Diagnostik der Chlamydieninfektionen

AK ADEMIE
für ärztliche Fortbildung
Diagnostik der Chlamydieninfektionen
Infektionen mit Chlamydia trachomatis-(Ct)-Serogruppe D-K
gehören zu den häufigsten sexuell übertragbaren Erkrankungen. Häufiger sind nur Infektionen mit Papilloma-Viren und die
Bakterielle Vaginose mit Gardnerellen und Mykoplasmen.
Schätzungen zufolge sind rund 50% der Infertilitiät bei Frauen
auf persistierende Ct-Infektionen zurückzuführen. Chlamydien
sind obligat intrazellulär wachsende Bakterien, die nur Zylinder- und Übergangsepithel befallen können. Der intrazelluläre Entwicklungszyklus dauert etwa 36 - 48 Stunden (Abb.1)
und endet mit dem Untergang der Wirtszelle.
Abb. 1: Einschlusskörper von Chlamydia trachomatis in der Zellkultur
Die Chlamydieninfektion der Frau tritt nach einer Inkubationszeit von 1 - 3 Wochen nach dem Sexualverkehr mit einem
infizierten Partner als zervikale und/oder urethrale Infektion
auf. Meistens sind beide Kompartimente infiziert. Bei oralem
Verkehr sind Infektionen im Oropharynx, bei analem Verkehr
auch im Rektum (Proktitis) möglich.
60 - 70 % der Infektionen
verlaufen subklinisch
Klassische Symptome einer genitalen Chlamydieninfektion
bei der Frau sind Fluor zervikalis (37 %), reichlich Leukozyten
im Vaginalsekret (50 - 70 %) und häufig eine hypertrophische
Ektopie (19 %, Abb.2), die bei Berührung leicht blutet. Darüber hinaus klagen die Frauen über Brennen bei der Miktion als Zeichen einer Urethritis. Etwa 60 - 70 % der Frauen
geben aber keine klinische Symptomatik an oder berichten
hierüber erst nach eindringlichem Nachfragen. Unerkannt
und unbehandelt aszendiert die
Chlamydieninfektion der Frau
via cavum uteri bis in die Tuben
und führt dort zu einer langsam
fortschreitenden, sehr oft subklinisch verlaufenden chronischen
Salpingitis, die in der Regel zum
Untergang des Flimmerepithels
und damit zum Verkleben der
Tuben führt. Nach dem Befall
der Tuben kann der Erreger die Abb. 2: Hypertrophische EktoBauchhöhle erreichen und zur pie bei Chlamydienzervizitis
Entzündung im Bereich
des Beckenbodens (Pelvic inflammatory disease)
und zur Peritonitis führen.
Die Inkubationszeit beim
Mann ist in etwa die
gleiche, die klinische
Abb. 3: Fluor urethralis bei ChlaSymptomatik reicht von mydien-assoziierter Urethritis
Beschwerdefreiheit bei
ca. 40 - 50 % der Patienten, über leichte urethritische Symptome bis hin zu einer ausgeprägten Urethritis mit meist weißlich-glasigem Ausfluss (Abb. 3). Bei diesen Patienten sind im
Urethralsekret massenhaft Leukozyten nachweisbar. Im Gramgefärbten Präparat sind keine Keime neben den Leukozyten
nachweisbar (Abb. 4): Die Chlamydien sind submikroskopisch
klein (0,2 µ). Ihr Nachweis gelingt heute am sichersten mit
Nukleinsäure-Amplifikationstechniken (PCR, LCR). Die Zellkulturtechnik ist zwar spezifisch, aber zu aufwändig und störanfällig. Der Nachweis mittels direkter mikroskopischer Fluoreszenzverfahren erfordert sehr große Erfahrung, ist ebenfalls
zeitaufwändig und wenig sensitiv. Die darüber hinaus angebotenen Schnellnachweise mittels Elisaverfahren, wie Clearview etc. haben keine ausreichende Spezifität und Sensitivität,
so dass sie ausschließlich als orientierende Verfahren Verwendung finden sollten. Für den Nachweis von Chlamydien bei
Männern sind diese Tests darüber hinaus nicht validiert.
Goldstandard: PCR oder LCR
aus Urin oder Abstrich
Mit den Nukleinsäure-Amplifikationstechniken ist der Nachweis der Chlamydien auch aus dem Urin möglich, z. B. aus
der ersten morgendlichen Urinportion oder dem Urin nach
mindestens zweistündiger Miktionskarenz. Dieses Verfahren
erlaubt sowohl bei Männern als auch bei Frauen eine weitgehend sichere Identifizierung einer Chlamydieninfektion. Ein
einmalig oder zweimalig negatives Ergebnis von PCR oder
LCR schließt aber das Vorliegen einer Chlamydieninfektion
nicht mit letzter Sicherheit aus. Vor allem in Zweifelsfällen
wird zusätzlich beim Mann ein urethraler, bei der Frau ein
urethraler und zervikaler Abstrich empfohlen. Dabei sollten
beide Materialien als eine Probe mittels PCR/LCR untersucht
werden, um die diagnostische Sensitivität zu steigern. Etwa
60 % der genitalen Infektionen sind Mischinfektionen mit anderen genitalen STD-Erregern. In Einzelfällen, in denen trotz
dringenden Verdachtes auf Chlamydien und mehrfacher Versuche ein PCR-Nachweis nicht gelingt, kann zur Klärung der
Situation zusätzlich die Zellkultur mit Passagen herangezogen
werden.
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Eine Partnerdiagnostik ist wie bei allen
STD-Infektionen eine Selbstverständlichkeit. Eine Therapie sollte im Falle des
Nachweises von Chlamydien möglichst
synchron bei allen Geschlechtspartnern
erfolgen. Eine Kontrolle des Therapieerfolges ist frühestens 2 Wochen nach Therapieende sinnvoll.
Sprechen Sie
Chlamydien bei den
Patienten offen an
und daher rechtsfähig abgesichert werden sollte.
Abb. 4: Harnröhrensekret bei Chlamydienurethritis: reichlich Granulozyten, keine
Keime sichtbar
Wie erwähnt wird in der gynäkologischen Praxis oft ein
Schnelltest auf Chlamydien zum ersten orientierenden Nachweis dieses Erregers durchgeführt. Die Fehlerquote dieser Tests
im positiven wie im negativen Fall ist jedoch relativ hoch (bis
zu 25 %). Hier möchte ich dringlich raten, das Ergebnis durch
eine Bestätigung mit Nukleinsäure-Amplifikationstechniken zu
verifizieren. Dies sollte sowohl im negativen Fall geschehen
– wenn das klinische Bild oder die Anamnese, z. B. ein neuer
Partner, für eine Chlamdieninfektion spricht - als auch im positiven Fall, da dieser Befund eine Partnerinfektion voraussetzt
■
Dass Chlamydien sexuell übertragbar
sind und nur ausnahmsweise durch Toilettenkontakt, Sauna oder Schwimmbadbesuch oder gar durch den Wind (sog.
Windtripper) transmittiert werden, ist der
aufgeklärten, erwachsenen deutschen
Bevölkerung inzwischen hinreichend bekannt.
Fazit: Zur Diagnosestellung sollte heutzutage immer eine Nukleinsäure-Amplifikationstechnik herangezogen werden. Ein
einmalig oder zweimalig negatives Ergebnis eines solchen
Testes schließt allerdings das Vorliegen einer Chlamydieninfektion nicht mit letzter Sicherheit aus.
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Kontakt
Prof. Dr. med. Holger Blenk
synlab Nürnberg
Telefon 0911/9 71 44 35
E-Mail: [email protected]
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