Indikation zur Insulinpumpentherapie

Fotos: Diabetes-Journal
fortbildung
Typ-1-Diabetes
Indikation zur
Insulinpumpentherapie
Bernhard Lippmann-Grob
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Sowohl bei der
­intensivierten Insulintherapie als auch bei
der Insulinpumpe
wird basales und
mahlzeitenabhängiges Insulin getrennt
substituiert.
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Der Allgemeinarzt 7/2015
Bereits in den 70er-Jahren des
letzten Jahrhunderts begann man
mit dem Einsatz von Dosiergeräten („Insulinpumpen“) zur (mehr
oder weniger) kontinuierlichen
Gabe von kurzwirksamem Insulin ins Unterhautfettgewebe. Bei
unbefriedigenden Ergebnissen
der Intensivierten Insulintherapie
sollte die Insulinpumpe die Stoffwechseleinstellung verbessern.
Somit stellt die kontinuierliche
subkutane Insulininfusion (CSII), im
Alltagssprachgebrauch als „Pumpenbehandlung“ bezeichnet, eine
Erweiterung der „intensivierten
konventionellen Insulintherapie
(ICT)“ dar. Welche Indikationen
heute für die CSII bestehen, soll in
dieser Übersicht dargestellt werden.
C
harakteristisches Kennzeichen sowohl der Pumpen- als auch der intensivierten Insulintherapie ist die getrennte
Substitution des basalen und des mahlzeitenabhängigen Insulins. Die Therapie wird
durch den Patienten selbst anhand der Ergebnisse der Blutzuckerselbstkontrolle vor
den Hauptmahlzeiten und vor dem Schlafengehen gesteuert. Die Ergebnisse der präprandialen Messungen und die jeweils geplanten
Kohlenhydratmengen dienen zur Berechnung
der Mahlzeitendosis des kurzwirksamen Insulins („Mahlzeitenbolus“). Die routinemäßige präprandiale Selbstkontrolle wird durch
gelegentliche postprandiale und nächtliche
Blutzuckermessungen ergänzt.
Bei der ICT wird der basale Insulinbedarf durch
die einmalige Injektion eines ultralang wirksamen oder die zwei- oder sogar mehrmalige
Injektion eines intermediär wirksamen Verzögerungsinsulins abgedeckt. Der Trend zur →
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Verwendung moderner, analoger, ultralang
oder intermediär wirksamer Verzögerungsinsuline wird jedoch im Einzelfall durch Unverträglichkeit bestimmter Insulinpräparationen, den Bedarf nach mehr Flexibilität (z. B.
bedingt durch sportliche Aktivitäten, Schichtarbeit mit unterschiedlicher körperlicher Belastung o. Ä.) oder ausgeprägte Unterschiede
des Insulinbedarfs im Rahmen der circadianen Rhythmik limitiert.
Kritische Zeiten: Dawn und Dusk
Das sogenannte „Dawn-Phänomen“ (Dämmerungs-Phänomen) stellt eine Sonderform dieses Umstands dar: Es beschreibt den durch die
circadiane Rhythmik bedingten Anstieg des Insulinbedarfs, der durch den Anstieg von Wachstumshormon, Adrenalin, Noradrenalin, Cortisol
und Thyroxin in den frühen Morgenstunden
zustandekommt. Dieser Blutzucker­anstieg ist
oft auch durch die Variation des abendlichen
Injektionszeitpunkts des Verzögerungsinsulins nicht unter Kontrolle zu bekommen. Eine
Dosiserhöhung des Verzögerungsinsulins ist
andererseits wegen des Risikos nächtlicher
Blutzuckerabfälle oder gar nächtlicher Hypoglykämien nicht möglich. Eine pathophysiologisch ähnliche Situation kann sich am späten Nachmittag bei nachlassender Wirkung
des morgendlich injizierten Verzögerungsinsulins oder bei nachlassender Wirkung des am
Vorabend injizierten ultralang wirksamen Verzögerungsinsulins und ansteigendem Insulinbedarf entwickeln und wird als sogenanntes
„Dusk-Phänomen“ bezeichnet.
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Die kontinuierliche Gabe
kurzwirksamer Insuline
über die Pumpe ist mit weniger ­intraindividuellen
­Wirkschwankungen
­verbunden.
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An diesem Beispiel wird auch deutlich, dass
bei einer ICT durch die Wirkcharakteristik der
Verzögerungsinsuline bestimmte Rhythmen
für die Insulininjektion vorgegeben sind. Verzögerungsinsuline zeigen zusätzlich eine mehr
oder weniger ausgeprägte intraindividuelle
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Der Allgemeinarzt 7/2015
ICT/FIT
Eine „Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT)“
oder „Funktionelle Insulintherapie (FIT)“ ist gekennzeichnet durch die getrennte Substitution des basalen
und des mahlzeitenabhängigen Insulinbedarfs. Der
basale Insulinbedarf entsteht durch die Notwendigkeit, beim Insulinmangeldiabetes auch unter
Nüchternbedingungen die
hepatische Gluconeogenese konsequent zu unterdrücken, um (z.B. über Nacht)
ein Ansteigen des Blutzuckers zu verhindern. Diese
Substitution des basalen Insulinbedarfs erfolgt meist
(je nach verwendetem Insulin) durch die ein- oder zweimal tägliche Injektion eines
Verzögerungsinsulins. Der
mahlzeitenabhängige Insulinbedarf wird durch die
jeweils vor den Mahlzeiten durchgeführte Injektion eines kurzwirksamen Human- oder Analoginsulins
entsprechend der jeweils
geplanten Menge an Kohlenhydraten abgedeckt. Die
präprandiale Insulininjektion wird entsprechend dem
jeweils gemessenen Blutzucker modifiziert, d. h. ein
erhöhter Blutzucker wird
durch zusätzliches Insulin in
den Zielbereich korrigiert,
ein zu niedriger Blutzucker
durch Verminderung der Insulindosis angehoben.
Variabilität im Tagesablauf, die möglicherweise durch Variation der Insulinabsorption verursacht ist und ggf. bei starker Ausprägung
die Einstellung deutlich erschweren kann. Bei
der CSII wird das Verzögerungsinsulin durch
nahezu kontinuierliche Gabe kurzwirksamer
humaner oder analoger Insuline ersetzt. Diese Präparationen zeigen in geringerem Maß
intraindividuelle Variationen als die verschiedenen Verzögerungsinsuline.
Kurzfristigere Anpassungen
­möglich
Die Substitution des mahlzeitenabhängigen
Insulins erfolgt durch die mahlzeitenbezogene Injektion eines Normalinsulins oder (derzeit überwiegend) durch die Injektion eines
kurzwirksamen Analoginsulins, mit dem kein
Spritz-Ess-Abstand eingehalten werden muss,
Korrekturen schneller wirksam sind und das
Hypoglykämie-Risiko durch die kurze Wirkdauer verringert werden kann. Die Erarbeitung adäquater Algorithmen zur Steuerung
der Pumpentherapie ist Bestandteil der Ersteinstellung.
Wenn im Tagesablauf spontan körperliche
Aktivität unternommen wird, kann bei ICT
meist nur der für eine Mahlzeit geplante Bolus modifiziert werden. Das ggf. einige Stunden vorher injizierte Verzögerungsinsulin
kann jedoch nicht mehr verändert werden.
Unter Pumpenbehandlung kann auch die Basisinsulinversorgung (zumindest in gewissen
Grenzen) kurzfristig modifiziert werden, um
Hypoglykämien zu vermeiden.
Indikationen
Eine gewissermaßen „klassische“ Indikation
für den Einsatz einer Insulinpumpe ist das Vorliegen eines „Dawn-Phänomens“ (s. o.). Mit
der Pumpe kann bestimmten Zeiträumen in
den frühen Morgenstunden jeweils eine eigenständige Insulinmenge zugeordnet werden, ohne dass vorher in der Nacht eine bestimmte Insulinwirkung in Kauf genommen
werden muss.
Oft ist mit einer Insulinpumpe eine Reduktion der Zahl der Hypoglykämien möglich, da
erfahrungsgemäß bei einer Pumpenbehandlung kleinere Insulinmengen als unter ICT
benötigt werden. Allerdings sollte in Fällen
mit gestörter Wahrnehmung von Hypoglyk- →
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Kontraindikationen
ämien die Pumpeneinstellung auf jeden Fall
mit einem Hypoglykämie-Wahrnehmungstraining verbunden werden, damit der Patient die durch die Pumpe eröffneten technischen Möglichkeiten durch Erlernen neuer
Sichtweisen besser nutzen kann.
Eine weitere mögliche Indikation für eine
Pumpenbehandlung wäre das Vorliegen dysregulativer Blutzucker-Verläufe mit starken
Schwankungen, die weder durch zusätzliche
Mahlzeiten noch durch zusätzliche Bewegung
erklärt werden können. Möglicherweise sind
Variabilitäten in der Insulinabsorption dafür
verantwortlich.Das in der Pumpe meist verwendete kurzwirksame Analoginsulin zeigt
solche Schwankungen in deutlich geringerem Maße, sodass von einer Umstellung auf
eine Pumpenbehandlung ein stabilerer Blutzuckerverlauf mit weniger intraindividueller
Variabilität erwartet werden kann.
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Ein potenzieller Pumpen-­
patient sollte zumindest
ein Mobiltelefon bedienen
­können.
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Da in der Schwangerschaft einerseits bestimmte Verzögerungsinsulinanaloga nicht
verwendet werden können, andererseits aber
die zu erreichenden Blutzucker-Zielwerte besonders streng bewertet werden, ist der Umstieg auf eine Insulinpumpe oft sinnvoll. Dafür
spricht auch, dass sich im Lauf der Gravidität
der Insulinbedarf ändert und die Insulindosierung jeweils kurzfristig angepasst werden
muss. All das lässt sich mit einer Insulinpumpenbehandlung schneller und effektiver als
im Rahmen einer ICT erreichen.
Patienten mit sehr geringem Insulinbedarf
profitieren ebenfalls oft von einer Insulinpumpe. Denn kleine Insulinmengen gehen oft
mit zu kurzer Wirkdauer einher, insbesondere
im Hinblick auf die basale Insulinversorgung.
Die drei- oder mehrmalige Gabe eines Verzögerungsinsulins könnte hier eine Alternative
darstellen, bedeutet aber oft für die Betroffenen eine starke bis nicht mehr hinnehmbare
Einschränkung der Lebensqualität.
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Eine Insulinpumpe ist ein technisches Gerät, das über einen Mikroprozessor gesteuert wird. Für die Eingabe der erforderlichen
Parameter muss beim Nutzer ein Grundverständnis für Aufbau und Nutzung eines Be-
CSII
Die „Insulinpumpentherapie“ wird wissenschaftlich
auch als „Kontinuierliche
subkutane Insulininfusion
(CSII)“ bezeichnet. Bei dieser
Therapieform wird kein Verzögerungsinsulin zur Abdeckung des basalen Insulinbedarfs verwendet, sondern
ein Dosiergerät („Pumpe“)
führt über einen Katheter kurzwirksames Humanoder Analoginsulin in einer
vorher eingestellten Menge
pro Stunde („Basalrate“) in
mehreren Einzelgaben subkutan zu. Dadurch kann die
basale Insulinsubstitution
besser an den tatsächlichen
basalen Bedarf angepasst
werden. Die Berechnung der
mahlzeitenabhängigen Insulingaben erfolgt nach den
gleichen Kriterien wie bei
der ICT, die Abgabe jedoch
durch manuelle Eingabe am
Dosiergerät.
Eine Variante der „Pumpenbehandlung“ ist die
intraperitoneale Insulininfusion („Kontinuierliche intraperitoneale
Insulininfusion“=CIPII), die
sich jedoch trotz ihres faszinierenden Zugangswegs
wegen der invasiven und
aufwendigen Art der Katheterapplikation nicht breit
durchsetzen konnte. Sie
soll deshalb in diesem Artikel nicht weiter beleuchtet
werden.
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Für gute Ergebnisse erfordert
die Pumpenbehandlung mindestens so viel Engagement
wie eine ICT.
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dienungsmenüs vorhanden sein. Erfahrungsgemäß sollte ein potenzieller Pumpenpatient
zumindest ein Mobiltelefon benutzen können,
um auch mit einer Insulinpumpe entspannt
umgehen zu können. Bei Fehlen eines informationstechnologischen Grundverständnisses entwickelt sich sonst jede Bolusgabe, besonders aber eine temporäre Anpassung oder
gar Änderung der Basalrate zu einer stresshormonbeladenen Aktion, die die Stabilität
der Einstellung nicht fördert.
Für das Füllen der Ampulle und das Überprüfen und Anschließen des Katheters sind ein
Minimalvisus und eine gewisse Fingerfertigkeit unabdingbar.
Patienten mit mangelnder Akzeptanz ihres Diabetes und daraus resultierender Ablehnung von BZ-Selbstkontrollen und Insulininjektionen oder auch nur mit fehlender
Dokumentation werden die Vorteile der Pumpenbehandlung nicht nutzen und mit einer
Pumpenbehandlung ihre Einstellung nicht
verbessern können. Für gute Ergebnisse benötigt die Pumpenbehandlung mindestens
so viel Engagement wie eine ICT, andererseits hat die Pumpenbehandlung durch die
erleichterte Bolusgabe ein hohes Verführungspotenzial, dem Diabetes nicht die erforderliche Aufmerksamkeit zu schenken. Patienten
mit Drogen-, Medikamenten- oder Alkoholabusus oder tiefgreifenden psychologischen
oder psychosozialen Problemen werden oft
ebenfalls die Vorteile der Pumpentherapie
nicht nutzen können.
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Strittige Indikationen
Alleinstehende Patienten mit gestörter Hypoglykämie-Wahrnehmung sind eine Gruppe,
die an die Behandler besondere Anforderungen stellt: Für die betroffenen Patienten steht
(oft) die Angst vor nicht bemerkten und entsprechend nicht behandelten Hypoglykämien im Vordergrund. Dagegen sollte durch den
Einsatz der Pumpe die Hypoglykämiehäufigkeit sinken; aus naheliegenden Gründen sollte
eine solche Einstellung unbedingt mit einem
Hypoglykämie-Training kombiniert werden.
Ein bisher nicht erwähnter Vorteil der Pumpenbehandlung ist die Möglichkeit, die Bolusabgabe an Besonderheiten der Nahrungsaufnahme anzupassen. Weisen Patienten mit
einer entsprechend langen Diabetesdauer regelmäßig keine postprandialen Blutzuckeranstiege auf und bieten damit Hinweise für
eine verzögerte Magenentleerung, kann es
sinnvoll sein, die Mahlzeitenboli nicht wie
üblich in voller Menge vor den Mahlzeiten
zu geben, sondern nur 50 bis 30 % sofort und
den Rest über 60 bis zu 90 min zu verzögern.
Damit lassen sich oft postprandiale Hypoglykämien vermeiden. Unter diesem speziellen
Aspekt kann die Pumpenbehandlung auch
den oft schwer einstellbaren Patienten mit
autonomer Neuropathie eine Verbesserung
der Einstellung ermöglichen.
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Kandidaten für eine Insulinpumpe sollten mindestens
ein Jahr eine ICT durchgeführt
haben.
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Nachteile und Limitationen
Bei der Versorgung mit einer Insulinpumpe
wird durch den eingestochenen Katheter eine dauerhafte Verbindung zwischen dem
Insulinreservoir und dem subkutanen Fettgewebe hergestellt. Die Einstichstelle des Katheters und die umgebende Haut sind dabei
eine Schnittstelle mit multiplen Komplikationsmöglichkeiten: Kleine lokale Infektionen
bis hin zu größeren subkutanen Abszessen,
allergische Reaktionen direkt an der Einstichstelle durch die Stahlnadel oder die Kunst-
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stoff-Verweilkanüle oder durch den Klebstoff
am Fixierpflaster perifokal sind möglich. Katheterverschlüsse oder -leckagen stellen typische Komplikationen der Pumpentherapie
dar und führen ebenso wie das unbemerkte
Herausrutschen der Nadel aus der Haut oft zu
Stoffwechselentgleisungen, die bei inadäquater Behandlung durch den Betroffenen selbst
auch in eine Ketoazidose übergehen können.
Von psychologischer Seite sollte nicht vernachlässigt werden, dass die Verwendung
einer Insulinpumpe eine neue Auseinandersetzung mit der Stoffwechselerkrankung bedeutet: Der Betroffene hat dauernd ein Hilfsmittel am Körper, das nach der subjektiven
Einschätzung im Sinne einer „Prothese“ seinen Träger an die Erkrankung erinnert und
bei aufmerksamen Mitmenschen auch Fragen provozieren kann. Auch eine Paarbeziehung kann durch die Verwendung einer Pumpe belastet werden, wenn sich der oder die
Betroffene und sein/ihr stoffwechselgesunder
Partner nicht schon vor Beginn der Behandlung mit dem Hilfsmittel auseinandersetzen
und um die Besonderheiten dieser Behandlungsform wissen.
 online
Diesen Beitrag sowie die vollständige
Literaturliste finden Sie auch unter
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Um die Besonderheiten der Handhabung der
Insulinpumpe zu erlernen, müssen die Patienten ambulant oder stationär an einer speziellen Schulung für diese Therapieform teilnehmen. Ziel ist es, nicht nur theoretisches
Wissen, sondern auch praktische Fähigkeiten
zu vermitteln, die auch eingeübt werden sollten. Schulungsinhalte sind u. a.:
••Indikation zum Einsatz einer temporären
Basalrate
••Indikation zur Bolusmodifikation
••Nutzung des Boluskalkulators: theoretische
Grundlagen, praktische Durchführung, Beurteilung der Ergebnisse und entsprechende Modifikation des Vorgehens.
Für Erwachsene hat sich gezeigt, dass in der
Regel eine mindestens einjährige Erfahrung
mit einer ICT vorhanden sein muss, um eine
Pumpentherapie ohne zu viel Stress durchführen zu können. Auch auf der „Anbieterseite“ muss sichergestellt sein, dass eine ausreichende Erfahrung mit der Einleitung einer
Pumpentherapie vorhanden ist und genügend Patienten mit einer Pumpe behandelt
wurden.
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Dr. med. Bernhard
Lippmann-Grob
Diabeteszentrum
­Mergentheim
97980 Bad Mergentheim
interessenkonflikte:
In den letzten zwölf Monaten
Mitarbeit in zwei Advisory
Boards und honorierte Vortragstätigkeit für Abbott GmbH &
Co KG;
Mitarbeit in einem Advisory
Board der Firma Animas Corporation; Vortragshonorare von
Berlin-Chemie AG
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