Typische und ungewöhnliche Befunde in der MR
Werbung
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn n 415 und ungewöhnliche ­­ Typische Befunde in der MR-Mammographie Zusammenfassung. Die MR-Mammographie hat in den letzten Jahren zunehmende Bedeutung in der Mammadiagnostik erlangt. Das Verfahren zeichnet sich besonders durch die hohe Sensitivität im Nachweis von invasiven Formen des Mammakarzinoms aus. Die beiden wichtigsten Indikationen der MR-Mammographie sind das präoperative Staging von Mammakarzinomen und die Differenzierung zwischen postoperativen Veränderungen und einem Rezidiv. Darüber hinaus wird die MR-Mammographie auch zunehmend zur Problemlösung bei unklaren klinischen, mammographischen oder sonographischen Befunden eingesetzt. Hierbei ist es wichtig, nicht nur die verschiedenen Erscheinungsformen des Mammakarzinoms in der MR-Mammographie zu kennen, sondern auch die wichtigsten benignen und malignen Differentialdiagnosen. Zudem muû der Befunder mit den verschiedenen therapiebedingten Veränderungen im Bereich der Mamma vertraut sein. Das wichtigste Kriterium zur Differenzierung von benignen und malignen Herdbefunden in der MR-Mammographie ist das Ausmaû und der zeitliche Verlauf der Kontrastmittelanreicherung. Zusätzlich können die Herdmorphologie und das Signalverhalten auf T2-gewichteten Sequenzen zur Unterscheidung der einzelnen Krankheitsbilder herangezogen werden. Die nachfolgende Übersichtsarbeit stellt typische und ungewöhnliche Befunde dar, wobei insbesondere auch seltenere Erkrankungen und Veränderungen nach brusterhaltender Therapie und Chemotherapie berücksichtigt werden. Schlüsselwörter: Magnetresonanztomographie (MRT) ± Mammakarzinom ± Differentialdiagnose ± Rezidiv ± Therapiekontrolle Typical and unusual findings in MR Mammography ± a review. In recent years, MR mammography has gained increasing importance in breast diagnostics. The main advantage of this technique is its high sensitivity for invasive breast cancer. The two main indications for MR mammography are preoperative staging of breast cancer and the differentiation between postoperative changes and recurrent tumor. In addition, MR mammography is increasingly used for problem solving in cases of questionable clinical, mammographic or sonographic findings. At this it is important to know not only the different manifestations of breast cancer, but also important benign and malignant diagnostic alternatives. Furthermore, it is necessary Fortschr Röntgenstr 2000; 172: 415 ± 428 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York ISSN 1438 ± 9029 · U. Bick Institut für Radiologie, Universitätsklinikum CharitØ Berlin to be familiar with therapy-related changes. The most important criterion to differentiate between benign and malignant lesions in MR mammography is the extent and temporal course of contrast enhancement. In addition, the lesion morphology and the signal intensity on T2-weighted images can be used to distinguish between different disease entities. The following review article will discuss typical and unusual findings in breast MRI, including rare entities as well as changes after breast conserving therapy and chemotherapy. Key words: Magnetic Resonance Imaging (MRI) ± Breast Cancer ± Differential Diagnosis ± Recurrence ± Therapy Monitoring Einleitung Die kontrastmittelunterstützte Magnetresonanztomographie der Brust, auch MR-Mammographie genannt, hat in den letzten Jahren einen festen Platz in der bildgebenden Mammadiagnostik erhalten [1 ± 3]. Die wichtigsten Indikationen für die MR-Mammographie sind das präoperative Tumorstaging bei Verdacht auf invasives Mammakarzinom, die Differenzierung zwischen postoperativen Veränderungen und einem Rezidiv sowie die weitere Abklärung unklarer klinischer, mammographischer und sonographischer Befunde. Die MR-Mammographie zeichnet sich durch eine im Vergleich zu den anderen bildgebenden Verfahren sehr hohe Sensitivität gegenüber invasiven Formen des Mammakarzinoms aus. Der Nachweis des Mammakarzinoms in der MR-Mammographie beruht in der Regel auf einer vermehrten Kontrastmittelanreicherung im Bereich des Tumors. Da jedoch auch eine Reihe verschiedener benigner Veränderungen zu fokalen oder diffusen Kontrastmittelanreicherungen in der Mamma führen können, werden zur Differenzierung zwischen benignen und malignen Befunden der zeitliche Verlauf der Kontrastmittelanreicherung sowie die Herdmorphologie herangezogen. Die nachfolgende Arbeit gibt einen Überblick über typische und ungewöhnliche Befunde in der MR-Mammographie, wobei auch seltene Befunde wie Lymphome oder Metastasen von Tumoren auûerhalb der Mamma berücksichtigt werden. Darüber hinaus werden typische Veränderungen nach brusterhaltender Operation und Strahlentherapie sowie Veränderungen unter neoadjuvanter Chemotherapie dargestellt. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. ÜBERSICHT Invasives Mammakarzinom Mit etwa 70 % die häufigste Form des invasiven Mammakarzinoms, ist das invasiv-duktale Mammakarzinom gefolgt von dem invasiv-lobulären Mammakarzinom mit etwa 15 %. Je nach histologischem Aufbau und Differenzierung werden eine Reihe weiterer seltener Subtypen des invasiven Mammakarzinoms unterschieden, hierzu gehören u. a. das medulläre, muzinöse, papilläre und tubuläre Karzinom. Invasive Mammakarzinome sind in der dynamischen MRMammographie typischerweise als fokale Kontrastmittelanreicherung zu erkennen. Hierbei ist die Kontrastmittelanreicherung im Tumorbereich nicht nur absolut vermehrt, sondern zeichnet sich gegenüber normalem Drüsenparenchym durch einen sehr raschen Signalanstieg bereits in der Frühphase der dynamischen Untersuchung aus [4, 5] (Abb. 1). In der Regel wird bei malignen Tumoren das Signalmaximum bereits in den ersten zwei bis drei Minuten nach Kontrastmittelapplikation erreicht [4, 6]. Im weiteren Verlauf bleibt das Signal dann auf gleichem hohen Niveau (Plateauphänomen) oder zeigt einen leichten Signalabfall (Auswaschphänomen) [5]. Häufig wird der Signalanstieg nach Kontrastmittelgabe als Prozentwert in Relation zum nativen Ausgangswert oder in Form normalisierter Einheiten in Bezug auf die Signalintensität des umgebenden Fettgewebes angegeben [7]. Die Verwendung eines festen Schwellenwertes zur Dignitätsbeurteilung ist jedoch nicht sinnvoll, da die absolute Höhe des Signalanstiegs in hohem Maûe von der verwendeten Feldstärke und Meûsequenz, der Kontrastmittelmenge und den Venen- und Kreislaufverhältnissen der Patientin abhängt [8]. Weitere Zeichen der Malignität sind eine ringförmige Kontrastmittelanreicherung in der Peripherie des Tumors (¹rim enhancementª) [6, 9], ein Fortschreiten der Kontrastmittelanreicherung von peripher nach zentral [10] sowie ein peripheres Auswaschphänomen (¹wash-outª) in der Spätphase [11]. Diese Zeichen sind jedoch nur inkonstant nachweisbar, so daû ein Fehlen dieser Zeichen ein malignes Geschehen nicht ausschlieût. Bick U Zusätzlich zur Analyse des Kontrastmittelanreicherungsverhaltens können zur Dignitätsbeurteilung auch morphologische Kriterien herangezogen werden [12,13]. So zeigen invasive Karzinome in der Mehrzahl der Fälle wie in der Mammographie eine irreguläre Randbegrenzung (Abb. 1), glatt begrenzte Herdbefunde sind eher benigne. Auf Grund der limitierten räumlichen Auflösung ist eine Konturbeurteilung mit den häufig eingesetzten dynamischen 3D-Gradienten-Echo(GE)-Sequenzen jedoch nur eingeschränkt möglich. Besser geeignet hierfür sind hochauflösende fettgesättigte Sequenzen, mit denen allerdings wiederum eine Beurteilung der Kontrastmitteldynamik nur eingeschränkt möglich ist [14,15]. Sofern die Läsion nicht vollständig im Parenchym eingebettet ist, können nach eigenen Erfahrungen auch hochauflösende T2-gewichtete Turbo-Spin-Echo- (TSE) Sequenzen mit einer Bildmatrix von 512 512 Bildpunkten zur Konturbeurteilung einer Läsion herangezogen werden (Abb. 2). Beachtet werden muû, daû ein geringer Prozentsatz (ca. 5 %) aller invasiven Karzinome ein atypisch verzögertes Anreicherungsverhalten mit relativ gering ausgeprägtem, kontinuierlich ansteigendem Signalverlauf aufweist [5, 6,16 ± 18]. Eine Entscheidung für oder gegen die Notwendigkeit einer Biopsie bzw. Operation sollte daher nie allein auf Grund der MR-mammographischen Befunde, sondern immer nur in Zusammenschau mit den klinischen, mammographischen und sonographischen Befunden erfolgen. Eine sichere Unterscheidung der einzelnen histologischen Subtypen des invasiven Mammakarzinoms auf Grund des Kontrastmittelanreicherungsverhaltens ist in der MR-Mammographie nicht möglich [19]. Es gibt jedoch einzelne Merkmale, die als Hinweis auf das Vorliegen eines bestimmten histologischen Typs gewertet werden können. So können nach unseren Erfahrungen Tumoranteile mit relativ hoher Signalintensität in T2-gewichteten Sequenzen auf ein muzinöses Karzinom hindeuten (Abb. 2). Signalreiche Anteile in T2-gewichteten Sequenzen finden sich aber auch bei Tumoren anderer Histologie, insbesondere bei medullären Karzinomen [20], sowie bei zentral nekrotischen Tumoren und Abszessen. Medulläre Karzinome sind, wie auch aus anderen bildgebenden Verfahren a±c Abb. 1 Invasiv-duktales Mammakarzinom. Koronare T1-gewichtete 3D-GE Sequenz vor (a) und in der 1. Minute nach Kontrastmittelgabe (b). Typisches MR-mammographisches Bild eines irregulär begrenzten, invasiven Mammakarzinoms mit raschem und starkem Signalanstieg bereits in der 1. Minute nach Kontrastmittelgabe. Die Signal-Zeit-Kurve (c) zeigt ein leichtes Auswaschphänomen in der Spätphase. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 416 Fortschr Röntgenstr 2000; 172 Typische und ungewöhnliche Befunde in der MR-Mammographie Fortschr Röntgenstr 2000; 172 417 a Abb. 2 Gemischtes muzinöses Mammakarzinom mit Anteilen eines gut differenzierten invasivduktalen Mammakarzinoms. Mammographische Ausschnittsaufnahme (a). Koronare T1-gewichtete 3D-GE Sequenz vor (b) und in der 1. Minute nach Kontrastmittelgabe (e). Axiale T2gewichtete TSE (c, d) und späte fettgesättigte T1-gewichtete Spin-Echo- (SE) Sequenz 6 Minuten nach Kontrastmittelapplikation (f, g). Die bis nach subkutan reichende muzinöse Tumorkomponente ist signalreich auf denT2-gewichteten Aufnahmen und zeigt eine glatt begrenzte, lobulierte Randkontur. Die auch in der Mammographie erkennbare irreguläre Randbegrenzung der weiter zentral gelegenen invasiv-duktalen Tumorkomponente kommt am besten auf der fettgesättigten SE (c) und der TSE (f) Sequenz zur Darstellung. e±g bekannt, häufig rundliche, relativ glatt begrenzte Tumoren. Andere Tumorformen, die ein umschriebenes, rundliches Tumorwachstum zeigen können, sind papilläre Karzinome und seltener invasiv-duktale Karzinome. Das invasiv-lobuläre Karzinom nimmt eine Sonderstellung ein, da es bei dieser Karzinomform zu einer diffusen Infiltration des Drüsenparenchyms mit diffuser Kontrastmittelanreicherung in der MRMammographie ohne eigentlichen Herdbefund kommen kann. Solche Karzinome sind in der konventionellen Mammographie häufig negativ oder nur durch eine Asymmetrie des Drüsenparenchyms zu erkennen. Obwohl die Mehrzahl der invasivlobulären Karzinome einen karzinomtypisch raschen und starken Signalanstieg nach Kontrastmittelgabe aufweist, ist der Anteil schwach und protrahiert anreichernder Karzinome beim invasiv-lobulären Karzinom etwas gröûer als beim duktalen Karzinom [16,17]. Das sogenannte inflammatorische Karzinom, das mit einer ausgedehnten Lymphangiosis carcinomatosa einhergeht, ist in der MR-Mammographie nicht von einer akuten Mastitis zu unterscheiden und ist gekennzeichnet durch Kutisverdickung, diffuse Signalanhebung in T2-gewichteten Sequenzen sowie eine meist deutlich ausgeprägte Kontrastmittelanreicherung der gesamten betroffenen Brust. In Einzelfällen kann jedoch beim inflammatorischen Karzinom eine Kontrastmittelanreicherung auch völlig fehlen [21, 22]. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. b±d 418 Fortschr Röntgenstr 2000; 172 a Bick U Abb. 3 Niedriggradiges DCIS mit diskontinuierlicher Ausbreitung und einer Gesamtausdehnung von mehr als 3 cm in der linken Brust. Präparateradiographie mit Markierungsdraht und mehreren Arealen gruppierter, polymorpher Mikroverkalkungen (a). Koronare T1-gewichtete 3DGE Sequenz vor (b) und in der 1. (c) und 3. (d) Minute nach Kontrastmittelgabe. Subtraktionsaufnahme (e) der 1. Serie nach Kontrastmittelgabe minus der Nativaufnahme. 2-cm dicke Maximum-Intensitäts-Projektion (MIP)-Schicht (f) der Subtraktionsaufnahmen in a.-p. Aufsicht. Links unten-auûen erkennt man eine eindeutig asymmetrische fleckförmige Kontrastmittelanreicherung, die allerdings einen verzögerten Signalanstieg mit weiterer Zunahme der Signalintensität von der 1. Minute (c) zur 3. Minute (d) aufweist. Dieser Befund ist für sich genommen als unspezifisch einzustufen und kann nur auf Grund der Asymmetrie und der mammographisch nachweisbaren Mikroverkalkungen als hinweisend auf ein DCIS gewertet werden. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. b±d e, f Carcinoma in situ der Brust Lobuläres Carcinoma in situ (LCIS) Nach heutiger Einschätzung handelt es sich bei dem LCIS eher um die Markerläsion eines erhöhten Mammakarzinomrisikos als um eine echte Vorstufe eines invasiven Mammakarzinoms [23]. Das LCIS zeigt weder klinisch noch mammographisch charakteristische Befunde und wird in der Regel als Zufallsbefund im Rahmen einer Biopsie aus anderer Indikation entdeckt. Systematische Untersuchungen zum LCIS in der MR-Mammographie liegen bisher nicht vor. Heywang u. Schreer berichten von uncharakteristischen diffusen oder in Einzelfällen auch fokalen Kontrastmittelanreicherungen, die nicht von Veränderungen im Rahmen einer Mastopathie zu differenzieren sind [24]. Duktales Carcinoma in situ (DCIS) Bei einem DCIS handelt es sich definitionsgemäû um einen vom Milchgangsepithel ausgehenden nicht-invasiven und nicht metastasierungsfähigen malignen Prozeû. Durch Ausbreitung Typische und ungewöhnliche Befunde in der MR-Mammographie Fortschr Röntgenstr 2000; 172 419 a±b Abb. 4 Morbus Paget der Mamille links mit kleinem höhergradigen DCIS Fokus in einem unmittelbar retromamillär gelegenen Milchgang. Koronare T1-gewichtete 3D-GE Sequenz vor (a) und in der 1. Minute nach Kontrastmittelgabe (c). MIP in a.p. Projektion (b). Axiale fett- gesättigte T1-gewichtete SE Aufnahmen etwa 6 Minuten nach Kontrastmittelgabe der rechten (d) und linken (e) Brust. Asymmetrische, rasche und starke Kontrastmittelanreicherung im Bereich der Mamille und unmittelbar retromamillär links. a±c Abb. 5 Primäres Non-Hodgkin-Lymphom der Mamma. Koronare T1gewichtete 3D-GE Sequenz vor (a) und in der 1. Minute nach Kontrastmittelgabe (b). MIP in a.p. Projektion (c). Nodulärer Befallstyp mit Nachweis von zwei glatt begrenzten Anreicherungsherden in der rechten Mamma. Die zentrale Minderperfusion des gröûeren Herdes im Sinne einer zentralen Nekrose ist nur in den Einzelschichten und nicht in der MIP Aufnahme zu erkennen. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. c±e 420 Fortschr Röntgenstr 2000; 172 Beim DCIS werden in Abhängigkeit vom Ausmaû der Zell- und Kernpolymorphie high-grade und low-grade Formen unterschieden [23], wobei die Wahrscheinlichkeit eines Übergangs in ein invasives Karzinom bei den high-grade Formen deutlich höher liegt als bei den low-grade Formen. Die häufigste histologische Variante des high-grade DCIS ist das sogenannte Komedokarzinom, das mammographisch in bis zu 80 % der Fälle durch typische polymorphe Mikroverkalkungen nachweisbar ist. Der Nachweis des DCIS in der MR-Mammographie basiert wie auch der invasiver Karzinome auf einer vermehrten Kontrastmittelanreicherung im Bereich des Tumors. Die vermehrte Kontrastmittelanreicherung wird beim DCIS auf eine Neovaskularisation im den befallenen Gang umgebenden Gewebe zurückgeführt. Die Mehrzahl insbesondere der Komedo-DCIS zeigen eine starke Kontrastmittelanreicherung bereits in der Frühphase nach Kontrastmittelapplikation vergleichbar dem Anreicherungsverhalten bei invasiven Karzinomen. Die Häufigkeit einer atypischen oder fehlenden Anreicherung ist beim DCIS jedoch sicherlich höher als bei invasiven Karzinomen und liegt zwischen 30 % und 50 % [15, 25]. Das räumliche Anreicherungsmuster beim DCIS ist sehr variabel. Neben umschriebenen, z. T. glatt begrenzten Anreicherungsherden finden sich beim DCIS feine, lineare Anreicherungen entlang eines Gangsystems sowie fleckförmige oder diffuse flächenhafte Anreicherungen [15, 26, 27] (Abb. 3). Die Nachweisbarkeit des DCIS in der MR-Mammographie hängt neben der Gröûe und dem histologischen Subtyp in hohen Maûe von den verwendeten diagnostischen Kriterien und der Untersuchungstechnik ab. So schwanken die in der Literatur angegebenen Sensitivitäten für die MR-Mammographie beim DCIS zwischen 40 % und 100 % [15,17, 25, 26, 28, 29]. Morbus Paget der Mamille Der Morbus Paget der Mamille ist eine Sonderform intraepithelialer Karzinome und ist gekennzeichnet durch das Auftreten von auffallend groûen, wasserklaren Zellen, den sogenannten Pagetzellen, in der Epidermis von Mamille und Areola. Die Pagetzellen zeigen ultrastrukturell und histochemisch eine weitgehende Übereinstimmung mit Zellen duktaler Mammakarzinome. Der Morbus Paget wird in der Regel klinisch diagnostiziert durch eine Entzündungsreaktion im Bereich der Mamille und Areola mit Erosionen und Borkenbildung. Sehr häufig finden sich beim Morbus Paget intraduktale oder invasiv-duktale Karzinome an anderer Stelle in der gleichen Brust. Da es im Bereich der Mamille und Areola bereits physiologischerweise zu einer kräftigen Kontrastmittelanreicherung kommt, ist die Diagnose des Morbus Paget in der MR-Mammographie erschwert. Die physiologische Anreicherung im Bereich der Mamille ist zwar absolut gesehen deutlich gegenüber dem normalen Brustdrüsenparenchym vermehrt, der kontinuierliche Signalanstieg im Zeitverlauf läût jedoch in der Regel eine Differenzierung gegenüber malignen Veränderungen zu [30]. Eine asymmetrische Kontrastmittelanreicherung im Bereich der Mamille mit raschem Signalanstieg bereits in der Früh- phase nach Kontrastmittelgabe muû daher als malignomverdächtig gewertet werden und bedarf der weiteren Abklärung [31] (Abb. 4). Die Hauptbedeutung der MR-Mammographie liegt beim Morbus Paget jedoch im Nachweis bzw. Ausschluû maligner Veränderungen an anderer Stelle in der betroffenen Brust. Andere maligne Läsionen der Brust Metastasen Die Metastasierung extramammärer solider Tumoren in die Brust ist insgesamt sehr selten. Noch am häufigsten sind hierbei Metastasen eines malignen Melanoms, gefolgt von Metastasen eines Bronchial- oder Ovarialkarzinoms. Metastasen kommen in der MR-Mammographie typischerweise als fokale, relativ glatt begrenzte Anreicherungsherde zur Darstellung. Entsprechende Anamnese, multiple Herde ähnlicher Gröûe und z. T. extramammäre Lage können auf das Vorliegen von Metastasen hindeuten, eine sichere Differenzierung gegenüber anderen benignen oder malignen Herdbefunden der Mamma ist jedoch nicht möglich. Von anderen Körperregionen ist bekannt, daû Metastasen eines malignen Melanoms in T1-gewichteten Sequenzen bereits nativ signalreich zur Darstellung kommen können. Dieses Zeichen ist jedoch vom Melaningehalt der Läsion abhängig und ist nicht bei allen Melanommetastasen nachweisbar [32]. Lymphombefall der Mamma Bei einem Lymphombefall der Mamma muû zwischen der sehr seltenen primären Form, bei der die Erkrankung auf die Mamma und die ipsilateralen axillären Lymphknoten beschränkt ist, und der häufigeren sekundären Form unterschieden werden. Je nach Wachstumsform der Lymphome findet sich ein nodulärer oder ein diffuser Befall der Mamma. Bei der nodulären Wachstumsform sind die Lymphomherde häufig bereits klinisch tastbar und stellen sich in der bildgebenden Diagnostik als solitäre oder multiple glatt begrenzte Herdbefunde dar. Ein diffuser Lymphombefall der Mamma ist u. U. nicht von einer Mastitis oder einem inflammatorischen Mammakarzinom zu unterscheiden. In der MR-Mammographie sind umschriebene Lymphomherde in der Regel durch eine kräftige Kontrastmittelanreicherung gut zu erkennen [33, 34]. Charakteristisch bei dem nodulären Befallstyp ist neben dem häufig multizentrischen Befall die relativ glatte Begrenzung der Herde (Abb. 5). Obwohl bei entsprechender klinischer Konstellation (z. B. bekannter extramammärer Lymphombefall) bildgebend in Einzelfällen der Verdacht auf einen Lymphombefall der Mamma geäuûert werden kann, ist eine sichere Abgrenzung gegenüber einem Mammakarzinom nur histologisch möglich. Die Hauptbedeutung der MR-Mammographie bei Lymphomen liegt daher im exakten Staging und in der Verlaufsbeurteilung unter Therapie und nicht in der Primärdiagnose. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. entlang des Gangsystems kann es zu einem Übergreifen auf die Drüsenläppchen kommen (lobäre Kanzerisation). Bick U Sarkome Sarkome der Mamma sind insgesamt selten und machen nur etwa 1 % aller Malignome der Mamma aus. Prinzipiell können alle Subtypen der Sarkome auch im Bereich der Mamma vorkommen, noch am häufigsten sind jedoch u. a. maligne fibröse Histiozytome, Fibrosarkome, Liposarkome und Angiosarkome. Die Bedeutung der MR-Mammographie liegt bei Sarkomen in der Regel in der Bestimmung der exakten Tumorausdehnung vor operativer Therapie und in der Therapieüberwachung. In Einzelfällen können jedoch charakteristische Merkmale eines bestimmten Tumortyps auf die korrekte Diagnose hindeuten. So ist das Vorhandensein von lipomatösen Tumoranteilen mit kräftiger Kontrastmittelanreicherung charakteristisch für ein Liposarkom [35]. Marchant et al. berichten von einem bilateralen Angiosarkom der Mamma, das MRmammographisch neben einer sehr starken Kontrastmittelanreicherung durch den Nachweis von Blutseen im Tumor und kräftige drainierende Gefäûe auffiel [36]. Gutartige Tumoren der Brust Fibroadenom Das Fibroadenom ist der häufigste benigne Tumor der Brust. Histologisch handelt es sich um einen fibroepithelialen Mischtumor mit sowohl mesenchymalen (Bindegewebe) als auch epithelialen (Azini, Milchgänge) Anteilen. Da es sich bei dem Fibroadenom um einen hormonabhängigen Tumor handelt, werden die meisten Fibroadenome zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr beobachtet. Prinzipiell können Fibroadenome jedoch in jeder Altersgruppe auftreten. Der histologische Aufbau von Fibroadenomen ist altersabhängig sehr unterschiedlich. Bei jungen Frauen überwiegen Fibroadenome in der Wachstumsphase mit lockerem, wasserreichen Stroma und guter Durchblutung sowie zellreiche adenomatöse Fibroadenome. Bei Frauen über 40 Jahren überwiegen zellarme Fibroadenome mit deutlicher Fibrosierung. Fibroadenome kommen in der MR-Mammographie als glatt begrenzte, runde, ovaläre oder leicht lobulierte Herdbildungen zur Darstellung. Die Signalintensität in nativen T1-gewichteten Sequenzen ist gleich oder leicht niedriger als die des umgebenden Drüsenparenchyms. Die Kontrastmittelanreicherung von Fibroadenomen ist sehr unterschiedlich und reicht von praktisch fehlender bis zu sehr starker Kontrastmittelanreicherung [14, 37, 38]. In Anlehnung an den unterschiedlichen histologischen Aufbau unterscheiden Hochman et al. [14] drei verschiedene Typen von Fibroadenomen in der MR-Mammographie. Typ I Fibroadenome zeigen eine hohe Signalintensität in T2-gewichteten Sequenzen und reichern kräftig Kontrastmittel an. Dieser Typ entspricht myxoiden Fibroadenomen, wobei die hohe Signalintensität in den T2-gewichteten Sequenzen auf den hohen Wassergehalt der lockeren mukopolysaccharidreichen Bindegewebsmatrix zurückzuführen ist (Abb. 6). Kuhl et al. weisen darauf hin, daû myxoide Fibroadenome evtl. nur schwer von einem medullären Karzinom zu differenzieren sind, da letztere gleichfalls häufig glatt begrenzt und signalreich in T2-gewichteten Sequenzen zur Darstellung kommen [20]. Typ II Fibroadenome zeigen eine niedrige Signalintensität in T2-gewichteten Sequenzen, reichern aber gleichfalls kräftig Kontrastmittel an. Hierbei handelt es sich am ehesten um zellreiche, adenomatöse Fibroadenome. Der dritte Typ ist ebenfalls signalarm in den T2-gewichteten Sequenzen, reichert aber kaum oder gar kein Kontrastmittel an. Liegen solche nichtanreichernden Fibroadenome eingebettet im Parenchym, sind sie häufig nur durch die etwas niedrigere Signalintensität in den nativen T1-gewichteten Sequenzen von dem umgebenden Parenchym abzugrenzen. Histologisch handelt es sich bei diesem Typ, der häufiger bei älteren Frauen angetroffen wird, um zellarme Fibroadenome mit faserreichem Stroma. Die Kontrastmittelanreicherung bei Typ I und Typ II Fibroadenomen kann so stark ausgeprägt sein, daû sie von der von Karzinomen nicht zu unterscheiden ist. Auch der zeitliche Verlauf der Kontrastmittelanreicherung ist nicht immer geeignet, zwischen Fibroadenomen und Malignomen zu differenzieren. Obwohl ein groûer Teil der Fibroadenomen einen kontinuierlich ansteigenden Signalverlauf aufweist, zeigen einzelne Fibroadenome auch einen typisch ¹malignenª Signalverlauf mit raschem Kontrastmittelanstieg in der Frühphase mit Ausbildung eines Plateaus oder sogar einem Signalabfall in der Spätphase [37]. Bei einem Teil der Kontrastmittel anreichernden Fibroadenome werden charakteristische feine, nicht-anreichernde interne Septierungen beobachtet, die histologisch dichten kollagenen Faserzügen zwischen lobulusartigen Untereinheiten des Fibroadenoms entsprechen [14, 38]. Papillom Das Papillom ist ein gutartiger, intraduktal oder intrazystisch wachsender epithelialer Tumor. Unterschieden werden muû zwischen dem meist subareolar gelegenen solitären Papillom und multiplen, häufig peripher gelegenen Papillomen. Im Gegensatz zu dem solitären Papillom gehen multiple Papillome in vielen Fällen mit atypischen Epithelproliferationen einher und sind mit einem erhöhten Karzinomrisiko verbunden. Die Mehrzahl der oft nur einige Millimeter groûen Papillome fällt klinisch nur durch eine seröse oder blutige Mamillensekretion auf. In der MR-Mammographie zeigen sich gröûere Papillome als glatt begrenzte Herde die in unterschiedlichem Maûe Kontrastmittel anreichern [39]. Da mittels bildgebender Verfahren einschlieûlich der MR-Mammographie eine sichere Differenzierung zwischen Papillomen und papillären Karzinomen nicht möglich ist, erfolgt bei Papillomen in der Regel die chirurgische Exzision. Ein eigenständiges Krankheitsbild stellt die juvenile Papillomatose dar, die fast nur bei jungen Frauen unter 35 Jahren, häufig bereits schon in der Pubertät beobachtet wird. Die juvenile Papillomatose ist in der Regel eine solitäre Raumforderung, die histologisch durch papilläre Epithelhyperplasien in Verbindung mit Duktektasien und Zysten gekennzeichnet ist. In der MR-Mammographie wird daher der Nachweis von multiplen kleinen internen Zysten auf T2-gewichteten Sequenzen als typisch für dieses Krankheitsbild angesehen [40]. Hamartom Das Hamartom ist eine benigne tumoröse Raumforderung der Mamma, die sowohl adenomatöse als auch bindegewebige Anteile enthalten kann und vom histologischen Aufbau her Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Fortschr Röntgenstr 2000; 172 421 Typische und ungewöhnliche Befunde in der MR-Mammographie 422 Fortschr Röntgenstr 2000; 172 Bick U a±c Abb. 6 Fibroadenom. Koronare T1-gewichtete 3D-GE Sequenz vor (a) und in der 1. Minute (d), 3. Minute (e) und 5. Minute (f) nach Kontrastmittelgabe. Hohe Signalintensität in der axialenT2-gewichtetenTSE Sequenz (b) und langsamer, kontinuierlicher Signalanstieg in der SignalZeit-Kurve (c). normalem Mammagewebe ähnelt. Charakteristisch für Hamartome sind eine zarte Pseudokapsel und das Vorkommen von Fettgewebe innerhalb der Raumforderung. In der Regel sind Hamartome bereits in der Mammographie eindeutig zu diagnostizieren. Obwohl selten erforderlich, kann die MRMammographie auch kleinere lipomatöse Anteile in Hamartomen zuverlässig nachweisen. Adenomatöse Anteile der Hamartome können in der MR-Mammographie zu einer Kontrastmittelanreicherung führen [41]. Intramammäre Lymphknoten Kleinere intramammäre Lymphknoten, insbesondere im axillären Ausläufer des Drüsenkörpers, sind insgesamt häufig. In der Regel führen sie nicht zu diagnostischen Schwierigkeiten, da sie auf Grund der ovalären Konfiguration mit fettreichem Hilus sowohl in der Mammographie als auch der Sonographie leicht zu erkennen sind. Auch in der MR-Mammographie ist der charakteristische Aufbau des Lymphknotens bereits in nativen T1-gewichteten Sequenzen gut zu erkennen, da die Rinde des Lymphknotens signalarm und der fettreiche Hilus signalreich zur Darstellung kommt. Hyperplastisch veränderte Lymphknoten können eine kräftige Kontrastmittelanreicherung aufweisen, die in Einzelfällen nicht von malignen Veränderungen zu differenzieren ist [42]. Bei Patientinnen mit einem bekannten Mammakarzinom sprechen rundliche Konfiguration mit aufgehobener Lymphknotenarchitektur, Gröûe über 1 cm und rasche Kontrastmittelanreicherung für einen metastatischen Lymphknotenbefall. Es muû jedoch darauf hingewiesen werden, daû die MRT ohne spezielle lymphknotenspezifische Kontrastmittel nicht zum Lymphknotenstaging beim Mammakarzinom geeignet ist, da kleinere Metastasen in nicht vergröûerten Lymphknoten dem Nachweis entgehen. Cystosarcoma phyllodes Der Cystosavcoma phyllooles ist ein seltener mesenchymaler Tumor der Mamma, der sowohl histologisch als auch in der Bildgebung einem Fibroadenom ähnelt. Man unterscheidet zwischen benignen und malignen Formen des Cystosavcoma phyllooles, wobei die benigne Form mit etwa 60 ± 70 % häufiger anzutreffen ist. Sowohl die benigne als auch die maligne Form des Cystosavcoma phyllooles neigt zu Rezidiven, dagegen werden Metastasen nur bei der malignen Form beobachtet. Klinisch handelt es sich um rasch wachsende Tumoren, die in der Regel durch einen neu aufgetretenen Tastbefund auffallen. Häufig haben sie bei Diagnosestellung bereits eine Gröûe von 3 ± 5 cm erreicht. In der Mammographie stellt sich das Cystosavcoma phyllooles als glatt begrenzter, ovalärer oder leicht lobulierter Verdichtungsherd dar. Ein charakterisches histologisches Unterscheidungsmerkmal gegenüber den sehr viel Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. d±f Fortschr Röntgenstr 2000; 172 423 Typische und ungewöhnliche Befunde in der MR-Mammographie Physiologische Prozesse und Veränderungen bei Mastopathie Darstellung des Drüsenparenchyms in der MR-Mammographie Das normale Drüsenparenchym kommt in der MR-Mammographie sowohl in nativen T1-gewichteten als auch T2-gewichteten Sequenzen signalarm zur Darstellung. Ödematöse Veränderungen z. B. im Rahmen einer Herzinsuffizienz oder einer Lymphabfluûstörung können zu einer diffusen Signalanhebung des Parenchyms in T2-gewichteten Sequenzen führen. Auch während der Laktation kommt es zu einer diffusen Signalanhebung der Drüsenparenchyms in T2-gewichteten Sequenzen, zusätzlich lassen sich hierbei jedoch auch die deutlich erweiterten Milchgänge darstellen. Nach Kontrastmittelgabe zeigt das Drüsenparenchym je nach Grad der hormonellen Stimulation einen mehr oder weniger stark ausgeprägten Signalanstieg. Die Kontrastmittelanreicherung des Drüsenparenchyms ist zyklusabhängig und ist am stärksten in der 1. und 4. Zykluswoche und am geringsten in der 2. und 3. Zykluswoche [45, 46]. Auch bei postmenopausalen Frauen unter Hormonersatztherapie kann es zu einer deutlichen Anreicherung der Drüsenparenchyms kommen [18]. In der Regel führen Anreicherungen des Drüsenparenchyms auf Grund ihres diffusen Charakters und eines meist anzutreffenden kontinuierlich ansteigenden Signalverlaufes nicht zu diagnostischen Schwierigkeiten. Voraussetzung hierfür ist jedoch, daû Aufnahmen in der Frühphase nach Kontrastmittelgabe (1. ± 2. Minute) vorliegen, da in der Spätphase Karzinome durch eine kräftige Anreicherung des umgebenden Drüsenparenchyms maskiert werden können. Insbesondere bei jungen Frauen kann es aber auch zu fokalen Anreicherungen innerhalb des Drüsenparenchyms kommen, die in Einzelfällen sogar einen nicht von Malignomen zu unterscheidenden raschen und starken Signalanstieg bereits in der Frühphase nach Kontrastmittelapplikation aufweisen. Solche fokalen Anreicherungsherde im Drüsenparenchym werden besonders bei jungen, prämenopausalen Frauen in der 1. und 4. Zykluswoche, aber auch bei postmenopausalen Frauen unter Hormonersatztherapie beobachtet. In der Regel sind solche Veränderungen jedoch transient und bei einer kurzfristigen Kontrolluntersuchung in einer anderen Zyklusphase oder nach Absetzen der Hormontherapie nicht mehr nachweisbar [46]. In der MR-Mammographie ist eine zuverlässige Differenzierung der einzelnen Mastopathieformen nicht möglich [47]. Beachtet werden muû jedoch, daû insbesondere Adenoseherde zu einer deutlichen fokalen Anreicherung führen können. Bei mammographisch unklaren Mikroverkalkungen ist die MRMammographie daher nicht in der Lage, zwischen DCIS und Adenose zu differenzieren. Da auch bei fehlender Kontrastmittelanreicherung ein DCIS nicht sicher ausgeschlossen werden kann, ist die MR-Mammographie zur Abklärung unklarer Mikroverkalkungen in der Mammographie nicht indiziert [25]. Zysten Zysten sind ein sehr häufiger Befund im Rahmen mastopathischer Umbauprozesse. Sie entstehen durch eine umschriebene Erweiterung peripherer Milchgangssegmente bzw. lobulärer Einheiten. In der Mammographie stellen sich gröûere Zysten als glatt begrenzte, rundliche oder ovaläre, flaue Verdichtungsherde dar. In der Regel ist sonographisch eine zuverlässige Differenzierung von soliden und zystischen Herdbefunden möglich. Ausnahmen bilden eingeblutete oder eiweiûreiche Zysten, da diese sonographisch als solide Herdbildungen imponieren können. Einfache Zysten zeigen in der MR-Mammographie typischerweise eine niedrige Signalintensität in T1-gewichteten, Sequenzen sowohl vor als auch nach Kontrastmittelapplikation sowie sind homogen signalreich in T2-gewichteten Sequenzen. Frisch eingeblutete Zysten können eine hohe Signalintensität auf nativen T1-gewichteten Sequenzen zeigen. Charakteristisch bei eingeblutete Zysten ist auch eine durch Sedimentation von Blutanteilen verursachte Spiegelbildung auf axialen T2-gewichteten Sequenzen. Einfache Zysten führen allenfalls zu einer sehr zarten, ringförmigen Kontrastmittelanreicherung in der unmittelbaren Umgebung der Zyste, eine Kontrastmittelanreicherung im Lumen der Zyste findet sich naturgemäû nicht. Bei einer deutlichen, insbesondere auch bei einer unregelmäûigen Kontrastmittelanreicherung im Bereich der Zystenwand kann MR-mammographisch nicht zuverlässig zwischen einer entzündlich veränderten Zyste und einem zystischen bzw. zentral nekrotischen Malignom differenziert werden (Abb. 7). In diesen Fällen ist eine histologische Sicherung mit Exzision der Zyste erforderlich. Mastitis Die Mastitiden werden nach pathogenetischen Gesichtspunkten in die puerperale, die non-puerperale und die spezifische bzw. mykotische Mastitis unterteilt. Je nach Verlaufsform werden akute, subakute und chronische Formen unterschieden. Die akute Mastitis ist in der Regel eine klinische Diagnose und bedarf keiner weiteren Bildgebung. Erst bei Ausbildung von Komplikationen (Abszedierung, Fistelbildung) oder bei unzureichender Rückbildung unter entsprechender Therapie kann der Einsatz bildgebender Verfahren notwendig werden. Die akute Mastitis ist mammographisch gekennzeichnet durch eine diffuse Dichtevermehrung und Betonung der interstitiellen Gerüstzeichnung sowie eine deutliche Kutisverdickung. Bei der chronischen, durch Sekretretention verursachten zirkumduktalen Mastitis, der sogenannten Plasmazellmastitis, kann es zur Ausbildung typischer periduktaler und seltener auch intraduktaler Verkalkungen kommen. Die Sonographie hat ihre Bedeutung in der Darstellung erweiterter Milchgänge sowie dem Nachweis von Abszessen und Fisteln. In der MR-Mammographie sind entzündliche Veränderungen im Bereich der Mamma durch eine diffuse Signalanhebung in T2-gewichteten Sequenzen sowie eine je nach Stadium mehr oder weniger stark ausgeprägte Kontrastmittelanreicherung gekennzeichnet. Die Kontrastmittelanreicherung ist in der Regel diffus, kann in Einzelfällen aber fokal ausgeprägt sein. Bei Abszessen findet sich typischerweise eine kräftige Kontrastmittelanreicherung um die auf T2-gewichteten Sequenzen signalreiche Abszeû- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. häufigeren Fibroadenomen sind von Epithel ausgekleidete zystische Hohlräume innerhalb des soliden Tumors, die sonographisch nachweisbar sein können. In der MR-Mammographie sind die Phylloides Tumoren häufig signalreich in T2gewichteten Sequenzen und reichern rasch und kräftig Kontrastmittel an. Zystische Hohlräume und Spalten können zu einer inhomogenen Binnenstruktur des Tumors führen. In einzelnen Fällen findet sich ein lobulierter Aufbau mit bindegewebigen, nicht-anreichernden Septen, wie sie auch bei Fibroadenomen beobachtet werden können [43, 44]. 424 Fortschr Röntgenstr 2000; 172 Bick U a±c Abb. 7 Atypische Zyste mit Zeichen einer akuten und chronischen Wandentzündung in der Histologie. Koronare T1-gewichtete 3D-GE Sequenz vor (a) und in der 1. Minute nach Kontrastmittelgabe (b) mit zugehöriger Subtraktionsaufnahme (c). Das auf den T2-gewichteten TSE Sequenzen (d) signalreiche, zystische Zentrum zeigt eine glatte Wandbegrenzung, was eindeutig gegen einen nekrotischen Tumor spricht. Nur sehr zarte Kontrastmittelanreicherung im Bereich der Zystenwand in der Frühphase (b, c). Auf den späten fettgesättigten, T1gewichteten SE Aufnahmen (e) deutliche Zunahme der Kontrastmittelanreicherung in der Umgebung der Zyste als Ausdruck des entzündlichen Prozesses. höhle. Eine sichere Differenzierung gegenüber einem zentral nekrotischen und eingeschmolzenen Karzinom ist allein auf Grund der Bildgebung jedoch nicht zuverlässig möglich und muû klinisch oder ggf. bioptisch erfolgen [21]. Eine wichtige Differentialdiagnose der Mastitis ist das inflammatorische Karzinom. Kommt es unter entsprechender Therapie nicht zu einer ausreichenden Rückbildung der entzündlichen Mammaveränderungen, muû an ein inflammatorisches Karzinom gedacht werden. Da weder mammographisch, sonographisch noch in der MR-Mammographie eine ausreichende Differenzierung dieser beiden Krankheitsbilder möglich ist, muû in Zweifelsfällen immer eine histologische Sicherung angestrebt werden [21, 22]. der Tumorgröûe unter Chemotherapie geeignet, da die MRMammographie eine standardisierte dreidimensionale Darstellung des Tumors erlaubt. Neben einer Abnahme der Tumorgröûe kann in der MR-Mammographie jedoch auch eine Intensitätsabnahme der Kontrastmittelanreicherung als Ansprechen auf die Therapie gewertet werden. Hierbei nimmt die Kontrastmittelanreicherung bei ¹Respondernª nicht nur absolut gesehen ab, sondern zeigt darüber hinaus eine Abflachung der Signalintensitätskurve hin zu einem kontinuierlich ansteigenden Kurvenverlauf [48]. Durch die Abnahme der Kontrastmittelanreicherung unter Chemotherapie besteht allerdings die Gefahr einer Unterschätzung des residualen Tumors in der MR-Mammographie. So kann auch bei weitgehendem Fehlen einer Kontrastmittelanreicherung nach Chemotherapie residuales vitales Tumorgewebe nicht sicher ausgeschlossen werden (Abb. 8). Therapie des Mammakarzinoms Verlaufskontrolle unter Chemotherapie Neoadjuvante Therapiekonzepte mit Durchführung einer präoperativen Chemotherapie bei fortgeschrittenem Mammakarzinom haben in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Neben der Mammographie und Sonographie ist insbesondere die MR-Mammographie zur Verlaufsbeurteilung Veränderungen nach brusterhaltender Chirurgie Bei den postoperativen Veränderungen muû man zwischen frühen postoperativen Veränderungen (Serom, Hämatom) und Spätfolgen (Narbenbildung) differenzieren. In der Frühphase nach brusterhaltender Operation kann bei Verdacht auf ver- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. d±e Typische und ungewöhnliche Befunde in der MR-Mammographie Fortschr Röntgenstr 2000; 172 425 a±c Abb. 8 Groûes invasiv-duktales Mammakarzinom. Verlaufskontrolle unter neoadjuvanter Chemotherapie. Ausgangsbefund (a, b, c) und Kontrolluntersuchung nach Abschluû der Chemotherapie (d, e, f). Koronare T1-gewichtete 3D-GE Sequenz jeweils vor (a, d) und in der 1. Minute nach Kontrastmittelgabe (b, e) mit zugehöriger Subtraktionsaufnahme (c, f). Trotz der praktisch vollständigen Rückbildung der Kontrastmittelanreicherung fand sich intraoperativ noch vitales Tumorgewebe. bliebenen Resttumor oder präoperativ nicht erkannte Multizentrizität eine bildgebende Diagnostik erforderlich werden. Sofern der Primärtumor in der Mammographie mit Mikroverkalkungen assoziiert war, kann mammographisch ein vorhandener Resttumor evtl. durch verbliebene Mikroverkalkungen erkannt werden. Die Beurteilung bezüglich eines nicht durch Mikroverkalkungen in Erscheinung tretenden Resttumors im Operationsgebiet ist jedoch in der Regel mammographisch auf Grund frischer postoperativer Veränderungen (Hämatom, Serom) nur unzureichend möglich. Sonographisch läût sich das Ausmaû postoperativer Hämatome bzw. Serome gut darstellen, auch hier ist eine zuverlässige Beurteilung bezüglich eines verbliebenen Resttumors jedoch nicht möglich. Da es in der MR-Mammographie in den ersten Tagen nach Operation nur zu einer sehr zarten Anreicherung im Schnittverlauf und in der Peripherie der Operationshöhle kommt, muû eine zu diesem Zeitpunkt im Operationsgebiet nachweisbare fokale oder noduläre Kontrastmittelanreicherung als verdächtig auf einen verbliebenen makroskopischen Tumorrest gewertet werden [49]. tions- und Narbengewebe. Narbige Veränderungen können noch über Monate und Jahre zu diagnostischen Schwierigkeiten in der Mammographie und Sonographie führen. Hier liegt eine der wichtigsten Indikationen für die MR-Mammographie, die in der Regel gut zwischen nicht oder nur gering anreichernden narbigen Veränderungen und einem kräftig anreichernden Rezidivtumor differenzieren kann [50, 51]. Beachtet werden muû jedoch, daû frisches Narbengewebe innerhalb der ersten 3 ± 6 Monate nach Operation eine individuell unterschiedlich ausgeprägte, z. T. auch recht kräftige Kontrastmittelanreicherung aufweisen kann [52, 53]. Da jedoch davon ausgegangen werden kann, daû die meisten Rezidive rascher und kräftiger als Narbengewebe anreichern, kann die MRMammographie bei entsprechender Fragestellung auch in dieser Phase sinnvoll eingesetzt werden. ¾ltere Narben mehr als 6 Monate postoperativ reichern in der Regel nicht oder nur kaum Kontrastmittel an [52, 53]. Der weitere postoperative Verlauf ist gekennzeichnet durch eine zunehmende Resorption eines evtl. im Operationsgebiet vorhandenen Hämatoms und der Ausbildung von Granula- Zu diagnostischen Schwierigkeiten in der frühen postoperativen Phase können akute Fettgewebsnekrosen führen, da sie u. U. weder mammographisch (irregulärer Verdichtungsherd) noch sonographisch (echoarmer Herd mit Schallschatten) sicher von einem Malignom differenziert werden können. Frische Fettgewebsnekrosen können in der MR-Mammogra- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. d±f 426 Fortschr Röntgenstr 2000; 172 Bick U a±c Abb. 9 Z. n. brusterhaltender Therapie eines Mammakarzinoms mit postoperativer Radiatio. MR Untersuchung 2 Monate nach Abschluû der Strahlentherapie. Koronare T1-gewichtete 3D-GE Sequenz in der 1. Minute nach Kontrastmittelgabe (a) mit zugehöriger Subtraktionsaufnahme (b) und a. p. MIP-Ansicht (c). Axiale T2-gewichtete TSE (d) und späte fettgesättigte T1-gewichtete SE Sequenz (e) mit Ausschnittsvergröûerung (f). Deutliche Kutisverdickung und Signalanhebung auf den T2-gewichteten Sequenzen (d). In der Frühphase stark vermehrte Vaskularisation, jedoch keine pathologische Anreicherung des Drüsenparenchyms (a ± c). Die flächenhafte Signalanhebung in den kranialen Brustanteilen in der MIP-Aufname (c) ist kein Subtraktionsartefakt, sondern entspricht der Kontrastmittelanreicherung im Bereich der Kutis. Kleine in den Narbenverlauf eingelagerte Fettgewebsnekrosen, die in der fettgesättigten Sequenz (e, f) etwas signalärmer als das normale Fettgewebe zur Darstellung kommen (Pfeilspitzen). phie eine kräftige, nicht von Malignomen zu unterscheidende Kontrastmittelanreicherung aufweisen, häufig sind Fettgewebsnekrosen jedoch an der peripheren, ringförmigen Kontrastmittelanreicherung um ein in allen Sequenzen fettisointenses Zentrum eindeutig zu erkennen [54]. In Einzelfällen kann die Kontrastmittelanreicherung im Bereich von Fettgewebsnekrosen auch mehrere Jahre nach Operation und Strahlentherapie noch deutlich ausgeprägt sein [55]. Alte Fettgewebsnekrosen sind in der Mammographie durch typische schalenförmige Verkalkungen und die Ausbildung von Ölzysten charakterisiert. Veränderungen während und nach Strahlentherapie Auch nach lappenunterstützten Aufbauplastiken ist in der MRMammographie eine Beurteilung bezüglich eines Tumorrezidivs zuverlässig möglich. Voraussetzung ist jedoch eine genaue Kenntnis des verwendeten Operationsverfahrens, da sonst z. B. die Gefahr besteht, daû der Kontrastmittel anreichernde Muskelstiel einer Latissimus dorsi oder Rectus abdominis Plastik mit einem Tumorrezidiv verwechselt wird [56]. Die Veränderungen der Brust in der Bildgebung während und kurz nach Bestrahlung ähneln entzündlichen Veränderungen z. B. bei akuter Mastitis. In der MR-Mammographie findet sich neben einer deutlichen Kutisverdickung eine diffuse Signalanhebung der Mamma in T2-gewichteten Sequenzen sowie eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Kontrastmittelanreicherung des Drüsenparenchyms [52, 53] (Abb. 9). Meist handelt es sich um eine diffuse, verzögerte Anreicherung des Drüsenparenchyms, die Anreicherung kann in Einzelfällen jedoch auch inhomogen oder fokal betont ausgeprägt sein. Die Intensität der Kontrastmittelanreicherung nimmt in den ersten 12 Monaten nach Bestrahlung kontinuierlich, aber individuell sehr unterschiedlich ab. Mit Abklingen der akuten Bestrahlungsveränderungen nach 12 ± 18 Monaten ist die Kontrastmittelanreicherung im Bereich der bestrahlten Brust dann meist geringer ausgeprägt als auf der unbestrahlten Gegenseite. Es muû grundsätzlich davon ausgegangen werden, daû die Sensitivität der MR-Mammographie in den ersten 12 Monaten nach Bestrahlung durch die verstärkte Anreicherung des Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. d±f Fortschr Röntgenstr 2000; 172 427 Typische und ungewöhnliche Befunde in der MR-Mammographie Literatur 1 Harms SE. Breast magnetic resonance imaging. Semin Ultrasound CT MR 1998; 19: 104 ± 120 2 Friedrich M. MRI of the breast: state of the art. Eur Radiol 1998; 8: 707 ± 725 3 Orel G. High-resolution MR imaging of the detection, diagnosis, and staging of breast cancer. RadioGraphics 1998; 18: 903 ± 912 4 Kaiser WA. MR-Mammographie. Radiologe 1993; 33: 292 ± 299 5 Kuhl CK, Mielcareck P, Klaschik S, Leutner C, Wardelmann E, Gieseke J, Schild HH. Dynamic breast MR imaging: are signal intensity time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions? Radiology 1999; 211: 101 ± 110 6 Fischer U, von Heyden D, Vosshenrich R, Vieweg I, Grabbe E. Signalverhalten maligner und benigner Läsionen in der dynamischen 2D-MRT der Mamma. Fortschr Röntgenstr 1993; 158: 287 ± 292 7 Heywang SH, Wolf A, Pruss E, Hilbertz T, Eiermann W, Permanetter W. MR imaging of the breast with Gd-DTPA: use and limitations. Radiology 1989; 171: 95 ± 103 8 Kenney PJ, Sobol WT, Smith JK, Morgan DE. Computed model of gadolinium enhanced MRI of breast disease. Eur J Radiol 1997; 24: 109 ± 119 9 Mussurakis S, Gibbs P, Horsman A. Peripheral enhancement and spatial contrast uptake heterogeneity of primary breast tumours: quantitative assessment with dynamic MRI. J Comput Assist Tomogr 1998; 22: 35 ± 46 10 Buadu LD, Murakami J, Murayama S, Hashiguchi N, Sakai S, Toyoshima S, Masuda K, Kuroki S, Ohno S. Patterns of peripheral enhancement in breast masses: correlation of findings on contrast medium enhanced MRI with histologic features and tumor angiogenesis. J Comput Assist Tomogr 1997; 21: 421 ± 430 11 Sherif H, Mahfouz A-E, Oellinger H, Hadijuana J, Blohmer J-U, Taupitz M, Felix R, Hamm B. Peripheral washout sign on contrastenhanced MR images of the breast. Radiology 1997; 205: 209 ± 213 12 Liu P-F, Debatin JF, Caduff RF, Kacl G, Garzoli E, Krestin GP. Improved diagnostic accuracy in dynamic contrast enhanced MRI of the breast by combined quantitative and qualitative analysis. Br J Radiol 1998; 71: 501 ± 509 13 White Nunes L, Schnall MD, Siegelman ES, Langlotz CP, Orel SG, Sullivan D, Muenz LA, Reynolds CA, Torosian MH. Diagnostic performance characteristics of architectural features revealed by high spatial-resolution MR Imaging of the breast. Amer J Roentgenol 1997; 169: 409 ± 415 14 Hochman MG, Orel SG, Powell CM, Schnall MD, Reynolds CA, White LN. Fibroadenomas: MR imaging appearances with radiologic-histologic correlation. Radiology 1997; 204: 123 ± 129 15 Orel SG, mendonca MH, Reynolds C, Schnall MD, Solin LJ, Sullivan DC. MR Imaging of ductal carcinoma in situ. Radiology 1997; 202: 413 ± 420 16 Gilles R, Guinebretiere J-M, Lucidarme O, Cluzel P, Janaud G, Finet J-F, Tarvidon A, Masselot J, Vanel D. Nonpalpable breast tumors: diagnosis with contrast-enhanced subtraction dynamic MR imaging. Radiology 1994; 191: 625 ± 631 17 Boetes C, Strijk SP, Holland R, Barentsz JO, van der Sluis RF, Ruijs JHJ. False-negative MR imaging of malignant breast tumors. Eur Radiol 1997; 7: 1231 ± 1234 18 Heywang-Köbrunner SH, Viehweg P, Heinig A, Küchler C. Contrast-enhanced MRI of the breast: accuracy, value, controversies, solutions. Eur J Radiol 1997; 24: 94 ± 108 19 Fischer U, Kopka L, Brinck U, Korabiowska M, Schauer A, Grabbe E. Prognostic value of contrast-enhanced MR mammography in patients with breast cancer. Eur Radiol 1997; 7: 1002 ± 1005 20 Kuhl CK, Klaschik S, Mielcarek P, Gieseke J, Wardelmann E, Schild HH. Do T2-weighted pulse sequences help with the differential diagnosis of enhancing lesions in dynamic breast MRI? J Magn Reson Imaging 1999; 9: 187 ± 196 21 Rieber A, Tomczak RJ, Mergo PJ, Wenzel V, Zeitler H, Brambs H-J. MRI of the breast in the differential diagnosis of mastitis versus inflammatory carcinoma and follow-up. J Comput Assist Tomogr 1997; 21: 128 ± 132 22 Fischer U, Vosshenrich R, von Heyden D, Knipper H, Oestmann JW, Grabbe E. Entzündliche Veränderungen der Mamma ± Indikation zur MR-Mammographie? Fortschr Röntgenstr 1994; 161: 307 ± 311 23 Stegner H-E. Das Carcinoma in situ der Brust. Gynäkologe 1999; 32: 73 ± 80 24 Heywang-Köbrunner SH, Schreer I. Bildgebende Mammadiagnostik. Untersuchungstechnik, Befundmuster und Differentialdiagnostik in Mammographie, Sonographie und Kernspintomographie. Stuttgart. Thieme 1996: 218 25 Westerhof JP, Fischer U, Moritz JD, Oestmann JW. MR imaging of mammographically detected clustered microcalcifications: is there any value? Radiology 1998; 207: 675 ± 681 26 Soderstrom CE, Harms SE, Copit DS, Evans WP, Savino DA, Krakos PA, Farrell RS, Jr, Falmig DP. Three-dimensional RODEO breast MR imaging of lesions containing ductal carcinoma in situ. Radiology 1996; 201: 427 ± 432 27 Fischer U, Westerhof JP, Brinck U, Korabiowska M, Schauer A, Grabbe E. Das duktale In-situ-Karzinom in der dynamischen MRMammographie bei 1,5 T. Fortschr Röntgenstr 1996; 164: 290 ± 294 28 Sittek H, Kessler M, Heuck AF, Bredl T, Perlet C, Künzer I, Lebau A, Untch M, Reiser M. Morphologie und Anreicherungsverhalten des duktalen In-situ-Karzinoms in der dynamischen MR-Mammographie bei 1,0 T. Fortschr Röntgenstr 1997; 167: 247 ± 251 29 Gilles R, Zafrani B, Guinebretiere J-M, Meunier M, Lucidarme O, Tardivon AA, Rochard F, Vanel D, Neuenschwander S, Arriagada R. Ductal carcinoma in situ: MR Imaging-histopathologic correlation. Radiology 1995; 196: 415 ± 419 30 Ohmenhäuser K, Müller-Schimpfle M, Claussen CD. Die Mamille in der MR-Mammographie, Normalbefund und Pathologika. Fortschr Röntgenstr 1999; 170: S54 31 Friedman EP, Hall-Craggs MA, Mumtaz H, Schneidau A. Breast MR and the appearance of the normal and abnormal nipple. Clin Radiol 1997; 52: 854 ± 861 32 Heinig A, Heywang-Köbrunner SH, Wohlrab J. Seltene Differentialdiagnose einer suspekten Kontrastmittelanreicherung in der Mamma-MRT. Radiologe 1997; 37: 588 ± 590 33 Mussurakis S, Carlton PJ, Turnbull LW. MR imaging of primary non-Hodgkin©s breast lymphoma. A case report. Acta Radiol 1997; 38: 104 ± 107 34 Hering M, Hagel E, Zwicker C, Krieger G. Bilaterales hochmalignes zentroblastisches Lymphom der Mamma. Fortschr Röntgenstr 1996; 165: 198 ± 200 35 Diekmann F, Bick U, Mauer G, Winzer KJ, Kuski H, Hamm B. Liposarkom der Brust auf dem Boden eines Cystosarcoma phylloides. Fortschr Röntgenstr 1999; 170: S205 36 Marchant LK, Orel SG, Perez-Jaffe L, Reynolds C, Schnall MD. Bilateral angiosarcoma of the breast on MR imaging. Amer J Roentgenol 1997; 169: 1009 ± 1010 37 Brinck U, Fischer U, Korabiowska M, Jutrowski M, Schauer A, Grabbe E. The variability of fibroadenoma in contrast-enhanced dynamic MR mammography. Amer J Roentgenol 1997; 168: 1331 ± 1334 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Drüsenparenchyms herabgesetzt ist [52, 53], insbesondere wenn berücksichtigt wird, daû durch die Bestrahlung bzw. eine adjuvante Chemotherapie die Kontrastmittelanreicherung im Bereich maligner Tumoren vermindert sein kann. 428 Fortschr Röntgenstr 2000; 172 Weinstein D, Strano S, Cohen P, Fields S, Gomori JM, Degani H. Breast fibroadenoma: mapping of pathophysiologic features with three-time-point, contrast-enhanced MR imaging ± pilot study. Radiology 1999; 210: 233 ± 240 39 Rovno HDS, Siegelman ES, Reynolds C, Orel SG, Schnall MD. Solitary intraductal papilloma: findings at MR imaging and MR galactography. Amer J Roentgenol 1999; 172: 151 ± 155 40 Mussurakis S, Carleton PJ, Turnbull LW. Case report: MR imaging of juvenile papillomatosis of the breast. Br J Radiol 1996; 69: 867 ± 870 41 Kievit HCE, Sikkenk AC, Thelissen GRP, Merchant TE. Magnetic resonance image appearance of hamartoma of the breast. Magn Res Imaging 1993; 11: 293 ± 298 42 Gallardo X, Sentis M, Castaner E, Andreu X, Darnell A, Canalias J. Enhancement of intramammary lymph nodes with lymphoid hyperplasia: a potential pitfall in breast MRI. Eur Radiol 1998; 8: 1662 ± 1665 43 Farria DM, Gorczyca DP, Barsky SH, Sinha S, Bassett LW. Benign phyllodes tumor of the breast: MR imaging features. Amer J Roentgenol 1996; 167: 187 ± 189 44 Ogawa Y, Nishioka A, Tsuboi N, Yoshida D, Inomata T, Yoshida S, Moriki T, Toki T-I. Dynamic MR appearance of benign phyllodes tumor of the breast in a 20-year-old woman. Radiation Med 1997; 15: 247 ± 250 45 Müller-Schimpfle M, Ohmenhäuser K, Stoll P, Dietz K, Claussen CD. Menstrual cycle and age: influence on parenchymal contrast medium enhancement in MR-imaging of the breast. Radiology 1997; 203: 145 ± 149 46 Kuhl CK, Seibert C, Sommer T, Kreft B, Gieseke J, Schild HH. Fokale und diffuse Läsionen in der dynamischen MR-Mammographie gesunder Probandinnen. Fortschr Röntgenstr 1995; 163: 219 ± 224 47 Sittek H, Kessler M, Heuck AF, Lebeau A, Kohnert M, Untch M, Bohmert H, Reiser M. Dynamische MR-Mammographie: Ist der Verlauf der Signalintensitätszunahme zur Differenzierung unterschiedlicher Formen der Mastopathie geeignet? Fortschr Röntgenstr 1996; 165: 59 ± 63 48 Rieber A, Zeitler H, Rosenthal H, Gorich J, Kreienberg R, Brambs HJ, Tomczak R. MRI of breast cancer: influence of chemotherapy on sensitivity. Br J Radiol 1997; 70: 452 ± 458 49 Soderstrom CE, Harms SE, Farrell RS, Jr, Pruneda JM, Flamig DP. Detection with MR imaging of residual tumor in the breast soon after surgery. Am J Roentgenol 1997; 168: 485 ± 488 50 Rieber A, Merkle E, Zeitler H, Gorich J, Kreienberg R, Brambs HJ, Tomczak R. Value of MR mammography in the detection and exclusion of recurrent brest carcinoma. J Comput Assist Tomogr 1997; 21: 780 ± 784 51 Gilles R, Guinebretiere J-M, Shapeero LG, Lesnik A, Contesso G, Sarrazin D, Masselot J, Vanel D. Assessment of breast cancer recurrence with contrast-enhanced subtraction MR imaging: preliminary results in 26 patients. Radiology 1993; 188: 473 ± 478 52 Heywang-Köbrunner SH, Schlegel A, Beck R, Wendt T, Kellner W, Lomatzsch B, Untch M, Nathrath WBJ. Contrast-enhanced MRI of the breast after limited surgery and radiation therapy. J Comput Assist Tomogr 1993; 17: 891 ± 900 53 Fischer U, Vosshenrich R, Kopka L, Kahlen O, Grabbe E. Kontrastmittelgestützte dynamische MR-Mammographie nach diagnostischen und therapeutischen Eingriffen an der Mamma. Bildgebung 1996; 63: 94 ± 100 54 Kurtz B, Achten C, Audretsch W, Rezai M, Zocholl G. MRMammographie der Fettgewebsnekrose. Fortschr Röntgenstr 1996; 165: 359 ± 363 55 Solomon B, Orel S, Reynolds C, Schnall M. Delayed development of enhancement in fat necrosis after breast conservation therapy: a potential pitfall of MR imaging of the breast. Amer J Roentgenol 1998; 170: 966 ± 968 56 Kurtz B, Audretsch W, Rezai M, Achten C, Zocholl G. Erste Erfahrungen mit der MR-Mammographie in der Nachsorge bei lappenunterstützter operativer Behandlung des Mammakarzinoms. Fortschr Röntgenstr 1996; 164: 295 ± 300 Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich Bick Institut für Radiologie Campus CharitØ Mitte Schumannstraûe 20/21 10117 Berlin Tel. 030-2802-3330 Fax 030-2802-5042 E-mail: [email protected] Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 38 Bick U
