Thüringer Ratgeber für Ärzte - Landesärztekammer Thüringen

Thüringer Ratgeber für Ärzte
Praxisleitfaden
Suchtmedizin
Suchtausschuß der Landesärztekammer Thüringen
2
Vorwort
Der Mißbrauch der legalen Volksdrogen wie Alkohol und Nikotin hat gravierende Folgen. So
zählt z. B. das Rauchen zu den Hauptursachen für die Entstehung des Kehlkopfkrebses und
des Bronchialkarzinoms. An den Schulen wird Drogenhandel immer mehr zum Problem. Im
Jahr 2001 sind in Thüringen 14 Menschen an Drogen gestorben, im Jahr davor waren es drei
weniger. Das Landeskriminalamt geht von einer steigenden Nachfrage der
Drogenkonsumenten in Thüringen aus. Aber nicht nur die illegalen Drogen gilt es, in den
Blick zu nehmen.
Der Praxisleitfaden Suchtmedizin wendet sich an alle Ärztinnen und Ärzte, insbesondere die
Haus- und Kinderärzte, die häufig als erste Anzeichen für ein Suchtverhalten feststellen
können. Sie sind eine wichtige Schnittstelle, an der durch Angehörige, Freunde,
Arbeitskollege oder Lehrer behutsam eingegriffen werden kann. Der Praxisleitfaden soll
Ärztinnen und Ärzten Mut machen und ihre Kompetenz stärken, Kranke auf ihre Sucht
anzusprechen, und so die Ärzteschaft bei der Diagnose und Therapie von Suchtkrankheiten
unterstützen. Dazu gibt der Leitfaden in einem allgemeinen Teil Hinweise zur Sucht als
Krankheit, zu Fragen der Betreuung und zu Notfallsituationen, bevor dann in einem speziellen
Teil auf die Abhängigkeit von Alkohol, Nikotin, Medikamenten und illegalen Drogen
eingegangen wird. Es folgen Ausführungen zu Besonderheiten bei Patientengruppen wie
Kindern, Schwangeren, älteren Menschen. Adressen zur Suchthilfe in Thüringen sowie zu
einschlägiger Literatur ergänzen das praxisorientierte, gut aufbereitete Kompendium.
Der Praxisleitfaden Suchtmedizin, erarbeitet vom Suchtausschuß, einem Gremium von
Fachleuten der Landesärztekammer Thüringen, ist ein Beitrag der Thüringer Ärzteschaft, das
Problem Sucht in unserem Bundesland besser in den Griff zu bekommen. Dafür möchte ich
den Mitgliedern des Ausschusses, die den Leitfaden neben ihrer Haupttätigkeit als Ärztin oder
Arzt für die Kolleginnen und Kollegen erstellt haben, herzlich danken.
Wünschenswert ist, daß künftig alle gesellschaftlichen Kräfte noch besser ihr Potential zur
Bekämpfung und auch zur Verhinderung von Suchtkrankheiten einsetzen und gemeinsam an
einem Strang ziehen.
Professor Dr. med. Eggert Beleites
Präsident der Landesärztekammer Thüringen
Praxisleitfaden Suchtmedizin
3
Inhalt
Einleitung
Autorenverzeichnis
1.
4
5
Allgemeiner Teil
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
Süchtige als Kranke verstehen
Verdacht und Diagnose
Motivierende Kurzintervention
Einbeziehung nahestehender Personen
Behandlung und Rehabilitation
Betreuung von Suchtkranken und
Betreuungsrechtliche Unterbringung
1.7 Rückfall und Neubeginn
1.8 Abstinenzunfähigkeit, wie weiter?
1.9 Prävention
1.10 Notfallmaßnahmen bei Suchtkranken
1. 11 Tabelle Notfallsituationen
2.
Spezieller Teil – suchtbezogen
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Alkohol
Nikotin
Medikamente
Illegale Drogen
Nichtstoffgebundene Süchte
3.
Spezieller Teil – patientenbezogen
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Sucht bei Kindern und Jugendlichen
Sucht in der Schwangerschaft
Sucht im Alter
Suchtkranker Arzt
Psychiatrische Komorbidität
6
6
8
10
11
13
15
16
17
17
19
20
26
29
36
40
41
44
46
50
52
Literatur
56
Serviceteil
Wichtige Adressen
Vertrauensärzte für suchtkranke Ärzte
Hinweise und Richtlinien zur Fahrtauglichkeit bei Abhängigkeitserkrankungen
Kurzfragebogen zum Medikamentengebrauch
MALT (Münchner Alkoholismus-Test von Feuerlein)
Hinweise bezüglich abstinenter Lebensweise (Merkblatt)
59
59
62
63
64
65
68
Stichwortverzeichnis
70
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Allgemeine Hinweise
4
Allgemeine Hinweise
Der Thüringer Ratgeber für Ärzte „Praxisleitfaden Suchtmedizin“ richtet sich an Ärztinnen
und Ärzte aller Fachrichtungen, die mit dem Thema „Sucht“ befaßt sind, soll aber auch die
Arbeit anderer interessierter Institutionen unterstützen. Der Leitfaden soll außerdem
ermöglichen, sich selbst eine persönliche Strategie aufzubauen, um bei einer entsprechenden
Problemlage rasch imstande zu sein, Kontakt mit weiterhelfenden Institutionen oder Personen
aufnehmen zu können.
In den Textbeiträgen werden die wichtigsten Aspekte der Sucht beschrieben. Zusätzlich
informiert der Leitfaden in einem Serviceteil über Entzugs- und Entwöhnungseinrichtungen
und über Vertrauensärzte für suchtkranke Ärzte in Thüringen. Als Anhang liegen dem
Serviceteil Hinweisblätter und Fragebögen für Patienten bei.
Die Aktualisierung von Adressen und Texten können Sie von der Internetseite der
Landesärztekammer Thüringen (www.laek-thueringen.de) herunterladen. Selbstverständlich
erhalten Sie auf Anforderung die Aktualisierungen auch über die Geschäftsstelle der
Landesärztekammer Thüringen.
Sie als Nutzer des Leitfadens können ganz wesentlich zur Fortentwicklung des Ratgebers
beitragen. Denn tatsächlich werden Sie nicht alles finden, was Sie suchen, und nicht alles in
der Form, die Sie wünschten. Es ist eben ein typisches „Viel-Frauen-und-Männer-Werk“ mit
zum Teil sehr persönlicher Diktion, Stilbrüchen durch Ergänzungen oder auch
Enthaltsamkeiten, wo sich die Autoren bei umstrittenen Themen (z.B. zur medikamentösen
Unterstützung in der Entzugsbehandlung) nicht zu einer dogmatischen Festlegung hinreißen
lassen wollten. Auch trotz des Wissens um die aktuelle Nomenklatur der ICD-10 wollten wir
praxisgängige Begriffe wie z.B. den des Medikamentenmißbrauchs (derzeit) nicht zwanghaft
vermeiden. Die Autoren hoffen aber auf Ihre Meinungen, Ratschläge und kritische
Auseinandersetzung mit der vorliegenden Arbeit zum Nutzen aller Kolleginnen und Kollegen.
An dieser Stelle möchten wir uns bei allen Projektbeteiligten für die Zusammenarbeit und
Unterstützung bedanken.
Wir bitten die Anwender des Praxisleitfadens auch um Mitteilung geänderter Anschriften und
Telefonnummern. Dankbar sind wir besonders für inhaltliche und konzeptionelle Änderungsund Ergänzungswünsche.
Dr. med. Winfried Bertram
Vorsitzender des Suchtausschusses
Ansprechpartner in der Geschäftsstelle
Dr. med. Christiane Becker
Yvonne Brunnckow
Telefon: 0 36 41/61 41 22
Fax:
0 36 41/61 41 19
Internet: www.laek-thueringen.de
E-Mail: [email protected]
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Autorenverzeichnis
5
Die Autorinnen und Autoren
Dr. med. Hans Amlacher
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Sachverständigenbüro und Privatpraxis in Gera
Dr. med. Ursula Bauer
Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie
Ruhestand – bis 2003 Klinikum der FSU Jena, Klinik für Psychiatrie
Dr. med. Winfried Bertram
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin
Therapiezentrum Römhild, Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen
Dipl.-Med. Eva-Maria Burmeister
Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie
Arztpraxis in Saalfeld
Dr. med. Erhard Schäfer
Facharzt für Allgemeinmedizin
Arztpraxis in Erfurt
Dr. med. Georg-Friedrich Ullrich
Facharzt für Allgemeinmedizin
Arztpraxis in Dresden
Dr. med. Clemens Witzenhausen
in Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie
Ökumenisches Hainich Klinikum gGmbH, Klinik für Psychiatrie
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Süchtige als Kranke verstehen
6
1. Allgemeiner Teil
1.1 Süchtige als Kranke verstehen
Der suchtgefährdete oder suchtkranke Patient ist meistens ein schwieriger
Patient. Er ist manchmal nicht besonders „wartezimmerfähig“ oder bringt
den Stationsbetrieb durcheinander, er leugnet seinen Konsum, sieht seine
Gefährdung oder Krankheit nicht ein, hält sich nicht an die Spielregeln,
macht seinem Behandler Frust und Wut. Aber Sucht ist auch menschlich,
Suchtkranke sind Heilbare, wenn man Abstinenz als Heil ansieht. Gelingt
es uns, diesen Heilungsprozeß in Gang zu setzen und aufrecht zu erhalten,
kann uns die Betreuung Suchtkranker berufliche Sternstunden bringen.
Welche ärztlichen Grundhaltungen können die Behandlung (nicht nur)
Suchtkranker leichter machen?
-
-
-
Wir fassen Sucht als Krankheit und den Süchtigen als Kranken auf.
Die mit der Behandlung Suchtkranker verbundenen Schwierigkeiten
und Rückschläge sehen wir als Teil dieser Krankheit an, d. h. für uns:
nicht als Enttäuschung oder Niederlage, sondern als Herausforderung
an unser ärztliches Handeln und unsere Geduld.
Wir begegnen dem Suchtkranken auch in schwierigen Situationen mit
Empathie, also unbedingter Wertschätzung, versuchen, seine
Sichtweise nachzuvollziehen, seine Meinung, wenn nicht zu teilen, so
doch zu respektieren, und gewinnen so vielleicht sein Vertrauen und
im Lauf der Zeit auch seine Mitarbeit.
Wir vereinbaren mit dem Suchtpatienten klare Regeln unserer
Beziehung und schützen uns davor, ausgenutzt oder zur
Aufrechterhaltung der Sucht mißbraucht zu werden. Nötigenfalls
unterbrechen wir den Behandlungsprozeß, halten dabei aber unser
Behandlungsangebot oder die Vermittlung an eine andere
Behandlungsstelle auf jeden Fall aufrecht.
Mit einem solchen Herangehen und dem nötigen fachlichen Wissen
werden wir nicht allen, aber doch möglichst vielen Suchtkranken helfen
können.
1.2 Verdacht und Diagnose
Verdachtsmomente ergeben sich aus Verhalten und Befindlichkeitsstörungen des Patienten. Am Beispiel der Alkoholabhängigkeit wollen wir
ein mögliches Vorgehen beschreiben.
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Suchtkranke
sind Heilbare
Ärztliche
Grundhaltungen
Rückschläge
als Herausforderung
Empathie
klare Regeln
Verdacht und Diagnose
7
1.2.1 Verdacht
„Trinken Sie Alkohol?“ – „Wenig:“ – „Ja, wieviel denn wirklich?“ –
„Ach, ganz normal.“ - „Gut, was hatten Sie für Kinderkrankheiten? ...“ ist
die Anamnese, um dem Alkoholproblem möglichst aus dem Weg zu
gehen, denn wer läßt sich schon gern bloßstellen? Die Chance, halbwegs
ehrliche Antworten zu erhalten, hängt sicher davon ab, die Fragen so zu
verpacken, daß sie nicht sofort Abwehr und Widerstand beim Befragten
auf den Plan rufen.
Um eine evtl. Alkoholabhängigkeit zu erkennen, eignen sich zum Beispiel
auch die Fragen des CAGE, die in die Anamnese eingebaut werden
können:
-
Fragen des
CAGE
„Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, Sie müßten ihren
Alkoholkonsum vermindern?“ (cut down)
„Haben andere Personen Sie dadurch geärgert, daß diese Ihr
Trinkverhalten kritisiert haben?“ (annoyed)
„Haben Sie jemals Schuldgefühle wegen Ihres Alkoholkonsums
gehabt?“ (guilty feelings)
„Haben Sie jemals als erstes am Morgen ein alkoholisches Getränk
getrunken, um Ihre Nerven zu beruhigen?“ (eye opener)
Im Alltag neigen wir leider nicht selten dazu, uns dem Suchtproblem nicht
zu stellen und den evtl. Verdacht sofort wieder fallen zu lassen, statt
dessen die vom Patienten vorgebrachten Organbeschwerden (Kopf- oder
Magenschmerzen, Platzwunde) sowie die von uns gefundenen Symptome
(hoher Blutdruck, rote Nase, Gicht, Fettleber, Gamma-GT, MCV) mit
allen zur Verfügung stehenden Möglichkeiten abzuklären und an der
wahren Ursache vorbei zu behandeln. Für 30 % aller Hypertoniker soll
das so oder ähnlich zutreffen. Das Suchtproblem hinter oder neben den
aktuellen Beschwerden zu erkennen, dem geschöpften Verdacht
nachzugehen und mit dem Patienten in der Praxis oder am Krankenbett
ein vertrauensvolles Gespräch zu führen, muß nicht viel Zeit in Anspruch
nehmen, hilft aber weiter. Daß solch ein ärztliches Gespräch Wirkung hat,
ist nachgewiesen. Dabei kommt es weniger auf die Fachrichtung an,
sondern vielmehr darauf, sich als Arzt wirklich zuständig zu fühlen.
1.2.2 Diagnose
geschöpftem
Verdacht
nachgehen
vertrauensvolles
Gespräch
Nach ICD-10 werden bei den Störungen durch psychotrope Substanzen
(F10-F19) u. a. der schädliche Gebrauch und das Abhängigkeitssyndrom
unterschieden.
Als Kriterien für die Abhängigkeit gelten:
der starke Wunsch, die Substanz einzunehmen, Schwierigkeiten, den
Konsum zu kontrollieren und anhaltender Substanzgebrauch trotz
schädlicher Folgen, des weiteren der Vorrang des Substanzgebrauchs vor
anderen Aktivitäten und Verpflichtungen, eine Toleranzerhöhung und ein
körperliches Entzugssyndrom.
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Kriterien für
die Abhängigkeit
Motivierende Kurzintervention
8
Unter
F63.0
wird
unter
den
Gewohnheiten
und
Störungen der Impulskontrolle auch pathologisches Spielen als nicht
substanzbezogene Sucht klassifiziert.
Komorbidität
Bei Suchterkrankungen besteht häufig eine Komorbidität mit psychischen
und somatischen Krankheiten (z. B. Angsterkrankungen, Persönlichkeitsstörungen, Depressionen, Neuropathien, Leberschäden, Hepatitis B und
HIV). Unfälle, Intoxikationen und Suizidalität stellen gerade im
Notfalldienst ein häufiges Problem dar.
1.3 Motivierende Kurzintervention
Wir haben aus der Anamnese und den vorliegenden Befunden
Anhaltspunkte gefunden, daß unser Patient ein Suchtproblem hat. Der
Patient ist nicht vordergründig wegen des Suchtproblems bei uns, und wir
sind auch nicht unbedingt Suchtexperten.
Wir erkennen trotzdem unsere Zuständigkeit, denn wir haben den
Schlüssel in der Hand, um die Tür, die zur Lösung des Suchtproblems
unseres Patienten führen kann, aufzuschließen. Das erste Gespräch kann
die Weichen stellen, also nehmen wir uns 10 Minuten Zeit und führen
dieses Gespräch.
Der Patient wird gewöhnlich mit Abwehr reagieren, wenn er auf sein
Suchtproblem hin angesprochen wird. Wir versuchen, diese Abwehr zu
verringern, indem wir dem Patienten mit Empathie begegnen, Vorwürfe
und Abwertungen vermeiden, das Gespräch in einem ruhigen,
verständnisvollen Ton führen. Für die Art und Weise, solche Gespräche
zu führen, gibt es verschiedene Modelle, eines davon erscheint für die
Praxis besonders geeignet: die für Alkoholabhängige entwickelte
motivierende Gesprächsführung nach Miller und Rollnick. Dieser liegt ein
mehrphasiges Verlaufsmodell der Motivationsbildung nach Prochaska
und DiClemente und Davidson zugrunde.
Damit also unsere Intervention nicht sofort an der Abwehr des Patienten
scheitert, müssen wir zunächst behutsam herausfinden, in welcher Phase
der Veränderung er sich befindet. Erst dann können wir das Gespräch
phasenbezogen führen und tatsächliche Veränderungen in Richtung
Abstinenz bewirken.
Nach einem Stadium der Absichtslosigkeit können folgende
Veränderungsstadien mit den dazugehörigen Interventionsschritten
unterschieden werden:
Das Stadium der Absichtsbildung:
Der Patient nimmt Hinweise aus seiner Umgebung, daß er zu viel trinke,
wahr, aber nicht besonders ernst. Er wehrt ab, bagatellisiert, rationalisiert
und beginnt, lieber heimlich zu trinken. Veränderung in Richtung
Abstinenz ist kein Thema. Vorwurfsfreie Kontaktaufnahme und Hilfe bei
konkreten Problemen ermöglichen dem Patienten, überhaupt etwas
Vertrauen in den Behandler zu setzen.
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Zuständigkeit
erkennen
Suchtproblem,
wie
ansprechen?
Interventionsschritte
Absichtsbildung
Motivierende Kurzintervention
9
Das Gespräch zielt auf die Erfassung der wirklichen Situation, die
sachliche Information, möglicherweise bis hin zu einer Diagnose und den
wahrscheinlichen Folgen fortgesetzten Konsums. Stößt man auf Abwehr,
so ist das vielleicht ein Zeichen, daß man sich zu weit vor gewagt hat.
Das Vorbereitungsstadium:
Der Betroffene beginnt zu erkennen, daß er so nicht weitermachen kann.
Er zieht Veränderungen in Erwägung, reagiert aber nach wie vor sehr
abwehrend auf Vorhaltungen aus seiner Umgebung. Am Ende entscheidet
er sich für die Veränderung. Das Gespräch wird emotionaler, Scham- und
Schuldgefühle können abgebaut, Hoffnungen geweckt werden, daß
Veränderungen möglich und lohnenswert sind. Verschiedene
Behandlungsangebote werden aufgezeigt. Angehörige können evtl. in das
Gespräch einbezogen und die Kontaktaufnahme mit Beratungsstellen und
Selbsthilfegruppen vermittelt werden.
Vorbereitung
Das Handlungsstadium:
Jetzt faßt der Patient konkrete Entschlüsse, ergreift Schritte, um seinen
Konsum zu reduzieren, sucht Rat und Hilfe, nimmt Behandlungsangebote
wahr und wird abstinent.
Der Veränderungswille des Patienten wird bestärkt, Ziele werden
erarbeitet und konkrete Schritte in Richtung Behandlung vereinbart.
Entgiftung und medizinische Rehabilitation fallen in diese Phase. Die
Hintergründe, wie und warum es zur Abhängigkeit gekommen ist, kann
man jetzt versuchen aufzudecken, um alternative Lösungswege finden zu
können. Ressourcen des Patienten müssen aufgezeigt und entwickelt
sowie sein verloren gegangenes Selbstvertrauen wieder aufgebaut werden.
Ressourcen
entwickeln
Selbstvertrauen wieder
aufbauen
Das Stadium der Aufrechterhaltung der Abstinenz:
Abstinenz
Es gelingt dem Patienten, auch mit schwierigen Situationen sicher
umzugehen und abstinent zu bleiben.
Die Motivation zur Abstinenz ist nicht selbstverständlich, sondern muß
immer wieder erneuert werden. Jeder Beratungsanlaß bietet hierzu eine
Gelegenheit. Soziale und berufliche Rehabilitation sind jetzt möglich.
Die Anbindung an eine Selbsthilfegruppe kann sehr hilfreich sein.
Rückfallgefährdende Situationen und der mögliche Rückfall selbst
müssen thematisiert werden, Handlungskonzepte erarbeitet und trainiert
werden.
Das Stadium des Rückfalls:
Der Rückfall ist für den Patienten oft verbunden mit einer riesigen
Enttäuschung sowie massiven Scham- und Schuldgefühlen. Möglich ist
auch eine Flucht in die Selbsttäuschung, doch bei weitem nicht mehr
soviel zu trinken, wie früher, womit eine neue Vorahnungsphase beginnen
kann, sich der Kreis schließt und alles von vorn beginnt.
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Rückfall
Einbeziehung nahestehender Personen
Der Rückfall bedeutet für viele Patienten eine schwere Krise, die
aufgefangen werden muß. Bagatellisierung oder Dramatisierung sind fehl
am Platz. Vorwurfsvolle „Warum?“-Fragen sind nicht hilfreich, wichtiger
erscheint zunächst die Frage: „Wie weiter und zurück zur Abstinenz?“.
Das Vertrauen des Patienten in die eigene Kompetenz muß gestärkt,
Ressourcen müssen gefördert werden. Die Einbeziehung der ebenso
betroffenen Angehörigen ist wichtig. Neue Ziele und Handlungsschritte
müssen vereinbart werden.
Manchmal muß der Behandler völlig von vorn beginnen und zunächst
auch seine eigene Enttäuschung überwinden.
Dieses Veränderungs- und Gesprächsmodell ist ursprünglich für
Alkoholabhängige entwickelt worden, aber es läßt sich in der Praxis
vielleicht auch auf Patienten mit anderen Suchtproblemen oder
Erkrankungen übertragen, die eine Verhaltensänderung erforderlich
machen.
10
neue Ziele und
Handlungsschritte
vereinbaren
Beratung und
Information
nahestehender
Personen
1.4 Einbeziehung nahestehender Personen
Sofern der Patient noch nicht alle sozialen Bindungen verloren hat, lohnt
es sich, die therapeutische Zweierbeziehung zu erweitern und
nahestehende Bezugspersonen in den Behandlungsprozeß einzubeziehen.
In der Praxis ist es oft auch nicht der Abhängige selbst, sondern ein
vorwurfsvoller, besorgter oder unter der Belastung psychosomatisch
erkrankter Angehöriger, der uns zuerst um Hilfe aufsucht. Heute leider
selten sind es Arbeitskollegen oder Vorgesetzte, die sich ernsthaft um den
Patienten bemühen und uns um Rat bitten.
Nahestehende Personen brauchen möglichst umfassende Information und
Beratung über das Krankheitsbild, Behandlungsmöglichkeiten und
Prognose sowie über ihre Möglichkeiten der Mitwirkung im Prozeß der
Therapie
und
Rehabilitation.
Hierbei
müssen
nicht
nur
Schweigepflichtprobleme beachtet werden. Die ärztliche Schweigepflicht
gilt ohne Befreiung auch für nahestehende Familienangehörige. Deshalb
ist es wichtig, Gespräche zu dritt zu suchen, da die Skepsis des Patienten
aus dem Weg zu räumen ist.
Unverzichtbar für die erfolgreiche Therapie des Suchtkranken ist die
Behandlung der Co-Abhängigkeit nahestehender Bezugspersonen. CoAbhängigkeit ist ein Verhalten nahestehender Personen, das zur Aufrechterhaltung der Sucht beim Patienten führt, z. B. des resignierten
Ehepartners, der lieber jeden Tag die Flasche Schnaps in Kauf nimmt
(oder kauft), als sich immer wieder mit dem Patienten auseinanderzusetzen, oder der sich schämt, fremde Hilfe hinzuzuziehen und die
Suchterkrankung lieber kaschiert. Bezugspersonen brauchen geduldige
Ermutigung, um ihre Co-Abhängigkeit aufzugeben und im
Behandlungsprozeß konstruktiv mitzuwirken.
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Möglichkeit
der
Mitwirkung
aufzeigen
Behandlung
von CoAbhängigkeit
nahestehender
Bezugspersonen
Behandlung und Rehabilitation
Gerade in der hausärztlichen Betreuung wäre eine familienmedizinische
Sichtweise zu wünschen, die einerseits die Rolle der einzelnen
Familienmitglieder bei der Entstehung der Sucht sowie die Auswirkungen
der Suchterkrankung eines Angehörigen auf den Rest der Familie
einbezieht und andererseits die Möglichkeiten der Familie bei der
Behandlung und Rehabilitation stärkt.
11
familienmedizinische
Sichtweise
1.5 Behandlung und Rehabilitation
Geht man vom oben genannten phasenbezogenen Veränderungsmodell
aus, ergeben sich für den Behandler zahlreiche Entscheidungen bezüglich
des Zeitpunkts und der Art und Weise von Interventionen, beispielsweise:
-
Kann ich die Behandlung allein bewerkstelligen, oder muß ich
Beratungsstellen, Ärzte anderer Fachrichtungen oder weitere
Einrichtungen der Suchtkrankenhilfe hinzuziehen?
-
Kann der Patient ambulant „entgiftet“ werden, oder liegen Risiken
vor, die einen stationären Entzug erforderlich machen?
Welches ist die geeignetste Einrichtung für welchen Patienten?
-
Weil Sucht weit mehr ist als ein medizinisches Problem, ist die
Vermittlung des Patienten an Beratungsstellen in der Regel sinnvoll und
notwendig.
Die Bearbeitung sozialer Probleme oder die Integration des Patienten in
eine Selbsthilfegruppe kann gemeinsam mit einer Beratungsstelle viel
besser geleistet werden. Dazu ist die Kenntnis der einschlägigen
Einrichtungen vor Ort notwendig. Wünschenswert wäre ein gegenseitiger
Abgleich des Behandlungskonzepts und ein fallbezogener Austausch von
Informationen, sofern hierfür die Zustimmung des Patienten erreicht
werden kann. Umgekehrt werden uns nicht selten Suchtpatienten, die über
niedrigschwellige Angebote primär Kontakt mit der Beratungsstelle
aufgenommen haben, von den Beratungsstellen zur Klärung
medizinischer Probleme in die Praxen geschickt.
Von Seiten der Kostenträger wird in Deutschland Behandlung von
Suchtkranken üblicherweise mit Entzugsbehandlung („Entgiftung“),
medizinische Rehabilitation mit Entwöhnung gleichgesetzt. Für die
Entgiftung zahlt die Krankenkasse. Kostenträger für die Entwöhnung von
erwerbsfähigen Patienten ist die Rentenversicherung (§ 15 SGB VI), bei
Rentnern ist es die Krankenkasse (§ 40 SGB V); wenn alles nicht greift,
ist das Sozialamt zuständig. Entwöhnungsbehandlungen müssen beantragt
werden. Der Antrag des Patienten muß gemeinsam mit einem ärztlichen
Bericht und einem Sozialbericht der Suchtberatungsstelle beim
Kostenträger eingereicht werden. Die Zuständigkeit verschiedener
Kostenträger und das lange Antragsverfahren führen dazu, daß zwischen
Entzugsbehandlung und Entwöhnung in der Regel eine mehr oder
weniger lange Zeitspanne liegt, die medizinisch nicht sinnvoll ist.
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Einbeziehung
anderer
Einrichtungen
Beratungsstellen
Selbsthilfegruppen
Entzugsbehandlung und
Entwöhnung
Behandlung und Rehabilitation
Für Entzugsbehandlung stehen eine Reihe spezialisierter Kliniken zur
Verfügung, die sogenannte „qualifizierte Entzüge“ anbieten, welche
neben der eigentlichen Entgiftung die systematische Motivationsbildung
zum Inhalt haben und den sonst üblichen Zeitrahmen von 14 Tagen
übersteigen
können.
Trotzdem
erfolgen
die
meisten
Entgiftungsbehandlungen
heute
noch
auf
internistischen
Allgemeinstationen, häufig auch auf allgemeinpsychiatrischen Stationen.
Entzugsbehandlungen können, wenn keine besonderen Komplikationen
zu erwarten sind, auch ambulant erfolgen. Eine ambulante
Entzugsbehandlung bei Alkoholkrankheit sollte nur durchgeführt werden,
wenn eine vertrauenswürdige Bezugsperson vorhanden ist und noch ein
tragendes soziales Umfeld besteht. Des weiteren sollte eine gute Arzt–
Patienten-Bindung bestehen und die Motivation eindeutig sein. Der
Patient sollte sich täglich in der Praxis vorstellen, damit die Entwicklung
einer schweren, ambulant nicht mehr behandelbar, Entzugssymptomatik
rechtzeitig erkannt werden kann. Bei Drogenabhängigkeit ist eine
ambulante Entzugsbehandlung wenig sinnvoll, da die Regel der
Therapieabbruch ist.
Gründe, die für eine Entzugsbehandlung unter stationären Bedingungen
sprechen, sind zum Beispiel: hohes Risiko für schwere
Entzugserscheinungen, insbesondere für epileptische Anfälle oder
Delirien, schwerwiegende Begleiterkrankungen, vorangegangene
erfolglose Entgiftungen oder die Notwendigkeit zur Distanzierung aus
dem sozialen Umfeld.
Die medizinische Rehabilitation erfolgt in den meisten Fällen in einer
Fachklinik: für Alkoholabhängige über einen Zeitraum von 12 oder 16
Wochen, bei Medikamentenabhängigen von 4 bis 6 Monaten, bei
Drogenabhängigen von 6 bis ca. 9 Monaten. Für geeignete Patienten gibt
es inzwischen auch eine Reihe von Suchtberatungsstellen, die von den
Rentenversicherungsträgern
für
die
ambulante
Rehabilitation
Alkoholabhängiger (9 Monate) zugelassen worden sind.
Sozial schwer geschädigte Patienten können nach der medizinischen
Rehabilitation noch eine Adaptionphase in dafür geschaffenen
Einrichtungen durchlaufen. Die Bestellung eines Betreuers oder die
Aufnahme in eine beschützende Einrichtung (z. B. Betreutes EinzelWohnen für Abhängige) ist im Einzelfall ebenfalls möglich.
Für nicht (mehr) entwöhnungsfähige Abhängige kann in der Regel über
das Sozialamt ein Antrag auf eine 6monatige bis 2jährige soziale
Rehabilitation in einem Sozialtherapeutischen Übergangswohnheim für
Abhängige gestellt werden. Spezialbereiche für Pflegebedürftige und
geschlossene Unterbringungsmöglichkeiten fehlen weitgehend im Netz
der therapeutischen Zuständigkeit.
Praxisleitfaden Suchtmedizin
12
qualifizierte
Entzüge
ambulanter
Entzug
Entzugsbehandlung
unter
stationären
Bedingungen
Medizinische
Rehabilitation
Adaption
sozial schwer
geschädigter
Patienten
Soziale
Rehabilitation
Betreuung von Suchtkranken und betreuungsrechtliche Unterbringung
13
1.6 Betreuung von Suchtkranken und betreuungsrechtliche
Unterbringung
Betreuung von Suchtkranken
Voraussetzung für die Einrichtung einer Betreuung nach § 1896 BGB ist,
daß ein Volljähriger auf Grund einer körperlichen, geistigen oder
seelischen Behinderung seine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht
besorgen kann.
allgemeine
Voraussetzungen
Eine Erkrankung oder Behinderung muß ursächlich sein für diese
Unfähigkeit.
Ein Antrag auf Betreuung kann nur vom Betroffenen selbst – und zwar
auch dann, wenn er geschäftsunfähig ist – und von Amts wegen gestellt
werden.
Jeder Dritte (d. h. Angehörige, Nachbarn, Behörden, Gläubiger, Ärzte,
Heimleitungen) kann eine Betreuung beim Amtsgericht anregen. Dieser
Betreuungsanregung muß dann von Amts wegen, d. h. vom Gericht,
nachgegangen werden.
Eine weitere Voraussetzung für die Einrichtung einer Betreuung ist, daß
andere Hilfen nicht ausreichend sind, z. B. soziale Dienste,
Nachbarschafts- und Verwandtenhilfe, Bevollmächtigung, Behördenhilfe.
Der Betreuer darf nur für Aufgabenkreise bestellt werden, in denen die
Betreuung erforderlich ist. Der Betreuungsumfang kann die Regelung
rechtlicher und persönlicher Angelegenheiten, z. B. die Sorge für die
Gesundheit, die Vermögenssorge, die Durchsetzung sozialrechtlicher
Ansprüche, die Vertretung vor Behörden und Institutionen, die Regelung
von Wohnungsangelegenheiten und die Aufenthaltsbestimmung, ggf.
auch die Unterbringung umfassen sowie unterbrinungsähnliche
Maßnahmen, worunter beispielsweise die Verabreichung dämpfender
Medikamente und Fixierung verstanden werden. Weiterhin wird vom
Amtsgericht ein Sozialbericht der Betreuungsbehörde eingeholt, deren
Aufgabe es ist, Kontakt zum Betroffenen und zu seinen Angehörigen
aufzunehmen, einen geeigneten Betreuer für den Betroffenen zu ermitteln
und mögliche geeignete Hilfen vorzuschlagen, die eine Betreuung
gegebenenfalls überflüssig machen könnten.
Subsidiarität
der Betreuung
Betreuungsumfang
Aufgaben der
Betreuungsbehörde
Außerdem wird vom Amtsgericht ein Sachverständigengutachten
eingeholt zur Frage der vorliegenden Gesundheitsstörungen und ihrer
Auswirkungen auf die selbstbestimmte Regelung rechtlicher und
persönlicher Angelegenheiten.
Der Betreuer ist gehalten, die Wünsche des Betreuten zu berücksichtigen,
wenn dies dessen Wohl nicht zuwiderläuft.
Soweit dies zur Abwendung einer erheblichen Gefahr für die Person oder
das Vermögen des Betreuten erforderlich ist, kann das Vormundschaftsgericht einen Einwilligungsvorbehalt anordnen (§ 1903 BGB).
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Einwilligungsvorbehalt
Betreuung von Suchtkranken und betreuungsrechtliche Unterbringung
Nach juristischem Verständnis im Sinne von § 1906 BGB war
„Trunksucht“ bisher für sich allein betrachtet keine psychische Krankheit
bzw. geistige oder seelische Behinderung, auf die die Bestellung eines
Betreuers und die vormundschaftliche Genehmigung der Unterbringung
gestützt werden konnte. Nach der Neufassung des Betreuungsgesetzes
1999 erfolgte eine Anpassung an die gegenwärtige medizinische
Fachterminologie. Demnach werden Abhängigkeitserkrankungen jetzt
auch juristischerseits als Ausdruck einer psychischen Krankheit begriffen.
Unverändert rechtfertigen Suchterkrankungen allein jedoch nicht die
Bestellung eines Betreuers. Voraussetzung ist nach neuem Recht, daß die
Alkohol- und Drogenabhängigkeit entweder in einem ursächlichen
Zusammenhang mit einer geistigen Behinderung steht oder ein auf die
Abhängigkeit zurückzuführender Zustand im psychischen Bereich
eingetreten ist, der die Annahme einer zusätzlichen psychiatrischen
Folgeerkrankung rechtfertigt. Es kommt insbesondere auch auf die
Beeinträchtigung der Selbstbestimmung an.
Diese Voraussetzungen können vorliegen bei:
-
Kombination von geistiger Behinderung und Suchterkrankung
Kombination von Psychose mit Suchterkrankung
Kombination von schwerwiegender primärer Persönlichkeitsstörung
und Suchterkrankung – mit strenger Indikation
Korsakow-Syndrom
alkoholischer Demenz
Persönlichkeitsdeprivation mit deutlich reduzierter Kritikfähigkeit als
Folgeerscheinung der Suchterkrankung
Betreuungsrechtliche Unterbringung
Der Betreuer kann den Betroffenen freiheitsentziehend nur dann
unterbringen lassen, wenn Aufenthaltsbestimmung und Unterbringung
zum Betreuungsumfang gehören und das Vormundschaftsgericht die
Unterbringung genehmigt. Dafür ist außer, wenn Gefahr im Verzuge ist,
eine erneute sachverständige Begutachtung erforderlich.
Die Voraussetzungen für die Unterbringung sind im § 1906 BGB
geregelt.
Die Unterbringung ist nur solange zulässig, wie sie zum Wohl des
Betreuten erforderlich ist. Voraussetzung ist, daß beim Betreuten auf
Grund seiner psychischen Krankheit bzw. geistigen oder seelischen
Behinderung Gefahr besteht, sich selbst zu töten oder sich erheblichen
gesundheitlichen Schaden zuzufügen, oder wenn eine Untersuchung des
Gesundheitszustandes, eine Heilbehandlung oder ein ärztlicher Eingriff
notwendig sind, die ohne Unterbringung des Betreuten nicht durchgeführt
werden können und der Betreute auf Grund seiner Erkrankung oder
Behinderung die Notwendigkeit dieser Maßnahme nicht erkennen
und/oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann.
Praxisleitfaden Suchtmedizin
14
Betreuung für
Suchtkranke
Betreuung von Suchtkranken und betreuungsrechtliche Unterbringung
Der Betreuer hat die Unterbringung zu beenden, wenn deren
Voraussetzungen wegfallen.
Die Unterbringung durch den Betreuer ist nicht erlaubt zum Schutz Dritter
oder im öffentlichen Interesse, sondern lediglich bei Eigengefährdung und
zur Heilbehandlung.
Öffentlich-rechtliche Unterbringung
Die öffentlich-rechtliche Unterbringung wird landesrechtlich in Thüringen
mit dem Gesetz zur Hilfe und Unterbringung psychisch Kranker vom 2.
Februar 1994 geregelt (ThürPsychKG).
In diesem Gesetz sind die Voraussetzungen der Unterbringung ebenso
geregelt wie vorbeugende Maßnahmen, um eine Unterbringung zu
vermeiden, sowie die Rechtsstellung und Betreuung des Betroffenen
während der Unterbringung.
Die öffentlich-rechtliche Unterbringung ist in jedem Falle anzuwenden
bei Fremdgefährdung und bei öffentlichem Interesse. Die Voraussetzung
und der Zweck der Unterbringung sind in § 6 des Thüringer PsychKG
geregelt. Es kommt hier nur eine Unterbringung bei Selbst- und
Fremdgefährdung in Frage, wobei diese Gefährdung erheblich sein muß
und die Gefahr nicht anders abgewendet werden kann als durch eine
Zwangsmaßnahme.
Weiterhin ist eine öffentlich-rechtliche Unterbringung möglich, wenn der
bisherige Verlauf der Krankheit erkennen läßt, daß ein schadenstiftendes
Ereignis unmittelbar bevorsteht oder jederzeit damit gerechnet werden
kann.
Der Antrag ist durch den zuständigen Sozialpsychiatrischen Dienst zu
stellen.
Dieser kann auch nach § 8 des Gesetzes eine vorläufige Unterbringung für
24 Stunden veranlassen. Nach diesem Zeitpunkt ist eine amtsgerichtliche
Entscheidung erforderlich.
Die fehlende Behandlungsbereitschaft rechtfertigt für sich allein keine
Unterbringung. Es gibt auch keine öffentlich-rechtliche Unterbringung zur
Heilbehandlung.
Bei nicht behandlungswilligen Patienten ist es empfehlenswert, den
Sozialpsychiatrischen Dienst einzuschalten. Die Rettungsleitstellen
verfügen in der Regel über die Dienstpläne der Amtsärzte und/oder
Sozialpsychiatrischen Dienste (SPDi) des entsprechenden Landkreises.
1.7 Rückfall, Neubeginn
In der täglichen Praxis gehören wie im o. g. phasenbezogenen
Veränderungsmodell Rückfälle zum Verlauf. Nicht jeder „Ausrutscher“
muß zum Vollbild eines Rückfalls führen, schon gar nicht die unbewußte
Verletzung des Abstinenzgebots durch ein paar Spritzer Worcester-Sauce,
von der der Patient drei Tage später erfährt, daß sie Alkohol enthalte.
Rückfälle kann man auch herbeireden, man kann sie bagatellisieren oder
dramatisieren.
Praxisleitfaden Suchtmedizin
15
Rückfall, Neubeginn
Vielleicht können wir Rückfälle auch vermeiden, indem wir mit unseren
Patienten rückfallgefährdende Situationen besprechen und gemeinsam
nach möglichen Strategien suchen, z. B.:
-
16
Rückfälle!?
Wie antworte ich clever, wenn mir in dieser oder jener Situation
jemand etwas anbietet?
Wie gehe ich souverän damit um, wenn mich jemand wegen meiner
Abstinenz verspotten will?
Wen kann ich anrufen, damit ich den Saufdruck wieder loswerde,
wenn er mich packen will?
Wie ziehe ich mich aus der Affäre, wenn ich vor dem Schnapsregal
oder in der Kneipe weiche Knie bekomme?
Was mache ich, wenn mir doch ein Ausrutscher passieren sollte, um
schnellstmöglich wieder trocken zu werden?
Ein stattgefundener Rückfall soll ausführlich besprochen werden.
Kurzrückfälle („Ausrutscher“) können ambulant (wie oben bereits
erwähnt) behandelt werden. Schwerwiegende Rückfälle sollten in der
Klinik betreut werden.
1.8 Abstinenzunfähigkeit, wie weiter?
Trotz aller Bemühungen wird ein Teil der Patienten das Ziel, abstinent zu
werden, in einem absehbaren Zeitraum nicht erreichen. Dann von
Abstinenzunfähigkeit zu sprechen, ist eigentlich nicht gerechtfertigt, wenn
man bedenkt, daß selbst hoffnungslos geglaubte Patienten nach der x-ten
Intervention doch irgendwann zu der Erkenntnis gekommen sind, ihr
Verhalten zu ändern, und es dann geschafft haben, abstinent zu bleiben.
Dauerhafte Abstinenz gilt als das ideale Ziel suchtmedizinischer
Intervention. Die Möglichkeit der Rückkehr zum kontrollierten, besser
sozial angepaßten, Konsum wird kontrovers diskutiert. Da Abstinenz in
der Regel erst nach einem mehr oder weniger langen Zeitraum zu
erreichen sein wird, ordnen sich dem Abstinenzziel eine Reihe weiterer
Interventionsziele unter. Das sind im Sinne einer
Hierarchie der Interventionsziele:
- Sicherung des Überlebens
- Sicherung des möglichst gesunden Überlebens
- Reduzierung des Suchtmittelkonsums
- Umstieg auf weniger gefährliche Suchtmittel
- Vermeidung von Delinquenz
- Bewahrung von sozialen Bindungen, sofern sie den Ausstieg erleichtern
- Bewahrung von Wohnung oder Arbeitsplatz
- Sicherung des Lebensunterhalts
- Aufrechterhaltung des Kontakts mit dem Patienten
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Abstinenzunfähigkeit
Abstinenzziel
Hierarchie
der
Interventionsziele
Abstinenzunfähigkeit, wie weiter?
Wir haben folglich bei dem aktuell nicht abstinenzfähigen bzw. -bereiten
Patienten die Möglichkeit, unsere Intervention dem momentanen Ziel
anzupassen, ohne das Abstinenzziel aus den Augen zu verlieren. Gerade
im hausärztlichen Bereich werden wir immer Patienten haben, die alle
Stufen des Systems der Suchthilfe durchlaufen haben und nicht abstinent
geworden sind, aber trotzdem medizinische oder soziale Hilfen im Sinne
von Schadensbegrenzung benötigen.
17
Suchthilfe im
Sinne von
Schadensbegrenzung
1. 9 Prävention
Auch wenn wir in Arztpraxen und Kliniken vorrangig kurative Medizin
betreiben, haben wir doch auch Möglichkeiten, in bezug auf
Suchterkrankungen präventiv wirksam zu werden.
- primär z. B. durch Information und Stärkung der Kompetenz von
Eltern, Jugendlichen oder Schwangeren
- sekundär z. B. durch Fragen zum Suchtmittelkonsum, die Information
über schädlichen und risikoarmen Konsum und die Motivation zu
einer evtl. Verhaltensänderung
- tertiär z. B. in der Betreuung Suchtkranker im Sinne der
Rückfallprophylaxe oder der Begrenzung von Folgeschäden.
Über die Grenzen unserer alltäglichen Arbeit hinaus gäbe es vielfältige
Möglichkeiten gruppen- oder gemeindebezogener Prävention in der
Zusammenarbeit z. B. von Ärzten, Suchtberatungsstellen, Schulen und
Kommunen, deren möglicher Nutzen leider kaum erkannt und noch
weniger honoriert wird und für die im Arztalltag kaum Zeit zur
Verfügung steht. Trotzdem gibt es hierfür selbst in Deutschland
bemerkenswerte und gut evaluierte Beispiele.
1.10 Notfallmaßnahmen bei Suchtkranken
Notfallmaßnahmen sind erforderlich, wenn ein lebensbedrohlicher
Zustand vorliegt oder wenn erkennbar ist, daß eine gesundheitliche
Störung in einen lebensbedrohlichen Zustand einmünden kann.
Bei Suchtkranken betrifft dies insbesondere:
-
Opiat- und Mischintoxikationen
Alkohol-, Medikamenten- und sonstige Drogenintoxikationen oder
(Verdacht darauf) mit der Gefahr von Atemlähmung,
Kreislaufversagen und Bewusstseinsstörung
Prädelirante und delirate Zustände z. B. Alkoholdelir
unklare Verletzungen bzw. Schädelverletzungen bei Suchtkranken
aufgrund Gefahr einer Hirnblutung (Gerinnungsstörung infolge
Leberschädigung)
epileptische Anfälle im Entzug oder bei Intoxikation von
Suchtmitteln;
aggressives, eigen- und fremdgefährdendes Verhalten
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Beispiele für
Prävention
Notfallmaßnahmen bei Suchtkranken
Für die Feststellung der Gewahrsamstauglichkeit und bei Anliegen der
Polizeibehörde oder wenn der Betroffene einer Untersuchung bzw.
Behandlung freiwillig nicht zustimmt, aber nicht akut vital bedroht ist, ist
der amtsärztliche und sozialpsychiatrische Dienst zuständig.
Ein entsprechender Dienstplan liegt bei den Rettungsleitstellen vor, die
verpflichtet sind, in diesen Fällen den amtsärztlichen Dienst zu
benachrichtigen.
In allen anderen Notfällen ergibt sich die Zuständigkeit für den
Rettungsdienst gemäß dem Indikationskatalog für Notärzte. Die Patienten
sind insbesondere bei unklarer Anamnese unverzüglich in das
nächstgelegene Krankenhaus mit der entsprechenden Möglichkeit der
Notfallversorgung einzuweisen (Opiatintoxikationen bedürfen einer
24stündigen Intensivüberwachung).
Praxisleitfaden Suchtmedizin
18
Notfallsituationen
19
1.11 Notfallsituationen
Giftnotruf: 0361- 730730
(Bei Intoxikationen 5-Finger-Regel: Vitalfunktionen - Detoxikation - ev. Antidot-Asservierung-Transport)
Intoxikationen
SubstanzGruppen-
Leitsymptome
exitat.→ hypnot./narkot. Stadium
(Gesichtsröte, Pupillenstarre,
Erbrechen
Atmung ↓, Puls ↑, Reflexe ↓) →
asphykt. Stadium
(int./chirurg. Komplikationen)
Alkohol
Sofortmaßnahmen
Entzugs-Syndrome (relative Notfälle)
Leitsymptome
Maßnahmen
Vitalfunktionen! – Infusion
BZ! (Hypoglykämie?)
(ev. Physostigmin – s.GHB)
b. Erregung ev. Haloperidol
(2,5 – 5 mg im.)
RR ↑, Puls ↑, sonstige.
vegetat. Sy.- epileptische
Anfälle,
Bewußtseinstrüb. mit
Desorientier., Halluzinat.
AES I-II: Carbamazepin
200 – 300 mg
ev. Clonidin 0,075 mg
Delir.trem.:Clomethiazol
(2 Kps. od. 12 ml) od.
Diazepam/Haloperidol
je 1 Amp. im. /iv.
→ m. RD in Psychiatrie.!
vegetat. Sy., Angst,
spez. Perzept. –Störung
Delir, mnest. Störungen
epileptische Anfälle
Clonazepam 0,5 – 1 mg
p.o. od. Carbamazepin
(200 – 300 mg)
Übersedierung, Bewußtseins. ↓,
Atmung ↓ , RR ↓,
Muskelrelax. m. Stürzen, Ataxie
Fehlhandl. m. anterograd. Amnesie
Benzodiazepine,
Zolpidem,
Zopiclon
Barbiturate,
sonstige
Hypnotika
u. Sedativa
Antihistaminika
Doxepin
SchnüffelStoffe
Opiate
Vitalfunktionen → ITS
Carbo medicin.;
(ev .Flumazenil –
initial 0,2 mg iv./max. 1 mg)
cave: epil. Anfälle b. Abhäng.
Vitalfunktionen – Infusion – BZ
Bewußtseins. ↓ → Koma – Ataxie,
Unruhe, epil. Anfälle, Rhythmusstör.- – neurolog. Status
↓/keine Reakt. auf Schmerzreize. Noteinweisung auf ITS
Schock u./o. Atemdepress., Aspiration (ev. Magenspül. → Carbo medic.,
Na-Sulfat (Rhabdomyolyse m.Nierenversag.)
b. Phenobarbital
forc. alkal. Diurese)
zentr. anticholinerg. Syndrom
aromat. Geruch – Ataxie, Dysarthr.
frische Luft – (Atemspende)/ O2
KL-Stützung – ev. Haloperidol
Mydriasis, Halluzinat., Erreg. →
Atemdepress., Narkose-Stadien
2,5 mg im. (∅ Katecholamine)
Vitalfunkt. (O2 → Intubation,
Trias Bewußt.↓ , Atemdepr.,Miosis
Infusion.) – Noteinweisung ITS!
Puls ↓, Refl. ↓, Temp. ↓ - Zyanose
Erbrechen (Kachexie/Verwahrlosung) RD: - ev. Opiat-Antagonisten
→ Koma, Atemlähm., Kreislaufversa- (Naloxon init. 0,1 mg verdünnt
langsam iv. →fraktioniert
gen (Mydriasis) – Rhabdomyolyse*
bis max. 2 mg) – Furosemid*
Psychostimulantien
(Purine,
[Norpseudo-]
Ephedrin
Kokain/Crack
Amphetamine
Ecstasy * ...)
Sympath.-Tonus, Sprachauffälligk.
Tremor, epileptische Anfälle/Status
delir. Syndrom m. paranoidhalluzinator. Sy. (takt. Mikrohalluz..),
Erregung;
Hyperthermie, Myalgien, Ateminsuff.
– cerebrale Insulte, Herzrhythm.Stör../ Herzinfarkt, Kreislaufversagen.
Kreislauf-Stabilisation
Sonstige Vitalfunktionen;
Clonidin 0,15 mg iv.;
Vera-pamil 5 mg iv.
2 Hübe Glycerolnitrat
Haloperidol u./o. Diazepam. (ev. 1 Amp. im.)
* kalte Wickel – Infusion
(Bicarbonat, - ev. m. Dantrolen
2,5 mg/kg Körpergewicht)
Halluzinog.
(LSD/Ergotam.
Anticholinerg.
PCP, Pilze )
delirantes Syndrom m. Halluzination.,
Horror-Trips m. Panik, Aggressivität
anticholin. Delir, dissoz. Anaesthesie
Puls ↑, Temp. ↑; Mydriasis
delirantes Syndrom m. Angst,
Puls ↑, Temp. ↑; Mydriasis
(gerötete, geschwollene Augen)
Bewußtseinsstörung. (↓ o. delir.),
paranoid.-halluzinat.-Syndrom Angst,
Erregung
Atemdepression, Kreislaufversag.
Koma unklar Genese
Vitalfunkt. beachten
Haloperidol 1 Amp. im. (5 mg)
Cave: Diazepam!
(keine Phenothiazine)
Talking down (Herunterreden),
ev. Haloperidol p.o. (2,5 mg im.)
Cannabinoide
polyvalenter
Abusus
unbekannte
Misch-Intoxik.
(auch Methadon mit Beigebrauch)
Liquid-Ecstasy
(GHB)
plötzl. Bewußtlosigkeit i. Partysituation
bei fehlender Alkohol- o. sonst. Intox.
Schlafstörungen,
Unruhe - Craving,
epileptische Anfälle
Delir
Stat. epilept. s. u.
bei Barbituraten:
Phenobarbital
(100 mg initial)
ansonst. s. Alkohol
Vegetat. Sy. – Unruhe delirante Bilder
Craving – Schmerzen,
Erbrechen., Diarrhoe;
RR↑,
Puls↑, Temp.↑;
Mydriasis; Gähnen,
Naselaufen, Tränenfluß,
Erschöpfung, Depression,
Angst - Craving! Lethargie, Schlafbedürfnis,
Heißhunger;
ziellose Handlungen
Stat. epilept. s. u.
ev. Carbamazepin
200 – 300 mg
Doxepin (25 mg)
Clonidin (bis 0,15 mg)
ev. Phenothiazine
(kein Haloperidol)
i. d. R. nicht notwendig
ev. Antidepressiva
Kreislauf-Stützung
(keine
Sympathomimetika)
Unruhe, Leere, Antrieb↓
Depression., Angst,
Schlafstörungen – Craving
– ev. Migräne
Vegetat. Sy.; Unruhe,
Depress., Antrieb ↓,
Schlafstör. – Craving
Vitalfunkt./ Sy.-orientiert,
Craving - vegetat. Sy.;
(ev. 2,5 – 5 mg im./iv. Haloperidol) Depress.-dysphor. Sy.
Cito-Tox./BZ!-m. RD i. ITS
Schmerzen, Schlafstö(Koma: ev. u. nur durch RD
rungen, Angst,
vorsichtig Naloxon →Flumazenil
epileptische Anfälle
i. d. R. nicht notwendig
(ev. Carbamazepin)
200 – 300 mg
Physostigmin
(initial 2 mg langsam iv./im.)
vermutl. nicht notwendig
→ ev. Physostigmin)
b. Puls ↓ Atropin 0,5 mg iv.,
b. Asystolie u. RR ↓ Epine-phrin
1:1000 fraktion. iv.
vermutl. Unruhe, Angst
u. ä.
nicht notwendig (ev. Carbamazepin
200 – 300 mg)
am ehest. Carbamazepin
200 – 300 mg
b. Stat. epilept. 10 (-40) mg
Diazepam od. 2 (-4) x2 mg
Clonazepam iv.
(→ Phenytoin 250 mg iv.)
(ev. Carbamazepin)
BZ: Blutzucker - AES: Alkoholentzugssyndrom - RD: Rettungsdienst - ITS : Intensivtherapie-Station - Sy.: Symptome
KL: Kreislauf - GHB: Gammahydroxybuttersäure – Craving: starkes Verlangen (s. S. 22) – Tox.: Toxikologie
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Alkohol - Problemstellung
20
2. Spezieller Teil – suchtbezogen
2.1 Alkohol
1. Problemstellung
Alkohol ist nach Tabak die am häufigsten gebrauchte Psychodroge in
Deutschland. Alkoholkonsum ist wegen seiner psychischen und sozialen
Folgen aber auffälliger als Tabakrauchen, weshalb Alkohol lange Zeit die
„Droge Nr. 1“genannt wurde.
Alkohol ist eine Kulturdroge. Der gelegentliche und mäßige Alkoholkonsum hat Tradition. Allerdings ist der Alkoholkonsum so sehr in den
Alltag integriert, daß problematischer Konsum (zu) lange Zeit nicht
auffällt.
Kulturdroge
Ziel ist, daß Betroffene, Angehörige und Ärzte Warnhinweise für
problematischen Alkoholkonsum früher wahrnehmen, als Problem zu
akzeptieren und notwendige Veränderungen des Trinkens einleiten
(Reduktion des Alkoholkonsums bzw. Abstinenz).
Wahrnehmung
von
Warnhinweisen
Der Arzt ist der häufigste primäre Ansprechpartner bei
Alkoholproblemen. Drei von vier Alkoholkranken suchen mindestens
einmal jährlich ihren Hausarzt auf. In einer niedergelassenen Praxis
durchschnittlicher Größe sind über 30 Patienten alkoholabhängig, ca. 70
Patienten haben ein Alkoholproblem.
Arzt als
primärer
Ansprechpartner
Die Gesellschaft muß auch Wenigtrinken und Nichttrinken als normalen
Lebensstil akzeptieren.
Empfehlungen für risikoarmes Trinken:
▫ Nicht täglich trinken (mindestens 3 trinkfreie Tage in der Woche)
▫ Als risikoarm gelten derzeit folgende Trinkmengen:
bei Frauen ein Alkoholkonsum von 1- 1½ Normalgläsern = 12 g reinen Alkohol/Tag
bei Männern ein Alkoholkonsum von 2-3 Normalgläsern = 24 g reinen Alkohol/Tag
Ein Normalglas enthält im Durchschnitt 6 – 10 g reinen Alkohol (siehe auch
Berechnung unter 2. Riskanter Alkoholkonsum)
Risikoarmes
Trinken
2. Problematische Formen des Alkoholkonsums
Riskanter Alkoholkonsum bewirkt ein erhöhtes körperliches und
psychiatrisches Gesundheitsrisiko (siehe bei schädlichem Alkoholkonsum). Daneben können auch soziale Folgen (persönliche Entwicklung,
zwischenmenschliche Beziehungen, Arbeit, Straßenverkehr) von
erheblicher Tragweite sein.
Riskanter Alkoholkonsum liegt vor dem Überschreiten bestimmter durchschnittlicher täglicher Grenzwerte vor. Diese Grenzwerte liegen für eine
Frau bei 15-20 g reinen Alkohols pro Tag, für einen Mann bei 30-40 g
reinen Alkohols täglich.
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
riskanter
Alkoholkonsum
Alkohol – Problematische Formen des Alkoholkonsums
21
Die durchschnittlichen täglichen Trinkmengen lassen sich recht genau
errechnen, wenn wir den Konsum für einen typischen 4-WochenZeitraum (28 Tage) erfragen:
An wieviel Tagen trinkt der/die Betreffende keine alkoholischen Getränke?
An jeweils wieviel Tagen wenig/mittel/viel Alkohol? (ggf. sind weitere Abstufungen
sinnvoll)
Was (welche Getränke) und wieviel davon trinkt er/sie jeweils an solchen Tagen?
(Getränke und Mengen genau auflisten und den Alkoholgehalt in Gramm Reinalkohol
umrechnen. Tagessummen und Teilsummen für die Zahl der Wenig-/Mittel-/
Vieltrinktage bilden. Die Gesamtsumme des Alkohols in Gramm geteilt durch 28 Tage
ergibt die durchschnittlich täglich getrunkene Alkoholmenge in Gramm.)
Der
Alkoholgehalt
der
Getränke
ist
wie
folgt
zu
Trinkmengenberechnung
errechnen:
Vol.% Alkohol (= ml reiner Alkohol je 100 ml bzw. dl Getränk)
x
Menge des Getränkes in dl (0,5 l = 5 dl)
=
getrunkene Menge Reinalkohol (RA) in Milliliter (ml)
→
Reinalkohol in Milliliter (ml)
x
0,8 (spezifisches Gewicht des Alkohols)
=
getrunkene Menge Reinalkohol (RA) in Gramm (g)
Die Berechnung ist für jede Getränkeart getrennt durchzuführen und dann die
Gesamtsumme für den Alkohol zu bilden.
In einer Überschlagsrechnung kann davon ausgegangen werden, daß ein Normalglas (!)
eines alkoholischen Getränkes 8 (6 bis 10) Gramm Reinalkohol enthält. Beachte: Ein
Normalglas Bier enthält 0,2 Liter, ein Normalglas Schnaps ist ein Einfacher!
Durchschnittlich enthalten handelsübliche alkoholische Getränke folgende
Mengen Reinalkohol in Gramm:
Getränk
Bier
Wein
Wein
Süßwein
Sekt
Sekt
Menge
0,5 l
0,125 l
0,7 l
0,7 l
0,1 l
0,7 l
Vol-% gRA
ca. 5
20
ca. 11
14
ca. 11
60
ca. 20 110
ca. 12
10
ca. 12
65
Getränk
Menge
Korn
4 cl
Wodka,Gin,Rum 4 cl
Himbeergeist
4 cl
Likör
Schnaps
0,7 l
0,7 l
Vol-%
32
40
45
ca. 30
40
gRA
10
13
14
170
220
Schädlicher Alkoholkonsum liegt vor, wenn alkoholbedingte somatische
und/oder psychiatrische Gesundheitsschäden nachgewiesen werden
können.
schädlicher
Alkoholkonsum
Typische somatische Folgekrankheiten des Alkoholkonsums sind:
Hepatopathien (akute Alkoholhepatitis, Fettleber, Fibrose, Zirrhose), Pankreatopathien
(akute und chronische Pankreatitis, chronische Pankreasinsuffizienz), Gastropathien
(akute oder chronische Gastritis), Störungen der Blutbildung, (Anämie; MCV↑),
dilatative Kardiomyopathien und Herzrhythmusstörungen (holiday heart disease),
Fettstoffwechselstörungen, Hyperurikämie, Unfälle (als Folge von Intoxikation oder
Entzugssyndrom), epileptische Anfälle (Polyneuropathie, cerebrale Atrophie, WernickeSyndrom, Myelopathie u. a.)
Typische psychiatrische Folgekrankheiten des Alkoholkonsum sind:
Emotionale Labilisierung, depressive und dysphorische Verstimmungen, Unruhe, Angst,
Konzentrationsstörungen, Minderung der Merkfähigkeit, Aufmerksamkeitsstörungen,
Anpassungsstörungen, organische Persönlichkeitsveränderung, Korsakow-Syndrom,
amnestisches und demenzielles Syndrom
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
somatische
Folgekrankheiten
psychiatrische
Folgekrankheiten
Alkohol – Problematische Formen des Alkoholkonsums
Bei einigen dieser Krankheiten reicht eine vorübergehende Alkoholkarenz
bis zu deren Ausheilen aus. Bei anderen Krankheiten und Störungen ist
eine langfristige oder dauerhafte Reduktion der Trinkmenge ausreichend.
Bei schweren, langdauernden oder rezidivierenden Störungen ist
Alkoholabstinenz die einzige sinnvolle ärztliche Empfehlung. Abstinenz
ist lernbar (siehe Alkoholabhängigkeit).
22
Alkoholkarenz
Der Begriff Alkoholmißbrauch sollte zur Diagnostik nicht mehr
verwendet werden. In der (auch medizinischen) Umgangssprache kann
der Begriff sowohl ein riskantes als auch ein schädliches Konsummuster
bezeichnen.
Alkoholabhängigkeit ist eine spezifische Komplikation länger dauernden
und individuell zu hohen Alkoholkonsums. Alkoholabhängigkeit ist zu
diagnostizieren, wenn drei der sechs folgenden Kriterien eines
Abhängigkeitssyndroms festgestellt werden können.
Die Diagnosestellung nach der ICD-10 folgt nachstehenden Kriterien:
▫ Craving: Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang zu trinken (1)
▫ Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der
Menge des Alkoholkonsums (2)
▫ Entzugserscheinungen: Auftreten eines körperlichen Entzugssyndroms bei
Alkoholabstinenz oder Reduktion der täglichen Trinkmenge
bzw. Trinken, um Entzugserscheinungen zu mildern (3)
▫ Toleranz: Um die ursprünglich durch niedrigere Dosen erreichten Wirkungen des
Alkohols hervorzurufen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich (4)
▫ Eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit Alkohol: z. B. die Tendenz, Alkohol
an Werktagen wie an Wochenenden zu trinken und die Regeln eines gesellschaftlich
üblichen Trinkverhaltens außer acht zu lassen oder
Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügungen oder Interessen zugunsten
des Trinkens (5)
▫ Anhaltendes Trinken trotz Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen. Die
schädlichen Folgen können körperlicher Art sei(z. B. Leberschädigung durch
exzessives Trinken) oder psychisch (wie bei depressiven Zuständen nach massivem
Alkoholkonsum. (6)
Die Diagnose Alkoholabhängigkeit nach ICD-10 ist zu stellen, wenn 3 der genannten 6
Kriterien nachweisbar sind.
Alkoholabhängigkeit
Bei Alkoholabhängigkeit ist Abstinenz geboten.
Das Konzept des sog. kontrollierten Trinkens ist aktuell wieder im
Gespräch, aber weiterhin umstritten, da es keine sicheren klinischen
Prädiktoren gibt, welche Patienten langfristig davon profitieren und solch
einen Trinkstil durchhalten könnten.
3. Motivationsarbeit
Motivationsarbeit hat das Ziel, daß der Patient seine Gefährdung
(riskanter Konsum) oder bereits eingetretene schädliche Folgen
(schädlicher Konsum bzw. Abhängigkeit) wahrzunehmen beginnt,
Einsichten
zur
Änderungsnotwendigkeit
entwickelt,
Veränderungsabsichten zu verbindlichen Veränderungsschritten werden
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
Veränderungsschritte zur
neuen
Lebensweise
Alkohol – Ambulante Entzugsbehandlung (Entgiftung)
23
und der Patient langfristig notwendige Hilfen bei der Einhaltung der
neuen Lebensweise annimmt und er zum Durchhalten oder zur
Bewältigung von Rückfällen ermutigt wird. Ebenso braucht der Patient
Informationen über begleitende oder weiterführende Behandlungsmöglichkeiten sowie Ermunterung zu deren Inanspruchnahme.
Als Methode bietet sich die motivierende Gesprächsführung von Miller
und Rollnick (siehe unter 1.3) an.
Besonders wichtig ist für viele Patienten eine frühzeitige Zusammenarbeit
mit einer Suchtberatungsstelle und einer Selbsthilfegruppe. Besorgen
Sie sich von diesen Informationsmaterial (Anschriften, Telefonnummer,
Öffnungszeiten; aber auch Informationsschriften zum Thema Alkohol für
Betroffene und Angehörige) und legen Sie dieses in Ihrer Praxis aus
(siehe auch Punkt 1.5 Behandlung und Rehabilitation)
Zusammenarbeit mit
anderen
Einrichtungen
4. Ambulante Entzugsbehandlung (Entgiftung)
Entzugsbehandlung (Entgiftung) erfolgt ggf. zur Trinkphasenunterbrechung, die jederzeit möglich ist und auch bei schon bestehender
Alkoholabhängigkeit keineswegs immer mit einem merklichen
Entzugssyndrom verbunden sein muß.
Ein leicht- bis mittelgradiges vegetatives Entzugssyndrom kann
ambulant behandelt werden. Eine allgemeinverbindliche medikamentöse
Behandlungsempfehlung kann nicht gegeben werden, zumal der Entzug
häufig auch ohne medikamentöse Entgiftung (als kalter Entzug) erfolgen
kann. Bei unzureichender Erfahrung empfiehlt sich die Konsultation einer
Entzugsklinik oder eines entsprechend qualifizierten Arztes.
Symptomatik
des
vegetativen
Alkoholentzugssyndroms
Entzugsbehandlung
meist
ambulante
Behandlung
(AES):
Tremor! (Hände, Zunge, Augenlider), Unruhe, Übelkeit, Brechreiz, gelegentliches
Erbrechen, Unwohlsein, Schwäche, Schwitzen, Tachykardie, erhöhter Blutdruck,
orthostatische Hypotonie, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, Magenschmerzen,
Durchfall, Angst, depressive Verstimmung, Reizbarkeit, inneres Unruhegefühl,
Konzentrations- und Gedächtnisstörung; hirnorganische Anfälle. Der Patient ist
bewußtseinsklar und voll orientiert. Die Symptomatik kann in ein leichtes,
mittelschweres und schweres vegetatives AES eingeteilt werden.
Patienten mit prädelirantem Syndrom oder Delirium tremens (Notfall!)
sind stationär in eine psychiatrische Abteilung einzuweisen.
Symptomatik eines prädeliraten Syndroms:
Zunahme der Symptomatik des vegetativen Entzugssyndroms, ausgeprägter Tremor,
verstärkte psychomotorische Unruhe, Schlaflosigkeit, Erbrechen, Durchfall,
Schreckhaftigkeit, erhöhte Suggestibilität, flüchtige Halluzinationen (optisch, akustisch),
kognitive Störungen, Störungen der Auffassung, der Merkfähigkeit und der
Konzentration. Nachts Verstärkung der Symptomatik. Noch ausreichende Orientierung
und Führbarkeit.
Symptomatik eine Delirium tremens:
Bewußtseinstrübung, Desorientierung, Auffassungsstörungen, Halluzinationen (optisch
und akustisch), wahnhaftes Erleben und Umdeuten, Erinnerungslücken, starke
psychomotorische Unruhe, Hyperreflexie, schweres vegetatives AES, generalisierte
tonisch-klonische Krämpfe, körperliche Komplikationen, Suizidgefahr.
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
stationäre
Behandlung
Alkohol – Beantragung einer Entwöhnungsbehandlung
24
5. Beantragung einer Entwöhnungsbehandlung
In der Entwöhnungsbehandlung werden die notwendigen Schritte zu einer
stabilen und zufriedenen Abstinenz viel intensiver angeboten als in einer
üblichen ambulanten Behandlung und Führung durch Hausarzt,
Beratungsstelle und Selbsthilfegruppe. Die Entwöhnungsbehandlung als
medizinische Rehabilitationsmaßnahme ist auch ambulant in einer dafür
von den Rentenversicherungen (BfA, LVA u. a.) zugelassenen
Beratungsstelle möglich. Dies sollte vor der Antragstellung mit der
Beratungsstelle im Kreis abgesprochen werden. Voraussetzung für die
ambulante Behandlung ist eine ausreichende physische und psychische
Stabilität sowie eventuelle soziale Unterstützung des Patienten.
ambulante
Entwöhnungsbehandlung
Eine stationäre Entwöhnungsbehandlung erfolgt für Alkoholabhängige in
den Thüringer Rehabilitationskliniken in Bad Blankenburg, Bad
Klosterlausnitz, Marth und Römhild (siehe Serviceteil).
stationäre
Entwöhnungs
behandlung
Eine Entwöhnungsbehandlung (ambulant oder stationär) ist beim
zuständigen Leistungsträger zu beantragen. Zuständig sind vorrangig die
Rentenversicherung (BfA, LVA u. a.), nachrangig unter bestimmten
Voraussetzungen die Krankenversicherung oder der örtliche
Sozialhilfeträger.
Als Antragsunterlagen müssen ein zweiseitiger ärztlicher Antrag und
weitere Formblätter, im besonderen ein vierseitiger Sozialbericht und
Erklärungen des Patienten, eingereicht werden. Diese Anträge liegen bei
den Geschäftsstellen der Renten- und der Krankenversicherung, aber auch
bei den Suchtberatungsstellen vor. Da i. d. R. die Beratungsstelle den
Sozialbericht ausfüllt, ist eine frühzeitige Zusammenarbeit mit der
Beratungsstelle sinnvoll.
Im ärztlichen Antrag sollen neben der Alkoholabhängigkeit die weiteren
behandlungsbedürftigen Folge- und Begleiterkrankungen benannt und
beschrieben sowie Vorschläge zur weiteren Behandlung gemacht werden.
Antragsverfahren zur
Entwöhnungsbehandlung
Ein Sonderweg zur Antragstellung erfolgt, wenn der Antrag auf
Entwöhnungsbehandlung direkt von der Entzugsstation (stationäre
Entzugsbehandlung) gestellt wird. Das multiprofessionelle Team erledigt
dann alle Formalitäten. Bei dringlicher stationärer Einweisung zur
Entzugsbehandlung und der Notwendigkeit einer unmittelbaren
Übernahme in eine stationäre Entwöhnungsbehandlung können Sie diesen
Weg mit den Kollegen der Entzugsstation im Einzelfall absprechen.
6. Weitere Maßnahmen
Bei Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (siehe ICD-10: F6) kann
die Überweisung zur ambulanten Psychotherapie notwendig werden
(besser und hilfreicher erst nach Entwöhnungstherapie), bei sonstigen
psychiatrischen Störungen die Mitbehandlung durch den Psychiater.
ambulante
Psychotherapie
Der Patient ist über seine Fahruntauglichkeit zu informieren (siehe
Serviceteil).
Fahruntauglichkeit
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
Alkohol – Weitere Maßnahmen
Hauptziel einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme (Entwöhnung)
zu Lasten des Rentenversicherers ist naturgemäß die Wiederherstellung
oder Verbesserung der Erwerbsfähigkeit. Abstinenzwilligkeit und
Abstinenzfähigkeit sind so lediglich Voraussetzungen, um stabil
erwerbsfähig zu sein. Wenn durch die Entwöhnungsbehandlung noch
keine ausreichende Erwerbsfähigkeit oder auch Arbeitsmöglichkeit
erreicht wurde, sind berufliche Fördermaßnahmen, ggf. eine berufliche
Rehabilitation, notwendig. Während der Entwöhnungsbehandlung ist es
ratsam, sich diesbezüglich an die Reha-Kliniken, ansonsten an einen
Reha-Berater der Rentenversicherung oder an die Beratungsstelle zu
wenden.
Auch bezüglich des Wohnens und der sozialen Selbständigkeit können
Maßnahmen der Eingliederungshilfe zu Lasten des Sozialhilfeträgers
notwendig werden. Planen Sie die Unterbringung in einem
Sozialtherapeutischen Wohnheim für Suchtkranke oder im ambulanten
Betreuten Wohnen (Gruppen- und Einzelwohnungen) gemeinsam mit
Ihrer Beratungsstelle.
Die Beratungsstelle hilft auch gern bei der Zusammenarbeit mit der
Erziehungsberatung, Schuldnerberatung u. a.
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
25
Erwerbsfähigkeit
Eingliederungshilfe
Nikotin – Problemstellung
26
2.2 Nikotin
1. Problemstellung
Nikotin ist die am häufigsten gebrauchte Droge in Deutschland. Die
gesundheitlichen Folgen des Tabakrauchens sind verheerender als die des
Konsums von Alkohol, Medikamenten und illegalen Rauschdrogen
zusammen. Sie werden allerdings eher individuell und nicht
gesellschaftlich als dramatisch wahrgenommen.
Nikotin - die
häufigste
gebrauchte
Droge
Tabak ist seit dem Import durch Kolumbus in Europa eine Kulturdroge.
Tabakraucher finden sich zusammen und erleben Geselligkeit.
Vielraucher werden durchaus nicht konsequent von Wenigrauchern
gemieden. Im besonderen ist der Vielraucher auch nicht in dem Ausmaß
sozial störend wie der Vieltrinker.
Ziel ist, daß Ärzte und die Gesellschaft Nichtrauchen als ein lebbares
Ideal vermitteln und Betroffene, Angehörige und Ärzte Vielrauchen als
gesundheitsschädigendes Verhalten wahrnehmen.
2. Problematische Formen des Tabakkonsums
Riskanter Tabakkonsum bewirkt ein erhöhtes körperliches Gesundheitsrisiko. Als Grenzwert können 5 Zigaretten täglich angegeben werden.
Schädlicher Tabakkonsum liegt vor, wenn tabakbedingte somatische
Gesundheitsschäden nachgewiesen werden können. Die Schadwirkungen
sind weniger auf das Nikotin, sondern wesentlich auf die sonstigen
zahlreichen Schadstoffe im Tabakrauch zurückzuführen.
Tabakraucher leiden mit sehr viel größerer Wahrscheinlichkeit an
folgenden Erkrankungen:
Krebserkrankungen (Lunge, Mundhöhle, Kehlkopf, Speiseröhre, Nieren,
Blase,
Magen,
Darm,
Haut),
Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
Arterienverkalkung, Durchblutungsstörungen (Raucherbein, Herzinfarkt,
Schlaganfall), Impotenz, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre,
Lungenentzündung,
Bronchitis,
Lungenemphysem,
Genschäden,
Erblindung
Bestehende gesundheitliche Störungen (wie Asthma oder Diabetes)
können durch Rauchen verstärkt werden.
riskanter
Tabakkonsum
schädlicher
Tabakkonsum
Folgeerkrankungen
Die einzige sinnvolle ärztliche Empfehlung heißt: Nicht rauchen!
Tabakabhängigkeit ist eine spezifische Komplikation länger dauernden
und individuell zu hohen Tabakkonsums. Tabakabhängigkeit ist zu
diagnostizieren, wenn die Entwicklung einer Toleranz, verminderte
Kontrollfähigkeit,
Entzugserscheinungen
und/oder
Suchtdruck
(„Rauchdruck“, Craving) nachgewiesen werden können.
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
Tabakabhängigkeit
Nikotin – Problematische Formen des Tabakkonsums
27
In der klinischen Praxis haben sich drei Aspekte des Raucherverhaltens
als Indikatoren des Abhängigkeitsgrades bewährt:
▫ frühmorgendliches Rauchen,
▫ mehr als 10 Zigaretten täglich,
▫ mehrfache, vergebliche Abstinenzversuche in der Vergangenheit
Ein wesentliches Hilfsmittel zur Einschätzung des Abhängigkeitsgrades
ist der Fagerströmtest:
Fragen
1. Wie schnell nach dem
Aufstehen rauchen Sie Ihre
erste Zigarette?
2. Finden Sie es schwierig, auf
das Rauchen zu verzichten,
wenn es verboten ist? (z. B. im
Kino, bei Versammlungen usw.)
3. Auf welche Zigarette fällt es
Ihnen besonders schwer zu
verzichten?
4. Wie viele Zigaretten rauchen
Sie am Tag?
5. Rauchen Sie stärker in den ersten
Stunden nach dem Aufstehen oder
während des übrigens Tages
6. Rauchen Sei auch, wenn Sie so krank
sind, daß Sie im Bett liegen müssen?
Antworten
▫ in 5 Minuten
▫ 6-30 Minuten
▫ 31-60 Minuten
▫ nach 60 Minuten
Punkte
3
2
1
0
▫ Ja
▫ Nein
1
0
▫ Die erste Zigarette morgens
▫ Jede Andere
1
0
▫ 0-10
▫ 11-20
▫ 21-30
▫ 31 und mehr
▫ Ja
▫ Nein
0
1
2
3
1
0
▫ Ja
▫ Nein
Gesamtpunktzahl:
1
0
Auswertung:
Übertragen Sie Ihre Gesamtpunktzahl auf die Skala (Zutreffendes ankreuzen). Nun sehen
Sie, wie stark die Nikotinabhängigkeit ist.
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
geringe Abhängigkeit
starke Abhängigkeit
Die Diagnosestellung nach ICD-10 folgt den üblichen Kriterien des
Abhängigkeitssyndroms: Craving, verminderte Kontrollfähigkeit,
Entzugserscheinungen, Toleranz, suchtmittelbezogene Verhaltenseinengung, Ignorieren der Folgen (vgl. Alkohol).
Abstinenz ist geboten. Der abhängige Raucher kann nicht längere Zeit
„kontrolliert“ rauchen.
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
Indikatoren
des Abhängigkeitsgrades
Nikotin – Tabakentwöhnung
28
3. Motivationsarbeit
Motivationsarbeit hat das Ziel, daß der Patient sein Rauchproblem oder
(bei riskantem Konsum) die Gefahr solcher Probleme (Folgeprobleme des
Rauchens) wahrzunehmen beginnt, Einsichten zur Änderungsnotwendigkeit entwickelt, Veränderungsabsichten zu verbindlichen Veränderungsschritten werden und der Patient langfristig bei der Einhaltung der neuen
Lebensweise begleitet (zum Durchhalten oder zur Bewältigung von
Rückfällen ermutigt) wird. Ebenso braucht der Patient Informationen über
begleitende oder weiterführende Behandlungsmöglichkeiten sowie
Ermunterung zu deren Inanspruchnahme.
Veränderungsverhalten
Als Methode bietet sich die motivierende Gesprächsführung von Miller
und Rollnick an.
Empfehlenswert ist es, Informationsmaterial über Institutionen der
Raucherentwöhnung (Anschriften, Telefonnummer, Öffnungszeiten) und
weitere Informationsschriften zum Thema Tabak zu besorgen und dies in
der Praxis auszulegen.
4. Tabakentwöhnung
Beim Nikotinentzugssyndrom treten folgende Symptome auf:
Reizbarkeit, depressive Verstimmung, Angstzustände, Herzklopfen,
niedriger Blutdruck, Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Gewichtszunahme,
Verdauungsstörungen, starkes Verlangen nach einer Zigarette,
Frustration,
Konzentrationsschwierigkeiten,
erhöhter
Appetit,
Hungergefühl.
Zur Substitution des Nikotinmangels beim Nikotinentzugssyndrom sind
Nikotinersatzpräperate sinnvoll einsetzbar, da ansonsten der
Therapieabbruch droht. Die Patienten sind ausreichend über den richtigen
Gebrauch der Nikotinersatzpräperate zu informieren, da bei
Überdosierung auch Nikotinintoxikationen auftreten können.
Die Tabakentwöhnung ist eine Intensivbehandlung unter sachkundiger
Leitung. Sie umfaßt ärztliche Behandlung, Information und
psychologische Führung. Empfohlen werden validierte Programme.
Der Einsatz von Nikotinersatzprodukten verdoppelt die langfristigen
Abstinenzraten. Im Rahmen einer Entwöhnungsbehandlung wegen
Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenabhängigkeit wird i. d. R. die
Tabakentwöhnung begleitend mit angeboten. Motivieren Sie Ihren
Patienten ggf. zur Teilnahme an einem solchen Angebot.
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
Nikotinentzugssyndrom
Substitution
Tabakentwöhnung
Medikamente – Epidemiologisches und Übersichtstabelle
29
2.3 Medikamente
1. Epidemiologisches
•
Psychotrope Arzneimittel sind in Deutschland - nach Tabak und
Alkohol - die am dritt-häufigsten mißbrauchte Suchtmittelgruppe.
•
erhebliche Dunkelziffer: > 15% der Erwachsenen nehmen
psychoaktive Arzneimittel mißbräuchlich ein.
Mindestens 2% sind medikamentenabhängig (zur Niedrigdosisabhängigkeit keine Angaben möglich!). Ca. 7% der Patienten niedergelassener Ärzte müssen aufgrund der Medikamentenverschreibung als
abhängig angesehen werden. Mindestens 7,6 % psychiatrischer
Aufnahmepatienten sind allein von Benzodiazepinen abhängig.
•
frauentypisch: Verhältnis Frauen zu Männern wie ca. 3:1
•
altersabhängig: kontinuierliche Zunahme der Verordnung mit dem
Alter → mehr als 80 % langzeitverordneter Medikamente mit
Suchtpotential erhalten die über 55-Jährige.
•
Ca. 68% der langzeitverordneten Arzneimittel mit Suchtpotential sind
Benzodiazepine (36% der Medikamenten-Mißbrauchsmeldungen von
Suchtberatungsstellen).
•
Die meist verkauften Arzneimittel sind Analgetika: von 9,5% der
Bundesbürger regelmäßig konsumiert → 60-80% Selbstmedikation aber auch Opioide (ca. 27% der Medikamenten-Mißbrauchsmeldungen von Suchtberatungsstellen)
2. Medikamente mit Mißbrauchs- u. Abhängigkeitspotential
hohe
Dunkelziffer
Konsum
geschlechtsund altersabhängig
Problemgruppen:
Benzodiazepine und
Analgetika
Übersichtstabelle
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
Medikamente – Problempatienten und Medikamentenabusus
30
3. Problempatienten / Störungen mit Disposition zu ArzneimittelAbusus u. -abhängigkeit
•
Persönlichkeitsstörungen, insbesondere ängstlich-selbstunsichere
Persönlichkeiten und Personen mit „chemophilen Zügen“
•
Angststörungen: Ca. 40% dieser Patienten sind komorbid abhängig,
insbesondere in Form einer Benzodiazepin-Niedrigdosisabhängigkeit
(dd an Angst als Entzugssymptom bei primärer Abhängigkeit
denken!).
•
depressive Störungen, insbesondere Anpassungsstörungen und
unipolare Depressionen bei Frauen
•
Somatisierungsstörung u. somatoforme autonome Funktionsstörung
(vegetative Funktionsstörungen, Schlafstörungen, psychogenes
Schmerzsyndrom einschl. Migräne) → 25% - 80% d. Pat.
allgemeinärztl. Praxen
Problem: jahrzehntelange Chronifizierung durch iatrogene
Unterhaltung (nicht endende somatische Diagnostik u. medikamentöse
Therapie einschl. nichtindizierter Mehrfach-OP`s / Odyssee von Arzt
zu Arzt, von Klinik zu Klinik)
•
Chronisches Schmerzsyndrom organischer Genese
(„Rückenschmerzen“, ...)
•
Asthmatiker (Ephedrin, Purine, Kortikoide, Lösungsmittel)
Persönlichkeits-,
Angst-,
depressive und
Somatisierungsstörungen
organisches
Schmerzsyndrom
4. Medikamentenabusus
•
Definition: Jede Einnahme von Arzneimitteln bei fehlender oder
falscher medizinischer Indikation → riskanter und schädlicher
Konsum
•
Selbstmedikation/Selbstmanipulation:
- freiverkäufliche Arzneimittel (8% der mißbrauchten Präparate)
- Einnahme anders als in ärztlich verordneter Dosis und Häufigkeit
bzw. zu anderem Zweck / Ärzte-Shopping
- Selbstbedienung von Stations- und Praxisvorräten
- Apothekeneinbrüche / Rezeptentwendung in Praxen
- Verstoß gegen das Arzneimittel-Gesetz durch Erpressung der
Apotheker
- Internetbeschaffung!
•
iatrogen durch unkritische ärztliche Verordnung
- 66% der mißbrauchten Arzneimittel mit Suchtpotential werden ärztl.
verordnet – Indikation! (> 40 % nur zur Suchtunterhaltung)
- unkritische Indikationsstellung und zu lange Verordnungsdauer
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
Selbstmedikation
Schädlicher
Konsum
durch
unkritische
ärztliche
Verordnung
Medikamente –Medikamentenabusus/(Poly-)Toxikomanie
31
- Nichtbeachten von Persönlichkeitsstruktur, psychischen Störungen
und Disposition zur Abhängigkeit, von sonstigem Suchtmittelkonsum bzw. der Restitutionsphase einer Alkohol- oder
Drogenabhängigkeit
- Nichtnutzen von alternativen (zeitaufwendigeren) Möglichkeiten
- Verordnung infolge von Druck u. Erpressung durch
Patienten/Privatrezepte (keine Kontrollmöglichkeit von Ärzten und
Apothekern)!
•
Zweck/Ziel: Entspannung, Beruhigung, Stimmungsverbesserung,
Vergessen, Schlafen, Konfliktverdrängung, Leistungssteigerung,
Schmerzfreiheit ... (schnell und möglichst ohne eigenes
therapeutisches Bemühen)
•
Circulus vitiosus mit Chronifizierung d. Beschwerden u.
psychosomatischen Störungen → bei Disposition Abhängigkeitsentwicklung (je nach Suchtpotential der Arzneimittel Manifestierung
nach wenigen Wochen bis nach mehreren Jahren)
•
am häufigsten mißbrauchte Präparate (Angaben von Abhängigen in
Suchtberatungsstellen):
Diazepam – Faustan – Valium - Flunitrazepam - Rohypnol Lexotanil - Aponal - Remedacen - Tavor - Valoron N
•
Kontraindikationen für Benzodiazepine:
absolut: Suchtrisiko - Gravidität/Stillzeit - Myasthenia gravis Fahrtauglichkeitsnotwendigkeit - zur Abschirmung von
Alltagsstreß ...
relativ: Kinder/Jugendliche - geriatrische Patienten psychosomat./“neurotische“ Störungen akutes Engwinkelglaukom - eingeschränkte Leber- u.
Nierenfunktion
Funktion und
Folgen
die 10 am
häufigsten
mißbrauchten
Präparate
Benzodiazepine
Kontraindikationen
5. Medikamentenabhängigkeit/ (Poly-) Toxikomanie
•
psychische Abhängigkeit (bei allen Suchtmitteln):
Craving (Verlangen bis unwiderstehlicher Zwang)
Kontrollverlust bei Hochdosisabhängigkeit (unkontrollierte Einnahme
etlicher/unzähliger Tabletten)
•
körperliche Abhängigkeit (nur bei Sedativa/Hypnotika/Analgetika
einschl. der Opiate - nicht bei Psychostimulantien und
Psychotomimetika):
Abstinenzverlust (Nichtverzichtenkönnen) und Entzugssymptome:
→ vegetative Symptomatik mit Angst (besonders bei
Benzodiazepinen), Unruhe, Schlafstörungen (besonders bei
Hypnotika), Schmerzen (z. B. Analgetika-Kopfschmerz), aber auch
epileptischen Anfällen, spezifische Perzeptionsstörungen (bei
Benzodiazepinen), Delirien u. a. psychotischen Störungen
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
psychische
Abhängigkeit
körperliche
Abhängigkeit
Medikamente – Folgestörungen bei Medikamentenabusus und -abhängigkeit
•
Niedrigdosisabhängigkeit (insbesondere bei Benzodiazepinen
vorkommend, aber auch bei Kombinatonsanalgetika):
Langzeiteinnahme in an sich üblicher Dosierung - bei Verzicht über
> 24 Stunden jedoch Auftreten v. Verlangen und leichtgradiger
Entzugssymptomatik, die wie die primären Beschwerden erlebt wird
und zum weiteren Konsum führt.
32
Niedrigdosisabhängigkeit
Kreuztoleranz/-abhängigkeit: besteht zwischen allen Substanzen
desselben Abhängigkeitstyps (außerdem ist ein rasches Umsteigen
auch auf andere Typen möglich, z. B. bei Abhängigkeit von
Hypnotika durch morgendliche Einnahme von Psychostimulantien)
Kreuztoleranz
•
Polytoxikomanie (Mehrfachabhängigkeit):
gleichzeitiger süchtiger Gebrauch von Substanzen verschiedener
pharmakologischer Gruppen
Polytoxikomanie
•
chron. Intoxikation: Vigilanzminderung - depressive, pseudodemente,
apathisch-adyname Syndrome;
Gleichgewichtsstörungen, Muskelschwäche, Leistungsminderung,
Fehlverhalten, Unfälle
Eliminations-Halbwertszeit von Diazepam beträgt ca. 80 Stunden und
ist im Alter auf das etwa Dreifache erhöht, das bedeutet 10 Tage!
chronische
Intoxikation
•
6. Folgestörungen bei Medikamentenabusus und -abhängigkeit
•
•
somatische Folgestörungen:
erhebl. reduzierter Allgemeinzustand - hämatologische Erkrankungen
(Thrombo-, Granulozytopenie; chron. Anämie)
- chronische Nephropathien („Phenazetin-Niere“ → Analgetika-Niere;
mind. 15% der Dialyse-Pat. ! - Malignome)
- Osteoporose - kardiovaskuläre Erkrankungen - Hepatopathien Pankreatitis - Magen-Darm-Störungen
- Störungen des vegetativen, peripheren u. zentralen Nervensystems
(PNP/Rückenmarkshinterstrang-Schädigung → Schwindel, Ataxie,
Dysarthrie → Stürze → Gehunfähigkeit)
- Embryopathien (z. B. durch Contergan, aber auch durch
Benzodiazepine u.a.) – Infertilität
psychische Folgestörungen:
- ausgeprägte Abwehr mit Bagatellisieren und Dissimulieren
- zunehmender erheblicher Persönlichkeitsabbau mit Kritiklosigkeit
und Wesensänderung (Fassadenhaftigkeit)
- Hirnleistungsminderung mit ausgeprägten mnestischen und
Konzentrationsstörungen bis zu dementiellen Bildern
- hohe Suizidalität
- toxische, posttoxisch induzierte und mobilisierte sowie
entzugsbedingte Psychosen
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
somatische
Folgen
psychische
Folgen
Medikamente – Diagnostik – Früherkennung und Frühintervention
soziale Folgen:
- „stille“, langzeitig kaum auffällige Sucht!
- Partnerbeziehungsstörung - erhebliche Auswirkungen auf die Kinder
- Probleme infolge zunehmender Leistungsminderung
- Rückzug und Isolierung
- Fahruntauglichkeit! / erhöhte Verkehrsunfallhäufigkeit
- allmählicher sozialer Abstieg
– Früherwerbsunfähigkeit
- Beschaffungskriminalität
33
soziale Folgen
7. Diagnostik - Früherkennung und Frühintervention
•
Hinweise auf eine Abhängigkeitsentwicklung:
- Drängen auf Weiterverschreibung/Wunschverschreibung
- häufiger Arztwechsel u. Parallelkonsultationen
- Fremdbeschaffung
- Dosiserhöhung (Toleranz) - paradoxe Wirkung
- Leistungsminderung – Unfälle
- Symptome der chronischen Intoxikation - Entzugssymptomatik
allgemeine
Auffälligkeiten
•
ärztl. Möglichkeiten:
- Achten auf relevante Symptome
- Einbeziehen von möglicher Suchtmittel-(Mit-)Bedingtheit in alle
DD-Erwägungen.
- detaillierte suchtspezifische Anamnese - Fremdanamnese!
- Labordiagnostik – insbesondere GGT u. Toxikologie
(Arzneimittelscreening im Urin>Blut)
- Kurz-Fragebogen von Watzl et al. (kritischer Wert 3-5 Punkte/
Sensitivität 80% - siehe Serviceteil)
suchtspezifische
Anamnese
toxikologische
Kontrollen
ICD-10-Kriterien:
Die Diagnose Abhängigkeit wird gestellt, wenn 3 oder mehr der
folgenden Kriterien im letzten Jahr gleichzeitig vorhanden waren:
Craving - verminderte Kontrollfähigkeit - körperliches Entzugssyndrom –
Toleranz - fortschreitende Vernachlässigung anderer Interessen anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweises schädlicher Folgen.
ICD-10Kriterien
Beratung bezüglich gesundheitsorientierter Lebensweise mit wertneutraler
Frühintervention(direktes Ansprechen bei empathischer Grundhaltung)
Frühintervention
→ Einbeziehung des Suchthilfesystems - konsequentes anhaltendes
Motivieren zu einer stationären qualifizierten Entzugsbehandlung
8. Therapiebesonderheiten und -möglichkeiten bei
Medikamentenabhängigkeit
Die Verzichtsbereitschaft ist sehr gering („Recht auf
Beschwerdefreiheit“). Motivierung schwierig sowie langwierig und nur
bei konsequentem ärztlichen Verhalten erfolgversprechend (Problem:
iatrogenes ko-abhängiges Verhalten!)
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
geringe
Verzichtsbereitschaft
Medikamente – Therapiebesonderheiten und –möglichkeiten
•
Eine ambulante Entzugsbehandlung dürfte kaum/eher nicht leistbar
sein! (unzureichendes Durchhaltevermögen) Bei Benzodiazepinen
Versuch mit langfristiger kontrollierter Reduzierung der Dosis
empfohlen, aber wenig/nicht erfolgsversprechend.
•
Dringend zu empfehlen ist die Einweisung zu einer qualifizierten
Entzugsbehandlung auf eine Station, die ausreichend Erfahrungen mit
Medikamentenabhängigen hat. Dauer b. psychiatrischer Komorbidität
ca. (6 - ) 8 Wochen. In einem komplexen therapeutischen Setting
(einschl. Akupunktur) kann der Benzodiazepin-Entzug mit
Clonazepam über 2 Wochen ausschleichend durchgeführt werden; der
Opioid-Entzug kann kurzzeitig mit Hilfe von Doxepin und/oder
Clonidin, der Sedativa-,Hypnotika- u.Kombinationsanalgetika-Entzug
ggf.
mit
Carbamazepin/Oxcarbazepin,
aber
auch
„kalt“/medikamentenfrei erfolgen.
•
Bei anhaltender fehlender Bereitschaft sollten Krisensituationen/
Notfälle genutzt werden für eine stationäre Entgiftung → ggf.
lebenslanger Kampf um Schadensminderung.
•
Eine stationäre mindestens 4monatige Entwöhnungsbehandlung
(Langzeit-Reha) sollte möglichst als Anschlußmaßnahme an die
qualifizierte Entzugstherapie in einer Fachklinik für Alkohol- und
Medikamentenabhängige erfolgen; primäre psych. Störungen müssen
psychotherapeutisch berücksichtigt werden.
•
Dringend notwendig ist eine mehrjährige u. mehrgleisige ambulante
Nachsorge durch einen suchtmedizinisch kompetenten,
medikamentenkritischen Arzt (toxikologische Kontrollen sind
unabdingbar!), durch Suchtberatungsstelle sowie Selbsthilfegruppe
und ggf. durch einen Psychotherapeuten bei entsprechender
Komorbidität.
•
Rezidivprophylaxe (Tertiärprävention):
Anwendung alternativer Methoden (s. Prävention)
Konsequenter Verzicht auf die Verordnung psychotroper
Medikamente. Bei abstinenten Abhängigen sind nicht nur
alkoholhaltige Arzneimittel, sondern auch Alpha- u. Beta-RezeptorenBlocker sowie Monoanalgetika kontraindiziert, ebenso (zumindest bei
nicht dringender Behandlungsbedürftigkeit der entsprechenden
Komorbidität) die Verordnung von Antirheumatika, (Antiasthmatika),
Antidepressiva und Neurolepetika. Wenn unumgänglich, dann
Präparate mit dem geringsten Abususpotential verwenden (z. B.
Diclofenac, Melperon ... Lokalanaesthesie vor Inhalationsnarkose vor
Narkose mit Benzodiazepinen).
Bei Rückfall baldmöglichst stationäre qualifizierte
Entzugsbehandlung mit ggf. nachfolgender Festigungstherapie.
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
34
stationäre
qualifizierte
Entzugstherapie
Entwöhnung
Nachsorge und
Verordnungsbesonderheiten in der
Restitutionsphase
Medikamente – Prävention
•
Idealziel: Abstinenz, d.h. Arzneimittelfreiheit sowie Verzicht auf
jegliche Ersatzsuchtmittel, und Akzeptanz der gebesserten, aber
häufig noch vorhandenen psychischen oder somatischen Störungen.
35
Idealziel
9. Prävention - kritische Arzneimittelverordnung
•
•
Nichtmedikamentöse Möglichkeiten wie Akupunktur, Physiotherapie,
Autogenes Training, Verhaltenstherapie, kutane elektr.
Nervenstimulation oder Hausmittel primär nutzen.
Kritische Arzneimittelverordnung nach sorgfältiger
Indikationsstellung (Beachten abhängigkeitsgefährdeter
Patientengruppen - besondere Vorsicht bei älteren Patienten)
•
Verordnung psychotroper Arzneimittel mit dem geringsten
Abususpotential (Baldrian- u. Johanniskrautpräparate, Melperon keine Kombinationsanalgetika - Benzodiazepine äußerst kritisch
verwenden - Barbiturate u. Clomethiazol sind ambulant
kontraindiziert)
•
keine Wunschrezepte („mir hilft nur ...“ → Signalfunktion!)
•
kein Ausweichen auf Privatrezepte!
•
Verordnung psychotroper Medikamente in kleinster Packung niedrig, aber wirksam dosiert und so kurzzeitig wie möglich
•
Vereinbarung der Therapiedauer vor Behandlungsbeginn (Hypnotika
ca. 1 Woche, Benzodiazepine 1-2 Wochen - ansonsten zumindest
häufige Überprüfung der Indikation und Intervalltherapie mit
Absetzversuchen → schrittweises Ausschleichen)
•
möglichst psychotherapeutische Begleitbehandlung
•
Strikte Einhaltung von Arzneimittel- und Betäubungsmittel-Gesetz →
die Verschreibung eines Medikamentes darf einer mißbräuchlichen
Benutzung nicht Vorschub leisten. Der Arzt ist verantwortlich für die
direkt und indirekt entstandenen Folgen seiner Verschreibungspraxis.
Indikationsloses Verschreiben kann den Tatbestand einer
Körperverletzung erfüllen.
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
Alternativen
sorgfältige
Indikationsentscheidung
keine
Wunsch- und
Privatrezepte
Therapiedauer vorher
vereinbaren
Verantwortlichkeit des
Arztes
Illegale Drogen – Allgemeine Aspekte
36
2.4 Illegale Drogen
1. Welche Drogen werden genommen?
Cannabis, Ecstasy, Amphetamine werden am häufigsten konsumiert,
vorwiegend von Jugendlichen, u. U. auch schon von Kindern. Was Opiate
angeht, wird der Arzt mitunter auch mit Erwachsenen , z. T. dem Typ des
„alt gewordenen Junkie“, in Kontakt kommen. Kokain und insbesondere
LSD werden seltener genommen. Rauscherzeugende halluzinogene
Pflanzenbestandteile sind zwar nicht illegal, werden jedoch von den
Benutzern illegaler Drogen gerne auch konsumiert, deshalb sollte man
daran denken.
Drogenarten
2. Wer sucht den Arzt auf und warum?
Nicht selten sind es die Eltern oder andere Bezugspersonen, die den
Zustand des Betroffenen nicht länger hinnehmen und etwas unternehmen
wollen. Die Konsumenten selbst sehen wir des öfteren als Notfall, wenn
sie intoxikiert sind, u. U. auch mit einer Drogenpsychose oder ähnlichen
Zuständen bzw. im Entzug. Insbesondere Opiatabhängige erscheinen dann
in der Praxis und „machen Druck“.
Gelegentlich führen eskalierende Konflikte mit aggressiven
Verhaltensweisen der Drogenkonsumenten dazu, den Arzt zu rufen.
Bei weniger dramatischen Situationen sind es vielleicht Bestrebungen, zu
einer Krankschreibung zu kommen, ohne das Problem beim Namen zu
nennen (z. B. beim Kater nach der Party oder unspezifischen
Folgesymptomen wie Müdigkeit, Kopfschmerzen, Appetitmangel o. a.).
Situationen
und Gründe
für Arztkonsultationen
3. Welche Besonderheiten in der Arzt-Patienten-Beziehung sind zu
beachten:
•
Drogenkonsumenten bewegen sich im illegalen Milieu und gehen an
ihre Behandler keineswegs immer mit dem Vertrauensgrundsatz
heran. Sie identifizieren sich oft mit der oppositionellen Rolle und
einem anderen Wertesystem, somit steht der Arzt von vornherein eher
auf der „Gegenseite“.
•
Drogenkonsumenten sehen sich selbst als die Experten hinsichtlich
Drogen und geeigneter Medikamente und versuchen oft, Ärzte zu
instrumentalisieren, ggf. zu betrügen. Sie haben gelernt zu erpressen,
aber auch zu stehlen. Häufig wird auch versucht, Mitleid zu erzeugen
und dadurch die Ärzte zu manipulieren. Deshalb müssen Ärzte darauf
achten, sich nicht abhängig und erpressbar vom Patienten zu machen,
rechtzeitig Grenzen anzusprechen und zu setzen. Wie bei anderen
Suchtpatienten sollte man vermeiden, sich in die Rolle des „einzigen
Retters“ manövrieren zu lassen, und auf Zusammenarbeit mit
geeigneten
Partnern
wie
Jugendämtern,
Beratungsstellen,
Angehörigen, Klinik bestehen.
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
Vertrauensgrundsatz fehlt
Drogenkonsumenten
als Experten?
Illegale Drogen – Allgemeine Aspekte
•
In die Drogensucht geraten häufiger von vornherein gestörte
Persönlichkeiten. Schon von daher ist mit impulsiveren, z. T.
provozierenden oder eigen- bzw. fremdgefährdenten Reaktionen zu
rechnen. Der Arzt sollte das Repertoire seines Handelns bis hin zu den
gesetzlich vorgesehenen Zwangsmaßnahmen im Kopf parat haben.
•
Eine strukturierte „Punkt für Punkt abarbeitende“ Befragung zum
Drogenkonsum ist nötig. Die Patienten verführen gar zu gern durch
„Teilgeständnisse“, geben Vieles nicht an, wenn sie nicht explizit
gefragt werden und verschweigen insbesondere polytoxikomane
Verhaltensweisen, Mischkonsum, Medikamentenbeikonsum sowie
Alkohol als Zusatz- oder Ersatzdroge. Rechnen Sie damit, daß Sie
nicht der einzige sind, der in Anspruch genommen bzw. benutzt wird.
•
•
Denken Sie an das Phänomen der Polytoxikomanie: Es gibt eine
zunehmende Tendenz zum Gebrauch verschiedenster Substanzen,
begünstigt durch den Preisverfall und zunehmend leichtere
Verfügbarkeit auf dem Drogenmarkt. Zum Teil sind diese unrein bzw.
gestreckt und enthalten mehrere psychoaktive Substanzen. Mit Hilfe
der Kombination verschiedener Drogen versuchen sich bestimmte,
häufig die psychisch am schwerstgestörten Konsumenten, den
abnehmenden „Kick“ wieder zu verschaffen. Fragen Sie nicht nur,
welche Drogen konsumiert werden, sondern auch auf welche Art.
Intoxikationszustände führen zu drogenunspezifischen körperlichen,
insbesondere vegetativen, und psychopathologischen Symptomen.
Aus der Art der Symptomatik können Sie kaum auf die Art der
Intoxikation schließen. Denken Sie auch an Pflanzenteile (z. B.
Stechapfel, Fliegenpilze, Engelstrompete) bzw. Gase oder
Schnüffelstoffe.
4. Wer hilft dem Hausarzt?
•
•
•
•
•
bei Notfalleinweisung aus psychiatrischer Indikation (Suizidalität,
Erregungszustände, Psychosen) die regional zuständige psychiatrische
Abteilung oder Fachklinik bzw. sozialpsychiatrische Dienst/Notarzt
bei indizierter qualifizierter Entzugsbehandlung Spezialstationen
(siehe Serviceteil)
in Einzelfällen auch die weiteren psychiatrischen Abteilungen und
Fachkliniken (siehe Wegweiser Suchtprävention und Suchtkrankenhilfe)
bei internistischen Notfällen die zuständige ITS
bei Beratungsbedarf die regional zuständige bzw. eine spezialisierte
Suchtberatungsstelle
► Empfehlenswert ist es, den Wegweiser Suchtprävention und
Suchtkrankenhilfe für Thüringen in der Praxis zur Verfügung zu
haben (siehe Serviceteil)
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
37
Persönlichkeitsstörung
Befragung
zum Drogenkonsum
Polytoxikomanie
Intoxikationen
Notfalleinweisung
qualifizierte
Entzugsbehandlung
internistische
Notfälle
Beratungsbedarf
Illegale Drogen – Epidemiologisches
38
5. Epidemiologisches
Die „Drogenaffinitätsstudie der BzgA zum Konsum psychoaktiver
Substanzen bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 12 – 24 Jahren“,
die „Repräsentativerhebung zum Gebrauch psychoaktiver Substanzen in
Deutschland (Befragung 18 – 59 Jähriger - siehe Tabellen im Serviceteil)
und die jährlich veröffentlichten „Sucht- und Drogenberichte der
Bundesregierung“
zeigen
folgende
Konsummuster
und
Entwicklungstrends bei Erwachsenen auf:
Ergebnisse zur Drogenerfahrung Jugendlicher (12 – 25 Jahre) lassen sich
in Deutschland vor allem aus der Drogenaffinitätsstudie herleiten. Die
aktuellsten Daten wurden 2001 erhoben. In den alten Bundesländern
haben 28 % der Jugendlichen bereits eigene Erfahrungen mit illegalen
Drogen; in den neuen Bundesländern liegt der entsprechende Wert 2001
auch bei 24 %. Die Lebenszeit-Prävalenzen dieser Altersgruppen lagen
bei einer Erhebung im Jahre 1993 noch bei 18 % in Westdeutschland und
bei 6 % im Osten. Der Vergleich dieser Prävalenz-Daten zeigt, daß in den
neuen Bundesländern die Anzahl der Jugendlichen, die schon einmal
Rauschmittel genommen haben, stark zugenommen hat. Die
Drogenerfahrung der Jugendlichen in den alten und den neuen
Bundesländern unterscheidet sich mittlerweile kaum noch.
Drogenaffinitätsstudie
Repräsentativerhebung
Drogenerfahrung
Jugendlicher
In der Altersgruppe der Jugendlichen sind 38 % Tabak-Raucherinnen und
–Raucher - mit etwa gleichen Quoten bei Mädchen und Jungen, wobei ca.
ein Drittel der 24- bis 25jährigen als starke Raucher zu bezeichnen sind.
Fast alle Jugendlichen haben Erfahrungen mit Alkohol, rund ein Drittel
trinkt regelmäßig, nur ein kleiner Teil (ca. 200.000) trinkt täglich.
Jugendliche konsumieren Alkohol in zunehmendem Maße riskanter, d. h.,
daß Alkoholexzesse bei Jugendlichen durchaus verbreitet sind. 3,6 % der
11jähringen trinken bereits regelmäßig „Alcopops“, 5-6 % trendige
Spirituosen-Limonaden-Mixgetränke.
Cannabis ist die am häufigsten konsumierte illegale Droge. Über ein
Viertel der Jugendlichen hat Erfahrungen mit Cannabis, der Anteil der
aktuellen Konsumenten in dieser Gruppe liegt bei mehr als 25 %, wobei
auch hier zunehmend riskantere Konsummuster und Mischkonsum zu
verzeichnen sind und es nur noch geringe Unterschiede zwischen Westund Ostdeutschland gibt. In beiden Teilen Deutschlands haben sich die
Prävalenzraten für Cannabis seit 1990 erhöht. In den alten Bundesländern
hatten 1990 lediglich 16,7 % der befragten Personen (18 – 59 Jahre)
Erfahrung mit Cannabis (Lifetime-Prävalenz), im Jahr 2000 25,4 % der
Männer und 18,1 % der Frauen; in den neuen Bundesländern haben sich
die zunächst sehr kleinen Zahlen von 1990 (ca. 1 % mit
Cannabiserfahrung) bis 2000 ca. verzehnfacht (14,6 % der Männer und
7,1 % der Frauen).
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
Cannabis
Illegale Drogen – Epidemiologisches
Eine kleinere Gruppe der 18 – 59-Jährigen (ca. 3 – 4 %) konsumiert
Ecstasy und Amphetamine.. Die Partydroge Ecstasy ist auf dem
bundesdeutschen Drogenmarkt seit Anfang der 90er Jahre für Jugendliche
jedoch von großer Bedeutung
Die polizeilichen Sicherstellungen stiegen enorm – von 694000 KE
(Konsumeinheiten) 1997 über 1.47 Mill.KE 1999 auf 4.57 Mill.KE 2001.
Es fällt auf, daß Ecstasy – obwohl im Vergleich zu anderen Drogen noch
relativ neu auf dem Markt – doch in erheblichem Umfang konsumiert
wird. Augenfällig ist, daß die „Erfahrungsdifferenz“ zwischen den alten
und neuen Bundesländern, die für die „alten“ Drogen Kokain, Heroin und
Cannabis deutlich ist, bei Ecstasy offensichtlich keine Rolle spielt.
Konsumerfahrungen mit Ecstasy finden sich inzwischen sogar häufiger in
den neuen Bundesländern (2 % vs. 1,5% auch bei den 18- bis 59-Jährigen
im Jahr 2000).
Als synthetische halluzinogene Droge wird in Deutschland fast
ausschließlich LSD konsumiert. Andere Drogen, wie z. B. Meskalin,
kommen nur selten vor und fallen zahlenmäßig nicht ins Gewicht. Häufig
konsumiert werden jedoch halluzinogene Öko-Drogen.
Die Erfahrung mit LSD im Lebenszeitraum ist 2001 im Westen mit 2,0 %
auf dem Niveau von 1990 geblieben (Altersgruppe: 18 – 59 Jahre). In den
neuen Ländern liegt sie bei 1,1 %.
Die Gruppe der Kokainkonsumenten weist in Deutschland bereits seit
mehr als 10 Jahren leichte Zunahmen auf. In der Altersgruppe 18 – 59 liegt
die Konsumentenrate im Lebenszeitraum bei der Repräsentativerhebung
2000 im Westen bei 2,4 %, im Osten bei 1,6 %. Auffällig ist jedoch der,
wenn auch auf niedrigem Niveau, doppelt zu häufige Konsum der äußerst
gefährlichen „Designer“-Droge Crack in den neuen Bundesländern ( 0,2%
vs. 0,1%)
Der Konsum von Opiaten, vor allem von Heroin, liegt auf einem niedrigen
Niveau. Etwa 0,8 % der Bevölkerung von 18 bis 59 Jahren in den alten
und 0,6 % in den neuen Bundesländern haben im Laufe ihres Lebens
Erfahrungen mit Heroin gemacht. Die Werte bezüglich des Konsums
während der letzten 12 Monate sind deutlich kleiner. Die statistischen
Angaben dürften jedoch nur Minimal-Daten darstellen. Dies hängt u. a. mit
der schwierigen Erreichbarkeit dieser Gruppe im Rahmen üblicher
Befragungen zusammen. Ein vergleichsweise großer Anteil entzieht sich
aufgrund von Wohnungslosigkeit, Inhaftierung oder stationärer
Entwöhnungsbehandlung der üblichen Datenerhebungspraxis oder nimmt
an einer solchen Umfrage bewußt nicht teil. In den alten Ländern findet
sich eine relativ große Zahl von Ex-Konsumenten von Heroin in der
Altersgruppe jenseits der 30. Die meisten Erfahrungen werden jedoch im
Westen in der Altersgruppe von 25 – 29 Jahren berichtet, im Osten bei den
18 – 24Jährigen.
Neben Heroin werden auch andere Opiate im nicht unerheblichen Ausmaß
konsumiert. Hierzu gehört vor allem Codein.
Der Drogenkonsum-Trend geht jedoch eher weg von den sedierenden
Opiaten, hin zu den aktivierenden Psychostimulantien und
Halluzinogenen.
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
39
Ecstasy
halluzinogene
Drogen
Kokain
Opiate
Trend
Nichtstoffgebundene Süchte - Spielsucht
40
2.5 Nichtstoffgebundene Süchte
Spielsucht
1. Problemstellung
Pathologisches Glücksspiel und Glücksspielsucht gibt es nicht erst in der
Gegenwart. Neu ist allerdings die Häufigkeit. Waren es früher Einzelfälle,
so ist jetzt von 100.000 bis 120.000 beratungs- und
behandlungsbedürftigen
Glückspielern auszugehen. Die Häufigkeit ergibt sich aus der hohen
Verfügbarkeit von Geld und Glücksspielen und der geringen sozialen
Ächtung.
Glücksspielsucht
2. Diagnose „Pathologisches Spielen“ (ICD-10)
Die Störung besteht in häufig wiederholtem episodenhaftem Glücksspiel,
das die Lebensführung der betroffenen Person beherrscht und zum Verfall
der sozialen, beruflichen, materiellen und familiären Werte und
Verpflichtungen führt.
Die Betroffenen setzen ihren Beruf und ihre Anstellung auf Spiel, machen
hohe Schulden und lügen oder handeln ungesetzlich, um an Geld zu
kommen oder die Bezahlung von Schulden zu umgehen. Es wird ein
intensiver, kaum kontrollierbarer Spieldrang beschrieben. Daneben steht
die gedankliche und bildliche Vorstellung des Spielvorganges und seiner
Begleitumstände im Vordergrund. Die gedankliche Beschäftigung und die
Drangzustände verstärken sich häufig in belastenden Lebenssituationen.
Die Hauptmerkmale sind:
▫ dauerndes, wiederholtes Spielen
▫ anhaltendes und oft noch gesteigertes Spielen trotz negativer sozialer
Konsequenzen wie Verarmung, gestörte Familienbeziehungen und
Zerrüttung der persönlichen Verhältnisse
Diffenentialdiagnose „Gewohnheitsmäßiges Spielen“: Diese Personen
spielen wegen der aufregenden Spannung oder versuchen, damit Geld zu
verdienen. Bei schweren Verlusten oder anderen negativen Auswirkungen
schränken sie ihre Gewohnheit zumeist ein.
Spieldrang
Hauptmerkmale der
Spielsucht
gewohnheitsmäßiges
Spielen
3. Therapie
Ambulante
Therapieprogramme
werden
von
einigen
Suchtberatungsstellen sowie von niedergelassenen Psychotherapeuten
angeboten. Fragen Sie bitte in Ihrer Region nach.
Bei Fehlschlagen der ambulanten Behandlung oder der Notwendigkeit,
den Betroffenen aus seinem Milieu zu entfernen, bieten einige
Fachkliniken
für
Abhängigkeitskranke
(Rehabilitationskliniken)
qualifizierte Therapieprogramme an. Die in Frage kommenden
Fachkliniken sind dem Serviceteil zu entnehmen.
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – suchtbezogen
ambulantes
Therapieprogramm
Sucht bei Kindern- und Jugendlichen - Erstkontakt
41
3. Spezieller Teil – patientenbezogen
3. 1 Sucht bei Kindern und Jugendlichen
1. Erstkontakt
Die Tendenz zu immer früherem Erstkontakt mit Drogen hält leider an.
Erstkontakt im Alter von 10, 11 oder 12 Jahren ist die Regel. Die
Einstiegsdrogen sind Nikotin und Alkohol. Drogen als Jugendproblem zu
beschreiben ist nur vordergründig richtig. Menschen ganz allgemein
konsumieren Drogen, um ihr psychisches Befinden zu verändern, sich
wohler zu fühlen, Belastungen besser stand zu halten. Konsum und
Abhängigkeit sind keineswegs nur jugendtypische Erscheinungen.
2. Weshalb konsumieren Jugendliche Drogen?
Jugendliche konsumieren Drogen aus Neugier und weil die Drogenszene
eine gewisse Anziehungskraft gerade in dem Alter hat, in dem man sich in
natürliche Opposition zur Erwachsenenwelt begibt. Die Suche nach neuen
Erfahrungen, Erlebnishunger und Lust am Risiko tragen zu einer erhöhten
Aufgeschlossenheit gegenüber Drogen bei.
Aber auch unsere „süchtige Gesellschaft“, die immer mehr erlaubt, was
gefällt, so lange es Spaß macht und Profit bringt, um dann über die
abhängig gewordenen Opfer um so verächtlicher herzufallen, begünstigt
den jugendlichen Drogenkonsum. Erwachsene sind Vorbilder und prägen
damit auch das Konsumverhalten von Jugendlichen. 95 % aller
Jugendlichen machen ihre ersten Erfahrungen mit legalen Suchtmitteln im
unmittelbaren Familienkreis.
psychisches
Befinden
verändern
Neugier und
Anziehungskraft
Opposition
Der Gruppendruck spielt eine wichtige Rolle, man will dazu gehören und
cool sein. Die sogenannte „Peer-group“, also die Bezugsgruppe der
Gleichaltrigen, „die Clique“, hat erheblichen Einfluß auf die Einstellung
zum Drogenkonsum, häufig wesentlich größeren als Eltern oder Lehrer.
Gruppendruck
Unter entwicklungspsychologischen Gesichtspunkten ist das Jugendalter
der Übergang von Kindheit zum Erwachsensein. Sowohl der
gesellschaftliche Erwartungsdruck als auch die Probleme mit dem Finden
einer eigenen Identität strengen an und bilden einen gefährdenden
Untergrund für das Ausweichen in die Welt der Drogen.
Entwicklungspsychologische
Gesichtspunkte im
Jugendalter
Der Drogenkonsum ist bei den meisten Jugendlichen eine zeitlich
begrenzte Erscheinung, die mit dem entwicklungsbedingten Wandel der
Lebensauffassungen und mit der Übernahme konventioneller Rollen
häufig an Bedeutung verliert. Dennoch sind bei einem Teil der
Jugendlichen und jungen Erwachsenen problematische Konsummuster bis
hin zum gesundheitsschädlichen Gebrauch bzw. Abhängigkeit gegeben.
Drogenkonsum
meistens
zeitlich
begrenzte
Erscheinung
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – patientenbezogen
Sucht bei Kindern und Jugendlichen – Häufigste Drogen
42
3. Was sind die häufigsten Drogen?
Die häufigsten Drogen der Kinder und Jugendlichen sind getreu dem
Erwachsenenvorbild Nikotin und Alkohol. Unter den illegalen Drogen
wird Cannabis am weitaus häufigsten konsumiert. Über ein Viertel der
Jugendlichen hat mit dieser Droge Erfahrungen. Ein kleinere Gruppe
nimmt Ecstasy oder Amphetamine.
Als halluzinogene Droge wird in Deutschland fast ausschließlich LSD
konsumiert. Nicht selten ist aber auch an nicht verbotene Pflanzenteile
(z. B. diverse Pilze, Engelstrompete, Muskatnuß, Stechapfel) zu denken.
Der Konsum von Kokain/Crack nimmt auch in neuen Bundesländern zu.
Opiate werden vor allem als Heroin konsumiert, jugendliche Einsteiger
probieren es eine Zeitlang mit Schnupfen und Rauchen dieser Substanzen.
Bei diesen Drogen ist der Druck der Konsumenten/Patienten auf
Ersatzstoffe bzw. möglichst warmen und bequemen Entzug besonders
hoch.
In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich jedoch um Mischkonsum. Ein
Teil der Jugendlichen bevorzugt die „Chemie“/Pillen, die anderen stehen
auf Öko-Drogen.
häufigste
Drogen
4. Hinweis für Drogenproblematik bzw. –abhängigkeit
Psychische und psychosoziale Merkmale:
- Plötzlicher Wechsel des Freundeskreises
- Kontaktverlust zu Eltern bzw. Familie
- Frühere Interessen (Hobbies) werden aufgegeben
- Unbegründete Änderung früherer Gewohnheiten
- Allgemeine Interessenlosigkeit, Unmotiviertheit
- Starker Leistungsabfall in kognitiver und körperlicher Hinsicht
- Ständige Geldknappheit
- Starke Unruhe (nervös, fahrig)
- Vernachlässigung der Körperpflege
- Starke Stimmungsschwankungen, Gereiztheit, Wutausbrüche,
depressive Verstimmung u. U. mit Weinkrämpfen und
Selbstmordgedanken
- Angstzustände, grundlose Panikreaktion
- Desorientierung
- Optische und aktustische Halluzinationen
- Paranoide Symptomatik
(unsichere) körperliche Merkmale:
- Starke Benommenheit, Unsicherheit, torkelnder Gang, lallende
Sprache
- Blasses, ungesundes Aussehen
- Schläfrigkeit, Apathie
- Appetitlosigkeit
- Starke Gewichtsabnahme
- Erhöhte Berührungs-, Schmerz- und Lichtempfindlichkeit
- Schwindel, Kopfdruck
- Laufende Nase
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – patientenbezogen
psychische
und
psychosoziale
Merkmale
körperliche
Merkmale
Sucht bei Kindern und Jugendlichen – Hinweise auf Drogenproblematik bzw. -abhängigkeit
-
43
Reizhusten
Magen-, Darmstörungen
Heißhunger (insbesondere auf Süßigkeiten)
Zahnschäden (bis zur Zerstörung des Gebisses)
Extrem erweiterte (z. B. durch Ecstasy) oder verengte ( z. B. durch
Heroin) Pupillen
Gerötete Augen, Flimmern vor Augen, glasig starrer Blick
Juckreiz
Außergewöhnliches Schwitzen
Gänsehaut
Händezittern
Schmerzen
Eitrige Geschwüre an den Extremitäten, Spritzabszesse und Furunkel
Leberentzündung
Einstichstellen (am ganzen Körper möglich, häufig an Armen und
Beinen)
Wie bereits erwähnt, können die oben genannten Warnzeichen auch
andere Ursachen haben. Eltern sollten darauf achten, aber nicht die
Diagnose stellen. Eine wichtige Möglichkeit für Eltern, das Interesse an
ihren Kindern zu zeigen, ist es, offen mit ihnen über Gebrauch und
Mißbrauch von Alkohol und anderen Drogen zu sprechen. Ein wichtiger
erster Schritt ist der Besuch des Kindes oder Jugendlichen beim Hausarzt,
um körperliche oder andere Ursachen für die Warnzeichen
auszuschließen. Laboruntersuchungen des Urins helfen weiter. Man muß
damit rechnen, daß sich Patienten verweigern oder geschickt wie
Dopingsünder verhalten. Möglichst bald sollte die Vorstellung und
gründliche Untersuchung bei einem (Kinder- und Jugend-)Psychiater
und/oder in einer Sucht- bzw. Drogenberatungsstelle folgen.
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – patientenbezogen
andere
Warnzeichen
Sucht in der Schwangerschaft
44
3. 2 Sucht in der Schwangerschaft
Bei der Landesärztekammer Thüringen kann eine Liste von Ärzten
angefordert werden, die im Besitz der Fachkunde „Suchtmedizinische
Grundversorgung“ sind.
1. Schwangerschaft und Alkohol
Eine keimschädigende Wirkung des väterlichen Alkoholkonsums ist
bisher nicht nachgewiesen; Folge ist jedoch eine deutliche Verminderung
der Fertilität;
Mütterlicher Alkoholkonsum während der Schwangerschaft kann
keimschädigend wirken und zu einer Alkoholembryopathie führen. Die
Schädigung erfolgt vorwiegend im ersten Trimenon.
Jährlich werden in Deutschland etwa 1.800 Kinder mit dieser Schädigung
geboren. Etwa die Hälfte der Kinder von alkoholkranken Frauen ist nicht
sichtbar geschädigt.
Alkoholembryopathie
Leitsymptome der Alkoholembryopathie:
Minderwuchs, Mikrozephalus, statomotorische und geistige Retardierung,
Hyperaktivität, Muskelhypotonie, typische Fazies (gerundete Stirn,
Stupsnase, Epikanthus, verstärkte Nasolabialfalten, schmale Lippen,
Retrogenie), Mißbildungen verschiedener Organsysteme, besonders des
Herzens (meist Vorhofseptumdefekt), des Uro-Genitalsystems und der
Extremitäten
Entzugserscheinungen des Neugeborenen infolge fetal entwickelter
Abhängigkeit sind möglich (postnatal erhöhte Sterblichkeit).
2. Schwangerschaft und Nikotin
Nikotin und Kohlenmonoxid schädigen den Embryo während der
Schwangerschaft
Aktives und Passivrauchen können während der Schwangerschaft
folgende Risiken bewirken:
Fehlgeburt, Totgeburt, Frühgeburt, Leukämie, Untergewicht des Neugeborenen (was wiederum einen Risikofaktor für die normale psychische
und physische Entwicklung des Kindes darstellt), Unterentwicklung der
Lungentätigkeit des Neugeborenen
Risiken des
aktiven und
passiven
Rauchens
Entzugserscheinungen des Neugeborenen sind möglich.
3. Schwangerschaft und Medikamente
Medikamente können auf unterschiedlichste Art und Weise die
Entwicklung des Embryos schädigen. Deshalb wird bei vielen
Medikamenten vor der Anwendung in der Schwangerschaft gewarnt.
Lesen Sie den Beipackzettel!
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – patientenbezogen
Beipackzettel
beachten
Sucht in der Schwangerschaft
45
4. Schwangerschaft und illegale Drogen
Illegale Drogen können die Entwicklung des Embryos schädigen.
Selbst wenig teratogen wirkende Drogen führen über multiplen
Substanzgebrauch und assoziierte Erkrankungen zu Störungen der
Schwangerschaft und Schädigung des Neugeborenen. Dazu zählen: Todund Frühgeburt, vorzeitige Wehen und Mißbildungen, frühkindliche
Hirnschädigung, später Wachstumsverzögerung, Störung der geistigen
und
motorischen
Entwicklung,
Aufmerksamkeitsdefizitund
Hyperaktivitätsstörung, Virusinfektionen.
Als besondere Komplikation sind Entzugserscheinungen des
Neugeborenen (bei Opiaten), andere Absetzphänomene (z. B. durch
Amphetamine) und die Cocainembryopathie (jittery baby syndrome,
Crack-Babies), aber auch die Cannabis-Embryopathie zu erwähnen.
Mischkonsum mehrerer Drogen einschließlich Alkohol, Nikotin und
Medikamenten erhöht die Gefahren.
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – patientenbezogen
drogenbedingte
Schädigungen
des Embryos
Sucht im Alter
46
3. 3 Sucht im Alter
1. Probleme des Älterwerdens
•
•
•
In unserer Zeit wird Jugendlichkeit zum Fetisch erhoben. Jugend wird
mit Attraktivität, Gesundheit und Leistungsfähigkeit gleichgesetzt,
Altern hingegen mit dem Abbau dieser Eigenschaften. Viele ältere
Menschen beweisen das Gegenteil. Sie sind aktiv, nutzen ihre Reife
und Lebenserfahrung, sind häufig in den Familien, im Ehrenamt und
an vielen anderen Orten unverzichtbar.
Wer versucht, das Altern zu vermeiden, läuft Gefahr, das Leben
ausschließlich unter dem Aspekt des Verlusts wahrzunehmen,
darunter zu leiden und schließlich zu erkranken. Altern ist jedoch wie
das Leben überhaupt ein Anpassungsprozeß. Die Aufgabe heißt: die
eigenen Möglichkeiten (Erfahrungen, Einsichten) zu erkunden und zu
nutzen.
Typische Probleme des Älterwerdens sind Krankheit, Leid und Tod
(die „tragische Trias“ Viktor E. Frankls). Der Körper ist mitunter
leidvoll zu spüren, Alterskrankheiten engen den Freiraum ein,
Verwandte und Freunde verlassen uns, Enttäuschung und Einsamkeit
können sich breit machen, Sinnkrisen uns ergreifen, wenn wir nicht
bewußt neue Kontakte knüpfen, neue Möglichkeiten erschließen.
• Hilfen von außen sollten vor allem soziale Unterstützung anbieten,
Kontakte ermöglichen, altersgerechte Aufgaben aufzeigen und
Sinnerfüllung fördern.
2. Ursachen und Anlässe für den Mißbrauch psychotroper
Substanzen im Alter (durch Selbstmedikation und iatrogen)
•
mißlungene Anpassungsprozesse an das Altern
Einsamkeit – innere Leere
Nutzlosigkeit – Wertlosigkeit
Resignation – Hilflosigkeit
Angst vor Autonomieverlust
altersbedingte Verlustsituationen (Angehörige und Bekannte,
Ausscheiden aus dem Erwerbsleben)
•
narzisstische Krisen
(Angst vor Abwertung infolge verminderter Leistungsfähigkeit =
Krise des Selbstbewusstseins)
•
Identitätskrisen
(Altersneustrukturierung/Zeit im Leben füllen; Ambivalenzen in der
Partnerschaft)
•
somatoforme Störungen mit:
funktionellen autonomen Symptomen, Schlafstörungen, Schmerzen ...
•
altersbedingte Schmerzen und Behinderungen
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – patientenbezogen
Probleme des
Älterwerdens
Mißbrauchsbedingungen
im Alter
Sucht im Alter – Alter und psychotrope Substanzen
47
3. Alter und psychotrope Substanzen
•
•
•
•
Alkohol: Der Anteil der Abstinenten nimmt zwar im Alter zu. Viele
trinken hingegen regelmäßig, jedoch wegen zunehmender
Toleranzminderung bei den einzelnen Trinkanlässen weniger
(riskanten regelmäßigen Alkoholkonsum betreiben ca. 70 % der > 70Jährigen). Ca. 20 % der Bewohner von Altersheimen haben
Alkoholprobleme.
Ältere Alkoholiker unterscheiden sich nach dem Beginn des
pathologischen Trinkens.
Etwa 2/3 der älteren Trinker gehören zu den sogenannten
Frühbeginnern (etwa vor dem 40./50. Lebensjahr); sie haben häufiger
einen schwereren Krankheitsverlauf. Der Alkoholkonsum ist höher,
Intoxikationszustände und Vorbehandlungen wie auch soziale und
familiäre Probleme sind häufiger. Sie stammen häufiger selbst aus
Alkoholikerfamilien und weisen öfter instabile Persönlichkeitszüge
auf. – Ca. 1/3 sind „Spätbeginner“ (Altersalkoholismus i. e. S.)
Ältere Alkoholiker benötigen mehr soziale Unterstützung und sind oft
weniger einer einsichtsorientierten Therapie zugänglich. Eine
Entwöhnungstherapie kann dennoch das Ziel sein.
Begleitender Medikamentenabusus und -abhängigkeit nehmen mit
dem Alter zu.
•
Analgetika: Schmerzen sind im zunehmenden Alter häufig.
Schmerzmittel werden ebenso ärztlich verordnet wie selbst gekauft.
Eine effiziente ärztliche Schmerztherapie sollte nicht nur auf die
interne Pharmakawirkung setzen, sondern auch auf Externa
(Einreibungen, Bäder), auf Aktivität, Mobilität, Entspannungsfähigkeit, auch auf Heiterkeit und ein Ertragen-Können.
•
Benzodiazepine (BZD): Der Konsum von BZD nimmt im Alter
deutlich zu und beträgt jenseits des 65. Lebensjahres etwa das
2,5fache des Gesamt-durchschnitts. Die Verordnungshäufigkeit steigt
zwischen dem 20. und 70. Lebensjahr um das Zehnfache. Frauen
überwiegen (um das 1,5- bis 3fache). Bewohner von Altenheimen
erhalten häufiger und regelmäßiger BZD. Jedoch kommt
Hochdosisabhängigkeit im Alter sehr selten vor. Bereits bei niedrigem
Plasmaspiegel treten jedoch Nebenwirkungen wie unerwünschte
Sedierung und Muskelschwäche auf (Folge: Sturzverletzungen).
„Übliche“ Dosierungen führen wegen einer im Alter verlängerten
Halbwertszeit zu erheblicher Wirkstoffkumulation mit hohem
Plasmaspiegel (bei Diazepam max. 10 Tage → chronische
Intoxikation mit pseudodementer und apathischer, adynamer
Symptomatik →Fehldiagnose).
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – patientenbezogen
Alte und
Alkohol
Analgetika im
Alter
BenzoDiazepine im
Alter
Sucht im Alter – Therapiebesonderheiten bei Abhängigkeit im Alter
•
Hypnotika: Wenn die Nacht zum Tage wird, können Nächte und Tage
zum quälenden Problem werden. Länger dauernde Schlaflosigkeit sollte
ärztlich ernst- und wahrgenommen werden. Eine Gewöhnung an
Schlafmittel tritt schnell ein, die Entwöhnung ist schwierig. Deshalb
sollten
zuerst
alle
medikamentenfreien
Möglichkeiten
zur
Einschlafförderung genutzt werden. An eine (blande) depressive oder
hirnorganische Symptomatik ist zu denken. Auch ein Therapieversuch
mit
Antidepressiva
ist
zu
erwägen.
•
Laxantien: Obstipation führt im Alter häufiger zu Laxantienmißbrauch,
dieser wiederum zu chronischer Obstipation (circulus vitiosus). Sinnvoll
sind altersgerechte Ernährung, Bewegung und „natürliche“
stuhlganganregende Mittel.
48
Hypnotika im
Alter
Laxantien im
Alter
4. Therapiebesonderheiten bei Abhängigkeit im Alter
Überwinden des therapeutischen Nihilismus,
denn auch für den multimorbiden älteren Abhängigen machen Entzugs- und
Entwöhnungsbehandlungen in der Mehrzahl Sinn. Jeder sollte die
Möglichkeit erhalten, abstinent zu werden und dann entscheiden zu können,
ob die nächsten Jahre mit oder ohne Suchtmittel für ihn lebenswerter sein
können.
Modifizierte Therapieziele:
• aktuelle Lebenszufriedenheit ohne Suchtmittel, d. h. bessere
Lebensqualität und Leistungsfähigkeit, weniger gesundheitliche
Störungen und Reintegration in das gesellschaftliche Leben durch
Suchtmittel-Abstinenz
(auch organbedingte Schmerzen können in der Regel durch Wegfallen der
Entzugsschmerzen mit alternativen Methoden wie Physiotherapie und
Akupunktur medikamentenfrei erträglicher werden)
• Bei Scheitern einer abstinenzorientierten Therapie Versuch der
Schadensminderung (Besserung der gesundheitlichen und psychosozialen
Folgen durch Medikamentenumstellung und Nutzen alternativer
Behandlungsmöglichkeiten).
Entwöhnungsbehandlung:
- indiziert, wenn durch eine qualifizierte Entzugsbehandlung Motivierung
und Einstellungsänderung gelingen
- nur 24 % der älteren Abhängigen erhalten eine Therapieempfehlung,
eingeleitet wird dieselbe nur bei 16 %
- gemeindenah – individuell – alterspezifische Themen/Konzepte –
angepaßte Therapiedauer (Kurzzeit-Behandlung)
Einstellungsänderung der Fachkliniken = Therapiekonzepte „für die 2.
Lebenshälfte“:
- spezielle indikative Gruppen = häufig Kränkung der Älteren durch die
Jüngeren → therapeutische Gruppen für Ältere (nur anfängliche
Wehleidigkeit) – keine Isolierung von Jüngeren im Kliniksbereich
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – patientenbezogen
Therapiebesonderheiten im
Alter
Therapieziele
Entwöhnungsbehandlung
Sucht im Alter – Therapiebesonderheiten bei Abhängigkeit im Alter
-
49
günstig: stabile Lebenserfahrung bei in der Regel nicht
schwergestörter, reifer Persönlichkeitsstruktur (aktiv, kreativ,
kommunikativ)
Berücksichtigung von hohem Schamgefühl und ausgeprägter
Kränkbarkeit
Entwicklung der Bereitschaft, sich der eigenen Lebenssituation zu
stellen und neue Lebensinhalte zu entdecken = selbstbewusste
Zufriedenheit und Tagesstrukturierung
Therapie-Erfolg/Prognose
-
-
instabiler als bei jüngeren Abhängigen
(geringeres Durchhaltevermögen sowie Wunsch nach
Beschwerdefreiheit und gegenwärtigem Genuß/Wohlbefinden)
Nachuntersuchungen belegen dennoch kaum schlechtere Erfolgsraten
(zumindest bei Alkoholabhängigkeit):
V kurzfristige Abstinenzraten bei 50-60 %
V stabile mittel- bis längerfristige Besserung bei 40-50 %
günstigste Prognose bei Alkoholabhängigkeit mit spätem Beginn
(kürzere Krankheitsdauer, geringere Schwere, bessere soziale und
finanzielle Ressourcen)
Aus langzeitig psychisch und somatisch schwerst beeinträchtigten
Patienten werden wieder psychisch ausgeglichene Menschen mit
altersgemäßen erträglichen körperlichen Beschwerden und besserer
Lebensqualität.
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – patientenbezogen
Prognose und
Therapieerfolg
Suchtkranker Arzt – Das Thüringer Angebot
50
3. 4 Suchtkranker Arzt
Ärztinnen und Ärzte (im weiteren als Berufsbezeichnung: Ärzte) haben
ein höheres Abhängigkeitsrisiko gegenüber der Allgemeinbevölkerung
(Beruf, Selbstmedikation ...). Etwa 7 bis 8 % der deutschen Ärzte werden
mindestens einmal im Leben mit Symptomen einer Suchterkrankung
auffällig; das sind schätzungsweise 5000 berufstätige Kolleginnen und
Kollegen. An Leberzirrhose versterben 3x mehr Ärzte als Probanden einer
vergleichbaren Kontrollgruppe. Mehr als 50 % der suchtspezifisch
behandelten Ärzte sind niedergelassen; ca. 44% sind abhängig von
Alkohol, 36,7% von Alkohol und Medikamenten, 14,5% von
Medikamenten (incl. BtM). Durch suchtspezifische Behandlung können
Abstinenzquoten von 60 bis 70 % nach einem Jahr, von 50 % nach
längerer Zeit erreicht werden.
Epidemiologisches
Probleme:
-
Tabuthema: der psychisch bzw. suchtkranke Arzt
Ignoranz: falsche Interpretation wissenschaftlicher Fakten, falsch
verstandene Kollegialität
Schamgefühl und Selbstüberschätzung
Freiberuflichkeit (sog. Opportunitätsbudget), Leistungssituation
Vermeidung von rechtzeitiger Therapie führt letztlich zu
disziplinarischen Sanktionen und existentieller Bedrohung
(Kassenzulassung nur bei Suchtmittelfreiheit)
Probleme
Schritte und Möglichkeiten:
-
Erkennen und Ansprechen (ideal, aber schwer unter Kollegen, kaum
realisierbar gegenüber den Vorgesetzten)
Einbeziehung eines Fachmannes (Kompetenz, Vertraulichkeit in der
Beziehung, Konsequenz in der Sache)
Ambulante Beratung/ggf. ambulanter Therapieversuch (vollständige
Problemwahrnehmung, Sicherung der Diagnose, Einhaltung von
Vereinbarungen, Akzeptanz der Kontrolle)
Stationäre Entzugstherapie/Entwöhnungstherapie (Vermittlung in eine
kompetente Einrichtung)
Nachsorge (geeignete Form der Selbsthilfe, professionelle Begleitung)
Schritte und
Möglichkeiten
Thüringer Angebot für suchtkranke Ärzte
1. Betroffene Ärzte konsultieren einen Vertrauensarzt*
Beratungsgespräche (ein bis zwei)
◊ Verdachtsdiagnose (Labordiagnostik wünschenswert) mit Therapieempfehlung sowie ggf. Information über derzeitige Fahruntauglichkeit und
Gefährdung der Berufsfähigkeit (Schweigepflichtentbindung für den Fall,
daß die Landesärztekammer Thüringen aus gegebenem Anlaß zu einem
späteren Zeitpunkt um Auskunft bittet – eine Verweigerung der
Schweigepflichtentbindung ebenfalls durch Unterschrift belegen!).
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – patientenbezogen
Thüringer
Hilfsangebot
Suchtkranker Arzt – Das Thüringer Angebot
ambulanter Therapieversuch
◊ Ausnahme in begründetem Einzelfall und nur nach o. g.
Schweigepflichtentbindung!
◊ häufige, unregelmäßige Kontrollen relevanter Laborwerte einschl.
toxikologischer Diagnostik (ggf. kostenpflichtig)
◊ bei Nichterreichen einer anhaltenden Suchtmittelabstinenz und/oder
Nichteinhalten der Vereinbarungen muß der Behandlungsversuch baldmöglichst abgebrochen werden → schriftliche Belehrung über die
Notwendigkeit einer umgehenden stationären Entzugs- und
Entwöhnungsbehandlung sowie über Fahruntauglichkeit und mögliche
berufsrechtliche Konsequenzen (Unterschrift!)
2. Vertrauensarztvorstellung über die Landesärztekammer Thüringen
(nach bekannt gewordenem Fehlverhalten):
Diagnostik und Therapieempfehlung
◊ diagnostisches Gespräch und Labordiagnostik einschl. Toxikologie
(kostenpflichtig)
◊ Beratung hinsichtlich von Behandlungsnotwendigkeit und –möglichkeiten (
der Regel stationäre Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung sowie langjährige mehrgleisige Nachsorge)
ambulanter Therapieversuch (eventuell)
◊ Behandlungsvertrag bezüglich Laborkontrollen, derzeitiger Fahruntauglichkeit und Schweigepflichtentbindung gegenüber Landesärztekammer
Thüringen (Informationen über Verdachtsdiagnose und Behandlung in
mindestens vierteljährlichen Abständen → bei erfolgreichem Verlauf
entfällt eine Meldung der Landesärztekammer Thüringen an die
Approbationsbehörde).
◊ Wird innerhalb von max. 3 Monaten eine anhaltende Abstinenz nicht
erreicht, muß der ambulante Behandlungsversuch beendet werden! Bei
fehlender Bereitschaft, sich umgehend einer stationären Entzugs- und
Entwöhnungsbehandlung zu unterziehen, informiert die Landesärztekammer Thüringen unverzüglich die Approbationsbehörde, welche vor der
Einleitung berufsrechtlicher Maßnahmen in der Regel eine Begutachtung
veranlaßt.
3.
Nachsorgevereinbarung mit der Landesärztekammer Thüringen
(nach stationärer oder ggf. auch ambulanter Entzugs- und
Entwöhnungsbehandlung)
◊ Dauer 2 bis 10 Jahre auf der Basis einer freiwilligen Vereinbarung.
◊ Nachweis einer regelmäßigen mehrgleisigen suchtspezifischen Betreuung
(über suchtmedizinisch erfahrenen Arzt, Selbsthilfegruppe, …).
◊ Abstinenznachweis: schriftliche Belege - im ersten Jahr vierteljährlich,
dann halbjährlich - durch betroffenen Arzt über den Suchtausschuß/
Vertrauensärzte der Landesärztekammer Thüringen.
◊ Zusätzliche Abstinenzkontrolle durch die Anordnung relevanter LaborDiagnostik (Blutalkoholkontrolle, Leberwerte, Urinmethanolkonzentration,
Hämatokrit, CDT; Medikamenten- und Drogenscreening – kostenpflichtig)
in unregelmäßigen Abständen auf Veranlassung der Landesärztekammer
Thüringen
* Vertrauensärzte werden auf Vorschlag des Suchtausschusses der LÄKT vom Vorstand
bestätigt.
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – patientenbezogen
51
Psychiatrische Komorbidität – Primäre psychiatrische Störungen
52
3. 5 Psychiatrische Komorbidität
1.
Klassifikations- u. diagnostische Aspekte
•
Psychiatrische Komorbidität: gemeinsames Auftreten von
allgemeinpsychiatrischer Störung und Störung durch den Gebrauch
psychotroper Substanzen (destriktiv psychopatholog., d.h. DoppelDiagnose bedeutet nicht Doppel-Erkrankung im nosolog. Sinn)
•
Die Trennung von Suchtkrankenhilfe und Psychiatrie führt sowohl zur
Vernachlässigung von einer der Diagnosen und damit zu deren
unzureichender therapeutischer Berücksichtigung als auch zur
Vernachlässigung dieser Patienten als sogenannte „Systemversager“
durch beide Versorgungssysteme
•
Die Differentialdiagnose zwischen primären (suchtbegleitenden)
psychiatrischen Störungen und suchtmittelinduzierten Folgestörungen
ist bei aktuell im Querschnitt ähnlicher Psychopathologie nur möglich
durch eine detaillierte Erfassung des Längsschnittsverlaufs und bedarf
der Langzeit-Erfahrung in beiden Versorgungssystemen.
Definition
differentialdiagnostische
Probleme
2. Primäre psychiatrische Störungen (Komorbidität im engeren Sinn)
•
Einerseits mögliche Risikofaktoren für Suchtmittelabusus,
andererseits hierdurch Modifizierung und Aggravierung von
Suchtmittelabusus und -abhängigkeit
•
Hyperkinetische und Verhaltensstörungen in der KindheitPersönlichkeitsstörungen (Suchtkomorbidität von 69 - 100%). - Von
Bedeutung sind insbesondere dissoziale, narzißtische und emotional
instabile / Borderline-Persönlichkeitsstörungen.
•
Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen wie Angst-,
Somatisierungs- und Anpassungsstörungen
•
affektive Störungen: besonders bipolare affektive und rezidivierende
Störungen (z. B. haben erstere ein 5-8fach erhöhtes
Alkoholismusrisiko)
•
Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
(10 x höheres Alkoholismus- und 8 x höheres Drogenabusus-Risiko;
die Lebenszeit-Komorbidität von Schizophrenie und Alkoholismus
beträgt 50%).
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – patientenbezogen
Risikofaktoren
Persönlichkeitsstörungen
Somatoforme
Störungen
affektive und
schizophrene
Störungen
Psychiatrische Komorbidität – Psychiatrische Folgestörungen
53
3. Psychiatr. Folgestörungen v. Suchtmittelabusus u. –abhängigkeit
•
akut-toxisch: Delir - psychotischer Rausch - exogene psychotische
Episoden im Sinne von toxisch bedingten affektiven sowie paranoidhalluzinatorisch/schizophreniformen Störungen.
•
chronisch toxisch: Dysphorie u. Depressivität
(pharmakogen-metabolisch, aber auch reaktiv aufgrund sozialer
Folgen),
Persönlichkeits-, Verhaltens- und anhaltende kognitive Störungen amnest. Syndrom (einschl. Korsakow-Syndrom) – Demenz
•
posttoxisch: akutes und prolongiertes Entzugssyndrom sowie
Abstinenzkrisen mit Depressivität, Angst und Panikstörungen,
Schmerzsyndrom ...,
Flashbacks (Nachräusche in Karenzphase)
Suchtmittel-induzierte psychotische Störungen, zumeist
halluzinatorisch, wahnhaft oder schizophreniform, selten affektiv
(dann häufiger depressiver als manischer Färbung) - von der
Alkoholhalluzinose bis zur drogengetriggerten schizophreniformen
Psychose
Toxisch
bedingte
Psychosen
Persönlichkeits- und
Hirnleistungsabbau
posttoxische
Störungen
4. Sucht-Psychose-Komorbidität
•
•
Epidemiologische Aspekte:
Cannabis-Konsumenten erkranken 6x häufiger an schizophrener
Psychose;
Bereits vor der Ecstasy-Ära hatten ca. 15 % der jugendlichen
Drogenkonsumenten psychotische Episoden;
20 – 49 % der Ecstasy-Konsumenten (in der Regel polyvalenter
Abusus) entwickeln dosisabhängig Psychosen.
48 % der schizophrenen Patienten betreiben Alkohol- und/oder
Drogenabusus; häufig Entwicklung einer sekundären Abhängigkeit.
epidemiologische
Aspekte
Differentialdiagnostische Probleme:
- Delirante Intoxikationspsychosen durch Psychotomimetika und
Psychostimulantien sind klinisch nicht sicher zu unterscheiden von
deliranten Entzugssyndromen bei Abhängigkeit vom AlkoholBarbiturat-Typ (Cito-Toxikologie).
- Eine stoffgruppenbezogene Differentialdiagnose posttoxischer
schizophrener Psychosen ist in der Regel nicht möglich, d.h., es gibt
z. B. keine typische Cannabis-Psychose, man kann höchstens von
einer cannabisgefärbten Psychose sprechen. - Bedingte Ausnahmen:
paranoide Stimulantien - induzierte Psychose, halluzinator. LSDinduzierte Psychose, PCP-induzierte Psychose mit Denkstörungen
und Negativsymptomatik.
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – patientenbezogen
delirante
Psychosen
(Intox. vs.
Entzug)
keine
suchtmitteltypische
Psychose
Psychiatrische Komorbidität – Therapiehinweise
- Die Differentialdiagnose schizophreniformer Psychosen in:
◦ drogenbedingte (symptomat.) schizophreniforme Psychosen,
◦ drogeninduzierte/-getriggerte („endoforme“) schizophreniforme
Psychosen und
◦ drogenmodifizierte (endogene) schizophrene Psychosen
ist bei unscharfer Grenze schwierig und nur im Längsschnittverlauf
und bei entsprechender Erfahrung möglich.
54
DD
schizophrener
Psychosen
5. Therapie-Hinweise zu Abhängigkeitserkrankungen mit
psychiatrischer Komorbidität
•
depressive komorbide Störungen:
Abgesehen von Antidepressiva erfordernden primären bipolaren oder
rezidivierenden affektiven Störungen bedürfen depressive Störungen
bei Abhängigkeit in der Regel keiner medikamentösen Therapie. Sie
bilden sich bei Verzichtswillen und Durchhaltevermögen im Verlauf
einer etwa 6wöchigen qualifizierten Entzugsbehandlung zurück bzw.
klingen spontan nach einer Abstinenzkrise wieder ab.
•
Die Diagnose einer primären Angststörung kann frühestens nach
mindestens 6wöchiger qualifizierter Entzugsbehandlung gestellt
werden. Besonders ausgeprägt und anhaltend kommt Angst als
Symptom beim Benzodiazepinentzug vor. Eine zusätzliche spezifische
medikamentöse Behandlung ist i. d. R. nicht erforderlich.
•
Sucht und Psychose beeinflussen sich gegenseitig negativ in Richtung
weiterer Progredienz und Chronifizierung.
Die schlechteste Prognose besteht bei primärer Schizophrenie mit
sekundärer Suchtmittelabhängigkeit (Rehospitalisierungstendenz,
Behandlungsunwilligkeit, sozialer Abstieg).
- Therapievoraussetzung: suchtspezifische und
allgemeinpsychiatrische Erfahrungen sowie individuelles
Fingerspitzengefühl.
- Ziele: Möglichst lange drogenfreie Zeiten und (trotz neurolept.
Akuttherapie und ggf. längerzeitiger Neuroleptika-Rezidivprophylaxe)
möglichst auch lange psychopharmakafreie Zeiten
sowie Besserung der emotionalen, kognitiven und lebenspraktischen
Defizite.
- Problem: Ablehnung durch Suchttherapeuten als nicht therapiefähig
vs. langjähriger „Kampf“ der traditionellen Psychiater in bester
Absicht, aber „gegen Windmühlen“, wodurch leider ein
suchtmedizinischer Behandlungsversuch - wenn überhaupt - in der
Regel erst in einem sehr späten und damit prognostisch ungünstigen
bis bereits infausten Stadium in Betracht gezogen wird.
•
Empfehlungen zur neurolept. Therapie:
- Alkoholinduzierte Psychosen klingen bei Abstinenz in der Regel
unter, zum Teil auch ohne Neuroleptika relativ rasch ab und bedürfen
keiner medikamentösen Rezidivprophylaxe. Bei Chronifizierung kann
eine bis 6monatige Behandlung mit einem nebenwirkungsarmen
modernen Neuroleptikum in niedriger Dosierung angezeigt sein.
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – patientenbezogen
depressive
Störungen
Angststörung
Sucht und
Psychose
(Doppeldiagnose)
Bevorzugung
atypischer
Neuroleptika
Psychiatrische Komorbidität – Therapiehinweise
-
-
Drogeninduzierte schizophreniforme Psychosen Jugendlicher
bedürfen vermutlich einer ca. 6-monatigen Rezidivprophylaxe mit
einem atypischen Neuroleptikum.
Auch bei primärer Schizophrenie sollte die Langzeit-NeuroleptikaTherapie wegen der Neigung zu extrapyramidal-motorischen
Störungen bei Abhängigen und der Kontraindikation von
Antiparkinson-Mitteln möglichst mit einem modernen atypischen
Neuroleptikum erfolgen.
Praxisleitfaden Suchtmedizin – Spezieller Teil – patientenbezogen
55
Literaturverzeichnis
56
Literatur
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Venzlaff, U./ Foerster, K.: Psychiatrische Begutachtung, München 2000.
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Wetterling, T./ Veltrup, C.: Diagnostik und Therapie von Alkoholproblemen, Berlin 1997.
Wiesemann, A. et al.: Gemeindemedizin. Gesundheitsförderung und Versorgungsforschung im
Östringer Modell, in: Allgemeine Medizin, Stuttgart 2001, S. 14 ff.
Zeiler, J.: Mißbrauch psychoaktiver Substanzen bei Schizophrenen, Geesthacht 1991.
Hinweis: Die Materialien des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung
(www.bmgs.bund.de), der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (www.bzga.de) und
der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (www.dhs.de) sind für die ärztliche Suchthilfe in
der Praxis „eigentlich“ unverzichtbar und können von dort angefordert oder im Internet
heruntergeladen werden.
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Serviceteil – Wichtige Adressen – Entzugseinrichtungen
59
Serviceteil
Entzugseinrichtungen
GROßBREITENBACH
Kreiskrankenhaus Arnstadt
Abt. Spez. Suchtbehandlung Großbreitenbach
Schulstr. 12
98701 Großbreitenbach
Tel.: 03 67 81/27 20
Fax: 03 67 81/2 72 45
Indikationsgebiete: Alkohol, Medikamente, Polytoxikomanie
HILDBURGHAUSEN
Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Neurologie
Eisfelder Str. 41
98646 Hildburghausen
Tel.: 0 36 85/77 62 06
Fax: 0 36 85/77 62 05
Indikationsgebiete: Alkohol, Opiate, Medikamente, Polytoxikomanie
JENA
Klinik für Psychiatrie der Hans-Berger-Kliniken des Klinikums der Friedrich-SchillerUniversität Jena – Station für Alkohol- und Medikamentenabhängige
Philosophenweg 3
07743 Jena
Tel.: 0 36 41/93 52 69, 93 63 44
Fax: 0 36 41/93 52 80, 93 59 35
Indikationsgebiete: Alkohol, Medikamente, Polytoxikomanie, Komorbidität
MARTH
Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen Rusteberg
- Entzugsklinik Rusteberg 35
37318 Marth
Tel.: 03 60 81/69 10
Fax: 03 60 81/6 91 41
Indikationsgebiete: Alkohol, Opiate, Medikamente, Polytoxikomanie
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Serviceteil – Wichtige Adressen – Entwöhnungseinrichtung
MÜHLHAUSEN
Ökumenisches Hainich-Klinikum gGmbH, Klinik für Psychiatrie und Neurologie
Pfafferode102
99974 Mühlhausen
Tel: 0 36 01/80 30
Fax: 0 36 01/44 05 59
Indikationsgebiete: Alkohol, Medikamente, Polytoxikomanie
STADTRODA
ASKLEPIOS Fachklinik Stadtroda, Psychiatrie
Bahnhofstr. 1a
07646 Stadtroda
Tel.: 03 64 28/5 63 63, 5 64 35
Fax: 03 64 28/5 62 41
Indikationsgebiete: Alkohol, Opiate, Medikamente, Polytoxikomanie u. a.
4. 2 Entwöhnungseinrichtungen
BAD BLANKENBURG
Psychosomatische Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen
Georgstr. 40
07422 Bad Blankenburg
Tel.: 03 67 41/4 90
Fax: 03 67 41/4 91 35
Indikationsgebiete: Alkohol, Medikamente, Polytoxikomanie
BAD KLOSTERLAUSNITZ
Fachklinik Klosterwald
Bahnhofstr. 39
07639 Bad Klosterlausnitz
Tel.: 03 66 01/85 90
Fax: 03 66 01/8 59 10
Indikationsgebiete: Alkohol Medikamente, Polytoxikomanie, Essstörungen und Spielsucht
MARTH
Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen Rusteberg - Integrative Suchttherapie
Rusteberg 65
37318 Marth
Tel.: 03 60 81/69 10
Fax: 03 60 81/6 91 41
Indikationsgebiete: Alkohol, Opiate, Medikamente
Praxisleitfaden Suchtmedizin
60
Serviceteil – Wichtige Adressen – Entwöhnungseinrichtung
61
RÖMHILD
Therapiezentrum Römhild
Am Großen Gleichberg 2
98631 Römhild
Tel.: 03 69 48/87-0
Fax: 03 69 48/87 20 67
Indikationsgebiete: Alkohol, Medikamente, Polytoxikomanie, Komorbidität
Der Wegweiser Suchtprävention und Suchtkrankenhilfe wird vom Thüringer Ministerium
für Soziales, Familie und Gesundheit herausgegeben und ist nur noch über das Internet
verfügbar (www.tls-suchthilfe-thueringen.de)
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Serviceteil – Vertrauensärzte für suchtkranke Ärzte
Vertrauensärzte für suchtkranke Ärzte
Herr Dr. med. Winfried Bertram
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin
Therapiezentrum Römhild
Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen
Am Großen Gleichberg 2
98631 Römhild
Tel.: 036948/872038
Frau Dr. med. Ursula Bauer (Ruhestand)
Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie
Tel: 0 36 41/33 52 85
Frau Dipl.-Med. Eva-Maria Burmeister
Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie
Arztpraxis Saalfeld
Pfortenstr. 27
07318 Saalfeld
Tel.: 03671/55280
Herr Dr. med. Erhard Schäfer
Facharzt für Allgemeinmedizin
Arztpraxis Erfurt
Nordhäuser Str. 3
99089 Erfurt
Tel.: 0361/2666888
Herr Dr. med. Hans Amlacher
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Sachverständigenbüro/Privatpraxis
Clara-Zetkin-Str. 14
07545 Gera
Tel: 03 65/5 52 43 94
Frau Dipl.-Med. Konstanze Dölz
Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie
Ökumenisches Hainich Klinikum gGmbH
Pfafferode 102
99974 Mühlhausen
Tel: 0 36 01/80 33 40
Praxisleitfaden Suchtmedizin
62
Serviceteil – Hinweise und Richtlinien zur Fahrtauglichkeit bei Abhängigkeitserkrankungen
63
Beispiel aus der Klinik für Psychiatrie des Klinikums der FSU Jena – Station für Alkohol- und Medikamentenabhängige
Hinweise und Richtlinien zur Fahrtauglichkeit bei Abhängigkeitserkrankungen
1. Bei Abhängigkeit von Alkohol, psychotropen Medikamenten, illegalen Drogen und
Schnüffelstoffen besteht gemäß geltender Vorschriften (Begutachtungsleitlinien zu
Kraftfahrereignung des gemeinsamen Beirats für Verkehrsmedizin von 02/00,
Fahrerlaubnisverordnung
von
08/98)
Fahruntauglichkeit
und
somit
Fahrverbot.
2. Nach Entgiftung, kurzzeitiger Krisenintervention oder ledigl. allgemein-psychiatr. Behandlung
einer seelischen Folgekrankheit (z. B. Psychose) sind Sie weiterhin fahruntauglich.
3. Nach einer mehrwöchigen qualifizierten Entzugsbehandlung sind Sie wegen der hohen
Rückfallsgefahr solange fahruntauglich, bis Ihr Haus- oder Nervenarzt und die zuständige
Suchtberatungsstelle Sie bedingt für fahrtauglich halten und Ihnen dies ausdrücklich bestätigen
(nicht vor 12monatiger und auf wiederholte relevante labordiagnostische Kontrollen gestützter
Suchtmittel-Abstinenz). – Für die Einhaltung dieser längerzeitigen Fahruntauglichkeit nach
Entlassung aus unserer Klinik tragen Sie persönlich die volle Verantwortung!
4. Nach erfolgreicher mind. 3monatiger stationärer Entwöhnungsbehandlung (Langzeit-Reha infolge
Alkoholabhängigkeit) kann Ihnen ggf. bei guten Voraussetzungen (Besitz eines Führerscheins,
keine anderweitigen medizinischen Einschränkungen für die Fahrtauglichkeit) und nach
ambulantem Abstinenznachweis nach einer nichtdefinierten Bewährungszeit für das 1. Jahr
bedingte Fahrtauglichkeit gewährt werden, d. h. unter der Bedingung der Abstinenz und mit der
Auflage, diese durch eine regelmäßige ambulante Nachbetreuung (Hausarzt, Suchtberatungsstelle,
Selbsthilfegruppe, ...) zu belegen. – Für Ihre Abstinenz tragen Sie persönlich die volle und eine
sehr hohe Verantwortung!
5. Nach vorausgegangenen epileptischen Anfällen, einer durchgemachten psychischen Erkrankung
(z. B. eines Delirium tremens) bzw. bei noch relevanten Persönlichkeits- oder
Hirnleistungsstörungen sowie bei Medikamenten- oder Drogenabhängigkeit sind Sie in der Regel
auch nach erfolgreicher Entwöhnungsbehandlung noch 12 Monate fahruntauglich.
6. Rückfälle bewirken eine sofortige Fahruntauglichkeit, deren Dauer nach einer erneuten
suchtspezifischen Therapie abhängig ist von vorausgegangener Abstinenzzeit, bewiesener
Therapie- und Verantwortungsbereitschaft, Rückfalldauer u. ä. Kriterien.
7. Wurde Ihnen der Führerschein durch eine Verwaltungsbehörde im Zusammenhang mit der
Suchterkrankung entzogen, ist auch nach einer erfolgreichen Alkohol-Entwöhnungsbehandlung in
der Regel noch der Nachweis einer 1jährigen Abstinenz bis zur Wiedererlangung erforderlich.Gegenüber Behörden besteht zwar keine Pflicht zur Selbstanzeige, aber bei Beantragung eines
neuen Führerscheins müssen Sie die Fragen nach einer Suchtbehandlung wahrheitsgemäß
beantworten. Ihren Antrag auf Wiedererlangung des Führerscheins stellen Sie schriftlich bei der
Med.-Psycholog. Abteilung einer TÜV-Stelle .
Ich nehme diese Richtlinien zur Kenntnis und bestätige mit meiner Unterschrift, daß ich sie anerkenne
und mich dementsprechend verhalten werde.
Jena, den
..............................
(Aufnahme)
Jena, den
..............................
(Entlassung)
Jena, den
..............................
.......................................................................
Unterschrift
des
Patienten
(Vor-
und
.......................................................................
Unterschrift des Patienten (Vor- und Zuname)
.......................................................................
Unterschrift des aufklärenden Arztes/Psychologen
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Zuname)
Serviceteil – Kurzfragebogen zum Medikamentengebrauch
64
Kurzfragebogen zum Medikamentengebrauch
Auf dieser Seite werden Sie nach Gewohnheiten und Schwierigkeiten gefragt, die bei der
Einnahme von Medikamenten auftreten können. Es sind nur solche Medikamente gemeint, die
Sie aus einem der folgenden Gründe einnehmen:
- um besser schlafen zu können
- um leistungsfähiger zu werden
- um weniger Schmerzen zu haben
- um ruhiger zu werden
- um sich wohler zu fühlen
- um körperliche Vorgänge zu regulieren
Prüfen Sie bei jeder Feststellung, ob diese auf Sie zutrifft oder nicht. Kreuzen Sie dann das
entsprechende Kästchen an. Bitte antworten Sie bei jeder der Feststellungen, lassen Sie keine
davon aus.
trifft zu
1. Ohne Medikamente kann ich schlechter schlafen.
2. Ich habe mir sicherheitshalber schon einmal einen kleinen
Tablettenvorrat angelegt.
3. Zeitweilig möchte ich mich von allem zurückziehen.
4. Es gibt Situationen, die schaffe ich ohne Medikamente nicht.
5. Andere glauben, daß ich Probleme mit Medikamenten habe.
6. Die Wirkung meiner Medikamente ist nicht mehr so wie am
Anfang.
7. Weil ich Schmerzen habe, nehme ich oft Medikamente.
8. In den Zeiten erhöhter Medikamenteneinnahme habe ich weniger
gegessen.
9. Ich fühle mich ohne Medikamente nicht wohl.
10. Manchmal war ich erstaunt, wieviel Tabletten ich an einem Tag
eingenommen habe.
11. Mit Medikamenten fühle ich mich oft leistungsfähiger
(bei zutreffend je 1 Punkt)
Bewertung:
3-4 Punkte - Verdacht auf chronischen Medikamentenkonsum
ab 5 Punkte - chronischer Medikamentenkonsum
Autoren: Dr. H. Watzl et al.
Praxisleitfaden Suchtmedizin
trifft nicht
zu
Serviceteil – MALT
65
MALT (Münchner Alkoholismus-Test von Feuerlein)
Selbstteil:
Name: .....................................
Vorname: ............................
Geb.-Datum: ......................
Nachfolgend finden Sie eine Reihe von Aussagen über Beschwerden und Probleme, die im
Zusammenhang mit Alkoholtrinken auftreten können. Bitte machen Sie für jede dieser
einzelnen Feststellungen entweder in der Spalte „trifft zu“ oder „trifft nicht zu“ ein Kreuz.
Vielleicht werden Sie manchmal den Eindruck haben, daß eine Feststellung nicht richtig paßt.
Kreuzen Sie aber bitte immer eine der beiden Anworten an, und zwar die, welche am ehesten
auf Sie zutrifft.
trifft zu
1. In der letzten Zeit leide ich häufiger an Zittern der Hände.
2. Ich hatte zeitweilig, bes. morgens, ein Würgegefühl oder Brechreiz.
3. Ich habe schon einmal versucht, Zittern oder morgendlichen
Brechreiz mit Alkohol zu kurieren.
4. Zur Zeit fühle ich mich verbittert wegen meiner Probleme und
Schwierigkeiten.
5. Es kommt nicht selten vor, daß ich vor dem Mittagessen bzw. 2.
Frühstück Alkohol trinke.
6. Nach den ersten Gläsern Alkohol habe ich ein unwiderstehliches
Verlangen, weiterzutrinken.
7. Ich denke häufig an Alkohol.
8. Ich habe manchmal auch dann Alkohol getrunken, wenn es mir
vom Arzt verboten wurde.
9. In Zeiten erhöhten Alkoholkonsums habe ich weniger gegessen.
10. An der Arbeitsstelle hat man mir schon einmal Vorhaltungen
wegen meines Alkoholtrinkens gemacht.
11. Ich trinke Alkohol lieber, wenn ich allein bin.
12. Seitdem ich mehr Alkohol trinke, bin ich weniger tüchtig.
13. Ich habe nach dem Trinken von Alkohol schon öfters
Gewissensbisse (Schuldgefühle) gehabt.
14. Ich habe ein Trinksystem versucht (z. B. nicht vor bestimmten
Zeiten zur trinken).
15. Ich glaube, ich sollte mein Trinken einschränken.
16. Ohne Alkohol hätte ich nicht so viele Probleme.
17. Wenn ich aufgeregt bin, trinke ich Alkohol, um mich zu beruhigen.
Praxisleitfaden Suchtmedizin
trifft nicht
zu
Serviceteil – MALT
18. Ich glaube, der Alkohol zerstört mein Leben.
19. Einmal möchte ich aufhören, Alkohol zu trinken, dann wieder
nicht.
20. Andere Leute können nicht verstehen, warum ich trinke.
21. Wenn ich nicht trinken würde, käme ich mit meinem Partner besser
zurecht.
22. Ich habe schon versucht, zeitweilig ohne Alkohol zu leben.
23. Wenn ich nicht trinken würde, wäre ich mit mir zufrieden.
24. Man hat mich schon wiederholt auf meine „Alkoholfahne“
angesprochen.
(bei zutreffend je 1 Punkt)
Praxisleitfaden Suchtmedizin
66
Serviceteil – MALT
67
Fremdteil:
Name: .....................................
Vorname: ............................
Geb.-Datum: ......................
trifft zu
trifft nicht
zu
1. Lebererkrankung /mind. ein klin. Symptom:
z. B. vermehrte Konsistenz, Vergrößerung, Druckdolenz
u. a. und mind. ein patholog. Laborwert : z. B. GOT, GPT oder
Gamma-GT sind notwendig
2. Polyneuropathie (trifft nur zu, wenn keine anderen Ursachen
bekannt sind, z. B. Diabetes mell. oder eindeutige chronische
Vergiftung)
3. Delirium tremens (jetzt oder in der Vorgeschichte)
4. Alkoholkonsum von mehr als 150 ml (bei Frauen mehr als 120 ml)
reinem Alkohol täglich über einige Monate
5. Alkoholkonsum von mehr als 300 ml (bei Frauen 240 ml) reinem
Alkohol ein- oder mehrmals im Monat
6. Foetor alcoholicus (z. Zt. der ärztlichen Untersuchung)
7. Familienangehörige oder engere Bezugspersonen haben schon
einmal Rat gesucht wegen Alkoholproblemen des Patienten (z. B.
beim Arzt, dem Sozialdienst oder anderen entsprechenden
Einrichtungen)
(bei zutreffend je 4 Punkte)
Anhaltspunkte zur Bestimmung der reinen Alkoholmenge:
Alkoholgehalt verschiedener Getränke
1,0 l Bier
0,7 l Wein
0,7 l Sekt
0,7 l Süßwein
0,7 l Likör
0,7 l Schnaps
1 kl. Schnaps
1 gr. Schnaps
(ca. 4 % Alkohol) = 40 ml
(ca. 10 % Alkohol) = 70 ml
(ca. 12 % Alkohol) = 84 ml
(ca. 20 % Alkohol) = 140 ml
(ca. 30 % Alkohol) = 210 ml
(ca. 40 % Alkohol) = 280 ml
(ca. 0,02 l)
= 8 ml
(ca. 0,04 l)
= 16 ml
Gesamtalkoholmenge (tägl. bzw. 1 x mal im Monat)
Bewertung:
6-10 Punkte - Verdacht auf chronischen Alkoholismus
ab 11 Punkte - chronischer Alkoholismus
Praxisleitfaden Suchtmedizin
getrunkene Menge in ml reinem
Alkohol zu 4. täglich und zu 5.
(1x im Monat)
Serviceteil – Hinweise bezüglich abstinenter Lebensweise
68
Hinweise abstinenter Lebensweise
(Merkblatt für Patienten und für behandelnde Ärzte)
1. Allgemeine Hinweise zum Medikamentengebrauch:
Verboten sind alle Schmerz-, Entspannungs-, Beruhigungs-, Schlaf- und anregenden Mittel in
jeder Form (also gleich, ob als Bestandteil von Tabletten, Tropfen, Zäpfchen, Injektionen
bzw. von Salben und Badezusätzen).
Hierzu gehören auch die fiebersenkenden „Grippetabletten“, krampflösende und antirheumatischen Medikamente, Appetitszügler, salizylsäure-, kodein-, alkohol- und ephedrinhaltige Arzneimittel, auch Atropin, Scopolamin, Adrenalin, Antiparkionsonmittel u. ä..
Generell sollten möglichst keine Tropfen oder Säfte verordnet werden, da diese zumeist
alkoholhaltig sind.
Auch Hormon-Pflaster und Gele enthalten Alkohol.
Nicht erlaubt sind außerdem Baldrianprodukte, Nerven- und Beruhigungstees,
Pflanzenextrakte, z. B. Klosterfrau Melissengeist (79%iger Alkohol!), Frauengold, Aktivanad,
Buerlecithin sowie salizylsäurehaltige Brausepulver u. ä..
Auf Neuroleptika, Antidepressiva und Antiepileptika trifft bei manifester Abhängigkeit im
Prinzip dasselbe zu, ausgenommen die unumgängliche Behandlung einer Psychose oder
Epilepsie.
Muß der behandelnde Arzt bei schweren akuten, nicht anders beeinflußbaren Krankheitszuständen die genannten Medikamente (einschließlich Opiate, Narkotika, Lokalanästhetika
und Spasmolytika) dennoch verabreichen, so ist dies als ärztlich bedingte notwendige
Verletzung der Suchtmittelabstinenz zu werten, die einer diesbezüglich intensiven,
medizinisch-suchttherapeutischen Betreuung bzw. besser einer stationären Behandlung
bedarf.
Bei Medikamentenabhängigkeit ist zumindest in den ersten Jahren jegliche MedikamentenEinnahme zu vermeiden (abgesehen von unumgänglicher Indikation).
2. Spezielle Hinweise:
Bei Infekten u. ä. sollte auf Hausmittel zurückgegriffen werden (Wadenwickel, Dampfbäder
usw.). Erlaubt sind Vitamine, Antibiotika und Chemotherapeutika, Rhinex-S, ACC (Brause-)
Tabletten, Thymian-Bäder, Panthenol-Tabletten, Pulmotin-N-Salbe.
Bei Migräne ggf. Bettruhe, Autogenes Training, Kaffee mit Zitrone, Akupunktur u. ä..
Rheumatische und degenerative Gelenkerkrankungen sollten möglichst physiotherapeutisch
behandelt werden (Antirheumatika höchstens lokal oder kurzfristig, wenn unumgänglich- die
Verordnung muß als ärztlich notwendige Verletzung der Abstinenz behandelt werden – ggf.
prophylaktische stationäre Aufnahme auf einer Station mit suchtspezifischer Therapie).
Sulfopino-Schwefel-Colloid-Bad und Nicodan-N-Creme sind erlaubt, ebenso Moorpackungen
und Sachsen-Fango-Packungen.
(Capsicum-Pflaster, Rheubalmin, Rheunervol und Elacur sind verboten!)
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Serviceteil – Hinweise bezüglich abstinenter Lebensweise
69
3. Sonstige Hinweise:
Sparsamer Umgang mit Kosmetika und Körperpflegemitteln!
Es ist empfehlenswert, hochkonzentrierte alkoholhaltige Mittel zu vermeiden (z. B.
Rasierwasser) bzw. möglichst kleinflächig anzuwenden. Gesichtswasser sowie Trocken-DeoSpray sollten bevorzugt werden. Mundwasser meiden.
Vorsicht bei Kontakt mit organischen Lösungsmitteln!
Das Einatmen der Dämpfe von Reinigungsmitteln, Verdünnern , Klebern u. ä. ist unbedingt
zu vermeiden. Ggf. Arbeitsplatz wechseln.
4. Weitere alltägliche Rückfallgefahren:
-
mit Alkohol „verfeinerte“ Soßen, flambiertes Fleisch
mit Alkohol angereicherte Wurst- und Käsesorten, Marmeladensorten etc.
Weinsauerkraut, Weinessig und damit hergestellte Konserven
mit Alkohol „verfeinerte“ Schokolade, Pralinen und Eis
alkoholische Zusätze in Kuchen, Stollen, Lebkuchen, diversem Kleingebäck; auch
Backaromastoffe für Rum und Arrak (Geschmack!).
ALLE sogenannten „alkoholfreien“ Biere, Weine u. ä. sind alkoholhaltig und darum
verboten! Alkoholfreie Getränke sind nicht sicher alkoholfrei. Alkoholfrei ist ein
lebensmittelrechtlicher Begriff, der aussagt daß nicht mehr als 0,5 % Vol. Alkohol enthalten
ist.
GUARANA-enthaltende Produkte (z. B. Limonaden, Schokoriegel, Pulver, Kapseln) sind
ebenso zu meiden wie sogenannte Energy-Drinks (Red Bull, Flying Horse).
Praxisleitfaden Suchtmedizin
Stichwortverzeichnis
Stichwortverzeichnis
Abhängigkeit, Kriterien 07
Abstinenz, Motivation 09
Abstinenzunfähigkeit 16
Abstinenzziel 16
Adaption sozial schwer
geschädigter Patienten 12
Alkohol, auffälliger als Droge 20
Alkoholabhängigkeit 20
Alkoholkarenz 22
Alkoholkonsum, riskanter 20
Alkoholkonsum, schädlicher 21
Alkoholmissbrauch 22
Anamnese, Sucht 07
Arzt als primärer Fachmann 20
Ärztliche Grundlagen 06
Behandlung, ambulante 23
Behandlung, stationäre 23
Behandlung von Co-Abhängigkeit
nahestehender Bezugspersonen 10
Beratung und Information
nahestehender Personen 10
Beratungsstellen 11
Betreuung von Suchtkranken
◊ allgemeine Voraussetzungen 12
◊ Aufgaben der Betreuungsbehörde 13
◊ Betreuungsumfang 13
◊ Einwilligungsvorbehalt 13
◊ Sachverständigengutachten 13
◊ Subsidiarität der Betreuung 13
CAGE 07
Cannabis 19,38
Co-Abhängigkeit 10
Craving 19,22,31
Delirium tremens 23
Droge, häufigste gebrauchte 26
Drogen 36
Einbeziehung anderer Einrichtungen 11
Einsichts- und Überlegungsphase 08
Empathie 06
Entgiftung 11,12,13
Entwöhnung 11
Entwöhnungsbehandlung
◊ ambulante 24
◊ stationäre 24
◊ Antragsverfahren 24
Entzugsbehandlung 11, 23
Entzugsbehandlung u. stationären Bedingungen 12
Entzugssyndrom, vegetatives 23
Erwerbsfähigkeit 25
Praxisleitfaden Suchtmedizin
70
Familienmedizinische Sichtweise 10
Folgekrankheiten, psychiatrische 21
Folgekrankheiten, somatische 21
Fragen des CAGE 07
Giftnotruf 19
Illegale Drogen
◊ Befragung zum Drogenkonsum 37
◊ Beratungsbedarf 37
◊ Drogenarten 36
◊ Drogenkonsument als Experte 36
◊ Indizierte qualifizierte Entzugsbehandlung 37
◊ internistische Notfälle 37
◊ Intoxikationszustände 37
◊ Notfalleinweisung 37
◊ Persönlichkeitsstörung 36
◊ Phänomen der Polytoxikomanie 37
◊ Situationen und Gründe für
Arztkonsultationen 36
◊ Vertrauensgrundsatz fehlt 36
◊ Wegweiser 36
Intoxikationen 19
Interventionsschritte 08
Kinder- und Jugendliche
◊ Drogenkonsum meistens zeitlich
begrenzte Erscheinung 42
◊ entwicklungspsychologische
Gesichtspunkte 42
◊ Gruppendruck 42
◊ häufigste Drogen 43
◊ körperliche Merkmale 43
◊ Neugier und Anziehungskraft 42
◊ Opposition 42
◊ psychische und psychosoziale
Merkmale 43
◊ psychisches Befinden 42
◊ Warnzeichen 44
Komorbidität
◊ affektive und schizophrene Störungen 52
◊ Angststörung 54
◊ atypischer Neuroleptika 54
◊ DD schizophrene Psychosen 54
◊ Definition 52
◊ delirante Psychosen 53
◊ depressive Störungen 54
◊ differentialdiagnostische Probleme 52
◊ epidemiologische Aspekte 53
◊ keine suchtmitteltypische Psychose 53
◊ Persönlichkeits-, Angst- und
Somatisierungsstörungen 52
◊ Persönlichkeits- u. Hirnleistungsabbau 53
◊ posttoxische Störungen 53
◊ Risikofaktoren 52
Stichwortverzeichnis
◊ Sucht-Psychose-Doppel-Diagnose 54
◊ toxisch bedingte Störungen 53
kontrolliertes Trinken 22
Kriterien für Abhängigkeit 07
Kulturdroge 20
Kurzintervention, motivierende 08
Medikamentenabhängigkeit
◊ allgemeine Auffälligkeiten 33
◊ die 10 am häufigsten
mißbrauchten Präparate 31
◊ Entwöhnung 34
◊ Entzugssyndrome 31
◊ Frühintervention 33
◊ Gefahr und Symptome einer
chronische Intoxikation 32
◊ geringe Verzichtsbereitschaft 33
◊ iatrogen vermittelter Abusus 30
◊ ICD-10-Kriterien 33
◊ Nachsorge und Verordnungs
besonderheiten in der Restitutionsphase 34
◊ Niedrigdosisabhängigkeit 31
◊ organisches Schmerzsyndrom 30
◊ Persönlichkeits-, Angst-, depressive
und Somatisierungsstörungen 30
◊ Polytoxikomanie 32
◊ Problemgruppen: Benzodiazepine
und Analgetika 29
◊ psychische Folgen 32
◊ psychische und körperliche
Abhängigkeit 31
◊ Selbstmedikation 30
◊ somatische Folgen 32
◊ sorgfältige Indikationsentscheidung 35
◊ stationäre qualifizierte Entzugstherapie 33
◊ suchtspezifische Anamnese 33
◊ Verantwortlichkeit des Arztes 35
Medizinische Rehabilitation 12
Möglichkeiten der Mitwirkung aufzeigen 10
Motivationsbildung 08
Nichtrauchen, als lebbares Ideal 26
Nikotin 26
Nikotinentzugssyndrom 28
Notfallmaßnahmen 17,19
Polytoxikomanie 31
Prävention, Beispiele 17
Psychotherapie, ambulante 24
Qualifizierte Entzüge 11
Rehabilitation 11
Ressourcen entwickeln 09
Rückfälle!? 15
Rückschläge als Herausforderung 06
Praxisleitfaden Suchtmedizin
71
Schadensbegrenzung 16
Schwangerschaft und Alkohol 45
Schwangerschaft und Nikotin 45
Schwangerschaft und Medikamente 45
Schwangerschaft und illegale Drogen 46
Selbständigkeit, soziale 25
Selbsthilfegruppen 11
Selbstvertrauen wieder aufbauen 09
Sozialpsychiatrischer Dienste 15
Spielsucht
◊ Glücksspielsucht 41
◊ Spieldrang 41
◊ Hauptmerkmale 41
◊ gewohnheitsmäßiges Spielen 41
◊ ambulantes Therapieprogramm 41
Sucht, Komorbidität 08
Suchtanamnese 07
Suchtkranke sind heilbar 06
Suchtpatienten, klare Regeln 06
Suchtproblem, wie ansprechen? 08
Tabak 26
Tabakabhängigkeit 27
Tabakabhängigkeit, Substitution 28
Tabakabhängigkeit, Veränderungsverhalten 28
Tabakabhängigkeitsgrad, Indikatoren 27
Tabakentwöhnung = Intensivbehandlung 28
Tabakentzugssyndrom 28
Tabakintoxikationen 28
Tabakkonsum
◊ riskanter 26
◊ schädlicher 26
◊ Folgeerkrankungen 26
Thüringer PsychKG 15
Trinken, kontrolliertes 22
Trinken, risikoarmes 20
Trinkmengenberechnung 21
Unterbringung 13,14,15
Veränderungsschritte zur neuen Lebensweise
23
Verdacht nachgehen 07
Vertrauensvolles Gespräch 07
Vorahnungsphase 08
Warnhinweise, wie wahrnehmen? 20
Wie ansprechen, bei Suchtproblemen 08
Ziele, Hierarchie 16
Ziele und Handlungsschritte vereinbaren 09
Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen 23
Zuständigkeit erkennen 08