4. Qualitätsbericht für das DMP Brustkrebs - AOK
Werbung
4. Qualitätsbericht zum Disease-Management-Programm Brustkrebs Berlin 01.07.2007 – 31.12.2008 4. Qualitätsbericht zum Disease-Management-Programm Brustkrebs Berlin Berichtszeitraum 01.07.2007 – 31.12.2008 Kommission DMP Brustkrebs Berlin unter Mitarbeit des MDK Berlin-Brandenburg e.V. Mai 2009 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 4 2. Disease-Management-Programm Brustkrebs 5 3. Qualitätssicherung im DMP Brustkrebs Berlin 7 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 Strukturqualität Teilnehmende Leistungserbringer Teilnahmevoraussetzungen der Brustzentren Teilnahmevoraussetzungen der niedergelassenen Vertragsärzte Aufgaben des koordinierenden DMP-Arztes Teilnahmevoraussetzungen für die Patientinnen Prozessqualität Qualitätsberichte Feedbackberichte Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte Hotline für Arztfragen Arztbezogene Reminder Patientinnenbezogene Reminder 8 8 11 12 14 14 16 16 16 16 17 17 17 4. Datenumfang, Datenmanagement, Datenqualität 18 5. Beschreibung des Patientenkollektivs 20 6. Erreichung der Qualitätsziele des DMP-Vertrages Berlin 23 6.1 6.2 6.3 23 27 6.9 6.10 Angemessener Anteil brusterhaltender Therapie bei pT1 Adäquate Lymphknotenentfernung bei Axilladissektion und invasivem Tumor Möglichst hoher Anteil an Patientinnen mit regulär abgeschlossener Nachbestrahlung nach brusterhaltender Therapie bei invasivem Tumor Hoher Anteil an Bestimmungen des Hormon-Rezeptorstatus Adäquater Anteil von Patientinnen mit adjuvanter endokriner Therapie bei positiven Hormonrezeptoren Adäquater Anteil von Patientinnen mit adjuvanter Chemotherapie bei nodalpositivem und hormonrezeptornegativem Tumor Adäquater Anteil von Patientinnen mit Bisphosphonat-Therapie bei Knochenmetastasen Sicherstellung der korrekten Einschreibung Sicherstellung von Vollständigkeit und Qualität der Dokumentation 46 50 51 7. Übersicht zur Erreichung der Qualitätsziele des DMP-Vertrages 53 8. Ausblick 54 9. Abbildungsverzeichnis 55 10. Literaturverzeichnis 57 6.4 6.5 6.6 6.7 35 38 1 2 3 4 5 41 43 6 7 8 9 10 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 1. Einleitung Die gesetzlichen Krankenkassen im Land Berlin legen hiermit ihren vierten Qualitätsbericht für das Disease-Management-Programm Brustkrebs Berlin vor. Er bezieht sich auf den Zeitraum vom 01.07.2007 bis 31.12.2008. Durch das Programm soll die Versorgungssituation von Patientinnen mit Brustkrebs in Berlin sektorenübergreifend verbessert werden. Rechtsgrundlage für die Einführung solcher strukturierter Behandlungsprogramme ist die Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV), in der Ziele, Anforderungen und medizinische Grundlagen geregelt sind. Den Auswertungen im vorliegenden Bericht liegen die Vorgaben gemäß Anlage 3 der Risikostrukturausgleichsverordnung in ihrer für den Berichtszeitraum gültigen Fassung zugrunde. Die Datenauswertung basiert auf Daten von 8.975 Versicherten aus 328 dokumentierenden (von 384 teilnehmenden) Praxen/Betriebsstätten und 6 dokumentierenden (von 9 teilnehmenden) Brustzentren. Die Qualitätsparameter werden im Jahresbezug berichtet. Dadurch können die in diesem Bericht dargestellten Ergebnisse in ihrer Entwicklung an den ebenfalls im Jahresbezug festgelegten Qualitätszielen gemessen werden. Bei einigen Parametern (z.B. Bisphosphonattherapie bei Knochenmetastasen) wurden Daten erst ab dem 01.07.2006 erhoben und sind deshalb erst ab diesem Zeitpunkt darstellbar bzw. für den Vergleich heranziehbar. Der Bericht beruht auf den von der beauftragten Datenstelle übermittelten und als vollständig und plausibel gekennzeichneten Dokumentationen. Es ist bei der Bewertung der dargestellten Ergebnisse zu berücksichtigen, dass die Vorgaben zum Teil Spielräume bei den Dokumentationen zulassen (siehe hierzu Kapitel 4). Dies kann zu Unschärfen in der Abbildung des Versorgungsgeschehens führen. Der vorliegende Qualitätsbericht soll sowohl den teilnehmenden Ärztinnen/Ärzten1 und Brustzentren als auch der interessierten Öffentlichkeit Ergebnisse und Trends der Therapie des Brustkrebs im DMP Brustkrebs Berlin aufzeigen. Der Bericht soll aber auch Anregungen für die Diskussion über Inhalte und Qualitätsziele des DMP Brustkrebses geben und der Weiterentwicklung des Programms dienen. 1 Soweit im Text Substantive verwendet werden, für die männliche und weibliche Wortformen existieren, sind je nach inhaltlichem Zusammenhang beide Formen gemeint, auch wenn aus Gründen der vereinfachten Lesbarkeit lediglich die männliche Form Anwendung findet. Seite 4 von 58 Kapitel 1 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 2. Disease-Management-Programm Brustkrebs Disease-Management ist als ein systematischer, sektorenübergreifender und populationsbezogener Ansatz zur Förderung einer kontinuierlichen und auf den Kriterien von „Evidence-based-medicine“ beruhenden medizinischen Versorgung von Patienten/ Patientinnen mit chronischen Erkrankungen über alle Krankheitsstadien und Aspekte der Versorgung hinweg definiert. Es soll eine Versorgungsform realisiert werden, bei der Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und sekundäre Prävention einer Erkrankung über strukturelle Grenzen der Versorgung hinweg integriert und koordiniert werden. Gleichzeitig soll die Versorgungsqualität unter optimaler Nutzung der zur Verfügung stehenden Ressourcen verbessert werden. Der Gesetzgeber hat die gesetzlichen Krankenkassen beauftragt, Disease-ManagementProgramme zu entwickeln und diese zusammen mit den Vertragsärzten und Kliniken durchzuführen. Die grundsätzlichen Anforderungen an die Ausgestaltung werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) auf der Grundlage des Gesetzes zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung empfohlen. Die konkreten Anforderungen werden dann in einer Rechtsverordnung des Bundesgesundheitsministeriums, der Risikostrukturausgleichsverordnung, geregelt. Die Programme dienen der Koordination von Behandlungsabläufen und der Fortentwicklung der Qualität der medizinischen Versorgung. Es sollen sowohl Komplikationen als auch Folgeerkrankungen und chronische Erkrankungen vermieden beziehungsweise deren Auftreten verzögert werden. Die Patientinnen sollen gut informiert und aktiv am Behandlungsprozess mitwirken. Neben strukturierten Behandlungsprogrammen für einige chronische Erkrankungen hat der Gesetzgeber vorgesehen, solche auch für Brustkrebs zu entwickeln. Hintergrund hierfür ist, dass Brustkrebs die häufigste bösartige Tumorerkrankung der Frau darstellt. Es wird erwartet, dass durch die Programme Verbesserungen bei der Versorgung der betroffenen Frauen erreicht werden. Die Programmziele des DMP Brustkrebs sind: 1. Verlängerung des rezidivfreien Überlebens 2. Verbesserung der Lebensqualität der Patientinnen 3. die Verbesserung der Versorgungsqualität, insbesondere im Hinblick auf eine nachhaltige Senkung der Anzahl der Brustamputationen durch Erhöhung des Anteils brusterhaltender Operationen 4. die Patientinnen in ihrer Erkrankung unter angemessener Berücksichtigung ihres Lebensumfeldes während des Behandlungsprozesses zu begleiten und sie durch gezielte, patientinnenorientierte und qualitativ gesicherte Informationen aufzuklären. Die Informationen sollen die Patientinnen in die Lage versetzen, selbst aktiv am Behandlungsprozess mitzuwirken Seite 5 von 58 Kapitel 2 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 5. die Verbesserung der adjuvanten Therapie und der Palliativtherapie durch Anwendung evidenzbasierter Versorgungsinhalte 6. eine umfassende Nachsorge unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse der Versicherten Die Qualitätssicherung im Rahmen des DMP Brustkrebs erfolgt durch eine begleitende Evaluation, in der darüber berichtet wird, inwieweit die Qualitätsziele erreicht wurden. Aus der Auswertung der Ergebnisse der Qualitätsprüfung ergeben sich Ansatzpunkte für die Weiterentwicklung der Qualität der Versorgung bei Brustkrebs. Kapitel 2 Seite 6 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 3. Qualitätssicherung im DMP Brustkrebs Berlin Das Ziel des DMP Brustkrebs Berlin ist die Verbesserung der Versorgungs- und Ergebnisqualität in der Behandlung. Die Qualitätssicherung soll gewährleisten, dass die Vereinbarungen des DMP-Vertrages umgesetzt werden. Die Grundlage hierzu bilden die in Anlage 8 des DMP-Vertrages aufgelisteten Ziele und Maßnahmen. Gemäß der RSAV muss die Qualitätssicherung folgende sechs Bereiche abdecken: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anforderung an die Behandlung nach evidenz-basierten Leitlinien Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentation Einhaltung der in Verträgen vereinbarten Anforderungen an die Strukturqualität aktive Teilnahme der Versicherten Für diese Bereiche der Qualitätssicherung wurden Qualitätsziele festgelegt, die über die innerhalb des DMP dokumentierten Parameter bzw. den Leistungsdaten der Krankenkassen überprüfbar sind. Bei der Festlegung der Qualitätsziele wurde auf einen engen Bezug zwischen Qualitätssicherungszielen und eindeutig definierten bzw. zugeordneten Ergebnisparametern geachtet. Aus den vorgenannten Sachverhalten ergibt sich die folgende Übersicht der Qualitätsbereiche und der zugeordneten Qualitätsziele 1. Anforderung an die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien • angemessener Anteil brusterhaltender Therapie bei pT1 • adäquate Lymphknotenentfernung bei Axilladissektion und invasivem Tumor • möglichst hoher Anteil an Patientinnen mit regulär abgeschlossener Nachbestrahlung nach brusterhaltender Therapie bei invasivem Tumor • hoher Anteil an Bestimmungen des Hormonrezeptorstatuses • adäquater Anteil von Patientinnen mit adjuvanter endokriner Therapie bei positiven Hormonrezeptoren • adäquater Anteil von Patientinnen mit adjuvanter Chemotherapie bei nodalpositivem und hormonrezeptornegativem Tumor 2. Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie • adäquater Anteil von Patientinnen mit Bisphosphonat-Therapie bei Knochenmetastasen 3. Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen • Behandlung der Versicherten in einem am DMP teilnehmenden Krankenhaus 4. Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentation • Sicherstellung der korrekten Einschreibung • Sicherstellung von Vollständigkeit und Qualität der Dokumentation Die vertragsschließenden Krankenkassen und Krankenkassenverbände haben eine gemeinsame Kommission für das DMP Brustkrebs gegründet. Zu den Aufgaben der Kommission zählen zum einen die Durchführung sämtlicher sowohl versicherten- als auch leistungserbringerbezogenen Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Basis der DoSeite 7 von 58 Kapitel 3 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 kumentationsdaten gemäß der RSAV, zum anderen die Sicherung der Strukturqualität im DMP Brustkrebs. Dies bedeutet unter anderem die Überprüfung der Voraussetzungen für die Teilnahme der Vertragsärzte und Brustzentren, Erteilung der Genehmigung zur Teilnahme am DMP-Brustkrebs Berlin, Einleitung von Maßnahmen, wenn während der Laufzeit des DMP von teilnehmenden Leistungserbringern die vertraglichen Verpflichtungen nicht mehr erfüllt werden und Führen eines aktuellen Verzeichnisses aller teilnehmenden Leistungserbringer. 3.1 Strukturqualität 3.1.1 Teilnehmende Leistungserbringer Am DMP Brustkrebs Berlin nehmen zur medizinischen Versorgung der Patientinnen Brustzentren und niedergelassene Vertragsärzte teil. Die Mitwirkung ist freiwillig und kann jederzeit unter Berücksichtigung entsprechender Fristen gekündigt werden. Die Teilnahme erfolgt über eine vertragliche Vereinbarung mit den Krankenhäusern beziehungsweise einer schriftlichen Teilnahmeerklärung mit den Vertragsärzten. Über die Teilnahmeerklärung treten die Vertragsärzte dem zwischen den Krankenkassen und den Brustzentren geschlossenen DMP-Vertrag bei. Dabei verpflichten sich die am DMP Brustkrebs teilnehmenden Ärzte zur Einhaltung der definierten medizinischen Versorgungsinhalte, wie sie in der Anlage 3 Abs. 1 der RSAV in der jeweils gültigen Fassung festgelegt sind. Die medizinische Versorgung erfolgt durch 1. am DMP Brustkrebs teilnehmende Krankenhäuser 2. durch Vertragsärzte, die an der hochspezialisierten Versorgung teilnehmen (entsprechend Anlage 2 a beziehungsweise Anlage 6 a des DMP-Vertrages) 3. durch teilnehmende Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (entsprechend Anlage 2 b beziehungsweise 6 b des DMP-Vertrages) Die ersten beiden Bereiche sind als Brustzentren zu einer hochspezialisierten Versorgungseinheit zusammengeschlossen. Auf Antrag und bei Vorliegen der notwendigen Voraussetzungen kann ein Krankenhaus die Bezeichnung Brustzentrum bei der DMP Kommission beantragen. Ein Brustzentrum besteht aus einem Krankenhaus und den entsprechend des Vertrages beitretenden Fachärzten unterschiedlicher Disziplinen, die ebenfalls an der hochspezialisierten Versorgung teilnehmen. Durch diese Brustzentren wird überwiegend die Primärtherapie im stationären und ambulanten Bereich durchgeführt. In jedem dieser drei Bereiche müssen als Grundlage für die Teilnahme bestimmte strukturelle Voraussetzungen erfüllt sein. Diese erforderliche Strukturqualität wird im DMPVertrag in entsprechenden Anlagen festgelegt. Die Kommission DMP Brustkrebs Berlin hat unter anderem die Aufgabe zu prüfen, ob die erforderlichen Voraussetzungen von den teilnehmenden Krankenhäusern beziehungsweise Vertragsärzten erfüllt werden. Dies erfolgt vor Beginn der Mitwirkung am DMP Brustkrebs. Außerdem ist darauf zu achten, dass diese Anforderungen für die Dauer der Programmteilnahme erfüllt werden. Die Kommission führt ein Verzeichnis aller am DMP teilnehmenden Krankenhäuser und Vertragsärzte, das regelmäßig aktualisiert wird und (z.B. über Internet) allen am DMP Brustkrebs Berlin Beteiligten einschließlich der Patientinnen zur Verfügung gestellt wird. Seite 8 von 58 Kapitel 3 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Grundlage für die Sicherstellung einer qualifizierten und wohnortnahen Patientenbetreuung ist die Mitwirkung einer ausreichenden Anzahl von Ärzten. Bis zum Ende des Berichtszeitraumes hatten sich 461 Ärzte in das DMP Brustkrebs Berlin eingeschrieben und 50 Ärzte das DMP wieder verlassen, so dass zum Stichtag am 31.12.2008 insgesamt 411 Ärzte am DMP teilnahmen. Über 97 % davon waren bereits vor dem 01.07.2007 im Programm, im Berichtszeitraum sind 29 Ärzte hinzugekommen. In Abbildung 1 ist die Anzahl der teilnehmenden Ärzte im monatlichen Verlauf dargestellt. Neu hinzukommende Ärzte treten als grüne Säulen zum orange dargestellten Bestand dazu, während ausscheidende Ärzte rot dargestellt sind. Abbildung 1 Kumulative Entwicklung der Anzahl teilnehmender Ärzte nach Monaten Anzahl 450 400 350 Kapitel 300 250 Zugänge 200 Bestand 150 Abgänge 100 50 0 Januar Juli 2004 Januar Juli 2005 Januar Juli 2006 Januar Juli 2007 Januar Juli 2008 Monat Die strukturelle Entwicklung der Arztzahlen verdeutlicht die Abbildung 2. In einigen Praxen/Betriebsstätten sind 6 a- und 6 b-Ärzte tätig; diese Gemeinschaftspraxen, die unter einer gemeinsamen Betriebsstätten-Nummer geführt werden, werden in der nachfolgenden Auswertung als Vertragsarztpraxis nach Anlage 6 a behandelt. Seite 9 von 58 3 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Abbildung 2 Kumulative (monatliche) Entwicklung der Anzahl teilnehmender Kliniken und Ärzte nach der Vertragsart Anzahl Vertragsärzte - 6a Fachärzte - 6b Brustzentren 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Januar Juli Januar 2004 Juli Januar 2005 Juli 2006 Januar Juli 2007 Januar Juli 2008 Monat In der folgenden Aufstellung sind alle am DMP Brustkrebs Berlin teilnehmenden Krankenhäuser/Brustzentren in alphabetischer Reihenfolge aufgeführt. Brustzentrum IK-Nr. Charité - Universitätsmedizin Berlin Brustzentrum 261101015 Campus Charité Mitte DRK Kliniken Berlin Köpenick Brustzentrum Köpenick 261101311 DRK Kliniken Berlin Westend Brustzentrum Westend 261101561 Brustzentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau 261100263 HELIOS Klinikum Berlin-Buch Brustzentrum 261101300 Krankenhaus Waldfriede Brustzentrum 261100456 Sana Klinikum Lichtenberg Brustzentrum 261101527 Sankt Gertrauden Krankenhaus Brustzentrum City 261100321 Vivantes Netzwerk für Gesundheit Klinikum Am Urban Zentrum für Brusterkrankungen 261101878 Adresse Charité-Platz 1 10117 Berlin [email protected] Salvador-Allende-Str. 2-8 12559 Berlin [email protected] Spandauer Damm 130 14050 Berlin [email protected] Stadtrandstr. 555-561 13589 Berlin [email protected] Schwanebecker Chaussee 50 13125 Berlin [email protected] Argentinische Allee 40 14163 Berlin [email protected] Fanningerstr. 32 10365 Berlin [email protected] Paretzer Str. 12 10713 Berlin [email protected] Dieffenbachstr. 1 10967 Berlin [email protected] Seite 10 von 58 Kapitel 3 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Im nachfolgenden Histogramm wird dargestellt, wie sich die Anzahl der betreuten Patientinnen auf die einzelnen Arztpraxen/Betriebsstätten im Gesamtzeitraum (01.01.2004 31.12.2008) verteilt. Abbildung 3 Verteilung der Patientinnen auf die teilnehmenden Ärzte/Betriebsstätten/Brustzentren (zu beachten: X-Achse nicht linear skaliert) Anzahl der Arztpraxen 20 15 10 Kapitel 3 5 0 10 20 30 50 100 250 500 700 mit Anzahl Patientinnen Im Gesamtzeitraum behandelt etwa die Hälfte der dokumentierenden Arztpraxen und Brustzentren weniger als 15 Patientinnen. Dies entspricht 12 % aller am DMP teilnehmenden Frauen. Auf der anderen Seite behandelt ein Zehntel der Betriebsstätten mehr als 50 Patientinnen und damit insgesamt rund die Hälfte aller teilnehmenden Frauen. Etwa 85 % der teilnehmenden niedergelassenen Gynäkologen dokumentieren aktiv im DMP Brustkrebs Berlin, dieser Anteil ist im Berichtszeitraum leicht gestiegen. 3.1.2 Teilnahmevoraussetzungen der Brustzentren Voraussetzung für die Teilnahme eines Krankenhauses am DMP Brustkrebs Berlin sind bestimmte Qualitätsanforderungen, die sich an den sogenannten EUSOMA-Kriterien (EUSOMA = European Society of Mastology) orientieren. Die Voraussetzungen müssen zum Beitrittszeitpunkt vorliegen und während der DMP-Laufzeit aufrecht erhalten werden. Folgende Anforderungen werden gestellt: • • Erstoperation von jährlich mindestens 150 (in Ausnahmefällen 140) Frauen mit einer Brustkrebs-Neuerkrankung an einem Standort Durchführung der Operationen von Operateuren, die mindestens 50 (in Ausnahmefällen 45) primäre Brustkrebsoperationen jährlich durchführen Seite 11 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 • • • • • • • • • mindestens zwei Operateure mit spezieller Ausbildung und Erfahrung in Mammachirurgie beziehungsweise rekonstruktiven Operationen der Mamma mindestens zwei Fachärzte für Radiologie mit spezieller Erfahrung in bildgebender Mammadiagnostik gemäß den Kriterien der Qualitätssicherung in der Mammographie mindestens ein Facharzt für Strahlentherapie/Facharzt für Radiologie, Schwerpunkt Strahlentherapie mit speziellen Kenntnissen in der Therapie des Mammakarzinoms mindestens ein Facharzt für Pathologie mit speziellen Kenntnissen in Mammapathologie mindestens ein Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunktbezeichnung Hämatologie und Onkologie oder gynäkologische Onkologie mindestens zweimal jährlich Durchführung von Fortbildungen zum Thema Brustkrebs für das zuständige medizinische Personal mindestens einmal wöchentlich interdisziplinäre Tumorkonferenzen Angebot assoziierter Behandlungsmöglichkeiten durch Psychologen, Psychiater, Schmerztherapeuten und Physiotherapeuten Benennung eines ärztlichen Ansprechpartners für jede Patientin (nicht zwangsläufig identisch mit dem koordinierenden DMP-Arzt) für die Behandlungszeit/Primärtherapie im Brustzentrum Kapitel 3.1.3 Teilnahmevoraussetzungen der niedergelassenen Vertragsärzte Die am DMP teilnehmenden niedergelassenen Vertragsärzte setzen sich aus der Gruppe von Fachärzten (siehe Anlage 2 a des DMP-Vertrages) aus unterschiedlichen Disziplinen, die in die hochspezialisierte Versorgung eingebunden sind sowie aus der Gruppe der beteiligten Frauenärzte (siehe Anlage 2 b des DMP-Vertrages) mit zusätzlicher Fortbildung im Bereich der Brustkrebsbehandlung zusammen. Für jede Gruppe, insbesondere für die Fachärzte der hochspezialisierten Versorgung entsprechend Anlage 2 a, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein, um am DMP Brustkrebs teilzunehmen. Daneben gibt es aber auch gleichlautende Voraussetzungen, die von allen niedergelassenen Vertragsärzten, also beiden vorgenannten Gruppen, erfüllt sein müssen: • • • • • • • Berücksichtigung der medizinischen Versorgungsinhalte, wie sie in Anlage 3 der RSAV festgelegt sind die allgemeine Information und Beratung der Patientinnen über das DMP; gegebenenfalls auf Wunsch der Patientin Übernahme der Funktion als koordinierender DMP-Arzt die Einweisung in ein teilnehmendes Brustzentrum bei Erstmanifestation und Rezidiv die Beachtung der innerhalb des DMP Brustkrebs festgelegten Qualitätsziele die Koordination der Behandlung nach Abschluss der Primärtherapie die Teilnahme an einer ausführlichen Einführungsveranstaltung/Fortbildung „Brustkrebs“ an einem Brustzentrum zu definierten Inhalten regelmäßige Teilnahme an Fortbildungen zum Thema Brustkrebs Seite 12 von 58 3 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Teilnehmende Fachärzte der hochspezialisierten Versorgung (gemäß Anlage 2 a des DMP-Vertrages) Es handelt sich um Fachärzte, die an der hochspezialisierten Versorgung teilnehmen und zusammen mit den teilnehmenden Krankenhäusern überwiegend den Bereich der Primärtherapie abdecken. Hierzu zählen insbesondere: • • • • • • Fachärzte für Gynäkologie mit speziellen Kenntnissen in der Onkologie/Therapie des Mammakarzinoms Fachärzte für Radiologie/diagnostische Radiologie/Fachärzte für Radiologie, Teilgebiet Strahlentherapie Fachärzte für Pathologie Fachärzte für Strahlentherapie Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie Fachärzte für Psychiatrie oder psychotherapeutische Medizin/psychologische Psychotherapeuten Innerhalb des DMP-Vertrages werden die hierfür erforderlichen besonderen Qualitätsanforderungen detailliert festgehalten. Die zu dieser Gruppe zählenden Fachärzte sind hauptsächlich in den Behandlungsbereichen • • • • • • • bildgebende Diagnostik Gewebsentnahme Erstellung des histologischen Befundes Durchführung von Erstoperationen Durchführung der Strahlentherapie Durchführung der Chemotherapie psychotherapeutische Behandlung tätig. Der DMP-Vertrag regelt, welche Voraussetzungen im Einzelnen erfüllt sein müssen, um innerhalb des DMP Brustkrebs bestimmte Behandlungsmaßnahmen durchführen zu können. Des Weiteren werden Anforderungen an Art, Umfang und Häufigkeit von Fortbildungsveranstaltungen für diese Gruppe der Vertragsärzte festgelegt, die darin bestehen, mindestens einmal jährlich an einer Fortbildung zum Thema Brustkrebs und zweimal jährlich an fallbezogenen Tumorkonferenzen für betreute DMP-Patientinnen teilzunehmen. Teilnehmende Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (gemäß Anlage 2 b des DMP-Vertrages) Es handelt sich um Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe ohne Spezialisierung im Bereich der Behandlung von Mammakarzinomen. Eine Voraussetzung ist die Teilnahme an einer Einführungsveranstaltung/Fortbildung zum Thema Brustkrebs an einem Brustzentrum zu den Inhalten: • • • • • • Diagnostik und Epidemiologie des Mammakarzinoms histologische Befunde und ihre Bedeutung Prognosefaktoren operative Techniken in der Behandlung des Mammakarzinoms systemische Therapie und Strahlentherapie Schmerztherapie einschließlich alternativer Verfahren Seite 13 von 58 Kapitel 3 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 • • Aufklärungsgespräch/Patientenberatung und psychosoziale Betreuung Nachsorge/Rehabilitationsmaßnahmen Daneben ist mindestens einmal jährlich die Teilnahme an einer Fortbildung zum Thema Brustkrebs oder an zwei Tumorkonferenzen obligat. 3.1.4 Aufgaben des koordinierenden DMP-Arztes Im DMP Brustkrebs ist vorgesehen, dass ein Arzt die Verantwortung für den Gesamtablauf des Behandlungsprogrammes übernimmt. Dieser Arzt wird als koordinierender DMP-Arzt bezeichnet. Er stellt den zentralen Ansprechpartner für die Patientinnen und die DMP-Vertragspartner dar und führt gewissermaßen als Lotse durch das Programm. Die Patientin kann den für sie verantwortlichen koordinierenden Arzt frei wählen, er kann aus allen drei medizinischen Versorgungsbereichen kommen (Arzt eines teilnehmenden Krankenhauses/Brustzentrums, ein Facharzt, der an der hochspezialisierten Versorgung teilnimmt oder ein Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe). Die Patientin kann den koordinierenden Arzt während ihrer Teilnahme am DMP wechseln. Neben der allgemeinen medizinischen Versorgung hat der koordinierende DMP-Arzt insbesondere folgende Aufgaben: Kapitel • 3 • • • • • • • Führen intensiver Aufklärungs- und Beratungsgespräche, beispielsweise über qualitätsgesicherte Behandlungsmaßnahmen und einzelfallbezogene Behandlungsalternativen, am DMP teilnehmende Vertragspartner und bestehende Kooperationsregeln, Selbsthilfegruppen, Ziele des DMP, Ausrichtung der Behandlung an den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft und Berücksichtigung evidenzbasierter Leitlinien, über ein individuell sinnvolles Nachsorgekonzept und Rehabilitationsmaßnahmen, über psychosoziale Angebote und gegebenenfalls besondere Angebote der Krankenkassen Koordination zwischen den am DMP beteiligten Vertragspartnern beziehungsweise Koordination der Behandlung zwischen den beteiligten Fachärzten Einschreibung der Patientin in das DMP Brustkrebs Berlin Erstellung der Erstdokumentation Einweisung in ein teilnehmendes Brustzentrum (sofern der koordinierende Arzt nicht selbst aus diesem Bereich kommt) regelmäßige Erstellung von Folgedokumentationen innerhalb von 7 Tagen nach Erstellung der Dokumentation Übermittlung von Teilnahme- und Einwilligungserklärung sowie Erst- und Folgedokumentation an die Datenstelle regelmäßige Gespräche im Rahmen der Nachsorge unter Berücksichtigung der individuellen physischen, psychischen und psychosozialen Situation der Patientin 3.1.5 Teilnahmevoraussetzungen für die Patientinnen Die Teilnahme am Disease-Management-Programm ist freiwillig. Eine Nicht-Teilnahme ist mit keinerlei Konsequenzen verbunden. Bereits eingeschriebene Patientinnen können zu jedem Zeitpunkt durch eine formlose Mitteilung gegenüber ihrer Krankenkasse ihre Teilnahme beenden. Entscheidet sich eine Patientin für die Teilnahme am DMP Brustkrebs, ist die Einschreibung mit bestimmten formalen und inhaltlichen Voraussetzungen (siehe auch Punkt 6.8 Sicherstellung der korrekten Einschreibung) verbunden. Dies setzt unter anderem die schriftliche Teilnahmeerklärung der Patientin und die schriftliche Einwilligung, dass die dokumentierten Informationen für den vorgesehenen Zweck benutzt werden dürfen, voraus. Außerdem ist für die Einschreibung die schriftliche Diagnosebestätigung durch den Arzt und die vollständige, vom Arzt unterzeichnete ErstdokumentatiSeite 14 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 on sowie eine umfassende Information der Patientinnen über die Inhalte des DMPProgramms erforderlich. Weitere Voraussetzungen für eine Einschreibung ins DMP Brustkrebs sind: • histologischer Nachweis einer Brustkrebserkrankung bei Erstmanifestation oder Patientinnen mit ductalem Carcinoma in situ (DCIS). Eine Teilnahme bei lobulärem Carcinoma in situ (LCIS) ist nicht möglich oder: • histologischer Nachweis eines lokoregionären Rezidivs oder: • nachgewiesene Fernmetastasierung bei bereits früher histologisch nachgewiesenem Brustkrebs • das weibliche Geschlecht; an Brustkrebs erkrankte Männer können nicht ins DMP eingeschrieben werden Die Dauer der Einschreibung ist bei Rezidivfreiheit auf 5 Jahre nach Abschluss der Primärtherapie begrenzt. Die Primärtherapie gilt 6 Monate nach histologischem Nachweis als beendet, so dass die Patientinnen bei Rezidiv- und Metastasenfreiheit 5 ½ Jahre nach histologischer Sicherung im DMP Brustkrebs verbleiben können. Patientinnen, bei denen das Mammakarzinom bereits vor Beginn des DMP (01.01.2004) histologisch gesichert wurde, können eingeschrieben werden, wenn zwischen Abschluss der Primärtherapie und Beginn des DMP Brustkrebs nicht mehr als 5 Jahre liegen. Tritt während der Teilnahme ein Rezidiv oder eine kontralaterale Brustkrebserkrankung auf, ist ein Verbleiben für weitere 5 ½ Jahre ab dem Zeitpunkt des histologischen Nachweises möglich. Bei Fernmetastasierung ist ein dauerhafter Verbleib im DMP Brustkrebs möglich. Damit wird der Komplexität des Krankheitsbildes Rechnung getragen. Neben den notwendigen Voraussetzungen für eine Einschreibung ins DMP Brustkrebs ist ebenso festgelegt, wann die Teilnahme endet. Danach endet die Teilnahme: • • • • • nach 5 ½ Jahren Rezidivfreiheit; kommt es danach zu einem histologisch nachgewiesenen Rezidiv oder zu nachgewiesenen Fernmetastasen, ist eine Neueinschreibung ins DMP Brustkrebs erforderlich mit der Kündigung der Teilnahme bzw. Widerruf der Einwilligungserklärung durch die Versicherte beim Wechsel der Krankenkasse; in diesem Fall ist eine Neueinschreibung erforderlich wenn innerhalb von drei Jahren zwei der zu erstellenden Dokumentationen nicht innerhalb von 6 Wochen nach Ablauf der festgelegten Fristen übermittelt wurden bzw. (seit dem 01.04.2007) wenn zwei aufeinander folgende der quartalsbezogen zu erstellenden Dokumentationen nicht innerhalb von sechs Wochen nach Ablauf der festgelegten Frist übermittelt worden sind mit Wegfall der Eingangsvoraussetzungen, wie sie in der RSAV festgelegt sind Seite 15 von 58 Kapitel 3 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 3.2 Prozessqualität Die Qualitätssicherungsmaßnahmen im DMP Brustkrebs beziehen sich auf teilnehmende Vertragsärzte, Brustzentren und Patientinnen. Dabei wird im Wesentlichen das Erreichen der vertraglich vereinbarten medizinischen Qualitätsziele sowie der Qualitätsziele zur Kooperation der einzelnen Versorgungsebenen und zur regelmäßigen Teilnahme der Patientinnen überprüft. Neben der Auswertung der Dokumentationen, in der ausgewählte Kenngrößen der Prozess- und Ergebnisqualität dargestellt werden, hat die Kommission DMP Brustkrebs Berlin weitere im Folgenden beschriebene qualitätssichernde Maßnahmen eingeführt. Die Qualitätssicherungsmaßnahmen für die teilnehmenden Ärzte beinhalten vorrangig jährliche Fortbildungsveranstaltungen, den Qualitätsbericht und die jährlich zu erstellenden Feedbackberichte. 3.2.1 Qualitätsberichte Der ebenfalls jährlich zu erstellende Qualitätsbericht stellt zusammenfassend das Erreichen der vereinbarten Qualitätsziele und die durchgeführten Qualitätssicherungsmaßnahmen im DMP Brustkrebs Berlin dar. Kapitel 3 3.2.2 Feedbackberichte Der Feedbackbericht wird in der RSAV explizit als geeignete Maßnahme zur Qualitätssicherung für Leistungserbringer benannt. Zur Erreichung der vereinbarten Ziele der Qualitätssicherung im Rahmen des DMP Brustkrebs Berlin erfolgt von den Krankenkassen ein strukturiertes Feedback auf der Basis der Dokumentationsdaten mit der Möglichkeit einer regelmäßigen Selbstkontrolle. In den jährlich zu erstellenden Feedbackberichten werden alle relevanten Daten der Vertragsärzte beziehungsweise Brustzentren ausgewertet und jeweils die Daten des einzelnen Leistungserbringers dem Durchschnitt der Zahlen aller teilnehmenden Leistungserbringer der Vertragsregion gegenübergestellt. Hierbei ist die aufgrund der gegebenenfalls geringen Fallzahl eingeschränkte statistische Aussagekraft zu berücksichtigen. Die Feedbackberichte werden den teilnehmenden Leistungserbringern zugesandt. 3.2.3 Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte Ein wesentlicher Bestandteil des DMP Brustkrebs Berlin ist die Schulung der Leistungserbringer im Rahmen regelmäßiger Fortbildungen sowie durch Teilnahme an Tumorkonferenzen. Die Schulungen der Leistungserbringer dienen dem Erreichen der vertraglich vereinbarten Versorgungsziele und steuern insbesondere auf die sektorenübergreifende Zusammenarbeit hin. Medizinische Fortbildung ist ein unverzichtbarer Bestandteil des DMP Brustkrebs. Um den teilnehmenden Ärzten die Möglichkeit zu geben, sich über neue praxisrelevante Forschungsergebnisse zu informieren und den jährlich geforderten Fortbildungsnachweis im DMP Brustkrebs zu erbringen, haben die in der Kommission DMP Brustkrebs Berlin vertretenen Krankenkassen und Krankenkassenverbände gemeinsam mit allen am DMP teilnehmenden Brustzentren und dem Berufsverband der niedergelassenen Frauenärzte Berlin e.V. bisher fünf große sektorenübergreifende medizinische Fortbildungsveranstaltungen zum Thema DMP Brustkrebs durchgeführt. Die klare Zielsetzung dieser Veranstaltungen ist die Erweiterung der Kenntnisse der teilnehmenden Leistungserbringer zu den Therapiestandards bei der Diagnostik und Behandlung des Brustkrebses. Dadurch soll eine qualitative Verbesserung der Versorgung und damit Erhöhung der Lebensqualität der Patientinnen mit Brustkrebs erreicht werden. Seite 16 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Die Veranstaltungen fanden am 23.10.2004, 22.10.2005, 27.01.2007, 27.10.2007 und zuletzt am 15.11.2008 in Berlin statt. Vertreter aller DMP-Brustzentren sowie Ärzte des niedergelassenen Bereichs referierten zu den Themenkomplexen Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms sowie Umsetzung des DMP Brustkrebs in der Praxis. Der Vorsitzende des Berufsverbandes der niedergelassenen Frauenärzte Berlin e.V. übernahm bei allen Veranstaltungen die Moderation. Im Jahr 2004 nahmen 268 Ärzte teil, im Jahr 2005 waren es 183 Ärzte, 2007 besuchten 232 bzw. 227 Ärzte und 2008 197 Ärzte die Veranstaltung. Diese Veranstaltungen dienen auch dem interkollegialen Erfahrungsaustausch. 3.2.4 Hotline für Arztfragen Zur Beantwortung von Fragen zur Dokumentation und möglichen Korrekturläufen hat die Kommission DMP Brustkrebs die Datenstelle beauftragt, eine Hotline für am DMP teilnehmende Ärzte zu schalten. Geschulte Mitarbeiter informieren und beraten zu auftretenden Fragen. Auch mit dieser Maßnahme soll die Kontinuität der Dokumentation gesichert werden. 3.2.5 Arztbezogenes Reminding Kapitel Um den Dokumentationsverlauf und damit die kontinuierliche Teilnahme der Versicherten im DMP Brustkrebs zu sichern, hat die Kommission DMP Brustkrebs die Datenstelle data expert gmbh (deg) beauftragt, Reminder an die Ärzte zu versenden, bei denen im jeweiligen Quartal Folgedokumentationen ihrer Patientinnen zu erstellen sind. Neben der Sicherstellung, dass möglichst keine Patientin aufgrund von fehlenden Dokumentationen aus dem Programm ausgeschrieben wird, soll der Versand der Reminder gleichzeitig als Arbeitserleichterung für die dokumentierenden Ärzte dienen. Diese Maßnahme sichert somit die kontinuierliche Dokumentation im Behandlungsprogramm. 3.2.6 Versichertenbezogenes Reminding Im Rahmen des DMP Brustkrebs Berlin erfolgt ein kassenseitig durchgeführtes versichertenbezogenes Reminding. Diese Versicherten-Erinnerungsfunktion (Reminder) durch die Krankenkassen wird ausgelöst, wenn die Gefahr besteht, dass aufgrund fehlender Dokumentationen die Patientin aus dem DMP Brustkrebs ausgeschrieben werden müsste. Dies ist der Fall bei zwei fehlenden aufeinanderfolgenden Folgedokumentationen. Im Regelfall wird die Krankenkasse die Versicherte schriftlich darüber informieren, dass eine Ausschreibung aus dem Programm droht, sofern nicht im betreffenden Quartal ein Besuch beim koordinierenden Arzt mit Erstellung der Dokumentation erfolgt. Dabei wird die Versicherte um Terminvereinbarung mit ihrem Arzt gebeten. Die konkrete Ausgestaltung dieser Remindingfunktion obliegt der einzelnen Krankenkasse und ist in der jeweiligen Programmbeschreibung enthalten. Seite 17 von 58 3 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 4. Datenumfang, Datenmanagement, Datenqualität Alle Auswertungen dieses Qualitätsberichtes basieren auf den Daten von 9.549 Erstdokumentationen und 27.655 Folgedokumentationen, die von der Datenstelle pseudonymisiert im MS-Access-Format übergeben und mit der Statistiksoftware SAS analysiert wurden. Weiterhin fanden folgende Übersichten im Excel-Format Verwendung, die von den beteiligten Krankenkassen bzw. der Datenstelle zur Verfügung gestellt wurden: • • • Listen der teilnehmenden DMP-Vertragsärzte (gemäß Anlage 6 a) und DMPFachärzte (gemäß Anlage 6 b) sowie der DMP-Krankenhäuser (Brustzentren) Listen zur Vollständigkeit und Plausibilität der Erfassungsbögen (siehe Abschnitt 6.10) Listen, aus denen hervorgeht, in welchen Krankenhäusern am DMP teilnehmende Patientinnen operiert wurden (siehe Abschnitt 6.8) Die Daten wurden von der Datenstelle auf formale Plausibilität geprüft. Dabei gelangen durch einen bundeseinheitlichen Plausibilitätenkatalog vorgegebene Kriterien zur Anwendung, die Pflichtfelder festlegen und formale Widersprüche innerhalb eines Datenfeldes ausschließen (so kann z.B. im Feld „Rezeptorstatus“ nicht gleichzeitig „positiv“ und „negativ“ angegeben werden). Daneben werden auch logische Beziehungen zwischen Feldern geprüft (so darf z.B. im Feld Tumorstatus nur dann ein Eintrag erfolgen, wenn eine chirurgische Therapie dokumentiert ist). Nur solche Bögen, die diesen Kriterien genügen, gelangten in die Auswertung (siehe Abschnitt 6.10). Insgesamt ist die Datenqualität als gut einzuschätzen. Dennoch können sich Unschärfen ergeben, da zu einer Patientin mehrere Erstdokumentationen – hauptsächlich wenn die operative Behandlung erst nach der Einschreibung in das DMP stattfand oder wenn aufgrund eines Wechsels der Krankenkasse eine Neueinschreibung erfolgte – und in Abhängigkeit von der Verweildauer im DMP mehrere Folgedokumentationen existieren können. Deshalb ist die Zahl der behandelten Patientinnen niedriger als die Anzahl der Dokumentationsbögen. Durch die Prüfungen und gegebenenfalls nachfolgenden Korrekturen wird ein für Sekundärdaten hohes Qualitätsniveau und ein Mindestmaß an Vertrauen in die Konsistenz der Angaben unabhängig von Ort, Zeit und ausfüllendem Arzt bei der Erstellung der Bögen erreicht. Dennoch bleiben Implausibilitäten, die berücksichtigt und interpretiert werden müssen. So gibt es keine Überprüfung, ob die Angaben zweier aufeinanderfolgender Dokumentationsbögen konsistent sind (beispielsweise wird nicht geprüft, ob eine einmal dokumentierte Chemotherapie in einem späteren Folgebogen bestätigt wird oder ob von zwei Erstbögen einer Patientin der eine den prä- und der andere den postoperativen Zustand wiedergibt). Weitere Implausibilitäten ergeben sich aus Spielräumen bei der Dokumentation, die es beispielsweise erlauben, eine brusterhaltende Therapie und eine Mastektomie gleichzeitig zu dokumentieren (siehe Abschnitt 6.1). Unterstellt man eine sachgerechte Dokumentation, konkurrieren zwei Sichtweisen für die Auswertung: das – aus klinischen Studien bekannte – „Intention to treat“-Prinzip, wonach die Planung einer brusterhaltenden Therapie stärker gewichtet wird und der pragmatische (on treatment-) Ansatz, der das Ergebnis nach abgeschlossener chirurgischer Therapie in den Fokus rückt. Seite 18 von 58 Kapitel 4 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Eine weitere Unschärfe kann sich daraus ergeben, dass im Behandlungsverlauf Änderungen der DMP-Nummer vorgenommen werden (häufig bei Arztwechsel). Dem wird durch die Führung einer (von der Datenstelle) vergebenen anonymen Patienten-IDNummer entgegengewirkt. Insbesondere zur Erstellung der arztindividuellen Feedbackberichte aber auch der Darstellung der Entwicklung teilnehmender bzw. dokumentierender Ärzte ist eine Zuordnung der Patientinnen zum jeweiligen behandelnden Arzt/Arztpraxis/Brustzentrum erforderlich. Seit 2008 wird dazu in den Dokumentationsbögen die lebenslange Arztnummer und die Betriebsstättennummer (BSNR) angegeben, davor war es die KV-Nummer. Mit Hilfe verschiedener Abgleichslisten (von der Datenstelle und den Krankenkassen) erfolgte eine Zuordnung früherer KV-Nummern (bzw. der entsprechenden Bögen) zu den BSNR. Es bedürfte einer in ihrer zeitlichen Darstellung vollständigen Übersicht darüber, wann welcher Arzt in welcher Betriebsstätte tätig war, um noch vorhandene Dokumentationslücken zu schließen. Für einige Fragestellungen wäre eine hinreichend genaue Darstellung zeitlicher Zusammenhänge im Krankheitsverlauf wünschenswert, unter anderem zur Bewertung des therapeutischen Vorgehens (z.B. Beginn von Strahlentherapie, Chemo-/Hormontherapie, Operationszeitpunkt) oder von Ereignissen (z.B. Auftreten von Lymphödem). Bei der Interpretation dieser zeitabhängigen Parameter (siehe insbesondere Abschnitte 6.4, 6.5) ist demzufolge zu beachten, dass Patientinnen grundsätzlich dem Zeitraum (Kalenderjahr 2004 bis 2008) zugeordnet wurden, in dem sie erstmals in das DMP eingeschrieben wurden. Das Einschreibedatum ist die einzig sichere Zuordnungsmöglichkeit für Vergleiche der zeitlichen Entwicklung. Daraus resultieren jedoch unterschiedlich lange mittlere Nachbeobachtungszeiten, die zu Fehlinterpretationen der Ergebnisse führen können. Deshalb wurden für entsprechende Vergleiche - sofern sinnvoll - teilweise nur die jeweils ersten Folgedokumentationsbögen herangezogen, um in etwa gleiche Nachbeobachtungszeiten zu gewährleisten. Eine Ausnahme hiervon bildet der erst seit dem 01.07.2006 dokumentierbare Parameter „Bisphosphonat-Therapie bei Knochenmetastasen“. Da eine zeitliche Zuordnung dieser Therapie zum Jahr der Einschreibung ins Programm nicht sinnvoll erschien, wurde diese Therapie in zeitlichen Bezug zur Dokumentation von Knochenmetastasen gesetzt. Vereinbarungsgemäß wurde für die parallel erstellten arztindividuellen Feedbackberichte und den Qualitätsbericht für den gleichen Zeitraum (01.07.2007 - 31.12.2008) die identische Datengrundlage verwandt. Die Feedbackberichte dokumentieren 8.975 Patientinnen. Diese bilden auch die Grundgesamtheit für den vorliegenden Qualitätsbericht. Für die meisten Qualitätsziele wurde ein Beurteilungszeitraum nach einem, nach 3 und nach 5 Jahren Laufzeit festgelegt. Da das DMP Brustkrebs im Jahr 2004 startete, kann eine Betrachtung der Zielerreichung nach 5 Jahren erst mit den im Jahr 2009 erhobenen Daten erfolgen. Die Bewertung der Erreichung der Qualitätsziele für den aktuellen Berichtszeitraum bezieht sich deshalb auf den für nach 3 Jahren Laufzeit vereinbarten Zielwert. Maßnahmen, die erst geplant beziehungsweise noch nicht beendet sind, werden teilweise nicht in den Darstellungen der Qualitätsziele (Nachbestrahlung, Chemotherapie, endokrine Therapie) erfasst. In den entsprechenden Abschnitten wurden zusätzliche Auswertungen vorgenommen, die auch laufende oder geplante Therapien berücksichtigen. Aus der Datengesamtheit wurden nach entsprechender Aufbereitung Tabellen und Graphiken erstellt, deren Inhalte nachfolgend präsentiert und interpretiert werden. Seite 19 von 58 Kapitel 4 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 5. Beschreibung des Patientenkollektivs In das DMP Brustkrebs Berlin haben sich seit dem Beginn des Programms am 01.01.2004 insgesamt 8.975 Frauen eingeschrieben. Bei 1.532 Patientinnen fehlen die zu erwartenden zwei Folgedokumentationsbögen. Dies kann als Hinweis gelten, dass sie aus dem DMP Brustkrebs ausgeschieden sind. Zum Stichtag 31.12.2008 waren danach 7.443 Patientinnen im DMP Brustkrebs Berlin. Abbildung 4 Entwicklung der Anzahl teilnehmender Patientinnen nach Monaten Anzahl 8.000 7.000 6.000 Zugänge Bestand Abgänge 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 Kapitel 5 0 Januar Juli 2004 Januar Juli 2005 Januar Juli 2006 Januar Juli 2007 Januar Juli 2008 Monat Seite 20 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Zum Zeitpunkt der Einschreibung waren 57,9 % der Frauen 60 Jahre alt oder älter. Die jüngste Patientin war 21 Jahre, die älteste Patientin war 100 Jahre alt. Abbildung 5 Altersverteilung Anzahl 2.000 1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 Alter [Jahre] Da sich beim Start des DMP Brustkrebs Berlin auch Frauen eingeschrieben haben, die bereits zu einem früheren Zeitpunkt an Brustkrebs erkrankt waren, ist die Altersverteilung zum Zeitpunkt der Einschreibung nicht identisch mit der Altersverteilung zum Zeitpunkt der Erkrankung. Es ist demzufolge zu erwarten, dass sich das Alter bei Einschreibung mit zunehmender Laufzeit des DMP Brustkrebs Berlin mehr und mehr dem Alter bei Erkrankungsbeginn annähern wird. Tabelle: Patientencharakteristika zum Zeitpunkt der Ersteinschreibung Jahr der Ersteinschreibung Anzahl Mittleres Alter bei Erstmanifestation Mittleres Alter bei Einschreibung Mittleres Alter zum Stichtag 31.12.2008 Zeitspanne in Jahren zwischen Manifestation und Einschreibung chirurgische Therapie 2004 2005 2006 2007 2008 1376 1881 1745 1932 2041 gesamter Zeitraum 8975 57,7 58,3 58,4 59,7 59,0 58,6 59,7 60,3 60,2 61,1 61,3 60,6 64,0 63,8 62,7 62,5 61,3 62,9 1,6 1,4 1,1 0,9 0,9 1,3 1334 99,8 % 1851 99,7 % 1642 98,3 % 1823 98,3 % 1922 97,9 % 8572 98,8 % 98,8 % aller eingeschriebenen Patientinnen erhielten eine chirurgische Therapie. Seite 21 von 58 Kapitel 5 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Lediglich 72 Frauen mit „Primärkarzinom“ oder „kontralateralem Brustkrebs“ wurden nicht operiert. Das Tumorstadium bei Feststellung des Brustkrebses stellt einen wesentlichen Prognosefaktor und die Grundlage für therapeutische Entscheidungen dar. Ein niedriges Tumorstadium gilt als günstiger Prognosefaktor. Zum Zeitpunkt der Erstdokumentation lag bei nahezu der Hälfte der im Gesamtzeitraum erfassten Frauen im DMP Brustkrebs Berlin ein niedriges Tumorstadium (pT1) vor. Abbildung 6 Tumorstadien Prozent 100 80 60 40 20 0 Stadium pT0 Carcinoma in situ Stadium pT1 Stadium pT2 Stadium pT3 Stadium pT4 gesamt alle Stadien fehlende Angabe 2004 8 0,6 % 61 4,6 % 658 49,3 % 470 35,2 % 85 6,4 % 37 2,8 % 1334 100 % 2005 17 0,9 % 92 5,0 % 927 50,1 % 633 34,2 % 107 5,8 % 56 3,0 % 1852 100 % 2006 9 0,5 % 102 6,1 % 732 43,9 % 626 37,5 % 116 7,0 % 46 2,8 % 1667 100 % 2007 22 1,2 % 122 6,5 % 869 46,3 % 658 35,0 % 102 5,4 % 44 2,3 % 1878 100 % 2008 19 1,0 % 159 8,0 % 901 45,6 % 670 33,9 % 123 6,2 % 32 1,6 % 1974 100 % 42 29 78 54 67 Mit zunehmender Laufzeit des DMP lässt sich ein steigender Anteil der Carzinoma in situ und ein sinkender Anteil fortgeschrittener Tumore im Stadium pT4 an allen Fällen nachweisen. Inwiefern hierauf die Etablierung des Mammographiescreenings in Berlin seit 2006 einwirkt, kann nicht direkt beurteilt werden, weil die Dokumentation innerhalb des DMP keine hierzu nutzbaren Daten enthält. Erste Auswertungsergebnisse der Kooperationsgemeinschaft Mammographie aus dem Jahre 2008 zeigen, dass von den im Mammographiescreening entdeckten Karzinomen in knapp 20 % der Fälle ein in-situKarzinom vorliegt [13]. Der im DMP dokumentierte Anteil von nur 8 % in-situ-Karzinomen ist möglicherweise darauf zurückzuführen, dass diese von den Behandlern nicht als Mammakarzinome definiert werden und deshalb keine Einschreibung ins DMP erfolgt. Seite 22 von 58 Kapitel 5 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 6. Erreichung der Qualitätsziele des DMP-Vertrages Berlin Die Anforderungen des Gesetzgebers an strukturierte Behandlungsprogramme für Patientinnen mit Brustkrebs (Anlage 3 der RSAV) setzen eine Behandlung nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten, verfügbaren Evidenz voraus. Die Therapie soll nach individueller Risikoabschätzung unter Berücksichtigung der medizinisch relevanten Befunde sowie der gesundheits- und krankheitsbezogenen Begleitumstände und der Lebensqualität erfolgen. Zur Erreichung dieser Behandlungsqualität wurden zehn Qualitätsziele festgelegt. 6.1 Angemessener Anteil brusterhaltender Therapie bei pT1 Die operative Behandlung des Mammakarzinoms unterliegt seit Jahrzehnten einem stetigen Wandel von der radikalen ablativen Mammachirurgie hin zur brusterhaltenden Therapie (BET). Auch bei den im DMP Brustkrebs Berlin eingeschriebenen Patientinnen wurde mehrheitlich eine brusterhaltende Therapie durchgeführt. Die Zunahme der brusterhaltenden Operationen basiert zum Teil auf der Verbesserung der präoperativen Diagnostik. So soll zur genauen Therapieplanung die Diagnosestellung bereits präoperativ durch Stanzbiopsie erfolgen. Dieses Vorgehen ist nachweislich nicht wie früher angenommen mit einer höheren Lokalrezidivrate verbunden [17]. Die nachfolgende Graphik zeigt die prozentuale Verteilung der verschiedenen Biopsieverfahren bezogen auf die Tumorstadien während der Gesamtlaufzeit des DMP Brustkrebs Berlin. Zwischen den Jahren 2004 und 2008 ist es zu einem kontinuierlichen Rückgang der offenen Biopsien zugunsten der Stanz- bzw. Vakuumbiopsie gekommen. Im Jahr 2008 lag die Rate der offenen Biopsien nur noch bei 5 %. Dabei betrug der Anteil der offenen Biopsien im Jahr 2008 bei DCIS 9,4 %, bei T1-Tumore 4,7 %, bei T2-Tumore 4,6 %, bei T3-Tumore 5,7 % und bei T4-Tumore 0 %. Seite 23 von 58 Kapitel 6 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Abbildung 7 Häufigkeitsverteilung der Biopsien (Stanz-, Vakuum- und offene Biopsie unterteilt nach Tumorstadium) Anteil [Prozent] DCIS pT1 pT2 pT3 pT4 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Nadelbiopsie Stanzbiopsie offene Biopsie Vakuumbiopsie Derzeit wird auf der Grundlage des histopathologischen Ergebnisses und des individuellen Wunsches nach vorausgegangener eingehender Beratung der Patientin die Wahl zwischen der brusterhaltenden Therapie mit anschließender Bestrahlung oder der modfiziert radikalen Mastektomie getroffen. Ziel der operativen Therapie des Mammakarzinoms ist die lokale Tumorkontrolle durch vollständige Entfernung des Karzinomherdes unter gleichzeitiger Berücksichtigung des kosmetischen Ergebnisses. Die Vollständigkeit der Entfernung muss durch eine histopathologische Untersuchung gesichert werden. Die Resektionsränder sollen tumorfrei (R0) sein und der geforderte mikroskopisch gemessene Sicherheitsabstand soll entsprechend der S3-Leitlinie für das invasive Karzinom beziehungsweise die intraduktale Tumorkomponente mehr als 1 mm betragen. Kapitel Kontraindikationen für die brusterhaltende Therapie sind: 6 • • • • • • inkomplette Tumorentfernung, auch nach Nachresektion diffuse, ausgedehnte Kalzifikationen Multizentrizität inflammatorisches Karzinom ungünstige Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen Kontraindikationen für eine Nachbestrahlung Werden diese Prämissen für eine brusterhaltende operative Therapie eingehalten, so konnte in Langzeitstudien gezeigt werden, dass bei invasiven Tumoren bis zu 4 cm Größe die Überlebensraten nach brusterhaltender Therapie mit anschließender Bestrahlung identisch mit denen nach modifizierter radikaler Mastektomie sind. In der nationalen S3-Leitlinie zur Therapie des Mammakarzinoms wurde festgelegt, dass das Ziel der operativen Therapie die Brusterhaltung ist. Ein wesentliches Kriterium für die Entscheidung zur brusterhaltenden Therapie ist die Tumorgröße. Seite 24 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Die zugrundeliegenden Studien [10], welche für die Lokalrezidivrate und die Überlebenswahrscheinlichkeit eine Gleichwertigkeit der brusterhaltenden Therapie und anschließender Strahlentherapie mit der modifiziert radikalen Mastektomie für das invasive Karzinom ergaben, bezogen sich auf eine Tumorgröße von bis zu 4 cm. Dies lässt erwarten, dass bei pT1-Tumoren mit einer Tumorgröße von bis zu 2 cm der Anteil an brusterhaltend operierten Patientinnen hoch ist. Im Vertrag zur Durchführung des DMP Brustkrebs Berlin wurde deshalb als erste Anforderung an eine Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien ein angemessener Anteil an brusterhaltender Therapie beim Stadium pT1 formuliert. Als Qualitätsziel wurde ein Anteil von 70 % nach 1 Jahr, 80 % nach 3 Jahren und ein Anteil von 85 % nach 5 Jahren DMP-Laufzeit gefordert. Die Formulierung eines Zielwertes von 100 % ist nicht sinnvoll, da trotz prinzipiell bestehender Möglichkeit zum Brusterhalt aufgrund eines ungünstigen Tumor-Brust Verhältnisses oder aufgrund des ausdrücklichen Wunsches der aufgeklärten Patientin eine Mastektomie indiziert sein kann. Abbildung 8 Anteil brusterhaltend operierter Patientinnen von allen Patientinnen mit Erstdiagnose histologisch gesichertes invasives Mammakarzinom pT1 Anteil [Prozent] 100 80 71,2 % 75,2 % 79,1 % 79,5 % 83,7 % 60 40 20 Kapitel 6 0 Patientinnen mit brusterhaltender Therapie Patientinnen mit pT1-Tumor 2004 2005 2006 2007 2008 427 71,2 % 639 75,2 % 542 79,1 % 667 79,5 % 724 83,7 % 600 100 % 850 100 % 685 100 % 839 100 % 865 100 % Die vorstehende Abbildung spiegelt die Entwicklung des Qualitätszieles „Steigerung des Anteils der brusterhaltenden Operationen bei pT1-Tumoren“ wider. Sie zeigt den Anteil der brusterhaltend operierten Patientinnen von allen Patientinnen im DMP mit der Erstdiagnose eines histologisch gesicherten invasiven Mammakarzinoms im Stadium pT1. Bei gleichzeitiger Dokumentation von BET und Mastektomie wurden die Fälle nicht als BET gewertet. Dies traf im Gesamtzeitraum auf insgesamt 321 Patientinnen zu. Nach 3-jähriger Laufzeit wurde das Qualitätsziel mindestens 80 % der Patientinnen brusterhaltend zu operieren, zunächst noch geringfügig unterschritten. Nach 4-jähriger Seite 25 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Laufzeit hatte sich der Anteil der brusterhaltenden Operationen jedoch auf 83,7 % erhöht, womit das derzeit gültige Ziel erreicht ist. Das Ergebnis ist als gute, sich im Erwartungsrahmen bewegende Versorgungsqualität zu werten. Angesichts des stetig steigenden Anteils brusterhaltender Therapie wird erwartet, im Jahr 2009 das dann gültige Ziel von 85 % zu erreichen. Auch in höheren Tumorstadien kann eine brusterhaltende Operation indiziert sein. So ist auch im pT2- Stadium, das eine Tumorgröße von 2 bis 5 cm umfasst, noch ein relativ hoher Anteil an brusterhaltender Therapie zu erwarten. Auch bei Tumoren, die größer als 4 cm und damit primär für den Brusterhalt ungeeignet sind, kann durch eine neoadjuvante Therapie aufgrund der präoperativ erreichten Remission eine brusterhaltende Operation ermöglicht werden. Beim DCIS gibt es aufgrund der biologischen Heterogenität der Tumore kein optimales Therapiekonzept. Während früher die Mastektomie als operative Behandlung der Wahl galt, wird auch hier die BET zunehmend als Therapiestandard angesehen. Zwar liegen keine randomisierten Studien vor, die BET und Mastektomie in dieser Indikation vergleichen, jedoch sind die Überlebensraten in Verlaufsanalysen beider operativer Verfahren nahezu identisch [27]. Die Therapieempfehlung wird beim DCIS optimalerweise in einer interdisziplinären Tumorkonferenz beraten und die Patientin sollte differenziert über die Vor- und Nachteile der einzelnen Therapieoptionen und Kombinationen informiert werden. Abbildung 9 Anteil der Patientinnen mit Tumoren Is, pT1, pT2, pT3 und pT4 die eine brusterhaltende Operation erhielten Anteil [Prozent] 100 DCIS pT1 pT2 pT3 pT4 80 60 Kapitel 6 40 20 0 2004 2005 2006 2007 2008 Jahr Die vorstehende Graphik zeigt, dass die Rate an brusterhaltenden Operationen in fast allen Tumorstadien und auch beim DCIS im Zeitverlauf gesteigert wurde. Seite 26 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 6.2 Adäquate Lymphknotenentfernung bei Axilladissektion und invasivem Tumor In zahlreichen Studien wurde der Lymphknotenstatus als wesentlicher Prognosefaktor und wichtiges Kriterium für die Indikationsstellung zur adjuvanten Therapie belegt. Die 5Jahres-Überlebensrate liegt für Patientinnen mit nodalnegativen Tumoren bei über 90 %, die Überlebensrate sinkt mit der Anzahl der befallenen Lymphknoten [2]. Die Wahrscheinlichkeit der Metastasierung in die regionären axillären Lymphknoten hängt unter anderem vom Malignitätsgrad, vom Tumorsitz und von der Tumorgröße ab. Ungefähr 70 % aller pT1-Tumore sind nodalnegativ [2]. Beim operablen invasiven Tumortyp ist die Erhebung des axillären Lymphknotenstatus deshalb ein wesentlicher Bestandteil des operativen Vorgehens. Diese erfolgte früher bei Patientinnen mit einem operablen invasiven Mammakarzinom überwiegend durch eine Axilladissektion. Dabei ist die Entfernung von mindestens 10 Lymphknoten aus Level I und II erforderlich. Auf die axilläre Lymphknotenausräumung und gegebenenfalls auf jegliche axilläre Intervention kann verzichtet werden: • • • • • • beim mikroinvasiven Karzinom (≤ 1 mm) beim tubulären Karzinom (< 1 cm) bei sehr alten Patientinnen ohne klinischen (sonographischen) Hinweis auf metastatischen Lymphknotenbefall in der Regel bei im Gesunden entfernten DCIS bei negativer Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei Patientinnen mit Metastasen Die Axilladissektion stellt nicht nur eine diagnostische Maßnahme mit sich daraus ergebenden Aussagen zur Prognose und Nachbehandlung dar, sondern sie ist bei axillärem Lymphknotenbefall auch eine therapeutische Maßnahme zur Verminderung des Lokalrezidivrisikos. Die Entfernung befallener axillärer Lymphknoten bewirkt auch ohne weitere systemische Therapie eine Verbesserung der Überlebenszeit, andererseits verursacht die Entfernung nicht betroffener Lymphknoten einen erheblichen Morbiditätsanstieg ohne Gewinn an therapeutischem Vorteil. Je nach Ausdehnung des operativen Vorgehens und in Abhängigkeit von weiteren Faktoren kommt es bei ungefähr jeder dritten Frau nach radikaler axillärer Lymphonodektomie zu einer lang andauernden oder bleibenden Morbidität im Schulter-Arm-Bereich, wie z.B. Sensibilitätsstörungen, Bewegungseinschränkungen oder Lymphödemen. Ähnlich wie bei der operativen Entfernung des Primärtumors mit einer Reduzierung der radikalen Therapie (Mastektomie) und Steigerung der brusterhaltenden Therapie vollzog sich ein Umdenken bei der operativen Ausräumung der axillären Lymphknoten. Seit Beginn des DMP ist es insbesondere im Tumorstadium pT1 zu einer stetigen Abnahme der durchgeführten Axilladissektionen gekommen. Die folgende Abbildung stellt die Axilladissektion während der bisherigen DMP-Laufzeit dar. Seite 27 von 58 Kapitel 6 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Abbildung 10 Prozentualer Anteil an Axilladissektionen bei invasivem Karzinom Anteil [Prozent] 100 pT1 pT2 pT3 pT4 gesamt 80 60 40 20 0 2004 2005 2006 2007 2008 Jahr Die Axilladissektion wird mittlerweile in der Regel nur noch bei Patientinnen durchgeführt, die keine Sentinel-Node-Biopsie (SNB) erhalten können oder in der SNB einen Tumorbefall aufweisen. Die Sentinel-Node-Biopsie (SNB) stellt ein diagnostisches Verfahren dar, bei dem durch die selektive Entfernung eines oder mehrerer Lymphknoten, die aufgrund der Lymphabflusswege die größte Wahrscheinlichkeit für einen metastatischen Befall ausweisen, der tatsächliche axilläre Lymphknotenstatus bestimmt werden soll [21]. Das Verfahren beruht auf der Annahme, dass es bei soliden Tumoren einen gerichteten Lymphabfluss über einen oder mehrere erstdrainierende Lymphknoten, die sogenannten Sentinel- oder Wächterlymphknoten, gibt. Es wird davon ausgegangen, durch den Status der SNB eine zuverlässige Aussage über den Befall der nachgeschalteten Lymphknoten und somit zum Lymphknotenstatus der Axilla zu erhalten. Bisherige Studien haben weder eine Verschlechterung der Staging-Genauigkeit noch einen Anstieg der axillären Lokalrezidivrate ergeben [6, 7], gleichzeitig wurde eine signifikante Reduzierung der operationsbedingten Morbidität belegt [28]. Gegenstand laufender Studien sind andere onkologische Parameter wie Gesamtüberlebensrate und krankheitsfreies Intervall. Ziele im Zusammenhang mit der SNB sind: • • die Erfassung des Nodalstatus mit derselben onkologischen Sicherheit zur Prognoseeinschätzung und Festlegung der adjuvanten Therapie die Verminderung der Morbidität beziehungsweise Verbesserung der Lebensqualität durch Reduzierung der radikalen Axilladissektion beziehungsweise eine Vermeidung einer möglichen Übertherapie bei nodalnegativen Patientinnen Aufgrund der bisherigen Studienlage sowie der Konsensusempfehlungen St. Gallen in den Jahren 2003 und 2005 bzw. der Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Senologie in den Jahren 2004 und 2005 war die Sentinel-Node-Biopsie bereits vor der letzten Änderung der RSAV unter der Voraussetzung einer standardisierten und qualitätsgesicherten Durchführung als ein geeignetes operatives Verfahren für das axilläre Staging des Mammakarzinoms eingeschätzt worden und wird zunehmend in der Praxis eingesetzt. Seite 28 von 58 Kapitel 6 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Voraussetzung ist eine Selektion der geeigneten Patientinnen und eine standardisierte beziehungsweise qualitätsgesicherte Durchführung. Unter Berücksichtigung dieser Voraussetzungen stellt die SNB inzwischen ein regelmäßig durchgeführtes Verfahren der chirurgischen Therapie beim klinisch/sonographisch unauffälligen Axillabefund dar. Als Indikation für die SNB gilt die Erhebung des Nodalstatus bei klinisch beziehungsweise sonographisch unauffälliger Axilla und geeigneten Tumoren (insbesondere pT1 und pT2). Keine Indikation für eine SNB besteht bei klinisch beziehungsweise sonographisch suspekten Lymphknoten, beim inflammatorischen Karzinom sowie nach vorausgegangener Axilladissektion. Ebenso ist der Einsatz nach vorausgegangenen größeren Operationen (z.B. Mastektomie, Reduktionsplastik) eingeschränkt. Beim multizentrischen Karzinom bleiben die Ergebnisse von derzeit laufenden Untersuchungen abzuwarten, hier wird aktuell der Einsatz nur im Rahmen von Studien empfohlen. Die neoadjuvante Chemotherapie führt zum Downstaging sowohl beim Primärtumor als auch bei den axillären Lymphknoten. Bei der neoadjuvanten Chemotherapie wird die SNB derzeit nur im Rahmen von Studien empfohlen. Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie war kein Bestanteil früherer RSAV und konnte deshalb früher mit den Dokumentationsbögen nicht erfasst werden. Dies änderte sich mit der „13. Verordnung zur Änderung der Risikostrukturausgleichsverordnung“ (13. RSAÄndV). Mit Einführung neuer Dokumentationsbögen ab 01.07.2006 ist die SNB auch innerhalb des DMP Brustkrebs Berlin abbildbar. Bereits in dem nachfolgenden Beobachtungszeitraum ist ein ständiger Anstieg der SNB erkennbar, erwartungsgemäß bei Tumoren im Stadium pT1 und pT2 Abbildung 11 Häufigkeit Sentinel-Node-Biopsie seit 01.07.2006 Anteil [Prozent] 100 pT1 pT2 pT3 pT4 gesamt 80 Kapitel 6 60 40 20 0 2004 2005 2006 2007 2008 Jahr der Ersteinschreibung Seite 29 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Die folgende Abbildung stellt den Lymphknotenstatus bei SNB dar. In mehr als 70 % konnte durch die SNB kein LK-Befall identifiziert werden. Abbildung 12 Häufigkeit des Lymphknotenbefalls bei durchgeführten Sentinel-Node-Biopsien Anteil [Prozent] 100 90 80 70 60 50 40 30 mehr als 3 LK 20 1-3 LK 10 keine LK 75,4% 72,3% 70,4% 2006 2007 2008 0 2004 2005 Jahr der Ersteinschreibung Kapitel 6 Seite 30 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Der Anteil der Patientinnen bei denen sich in der durchgeführten Axilladissektion histologisch kein Lymphknotenbefall fand, hat sich wie die Abbildung 13 zeigt stetig verringert. Dies ist ein weiterer positiver Effekt des steigenden Einsatzes der SNB, durch die eine Übertherapie bei Patientinnen mit nodalnegativen Tumoren zunehmend verhindert werden kann. Der weitreichende Eingriff der Axilladissektion mit den entsprechenden Morbiditätsfolgen kann auf Patientinnen mit nodalpositiven Tumoren fokussiert werden, die von einem solchen Vorgehen profitieren. Abbildung 13 Darstellung der befallenen Lymphknoten bei Axilladissektion mehr als 3 LK 1-3 LK Anteil [Prozent] 100 11,8% keine LK 14,1% 18,6% 22,2% 25,1% 80 31,7% 30,2% 60 31,2% 40,3% 46,2% 40 56,5% 55,7% 20 50,1% 37,6% 28,8% 0 2004 2005 2006 2007 2008 Jahr der Ersteinschreibung Kapitel Im Zusammenhang mit der Axilladissektion beim invasiven Mammakarzinom wurde aktuell als einziges Qualitätsziel eine adäquate Lymphknotenentfernung festgesetzt. Der Anteil der Patientinnen mit ≥ 10 Lymphknoten von allen Patientinnen mit Axilladissektion und invasivem Tumortyp oder mit Sentinel-Lymphknoten-Biopsie und Lymphkotenbefall bei invasivem Tumor sollte nach 1 Jahr DMP-Laufzeit 80 %, nach 3 Jahren 90 % und nach 5 Jahren 95 % betragen. Seite 31 von 58 6 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Abbildung 14 Anteil der Patientinnen mit Entfernung von ≥ 10 Lymphknoten von allen Patientinnen mit Axilladissektion und invasivem Tumor oder mit Sentinel-Lymphknoten-Biopsie und Lymphknotenbefall bei invasivem Tumor Anteil [Prozent] 100 83,1 % 80 76,3 % 73,4 % 79,2 % 79,9 % 60 40 20 0 Patientinnen mit mindestens 10 entfernten Lymphknoten Patientinnen mit Axilladissektion oder SNB mit LK-Befall bei invasivem Tumor 2004 2005 2006 2007 2008 716 83,1 % 868 76,3 % 690 73,4 % 668 79,2 % 615 79,9 % 862 100 % 1138 100 % 940 100 % 844 100 % 770 100 % Nach 3 bzw. 4 Jahren DMP-Laufzeit wurde mit ausgewiesenen 79,2 % bzw. 79,9 % der Patientinnen, bei denen ≥ 10 Lymphknoten entfernt wurden, der vorgegebene Zielwert (90 %) deutlich unterschritten. Eine Erklärungsmöglichkeit ist, dass mit dem steigenden Einsatz der SNB die Radikalität der Axilladissektion (z.B. durch axilläres Sampling) reduziert wurde. Ein weiterer Grund für den sinkenden Prozentsatz in diesem Indikator könnte sein, dass bei zunehmendem Einsatz der SNB eine Axilladissektion fast ausschließlich bei tumorbefallener Axilla durchgeführt wird und es hier insbesondere bei Tumorkonglomeratbildung in der Axilla schwierig sein kann, einzelne Lymphknoten zu differenzieren. Seit Dokumentation der SNB (01.07.2006) wurde bei 306 der 3.858 operierten Patientinnen mit invasivem Karzinom weder eine Axilladissektion noch eine SNB angegeben. Dieser Anteil hatte sich gegenüber 2006 im Jahr 2007 zunächst verringert, ist aber 2008 wieder angestiegen und liegt nun bei 8 %. Seite 32 von 58 Kapitel 6 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Abbildung 15 Anzahl der Patientinnen mit invasivem Karzinom ohne Sentinel-Node-Biopsie oder Axilladissektion Anteil [Prozent] 20 15 12,0 % 10 8,1 % 6,0 % 5 0 2004 2005 2006 2007 2008 Jahr der Ersteinschreibung Beim DCIS ist entsprechend der derzeitigen Empfehlungen ein axilläres Staging in der Regel nicht indiziert [18] (SNB oder Axilladissektion). Eine Indikation zum axillären Staging wird nur gesehen, wenn eine Mastektomie erforderlich wird, beim Nachweis einer okkulten Mikroinvasion oder bei ausgedehnter Veränderung der Primärlokalisation (> 5 cm) [15]. Abbildung 16 Häufigkeit von Lymphknotenentfernungen beim DCIS Anteil [Prozent] 100 Axilladissektion SNB 80 Kapitel 6 60 40 20 24,0% 16,3% 18,0% 10,3% 31,1% 26,5% 11,1% 7,4% 0 2004 2005 2006 2007 2008 Jahr der Ersteinschreibung Der hohe und insgesamt steigende Prozentsatz von Lymphknotenentfernungen beim DCIS ist vor dem Hintergrund der kontinuierlich abnehmenden Anzahl an Mastektomien kritisch zu bewerten. Im gesamten Zeitraum (seit 01.01.2004) wurde bei 510 operierten Frauen ein ductales Carcinoma in situ dokumentiert. Davon erfolgte bei 189 Frauen eine axilläre Lymphknotenentfernung (Axilladissektion oder SNB). Seite 33 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Ein weiteres wesentliches Ziel der SNB ist die Verminderung der operationsbedingten Morbidität, die sich vor allem in Form eines Lymphödems bemerkbar machen kann. Das Lymphödem als unerwünschte Folge des Mammakarzinoms ist mit einer Inzidenz von 20 – 30 % ein häufiges Problem bei der Brustkrebserkrankung [1]. Die wesentlichen Haupteinflussfaktoren sind neben dem tumorösen Befall der Axilla die Ausdehnung des operativen Eingriffes in der Axilla - die Anzahl der entfernten Lymphknoten korreliert mit dem Auftreten des Lymphödems - sowie die Bestrahlung der axillären Lymphabflusswege [18]. Randomisierte Studien [5] haben eine signifikante Reduktion der Morbidität infolge reduzierter chirurgischer Radikalität durch den Einsatz der SNB belegt. Im Fall einer erforderlichen Axilladissektion müssen die operierten Frauen über die Vorbeugung und Erkennung des Lymphödems aufgeklärt werden. Die Sentinel-Lymphknotenentfernung kann gewissermaßen als Prophylaxe des Lymphödems bei der operativen Behandlung des Mammakarzinoms bezeichnet werden, nach diesem Eingriff bestehen keine wesentlichen Einschränkungen für einen normalen Gebrauch des Armes. Im Folgenden wird dargestellt, wie häufig ein Lymphödem im DMP Brustkrebs Berlin dokumentiert wurde. Abbildung 17 Anteil der Patientinnen mit Lymphödem Anteil [%] 100 insgesamt nur Patientinnen mit erster Folgedokumentation 80 60 40 61% 54% 40% 52% 37% 39% 41% 35% 34% 26% 20 0 2004 2005 2006 2007 2008 Jahr der Ersteinschreibung Die Häufigkeit des Lymphödems hat mit zunehmender DMP-Laufzeit abgenommen. Um eine Vergleichbarkeit der Beobachtungszeiträume herzustellen erfolgte eine zusätzliche Analyse, bei der nur der erste Folgedokumentationsbogen berücksichtigt wurde. Auch hier findet sich ein tendenzieller Rückgang des Lymphödems. Die Abnahme des Lymphödems ist möglicherweise auf den steigenden Einsatz der SNB zurückzuführen. Insgesamt ist die Interpretierbarkeit der Ergebnisse (auch hinsichtlich der Häufigkeit des dokumentierten Lymphödems) allerdings limitiert, da innerhalb des DMP Brustkrebs keine Kriterien für das Vorliegen eines Lymphödems definiert wurden [16], beispielsweise ist eine Messung des Armumfangs nicht verbindlich vorgesehen. Seite 34 von 58 Kapitel 6 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 6.3 Möglichst hoher Anteil an Patientinnen mit regulär abgeschlossener Nachbestrahlung nach brusterhaltender Therapie bei invasivem Tumor Die perkutane Strahlentherapie ist neben der Operation und der medikamentösen Therapie die dritte Therapiesäule in der adjuvanten Behandlung des Mammakarzinoms. Eine perkutane Bestrahlung der operierten Brust kann sowohl die lokale Tumorkontrolle als auch das Gesamtüberleben verbessern [4]. Beim invasiven Mammakarzinom ist nach brusterhaltender Therapie eine adjuvante Strahlentherapie grundsätzlich indiziert und zwar unabhängig von Tumorgröße, Nodalstatus oder einer adjuvanten systemischen Therapie. Nach den Ergebnissen der „Early Breast Cancer Study Collaborative Group (EBCTCG)“ vermindert eine Bestrahlung nach brusterhaltender Therapie das Risiko für ein lokales Wiederauftreten des Brustkrebses um 70 %, unabhängig vom Alter oder von einer zusätzlichen medikamentösen Behandlung [9]. Das Ziel der Strahlentherapie ist die Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle beziehungsweise die Senkung der Lokalrezidivrate. Im Vertrag zur Durchführung des DMP Brustkrebs Berlin wird deshalb entsprechend der S3-Leitlinie als Qualitätsziel die Sicherstellung einer Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation gefordert. Als Qualitätsziel wurde definiert, dass nach einem Jahr 70 % der Patientinnen mit invasivem Karzinom, die brusterhaltend therapiert wurden, eine Nachbestrahlung erhielten, nach 3 Jahren DMP-Laufzeit 75 % und nach 5 Jahren DMP-Laufzeit 80 % der brusterhaltend operierten Patientinnen nachbestrahlt wurden. Kapitel 6 Seite 35 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Abbildung 18 Anteil von Patientinnen mit Nachbestrahlung nach brusterhaltender Therapie bei invasivem Tumor Prozent 100 90 80 70 60 50 40 keine 30 geplant 20 10 abgebrochen andauernd abgeschlossen 0 Patientinnen mit abgeschlossener Nachbestrahlung Patientinnen mit brusterhaltender Therapie bei invasivem Tumor 2004 2005 2006 2007 2008 608 95,9 % 866 94,2 % 805 93,8 % 955 91,3 % 670 59,7 % 634 100 % 919 100 % 858 100 % 1046 100 % 1122 100 % Seit Beginn des DMP wurden insgesamt 4.579 Patientinnen mit invasivem Karzinom brusterhaltend operiert. Nach einem Jahr Laufzeit wurden 95,9 % und nach 3 Jahren 91,3 % nachbestrahlt. Das Qualitätsziel einer Nachbestrahlungsrate von mindestens 75 % aller brusterhaltend operierten Patientinnen wurde nach 3 Jahren Laufzeit erreicht. Berücksichtigt man bei dieser Patientengruppe zusätzlich die als „geplant“ oder „andauernd“ dokumentierten Strahlentherapien, so liegt die Quote der Nachbestrahlungen konstant bei über 90 %. Seite 36 von 58 Kapitel 6 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Auch beim duktalen Carcinoma in situ (DCIS) senkt die postoperative Nachbestrahlung nach BET die Rate an invasiven und nicht invasiven Lokalrezidiven [3]. Entsprechend der Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie aus dem Jahr 2006 sollte beim DCIS auf eine Nachbestrahlung nur ausnahmsweise (Tumorgröße < 2 cm und Low-grade und Sicherheitssaum > 10 mm und Alter > 50 Jahre) verzichtet werden [25]. Abbildung 19 Nachbestrahlung bei brusterhaltend operiertem DCIS Anteil [Prozent] 100 keine 90 geplant 80 abgebrochen 70 andauernd 60 abgeschlossen 50 40 30 20 10 0 2004 2005 2006 2007 2008 Jahr der Ersteinschreibung Im Verlauf des DMP erfolgt mit zunehmender Häufigkeit eine Nachbestrahlung bei DCIS, allerdings liegt die Quote noch unter der Nachbestrahlungsrate von invasiven Karzinomen. Kapitel 6 Seite 37 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 6.4 Hoher Anteil an Bestimmungen des Hormonrezeptorstatus Beim Mammakarzinom sollte in der Primärdiagnostik die Bestimmung des Hormonrezeptorstatus erfolgen. Diese Empfehlung bezieht sich sowohl auf invasive als auch auf nicht invasive (DCIS) Karzinome. Dabei muss die Zuverlässigkeit des eingesetzten Verfahrens bei der Bestimmung des Hormonrezeptorstatuses sichergestellt sein. Hierzu ist die Verwendung von standardisierten Protokollen sowie die interne Testvalidierung und die erfolgreiche Teilnahme an externen Qualitätssicherungsmaßnahmen unabdingbar. Mammakarzinome können in zwei verschiedenen Typen vorkommen. Es gibt zum einen hormonrezeptorpositive und zum anderen hormonrezeptornegative Mammakarzinome. Bei den hormonrezeptorpositiven Tumoren werden, im Gegensatz zu den hormonrezeptornegativen, Steroidhormonrezeptoren für Östrogene und Progesteron an der Oberfläche der Tumorzellen beziehungsweise im Zellkern exprimiert. Die Mehrzahl der Mammakarzinome zeigt eine Hormonrezeptorexpression. Der meist immunhistochemische Nachweis von Östrogen-(ER) und Progesteronrezeptoren (PR) im Tumorgewebe gehört heute in der Brustkrebsdiagnostik zu den Routineuntersuchungen. Gemäß den Festlegungen auf der Konsensuskonferenz in St. Gallen ist ein Anteil hormonreaktiver Zellen von > 10 % als positiv zu werten. Patientinnen mit einem hormonrezeptorpositiven Tumor erhalten eine endokrine Therapie. Fragliche hormonsensitive Karzinome sollten wie sichere hormonsensitive ebenfalls endokrin behandelt werden. Ein positiver Hormonrezeptorstatus gilt als günstiger Prognosefaktor. Zu der Konsensuskonferenz St. Gallen (2007) wurde eine differenzierte Risikoklassifikation verabschiedet, die eine an der individuellen Prognose orientierte Therapie erlaubt. Im Vertrag zur Durchführung des DMP Brustkrebs Berlin wird deshalb als Qualitätsziel die Durchführung einer Hormonrezeptorbestimmung bei allen mit Erstmanifestation eines Primärtumors eingeschriebenen Patientinnen gefordert. Nach einem Jahr DMPLaufzeit soll bei mindestens 80 %, nach 3 Jahren DMP-Laufzeit bei 90 % und nach 5 Jahren DMP-Laufzeit bei 95 % der Patientinnen eine Hormonrezeptoranalyse durchgeführt werden. Kapitel 6 Seite 38 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Abbildung 20 Anteil an Patientinnen mit Hormonrezeptoranalyse von allen mit Erstmanifestation eines Primärtumors eingeschriebenen Patientinnen. Anteil [Prozent] 100 94,8 % 96,2 % 96,2 % 95,7 % 95,1 % 2004 2005 2006 2007 2008 1133 94,8 % 1590 96,2 % 1474 96,2 % 1700 95,7 % 1765 95,1 % 1195 100 % 1652 100 % 1532 100 % 1777 100 % 1856 100 % 80 60 40 20 0 Patientinnen mit Hormonrezeptoranalyse Patientinnen (mit Primärtumor oder kontralateralem Brustkrebs) Bei insgesamt 3.465 Patientinnen wurde in 2007 und 2008 nach Erstmanifestation eines Primärtumors eine Hormonrezeptoranalyse durchgeführt. Dies entsprach einer Rate von über 95 %. Damit wurde das Qualitätsziel erreicht. Kapitel 6 Seite 39 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Die nachfolgende Graphik zeigt, dass der Anteil der hormonrezeptorpositiven Tumoren erwartungsgemäß konstant bei ca. 80 % liegt. Abbildung 21 Prozentuale Verteilung des Hormonrezeptorstatus bei Erstmanifestation eines Primärkarzinoms von allen eingeschriebenen Patientinnen Anteil [Prozent] 100 17,3% 17,9% 17,8% 16,7% unbekannt 17,4% 80 negativ positiv 60 40 78,9% 79,0% 79,7% 79,7% 78,5% 2004 2005 2006 2007 2008 20 0 Betrachtet man lediglich die Patientinnen mit DCIS, so überwiegt auch in dieser Subgruppe der prozentuale Anteil mit hormonrezeptorpositiven Tumoren. Abbildung 22 Patientinnen mit DCIS und Bestimmung des Hormonrezeptorstatus mit Erstmanifestation des Primärtumors Anteil [Prozent] 100 unbekannt negativ 80 16,3% 60 40 20 16,9% 14,5% positiv 15,3% 10,3% 48,3% 58,2% 53,4% 2006 2007 62,5% 36,2% 0 2004 2005 2008 Jahr der Ersteinschreibung Seite 40 von 58 Kapitel 6 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 6.5 Adäquater Anteil von Patientinnen mit adjuvanter endokriner Therapie bei positiven Hormonrezeptoren Nach Primärbehandlung des Mammakarzinoms wird die Indikation zu einer anschließenden adjuvanten endokrinen Therapie aufgrund der Hormonsensitivität des Tumors gestellt. Für die endokrine adjuvante Therapie bei Brustkrebs stehen diverse antiöstrogen wirkende Substanzklassen zur Verfügung: selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren (Tamoxifen), GnRH-Analoga und Aromatase-Inhibitoren. Die Ergebnisse der Metaanalysen der EBCTCG zeigen, dass eine adjuvante Tamoxifentherapie die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs und der Sterblichkeit an einem Mammakarzinom langfristig zu senken vermag. [5] Die endokrine Therapie in der Prä- und Postmenopause erfolgt mit unterschiedlichen Präparaten. Grundsätzlich wird die adjuvante Antiöstrogentherapie nach abgeschlossener adjuvanter Chemotherapie appliziert. In der Prämenopause besteht bei Frauen mit hormonsensiblen Tumoren die Indikation für eine adjuvante Antiöstrogentherapie, wenn die Tumorerkrankung nicht der Niedrigrisikogruppe gemäß den Festlegungen der Konsensuskonferenz St. Gallen 2007 zu zuordnen ist. Eingesetzt werden Tamoxifen 20 mg über 5 Jahre oder GnRH-Analoga über 2 Jahre in der Low-Risk-Gruppe; bei intermediärem Risiko kann eine endokrine Kombinationstherapie mit Tamoxifen und GnRH-Analoga erfolgen. Nicht geklärt ist bislang der Stellenwert einer GnRH-Analoga-Gabe bei vorangegangener Chemo- und TamoxifenTherapie und fortbestehendem prämenopausalen Status. In der Postmenopause ist Tamoxifen als selektiver Östrogenrezeptor-Modulator für die adjuvante Antiöstrogentherapie beim invasiven Mammakarzinom langfristig klinisch etabliert. Aufgrund neuerer Studienergebnisse [15] und arzneimittelrechtlicher Zulassungen gilt es jedoch heute als Standard, in die endokrine Therapie einer Patientin in der Postmenopause mit rezeptorpositivem Tumor einen Aromatasehemmer vorrangig oder gleichwertig einzubeziehen. Zum Einsatz kommen kann eine „erweiterte“ adjuvante Antiöstrogentherapie mit Aromatasehemmern nach 5 Jahren Tamoxifen oder eine „sequentielle“ („switch“) Therapie nach 2 - 3 Jahren Tamoxifen oder die „Upfront“-Therapie mit einem Aromatasehemmer (Anastrozol, Letrozol). Sofern beim DCIS mit positivem Hormonrezeptor eine endokrine Therapie erfolgt sollte die mit dem Antiöstrogen Tamoxifen durchgeführt werden [18]. Im vorliegenden Bericht wird gemäß Qualitätsindikator die Rate an adjuvanten endokrinen Therapien bei Patientinnen mit invasiven Tumoren mit intermediärem oder hohem Risiko nach der Definition von St. Gallen 2007 dargestellt, so dass die Quote an endokrinen Therapien in einem Kollektiv abgebildet wird, welches in hohem Umfang zusätzlich eine adjuvante Chemotherapie erhält. Für die Antiöstrogentherapie des DCIS mit positivem Hormonrezeptorstatus findet sich in der aktuell gültigen S3-Leitlinie noch keine evidenzbasierte Therapieempfehlung. Im DMP Brustkrebs wurde als Qualitätsziel festgelegt, dass nach 1 Jahr Laufzeit 70 %, nach 3 Jahren 75 % und nach 5 Jahren 80 % der Patientinnen mit noch andauernder oder regulär abgeschlossener Hormontherapie bei hormonrezeptorpositivem Tumor und invasivem Karzinom unter Ausschluss von Low-Risk-Patientinnen nach St. Gallen (> 35 Jahre, Rezeptor positiv, höchstens G1, höchstens pT1, N0) behandelt worden sein sollten. Seite 41 von 58 Kapitel 6 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Abbildung 23 Anteil Patientinnen mit adjuvanter endokriner Therapie bei hormonrezeptorpositivem Tumor und invasivem Karzinom unter Ausschluss von Low-Risk-Patientinnen nach St. Gallen (> 35 Jahre, Rezeptor positiv, höchstens G1, höchstens pT1, N0) Anteil [Prozent] 100 80 60 keine 40 abgebrochen geplant andauernd 20 abgeschlossen 0 Patientinnen mit abgeschlossener oder andauernder endokriner Therapie Patientinnen mit positiven Hormonrezeptoren 2004 2005 2006 2007 2008 695 96,8 % 986 97,5 % 894 93,6 % 1022 89,4 % 822 69,4 % 718 100 % 1016 100 % 955 100 % 1143 100 % 1185 100 % Die oben stehende graphische Darstellung zeigt, dass nach 3 Jahren Laufzeit bei 89,4 % dieser definierten Patientengruppe die adjuvante endokrine Behandlung noch andauert oder bereits abgeschlossen ist. Damit wurde das Qualitätsziel erreicht. Berücksichtigt man zusätzlich die als „geplant“ dokumentierten endokrinen Therapien so liegt die Quote der endokrinen Therapien konstant bei weit über 90 %. Zusammenfassend sprechen die dargestellten Ergebnisse unter gleichzeitiger Einbeziehung der Angaben zu noch geplanten endokrinen Therapien für eine adäquate adjuvante endokrine Therapie in der definierten Zielgruppe. Seite 42 von 58 Kapitel 6 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 6.6 Adäquater Anteil von Patientinnen mit adjuvanter Chemotherapie bei nodalpositivem und hormonrezeptornegativem Tumor Nach der Primärbehandlung (Operation) eines invasiven Mammakarzinoms wird heute die Indikation zur adjuvanten Chemotherapie in vielen Fällen gestellt. Der Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie im Sinn der Reduktion des Rezidiv- und Sterberisikos ist durch Metaanalysen (EBCTCG 2005) [5] belegt, wobei der Benefit für Frauen in der Prämenopause stärker ausgeprägt ist. Für die Entscheidung über die Einleitung einer adjuvanten Chemotherapie hat die Internationale Konsensuskonferenz St. Gallen [12] Kriterien entwickelt: Nach der Empfehlung von St. Gallen 2007 kann lediglich in folgenden definierten Konstellationen mit niedrigem Rezidiv- und Metastasierungsrisiko auf eine adjuvante Chemotherapie verzichtet werden: • • • • • • nodalnegativer Status der Axilla Alter > 35 Jahre ER und/oder PR positiv Tumor < 2 cm histopathologisches Grading 1 kein Nachweis einer HER-2/neu-Überexpression oder vaskulären Invasion am Primärtumor Die adjuvante Chemotherapie sollte innerhalb der ersten 4 - 6 Wochen nach der Operation begonnen werden, so dass die Strahlentherapie erst nach vollständig abgeschlossener Chemotherapie begonnen werden kann. Bei der Applikation einer adjuvanten Chemotherapie sind die empfohlenen Dosierungen einzuhalten und die notwendigen supportiven therapeutischen Maßnahmen in die Wege zu leiten. Eine adjuvante Polychemotherapie sollte [15] heute ein Anthracyclin beinhalten. In der EBCTCG-Metaanalyse [5] konnte insgesamt ein signifikanter Benefit für anthrazyklinhaltige Chemotherapien gegenüber CMF-basierten Schemata gezeigt werden. In der Praxis sind heute anthrazyklinhaltige Dreifachkombinationen (FEC, FAC) als Standardschemata etabliert. Bei Patientinnen mit nodalpositiven und hormonrezeptornegativem Tumor ist in der Regel eine adjuvante Chemotherapie indiziert. Durch die additive Gabe von Taxanen kann ein zusätzlicher Überlebensvorteil erreicht werden. Im DMP Brustkrebs ist als Qualitätsindikator der Anteil der Patientinnen mit adjuvanter Chemotherapie von allen Patientinnen mit nodalpositivem und hormonrezeptornegativem invasivem Tumor festgelegt. Ein Zielwert wurde nicht definiert. Dieser Qualitätsindikator fokussiert auf eine prognostisch ungünstige PatientinnenSubgruppe, für die keine andere medikamentöse adjuvante Therapieform existiert, so dass in dieser Untergruppe eine hohe Rate an adjuvanten Chemotherapien erwartet wird. Das Ergebnis kann somit als „Indikator“ für eine insgesamt standardgemäße Indikationsstellung zur adjuvanten Chemotherapie bei Brustkrebs innerhalb des DMP gewertet werden. Seite 43 von 58 Kapitel 6 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Abbildung 24 Anteil Patientinnen mit adjuvanter Chemotherapie von allen Patientinnen mit nodalpositivem und hormonrezeptornegativem invasivem Tumor Anteil [Prozent] 100 80 60 keine 40 abgebrochen geplant 20 andauernd abgeschlossen 0 Patientinnen mit Chemotherapie Patientinnen mit nodalpositivem und hormonrezeptornegativem Tumor 2004 62 100 % 2005 94 89,5 % 2006 63 90,0 % 2007 70 81,4 % 2008 52 52,5 % 62 100 % 105 100 % 70 100 % 86 100 % 99 100 % Berücksichtigt man neben den abgeschlossenen und andauernden auch die als „geplant“ gekennzeichneten adjuvanten Chemotherapien wird ähnlich wie in den Vorjahren eine Quote von ca. 90 % erreicht. In der Abbildung 25 wird die Häufigkeit einer adjuvanten Chemotherapie in Bezug auf die Kombination der Prognosefaktoren Rezeptorstatus/Nodalstatus dargestellt. Kapitel 6 Seite 44 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Abbildung 25 Verteilung der adjuvanten Chemotherapie in Abhängigkeit von Lymphknoten- und Hormonrezeptorstatus seit Beginn des DMP Brustkrebs Berlin rezeptorpositiv Anteil [Prozent] nodalpositiv Anteil [Prozent] 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 Anteil [Prozent] nodalnegativ rezeptornegativ Anteil [Prozent] 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 keine Kapitel abgebrochen 6 geplant andauernd abgeschlossen Bei Frauen mit günstigen Prognosefaktoren (nodalnegativen/rezeptorpositiven Tumoren) kann auf eine adjuvante Chemotherapie verzichtet werden, wohingegen bei ungünstigen Prognosefaktoren (positiver Nodalstatus/negativer Rezeptorstatus) in der Mehrzahl der Fälle eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt wurde. Diese Resultate sprechen für eine adäquate, an etablierten prognostischen Parametern orientierte systemische adjuvante Therapie. Insgesamt zeigen die dargestellten Ergebnisse, dass Patientinnen mit hormonrezeptornegativen und nodalpositiven Tumoren - wie in den Zeiträumen davor - innerhalb des DMP Brustkrebs eine adäquate chemotherapeutische Versorgung erhalten haben. Seite 45 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 6.7 Adäquater Anteil von Patientinnen mit Bisphosphonat-Therapie bei Knochenmetastasen Treten im Verlauf einer Brustkrebserkrankung Knochenmetastasen auf, so liegt ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium vor. Die Knochenmetastasen können Schmerzen und Frakturen verursachen und die Lebensqualität der betroffenen Patientinnen erheblich beeinträchtigen. Knochenmetastasen beim Mammakarzinom treten bei mehr als der Hälfte der Patientinnen auf, die ein Rezidiv während ihrer Krankheit erleiden [15 ]. Behandlungsziel ist die Sicherstellung einer möglichst hohen Lebensqualität und Symptomfreiheit. Eine umfassende Aufklärung der Patientin über die Therapiemöglichkeiten ist anzustreben. Bei der Festlegung der Behandlung sind krankheitsbezogene und individuelle Gesichtspunkte (Tumor- und Hormonrezeptorstatus, vorausgegangene Therapien, Alter, Menopausenstatus und Begleiterkrankungen) zu berücksichtigen. Ebenso gilt es pathologische Frakturen und ein Hyperkalzämiesyndrom zu vermeiden. Zur Verminderung von Knochenschmerzen stehen verschiedene Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Zum einen besteht die Möglichkeit von lokalen Maßnahmen wie Bestrahlung und Operation, zum anderen kommen systemische Therapien zur Anwendung wie etwa Chemotherapie, endokrine Therapie, Bisphosphonate und Radionuklide. Die Auswahl der Behandlung der Betroffenen richtet sich nach den vorliegenden Befunden. Bei symptomatischen oder frakturgefährdeten Metastasen kann eine Bestrahlung eine schnelle Schmerzlinderung sowie eine Verminderung der Tumorlast und eine Rekalzifizierung des Knochens erreichen. Bisphosphonate haben durch Hemmung der Osteoklasten eine knochenschützende Wirkung. Es kommen derzeit mehrere Präparate mit unterschiedlicher Affinität zum Knochen zum Einsatz. Durch die Wirkung der Bisphosphonate wird die Häufigkeit von Hyperkalzämien, pathologischen Frakturen und metastasenbedingten Knochenschmerzen reduziert, so dass chirurgische oder strahlentherapeutische Maßnahmen zur Behandlung der Knochenmetastasen seltener notwendig sind. Als Nebenwirkungen der Therapie mit Bisphosphonaten kann es zu einer Einschränkung der Nierenfunktion, gastrointestinalen Beschwerden sowie Hypokalzämien und nach längerer Anwendung zu einem behandlungsbedürftigen Zahnstatus mit Kiefernekrosen kommen. Die wesentlichen Indikationen der Bisphosphonat-Therapie sind: • • • Hyperkalzämie in Folge ossärer Metastasierung metastasenbedingte Knochenschmerzen tumortherapieinduzierte Osteopenie Bei intravenöser Gabe wird eine schnelle und effektive Wirkung erreicht, dies ist insbesondere bei Hyperkalzämien und starken Knochenschmerzen von Bedeutung. Zur Verhinderung von metastasenbedingten Komplikationen am Knochen und zur Behandlung leichterer Knochenschmerzen zeigt eine orale Verabreichung eine vergleichbare Wirkung. Beim Vorliegen von osteolytischen Metastasen kann deren Progression und das Auftreten neuer Metastasen durch Bisphosphonate verzögert werden. Eine Therapiefortsetzung wird auch bei Progression empfohlen. Eine Resistenzentwicklung gegen Bisphosphonate ist nicht bekannt. Im DMP wurde als Qualitätsziel ein adäquater Anteil von Patientinnen mit Bisphosphonat-Therapie bei Knochenmetastasen festgelegt. Ein Zielwert wurde nicht definiert. Seite 46 von 58 Kapitel 6 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Dieses Qualitätsziel wurde erstmals als Folge der 13. RSA-ÄndV ab 01.07.2006 eingeführt. Es ist das einzige Ziel, das sich auf eine wirtschaftliche und qualitätsgesicherte Arzneimitteltherapie bezieht. Neben der konkreten Betrachtung der BisphosphonatTherapie ist dieser Parameter auch geeignet, die adäquate Behandlung von Patientinnen mit fortgeschrittener Erkrankung zu beurteilen. Die folgende Abbildung zeigt in welchem Umfang Bisphosphonate im DMP Brustkrebs Berlin zum Einsatz kamen. Abbildung 26 Anteil von Patientinnen mit Bisphosphonat-Therapie von allen Patientinnen mit Knochenmetastasen Anteil [Prozent] 100 94,6 % 95,4 % 94,1 % 2006 2007 2008 52 94,6 % 63 95,4 % 80 94,1 % 55 100 % 66 100 % 85 100 % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2004 Patientinnen BisphosphonatTherapie Patientinnen mit Knochenmetastasen 2005 Aufgrund der Einführung einer Dokumentationsmöglichkeit für die BisphosphonatTherapie erst seit Mitte 2006 sind die Vergleichsmöglichkeiten über die Jahre praktisch nicht vorhanden. Seit Festlegung dieses Qualitätszieles findet sich - auch in 2007 und 2008 - ein hoher Einsatz von Bisphosphonaten bei Patientinnen mit Knochenmetastasen. Dies ist ein Hinweis darauf, dass die Patientinnengruppe mit fortgeschrittenen Krankheitsstadien adäquat behandelt wird. Seite 47 von 58 Kapitel 6 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 6.8 Behandlung der Versicherten in einem am DMP teilnehmenden Krankenhaus Innerhalb des DMP Brustkrebs Berlin soll durch Kooperationen der verschiedenen Versorgungsebenen eine durchgehende optimale Behandlung der Patientinnen gewährleistet werden. Dazu zählt auch die Einweisung der Patientinnen in ein am DMP Brustkrebs teilnehmendes Krankenhaus. Der Qualitätsindikator „Behandlung der Versicherten in einem am DMP teilnehmenden Krankenhaus“ dient der Überprüfung der Einhaltung der Kooperationsregeln zwischen den Versorgungsebenen. Bei der Formulierung des Zielwertes wurde berücksichtigt, dass die Entscheidung der Patientin für ein bestimmtes Krankenhaus unter Umständen zu einem nicht unerheblichen Teil von Faktoren (z.B. Wohnortnähe, Vorerfahrung mit bestimmten Krankenhäusern usw.) beeinflusst wird, die außerhalb des DMP liegen. Als Zielwert wurde festgelegt, dass der Anteil der Patientinnen, deren Brustoperation in einem am DMP teilnehmenden Krankenhaus durchgeführt wurde, nach 3 Jahren DMPLaufzeit 75 % beträgt. Bei der Auswertung des Qualitätszieles ist zu berücksichtigen, dass das Feld „IKNummer des Krankenhauses“ nur für die teilnehmenden Brustzentren ein Pflichtfeld darstellt. Für den niedergelassenen Arzt ist dieses Dokumentationsfeld optional und wurde in der Regel nicht ausgefüllt. Auf 1.263 Erstdokumentationsbögen wurde eine IK-Nr. angegeben. Dabei handelte es sich aber zu 88 % um Fälle, die von einem DMP-Krankenhaus eingeschrieben wurden. Auf diese Problematik wurde in den Feedbackberichten bereits eingegangen. Jeder teilnehmende niedergelassene Arzt erhielt mit den Feedbackberichten eine Aufstellung aller Patientennummern, bei denen die IK-Nummer des Krankenhauses, in dem die Erstoperation erfolgte, fehlte. Gleichzeitig wurde eine Anlage mit allen am DMP Brustkrebs Berlin teilnehmenden Krankenhäusern und den zugehörigen IK-Nummern beigefügt, verbunden mit der Bitte, dieses Feld zukünftig bei allen Patientinnen auszufüllen. Kapitel Von den 8.975 eingeschriebenen Patientinnen wurden 8.572 operiert. Bei 2.574 dieser Patientinnen konnte auf der Basis der Krankenhausdaten einzelner Krankenkassen ermittelt werden, in welchem Krankenhaus die Operation erfolgte. Seite 48 von 58 6 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Abbildung 27 Anteil der Versicherten, deren Brustoperation in einem am DMP teilnehmenden Krankenhaus durchgeführt wurde Anteil [Prozent] 100 90 96,2 % 97,9 % 2006 2007 2008 466 94,0 % 514 93,8 % 485 96,2 % 601 97,9 % 496 100 % 548 100 % 504 100 % 614 100 % 94,0 % 93,8 % 2004 2005 358 84,4 % 424 100 % 84,4 % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Patientinnen mit Operation in DMPKrankenhaus Patientinnen mit dokumentiertem Krankenhaus Bei der überwiegenden Mehrzahl dieser 2.586 Patientinnen - nämlich bei 2.424 Patientinnen (siehe Abbildung 27) - wurde die Operation in einem DMP-Krankenhaus durchgeführt. In der Stichprobe der 2.586 Patientinnen, bei denen eine Angabe zum operierenden Krankenhaus vorlag, wurde das Qualitätsziel erreicht. Obwohl es sich nicht um eine „zufällige Stichprobe“ im statistischen Sinne handelt (sie kann unbekannte Verzerrungen enthalten) ist jedoch in Kenntnis des Leistungsprofils der Berliner Krankenhäuser von einem repräsentativen Ergebnis auszugehen. Bei der Betrachtung des Gesamtzeitraumes bleibt zusätzlich zu berücksichtigen, dass mit Beginn des DMP Brustkrebs Berlin am 01.01.2004 auch Patientinnen eingeschrieben werden konnten, deren Operation bis zu 5 Jahre zurücklag. Besonders in der Anfangszeit wurden also Patientinnen in das DMP Brustkrebs Berlin aufgenommen, deren Operation in einen Zeitraum fiel, als es noch keine Teilnahmemöglichkeit der Krankenhäuser/Brustzentren am DMP Brustkrebs gab. Mittlerweile nimmt der überwiegende Teil der Berliner Krankenhäuser, die eine operative Therapie des Mammakarzinoms durchführen, am DMP Brustkrebs teil. Durch die eingangs dargestellten Bemühungen im Rahmen der Feedbackberichte und durch eine erweiterte Einbeziehung von Krankenhausdaten der Krankenkasse bestehen Ansatzpunkte, den Anteil der Patientinnen mit bekannter IK-Nummer und somit der für dieses Qualitätsziel auswertbaren Fällen zu erhöhen. Seite 49 von 58 Kapitel 6 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 6.9 Sicherstellung der korrekten Einschreibung Für die Einschreibung einer Patientin ins DMP Brustkrebs sind mehrere Voraussetzungen erforderlich: • • • • • die schriftliche Teilnahmeerklärung der Patientin die schriftliche Einwilligungserklärung der Patientin, dass die dokumentierten Informationen gemäß der im DMP-Vertrag aufgeführten Zwecke genutzt werden dürfen die schriftliche Bestätigung der gesicherten Diagnose eines Mammakarzinoms (durch den behandelnden Arzt) die vollständige und plausible sowie vom Arzt unterzeichnete Erstdokumentation eine umfassende mündliche und schriftliche Information der Patientin über die Programminhalte des DMP Brustkrebs Dadurch wird sichergestellt, dass nur Patientinnen mit einer gesicherten Diagnose ins DMP Brustkrebs aufgenommen werden, dass alle Patientinnen umfassend über die wesentlichen Inhalte und Ziele des Programms informiert werden und dass die rechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind, die erhobenen Daten zur Evaluation zu nutzen. In das DMP Brustkrebs werden Patientinnen mit histopathologisch gesicherter Diagnose bei Erstmanifestation der Erkrankung, Patientinnen mit einer in einem früheren Zeitraum gesicherten Diagnose bis zu 5 Jahre nach Abschluss der Primärtherapie, Patientinnen mit gesichertem Rezidiv und Patientinnen mit Fernmetastasierung aufgenommen. Als Qualitätsindikator wird in der Anlage 8 des DMP-Vertrages der Anteil nicht ausgefüllter Erstdokumentation angegeben. Der Zielwert nicht (korrekt) ausgefüllter Erstdokumentationen ist 0 %, das heißt eine korrekte Einschreibung aller Patientinnen wird gefordert. Die Kontrolle erfolgt über die von der Kommission DMP Brustkrebs beauftragte Datenstelle. Fehlerhafte oder unvollständige Dokumentationen werden an den behandelnden Arzt mit der Bitte um Korrektur zurückgeschickt. Da die Datenstelle eine Einschreibung in das DMP erst zulässt, wenn die Angaben korrekt sind, kann nur eine 100 %ige Erfüllung des Qualitätszieles resultieren. Das Qualitätsziel einer korrekten Einschreibung wurde wie bisher auch im aktuellen Berichtszeitraum zu 100 % erfüllt. Aufgrund des dargelegten Einschreibungsvorganges war dieses Ergebnis zu erwarten. Dieser hohe Zielerreichungsgrad ist auch eine Folge der im DMP integrierten Maßnahmen zur Prozessqualität, wodurch gewährleistet wird, dass nur Patientinnen beim Vorliegen aller relevanten Voraussetzungen und somit korrekt ins DMP eingeschrieben werden. Seite 50 von 58 Kapitel 6 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 6.10 Sicherstellung von Vollständigkeit und Qualität der Dokumentation Innerhalb des DMP Brustkrebs erfolgt eine standardisierte Dokumentation über Erst- und Folgedokumentationsbögen. Durch die Risikostrukturausgleichverordnung (RSAV) wird festgelegt, welche Parameter zu dokumentieren sind. In der Erstdokumentation werden z.B. Daten zur Patientin, zum DMP-verantwortlichen Arzt, zur Anamnese, Diagnosesicherung, aktuelle Medikation und zur Beratung erhoben. Aufgrund der medizinischen Entwicklung ist es notwendig, über die RSAV die Anforderungen an das DMP anzupassen und dementsprechend eine Angleichung beziehungsweise Neustrukturierung der Dokumentationsbögen vorzunehmen. Zum 01.07.2006 wurden die Dokumentationsbögen geändert. Ziel dabei war auch, Unzulänglichkeiten der Dokumentationsbögen auszugleichen und ihre Anwenderfreundlichkeit zu erhöhen. Neben dem Datenumfang werden vom DMP Brustkrebs auch die Zeitpunkte und Fristen festgelegt, wann die Dokumentationen zu erstellen sind. Die strukturierte Dokumentation ist ein wesentlicher Bestandteil der medizinischen Qualitätssicherung. Die Daten dienen: • • • • der Beurteilung der DMP-Qualitätsziele der Erstellung praxisindividueller Feedbackberichte der Erstellung des Qualitätsberichtes der Unterstützung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie Innerhalb eines DMPs bestehen bundeseinheitliche Vorgaben zur Datenerfassung, Datenprüfung und Datenverarbeitung. Die Bewertung der Dokumentation hinsichtlich Vollständigkeit und Plausibilität erfolgt über eine beauftragte Datenstelle. Dadurch wird gleichzeitig für die teilnehmenden Ärzte eine individuelle Qualitätssicherung durch ein kontinuierliches Korrekturverfahren erreicht. Dies stellt eine wesentliche qualitätssichernde Maßnahme im Programmablauf des DMP Brustkrebs dar. Das Verfahren sieht vor, dass unvollständige beziehungsweise nicht plausible Dokumentationen zur Durchführung einer Korrektur an den behandelnden Arzt zurückgeschickt werden. Die Krankenkassen erhalten von der Datenstelle den Datensatz, anhand dessen die Teilnahmeberechtigung der Patientinnen am Programm geprüft wird und der als Grundlage dient, durch Informationsbroschüren, Erinnerungsschreiben zu Untersuchungsterminen und so weiter die Patientinnen zur aktiven Teilnahme am DMP Brustkrebs zu motivieren. Als Qualitätsziel wird eine Vollständigkeitsquote der Erst- und Folgedokumentationsbögen bei Ersteingang von 80 % nach 3 Jahren DMP-Laufzeit angegeben. Grundgesamtheit sind alle Dokumentationen zum Zeitpunkt des Ersteingangs in der Datenstelle. Seite 51 von 58 Kapitel 6 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Abbildung 28 Anteil der vollständigen/plausiblen Dokumentationen bei Ersteingang während des DMP Anteil [Prozent] Erstbögen 100 Folgebögen alle Bögen 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 I II III IV 2004 I II III 2005 IV I II III 2006 IV I II III 2007 IV I II III IV 2008 Quartal Insgesamt ist mit zunehmender DMP-Laufzeit ein Anstieg der vollständigen Dokumentationen erkennbar. Bei den Folgedokumentationen liegt der Anteil höher als bei den Erstdokumentationen. Der Zielwert von 80 % wurde im Jahr 2008 bei Einbeziehung aller Bögen mit durchschnittlich 82,1 % erstmals dauerhaft erreicht. Häufige Fehler in der Dokumentation waren in der Anfangsphase: • • • • fehlende Angaben der DMP-Fallnummer kein markiertes Feld unter bestrahlter Region bei erfolgter/andauernder Strahlentherapie fehlende Angabe beim „Grading“ fehlendes Datum oder fehlende Unterschrift Zu berücksichtigen bleibt ebenso, dass es bei einer Reihe von teilnehmenden Ärzten nur eine kleine Anzahl eingeschriebener Patientinnen gibt. Entsprechend selten fällt das Ausfüllen von Dokumentationsbögen an. Für einen vertrauten und regelmäßig praktizierten Umgang mit den Dokumentationsbögen muss dann eine verlängerte Lern- beziehungsweise Gewöhnungsphase veranschlagt werden. Eine vollständige und plausible Dokumentation dient nicht nur der Bewertung der Behandlungsqualität in Form der statistischen Bewertung des anfallenden Datenmaterials. Sie dient ebenso der Qualitätssicherung beziehungsweise dem Erreichen einzelner Qualitätsziele, in dem die am DMP Brustkrebs teilnehmenden Ärzte und Patientinnen beim Erstellen der Dokumentation an Inhalte und Behandlungsschritte des DMP erinnert werden. Seite 52 von 58 Kapitel 6 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 7. Übersicht zur Erreichung der Qualitätsziele des DMP-Vertrages angestrebter Zielwert nach 3 Jahren Laufzeit erreichtes Ergebnis nach 4 Jahren Laufzeit Qualitätsziel angestrebter Zielwert nach 5 Jahren Laufzeit Angemessener Anteil brusterhaltender Therapie bei pT1 80% Adäquate Lymphknotenentfernung bei Axilladissketion und invasivem Tumor 90% Möglichst hoher Anteil an Patientinnen mit regulär abgeschlossener Nachbestrahlung nach brusterhaltender Therapie bei invasivem Tumor * 75% 83,7% 85% 79,9% 95% 96,2% 80% 90% Hoher Anteil an Bestimmungen des Hormonrezeptorstatus 95,1% 95% 75% Adäquater Anteil von Patientinnen mit adjuvanter endokriner Therapie bei positiven Hormonrezeptoren * 96,2% 80% Adäquater Anteil von Patientinnen mit adjuvanter Chemotherapie bei nodalpositivem und hormonrezeptornegativem Tumor * 90,9% Adäquater Anteil von Patientinnen mit Bisphosphonattherapie bei Knochenmetastasen 94,1% Behandlung der Versicherten in einem am DMP teilnehmenden Krankenhaus 75% Kapitel 97,9% 7 75% 100% Sicherstellung der korrekten Einschreibung 100% 100% 80% Sicherstellung von Vollständigkeit und Plausibilität der Dokumentation 82,1% 80% 0 20 40 60 80 100 Anteil [Prozent] *es werden bereits abgeschlossene, noch andauernde und geplante Therapien berücksichtigt. Seite 53 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 8. Ausblick Die im vorliegenden Qualitätsbericht dargestellten Ergebnisse zur Versorgung bei Brustkrebs im DMP Brustkrebs Berlin zeigen, dass die relevanten Qualitätsziele, wie sie durch die Risikostrukturausgleichsverordnung vorgegeben sind, im Wesentlichen erreicht wurden. Dies wird auch durch die Übersicht in Kapitel 7 synoptisch dargestellt. Erläuterungen zu den einzelnen Qualitätszielen befinden sich in Kapitel 6. In der Longitudinalbetrachtung lässt sich die Kontinuität der guten Versorgungsqualität von Brustkrebspatientinnen im DMP Brustkrebs Berlin feststellen. Es besteht jedoch weiterhin die Notwendigkeit, die Qualitätsziele und Dokumentationsvorgaben im DMP-Programm der Entwicklung und Einführung neuer Diagnose- und Therapiekonzepte kontinuierlich anzupassen. Zusammenfassend stellt sich die Qualitätssicherung im DMP Brustkrebs Berlin mit den regelmäßig vorgelegten Qualitätsberichten und den sonstigen qualitätssichernden Maßnahmen als kontinuierlich „lernendes“ System dar, welches sowohl die etablierte Versorgung als auch den kontinuierlichen Einfluss des medizinischen Fortschritts auf die medizinische Versorgung bei Brustkrebs widerzuspiegeln vermag. Kapitel 8 Seite 54 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 9. Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Kumulative Entwicklung der Anzahl teilnehmender Ärzte nach Monaten 9 Abb. 2: Kumulative (monatliche) Entwicklung der Anzahl teilnehmender Kliniken und Ärzte nach der Vertragsart 10 Verteilung der Patientinnen auf die teilnehmenden Ärzte/Betriebsstätten/Brustzentren 11 Abb. 4: Entwicklung der Anzahl teilnehmender Patientinnen nach Monaten 20 Abb. 5: Altersverteilung 21 Abb. 6: Tumorstadien 22 Abb. 7: Häufigkeitsverteilung der Biopsien (Stanz-, Vakuum- und offene Biopsie unterteilt nach Tumorstadium) 24 Anteil brusterhaltend operierter Patientinnen von allen Patientinnen mit Erstdiagnose histologisch gesichertes invasives Mammakarzinom pT1 25 Anteil der Patientinnen mit Tumoren Is, pT1, pT2, pT3 und pT4 die eine brusterhaltende Operation erhielten 26 Abb. 10: Prozentualer Anteil an Axilladissektionen bei invasivem Karzinom 28 Abb. 11: Häufigkeit Sentinel-Node-Biopsie seit 01.07.2006 29 Abb. 12: Häufigkeit des Lymphknotenbefalls bei durchgeführten Sentinel-NodeBiopsien 30 Abb. 13: Darstellung der befallenen Lymphknoten bei Axilladissektion 31 Abb. 14: Anteil der Patientinnen mit Entfernung von ≥ 10 Lymphknoten von allen Patientinnen mit Axilladissektion und invasivem Tumor oder mit Sentinel-Lymphknoten-Biopsie und Lymphknotenbefall bei invasivem Tumor 32 Anzahl der Patientinnen mit invasivem Karzinom ohne Sentinel-NodeBiopsie oder Axilladissektion 33 Abb. 16: Häufigkeit von Lymphknotenentfernungen beim DCIS 33 Abb. 17: Anteil der Patientinnen mit Lymphödem 34 Abb. 18: Anteil von Patientinnen mit Nachbestrahlung nach brusterhaltender Therapie bei invasivem Tumor 36 Abb. 19: Nachbestrahlung bei brusterhaltend operiertem DCIS 37 Abb. 20: Anteil an Patientinnen mit Hormonrezeptoranalyse von allen mit Erstmanifestation eines Primärtumors eingeschriebenen Patientinnen. 39 Prozentuale Verteilung des Hormonrezeptorstatus bei Erstmanifestation eines Primärkarzinoms von allen eingeschriebenen Patientinnen 40 Patientinnen mit DCIS und Bestimmung des Hormonrezeptorstatus mit Erstmanifestation des Primärtumors 40 Abb. 3: Abb. 8: Abb. 9: Abb. 15: Abb. 21: Abb. 22: Abb. 23: Anteil Patientinnen mit adjuvanter endokriner Therapie bei hormonrezeptorpositivem Tumor und invasivem Karzinom unter Seite 55 von 58 Kapitel 9 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 Abb. 24: Abb. 25: Abb. 26: Abb. 27: Abb. 28: Ausschluss von Low-Risk-Patientinnen nach St. Gallen (> 35 Jahre, Rezeptor positiv, höchstens G1, höchstens pT1, N0) 42 Anteil Patientinnen mit adjuvanter Chemotherapie von allen Patientinnen mit nodal-positivem und hormonrezeptornegativem invasivem Tumor 44 Verteilung der adjuvanten Chemotherapie in Abhängigkeit von Lymphknoten- und Hormonrezeptorstatus seit Beginn des DMP Brustkrebs Berlin 45 Anteil von Patientinnen mit Bisphosphonat-Therapie von allen Patientinnen mit Knochenmetastasen 47 Anteil der Versicherten, deren Brustoperation in einem am DMP teilnehmenden Krankenhaus durchgeführt wurde 49 Anteil der vollständigen/plausiblen Dokumentationen bei Ersteingang während des DMP 52 Kapitel 9 Seite 56 von 58 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 10. Literaturverzeichnis 1. Bartelink H et al.; (2001) recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med 245:1378-1387. 2. Baumeister R. G. H. et al.; MANUAL Mammakarzinome; Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge – Plastische Chirurgie der Brust; 10. Auflage 2005. 3. Bijker N. et al.; Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomizied phase III trial 10853 – a study b the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. J. Clin Oncol 24(21):3381-3387; Epub 2006 Jun 26. 4. Clarke M. et al.; Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials; Lancet 2005;366(9503):2087-2106. 5. Early Breast Cancer Trialists´ Collaborative Group (EBCTCG) (2005); Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 365/9472):1687-1717. 6. Early Breast Cancer Trialists´ Collaborative Group (EBCTCG) (1998); polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 352(9132):930-942. 7. Early Breast Cancer Trialists´ Collaborative Group (EBCTCG) (1998); Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 351(9114):14511467. 8. Early Breast Cancer Trialists´ Collaborative Group (EBCTCG) (2000) Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 355:1757-1770. 9. Early Breast Cancer Trialists´ Collaborative Group (EBCTCG) (2005); Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials; Lancet 366:2087-2106. 10. Fisher B et al.; Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-1241. 11. Goldhirsch A. et al.; Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of breast cancer 2005. Ann. Oncl. 2005;16:1569-83. 12. Goldhirsch A. et al.; Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007. Ann. Oncl. 2007;18:1133-1144. 13. Graebe-Adelssen, JS: Mammographie-Screening in Deutschland - Erfahrungen und Perspektiven, Vortrag auf dem Kongress "Mammographie-Screening in Deutschland", Berlin, 08.04.2008 (http://www.mammographie-kongress.de /global/download/%7BBHWREZZFNJ562008112251-PBAETEGSOV%7D.pdf) Seite 57 von 58 Kapitel 10 4. Qualitätsbericht DMP Brustkrebs Berlin Zeitraum: 01.07.2007 – 31.12.2008 14. Henderson IC et al.; (2003) Improved outcomes from adding sequential Paclitaxel but not from escalating Doxorubicin dose in an adjuvant chemotherapy regimen for patients with node-positive primary breast cancer. J Clin Incol 21(6):976-983. 15. Janni et al.; Manual-Mammakarzinome; 11. Auflage 2007. www.tumorzentrummuenchen.de 16. Kasseroller R et al.; LVF-Lymphödemklassifikation des inguinalen und axillären Tributargebietes. Zeitschrift für Gefäßmedizin 2005;2(4),4-8. 17. Knight R et al.; Risk of needle-track seeding after diagnostic image-guide core needle biopsy in breast cancer. JSLS (2002) 6:207-209. 18. Kreienberg R. et al.; Interdisziplinäre S-3 Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau – 1. Aktualisierung 2008. 19. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention; sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit bei Mammakarzinom. Leitlinien für den beratungsärztlichen Dienst der Deutschen Rentenversicherung Bund AWMFLeitlinienregister Nr. 074/005: Erstelldatum 30.März 2006. 20. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Radiologie; Radiotherapie des Mammakarzinoms. Ein Beitrag zur Aktualisierung und Ergänzung der S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau – Version 2005; AWMFLeitlinienregister Nr. 052/006. 21. Liberman L et al.; Sentinel Lymph Node Biopsy after Percutaneous Diagnosis of Nonpalpable breast cancer. Radiology 1999, 835-844. 22. Praxismanual DMP Brustkrebs Berlin, Strukturiertes Behandlungsprogramm Brustkrebs; Version 1. 23. Pressman Pl et al.; Surgical Treatment and Lymphedeme. Cancer 1998;83-2,27822787. 24. Roche H et al.; (2004) Five years analysis of the PACS 01 trial: 6 cycles of FEC100 vs 3 cycles of FEC100 followed by 3 cycles of Docetaxel (D) for the adjuvant treatment of node positive breast cancer. Breast Cancer Res Treat 88, (suppl 1): abstr 27. 25. Sauer R et al.; on behalf of the Breast Cancer Expert Group of the German Society of Radiooncology (DEGRO). Guidelines for radiotherapy in breast cancer. StrahlentherOnkol 2006;182:Suppl I:1-28. 26. Souchon R et al.; Auf eine Radiotherapie nach brusterhaltender Operation eines duktalen Carcinoma in situ (DCIS) darf nicht verzichtet werden. Strahlenther Onkol 2006;182:429-30. 27. Veronesi U et al.; Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breastconserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1227-1232. 28. Veronesi U et al.; A randomized comparsion of sentinel node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003;349;546-553. 29. Wong JS et al.; Prospective study of wide excision alone for ductal carcinoma in situ of the breast. J Clin Oncol 2006;24:1031-6. Kapitel Seite 58 von 58 10
