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Gynäkologische Diagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch
Frage 119
.......................................
1. Zyklushälfte (ideal 1.– 4. Zyklustag): FSH, LH, Östradiol, Prolaktin, TSH, Testosteron;
2. Zyklushälfte: Progesteron.
!
Eizellreifungsstörung; anovulatorischer Zyklus; Corpus-luteum-Insuffizienz
i Die am 22. Zyklustag gemessenen Hormonwerte weisen
auf eine gestörte Eizellreifung und auf das Ausbleiben der
Ovulation hin. Konsekutiv kommt es zur Corpus luteumInsuffizienz.
i Die Bestimmung von
– FSH/LH bzw. Östradiol und Progesteron dienen der
Überprüfung der hypophysär-ovariellen Regulation.
– des Prolaktins dient dem Ausschluss einer Hyperprolaktinämie, die eine der häufigsten hormonellen Dysfunktionen im Rahmen weiblicher Sterilität darstellt.
Die Hyperprolaktinämie kann durch eine Hypothyreose ausgelöst werden; aufgrund dessen ist die Bestimmung des TSH-Spiegels sinnvoll.
– Testosteron dient der Erfassung hormoneller Störungen im Bereich des Androgenhaushalts (z. B. beim
PCO-Syndrom).
Frage 122
.......................................
Therapie empfehlen Sie in o. g. Fall bei Kin? Welche
derwunsch?
!
Die medikamentöse Unterstützung der Eizellreifung.
i Zur Behandlung der Eizellreifungsstörung und Anovulation kommt z. B. die Gabe von Clomifen in Frage (s. u.).
Frage 123
.......................................
Frage 120
.......................................
?
!
Eine 24-jährige Frau stellt sich zur Abklärung einer
sekundären Amenorrhö in Ihrer Sprechstunde vor.
Körpergröße 168 cm, Gewicht 62 kg. Z. n. insgesamt relativ regelmäßigen Zyklen, bisher keine
Schwangerschaft. Seit 4 Monaten bestehende sekundäre Amenorrhö, Schwangerschaftstest negativ.
Sie haben die Möglichkeit, 3 Hormonwerte zu bestimmen. Welche Parameter analysieren Sie?
?
!
Was versteht man unter dem Östrogen-GestagenTest?
Die sequenzielle Gabe von Östrogenen und Gestagenen bei einer Oligo-/Amenorrhö und negativem Gestagen-Test. Dadurch wird geprüft, ob ein reaktionsfähiges Endometrium vorliegt!
i Der Test gilt als positiv, wenn es nach Absetzen der Hormone zu einer Entzugsblutung kommt (Hinweis auf ovarielle oder hypothalamisch-hypophysäre Insuffizienz).
Frage 124
FSH, Prolaktin, Testosteron.
i Die häufigste Ursache für eine sekundäre Amenorrhö bei
Ausschluss einer Schwangerschaft ist eine Hyperprolaktinämie. Daher empfiehlt sich die Bestimmung der Prolaktinserumkonzentration. Als zweithäufigste Ursache
kommen hyperandrogenämische Formen der Ovarialinsuffizienz in Betracht, daher empfiehlt sich die Bestimmung von Testosteron. Um zwischen einer Ovarialinsuffizienz WHO I–III differenzieren zu können, wird zusätzlich eine Bestimmung der FSH-Serumkonzentration vorgenommen.
Frage 121
.......................................
25-jährige Patientin stellt sich mit unregel? Eine
mäßigen und z. T. verkürzten Zyklen in Ihrer
Sprechstunde vor. Sie messen am 22. Zyklustag
die folgenden Hormonwerte:
Östradiol 46 pg/ml
Progesteron 0,8 ng/ml
.......................................
Sie einfache, in der Praxis durchführbare,
? Nennen
diagnostische Möglichkeiten zur Erfassung einer
Corpus-luteum-Insuffizienz.
!
Basaltemperaturkurve (BTK), Bestimmung der Progesteronserumkonzentration in der 2. Zyklushälfte.
i Die morgendliche Bestimmung der Basaltemperatur zur
Anlage einer BTK ermöglicht die Erfassung des Zyklusverlaufs und beruht auf den thermogenen Eigenschaften des
Progesterons. Dadurch erhöht sich im Rahmen eines regulären ovulatorischen Zyklus nach Luteinisierung die
Körperkerntemperatur um ca. 0,6 – 0,8 °C und bleibt auf
diesem höheren Niveau für ca. 12 Tage. Aufgrund der
Anfälligkeit der BTK sollte diese über mindestens 3 Monate in Folge dokumentiert werden, um störende Einflüsse (z. B. Infekte) weitgehend auszuschließen.
23
Gynäkologische Diagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch
!
Wie lautet Ihre Diagnose?
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?
Welche Hormone sollten im Rahmen der Basisdiagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch auf weiblicher Seite bestimmt werden?
Frage 125
Schlussfolgerung ziehen Sie aus einem mo? Welche
nophasischen Basaltemperaturkurvenverlauf?
Gynäkologie
!
Frage 127
.......................................
Sie zyklusabhängige Veränderungen der
? Benennen
Beschaffenheit des Zervixschleims.
!
Anovulatorischer Zyklus.
i Die Basaltemperaturkurve stellt eine einfache Methode
zur Überprüfung eines ovulatorischen Menstrualzyklus
dar. Durch den thermogenen Effekt des Progesterons
kommt es in einem ovulatorischen Zyklus zu einer biphasischen Basaltemperaturkurve mit einem Anstieg der
Temperatur um 0,6 – 0,8 °C in der Lutealphase. Bleibt
dieser Temperaturanstieg aus, so kommt es zu einem
monophasischen Basaltemperaturkurvenverlauf. Dies
spricht für einen anovulatorischen Zyklus.
i Unter dem Einfluss von Östradiol nimmt die Sekretion des
zervikalen Mukus zu und erreicht ihr Maximum präovulatorisch. Physikalische Eigenschaften und chemische Zusammensetzung des Schleims variieren zyklusabhängig.
Zur Zyklusmitte ist das Zervixsekret wässrig, gut spinnbar
und reich an Proteinen, Elektrolyten und Glukose. Die
nachlassende Viskosität bietet den Spermien präovulatorisch optimale Penetrationsmöglichkeit. Durch Progesteronwirkung nimmt postovulatorisch die Spinnbarkeit des
Zervixschleims rasch ab, die Viskosität nimmt entsprechend zu.
Frage 126
.......................................
versteht man unter dem Zervix-Score nach
? Was
Insler?
!
In der Follikelphase zunehmende Penetrierbarkeit des
Mukus mit einem Maximum präovulatorisch. Postovulatorisch rasche Abnahme der Penetrierbarkeit.
Frage 128
Dieser Score beinhaltet die Einschätzung der zervikalen Sekretmenge, -spinnbarkeit bzw. des Farnkrautphänomens und der Muttermundsweite periovulatorisch zur Beurteilung des hormonellen Status.
.......................................
i Die zyklischen Veränderungen des Zervixschleims können
i Der Sims-Huhner-Test prüft die Interaktion zwischen Zer-
? Was prüfen Sie mit dem Sims-Huhner-Test?
!
nach einem Punktesystem bewertet werden, das die
Schleimmenge, die Schleimkonsistenz, die Spinnbarkeit,
das Farnkrautphänomen und die Weite des Os externum
der Zervix beurteilt. Ein maximaler Punktwert von 12
entspricht einem optimalen mittzyklischen Zervixmukus.
Spermien können den Mukus etwa ab einem Punktwert
von 8 penetrieren.
Siehe hierzu untenstehende Tabelle.
Findet sich mittzyklisch ein zäher Schleim, müssen folgende möglichen Ursachen bedacht werden:
– monophasischer Zyklus
– anatomische Veränderungen der Zervix (Z. n. Konisation, Z. n. Geburt mit Verletzung/Vernarbung des zervikalen Drüsenfelds)
– genitale Infektion
– Einnahme antiöstrogener Substanzen
Die Zervixschleim-Spermien-Interaktion.
vixschleim und Spermien. Typischerweise wird folgendermaßen vorgegangen: Der Patientin werden zur Standardisierung am 10. Zyklustag 10 mg Östradiolvalerat i. m.
injiziert. Am 12. Zyklustag sollte abends Geschlechtsverkehr stattfinden, ohne dass besondere Verhaltensweisen
zur Anwendung kommen. Am nächsten Morgen
(10 – 12 h nach Geschlechtsverkehr) wird der Patientin
aus dem Zervikalkanal mit einer Spritze Zervikalsekret
entnommen. Dieses wird auf einem Objektträger ausgestrichen und unter einem Mikroskop bei 400-facher Vergrößerung beurteilt. Von einem positiven Ergebnis spricht
man, wenn pro Gesichtsfeld mindestens 3 progredient
motile Spermien angetroffen werden. Finden sich nur
unbewegliche Spermien, muss von einer Interaktionsstörung ausgegangen werden. Lassen sich überhaupt keine
Spermien nachweisen, besteht entweder eine hochgradige andrologische Subfertilität oder es liegen Probleme
beim Geschlechtsverkehr vor.
Tabelle zu Frage 127: Zervix-Score nach Insler.
Punkte
0
1
2
3
Menge des
Zervikalsekrets
keines
wenig
vermehrt, glänzender
Tropfen im Zervikalkanal
Reichlich Sekret fließt spontan
aus dem Zervikalkanal.
Spinnbarkeit
keine
auf ¼ der
Scheidenlänge
gut,
Farnkrautphänomen
keines
feine Linien an
einigen Stellen
gut, mit seitlichen
Verzweigungen
voll vorhanden über das
ganze Präparat
Zervix
geschlossen
geschlossen
teilweise offen, für Sonde
leicht durchgängig
offen, Os externum weit offen
24
½
der Scheidenlänge
sehr gut, Faden kann bis vor
die Vulva gezogen werden
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I
.......................................
!
!
Ca. 30 Stunden später.
i Mittzyklisch kommt es typischerweise zu einem Anstieg
der endogenen LH-Sekretion. Etwa 30 Stunden nach Beginn des LH-Anstiegs kann die Ovulation erwartet werden. Der Beginn des LH-Anstiegs kann angenommen
werden, wenn die LH-Serumkonzentration von etwa
5 – 7 IU/ml auf 12 – 15 IU/ml angestiegen ist. Gleichzeitig
sollte die Progesteronserumkonzentration überprüft werden, die zu diesem Zeitpunkt noch keinen signifikanten
Anstieg aufweist.
Frage 130
.......................................
erfolgt physiologischerweise die Fertilisation
? Wo
der Eizelle?
!
erfolgt physiologischerweise die Implantati? Wann
on des Embryos?
Typischerweise erfolgt diese am 6. Tag post conceptionem.
i Die Implantation erfolgt durchschnittlich 5,9 – 7,5 Tage
post conceptionem. Zu diesem Zeitpunkt können Synzytiotrophoblast und Zytotrophoblast differenziert werden.
Der Synzytiotrophoblast wächst invasiv in das endometriale Stroma/Decidua ein. Dies führt zur Arrosion von
Gefäßen. Am 12. postkonzeptionellen Tag schließt sich
typischerweise das Endometrium über der Implantationsstelle. Damit ist die Implantation abgeschlossen.
Frage 133
.......................................
diagnostische Maßnahme ist zur Abklä? Welche
rung eines hypogonadotropen Hypogonadismus
erforderlich?
Die Fertilisation erfolgt typischerweise am isthmoampullären Übergang der Tube.
!
Durchführung eines GnRH-Stimulationstests.
i Der Ort der Fertilisation der menschlichen Eizelle unter-
i Bei hypogonadotropem Hypogonadismus muss differen-
liegt einer physiologischen Variabilität, die durch Veränderungen des Eizell- und Spermientransports im weiblichen Genitaltrakt usw. zustande kommt.
ziert werden, ob es sich um eine hypothalamische oder
um eine hypophysäre Störung handelt. Hierzu eignet sich
die Durchführung eines GnRH-Stimulationstests.
Üblicherweise steigen die Gonadotropinkonzentrationen
nach der Gabe von GnRH deutlich an. Die FSH-Konzentration verdoppelt sich, die LH-Konzentration steigt um
das 4- bis 5-fache an. Dies bezeichnet man als adulte
Reaktion der Hypophyse, die belegt, dass die Hypophyse
in der Lage ist, die Gonadotropine zu produzieren und
auf einen GnRH-Reiz adäquat zu reagieren.
Bleibt der Anstieg beider Gonadotropine eher gering, so
liegt eine adoleszente Reaktion vor: Die Hypophyse ist
ohne vorherige Stimulation nicht in der Lage, Gonadotropine nach einer GnRH-Stimulation verstärkt auszuschütten. Die Gonadotropinspeicher sind in der adoleszenten Lebensphase üblicherweise während des Tages
entleert, lediglich nachts können pulsatile GonadotropinSpikes nachgewiesen werden. Zusätzlich wird die FSHAusschüttung durch die beginnende Funktion der Granulosazellen unterdrückt, vermittelt durch Inhibin.
Von einer infantilen Reaktion spricht man bei einem völlig
fehlenden Anstieg beider Gonadotropine.
Beurteilung: Bei erhaltener adulter Reaktion der Hypophyse kann eine kurzfristige, wenig ausgeprägte Störung
angenommen werden. Bei adoleszenter Reaktion besteht
die Störung offensichtlich bereits längere Zeit oder das
hypothalamisch-hypophysäre System ist nie über das
adoleszente Stadium hin maturiert. Eine infantile Form
des GnRH-Tests wird nur bei kompletter Reifungsinhibition angetroffen und stellt damit eine schwere Form der
zentralen Regulationsstörung dar (Abb. 6).
Frage 131
.......................................
erreicht der menschliche Embryo nach sei? Wann
ner Befruchtung physiologischerweise das Cavum
uteri?
!
Etwa am 4. Tag post conceptionem.
i Der Embryo entwickelt sich nach der Fertilisation zunächst in der Tube. Hier vermehrt sich die Zellzahl durch
rasche Furchungsteilungen. Dadurch wird vor allem die
genetische Information vervielfacht. Die Masse des Embryos nimmt dagegen in seiner Zona pellucida allenfalls
gering zu. Diese Zelltraube wird Morula genannt. In der
Phase bis zum 8-Zell-Stadium ernährt sich der Embryo
ausschließlich von Pyruvat und Lactat, das ihm vom
mütterlichen Organismus angeboten wird. In der weiteren Entwicklung benötigt der Embryo Glukose zur Deckung seines Energiebedarfs. Eine Differenzierung der
Blastomeren tritt nach der 3. Furchungsteilung, also im
8-Zell-Stadium, ein.
25
Gynäkologische Diagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch
ist nach Beginn des mittzyklischen LH-An? Wann
stiegs mit einer Ovulation zu rechnen?
Frage 132
.......................................
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Frage 129
.......................................
I
? Welche Bedeutung hat der ACTH-Test?
Gynäkologie
!
Differenzialdiagnostik bei adrenalen Funktionsstörungen.
i Im Bereich der gynäkologischen Endokrinologie wird der
ACTH-Test insbesondere zum Nachweis bzw. Ausschluss
adrenaler Funktionsstörungen z. B. des Late-Onset-AGS
durchgeführt. Beim Late-Onset-AGS handelt es sich um
eine adrenale Enzymstörung mit einer relativen Enzymschwäche für die 21-Hydroxylase. Hier kommt es zu
einem Anstieg der basalen und stimulierten 17-OH-Progesteron-Serumkonzentration. Um den Enzymdefekt differenzialdiagnostisch nachweisen zu können, wird eine
ACTH-Stimulation der Nebenniere vorgenommen.
Frage 137
.......................................
Therapie leiten Sie bei Nachweis einer
? Welche
Ovarialinsuffizienz auf der Basis einer adrenalen
Hyperandrogenämie ein?
!
zienz und Nachweis einer adrenalen Funktionsstörung ist
die niedrig dosierte Glukokortikoidgabe quasi eine kausale Therapie, da die Überproduktion von Androgenen
aufgrund einer Enzyminsuffizienz entsteht, die durch die
Gabe des fehlenden Steroids ausgeglichen werden kann.
Man beginnt die Therapie mit 5 mg Prednisolon oder
0,25 – 0,5 mg/d Dexamethason durch eine abendliche
Einnahme, wodurch der nächtliche Aktivitätsgipfel der
Nebennierenrinde gedämpft und die besonders nachts
ausgeprägte Hyperandrogenämie unterbunden wird.
Nach 14-tägiger Einnahme wird die Testosteronkonzentration kontrolliert. Finden sich weiterhin zu hohe Konzentrationen, so muss die Dosis um 50 % erhöht werden.
Ist die Serumtestosteronkonzentration bei dieser Kontrolle
bereits normwertig, so wird die Dosis um 50 % gesenkt.
Auf diese Weise kann die benötigte Dosis an Glukokortikoiden exakt austitriert werden. Als Zielgröße kann auch
die Kortisolserumkonzentration bestimmt werden, die
20 – 30 ng/ml betragen sollte.
Frage 135
.......................................
Sie das Prinzip des ACTH-Stimulations? Erläutern
tests.
!
Bestimmung der Basisserumkonzentration adrenaler
Steroide, Gabe von 0,25 mg ACTH, erneute Bestimmung der adrenalen Steroide nach 30, 60 und 120
Minuten.
i Der ACTH-Test dient der differenzialdiagnostischen Abklärung bei Verdacht auf adrenale Funktionsstörungen.
Insbesondere wird der ACTH-Test zum Ausschluss oder
Nachweis eines Late-Onset-AGS angewandt. Hierzu wird
der Anstieg des 17α-OH-Progesterons nach Gabe von
ACTH beurteilt. Kommt es bei Patientinnen mit dem Verdacht auf Late-Onset-AGS nach ACTH-Gabe zu einem
Anstieg der 17α-Progesteron-Konzentration > 2,5 ng/ml,
so muss von einer Enzyminsuffizienz der Nebenniere
ausgegangen werden.
Frage 138
.......................................
24-jährige Patientin wird Ihnen zur Abklä? Eine
rung einer sekundären Amenorrhö vorgestellt.
Z. n. Spontangeburt vor einem Jahr, Stillperiode 6
Monate. Körpergewicht 65 kg, Körpergröße
173 cm. Kein Hirsutismus. LH, FSH, Testosteron
im Normbereich. Östradiolserumkonzentration
grenzwertig erniedrigt. Die Patientin bringt Ihnen
das folgende MRT des Schädels mit (Abb. 7).
Welche Verdachtsdiagnose haben Sie und welche
endokrinologische Diagnostik veranlassen Sie?
Frage 136
.......................................
?
!
Welche Bedeutung hat der Dexamethasonhemmtest?
!
Nachweis/Ausschluss einer adrenalen Hyperandrogenämie.
i Die hyperprolaktinämische Ovarialinsuffizienz gehört zu
i Bei adrenaler Funktionsstörung mit Hyperandrogenämie
kann durch die Gabe von Dexamethason die Testosteronserumkonzentration signifikant gehemmt werden.
Üblicherweise werden hierzu 2 – 4 mg Dexamethason
gegeben. Bei adrenaler Hyperandrogenämie führt dies zu
einem durchschnittlichen Abfall der Testosteronserumkonzentration um 0,8 ng/ml. Ist keine oder nur eine geringe Reduktion der Testosteronserumkonzentration zu
beobachten, scheidet die Nebennierenrinde als Quelle der
pathologischen Testosteronproduktion aus.
26
Niedrig dosierte Glukokortikoidgabe.
i Für Frauen mit hyperandrogenämischer Ovarialinsuffi-
Verdacht auf Prolaktinom, Bestimmung der Prolaktinserumkonzentration.
den häufigsten Störungen der Ovarialfunktion. Differenzialdiagnostisch muss das Vorliegen eines Mikro- oder
Makroprolaktinoms von der funktionellen Hyperprolaktinämie abgegrenzt werden. Hierzu wird eine MRT des
Schädels durchgeführt. Von einem Mikroadenom der Hypophyse spricht man bei Tumoren mit einem Durchmesser von < 1 cm, bei Tumoren von einem Durchmesser
> 1 cm spricht man vom Makroprolaktinom. Die Prolaktinserumkonzentrationen korrelieren im Allgemeinen mit
der „Tumorzellmasse“. Physiologischerweise beträgt die
Prolaktinserumkonzentration 5 – 15 ng/ml bzw.
150 – 450 mIU/l. Funktionelle ovarielle Störungen treten
bei Konzentrationen auf, die den Normwert um das
Doppelte übersteigen, ab 50 ng/ml bzw. 1500 mIU/l tritt
eine sekundäre Amenorrhö auf.
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Frage 134
.......................................
!
Dopaminagonisten.
i Die gebräuchlichsten Prolaktin-senkenden Medikamente
haben als Wirkprinzip eine dopaminerge Komponente.
Besonders in der Initialphase sind deshalb mitunter Nebenwirkungen zu beobachten (Übelkeit, Hypotonie, Müdigkeit, Kopfschmerz, Benommenheit, Erbrechen, Durchfall, abdominelle Beschwerden). Diese Nebenwirkungen
sind bei den Medikamenten der „ersten Generation“
(Bromocriptin, Lisurid, Metergolin) stärker ausgeprägt als
bei den Präparaten der „zweiten Generation“ (Cabergolin, Quinagolid).
Stellenwert hat die Tubenszintigrafie für
? Welchen
die Routinediagnostik?
!
i Zur Tubenszintigrafie werden mit Technetium markierte
Albuminpartikel ins hintere Scheidengewölbe eingebracht. Das Albumindepot wird nach kurzem Zeitintervall
zunächst in den Uterus und während der präovulatorischen Phase auch in die Tube auf der Seite der zu erwartenden Ovulation aufsteigen. Dieses Verteilungsmuster kann durch eine geeignete Scankamera verfolgt werden. Die Strahlenbelastung ist im Hinblick auf die Ovarien
geringer als bei einer konventionellen Hysterosalpingografie. Dieses Verfahren hat für die Routinediagnostik
keine Bedeutung, sondern kommt allenfalls für wissenschaftliche Fragestellungen und unter experimentellen
Bedingungen zum Einsatz.
Frage 140
.......................................
Methoden kommen zur Überprüfung der
? Welche
Tubendurchgängigkeit infrage?
!
Hysterokontrastsonografie, Laparoskopie/Chromopertubation, (Hysterosalpingografie).
i In der primären Diagnostik zur Abklärung der Eileiterdurchgängigkeit wird von einigen Autoren bei asymptomatischen Patientinnen mit unauffälliger Anamnese die
Hysterokontrastsonografie empfohlen. Besteht aufgrund
anamnestischer Angaben oder aufgrund vorliegender
Untersuchungsbefunde der Verdacht auf pathologische
Veränderungen des inneren Genitals, so sollte primär die
diagnostische Laparoskopie mit Chromopertubation
durchgeführt werden. Die Hysterosalpingografie gilt als
obsolet.
Keinen.
Frage 142
.......................................
?
Welche Bedeutung kommt der Salpingoskopie im
Rahmen der Routinediagnostik zu?
!
Keine.
i Die technischen Entwicklungen der letzten Jahre haben
dazu geführt, dass mittlerweile Optiken zur Verfügung
stehen, die geeignet sind, transuterin eine Salpingoskopie
durchzuführen. Hierdurch ist eine optische Erfassung von
Schleimhautveränderungen in den Tuben möglich. Außerdem kann eine Bougierung der Tuben durchgeführt
werden, so dass transiente Störungen der Tubenpassage
zumindest vorübergehend gelöst werden können. Für die
Routinediagnostik hat diese Methode bisher keine Bedeutung, sie kommt nur experimentell zum Einsatz.
Frage 143
.......................................
Sie das Prinzip der Chromopertubation
? Erläutern
der Tuben.
!
Beurteilung des inneren Genitales durch Pelviskopie,
Einbringen von Farblösung in den Uterus über einen
Zervixadapter, Beurteilung des Flusses der Farblösung
durch pelviskopische Betrachtung.
i Die diagnostische Pelviskopie mit Chromopertubation gilt
nach wie vor als Goldstandard in der Sterilitätsdiagnostik.
Durch die Pelviskopie kann das innere Genital inspiziert
werden. Auf diese Weise können Abweichungen vom
morphologischen Normalbefund beurteilt werden. Adhäsionen, Veränderungen der Tuben oder der Ovarialstruktur sowie der tuboovarielle Kontakt lassen sich beurteilen.
Ebenso kann durch Kombination der diagnostischen Pelviskopie mit einer Chromopertubation die Durchgängigkeit der Eileiter geprüft werden. Bei freier Tubenpassage
tritt die Farblösung unmittelbar nach der Injektion aus
den Fimbrientrichtern aus. Liegt ein distaler Verschluss
vor, bläht sich das distale Ende der Tube auf. Meist
27
Gynäkologische Diagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch
? Welche Therapie empfehlen Sie der o. g. Patientin?
Frage 141
.......................................
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Frage 139
.......................................
Frage 146
.......................................
28-jährige Patientin stellt sich nach 3 Fehlge? Eine
burten in der 12.– 15. SSW vor. Es besteht erneuter
Kinderwunsch. Die Hormonanalysen zeigen ebenso wie die Kontrolle der Gerinnungsparameter
bzw. die immunologischen Untersuchungen und
der Karyotyp beider Partner Normwerte. Sie führen eine Hysteroskopie durch und finden folgenden Befund (Abb. 8). Wie lautet Ihre Diagnose?
!
i Septen im Cavum uteri gehören zu den Uterusfehlbildungen und kommen als Ursachen für wiederholte Fehlgeburten in Frage. Sie werden oft im Ultraschall, in den
meisten Fällen jedoch erst durch die Hysteroskopie diagnostiziert. Bei entsprechender Qualifikation des Operateurs und adäquater apparativer Ausstattung sollte das
Septum reseziert werden.
Frage 144
.......................................
31-jährige Patientin stellt sich vor und berich? Eine
tet, dass im Rahmen einer Laparoskopie festgestellt
worden sei, dass Verwachsungen im Bereich der
Eileiter vorliegen. Die Patientin wünscht die Behandlung durch „Eileiter-Durchblasung“.
Was raten Sie ihr?
!
Ich rate von der Anwendung dieser Methode ab.
i Früher wurde bei Verdacht auf eine Störung der Tubendurchgängigkeit versucht, durch Applikation von Luft
oder Flüssigkeit mit Hilfe eines auf die Portio aufgesetzten
Adapters die möglicherweise vorliegenden Adhäsionen zu
lösen. Dieses Vorgehen ist obsolet. Es gibt keinen Hinweis
darauf, dass auf diese Weise eine Verbesserung der Tubenfunktion oder gar eine Verbesserung der
Konzeptionschancen erzielt werden kann.
Frage 147
.......................................
? Was verstehen Sie unter dem TUR-Syndrom?
!
sigkeiten ist als besonderes Risiko das sog. TUR-Syndrom
zu befürchten. Wird mehr als ein Liter dieser elektrolytfreien Flüssigkeit im Körper aufgenommen, kommt es zu
klinisch relevanten Elektrolytverschiebungen, die zu Lungen- und Hirnödem mit entsprechender klinischer Auswirkung führen können. Daher ist es wichtig, während
des Eingriffs die Flüssigkeit genau zu bilanzieren. Es muss
ständig die Menge der im Körper verbliebenen Flüssigkeit
ermittelt werden. Nähert sich die Bilanz einer Verlustmenge von einem Liter, muss die Operation beendet
werden, auch wenn noch nicht alle operativen Maßnahmen durchgeführt wurden. Eventuell muss eine zweite
Operation zu einem späteren Zeitpunkt angesetzt werden. Ca. 6 Stunden nach der Operation muss die Elektrolyt- und Proteinkonzentration im Serum überprüft
werden. Ggf. ist eine Substitution von Natrium und Kalium erforderlich, mitunter auch von Albumin.
Frage 145
!
Eine 26-jährige Patientin wird Ihnen nach 3 Frühaborten zwischen der 8. und 12. SSW vorgestellt.
Die hormonelle Diagnostik sowie die immunologische Diagnostik und ebenso die genetische Abklärung haben keine Auffälligkeiten ergeben. Welches
apparative Verfahren ist Ihrer Meinung nach indiziert?
Die Hysteroskopie.
i Bei Frauen mit habituellen Aborten sind zunächst endokrine Störungen sowie immunologische bzw. genetische
Defekte auszuschließen. Lassen sich mittels dieser Diagnostik keine Auffälligkeiten nachweisen, ist die operative
Abklärung mithilfe der Hysteroskopie indiziert. Durch die
Hysteroskopie können morphologische Veränderungen,
die zu Implantationsstörungen führen, identifiziert und
ggf. therapiert werden. Während der Hysteroskopie lassen sich Septen, Synechien, Uterusfehlbildungen sowie
submuköse Myome identifizieren. In vielen Fällen ist auch
eine operative Sanierung des Befunds durch Hysteroskopie möglich, insbesondere z. B. bei submukösen Myomen
oder Synechien bzw. einfachen Septen.
28
Transuterines Resektionssyndrom.
i Bei operativen Hysteroskopien mit elektrolytfreien Flüs-
.......................................
?
Uterusseptum.
Frage 148
.......................................
18-jährige Patientin wird Ihnen konsiliarisch
? Eine
vorgestellt. Sie leidet seit etwa 2 Jahren an einer
Oligo-/Amenorrhö. Anamnestisch keine Schwangerschaft. Seit der Pubertät unregelmäßige Zyklen.
Körpergröße 172 cm, Gewicht 47 kg. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie aufgrund der vorliegenden Befunde?
!
Ovarialinsuffizienz bei Anorexia nervosa.
i Bei einer Frau mit Körpergröße 172 cm und einem Körpergewicht von 47 kg besteht eine Magersucht. Hierdurch
kann eine Störung des Zyklusgeschehens auftreten. Bei
magersüchtigen Patientinnen kommt es aufgrund zentraler Regulationsmechanismen zu einer hypogonadotropen Ovarialinsuffizienz.
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Gynäkologie
I
schimmert allerdings der Farbstoff durch. Bei proximalem
Verschluss lässt sich keine Farblösung im Tubenverlauf
nachweisen.
Bei entsprechender instrumenteller Ausstattung und Expertise des Operateurs können die nachgewiesenen Veränderungen in den meisten Fällen entsprechend korrigiert
werden. Adhäsionen können gelöst bzw. die distalen Tubenverschlüsse meist unkompliziert eröffnet werden. Bei
proximalen oder medialen, meist postentzündlichen Tubenverschlüsse muss die Indikation zur operativen Eröffnung sorgfältig geprüft werden, da die postoperativen
Ergebnisse bei dieser Form der Tubenfunktionsstörung
eher unbefriedigend sind.
Frage 149
und nun zunehmende Dyspareunie. Sie führen
eine Transvaginalsonografie durch (Abb. 9). Welche
Verdachtsdiagnose stellen Sie?
!
Sie, um
Bestimmung von FSH, LH und Östradiol.
i Bei Frauen mit Anorexia nervosa kann es zu einer hypo-
!
von weitgehender Symptomfreiheit bis zu schwersten
Krankheitszuständen mit Unterbauchschmerzen und
starken dysmenorrhoischen Beschwerden reichen. Insbesondere bei der Endometriosis genitalis interna steht die
sekundäre Dysmenorrhö im Vordergrund. Außerdem ist
die Sterilität oft das wichtigste klinische Leitsymptom. Bei
Befall des Douglas-Raums kommt es darüber hinaus zu
ausgeprägter Dyspareunie. Im Ultraschall stellen sich Endometriosezysten als echoreiche, meist homogen gefüllte
zystische Strukturen dar (Abb. 9).
gonadotropen Ovarialinsuffizienz kommen. Daher sollte
eine FSH-, LH- sowie Östradiolbestimmung vorgenommen
werden. Prinzipiell steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Hierzu ist eine psychiatrische/
psychotherapeutische Therapie indiziert. Aus gynäkologischer Sicht sollte die Indikation zur Hormonsubstitutionstherapie geprüft werden, um die langfristigen Folgen
des Hypoöstrogenismus (z. B. Osteoporose) zu vermeiden.
Frage 150
.......................................
18-jährige Frau wird Ihnen zur Abklärung
? Eine
einer primären Amenorrhö vorgestellt. Die Patientin ist 171 cm groß, wiegt 56 kg und zeigt die
Symptome des Hypogonadismus: unterentwickelte
Mammae sowie geringe sekundäre Geschlechtsbehaarung, eher kindlicher Habitus. Die endokrine
Diagnostik zeigt deutlich erniedrigte FSH- sowie
LH-Serumkonzentrationen. Darüber hinaus normale Prolaktin- und Testosteronspiegel sowie erniedrigte Östradiolserumkonzentration. Welche
diagnostischen Maßnahmen treffen Sie?
!
Durchführung eines GnRH-Stimulationstests, ggf.
Riechtest.
i Bei der Frau besteht der Verdacht auf eine hypogonadotrope Ovarialinsuffizienz (WHO I). Die häufigsten Formen
dieser ovariellen Funktionsstörungen sind das KallmannSyndrom sowie der idiopathische hypogonadotrope Hypogonadismus (IHH).
Beim Kallmann-Syndrom handelt es sich um eine Störung
im Bereich des hypothalamischen Pulsgenerators, der für
die pulsatile GnRH-Sekretion verantwortlich ist. Zusätzlich
besteht bei den Patientinnen eine Riechstörung (Hyposmie/Anosmie), da offensichtlich die Riechneurone im Hypothalamus und die Neurone im Bereich des Pulsgenerators gleichermaßen von der Fehlentwicklung betroffen
sind. Das Kallmann-Syndrom ist insgesamt häufiger bei
Männern als bei Frauen anzutreffen, der Unterschied zum
idiopathischen hypogonadotropen Hypogonadismus besteht darin, dass Frauen mit IHH keine Riechstörung aufweisen.
Frage 151
.......................................
34-jährige Patientin stellt sich nach Spontan? Eine
geburt vor 2,5 Jahren in Ihrer Sprechstunde vor.
Seit der Geburt des Kindes hat sie keine kontrazeptiven Maßnahmen ergriffen. Sie berichtet über
eine sekundäre Sterilität, ferner über eine seit Abschluss der Stillperiode bestehende Dysmenorrhö
Endometriose.
i Die klinische Symptomatologie der Endometriose kann
Frage 152
.......................................
? Beziffern Sie die Inzidenz der Endometriose.
!
1 – 2 % der weiblichen Bevölkerung insgesamt. Aber
ca. 8 – 10 % der Frauen zwischen dem 15. und 50. Lebensjahr.
i Die Endometriose kommt ausschließlich im geschlechtsreifen Lebensalter der Frau vor und wird am häufigsten
zwischen dem 3. und 4. Lebensjahrzehnt diagnostiziert.
Frage 153
.......................................
Diagnostik veranlassen Sie bei einer Pa? Welche
tientin mit V. a. Endometriose?
!
Transvaginalsonografie, Laparoskopie.
i Neben der exakten Erhebung der Symptome ist die
Transvaginalsonografie richtungsweisend. In vielen Fällen
lassen sich endometriosebedingte Ovarialzysten (Schokoladenzysten) darstellen. Darüber hinaus ist eine diagnostische Laparoskopie häufig unverzichtbar, um die Diagnose zu sichern. Bei der Laparoskopie lassen sich Endometrioseherde mt unterschiedlicher Aktivität identifizieren. In den meisten Fällen lässt sich laparoskopisch auch
bereits eine Therapie durchführen wie z. B. die Elektrokoagulation von Endometrioseherden. Letztlich ist eine
bioptische Sicherung obligat, um die Diagnose und ggf.
daraus resultierende therapeutische Überlegungen auf
der Grundlage des histologischen Ergebnisses aufbauen
zu können.
Frage 154
.......................................
?
!
Benennen Sie die verschiedene Form der Endometriose.
Endometriosis genitalis interna, Endometriosis genitalis externa, Endometriosis extragenitalis.
29
Gynäkologische Diagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch
Hormondiagnostik veranlassen
? Welche
Ihre Verdachtsdiagnose zu erhärten?
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.......................................
i Als Endometriose bezeichnet man Inseln von Gebärmut-
Gynäkologie
I
terschleimhaut, die ektop, d. h. außerhalb der zusammenhängenden physiologischen Endometriumschicht
vorkommen. Bei der Endometriosis genitalis interna liegen diese Schleimhautinseln entweder im Myometrium
oder in den Tuben. Bei der Endometriosis genitalis externa
lassen sich Endometriuminseln im Genitalbereich, aber
außerhalb des Endo- und Myometriums nachweisen. Die
häufigsten Lokalisationen sind in den Ovarien, retrozervikal im Douglas-Raum oder auch in der Vagina im Bereich der Vulva und des Perineums bzw. der Ligg. rotunda
zu finden. Bei der Endometriosis extragenitalis kann es zu
Endometrioseabsiedlungen in Dickdarm, Dünndarm und
Blase kommen, in extrem seltenen Fällen auch zur Absiedlung in Lunge, Extremitäten, Nabel und Gehirn.
Frage 157
.......................................
Sie die wichtigsten Medikamente, die sich
? Nennen
zur Therapie der Endometriose eignen.
!
Gestagene, nicht steroidale Antiphlogistika, GnRHAnaloga.
i Die Endometriose als funktionell aktives heterotopes Endometrium reagiert zyklusabhängig. Damit sind alle
Substanzen wirksam, die einer östrogenabhängigen Proliferation entgegen wirken. Die zum Teil schwere
Schmerzsymptomatik wird in erster Linie durch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) behandelt.
Frage 158
?
Welche Nebenwirkungen sind von einer Therapie
mit GnRH-Analoga zu erwarten?
Welche Theorien werden bzgl. der Entstehung der
Endometriose postuliert?
!
Transplantation: Verschleppung durch retrograde
Menstruation;
Metaplasie: Umwandlung durch metaplastische Prozesse.
Die typischen Symptome des „Hormonentzugs“, wie
sie z. B. im postmenopausalen Lebensabschnitt vorkommen.
i Eine Therapie mit GnRH-Analoga wird meist in den ersten
Frage 155
.......................................
?
!
12 Wochen gut vertragen, allerdings stellen sich bei längerer Anwendung bei den meisten Frauen die typischen
Symptome des „Hormonentzugs“ ein: Hitzewallungen,
Abgeschlagenheit, trockene Schleimhäute im urogenitalen Bereich. Bei einer Anwendungszeit von mehr als 6
Monaten muss auch mit einer Beeinträchtigung des
Knochenstoffwechsels und mit einem erhöhten Osteoporoserisiko gerechnet werden.
i Die Entstehung durch retrograde Menstruation wird in
den letzten Jahren zunehmend favorisiert. So konnte
mittels Peritonealdialyse bzw. Laparoskopie zum Zeitpunkt der Menses bei ca. 70 – 90 % der Frauen ein retrograder Fluss nachgewiesen werden. Zusätzlich haben Invitro-Versuche gezeigt, dass im Menstrualblut vitale Zellen vorhanden sind, die in Kultur anwachsen. Zusätzlich
begünstigend scheint ein gestörtes Immunsystem zu sein,
das im Normalfall retrograd eingeschwemmte Zellen abbaut. In verschiedenen Altersgruppen bei Patientinnen
mit Endometriose konnte eine verminderte Aktivität der
Natürlichen-Killer-Zellen (NK-Zellen) bzw. der T-Lymphozyten nachgewiesen werden.
Frage 159
.......................................
medikamentösen Möglichkeiten bestehen
? Welche
bzgl. einer symptomatischen analgetischen Intervention?
!
Frage 156
.......................................
konservative medikamentöse Therapie
? Welche
würden Sie bei der o. g. Patientin einleiten, wenn
die resektablen Endometrioseherde laparoskopisch
weitgehend entfernt wurden?
!
Gestagentherapie.
i Prinzipiell handelt es sich bei der Endometriose um eine
gutartige, hormonabhängige Erkrankung. Daher kann
zunächst versucht werden, mit Gestagenen in steigender
Dosierung eine Atrophisierung der ektopen
Endometrioseinseln zu erreichen.
Neben der Behandlung mit Gestagenen kommt den
GnRH-Analoga große Bedeutung zu. Durch sie lässt sich
eine ovarielle Funktionsruhe herbeiführen. Der Östrogenentzug bewirkt eine Atrophisierung des eutopen sowie
ektopen Endometriums. Bei längerfristiger Behandlung
kann es zu typischen klimakterischen Symptomen kommen, die dann ggf. durch eine „Add-back“-Therapie behandelt werden.
30
Bewährt hat sich der Einsatz von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR).
i Diese führen zu einer verminderten Synthese von Prostaglandinen prä- bzw. perimenstruell.
Frage 160
.......................................
hoch ist das Rezidivrisiko für eine Endome? Wie
triose unter medikamentöser Behandlung im Anschluss an eine operative Therapie?
!
Die Rezidivquote bei kombinierter operativer und
medikamentöser Behandlung der Endometriose ist mit
etwa 30 % zu veranschlagen.
i Man muss in etwa 30 % der Fälle bei konservativer Behandlung der Endometriose von einem Rezidiv ausgehen,
da es nicht in jedem Fall gelingt, die Endometrioseherde
vollständig narbig umzuwandeln.
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.......................................
!
22-jährige Patientin wird Ihnen wegen sekun? Eine
därer Oligo-/Amenorrhö vorgestellt. Sie berichtet
!
i Das polyzystische Ovarsyndrom wurde erstmals 1935
von Stein und Leventhal mit den Symptomen Adipositas,
Hirsutismus und Amenorrhö beschrieben. Es stellt eine
der häufigsten Endokrinopathien bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter dar. Neben funktionellen ovariellen Störungen kann eine Vielzahl metabolischer Probleme
zur Ausprägung kommen.
Bestimmung von LH, FSH, Testosteron, Östradiol, Kortisol, DHEAS, SHBG, TSH.
i Bei der Patientin besteht der Verdacht auf eine hyperandrogenämische Ovarialinsuffizienz. Sie hat einen erhöhten Body-Mass-Index, der in Verbindung mit der Oligo-/
Amenorrhö auf ein polyzystisches Ovarialsyndrom hinweist. Zur endokrinologischen Differenzialdiagnostik sollte der LH/FSH-Quotient bestimmt sowie eine Hyperandrogenämie nachgewiesen/ausgeschlossen werden. Um
zwischen einer ovariellen bzw. adrenalen Hyperandrogenämie zu differenzieren, wird nicht nur Gesamttestosterons, sondern auch Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) bestimmt. Bei den adrenalen Formen der
Hyperandrogenämie ist oftmals DHEAS deutlich erhöht,
bei den rein ovariellen Formen hingegen ist Testosteron
signifikant erhöht, während DHEAS typischerweise im
Normbereich liegt. Zur weiteren Differenzierung kann
zusätzlich die Bestimmung von Androstendion bzw. 17OH-Progesteron hilfreich sein.
Frage 164
.......................................
führen die Transvaginalsonografie durch und
? Sie
finden folgenden Befund (Abb. 10). Erläutern Sie
den Befund.
!
Typischer Befund bei PCOS.
i Der sonografische Befund zeigt das für Frauen mit PCOS
typische Bild. Der Durchmesser des Ovars ist mit 3,58 cm
vergrößert, es findet sich der typische Follikelkranz mit
multiplen Follikeln mit einem Durchmesser < 10 mm. Um
die Diagnose des PCOS stellen zu können, müssen allerdings noch andere Befunde hinzukommen.
Frage 165
.......................................
Sie die Häufigkeit des polyzystischen
? Beziffern
Ovarialsyndroms bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter.
Frage 162
.......................................
weitere Diagnostik erscheint zur Abklä? Welche
rung der Stoffwechselsituation bei der o. g. Pat.
sinnvoll?
!
!
i Beim polyzystischen Ovarsyndrom handelt es sich um die
häufigste Endokrinopathie bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter. Meist werden die Symptome schon während der Adoleszenz deutlich. Die Symptomatologie ist
heterogen. Meistens steht die Hyperandrogenämie im
Vordergrund, die oft mit einer erhöhten peripheren Insulinresistenz assoziiert ist. Die periphere Insulinresistenz
lässt sich in der Praxis am besten mit Hilfe des oralen
Glukosetoleranztests (oGTT) nachweisen.
Die Durchführung eines oGTT.
i Heute wird zur Abklärung des PCOS – insbesondere bei
adipösen Patientinnen – die Durchführung des oralen
Glukose-Toleranz-Tests empfohlen. Hierzu werden Glukose und Insulin basal und 1 bzw. 2 Stunden nach Glukosebelastung (75 g Glukose) bestimmt. Bei Nachweis einer
Insulinresistenz wird mit der Patientin die Indikation zur
Metforminbehandlung diskutiert. Allerdings handelt es
sich dabei um einen Off-Label-Use, so dass das Präparat
nicht zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden
kann.
In Mitteleuropa sind 8-10 % der Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter vom PCOS betroffen.
Frage 166
.......................................
erscheint Ihnen an dem gerade gesehenen so? Was
nografischen Befund sowie an diesem laparoskopischen Situs (Abb. 11) auffällig?
Frage 163
.......................................
24-jährige Patientin mit einem Body-Mass? Eine
Index von 31 stellt sich wegen Hirsutismus und
Zyklusstörungen vor. Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose und welche diagnostischen Maßnahmen
treffen Sie?
!
Das vergrößerte Ovar mit der porzellanartig erscheinenden Ovarialoberfläche.
i Das vergrößerte Ovar mit der verdickten Organkapsel
gehört zu den typischen Symptomen des PCOS. Histologisch finden sich eine verdickte Tunica albuginea, eine
Hyperplasie der Theca interna, verdicktes kortikales Stroma, multiple subkapsulär gelegene Follikel verschiedener
Reifestadien und das Fehlen von Corpus-luteum-Strukturen.
31
Gynäkologische Diagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch
über Zyklusintervalle zwischen 6 und 8 Wochen,
darüber hinaus Phasen von 3 – 4 Monaten mit Ausbleiben der Regelblutung. Bei einer Körpergröße
von 169 cm hat die Patientin ein Körpergewicht
von 82 kg. Es finden sich Zeichen des Hirsutismus.
Welche endokrinologische Diagnostik veranlassen
Sie?
Polyzystisches Ovarsyndrom; Maßnahmen: gynäkologische Untersuchung, Transvaginalsonografie, Bestimmung des LH/FSH-Quotienten, Östradiol, Testosteron,
DHEAS, SHBG.
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Frage 161
.......................................
I
Vorbehandlung mit einem oralen Kontrazeptivum zu
supprimieren. Bei gleichzeitig bestehender adrenaler
Komponente sollte ein Glukokortikoid niedrig dosiert gegeben werden (z. B. Dexamethason 0,25 mg tgl.); bei
Frauen mit gestörter Glukosetoleranz können auch Insulinsensitizer eingesetzt werden. Die Ovulation wird
schließlich mit Clomifencitrat (z. B. 5.– 9. Zyklustag) oder
niedrig dosiertem Gonadotropin (z. B. 25 – 50 IU FSH s. c.
pro Tag) induziert.
sind die typischen Symptome des poly? Welches
zystischen Ovarsyndroms?
!
Gynäkologie
i Man versucht zunächst die Hyperandrogenämie durch
1. Oligo-/Amenorrhö,
2. Hyperandrogenämie/Hyperandrogenismus
3. sonografisch polyzystische Ovarien.
i Nach den sog.n Rotterdam-Kriterien müssen nicht zwingend alle Symptome vorhanden sein, um die Diagnose
„PCOS“ zu stellen, sondern es müssen mindestens 2 der
oben genannten 3 Kriterien erfüllt sein. Grundsätzlich
kann somit auch ein PCOS vorliegen, obwohl die Ovarien
sich in der Transvaginalsonografie unauffällig darstellen
(sofern Kriterium 1 und 2 gegeben sind).
Eine Oligo-/Amenorrhö lässt sich in 51 % der Fälle, eine
Hyperandrogenämie mit Hirsutismus bei etwa 60 – 70 %
und eine Adipositas bei 50 – 70 % % der betroffenen
Frauen nachweisen. Darüber hinaus ist die Infertilität mit
etwa 75 % eines der häufigsten Symptome. Das typische
sonomorphologische Bild der polyzystischen Ovarien lässt
sich in den meisten Fällen als sog. „Perlschnurphänomen“ (≥ 12 perlschnurartig angeordnete, randständige
Follikel mit einem Durchmesser von ≤ 10 mm) nachweisen.
Frage 170
.......................................
?
In welcher Dosierung und über welchen Zeitraum
verwenden Sie Clomifencitrat zur Ovulationsinduktion?
!
50 – 100 mg vom 5.– 9. Zyklustag.
i Bei Clomifencitrat handelt es sich um ein Antiöstrogen,
das vom Tamoxifen abgeleitet wurde und an den verschiedenen Organen sowohl antiöstrogene als auch östrogene Eigenschaften entfalten kann. Am Ovar wirkt
Clomifencitrat östrogenagonistisch und stimuliert die
Proliferation der Granulosazellen und damit die Aromatasekapazität des Follikels. Am Hypothalamus und an der
Hypophyse wirkt Clomifencitrat antiöstrogen und hemmt
die negative Rückkoppelung der ovariellen Östrogene.
Dadurch kommt es zur vermehrten Ausschüttung von
Gonadotropinen. Aus diesem Grund wurde es bevorzugt
bei Patientinnen mit normogonadotroper normoandrogenämischer Ovarialinsuffizienz eingesetzt. Bei diesen
Frauen reichen die endogenen Gonadotropinkonzentrationen nicht aus, um die Follikelreifung bis zur Ovulation
voranzutreiben. Die passagere Erhöhung der endogenen
Gonadotropinsekretion durch Inhibition der Rückkoppelungsmechanismen kann dessen Mangel ausgleichen.
Frage 168
.......................................
hormonellen Charakteristika sind für das
? Welche
PCO-Syndrom typisch?
!
Erhöhte LH/FSH-Ratio, Hyperandrogenämie, Zeichen
der Anovulation, erhöhte Insulinresistenz, Hyperinsulinämie.
i Der LH/FSH-Quotient ist typischerweise über 2 erhöht,
ebenso findet sich eine deutliche Stimulation der LH-Sekretion im GnRH-Stimulationstest. Darüber hinaus ist die
Testosteronserumkonzentration hoch normal bis erhöht
bei gleichzeitig verminderter SHBG-Serumkonzentration.
Dies führt zu einer Erhöhung des Anteils des biologisch
aktiven freien Testosterons. Neben einer erhöhten basalen
Insulinserumkonzentration finden sich erhöhte IFG-1-Serumtiter. Im oralen Glukosetoleranztest kann eine Insulinresistenz nachgewiesen oder ausgeschlossen werden.
Es handelt sich bei den o. g. hormonellen Charakteristika
um fakultative und nicht um obligate Veränderungen.
Frage 171
.......................................
weitergehenden medikamentösen Maß? Welche
nahmen können Sie zur Ovulationsinduktion (OI)
einleiten, falls die Patientin clomifenresistent ist?
!
i Bei clomifenresistenten Frauen kommen Gonadotropine
in niedriger Dosierung zur Ovulationsinduktion zum Einsatz. Als typische „Startdosis“ erhielten PCOS-Patientinnen 25 – 50 IU rekombinantes FSH.
Frage 169
.......................................
haben bei einer 26-jährigen Patientin mit Kin? Sie
derwunsch die Diagnose „anovulatorische Zyklen
im Rahmen eines PCO-Syndroms“ gestellt. Welche
medikamentösen therapeutischen Optionen haben
Sie?
!
32
Vorbereitung mit oralem Kontrazeptivum und evtl.
niedrig dosiertem Glukokortikoid. Ovulationsinduktion mit Clomifen oder niedrigdosierter Gonadotropingabe.
Ovarielle Stimulation mit Gonadotropinen.
Frage 172
.......................................
?
!
Welche Gefahren bestehen bei PCO-Patientinnen
im Rahmen der ovariellen Stimulation?
Höhergradige Mehrlingsgraviditäten, Überstimulationssyndrom (OHSS).
i Der Erfolg einer ovarielle Stimulation sollte regelmäßig
vom Facharzt sonografisch und hormonell überprüft
werden.
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Frage 167
.......................................
!
Bei einer sonografischen Follikelgröße von 17 – 22 mm
und entsprechenden hormonellen Voraussetzungen
(Östradiol/reifer Follikel ca. 200 pg/ml).
i Zur Vermeidung von höhergradigen Mehrlingsgraviditä-
Metformin auch einen Einfluss auf die Hyper? Hat
androgenämie?
!
i Metformin führt zu einer Reduktion der ovariellen und
adrenalen Androgensynthese. Es führt zu einer Reduktion
der hypophysären LH-Sekretion sowie zur Stimulation der
hepatischen SHBG-Synthese und dadurch zu einer Verringerung des freien Androgenanteils.
ten sollte im Rahmen einer intrakorporalen Befruchtung
(IUI) keine Ovulation bei sonografischem Nachweis von
≥ 3 reifen Follikeln induziert werden.
Frage 174
.......................................
operative Intervention steht bei Frauen mit
? Welche
PCOS der medikamentösen gegenüber?
!
Die sog. LEROS-Behandlung (Laparoscopic Electroresection of ovarian Surface = laparoskopische Elektroresektion der ovariellen Oberfläche).
i Hierbei wird im Rahmen einer Laparoskopie die ovarielle
Oberfläche beidseits entweder mittels monopolarer Koagulation oder aber mittels CO2-Laser an ca. 20 Stellen
gestanzt/koaguliert. Unter dieser Therapie kommt es bei
einem gewissen Prozentsatz der Patientinnen für einen
begrenzten Zeitraum zum Abfall der erhöhten Androgene
und konsekutiv zu ovulatorischen Zyklen. Der Mechanismus hierfür ist ungeklärt. Man vermutet, dass es durch
die Reduktion der Primärfollikel zur Reduktion der
Testosteron-produzierenden Zellen kommt.
Frage 175
.......................................
?
Welche Rationale steht hinter der Verordnung von
Metformin bei Frauen mit PCOS?
!
Die Behandlung der Insulinresistenz.
i Das PCOS ist in vielen Fällen – insbesondere bei adipösen
Frauen – mit einer Insulinresistenz vergesellschaftet. Zur
Behandlung wird u. a. Metformin eingesetzt.
Frage 176
.......................................
Ja.
Frage 178
.......................................
welcher Dosierung sollte Metformin
? Inhandlung
des PCOS eingesetzt werden?
!
zur Be-
Die empfohlene Tagesdosis liegt zwischen 1500 und
2550 mg.
i Metformin ist in Wirkstärken von 500, 850 sowie
1000 mg in Tablettenform verfügbar. Darüber hinaus gibt
es noch ein Slow-Release-Präparat mit 1000 bzw.
2000 mg Wirkstoff pro Tablette. Dosisfindungsstudien
zeigen, dass eine Tagesdosis von 2000 mg einen optimalen Effekt auf den Plasmaglukosespiegel und den
Hba1c-Wert diabetischer Patienten hat. Bisher gibt es jedoch keine Dosisfindungsstudien bei Frauen mit PCOS.
Frage 179
.......................................
? Welche Nebenwirkungen hat Metformin?
!
Zu den häufigen Nebenwirkungen zählen gastrointestinale Beschwerden.
i Gastrointestinale Beschwerden wie Unterbauchschmerz,
Völlegefühl, Diarrhö, Flatulenz, Übelkeit usw. werden von
ca. 20 – 30 % der Patientinnen angegeben. Diese Nebenwirkungen sind oft ein therapielimitierender Faktor.
Schwere – aber extrem seltene – Komplikationen sind die
Laktatazidose sowie Leberversagen.
Die gastrointestinalen Nebenwirkungen können meist
durch eine einschleichende Dosierung für Metformin abgemildert werden.
Sie Effekte, die Metformin im oGTT be? Benennen
wirkt.
!
Die Nüchternglukosespiegel sinken, der Nüchterninsulinspiegel sinkt, die „Area under the Curve“ für Insulin wird kleiner.
i Metformin wirkt auf verschiedenen Ebenen. Es kommt
grundsätzlich zu einer Verbesserung der Glukoseverwertung bei Frauen mit PCOS. Die basale hepatische Glukoneogenese sinkt um bis zu 30 % und gleichzeitig stimuliert Metformin zahlreiche Mechanismen des Glukosemetabolismus; so fördert Metformin u. a. den Glukosetransport in die Zielzellen. Dadurch steigt die Glukoseutilisation.
33
Gynäkologische Diagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch
? Wann sollte die Ovulation ausgelöst werden?
Frage 177
.......................................
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Frage 173
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