Knie und Unterschenkel
Werbung
Knie und Unterschenkel Kniegelenk (articulatio genus) Größtes Gelenk des Menschen mit 2 Bewegungsachsen (Flexion/Extension und Rotation in Beugestellung) 2 Teilgelenke werden unterschieden: - articulatio femoro-patellaris - articulatio femoro-tibialis Zwischengeschaltet sind die Menisci – sie vergrößern die druckübertragende Kontaktfläche zwischen den stark gekrümmten Femurkondylen und der flachen Tibia. [UE 33] [UE 37] Femurkondylen (Ansicht von caudal) [UE 30] Patella (Kniescheibe) größter Sesamknochen des Menschen !!! Knie (genu) rechts [UE 28] Quadricepssehne Bänder Patella Retinaculum patellae laterale Lig. collaterale fibulare Retinaculum patellae mediale Lig. collaterale tibiale Lig. patellae Kniegelenk (articulatio genus) Seitenbänder (Ligg. collateralia): Sog. Außenbänder bezogen auf die Gelenkkapsel. Funktion: Stabilisation bei Streckstellung, Einschränkung der Außenrotation bei Beugung. Verlauf Lig. collaterale tibiale: medialer femoraler Epikondylus – medialer tibialer Kondylus Verlauf Lig. collaterale fibulare: lateraler femoraler Epikondylus – Caput fibulae Kniegelenk (articulatio genus) Menisci: Faserknorpel, medial C-förmig, lateral ein dreiviertel-Ring. Im Querschnitt jeweils keilförmig. Wichtig: Medial ist Meniskus mit Kapsel und Kollateralband verwachsen – lateral nur mit Kapsel. Somit ist der laterale Meniskus verschieblicher als der mediale. Bei Verletzung reißt daher häufiger der mediale Meniskus ! [UE 33] Kniegelenk (articulatio genus) Kreuzbänder (Ligg. cruciata): Sie verhindern das Abgleiten der Femurkondylen vom flachen Schienenbeinkopf. Einschränkung der Innenrotation und der Überstreckung. Achtung: Außenrotation wird hauptsächlich durch Kollateralbänder eingeschränkt. Verlauf Lig. cruciatum anterius: mediale Fläche des lateralen Femurkondylus – area intercondylaris anterior Verlauf Lig. cruciatum posterius: laterale Fläche des medialen Femurkondylus – area intercondylaris posterior [UE 33] [UE 32] MRT Kniegelenk sagittal Gleitbewegung der Patella Verschiebung des Meniscus lateralis, d.h. die Beugung im Knie ist eine Roll-Gleit Bewegung !!! [UE 25] [UE 25] Strecker im Sprunggelenk M. tibialis anterior M. extensor hallucis longus M. extensor digitorum longus M. peronaeus tertius Beuger im Sprunggelenk M. gastrocnemius M. triceps M. soleus surae M. plantaris M. popliteus M. tibialis posterior M. flexor digitorum longus M. peronaeus longus et brevis [UE 58] VKB Valgus-Trauma Lachman-Test Pivot shift Bone bruise Arthroskopie VKB-Ruptur TIBIALER TUNNEL: Bohrkanal Achsenfehlstellung Varus / valgus Morphotyp ⇒ Erhöhte unikompartimentale Druckwerte Varuskorrektur : HTO Radiologische Op-planung: • Ganzbeinstandaufnahme • Mechanische/anatomische Achsen • Korrekturwinkel ß T.A. 44 Jahre MRT T.A. 44 Jahre 4 Monate postop Seitenband-Ruptur MRT Stida-pellegrini HKB HKB-Ruptur hintere Schublade MRT: HKB-Ruptur Knöcherner HKB-Ausriss VKB-HKB-HTO Viel hilft Viel??? Menisci Meniskus-Ruptur Arthroskopie Meniskus Tests Mc-Murray Appley-Grinding Steinmann 1 Steinmann 2 Payr-Zeichen Böhler`sches Zeichen MRT Korbhenkel Vertikalriß Arthroskopie Meniskusresektion Meniskus(teil)entfernung (Roos, H et al., Arthritis Rheum 1998) (Neyret et al., Br J Rheumat 1994) Gonarthrose Meniskusnaht= Erhalt! Collagen Meniscus Implant • Resorbierbare Kollagenmatrix aus Typ I Kollagen von bovinen Achillessehnen • Induktion eines Regeneratmeniskus • arthroskopisch implantierbar • biokompatibel Steadman, Rodkey, Stone, Webber et al. 1984-2000 CMI - Implantation arthroskopisch Funktion Knorpel • Gleichmäßige Kraftübertragung zwischen Segmenten des Bewegungsapparates • Reibungsfreies Gleiten der Gelenkoberflächen Aber: So alt wie der Knorpel, so alt ist das Gelenk Problem Knorpelschaden • Keine nervale Versorgung • Keine Gefäßversorgung • Äußerst geringe Mitoserate von Chondrozyten • Mangel an chondrogenen Zellen im Defektbereich Genese 1. Degeneration: im Alter: Spannung Arkadensystem Abfederungsfunktion Beschleunigung durch: • Vermehrte körperliche Aktivität • Abrupte Krafteinwirkungen 2. Hyperpression: Achsfehlstellung Genese 3. Traumatisch: Aufbrechen bis Knochen Prädisposition: •Instabilität •Durchblutungsstörung Einteilung Knorpelschaden traumatisch degenerativ nach Bauer & Jackson (1988) aus Strobel 1998 Autologe Chondrocyten Implantation ChondrozytenZüchtung Implantation unter Periostlappen Osteochondrale Autologe Transplantation OATS/PCT Entnahme ipsilateraler Femur med. oder lat. der Trochlea Einbringen in die Defektzone bis zu einer Tiefe von 20 mm OATS-med. Femurkondylus H.K. 28J., med. Femurcondylus 6 Monate nach OATS, CMI Mega-OATS Zukunftsverfahren •Osteochondrale Allografts ? •Gentherapie Osteochondrosis dissecans =Aseptische Nekrose subchondraler Knochen durch subchondrale Vaskularisationsstörung Knorpelschaden (Dissekat: Maus) Äth: Ischämie Trauma rezidiv. Mikrotraumen mech. Fehlbelastung Genetische Disposition multifaktoriell Osteochondrosis dissecans Osteochondrosis dissecans Lok: meist med. Femurkondylus, häufig beidseits!!! Beginn: Wachstumsalter Klinik: Gelenkschmerzen, Ergußneigung Einklemmungserscheinungen (freier Gelenkkörper) Th: Entlastung (frühes Kindesalter –15.LJ, Monate!) Knorpelchirurgie, Refixation „Anbohren“ (Pridie-Bohrung, retrogrades Anbohren) Umstellungsoperation (Entlastung Kompartiment) OD Wo? Weitere „typische Sportverletzungen“ und Schmerzursachen Femoropatelläres Schmerzsyndrom Retropatellarer Knorpelschaden Knorpelschaden Patellarückfläche Knorpelschaden Patellarückfläche OATS Knorpelschaden Patellarückfläche OATS Patella-Luxation Patella-Instabilität Retinakulumnaht “offen“ Knorpelschaden Pat. S. U. 24 J., Z.n. traumat. Patellaluxation Jumper´s Knee Def.: Insertionstendopathie Patellarsehne unt. Patellapol Jumper´s Knee Vorkommen: Sprungsportarten, Basketball, Volleyball Anamnese: Sehnenansatzsz nach Belastung Klinik: lokaler Drucksz, Verhärtung und Verkürzung Erfolgsmuskel Therapie: Sportkarenz akut: Kühlung, Elektrotherapie, antiphlogistische Verbände postakut: Bandage, Elektro, Ultraschall, Infiltration KG, Massage OP: selten!!!, Entfernung narbiger Veränderungen M. Osgood Schlatter Syn: Osteochondrosis deformans juvenilis Tub. Tibiae = Osteochondrose knorpelige Tub. Tibiae Ossifikationsverzögerung Schmerz Prominenz Freie Knochenpartikel Äth: Ungleichgewicht Belastung-Belastbarkeit sportliche Überbelastung (präpub. Wachstumsschub) Osgood Schlatter M. Osgood Schlatter Pg: Mechanische Überlastung Apophyse Störung Ossifikation Prominenz, osteochondronekrotische Partikel Klinik: Belastungsabhängige Schmerzen Prominenz Röntgen Therapie: Entlastung Ruhigstellung (Gips) Bursitis praepatellaris Baker-Zyste Def.: Aussackung dorsale Kniegelenkskapsel mit stilartiger Verbindung, Schleimbeutel Hamstrings Äthiologie: chron. Reizung durch Kniebinnenschaden, Erguss Klinik: uncharakteristisches Spannungsgefühl wechselnde Vorwölbung Kniekehle (Ventilmechanismus) Diagnostik: Tasten, Ultraschall, MRT (Binnenschaden) Therapie: Beheben Kniebinnenschaden, selten Entfernung Baker-Zyste Iliotibiales Syndrom Lat. Tibiakopffraktur WO? Lat. Tibiakopffraktur Kniegelenksluxation Kompartment Syndrom ¾Gewebedruckerhöhung in geschlossenen, von Fascien umgebenen Räumen ¾führt zu einer Störung der Mikro- und Makrozirkulation mit vorübergehendem oder dauerndem Funktionsverlust von Nerven und Muskeln ¾Extremfall: Nekrose von Nerven und Muskeln Kompartment Syndrom Ursache, Verletzungsmechanismus Akut: Von Außen: einschnürende Verbände Von Innen: Blutung durch Gefäßverletzung Frakturen Weichteilverletzung (Prellung !!) Entzündung postoperative Schwellung Funktionell: Muskelüberlastung bei Leistungssportlern oder militärischen Gewaltmärschen Kompartment Syndrom Lokalisationen: Obere Extremität: Logen der Beuger und Strecker an Oberarm- und Unterarm M. interossei, Thernar Untere Extremität: Hintere und äussere Oberschenkelloge Unterschenkellogen Mittlelfuss Kompartment Syndrom Tibialis anterior Loge Peronäusloge Kompartment Syndrom Symptome ¾bohrender stechender Schmerz steigender Intensität mit dem Verletzungsausmaß nicht vereinbar Auftreten auch Tage nach Trauma möglich ¾Verhärtung und Druckschmerz der betreffenden Logen ¾sensible (früh) und motorische (spät) Ausfälle ¾lang erhaltene periphere Pulse Kompartment Syndrom Therapie engmaschige Überwachung des Patienten entscheidend ist die klinische Diagnose und rasches Handeln Operative Entlastung mit Fascienspaltung Chronisches Kompartment Syndrom häufig bei Läufern und Gehern intensives Training Muskelzunahme Kompression in der Loge Blutversorgung wird behindert Sauerstoffmangel Muskelkompression durch Blutstau Schmerz Chronisches Kompartment Syndrom Symptome •unter sportl. Belastung zunehmende Schmerzen an der Schienbeinvorderkante •lokale Schwellung und Druckschmerz •Schmerzrückgang bei kurzer Pause und rasche -wiederkehr bei erneuter Belastung •Schwäche im Fuss •Taubheitsgefühl zwischen 1. und 2. Zehe Chronisches Kompartment Syndrom Therapie •Dehnen •achten auf geeignetes Schuhwerk, Technik, •weichen Untergrund •medikamentöse antientzündliche Behandlung •ggf. Op mit Faszienspaltung Tibialis anterior Syndrom akute Entzündung der Sehenscheide des M. tibialis anterior durch Überlastung bei Läufern, Springern, Racketsportlern nach Training auf harten Böden zu eng geschnürtes Schuhwerk Tibialis anterior Syndrom Symptome Schmerzen an der Unterschenkelvorderseite bei Streckung des Sprunggelenkes lokale Krepitation bei Bewegung des Sprunggelenks lokale Entzündungszeichen (Rötung Schwellung, Überwärmung) lokaler Druckschmerz Tibialis anterior Syndrom Therapie Trainingskarenz lokale Kühlung antientzündliche Medikation ggf. kurze Entlastung an Krücken Medial tibial stress syndrome „shin splints“ Entzündung des Periost entlang der medialen Tibiakante Überlastunggsyndrom oft nach Wechsel des Untergrundes ( Indoor – Outdoor) Wechsel des Schuhwerks Umstellung der Technik Besonders betroffen: Vorfussläufer, „Charlie Chaplin runners“ Medial tibial stress syndrome „shin splints“ Symptome diffuse Schmerzen und Druckschmerzhaftigkeit entlang der unteren Hälfte des Schienbeins diffuse Schwellung Schmerzprovokation bei Plantarflexion des Sprunggelenks Unauffälliges Röntgen, normaler Logendruck Medial tibial stress syndrome Therapie •Modifikation von Schuhwerk, Technik •gutes Aufwärmen •Trainingskarenz •antiinfalmmatorische Medikation •Ausschluss von Fehlstellungen (genu valgum, Fußfehler v.a. vermehrte Pronation •orthetische Versorgung ( Einlagen) •ggf. operative Versorgung (Lösen des Periosts vom Knochen) Tennis-Leg Ruptur des M. gastrocnemius am muskulo-tendinösen Übergang meist med. Muskelbauch betroffen oft in dynamischen Sportarten mit häufigen Schnellkraftbewegungen Racketsportlern Volleyball Handball Basketball Tennis-Leg Therapie Kühlung, Kompression, Hochlagerung, Entlastung Konservative Behandlung meist ausreichend Start der Rehabilitation nach 3-5- Tagen Rückkehr zum Training nach 2-5 Wochen bei kleineren Rupturen Operative Therapie bei Massenruptur oder großem Hämatom Rückkehr zum Training nach 6-12 Wochen Unterschenkelfraktur Fraktur von Tibia oder Fibula isoliert Komplette Unterschenkelfraktur: Tibia + Fibula Mechanismus: Rotationstraumen Direkter Anprall Cave: Kompartmentsyndrom Unterschenkelfraktur Therapie jede Tibiafraktur muss versorgt werden ! (Tibia als zentraler Kraftträger) ¾Plattenosteosynthese ¾Marknagel Unterschenkelfraktur Therapie Versorgung der Fibulafraktur nur im distalen Drittel Stabilität der Malleolengabel Sonstige Fibulafrakturen: Versorgung im Zinkleimverband Unterschenkelstressfraktur •Theorie Muskeln „biegen“ durch ihre Kontraktion Knochen häufige gleichförmige Belastung Ermüdungsfraktur •v.a. Frauen betroffen •Auftreten bei gesunden Sportlern ohne vorheriges Trauma •50% Tibia •15% Fibula •Mittelfussknochen 20% •Femur 10% •25% beidseitig •typische Fraktur von Langstreckenläufern Unterschenkelstressfraktur Symptome zunächst belastungsabhängiger Schmerz später Ruhe- v.a. Nachtschmerz lokale Schwellung meist schleichender Beginn Kein adäquates Trauma Diagnostik Röntgen CT MRT Unterschenkelstressfraktur Therapie Trainingskarenz Entlastung an Krücken Elektro- Stosswellentherapie ggf. Gips ggf. OP Rückkehr zum Training nach 2-8 Wochen
