Rheumatoide Arthritis D. Kyburz
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Polyarthritis Prof. Diego Kyburz Rheumatologie USB Fall 55-jährige Patientin kommt an Krücken • Intermittierende Knieschmerzen seit 3 Jahren • Seit 3 Monaten Dauerschmerzen in beiden Knien • Seit 1 Monaten Schmerzen Daumenbasis rechts • Teilansprechen auf Diclofenac Harper SA et al. Clin Infect Dis 2009,48:1003-32 Fall Befunde • Afebril, internistisch unauffällig, BMI 32 • Druckdolente Schwellung rechtes Knie mit Ergusszeichen • Druckdolenz CMC I rechts mit diskreter Schwellung Labor: • CRP 31mg/l, BSR 36 mm/h • Krea, ASAT, ALAT normal • Leucocytose 13‘140/ul TED Frage Was ist Ihre Beurteilung und Vorschlag zum Procedere? (A) Endstadium einer medialen Gonarthrose bds: sofortige Ueberweisung zum Orthopäden (B) Aktivierte Arthrose rechts: NSAR, Kühlung. Abwarten Verlauf (C) Unklare Arthritis: Punktion und Weiterabklärung (D) Gicht: Steroide per os für 3-5 Tage Fall Kniegelenkspunktion rechts • 4500 Leuk/ul • Kristalle negativ • Bakt negativ Typ Zellzahl PMN Normal 0-200 <10% Nicht-entzündl. 200-2000 <20% Entzündlich 2000-50‘000 20-70% Pyarthros >50‘000 >70% Fall • Weiterabklärung Autoantikörper Rheumafaktor • • • Autoantikörper gegen IgG-Fc Sensitivität 70%, Spezifität 85% auch bei: Sjögren, SLE, HBV, HCV, HIV, Tbc, Sarkoidose 5-10% gesunde Individuen Anti-CCP Antikörper • Autoantikörper gegen citrullinierte Proteine • • Sensitivität 67%, Spezifität 95% selten bei anderen Erkrankungen RF und anti-CCP AK sind assoz. mit erosivem Verlauf Können Jahre vor Ausbruch der Krankheit positiv sein RA – Monitoring: Autoantikörper • Kontroverse Resultate zum Verlauf der Titer unter Therapie • unter Basistherapie keine konsistente Titerveränderung • Keine Verlaufsbestimmungen von RF und antiCCP Kawashiri et al, Bone Joint Spine 2010 Diagnose RA • Klinische Diagnose • Typisches Gelenksbeteiligungsmuster – Symmetrisch, kleine Gelenke Hände/Füsse Handgelenke MCP, PIP nicht DIP Diagnose RA • Synovitisdiagnostik – Palpation: weiche Schwellung der Synovialis Bei unklaren Fällen: Gelenkssonographie Frühdiagnose • Früher Beginn einer Basistherapie ist assoziiert mit besserer Langzeitprognose Kyburz et al, Rheumatology 2011 Basistherapie bei RA • Basistherapie bei RA immer indiziert • Möglichst früher Beginn (innert 3Monaten) • Therapieziel: Remission – Je früher eine Basistherapie begonnen wird desto eher kann das Therapieziel erreicht werden RA: Therapieziel Remission • 1795 Pat. mit Früharthritis (<12 Monate): 711 RA • 34.3% in Remission nach 12 Monaten • Was sind Prädiktoren für das Erreichen einer Remission? Gremese et al, Ann Rheum Dis 2013 RA: Therapieziel Remission Prädiktoren: - Krankheitsdauer <12 Wochen - Basistherapie innert 3 Monaten Alle RA Patienten nach 1 J. % Biologikatherapie 30 20 10 0 <3Mte >3Mte Gremese et al, Ann Rheum Dis 2013 Basistherapie bei RA Basismedikamente können den Verlauf der Erkrankung beeinflussen (DMARD: disease modifying antirheumatic drug) • Konventionelle synthetische Basismedikamente Methotrexat, Sulfasalazin, Leflunomid, Gold parenteral etc • «Biologika» TNF-Inhibitoren (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab) Anti-IL-6Rezeptor AK (Tocilizumab) CTLA4-Ig (Abatacept) à Blockade der T-Zell-kostimulation Anti-CD20 (Rituximab) à B-Zell-Depletion • kleinmolekulare Signalübermittlungshemmer JAK Inhibitor (Tofacitinib) Zugelassene Biologika bei RA Infliximab (Remicade®, Remsima®) Etanercept (Enbrel®) Adalimumab (Humira®) Golimumab (Simponi®) Certolizumab Pegol (Cimzia®) Rituximab (Mabthera®) Abatacept (Orencia®) Tocilizumab (Actemra®) (Tofacitinib (Xeljanz®): RA) RA: Gelenkschäden im Zeitverlauf Klarer Trend zur Abnahme von Gelenkschäden und RAassoziierter Operationen zwischen 1990 und 2008 Kievit et al, Rheumatology 2013 Biologika: Infektionen Metaanalyse aus RCT und Extensionsstudien Singh et al, Cochrane Database 2011 Safety of biologics: Infections BSBRB: risk of serious infection Galloway et al, Rheumatol 2010 Tbc Screening vor TNF-Hemmer • Tbc Anamnese • Tbc Test Mantoux • >5mm positiv IFN-gamma release assay (IGRA) • - z.B. Quantiferon/Tb-spot • Thorax Röntgen Falls positiv: latente Tbc Behandlung mit Isoniazid 300mg/d für 9 Monate) Laborkontrollen bei Basistherapie Medikamentenspezifisch bei konv. Basismedikamenten und Biologika www.rheuma-net.ch Impfungen bei Biologikatherapie • Rekombinante und inaktivierte Impfstoffe möglich – Impfschutz nachgewiesen bei Basistherapie ausser: – Rituximab: Impfung vor Therapie (B-Zelldepletion!) • Cave: Keine Lebendimpfstoffe bei ImmunsuppressivaTherapie (Biologika und konv. Basismedikamente)! BCG Cholera Gelbfieber Masern Mumps Polio oral Röteln Typhus oral Varizellen Impfungen: Empfehlungen • Routineimpfungen gemäss Impfplan BAG – Impfungen wenn möglich vor Beginn einer Basistherapie • Influenza-Impfung jährlich • Pneumokokkenimpfung Prevenar 13 (konjugiert) 1x Keine Kostenübernahme für Erwachsene! Begleiterkrankungen • Kardiovaskulär: CV-Mortalität 50% erhöht! – BD Einstellung, Hyperlipidämie behandeln – Rauchstopp! (unabhängiger Risikofaktor für RA) • Osteoporose – i.R. der Erkrankung – Steroidinduziert Avina-Zubieta et al, Arthritis Rheum 2008 RA update: Zusammenfassung • RA ist eine klinische Diagnose – Synovitisnachweis, Gelenksbefallsmuster – Autoantikörperbestimmung: RF, anti-CCP-AK • Frühdiagnose und –therapie – Früher Beginn einer Basistherapie für Prognose entscheidend • Immunsuppressive Basistherapien – Konventionell oder mit Biologika, Kinaseinhibitoren – Infektionen als wichtigste Nebenwirkungen – Regelmässige Laborkontrollen • Impfungen – Cave: keine Lebendimpfungen unter Therapie Literatur The importance of early treatment for the prognosis of rheumatoid arthritis. Kyburz and Finckh, Swiss Med Wkly. 2013;143:w13865 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Aletaha et al, Arthritis Rheum. 2010 Sep;62(9): 2569-81 2012 Update of the 2008 American College of Recommendations for the Use ofDisease-Modifying Antirheumatic Drugs and Biologic Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Singh et al, Arthritis Care & Research. 2012 May;64(5):625–639 http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00685/14669/ index.html?lang=de Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit
