Fragebogen Wassersportversicherung
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Fragebogen Wassersportversicherung Dieses Formular lässt sich an Ihrem PC ausfüllen! Wohnsitz Herr Geburtsdatum: voraussichtlicher Versicherungsbeginn (TT.MM.JJJJ) Frau Die Laufzeit der Versicherung beträgt mindestens 1 Jahr. Der Vertrag verlängert sich um ein weiteres Jahr, wenn er nicht spätestens 3 Monate vor Ablauf schriftlich gekündigt wird. Vorname und Nachname Straße/Hausnummer Telefon / Fax Postleitzahl / Ort E-Mail-Adresse Angaben über das Wassersportfahrzeug / Sportboot: Segelboot Motorboot gedecktes Kielboot, gedeckter Kielschwerter offenes Kielboot, offenes Schwertboot Motorsegler Katamaran Trimaran Gleiter/Halbgleiter Verdränger Motorkatamaran Schlauchboot mit festem Rumpf Sind Sie alleiniger Eigentümer ja Wird das Boot gewerblich genutzt, vermietet oder verchartert ja Wird an Regatten oder Rennen (Motorboot) teilgenommen ja Name des Bootes Hersteller/Bauwerft Fabrikat-/Serien-/Rumpf- oder CE-Nummer Baumaterial Kunststoff (GFK) Hergestellt durch Werft Textilien/Gummi Segelfläche in m² Typenbezeichnung Baujahr Aluminium Mast - Baumaterial Aluminium Segelkennzeichen Anschaffungsjahr Eigenbau Stahl Bau-Nr. der Werft nein nein nein Länge über alles in m Breite in m Holz Ferrozement Carbon Holz Tiefgang in m Sonstiges Gewicht in kg Motor Eingebauter Motor Außenbordmotor Geschwindigkeit km/h _________________ Knoten _________________ Hersteller Modell oder Typenbezeichnung Dieselmotor Benzinmotor Elektromotor Baujahr Gesamtleistung PS ___________________ kW___________________ Beiboot vorhanden? ja nein Trailer vorhanden? ja nein A: Wassersportkasko-Versicherung gewünscht? Fahrtgebiet Geltungsbereich I Binnengewässer, Seen, Flüsse und Kanäle In Deutschland, den Niederlanden, Belgien, Luxemburg, Frankreich, Spanien, Italien, der Schweiz und Österreich, jedoch ohne die Boddengewässer der Ostsee. ja (wenn ja, bitte Fahrtgebiet und VS-Summe ergänzen) Geltungsbereich II Binnengewässer Europas, Nord- Ostsee. (mit Einschränkungen, s. Bedingungen) nein Geltungsbereich III Binnengewässer Europas, Nord- und Ostsee, Mittelmeer, einschließlich Dardanellen und Schwarzes Meer (mit Einschränkungen, siehe Bedingungen) Fragebogen Wassersportversicherung Dieses Formular lässt sich an Ihrem PC ausfüllen! Versicherungssummen Die Höhe der Versicherungssumme hat den Versicherungswerten zu entsprechen. Versicherungssummen Boot mit fest eingebauten Teilen inkl. maschineller Einrichtungen EUR ________________________________________________ Außenbordmotor EUR ________________________________________________ Beiboot EUR ________________________________________________ Trailer EUR ________________________________________________ Rettungsinsel EUR ________________________________________________ Persönliche Effekten EUR ________________________________________________ Versicherungssumme EUR ________________________________________________ insgesamt Persönliche Effekten sind beitragsfrei mitversichert i. H. v. 2 % der VS-Summe min. EUR 500,-- / höchstens EUR 3.000,-z.B. Kleidungsstücke, Ölzeug, Bordwäsche, Bordgeschirr, Angel- und Tauchausrüstung, Wasserski, Foto-/Videoausrüstung. B: Wassersporthaftpflicht-Versicherung gewünscht? ja (wenn ja, bitte Deckungssumme wählen) nein weltweit (Sonderregelung bei Schadenereignissen nach dem Recht der USA und Kanadas) Geltungsbereich Deckungssummen Pauschal für Personen- und Sachschäden Vermögensschäden EUR 2 Mio.* 250.000,-- EUR 6 Mio. 250.000,-- EUR 10 Mio. 250.000,-- EUR 15 Mio. 250.000,-- * 2 Mio. Deckungssumme für italienische Gewässer nicht ausreichend! C: Wassersportunfall-Versicherung gewünscht? Geltungsbereich ja (wenn ja, bitte Versicherungsumfang wählen) nein weltweit Versicherungsumfang Invalidität Tod Bergungskosten EUR 50.000,-- 25.000,-- 5.000,-- EUR 100.000,-- 50.000,-- 5.000,-- EUR 250.000,-- 125.000,-- 5.000,-- EUR 500.000,-- 250.000,-- 5.000,-- Vorversicherung und/oder Vorschäden 1. Wassersportversicherung für den Antragsteller bestehen oder bestanden bei Versicherungsunternehmen: ___________________________________ ungekündigt gekündigt von Versicherungsnehmer 2. Gab es bereits Vorschäden am Fahrzeug? ja nein Versicherungsschein-Nr.: _____________________ gekündigt von VR
