Rückblick und Vorausschau
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Leben mit Manie und Depression 12. Jahrgang – Ausgabe 2016 Zeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen e. V. (DGBS) Kooperatives Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) www.dgbs.de S CH W ERPUNK T S CHL AGL ICH T Trialog Rückblick und Vorausschau Trialog und ethische Aspekte in der Psychiatrie 2–3 Wie wollen wir (Profis, Angehörige, Betroffene) den Trialog realisieren? Fünf Wünsche aus Sicht eines Betroffenen 4 Aus der Sicht und Erfahrung einer Angehörigen 5–6 Aus Sicht der Profis in der DGBS 6 – 7 F OR S CHUNG UND PR A X IS Arbeiten mit Erkrankung 8–9 Die psychiatrische Versorgung von Migranten und Flüchtlingen 12 – 13 F ORUM Aktualisierung der S3-Leitlinie zu Bipolaren Störungen und BipoLife 11 T HER A PIE Wie funktioniert eigentlich Lichttherapie? 15 S CHL US SL ICH T Neues aus der DGBS „in balance“ können Sie abonnieren! Die günstigen Bezugsbedingungen finden Sie im Impressum auf Seite 16. 16 Liebe Leserinnen und Leser, wir freuen uns, dass Sie unsere Jahresausgabe 2016 zur Hand genommen haben. Im letzten Jahr ist die zweite Ausgabe noch mit der Rückschau auf den Jahreskongress 2015 erschienen. Wir haben dennoch die Chance genutzt, auf einzelne Veranstaltungen nochmals Bezug zu nehmen. Das Schwerpunktthema der vorliegenden Ausgabe beschäftigt sich mit der Sicht der Betroffenen, Angehörigen und Profis auf den Trialog. Prof. Martin Schäfer und Dr. Hubert Schöttes aus Essen beginnen mit der Diskussion wichtiger ethischer Aspekte im Zusammenhang mit trailogischem Handeln in der Psychiatrie. Im Weiteren folgen Zusammenfassungen trialogischer Symposien der letzten Jahrestagung. Hier kommen Dr. Hans-Peter Maier aus Sicht der Betroffenen, Stefanie Hubert aus Sicht der Angehörigen und Prof. Martin Schäfer aus „Profi“-Sicht zu Wort. Erwin Lenk aus Augsburg, Leiter einer Selbsthilfegruppe, EX-IN-Genesungsbegleiter, Betriebsrat und Schwerbehinderten-Vertrauensmann, stimmt uns danach zum wichtigen Thema Job und Bipolare Störung auf den Schwerpunkt der nächsten Jahresausgabe ein und berichtet auch eigene Erfahrungen. Anschließend blicken wir auf das Auftaktsymposium des letzten Kongresses zurück, in dem Prof. Martin Holtmann aus Hamm seinen Vortrag zum Themenkomplex Bipolare Störung im Jugendalter zusammenfasst. Aus aktuellem Anlass freuen wir uns, dass Privatdozentin in balance – 2016 Dr. Meryam Schouler-Ocak, die Leiterin des Referats „Interkulturelle Psychiatrie und Psychotherapie, Migration“ der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) unser Heft mit einem Beitrag zum Thema Psychiatrische Versorgung von Migranten und Flüchtlingen bereichert. Wir werfen dann einen Blick auf den aktuellen Stand der mit der DGBS assoziierten Projekte „Update S3Leitlinie“ und „BipoLife“. In unserer Rubrik „Wie funktioniert eigentlich…?“ erläutert uns Dr. Philipp Ritter aus Dresden die Funktionsweise der Licht-Therapie. Die Vereinsnachrichten, die unter anderem auf die mit Spannung erwartete Jahrestagung 2016 in Chemnitz hinweisen, runden schließlich diese Ausgabe ab. Wir wünschen Ihnen viel Spaß bei der Lektüre und freuen uns sehr auf Ihre Rückmeldungen, die Sie gern über die Geschäftsstelle ([email protected]) an uns senden können. Ihre Andrea Pfennig im Namen des Redaktionsteams Andrea Pfennig Universitätsklinikum Dresden S CH W ERPUNK T www.dgbs.de KONZEP T E V ERBINDEN SICH Trialog und ethische Aspekte in der Psychiatrie A ls wechselseitiger, „mehrperspektivischer“ Lernprozess zum Nutzen aller Beteiligten („Betroffene, Angehörige, Profis“) gewann trialogisches Arbeiten in den letzten 25 Jahren eine große Bedeutung, z. B. in der DGBS. Vorausgegangen waren zuvor Impulse aus der Psychiatriereform der 1970er Jahre. Intensive Bemühungen galten nun dem Ziel, eine Verbesserung der Behandlungskultur zu erreichen. Ende der 1980er Jahre wurden von Prof. Thomas Bock die als „Trialog“ bezeichneten Strukturen initiiert und schrittweise weiterentwickelt (erstes trialogisches Psychoseseminar 1989). Ab den 1990er Jahren wurden angemessenere psychotherapeutische Behandlungen zugänglich und in bestehende Behandlungssettings integriert. Durch trialogisch gestaltete Lernprozesse konnten neue Behandlungsformen vorsichtig erprobt und zu Strukturen entwickelt werden, die eine Beteiligung von Betroffenen und Angehörigen an wichtigen Entscheidungen besser ermöglichen. In ethischer Hinsicht kann Trialog qualitativ Kontrollfunktionen gewinnen. Hohe Anforderungen stellen Notfallbehandlun- gen akuter Krankheitsbilder dar. Aufgrund nicht selten fehlender Einwilligungsfähigkeit und Behandlungsbereitschaft ist bei Eigen- oder Fremdgefährdung eine zeitlich begrenzte Unterbringung und unter sehr engen Voraussetzungen eine Behandlung gegen den Willen des Patienten je nach den rechtlichen Voraussetzungen möglich. Dabei sind die Anforderungen an die trialogisch orientierten Behandlungsteams durch neue Rechtsprechung prozedural erheblich angestiegen, jedoch ethisch weiterentwickelt. Ethisch können dabei Konflikte zwischen Fürsorgeverpflichtung und dem Respekt vor der Autonomie der Betroffenen, sowie Konflikte für Behandler und Angehörige entstehen. Eine hohe Transparenz von zu treffenden Entscheidungen ist notwendig, um eine mögliche Missachtung juristischer und grundlegender ethischer Standards zu vermeiden (Maio, 2012). Beispiel für eine ethisch gebotene Beteiligung von Betroffenen- und Angehörigenvertretern in Kontrollgremien stellen die „staatlichen Besuchskommissionen“ dar. Dabei werden Kliniken von „trialogisch“ besetzten Kommissionen aufgesucht und bezüglich der Behandlung und Einhaltung der Gesetze, Vorschriften und Menschenrechte von untergebrachten Patienten überprüft. Leidvolle Stigmatisierungserfahrungen wirken aus vielen Gründen bis heute im Sinne der „zweiten Erkrankung“ fort. Die Beachtung solcher Erfahrungen in allen Behandlungssettings inklusive der Selbsthilfe ist notwendig, damit sie angemessener verarbeitet werden können. Jenseits von Trialogbereitschaft müssen moderne Behandlungen daher zugleich Traumasensibel umgesetzt werden. Dies ist natürlich mit allen medizinethisch anerkannten Prinzipien wie Nichtschaden, Fürsorge, Autonomie und Gerechtigkeit begründbar. Formen trialogischen Zusammenwirkens sind von klinischer Arbeit und lokalen Vernetzungen bis zu Fachverbänden vielfältig und erfordern muntere, trialogisch orientierte Akteure, um Therapie human wie ethisch vertretbar zu entwickeln. Auf Bundesebene formierte sich als erste trialogisch organisierte Fachgesellschaft 1999 die DGBS. Selbst in der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkund (DGPPN) als größter psychiatrischer Fachgesellschaft findet sich mittlerweile ein Beirat von Betroffenen und Angehörigen. Ethische Aspekte trialogischen Arbeitens aus Sicht von „Profis“ Foto: xxx / fotolia.de Ethik 2 Gute Behandlung im Sinne von „Augenhöhe mit Augenmaß“ würde aus professioneller Sicht bedeuten, ethische Prinzipien wie Nichtschaden und Fürsorge mit dem Selbstbestimmungsrecht sorgfältig abwägend so zu verbinden, dass notwendige Entscheidungen die beste Chance auf den möglichst größten Nutzen der Behandlung versprechen (Maio, 2012). Nicht überraschend ist dies sehr viel leichter gesagt als getan, beinhaltet reale Risiken und erfordert unter Beachtung der genannten ethischen Vorgaben hohe kommunikative Kompetenzen nicht nur auf der „Profiseite“. Daher bleibt es stets wichtig, die Perspektiven der Trialogpartner möglichst gut ins Gespräch zu bringen, um gemeinsam zu guten Behandlungswegen zu kommen, die natürlich von Leitlinienempfehlungen abweichen können. in balance – 2016 Trialog Für Patienten und Angehörige bleibt wichtig, umfassend interessierte „Profis“ an der Seite zu haben, die sich für Menschen in ihren autonomen Bestrebungen gerade in Krisen- und Krankheitserfahrungen stark machen wollen. Bei Krankheitsbildern mit unter Umständen zeitweilig gefährlich eingeschränkter Realitätsprüfung, eventuell schwerer akuter Suizidalität und den hierdurch zeitweilig bestehenden Risiken ist ein Kontakt ohne zureichend schützende Komponente für die meisten Psychiater und Betroffenen schwer vorstellbar und ethisch fragwürdig. Die dann gebotenen Maßnahmen bedürfen besonders sorgfältiger Begründungen und müssen zwingend ausreichend nachbesprochen werden, falls dies in der Akutsituation nicht gelingt. In ethisch schwierigen klinischen Situationen kann ggf. eine ethische Fallbesprechung in Erwägung gezogen werden, um gute Entscheidungen treffen zu können. Diese Möglichkeit ist in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Alltagsroutine bisher vergleichsweise wenig etabliert (Gather, 2015). Trialogische Impulse können auch in der Forschung wichtig sein. Z. b. bei chronischen oder rezidivierenden Erkrankungen ist es hilfreich, von Betroffenen und Angehörigen zu erfahren, was in der Behandlung zusätzlich wichtige Ziele sein können. Trialog und Betroffene Gegenwärtig und zukünftig drohen bei beschleunigten medizinischen Versorgungssystemen mit zugleich verknappten Zeitkontingenten für individuelle Behandlungen erhebliche Risiken, lediglich als „Fall“ in optimierten Behandlungspfaden angesehen zu werden (Maio 2011 u. a.). Notwendig sind für die Behandlung von Menschen mit psychischen Erkrankungen in ethischer Sicht jedoch andere Ingredienzen, wie oben hoffentlich hinreichend angedeutet. In trialogisch guten Therapien können Betroffene differenziertere Sichtweisen auf die eigene Erkrankung und damit verbundene Probleme und Notwendigkeiten entwickeln, „Profis“ lernen dabei oft enorm. Im günstigen Fall lernen „alle von allen“. Dies ist bei ausreichender Bereitschaft, die Perspektive der anderen Beteiligten zu berücksichtigen, möglich, in balance – 2016 sofern die allseitig notwendige Geduld immer wieder hergestellt werden kann. Auf Verbandsebene bringen sachliche Diskussionen trialogisches Arbeiten weiter. So sind seit geraumer Zeit „EX-IN“ Konzepte im Aufbau. Auch trialogisch geeignete Projektbeteiligungen können belebende Wirkungen in der „Forschungslandschaft“ entfalten. Trialog und Angehörige Angehörige haben eine nicht selten eigene Leidensgeschichte und Bedürfnisse. Sie schildern oft Ausgrenzung bzw. Unverständnis, geringes Interesse der „Profis“, aber auch Zeitnot der Ärzte u. Ä. Informationen über Symptome, eingeschränkte Krankheitseinsicht sowie Denkweisen in akuten Krankheitsphasen können für den wichtigen Erfahrungsaustausch untereinander hochbedeutsam sein. Trialog ist intensiverem Verstehen auch hier dienlich, ergänzt um fachliche Weiterbildung (Bücher, Seminare, Tagungen, Gespräche). Entscheidend ist dabei stets das „Kommunizieren auf Augenhöhe“. In der DGBS wird das Arbeiten mit trialogischen Konzeptionen durch einige Angehörige und Pioniere des Trialogs als Paradigmenwechsel gesehen. Da Therapieziele aufgrund unterschiedlicher Perspektiven stark divergieren können, ist die Beachtung des Autonomieprinzips aller Beteiligten gut auszutarieren, da dessen Verletzung schadensstiftend für die psychische Integrität der Betroffenen wirken kann (Maio 2012). Dies hat natürlich weitgehende Implikationen für die psychiatrische Behandlungskultur. Wichtig bleibt die gegenseitige Anerkenntnis unterschiedlicher Erfahrungshorizonte und die notwendige Akzeptanz unterschiedlicher Verantwortlichkeiten (Koch-Stöcker, 2015). Gelungenes trialogisches Arbeiten wäre auch hier mit jenen hilfreichen Lernprozessen verbunden, in deren Gefolge die Balance zwischen Nähe und der wichtigen Abgrenzung in der Beziehung zum erkrankten Familienmitglied allmählich besser gelingen mag. Ein vorläufiges Fazit www.dgbs.de Fachgesellschaften wie die DGBS weiterentwickelt. Diese Konzepte lassen sich gut mit ethischen Grundsätzen psychiatrisch-psychotherapeutischen Denkens und Handelns sowie der fachbezogene Pflege verbinden und sind aus dem Versorgungssystem nicht mehr wegzudenken. Trialogische Konzepte mit dem Ziel der angemessenen Beachtung von Patientenpräferenzen und Angehörigeninteressen gelten als Teil moderner Behandlungskultur. Einflüsse trialogischer Konzeptionen sind zukünftig auf Ziele der Versorgungsforschung zu erwarten. Der Einbezug auch ethisch bedeutsamer trialogischer Impulse in aktuelle und bald zu revidierende S3-Leitlinien ist ein wichtiger Schritt für die allgemeine Akzeptanz psychiatrischpsychotherapeutischer Leitlinien in der Bevölkerung und der Politik. Literaturhinweise zum Weiterlesen Bock T., Meyer H.-J. & Rouhiainen T. Trialog – eine Herausforderung mit Zukunft. In (eds) Rössler W. & Kawohl W. (2013) Soziale Psychiatrie Kohlhammer GmbH, Stuttgart. DGBS und DGPPN (2012) S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen Langversion Kapitel 3: S 34 – 44 Trialog, Wissensvermittlung und Selbsthilfe Feuerstein, G., Schramme, T. (eds) (2015) Ethik der Psyche – Normative Fragen im Umgang mit psychischer Abweichung, Campus-Verlag, Frankfurt am Main Gather J, Vollmann J, (2015) Klinische Ethikberatung – ein Modell für die Psychiatrie? Psyche im Fokus 1 Grunze, H. (2015) Die Bipolare Evolution – ein Rückblick auf die letzten 20 Jahre Vortrag DGBS Tagung Essen Juckel,G, Hoffmann K (Hrsg.) (2016, in Vorber.) Ethische Entscheidungssituation in Psychiatrie und Psychotherapie, Pabst science publishers Lengerich Maio G. (2012) Mittelpunkt Mensch: Ethik in der Medizin Lehrbuch, Schattauer-Verlag, Stuttgart Maio G. (2015) Eröffnungsvortrag DGPPN Hauptstadtkongress Berlin Martin Schäfer und Hubert Schöttes Kliniken Essen-Mitte Trialogische Arbeitsformen haben sich in unterschiedlichen Strukturen bis in 3 www.dgbs.de S CH W ERPUNK T GEL EB T ER T RI A L O G IN DER D GB S Wie wollen wir (Profis, Angehörige, Betroffene) den Trialog realisieren? T rialog in der Psychiatrie ist ein gleichberechtigter Erfahrungsaustausch „auf Augenhöhe“ zwischen Psychiatrie-Erfahrenen, Angehörigen psychisch Kranker und Professionellen, um voneinander zu lernen. Trialog ermöglicht den Perspektivenwechsel und dadurch eine gemeinsame konstruktive Ebene der Kommunikation. Der Begriff stammt aus den Psychose-Seminaren, die im Sommer 1989 an der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf (UKE) von Dorothea Buck und Thomas Bock gegründet wurden. Grund war der Wunsch, die Sicht Psychose-Erfahrener und Angehöriger mit Fachleuten zu besprechen, um daraus ein besseres gegenseitiges Verständnis und Verbesserungen zu entwickeln. Hierdurch gewonnene Erkenntnisse haben seit dieser Zeit die Behandlung und den Umgang mit Psychose-Erkrankten verändert und verbessert. Fünf Wünsche aus Sicht eines Betroffenen 1. Bildung eines Arbeitskreises Trialog in der DGBS, der Empfehlungskompetenz hat. Letzteres bedeutet, dass dieser Arbeitskreis mit seinen Ergebnissen in der DGBS Empfehlungen aussprechen darf, die zu Veränderungen oder Neuorientierung führen können oder sollten. 2. Beteiligung von Betroffenen und Angehörigen an der Formulierung neuer Forschungsziele und Forschungsprojekte im Sinne der Partizipation von Anfang an. Dies bezieht sich sowohl auf DGBS-Projekte als auch auf Forschungsprojekte, die zur Einreichung bei anderen Mittelgebern angedacht sind. Beispiel derzeitige medikamentöse Behandlung: Die Erforschung der Physiologie von Manie und Depression muss intensiviert werden. Die Entdeckungen der gefühlsmodulierenden Systeme wie Endorphin-, Endocannabinoid- und endogenen Halluzinogen-Systeme sowie der neurogenen Peptidhormone und weiterer Gehirn-Peptide (von Roger Guillemin auch Cybernine genannt) in den letzten 40 Jahren haben in das psychiatrische Ursachenund Krankheitsmodell und eine daraus resultierende Kausalbehandlung der affektiven Störungen noch keinen Eingang gefunden! 3. Ein klares, mit allen drei Parteien abgestimmtes Regelwerk zur Behandlung 4 und Einstufung von Bipolar-Betroffenen in der Phase und dazwischen. Wenn es möglichst wenige Zwangsbehandlung geben soll, dann müssen sich die drei Parteien umso mehr ein Regelwerk einfallen lassen, das den entsprechenden Therapiestandard sichert und auch von Betroffenen und ihren Angehörigen akzeptiert wird. Es muss für die stationäre Behandlung bei Manie ein besonderes Regelwerk geben: niederschwelliger Zugang zur stationären Behandlung, zum eigenen Schutz geschlossenes Setting, Vermeidung eines „Hinauswurfs“ mit Hausverbot, Einzug der Kreditkarte und des Handy’s, Rationierung des Geldes, krankheitsspezifische Psychoedukation im stationären Setting auch für Angehörige, Nachbehandlungskonzept, Unterstützung der Selbsthilfegruppen für Betroffene und ihre Angehörigen vor Ort, Psychoedukation in den Selbsthilfegruppen. 4. Einbezug der Angehörigen vom ersten Tag der Behandlung. Es nicht zu tun, ist bei dieser Störung, die nach Rezidiven zum Abbruch aller sozialen Kontakte und damit in den „sozialen Tod“ führt, ein Kunstfehler! Zum Erhalt des bestehenden sozialen Netzes der Betroffenen bedarf es der stetigen Miteinbeziehung der maßgeblichen Angehörigen und wichtiger Personen wie Arbeitgeber in das Behandlungskonzept ab Beginn der Erkrankung. Dies setzt jedoch voraus, dass dies vom Betroffenen erlaubt wird. Ist dies, insbesondere anfänglich, nicht der Fall, muss das Gespräch um diesen Sachverhalt stetig weitergeführt werden. 5. Pharmaunabhängige multizentrische Wirksamkeitsstudien zu Lithium in der Akutphase und zur Prophylaxe. Die Feststellung, dass Lithium zwar zum Goldstandard der Behandlung bei Bipolarer Störung gehört, es aber auf der anderen Seite nur als Vergleichssubstanz bei Pharmazulassungsstudien dient, wobei die neue Substanz besser abschneiden muss als der Goldstandard, um zugelassen zu werden, lässt das praktische Wissen der Depressions- und Suizid-Prophylaxe, der Phasenprophylaxe und der Akutbehandlung von Manien mit Lithium in Vergessenheit geraten! Hier sind die betreffenden nationalen Forschungsgemeinschaften (wie die Deutsche Forschungsgemeinschaft, DFG) und das Ministerium für Bildung und Forschung (BMBF) aufgerufen, Anträge für solche Forschungsvorhaben anzunehmen, zu prüfen und bei Eignung finanziell zu fördern. Auch internationale Fördereinrichtungen sind hier gefragt. Die Erforschung und Behandlung dieser komplexen Störung, durch die wir das Wesentliche über Emotionen lernen, bedarf der Zusammenarbeit aller drei beteiligten Gruppen. Hans-Peter Maier Süßen in balance – 2016 Trialog www.dgbs.de N ACHDENK EN ÜBER T RI A L O G Aus der Sicht und Erfahrung einer Angehörigen I ch lebe in Süddeutschland. Für den Trialog ist das „Entwicklungsland“. Deshalb hat es lange gedauert, bis ich den Trialog bei einer Infoveranstaltung in der Vivantes-Klinik im Friedrichshain in Berlin vor drei Jahren (ohne es zu wissen) entdeckt habe. Es war ein Schlüsselerlebnis: Ich saß dort in einem Workshop mit 50 Bipolaren Betroffenen, 2 Angehörigen und 2 Profis und war verblüfft, mit welcher Offenheit und Kompetenz hier gesprochen wurde. Ich fasste mir ein Herz und wollte von den anwesenden Betroffenen wissen, ob man sie als Angehöriger in einer hypomanischen oder manischen Phase überhaupt erreichen könne. Oder ob man es einfach lassen sollte. Die Antworten: „Also, wenn ich manisch bin, da geht gar nix. Nur mit dem Zaunpfahl!“ „Wenn ich eine Manie habe, dann bin ich Gott. Da erreicht mich nichts und niemand.“ Eine junge Frau: „Also, ich hab grad alles verloren, meine Familie, Geld, meinen Job. Das ist mir alles egal. Aber auf meine Manien verzichte ich nicht.“ „Ich weiß ja, dass ich meine Medikamente nehmen muss. Ich nehm’ sie auch. – Aber mir fehlt schon was.“ Ich war überwältigt von der Ernsthaftigkeit der Antworten. Hier waren 50 „Experten aus Erfahrung“ bereit, ihre Erfahrungen mit mir zu teilen. Ich war so dankbar! Und mir war schlagartig klar: Dies ist der richtige Weg! Erst später erfuhr ich, dass dies gelebter Trialog war. Das Wort hatte ich noch nie gehört. Bisher kannte ich nur: keine Einbeziehung durch Ärzte / Klinik sowie keinerlei Nachfrage nach den Kindern. Unsere Erfahrung war stets: Ärzte planen die aktive Beteiligung Angehöriger nicht ein. Man fühlt sich als Störfaktor. ABER: Man ist selbstverständlich wieder zuständig nach einer Klinikentlassung. Und für alles aufkommen muss man sowieso. Nur einbezogen wird man nicht. Trialog ist anders! Seitdem ich den Trialog entdeckt habe, habe ich mich intensiv damit befasst. Ich bin zu den Quellen gegangen: Klaus Dörner, Dorothea Buck, Thomas Bock, in balance – 2016 Piet Stolz (der den wunderbaren Film „Raum 4070 – Psychosen verstehen“ und „Nicht alles schlucken – Leben mit Psychopharmaka“ gemacht hat). Ich habe Literatur gelesen und Veranstaltungen besucht. Ich habe an einem Psychose-Seminar teilgenommen. Ich habe unzählige Gespräche mit Betroffenen, Angehörigen und Profis geführt. Ich war sogar bei der Bundestrialog­ tagung. Mir wurde immer klarer, dass längst nicht jeder das gleiche unter „Trialog“ verstand. Außer den Begriff „Kommunikation auf Augenhöhe“. Den schien jeder zu übernehmen. Das ist quasi das Synonym für „Trialog“ geworden. Auch innerhalb der DGBS gibt es längst keine Einigkeit. Zwar ist der Trialog in der S3-Leitlinie verankert. Es gibt einen trialogischen Vorstand. Das Thema ist präsent auf der trialogischen Jahrestagung. Aber: Es gibt viele Stimmen, gerade auch aus dem Profilager, die den Trialog eher abwerten. Es gibt Stimmen, die sagen, die DGBS muss sich entscheiden, ob sie nun eine wissenschaftliche Fachgesellschaft sein wolle oder eine trialogische Gesellschaft. Und wenn letzteres, dann würden die Profis wegbrechen. Für viele heißt Trialog ganz einfach: drei Parteien sitzen an einem Tisch und machen irgendetwas zusammen. Das reicht aber nicht! Trialog ist mehr. Trialog ist ein Paradigmenwechsel! Bisher war es zumindest laut unserer Erfahrung so, dass die Deutungshoheit beim Profi lag. Der Patient sollte nach Möglichkeit „compliant“ sein, also tun, was der Profi sagt. Und die Angehörigen? Die sind, wie schon erwähnt, Störfaktor, Fußnote. Im Zweifel auch schuld. Trialog dagegen funktioniert nur im hierarchiefreien Raum. Ohne Deutungshoheit. Es ist der Versuch, die Wahrheit des anderen zu verstehen und zuzulassen, dass sie von der eigenen vielleicht abweicht. Man könnte auch sagen (mit Piet Stolz), die Wahrheit gibt es nur im Plural. Wahrheiten, nicht eine Wahrheit! Trialog ist eine neue, eine veränderte innere Haltung Zum Beispiel auch gegenüber dem Thema Psychopharmaka. Ich verstehe inzwischen, warum dieser Punkt so unendlich sensibel ist. Ich habe den Betroffenen gut zugehört. Es ist eben längst nicht so einfach, wie auch uns Angehörigen immer suggeriert wurde: Mit Medikamenten ist alles gut. Ohne nicht. Auch ich hatte früher so gedacht. Bei mir hat es über ein Jahr Beschäftigung mit dem Thema Trialog gebraucht, bis ich plötzlich diese veränderte innere Haltung in mir gespürt habe. Das bringt mich nochmals zurück zum Begriff der „Augenhöhe“. Ich finde diesen Begriff irreführend. Zu idealistisch. Er weckt eventuell falsche Erwartungen. Auf jeden Fall war er für mich gar nicht hilfreich bei dem Versuch zu verstehen, was Trialog eigentlich ist. Augenhöhe hat eben doch etwas mit Hierarchie zu tun. Soll zwar heißen, auf derselben Ebene – kann aber, und das schwingt implizit mit, auch verrutschen. Augenhöhe hat auch etwas mit Stolz zu tun. Für mich hat Trialog aber viel mehr mit Demut zu tun.Vor allem aber hat Augenhöhe für mich etwas mit „Symmetrie in den Beziehungen“ zu tun. Und das wiederum ist auf das Konzept Trialog nur begrenzt übertragbar. Man versucht beim Trialog ja gerade die Asymmetrien besser zu verstehen: Die unterschiedlichen Erfahrungen und die notwendige Anerkennung der unterschiedlichen Verantwortlichkeiten. Ich habe mich und andere immer wieder gefragt, wie man eigentlich die Augenhöhe innerhalb der Familie nach einer schweren Krise mit allen Begleiterscheinungen wieder herstellen will. Das stellt einen quasi vor eine unlösbare Aufgabe. Ich habe bis heute keine Antwort auf diese Frage gefunden und auch keine erhalten. Aber einen hierarchiefreien Gesprächsraum wieder herzustellen, das ist durchaus denkbar. Hier gibt es also Diskussionsbedarf, auch innerhalb der DGBS: Über die Definition, 5 www.dgbs.de was Trialog eigentlich ist. Und über das Thema Augenhöhe. Ein weiterer Punkt in diesem Zusammenhang: Was bringt uns der Trialog? Ganz allgemein könnte man sagen: Dreidimensionalität statt Deutungshoheit. Aber ganz konkret? Die Betroffenen und die Profis sollen hier für sich selbst sprechen. Aber wir Angehörigen. Was haben wir davon? Ich möchte hier kurz auf Elisabeth Kübler-Ross verweisen, die berühmte Begründerin der Sterbeforschung. Sie hat die 5 Phasen beschrieben, die ein Patient durchläuft, der eine Diagnose erhalten hat, die auf eine zum Tode führende Erkrankung verweist, ein unheilbares Krebsleiden beispielsweise. Frau Kübler-Ross hat explizit darauf hingewiesen, dass diese Phasen nicht nur im Sterbensfall gelten, sondern dass dies eine unbewusste Strategie von uns allen bei der Verarbeitung extrem schwieriger Situationen ist,. Ich denke, wir sind uns alle einig, dass bipolar erkrankte Angehörige eine Familie in eine solche Situation bringen. Die Phasen sind: 1. Nicht Wahrhaben-Wollen. Sich isolieren. 2. Zorn 3. Verhandeln 4. Depression 5. Akzeptanz. S CH W ERPUNK T Ich habe viele Angehörige bipolar Betroffener erlebt, die in einer dieser Stufen stecken geblieben sind.Über Jahrzehnte. Ich behaupte: Trialog hilft uns Angehörigen auf dem Weg zur Akzeptanz. Und zur Rückbesinnung auf uns selbst (viele Angehörige sind in ständiger Gefahr, sich selbst zu verlieren). Aus meiner Sicht wäre das ein großartiger Erfolg! Abschließen möchte ich mit einer sehr persönlichen Note. Ich habe von vielen Betroffenen immer wieder gehört, sie würden nicht auf ihre Krankheit „verzichten“ wollen. Auf die Höhen- und Tiefenschärfe, die damit einherginge. Kay Redfield Jamison z.B., eine der bekanntesten Bipolar-Forscherinnen, selbst bipolar, gehört dazu. Sie macht allerdings die Einschränkung: solange es Lithium gibt. Ohne Lithium sei sie sich nicht sicher. Stephen Fry, der berühmte britische Schriftsteller, Schauspieler, BBC-Moderator, ebenfalls bipolar, hat dem Thema einen großartigen Film gewidmet: The Secret Life of the Manic Depressive. Darin stellt er sich selbst immer wieder die Frage: Wenn es einen Knopf gäbe, mit dem ich die Krankheit von jetzt auf gleich heilen könnte, würde ich ihn drücken? Und ganz am Ende sagt er: „I wouldn’t press the button – not for all the tea in China“. Auf gar keinen Fall! Es gibt ein wunderbares Buch mit 20 Aufsätzen von Psychose-Erfahrenen: „Der Sinn meiner Psychose“. Jeder schreibt da- rin auf ca. 15 Seiten über diesen Sinn. Ich habe das Buch verschlungen. Ich habe mich allerdings auch gefragt, ob ich als Angehörige so einen Aufsatz schreiben könnte, über den Sinn meines Angehörigendaseins eines bipolar Betroffenen. Noch vor nicht allzu langer Zeit hätte ich gesagt: Also höchstens zwei Absätze, mehr nicht. Und ich hätte gesagt: Ja, ich würde den Knopf drücken. Sofort. Heute sehe ich das etwas anders. Milder. Demütiger. Wissender. Dank Trialog. Ich habe mittlerweile „die Szene“ kennen gelernt, habe gute Freunde gewonnen unter ihnen Angehörige, Betroffene und Profis. Wir tauschen unsere Wahrheiten oft aus – und respektieren die Wahrnehmung des anderen als ebenso wahr wie unsere eigene. Ich habe eine völlig neue Haltung zur bipolaren Erkrankung und als Konsequenz daraus auch gegenüber unseren eigenen Betroffenen in der Familie gewonnen – und, oh Wunder: Die Situation in meiner Familie hat sich zumindest vorübergehend stabilisiert. Welcher Anteil davon auf den Trialog zurückgeht – ich weiß es nicht. Ich bin allerdings sicher, dass wir ohne Trialog nicht an diesem Punkt angelangt wären. Stefanie Hubert Freiburg im Breisgau T RI A L O G – CH A NCEN, RISIK EN UND NEBEN W IRK UNGEN Aus Sicht der Profis in der DGBS I m Symposium wurden Antworten auf die folgenden Fragen gesucht: Wie definiert man „Trialog“? Wie ist der Trialog in der DGBS entstanden? Ist die DGBS trialogisch organisiert? Praktischer Trialog im Alltag der DGBS, Chancen aus Sicht der Profis, Nachteile und Risiken. Wie definiert man „Trialog? Der Trialog ist gekennzeichnet durch die aktive Beteiligung des Patienten und der Angehörigen „auf Augenhöhe“ an Entscheidungsprozessen. Die Ursprünge dieser Bewegung sind u.a. in der Psychiatriereform in Deutschland in den 70iger Jahren zu sehen, welche die Auflösung wohnortferner 6 psychiatrischer Großkrankenhäuser und Schaffung wohnortnaher Behandlungsangebote zusammen mit einer zunehmenden De-Institutionalisierung, Ambulantisierung und Kommunalisierung der psychiatrischen Versorgung zur Folge hatte. Trialog ist ideal für die Überprüfung und damit für die Grundlegung ethischer Regeln des psychiatrischen Handelns und Denkens. Das mag auch für die wissenschaftliche Psychiatrie gelten. Ziele und Chancen des Trialogs aus Profisicht Der Trialog im klinischen Alltag soll: eine Annäherung von Profis, Betroffe- nen und Angehörigen bringen das gegenseitige Verständnis für die individuellen Probleme erhöhen voneinander zu lernen, den eigenen Horizont zu erweitern, ermöglichen aneinander Vorbeiarbeiten verhindern klinische Arbeit relevanter/effektiver machen bei Schulung von Betroffenen und Angehörigen ein „shared-decision-making“ ermöglichen: gemeinsam kritisch diskutieren und gemeinsame Therapieentscheidungen finden. Der Trialog im Alltag der DGBS oder anderen Verbänden: Profis, Betroffenen und Angehörigen arbeiten im gleichen Interesse für eine in balance – 2016 Trialog Sache, z.B. die Ent-Stigmatisierung und bessere Versorgung von Patienten mit einer Bipolaren Störung Soll die mediale und politische Aufmerksamkeit erhöhen, verschiedenste Interessenten ansprechen (Krankenkassen, Stiftungen, soziale Einrichtungen, etc.) Wissensvermittlung in die Breite Austausch und Respekt untereinander erhöhen und fördern Im Vorstand breite Strategien planen und umsetzen. Trialog meint dann auch: Wissen vereinen, gemeinsam stärker sein, gemeinsam Lösungsansätze für Probleme finden Trialog ist ideal für die Teilnahme an politischen Beratungsgremien. Beispiel Landespsychiatrieplan Nordrhein-Westfalen: Selbsthilfegruppenleiter als offizieller DGBS-Vertreter Teilnehmer in drei Arbeitsgruppen, DGBS gerne gefragt zur Unterstützung oder Beratung bzgl. des Trialoges. Mitglieder der DGBS sind teilweise Ärzte, Betroffene und Angehörige zugleich! Ist die DGBS aus Profisicht trialogisch aufgebaut? 1999 gegründet als wissenschaftlicher Verein für Profis Schon 2000 Öffnung als trialogische Gesellschaft Intensive Förderung der Selbsthilfe durch Informationsvermittlung, Unterstützung und Schulung (Internetseite, Bipolar Forum, Bipolar Selbsthilfenetzwerk, „In Balance“ als Mitgliederzeitschrift, Seminare für Angehörige, Beratungstelefon, Road Show, etc.) Parallel Versuch der Förderung wissenschaftlicher und klinischer Aktivitäten (Fortbildungsreihe für Ärzte, Institutsambulanzen, AK junge Wissenschaftler, Wissensvermittlung über Weißbuch und später S3-Leitlinie, Gütesiegel) Fazit für den Vorstand Der Vorstand arbeitet streng mit trialogischer Besetzung Der Trialog ist in der Satzung verankert! Risiken: gesundheitliche Schwankungen können auch die Vorstandarbeit stark beeinflussen in balance – 2016 Fazit für die Referate Nicht jedes Referat arbeitet streng mit einer trialogischen Besetzung Die Mitarbeit ist aber in allen Gruppen freigestellt Frage: welchen Sinn würde es machen, wenn in allen Referaten eine trialogische Besetzung gefordert würde? Fazit für Selbsthilfe-Projekte Hier kann der Profi nur unterstützen Profis wünschen sich hier sicher kompetente und langfristig aktive, zuverlässige Partner Risiken und Nebenwirkung: auch hierbei ist die Erkrankung und der Einfluss auf ein langfristiges Engagement zu beachten. Daher wünschen sich die Profis breiteres Engagement und Verteilung auf viele Schultern. Ist die Jahrestagung trialogisch? Stand – Risiken – Nebenwirkungen? Das gesamte Organisatoren- und Helferteam ist trialogisch besetzt. Die Planung und Durchführung ist am Trialog ausgerichtet. Es ist die einzige trialogische Fachtagung dieser Art in Deutschland. Seit 2015 ist die Tagung in zwei Teile gegliedert, in einen wissenschaftlichen und einen trialogischen Teil. Hierdurch wurde die Transparenz für die Teilnehmer und die Sponsoren verbessert. Die Pharmaindustrie kann nun gemäß ihrer Regularien weiterhin den wissenschaftlichen Teil der Veranstaltung unterstützen, während sich die Krankenkassen und die Aktion Mensch gemäß ihrer Förderziele auf den trialogischen Teil konzentrieren können. Weitere Beispiele für den „gelebten“ Trialog im Alltag: Die DGBS leistet hervorragende Antistigma-Arbeit. Hervorzuheben sind auch öffentlichkeitswirksame Einzelveranstaltungen wie die BipolarRoadshow durch ganz Deutschland im Jahre 2014. www.dgbs.de niedergelassene Psychiater Verbesserung der Schnittstellenproblematik „Home-treatment“ Angebote Sozialtherapeutische Angebote unter Einbezug der Familie Förderung präventiver Lebensführung Verbesserte berufliche Rehabilitation Ausweitung regionaler Selbsthilfegruppen Psychoedukations- und Psychotherapieangebote Weiterentwicklung des Trialogs Verbessertes psychotherapeutisches Angebot (gerade in ländlichen Regionen) Verhinderung einer Abwertung/Stigmatisierung und finanziellen Umverteilung zu Gunsten psychisch weniger schwer kranker Patienten (z.B. Burn-out und „Burn-out Kliniken“, Anpassungsstörungen, etc.) Prävention von psychischen Erkrankungen bei Kindern mit bipolar-erkranktem Elternteil Fazit zum Trialog aus Sicht der Profis In der DGBS wurde bereits sehr viel Positives umgesetzt. Das sollte auch wahrgenommen werden! Die DGBS ist in Sachen Trialog führend in Deutschland und auch international (siehe S3-Leitlinien). Aktuell bestehen v.a. Probleme in der Nachwuchsarbeit bei Angehörigen, aber auch Betroffenen mit ausreichend langfristiger Bereitschaft, sich zu engagieren und aktiv zu beteiligen. Fähigkeiten, Chancen und Risiken beachten: Verantwortung sollte auf mehrere Schultern verteilt werden, um Projekte nicht durch (krankheitsbedingte) Ausfälle zu gefährden. Trialog sollte aus Sicht der Profis nicht darin bestehen, Wünsche und Forderungen an die Profiseite zu stellen, sondern gemeinsam zu überlegen, wie Ziele umgesetzt werden können. Martin Schäfer Was wünschen sich die Partner des Trialogs an Verbesserungen? 1. Vorsitzender der DGBS Spezialisierung von Ärzten und ­K liniken Verbesserung der Betreuung durch 7 www.dgbs.de F OR S CHUNG UND PR A X IS BIP OL A RE S T ÖRUNG IM JOB Arbeiten mit Erkrankung Z u meiner Person: Erwin Lenk, 48 Jahre alt, verheirateter Familien­ vater, drei Kinder. Ich arbeite Vollzeit in meinem erlernten Beruf und habe eine erfolgreiche Weiterbildung zum Staatlich geprüften Elektrotechniker absolviert. Meine wichtigsten beruflichen Ehren­ ämter sind: Betriebsrat, stellvertretender Schwerbehinderten-Vertrauensmann und ehrenamtlicher Sozialrichter am Sozialgericht. Mein privates Engagement (wo ich großes Herzblut dran hänge): Leiter einer Selbsthilfegruppe für Bipolare Störungen und EX-IN-Genesungsbegleiter. Meine längsten beruflichen Fehlzeiten seit meinem Krankheitsausbruch 1998 belaufen sich auf einmal ein ganzes Jahr und einmal ein halbes Jahr. Volkswirtschaftliche Bedeutung Bipolarer Störungen Menschen mit Bipolaren Störungen erhalten oft eine inkorrekte Diagnose. Durch den verstärkten Arztbesuch in depressiven Phasen verfälscht sich das Bild und eine inadäquate Behandlung kann manische Phasen auslösen und den Krankheitsverlauf verändern und/oder verlängern. Durch die Verschärfung der Kostensituation im Gesundheitssystem ist nicht das Machbare sondern die Finanzierbarkeit in den Focus gerückt. Die „traditionellen“ Volkskrankheiten verschlingen 1/3 des Budgets der Krankenkassen. Aber schon auf Rang 3 stehen die psychischen Erkrankungen. Und innerhalb dieses Spektrums liegt die Bipolare Störung mit den direkten Kosten (Arzneimittel, Krankenhausaufenthalte, Reha bzw. Krankengeld) und indirekten Kosten (Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit, krankheitsbedingte Arbeitslosigkeit) auf dem ersten Platz. Laut einer Studie der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) zur Arbeitsunfähigkeit waren 2013 13,4% aller betrieblichen Fehltage auf psychische Erkrankungen zurückzuführen und die durchschnittliche Krankschreibungsdauer lag bei 34,5 Tagen. 8 Die Belastungsfaktoren in den Unternehmen Ob etwas als Belastung wahrgenommen wird, ist von Person zu Person verschieden. Jeder Mensch hat eine andere Vulnerabilität (Empfindsamkeit), die sich unter verschiedenen Aspekten negativ verstärken kann: Stress: Körperliche und/oder emotionale Reaktion auf ungünstige Aspekte der Arbeit, des Arbeitsplatzes oder der Arbeitsorganisation Mobbing: Psychoterror am Arbeitsplatz mit dem Ziel, Betroffene aus dem Betrieb „hinauszuekeln“ Arbeitsorganisation: Belastungsfaktoren wie eine hohe Intensität (Zeitdruck, ständiger Wechsel der Arbeitsziele) mit eingeschränktem Handlungsspielraum. Hohe Verantwortung mit geringem Entscheidungsspielraum erhöht die Belastung (z.B. fünf Aufgaben gleichzeitig erledigen) Zwischenmenschliche (interpersonale) Kontakte: Fehlende Kommunikation oder geringe Rücksichtnahme auf persönliche Belange, schlechter Führungsstil. Auslösende Aspekte für psychische Belastungen können sein: Angst vor Arbeitsplatzverlust, Veränderungen/Umstrukturierung im Betrieb, extreme Flexibilität (Arbeitszeit) und prekäre Arbeitsverhältnisse (Leiharbeit, ständige Befristungen). Die spezielle Situation von „bipolaren“ Arbeitnehmern Depressionen am Arbeitsplatz: Arbeitnehmer, die an einer Depression erkranken, sind nicht mehr in der Lage ihren „normalen Rhythmus“ aufrechtzuerhalten. Dies äußert sich u.a. in Schlafstörungen, Kraftlosigkeit und einer inneren Lähmung. Das wirkt natürlich auf den Arbeitsplatz nachhaltig ein. Pünktliches Erscheinen, Aufmerksamkeit, Arbeitsleistung, alles lässt nach. Und bei Betroffenen kommt neben den Schuldgefühlen große Angst dazu, die Arbeit zu verlieren. Manien am Arbeitsplatz: Die Symptome einer Manie im Arbeitsleben sind zwiespältig. Auf einer Seite herrscht großer Tatendrang, Euphorie und exzessive Aktivität beim Arbeitnehmer. Aber leider fehlt die Kontinuität, Denken und Reden sind gesteigert und nicht selten kommt es zu vermehrten Konflikten. Ganz problematisch ist das gesteigerte Selbstwertgefühl: Nichts kann ich falsch machen. Beide Krankheitsbilder stoßen im Kollegenkreis oft auf Unverständnis. Der Erkrankte wird als „Drückeberger“ oder „Simulant“ gesehen. Die Rückkehr in das Arbeitsleben Nach längeren Krankheitszeiten wird eine stufenweise Wiedereingliederung (§74 SGB V) vorbereitet. Nach Empfehlung des behandelnden Arztes, in Absprache des Betroffenen mit dem Betriebsarzt sowie den Vorgesetzten, wird die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit stundenweise getestet und an die Belastung angepasst. Die Wiedereingliederung lässt sich individuell gestalteten und ist am Krankheitsverlauf orientiert. Fühlt sich der Betroffene bei der Wiedereingliederung überfordert, kann der Arbeitsversuch jederzeit abgebrochen werden. Bei mir selbst dauerte die Wiedereingliederung drei Monate und ich fing mit zwei Tagen á 3 Stunden in der Woche an. Eine große Hilfe, schon während des stationären Aufenthalts, ist ein Kollege, der als Ansprechpartner zur Verfügung steht und den Kontakt zum Betrieb aufrecht erhält. Diese Vertrauensperson sollte dann auch später, während der Wiedereingliederung, dem Betroffenen zur Seite stehen. Ich hatte das große Glück, zwei Vertrauenspersonen an meiner Seite zu haben, die von Anfang an in meine Geschichte involviert waren. Wenn augenscheinlich an die alte Leistungsfähigkeit noch nicht in absehbarer Zeit anzuknüpfen ist, sollte eine Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt werden. Die Berufliche Rehabilitation wird über die Einrichtungen vom Typ der RPK (Rehabilitation für psychisch Kranke) organisiert. Hier sind vor allem Berufsbildungswerke, Berufsförderungswerke, Berufliche Trainingszentren, Einrichtungen der ambulanten Arbeitstherapie, begleitende Hilfen (einschließlich Integ- in balance – 2016 www.dgbs.de rationsfachdienste), Integrationsfirmen, Zuverdienst-Projekte und auch Werkstätten für behinderte Menschen zu nennen. Angebote der beruflichen Rehabilitation gibt es in Deutschland für bipolare Patienten viel zu wenige, daher wurde in der S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen (www.leitlinie-bipolar.de) als klinischer Konsenspunkt formuliert: „Für Menschen mit Bipolaren Störungen ist der Erhalt bzw. die Schaffung von Arbeitsplätzen von hoher Relevanz, da berufliche Tätigkeit gesundheitsfördernd wirkt. Deswegen sollten Maßnahmen der beruflichen Rehabilitation und Integration ausgebaut und angeboten werden. Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass Supported Employment besonders erfolgreich ist.” Supported Employment bedeutet dabei u.a. Vorbereitungstrainings und Leistungserprobungen, das Platzieren am alten oder an einem neuen Arbeitsplatz, dortiges Training und Unterstützung sowie Nachbetreuung mit kontinuierlichem Abbau der Hilfen. Spezifische Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation für Patienten mit Bipolaren Störungen sind sowohl stationär wie auch ambulant in Deutschland kaum zu finden, unspezifisch wird medizinische Rehabilitation in psychosomatischen Reha-Kliniken angeboten. Sinnvoll wäre es laut der Leitlinie, dass gemeindenah und bedarfsorientiert spezifische rehabilitative Angebote wie z. B. Psychoedukation und Maßnahmen der Teilhabe (z. B. Tages- und Begegnungsstätten, ambulant betreutes Wohnen, ambulante Ergotherapie) in diesem Bereich unter Berücksichtigung der spezifischen Bedarfe von bipolar affektiven Patienten vorgehalten werden. Präventation Grundlage für die Gefährdungsbeurteilung ist das Arbeitsschutzgesetz. Der Paragraph 5 Abs.3 sagt aus:Der Arbeitgeber ist verpflichtet, die psychischen Belastungen zu ermitteln und Gegenmaßnahmen einzuleiten. Dies würde für viele psychisch Kranke einiges erleichtern. Leider haben nicht mal die Hälfte aller Unternehmen die psychischen Belastungen ermittelt. Als weitere Präventionsmaßnahme gibt es seit Mai 2004 das Betriebliche Eingliederungsmanagement (BEM). Es sieht vor, dass der Arbeitgeber unter Einbeziehung sämtlicher Interessenvertretungen (z. B. in balance – 2016 des Betriebsrats) bei allen Beschäftigten, die länger als sechs Wochen ununterbrochen oder wiederholt arbeitsunfähig sind, prüft, wie die Arbeitsunfähigkeit beigelegt werden kann. Das BEM ist freiwillig und kann nur mit Zustimmung des Mitarbeiters durchgeführt werden. Sollte es zum Kündigungsschutzprozess kommen und der Betroffene hat das BEM abgelehnt, kann ihm dies zum Nachteil ausgelegt werden. Das BEM hilft bei psychisch kranken Menschen, die Belastungen zu reduzieren und die Arbeitsfähigkeit bzw. den Arbeitsplatz zu erhalten. Aus meiner Erfahrung ist das BEM für Menschen mit Bipolarer Störung sehr hilfreich (z.B. bei Unterforderung Arbeitsaufgabe ändern oder Herausnahme aus Schichtarbeit) „Ein Bipolarer mitten im Berufsleben“ Eine seinen Neigungen und Fähigkeiten entsprechende Arbeit zu haben, trägt zur Gesundheit und zum Wohlbefinden eines jeden Menschen bei. Doch gerade für Menschen mit Bipolarer Störung ist es oft nicht einfach, eine für sie passende Tätigkeit zu finden und zu behalten, die sie weder über- noch unterfordert. Ein enges Zusammenspiel von familiärem Halt, sozialen Kontakten und regelmäßiger medizinischer Betreuung wäre natürlich das Nonplus-Ultra für jeden Bipolar-Erkrankten, um leistungsfähig zu bleiben. Die Realität sieht oft etwas anders aus: Es ist schwieriger, Bipolar-Erkrankte wieder in Arbeit zu bringen, sie als Betroffene auf dem ersten Arbeitsmarkt zu halten. Meiner Erfahrung nach ist eine Grundvoraussetzung die regelmäßige Einnahme verordneter Medikamente, um im Arbeitsleben bestehen zu können. Nach dem 1-jährigen Krankenhausaufenthalt war meine berufliche Rückkehr schwierig. Obwohl ich regelmäßigen telefonischen Kontakt zu meiner Firma gesuchte habe (einmal im Monat), und mein Chef Mitarbeiter zur Betreuung ins Krankenhaus geschickt hat, waren die Kollegen gehemmt, wie sie mit mir umgehen sollten und wie meine Leistungsfähigkeit einzuschätzen war. Es fiel mir in dieser Atmosphäre immer schwerer, meine Krankheit zu verstecken. Nach einer Woche suchte ich ein klärendes Gespräche mit meinen Arbeitskollegen und outete mich. Danach ging es allen besser. Im Rahmen meiner Tätigkeit als stellvertretender Schwerbehinderten-Vertrau- ensmann habe ich auch noch andere wichtige Erfahrungen gesammelt: Regelmäßigen Kontakt (einmal im Quartal) mit dem Betriebsarzt oder den Sozialpädagogen/-arbeiter (falls vorhanden) suchen So möglich, Schwerbehindertenausweis beantragen, Schwerbehinderte brauchen nach SGB 9 keine Überstunden zu machen. Und Sie genießen fünf zusätzliche Urlaubstage. Persönliche Vereinbarungen über mehr Pausen, individuelle Arbeitszeit oder z.B. eingeschränkte Erreichbarkeit schließen Evtl. Arbeitszeit reduzieren Entstigmatisierung/Aufklärung (Arbeitskreis Gesundheit) Entspannungsmöglichkeiten nutzen Teilrente beantragen. Das heißt, mehr als 3 Stunden, aber weniger als 6 Stunden arbeiten. Dieses Instrument unterschätzen sehr viele Betroffene. Man bekommt die halbe Rente auf Zeit und die halbe Zeit ist man im Betrieb. Ganz wichtig für Menschen mit Bipolarer Störung: Auf dem ersten Arbeitsmarkt bleiben! Man fühlt sich gebraucht, ist nicht überfordert und kann in Ruhe wieder Kräfte sammeln. Möchte man später wieder voll arbeiten, muss man die Rente nicht mal abmelden, man braucht nur die Arbeitszeit wieder zu erhöhen. Folgendes war und ist für mich zusätzlich immens wichtig, um meine Arbeitskraft zu erhalten: Akzeptieren der Bipolaren Störung Lebenslanges Lernen und Aneignen von Wissen über die Bipolare Störung Regelmäßiger Arztbesuch (ca. alle 6 Wochen) Stabilisierung erhalte ich zusätzlich durch die Selbsthilfegruppe, die ich regelmäßig besuche. Den Trialog leben (meine Frau, mein behandelnder Arzt und ich kommunizieren auf gleicher Ebene). Mit Leib und Seele bin ich EX-IN-Genesungsbegleiter. Diese einjährige Ausbildung hat mich in meiner Persönlichkeit gestärkt. Ich hätte mir in meiner akuten Krankheitsphase so jemanden an meiner Seite gewünscht. In einem größeren Betrieb bei mir in der Nähe wurde ein EX-IN-ler eingesetzt. Er betreut die psychisch Kranken und der ErFortsetzung auf Seite 16 9 www.dgbs.de F OR S CHUNG UND PR A X IS RÜCK BL ICK AUF DIE JA HRE S TAGUNG 20 15 Das klinische Bild Bipolarer Störungen im Jugendalter D ie in den USA seit den 1990er Jahren zu beobachtende massive Zunahme der Diagnose Bipolarer Störungen um das 40fache in weniger als 10 Jahren hat in weiten Teilen der internationalen Kinder- und Jugendpsychiatrie große Skepsis ausgelöst. Von den sich verändernden Diagnosegewohnheiten waren nicht nur Jugendliche, sondern auch Kinder, z.T. noch im Vorschulalter, betroffen. Es spricht wenig dafür, dass die unterschiedlichen Zahlen für Kinder und Jugendliche auf tatsächliche Häufigkeitsunterschiede zurückzuführen sind. Vermutlich hat in den USA das zunehmende, direkt an die Verbraucher gerichtete Bewerben von atypischen Neuroleptika und stimmungsstabilisierenden Wirkstoffen durch die pharmazeutische Industrie zur Bereitschaft beigetragen, Bipolare Störungen bei aggressiven und affektiv instabilen Kindern und Jugendlichen zu diagnostizieren, und diese Substanzen zu deren Behandlung einzusetzen. Zudem bestehen in den USA sehr viel restriktivere Regelungen bei der Kostenerstattung durch die Krankenkassen als in Deutschland. Ein diagnostisches „HeraufKodieren“ zu vermeintlich schwereren Erkrankungen aus Abrechnungsgründen ist daher wahrscheinlich ein weiterer Faktor für die zunehmend diagnostizierten Bipolaren Störungen. Die Kontroverse um den „Bipolar-Boom“ bezog sich weniger auf das klassische manisch-depressive Störungsbild mit klar abgrenzbaren Krankheitsphasen. Umstritten waren vielmehr die diagnostische und prognostische Einordnung und die Behandlung eines bunten Mischbildes aus chronischer, nicht-episodischer Reizbarkeit, plötzlichen negativen Stimmungsauslenkungen, Wutanfällen und hitzigem Temperament. Zugespitzt lautete die Frage: Sollen Kinder und Jugendliche mit Wutanfällen und starken Stimmungsschwankungen als bipolar diagnostiziert und auch so behandelt werden oder nicht? Die Antwort hierauf hat unmittelbar Auswirkungen auf die Behandlung und das Selbstverständnis der betroffenen Patienten und die Aufklärung der Familien. 10 Als Ergebnis der oben skizzierten Debatte wurde 2013 die Entscheidung getroffen, eine neue Diagnose für Kinder mit ausgeprägter Reizbarkeit und Stimmungsschwankungen in das amerikanische Klassifikationsystem DSM-5 aufzunehmen, die Disruptive Affektregulationsstörung (Disruptive Mood Dysregulation Disorder, DMDD). Explizites Ziel war es, durch die neue Diagnose der drastischen Überdiagnostizierung Bipolarer Störungen im Kindesalter zu begegnen. Einige Befunde zeigen eine Überlappung von Disruptiven Affektregulationsstörungen mit Symptomen Bipolarer Störungen, wie erhöhte Suizidalität, reduziertes Schlafbedürfnis oder sexuelle Enthemmung. Im Einzelfall ist es daher notwendig, genaue differentialdiagnostische Überlegungen anzustellen. Die Diagnose einer manischen Episode bzw. einer Bipolaren Störung erfolgt bei Kindern und Jugendlichen bisher nach denselben Kriterien wie für Erwachsene. Bei der Diagnostik sollte weiterhin vorrangig auf das Auftreten von abgrenzbaren Episoden mit eindeutigen Stimmungsänderungen und begleitenden Veränderungen von Kognition und Verhalten geachtet werden. Liegen derartige Episoden nicht vor, sollte nach jetzigem Erkenntnisstand auch keine Bipolare Störung diagnostiziert werden. Allerdings zeigen Jugendliche mit Bipolaren Störungen häufigere Episodenwechsel pro Jahr und mehr symptomatische Tage als betroffene Erwachsene. So wurde bei jüngeren Patienten vermehrt eine extrem kurze Zyklenfolge beschrieben und mit dem Begriff „ultra-rapid cycling“ (wenige Tage anhaltende Episoden) charakterisiert. In der Adoleszenz gleicht sich die Symptomatik der des Erwachsenenalters zunehmend an. Hypomane Symptome im Sinne einer abgeschwächten Manie (leicht gehobene Stimmung, Tatendrang, etwas gesteigerter Antrieb) werden oft nicht als belastend oder krankhaft erlebt; nach ihnen sollte daher insbesondere bei depressiven Jugendlichen explizit gefragt werden. In Phasen von Verliebtheit berichten Jugendliche vergleichbare Veränderungen, die selbstverständlich keinen Krankheitswert haben. Entgegen früherer Auffassungen gibt es zunehmend Belege, dass Bipolare Störungen nicht „vom Himmel fallen“, sondern dass ihnen eine längere Phase unspezifischer Prodromalsymptome vorausgeht, ähnlich den schizophrenen Psychosen. Initial kommt es häufig zu depressiven Verstimmungen, Störungen von Stimmung und Antrieb, sowie Kontakt- und Konzentrationsstörungen, die diagnostisch schwer einzuordnen sind und eine Beobachtung im Verlauf erfordern. Leider stehen kaum geeignete deutschsprachige Instrumente zur Diagnostik früh beginnender Bipolarer Störungen zur Verfügung. Die Entwicklung solcher Screening- und Diagnose-Verfahren sollte daher vorrangig betrieben werden, um unsere Versorgung und Forschung auf dem Gebiet Bipolarer Störungen zu verbessern. Obwohl nach verlässlichen Daten bis zu einem Drittel der Bipolaren Erkrankungen vor dem 18. Lebensjahr beginnt, werden diese frühen Erkrankungen in der deutschen Versorgungswirklichkeit kaum gesehen. Dies sollte Anlass zu einer selbstkritischen Überprüfung und verstärkten Forschungsbemühungen sein. Erste Ansätze für ein frühzeitigeres Erkennen junger Menschen mit einer bereits manifesten Bipolaren Störung oder von möglichen Vorstufen der Erkrankung werden u.a. in einigen Früherkennungszentren in Deutschland erforscht (siehe Leopold et al. Nervenarzt 2015 und www.bipolife.org). Martin Holtmann LWL-Universitätsklinik Hamm in balance – 2016 F ORUM www.dgbs.de UPDAT E „Aktualisierung der S3-Leitlinie zu Bipolaren Störungen“ und „BipoLife“ W ie bereits in den letzten Ausgaben der „in balance“ angekündigt, möchten wir Sie über den Stand dieser wichtigen Projekte mit Beteiligung der DGBS im Verlauf informieren. Die S3-Leitlinie (also eine Evidenz- und Konsensbasierte Leitlinie) zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen haben die DGBS und die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) im Mai 2012 veröffentlicht (www.leitlinie-bipolar.de). Wie in der „in balance“ 2/2015 berichtet, läuft aktuell das Projekt zur Aktualisierung der Leitlinie an. Am 29. April 2016 fand in diesem Rahmen in Dresden das erste Steuergruppentreffen statt. Hier waren neben dem 1. Vorsitzenden der DGBS weitere avisierte Arbeitsgruppenleiter sowie Vertreter der DGBS-Betroffenen- und Angehörigenverbände vertreten. Diskutiert wurden vor allem Themengebiete für neue Arbeitsgruppen und die methodische Vorgehensweise beim Update-Prozess. Für die parallele Erstellung einer Betroffenenund Angehörigen-Leitlinie wurde eine Arbeitsgruppe ins Leben gerufen. Inhaltlich geht es dabei neben Verweisen auf vorhandene Literatur, die Basiswissen über Bipolare Störungen und deren Behandlung vermitteln um die Erarbeitung einer zusätzlichen Hilfestellung, um u.a. an verschiedenen Punkten im Krankheitsverlauf besser mit Therapeuten kommunizieren zu können. Die themenspezifischen Arbeitsgruppen haben sich mittlerweile alle weitgehend konstituiert. Aktuell sind in Dresden wissenschaftliche Mitarbeiter der Projektgruppe damit befasst, eine systematische Literaturrecherche und kritische Bewertung der vorhandenen neuen Studienevidenz durchzuführen. Im vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Verbundprojekt „BipoLife“, welches sich mit Fragen der Diagnostik und Behandlung an schwierigen Punkten im Verlauf einer in balance – 2016 Bipolaren Störung beschäftigt, sind die großen Studien erfolgreich angelaufen. Der Fokus des Verbundes liegt, wie in der „in balance“ 2/2014 berichtet, auf Personen mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko, Personen in frühen Stadien der Erkrankung und Personen mit einem instabilen Krankheitsverlauf. Zudem beschäftigt sich der Verbund mit der Frage, welche neurobiologischen Mechanismen bei der Suizidalität eine Rolle spielen und welche genetischen Mechanismen das therapeutische Ansprechen auf Lithium beeinflussen. Die Studie zu Risikopersonen für die Entwicklung Bipolarer Störungen wird an insgesamt sieben Standorten mit mittlerweile acht Studienzentren durchgeführt. Da die Vorläuferstadien der Erkrankung sehr heterogen sein können, werden verschiedene Risikogruppen untersucht: junge Menschen, die sich mit potenziellen Risikofaktoren (wie eine positive Familienanamnese für die Erkrankung, Stimmungsschwankungen oder Veränderungen des Schlafs bzw. zirkadianen Rhythmik) an eines der Früherkennungszentren wenden, junge Patienten mit einer diagnostizierten Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) und Personen mit einer depressiven Störung. Mit der Studie soll die Vorhersagekraft bestimmter Symptome oder Symptomkonstellationen untersucht werden, und es wird geschaut, ob Informationen aus z. B. der Bildgebung und des EEG diese Vorhersagekraft noch verbessern. Bis Mitte Juni diesen Jahres wurden bereits 230 Studienteilnehmer untersucht, geplant ist, mindestens 1.000 Personen einzuschließen. In einer randomisierten klinischen Studie erhalten junge Menschen, bei denen erst vor kurzem die Diagnose einer Bipolaren Störung gestellt wurde, an insgesamt sieben Standorten die Möglichkeit zur Teilnahme an einer Gruppenpsychotherapie. Bei dem neuartigen Therapieansatz handelt es sich um eine Therapieform, welche die (auch in der S3-Leitlinie aufgezeigten) wesentlichen Elemente einer bipolar-spezifischen Psychotherapie verbindet und zusätzlich gezielt auf die Emotionsregu- lation von Patienten mit einer Bipolaren Störung zugeschnitten ist. Zum Stand Mitte Juni laufen Therapiegruppen bereits in vier Zentren, mehr als 30 junge Patienten werden in den zwei Therapieansätzen behandelt. Hier ist geplant, mindestens 300 Personen einzuschließen. In einer weiteren randomisierten klinischen Studie wird untersucht, inwieweit anhand der bei der Smartphone-Nutzung aufgezeichneten Bewegungsdaten und des Kommunikationsverhaltens (Anzahl Gespräche, nicht aber Inhalte) von Personen mit einer Bipolaren Störung, die in den letzten Jahren mehrere Episoden durchlebt haben, eine verbesserte Vorhersage erneuter manischer Episoden möglich ist. Dieses hoch innovative Projekt erfolgt in Kooperation mit dem Karlsruher Institut für Technologie (KIT), wo bereits eine Vielzahl von Studien zum ambulanten Monitoring psychischer Erkrankungen erfolgreich durchgeführt wurden. Die Rekrutierung von Studienteilnehmern startet ganz aktuell in sechs Zentren, es ist geplant, mindestens 180 Patienten in die Studie einzuschließen. Interessenten für die Studien können sich über die Projekthomepage www.bipolife.org informieren und auch direkt mit den Studienzentren Kontakt aufnehmen. Am Verbund beteiligte Standorte befinden sich in Berlin, Bochum, Dresden, Frankfurt/Main, Göttingen, Hamburg, Marburg, München und Tübingen. Wir freuen uns auf den Kontakt mit Ihnen! Michael Bauer und Andrea Pfennig Universitätsklinikum Dresden 11 www.dgbs.de F OR S CHUNG UND PR A X IS A K T UEL L E S T HEM A Die psychiatrische Versorgung von Migranten und Flüchtlingen D eutschland bildet den Lebensmittelpunkt für inzwischen mehr als 16,4 Mio. Menschen mit Migrationshintergrund, die mehr als 20,3 % der Gesamtbevölkerung ausmachen (Statistisches Bundesamt 2015). Darin sind die im letzten Jahr aufgenommenen Flüchtlinge und Asylbewerber aus verschiedenen Herkunftsregionen wie z. B. Syrien, Irak und Afghanistan nicht enthalten. Foto: xxx / shutterstock.com Menschen mit Migrationshintergrund bilden eine sehr heterogene Gruppe mit unterschiedlichen Sprachen, religiösen und politischen Überzeugungen, tradierten Werten, Normen und Sitten. Zudem können Gesundheits- und Krankheitsvorstellungen sowie Behandlungserwartungen je nach kulturellem Hintergrund, persönlichen Erfahrungen und sozialen Lebenswelten sehr unterschiedlich sein. Unterschiedliche Stressauslöser, Belastungs- und Risikofaktoren, verstärken die Vulnerabilität bzw. Empfänglichkeit für psychische Erkrankungen der Gruppe der Personen mit Migrationshintergrund. Unsicherheiten aufgrund der jeweiligen aufenthaltsrechtlichen Situation, Arbeitslosigkeit, Wohnsituation, Stigmatisierung, Diskriminierung und Ausländerfeindlichkeit (Heinz et al. 2013; Rapp et al. 2015) sowie Armut im Wohnumfeld zählen zu diesen Einflussfaktoren. Daten des Deutschen Sozioökonomischen Panels (SoEP) zu Folge stellt die wahrgenommene Diskriminierung einen wichtigen Mechanismus der gesundheitlichen Ungleichheit dar und hat einen negativen Einfluss auf die Gesundheit und Integration (Hinshaw 2007; Rose et al. 2007; Nesterko et al. 2014). Mehr als die Hälfte von befragten türkeistämmigen Frauen hatten Erfahrung mit ethnischer Diskriminierung (Aichberger et al. 2015). Auch in internationalen Studien werden erhöhte Erkrankungsraten psychiatrischer Störungen bei Migranten mit wahrgenommener Diskriminierung und Rassismus in Verbindung gebracht (Veling et al. 2007). Zugangsbarrieren zum Gesundheits­ system und Inanspruchnahme Mit Zugangsbarrieren zum Gesundheitssystem sind nicht mechanische Barrieren gemeint, sondern Hürden bzw. Hindernisse, welche die Inanspruchnahme negativ beeinflussen. Sie sind dann zu erwarten, wenn Patient und Behandler nicht aus gleichen kulturellen Kontexten stammen. Hier können sprach- und kulturvermit- telte Verständigungsprobleme auftreten. So ergab eine Befragung von multiprofessionellen Stationsteams (Ärzte, Pflege, Psychologen etc.) bezüglich Verständigungsproblemen bei Patienten mit Migrationshintergrund, dass bei mehr als einem Viertel sprachgebundene, bei knapp 40 % kulturgebundene und bei fast jedem zweiten sprach- und kulturgebundene Missverständnisse bzw. Verständigungsprobleme auftraten (Koch et al. 2008). Offenbar bestehen bei fast jedem zweiten bis dritten Patienten mit Migrationshintergrund Verständigungsprobleme, die zu fehlerhaften Diagnosen sowie zu Über-, Unter- und Fehlversorgung führen können (Bruck und Wahl 2003). Dies kann auch mit erheblichem Leid für die Betroffenen und ihre Angehörigen einhergehen. Ein Beispiel für kulturgebundene Missverständnisse stellt das Verständnis der Arzt-PatientBeziehung dar. Dieses ist in einigen kulturellen Kontexten sehr hierarchisch. Die Arzt-Patient-Beziehung ist hierzulande dagegen fast partnerschaftlich und in Augenhöhe, der Arzt möchte z. B. die Selbstständigkeit und Selbstverantwortlichkeit der Patienten stärken und gemeinsam mit ihm die Therapieplanung entwickeln. In der hierarchischen Struktur erwartet der Patient, dass der Arzt weiß, was dem Patienten fehlt und schon das Richtige macht. Der Arzt ist in diesem Kontext eine Autoritätsperson. Durch die Hinzuziehung von Sprachund Kulturmittlern, Dolmetschern, können Missverständnisse zum überwiegenden Teil vermieden werden. Die Finanzierung der Dolmetscherkosten ist jedoch nach wie vor nicht geklärt. Darüber hinaus haben Flüchtlinge und Asylbewerber durch das Asylbewerberleistungsgesetz nur eingeschränkten Zugang zum Gesundheitssystem (Frisch 2015). Hier muss die Politik dringend handeln. Psychiatrische Erkrankungen Auch wenn Studien aus dem klinischen Versorgungsalltag den Eindruck erwe- 12 in balance – 2016 www.dgbs.de cken, dass Personen mit Migrationshintergrund in Deutschland häufiger an einer depressiven oder körperlichen Störung leiden, erlaubt die aktuelle Studienlage hierzu keine eindeutigen Rückschlüsse. Über die Häufigkeit von Depressionen bei Personen aus verschiedenen Herkunftsländern und Minderheiten wird in verschiedenen Veröffentlichungen berichtet (Aichberger et al. 2012). Einige Studien weisen darauf hin, dass Personen mit Migrationshintergrund und ethnische Minderheiten ein erhöhtes Risiko aufweisen, eine Psychose zu entwickeln. So wurden z. B. in Großbritannien in Bezug auf Migranten aus der Karibik (Caribbean Black) erhöhte Raten beschrieben (Fearon et al. 2006). Hier sind möglicherweise soziale Faktoren im Rahmen der Migration und ihre Folgen (Partizipation oder Ausschließung) bei der Entwicklung der Psychosen bedeutsam (Heinz et al. 2013). Weitere Untersuchungen sind dringend erforderlich, um mehr Erkenntnisse zu gewinnen. Über suizidales Verhalten bei Personen mit Migrationshintergrund liegen europaweit nur für einige Gruppen beziehungsweise Altersgruppen Untersuchungen vor (Bursztein Lipsicas et al. 2013). In der WHO/ EURO–Studie zu suizidalem Verhalten in verschiedenen Zentren (mit dem Zentrum Würzburg für Deutschland) wurde herausgefunden, dass alle weiblichen Gruppen mit Migrationshintergrund höhere Suizidversuchsraten als die Gruppen der Frauen ohne Migrationshintergrund aufwiesen (Löhr et al. 2006). Erfahrungen aus Krisengebieten und auf der Flucht sowie deren Folgen können gerade in der Gruppe der Flüchtlinge bzw. Asylbewerber zu psychiatrischen Störungen führen. So wird berichtet, dass etwa die Hälfte der Gruppe der Asylbewerber und Flüchtlinge eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) haben. In anderen Veröffentlichungen wird die Rate der PTBS bei Flüchtlingen und Asylbewerbern im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um das 10-fache erhöht angegeben (Fazel et al. 2005). Darüber hinaus wurden bei sehr vielen Asylbewerbern und Flüchtlingen in der Schweiz Symptome der Angst und Depression festgehalten (Heeren et al. 2014). Aktuelle repräsentative Daten zur psychischen Gesundheit von Flüchtlingen und Asylbewerbern aus Deutschland liegen noch immer nicht vor. in balance – 2016 Fazit und Perspektiven Deutschland bildet bereits für mehr als 16,4 Millionen Personen mit Migrationshintergrund den Lebensmittelpunkt, mit steigender Tendenz. Das medizinische Versorgungssystem ist für diese große Zahl der sehr heterogenen Bevölkerungsgruppe nicht ausreichend vorbereitet. Die Beachtung der jeweiligen sozialen Lebensumstände von Patienten mit Migrationshintergrund und die Berücksichtigung der individuellen Erklärungsansätze hinsichtlich Gesundheit und Krankheit sowie die Überwindung der sprach- und kulturgebundenen Verständigungsprobleme können maßgeblich dazu beitragen, die Schwelle zur Inanspruchnahme des Gesundheitssystems zu senken und dadurch die Versorgung zu verbessern. Literatur Aichberger MC, Bromand Z, Rapp MA, Yesil R, Montesinos AH, Temur-Erman S, Heinz A, Schouler-Ocak M (2015) Perceived ethnic discrimination, acculturation, and psychological distress in women of Turkish origin in Germany. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 50(11), 1691-700 Aichberger MC, Neuner B, Hapke U, Rapp MA, Schouler-Ocak M, Busch MA (2012) Der Zusammenhang zwischen Migrationsstatus und depressiven Symptomen in der älteren Bevölkerung in Deutschland. Psychiatr Prax 39(3),116-21 Brucks U, Wahl WB (2003) Über-, Unter-, Fehlversorgung? Bedarfslücken und Strukturprobleme in der ambulanten Gesundheitsversorgung für Migrantinnen und Migranten. In: Borde T, David M (Hrsg) Gut versorgt? Migrantinnen und Migranten im Gesundheits- und Sozialwesen. 15-34. Mabuse, Frankfurt Bursztein Lipsicas C, Mäkinen IH, Wasserman D et al. (2013) Gender distribution of suicide attempts among immigrant groups in European countries--an international perspective. Eur J Public Health 23(2),279-84 Fazel M, Wheeler J & Danesh J (2005) Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. Lancet 365(9467),13091314 Fearon P, Kirkbride JB, Morgan C et al. (2006) AESOP Study Group. Incidence of schizophrenia and other psychoses in eth- nic minority groups: results from the MRC AESOP Study. Psychol Med 36(11),1541-50 Frisch J (2015) Zwischen Humanität und Bürokratie. Die schwierige medizinische Versorgung von Flüchtlingen und Migranten ohne Krankenversicherung. Berliner Ärzteblatt 6:14-20 Heeren M, Wittmann L, Ehlert U, Schnyder U, Maier T, Müller (2014) Psychopathology and resident status – comparing asylum seekers, refugees, illegal migrants, labor migrants, and residents. Compr Psychiatry 55(4),818-25 Heinz A, Deserno L, Reininghaus U (2013) Urbanicity, social adversity and psychosis. World Psychiatry 12(3),187-97 Hinshaw SP (2007) The Mark of Shame: Stigma of Mental Illness and an Agenda for Change. 140-156.OUP Koch E, Hartkamp N, Siefen RG, SchoulerOcak M (2008) Patienten mit Migrationshintergrund in stationär-psychiatrischen Einrichtungen. Nervenarzt 79(3),328-339 Löhr C, Schmidtke A, Wohner J, Sell R (2006) Epidemiologie suizidalen Verhaltens von Migranten in Deutschland. Suizidprophylaxe 4,171-176 Nesterko Y, Seidel N, Brähler E, Glaesmer H. Depression und Angst bei älteren russischstämmigen Menschen mit jüdischem Hintergrund in Deutschland: Wie wirken sich Diskriminierung und Religiosität aus?Psychiatr Prax. 2014 Mar;41(2):76-81. Rapp MA, Kluge U, Penka S, Vardar A, Aichberger MC, Mundt AP, Schouler-Ocak M, Mösko M, Butler J, Meyer-Lindenberg A, Heinz A (2015) When local poverty is more important than your income: Mental health in minorities in inner cities. World Psychiatry 14(2),249-50 Rose D, Thornicroft G, Pinfold V, Kassam A (2007) 250 labels used to stigmatise people with mental illness. BMC Health Serv Res 7,97 Statistisches Bundesamt: Bevölkerung und Erwerbstätigkeit Bevölkerung mit Migrationshintergrund – Ergebnisse des Mikrozensus – 2014 (2015) Fachserie 1 Reihe 2.2. Statistisches Bundesamt, Wiesbaden Veling W, Selten JP, Susser E, Laan W, Mackenbach JP, Hoek HW (2007) Discrimination and the incidence of psychotic disorders among ethnic minorities in The Netherlands. Int J Epidemiol 36(4),761-8 Meryam Schouler-Ocak Psychiatrische Universitätsklinik der Charité im St. Hedwig-Krankenhaus Berlin 13 Hiermit beantrage ich die DGBS‐Mitgliedschaft. Als DGBS-Mitglied sind Sie stets aktuell informiert, erhalten kostenfrei unsere Mitgliederzeitschrift InBalance und zahlen ermäßigte Teilnahmegebühren bei DGBS-Veranstaltungen. Und Sie unterstützen unseren Einsatz für die Belange und Interessen bipolar Erkrankter und ihrer Angehörigen. Ich möchte: Mitglied werden Jahresbeitrag für Mitgliedschaft: 60,00 € Stabilitäts-Mitgliedsbeitrag Für alle, denen es wichtig ist, dass sich die DGBS stabil, anspruchsvoll u. unabhängig weiterentwickelt 40,00 € Standard-Mitgliedsbeitrag 20,00 € ermäßigter Mitgliedsbeitrag Für Schüler, Studenten und Personen, die Grundsicherung, Hilfe zum Lebensunterhalt oder ALG II erhalten, gegen schriftlichen Nachweis * Pflichtfeld, bitte unbedingt ausfüllen! Wir hoffen natürlich, dass sich viele Mitglieder für den Stabilitätsbeitrag entscheiden. In der Mitgliederversammlung hat jedes Mitglied eine Stimme. Titel / Vorname / Nachname * Klinik / Praxis Straße * PLZ / Ort / Land * Telefon / Fax E-Mail * Freiwillige Angabe: Ich bin Betroffene/r Angehörige/r professionelle/r Behandler/in Interessierte/r Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats: Hiermit ermächtige ich die DGBS Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen, Zahlungen mittels Lastschriften von meinem u. g. Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der DGBS auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber IBAN Datum BIC Unterschrift Bitte senden an: DGBS, Klinik für Psychiatrie, Heinrich-Hoffmann-Straße 10, 60528 Frankfurt/ Main T HER A PIE www.dgbs.de Licht-Therapie? D ie Licht-Therapie ist seit den 1980er Jahren eine etablierte Form der Therapie für Patienten mit einer Saisonal Affektiven Störung, also Personen, deren depressive Episoden einem jahreszeitlichen Muster folgen. Üblicherweise treten die Episoden im Herbst und Winter auf. Die Licht-Therapie erfolgt über eine „Licht-Box“, eine flächige Lampe mit ausreichend starkem Licht. Gewöhnlich wird weißes Licht mit einer Stärke von ca. 5.000 bis 10.000 Lux für erforderlich gehalten. Als Patient kann man sich direkt vor die Licht-Box setzen, oder derweil die Zeitung lesen oder etwas essen. Am effektivsten ist die Lichttherapie wahrscheinlich, wenn sie am Morgen für etwa 30 Minuten eingesetzt wird. Die eingesetzten Lampen sind nicht rezeptpflichtig und können in entsprechenden Geschäften oder online bestellt werden. Seit einigen Jahren haben sich aus Studien Hinweise dafür ergeben, dass die Licht-Therapie auch bei nicht-saisonalen Depressionen und möglicherweise sogar bei der Bipolaren Depression wirksam sein kann, wobei nicht alle Veröffentlichungen zu diesem Schluss kommen und einige vor den Risiken einer induzierten Manie warnen. Der genaue Wirkmechanismus ist weiterhin nicht bekannt, jedoch gibt es unterschiedliche Theorien, zu deren Verständnis die Funktionsweise des zirkadianen Systems (der „inneren Uhr“) von Vorteil sein kann. Jeder Mensch hat einen eigenen inneren Rhythmus. Dieser ist – soweit man weiß – weitgehend genetisch determiniert, also vererbt, und nur unwesentlich beeinflussbar. Der Rhythmus wird dadurch generiert, dass bestimmte Gene – sogenannte Clock Gene – angeschaltet werden und die Produkte dieser Gene – verschiedene Eiweiße – ab einer gewissen Konzentration dafür sorgen, dass die Gene wieder abgeschaltet werden. Das resultierende auf und ab ist bei den meisten Menschen auf eine Periode eingestellt, die etwas länger als 24 Stunden dauert. Es gibt aber auch Personen mit sehr kurzen Rhythmen (sogenannte „Lerchen“) und Menschen mit einer sehr langen Periode (sogenannte „Eulen“). Die dafür verantwortlichen Gene sind z. T. be- in balance – 2016 kannt. Jede Zelle enthält eine innere Uhr, die „Master-Clock“ befindet sich jedoch im Suprachiasmatischen Nukleus, einer kleinen Region im Hypothalamus (der wiederum im Zwischenhirn zu finden ist). Der stärkste Zeitgeber der „inneren Uhr“ ist Licht. Das Licht wird von den Augen aufgenommen. Seit einigen Jahren ist ein zusätzliches Pigment der Netzhaut (Retina) bekannt, das sogenannte Melanopsin. Dieses Pigment registriert anhaltendes starkes Licht im blauen Spektrum und ist damit geeignet, die allgemeinen Lichtbedingungen, insbesondere Tageslicht, zu erkennen. Anders als die anderen Pigmente, die in Stäbchen und Zapfen enthalten sind, wird diese Information jedoch nichtvisuell verarbeitet; d. h. es dient nicht der Erzeugung eines Bildes im Kopf. Vielmehr stimulieren die Melanopsinhaltigen Zellen direkt den Suprachiasmatischen Nukleus, der „inneren Uhr“ des Menschen. Durch das einfallende Licht wird der Suprachiasmatische Nukleus also täglich justiert, um im Einklang mit der Außenwelt zu stehen. Bei weiten Reisen in ost-westlicher Himmelsrichtung kann diese Justierung einige Tage dauern; der sogenannte „Jet-Lag“ entsteht. Über das autonome Nervensystem und den Botenstoff Melatonin teilt der Suprachiasmatische Nukleus allen anderen Zellen im Körper die „aktuelle Uhrzeit“ mit und sorgt dafür, dass die Zellen synchron laufen. Eine Theorie der Depression postuliert, dass sich die „innere Uhr“ der betroffenen Patienten nicht im Einklang mit der Außenwelt befindet und dass diese De-Synchronisation zu depressiven Symptomen führt. Das starke Licht der Licht-Therapie hätte demnach eine verbesserte Re-Synchronisation und damit ein Abebben der depressiven Symptome zur Folge. Eine weitere Theorie besagt, dass Licht über den Suprachiasmatischen Nukleus indirekt den Serotonin-Stoffwechsel beeinflusst, so dass die aus „Lichtmangel“ resultierende reduzierte Serotonin-Bindung im Winter durch die Lichttherapie ausgeglichen wird. Die neuere Forschung zeichnet jedoch ein zunehmend komplexes Bild des Einflusses von Licht auf das Gehirn. Neben der Projektion in den Suprachiasmatischen Nukleus haben die Melanopsin-haltigen Zellen auch direkte Verbindungen in andere Hirnregionen, insbesondere zum ventrolateralen präoptischen Nucleus, der u. a. die Foto: xxx / shutterstock.com W IE F UNK T IONIER T EIGEN T L ICH … Sekretion verschiedener Hormone steuert, sowie zum Mandelkern (Amygdala), die bei Angst und depressivem Verhalten eine große Rolle spielt. Forschung zur Wirkung von Licht mittels funktioneller Kernspintomographie konnte zudem zeigen, dass blaues Licht den noradrenergen Locus coerulius, welcher u.a. Vigilanz und Aufmerksamkeit reguliert, und Teile des Hippocampus stimuliert. Ein weiterer indirekter Effekt könnte die Verbesserung des nächtlichen Schlafes durch stärkere Lichtexposition am Tage darstellen. Der Schlaf ist für das emotionale Gleichgewicht sehr bedeutsam und in depressiven Episoden häufig gestört. Durch eine Verbesserung der Schlafqualität könnte die Lichttherapie in diesem Fall einen indirekten positiven Effekt auf die Affektregulation bewirken. Zusammenfassend führt Licht, vermittelt über Melanopsinhaltige Zellen in der Netzhaut, zu einer Veränderung des Serotonin-Stoffwechsels, der Verbesserung der Schlafqualität und der direkten Stimulation einer Vielzahl von Hirnarealen, die direkt oder indirekt eine Rolle bei depressiven Erkrankungen spielen können. Es ist anzunehmen, dass die Licht-Therapie durch ein Zusammenspiel dieser Wirkungen einen antidepressiven Effekt entfaltet. Literatur beim Verfasser Philipp Ritter Universitätsklinikum Dresden 15 S CHL US SL ICH T Fortsetzung von Seite 9 folg ist verblüffend. Diese Maßnahme wird gerade evaluiert. Noch eine Perspektive: Fünf Betroffene aus der EX-IN-Ausbildung Schwaben haben sich zusammengetan und ein Konzept entwickelt, wie man psychisch Kranke im Arbeitsleben halten bzw. festigen kann. Im Workshop „Bipolar und Arbeit“ auf der Jahrestagung 2016 wird dieses Konzept vorgestellt. Fazit Am Arbeitsplatz kann man Auslöser für viele psychische Erkrankungen minimieren und somit langwierige und teure Krankheitsphasen vermeiden. Mit Ehrlichkeit, Anerkennung seines Arbeitswillens und Arbeitsleistung sowie dem sicheren Gefühl, „gebraucht zu werden“. Soziale Unterstützung, berufliche Förderung, Wert- www.dgbs.de schätzung und angemessene Entlohnung tragen auch dazu bei. Seien wir ehrlich – das sind alles Tugenden, die jeder Arbeitnehmer schätzen würde. Aufgrund meiner ehrenamtlichen Tätigkeit weiß ich, dass jeder Faktor, der wegbricht, dazu beiträgt, die Krankheitsrate zu steigern. Trotzdem ist ein lückenloses Arbeitsleben möglich. Ich arbeite jetzt seit dreizehn Jahren ohne Ausfallszeiten wieder im selben Betrieb. Meine Arbeit macht mir viel Spaß und erdet mich. Ich erwarte und bekomme auch keine Sonderbehandlung. Natürlich hakt es manchmal – aber auch wenn’s mal schwer wird: Nicht gleich aufgeben. Es gibt wirklich so viele Hilfen, um sich im Beruf halten zu können. Erwin Lenk Hier noch einmal unsere neue Post­ anschrift: DGBS Klinik für Psychiatrie Heinrich-Hoffmann-Straße 10 60528 Frankfurt am Main Unsere Telefonnummer hat sich nicht verändert (0700 333 444 54) und auch die Nummer unseres Beratungstelefons ist gleich geblieben (0700 333 444 55). Ansonsten freuen wir uns darauf, Sie bei unserer diesjährigen Tagung in Chemnitz begrüßen zu dürfen. Wieder einmal konn- Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen e. V. (DGBS) DGBS Klinik für Psychiatrie Heinrich-Hoffmann-Straße 10 60528 Frankfurt am Main Telefon (Dienstag u. Donnerstag 13 – 16 Uhr): 0700 – 333 444 54 (12 Cent/Minute aus dem deutschen Festnetz, über das Mobilfunknetz z. T. deutlich höhere Gebühren) E-Mail: [email protected] • Internet: www.dgbs.de Beratungstelefon (für Betroffene, Angehörige und professionelle Behandler): 0700 – 333 444 55 Montag . . . . . . . . . . . . . . . . 10 – 13 Uhr Dienstag . . . . . . . . . . . . . . . 14 – 17 Uhr Mittwoch . . . . . . . . . . . . . . . 15 – 18 Uhr Donnerstag . . . . . . . . . . . . . . 17 – 20 Uhr Freitag . . . . . . . . . . . . . . . . 10 – 13 Uhr Mobilfunknetz z. T. deutlich höhere Gebühren) Die Beraterinnen und Berater rufen Sie gegebenenfalls zurück. Redaktion (trialogisch): Prof. Dr. med. Andrea Pfennig, Dresden (Chefredakteurin); Steffi Pfeiffer, B.Sc., Dresden (stellv. Chefredakteurin); Martin Kolbe, Zürich; Dr. Hans-Peter Maier, Süßen; Hubert-Mathias Schöttes, Essen; Julia Stolpp, Tübingen Neues aus der DGBS I Herausgeber: (12 Cent/Minute aus dem deutschen Festnetz, über das Mertingen V EREINSN ACHRICH T EN m letzten Heft haben wir über den Umzug der DGBS-Geschäftsstelle berichtet und uns für die deshalb entstandenen Verzögerungen bei der Bearbeitung von Materialbestellungen, Anträgen auf Mitgliedschaft, Adressänderungen von Mitgliedern etc. entschuldigt. Leider hat sich im Artikel ein kleiner Fehler eingeschlichen: Die Geschäftsstelle wurde nicht nach Hamburg verlegt, sondern von Hamburg nach Frankfurt am Main. Wir bitten, dies zu entschuldigen. IMPRE S SUM ten wir ein interessantes, vielfältiges und hochkarätig besetztes Programm zusammenstellen. Auch wenn wir erfreulicherweise gleich mehrere Sponsoren gewinnen konnten, die unsere Tagung finanziell unterstützen, sahen wir uns wegen der allgemeinen Teuerung gezwungen, die Teilnahmegebühren leicht zu erhöhen. Wir hoffen auf Ihr Verständnis – zumal unsere Tagung im Vergleich mit ähnlichen Veranstaltungen immer noch äußerst günstig ist. Für Schüler, Studenten und Personen, die Grundsicherung, Hilfe zum Lebensunterhalt oder Arbeitslosengeld II erhalten, gibt es wie bisher die Möglichkeit der Ermäßigung bei Tagungsgebühr und Tagungsfest. Mehr dazu und alle weiteren Details entnehmen Sie bitte den beiliegenden Programmheften. Redaktionsmitarbeiter für diese Ausgabe: Prof. Dr. med. Andrea Pfennig, Dresden; Steffi Pfeiffer, B.Sc., Dresden; Martin Kolbe, Zürich; Hans-Peter Maier, Süßen; Hubert-Mathias Schöttes, Essen Hinweis: Mit Autorennamen gekennzeichnete Artikel geben die Meinung der Autoren / innen wieder und müssen nicht unbedingt die Meinung der Redaktion widerspiegeln. Die Redaktion der „in balance“ haftet nicht für die Inhalte der einzelnen Artikel. Herstellung, Vertrieb und Bezug: Psychiatrie Verlag, Köln www.psychiatrie-verlag.de [email protected] Gestaltung: GRAFIKSCHMITZ, Köln Im Namen des Vorstands der DGBS, mit herzlichen Grüßen Preise (zzgl. Versandkosten): Einzelpreis: 1,50 € Mindestbestellmenge: 4 Exemplare Paket à 10 Exemplare: 10,– € Paket à 25 Exemplare: 20,– € DGBS-Mitglieder erhalten ein Exemplar kostenlos. Martin Kolbe Erscheinungsweise: 1 x pro Jahr 1. stellvertretender Vorsitzender und Betroffenenvertreter im Vorstand der DGBS Leitung Referat Öffentlichkeitsarbeit Auflage: 10.000 Stück in balance – 2016
