Patienten-Infobogen, Layout 1
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Patienten-Informationsbogen (Diesen Fragebogen bitte vor der Erstbehandlung ausfüllen) Name: .............................................. Vorname: ......................................... Geb.-Datum: ................................ Telefon: ....................... / ............................................ PLZ: ....................... Straße: Haus-Nr.: ....................... ..................................................................... Wohnort: ..................................... Bei mir wurden ärztlicherseits folgende mir bekanntgegebene Diagnosen/Erkrankungen festgestellt: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Zur Zeit nehme ich folgende von Ärzten verordnete Mittel ein: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Mein letzter Arzt-/Heilpraktikerbesuch war am: ............................... wegen: ................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Ich komme jetzt wegen folgender Erkrankungen und/oder Beschwerden: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Ich wurde von Frau Heilpraktikerin / Herrn Heilpraktiker .......................................................................................... über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung wie folgt informiert: Erstuntersuchung und Erstbehandlung Jede weitere Folgebehandlung ca. Euro .............................. ca. zwischen Euro ............................ und Euro .............................. Ich bin privat krankenversichert / beihilfeberechtigt bei ............................................................................................. Ich bin ausdrücklich darüber informiert worden, daß die gesamten Kosten von einer gesetzlichen Krankenkasse nicht übernommen werden und daß die Kosten von einer evtl. bestehenden privaten Krankenversicherung, privaten Zusatzversicherung und/oder Beihilfestelle möglicherweise teilweise oder ganz nicht übernommen werden. Ich wurde darüber informiert, daß aufgrund der rein naturheilkundlichen Diagnostik und Therapie in der Rechnungsstellung unter Umständen keine klinisch-wissenschaftlichen Diagnosen angegeben werden und dadurch bedingt möglicherweise Leistungen von einer bestehenden Privatversicherung oder Beihilfestelle nicht erstattet werden, was keinen Einfluß auf meine Erstattungspflicht zum Ausgleich der Honorarrechnung hat. Ich wurde darüber informiert, daß die Behandlungskosten unabhängig von geleisteten oder nicht geleisteten Erstattungen durch Beihilfestellen oder private Krankenversicherungen an die Heilpraktikerin / den Heilpraktiker zu zahlen sind. ......................................................... Unterschrift ........................................................., den ................................ 20 Erklärung über Behandlungskosten und Kostenerstattungen Ich, ................................................................................................................................, möchte bei Frau/Herrn Heilpraktiker(in ......................................................................... behandelt werden. Ich wurde eindeutig darüber aufgeklärt, - daß die gesamten Kosten von einer gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen werden - wie hoch die voraussichtlichen Untersuchungs- und Behandlungskosten sein werden (hier den Betrag oder die Honorarsätze eintragen, z.B. je Behandlung zwischen Euro ... und Euro ..., keine zu hohen Differenzen. Möglichst genau.) - daß von einer bestehende privaten Krankenversicherung, privaten Zusatzversicherung oder Beihilfe die entstehenden Kosten möglicherweise/voraussichtlich je nach bestehendem Vertragsverhältnis nicht oder nur teilweise übernommen werden und ich für eine entsprechende Klärung selbst Sorge tragen muß. - die entstehenden Kosten unabhängig von jeglicher Versicherungs- und/oder Beihilfeleistung in voller Höhe von mir zu begleichen sind. _____________________________________, den _______________________ ______________________________________ Unterschrift Erklärung Über die Wahlentscheidung zur Heilpraktiker-Privatbehandlung Ich wünsche, durch meine behandelnde Heilpraktikerin/meinen behandelnden Heilpraktiker die folgenden Leistungen auf rein privater Basis in Anspruch zu nehmen: ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Dieser Wunsch ist auf meine eigene Initiative zustande gekommen. Ausschlaggebend für meine Entscheidung war dabei folgender Sachverhalt (Zutreffendes bitte ankreuzen) ( ) Die von mir gewünschte Behandlung ist nicht Bestandteil einer Krankenabsicherung durch gesetzliche Krankenkassen, private Krankenversicherungen oder sonstige Leistungsträger wie Beihilfe ( ) Die von mir gewünschten Leistungen sind zwar Bestandteil einer privaten Krankenversicherung/Beihilfe, ich wünsche jedoch aus persönlichen Gründen eine absolut private Behandlung und Liquidation unabhängig von bestehenden Versicherungen oder Absicherungen. Ich erkläre ausdrücklich den Verzicht auf medizinisch/wissenschaftliche Diagnosestellungen, Abgabe von Befundberichten an Versicherungen oder/und sonstiges Tätigwerden im Zusammenhang mit Versicherungsleistungen. ( ) Meine behandelnde Heilpraktikerin/mein behandelnder Heilpraktiker hat mich über folgendes aufgeklärt: Die von mir gewünschte Behandlung kann nicht mit meiner Krankenkasse/ Krankenversicherung/Beihilfe abgerechnet werden. Ich habe gegenüber meiner Krankenkasse/Krankenversicherung/Beihilfe auch keinen Anspruch auf Kostenerstattung, weder ganz noch teilweise. Meine behandelnde Heilpraktikerin/mein behandelnder Heilpraktiker wird diese Leistung unabhängig von Gebühren oder Leistungsverzeichnissen rein privat liquidieren. Diese ist von mir zu bezahlen. Für die Rechnungen bin ich unabhängig von den Erstattungen irgendwelcher Krankenversicherungen oder sonstigen Leistungsträgern in voller Höhe zahlungspflichtig. Mir ist auch bekannt, daß die Erstattungsleistungen meiner Versicherung oder Beihilfe in der Regel den Betrag der Privatrechnung nicht erreichen. Meine Entscheidung gilt für ( ) sämtliche Behandlungsmaßnahmen ( ) sämtliche Verordnungen ( ) sämtliche Behandlungen und Verordnungen ...................................................., den ..................................................... ......................................................................... Unterschrift des Patienten ........................................................................ Unterschrift des Heilpraktikers Erklärung zu Behandlungsmethoden Name ________________________________ Vorname: ______________________ Geb.-Dat.: ___________ Anschrift: __________________________________________________________________________________ Tel.: ____________________________________ Krankenversicherung: ____________________________________ Hausarzt: __________________________________________________________________________________ Wichtig!! Auch wenn ernste Komplikationen sehr selten sind, bin ich rechtlich gehalten, Ihnen die seltenen Ausnahmefälle darzulegen. So kann es bei Spritzenbehandlungen in den Weichteilen oder an den Nervenwurzeln zu Abszeßbildungen, Blutergüssen, allergischen Reaktionen bis zum allergischen Schock oder sekundärer Nervenschädigungen kommen. Bei Spritzen ins Gelenk kann es zu einer Gelenkentzündung (Empyem) mit Schwellung, Rötung, Schmerz und ggf. Fieber kommen. Folgen könnte die Steife des Gelenkes, notwendige Teilresektion einer Extremität oder einer Blutvergiftung sein. Wichtig ist, daß besonders bei Spritzen ins Gelenk an den ersten Tagen mehrfach gekühlt werden muß. Sollte es zu den oben genannten oder anderen Symptomen kommen, sollten Sie unverzüglich meine Praxis oder bei Nichterreichbarkeit (z.B. Wochenenden) das nächst gelegene Krankenhaus aufsuchen oder den Notarzt rufen. Bei der Infusionstherapie sind allergische Reaktionen mit Juckreiz und Hautausschlag möglich. Bei der chiropraktisch/chirotherapeutischen Behandlung der Halswirbelsäule ist eine Verletzung der hirnversorgenden Blutgefäße möglich. Es könnte ein asymptomatischer Bandscheibenvorfall aktiviert werden. Dies gilt auch für Eingriffe an der Brust- und Lendenwirbelsäule. Die Gefahr solcher Zwischenfälle ist als sehr gering einzustufen, aber möglich. Ich muß darauf hinweisen, daß für andere evtl. spezielle Eingriffe wie schmerztherapeutische Behandlungen oder Behandlungen mit Risiken erneut eine gesonderte Einverständniserklärung zu unterschreiben ist. Dies gilt auch für andere Vorgänge wie z.B. chirotherapeutische Maßnahmen an der Halswirbelsäule. Dies führt zu vermehrter Bürokratie, ich kann Ihnen aber leider diese notwendige versicherungstechnische Absicherung nicht ersparen. Bei der Verabreichung von homöopathischen Einzelmitteln in höheren Potenzen (höhere Verdünnungsstufen) kann es zu Erstreaktionen kommen. Hierbei handelt es sich um positive Reaktionen des Organismus auf die Verabreichung des Medikamentes. Sollten Sie irgendwelche Symptome bemerken, melden Sie sich bitte sofort. Nur der Fachmann/die Fachfrau und der Verordner/die Verordnerin des Mittels kann dann feststellen und entscheiden, ob es sich um eine derartige positive Erstreaktion handelt mit möglichen Hinweisen, weiteren Mittelgaben oder ob zufällig eine andere Symptomatik, die nichts mit der Behandlung zu tun hat, eingetreten ist. ___________________________________________________________________________________________ Ich habe den obigen Text gelesen und verstanden: Ort, Datum: ______________________________________ Unterschrift: ___________________________________ Ich verweigere meine Zustimmung zu folgenden Therapiemaßnahmen: _______________________________________________________________________________________________ Eigene Angaben: Vorerkrankungen/Voroperationen: ___________________________________________________________________ Bekannte Allergien: ______________________________________________________________________________ Derzeitige Medikamente: __________________________________________________________________________ Erklärung bei chiropraktischen Maßnahmen Komplette Anschrift Sehr geehrte/r Frau/Herr ............................................................................................. eine absolute Risikofreiheit bei jeglicherArzt- und Heilpraktikertätigkeit, je nach Therapieart, gibt es leider nicht. So ist es auch möglich, daß durch eine unglückliche Verkettung von Umständen kleine Zwischenfälle zu bleibenden, zum Teil auch schweren Schäden mit Lebensgefahr führen können. Aufgrund der fortschreitenden Rechtsprechung in Haftpflichtfragen müssen Komplikationen bei chirotherapeutischen Maßnahmen auch dann aufgeklärt werden, wenn diese sehr selten auftreten. So wurde z.B. über die erstgenannte Komplikation von 1911 bis 1989 nur in 10 Fällen in der Weltliteratur berichtet und sie ist damit offensichtlich unwahrscheinlicher, als z.B. einen Unfall beim Überqueren einer Straße zu erleiden. Es handelt sich hierbei um: - Cauda-Equina-Syndrom (Darm- oder Blasenfuktionsstörungen, Schwäche in den Beinen) - Sensibilitätsverlust im Genitalbereich, evtl. kombiniert mit Potenzproblemen - radikuläre Symptomatik (Kraftverlust bis zur Lähmung) - Sensibilitätsverlust der von einer oder mehreren Nervenwurzeln versorgten Strukturen (Muskeln, Haut, Gelenke, ...) - Knochenbrüche - Band- bzw. Gewebszerreißungen (am häufigsten sind Rippenbrüche, die im allgemeinen ohne weitere Therapie innerhalb weniger Wochen heilen) - Blutergüsse - vegetative Fehlregulierungen (Schwitzen, Frieren, Herzrasen, Schwindel, Blutdruckanfall, krisenhafte Erhöhung des Blutdruckes, innere Unruhe, ...) - Gefäßverletzungen, Bildung von Blutgerinnseln (hier sind insbesondere die das Gehirn und Stammhirn versorgenden Gefäße zu nennen; Symptome sind dann die Unfähigkeit, Bewegungen gezielt oder gerichtet auszuführen, Ausbildung eines teilweisen oder kompletten Querschnittsyndroms, Bewußtseinsverlust, Lebensgefahr, Herabhängen des Augenlides, Unfähigkeit die Augen "scharfzustellen", Doppelbilder, Störung der Schmerz- und Temperaturempfindung, Schwindel, Schluck- u. Sprachstörungen, Sensibilitätsstörungen, Riechstörungen) Neben diesen seltenen Komplikationen können folgende Reizerscheinungen auftreten: - Allgemeines Zerschlagenheitsgefühl - muskelkaterartiges Gefühl - Verstärkung von Schmerzen Diese Effekte treten typisch einen halben Tag nach der Behandlung auf und halten im allgemeinen 1 bis 2 Tage an. Auch kann es unmittelbar nach einer Behandlung zu Gangunsicherheit, "weichem Gefühl" in den Beinen und Schwindel kommen, die normalerweise nur wenige Minuten anhalten. Diese Erscheinungen beruhen auf einer starken Verminderung der Muskelspannung, so daß sich die Haltemuskulatur darauf neu einstellen muß. Für Fragen stehen ich/wir gerne zur Verfügung. Von dem zusätzlichen Aufklärungsangebot habe ich O Gebrauch gemacht O keinen Gebrauch gemacht .............................................................., den ............................................................................. (Unterschrift des Patienten)
