Fragebogen Wassersportversicherung

Fragebogen Wassersportversicherung
Dieses Formular lässt sich an Ihrem PC ausfüllen!
Wohnsitz
Herr
Geburtsdatum:
voraussichtlicher Versicherungsbeginn (TT.MM.JJJJ)
Frau
Die Laufzeit der Versicherung beträgt mindestens 1 Jahr. Der Vertrag verlängert sich
um ein weiteres Jahr, wenn er nicht spätestens 3 Monate vor Ablauf schriftlich
gekündigt wird.
Vorname und Nachname
Straße/Hausnummer
Telefon / Fax
Postleitzahl / Ort
E-Mail-Adresse
Angaben über das Wassersportfahrzeug / Sportboot:
Segelboot
Motorboot
gedecktes Kielboot, gedeckter Kielschwerter
offenes Kielboot, offenes Schwertboot
Motorsegler
Katamaran
Trimaran
Gleiter/Halbgleiter
Verdränger
Motorkatamaran
Schlauchboot mit festem Rumpf
Sind Sie alleiniger Eigentümer
ja
Wird das Boot gewerblich genutzt, vermietet oder verchartert
ja
Wird an Regatten oder Rennen (Motorboot) teilgenommen
ja
Name des Bootes
Hersteller/Bauwerft
Fabrikat-/Serien-/Rumpf- oder CE-Nummer
Baumaterial
Kunststoff (GFK)
Hergestellt durch
Werft
Textilien/Gummi
Segelfläche in m²
Typenbezeichnung
Baujahr
Aluminium
Mast - Baumaterial
Aluminium
Segelkennzeichen
Anschaffungsjahr
Eigenbau
Stahl
Bau-Nr. der Werft
nein
nein
nein
Länge über alles in m
Breite in m
Holz
Ferrozement
Carbon
Holz
Tiefgang in m
Sonstiges
Gewicht in kg
Motor
Eingebauter Motor
Außenbordmotor
Geschwindigkeit
km/h _________________
Knoten _________________
Hersteller
Modell oder Typenbezeichnung
Dieselmotor
Benzinmotor
Elektromotor
Baujahr
Gesamtleistung
PS ___________________
kW___________________
Beiboot vorhanden?
ja
nein
Trailer vorhanden?
ja
nein
A: Wassersportkasko-Versicherung gewünscht?
Fahrtgebiet
Geltungsbereich I
Binnengewässer, Seen, Flüsse und Kanäle
In Deutschland, den Niederlanden, Belgien, Luxemburg,
Frankreich, Spanien, Italien, der Schweiz und Österreich,
jedoch ohne die Boddengewässer der Ostsee.
ja (wenn ja, bitte Fahrtgebiet und VS-Summe ergänzen)
Geltungsbereich II
Binnengewässer Europas, Nord- Ostsee.
(mit Einschränkungen, s. Bedingungen)
nein
Geltungsbereich III
Binnengewässer Europas, Nord- und Ostsee,
Mittelmeer, einschließlich Dardanellen und
Schwarzes Meer
(mit Einschränkungen, siehe Bedingungen)
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Versicherungssummen
Die Höhe der Versicherungssumme hat den Versicherungswerten zu entsprechen.
Versicherungssummen
Boot mit fest eingebauten Teilen inkl. maschineller Einrichtungen
EUR
________________________________________________
Außenbordmotor
EUR
________________________________________________
Beiboot
EUR
________________________________________________
Trailer
EUR
________________________________________________
Rettungsinsel
EUR
________________________________________________
Persönliche Effekten
EUR
________________________________________________
Versicherungssumme EUR
________________________________________________
insgesamt
Persönliche Effekten sind beitragsfrei mitversichert i. H. v. 2 % der VS-Summe min. EUR 500,-- / höchstens EUR 3.000,-z.B. Kleidungsstücke, Ölzeug, Bordwäsche, Bordgeschirr, Angel- und Tauchausrüstung, Wasserski, Foto-/Videoausrüstung.
B: Wassersporthaftpflicht-Versicherung gewünscht?
ja (wenn ja, bitte Deckungssumme wählen)
nein
weltweit (Sonderregelung bei Schadenereignissen nach dem Recht der USA und Kanadas)
Geltungsbereich
Deckungssummen
Pauschal für Personen- und Sachschäden
Vermögensschäden
EUR
2 Mio.*
250.000,--
EUR
6 Mio.
250.000,--
EUR
10 Mio.
250.000,--
EUR
15 Mio.
250.000,--
* 2 Mio. Deckungssumme für italienische Gewässer nicht ausreichend!
C: Wassersportunfall-Versicherung gewünscht?
Geltungsbereich
ja (wenn ja, bitte Versicherungsumfang wählen)
nein
weltweit
Versicherungsumfang
Invalidität
Tod
Bergungskosten
EUR
50.000,--
25.000,--
5.000,--
EUR
100.000,--
50.000,--
5.000,--
EUR
250.000,--
125.000,--
5.000,--
EUR
500.000,--
250.000,--
5.000,--
Vorversicherung und/oder Vorschäden
1. Wassersportversicherung für den Antragsteller bestehen oder bestanden bei
Versicherungsunternehmen: ___________________________________
ungekündigt
gekündigt von Versicherungsnehmer
2. Gab es bereits Vorschäden am Fahrzeug?
ja
nein
Versicherungsschein-Nr.: _____________________
gekündigt von VR