Universitätsklinikum Heidelberg Abt. Neuroradiologie Im Neuenheimer Feld 400 | 69120 Heidelberg Diana Brinkmann, Stefan Peichl Tel. ++49 (0)6221-56 75 66 Fax.++49 (0)6221-56 46 73 [email protected] www.dental-mrt.de UniversitätsKlinikum Heidelberg Zuwe is e r-C heckl iste Den ta l-MRT Sehr geehrte Damen und Herren, vielen Dank für Ihr Interesse an der Dental-MRT. Um sicherzustellen, dass Sie von einer MRT-Untersuchung profitieren, benötigen wir im Vorfeld einige Informationen von Ihrem behandelnden Zahnarzt. PatienteninformationenZuweiserinformationen Name, Vorname: Name, Vorname: Adresse:Adresse: Telefonnummer: Geburtsdatum: Telefonnummer: Absolute Ausschlusskriterien für eine dentale MRT-Untersuchung > Herzklappenersatz, Herzschrittmacher, Cochlea-Implant, Neurostimulatoren oder Metallsplitter > Starke Platzangst Relative Ausschlusskriterien (Einzelfallentscheidung durch Neuroradiologie) > Festsitzende Zahnspange oder Retainer. Falls zutreffend in der Region > Weitere metallische oder magnetische Implantate im/am Körper (falls Ausweis vorhanden, bitte vorab faxen oder emailen) > Nierenerkrankung (bei bekannter Nierenerkrankung max. 1 Woche alter Kreatinin-Wert notwendig) > Allergien und Unverträglichkeiten: > Schwangerschaft Primäre Fragestellung Bitte zutreffende Fragestellung ankreuzen: V.a. Schädigung des N. alveolaris inferior durch: □V.a. Osteomyelitis □Parodontitis mit unklarer Ausdehnung □Unklare oder V.a. periapikale Läsion (z.B. Granulom, Zyste) □Kieferorthopädie – Zahnanlagen, Zahnfehlstellung o. Zahnresorption □andere primäre Fragestellung: Zahnregion Angaben zu dentalen Fremdmaterialien Art der Zahnrestauration bzw. festsitzende Zahnersatz und Materialzusammensetzung angeben, zugehörige Zahnregion markieren: Art Material Zähne Zähne Art Material 18 48 17 47 16 46 15 45 14 44 13 43 12 42 11 41 21 31 22 32 23 33 24 34 25 35 26 36 27 37 28 38 Art: k = Krone, t = Teleskopkrone, fl = Füllung, st = Wurzelstift, i = Implantat, f = fehlender Zahn, b = Brücke a = Andere, bitte angeben: Material: NEM = Nichtedelmetall, e = Edelmetall, ke = Keramik, ko = Komposite, a = Amalgam, t = Titan Anzufügende Anlagen (wenn möglich in digitaler Form) > Aktuelle(r) zahnärztliche(r) Untersuchungsbefund/Basisdokumentation > Röntgenvoraufnahmen (Zahnfilm, OPG, DVT, CT)