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Datenblatt Name: _____________________________ Probanden-Nr: _____________________________ Geburtsdatum: _____________________________ Geschlecht: M W (bitte ankreuzen) Achtung! Dieses Blatt vor Versenden des Testheftes bitte entfernen und NICHT mit an die Studienzentrale schicken! Fragebögen für den Diagnostiker Auswertungsübersicht Traumadiagnostik T____ Patient: ___________________________ - Datum:___________ Nicht durchgeführte Verfahren bitte streichen - Betrifft Kind IBS-KJ Ges.-RW= _______ Cluster B: Symptome= Cluster C: Symptome= Cluster D: Symptome= UCLA Selbsturteil RW= 1 1: ja 2 bzw. 1 3: ja 2 RW= 1 2: ja 2 RW= Derzeitige PTBS erfüllt nach ICD-10: ja 2 nein 2 Derzeitige PTBS erfüllt nach DSM-IV: ja 2 nein 2 Ges.-RW= _______ Cluster B: Symptome= Cluster C: Symptome= Cluster D: Symptome= UCLA Fremdurteil 1 1: ja 2 1 1: ja 2 RW= 1 1: ja 2 bzw. 1 3: ja 2 RW= 1 2: ja 2 RW= Derzeitige PTBS erfüllt nach ICD-10: ja 2 nein 2 Derzeitige PTBS erfüllt nach DSM-IV: ja 2 nein 2 Ges.-RW= _______ Cluster B: Symptome= Cluster C: Symptome= Cluster D: Symptome= 1 1: ja 2 RW= 1 1: ja 2 bzw. 1 3: ja 2 RW= 1 2: ja 2 RW= Derzeitige PTBS erfüllt nach ICD-10: ja 2 nein 2 Derzeitige PTBS erfüllt nach DSM-IV: ja 2 nein 2 K-SADS Erfüllte Diagnosen: - ______________________________________________ - ______________________________________________ Schweregrad: DIKJ ILK – Kinder/ Jugendliche ILK – Eltern FAS-K & FAS-E T= RW-PR0-7 = RW-LQ0-28 = 2 LQ unterdurchschnittlich 2 Problemscore auffällig 2 LQ unterdurchschnittlich RW-PR0-7 = RW-LQ0-28 = 1 PR- PR0-7= 1 PR-LQ0-28= (cut-off: PR 1 75) (cut-off: PR 3 15) FAS-K Gesamtwert: FAS-E Gesamtwert: Skalen Cut-Off erreicht für: INT-T= Panikstörung Generalisierte Angststörung Störung mit Trennungsangst Soziale Angststörung Bedeutsame Schulverweigerung Auffällige Skalen: EXT-T= GES-T= WISC-IV (cut-off: PR 1 75) (cut-off: PR 3 15) 2 Problemscore auffällig 2 2 2 2 2 CBCL 1 PR- PR0-7= 1 PR-LQ0-28= MT: WP= 2 Sozialer Rückzug 2 Körperliche Beschwerden 2 Ängstlich Depressiv 2 Soziale Probleme 2 Schizoid Zwanghaft 2 Aufmerksamkeitsprobleme 2 Dissoziales Verhalten 2 Aggressives Verhalten WT: WP= Betrifft Elternteil (ausgefüllt von PDS 2 2 2 2 2 ) Cluster B: Symptome= RW= Cluster C: Symptome= RW= Cluster D: Symptome= RW= Ges.-RW=________ BDI-II RW= Schweregrad: Untersucher schätzt ein (ausgefüllt von CGAS Bewertung = ) IBS-KJ Monatskalender Probandennummer:______________________ Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. 1. Affektive Störung SCREENING Affektive Störung jetzige Episode E K Z Depressive Störungen Depressive Verstimmung Reizbarkeit und Ärger Anhedonie, Interesselosigkeit, Aphatie, Langeweile Wiederholte Gedanken an den Tod Suizidgedanken suizidale Handlungen/Ernsthaftigkeit suizidale Handlungen/körperliche Gefährdung nichtsuizidale körperliche Selbstschädigung mindestens 1 Item mit „3“ gewertet: NEIN JA weiter mit Screening Erweiterung Erweiterung: Depressive Störung jetzige Episode E K Z Mangel an Reaktivität auf positive Stimuli Besondere Qualität der depressiven Verstimmung Tagesgang der Stimmung/morgens schlechter Tagesgang der Stimmung/nachmittags o. abends schlechter Einschlafstörungen Durchschlafstörungen Früherwachen Verschobener Tag-Nacht-Rhythmus Unerholsamer Schlaf Hypersomnie Erschöpfbarkeit, Energielosigkeit, Müdigkeit Unvermögen mit Anforderungen des tägl. Lebens zurechtuzkommen Konzentrationsstörungen, Unaufmerksamkeit o. Denkverlangsamung Entscheidungsprobleme Appetitminderung Gewichtsverlust vermehrter Appetit Gewichtszunahme Psychomotorische Unruhe Psychomotorische Hemmung Stupuröses Verhalten Wertlosigkeit/negatives Selbstbild Grübeln über Vergangenheit Übersteigerte o. unangemessene Schuldgefühle Hoffnungslosigkeit, Hilflosigkeit, Mutlosigkeit und Pessimismus Empfindlichkeit gegenüber Zürückweisung Sozialer Rückzug Ausschluss psychotroper Substanzen Hinweis für einen Auslöser Symptome treten auf o. verschlechtern sich mit Monatsblutung Beeinträchtigung im sozialen Umfeld Beeinträchtigung in der Familie Beeinträchtigung in der Schule 1 Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. 1. Affektive Störung jetzige Episode E K Z SCREENING Affektive Störung Manie Gehobene, expansive Stimmung reduziertes Schlafbedürfnis gesteigerte Aktivität Gedankenrasen mindestens 1 Item mit „3“ gewertet: NEIN JA weiter mit Screening Erweiterung Erweiterung: Manie jetzige Episode E K Z Größenideen- übersteigertes Selbstwertgefühl Rededrang Gesteigerte Geselligkeit/Übermäßige Vertrautheit Verminderte Kritikfähigkeit Verlust sozialer Hemmungen Geselligkeit Kreatives Denken Gesprächiger/Witziger Ablenkbarkeit Körperliche Rastlosigkeit Einfluss von Drogen oder Alkohol Reizbarkeit Dauer der gehobenen oder reizbaren Verstimmung u. begl. Sympt. Beeinträchtigung im sozialen Umfeld Beeinträchtigung in der Familie Beeinträchtigung in der Schule Krankenhausaufenthalt wegen Manie andere Beeinträchtigungen 2 Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. 2. Psychosen jetzige Episode E K Z SCREENING Psychosen Halluzinationen Wahn mindestens 1 Item mit „3“ gewertet: NEIN JA Erweiterung: Psychotische Störung Halluzinationen Akustische Halluzinationen imperative Halluzinationen Kommentierende Stimmen dialogisierende Stimmen Gedankenlautwerden andere verbale Halluzinationen Ursprung der Stimmen nur innerhalb des Kopfes Ursprung der Stimmen nur außerhalb des Kopfes Ursprung der Stimmen /Kombination-innen und außen Optische Halluzinationen Taktile Halluzinationen Olfaktorische Halluzinationen Gustatorische Halluzinationen Sinnestäuschungen Kulturelle Wertigkeit der Halluzinationen Dauer der Halluzinationen Zusammenhang mit affektiven Störungen Zusammenhang mit traumatischen Erlebnissen Zusammenhang mit Substanzmißbrauch oder org. Ursache Mögliche Auslöser Dauer der Symptome/ eine Woche oder länger weiter mit Screening Erweiterung jetzige Episode E K Z jetzige Episode E K Z Andere psychotische Symptome Zielloses Verhalten Negativismus Befehlsautomatismus Verarmung des Gesprochenen Geringe nonverbale Kommunikation Flacher Affekt Inadäquater Affekt Inkohärenz Neologismen Danebenreden Assoziationszerfall Katatones Verhalten Beeinträchtigung der schulischen Leistungsfähigkeit Beeinträchtigte Beziehung zu Gleichaltrigen 3 Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. 2. Psychosen Beeinträchtigte familiäre Beziehungen Beeinträchtigte Selbstversorgung jetzige Episode E K Z Wahn Größenwahn Schuld/Sühne Kontrollwahn Hypochondrischer Wahn Hypochondrischer Wahn nur während affektiver Episode Nihilismus Gedankenübertragung Gedankeneingebung Gedankenentzug Beziehungswahn TV/Radio Verfolgungswahn Gedankenlesen Beziehungsideen Andere Wahninhalte Kulturelle oder familiäre Inhalte Multiple Wahninhalte Zusammnenhang mit affektiver Störung Zusammenhang mit Substanzmißbrauch oder körperl. Ursache Wahninhalte stehen immer im Zshg. mit depr. oder gehob. Stimmung Mögliche Auslöser Dauer der Symptome/ eine Woche oder länger 4 Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. SCREENING Angststörung 3. Angststörung jetzige Episode E K Z Panikstörung Panikattacken mindestens 1 Item mit „3“ gewertet: NEIN JA Erweiterung: Panikstörung weiter mit Screening Erweiterung jetzige Episode E K Z Kurzatmigkeit/Atemnot Schwindel/Ohnmachtsgefühle Herzklopfen Zittern oder Beben Schwitzen Mundtrockenheit Erstickungsgefühle Übelkeit Depersonalisation/Derealisation Taubheitsgefühl/Kribbeln Hitzewallungen oder Kälteschauer Beklemmungsgefühle Angst zu sterben Angst vor Kontrollverlust bei sozialer Phobie:bist du rot geworden oder hast gezittert bei sozialer Phobie: hast du dann Angst zu erbrechen bei sozialer Phobie: mußt du dann auf die Toilette umschriebene Auslöser Drogengebrauch Unerwartete Angstanfälle Minimale Symptomkriterien Häufigkeit der Angstanfälle Erwartungsangst Zeitverlauf der Angstanfälle Agoraphobie Beeinträchtigung im sozialen Umfeld Beeinträchtigung in der Familie Beeinträchtigung in der Schule 5 Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. 3. Angststörung jetzige Episode E K Z SCREENING Angststörung Störung mit Trennungsangst Angst vor bedrohlichen Ereignissen mit Trennungsfolge Angst um Bezugspersonen Schulunlust/Schulverweigerung Angst davor, außer Haus oder alleine zu schlafen Angst davor, alleine zu Hause zu sein mindestens 1 Item mit „3“ gewertet: NEIN JA weiter mit Screening Erweiterung jetzige Episode E K Z Erweiterung: Störung mit Trennungsangst Alpträume Körperliche Symptome im Vorfeld von Trennungssituationen Ausgeprägte emotionale Erregung im Vorfeld von Trennungssituation Ausgeprägte Aufregung oder Verzweiflung in Trennungssituationen Dauer der Störung Beeinträchtigung im sozialen Umfeld Beeinträchtigung in der Familie Beeinträchtigung in der Schule Mögliche Auslöser jetzige Episode E K Z SCREENING Angststörung Soziale Phobie/Vermeidungsstörung Kontaktängste soziale Angst Umgang mit vertrauten Personen Dauer der Symptomatik Beeinträchtigung im sozialen Umfeld Beeinträchtigung in der Familie Beeinträchtigung in der Schule Beeinträchtigung durch große Angst/Weinen/Wutausbrüche Beeinträchtigung durch Vermeidungsverhalten mindestens 1 Item mit „3“ gewertet: NEIN JA weiter mit Screening Erweiterung Erweiterung: Panikstörung (siehe S.5) 6 Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. 3. Angststörung jetzige Episode E K Z SCREENING Angststörung Agoraphobie und spezifische Phobien Leidensdruck Vermeidungsverhalten mindestens 1 Item mit „3“ gewertet: NEIN weiter mit Screening JA Erweiterung: Phobische Störung Erweiterung jetzige Episode E K Z größe Höhen Dunkelheit Blut Hunde andere Tiere Insekten allein außer Haus zu sein Menschenmengen freie Plätze (älter als 10 Jahre: allein außer Haus) Reisen (Bus, Ubahn) Aufzüge Geschäfte, Supermärkte oder andere geschlossene Bereiche Brücken oder Tunnel andere Einsicht in die Unangemessenheit der Angst Dauer Beeinträchtigung im sozialen Umfeld Beeinträchtigung in der Familie Beeinträchtigung in der Schule Mögliche Auslöser 7 Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. 3. Angststörung jetzige Episode E K Z SCREENING Angststörung Überängstlichkeitsstörung/Generalisierte Angststörung Unrealistische Zukunftsängste Körperliche Beschwerden Verstärkte Selbstwahrnehmung Deutliche Anspannung/Unfähigkeit zu entspannen mindestens 1 Item mit „3“ gewertet: NEIN JA weiter mit Screening Erweiterung Erweiterung: Überängstlichkeit, Generalisierte Angststörung jetzige Episode E K Z Besorgnis wegen zurückliegenden Verhaltens Übermäßige Besorgnis über eigene Fähigkeiten Ausgeprägtes Bedürfnis nach Bestätigung Schwierigkeiten, die Sorgen zu kontrollieren Muskuläre Verspannung Ruhelosigkeit leichte Ermüdbarkeit körperliche Unruhe oder nervöse Anspannung Konzentrtionsschwierigkeiten oder Gefühl der Leere im Kopf Ein- oder Durchschlafstörung Reizbarkeit Dauer Beeinträchtigung im sozialen Umfeld Beeinträchtigung in der Familie Beeinträchtigung in der Schule Mögliche Auslöser 8 Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. 3. Angststörung jetzige Episode E K Z SCREENING Angststörung Zwangsstörung Zwangshandlungen Zwangsgedanken mindestens 1 Item mit „3“ gewertet: NEIN JA weiter mit Screening Erweiterung Erweiterung: Zwangsstörung jetzige Episode E K Z Berühren Zählen Putzen/Waschen Rückversichern Sammeln/Horten Sortieren/Objekte anordnen Pläne erstellen Wiederholungen (durch eine Tür gehen, sich setzen, etw. weglegen) andere Zweck der Zwangshandlung Selbsteinschätzung der Zwangshandlung Zeitaufwand Zeitdauer der Zwangshandlung Beeinträchtigung im sozialen Umfeld Beeinträchtigung in der Familie Beeinträchtigung in der Schule erheblicher Leidensdruck Ansteckung, Verunreinigung, körperl. Beeinträchtigung aggressive Gedanken nihilistische oder krankhafte Gedanken Bedürfnis nach Symmetrie oder Genauigkeit inhaltsleere Fragen/Geräusche/Bilder sexuelle Inhalte horten/aufheben religiöse Inhalte andere Sörende oder sinnlose Gedanken Abwehr Entstehung der Gedanken Zeitaufwand (Kriterium: mehr als eine Stunde täglich) Zeitdauer der Gedanken Beeinträchtigung im sozialen Umfeld Beeinträchtigung in der Familie Beeinträchtigung in der Schule erheblicher Leidensdruck 9 Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. 4. Verhaltensstörung SCREENING Verhaltensstörungen jetzige Episode E K Z Enuresis wiederholtes Einnässen/Nachts wiederholtes Einnässen/Tagsüber wiederholtes Einnässen/Insgesamt Enkopresis wiederholtes Einkoten/Nachts wiederholtes Einkoten/Tagsüber wiederholtes Einkoten/Insgesamt Anorexia nervosa Angst vor Übergewicht Mangelernährung Bulimia nervosa mindestens 1 Item bei „Anorexia nervosa“ mit „3“ gewertet: NEIN JA weiter mit Screening Erweiterung Erweiterung: Anorexia nervosa (Substanzmissbrauch und weitere Störungen) jetzige Episode E K Z Gestörtes Körperschema Amenorrhoe Libidoverlust jetzige Episode E K Z SCREENING Verhaltensstörungen Bulimia nervosa Methoden der Gewichtsreduktion/Appetitzügler Methoden der Gewichtsreduktion/Abführmittel Methoden der Gewichtsreduktion/Diuretika Methoden der Gewichtsreduktion/induziertes Erbrechen Methoden der Gewichtsreduktion/exzessiver Sport Methoden der Gewichtsreduktion/nährstofflose Flüssigkeit Methoden der Gewichtsreduktion/Schilddrüsenpräparat mehrere Methoden der Gewichtsreduktion Fressanfälle mindestens 1 Item mit „3“ gewertet: NEIN JA weiter mit Screening Erweiterung Erweiterung: Bulimie (Substanzmissbrauch und weitere Störungen) jetzige Episode E K Z Kontollverlust Übermäßige Besorgnis wegen des Gewichts 10 Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. 4. Verhaltensstörung jetzige Episode E K Z SCREENING Verhaltensstörungen Aufmerksamkeits/Hyperaktivitätsstörung Schwierigkeiten die Aufmerksamkeit aufrecht zu erhalten leichte Ablenkbarkeit Schwierigkeiten still zu sitzen Impulsivität mindestens 1 Item mit „3“ gewertet: NEIN JA weiter mit Screening Erweiterung Erweiterung: Aufmerksamkeits/Hyperaktivität jetzige Episode E K Z macht viele Flüchtigkeitsfehler hört nicht zu Schwierigkeiten im Ausführen von Anweisungen Schwierigkeiten sich zu organisieren Vermeidet Aufgaben die Aufmerksamkeit fordern Verliert Dinge Vergesslichkeit bei alltäglichen Dingen Zappeligkeit rennt oder klettert übermäßig Auf dem Sprung/wie aufgezogen Schwierigkeiten, leise zu spielen platzt mit Antworten heraus Kann schlecht warten Unterbricht oder stört wechselt oft die Beschäftigung Übermäßiger Redefluss Gefährliche Aktivitäten Dauer Alter bei Beginn Beeinträchtigung im sozialen Umfeld Beeinträchtigung in der Familie Beeinträchtigung in der Schule 11 Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. 4. Verhaltensstörung jetzige Episode E K Z SCREENING Verhaltensstörungen Oppositionelle Störung Verliert die Selbstbeherrschung Streitet viel mit Erwachsenen Geringer Gehorsam mindestens 1 Item mit „3“ gewertet: NEIN JA Erweiterung: Oppositionelle Störung weiter mit Screening Erweiterung jetzige Episode E K Z leicht reizbar oder zornig beleidigt oder nachtragend gehässig und rachsüchtig Schlimme Ausdrücke Böswilliges Foppen Gibt anderen die Schuld für eigene Fehler Dauer Beeinträchtigung im sozialen Umfeld Beeinträchtigung in der Familie Beeinträchtigung in der Schule Hinweis für einen Auslöser 12 Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. 4. Verhaltensstörung jetzige Episode E K Z SCREENING Verhaltensstörungen Geschwisterrivalität negative Gefühle Beginn Dauer Störung des Sozialverhaltens Lügen Schuleschwänzen fängt Prügelei an schikaniert oder bedroht oder schüchtert andere ein heimlicher Diebstahl mindestens 1 Item bei „Störung des Sozialverhaltens“ mit „3“ gewertet: NEIN JA Erweiterung: Störung des Sozialverhaltens weiter mit Screening Erweiterung jetzige Episode E K Z Vandalismus Autoknacken und Einbruch Taschendiebstahl und Raub Brandstiftung Nachts oft außer Haus Lief von zu Hause fort Waffengebrauch Brutal zu Menschen Vergewaltigung Tierquälerei Beeinträchtigung im sozialen Umfeld Beeinträchtigung in der Familie Beeinträchtigung in der Schule Dauer (Kriterium 6 Monate oder länger) Gruppentyp Einzelgängerischer Typ Undifferenzierter Typ Beginn in der Kindheit Beginn in der Adoleszenz 13 Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. 4. Verhaltensstörung jetzige Episode E K Z SCREENING Verhaltensstörungen Tics Motorische Tics Vocale Tics mindestens 1 Item mit „3“ gewertet: NEIN JA Erweiterung: Ticstörung weiter mit Screening Erweiterung jetzige Episode E K Z einfach motorisch - Augenzwinkern einfach motorisch - andere faciale Tics einfach motorisch - Kopfrucken einfach motorisch - Schulterzucken einfach motorisch - Armbewegungen einfach motorisch - Bauchzucken einfach motorisch - Beinbewegungen einfach motorisch - andere komplex motorisch - Berühren/Beklopfen von Gegenständen komplex motorisch - Hüpfen//Drehen komplex motorisch - Echokinese komplex motorisch - Selbstverletzungen komplex motorisch - Andere einfach vocal - Schnüffeln/Huste/Räuspern einfach vocal - Schnauben/Grunzen einfach vocal - andere komplex vocal - Wiederholen eigener Worte/Sätze komplex vocal - Wiederholen von Worte/Sätze von anderen komplex vocal - Koprolalie (obszöne Worte) komplex vocal - Beleidungung/Rassendiskriminierung komplex vocal - andere Beeinträchtigung im sozialen Umfeld Beeinträchtigung in der Familie Beeinträchtigung in der Schule 14 Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. 5. Substanzmissbrauch SCREENING Substanzmissbrauch und andere Störungen jetzige Episode E K Z Zigaretten und Tabakkonsum Gebrauch Menge Derzeitiger Konsum Alkoholmißbrauch Menge Häufigkeit Besorgnis anderer mindestens 1 Item bei „Alkoholmissbrauch“ mit „3“ gewertet: NEIN JA Erweiterung: Alkoholmissbrauch weiter mit Screening Erweiterung jetzige Episode E K Z Häufigkeit Menge Trinkt mehr als geplant Drang zu trinken Negative Auswirkungen - körperlich Negative Auswirkungen - riskantes Verhalten Negative Auswirkungen - psychische Negative Auswirkungen - Schule/Ausbildung Negative Auswirkungen - sozial Negative Auswirkungen - juristisch In Verantwortungssituationen betrunken? Aufgeben/Einschränkungen wichtiger Aktivitäten wg. Alkohol unangenehme Folgen Zeitaufwand Alkoholtoleranz Reduktionsversuche Entzugserscheinungen Alkoholkonsum wegen Entzugserscheinungen Dauer 15 Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. 5. Substanzmissbrauch SCREENING Substanzmissbrauch und andere Störungen jetzige Episode E K Z Substanzmißbrauch Cannabis-jemals Stimulantien-jemals Sedativa/Anxiolytika-jemals Kokain-jemals Opiate-jemals Ecstasy-jemals Halluzinogene-jemals Lösungsmittel/Schnüffelstoffe-jemals andere-jemals polytoxisch-jemals Cannabis-Häufigkeit Stimulantien-Häufigkeit Sedativa/Anxiolytika-Häufigkeit Kokain-Häufigkeit Opiate-Häufigkeit Ecstasy- Häufigkeit Halluzinogene-Häufigkeit Lösungsmittel/Schnüffelstoffe-Häufigkeit andere-Häufigkeit polytoxisch-Häufigkeit mindestens 1 Item mit „3“ gewertet: NEIN JA Erweiterung: Substanzmissbrauch weiter mit Screening Erweiterung jetzige Episode E K Z Häufigkeit Cannabis Stimulanzien Sedativa/Hypnotika/Benzodiazepine Kokain Opiate Ecstasy Halluzinogene Lösungsmittel/Schnüffelstoffe andere polytoxisch Nikotin Konsumiert mehr als geplant Cannabis Stimulanzien Sedativa/Hypnotika/Benzodiazepine Kokain Opiate Ecstasy Halluzinogene 16 Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. 5. Substanzmissbrauch Lösungsmittel/Schnüffelstoffe andere polytoxisch Nikotin Negative Auswirkungen - körperlich Cannabis Stimulanzien Sedativa/Hypnotika/Benzodiazepine Kokain Opiate Ecstasy Halluzinogene Lösungsmittel/Schnüffelstoffe andere polytoxisch Nikotin Negative Auswirkungen - riskantes Verhalten Cannabis Stimulanzien Sedativa/Hypnotika/Benzodiazepine Kokain Opiate Ecstasy Halluzinogene Lösungsmittel/Schnüffelstoffe andere polytoxisch Nikotin In Verantwortungssituationen intoxiert? Cannabis Stimulanzien Sedativa/Hypnotika/Benzodiazepine Kokain Opiate Ecstasy Halluzinogene Lösungsmittel/Schnüffelstoffe andere polytoxisch Nikotin Aufgeben/Einschränkungen wichtiger Aktivitäten wg. Mißbrauch Cannabis Stimulanzien Sedativa/Hypnotika/Benzodiazepine Kokain Opiate Ecstasy Halluzinogene Lösungsmittel/Schnüffelstoffe andere polytoxisch Nikotin 17 Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. 5. Substanzmissbrauch Zeitvergeudung Cannabis Stimulanzien Sedativa/Hypnotika/Benzodiazepine Kokain Opiate Ecstasy Halluzinogene Lösungsmittel/Schnüffelstoffe andere polytoxisch Nikotin Toleranzentwicklung Cannabis Stimulanzien Sedativa/Hypnotika/Benzodiazepine Kokain Opiate Ecstasy Halluzinogene Lösungsmittel/Schnüffelstoffe andere polytoxisch Nikotin Reduktionsversuche Cannabis Stimulanzien Sedativa/Hypnotika/Benzodiazepine Kokain Opiate Ecstasy Halluzinogene Lösungsmittel/Schnüffelstoffe andere polytoxisch Nikotin Entzugserscheinungen Cannabis Stimulanzien Sedativa/Hypnotika/Benzodiazepine Kokain Opiate Ecstasy Halluzinogene Lösungsmittel/Schnüffelstoffe andere polytoxisch Nikotin Drogenkonsum wegen Entzugserscheinungen Cannabis Stimulanzien Sedativa/Hypnotika/Benzodiazepine Kokain 18 Kiddie-Sads ProbandenNr.: TCT-……-………. 5. Substanzmissbrauch Opiate Ecstasy Halluzinogene Lösungsmittel/Schnüffelstoffe andere polytoxisch Nikotin Dauer Cannabis Stimulanzien Sedativa/Hypnotika/Benzodiazepine Kokain Opiate Ecstasy Halluzinogene Lösungsmittel/Schnüffelstoffe andere polytoxisch Nikotin 19 Fragebögen für Kinder oder Jugendliche Bitte UCLA-Version beachten!!! Jugendversion ab 13 J. verwenden. Probandennummer:___________________ UCLA (Kinderversion) Unten folgt eine Liste von SEHR ERSCHRECKENDEN, GEFÄHRLICHEN ODER GEWALTSAMEN Dingen, die manchmal mit Menschen geschehen. Das sind Ereignisse, in denen JEMAND SEHR SCHLIMM VERLETZT ODER GETÖTET WURDE oder hätte werden können. Manche Menschen haben solche Erfahrungen gemacht, andere Menschen haben diese Erfahrungen nicht gemacht. Sei bitte ehrlich bei der Beantwortung, ob Dir solche gewaltsamen Dinge passiert sind oder ob sie Dir nicht passiert sind. Bei jeder Frage: Kreuze „Ja“ an, wenn DIR dieses erschreckende Ereignis PASSIERT IST. Kreuze „Nein“ an, wenn es DIR NICHT PASSIERT IST. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Ein schlimmes Erdbeben, das beinahe das Gebäude zerstörte, in dem Du drin warst. Eine andere Art von Katastrophe, wie z.B. ein Brand, Wirbelsturm, Hochwasser oder Orkan. Ein schlimmer Unfall, wie z.B. ein sehr ernster Autounfall. Du warst an einem Ort, in dem um Dich herum ein Krieg passierte. Du wurdest Zuhause sehr stark geschlagen, mit der Faust geschlagen oder getreten. (SCHLIEßE HIER NICHT alltägliche Streitigkeiten zwischen Brüdern & Schwestern ein.) Du hast gesehen, wie ein Familienmitglied Zuhause sehr stark geschlagen, mit der Faust geschlagen oder getreten wurde. (SCHLIEßE HIER NICHT alltägliche Streitigkeiten zwischen Brüdern & Schwestern ein.) Du wurdest verprügelt, es wurde nach Dir geschossen oder man drohte Dir Dich ernsthaft zu verletzen. Du hast gesehen, wie jemand verprügelt wurde, wie nach jemandem geschossen wurde oder wie jemand getötet wurde. Du hast eine Leiche gesehen. (SCHLIEßE HIER KEINE Beerdigung ein) Ein Erwachsener oder eine Person, die viel älter ist als Du, hat Dich an Deinen intimen Geschlechtsteilen angefasst, als Du das nicht wolltest. Du hast von einem gewaltsamen Tod oder einer ernsthaften Verletzung einer geliebten Person gehört. Du hattest eine schmerzhafte und erschreckende medizinische Behandlung in einem Krankenhaus. Ist Dir irgendeine andere als die oben beschriebenen Situationen passiert, die wirklich erschreckend, gefährlich oder gewaltsam war? Ich hatte nicht genug zu essen, zu trinken oder Kleidung oder ich hatte kein Zuhause oder ich bin für mehrere Tage allein gelassen worden ohne Essen oder jemanden, der auf mich aufpasst. * Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Ja [ ] Nein [ Nein [ ] ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Wenn du kein Ereignis der Liste mit „JA“ beantwortet hast, endet dieser Fragebogen hier. ©1998 Robert Pynoos, M.D., Ned Rodriguez, Ph.D., Alan Steinberg, Ph.D., Margaret Stuber, M.D., Calvin Frederick, M.D. All Rights Reserved. Copyright deutsche Version Arbeitsgruppe Psychotraumatologie KJP Ulm, 2010. UCLA Kinderversion 1 Probandennummer:___________________ UCLA (Kinderversion) 15) a) Wenn Du ein Ereignis der oberen Liste von Frage 1 bis 14 mit „JA“ beantwortet hast, füge die Nummer dieses Ereignisses (1 bis 14) in dieses Feld ein: ____ b) Wenn Du mehr als ein Ereignis mit „JA“ beantwortet hast, füge die Nummer des Ereignisses ein, das Dich jetzt am meisten belastet: ____ c) Wie lange ist es her, dass dieses schlimme Ereignis (Deine Antwort bei [a] oder [b]) passiert ist? _____________________________________________________________ d) Bitte schreibe auf, was passiert ist: ________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Bitte KREUZE BEI DEN FOLGENDEN FRAGEN [JA] oder [NEIN] an um zu beantworten, WIE DU DICH während oder gleich nach dem schlimmen Ereignis GEFÜHLT HAST, das Du gerade in Frage 15 aufgeschrieben hast. 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) Hattest Du Angst zu sterben? Hattest Du Angst schwer verletzt zu werden? Wurdest Du schwer verletzt? Hattest Du Angst, dass jemand anders stirbt? Hattest Du Angst, dass jemand anders schwer verletzt wird? Wurde jemand anders schwer verletzt? Ist jemand gestorben? Hattest Du große Angst, war das eine der schrecklichsten Erfahrungen, die Du jemals gemacht hast? Hattest Du das Gefühl, dass Du das Ereignis nicht aufhalten konntest oder Hilfe brauchtest? Hattest Du das Gefühl, dass das, was Du sahst, eklig oder unanständig war? Bist Du herumgerannt oder hast Dich so verhalten, als ob Du sehr bestürzt warst? Hast Du Dich sehr durcheinander gefühlt? Hattest Du das Gefühl, dass das was passierte auf irgendeine Weise nicht wirklich erschien, als ob es sich in einem Film abspielte und nicht im richtigen Leben? Ja [ Ja [ Ja [ Ja [ Ja [ Ja [ Ja [ Ja [ ] ] ] ] ] ] ] ] Nein [ Nein [ Nein [ Nein [ Nein [ Nein [ Nein [ Nein [ ] ] ] ] ] ] ] ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Ja [ ] Nein [ Nein [ ] ] * Zusatzitem (nicht in Originalversion vorhanden) ©1998 Robert Pynoos, M.D., Ned Rodriguez, Ph.D., Alan Steinberg, Ph.D., Margaret Stuber, M.D., Calvin Frederick, M.D. All Rights Reserved. Copyright deutsche Version Arbeitsgruppe Psychotraumatologie KJP Ulm, 2010. UCLA Kinderversion 2 Probandennummer:___________________ UCLA (Kinderversion) Hier ist eine Liste von Problemen, die Menschen manchmal haben nachdem sich sehr schlimme Dinge ereignet haben. Bitte DENKE an das schlimme Ereignis, das Dir passiert ist und das Du in Frage 15 auf Seite 2 aufgeschrieben hast. LIES dann jedes Problem auf der Liste sorgfältig. KREISE EINE der Zahlen (0, 1, 2, 3 oder 4) ein, die angibt wie oft Du das Problem im letzten Monat hattest. Benutze den Häufigkeitsbogen auf als Hilfe, um zu entscheiden, wie oft das Problem im letzten Monat vorgekommen ist. BITTE ACHTE DARAUF, DASS DU ALLE FRAGEN BEANTWORTEST HÄUFIGKEITSBOGEN: - Das bedeuten die verschiedenen Antwortmöglichkeiten - 0 NIE Mo Di Mi Do 1 SELTEN Fr Sa So Mo Di X Mi Do Fr Sa So X Mo KEIN EINZIGES MAL ZWEIMAL IM MONAT 2 MANCHMAL 3 OFT Di Mi X X Do Fr Sa X So Mo Di X X X X X 1-2 MAL IN DER WOCHE X Mi X Do X Fr Sa X So X X X X X X 2-3 MAL IN DER WOCHE 4 MEISTENS Mo X X Di X X X X Mi Do Fr Sa X X X X X X X X X X X X X X FAST JEDEN TAG So X X ©1998 Robert Pynoos, M.D., Ned Rodriguez, Ph.D., Alan Steinberg, Ph.D., Margaret Stuber, M.D., Calvin Frederick, M.D. All Rights Reserved. Copyright deutsche Version Arbeitsgruppe Psychotraumatologie KJP Ulm, 2010. UCLA Kinderversion 3 Probandennummer:___________________ 1D4 2B4 3B1 4D2 5B2 6B3 7C4 8C5 9C1 10C6 11C6 12D5 13D1 14AF 15C3 16D3 17C2 18B5 19C7 20AF WIE VIEL ZEIT IM LETZTEN MONAT Ich achte auf Gefahren oder auf Dinge, vor denen ich Angst habe. Wenn mich etwas an das Ereignis erinnert, werde ich ganz durcheinander, ängstlich oder traurig. Mir kommen schlechte Gedanken, Bilder oder Geräusche von dem Ereignis in den Sinn, obwohl ich das nicht möchte. Ich fühle mich grantig, wütend oder verärgert. Ich träume davon, was passiert ist, oder habe andere schlechte Träume Ich fühle mich, als ob ich das Ereignis nochmals durchlebte. Ich bin lieber für mich alleine und nicht mit meinen Freunden zusammen. Ich fühle mich innerlich einsam und anderen Menschen nicht nahe. Ich versuche nicht darüber zu reden, daran zu denken oder zu fühlen was passiert ist. Ich habe Schwierigkeiten Freude oder Liebe zu fühlen. Ich habe Schwierigkeiten Traurigkeit oder Wut zu fühlen. Ich bin leicht zu erschrecken, z.B. wenn ich ein lautes Geräusch höre oder wenn mich etwas überrascht. Ich kann schwer einschlafen oder wache nachts oft auf. Ich denke, dass es teilweise meine Schuld ist, was passiert ist. Ich kann mich nur schwer an wichtige Teile von dem erinnern, was passiert ist. Ich habe Schwierigkeiten mich zu konzentrieren oder aufzupassen. Ich versuche den Personen, Orten oder Dingen fernzubleiben, die mich an das Ereignis erinnern. Wenn mich etwas an das Ereignis erinnert, habe ich starke Gefühle in meinem Körper, z.B. mein Herz klopft schnell, mein Kopf oder mein Bauch tut weh. Ich glaube, dass ich nicht lange leben werde. Ich habe Angst davor, dass das schlimme Ereignis nochmals passiert. UCLA (Kinderversion) nie selten manchmal oft meistens 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 ©1998 Robert Pynoos, M.D., Ned Rodriguez, Ph.D., Alan Steinberg, Ph.D., Margaret Stuber, M.D., Calvin Frederick, M.D. All Rights Reserved. Copyright deutsche Version Arbeitsgruppe Psychotraumatologie KJP Ulm, 2010. UCLA Kinderversion 4 Probandennummer:___________________ UCLA (Jugendlichenversion) Unten folgt eine Liste von SEHR ERSCHRECKENDEN, GEFÄHRLICHEN ODER GEWALTSAMEN Dingen, die manchmal mit Menschen geschehen. Das sind Ereignisse, in denen JEMAND SEHR SCHLIMM VERLETZT ODER GETÖTET WURDE oder hätte werden können. Manche Menschen haben solche Erfahrungen gemacht, andere Menschen haben diese Erfahrungen nicht gemacht. Sei bitte ehrlich bei der Beantwortung, ob Dir solche gewaltsamen Dinge passiert sind oder ob sie Dir nicht passiert sind. Bei jeder Frage: Kreuze „Ja“ an, wenn DIR dieses erschreckende Ereignis PASSIERT IST. Kreuze „Nein“ an, wenn es DIR NICHT PASSIERT IST. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Ein schlimmes Erdbeben, das beinahe das Gebäude zerstörte, in dem Du drin warst. Eine andere Art von Katastrophe, wie z.B. ein Brand, Wirbelsturm, Hochwasser oder Orkan. Ein schlimmer Unfall, wie z.B. ein sehr ernster Autounfall. Du warst an einem Ort, in dem um Dich herum ein Krieg passierte. Du wurdest Zuhause sehr stark geschlagen, mit der Faust geschlagen oder getreten. (SCHLIEßE HIER NICHT alltägliche Streitigkeiten zwischen Brüdern & Schwestern ein.) Du hast gesehen, wie ein Familienmitglied Zuhause sehr stark geschlagen, mit der Faust geschlagen oder getreten wurde. (SCHLIEßE HIER NICHT alltägliche Streitigkeiten zwischen Brüdern & Schwestern ein.) Du wurdest verprügelt, es wurde nach Dir geschossen oder man drohte Dir Dich ernsthaft zu verletzen. Du hast gesehen, wie jemand verprügelt wurde, wie nach jemandem geschossen wurde oder wie jemand getötet wurde. Du hast eine Leiche gesehen. (SCHLIEßE HIER KEINE Beerdigung ein) Ein Erwachsener oder eine Person, die viel älter ist als Du, hat Dich an Deinen intimen Geschlechtsteilen angefasst, als Du das nicht wolltest. Du hast von einem gewaltsamen Tod oder einer ernsthaften Verletzung einer geliebten Person gehört. Du hattest eine schmerzhafte und erschreckende medizinische Behandlung in einem Krankenhaus. Ist Dir irgendeine andere als die oben beschriebenen Situationen passiert, die wirklich erschreckend, gefährlich oder gewaltsam war? Ich hatte nicht genug zu essen, zu trinken oder Kleidung oder ich hatte kein Zuhause oder ich bin für mehrere Tage allein gelassen worden ohne Essen oder jemanden, der auf mich aufpasst. * Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Ja [ ] Nein [ Nein [ ] ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Wenn du kein Ereignis der Liste mit „JA“ beantwortet hast, endet dieser Fragebogen hier. ©1998 Robert Pynoos, M.D., Ned Rodriguez, Ph.D., Alan Steinberg, Ph.D., Margaret Stuber, M.D., Calvin Frederick, M.D. All Rights Reserved. Copyright deutsche Version Arbeitsgruppe Psychotraumatologie KJP Ulm, 2010. UCLA Jugendversion 1 Probandennummer:___________________ UCLA (Jugendlichenversion) 15) a) Wenn Du ein Ereignis der oberen Liste von Frage 1 bis 14 mit „JA“ beantwortet hast, füge die Nummer dieses Ereignisses (1 bis 14) in dieses Feld ein: ____ b) Wenn Du mehr als ein Ereignis mit „JA“ beantwortet hast, füge die Nummer des Ereignisses ein, das Dich jetzt am meisten belastet: ____ c) Wie lange ist es her, dass dieses schlimme Ereignis (Deine Antwort bei [a] oder [b]) passiert ist? _____________________________________________________________ d) Bitte schreibe auf, was passiert ist: ________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Bitte KREUZE BEI DEN FOLGENDEN FRAGEN [JA] oder [NEIN] an um zu beantworten, WIE DU DICH während oder gleich nach dem schlimmen Ereignis GEFÜHLT HAST, das Du gerade in Frage 15 aufgeschrieben hast. 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) Hattest Du Angst zu sterben? Hattest Du Angst schwer verletzt zu werden? Wurdest Du schwer verletzt? Hattest Du Angst, dass jemand anders stirbt? Hattest Du Angst, dass jemand anders schwer verletzt wird? Wurde jemand anders schwer verletzt? Ist jemand gestorben? Hattest Du große Angst, war das eine der schrecklichsten Erfahrungen, die Du jemals gemacht hast? Hattest Du das Gefühl, dass Du das Ereignis nicht aufhalten konntest oder Hilfe brauchtest? Hattest Du das Gefühl, dass das, was Du sahst, eklig oder unanständig war? Bist Du herumgerannt oder hast Dich so verhalten, als ob Du sehr bestürzt warst? Hast Du Dich sehr durcheinander gefühlt? Hattest Du das Gefühl, dass das was passierte auf irgendeine Weise nicht wirklich erschien, als ob es sich in einem Film abspielte und nicht im richtigen Leben? Ja [ Ja [ Ja [ Ja [ Ja [ Ja [ Ja [ Ja [ ] ] ] ] ] ] ] ] Nein [ Nein [ Nein [ Nein [ Nein [ Nein [ Nein [ Nein [ ] ] ] ] ] ] ] ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Ja [ ] Nein [ Nein [ ] ] * Zusatzitem (nicht in Originalversion vorhanden) ©1998 Robert Pynoos, M.D., Ned Rodriguez, Ph.D., Alan Steinberg, Ph.D., Margaret Stuber, M.D., Calvin Frederick, M.D. All Rights Reserved. Copyright deutsche Version Arbeitsgruppe Psychotraumatologie KJP Ulm, 2010. UCLA Jugendversion 2 Probandennummer:___________________ UCLA (Jugendlichenversion) Hier ist eine Liste von Problemen, die Menschen manchmal haben nachdem sich sehr schlimme Dinge ereignet haben. Bitte DENKE an das schlimme Ereignis, das Dir passiert ist und wegen dem du hier in Behandlung bist. LIES dann jedes Problem auf der Liste sorgfältig. KREISE EINE der Zahlen (0, 1, 2, 3 oder 4) ein, die angibt wie oft Du das Problem im letzten Monat hattest. Benutze den Häufigkeitsbogen als Hilfe, um zu entscheiden, wie oft das Problem im letzten Monat vorgekommen ist. BITTE ACHTE DARAUF, DASS DU ALLE FRAGEN BEANTWORTEST HÄUFIGKEITSBOGEN: - Das bedeuten die verschiedenen Antwortmöglichkeiten - 0 NIE Mo Di Mi Do 1 SELTEN Fr Sa So Mo Di X Mi Do Fr Sa So X KEIN EINZIGES MAL ZWEIMAL IM MONAT 2 MANCHMAL Mo Di Mi X X Do Fr Sa X 3 OFT So Mo Di X X X X X X X X X 2-3 MAL IN DER WOCHE X X X 1-2 MAL IN DER WOCHE X Mi Do X Fr Sa X So 4 MEISTENS Mo X X Di X X X X Mi Do Fr Sa X X X X X X X X X X X X X X FAST JEDEN TAG So X X ©1998 Robert Pynoos, M.D., Ned Rodriguez, Ph.D., Alan Steinberg, Ph.D., Margaret Stuber, M.D., Calvin Frederick, M.D. All Rights Reserved. Copyright deutsche Version Arbeitsgruppe Psychotraumatologie KJP Ulm, 2010. UCLA Jugendversion 3 Probandennummer:___________________ 1D4 2B4 3B1 4D2 5B2 6B3 7C4 8C5 9C1 10C6 11C6 12D5 13D1 14AF 15C3 16D3 17C2 18B5 19C7 20D2 21C7 22 AF WIE VIEL ZEIT IM LETZTEN MONAT Ich achte auf Gefahren oder auf Dinge, vor denen ich Angst habe. Wenn mich etwas an das Ereignis erinnert, werde ich ganz durcheinander, ängstlich oder traurig. Mir kommen schlechte Gedanken, Bilder oder Geräusche von dem Ereignis in den Sinn, obwohl ich das nicht möchte. Ich fühle mich grantig, wütend oder verärgert. Ich träume davon, was passiert ist, oder habe andere schlechte Träume Ich fühle mich, als ob ich das Ereignis nochmals durchlebte. Ich bin lieber für mich alleine und nicht mit meinen Freunden zusammen. Ich fühle mich innerlich einsam und anderen Menschen nicht nahe. Ich versuche nicht darüber zu reden, daran zu denken oder zu fühlen was passiert ist. Ich habe Schwierigkeiten Freude oder Liebe zu fühlen. Ich habe Schwierigkeiten Traurigkeit oder Wut zu fühlen. Ich bin leicht zu erschrecken, z.B. wenn ich ein lautes Geräusch höre oder wenn mich etwas überrascht. Ich kann schwer einschlafen oder wache nachts oft auf. Ich denke, dass es teilweise meine Schuld ist, was passiert ist. Ich kann mich nur schwer an wichtige Teile von dem erinnern, was passiert ist. Ich habe Schwierigkeiten mich zu konzentrieren oder aufzupassen. Ich versuche den Personen, Orten oder Dingen fernzubleiben, die mich an das Ereignis erinnern. Wenn mich etwas an das Ereignis erinnert, habe ich starke Gefühle in meinem Körper, z.B. mein Herz klopft schnell, mein Kopf oder mein Bauch tut weh. Ich glaube, dass ich nicht lange leben werde. Ich streite mit anderen oder habe körperliche Auseinandersetzungen. Ich bin pessimistisch oder negativ eingestellt, was meine Zukunft betrifft. Ich habe Angst davor, dass das schlimme Ereignis nochmals passiert. UCLA (Jugendlichenversion) nie selten manchmal oft meisten s 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 ©1998 Robert Pynoos, M.D., Ned Rodriguez, Ph.D., Alan Steinberg, Ph.D., Margaret Stuber, M.D., Calvin Frederick, M.D. All Rights Reserved. Copyright deutsche Version Arbeitsgruppe Psychotraumatologie KJP Ulm, 2010. UCLA Jugendversion 4 Child Post Traumatic Cognitions Inventory (CPTCI) © Meiser- Stedman (2009) Probandennummer: ________________ Wie ich seit dem schrecklichen Ereignis denke und fühle Wir möchten gerne wissen, welche Gedanken und Gefühle du seit dem schrecklichen Ereignis hast. Unten findest du eine Liste mit Aussagen. Bitte lies jede Aussage sorgfältig durch und sage uns, wie sehr du mit jeder der Aussagen ÜBEREINSTIMMST oder NICHT ÜBEREINSTIMMST, indem du ein Kästchen ankreuzt. Menschen reagieren ganz verschieden auf erschreckende Ereignisse. Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten bei diesen Aussagen. Stimmt überhaupt Stimmt nicht eher nicht Stimmt etwas Stimmt genau 1. Jeder könnte mich verletzen. [] [] [] [] 2. Jeder lässt mich im Stich. [] [] [] [] 3. Ich bin ein Feigling. [] [] [] [] 4. Seit dem Ereignis habe ich mich zum Schlechteren verändert. [] [] [] [] 5. Ich vertraue niemandem mehr. [] [] [] [] 6. Seit dem Ereignis stimmt mit mir ernsthaft etwas nicht. [] [] [] [] 7. Ich bin zu nichts gut. [] [] [] [] 8. Wenn ich mit meinen Ängsten nicht fertig werde, bin ich ein Versager. [] [] [] [] Kleinigkeiten bringen mich aus der Fassung. [] [] [] [] 10. Ich komme mit Schwierigkeiten nicht zurecht. [] [] [] [] 11. Ich kann nicht verhindern, dass mir schlechte Dinge passieren. [] [] [] [] 12. Ich muss mich die ganze Zeit vor Gefahren in Acht nehmen. [] [] [] [] 13. Ich werde nie über das Ereignis hinweg kommen. [] [] [] [] 14. Ich bin jetzt immer traurig, obwohl ich früher ein fröhlicher Mensch war. [] [] [] [] 15. Immer passieren schlimme Dinge. [] [] [] [] 16. Ich werde niemals wieder normale Gefühle haben können. [] [] [] [] 17. Ich habe Angst davor so ärgerlich zu werden, dass ich etwas kaputt mache oder jemanden verletze. [] [] [] [] 18. Das Leben ist nicht gerecht. [] [] [] [] 19. Mein Leben ist durch das Ereignis zerstört worden. [] [] [] [] 20. Ich fühle mich seit dem Ereignis wie ein anderer Mensch. [] [] [] [] 21. Seit dem Ereignis habe ich das Gefühl verrückt zu werden. [] [] [] [] 22. Mir kann nichts Gutes mehr passieren. [] [] [] [] 23. Ich muss meine Gedanken an das Ereignis kontrollieren, sonst wird etwas Schreckliches passieren. [] [] [] [] 24. Das Ereignis hat mich für immer verändert. [] [] [] [] 25. Ich muss ganz vorsichtig sein, weil etwas Schlimmes passieren könnte. [] [] [] [] 9. © Meiser-Stedman, R., Smith, P., Yule, W., & Dalgleish, T., 2009 (dt. Version Traumaambulanz Ulm, 2011) Fragenbogen für Angststörungen – Kinderversion FAS-K __________________________________________________________ Probandennummer: ____________________________ Anleitung In diesem Fragebogen findest Du verschiedene Sätze über die Gefühle von Menschen. Lies jeden Satz und entscheide, ob er „nicht oder kaum richtig“ oder „etwas oder manchmal richtig“ oder „sehr richtig oder oft richtig“ für Dich ist. Kreuze bei jedem Satz das Kästchen an, das für Dich am besten in den letzten drei Monaten zutrifft. 1. Wenn ich Angst habe, fällt mir das Atmen schwer 2. Ich bekomme Kopfschmerzen, wenn ich in der Schule bin. 3. Ich bin ungern mit Menschen zusammen, die ich nicht gut kenne. 4. Ich bekomme Angst, wenn ich ausserhalb von zuhause schlafe. 5. Ich mache mir Sorgen, ob andere Menschen mich mögen. 6. Wenn ich Angst bekomme, fühle ich mich wie ohnmächtig. 7. Ich bin nervös. 8. Ich folge meiner Mutter oder meinem Vater, wo immer sie hingehen. 9. Die Leute sagen mir, dass ich nervös aussehe. 10. Ich fühle mich nervös bei Menschen, die ich nicht gut kenne. 11. Ich bekomme in der Schule Bauchweh. 12. Wenn ich Angst bekomme, habe ich das Gefühl, verrückt zu werden. 13. Ich mache mir Sorgen, alleine zu schlafen. 0 Nicht richtig oder kaum richtig 1 2 Etwas Sehr richrichtig tig oder oder manchmal häufig richtig richtig 2 14. Ich mache mir Sorgen, ob ich so gut wie andere Kinder bin. 0 Nicht richtig oder kaum richtig 1 Etwas richtig oder manchmal richtig 2 Sehr richtig oder häufig richtig 15. Wenn ich Angst bekomme, habe ich das Gefühl, dass die Dinge nicht wirklich sind. 16. Ich habe Alpträume, dass meinen Eltern etwas Schlimmes passiert. 17. Ich mache mir Sorgen, in die Schule zu gehen. 18. Wenn ich Angst bekomme, schlägt mein Herz schnell. 19. Ich fühle mich wackelig. 20. Ich habe Alpträume, dass mir etwas Schlechtes passieren könnte. 21. Ich mache mir Sorgen, wie Dinge für mich ausgehen. 22. Wenn ich Angst bekomme, schwitze ich sehr stark. 23. Ich bin jemand, der sich viele Sorgen macht. 24. Ich bekomme ganz ohne Grund Angst. 25. Ich habe Angst, alleine im Haus zu sein. 26. Es ist für mich schwierig, mit Menschen zu sprechen, die ich nicht gut kenne. 27. Wenn ich Angst bekomme, habe ich das Gefühl, dass ich ersticke. 28. Die Leute sagen mir, dass ich mir zuviel Sorgen mache. 29. Ich mag es nicht, von meiner Familie getrennt zu sein. 30. Ich habe Angst davor, Angst- (oder Panik-) Attacken zu haben. 31. Ich mache mir Sorgen, dass meinen Eltern etwas Schlimmes passieren könnte. 32. Ich bin schüchtern bei Leuten, die ich nicht gut kenne. 33. Ich mache mir Sorgen, was in der Zukunft passieren wird. © Copyright H.-C. Steinhausen Bezugsquelle: «www.kjpd.uzh.ch/pdf/praxis» 3 34. Wenn ich Angst bekomme, fühle ich mich, als müsste ich mich übergeben. 0 Nicht richtig oder kaum richtig 1 Etwas richtig oder manchmal richtig 2 Sehr richtig oder häufig richtig 35. Ich mache mir Sorgen darüber, wie gut ich Dinge erledige. 36. Ich habe Angst, in die Schule zu gehen. 37. Ich mache mir Sorgen über Sachen, die schon passiert sind. 38. Wenn ich Angst bekomme, fühle ich mich schwindelig. 39. Ich fühle mich nervös, wenn ich mit anderen Kindern oder Erwachsenen zusammen bin und ich etwas tun muss, während sie mich beobachten (z. B.: laut lesen, sprechen, ein Spiel machen, einen Sport betreiben). 40. Ich fühle mich nervös, wenn ich auf Parties, zum Tanzen oder zu irgendeinem Platz gehe, wo Leute sein werden, die ich nicht gut kenne. 41. Ich bin schüchtern © Copyright H.-C. Steinhausen Bezugsquelle: «www.kjpd.uzh.ch/pdf/praxis» ILK-Rating Kinder (Klinik/Praxis) Probandennummer: _________________________________________________________________________________ Guck mal hier: Hier haben wir 5 Gesichter, jedes schaut anders. Wie geht es wohl denen? Und jetzt habe ich ein paar Fragen an dich, wie du dich fühlst und wie du mit allen möglichen Dingen klar kommst, o.k.? Denke dabei daran, wie es in der letzten Woche war. © : F. Mattejat & H. Remschmidt, Universität Marburg, 1.11.2005 Seite 1 von 4 Schule In der Schule gibt es ja viele Fächer, in denen man viel lernen muss, Schreiben, Rechnen und so weiter. Wie schaffst du das? Wie kommst du damit klar? sehr gut (1) eher gut (2) teils teils (3) eher schlecht (4) sehr schlecht (5) Familie Jetzt etwas ganz anderes: Wie verträgst du dich mit deiner Mutter, deinem Vater und deinen Geschwistern und wie sind die zu dir? Wie kommst du in deiner Familie klar? sehr gut (1) eher gut (2) teils teils (3) eher schlecht (4) sehr schlecht (5) Andere Kinder Jetzt wieder was anderes: Wenn du mit anderen Kindern was machst. Wie sind die anderen Kinder zu dir und wie verträgst du dich mit anderen Kindern? sehr gut (1) eher gut (2) teils teils (3) eher schlecht (4) sehr schlecht (5) Alleine Und jetzt nochmal was ganz anderes: Wenn du für dich alleine bist und zum Beispiel alleine spielst oder was anderes machst, wie fühlst du dich dann? sehr gut (1) © : F. Mattejat & H. Remschmidt, Universität Marburg, 1.11.2005 eher gut (2) teils teils (3) eher schlecht (4) sehr schlecht (5) Seite 2 von 4 GGesundheit Und wieder was ganz anderes: Bist du zur Zeit körperlich fit und gesund oder fühlst du dich krank? Wie ist also deine Gesundheit? sehr gut (1) eher gut (2) teils teils (3) eher schlecht (4) sehr schlecht (5) Nerven / Laune Und nochmal was anderes: Bist du meistens ärgerlich, traurig und so weiter, also nicht so gut drauf oder bist du meistens gut drauf? Wie sind also deine Nerven und deine Laune? sehr gut (1) eher gut (2) teils teils (3) eher schlecht (4) sehr schlecht (5) Alles zusammen Nehmen wir nun alle Fragen, die ich dir gestellt habe zusammen. Also, zusammengenommen, wie geht es dir? sehr gut (1) © : F. Mattejat & H. Remschmidt, Universität Marburg, 1.11.2005 eher gut (2) teils teils (3) eher schlecht (4) sehr schlecht (5) Seite 3 von 4 Probleme Und die Probleme (bzw. Krankheit), wegen denen du jetzt hier bist, z.B.: sehr gut Sind die Probleme (Krankheit) ganz schlimm, dass es dir schlecht geht („schlecht-Gesichter“), oder geht es dir trotzdem gut („gut-Gesichter“) oder irgendwo dazwischen ? (1) eher gut (2) teils teils (3) eher schlecht (4) sehr schlecht (5) Untersuchung / Behandlung Und alles was hier so geschieht, z.B.: sehr gut Die ganzen Untersuchungen und die Behandlung und alles was damit zusammenhängt: Ist das anstrengend oder nervt dich das und ist das schlecht für dich oder findest du das gut? Wie ist das für dich, wie findest du das? (1) eher gut (2) teils teils (3) eher schlecht (4) sehr schlecht (5) Möchtest du uns noch etwas mitteilen? Dann kannst du das hier machen: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Vielen Dank für deine Mitarbeit! © : F. Mattejat & H. Remschmidt, Universität Marburg, 1.11.2005 Seite 4 von 4 Fragebögen für Bezugspersonen Liebe Eltern, Angehörige, Bezugspersonen und Pflegeeltern, vielen Dank, dass Sie die Fragebögen ausfüllen. Zunächst benötigen wir einige Informationen von Ihnen. Wer sind Sie für das Kind? O leibliches Elternteil O andere verwandte Person, nämlich ______________________ O Pflegeelternteil/Bezugsbetreuer/in _______________________________ Name, Vorname Sind Sie O männlich O weiblich Wie alt sind Sie? __________ Jahre Liebe Eltern, Angehörige, Bezugspersonen und Pflegeeltern, in den folgenden Fragebögen geht es darum, wie Sie das Kind erleben, um allgemeine Angaben zu dem Kind oder um Ihre Erwartungen bezüglich der Therapie. Demographisches Datenblatt Probandennummer: Welches Geschlecht hat das Kind? O Junge O Mädchen Wie viele Geschwister hat dasKind? Zahl der leiblichen Geschwister:__________ Ist das Kind ein Zwilling/Mehrling? O Nein O Ja Ist das Kind ein Pflegekind? Wie alt war das Pflegekind bei der ersten O Nein Fremdunterbringung?: ________________ O Ja In welchem Land ist das Kind geboren? O Deutschland O Schweiz O Österreich O Italien O Griechenland O Türkei O sonst. Europ. Staaten O Afrikanische Staaten O Nordamerika O Asiatische Staaten O sonst. Staaten O Spanien O Mittel- und Südamerika In welchem Land sind Sie bzw. die Eltern des Kindes geboren? O Deutschland O Schweiz O Österreich O Italien O Griechenland O Türkei O sonst. Europ. Staaten O Afrikanische Staaten O Nordamerika O Asiatische Staaten O sonst. Staaten O Spanien O Mittel- und Südamerika Welche Staatsangehörigkeit(en) hat das Kind? O Deutschland O Schweiz O Österreich O Italien O Griechenland O Türkei O sonst. Europ. Staaten O Afrikanische Staaten O Nordamerika O Asiatische Staaten O sonst. Staaten O Spanien O Mittel- und Südamerika Das Kind wohnt bei: 1 O leiblicher Mutter O Stiefmutter O Adoptivmutter O Großmutter O Sonst. Verwandten O keiner Mutter Das Kind wohnt bei: O leiblichem Vater O Stiefvater O Großvater O Sonst. Verwandten O Pflegemutter O unbekannt O Adoptivvater O keinem Vater O andere Wohnsituation, und zwar: O stationäre Jugendhilfe O Reha-/Therapieeinrichtung O Eheähnlicher Gemeinschaft/WG O Notunterkunft O trifft nicht zu O unbekannt O Pflegevater O unbekannt O wohnt alleine O kein fester Wohnsitz Leben beide Elternteile? O beide leben O Vater gestorben O nicht bekannt, ob Vater lebt O Mutter gestorben O nicht bekannt, ob Mutter lebt O beide gestorben Welchen Beziehungsstatus haben die Eltern O leben zusammen O getrennt/geschieden O durch Tod getrennt O nie zusammen gelebt O unbekannt Welchen Schulabschluß hat die Kindsmutter? O keinen Schulabschluss O Sonderschule O Hauptschule O Realschule O Abitur O (Fach-)Hochschulreife O unbekannt Welchen Schulabschluß hat der Kindsvater? O keinen Schulabschluss O Sonderschule O Hauptschule O Realschule O Abitur O (Fach-)Hochschulreife O unbekannt Übt die Kindsmutter/ Ersatzmutter derzeit eine Berufstätigkeit aus? O erwerbstätig/ganztags O Schichtarbeit O regelmäßige teilzeitbeschäftigt O Gelegenheitsarbeit O Arbeit suchend O Ausbildung/Umschulung O nicht erwerbstätig/Rentner O nicht erwerbstätig/ im Haushalt tätig O unbekannt Tätigkeit:______________________________________________ Übt der Kindsvater/ Ersatzvater derzeit eine Berufstätigkeit aus? O erwerbstätig/ganztags O Schichtarbeit O regelmäßige teilzeitbeschäftigt O Gelegenheitsarbeit O arbeitssuchend O Ausbildung/Umschulung O nicht erwerbstätig/Rentner O nicht erwerbstätig/ im Haushalt tätig O unbekannt Tätigkeit:______________________________________________ Derzeitige Ausbildung/ Tätigkeit des Kindes? O Kindergarten O Vorklasse O Grundschule O Förderschule O Hauptschule O Realschule O Schule für praktisch Bildbare/ geistig Behinderte O ausgeschult O Schule für Erziehungshilfen O Fach-/Berufsschule O Fach-Hochschule/Universität O Gymnasium O Differenzierung schulbedingt nicht mögl. (z.B. Waldorfschule) O Berufsausbildung/Berufstätig als: _________________________________________ 2 Datenerhebung Medikamenteneinnahme Probandennummer:____________________ Heutiges Datum:_______________ Nimmt das Kind aktuell ein Medikament ein? Präparat z.B. L- Thyroxin Nein Dosierung Einnahmeschema 75 mg 1 0-0 JA Bei Bedarf Welcher Stoffgruppe gehört das Medikament an (falls bekannt)? Cortisonhaltige Medikation ( z.B. bei Asthma : Flutide, Budesonid, Dexamethason, Prednisolon,..) Antiepileptika (Phenytoin, Carbamazepin, Barbiturate. Valproat,.. ) Antikontrazeptiva ( Antibabypille, 3 Monatsspritze, Hormonstäbchen,...) Spironolacton ( kaliumsparendes Diuretikum) Bluthochdruck Medikation (beta Blocker z.B. Metoprolol) Antidepressiva ( trizyklische AD, SSRI) Anxiolytika/Hypnotika (Benzodiazepine z.B. Lorazepam, Diazepam,..) Neuroleptika (Risperidon, Quetiapin,...) Psychostimulanzien (Methylphenidat, Atomoxetin,..) Stimmungsstabilisatoren/Phasenprophylaxe ( Lithium,..) Asthma Medikation (beta Mimetika) Diabetes Mellitus Medikation ( Insulin, Metformin,...) Infekt Medikation (Antibiotika: Rifampicin, Penicillin; Fiebersenker: Paracetamol, Novalgin,...) Antiallergika (Citirizin, Loratadin,..) NSAIDs ( ASS=Aspirin, Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac,..) Homöopathische Medikation Andere :______________________________________________ Probadennummer:__________________ UCLA (Elternversion) Unten folgt eine Liste von SEHR ERSCHRECKENDEN, GEFÄHRLICHEN ODER GEWALTSAMEN Dingen, die manchen Kindern passieren. Das sind Ereignisse, in denen JEMAND SEHR SCHLIMM VERLETZT ODER GETÖTET WURDE oder hätte werden können. Manche Kinder haben solche Erfahrungen gemacht, andere Kinder nicht. Bitte seien Sie ehrlich bei der Beantwortung, ob ihrem Kind solche gewaltsamen Dinge passiert sind oder nicht. BEI JEDER FRAGE: Kreuzen Sie „Ja“ an, wenn dieses erschreckende Ereignis IHREM KIND PASSIERT IST. Kreuzen Sie „Nein“ an, wenn es IHREM KIND NICHT PASSIERT IST. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Ein schlimmes Erdbeben, das beinahe das Gebäude zerstörte, in dem sich Ihr Kind befand. Eine andere Art von Katastrophe, wie z.B. ein Brand, Wirbelsturm, Hochwasser oder Orkan. Ein schlimmer Unfall, wie z.B. ein sehr ernster Autounfall. Ihr Kind befand sich in einem Gebiet, in dem Krieg herrschte. Ihr Kind wurde Zuhause sehr stark geschlagen, mit der Faust geschlagen oder getreten. (alltägliche Streitigkeiten zwischen Geschwistern NICHT EINSCHLIEßEN.) Ihr Kind hat gesehen, wie ein Familienmitglied Zuhause sehr stark geschlagen, mit der Faust geschlagen oder getreten wurde. (alltägliche Streitigkeiten zwischen Geschwistern NICHT EINSCHLIEßEN.) Ihr Kind wurde verprügelt, es wurde nach ihm geschossen oder man drohte ihm es ernsthaft zu verletzen. Ihr Kind hat gesehen, wie jemand verprügelt wurde, wie nach jemandem geschossen wurde oder wie jemand getötet wurde. Ihr Kind hat eine Leiche gesehen. (SCHLIEßEN SIE HIER KEINE Beerdigung ein) Ein Erwachsener oder eine ältere Person hat Ihr Kind an seinen intimen Geschlechtsteilen angefasst, als Ihr Kind das nicht wollte. Ihr Kind hat von einem gewaltsamen Tod oder einer ernsthaften Verletzung einer geliebten Person gehört. Ihr Kind wurde einer schmerzhaften und erschreckenden medizinischen Behandlung in einem Krankenhaus unterzogen. Ist Ihrem Kind irgendeine andere als die oben beschriebenen Situationen passiert, die wirklich erschreckend, gefährlich oder gewaltsam war? Ihr Kind hatte nicht genug zu essen, zu trinken oder Kleidung oder hatte kein Zuhause oder ist für mehrere Tage allein gelassen worden ohne Essen oder jemanden, der auf ihn aufpasst. * Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ Ja [ Ja [ ] Nein [ ] Nein [ ] Nein [ ] ] ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Ja [ ] Nein [ ] Falls Sie kein Ereignis mit „JA“ beantwortet haben endet dieser Fragebogen hier. ©1998 Robert Pynoos, M.D., Ned Rodriguez, Ph.D., Alan Steinberg, Ph.D., Margaret Stuber, M.D., Calvin Frederick, M.D. All Rights Reserved.Copyright deutsche Version Arbeitsgruppe Psychotraumatologie KJP Ulm, 2010. UCLA Elternversion Probadennummer:__________________ 15) UCLA (Elternversion) a) Wenn Sie ein Ereignis der oberen Liste von Frage 1 bis 14 mit „JA“ beantwortet haben, fügen Sie die Nummer dieses Ereignisses (1 bis 14) in dieses Feld ein: ____ b) Wenn Sie mehr als ein Ereignis mit „JA“ beantwortet haben, fügen Sie die Nummer des Ereignisses ein, das Ihr Kind jetzt am meisten belastet: ____ c) Wie lange ist es her, dass dieses schlimme Ereignis (Ihre Antwort bei [a] oder [b]) passiert ist? _______________________________________________________________________________ d) Bitte schreiben Sie auf, was passiert ist: _____________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Bitte KREUZEN SIE BEI DEN FOLGENDEN FRAGEN [JA], [NEIN] oder [WEIß NICHT (WN)] an um zu beantworten, WIE IHR KIND sich während oder gleich nach dem schlimmen Ereignis GEFÜHLT HAT, das Sie gerade in Frage 15 aufgeschrieben haben. Bitte geben Sie nur dann „weiß nicht“ an, wenn Sie die Frage absolut nicht beantworten können. 16) Hatte Ihr Kind Angst zu sterben? Ja [ ] Nein [ ] WN [ ] 17) Hattest Ihr Kind Angst schwer verletzt zu werden? Ja [ ] Nein [ ] WN [ ] 18) Wurde Ihr Kind schwer verletzt? Ja [ ] Nein [ ] WN [ ] 19) Hatte Ihr Kind Angst, dass jemand anders sterben würde? Ja [ ] Nein [ ] WN [ ] 20) Hatte Ihr Kind Angst, dass jemand anders schwer verletzt würde? Ja [ ] Nein [ ] WN [ ] 21) Wurde jemand anders schwer verletzt? Ja [ ] Nein [ ] WN [ ] 22) Ist jemand gestorben? Ja [ ] Nein [ ] WN [ ] 23) Ist Ihr Kind erschrocken? Ja [ ] Nein [ ] WN [ ] 24) Hat Ihr Kind sich sehr hilflos gefühlt? Ja [ ] Nein [ ] WN [ ] 25) War Ihr Kind entsetzt; hat es etwas ekliges oder unanständiges gesehen? 26) War Ihr Kind aufgelöst oder ist herumgerannt? Ja [ ] Nein [ ] WN [ ] Ja [ ] Nein [ ] WN [ ] 27) War Ihr Kind sehr durcheinander? Ja [ ] Nein [ ] WN [ ] 28) Hatte Ihr Kind das Gefühl, dass das was passierte auf irgendeine Weise nicht wirklich erschien, als ob es sich in einem Film abspielte und nicht im richtigen Leben? Ja [ ] Nein [ ] WN [ ] ©1998 Robert Pynoos, M.D., Ned Rodriguez, Ph.D., Alan Steinberg, Ph.D., Margaret Stuber, M.D., Calvin Frederick, M.D. All Rights Reserved.Copyright deutsche Version Arbeitsgruppe Psychotraumatologie KJP Ulm, 2010. UCLA Elternversion Probadennummer:__________________ UCLA (Elternversion) Es folgt eine Liste von Problemen, die Kinder manchmal nach sehr belastenden Ereignissen haben. Bitte denken Sie an die belastende Erfahrung Ihres Kindes, die Sie in Frage 15 notiert haben. Lesen Sie dann jedes Problem auf der Liste sorgfältig. KREISEN Sie dann eine der Zahlen ein (0, 1, 2, 3, 4 oder 5), die angibt wie oft Ihr Kind das Problem im letzten Monat hatte. Nutzen Sie den Häufigkeitsbogen als Hilfe, um zu entscheiden wie oft Ihr Kind ein Problem hatte. Beachten Sie: Falls Sie sich unsicher sind, wie oft Ihr Kind das Problem hatte, versuchen Sie es so gut wie möglich einzuschätzen. Kreisen Sie „weiß nicht” nur an, wenn Sie absolute keine Antwort geben können. BITTE ACHTEN SIE DARAUF, DASS SIE ALLE FRAGEN BEANTWORTEN. HÄUFIGKEITSBOGEN: - Das bedeuten die verschiedenen Antwortmöglichkeiten - 0 NIE Mo Di Mi Do 1 SELTEN Fr Sa So Mo Di X Mi Do Fr Sa So X KEIN EINZIGES MAL ZWEIMAL IM MONAT 2 MANCHMAL Mo Di Mi X X Do Fr 3 OFT Sa X So Mo X X X X 1-2 MAL IN DER WOCHE X 4 MEISTENS Mo X X Di X X X X Mi Do Fr X X X X X X X X X X X FAST JEDEN TAG Di X Mi Do X X Fr Sa X So X X X X X X 2-3 MAL IN DER WOCHE 5 WEIß NICHT Sa X So X X X X ? ©1998 Robert Pynoos, M.D., Ned Rodriguez, Ph.D., Alan Steinberg, Ph.D., Margaret Stuber, M.D., Calvin Frederick, M.D. All Rights Reserved.Copyright deutsche Version Arbeitsgruppe Psychotraumatologie KJP Ulm, 2010. UCLA Elternversion Probadennummer:__________________ UCLA (Elternversion) nie selten manchmal oft meistens weiß nicht 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 5B2 Mein Kind hat schlechte Träume vom Ereignis oder von anderen Sachen. 0 1 2 3 4 5 6B3 Mein Kind hat Flashbacks von dem Ereignis; es tut oder fühlt so als würde es immer wieder passieren. 0 1 2 3 4 5 7C4 Mein Kind ist lieber für sich alleine und nicht mit seinen Freunden zusammen. 0 1 2 3 8C5 Mein Kind fühlt sich einsam und anderen Personen nicht so nahe wie früher. 0 1 2 3 4 5 9C1 Mein Kind versucht nicht darüber zu sprechen, daran zu denken oder zu fühlen, was passiert ist. 0 1 2 3 4 5 10C6 Mein Kind hat Schwierigkeiten Freude oder Liebe zu fühlen. 0 1 2 3 4 5 11 C6 Mein Kind hat Schwierigkeiten Traurigkeit oder Wut zu fühlen. 0 1 2 3 4 5 12D5 Mein Kind ist leicht zu erschrecken, zum Beispiel wenn er/sie ein lautes Geräusch hört oder überrascht wird. 0 1 2 3 4 5 13D1 Mein Kind kann schwer einschlafen oder wacht nachts oft auf. 0 1 2 3 4 5 1D4 Mein Kind achtet auf Gefahren oder auf Dinge vor denen es Angst hat. 2B4 Mein Kind wird sehr aufgeregt, ängstlich oder traurig wenn etwas sie/ihn daran erinnert, was passiert ist. 3B1 Meinem Kind kommen schlechte Gedanken, Bilder, Geräuschen oder Erinnerungen von dem Ereignis in den Sinn, obwohl es das nicht möchte. 4D2 Mein Kind fühlt sich grantig, ärgerlich oder wütend. 4 4 4 4 5 5 5 5 ©1998 Robert Pynoos, M.D., Ned Rodriguez, Ph.D., Alan Steinberg, Ph.D., Margaret Stuber, M.D., Calvin Frederick, M.D. All Rights Reserved.Copyright deutsche Version Arbeitsgruppe Psychotraumatologie KJP Ulm, 2010. UCLA Elternversion Probadennummer:__________________ UCLA (Elternversion) nie selten manchmal oft meistens weiß nicht 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 18B5 Mein Kind hat körperliche Beschwerden, wenn es daran erinnert wird, was passiert ist, wie Herzrasen, Kopf- oder Bauchschmerzen. 0 1 19C7Mein Kind denkt, dass es nicht lange leben wird. 0 1 20AFMein Kind hat Angst, dass das schlimme Ereignis noch mal passiert. 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 14AF Mein Kind denkt, dass es teilweise seine Schuld ist was passiert ist. C3 15 Mein Kind kann sich nur schwer an wichtige Teile davon erinnern, was passiert ist. 16D3 Mein Kind hat Schwierigkeiten sich zu konzentrieren oder aufzupassen. 17C2 Mein Kind versucht den Personen, Orten oder Dingen fernzubleiben, die sie/ihn daran erinnern, was passiert ist. 21B1Mein Kind spielt Spiele oder zeichnet Dinge, die Teil davon sind was passiert ist. 2 2 3 3 4 4 5 5 ©1998 Robert Pynoos, M.D., Ned Rodriguez, Ph.D., Alan Steinberg, Ph.D., Margaret Stuber, M.D., Calvin Frederick, M.D. All Rights Reserved.Copyright deutsche Version Arbeitsgruppe Psychotraumatologie KJP Ulm, 2010. UCLA Elternversion Fragenbogen für Angststörungen – Elternversion FAS-E __________________________________________________________ Probandennummer: ____________________________ Anleitung In diesem Fragebogen finden Sie verschiedene Sätze über die Gefühle von Menschen. Lesen Sie jeden Satz und entscheiden Sie, ob er „nicht oder kaum richtig“ oder „etwas oder manchmal richtig“ oder „sehr richtig oder oft richtig“ für Ihr Kind ist. Kreuzen Sie bei jedem Satz das Kästchen an, das für Ihr Kind am besten in den letzten drei Monaten zutrifft. 1. Wenn mein Kind Angst hat, fällt ihm das Atmen schwer. 2. Mein Kind bekommt Kopfschmerzen, wenn es in der Schule ist. 3. Mein Kind ist ungern mit Menschen zusammen, die es nicht gut kennt. 4. Mein Kind bekommt Angst, wenn es ausserhalb von zuhause schläft. 5. Mein Kind macht sich Sorgen, ob andere Menschen es mögen. 6. Wenn mein Kind Angst bekommt, fühlt es sich wie ohnmächtig. 7. Mein Kind ist nervös. 8. Mein Kind folgt mir, wo immer ich hingehe. 9. Die Leute sagen meinem Kind, dass es nervös aussieht. 10. Mein Kind fühlt sich nervös bei Menschen, die es nicht gut kennt. 11. Mein Kind bekommt in der Schule Bauchweh. 12. Wenn mein Kind Angst bekommt, hat es das Gefühl, verrückt zu werden. 13. Mein Kind macht sich Sorgen, alleine zu schlafen. 14. Mein Kind macht sich Sorgen, ob es so gut wie andere Kinder ist. 0 Nicht richtig oder kaum richtig 1 Etwas richtig oder manchmal richtig 2 Sehr richtig oder häufig richtig 2 15. Wenn mein Kind Angst bekommt, hat es das Gefühl, dass die Dinge nicht wirklich sind. 16. Mein Kind hat Alpträume, dass seinen Eltern etwas Schlimmes passiert. 17. Mein Kind macht sich Sorgen, in die Schule zu gehen. 18. Wenn mein Kind Angst bekommt, schlägt sein Herz schnell. 19. Mein Kind fühlt sich wackelig. 20. Mein Kind hat Alpträume, dass ihm etwas Schlechtes passieren könnte. 21. Mein Kind macht sich Sorgen, wie Dinge für es ausgehen. 22. Wenn mein Kind Angst bekommt, schwitzt es sehr stark. 23. Mein Kind ist jemand, der sich viele Sorgen macht. 24. Mein Kind bekommt ganz ohne Grund Angst. 25. Mein Kind hat Angst, alleine im Haus zu sein. 26. Es ist für mein Kind schwierig, mit Menschen zu sprechen, die es nicht gut kennt. 27. Wenn mein Kind Angst bekommt, hat es das Gefühl, dass es erstickt. 28. Die Leute sagen meinem Kind, dass es sich zuviel Sorgen macht. 29. Mein Kind mag es nicht, von seiner Familie getrennt zu sein. 30. Mein Kind hat Angst davor, Angst- (oder Panik-) Attacken zu haben. 31. Mein Kind macht sich Sorgen, dass seinen Eltern etwas Schlimmes passieren könnte. 32. Mein Kind ist schüchtern bei Leuten, die es nicht gut kennt. 33. Mein Kind macht sich Sorgen, was in der Zukunft passieren wird. 34. Wenn mein Kind Angst bekommt, fühlt es sich, als müsste es sich übergeben. 0 Nicht richtig oder kaum richtig 1 Etwas richtig oder manchmal richtig 2 Sehr richtig oder häufig richtig 3 35. Mein Kind macht sich Sorgen darüber, wie gut es Dinge erledigt. 36. Mein Kind hat Angst, in die Schule zu gehen. 37. Mein Kind macht sich Sorgen über Sachen, die schon passiert sind. 38. Wenn mein Kind Angst bekommt, fühlt es sich schwindelig. 39. Mein Kind fühlt sich nervös, wenn es mit anderen Kindern oder Erwachsenen zusammen ist und es etwas tun muss, während sie es beobachten (z. B.: laut lesen, sprechen, ein Spiel machen, einen Sport betreiben). 40. Mein Kind fühlt sich nervös, wenn es auf Parties, zum Tanzen oder zu irgendeinem Platz geht, wo Leute sein werden, die es nicht gut kennt. 41. Mein Kind ist schüchtern 0 Nicht richtig oder kaum richtig 1 Etwas richtig oder manchmal richtig 2 Sehr richtig oder häufig richtig ILK-Rating Eltern (Klinik/Praxis) Probandennummer:............................................ Wir haben die Bitte, dass Sie uns einige Fragen darüber beantworten, wie Sie die Situation Ihres Kindes einschätzen. Bei der Einschätzung ist das Alter Ihres Kindes zu berücksichtigen: Wie geht es Ihrem Kind in den verschiedenen Bereichen im Vergleich zu Gleichaltrigen? Denken Sie bitte bei der Beantwortung der Fragen hauptsächlich an die letzte Woche. Kreuzen Sie bitte in jeder Zeile ein Kästchen an 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. sehr gut eher gut teils teils 1 2 3 sehr gut eher gut teils teils 1 2 3 sehr gut eher gut teils teils 1 2 3 sehr gut eher gut teils teils 1 2 3 sehr gut eher gut teils teils 1 2 3 Wie schätzen Sie den „nervlichen“ und seelischen Zustand Ihres Kindes ein? Ist Ihr Kind meistens gut drauf oder meistens nicht so gut drauf? sehr gut eher gut teils teils 1 2 3 Wenn Sie nun diese Fragen zusammenfassen: Wie geht es Ihrem Kind zurzeit insgesamt? sehr gut eher gut teils teils 1 2 3 Wie kommt Ihr Kind mit den schulischen Anforderungen zurecht? Wie ist die Beziehung Ihres Kindes zu Ihnen und zu den anderen Familienmitgliedern (Erwachsene und Kinder)? Wie kommt Ihr Kind mit anderen Kindern in der Freizeit aus? Wie kann Ihr Kind sich alleine beschäftigen (Spielen, Interessen, Aktivitäten)? Wie schätzen Sie die körperliche Gesundheit Ihres Kindes ein? eher schlecht 4 eher schlecht 4 eher schlecht 4 eher schlecht 4 eher schlecht 4 eher schlecht 4 eher schlecht 4 sehr schlecht 5 sehr schlecht 5 sehr schlecht 5 sehr schlecht 5 sehr schlecht 5 sehr schlecht 5 sehr schlecht 5 Seite 1 von 2 © : F. Mattejat & H. Remschmidt, Universität Marburg, 1.11.2005 Zusatzfragen: 8. Wie stark ist Ihr Kind durch die Probleme (bzw. die Erkrankung), die Sie zu uns geführt haben, beeinträchtigt oder belastet? überhaupt nicht belastet wenig belastet 1 9. Wie stark ist Ihr Kind durch die Untersuchung oder Behandlung bei uns belastet oder beeinträchtigt? (Beispiele: Belastungen durch Termin(e) in unserer Praxis bzw. Klinik, durch stationären Aufenthalt, Medikamente usw.) überhaupt nicht belastet 2 wenig belastet 1 2 mäßig belastet 3 mäßig belastet 3 stark belastet 4 stark belastet 4 sehr stark belastet 5 sehr stark belastet 5 Damit wir Ihrem Kind helfen können, ist es für uns wichtig, zu wissen, wie Sie selbst die Probleme/Erkrankung Ihres Kindes verkraften und ob die Untersuchung(en) oder Behandlung(en) für Sie selbst eine Belastung darstellen. Deshalb die folgenden Fragen: 10. Wie stark fühlen Sie sich selbst durch die Probleme (bzw. Erkrankung) Ihres Kindes innerlich (seelisch) und/oder äußerlich (z.B. organisatorisch) belastet oder beeinträchtigt? überhaupt nicht belastet 11. Wie stark fühlen Sie sich selbst innerlich (seelisch) und/oder äußerlich (z.B. organisatorisch) durch die Untersuchung oder Behandlung Ihres Kindes bei uns belastet oder beeinträchtigt? (Beispiele: Belastungen durch Termin(e) in unserer Praxis bzw. Klinik, durch stationären Aufenthalt, Medikamente usw.) überhaupt nicht belastet wenig belastet 1 2 wenig belastet 1 2 mäßig belastet 3 mäßig belastet 3 stark belastet 4 stark belastet 4 sehr stark belastet 5 sehr stark belastet 5 Zeitverteilung: Ein Tag hat 24 Stunden. Wie viele Stunden verbringt Ihr Kind pro Tag mit den folgenden Aktivitäten? Stellen Sie sich bitte bei der Beantwortung der Fragen einen ganz normalen Schultag (z.B. Montag oder Dienstag) vor. - ........ beim Schlafen - ........ in der Schule - ........ bei den Hausaufgaben (alleine oder mit anderen) - ........ mit den Eltern und Geschwistern (Essen, Unterhalten, Spielen usw.) - ........ mit Freunden, der Freundin / dem Freund in der Freizeit (z. B. Spielen, in einem Verein, sonstige Aktivitäten mit Freunden, „Herumhängen“) - ........ alleine (z. B. alleine im Zimmer, Spielen, Musik hören, am Computer, Fernsehen, Lesen, Hobbys nachgehen) Ca. Stunden Ca. Stunden Ca. Stunden Ca. Stunden Ca. Stunden Ca. Stunden Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Seite 2 von 2 © : F. Mattejat & H. Remschmidt, Universität Marburg, 1.11.2005 Liebe Eltern, Angehörige, Bezugspersonen und Pflegeeltern, in den folgenden Fragebögen geht es darum, wie es Ihnen persönlich geht, weil diese Angaben für die optimale Versorgung Ihres Kindes wichtig sind. Wenn Sie nicht mit dem Kind verwandt sind, dann können Sie die folgenden Fragebögen überspringen. Vielen Dank! Probandennummer: __________ Viele Erwachsene haben irgendwann einmal in ihrem Leben ein sehr belastendes oder traumatisches Erlebnis oder werden Zeugen eines solchen Ereignisses. Eltern können auch belastet sein, wenn sie von einem traumatischen Ereignis ihres Kindes erfahren. Bitte geben Sie für jedes der folgenden Ereignisse an, ob Sie es erlebt haben (entweder persönlich oder als Zeuge) oder ob ihr Kind es erlebt hat. Kreuzen Sie bitte „Selbst“ an, wenn Sie persönlich oder als Zeuge betroffen waren und „Kind“, falls Ihr Kind das Ereignis erlebt hat. Selbst (persönlich oder Zeuge) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Kind Schwerer Unfall, Feuer oder Explosion (z.B. Arbeitsunfall, Unfall in der Landwirtschaft, Autounfall, Flugzeug- oder Schiffsunglück) Naturkatastrophe (z.B. Wirbelsturm, Orkan, Flutkatastrophe, schweres Erdbeben) Gewalttätiger Angriff durch jemanden aus dem Familien- oder Bekanntenkreis (z.B. körperlich angegriffen, ausgeraubt, angeschossen oder mit Schusswaffe bedroht werden, Stichverletzungen zugefügt bekommen) Gewalttätiger Angriff durch eine fremde Person (z.B. körperlich angegriffen, ausgeraubt, angeschossen oder mit Schusswaffe bedroht werden, Stichverletzungen zugefügt bekommen) Sexueller Angriff durch jemanden aus dem Familien- oder Bekanntenkreis (z.B. Vergewaltigung oder versuchte Vergewaltigung) Sexueller Angriff durch eine fremde Person (z.B. Vergewaltigung oder versuchte Vergewaltigung) Kampfeinsatz im Krieg oder Aufenthalt in einem Kriegsgebiet Sexueller Kontakt im Alter von unter 18 Jahren mit einer Person, die mindestens 5 Jahre älter war (z.B. Kontakt mit Genitalien oder Brüsten) Gefangenschaft (z.B. Strafgefangener, Kriegsgefangener, Geisel) Folter Lebensbedrohliche Krankheit Anderes traumatisches Ereignis Bitte beschreiben Sie dieses Ereignis: Bitte umblättern. PDS 1 Falls Sie kein Ereignis angegeben haben endet dieser Fragebogen an dieser Stelle. Falls Sie mehrmals „Selbst“ oder „Kind“ angekreuzt haben, geben Sie bitte hier die Nummer des Ereignisses an, welches Sie am meisten belastet. Nr._____________ O Selbst erlebt O Kind hat es erlebt Bitte beantworten Sie für das oben genannte Erlebnis die folgenden Fragen: JA NEIN Wurden Sie körperlich verletzt? Wurde jemand anders körperlich verletzt? Dachten Sie, dass Ihr Leben in Gefahr war? Dachten Sie, dass das Leben einer anderen Person in Gefahr war? Fühlten Sie sich hilflos? Hatten Sie Angst oder waren Sie voller Entsetzten? Bitte umblättern. PDS 2 Einmal oder seltener pro Woche /gelegentlich Zwei- bis viermal pro Woche/die Hälfte der Zeit 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 Überhaupt nicht oder nur einmal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Hatten Sie belastende Gedanken oder Erinnerungen an das Erlebnis, die ungewollt auftraten und Ihnen durch den Kopf gingen, obwohl Sie nicht daran denken mussten? Hatten Sie schlechte Träume oder Alpträume von dem Erlebnis? War es, als würden Sie das Ereignis plötzlich noch einmal durchleben, oder handelten oder fühlten Sie so, als würde es wieder passieren? Belastete es Sie, wenn Sie an das Ereignis erinnert wurden (fühlten Sie sich z.B. ängstlich, ärgerlich, traurig, schuldig etc.)? Hatten Sie körperliche Reaktionen (z.B. Schweißausbruch oder Herzklopfen), wenn Sie an das Ereignis erinnert wurden? Bemühten Sie sich, nicht an das Ereignis zu denken, nicht darüber zu reden oder damit verbundene Gefühle zu unterdrücken? Bemühten Sie sich, Aktivitäten, Menschen oder Orte zu meiden, die Sie an das Erlebnis erinnerten? Konnten /können Sie sich an einen wichtigen Bestandteil des Erlebnisses nicht erinnern? Hatten Sie deutlich weniger Interesse an Aktivitäten, die vor dem Erlebnis für Sie wichtig waren, oder haben Sie sie deutlich seltener unternommen? Fünfmal oder öfter pro Woche/fast immer Im Folgenden finden Sie eine Reihe von Problemen, die Menschen manchmal nach traumatischen Erlebnissen haben. Bitte lesen Sie sich jedes der Probleme sorgfältig durch. Wählen Sie diejenige Antwortmöglichkeit aus (0-3), die am besten beschreibt, wie häufig Sie im letzten Monat von diesem Problem betroffen waren. Beziehen Sie dabei die Fragen auf das Ereignis, das Sie am meisten belastet! Bitte umblättern. PDS 3 Zwei- bis viermal pro Woche/die Hälfte der Zeit 11 12 13 14 15 16 17 Fühlten Sie sich gegenüber Menschen in Ihrer Umgebung entfremdet oder isoliert? Fühlten Sie sich abgestumpft oder taub (z.B. nicht weinen können oder sich unfähig fühlen, liebevolle Gefühle zu erleben)? Hatten Sie das Gefühl, dass sich Ihre Zukunftspläne und Hoffnungen nicht erfüllen werden (z.B. dass Sie im beruf keinen Erfolg haben, nie heiraten, keine Kinder haben oder kein langes Leben haben werden)? Hatten Sie Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen? Waren Sie reizbar oder hatten Sie Wutausbrüche? Hatten Sie Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren (z.B. während eines Gesprächs in Gedanken abschweifen; beim Ansehen einer Fernsehsendung den Faden verlieren; vergessen, was Sie gerade gelesen haben)? Waren Sie übermäßig wachsam (z.B. nachprüfen, wer in Ihrer Nähe ist; sich unwohl fühlen, wenn Sie mit dem Rücken zur Tür sitzen etc.)? Waren sie nervös oder schreckhaft (z.B. wenn jemand hinter Ihnen geht)? Fünfmal oder öfter pro Woche/fast immer Einmal oder seltener pro Woche /gelegentlich 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 Überhaupt nicht oder nur einmal 10 Wie lange erleben Sie die oben angeführten Probleme schon? O Weniger als 1 Monat O 1-2 Monate O 3 oder mehr Monate Wie viel Zeit nach dem Ereignis begannen diese Probleme? O Weniger als 6 Monate nach dem Ereignis O 6 oder mehr Monate nach dem Ereignis Bitte umblättern. PDS 4 Die folgenden Fragen beziehen sich darauf, inwieweit die Probleme, die Sie eben angegeben haben, Ihnen im letzten Monat in verschiedenen Lebensbereichen Schwierigkeiten gemacht haben. Haben diese Probleme ernsthafte Schwierigkeiten bewirkt bei… JA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 NEIN Arbeit Hausarbeit und Haushaltspflichten Beziehungen zu Freunden Unterhaltung und Freizeitaktivitäten Schule/Ausbildung/Studium Beziehung zu Familienmitgliedern Erotik Allgemeine Lebenszufriedenheit Allgemeine Leistungsfähigkeit in all Ihren Lebensbereichen O habe keine Arbeit O befinde mich nicht in Ausbildung O lebe von Familie getrennt oder habe keine Familie Vielen Dank! PDS 5
