MUT 2016-BIOGM-LIVRET BLOOD.indd

BLUTKULTUR
EINE WICHTIGE UNTERSUCHUNG
ZUR DIAGNOSTIK
VON INFEKTIONEN
DER BLUTBAHN
Einführung
Unserer
besonderer
Dank gilt
Dr. Susan M. Novak-Weekley
Ph.D., D(ABMM)
Director of Microbiology,
Kaiser Permanente,
SCPMG Regional Reference Laboratories
North Hollywood, CA, USA
Wm. Michael Dunne, Jr.
Ph.D. D(ABMM), F(AAM, CCM, IDSA, PIDJ)
Vice President R&D North America, bioMerieux, Inc.
Durham, NC, USA
Adjunct Professor of Pathology & Immunology,
Washington University School of Medicine,
St. Louis, MO, USA
Adjunct Professor of Pediatrics,
Duke University School of Medicine,
Durham, NC, USA
für ihre wertvolle Mitarbeit und sorgfältige
Prüfung dieses Leitfadens.
“…der diagnostische Nachweis einer Bakteriämie und
Fungämie gehört zu den wichtigsten Aufgaben klinisch
mikrobiologischer Laboratorien... Eine positive Blutkultur weist
darauf hin oder bestätigt, dass die Krankheit des Patienten
durch eine Infektion ausgelöst wurde. Darüber hinaus
erkennt sie den ursächlichen Erreger und ermöglicht eine
Empfindlichkeitsprüfung zur Optimierung der Therapie.“ (3)
Der mikrobiologische Nachweis einer Bakteriämie und
Fungämie mit Hilfe der Blutkultur gehört zu den einfachsten und
häufigsten Untersuchungen, die durchgeführt werden, um die Ursache
von Infektionen in der Blutbahn festzustellen.
Eine schnelle und präzise Identifizierung der pathogenen Bakterien
oder Pilze im Blutkreislauf liefert lebenswichtige klinische Informationen,
die für die Diagnostik und Behandlung der Sepsis notwendig sind.
Sepsis ist ein komplexer Entzündungsprozess, der als eine weltweite
Hauptursache für Morbidität und Mortalität noch immer weitgehend
unterschätzt wird. Die jährlich Zahl an Sepsisfällen wird auf 19 Millionen
geschätzt (4) und daraus folgernd fordert die Sepsis alle 3-4 Sekunden
ein Todesopfer. (5)
Eine frühzeitige Diagnostik und eine angemessene Therapie sind
für die Verbesserung der Überlebensrate bei Sepsis-Patienten von
entscheidender Bedeutung. Die Überlebenschancen sinken drastisch, je
länger sich der Therapiebeginn verzögert. Wenn ein Patient innerhalb der
ersten Stunde nach der Diagnose eine adäquate antimikrobielle Therapie
erhält, beträgt seine Überlebenschance nahezu 80 %. Mit jeder weiteren
Stunde sinkt diese um 7,6 %. Wenn der Patient jedoch anfänglich eine
inadäquate Antibiotikatherapie erhält, sind seine Überlebenschancen
fünfmal geringer. (6)
Ziel dieses Leitfadens ist:
lw
ichtige Fragen zur Blutkultur zu beantworten
lp
raktische Empfehlungen für den routinemäßigen Umgang mit
Blutkulturen zu geben
le
ine illustrierte schrittweise Anleitung zur Blutentnahme nach
den Richtlinien der “Guten Laborpraxis” anzubieten.
Dieser Leitfaden soll Ärzte, Pflegekräfte, Laborpersonal und Fachkräfte
in Gesundheitseinrichtungen unterstützen und hilfreiche Informationen
für den Umgang mit Blutkulturen geben.
1
Definitionen
Bakteriämie: die Anwesenheit von Bakterien im Blut. Die Bakteriämie
kann transient, kontinuierlich oder intermittierend sein.
Inhalt
Blutkultur: Blutprobe, die zur Anzucht von Mikroorganismen in
Blutkulturflaschen gegeben wird. Sie ermöglicht den Nachweis von
potenziellen Krankheitserregern bei Patienten mit Verdacht auf eine
Bakteriämie oder Fungämie.
l
Was ist eine Blutkultur?
4
l
Blutkulturreihen: eine Gruppe von zeitlich zusammenhängenden
Blutkulturen, die abgenommen werden, um festzustellen, ob bei einem
Patient eine Bakteriämie oder eine Fungämie vorliegt.
W
arum sind Blutkulturen wichtig?
4
l
Wann sollte eine Blutkultur durchgeführt werden?
5
Blutkulturpaar: die Kombination von Blutkulturflaschen (eine aerobe und
eine anaerobe Flasche), in die eine einzelne Blutprobe überimpft wird.
l
Welches Blutvolumen sollte entnommen werden?
6
Fungämie: die Anwesenheit von Pilzen im Blut.
l
Wie viele Blutkultur-Sets sollten angelegt werden?
8
l
W
elche Medien sollen verwendet werden?
10
l
Entnahmezeitpunkt 11
l
Wie werden Blutkulturen entnommen
12
l
Welche Inkubationszeiten werden empfohlen?
14
l
Kontaminante oder pathogener Erreger?
15
l
Spezialthema: Infektiöse Endokarditis 18
l
Verarbeitung von positiven Blutkulturen 20
l
Interpretation der Ergebnisse 22
l
Richtlinien Blutkultur/Sepsis
24
l
Literatur 26
l
Empfehlungen zur Blutentnahme 30
Infektion der Blutbahn: eine mit einer Bakteriämie oder Fungämie
verbundene Infektion.
Kontaminante: ein aus der Blutkultur isolierter Mikroorganismus, der
während der Probennahme oder Probenverarbeitung in die Blutkultur
eingeführt wurde und nicht als verantwortlicher Erreger der Infektion der
Blutbahn gilt (das heißt, die Isolate waren zum Zeitpunkt der Blutentnahme
nicht im Blut des Patienten vorhanden).
Kontamination: die Anwesenheit von Mikroorganismen in der Flasche,
welche während der Blutentnahme in die Blutkultur gelangten,
tatsächlich jedoch nicht im Blutkreislauf des Patienten vorhanden waren.
Sepsis: eine lebensbedrohliche Organfehlfunktion, die durch eine
dysregulierte Reaktion des Wirts auf die Infektion hervorgerufen wird. (1)
Septikämie: klinisches Syndrom, das durch Fieber, Schüttelfrost,
Unwohlsein, Tachykardie, etc. charakterisiert wird, wenn die
zirkulierenden Bakterien sich schneller vermehren, als dass sie durch die
Phagozytose eliminiert werden. (2)
Septische Episode: eine Episode der Sepsis oder des septischen Schocks,
in der eine Blutkultur oder eine Blutkulturreihe abgenommen wird.
Septischer Schock: ein septischer Zustand, bei dem die zirkulatorischen
und zellulären/metabolischen Störungen so hoch sind, dass sich die
Mortalität deutlich erhöht. (1)
Source: Wayne, P.A. Principles and procedures for Blood Cultures; Approved Guideline, CLSI document M47-A.
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI); 2007 unless otherwise specified.
2
3
Was ist eine Blutkultur?
Der Beginn einer angemessenen Antibiotikatherapie
innerhalb der ersten 24 – 48 Stunden führt zu: (10-14)
Eine Blutkultur ist eine mikrobiologische Untersuchung von Blut, um
festzustellen, ob infektiöse Mikroorganismen (Bakterien oder Pilze) im
Blutkreislauf des Patienten vorhanden sind. Hierfür wird dem Patienten Blut
entnommen und in Flaschen überimpft, die ein Nährmedium enthalten.
• einer Senkung der infektionsbedingten Mortalität (20 – 30 %)
• einer schnelleren Genesung und einer kürzeren Verweildauer im
Krankenhaus
• geringeren Nebenwirkungen
• einer Senkung des Risikos von Antibiotikaresistenz
• einer Kostenreduktion (Verweildauer, Therapie, Diagnostik)
• zum Nachweis von Mikroorganismen im Blutkreislauf
• zur Identifizierung der mikrobiologischen
Krankheitserreger im Blutkreislauf
DIE 3
• als Hilfsmittel zur Feststellung der
WICHTIGSTEN
ZIELE
Ursache einer Infektion
EINER BLUTKUTLUR *:
(z. B. Endokarditis)
• zum Nachweis des verantwortlichen • Bestätigung einer infektiösen Genese
Erregers, um durch eine
• Identifizierung des Krankheitserregers
anschließende Empfindlichkeitsprüfung
• Empfehlungen zur
die Antibiotikatherapie zu optimieren
Antibiotikatherapie
* Gemäß den Richtlinien der ESCMID (European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases – Europäische Gesellschaft für
klinische Mikrobiologie und Infektionskrankheiten), 2012.(7)
Warum sind
Blutkulturen wichtig?
Die Blutkultur ist das am meisten verwendete diagnostische Werkzeug
zum Nachweis einer Bakteriämie und Fungämie. Sie ist das wichtigste
Hilfsmittel zur Diagnostik der Ätiologie von Infektionen der Blutbahn
oder einer Sepsis und hat entscheidende Auswirkungen auf die
Behandlung von Patienten mit diesen Erkrankungen.
Eine positive Blutkultur gibt Hinweise oder bestätigt die infektiöse
Ursache der Erkrankung des Patienten.(3) Sie weist den verantwortlichen
Erreger nach, für den eine Empfindlichkeitsprüfung durchgeführt
werden kann, um die Antibiotikatherapie zu optimieren.(3) Die Sepsis
ist eine der größten Herausforderungen in der Intensivmedizin. Eine
frühzeitige Diagnose ist einer der entscheidendsten Faktoren für das
Überleben des Patienten. Eine frühzeitige Identifizierung der Erreger
im Blut kann ein entscheidender Schritt zur Sicherstellung der richtigen
Antibiotikatherapie sein und der möglichst frühzeitige Start einer
effektiven Antibiotikatherapie kann entscheidende Auswirkungen auf
den Behandlungserfolg der Erkrankung haben. (8, 9)
4
Abbildung 1: Eine schnelle effiziente Antibiotikatherapie erhöht
die Überlebenschancen
Nach Kumar A, et al. Crit Care Med. 2006;34(6):1589-96. (15)
Gesamte Patienten (%)
Blutkulturen werden verwendet:
100
Überlebensrate der Patienten (%)
Patienten mit effizienter Antibiotikatherapie
80
60
40
20
0
0 Stunden 1
2
3
4
5
6
9
12 24 36
Zeit bis zur Verabreichung der Antibiotikatherapie
Wann sollte eine Blutkultur
durchgeführt werden?
Blutkulturen sollten immer durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf
eine Infektion in der Blutbahn oder eine Sepsis besteht.
Klinische Symptome, die den Verdacht auf eine
Infektion in der Blutbahn nahelegen:
• unspezifisches Fieber (≥ 38 °C) oder Hypothermie (≤ 36 °C)
• Schock, Schüttelfrost, Rigor
• schwere lokale Infektionen (Meningitis, Endokarditis, Pneumonie,
Pyelonephritis, intra-abdominale Entzündung…).
• abnormal erhöhte Herzfrequenz
• niedriger oder hoher Blutdruck
• erhöhte Atemfrequenz
5
Entnahmezeitpunkt einer Blutkultur:
• so früh wie möglich nach Auftreten der klinischen Symptome;
• idealerweise vor Beginn der antimikrobiellen Therapie (16).
Wenn der Patient bereits eine Antibiotikatherapie erhält, kann die
Wiederfindung von Mikroorganismen erhöht werden, wenn das
Blut unmittelbar vor Verabreichung der nächsten Antibiotikagabe
abgenommen wird und das Blut in Flaschen inokuliert wird, die
spezielle Medien zur antimikrobiellen Neutralisation enthalten.
Welches Blutvolumen sollte
entnommen werden?
Die optimale Wiederfindungsrate von Bakterien und Pilzen hängt von der
richtigen Blutmenge ab, mit der die Blutkulturflaschen beimpft werden.
Die Entnahme einer ausreichenden Blutmenge verbessert den Nachweis
pathogener Bakterien oder Pilze, die nur in geringen Mengen vorhanden
sind. Dies ist insbesondere wichtig, wenn der Verdacht auf eine endovaskuläre
Infektion (wie beispielsweise eine Endokarditis) vorliegt.
Die für jedes Blutkulturset erhaltene Blutmenge ist die wichtigste
Einflussgröße bei der Wiederfindung von Mikroorganismen bei
Patienten mit einer Infektion in der Blutbahn. (17, 18)
Die Blutkulturflaschen dienen dazu, das empfohlene Verhältnis
Blut : Bouillon (1 : 5 bis 1 : 10) mit dem optimalem Blutvolumen zu
beimpfen. Kommerzielle kontinuierlich überwachte Blutkultursysteme
können ein kleineres Blut-Bouillon Verhältnis (< 1 : 5) verwenden,
durch die Zugabe von Natriumpolyanetholsulfonat (SPS), welches im
Blut vorhandene inhibierende Substanzen inaktiviert. (3)
* Erwachsene
Für Erwachsene wird eine Blutmenge von 20 bis 30 ml pro Blutkulturset
empfohlen. (3, 16)
Da jedes Set aus einer aeroben und einer anaeroben Flasche
besteht, sollte jede Flasche mit zirka 10 ml Blut beimpft werden. Dieses
Volumen wird empfohlen, um die Wiederfindung von Krankheitserregern
zu optimieren, deren Konzentration bei einer Bakteriämie/Fungämie oft
weniger als 1 Kolonie-bildende Einheit (KBE) pro ml Blut beträgt.
6
Weiterhin wird allgemein empfohlen, dass zwei oder drei
Blutkultursets (zwei Flaschen pro Set) pro septische Episode verwendet
werden. Dies bedeutet, dass für den erwachsenen Patienten 40 bis 60 ml
Blut für 4 bis 6 Flaschen abgenommen werden, die mit 10 ml pro Flasche
beimpft werden.
Mit jedem zusätzlichen Milliliter Blut erhöht sich in direktem Verhältnis die
Anzahl der wiedergefundenen Mikroorganismen im Blut von Erwachsenen
bis zu 30 ml. (19) Diese Korrelation bezieht sich auf die geringe Anzahl an
KBE in einem Milliliter Erwachsenenblut. (3)
* Pädiatrie
Die optimale Blutmenge für Säuglinge und Kinder ist weniger gut
beschrieben. Verfügbare Daten zeigen jedoch, dass die Wiederfindung
der Krankheitserreger ebenfalls in direktem Verhältnis zur kultivierten
Blutmenge ansteigt. (16, 20) Es wird empfohlen, das Blutvolumen in
Abhängigkeit vom Gewicht des Patienten zu wählen (siehe Tabelle
1). Sofern kein Verdacht auf eine anaerobe Infektion besteht, sollte eine
aerobe Flasche verwendet werden. (21)
Zur Verwendung bei Kindern < 2 Jahren sind Blutkulturflaschen mit
angepasster Zusammensetzung des Nährmediums kommerziell erhältlich.
Sie sind speziell dafür konzipiert, das normale Verhältnis Blut : Bouillon (1 : 5
bis 1 : 10) mit kleineren Blutvolumina einzuhalten. Es wurde gezeigt, dass diese
Flaschen eine bessere Wiederfindung von Mikroorganismen aufweisen. (3)
Tabelle 1: Blutmenge, die für Kulturen bei Säuglingen und
Kindern empfohlen wird (20)
Nach Kellogg et al. Häufigkeit einer low-level Bakteriämie bei Kindern von der Geburt bis zum Alter
von 15 Jahren. J Clin Microbiol. 2000; 38:2181-2185.
Gewicht des
Patienten
Empfohlene
Gesamte
Blutmenge Blutmenge für
des Patienten die Kultur (ml)
(ml)
Kultur Kultur
Nr. 1
Nr. 2
Gesamtvolumen
für die
Kultur
(ml)
Prozentualer
Anteil an der
gesamten
Blutmenge
des Patienten
2
4
kg
lb
≤1
≤2,2
50-99
2
1,1-2
2,2-4,4
100-200
2
2
4
4
2,1-12,7
4,5-27
>200
4
2
6
3
12,8-36,3
28-80
>800
10
10
20
2,5
>36,3
>80
>2.200
20-30
20-30
40-60
1,8-2,7
7
Wie viele Blutkultursets sollten
angelegt werden?
Da Bakterien und Pilze im Blutkreislauf möglicherweise nicht konstant
vorhanden sind, hat ein einzelnes Blutkulturset nur eine begrenzte
Sensitivität.
In einer Studie mit Blutkultursystemen mit kontinuierlichem Monitoring
wurde die kumulative Sensitivität über einen Zeitraum von 24 h untersucht.
Die gesamte Ausbeute an Krankheitserregern aus drei Blutkultursets
(2 Flaschen pro Set) mit einem Blutvolumen von 20 ml je Set (10 ml pro
Flasche) betrug demnach: 73,1 % mit dem ersten Set, 89,7 % mit den
zwei ersten Sets und 98,3 % mit den drei ersten Sets. Um jedoch eine
Nachweisrate von > 99 % für Infektionen in der Blutbahn zu erhalten,
können bis zu 4 Blutkultursets erforderlich sein. (22)
Abbildung 2: Kumulative Sensitivität von Blutkultursets (22)
Nach Lee et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed?
(Nachweis von Infektionen im Blutkreislauf bei Erwachsenen: Wie viele Blutkulturen sind erforderlich?)
J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548
Sensitivität des Nachweises
100 %
80 %
Die Richtlinien empfehlen daher 2 oder vorzugsweise 3
Blutkultursets für jede septische Episode zu verwenden. (3, 7, 16)
Wenn 2 oder 3 Sets entnommen werden und die Kulturen nach 24 – 48
Stunden noch immer negativ sind, der Patient jedoch immer noch
potenziell septisch ist, können 2 bis 3 weitere Kulturen angelegt werden,
siehe nachfolgende Abbildung. (16)
Abbildung 3: Empfohlene Anzahl an Blutkultursets
Nach Baron, E.J., et al. Cumitech 1C, Blood Cultures IV. Coordinating ed., E.J. Baron. ASM Press,
Washington, D.C. 2005
98,3 %
89,7 %
90 %
Eine Kontaminante ist im Allgemeinen nur in einer Flasche eines
Blutkultursets vorhanden, während bei einer echten Infektion der
Blutbahn mehrere Blutkulturflaschen/-sets positiv sind.
73,1 %
2 oder 3 Blutkultursets
(aerob + anaerob) für jede
septische Episode
entnehmen
Wenn die Kultur nach
24 – 48 Stunden noch
negativ ist und der Patient
ohne nachgewiesene
Ursache noch immer
potenziell septisch ist
2 oder 3 weitere
Blutkultursets (aerob
+ anaerob) entnehmen
Wenn die Kultur nach 24
Stunden noch negativ ist
70 %
20 ml
40 ml
60 ml
Für Erwachsene sollte niemals nur eine einzige Blutkulturflasche
bzw. Blutkulturset angelegt werden, da dieses Blutvolumen für
die Anzucht nicht ausreichen würde und eine signifikante Anzahl
an nicht erkannten Bakteriämien zur Folge hätte. (3, 22)
8
Das Protokoll
gegebenenfalls
wiederholen
Die
Inkubation
verlängern
Eine nicht
mikrobielle
Genese prüfen
9
Welche Medien sollen
verwendet werden?
Mikroorganismen, die Infektionen der Blutbahn hervorrufen, sind von
unterschiedlichster Art (aerob, anaerob, Pilze, anspruchsvolle
Mikroorganismen...). Einige benötigen zusätzlich zu den
Nährstoffelementen spezifische Wachstumsfaktoren und/oder eine
spezielle Atmosphäre.
Wenn der Patient bereits eine antimikrobielle Therapie erhält, sollten
spezielle Medien verwendet werden, die eine Neutralisation der
antimikrobiellen Aktivität ermöglichen. Es wurde gezeigt, dass Medien
mit antimikrobieller Neutralisation im Vergleich zu Standardmedien die
Wiederfindung erhöhen und einen schnelleren Nachweis
ermöglichen. (23-26)
l
E s ist empfehlenswert, für jedes Blutkulturset von Erwachsenen routinemäßig eine aerobe und eine anaerobe Blutkulturflasche zu beimpfen.
l
as entnommene Blut sollte zu gleichen Teilen in die aerobe
D
und die anaerobe Flasche überimpft werden.
l
enn keine anaerobe Flasche verwendet wird, sollte diese
W
immer durch eine weitere aerobe Flasche ersetzt werden,
um sicherzustellen, dass die für die Anzucht verwendete
Blutmenge ausreichend ist. (27)
Ein Blutkulturmedium muss:
ausreichend sensitiv sein:
• um einen breiten Bereich an klinisch relevanten Erregern aber auch
anspruchsvolle Mikroorganismen (Neisseria, Haemophilus...) sowie
• Mikroorganismen, die nur wenig CO2 freisetzen (Brucella, Acinetobacter...)
nachzuweisen
l
l
vielseitig sein: das heißt für alle Probenarten ein Ergebnis liefern
können (Erwachsene, Kinder, Patienten unter Antibiotikatherapie,
sterile Körperflüssigkeiten...)
10
Welche Flasche sollte zuerst beimpft werden?
Wird ein Butterfly-Entnahmesystem verwendet, sollte zuerst die
aerobe Flasche befüllt werden, um den Eintritt von Luft aus dem
Entnahmebesteck in die anaerobe Flasche zu vermeiden.
Wird die Blutentnahme mit Kanüle und Spritze durchgeführt, beimpfen
Sie zuerst die anaerobe Flasche, um das Eindringen von Luft zu
verhindern.
Entspricht die Menge des aufgezogenen Blutes nicht dem empfohlenen
Volumen*, sollte zirka 10 ml Blut zuerst in die aerobe Flasche gegeben
werden, da die meisten Bakteriämien durch aerobe und fakultative
Bakterien hervorgerufen werden. Außerdem werden pathogene Hefen
und strikt aerobe Keime (z. B. Pseudomonas) fast ausschließlich in
aeroben Flaschen nachgewiesen. Danach ist die anaerobe Flasche mit
dem restlichen Blut zu beimpfen. (8)
*Näheres zu den empfohlenen Volumina finden Sie auf den Seiten 6/7 “Welches Blutvolumen sollte entnommen
werden?“
Entnahmezeitpunkt
Studien haben gezeigt, dass der Zeitabstand zwischen zwei
Blutentnahmen kein entscheidender Faktor ist, da die diagnostische
Wiederfindung die gleiche ist. (7)
Richtlinien empfehlen, dass die ersten beiden/drei Sets (2 Flaschen/
Set) einer Blutkultur entweder innerhalb einer kurzen
Zeitspanne (z. B. innerhalb 1 Stunde) oder als einzelne einmalig
abgenommene Probe entnommen werden. (3, 7, 16)
Die Auswirkungen der jeweils verwendeten Blutentnahmemethode
(z. B. einzelne oder mehrere Venenpunktionen, Butterfly-Blutentnahmeset
oder Entnahme mit Kanüle und Spritze) auf die Kontaminationsrate
sollten berücksichtigt werden. (7)
Blutentnahmen in regelmäßigen Abständen von beispielsweise 1 bis 2
Stunden werden nur zur Überwachung einer kontinuierlichen
Bakteriämie/Fungämie bei Patienten mit Verdacht auf eine infektiöse
Endokarditis oder einer anderen endovaskulären (z. B. Katheterassoziierten) Infektion empfohlen. (16)
11
10 wichtige Schritte für eine korrekte
Blutentnahme:
Eine illustrierte Schritt für Schritt Anleitung finden Sie auf Seite 30.
Bei schweren Infektionen oder um die Sensitivität des Nachweises zu
erhöhen (beispielsweise bei Pyelonephritis) können zwei bis drei weitere
Blutkultursets angelegt werden, wenn die ersten 2 – 3 Blutkulturen
nach 24 – 48 Stunden Inkubation negativ sind. Dies hängt auch
von den beteiligten Mikroorganismen ab, da die Sensitivität bei
Keimen wie Escherichia coli oder Staphylococcus aureus relativ gut ist,
während sie für Pseudomonas aeruginosa, Streptokokken oder Pilzen
geringer ist. (28)
1 Kontrollieren Sie die Flaschen vor Gebrauch auf eventuelle Beschädigung
oder Verfallsanzeichen. Verwenden Sie keine Flaschen mit Medien, die
Anzeichen einer Trübung aufweisen oder eine Gasentwicklung zeigen,
welches auf eine mögliche Kontamination hinweist.
2 Prüfen Sie das Verfallsdatum jeder Flasche. Verwerfen Sie Flaschen
mit abgelaufenem Verfallsdatum.
3 Halten Sie das in Ihrer Gesundheitseinrichtung vorgeschriebene
Protokoll zur Blutentnahme genau ein und beachten Sie die StandardVorsichtsmaßnahmen zur Handhabung von Blut am Krankenbett.
4 Die Blutkulturflaschen sollten eindeutig und korrekt mit dem Namen
Wie werden Blutkulturen
entnommen?
Die Blutentnahme ist ein wichtiger Schritt beim Anlegen einer
Blutkultur. Während des gesamten Verfahrens müssen die üblichen
Vorsichtsmaßnahmen und strikt aseptische Bedingungen eingehalten
werden. Die Einhaltung der Empfehlungen zur Entnahme von Blut
für Blutkulturen können die Qualität und den klinischen Wert der
Blutkulturuntersuchung verbessern und Probenkontaminationen sowie
„falsch-positive“ Ablesungen reduzieren.
des Patienten, sowie dem Datum, der Uhrzeit und der Punktionsstelle
(Venenpunktion oder intravaskuläres Entnahmebesteck) beschriftet
werden.
5 Jedes Blutkulturset sollte eine aerobe und eine anaerobe Flasche
umfassen.
6 Blut für die Blutkultur sollte venös und nicht arteriell entnommen
werden.(30)
7 Es ist empfehlenswert, das Blut wegen des erhöhten Kontaminationsrisikos
nicht über einen venösen oder arteriellen Katheter zu entnehmen.(31)
8 Desinfizieren Sie die Haut vor der Probennahme mit einem geeigneten
Desinfektionsmittel, wie Chlorhexidin in 70 %igem Isopropylalkohol
oder einer Jodtinktur auf einem Wattetupfer oder einem Applikator.(3)
9 Transportieren Sie die beimpften Flaschen und den vollständig
Eine fachgerechte, kontaminationsfreie Probengewinnung ist
für präzise und zuverlässige Blutkulturergebnisse von
entscheidender Bedeutung.
Es wird empfohlen, die Blutkulturen nur von geschultem Fachpersonal
(Mediziner, Pflegepersonal, Laborfachkräfte) abnehmen zu lassen. (29)
ausgefüllten Begleitschein so schnell wie möglich in das klinisch
mikrobiologische Labor, gemäß CLSI vorzugsweise innerhalb von 2
Stunden.(3) Jede zeitliche Verzögerung bei der Blutkulturdiagnostik kann
ein erhöhtes Risiko für falsch negative Ergebnisse zur Folge haben. Sind
Verzögerungen zu erwarten, ist es wichtig, die Gebrauchsanweisungen
des Herstellers zu beachten. Die europäische Gesellschaft für
Mikrobiologie und Infektiologie (ESCMID) empfiehlt bei zeitlichen
Verzögerungen beispielsweise folgende Vorgehensweise: Blutkulturen,
die in Systemen mit kontinuierlicher Überwachung getestet werden,
sollten vorübergehend bei Raumtemperatur gelagert werden, während
Flaschen für die manuelle Testung so schnell wie möglich inkubiert
werden sollten.(32) Auch hier sollten die Gebrauchsanweisungen des
Herstellers beachtet werden. Die Nutzung eines Rohrpostsystems kann
den schnellen Transport der Flaschen in das mikrobiologische Labor
erleichtern, jedoch ist bei der Verwendung von Glasflaschen bei diesem
Transportsystem besondere Vorsicht geboten. (33)
10 Alle Blutkulturen sollten unter Angabe des Datums und der Uhrzeit der
Blutentnahme, der Entnahmestelle und der Indikation in den
Patientenunterlagen dokumentiert werden.
12
13
Welche Inkubationszeiten
werden empfohlen?
Kontaminante oder pathogener
Erreger?
Die aktuellen Empfehlungen zur Standardinkubationszeit von
Blutkulturen in der Routine für Systeme mit kontinuierlichem
Monitoring beträgt fünf Tage. (34)
Veröffentlichten Studien zufolge jedoch können drei Tage ausreichen,
um über 97 % der klinisch signifikanten Mikroorganismen nachzuweisen.
Eine Studie von Bourbeau, et al. (JCM, 2005) untersuchte die Zahl der pro
Tag isolierten relevanten Mikroorganismen in 35.500 aufeinanderfolgenden
Blutkulturen, die über einen Zeitraum von mehr als 30 Monaten
gesammelt wurden: 2.609 waren klinisch signifikante Isolate und 1.097
waren Kontaminanten. (35)
Abbildung 4: Klinisch signifikante Isolate pro Tag (35)
Nach Bourbeau PP et al. Routine incubation of BacT/ALERT® FA and FN blood culture bottles
for more than 3 days may not be necessary. J Clin Microbiol. 2005;43:2506-2509
80 %
74,1%
60 %
40 %
19,7%
20 %
0%
3,6% 1,7% 0,9%
Tag 1
Tag 2
Tag 3
Tag 4
Tag 5
Diese Ergebnisse zeigen, dass 97,4 % der klinisch signifikanten Isolate
innerhalb der ersten 3 Inkubationstage und 93,8 % innerhalb der ersten
2 Inkubationstage wiedergefunden wurden.
Inkubation anspruchsvoller Mikroorganismen
Eine weitere Studie von Cockerill, et al. (CID, 2004) hat gezeigt, dass bei
Verwendung eines Blutkultursystems mit kontinuierlichem Monitoring 99,5 %
der nicht auf eine Endokarditis zurückzuführenden Infektionen in der Blutbahn
und 100 % der Endokarditis-Episoden innerhalb von 5 Inkubationstagen
nachgewiesen wurden.(19) Diese Daten zeigen, dass bei einem Verdacht auf
eine Endokarditis, bei der anspruchsvolle Mikroorganismen* vorkommen
können, die früher empfohlenen längeren Inkubationszeiten nicht mehr
notwendig sind, wenn Blutkultursysteme mit kontinuierlichem Monitoring
verwendet werden. (16)
* darunter Brucella, Capnocytophaga und Campylobacter spp., sowie die sogenannte HACEK-Gruppe
(Haemophilus (außer H. influenzae) Spezies, Aggregatibacter (früher Actinobacillus) Spezies, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens und Kingella Spezies) (36)
14
Die Kontamination von Blutproben während der Blutentnahme hat
eine signifikante Anzahl an falsch positiven Ergebnissen zur Folge
und kann für den Heilungserfolg schwerwiegende negative
Konsequenzen haben.
Als falsch positiv bezeichnet man das Wachstum von Bakterien in der
Blutkulturflasche, die bei der Probennahme eingeführt wurden und
welche nicht im Blutkreislauf des Patienten vorhanden waren.
Die Kontamination kann über die Haut des Patienten, das
Blutentnahmebesteck, die Hände der die Blutentnahme durchführenden
Person oder die Umwelt hervorgerufen werden.
Die Gewinnung einer kontaminationsfreien Blutprobe ist für den
klinischen Nutzen einer Blutkulturdiagnostik von entscheidender
Bedeutung.
Bestimmte Mikroorganismen wie Koagulase-negative Staphylokokken,
Streptokokken der Viridans-Gruppe, Bacillus spp, Propionibacterium spp.,
diphtheroide Bakterien, Micrococcus spp. rufen nur selten schwere bakterielle
Infektionen oder eine Infektion des Blutes hervor. Diese Keime sind häufige
Hautkontaminanten, und obwohl sie unter bestimmten Umständen
schwere Infektionen hervorrufen können, kann deren Nachweis in einem
einzigen Blutkulturset als klinisch nicht relevant betrachtet werden. Es ist jedoch
wichtig, zu beachten, dass Koagulase-negative Staphylokokken die häufigste
Ursache sowohl für Katheter- als auch prothetisch-assoziierte Infektionen sind
und in bis zu 20 % der Fälle klinisch signifikant sein können. (37)
Die Frage, ob es sich bei dem in der Blutkultur wiedergefundenen
Mikroorganismus um einen echten Krankheitserreger oder um eine
Kontaminante handelt, ist für den Kliniker oftmals eine große
Herausforderung. Wenn es eine Kontaminante ist, wird der Patient
möglicherweise unnötig mit Antibiotika behandelt. Dies hat weitere
Risiken für den Patienten zur Folge. Die Beurteilung, ob es sich um einen
echten Krankheitserreger handelt oder ob eine Kontaminante vorliegt,
sollte auf der Grundlage dessen erfolgen, ob das Blut durch Venenpunktion
oder mit einem intra-vaskulären Entnahmesystem abgenommen wurde,
und der mehrfachen Isolierung der gleichen Spezies. Dies zeigt, wie
wichtig es ist, die Blutentnahmestelle auf dem Anforderungsschein
der Blutkultur mit anzugeben.
15
Im Gegensatz zu einer infektiösen Endokarditis oder anderen echt
positiven Infektionen des Blutes ist bei einer kontaminierten Blutkultur im
Allgemeinen nur eine einzige Blutkulturflasche positiv. Diese Information
ist für Ärzte von großem praktischem Wert und unterstreicht die
Wichtigkeit, zwei bis drei Blutkultursets von verschiedenen Körperstellen
anzulegen. (16)
Die Kontaminationsraten können effizient gesenkt werden, wenn
die Vorschriften für die Händehygiene und die Richtlinien der
Guten Laborpraxis für die Blutentnahme strikt eingehalten werden.
Dies gilt insbesondere für die Hautdesinfektion, die Venenpunktion
und den Transfer der Probe in die Blutkulturflasche.
Dennoch ist es selbst bei Verwendung der besten Blutentnahmeprotokolle
nicht möglich, die Kontaminationsrate unter 2 % zu senken.(38) Gemäß
den Empfehlungen der Amerikanischen Gesellschaft für Mikrobiologie
und dem CLSI sollte die Kontaminationsrate 3 % der gesamten
Blutentnahmen nicht übersteigen. (3, 16)
Einfluss der Kontaminationsraten
Eine kontaminierte Blutkultur kann eine unnötige Antibiotikatherapie,
längere Liegezeiten und höhere Kosten mit sich bringen.
Es wurde gezeigt, dass jeder falsch positive Befund:
l die Verweildauer verlängert – im Durchschnitt um 1 Tag. (39)
l die intravenöse Antibiotikagabe um 39 % erhöht. (39)
l zusätzliche Folgekosten in Höhe von insgesamt 5.000 bis 8.720 US $
mit sich bringt.(40, 41)
l die Laborkosten um 20 % erhöht.(39)
l die Antibiotikatherapie um 3 Tage verlängert. (39)
Abbildung 5: Beispiel eines Labor-basierten Algorithmus
zur Bestimmung der Kontaminationsrate in
Blutkulturen (42)
Nach Richter et al. Minimizing the workup of blood culture contaminants: implementation and
evaluation of a laboratory-based algorithm. J Clin Microbiol. 2002;40:2437-2444.
Aus der Blutkultur
isolierte potenzielle
Kontaminante*
Weitere Entnahmen
+/- 48 h?
NEIN
Prüfung durch qualifiziertes Fachpersonal
NEIN
Wahrscheinlich
Kontaminante; keine
Empfindlichkeitsprüfung,
solange keine
Anforderung vorliegt
NEIN
Prüfung durch
qualifiziertes
Fachpersonal
JA
Positiv mit
demselben Erreger?
JA
Streptokokken der
Viridans-Gruppe?
JA
Pathogen; Empfindlichkeitsprüfung
durchführen
**Mikroorganismen wie Koagulase-negative Staphylokokken, Streptococcus viridans, Bacillus spp,
Propionibacterium spp., diphtheroids, Micrococcus spp.
16
17
Spezialthema:
Infektiöse Endokarditis
Die Blutkultur ist für die Diagnostik einer infektiösen Endokarditis
(Infektion der Herzklappen) entscheidend. Bei dieser schwer zu
erfassenden Erkrankung müssen während der fieberhaften Episoden, in
denen die Bakterien/Pilze in den Blutkreislauf geschwemmt werden,
gegebenenfalls wiederholt Blutkulturen entnommen werden. Bei
Patienten mit einer infektiösen Endokarditis erhält man in mehr als 90 %
der Fälle eine positive Blutkultur, vorausgesetzt, es werden optimale
Kulturbedingungen eingehalten. (43)
Akute infektiöse Endokarditis
Fulminante, innerhalb weniger Tage bis Wochen rasch fortschreitende
Erkrankung, die durch hoch virulente Erreger wie Staphylococcus aureus
hervorgerufen werden kann. Bei vorliegendem Verdacht muss auf
Grund der Schwere dieser Erkrankung sofort eine Blutkultur angelegt
werden, um eine unnötige Verzögerung der Therapie zu vermeiden.
l Vor Beginn einer empirischen Antibiotikatherapie sollten innerhalb
von 30 min mehrere Blutkultursets entnommen werden. (44)
Subakute infektiöse Endokarditis
Wenn der Verdacht auf eine subakute Infektion vorliegt, ist eine schnelle
empirische Antibiotikatherapie im Allgemeinen nicht angezeigt.
Wichtiger ist es, eine mikrobiologische Diagnostik durchzuführen.
l Vor Beginn der Antibiotikatherapie sollten mehrere Blutkultursets mit
einem zeitlichen Abstand von 30 min bis 1 h angelegt werden. Dies
kann helfen, eine kontinuierliche Bakteriämie zu dokumentieren und
kann von zusätzlicher diagnostischer Bedeutung sein. (3)
Wie viele Kulturen?
Um zwischen einer Kontamination und einer echten Bakteriämie zu
unterscheiden, sollten insgesamt drei bis fünf Blutkultursets ausreichen.
l Zunächst sollten zwei bis drei Blutkultursets von Patienten mit Verdacht
auf eine infektiöse Endokarditis abgenommen werden. Wenn die ersten
2 – 3 Sets nach 24 – 48 h negativ sind, zwei bis drei weitere Sets
abnehmen. (3)
Häufig wird Patienten bei einem Verdacht auf eine infektiöse
Endokarditis bereits vor der Blutentnahme eine Antibiotikatherapie
verabreicht. Dies ist die wichtigste Ursache einer “Kultur-negativen“
infektiösen Endokarditis. Es ist deshalb wichtig, ein Blutkulturmedium
zu verwenden, das in der Lage ist, das mikrobielle Wachstum in
Anwesenheit von Antibiotika zu unterstützen (siehe Seiten 10/11
„Welche Medien sollen verwendet werden?“). (48, 49)
Eine „Kultur-negative“ Endokarditis kann jedoch auch auf anspruchsvolle
Mikroorganismen, wie Aspergillus spp., Brucella spp., Coxiella burnetii,
Chlamydia spp. und HACEK* Mikroorganismen zurückzuführen sein.
l Da die derzeitigen Blutkultursysteme mit kontinuierlichem Monitoring alle
HACEK und andere anspruchsvolle Mikroorganismen innerhalb von
5 Tagen nachweisen, wird eine Verlängerung der Inkubationszeit über
diesen Zeitraum hinaus nicht mehr als notwendig angesehen. Wenn
jedoch alle Blutkulturen nach 5 Tagen noch negativ sind und weiterhin der
Verdacht auf eine infektiöse Endokarditis besteht, sollte von allen Flaschen
eine Subkultur auf Kochblut-Agar angelegt werden. (50)
Infektiöse mykotische Endokarditis
Während die mykotische Endokarditis früher nur selten auftrat, nimmt die
Inzidenz derzeit deutlich zu. (45) Candida ist der häufigste pathogene Pilz,
der eine infektiöse Endokarditis hervorruft. (46) Bei Einhaltung optimaler
Entnahmebedingungen beträgt die Ausbeute positiver Blutkulturen bei
der mykotischen Endokarditis für Candida spp. 83 bis 95 %. (47)
* HACEK = Haemophilus (außer H. influenzae) Spezies, Aggregatibacter (früher Actinobacillus) Spezies,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens und Kingella Spezies. (36)
18
19
Verarbeitung von positiven
Blutkulturen
Die heutigen Blutkultursysteme mit kontinuierlichem Monitoring
bieten derzeit die beste Lösung zur Verarbeitung von Blutkulturen. Die
allgemein akzeptierten Inkubationszeiten variieren von 5 – 7 Tagen,
meist inkubiert man für 5 Tage. (27) Die Studie in Abbildung 4 zeigt, dass
98 % aller positiven Proben innerhalb der ersten 3 Tage nachgewiesen
wurden (siehe Seite 14). (35)
Patienten, die einen septischen Schock entwickeln, zeigen eine
Mortalitätsrate, die pro Stunde um 7,6 % ansteigt, solange sie
keine angemessene Therapie erhalten. (15)
Meldet das Gerät einen positiven Befund, wird die Flasche aus dem
System genommen. Anschließend wird eine Gramfärbung durchgeführt
und eine Subkultur angelegt.
lE
rgibt
die Gramfärbung ein Ergebnis, sollte die Morphologie des
Keimes sofort dem behandelnden Arzt weitergegeben werden. Danach
sollten weitere Subkulturen oder Schnelltests (z. B. molekularbiologische
Diagnostik) zur Identifizierung des Keimes und so schnell wie möglich
eine Antibiotika-Empfindlichkeitsprüfung durchgeführt werden.
lE
rgibt
die Gramfärbung kein Ergebnis, wird dem Arzt kein Befund
übermittelt, solange die Subkultur kein Wachstum zeigt.
Eine positive Blutkultur ist ein klinisch relevantes Ergebnis, das so schnell
wie möglich weitergegeben werden muss, da es die Therapieentscheidung
des Arztes unmittelbar beeinflusst. Studien haben gezeigt, dass ein
schnell weitergeleiteter Befund den Heilungserfolg und die Effizienz
des Patientenmanagements entscheidend verbessern. (51, 52)
Neue technologische Entwicklungen wie MALDI-TOF (Matrix-Assisted
Laser Desorption Ionization Time of Flight) bieten die Möglichkeit einer
schnellen und sicheren Identifizierung des Erregers.
Molekularbiologische Verfahren können die häufigsten Erreger in
positiven Blutkulturen identifizieren sowie spezifische mit Infektionen
der Blutbahn in Zusammenhang stehende Gene für eine
Antibiotikaresistenz nachweisen. Eine schnelle Identifizierung bietet
dem Kliniker die Möglichkeit, schneller eine zielgerichtetere und
effiziente Antibiotikatherapie zu verordnen und damit den
Behandlungserfolg positiv zu beeinflussen. (54-56)
Außerdem sollten für positive Blutkulturen AntibiotikaEmpfindlichkeitsprüfungen durchgeführt werden, um dem
behandelnden Arzt einen vollständigen Befund zu liefern.
Eine sachgemäße Verwendung von Antibiotika ist für die Behandlung
von Infektionen der Blutbahn und der Sepsis von entscheidender
Bedeutung. Eine genaue Bestimmung des antimikrobiellen
Resistenzprofils des verantwortlichen Erregers ermöglicht die Wahl der
am besten geeigneten Antibiotikatherapie und kann einen wichtigen
Beitrag für den Heilungserfolg leisten.
Blutkulturen können bei sachgemäßer Verarbeitung klinisch
relevante Informationen liefern, die das Patienten-Outcome
verbessern können, die Dauer des Krankenhausaufenthaltes
reduzieren und den Antibiotika-Verbrauch senken.
Eine von Barenfanger, et al. (Am J Clin Pathol, 2008) durchgeführte Studie
hat gezeigt, dass die Gramfärbung von positiven Blutkulturen ein sehr
wichtiges Kriterium für die Wahl einer angemessenen Therapie und
den Behandlungserfolg ist. Die Studie weist einen statistisch
signifikanten Anstieg der Mortalitätsrate bei Patienten nach, deren
Blutkulturen mit zeitlicher Verzögerung bearbeitet wurden
(z. B. Gramfärbung mehr als 1 Stunde nach dem positiven Nachweis in
der Blutkultur durchgeführt; P = 0,0389). Eine zeitnahe Durchführung und
Weiterleitung der Gram-Ergebnisse haben einen entscheidenden Einfluss
auf die Patientenversorgung. Diese Studie unterstützt die Notwendigkeit
von Blutkultursystemen, die permanent (24/7) verfügbar sind. (53)
20
21
Interpretation der Ergebnisse
Das mikrobiologische Labor kann dem Arzt wertvolle Informationen
liefern und bei der Beantwortung der Frage helfen, ob eine Blutkultur
wirklich positiv oder falsch positiv (kontaminiert) ist. So kann die Identität
des isolierten Mikroorganismus Aufschluss darüber geben, ob die
Kultur kontaminiert ist, und die Anzahl der mit demselben Organismus
infizierten, positiven Kulturen kann dazu beitragen, eine echte Infektion
zu erkennen.(57) Die Zeit bis zum Vorliegen einer positiven Blutkultur
ist ein weiterer Faktor, der dazu dient, eine mögliche Kontamination
zu erkennen, da Kontaminanten auf Grund der niedrigeren Bio-Last
gewöhnlich eine verzögerte (längere) Zeit bis zum Nachweis aufweisen.
Das Labor sollte in Absprache mit der medizinischen Leitung einen
Algorithmus erstellen, der hilft, festzustellen, ob es sich bei dem isolierten
Keim um eine Kontaminante oder einen infektiösen Erreger handelt.
Vorhersagemodelle wie der nachstehende Algorithmus können für die
Interpretation der Blutkulturergebnisse nur richtungsweisend
sein. (42, 57, 58) Neben diesen Richtlinien sollten klinische Informationen
wie der Blutstatus des Patienten, das Vorhandensein von Kathetern,
radiologische Befunde usw. mit in Betracht gezogen werden.
Abbildung 6: Beispiel für einen Algorithmus zur Interpretation
von Blutkulturen
1
2
Mehr als eine positive Flasche mit pathogenem Erreger
Nur eine positive Flasche
monomikrobielle
Kultur
+
klinische Symptome
(z. B. Endokarditis,
Meningitis, Pneumonie...)
polymikrobielle Kultur
(mit dem entsprechenden
klinischen Hintergrund
z. B. Transplantate,
intraabdominale Infektion,
immunsupprimierter
Patient...)
wahrscheinliche Infektion
der Blutbahn
Infektion in der Blutbahn
wenn pathogener Keim:
Listeria, S. aureus,
Brucella, Haemophilus,
Enterobacteriaceae, …
Wahrscheinliche
Infektion
der Blutbahn
wenn normale
Hautflora:
Propionibacterium,
Corynebacterium,
Bacillus,
negative
Staphylokokken
Wenn Streptokokken
der Viridans-Gruppe
oder Koagulase-negative
Staphylokokken und
Konsistenz mit
klinischem Setting
(z. B. Verweilkatheter,
prothetische Herzklappe,
immunsupprimierter
Patient)
Wahrscheinliche
Kontamination
Wahrscheinliche
Infektion
der Blutbahn
3
Negative Blutkultur, aber
klinische Symptomatik
Blutentnahme wiederholen
Nicht-infektiöse Ätiologie in Erwägung ziehen
Prüfen, ob virale Genese oder nicht
kultivierbarer Organismus
22
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Empfehlungen
zur Blutentnahme
ZUSAMMENFASSUNG DER REGELN DER “GUTEN LABORPRAXIS“
A) Mittels Blutentnahme-Set mit
Butterfly-Kanüle
(bevorzugte Methode zur Blutentnahme)59, 60, 61
1. Vorbereitung der Blutentnahme
Überprüfen Sie die Identität des Patienten und legen Sie vor Beginn der
Blutentnahme alle dafür benötigten Materialien bereit.
Vergewissern Sie sich, dass das Verfallsdatum der Blutkulturflaschen
nicht überschritten ist. Verwenden Sie keine Flaschen mit Anzeichen einer
Beschädigung, Qualitätsminderung oder Kontamination.
Es wird empfohlen, die Markierung auf dem Flaschenetikett «Fill-to» zu
verwenden oder Blutkulturflaschen etwa 10 ml über dem Füllstand des
Mediums zu markieren, um die richtige Füllhöhe anzuzeigen.
3. Vorbereitung der Venenpunktionsstelle
Falls die Haut sichtbar verschmutzt ist, reinigen Sie diese mit Wasser und Seife.
Verwenden Sie eine Einweg-Staubinde und tasten Sie nach einer Vene.
Verwenden Sie saubere Untersuchungshandschuhe (sterile Handschuhe
sind nicht erforderlich).
Reinigen Sie die Hautstelle mit einem geeigneten Desinfektionsmittel wie
z. B. Chlorhexidin in 70 % Isopropyl-Alkohol oder mit einem mit Jodtinktur
getränkten Tupfer oder Applikator. Die Punktionsstelle ist erst dann
vollständig steril, wenn das Desinfektionsmittel komplett verdunstet ist.
Waschen Sie Ihre Hände mit Wasser und Seife und trocknen Sie die Hände ab
oder verwenden Sie ein alkoholbasiertes Händedesinfektionsmittel oder eine
andere anerkannte wirksame Lösung zur Händedesinfektion. Entfernen Sie die
Plastikschutzkappe der Blutkulturflaschen und desinfizieren Sie das Septum
mittels eines Wattetupfers oder Applikators mit einem geeigneten und
anerkannten Desinfektionsmittel wie z. B. Chlorhexidin in 70 % Isopropylalkohol,
70 % Isopropylalkohol oder Jod. Verwenden Sie für jede Flasche einen neuen
Tupfer/Applikator. Lassen Sie das Gummiseptum zur vollständigen
Desinfektion komplett trocknen.
Falls Blut für zusätzliche Untersuchungen entnommen werden soll, kann ein
Adaptereinsatz in der Adapterkappe erforderlich sein. Der Einsatz dient dazu,
die Blutentnahmeröhrchen sicher auf der Nadel zu positionieren.
Sind zusätzliche Blutuntersuchungen angefordert, nehmen Sie immer
zuerst die Blutkultur ab.
7. Beenden der Blutentnahme
4. Blutentnahme
Befestigen Sie ein Butterfly Blutentnahme-Set auf einer Adapterkappe*.
Um eine Kontamination der Punktionsstelle zu verhindern, palpieren
Sie die Vene vor dem Einstechen der Kanüle nicht erneut. Stechen Sie
die Kanüle in die vorbereitete Punktionsstelle.
2. Vorbereitung der Flaschen
6. Zusätzliche Blutuntersuchungen
5. Beimpfung der Blutkulturflasche
Setzen Sie die Adapterkappe zuerst auf die aerobe Blutkulturflasche und
drücken Sie die Kappe gerade nach unten, um das Septum zu durchstechen.
Halten Sie die Flasche unterhalb der Ebene der Entnahmestelle in aufrechter
Position und nehmen Sie bei Erwachsenen 10 ml Blut pro Flasche ab und
bei Kindern bis zu 4 ml Blut für eine pädiatrische Blutkulturflasche**. Stellen
Sie sicher, dass die Flasche korrekt bis zur Markierung «Fill-to» oder bis zur
angebrachten Sollfüllhöhe befüllt ist.
Sobald die aerobe Flasche beimpft wurde, wiederholen Sie den Vorgang mit
der anaeroben Flasche.
Entsorgen Sie das Butterfly-Entnahmeset in einem Sicherheitsbehälter und
decken Sie die Punktionsstelle mit einem geeigneten Verband ab. Ziehen Sie die
Handschuhe aus und waschen Sie die Hände, bevor Sie die Dokumentation mit
Angabe der Indikation, Datum, Entnahmezeitpunkt, Punktionsstelle und
eventuellen Komplikationen durchführen.
Bringen Sie zusätzliche Etiketten nur auf dem dafür vorgesehenen Feld
auf dem Flaschenetikett an und achten Sie darauf, dass der Barcode auf
der Blutkulturflasche nicht verdeckt wird. Stellen Sie sicher, dass die
abreißbaren Barcode-Etiketten nicht entfernt wurden. Sollten die
zusätzlichen Etiketten einen Barcode enthalten, platzieren Sie diese genauso
wie den Flaschen-Barcode.
Beimpfte Flaschen sollten schnellstmöglich zur Untersuchung ins Labor
gebracht werden; gemäß den Richtlinien des CLSI möglichst innerhalb von
2 Stunden.(3) Falls Verzögerungen zu erwarten sind, befolgen Sie bitte
unbedingt die Gebrauchsanweisung des Herstellers
*Die Verwendung von Blutentnahme-Sets ohne Adapter ist nicht zu empfehlen.
** Halten Sie die Blutkulturflasche nicht horizontal oder kopfüber und nehmen Sie das Blut nicht mit
einer Nadel ab, die direkt mit der Adapterkappe verbunden ist, da der Füllstand während der Abnahme
nicht kontrolliert werden kann und ein Risiko für den Rückfluss von Medium aus der Flasche in den
Blutkreislauf besteht.
Diese Empfehlungen basieren auf den Best Practices zur Blutentnahme und Anlage von Blutkulturen
der World Health Organization (WHO guidelines on drawing blood: best practices in phlebotomy.
2010. ISBN 978 92 4 159922 1). Die Best Practices können zwischen den Einrichtungen des
Gesundheitswesens variieren; die geltenden Richtlinien der jeweiligen Einrichtung sind zu beachten.
30
Recommendations
for blood culture collection
A SUMMARY OF GOOD PRACTICE
B) Mittels Spritze und Kanüle
Konventionelle Nadeln und Spritzen sollten wann immer
möglich durch die sichereren Blutentnahme-Sets mit
Butterfly-Kanüle ersetzt werden.(59, 60, 61)
Sie sollten nur verwendet werden, wenn die entsprechenden
präventiven Maßnahmen zur Vermeidung eines
versehentlichen Blutkontaktes konsequent eingehalten
werden.* Nadeln dürfen nicht wieder verschlossen,
absichtlich verbogen, mit der Hand abgebrochen, von der
Einmalspritze abgezogen oder anderweitig mit der Hand
manipuliert werden.
Nadeln sollen nicht vor der Beimpfung der Flasche(n) mit
Blut gewechselt werden.
1. Vorbereitung der Blutentnahme
Überprüfen Sie die Identität des Patienten und legen Sie vor Beginn der
Blutentnahme alle dafür benötigten Materialien bereit.
Vergewissern Sie sich, dass das Verfallsdatum der Blutkulturflaschen
nicht überschritten ist. Verwenden Sie keine Flaschen mit Anzeichen einer
Beschädigung, Qualitätsminderung oder Kontamination.
Es wird empfohlen, die Markierung auf dem Flaschenetikett «Fill-to» zu
verwenden oder Blutkulturflaschen etwa 10 ml über dem Füllstand des
Mediums zu markieren, um die richtige Füllhöhe anzuzeigen.
2. Vorbereitung der Flaschen
Waschen Sie Ihre Hände mit Wasser und Seife und trocknen Sie die Hände
ab oder verwenden Sie ein alkoholbasiertes Händedesinfektionsmittel oder
eine andere anerkannte wirksame Lösung zur Händedesinfektion. Entfernen
Sie die Plastikschutzkappe der Blutkulturflaschen und desinfizieren Sie das
Septum mittels eines Wattetupfers oder Applikators mit einem geeigneten
und anerkannten Desinfektionsmittel wie z. B. Chlorhexidin in 70 %
Isopropylalkohol, 70 % Isopropylalkohol oder Jod. Verwenden Sie für jede
Flasche einen neuen Tupfer/Applikator. Lassen Sie das Gummiseptum zur
vollständigen Desinfektion komplett trocknen.
3. Vorbereitung der Venenpunktionsstelle
Falls die Haut sichtbar verschmutzt ist, reinigen Sie diese mit Wasser und Seife.
Verwenden Sie eine Einweg-Staubinde und tasten Sie nach einer Vene.
Verwenden Sie saubere Untersuchungshandschuhe (sterile Handschuhe
sind nicht erforderlich). Reinigen Sie die Hautstelle mit einem geeigneten
Desinfektionsmittel wie z. B. Chlorhexidin in 70 % Isopropyl-Alkohol oder mit
einem mit Jodtinktur getränkten Tupfer oder Applikator. Die Punktionsstelle
ist erst dann vollständig steril, wenn das Desinfektionsmittel komplett
verdunstet ist.
5. Beimpfung der Blutkulturflasche
Nehmen Sie die Blutprobe ab. Überführen Sie das Blut in die
Blutkulturflaschen, beginnend mit der anaeroben Flasche. Halten Sie die
Flasche aufrecht und nehmen Sie bei Erwachsenen 10 ml Blut pro Flasche
ab und bei Kindern bis zu 4 ml Blut für eine pädiatrische Blutkulturflasche.
Stellen Sie sicher, dass die Flasche korrekt bis zur Markierung «Fill-to» oder
bis zur angebrachten Sollfüllhöhe befüllt ist.
Sobald die anaerobe Flasche beimpft wurde, wiederholen Sie den Vorgang
mit der aeroben Flasche.
6. Beenden der Blutentnahme
Entsorgen Sie die Kanüle und die Spritze in einem Sicherheitsbehälter und
decken Sie die Punktionsstelle mit einem geeigneten Verband ab. Ziehen Sie
die Handschuhe aus und waschen Sie die Hände, bevor Sie die
Dokumentation mit Angabe der Indikation, Datum, Entnahmezeitpunkt,
Punktionsstelle und eventuellen Komplikationen durchführen.
Bringen Sie zusätzliche Etiketten nur in dem dafür vorgesehenen Feld auf
dem Flaschenetikett an und achten Sie darauf, dass der Barcode auf der
Blutkulturflasche nicht verdeckt wird. Stellen Sie sicher, dass die abreißbaren
Barcode-Etiketten nicht entfernt wurden. Sollten die zusätzlichen Etiketten
einen Barcode enthalten, platzieren Sie diese genauso wie den FlaschenBarcode. Beimpfte Flaschen sollten schnellstmöglich zur Untersuchung ins
Labor gebracht werden; gemäß den Richtlinien des CLSI möglichst innerhalb
von 2 Stunden.(3) Falls Verzögerungen zu erwarten sind, befolgen Sie bitte
unbedingt die Gebrauchsanweisung des Herstellers.
4. Blutentnahme
Befestigen Sie eine Kanüle auf einer Spritze.
Um eine Kontamination zu verhindern, palpieren Sie die vorbereitete
Vene vor dem Einführen der Nadel nicht erneut. Führen Sie die Kanüle
in die vorbereitete Vene ein.
* Beachten Sie anerkannte Richtlinien wie z. B. :
http://www.who.int/injection_safety/phleb_final_screen_ready.pdf
http://www.cdc.gov/niosh/docs/2000-108/pdfs/2000-108.pdf
Diese Empfehlungen basieren auf den Best Practices zur Blutentnahme und Anlage von Blutkulturen
der World Health Organization (WHO guidelines on drawing blood: best practices in phlebotomy.
2010. ISBN 978 92 4 159922 1). Die Best Practices können zwischen den Einrichtungen des
Gesundheitswesens variieren; die geltenden Richtlinien der jeweiligen Einrichtung sind zu beachten.
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