Verbindliche Leitlinien zur standardisierten Diagnostik, Therapie

Leitlinien zur standardisierten Diagnostik, Therapie
und Nachsorge von Neuroendokrinen Tumoren
•
der Lunge
•
•
•
•
•
des Gastrointestinaltrakts/Pankreas (GEP-NET)
der malignen Schilddrüsentumoren
der malignen Nebenschilddrüsentumoren
der Nebennierenrindenkarzinomen
des malignen Phäochromozytoms
(außer kleinzelligem Bronchialkarzinom und großzelligem
neuroendokrinen Karzinom [LCNEC, large cell neuroendocrine
carcinoma])
Herausgeber:
Krebszentrum Nord – CCC
NET - Zentrum
Redaktion:
Prof. Dr. H. Mönig, Med. Klinik I, UKS-H, Campus Lübeck
Dr. N. Begum, Klinik für Chirurgie, UKS-H, Campus Lübeck
Prof. Dr. Frank Gieseler, Med. Klinik I, UKS-H, Campus Lübeck
Dr. S. Bohnet, Med. Klinik III, UKS-H, Campus Lübeck
Dr. Dr. B. Harbeck, Med. Klinik I, UKS-H, Campus Lübeck
Dr. C. Hubold, Med. Klinik I, UKS-H, Campus Lübeck
Dr. U. Lützen, Klinik für Nuklearmedizin, UKS-H, Campus Kiel
PD Dr. C. Schrader, Klinik für Allg. Innere Medizin, UKS-H,
Campus Kiel
Koordination der KOG Neuroendokrine Tumoren:
Prof. Dr. H. Mönig, Med. Klinik I, UKS-H, Campus Lübeck
NET - Projektbeauftragte: Rudina Marx
Gültigkeitsdauer
und Fortschreibung:
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Version V.6. / gültig bis zum 30.09.2010
Krebszentrum Nord – CCC
SOP Neuroendokrine Tumore
Aktualisierung am 29.09.2009
Allgemeine Hinweise
Ziele
Ein wesentliches Ziel der im Krebszentrum Nord zusammen arbeitenden Experten ist die optimale
flächendeckende Versorgung von Patienten mit bösartigen Tumoren. Das Krebszentrum Nord bietet
dazu nicht nur ein umfassendes Leistungsspektrum, sondern auch die rasche und kompetente
Beratung durch ein interdisziplinäres Expertenteam.
Interdisziplinäre Tumorboards
Komplizierte und schwierige Fälle können (ohne persönliche Untersuchung und Vorstellung) in den
Tumorboards zur Diskussion vorgestellt werden. Dazu stehen flächendeckend Ansprechpartner zur
Verfügung (s. Tabelle 1, nächste Seite). Das Tumorboard gibt eine interdisziplinäre
Therapieempfehlung; diese wird dokumentiert und dem zuweisenden bzw. (weiter-)behandelnden
Arzt umgehend mitgeteilt.
Eine Anmeldung ist auch über das zentrale CCC-Sekretariat per Fax möglich.
Zur Beratung und Besprechung sind die aktuellen Befunde erforderlich: Arztbriefe, Befundberichte,
aktuelle Bilder (am besten auf CD), ggf. Laborwerte. Unterlagen müssen rechtzeitig vorhanden sein.
Interdisziplinäre Sprechstunden
Patienten können durch den Hausarzt, niedergelassene Fachärzte oder andere
Krankenhausabteilungen zu einer persönlichen Beratung und Untersuchung angemeldet werden.
Dazu stehen flächendeckend regelmäßige interdisziplinäre Sprechstunden zur Verfügung (Liste:
Tabelle 1, nächste Seite, Anmeldung per Fax oder Telefon). Patienten sollen dabei (im Regelfall
sofort, auch bei Problemfällen) einen individuellen Diagnose- und Therapieplan für den weiter
behandelnden Arzt erhalten. Zur Beratung und Besprechung sind die aktuellen Befunde erforderlich:
Arztbriefe, Befundberichte, aktuelle Bilder (am besten auf CD), ggf. Laborwerte. Unterlagen bitte
vorher zusenden oder dem Patienten mitgeben.
Zweitmeinung
Patienten, die eine Zweitmeinung und Beratung wünschen, können durch den Hausarzt oder
Facharzt, ggf. auch durch persönliche Anmeldung, in den interdisziplinären Sprechstunden oder
Tumorboards vorgestellt werden.
Hinweis für den Umgang mit den Leitlinien
Für das Format wurde eine übersichtliche Darstellung in Form von Flussdiagrammen gewählt, die
eine rasche Orientierung ermöglichen, jedoch nicht in jedem Detail vollständig sein können. Die hier
vorgestellten Leitlinien entbinden die Nutzerin/den Nutzer nicht von der Verpflichtung, die
Anwendbarkeit und Notwendigkeit der diagnostischen und therapeutischen Schritte in jedem
Einzelfall zu prüfen. Auf die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung aktuellen Konsensus- und
Leitlinienempfehlungen wird in den einzelnen Kapiteln verwiesen.
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Aktualisierung am 29.09.2009
Allgemeine Telefonnummern
Klinik
Krebszentrum Nord
Sekretariat
UK S-H
Campus Kiel
UK S-H
Campus Lübeck
Koordinator
Birgit Scherff
Prof. Kneba
Prof. Dohrmann
Prof. Gieseler
Prof. Dunst
Westküstenkliniken
Brunsbüttel und
Esmarchstraße 50
25746 Heide
Am Krankenhaus 5
24211 Preetz
Lilienstraße 20-28
24768 Rendsburg
Heide
Krankenhaus Preetz
Kreiskrankenhaus
Rendsburg
Schlei Klinikum
Schleswig
DIAKO Flensburg
Städtisches
Krankenhaus Kiel
Lubinus Klinik Kiel,
Abtl. Plastische
Chirurgie
Lutherstraße 22
24837 Schleswig
Knuthstraße 1
24939 Flensburg
Chemnitzstraße 33
24116 Kiel
Dr. Daniel Drücke
Sana Kliniken Lübeck
FEK Neumünster
KH Großhansdorf,
Zentrum für
Pneumologie
Malter St. Franziskus
Hospital Flensburg
DRK Krankenhaus
Mölln-Ratzeburg
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Anschrift
Arnold-Heller-Str. 3
Haus 11, 24105 Kiel
Arnold-Heller-Str. 3
24105 Kiel
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck
Delbrückstraße 2
25541 Brunsbüttel
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Steenbeker Weg 25
24106 Kiel
Kronsforder Allee 71-73
23560 Lübeck
Friesenstraße 11
24534 Neumünster
Wöhrendamm 80
22927 Großhansdorf
Waldstraße 17
24939 Flensburg
Röpersberg 2
23909 Ratzeburg
Kontakt
Tel.: 0431 597 8081
Fax: 0431 597 8090
Tel.: 04852 980 0
Tel.: 0481 785 0
Tel.: 04342 801 0
Tel.: 04331 200 0
Tel.: 04621 8120
Tel.: 0461 812 0
Tel.: 0431 1697 0
Tel.: 0431 388-305
Fax: 0431 388-306
Tel.: 0451 585 0
Tel.: 04321 405 0
Tel.: 04102 601 0
Tel.: 0461 816 0
Tel.: 04541 8 84 0
Inhaltsverzeichnis
1. Wichtige Telefonnummern und Ansprechpartner für diese SOPs
1.1. Ansprechpartner der Kliniken des CCC-Nord
1.2. Externe Kooperationspartner
2. Allgemeiner Teil
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Vorwort
Organisation der NET-AG und des Tumorboards für NET (siehe Flow Chart)
Mitarbeiter des NET-AGs (Stand 4/2009)
Ablauf (vgl. Flow Chart)
3. Spezieller Teil
Leitsymptome, Diagnostik und Therapieoptionen bei NET
3.1. der Lunge
3.2. des Magens
3.3. des Duodenums
3.4. des Pankreas
3.5. des Dünndarms und Appendix
3.6. des Colons/Rektums
4. Schilddrüsenkarzinome
5. Nebenschilddrüsenkarzinome
6. Nebennierenrindenkarzinom
7. Malignes Phäochromozytom
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1. Wichtige Telefonnummern und Ansprechpartner für diese SOP
1.1 Ansprechpartner der Kliniken des CCC-Nord
Campus Lübeck
Med. Klinik I, UKS-H, Campus Lübeck
Telefon
Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck
Ansprechpartner:
Prof. Dr. H. Mönig
0451-500-2360
Prof. Dr. F. Gieseler
0451-500-2669
Dr. Dr. B. Harbeck
0451-500-6465
Rudina Marx
0451-500-2057
Klinik für Chirurgie, UKS-H, Campus Lübeck
Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck
Ansprechpartner:
Dr. N. Begum
0451-500-3585
PD Dr. C. Bürk
0451-500-2001
Med. Klinik III, UKS-H, Campus Lübeck
Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck
Ansprechpartner:
Dr. S. Bohnet
0451-500-6043
Prof. Dr. Dahlhoff
0451-500-2375
Klinik für Strahlentherapie, UKS-H, Campus Lübeck
Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck
Ansprechpartner:
Prof. Dr. D. Rades
0451-500-6663
Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, UKS-H, Campus Lübeck
Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck
Ansprechpartner:
Prof. Dr. med. Jörg Barkhausen 0451 500-2129
PD Dr. med. Inga Buchmann 0451-500-6667
Institut für Pathologie, UKS-H, Campus Lübeck
Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck
Ansprechpartner:
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Prof. Dr. med. A. C. Feller
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0451 500-2707
Campus Kiel
Klinik für Allg. Innere Medizin, Campus Kiel
Schittenhelmstr. 12, 24105 Kiel
Ansprechpartner:
Dr. J. Wegner
0431 597-1281
Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie
Arnold-Heller-Straße 7, 24105 Kiel
Ansprechpartner:
PD Dr. H.-J. Klomp (Schilddrüsen- und
0431 597-4532
Nebenschilddrüsen, GEP-NET)
Prof. Dr. P. Dohrmann (Lunge)
0431 597- 4304
Klinik für Nuklearmedizin
Arnold-Heller-Straße 9, 24105 Kiel
Ansprechpartner:
Dr. U. Lützen
0431 597- 3060
Institut für Pathologie und Pathologische Anatomie
Michaelisstrasse 11, 24105 Kiel
Ansprechpartner:
Prof. Dr. G. C. Röcken
0431 597-3400
Klinik für Strahlentherapie
Arnold-Heller-Str. 9, 24105 Kiel
Ansprechpartner:
Dr. med. P. Niehoff
0431 597-3098
Pforte:
0431 597-3011
Ambulanz:
0431 597-3030
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Internistische Onkologie
II. Medizinische Klinik und Poliklinik-Campus Kiel
im Städtischen Krankenhaus
Chemnitzstraße 33, 24116 Kiel
Ansprechpartner: Dr. Lamprecht
0431 1697-5226/5244
1.2. Externe Kooperationspartner:
Chirurgische Klinik
Malteser Krankenhaus St. Franziskus-Hospital
Waldstrasse 17
24939 Flensburg
Ansprechpartner: Dr. U. Storde
0461 816-2512
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2. Allgemeiner Teil
2.1. Vorwort
Allgemeine Vorbemerkung
Neuroendokrine Tumoren sind außerordentlich selten. Die Erstellung von Leitlinien ist
deshalb schwierig; deshalb entsprechen die Leitlinien in vielen Fällen lediglich einem
Minimalkonsens. Neuroendokrine Tumoren erfordern somit immer einen interdisziplinären
und hochgradig individualisierten Ansatz, um ein optimales Konzept erstellen zu können.
Die hier vorliegenden Leitpfade/Leitlinien berücksichtigen die Konsensus-Empfehlungen der
European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS), wie sie in den Jahren 2006 und 2008 in
Neuroendocrinology publiziert wurden und im NET-Register (Berlin) hinterlegt sind, sowie
weitere publizierte Empfehlungen, die jeweils bei den einzelnen Tumorentitäten als
Literaturverweise aufgeführt sind.
Das Deutsche Register Neuroendokrine Tumore wird von der Arbeitsgemeinschaft
Neuroendokrine Tumore (AG-NET), einer wissenschaftlichen Arbeitsgruppe der Deutschen
Gesellschaft für Endokrinologie (DGE), geführt. Sofern Leitlinien oder KonsensusEmpfehlungen derzeit nicht existieren, wurde die bestverfügbare wissenschaftliche Evidenz
zugrunde gelegt.
Die vorliegenden Leitlinien wurden von den beteiligten und oben genannten Kliniken als
verbindlich verabschiedet. Sie sind gültig bis zur nächsten Aktualisierung in 10/2010.
Für das Format wurde eine übersichtliche Darstellung in Form von Flussdiagrammen
gewählt, die eine rasche Orientierung ermöglichen, jedoch nicht in jedem Detail vollständig
sein können. Die hier vorgestellten Leitlinien entbinden die Nutzerin/den Nutzer nicht von
der Verpflichtung, die Anwendbarkeit und Notwendigkeit der diagnostischen und
therapeutischen Schritte in jedem Einzelfall zu prüfen. Auf die zum Zeitpunkt der
Veröffentlichung aktuellen Konsensus- und Leitlinienempfehlungen wird in den einzelnen
Kapiteln verwiesen.
Um trotz der vergleichsweise niedrigen Inzidenz von NET zu evidenzbasierten
Empfehlungen zu kommen, sollte in jedem Einzelfall auch die Möglichkeit geprüft werden,
den Patienten in eine der laufenden Therapiestudien einzuschließen.
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2.2. Organisation der NET-AG und des Tumorboards für NET (siehe Flow Chart)
Patienten mit NET werden primär in unterschiedlichsten Institutionen vorgestellt (Innere
Medizin/Gastroenterologie, Innere Medizin/Endokrinologie, Chirurgie, Nuklearmedizin). Aus
diesem Grunde erschien es sinnvoll, eine zentrale Anlaufstelle einzurichten, die die
Betreuung solcher Patienten organisiert und koordiniert. Diese zentrale Einrichtung ist im
Krebszentrum Nord die „NET-AG“ (Arbeitsgemeinschaft Neuroendokrine Tumoren), die
sowohl am Campus Kiel als auch am Campus Lübeck für diesen Zweck eingerichtet wurde.
Die NET-AG ist Teil der auf beiden Campi vorhandenen Interdisziplinären onkologischen
Ambulanz. Sie besteht jeweils aus zwei internistischen und chirurgischen Partnern, damit
eine Vertretungsmöglichkeit gegeben ist.
2.3. Mitarbeiter der NET-AGs (Stand 7/2009):
Campus Lübeck
Innere Medizin
Prof. Dr. H. Mönig
(Tel. 0451-500-2360, Pieper 06-2051)
Dr. J. Marxsen
(Tel. 0451-500-2316, Pieper 06-1967)
Chirurgie
Dr. N. Begum
(Tel. 0451-500-3585, Pieper 06-1835)
PD Dr. C. Bürk
(Tel. 0451-500-2001, Pieper 06-1450)
Nuklearmedizin
PD Dr. I. Buchmann
(Tel. 0451-500-6666)
Campus Kiel
Innere Medizin
Dr. J. Wegner
(Tel. 0431-597-1281, Pieper 630-734)
Chirurgie
PD Dr. H.-J. Klomp
(Tel. 0431-597-4531, Pieper 630-480)
PD Dr. J. Tepel
(Tel. 0431-597-4308, Pieper 630-667)
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Zwischen den beiden NET-AGs besteht eine enge Kooperation und gegenseitige
Konsultation; es werden gemeinsam entwickelte Anamnese- und Fragebögen benutzt. Die
NET-AGs organisieren regelmäßige Fortbildungen und Patienteninformationstage.
2.4. Ablauf (vgl. Flow Chart)
Wenn bei einem in der onkologischen Ambulanz vorgestellten Patienten der Verdacht auf
einen NET besteht (entweder schon von einer vorgeschalteten Institution oder in der OnkoAmbulanz selbst erhoben), hält die Ambulanz Rücksprache mit einem Mitarbeiter/einer
Mitarbeiterin der NET-AG. Die NET-AG kann Zuweiser auch direkt beraten; der Kontakt
läuft jeweils über die Onkologischen Ambulanzen mit folgenden Telefonnummern:
Kontakt zur NET-AG
Lübeck:
0451-500-2360 (endokrinolog. Poliklinik)
0451-500-2088 (chirurg. Poliklinik)
Kiel:
0431-597-5000 (Interdisziplin. Onkolog. Ambulanz)
Wenn offensichtlich kein NET vorliegt oder nicht wahrscheinlich ist, erfolgt die weitere
Betreuung durch die Onkologische Ambulanz ohne Einbeziehung der NET-AG.
Ist jedoch ein NET wahrscheinlich oder bereits nachgewiesen, berät der jeweilige
Mitarbeiter der NET-AG die anfragende Stelle und organisiert die folgenden Schritte:
•
•
•
•
•
•
Komplettierung der Unterlagen nach Checkliste
Ggf. Mitbeurteilung durch Referenzpathologie
Terminvergabe an Patienten für die Onkologische Ambulanz mit NET-AG
Aufklärung über NET-Register
Falls Einverständnis vorliegt: Meldung an NET-Register
Vorstellung des Patienten im NET-Tumorboard.
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Start
1
Hausarzt
1
Sonstige Institution
1
Interne Klinik
1
Externe Klinik
2
V.a. NET
3
Anmeldung
Onkologische Ambulanz
6
Weitere Betreuung durch
Onkologische Ambulanz
4
Rücksprache NET-AG
5
NET
wahrscheinlich oder nachgewiesen?
nein
ja
8
Krankengeschichte,
OP-Berichte,
Laborbefunde,
Bildgebung, Histologie
7
Unterlagen komplettieren
9
Ggf. Mitbeurteilung durch
Referenzpathologie
10
Terminvergabe an Patienten
12
Unterlagen
NET-Register
11
Über NET-Register aufklären
ja
13
Meldung an NET-Register
14
Meldebogen
NET-Register
15
Vorstellung im
NET-Tumorboard
16
Krankengeschichte
17
Entscheidung
möglich?
nein
19
Übernahme durch
zuständige Klinik
18
Weitere Diagnostik,
Koordination durch NET-AG
20
Therapie
nein
24
Weiterbetreuung
durch Einweiser
25
Ende
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21
Nachsorge durch
Onkologische
Ambulanz
gewünscht
ja
22
Regelmäßige
Besprechung
im NET-Tumorboard
23
Nachsorgeprotokolle,
Befundberichte
Falls im Rahmen des interdisziplinären NET-Tumorboards eine klare Entscheidung für die
weitere Therapie getroffen werden kann, wird eine entsprechende Empfehlung formuliert
und der Patient an die zuständige weiterbehandelnde Institution verwiesen. Nach erfolgter
Therapie wird der Patient, soweit dies vom Zuweiser gewünscht wird, regelmäßig in der
onkologischen Ambulanz zur Nachsorge gesehen und die Ergebnisse im NET-Tumorboard
besprochen. Dafür wird ein Recall-System genutzt. Falls eine weitere Betreuung nicht
gewünscht wird, erfolgt die Rücküberweisung an den Hausarzt.
Die NET-AGs der beiden Campi Lübeck und Kiel stehen allen Kooperationspartnern im
CCC für die Mitbeurteilung oder Vorstellung von Patienten zur Verfügung.
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3. Spezieller Teil
Leitsymptome, Diagnostik und Therapieoptionen bei NET
3.1. NET der Lunge
3.1.1. Leitsymptome
• Asymptomatisch
• Hämoptysen
• Husten
• Rezidivierende pulmonale Infektionen
• Fieber
• Thoraxschmerz,
• Atemnot (Fehldiagnose Asthma!)
• Karzinoidsyndrom
3.1.2. Systematik
• Typisches Carcinoid (TC)
•
•
•
58%
26%
32%
24%
1-3%
80-90%
Atypisches Carcinoid (AC)
10-20%
Großzelliges neuroendokrines Karzinom (LCNEC, large cell neuroendocrine carcinoma)
Kleinzelliges Lungenkarzinom (SCLC, small-cell lung carcinoma)
3.1.3. Tumorlokalisation
Typisches Carcinoid (TC)
• Hauptbronchus ca. 70 %
• Lappen- oder Segmentbronchien ca. 30 %
Atypisches Carcinoid (AC)
• Hauptbronchus ca. 50%
• Lappen- oder Segmentbronchien ca. 50%
3.1.4. Prognose
Typisches Karzinoid (TC)
• Nach R0-Resektion (auch bei Lymphknotenbefall)
5-Jahres-ÜL: 95%
Atypisches Karzinoid (AT)
• Nach R0-Resektion (auch bei Lymphknotenbefall)
5-Jahres-ÜL: 70%
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3.1.5. Diagnostik
• Anamnese
• Klinische Untersuchung
• Technische Prozeduren
o Rö-Thorax in 2 Ebenen
o Lungenfunktionsprüfung
o CT Thorax
o Bronchoskopie
3.1.6. Labortechnische Untersuchung
• Internistisches Routinelabor
o (Natrium, Kalium, Calcium, Phosphat, Kreatinin, Glukose, Albumin, Bilirubin, GOT,
GPT, GGT, AP, LDH, CK; Blutbild; TSH)
o Chromogranin A
o 5-Hydroxyindolessigsäure im 24-Std.-Urin
o Freies Cortisol im 24-Std.-Urin
o IGF-1
3.1.7. Klinisch-labortechnische Vorklassifikation
• Endokrin aktiv vs. endokrin inaktiv
• Technische Prozeduren
o Rö-Thorax in 2 Ebenen
o Lungenfunktionsprüfung
o CT Thorax
o In-111-Octreotid-Szintigraphie (Octreoscan)
o 68-Ga-Dotatoc-PET(-CT)
o Echokardiogramm bei Serotonin-produz. Tumoren
o Bronchoskopie
o Punktion, ggf. CT-gesteuert
Cave: Bei hormonaktiven Prozessen invasive technische Prozeduren erst nach Vorbehandlung zur
Vermeidung einer Carcinoid-Krise!
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Procedere bei neuroendokrinen Tumoren der Lunge
NET der Lunge
Kleinzelliges Bronchialkarzinom
(SCLC)
Großzelliges neuroendokrines
Karzinom
(LCNEC, large cell
neuroendocrine carcinoma)
Therapie nach Leitlinien für SCLC
Therapie nach Leitlinien für nichtkleinzellige Bronchialkarzinome
(NSCLC)
Typisches Carzinoid (TC)
oder
Atypisches Carzinoid (AC)
Operative Therapie möglich?
JA
Übernahme durch
Klinik und
Thoraxchirurgie
NE
IN
Endobronchiale
Therapie möglich?
JA
Enobronchiale Therapie
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NE
IN
Diskussion:
Ocreotid – Analoga?
Chemotherapie?
Peptid-Radiorezeptor-Therapie?
3.1.8. Kurativ
Typisches Karzinoid (TC)
• Parenchymsparende Resektion + Lymphknotendissektion
Atypisches Karzinoid (AC)
• Lobektomie/Pneumektomie + Lymphknotendissektion
3.1.9. Palliativ
Bei endokriner Symptomatik Octreotid-Analogon
+/- Chemotherapie
+/- Radiorezeptortherapie
3.1.10 Nachsorgeschema
Diagnose
3
6
12
18
24
Jährlich
Monate
Monate
Monate
Monate
Monate







Routine-Lab.







CgA





Rö-Thorax





Thorax-CT




optional
Octreoscan

optional
68-Ga-Dotatoc-
optional
optional
Lungenfunktion

optional
Oberbauch-

optional
Datum
Anamnese/
Klinik
PET(-CT)
sonographie
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3.1.11. Literatur
Öberg K et al. Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours
(including bronchopulmonary and thymic neoplasms). Part II-specific NE tumour types. Acta Oncol.
2004;43:626-636
Gustafsson B et al. Bronchopulmonary Neurendocrine Tumors. Cancer 2008 ;113 :5-21
Fink G et al. Pulmonary Carcinoid : Presentation, Diagnosis and Outcome in 142 Cases in Israel
and Review of 640 Cases from the Literature. Chest 2001 ;119 :1647-1651
Charles F et al. Typical and Atypical Pulmonary Carcinoids : Outcome in Patients Presenting With
Regional Lymph Node Involvement. Chest 2001 ; 119 :1143-1150
Wurtz A et al. Results of systematic nodal dissection in typical and atypical carcinod tumors of the
lung. J. Thorc. Oncol. 2009; 4: 388-393
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3.2. NET des Magens
3.2.1. Leitsymptome
•
•
•
•
Keine oder geringe Symptome bei kleinen NET
Blutungen bei größeren Herden
Symptome der perniziösen Anämie, falls vorhanden
„Carcinoid-Syndrom“
o Flush
o Ödeme
o Tränenfluss
o Asthma
o Diarrhö
3.2.2. Systematik
•
Typ 1- Tumore (ECLome im Verlauf einer chronischen atrophischen Gastritis)
•
Typ 2- Tumore (ECLome bei Zollinger-Ellison-Syndrom, meist im Rahmen einer
MEN 1)
•
Typ 3-Tumore (meist solitär, infiltratives Wachstum, Lymphknoten-, Lebermetastasierung)
3.2.3. Tumorlokalisation
• Typ 1: Fundus
• Typ 2: Fundus
•
Typ 3: gesamte Magenmukosa
3.2.4. Diagnostik
• Anamnese
•
Klinische Untersuchung
3.2.5. Labortechnische Untersuchung
• Internistisches Routinelabor
o (Natrium, Kalium, Calcium, Phosphat, Kreatinin, Glukose, Albumin, Bilirubin, GOT,
GPT, GGT, AP, LDH, CK; Blutbild; TSH)
o Gastrin
o Chromogranin A
o Anti-Parietalzell-AK
o Anti-Intrinsic factor-AK
o Säuresekretionsanalyse
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3.2.6. Nicht-invasive technische Prozeduren
• Rö-Thorax in 2 Ebenen
• Lungenfunktionsprüfung
• CT Thorax
• In-111-Octreotid-Szintigraphie (Octreoscan)
• 68-Ga-Dotatoc-PET(-CT) (optional)
• Echokardiogramm bei Serotonin-produz. Tumoren
3.2.7. Invasive technische Prozeduren
• Endosonographie
• Oberbauchsonographie
• CT
• MRI
• In-111-Octreotid-Szintigraphie (Octreoscan)
• Ösophagogastroduodenoskopie
o Biopsien der größten Polypen
o 2 Biopsien aus Antrum
o 4 Biopsien aus Fundus
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SOP Neuroendokrine Tumore
Aktualisierung am 29.09.2009
Procedere bei neuroendokrinen Tumoren des Magens
NET des Magens
Typ 1
oder Typ 2
Typ 3
< 10 mm
Jährliche
endoskopische
Kontrolle
> 10 mm
Zahl der Polypen <6, keine
Infiltration der Muscularis
propria
Zahl der Polypen > 6
oder
Infiltration der Muscularis
propria
Endoskopische
Resektion
Lokale chirurgische
Resektion
Erkrankung unter
Kontrolle
Erkrankung
nicht unter Kontrolle
Partielle oder totale Gastrektomie
mit Lymphknotendissektion
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Krebszentrum Nord – CCC
SOP Neuroendokrine Tumore
Aktualisierung am 29.09.2009
Therapie wie
Adenokarzinom
3.2.8. Nachsorgeschema
Diagnose 3
Anamnese/

6
12
18
24
Jährlich
Monate
Monate
Monate
Monate
Monate











Klinik
Routine-Lab.



CgA



Gastrin

Endoskopie



Endosonographie 

optional
Oberbauchsonographie



Ocreoscan

optional
68-Ga-Dotatoc-
optional
optional
Variabel, nach Verlauf, Typ
und Größe individuell zu
entscheiden
PET(-CT)
3.2.9. Literatur
Ruszniewski P et al. Well-Differentiated Gastric Tumors/ Carcinomas. Neuroendocrinology
2006;84:158–164
Nilsson O et al. Poorly Differentiated Carcinomas of the Foregut (Gastric, Duodenal and
Pancreatic). Neuroendocrinology 2006;84:212–215
Plöckinger U et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroendocrine gastrointestinal
tumours. A consensus statement on behalf of the European Neuroendocrine Tumour Society
(ENETS). Neuroendocrinology 2004;80:394-424.
Plöckinger U et al. Diagnosis and treatment of gastric neuroendocrine tumours. Wien Klin
Wochenschr 2007;119:570-572.
Bornschein J et al. [Gastrointestinal neuroendocrine tumors] Dtsch Med Wochenschr. 2008;133(2829):1505-10.
Kaltsas GA et al. The diagnosis and medical management of advanced neuroendocrine tumors.
Endocrine Rev 2004;25:458–511
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SOP Neuroendokrine Tumore
Aktualisierung am 29.09.2009
3.3. NET des Duodenums
3.3.1. Leitsymptome
•
•
•
•
•
•
Keine oder geringe Symptome bei kleinen NET
Rezidivierende Ulzera beim Gastrinom
Steatorrhoe, diabetische Stoffwechsellage, Cholezystolithiasis beim Somatostatinom
Dyspepsie
Symptome der Anämie, sofern Blutung vorhanden
Carcinoid-Syndrom
o Flush
o Ödeme
o Tränenfluss
o Asthma
o Diarrhö
3.3.2. Systematik
•
Typ 1-Tumore:
Gastrin produzierend, häufigster Typ, bei Zollinger-Ellison-Syndrom,
meist im Rahmen einer MEN 1
•
Typ 2- Tumore:
Somatostatin produzierend, auch im Rahmen einer Neurofibromatose
•
Typ 3-Tumore:
Gangliocytic paragangliomas, Somatostatin- und/oder pankreatisches
Polypeptid produzierend, benigne
•
Typ 4-Tumore:
Serotonin-, Calcitonin- und pankreatisches Polypeptid produzierend
•
Typ 5-Tumore:
gering differenziert, selten, hoch maligne
3.3.3. Tumorlokalisation
•
Typ 1-
meist prox. Duodenum
•
Typ 2-5 -
meist Ampulla Vateri
3.3.4. Diagnostik
•
•
•
•
•
•
Anamnese
Klinische Untersuchung
Labortechnische Untersuchung
o Internistisches Routinelabor
o (Natrium, Kalium, Calcium, Phosphat, Kreatinin, Glukose, Albumin, Bilirubin, GOT,
GPT, GGT, AP, LDH, CK; Blutbild; TSH)
Gastrin
Chromogranin A
Säuresekretionsanalyse
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SOP Neuroendokrine Tumore
Aktualisierung am 29.09.2009
•
Technische Prozeduren
o Rö-Thorax in 2 Ebenen
o Oberbauchsonographie
o Ösophagogastroduodenoskopie
o Endosonographie
o CT
o MRI
o In-111-Octreotid-Szintigraphie (Octreoscan)
o 68-Ga-Dotatoc-PET (-CT) (optional)
o Echokardiogramm bei Serotonin-produz. Tumoren
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SOP Neuroendokrine Tumore
Aktualisierung am 29.09.2009
Procedere bei neuroendokrinen Tumoren des Duodenum
NET des Duodenum
Gut differenziert
KEIN Gastrinom
Tumor < 1 cm
Keine Metastasen
Endoskopische
Resektion, falls nicht
periampullär
Seite 24 von 60
Gastrinom
Tumor > 1 cm
oder Metastasen
Je nach Lokalisation:
-Duodenektomie
- Tumorenukleation und Lymphadenoktemie
- Partielle Pankreatikoduodenektomie =
(Whipple/Transverso-Whipple)
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SOP Neuroendokrine Tumore
Aktualisierung am 29.09.2009
Siehe nächste
Sete
Gastrinom
sporadisch
OP in kurativer Intention
nicht möglich
MEN - 1
OP in kurativer Intention
möglich
Operation
Einzelfalldiskussion
OP vs. konservativ
Erkrankung nicht unter
Kontrolle
Zytoreduktive Chirurgie
+ RFA wenn:
- Lebermetastasen auf einen
Leberlappen beschränkt
- Lebermetastasen zu > 90%
resezierbar
Leber – Tx erwägen
Erkrankung unter
Kontrolle
Nachsorgeschema
Erwägen:
- TACE
- Chemotherapie
- Biotherapie
- Peptid-Radiorezeptor-Therapie
Antisekretorische Therapie mit PPI als Basis; darunter Kontrolle des Vit. B12-Spiegels
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SOP Neuroendokrine Tumore
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*Operation:
bei sporadischen Gastrinomen: intraoperative Diaphanoskopie, Duodenotomie,
Palpation,
Tumorenukleation, LAD bis ins Ligementum hepatoduodenale oder Whipple-Kausch Operation mit
Entfernung des sog. Gastrinom-Dreiecks (Antrum, Duodenum, Pancreaskopf)
bei MEN-1: OP bei rascher Größenprogredienz, Tumorgröße > 2cm oder Vorliegen von
Lymphknotenmetastasen
3.3.5. Nachsorgeschema (Nicht-Gastrinome)
Diagnose
6
12
18
24
Monate
Monate
Monate
Monate






Routine-Lab.





v
CgA






Rö-Thorax




Endoskopie




Endosono




Octreoscan



optional
Anamnese/
Jährlich
Klinik
68-Ga-Dotatoc-

optional

optional
PET(-CT)
Oberbauch-

Sonographie





oder CT
oder CT
oder CT
oder CT
oder CT





oder OS
oder OS
oder OS
oder OS
oder OS
(OS)
AbdomenCT/MRI
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
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SOP Neuroendokrine Tumore
Aktualisierung am 29.09.2009
3.3.6. Nachsorgeschema (Gastrinome)
Diagnose
3
6
12
18
24
Monate
Monate
Monate
Monate
Monate







Routine-Lab.






v
CgA







Rö-Thorax




optional
Endoskopie

Nach Erfordernis
Endosono

Nach Erfordernis
Octreoscan


optional
Anamnese/
Jährlich
Klinik
68-Ga-Dotatoc-

optional
optional
PET(-CT)

OberbauchSonographie
(OS)

AbdomenCT/MRI
Säuresekretion

Gastrin

Screening
für







oder
oder
oder
oder
oder CT
CT
CT
CT
CT





oder
oder
oder
oder
oder
OS
OS
OS
OS
OS


Nach Erfordernis


Nach Erfordernis

ektopes ACTHSyndrom
3.3.7. Literatur
Öberg K et al. Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours
(including bronchopulmonary and thymic neoplasms). Part II-specific NE tumour types. Acta Oncol.
2004;43:626-636
Plöckinger U et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroendocrine gastrointestinal
tumours. A consensus statement on behalf of the European Neuroendocrine Tumour Society
(ENETS). Neuroendocrinology. 2004;80:394-424.
Jensen RT et al. Well-Differentiated Duodenal Tumor/ Carcinoma (Excluding Gastrinomas)
Neuroendocrinology 2006;84:165–172
Jensen RT et al. Gastrinoma (Duodenal and Pancreatic). Neuroendocrinology 2006;84:173–182.
Seite 27 von 60
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SOP Neuroendokrine Tumore
Aktualisierung am 29.09.2009
3.4. NET des Pankreas (siehe auch Gastrinom)
3.4.1. Leitsymptome
•
•
Keine Symptome bei nicht funktionellen Tumoren
Symptome wie bei Cholestase mit Ikterus, Juckreiz
•
Leitsymptome bei funktionellen Tumoren
o Insulinom  Nüchtern-Hypoglykämie
o Karzinoid-Syndrom  Diarrhoe, Flush
o VIPom  WDHH-Syndrom (Wässrige Diarrhoe, Hypokaliämie)
o Gastrinom  Rezidiv. Ulcera, Diarrhoe
o Glucagonom ( Nekrolytisches migratorisches Erythem)
o Somatostatinom ( Glukosetoleranzstörung, Cholelithiasis, Diarrhoe)
3.4.2. Systematik
•
Nicht-funktionelle Tumore (ca. 50%)
•
Funktionelle Tumore
o Insulinom (ca. 25%)
o Gastrinom (ca. 15%)
o Glucagonom
o Vipom
o Somatostatin-produzierender Tumor
o Serotonin-produzierender Tumor
3.4.3. Tumorlokalisation
•
Pankreas
3.4.4. Diagnostik
•
•
•
•
Anamnese
Klinische Untersuchung
Labortechnische Untersuchung
Internistisches Routinelabor
o (Natrium, Kalium, Calcium, Phosphat, Kreatinin, Glukose, Albumin, Bilirubin, GOT,
GPT, GGT, AP, LDH, CK; Blutbild; TSH)
o Gastrin
o Chromogranin A
o Insulin
o Peptid
o Pro-Insulin
o VIP
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SOP Neuroendokrine Tumore
Aktualisierung am 29.09.2009
o
o
o
o
o
o
•
Glucagon
Calcitonin
Pankreatisches Polypeptide (PP)
Somatostatin
ggf. Säuresekretionsanalyse
ggf. Fastentest
Technische Prozeduren
o Rö-Thorax in 2 Ebenen
o Oberbauchsonographie
o Endosonographie
o CT
o MRI
o Echokardiogramm bei Serotonin-produz. Tumoren
o In-111-Octreotid-Szintigraphie (Octreoscan)
o 68-Ga-Dotatoc-PET(-CT) (optional)
o Ggf. Angiographie mit Kalzium-Stimulation und transhepatischer
Blutentnahme
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SOP Neuroendokrine Tumore
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NET des Pankreas
Teil A: schlecht differenziert
Operative Therapie möglich?
JA
NEIN
Übernahme durch Klinik
für Chirurgie
Chemotherapie
(Cisplatin / Carboplatin
+ Etoposid)
IN
NE
JA
Chirurgische Sanierung?
NachsorgeSchema
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SOP Neuroendokrine Tumore
Aktualisierung am 29.09.2009
NET des Pankreas
Teil B: gut differenziert, funktionell inaktiv
Tumor
>
2 cm
Tumor < 2cm
Aggresive chirurgische
Maßnahmen
Chirurgische
Sanierung
erreicht
Chirur.Vorgehen diskutieren,
ggf. abwartendes Verhalten
Chirurgische
Sanierung
nicht erreicht
-Biotherapie
(Somatostatin-Analoga,
Inteferon α)
-Chemotherapie
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SOP Neuroendokrine Tumore
Aktualisierung am 29.09.2009
NET des Pankreas
Teil C: gut differenziert, funktionell aktiv
Insulinom, Gastrinom, Glucagonom, VIPom, Somatostatinom,
Serotonin-produz. Tumor
Therapie des Hypersekretionssyndroms
(siehe 3.4.6)
Chir. Therapie ausschöpfen (incl.
Metastasenchirurgie)
Chirurgische Sanierung
erreicht
Chirurgische Sanierung
nicht erreicht
- Somatostatinanaloga Interferon
Chemotherapie erwägen
(Streptozotozin + 5-FU/Doxorubicin)
-PRRT erwägen
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SOP Neuroendokrine Tumore
Aktualisierung am 29.09.2009
3.4.5. Nachsorgeschema
Diagnose 6
12
18
24
Jährlich
Monate
Monate
Monate
Monate






Routine-Lab.






CgA






Rö-Thorax




Endosono




Octreoscan



optional
68-Ga-Dotatoc-
optional
Datum
Anamnese/
Klinik


optional
PET(-CT)
Oberbauch-

oder
CT
oder
CT
oder
CT
oder
CT
oder
CT

oder
OS
oder
OS
oder
OS
oder
OS
oder
OS
Sonographie
(OS)
AbdomenCT/MRI
3.4.6. Anmerkungen und Besonderheiten
•
Spezifische Therapie der Hypersekretionssyndrome
o
Insulinom Therapie der Hypogykämie mit Diazoxid, Glucocorticoiden oder
Somatostatin-Analoga
o
Gastrinom  Therapie der Hyperazidität mit Protonenpumpenhemmern, ggf.
Somatostatinanaloga
o
Glucagonom  Somatostatinanaloga.
o
Vipom  Somatostatinanaloga
o
Somatostatinom keine medikamentöse Therapie etabliert
o
Serotonin produzierender Tumor (Somatostatinanaloga).
Auch im metastasierten Stadium, besonders bei Patienten mit Lebermetastasen ist eine OP mit
kurativer Intention sinnvoll. Vorraussetzung ist die Möglichkeit einer Leberteilresektion.
Seite 33 von 60
Krebszentrum Nord – CCC
SOP Neuroendokrine Tumore
Aktualisierung am 29.09.2009
3.4.7. Literatur
Öberg K et al. Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours
(including bronchopulmonary and thymic neoplasms). Part II-specific NE tumour types. Acta Oncol.
2004;43:626-636
Plöckinger U et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroendocrine gastrointestinal
tumours. A consensus statement on behalf of the European Neuroendocrine Tumour Society
(ENETS). Neuroendocrinology. 2004;80:394-424.
de Herder WW et al. Well-Differentiated Pancreatic Tumor/Carcinoma: Insulinoma.
Neuroendocrinology. 2006;84:183–188.
Falconi M. Well-Differentiated Pancreatic Nonfunctioning Tumors/Carcinoma Neuroendocrinology.
2006;84:196–211.
Delaunoit T et al. Medical Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Am J Gastroenterol.
2008;103:475-483.
Nilsson O et al. Poorly Differentiated Carcinomas of the Foregut (Gastric, Duodenal and
Pancreatic). Neuroendocrinology. 2006;84:212–215.
Bornschein J et al. [Gastrointestinal neuroendocrine tumors] Dtsch Med Wochenschr.
2008;133:1505-1510.
Kaltsas GA et al. The diagnosis and medical management of advanced neuroendocrine tumors.
Endocrine Rev 2004;25:458–511
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Aktualisierung am 29.09.2009
3.5. NET des Dünndarms und Appendix
3.5.1. Leitsymptome
•
•
•
Intermittierende abdominelle Schmerzen
Stenosesymptome (non-funktionelle NET)
„Carcinoid-Syndrom“ (funktionelle NET)
o Flush
o Ödeme
o Tränenfluss
o Asthma
o Diarrhoe
3.5.2. Systematik
•
•
Funktionell vs. non-funktionell
WHO-Klassifikation:
1. Gut differenzierter endokriner Tumor (Carcinoid): gutartiges Verhalten: beschränkt auf
die Mucosa-Submucosa, nicht angioinvasiv, < 1cm Größe
2. Ungewisses Verhalten: non-funktionell, beschränkt auf Mucosa-Submucosa, >1cm
Größe oder angioinvasiv
3. Gut differenziertes endokrines Carcinom (malignes Carcinoid), low-grade maligne, tief
invasiv (Muscularis propria oder weiter) oder mit Metastasen
4. Schlecht differenziertes endokrines Carcinom (small-cell Carcinom), high-grade
maligne
5. Gemischt exokrin-endokrines Carcinom
3.5.3. Tumorlokalisation
•
•
•
•
Distales Jejunum
Ileum (am häufigsten)
Appendix
Oft multizentrisch
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SOP Neuroendokrine Tumore
Aktualisierung am 29.09.2009
3.5.4. Diagnostik
•
Anamnese
•
Klinische Untersuchung
•
Labortechnische Untersuchung
•
Internistisches Routinelabor
•
o
(Natrium, Kalium, Calcium, Phosphat, Kreatinin, Glukose, Albumin, Bilirubin, GOT,
GPT, GGT, AP, LDH, CK; Blutbild; TSH)
o
Chromogranin A
o
Serotonin
o
5- Hydroxyindolessigsäure im 24 h- Urin
Klinisch-labortechnische Vorklassifikation
o Endokrin aktiv vs. endokrin inaktiv
•
•
Nicht-invasive technische Prozeduren
o
Rö-Thorax in 2 Ebenen
o
Lungenfunktionsprüfung
o
CT Thorax
o
In-111-Octreotid-Szintigraphie (Octreoscan)
o
o
68-Ga-Dotatoc-PET(-CT)
Echokardiogramm
o
Oberbauchsonographie
o
CT Abdomen
o
MRT Abdomen
o
Evtl. Evtl. Knochenszintigraphie
Invasive technische Prozeduren
o Coloskopie
o MR- Sellink
o Kapselendoskopie
Cave: Bei hormonaktiven Prozessen invasive technische Prozeduren erst nach Vorbehandlung zur
Vermeidung einer Carcinoid-Krise !
Seite 36 von 60
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Aktualisierung am 29.09.2009
Procedere bei neuroendokrinen Tumoren des Dünndarms
NET des Dünndarms
Operative Therapie möglich?
NEIN
JA
Endokrine Symptomatik vorhanden?
Übernahme durch Klinik
für Chirurgie
NEIN
JA
Ocreotid-Analogon
+
α- Interferon
Symptomatik unter
Kontrolle
JA
NEIN
Peptidradiorezeptor- Therapie
(PRRT)
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Aktualisierung am 29.09.2009
Procedere bei neuroendokrinen Tumoren der Appendix
NET der Appendix
Karzinoid
< 2 cm
Appendixspitze
keine Invasität
keine Metastasen
Appendektomie
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> 2 cm
Appendixbasis
Invasität
Metastasen
Hemicolektomie rechts
mit
Lymphknotendissektion
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Aktualisierung am 29.09.2009
Goblet-cell Karzinoid
Therapie wie bei
Adenokarzinom
3.5.5. Nachsorgeschemata
Dünndarm
Diagnose
Anamnese/
Klinik
Routine-Lab.
CgA
5- HIES
Oberbauchsonographie
AbdomenCT/MRT
Octreoscan
68-Ga-
√
√
√
√
√
3
Monate
√
6
Monate
√
12
Monate
√
18
Monate
√
24
Monate
√
Jährlich
√
√
√
√
√
oder
√
√
√
√
√
oder
√
√
√
√
√
oder
√
√
√
√
√
oder
√
√
√
√
√
Oder
√
√
√
√
√
√
optional
√
optional
optional
DotatocPET(-CT)
Rö-Thorax
EchokardioGraphie
√
√
√
√
Appendix
Keine Nachsorge bei NET < 2 cm, mesoappendicaler Infiltration < 3mm und R0- Resektion !
Diagnose
Anamnese/
Klinik
Routine-Lab.
CgA
Oberbauchsonographie
Abdomen-CT
Octreoscan
68-Ga-
√
√
√
√
√
√
optional
3
Monate
√
6
Monate
√
12
Monate
√
18
Monate
√
24
Monate
√
Jährlich
√
√
√
√
oder
√
optiona
√
√
√
√
√
√
oder
oder
√
√
optiona. optiona
optional
√
√
√
oder
√
optiona
√
√
√
oder
√
optiona
√
√
√
optiona
√
DotatocPET(-CT)
Rö-Thorax
Endosonographie
Seite 39 von 60
√
√
Krebszentrum Nord – CCC
SOP Neuroendokrine Tumore
Aktualisierung am 29.09.2009
√
√
√
3.5.6. Literatur
Plöckinger U et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroendocrine gastrointestinal
tumours. A consensus statement on behalf of the European Neuroendocrine Tumour Society
(ENETS). Neuroendocrinology. 2004;80:394-424.
Plöckinger U et al. Consensus Guidelines for the Management of Patients with Digestive
Neuroendocrine Tumours: Well-Differentiated Tumour/Carcinoma of the Appendix and Goblet Cell
Carcinoma Neuroendocrinology 2008;87:20–30
Öberg K et al. Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours
(including bronchopulmonary and thymic neoplasms). Part II-specific NE tumour types. Acta Oncol.
2004; 43: 626-636
Eriksson B et al. Consensus Guidelines for the Management of Patients with Digestive
Neuroendocrine Tumors – Well-Differentiated Jejunal-Ileal Tumor/Carcinoma Neuroendocrinology
2008;87:8–19
Seite 40 von 60
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SOP Neuroendokrine Tumore
Aktualisierung am 29.09.2009
3.6. NET des Colons/Rektums
3.6.1. Leitsymptome
•
•
•
•
•
Obstruktion
Veränderung der Stuhlgewohnheiten
Blutungen
Schmerzen
Anämie
3.6.2. Systematik
•
•
•
•
Vgl. 3.5.2.
L- Zell Tumore (Rektum), gut differenziert
EC- Zell Tumoren (Colon), gut differenziert
Schlecht differenzierte kleinzellige Karzinome (small-cell carcinomas)
3.6.3. Tumorlokalisation
•
meist im Rektum
3.6.4. Diagnostik
•
•
•
•
Anamnese
Klinische Untersuchung
Labortechnische Untersuchung
Internistisches Routinelabor
o Chromogranin A
o Serotonin
o Pankreatisches Polypeptid
o 5- Hydroxyindolessigsäure im 24 h- Urin
o Saure Phosphatase
o ß- HCG
•
Nicht-invasive technische Prozeduren
o Rö-Thorax in 2 Ebenen
o Lungenfunktionsprüfung
o CT Thorax
o In-111-Octreotid-Szintigraphie (Octreoscan)
o 68-Ga-Dotatoc-PET(-CT) (optional)
o Echokardiogramm bei Serotonin-produz. Tumoren
o Oberbauchsonographie
o CT Abdomen
o MRT Abdomen
o Knochenszintigraphie
Invasive technische Prozeduren
o Coloskopie
o Endosonographie/ Rektaler Ultraschall
•
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Aktualisierung am 29.09.2009
Procedere bei neuroendokrinen Tumoren des Colon/Rektum
NET des Rektum
< 1-2 cm; gutartig
> 2 cm und/oder maligne
Endoskopische
Resektion
Transanale
endoskopische
Mukosektomie
Therapie wie kolorektale
Adenokarzinome
NET des Colon
Therapie wie kolorektale
Adenokarzinome
Erkrankung nicht unter
Kontrolle
Ocreotid-Analogon + Chemotherapie (5 – FU/Streptozotocin oder Cisplatin/Etoposid) + Interferon
Seite 42 von 60
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SOP Neuroendokrine Tumore
Aktualisierung am 29.09.2009
3.6.5. Nachsorgeschema
Diagnose
3
Monate
6
Monate
12
Monate
18
Monate
24
Monate
jährlich
√
√
√
√
√
√
√
Routine-Lab.
√
√
√
√
√
√
√
CgA
√
√
√
√
√
√
Oberbauch-
√
√
√
√
√
√
oder
oder
oder
oder
Oder
√
√
√
√
Opt.
Anamnese/
Klinik
sonographie
AbdomenCT/MRT
√
Rö-Thorax
√
Octreoscan
√
optional
68-Ga-
optional
optional
√
DotatocPET(-CT)
Coloskopie/
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Rektoskopie
Endosonographie
3.6.6. Literatur
Plöckinger U et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroendocrine gastrointestinal
tumours. A consensus statement on behalf of the European Neuroendocrine Tumour Society
(ENETS). Neuroendocrinology. 2004;80:394-424.
Öberg K et al. Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours
(including bronchopulmonary and thymic neoplasms). Part II-specific NE tumour types. Acta Oncol.
2004; 43: 626-636
Ramage JK et al. Consensus Guidelines for the Management of Patients with Digestive
Neuroendocrine Tumours: Well-Differentiated Colon and Rectum Tumour/Carcinoma
Neuroendocrinology 2008;87:31–39
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4. Schilddrüsenkarzinome
4.1. Leitsymptome:
•
•
•
•
Lokale Beschwerden in der Halsregion
Lymphknotenschwellungen
Heiserkeit
Diarrhoe bei medullären Karzinomen
4.2. Systematik:
•
•
•
•
•
Papilläres SD-Ca.
Follikuläres SD-Ca.
Anaplastisches SD-Ca.
Medulläres SD-Ca.
Sonstige (Lymphome, Sarkome, sekundäre Tumoren)
4.3. Tumorlokalisation
•
Schilddrüse, mit lymphogener und hämatogener Ausbreitung
4.4. Diagnostik
•
•
•
•
•
Anamnese
Klinische Untersuchung
Labortechnische Untersuchung
Internistisches Routinelabor
o Freies T3, Freies T4, TSH
o Schilddrüsenautoantikörper
o Calcitonin
o CEA
o ggf. Pentagastrin-Test
o ggf. MEN 2-Diagnostik
o Thyreoglobulin (nur nach ablativer Therapie als Verlaufsmarker sinnvoll)
Technische Prozeduren
o Schilddrüsensonographie, ggf. farbkodierte Duplex-Sonographie, ggf.
Feinnadelpunktion
o Schilddrüsenszintigraphie
o Rö-Thorax in 2 Ebenen
o HNO-Untersuchung der Stimmbandfunktion
o ggf. weitere Diagnostik zur Stadieneinteilung (Magnetresonanztomographie (MRT)
oder CT ohne Kontrastmittel, ggf. Ösophagus- Breischluck, Trachea-Zielaufnahmen
bei Verdacht auf organüberschreitendes Wachstum )
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Procedere bei Schilddrüsenkarzinom
Schildddrüsenkarzinom
Papillär
< 1cm
Unifokal
Keine LKMetastasen
Lobektomie
oder
Hemithyreoidektomie
Follikulär
Medulläres
SD-CA
Angiosarkom
Totale Thyreoidektomie mit
zentraler
Lymphknotendissektion
unter Identifizierung der Nn.
recurrentes inferiores und
Erhaltung mind. einer
Nebenschilddrüse
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Sonstige
Lymphom
> 1 cm oder
multifokal
Ablative Radiojodtherapie
(bei differenzierten SDKarzinomen)
Perkutane Strahlentherapie
(bei undifferenzierten SDKarzinomen)
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Undifferenziert
Sonstige
Sarkome
Totale Thyreidektomie mit zentraler und
zusätzlich beidseitiger systematischer
lateraler Halslymphknotendissektion.
AUSNAHME:
Bei allein durch Genscreening
identifizierten Patienten lediglich
Thyreoidektiomie mit oder ohne
Lymphknotendissektion in Abhängigkeit
von Alter, Mutation und
pentagastrinstimuliertem
Calcitoninspiegel
Sekundäre
Tumoren
Therapie entsprechend
den für die jeweilige
Entität anzuwendenden
Standards
4.5. Besonderheiten, Anmerkungen
Bei nach subtotaler Schilddrüsenresektion zufällig gefundenem papillärem Mikrokarzinom bis 1 cm
(pT1a) ist eine Nachoperation nicht erforderlich, sofern der Tumor im Gesunden reseziert ist und
keine Hinweise auf Lymphknotenmetastasen bestehen.
Medulläres Karzinom:
Bei sporadischem und familiärem medullärem Karzinom erfolgt zusätzlich zur zentralen Dissektion
obligat die beidseitige systematische laterale Halslymphknotendissektion.
Ausnahme:
Bei allein durch Genscreening identifizierten Patienten erfolgt lediglich die Thyreoidektomie mit oder
ohne Lymphknotendissektion in Abhängigkeit von Alter, Mutation und pentagastrinstimuliertem
Calcitoninspiegel.
4.6. Radiojodtherapie
bei papillärem und follikulärem Schilddrüsenkarzinom obligat zur Ablation von postoperativ
verbliebenem Restgewebe. Voraussetzung nahezu (totale) Thyreoidektomie
Ausnahme : unifokales papilläres Mikrokarzinom
Minderung des Rezidivrisikos und der Mortalitätsrate
Erst nach erfolgreicher Ablation sind häufig zuvor unbekannte regionäre oder distante Metastasen
nachweisbar
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Adjuvante Radiojod-Ablation
Papilläres SD-Karzinom
Follikuläres SD-Karzinom
Thyreoidektomie
-Keine Levothyroxinsubstitution
-Vermeiden einer
Jodkontamination
Diagnostik vor Radiojodtherapie 3-4
Wochen nach Thyreoidektomie:
-
Alternativ:
- Rekombinantes humanes TSH (rhTSH)
nach Diagnostik analog zum
Standardverfahren
24 h-I-131-Uptake > 20% bzw.
Restschilddrüse sonogr. > 5-10 ml
Klinische Untersuchung
Labor incl. TG mit WF, TG-AK
Halssonogr.
Schilddrüsenszintigraphie
Jodurintest
ggf. Re-Operation
TSH > 30mU/l
ggf. Ausschluß
Schwangerschaft
-Ablative Radiojodtherapie 2-3,7 GBq I-131
- Individuelle Herddosis > 300 GY
- Hochrisiko – Patienten bis 7,4 GBq I-131
I-131 Ganzkörperszintigraphie
72 h nach Applikation
TSH-suppressive
Levothyroxinmedikation,
risikoadaptiert
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4.7. Kurative oder palliative Therapie von
•
•
•
•
radiojodspeichernden Tumorresten,
Rezidiven,
Lymphknoten- und Fernmetastasen
Weitgehend identisches Vorgehen, aber höhere Aktivitäten: 4 – 11 GBq I-131
4.8. Medikamentöse Begleittherapie
•
•
•
•
•
•
TSH-suppressive SD-Hormontherapie (TSH <0,1 mU/l)
Dosierung ca. 2 – 2,5 µg/kg KG
Ausnahme (ETA-Empfehlung)
Low-risk Patienten (pT1-2 NO MO)
nach erfolgreicher Ablation und unauffälligem Thyreoglobulin unter TSH-Stimulation
bei unauffälliger Wiederfindung und fehlenden Thyreoglobulin-Antikörpern Einstellung auf
niedrig-normale TSH-Konzentration (TSH 0,5 – 1 mU/l)
4.9. Nachsorgeschema
Unter Verweis auf die interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen
Gesellschaft für Chirurgie erfolgt die Nachsorge lebenslang; risikoadaptiert ist die
Nachsorgefrequenz einschließlich der Indikation zur I-131-Ganzkörperszintigraphie.
Diagnose Im 1. Jahr 3monatlich
Anamnese/
Klinik
Routine-Lab.
FT3,
FT4,
TSH
Thyreoglobulin
Halssonographie
SDSzintigraphie
GanzkörperSzintigraphie
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√
√
Im 2. Jahr Ab 3.
halbjährlich Jahr
jährlich
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√.
√
Ab
5. Jahr
2jährlich
√
√
Nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für
Nuklearmedizin
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4.10. Ganzkörperszintigraphie
•
Erfolgskontrolle nach postoperativer Ablation (unauffälliger Verlauf –low-risk-Patienten)
o In der Regel obligat ist eine Ganzkörperszintigraphie unter endogener oder
exogener TSH-Stimulation 3 – 6 Monaten nach Ablation - falls
 Thyreoglobulin < 2 ng/ml bei unauffälliger Wiederfindung
 keine Thyreoglobulin-Antikörper nachweisbar
 klinisch und sonographisch kein Rezidivverdacht
 keine weitere routinemäßige I-131 Ganzkörperszintigraphie
 Thyreoglobulin-Bestimmung unter endogener oder exogener
Stimulation nach 1, 3 und 5 Jahren
4.11. Ganzkörperszintigraphie
•
in der Nachsorge (Auffälligkeiten in der Nachsorge und high-risk-Patienten)
o bei persistierend erhöhtem oder erneut nachweisbarem Thyreoglobulin
o Nachweis von Thyreoglobulin-Antikörpern
o Ggf. weitere Diagnostik: CT Thorax (nativ?), MRT von Hals und Mediastinum,
Skelettszintigraphie, FDG-PET, I-124-PET
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Procedere beim medullären Schilddrüsenkarzinom
Medulläres SD-Karzinom
Thyreoidektomie
LK-Dissektion
Levothyroxinsubstitution
4 – 6 Wochen post OP
RET – Protoonkogen – Analyse nach
humangenetischer Beratung
Negativ
Positiv
- Humangenetische Beratung
- Familienscreenig
- Jährl. Kontrolle von:
Parathormon
Kalzium i.S.
Phosphat i.S.
- Metanephrin und
Normetanephrin im Plasma
oder Katecholamine im 24 Std. - Urin
Basisprogramm:
- Klinische Untersuchung
- Halssonographie
- Labor: TSH, FT3, FT4, Kalzitonin basal, ggf.
Pentagastrintest
- CEA
Hyperkalzitoninämie
- Lokalisationsdiagnostik (In – 111 –
Somatostatinrezeptorszintigraphie, evtl. I – 123 –
MIBG – Szintigraphie oder entsprechende PET –
Tracer
- Adäquate Therapie ( ggf. Y – 90 – DOTATOC bei
positivem SMS – Rezeptor – 2 – Nachweis oder I –
131 – MIBG bei hNRET – Expression
- Evtl. Abwartende Haltung
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Normalbefund
- Basisprogramm
alle 6 Monate
- nach 5 Jahren
jährlich
4.12. Literatur
Nathrath W et al. Maligne Tumoren der Schilddrüse. In: Göke B, Fürst H (ed) Manual Endokrine
Tumoren, Tumorzentrum München. München, Wien, New York: Zuckschwerdt Verlag, 2006, pp 165
Dietlein M et al. Verfahrensanweisung zur Radioiodtherapie (RIT) beim differenzierten
Schildddrüsenkarzinom (Version 3). Nuklearmedizin 2007; 46:213-219.
Dietlein M et al. Verfahrensanweisung zur die Iod-131 Ganzkörper-Szintigraphie beim
differenziertem Schildddrüsenkarzinom (Version 3). Nuklearmedizin 2007; 46:206-212.
Maligne Schilddrüsentumoren. Interdiszipilinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Stand 10/2003 ; www.amwf-online.de
Pacini et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid
carcinoma of the follicular epithelium. Eur J of Endocrinology 2006;154:787-803
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5. Nebenschilddrüsenkarzinome
5.1. Leitsymptome
•
•
•
•
•
•
•
•
Schwäche
Müdigkeit
Gewichtsverlust
Polyurie
Polydipsie
Nephrolithiasis
Niereninsuffizienz
Pankreatitis
5.2. Systematik
•
Keine spezielle Systematik
5.3. Tumorlokalisation
•
Nebenschilddrüsen mit metastatischer Infiltration benachbarter Lymphknoten oder anderer
Organe
5.4. Diagnostik
•
•
•
•
•
•
Anamnese,
Familienanamnese,
Hinweise auf HPT-JT-Syndrom (Hyperparathyreoidismus + fibroossäre Tumoren des
Kieferknochens)?
Klinische Untersuchung
Labortechnische Untersuchung
o Internistisches Routinelabor
o Parathomon (iPTH)
o Freies T3, Freies T4, TSH
o Molekulargenetische Diagnostik erwägen (HRPT2-Mutationen, MEN 1-Diagnostik,
ggf. Familienuntersuchung)
Technische Prozeduren
o Halssonographie
o Ggf. Nebenschilddrüsenszintigraphie
o HNO-Untersuchung der Stimmbandfunktion
o ggf. weitere Diagnostik zur Stadieneinteilung (Magnetresonanztomographie (MRT)
oder CT, ggf. Ösophagus- Breischluck, Trachea-Zielaufnahmen bei Verdacht auf
organüberschreitendes Wachstum )
o ggf. bildgebende Verfahren für die Kieferknochen und die Nieren
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Procedere bei Nebenschilddrüsenkarzinomen
NSD – Karzinom
präoperativ gesichert
NSD – Karzinom
präoperativ vermutet
OP wegen prim.
Hyperparathyreoidismus
Metastasendiagnostik
Intraoperativ eindeutige
Malignitätskriterien
Intraoperativ keine
Malignitätskriterien
Tumorresektion
En – bloc – Resektion mit
Hemithyreoidektomie und
zentraler, ggf. auch lateraler
Lymphadenektomie
Histologie
POSITIV
Nachsorgeschema
Persistenz
oder
Rezidiv
Keine Persistenz
Kein Rezidiv
- Strahlentherapie erwägen
- Re – Op. Erwägen
- Therapie der Hyperkalzämie
(Cinacalcet, Bisphosphonate)
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Histologie
NEGATIV
5.5. Anmerkungen und Besonderheiten
Keine FNP! (Gefahr der Aussaat von Tumorzellen. Feinnadelpunktionen sind auch bei gutartigen
NSD-Adenomen kontraindiziert)
5.6. Nachsorgeschema
Diagnose 3
6
12
18
24
jährlich
Monate Monate Monate Monate Monate
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
iPTH
√
√
√
√
√
√
Hals√
sonographie
√
√
√
√
√
Opt.
Anamnese/
Klinik
RoutineLab.
Rö-Thorax
√
optional
5.7. Literatur
Mussack T et al. . Nebenschilddrüsenkarzinom. In: Göke B, Fürst H, Reincke M, Auernhammer CJ
(ed) Manual Endokrine Tumoren. 2. Auflage. Müchen, Wien New York: Zuckerschwerdt, 2008, pp.
65-69
Shattuck TM et al. Somatic and germ-line mutations of the HRPT2 gene in sporadic parathyroid
carcinoma. N Engl J Med 2003; 349:1722-1729
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6. Nebennierenrindenkarzinom
6.1. Leitsymptome
•
•
Bei endokrin aktiven Karzinomen
o Cushing-Syndrom
o Virilisierung
o Feminisierung
Bei endokrin inaktiven Karzinomen
o Symptome der Raumforderung
o Druckgefühl
o Schmerzen
o Symptome durch Metastasen
6.2. Systematik
•
•
TNM Klassifikation,
Stadieneinteilung nach Mc Farlane, Lee oder Norton
6.3. Tumorlokalisation
•
Nebennieren
6.4. Diagnostik
•
•
•
•
Anamnese
Klinische Untersuchung
Labortechnische Untersuchung
o Internistisches Routinelabor
o Freies Cortisol im 24-Std.-Urin
o Ggf. 1 mg-Dexamethason-Hemmtest
o Aldosteron-Renin-Quotient
o 17-OH-Progesteron
o DHEA-S
o Androstendion bei Frauen
o Freies Testosteron bei Frauen
o 17 –Östradiol bei Männern
o Katecholamine im 24-Std.-Urin; ggf. Metanephrin und Normetanephrin im Plasma
(Ausschluss eines Phäochromozytoms vor Operation erforderlich)
Technische Prozeduren
o Oberbauchsonographie
o CT Thorax und Abdomen
o Ggf. MRT Abdomen
o PET, PET/CT Fusion (optional)
o Ggf. Cholesterol-Szintigraphie
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Procedere bei Nebennierenrindenkarzinomen
NNR - Karzinom
R0 – Resektion nicht möglich,
keine ausgedehnte
Metastasierung
Stadium I – III
R0 – Resektion möglich
En – bloc – Resektion
mit radikaler
Lymphadenenktomie
Tumorfreiheit
erreicht
Neoadjuvante
Chemotherapie erwägen
Keine Tumorfreiheit
erreicht, keine
Fernmetastasierung
Tumorbettbestrahlung
Mitotane – Therapie
erwägen
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Chemotherapie erwägen
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Stadium IV
Bei Hormonexzess
Debulking – OP erwägen
6.5. Anmerkungen und Besonderheiten
Bei Nebennierentumor und Verdacht auf Malignität sollte in keinem
Fall eine Punktion durchgeführt werden; eine Indikation besteht nur bei Verdacht auf isolierte
Nebennierenmetastasierung, wenn die Diagnose nicht anders gesichert werden kann und eine
Therapieentscheidung hiervon abhängt. Vor einer
Punktion muss ein Phäochromozytom sicher ausgeschlossen sein.
6.6. Nachsorgeschema
Diagnose
Anamnese/
Klinik
Routine-Lab.
Endokrine
Tumormarker
MitotanSpiegel
CT Abdomen
Rö-Thorax
√
3
Monate
√
6
Monate
√
12
Monate
√
18
Monate
√
24
Monate
√
Halbjährlich
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
optional
optional
√
optional
√
optional
√
√
6.7. Literatur
Schlamp A et al. Tumoren der Nebenniere. In: Göke B, Fürst H (ed) Manual Endokrine Tumoren,
Tumorzentrums München. Müchen, Wien New York: Zuckerschwerdt, 2006, pp. 92-111
Allolio B et al. Management of adrenocortical carcinoma. Clin Endocrinol 2004; 60: 273–287.
Kopf D et al. Clinical management of malignant adrenal tumors. J Cancer Res Clin Oncol 2001; 127:
143-155.
Abraham J et al. A phase II trial of combination chemotherapy and surgical resection for the
treatment of metastatic adrenocortical carcinoma: continuous infusion
doxorubicin, vincristine, and etoposide with daily mitotane as a P-glycoprotein
antagonist. Cancer. 2002; 94: 2333-2343.
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7. Malignes Phäochromozytom
7.1 Leitsymptome
•
•
•
•
Hypertonie
Palpitationen
Schweißattacken
Kopfschmerz
7.2. Systematik
•
•
Sporadisch
Im Rahmen genetisch bedingter Syndrome
o MEN 2 a und 2 b
o Von-Hippel-Lindau-Syndrom
o Neurofibromatose
o Phäochromozytom-/Paragangliom-Syndrom (PGL)
7.3. Tumorlokalisation
•
•
Nebennieren
Extraadrenal
7.4. Diagnostik
•
•
•
•
Anamnese
Klinische Untersuchung
Labortechnische Untersuchung
o Internistisches Routinelabor
o Katecholamine im 24-Std.-Urin; ggf. Metanephrin und Normetanephrin im Plasma
o Molekulargenetische Untersuchung zum Nachweis familiärer Varianten
Technische Prozeduren
o Oberbauchsonographie
o CT Abdomen
o Ggf. MRT Abdomen
o 123-Jod-MIBG-Szintigraphie
o DOPA-PET
o Echokardiografie, LZ-Blutdruckmessung
o Ggf. Funduskopie, Duplexsonografie der Karotiden
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Procedere bei malignem Phäochromozytom
Malignes Phäochromozytom
Tumor
inoperabel
Tumor operabel
Operation nach üblicher
präoperativer Alpha Blockade
131 – J – MIBG –
Speicherung
ausreichend
131 – J – MIBG –
Speicherung
NICHT ausreichend
Ocreotidtherapie
erwägen
Tumorfreiheit erreicht
Nachsorgeschema
Keine Tumorfreiheit erreicht
Falls nicht möglich:
Chemotherapie nach
CVD - Schema
131 – J – MIBG Therapie
Tumorfreiheit erreicht
Keine Tumorfreiheit
erreicht
Chemotherapie nach
CVD – Schema erwägen
Antihypertensive Therapie incl. alpha-Rezeptor-Antagonisten (z. B. Phenoxybenzamin) als
Basistherapie bei nicht kurativ operiertem Phäochromozytom
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7.5. Nachsorgeschema
Diagnose
3
6
12
18
24
Halb-
Monate
Monate
Monate
Monate
Monate
jährlich
√
√
√
√
√
√
√
Routine-Lab.
√
√
√
√
√
√
√
Metanephrin
√
√
√
√
√
√
√
Sonografie
√
√
√
√
√
√
√
√
√
optional
√
optional
√
optional
√
optional
Anamnese/
Klinik
Abdomen
CT/MR
Abdomen
Rö-Thorax
7.6. Literatur
Schlamp A et al. Tumoren der Nebenniere. In: Göke B, Fürst H (ed) Manual Endokrine Tumoren,
Tumorzentrums München. Müchen, Wien New York: Zuckerschwerdt, 2006, pp. 92-111
Scholz T et al. CLINICAL REVIEW: Current Treatment of Malignant Pheochromocytoma J Clin
Endocrinol Metab. 2007; 92:1217–1225.
Chrisoulidou A The diagnosis and management of malignant phaeochromocytoma and
paraganglioma. Endocr Relat Cancer. 2007;14:569-585.
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