Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
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Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 1 Johannes Kruse Einleitung Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Justus Liebig Universität PD Dr. Wolfgang Wöller Rheinklinik Bad Honnef Vortrags- und Autoreninformation Diagnostisches Grundmodell Gesamtübersicht 1 Grundlagen g und Begrifflichkeit g der tiefenpsychologisch p y g fundierte Psychotherapie 2 Diagnostik in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie 3 Interventionsmöglichkeiten bei Konfliktpathologien 4 Interventionsmöglichkeiten bei somatoformen Störungen 5 Interventionsmöglichkeiten bei schweren Persönlichkeitsstörungen und Traumafolgeerkrankungen Vortrags- und Autoreninformation Seite 3 Persönlichkeit des Patienten Konfliktmodell Auslösende Situation Strukturmodell Traumamodell Symptomatik Aufrechterhaltung/Chronifizierung Seite 2 Vortrags- und Autoreninformation Diagnostik J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 4 Intersystemische Konfliktkonstellationen Therapie-Modelle Therapiemodell „Bewusstmachung unbewusster Konflikte“ Therapiemodell „Nachentwicklung von Ich-Funktionen“ • Wünsche/Impulse stehen im Konflikt mit der äußeren Realität (interpersoneller Konflikt) Normen (Über-Ich) • Wünsche/Impulse stehen im Konflikt mit eigenen Normen (Über-Ich-Es-Konflikt) Therapiemodell „Traumasynthese durch Traumakonfrontation“ • Verbote Ideal Forderungen • Ich Ich-Ideal-Forderungen Ich Wünsche/ Impulse (Es) Äußere Realität • Normen stehen im Konflikt mit der äußeren Realität Seite 5 Vortrags- und Autoreninformation Aufgabe der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie bei Konfliktpathologien Aktuelle Symptomatik Vortrags- und Autoreninformation Intrasystemische Konfliktkonstellationen • Aspekte der eigenen N Normenwelt lt stehen t h miteinander im Konflikt (intrasystemischer Konflikt), Normen (Über-Ich) • z.B. Über-Ich-Ich-Ideal-Konflikt: „Scham-Schuld-Dilemmata“ Unbewusster Konflikt Auslösende Situation Seite 7 Vortrags- und Autoreninformation • Wü Wünsche/Impulse h /I l stehen t h miteinander im Konflikt (Ambivalenzkonflikt) Aktuelle Beziehungen Seite 6 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Ich Äußere Realität Wünsche/ Impulse ((Es)) Seite 8 Aktuelle pathogene Konflikte Systematik pathogener Konflikte • bewusste Konflikte Aktueller Konflikt - intrapsychisch - interpersonell Modell des ich-strukturellen Defizits intrapsychisch • unbewusste intrapsychische Konflikte interpersonell Modell des unbewussten Konflikts bewusst unbewusst Seite 9 Vortrags- und Autoreninformation Vortrags- und Autoreninformation Konflikttypen nach OPD-II (Konfliktbereitschaften als Lebensthemen) Seite 11 Konfliktmodell • • Abhängigkeit vs vs. Autonomie Psychodynamische, dysfunktionale Konflikte lassen sich kennzeichnen als • unbewusste, • Unterwerfung vs. Kontrolle • lebensgeschichtlich in den frühen Interaktionen erworbene, • Versorgung vs. Autarkie • festgelegte Erlebens- und Verhaltensmuster in Beziehungen, • Selbstwertkonflikte • die nicht durch Willensanstrengungen überwunden werden können. • Schuldkonflikte • Sie sind charakterisiert durch dysfunktionale Entweder-oder-Lösungen • sowie häufig durch einen Leitaffekt. • ödipal-sexuelle Konflikte • Identitätskonflikte Vortrags- und Autoreninformation Seite 10 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 12 Modell des unbewussten Konflikts Der therapeutische Umgang mit Konflikten • Bewusste Konflikte Persönlichkeit mit ungelösten, aber verdrängten infantilen Konflikten ↓ auslösende Situation ↓ Regression ↓ Aktualisierung eines infantilen Konflikts (Wunsch/Abwehr) ↓ Inkomplette Abwehr des Konflikts: Affekte, insbes. Angst ↓ Symptomatik • • Entwicklung der defizitären Ich-Funktionen • Unbewusste Konflikte • durch Abwehranalyse (Klärung, Konfrontation, Deutung)) bewusst machen • ggf. Unterstützung bei der emotionalen Verarbeitung Seite 13 Vortrags- und Autoreninformation • • durch Klärung darstellen Vortrags- und Autoreninformation Seite 15 reifere („neurotische“) AM (vorw. bei Konfliktpathologien) • Verdrängung g g • reifere Formen der Verleugnung • Isolierung • Reaktionsbildung • Intellektualisierung • Ungeschehenmachen 2 Arbeit mit dem Therapiemodell unreife AM ( ich-strukt. Störungen oder in regressiven Zuständen) • Spaltung • primitive Idealisierung • Entwertung • projektive Identifizierung • primitive Verleugnung Vortrags- und Autoreninformation Seite 14 „„Bewusstmachung g unbewusster Konflikte“ Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 16 Therapiemodell „Bewusstmachung unbewusster Konflikte“ Diagnostische Klärung Sicherheit und Halt in der therapeutischen Beziehung • Strukturdiagnostik: ↓ - Relevante Ich-Funktionsdefizite? Erfassung von auslösender Situation und aktuellen Beziehungen - Unreife Abwehrmechanismen mit verzerrter Realitätswahrnehmung? ↓ Affekte als Tor zum unbewussten Konflikt - (Selbst-)schädigende Beziehungsmuster? ↓ Abwehranalyse ↓ • Psychodynamische Hypothese Darstellung des Konflikts - Konfliktbereitschaft als Lebensthema? ↓ Zurückweisung der infantilen Wunschkomponente Seite 17 Vortrags- und Autoreninformation Konflikttypen nach OPD-II (Konfliktbereitschaften als Lebensthemen) Vortrags- und Autoreninformation Seite 19 1. Schritt: Therapeutische Arbeitsbeziehung • Abhängigkeit vs vs. Autonomie • Unterwerfung vs. Kontrolle • Atmosphäre von Sicherheit und Wohlbefinden geben. • Versorgung vs. Autarkie • Orientierung und Kontrollbedürfnis beachten • Selbstwertkonflikte • Bindungsbedürfnis des Patienten beachten • Schuldkonflikte - Aufmerksamkeit,, nonverbales Verhalten,, Blickkontakt etc. • ödipal-sexuelle Konflikte • Identitätskonflikte Vortrags- und Autoreninformation • aktuelle emotionale Befindlichkeit des Patienten erfassen und verbalisieren Seite 18 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 20 1. Schritt: Therapeutische Arbeitsbeziehung Therapeutischen Arbeitsbeziehung • Kontrolle der Gegenübertragung • Erläuterungen und Erklärungen geben • Skepsis und Ängste des Patienten aufgreifen • keine Konfrontation mit problematischen und unbewussten Aspekten des Erlebens und Verhaltens - Distanz zum Gegenübertragungsaffekt - Verständnis der aktuellen Regulationsbedürfnisse: Sicherheit/Kontrolle – Selbstwertschutz • Verständnis des aktuellen Konflikts - in der therapeutischen Beziehung • Wertschätzen und Ressourcenperspektive Einnehmen - in den interpersonellen Beziehungen - vor dem Hintergrund ich-struktureller Regulationsprobleme Seite 21 Vortrags- und Autoreninformation Seite 23 2. Schritt: Erfassung von auslösender Situation und aktuellen Beziehungen Hier-und-Jetzt Therapeutische Arbeitsbeziehung • nonverbale Signale des Patienten aufnehmen • Sprechaktivität und Redeweise auf den Patienten abstimmen • zur konkreten Schilderung von Beziehungsepisoden anregen • symptomauslösende Bedingungen fragen • sich dem Patienten gegenüber natürlich verhalten • zu Vermutungen und Phantasien anregen • Angaben g des Patienten vorsichtig g hinterfragen g • auff direkte Fragen des Patienten eingehen, Beantwortung reflektieren Vortrags- und Autoreninformation Vortrags- und Autoreninformation Seite 22 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 24 3. Schritt: Affekte als Tor zu unbewussten Konflikt Vorgehen bei der Abwehranalyse • Schutzfunktion der Abwehr akzeptieren, Nachteile müssen überwiegen. überwiegen • Auf affektiv bedeutsame Aspekte achten • Affekte spiegeln und klarifizieren • Hypothese über die Art der abzuwehrenden Affekte und Wünsche bzw. Impulse formulieren • Affekterleben ggf. intensivieren • Kontext der Affektentstehung explorieren • Affekte mit konflikthaften Objektbeziehungen verknüpfen • Abwehrformen und Abgewehrtes (Wünsche (Wünsche, Impulse usw.) identifizieren und miteinander verknüpfen • Nach Möglichkeit die Patienten bei ihrer Arbeit begleiten Seite 25 Vortrags- und Autoreninformation 4. Schritt: Abwehranalyse • • Vortrags- und Autoreninformation Seite 27 Klären (Klarifizieren) reifere („neurotische“) AM (vorw. bei Konfliktpathologien) • Verdrängung g g • reifere Formen der Verleugnung • Isolierung • Reaktionsbildung • Intellektualisierung • Ungeschehenmachen • das Material so ordnen, dass eine nachvollziehbare Abfolge des Erlebens und Verhaltens entsteht unreife AM ( ich-strukt. Störungen oder in regressiven Zuständen) • Spaltung • primitive Idealisierung • Entwertung • projektive Identifizierung • primitive Verleugnung Vortrags- und Autoreninformation Seite 26 • das subjektive Verständnis und die eigene Deutung der Zusammenhänge erfassen Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 28 Verleugnung hier: der libidinösen Wünsche/Impulse Konfrontieren • den Patienten mit widersprüchlichen und konflikthaften Aspekten p des von ihm eingebrachten g Materials vertraut machen • Klärung g • ihn auf Aspekte seines Erlebens, Denkens und Verhaltens hinzuweisen • die ihm nicht bewusst, aber bewusstseinsfähig (vorbewusst) sind • die sich aber aus seinen Verhaltensweisen oder aus anderen Einfällen erschließen lassen • die im Widerspruch zu seinen verbalen Ausführungen stehen Vortrags- und Autoreninformation Seite 29 • Schildern Sie mir bitte genau, wie die Begegnung mit Herrn K. ablaufen. • Wie erleben Sie ihn? • Was empfinden Sie selbst? • Wie reagieren Sie auf ihn? • Wenn er … sagt, sagt was bedeutet das für Sie? • Wie verstehen Sie das? Vortrags- und Autoreninformation Seite 31 Verleugnung hier: der libidinösen Wünsche/Impulse Deuten • das manifeste Erleben und Verhalten des Patienten mit unbewussten Motiven, Wünschen und Gefühlen in Zusammenhang bringen Vortrags- und Autoreninformation Seite 30 • Konfrontation • Sie sagen immer wieder, wieder dass Herr K. K ihnen „völlig völlig egal“ ist. Auf der anderen Seite haben Sie berichtet, wie Sie sich durch ihn verletzt gefühlt haben. Und dann gab es Momente, in denen Sie ihn auch sympathisch fanden. Ich würde das gerne besser verstehen. • Ich habe den Eindruck, dass Sie mit ziemlich widersprüchlichen id ü hli h G Gefühlen fühl auff H Herrn K K. reagieren, i mal mit heftigen negativen Gefühlen, aber manchmal sind die Gefühle auch nicht so negativ. Was meinen Sie? Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 32 Verleugnung hier: der libidinösen Wünsche/Impulse Verdrängung hier: der Erinnerung an eine positive Erfahrung • Konfrontation • Deutung • Ich weiß nicht, nicht ob Ihnen aufgefallen ist ist, dass Sie jetzt nur noch die negativen Begegnungen beschreiben, während Sie doch noch vor zwei Stunden auch andere Dinge berichtet hatten. Was meinen Sie? • Könnte es sein, dass Herr K. Ihnen deshalb so „egal“ ist, - weil es Ihnen unangenehm ist, dass Sie doch heftigere Gefühle – und auch nicht nur negative Gefühle – ihm gegenüber haben? - weil Sie gleichzeitig denken: Das darf doch gar nicht sein sein, dass ich einem Vorgesetzten gegenüber solche Gefühle habe, noch dazu, wenn er sich so verletzend und ekelhaft verhält? Seite 33 Vortrags- und Autoreninformation Vortrags- und Autoreninformation Verdrängung hier: der Erinnerung an eine positive Erfahrung Verdrängung hier: der Erinnerung an eine positive Erfahrung • Klärung • Deutung • Ist es möglich, g , dass es für Sie unangenehm g (vielleicht sogar peinlich) ist, dass da auch positivere Erfahrungen waren, sodass sie das jetzt vergessen haben zu erwähnen? • Halten Sie es möglich, dass Sie doch mehr positive Gefühle gegenüber Herrn … haben, aber gleichzeitig das Gefühl: Nein, das möchte ich auf keinen Fall Fall. Oder: Das sollte doch nicht sein sein. • Schildern Sie mir bitte genau, genau wie so ein Arbeitstag mit Herrn … abgelaufen ist. • Wie erleben Sie ihn? • Was empfinden Sie selbst? • Wie reagieren Sie auf ihn? • Wenn er … sagt, was bedeutet das für Sie? • Wie Wi verstehen t h Si Sie d das? ? Vortrags- und Autoreninformation Seite 35 Seite 34 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 36 Vorgehen bei der Abwehranalyse 5. Schritt: Darstellung des Konflikts und Zurückweisung der infantilen Wunschkomponente • bei der Abwehrdeutungen stets mit der Oberfläche beginnen („von der Oberfläche in die Tiefe“) • Infantile Wurzeln des Konflikts können, müssen aber nicht zur Darstellung kommen • keine isolierte Benennung unbewusster Wünsche und Impulse ohne gleichzeitige Erwähnung der gegen sie gerichteten Abwehr • Bewusstes Abtrauern des nicht erfüllbaren (infantilen) Wunsches Seite 37 Vortrags- und Autoreninformation Einsichtsfördernde Interventionen Vortrags- und Autoreninformation Seite 39 Zum Stil der Deutungstechnik • Deutungen sollen • Klären • als Vermutung oder in Frageform formuliert werden • Konfrontieren • stets von der Oberfläche zur Tiefe voranschreiten, d.h. bei bewussten und vorbewussten, niemals bei unbewussten Aspekten beginnen • Deuten • einfach, verständlich und natürlich geäußert werden • vom Patienten als hilfreich erlebt werden können • nicht Anlass zu unnötigen Widerstandsphänomenen geben Vortrags- und Autoreninformation Seite 38 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 40 Widerstand Widerstandsphänomene • alle Phänomene im Therapieprozess, die sich dem Erreichen der Therapieziele p entgegensetzen. • bewusste Widerstandsphänomene • unbewusste Widerstandsphänomene „Was immer die Fortsetzung der Arbeit stört, ist ein Widerstand“ (Freud 1900) • dient oftmals der Affektvermeidung • ist beziehungsregulierend • ist immer auf das Therapieziel gerichtet Seite 41 Vortrags- und Autoreninformation Widerstand - Freud Vortrags- und Autoreninformation Seite 43 Bewusste Widerstandsphänomene • Verdrängungswiderstand • Übertragungswiderstand • Informationen vorenthalten • Widerstand aus dem sekundären Krankheitsgewinn • die Unwahrheit sagen • absprachewidriges und mit den Zielen der Therapie unvereinbares Verhalten (z.B. selbstverletzende Tendenzen Tendenzen, Suchtmittelkonsum) • Es-Widerstand – am Gewohnten festhalten • Über-Ich Widerstand – • negative therapeutische Reaktion - Masochistische Struktur, Neid, Übertragung, Angst vor Folgen etc. Vortrags- und Autoreninformation Seite 42 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 44 Unbewusste Widerstandsphänomene • unangenehme und bedrohliche Themen und Affekte vermeiden • sich unklar ausdrücken • abschweifen, unvermittelt das Thema wechseln • schweigen • sich nicht erinnern können • nüchtern-sachlich sprechen, wo ein Affektausdruck zu erwarten wäre • in Klischees und Fachwörtern reden • über unbedeutende oder triviale Dinge reden Übertragung • endlos sprechen, ohne zum Wesentlichen zu kommen • widersprüchliche Phänomene nebeneinander stehen lassen • unlogische Schlüsse ziehen • Therapiestunden versäumen • sich verspäten • sich weigern zu bezahlen • unterschiedliche Formen des Agierens • grundsätzlich alle Abwehrmechanismen Seite 45 Vortrags- und Autoreninformation Widerstandsdeutungen - im Lichte vergangener Erfahrungen verzerrte Wahrnehmung aktueller Beziehungen - Folge g von Projektionen j oder Externalisierungen g von Selbstanteilen des Patienten Vortrags- und Autoreninformation Seite 47 Übertragungsphänomene • lassen sich in positive, negative und erotisierte (sexualisierte) Übertragungen unterteilen • Widerstandsdeutungen gehen auf die Abwehr des Patienten in der therapeutischen Situation ein, sie b beschreiben h ib di die A Artt d des Wid Widerstands t d und d weisen i auf den Grund für die Abwehr und das Abgewehrte hin. • werden meist durch Aspekte der Realbeziehung ausgelöst („Übertragungsauslöser“) • können besonders bei ich-strukturellen Störungen schnell und heftig auftreten T: Halten Sie es für möglich, dass Sie deshalb so undeutlich und unverständlich sprechen, weil Ihnen eine weitere Auseinandersetzung mit der Thematik unangenehm oder auch ängstigend g g ist? Vortrags- und Autoreninformation • Gefühle, Gedanken, Erwartungen und Verhaltensweisen gegenüber aktuellen Bezugspersonen, die allein aus der aktuellen interpersonellen Interaktion nicht erklärbar ä sind Seite 46 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 48 Indikation zur Übertragungsanalyse • Keine Analyse der Übertragung: • • bei guter therapeutischer Arbeit bei mild positiver Übertragung Arbeit mit dem Therapiemodell • Übertragungsanalyse: • • • • „Nachentwicklung von Ich-Funktionen “ wenn die Übertragung zum Widerstand wird bei negativer Übertragung bei erotisierter/sexualisierter Übertragung bei verzerrender idealisierender Übertragung PD Dr. Wolfgang Wöller Rheinklinik Bad Honnef Seite 49 Vortrags- und Autoreninformation Übertragungsanalyse im Hier und Jetzt Seite 51 Strukturdiagnostik • Übertragungsbezogene Überzeugungen und Affekte erkennen und herausarbeiten herausarbeiten. • Übertragungsbezogene Anspielungen aufgreifen • Übertragung annehmen und erkunden, keine vorschnelle Zurückweisung • Auslöser in der Beziehung erkunden • Übertragung vor dem Hintergrund früher Beziehungen deuten • Parallelen zu aktuellen Beziehungen herstellen Vortrags- und Autoreninformation Vortrags- und Autoreninformation 1. Ich-Funktionen - Relevante Ich-Funktionsdefizite? 2. Abwehr - Unreife Abwehrmechanismen mit verzerrter Realitätswahrnehmung? 3. (Objekt-)Beziehungen - (selbst-)schädigend - (selbst-)ausbeuterisch Seite 50 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 52 Ich-Funktionen Eingeschränkte Mentalisierungsfähigkeit • vor allem unter Stress verminderte Fähigkeit, • Emotionsregulierung • … über eigene g und fremde mentale Zustände nachzudenken, ohne sofort zu handeln - Affektsteuerung , Affektdifferenzierung, Affektdifferenzierung Impulskontrolle Impulskontrolle, Objektkonstanz • … sich selbst und wichtige Bezugspersonen als durch Bedürfnisse und Wünsche motiviert wahrzunehmen • Mentalisierung - Selbst- und Fremdwahrnehmung, Reflexion eigener und fremder mentaler Zustände, Selbst-Objekt-Differenzierung • …. Hypothesen über mentale Zustände oder Motive anderer Personen zu bilden • Ich-Integration - Identitätsbildung g vs. Wechselnde Aktualisierung g widersprüchlicher p Persönlichkeitsanteile (Identitätsdiffusion, Ego-State-Disorder) • wird in einer förderlichen Bindungsbeziehung erworben • bei Bindungstraumatisierungen gestört Seite 53 Vortrags- und Autoreninformation Störung der Emotionsregulierung: Überflutung durch traumatische Affekte im Alltagsleben Verl lassensein Verzweiflung Vortrags- und Autoreninformation Seite 55 Unzureichende Integration der Persönlichkeit • Wechselnde Aktualisierung unvereinbarer Persönlichkeitsanteile und widersprüchlicher Teilidentitäten („Ego-States“) Leere Scham • durch Verleúgnung getrennt gehalten • bei dissoziativer Komorbidität: Strukturelle Dissoziationen der Ohnmacht Persönlichkeit Wut Schuldgefühle Vortrags- und Autoreninformation Seite 54 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 56 Dominanz unreifer Abwehrmechanismen mit verzerrter Realitätswahrnehmung Merkmale struktureller Störungen 1. Defizitäre Ich-Funktionen • Spaltung p g E ti Emotionsregulierung li • primitive Idealisierung Mentalisierung • Entwertung Ich-Integration • projektive Identifizierung 2. Unreife realitätsverzerrende Abwehrorganisation • primitive Verleugnung 3. unreife „Teilobjektbeziehungen“ mit Selbst- oder F Fremdschädigung d hädi • Nicht vorübergehend konfliktbedingt, sondern andauernd Seite 57 Vortrags- und Autoreninformation Unreife (Objekt-)Beziehungsmuster Vortrags- und Autoreninformation Seite 59 Diagnostik der strukturellen Defizite nach OPD-2 1 Kognitive Fähigkeit • Teilobjektbeziehungen (vs. Ganzobjektbeziehungen): 1 1 Selbstwahrnehmung 1.1 - Wahrnehmung anderer Personen nur unter dem Aspekt der eigenen Bedürfnisbefriedigung - Selbstreflexion - Affektdifferenzierung • Selbst- oder fremdschädigende Verhaltens- und Beziehungsmuster - Identität 1.2 Objektwahrnehmung - Selbst- oder fremdausbeuterische Verhaltens- und Beziehungsmuster - Selbst Selbst-Objekt-Differenzierung Objekt Differenzierung - ganzheitliche Objektwahrnehmung - realistische Objektwahrnehmung Vortrags- und Autoreninformation Seite 58 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 60 Diagnostik der strukturellen Defizite nach OPD-2 Diagnostik der strukturellen Defizite nach OPD-2 2 Steuerungsfähigkeit 4 Fähigkeit zur Bindung 2 1 Selbstregulierung 2.1 4 1 Innere Objekte 4.1 - Impulssteuerung - Internalisierung - Affekttoleranz - Introjekte - Selbstwertregulierung - variable Bindung 2.2 Regulierung des Objektbezugs 4.2 Kommunikation nach außen - Beziehungen schützen - Bindungsfähigkeit - Interessenausgleich - Hilfe annehmen - Bindungen lösen Seite 61 Vortrags- und Autoreninformation Vortrags- und Autoreninformation Diagnostik der strukturellen Defizite nach OPD-2 Vorkommen schwerer ich-struktureller Defizite 3 Emotionale Fähigkeit • bei den die meisten Persönlichkeitsstörungen Seite 63 • vor allem bei: 3 1 Kommunikation nach innen 3.1 - Emotional instabile PS - Affekte erleben - Histrionische PS - Fantasien nutzen - Abhängige PS - Körperselbst - Dissoziale PS 3.2 Kommunikation nach außen - Paranoide und schizoide PS - Kontaktaufnahme • weniger bei: - Affektmitteilung - Ängstlich-vermeidende PS - Empathie - Anankastische PS - teilweise narzisstische PS Vortrags- und Autoreninformation Seite 62 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 64 Vorkommen schwerer ich-struktureller Defizite Persönlichkeitsstörungen und Traumatisierung • • bei anderen Störungsbildern, u.a. häufig bei Borderline-Persönlichkeitstsörung: In zwei Drittel bis drei Viertel aller Fälle körperliche oder sexuelle Traumatisierungen • somatoforme Störungen (Zanarini et al. 1989, 2002, Herman et al. 1989, Ogata et al. 1990, Westen et al. 1990, Paris u. Zweig-Frank 1992, Modestin et al. al 1998, 1998 Johnson et al al. 1999) 1999). • dissoziative Störungen • • Essstörungen körperliche Misshandlung und Vernachlässigung in der Kindheit als signifikante Prädiktoren der Dissozialen Persönlichkeitstörung (Straus et al. 1997, Luntz u. Widom 1994, Rauchfleisch 1997). • Angsterkrankungen • Übrige Persönlichkeitsstörungen • • • Seite 65 Vortrags- und Autoreninformation insgesamt empirisch wenig untersucht kasuistische Berichte von Misshandlungen bei den meisten PS bei vielen PS schwere Bindungs- und Beziehungstraumatisierungen Vortrags- und Autoreninformation Seite 67 Modell der erfahrungsabhängigen Hirnentwicklung Was sind Persönlichkeitsstörungen? • Diagnostisches Konstrukt zur Beschreibung von anhaltenden Auffälligkeiten im Erleben und Verhalten • Aspekte von Dysfunktionalität in Bezug auf Lebensbewältigung • Das Wachstum des präfrontalen Cortex (als Zentrum g g) ist in hohem Maße abhängig gg der Emotions-regulierung) von der Qualität des mütterlichen Attunement und der Bindungserfahrung - Selbstschädigung - Fremdschädigung • Interpersoneller Aspekt Vortrags- und Autoreninformation Seite 66 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 68 Bindungstrauma • Präfrontales Defizit = Scheitern der psychobiologischen Regulation auf der psychologischen und physiologischen Ebene verminderte Top-Down- • Misshandelnde Misshandelnde, vernachlässigende Bezugspersonen zeigen unangemessene und zurückweisende Reaktionen auf kindliche Affektzustände • weniger positive Affektzustände im gemeinsamen Spiel • traumatische Zustände mit anhaltenden negativen Affektzuständen • kein interaktives „Reparieren „Reparieren“ der unvermeidlichen Rupturen der Bindungsbeziehung Modulation der Amygdala Störung der Fähigkeit Störungen der Fähigkeit zur Emotionsregulierung zur Mentalisierung Verstärktes Bedrohungserleben • negative emotionale Zustände bleiben über längere Zeit anhalten Maladaptives Handeln auf der Basis dieses Bedrohungserlebens • dauerhaft erhöhte Cortison-Spiegel Vortrags- und Autoreninformation Seite 69 … führen zu chaotischen biochemischen Veränderungen im kindlichen Gehirn, Gehirn insbesondere zur exzessiven Freisetzung von Adrenalin und Noradrenalin. Seite 71 • Lebenslange Möglichkeit der Modifikation und Neuorganisationen neuronaler Verbindungen in Abhängigkeit vom Gebrauch (Huether et al. 1999) Diese Substanzen führen in hoher Konzentration zum Rückgang von Synapsen und beschleunigen damit den normalen Prozess des programmierten Zelltodes (Zhang et al. 1997, McLaughlin et al. 1998). Vortrags- und Autoreninformation Vortrags- und Autoreninformation Vielfach wiederholte Aktivierung neuronaler Netzwerke bis zur Etablierung neuer Muster Üben und Durcharbeiten neuer Muster Seite 70 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 72 Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD, PTSB) 2 - Modell der neuronalen Netzwerke Immer wieder gleichzeitige Aktivierung derselben Neuronenverbände Zusammenwirken der neuronalen Erregungsmuster Bahnung synaptischer Übertragungsbereitschaften („Neurons who fire together, wire together“, Hebb 1949) Wird ein Element eines Netzwerkes getriggert, kann ein ganzes Netzwerk aktiviert werden. • Symptomtrias • Intrusionen • Vermeidungsverhalten und allgemeiner emotionaler Taubheitszustand • anhaltendes physiologisches Hyperarousal • Zeitkriterium Z itk it i • Dauer > 1 Monat Seite 73 Vortrags- und Autoreninformation Vortrags- und Autoreninformation Seite 75 Modell der Dysregulation der hippokampalen Erinnerungsspeicherung (Trauma-Modell) Funktionsminderung des Hippokampus • Störung Stö der d normalen l Erinnerungsverarbeitung Ei b it bei b i posttraumatischer Belastungsstörung (Intrusionen, „Flashbacks“) und dissoziativen Störungen (Amnesien) Arbeit mit dem Therapiemodell „Traumasynthese durch Traumakonfrontation“ Ungefilterte Aktivität der Amygdala •unangemessene unangemessene Meldung von Gefahrensignalen •übergeneralisierte Angstreaktionen PD Dr. Dr Wolfgang Wöller Rheinklinik Bad Honnef Vortrags- und Autoreninformation Seite 74 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 76 Weitere Traumafolgeerkrankungen • Die folgenden Krankheitsbilder können (aber müssen nicht) Folge psychischer Traumatisierung sein: Traumaspezifische Stabilisierung: Aktivierung und Aufbau von Ressourcennetzwerken“ mit dem Ziel der D ki i Deaktivierung von T Traumanetzwerken k • depressive Symptome • dissoziative Symptom • Somatisierungsstörungen - Ressourcennetzwerke mit implizit gespeicherten positiven Interaktionserfahrungen - Traumanetzwerke mit implizit gespeicherten negativen • Essstörungen • Substanzabhängigkeit • PTBS • Interaktionserfahrungen schwere Persönlichkeitsstörungen (Herman 1992, Brown u. Finkelhor 1986, Felitti et al. 2002). Seite 77 Vortrags- und Autoreninformation Vortrags- und Autoreninformation Seite 79 Therapie-Konzept orientiert am Traumamodell • Wir benötigen auch das Änderungswissen anderer Psychotherapieschulen Traumaspezifische Stabilisierung • Aktivierung und Aufbau von Ressourcennetzwerken mit dem Ziel der Deaktivierung von Traumanetzwerken • Traumabearbeitung mit Hilfe traumabearbeitender Verfahren • verhaltenstherapeutische Elemente • EMDR • ressourcen- und lösungsorientierte Techniken • VT-Technik der prolongierten Exposition • imaginative Techniken • Reintegration • psychoedukative Techniken • körpertherapeutische Schulen Vortrags- und Autoreninformation Seite 78 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 80 Interventionsstrategie bei Patienten mit Traumafolgeerkrankungen ohne Konflikt- und ohne Strukturpathologie 1 - Therapeutische Beziehung • Vermittlung einer positiven Beziehungserfahrung: • Sicherheit, Kontrolle, Wohlbefinden, Halt/Grenzen, Selbstwertschutz 4 2 - Arbeit mit dem Trauma-Modell Arbeit mit dem kombinierten Therapiemodell „Nachentwicklung Nachentwicklung von Ich-Funktionenen“ Ich Funktionenen“ und „Traumasynthese durch Traumakonfrontation“ • Stabilisierung • Traumakonfrontation • Reintegration Seite 81 Vortrags- und Autoreninformation Interventionsstrategie bei Patienten mit Traumafolgeerkrankungen mit Konfliktpathologie Vortrags- und Autoreninformation Seite 83 Hierarchie der Interventionsstrategien bei Traumafolgeerkrankungen mit Strukturpathologie 1 - Therapeutische Beziehung • Vermittlung Vermittl ng einer positi positiven en Be Beziehungserfahrung: ieh ngserfahr ng • Sicherheit, Kontrolle, Wohlbefinden, Halt/Grenzen, Selbstwertschutz 1 - Therapeutische Beziehung 2 - Arbeit mit dem Trauma-Modell 2 - Arbeit mit dem Strukturmodell Vermittlung einer positiven Beziehungserfahrung: Sicherheit, Kontrolle, Wohlbefinden, Halt/Grenzen, Selbstwertschutz Förderung der Emotionsregulierung, Mentalisierung, Ich-Integration • Stabilisierung • Traumakonfrontation • Reintegration 3. - Arbeit mit dem Trauma-Modell 4. - Arbeit mit dem Konfliktmodell 3. Arbeit mit dem Konflikt-Modell Vortrags- und Autoreninformation Seite 82 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 84 Phase 1a: Sicherheit, Halt und die Stärkung der Bewältigungskompetenz: Psychodynamischressourcenorientiertes i ti t Therapiekonzept zur Behandlung komplex traumatisierter Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen Externe Emotionsregulierung: Maximaler Kontrast zur traumatischen Situation Sicherheit Kontrollverlust Kontrolle Verwirrung, Intransparenz Aufklärung, Transparenz Gefühl des Alleingelassenseins reale Präsenz Vortrags- und Autoreninformation Seite 87 Phase 1a: Therapiekonzepts bei traumabedingten Persönlichkeitsstörungen 2. Therapeutische Situation Bedrohung, Unsicherheit Seite 85 Vortrags- und Autoreninformation 1. Traumatische Situation Beziehungsgestaltung unter Berücksichtigung der für die jeweilige Persönlichkeitsstörung typischen Bedrohungserlebens Stabilisierung und Strukturaufbau 1.1 Sicherheit, Halt und die Stärkung der Bewältigungskompetenz 1.2 Emotionsregulierung und Selbstfürsorge 1.3 Mentalisierung und die Entwicklung stabiler Repräsentanzen • Näheängste • Narzisstische Verletzlichkeit • Ängste vor Verlassenwerden/Trennungsängste Schonende Traumabearbeitung einschl. persönlichkeitsspezifischer Alltagsstressoren 3. Konfliktbearbeitung und die Arbeit an maladaptiven Beziehungsmustern Vortrags- und Autoreninformation Seite 86 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 88 Phase 1a: Phase 1b: Emotionsregulierung und Selbstfürsorge Stärkung der Bewältigungskompetenz • Exploration aller bisherigen Bewältigungsstrategien • Wie sind Sie damit umgegangen? • Was hat Ihnen geholfen? • Wie haben Sie es geschafft, dass es nicht noch schlimmer wurde? • Vermittlung von Distanzierungstechniken • Affektdifferenzierung • Förderung der Selbstfürsorge • Was hat Ihnen geholfen, den Mut nicht ganz zu verlieren? • Entwicklung von Ressourcenvorstellungen • Was könnte Ihnen helfen? • Was würden Sie brauchen, um zu ... Seite 89 Vortrags- und Autoreninformation Seite 91 Vortrags- und Autoreninformation Selbstschädigende Verhaltensweisen zur Kompensation der gestörten Emotionsregulierung Phase 1a: Halt • Schutz der Therapie, der PatientIn und der TherapeutIn vor destruktiven Impulsen • Klare Grenzsetzungen • Begrenzung schädigenden oder manipulativen Verhaltens Fressattacken und selbstindiziertes Erbrechen • Vereinbarungen, Verträge Risikoverhalten (schnelles Autofahren) • Suizidalität • Selbstverletztendem Verhalten Vortrags- und Autoreninformation Seite 90 Substanzmissbrauch (Alkohol Drogen) (Alkohol, Selbstverletzendes Verhalten Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 92 Selbstbezogene schädigende Verhaltensmuster als Ausdruck komplexer traumabedingter Funktionsdefizite • Gefahren nicht antizipieren (können) Distanzierungstechniken • Ablenkungstechniken • sich nicht abgrenzen (können) • Aufmerksamkeitsumfokussierung • sich nicht schützen (können) • Imaginative Techniken g können ((können)) • nicht für sich sorgen • hilflos sein, nicht handeln (können) • erneuter t Opferstatus O f t t (Reviktimisierungsneigung) (R ikti i i i ) Seite 93 Vortrags- und Autoreninformation Vortrags- und Autoreninformation Seite 95 Interpersonelle schädigende Verhaltensweisen zur Affektdifferenzierung Kompensation der gestörten Emotionsregulierung • zum Schutz vor Kränkungen, Verletzungen und Ohnmachterleben • Vergangenheits- und Gegenwartsanteil identifizieren und Vergangenheitsanteil „wegpacken“ • traumatische Affekte von adaptiven Emotionen unterscheiden • entwerten • Aufmerksamkeit oder Zuwendung erzwingen • unter Druck setzen, erpressen • sich zurückziehen • drohen, drohen beschuldigen beschuldigen, entwerten • sich unangemessen verführerisch verhalten Vortrags- und Autoreninformation Seite 94 Vortrags- und Autoreninformation J. Kruse „Einführung in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ Seminar im Rahmen der Lindauer Psychotherapiewochen (www.Lptw.de) Seite 96
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