TSH-Stimulation der Schilddrüse. Anstieg des

VOL. XII
No. 1
31. V. 1973
ΝUCLEAR-MEDIZIN · NUCLEAR MEDICINE · MEDECINE NUCLEAIRE
Isotope in Medizin und Biologie · Isotopes in Medicine and Biology · Isotopes en Medecine et Biologie
I N H A L T — CONTENTS — SOMMAIRE
Originalarbeiten — Original Articles — Travaux Originaux
H e i n z e , H . G . , M . R e 11 i g , K . J . P f e i f e r , Κ. H o r n , R . R o t h e , P. C .
S c r i b a : TSH-Stimulation der Schilddrüse — Anstieg des Hormonspiegels und
der Radiojodaufnahme
1
A n o u s s a k i s , C h . , D . L i a k a k o s , D . I k k o s , P. V l a c h o s , S. G o n t i c a s , P. M a t s i o u l a s : Radioiodine Uptake Values in Euthyroid, N o n - G o i ­
trous, Prepubertal Children in Greece
14
P e d r o s o de L i m a , J. J., V a s c o B a i r o s , N . R e g o C a n h a , D . S a n t o s
G a r c i a : D i e renale Szintigraphie mit
J-Trasylol
26
D a s , Β. Κ., S. L a n g e : Funktionsuntersuchungen
" -Pertechnetat und der Szintillationskamera
35
1 3 1
des Magens mit Technetium-
m
R e b u t - B o n n e t o n , C , J. C . R o u c a y r o l , F. D e l b a r r e :
luation quantitative de l'inflammation synoviale apres injection
d'albumine marquee au T c 9 9
Essai d'evaintraveincuse
45
m
K o n i e t z k o , Ν., H . S c h l e h e , Κ. H . R ü h l e , Pi. Μ a 11 h y s : Hämodyna­
mik und Gasaustausch nach Injektion von Jod-Makroalbuminpartikeln
.
.
56
R i c c a b o n a , G., M. F a l k e n s a m m e r ,
der Leber mit J-Bromsulfalein
64
131
H. B a u e r :
Funktionsszintigraphie
131
R o b s o n , J . , J . E l l i s , Ε . G e l i e r t : The Potential of Labelled
quinolines in the Diagnosis and Treatment of Melanoma
Kleine Mitteilungen — Annotations — Informations
Inhaltsverzeichnis, Sach- und Autorenregister
Vol. XI, 1972
Iodoamino77
90
Originalarbeiten — Original Articles — Travaux Originaux
TSH-Stimulation der Schilddrüse
Anstieg des Hormonspiegels und der Radiojodaufnahme
Aus der Klinik
der IL Medizinischen
und Poliklinik
Klinik
für Radiologie
(Direktor:
(Direktor:
Prof. Dr. med. ].
Lissner),
Prof. Dr. med. E. Buchhorn) der Universität
H . G. H e i n z e , M . R e t t i g , K . J. P f e i f e r , K .
München
Horn,
R. R o t h e , P. C. S c r i b a
(Eingegangen: 7. Dezember
1972)
Der Stimulationstest m i t Thyreotropin (TSH-Test) gilt als Routinemethode
zur Diagnostik des autonomen Adenoms und zur Differentialdiagnostik primärer
und sekundärer Hypothyreosen. Seltener w i r d der TSH-Test zur Prüfung der
Schilddrüsenreserve bei uns eingesetzt. I n den 50er Jahren wurde die T S H - W i r ­
kung auf die Schilddrüse mittels Radiojodtest am Anstieg der Speicherungswerte
bestimmt (15, 17, 18, 19, 20). Über Methodik und klinische Bedeutung des Testes
wurde zusammenfassend berichtet und bereits darauf hingewiesen, daß als Maß
des TSH-Effektes auch der Anstieg des P B
127
I zu werten ist ( 1 , 6, 7, 19, 20, 21).
Williams et al. (22) berichten als erste über den Anstieg des Thyroxin-Spiegels
nach einmaliger Injektion von 10 I E T S H .
Fragestellung
D a über Untersuchungen autonomer Adenome m i t dem TSH-Test bisher keine
Ergebnisse vorliegen, soll hier u . a. zu folgenden Stellung genommen werden:
1.
Anstieg des Serumhormon-Spiegels und der Radiojodspeicherung unter T S H .
2.
Abhängigkeit der T S H - A n t w o r t von unterschiedlich großen TSH-Dosen.
3.
Diagnostische Folgerungen.
4.
Mögliche Risiken des TSH-Testes.
Heinzc υ. a., TSH-Stimulation der Schilddrüse
2
Methodik
Folgende Untersuchungsmethoden wurden vor und nach TSH-Injektion angewandt:
1.
131
J-Zweiphasentest mit Messungen nach 6, 24 und 48 Std. (10).
2.
Colorszintigraphie der Schilddrüse und Bestimmung der Impulsraten über verschieden stark
speichernden Schilddrüsenarealen.
3.
PB
4.
Gesamt-Thyroxin im Serum (CPB-Analyse) ( T - J : 3,1—6,6 ug/100 ml) (12).
5.
T -in-vitro-Test (Dextrangelfiltration) ( % T , Normalbereich: 32—42%) (12, 13).
1 2 7
J (Normalbereich: 3,1—6,8 ^ig/100 ml) (14).
4
3
3
6.
Index des freien Schilddrüsenhormons (Index = °/oT X T - J , Normalbereich: 1,33—2,50 μg/
100 ml) (12, 13).
E s wurden 3 zufallsbedingte Gruppen gebildet, die Α ( Ν = 20) 2 Χ 5 I E , Β ( Ν = 28)
3 Χ 5 I E , C ( Ν = 24) 3 Χ 10 I E T S H * i.m. in 24-Std.-Intervallen erhielten.
I n Gruppe A 24 Std. nach letzter TSH-Injektion, in Gruppe Β und C unmittelbar p.i. wurde
J oral verabreicht und nach 6, 24, 48 Std. die Speicherung registriert (evtl. vorhandene Rest­
aktivität wurde subtrahiert), Szintigramme angefertigt und Blut für die oben genannten Hormon­
bestimmungen entnommen.
P B J und °/oT wurden sofort bestimmt, die Seren zur T -J-Bestimmung wurden bei — 3 0 °
eingefroren und nach Abschluß der Serie in einem Arbeitsgang analysiert.
3
4
1 3 1
1 2 7
3
4
Untersucht wurden 72 Patienten, die wegen des Verdachtes auf ein autonomes Adenom
( N = 65) bzw. zur Differentialdiagnose von primärer und sekundärer Hypothyreose ( N = 7)
zum T S H - T e s t überwiesen wurden. Somit wurden nur Patienten untersucht, bei denen der T S H Test klinisch indiziert war. Nach klinischen Kriterien waren 54 Patienten euthyreot, 6 verdächtig
auf Hyperthyreose, 7 hyperthyreot und 5 hypothyreot. D i e endgültigen Diagnosen basieren auf
den Ergebnissen der, angeführten Laboruntersuchungen. Zur Diagnostik wurden ferner, falls er­
forderlich, Suppressionsteste (11) durchgeführt.
Ergebnisse
1.
Stimulationseffekt in Abhängigkeit von den gewählten
TSH-Dosen
(Tab. I — V )
Die injizierten TSH-Dosen verhielten sich wie 1 : 1,5 : 3. Die Mittelwerte
der geprüften Parameter stiegen signifikant gegenüber den Ausgangswerten an
(Tab. I — I V ) mit Ausnahme des % T (Tab. V ) . Die mittleren Anstiege der 6-St.Speicherung konnten durch höhere Dosen als 2 X 5 I E nicht weiter stimuliert
werden (Tab. I ) .
3
Auch die Anstiege des P B J und des Index der freien Schilddrüsenhormone
(Tab. I I und I V ) wiesen bei den verwendeten TSH-Dosen keine eindeutigen
Unterschiede auf. Jedoch stieg Thyroxin bzw. T - J stärker nach 3 X 10 I E T S H
als bei niedriger Dosierung an (Tab. I I I ) . Hingegen lagen die Werte des % T
nach niedrigen TSH-Dosen eher höher, was jedoch zufallsbedingt sein dürfte
(Tab. V ) .
127
4
3
* Thyreostimulin® Organon. 100 Meerschweincheneinheiten entsprechen
Einheiten ( I E ) .
10
Internationalen
Heinzc u. α., TSH-Stimulation der Schilddrüse
Tab.
3
I : Anstieg der 6-Std.- J-Speicherung der Schilddrüse in Prozent des Ausgangswertes
(x + s) 6 bzw. 30 Std. nach i.m.-Injektion unterschiedlicher T S H - D o s e n .
13l
\
Ν
Std.
6/o*
TSH^V
Dosen
30/o*
\
17
2
X
5 IE
25
3
X
5 IE
186 ±
85
19
3
X
10 I E
209 ±
157
1 8 5 ± 68
" Signifikanter Anstieg gegenüber dem Ausgangswert, keine signifikante Dosisabhängigkeit.
s:
T a b . I I : Anstieg des P B J in Prozent des Ausgangswertes (χ ± s) 6, 24, 48 bzw. 72 Std.
nach i.m. Injektion unterschiedlicher T S H - D o s e n .
1 2 7
Ν.
Ν
Std.
20
2
X
5 IE
24
3
X
5 IE
3
X
10 I E
18
48/o**
72/o**
135 ± 31
131 ± 34
24/o*
6/o*
TSH^V
Dosen
140 ±
144 ± 33
35
+
127 ± 29
136 ± 31
τ
158 ±
50
158 ± 47
+
30 Std. nach TSH-Injektion
*
signifikante Anstiege gegenüber dem Ausgangswert
144 ± 46
* * bis zu 48 Std. bzw. 72 Std. kein signifikanter Abfall
f
0,05 >
ρ >
0,025
M i t 2 X 5 I E T S H i n 24stündigem Abstand war somit eine maximale Stimu­
lation der Radiojodaufnahme und ein signifikanter Anstieg des Schilddrüsen­
hormonspiegels zu erzielen. Eine weitere Erhöhung der injizierten TSH-Dosen
erbrachte i n der Regel keinen weiteren diagnostischen Vorteil. Die Gruppen unter­
schiedlicher TSH-Dosierung werden daher i m folgenden zusammengefaßt be­
sprochen.
2. Stimulationseffekt
in den verschiedenen Diagnosegruppen (Abb. 1 und 2)
2.1. Zwischen den verschiedenen Diagnosegruppen (kompensierte autonome
Adenome ( N = 27), dekompensierte autonome Adenome ( N = 22) und Stru­
men m i t szintigraphisch unterschiedlich speichernden Knoten bzw. Arealen) ließen
sich bei großer Streuung der Einzelwerte keine signifikanten Unterschiede i m Ver­
halten der Anstieg des Hormonspiegels (PB J, T - J , % T , Index) u n d der
6-Std.-Speicherungswerte nachweisen (Abb. 1 und 2).
127
4
3
4
Heinze u. a., TSH-Stimulation der Schilddrüse
T a b . I I I : Anstieg des T - J o d in Prozent des Ausgangswertes (χ ± s) 6, 24, 48 bzw. 72 Std.
nach i.m. Injektion unterschiedlicher T S H - D o s e n
4
\ .
Std.
TSHN.
Ν
6/o*
24/o*
48/o**
72/o**
Dosen
16
2 X
5IE
25
3 X
5 IE
15
174 ± 5 3
164 ± 53
3 X 10 I E
191 ± 78
156 ± 46
+
148 ± 51
t
198 ± 92 1
134 ± 47
145 ± 48
t
181 ± 91 1
+
30 Std. nach TSH-Injektion
*
signifikante Anstiege gegenüber dem Ausgangswert (0,0025 > ρ > 0,0005)
** schwach signifikanter Abfall in den Gruppen 2 X 5
und 3 X 5 I E T S H nach 48 bzw.
72 Std.
f
p <
0,025
T a b . I V : Anstieg des Index freier Schilddrüsenhormone im Serum ( % T X T - J ) in Prozent
des Ausgangswertes (χ ± s) 6, 24, 48 bzw. 72 Std. nach i.m. Injektion unterschiedlicher T S H Dosen.
8
X.
Ν
4
Std.
6/o*
T S H N V
Dosen
48/o**
24/o*
72/o**
\
16
2 X
5 IE
25
3 X
5 IE
15
3 X 10 I E
209 ±
75
188 ± 79
173 ±
73
216 ± 91
236 ±
120
+
191 ±
79
149 ±
62
J
168 ± 68
t
1
208 ± 109
+
30 Std. nach TSH-Injektion
::
*
signifikanter Anstieg gegenüber dem Ausgangswert (0,0025 > ρ > 0,0005)
**
schwach signifikanter Abfall in den Gruppen 2 X 5
und 3 X 5 I E T S H nach 48 bzw.
72 Std.
Η
Ρ < 0>05
2.2. Sekundäre Hypothyreosen zeigten ebenfalls eine ausgeprägte T S H - A n t wort. Die prozentualen Anstiege betrugen für den 6-Std.-Speicherungswert 200%,
das P B J 168% und das T - J 173%. Hingegen ließ sich mit dem T -in-vitro-Test
keine Änderung nachweisen. Die T S H - A n t w o r t entsprach somit i n etwa den unter
2.1. angeführten Gruppen,
127
4
8
H e i n z : u. a., TSH-Stimulation der Schilddrüse
5
T a b . V : Anstieg des sog. freien T - J in Prozent des Ausgangswertes (χ ± s) 6, 24, 48 bzw.
72 Std. nach i.m. Injektion unterschiedlicher T S H - D o s e n .
3
\ .
Std.
TSHN\
Ν
1 2 5
Dosen
6/o*
24/0*
72/o**
48/o**
\
20
2 X
5 IE
27
3 X
5 IE
11.4 ±
16
3 X 10 I E
110 ±
117 ±
12
15
115 ±
17
111 ±
16
13
111 ±
14
106 ±
14
+
116 ± 15
J
+
30 Std. nach T S H - I n j e k t i o n
*
nur schwach signifikanter Anstieg gegenüber dem Ausgangswert
3 X 5 I E T S H (0,05 >
ρ >
114 ±
13
nach 2 X
5 I E und
0,0125), keine signifikanter Anstieg nach 3 X 10 I E T S H
* * bis zu 48 Std. bzw. 72 Std. kein signifikanter Abfall
φ
0,05 >
ρ >
0,005
2.3. Bei primären Hypothyreosen dagegen trat erwartungsgemäß kein A n ­
stieg der gemessenen Parameter nach TSH-Injektion auf.
3. Ausmaß des
TSH-Effektes
Die maximalen prozentualen Anstiege nach T S H (χ ± s) betrugen bei auto­
nomen Adenomen und Knotenkröpfen m i t szintigraphisch unterschiedlich spei­
chernden Bezirken für den 6-Std.-Speicherwert 228 ± 70°/o, das P B J 152 ±
42%, das T ~J 176 ± 65%, das % T 111 ± 1 4 % und den Index 202 ± 9 2 % .
Der mittlere prozentuale Anstieg des 6-Std.-Speicherungswertes ist am ausgepräg­
testen und zeigt den T S H - E f f e k t am deutlichsten. Die Bestimmung des T - J und
des Index des freien Schilddrüsenhormons — der direkten Parameter des Hormon­
spiegels — erlaubt exaktere Aussagen über die T S H - A n t w o r t als die gegenüber
Störfaktoren empfindlichere Bestimmung des PB J. Der T^-in-vitro-Test,
der die
Bindungskapazität für Schilddrüsenhormone i m Serum mißt, ist als alleinige Be­
stimmungsmethode zur Beurteilung des TSH-Effektes ungeeignet.
127
4
3
4
127
4.
Zeitlicher Verlauf des
TSH-Effektes
4.1. Die maximale T S H - W i r k u n g gemessen an der
-Speicherung der Schild­
drüse lag, m i t Ausnahme v o n 5 Fällen, nach 6 Std. Das Verhalten der J-Speicherungskurven vor und nach TSH-Gaben war nicht einheitlich. Neben einer Be­
schleunigung des Radiojodumsatzes durch T S H wurde auch eine Verlangsamung
des zuvor beschleunigten Umsatzes beobachtet. Dies dürfte auf ein unterschied1
131
6
Heinze υ. α., TSH-Stimulation der Schilddrüse
liches funktionelles Verhalten des autonomen Adenoms und besonders des um­
gebenden Schilddrüsengewebes vor und nach T S H zurückzuführen sein. So kann
bei der globalen Messung ein beschleunigter J-Umsatz i m autonomen, meist
dekompensierten Adenom maskiert werden vom relativ langsamen Umsatz im
soeben zur Speicherung angeregten „normalen Schilddrüsengewebe". Zusätzlich
kann ferner durch eine Reutilisation des aus dem autonomen Adenom ausgeschüt­
telten J i m stimulierten umgebenden Gewebe eine Verlangsamung der Umsatz­
raten nach T S H vorgetäuscht werden. I n diesen Fällen ist aber das J i m Serum
nach 48 Std. i n der Regel erhöht. Auch kann eine Änderung des Impulsratenver­
hältnisses i m Szintigramm zwischen autonomen Adenom und umgebenden Schild­
drüsengewebe auf diesen Mechanismus hinweisen.
131
131
131
Unter den insgesamt 49 autonomen Adenomen wurden i m Serien-Szintigramm
(6, 24 u . 48 Std. nach J-Gabe) sechsmal Leerlaufphänomene beobachtet, wobei
das frühzeitige Szintigramm nach 6 Std. wesentlich zur Erkennung beitrug.
131
4.2. Die individuellen Schilddrüsenhormonspiegel verhielten sich i m zeitlichen
Verlauf uneinheitlich. Zwischen der 24. und 48. bzw. 72. Stunde nach letzter
TSH-Injektion stiegen die Werte sowohl an, waren unverändert oder fielen ab.
Daher kann bei großer Streuung der Einzelwerte statistisch ein Absinken des H o r ­
monspiegels nicht ausreichend gesichert werden. M i t Meßzeiten zwischen der 6. u.
24. Stunde nach letzter TSH-Injektion w i r d die T S H - A n t w o r t am sichersten
erfaßt. Spätere Messungen sind durchaus noch verwertbar.
5.
Stimulation
von T - / und
4
1 3 1
j -Aufnahme
r
W i r prüften die Korrelation des Anstieges des Thyroxin spiegeis und der
6-Std.- J-Speicherung und fanden keinen Zusammenhang. Besonders bei sekun­
dären Hypothyreosen war der Anstieg der ]-Speicherung
viel ausgeprägter als
der des T -J. Dies ist verständlich, da im atrophischen Schilddrüsengewebe kein
größerer Hormonvorrat zur Verfügung steht, der durch T S H ausgeschüttet wer­
den könnte. Der ausgeprägte Anstieg der J-Speicherung weist hingegen darauf
hin, daß das Schilddrüsengewebe zur Funktion (Hormon-Synthese) angeregt w i r d .
131
in
4
m
6.
Ausbleiben des
TSH-Effektes
Bei 6 von 22 dekompensierten autonomen Adenomen war nach T S H bis zur
48. Stunde kein sicherer Anstieg der Serumhormonwerte und kein Anstieg der
initial hohen J-Aufnahme zu verzeichnen. Ähnlich verhielten sich auch 2 kom­
pensierte autonome Adenome. Die Diagnose konnte jedoch in allen Fällen durch
eine vermehrte Radiojodspeicherung im zuvor supprimierten extranodulären
Schilddrüsengewebe gestellt werden. Eine hyperthyrote Struma nodosa m i t unter­
schiedlich speichernden Arealen ließ sich ebenfalls nicht stimulieren. I n allen ge131
Heinze υ. a. TSH-Stimulation der Schilddrüse
}
dekomp. auton. Adenome
komp. auton. Adenome
Strumen
msgesamt
A b b . 1 : Ausgangswerte und maximale Anstiege für Thyroxin-Jod nach T S H . Einzelwerte, Mittelwerte und Standardabweichung (χ ± s) für verschiedene Diagnosegruppen sowie Normalbereich.
W6
dekomp. auton-Adenome
komp. auton. Adenome
Strumen
A b b . 2 : Ausgangswerte und maximale Anstiege für den Index des freien Schilddrüsenhormons
( T - J X °/oT ) nach T S H . Einzelwerte, Mittelwerte und Standardabweichung (χ ± s) für ver­
schiedene Diagnosegruppen sowie Normalbereich.
4
3
Heinze u. a., TSH-Stimulation der Schilddrüse
8
nannten Fällen waren die radioimmunologisch bestimmten, basalen Serum-TSHSpiegel erniedrigt oder subnormal (4).
Eine knotige Rezidivstruma m i t latenter Hypothyreose wies hingegen erhöhte
basale TSH-Were auf (9,4 μ υ / m l ) . Die Radiojodaufnahme war hier durch exo­
genes T S H nur um 40%, die Schilddrüsenhormonwerte nicht zu steigern.
7.
Risiken des
TSH-Testes
Von der Höhe der basalen Schilddrüsenhormon-Spiegel kann nicht auf das
Ausmaß der unter T S H einsetzenden Hormonfreisetzung geschlossen werden. So
stiegen z.B. bei einem, zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht toxischen autonomen
Adenom und einer blanden Struma nodosa die T -J-Werte auf das Vierfache von
2,8 auf 11,3 μg/100 m l bzw. von 3,5 auf 14,0 ^ig/100 m l , also aus einem niedrig
normalen i n den eindeutig hyperthyreoten Bereich an (Abb. 1 u . 2).
4
Der höchste unter T S H gemessene T -J-Wert betrug 19 ^ig/l00 ml bei einem toxischen auto­
nomen Adenom und bei einer blanden Struma 16,8 μξ/100 ml (Ausgangswert: 6,5 μg/l00 ml).
D e r höchste nach T S H gemessene Index-Wert betrug 9,5 iig/100 ml (Ausgangswert: 2,8 ^ig/100 ml)
bei einem toxischen dekompensierten autonomen Adenom nach vorangegangener Jodzufuhr ( G a l ­
lenblasen-Darstellung) (T -J-Anstieg: 5,8 auf 15,6 ^ig/l00 ml).
4
4
I n 5 1 % der Fälle m i t euthyreoter Ausgangslage stieg der Index i n den hyper­
thyreoten Bereich, i n 2 5 % überstieg er sogar einen Wert von 4,0 ng/100 m l
(Abb. 2).
Somit können beim TSH-Test erhebliche Schilddrüsenhormonanstiege aus­
gelöst werden, die besonders dann zu kritischen und lebensbedrohlichen Situatio­
nen führen (thyreotoxische Krise), wenn zuvor bereits eine Hyperthyreose-Symptomatik bestand. Solche Fälle konnten w i r leider i n den vergangenen Jahren
mehrfach beobachten.
Diskussion
M i t der Bestimmung der Anstiege des Schilddrüsenhormonspiegels und der
Radiojodaufnahme der Schilddrüse werden zwei verschiedene Komponenten der
W i r k u n g des T S H erfaßt.
1. Die Ausschüttung von gespeichertem Schilddrüsenhormon ist der erste meßbare
T S H - E f f e k t (6). Bereits 90—143 M i n . nach einmaliger i . m . Injektion von
T S H ließ sich ein Anstieg der Schilddrüsenhormone i m Serum feststellen
(2, 22).
2. Der Anstieg der Radiojodaufnahme als Ausdruck der einsetzenden Schilddrüsenhormonsynthese hingegen weist eine Latenz von 8—10 Std. nach ein­
maliger TSH-Injektion auf und erreicht ein Maximum zwischen 18 u . 24 Std.
Nach wiederholter TSH-Injektion wurde der maximale Effekt jedoch bereits
nach 15—18 Std. beobachtet (3). Eine 8—18 Tage lang andauernde Rebound-
Heinze u. a., TSH-Stimulation der Schilddrüse
9
phase m i t erniedrigten Werten schließt sich an (2, 17). Die erste Phase ent­
spricht einer gesteigerten Syntheseleistung der Schilddrüse (6), die Rebound­
phase (17) kann als Suppressionseffekt, hervorgerufen durch erhöhte Schild­
drüsenhormonspiegel und konsekutives Absinken der endogenen TSH-Sekretion, gedeutet werden (2).
Diese physiologischen Gegegebenheiten erklären zwanglos die mögliche Disso­
ziation v o n Schilddrüsenhormonanstieg und Steigerung der Radiojodaufnahme.
So kann nach langfristigem endogenen TSH-Mangel (ζ. B. bei zentral bedingten
sekundären Hypothyreosen, bei langzeitig dekompensierten autonomen Ade­
nomen oder nach langfristig hochdosierter Schilddrüsenhormontherapie) das atro­
phische Schilddrüsengewebe nur wenig oder kein H o r m o n ausschütten. Ein T S H E f f e k t läßt sich daher mittels Serumhormonbestimmung kaum oder nur unsicher
erfassen, während die T S H - W i r k u n g am Anstieg der Radiojodaufnahme bereits
erkennbar w i r d ( 1 , 2, 7, 15, 21).
Diesen Mechanismus können w i r auch für die dekompensierten autonomen
Adenome dieser Serie ohne H o r m o n - , aber mit Radiojod-Antwort auf T S H
annehmen. Den fehlenden oder unzureichenden Anstieg sowohl der Schilddrüsen­
hormon-Serumwerte als auch der Radiojodaufnahme bei autonomen Adenomen
deuten w i r als Folge einer hochgradigen Atrophie des extranodulären Gewebes,
die nach 2—3tägiger TSH-Gabe noch nicht ausreichend funktionell behoben
wurde, obwohl szintigraphisch bereits eine J-Speicherung nachweisbar war.
Die geringen und dissoziierten Anstiege bei Knotenkröpfen und knotigen
Rezidivstrumen sind als verminderte Funktionsreserve zu deuten (15). Hier waren
i m Gegensatz zu den obigen Fällen, die kein endogenes T S H i m Serum aufwiesen,
die basalen TSH-Serumspiegel erhöht. Gleichartige Befunde wurden kürzlich m i t ­
geteilt (16).
131
Dosisabhängigkeit
Der T S H - E f f e k t ist dosisabhängig. Nach Einhorn et al. (2) nimmt die Radio­
jodaufnahme kontinuierlich m i t steigenden TSH-Dosen von 0,003—0,025 I E
pro kg Körpergewicht zu, darüber hinaus war keine weitere Steigerung zu erzielen.
Das Dosiswirkungsplateau war somit nach einer einmaligen Dosis von 1,75 I E
T S H i . m . für einen 70 kg schweren Menschen erreicht. I m Gegensatz dazu wurde
das M a x i m u m der Hormonausschüttung gemessen am PB J-Anstieg nach ein­
maliger Injektion von 0,3 I E / k g Körpergewicht noch nicht erreicht. Diese Ergeb­
nisse wurden von Taunton et al. (21) bestätigt, die bei euthyreoten Patienten nach
1 X 5 I E T S H i . m . einen maximalen Effekt im Radiojodtest beobachteten. Erst
nach 3 X 5 I E wurden die PB J-Werte um den Faktor 2 gesteigert und lagen
im hyperthyreoten Bereich (21). Die von uns gemessenen Parameter wiesen 24 Std.
nach 3 X 10 I E T S H höhere Anstiege ebenfalls in den hyperthyreoten Bereich auf.
127
127
10
Heinze u. a., TSH-Stimulation der Schilddrüse
Es ist auch ganz verständlich, daß die Schilddrüsenhormonspiegel durch wie­
derholte, hohe TSH-Dosen weiter erhöht werden. A u f jede weitere TSH-Injektion
erfolgt eine erneute Hormonausschüttung und aufgrund der relativ langen bio­
logischen Halbwertszeit von 6—8 Tagen für Thyroxin t r i t t eine Kumulation auf,
die dann zu immer höheren Serumhormonwerten führt.
Es kann aber nicht Sinn und Ziel eines diagnostischen Testes sein, durch nnphysiologische Dosen von T S H eine, wenn auch passagere Überflutung des Orga­
nismus m i t Schilddrüsenhormon zu provozieren. Bereits Einhorn et al. (2) wiesen
darauf hin, daß bedeutend kleinere TSH-Dosen als bisher gebräuchlich klinisch
effektive Aussagen erlauben. Dies wurde auch von anderer Seite bestätigt (8, 15,
20). I n diese Richtung weisen auch die Untersuchungen von Glanzmann et al. (9),
die nach 3 X 3,3 I E T S H hohe Anstiege der Radiojodaufnahme und des T bei
klinisch gesunden Versuchspersonen erzielten.
4
Nach den vorliegenden Ergebnissen ( 1 , 2, 6, 7, 15, 21) bedarf es zumindest
einer erneuten Diskussion, ob höhere TSH-Dosen als 5 I E Verwendung finden
sollten.
Kriterien
zur Bestimmung des
TSH-Effektes
Zur Erfassung der T S H - W i r k u n g kann sowohl die Bestimmung der Radiojodspeicherung als auch der Serumhormonspiegel herangezogen werden. Folgende
Vorteile der Messung des Radioiodanstieges können angeführt werden: Günstige
Dosiswirkungsbeziehung, gute diagnostische Treffsicherheit durch hohe Anstiege
im Mittel um den Faktor 2 gegenüber den Ausgangswerten, relativ einfache Be­
stimmung. Zur Diagnostik des autonomen Adenoms kommt bisher ausschließlich
die Diagnostik m i t Radionukliden in Betracht. Die Inkorporation strahlender
Substanzen muß aber andererseits auch als gravierender Nachteil angesehen wer­
den. Die Vorteile der quantitativen Bestimmung der Schilddrüsenhormone im
Serum liegen gerade in der Vermeidung einer Strahlenbelastung des Patienten,
die insbesondere in der Pädiatrie bei der Differentialdiagnose der Hypothyreose
wünschenswert ist. Weiterhin ist die Anwesenheit des Patienten in Spezial-Laboratorien nicht erforderlich. Blutproben können zur Analyse beliebig: verschickt wer­
den. Letztlich liefert der Test m i t Bestimmung der Thyroxinspiegel und des Index
der freien Schilddrüsenhormone auch dann noch zuverlässige Werte, wenn eine
so*?. Jodverseuchung vorliegt und damit der Radioiodtest und das PB T als
Parameter ihre Aussagekraft verlieren (22). Nachteilig wirken sich die relativ
geringen Anstiege nach niedrigen TSH-Dosen, oder zu hohe Hormonaus­
schüttung nach größeren TSH-Mengen aus. Diagnostische Vorteile lassen sich
durch die Bestimmung des absoluten Trijodthyroningehalts im Serum erwarten.
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Heinze u. a., TSH-Stimulation der Schilddrüse
Zeitpunkt
der Bestimmung
des
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TSH-Effektes
Als günstigster Zeitpunkt zur Erfassung der T S H - W i r k u n g aller geprüfter
Parameter hat das Intervall zwischen 6. u . 24. Std. p . i . zu gelten ( 1 , 2, 3, 7, 15,
21). Williams et al. (22) beschrieben eine mittlere Gipfelzeit für Thyroxin von
27 Std. nach einmaliger TSH-Injektion von 10 I E . Spätere Messungen, besonders
bei sekundären Hypothyreosen, erlauben aber durchaus noch eine Aussage. Dies
ist aufgrund einer Thyroxin-Halbwertszeit von 6—8 Tagen verständlich. Kür­
zere Meßintervalle werden erst dann erforderlich sein, wenn das Gesamttrijodt h y r o n i n i m Serum routinemäßig bestimmt w i r d .
Risiken
des
TSH-Testes
Nebenwirkungen nach TSH-Injektion sind von 2 Seiten zu erwarten: Einmal
als E f f e k t der Schilddrüsenstimulation m i t möglicher Erzeugung einer Thyreotoxikose m i t den klinischen Leitsymptomen Nervosität, motorische Unruhe,
Tachykardie, Vorhofflimmern etc., zum anderen durch die Injektion von Fremd­
eiweiß m i t den Zeichen von Übelkeit, Erbrechen, Urtikaria, Fieber, Schwellung
der Parotis und der Submandibulardrüsen. Es wurden sogar Todesfälle beschrie­
ben (7, 21). Diese Nebenwirkungen sind dosisabhängig (21). Auch die von uns
gemessenen Anstiege der Serumhormonwerte i n den hyperthyreoten Bereich und
die klinische Beobachtung von thyreotoxischen Krisen stimmen m i t diesen A n ­
gaben überein und mahnen zur Vorsicht bei der Anwendung hoher TSH-Dosen
(siehe auch 5)·
Zusammenfassung
Bei 72 Patienten wurden TSH-Teste m i t unterschiedlichen TSH-Dosen durch­
geführt und der T S H - E f f e k t am Anstieg der J-Speicherung und des Schild­
drüsenhormonspiegels (PB J, % T , T -J, Index des freien Schilddrüsenhormons)
gemessen. Die J-Speicherung stieg i m M i t t e l um den Faktor 2 an und konnte
durch höhere Dosen als 2 X 5 I E T S H nicht weiter gesteigert werden, während
der Schilddrüsenhormonspiegel durch 3 X 10 I E T S H weiter erhöht werden
konnte. I n 5 0 % stieg nach euthyreoter Ausgangslage der Index des freien Schild­
drüsenhormons i n den hyperthyreoten Bereich an, i n 2 5 % überstieg er 4,0 μg/
100 m l , so daß der Test besonders bei autonomen Adenomen gefahrvoll sein
kann (thyreotoxische Krisen).
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127
3
4
m
Beide Verfahren sind geeignet, die TSH-Stimulation der Schilddrüse zu erfas­
sen. Ursachen für das Ausbleiben eines erwarteten TSH-Effektes werden dis­
kutiert.
Heinze u. a., TSH-Stimulation der Schilddrüse
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T S H Stimulation of the Thyroid
Increase of Hormone Levels and Radioiodine Uptake
T S H tests using different doses of T S H were done i n 72 patients, and their
effects measured by means of the increase of
I uptake and of thyroid hormone
levels ( P B I , % T , T - I , index of free thyroid hormone). I uptake increased
on the average by a factor of 2 but could not be increased further by dosis higher
than 2 X 5 I U of T S H , whereas the thyroid hormone levels could be increased
further by 3 X 10 I U . I n 5 0 % of the cases the index of free thyroid hormone
moved from a normal value into the hyperthyroid range, i n 2 5 % i t exceeded
4.0 μg/100 m l so that the test may be hazardous, particularly in patients w i t h an
autonomous adenoma (thyrotoxic storm).
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131
3
1 3 1
4
Both types of measurement are useful for studying the stimulation of the
thyroid by T S H . Possible reasons for failures to show the expected T S H effect are
discussed.
La stimulation de la thyroi'de par le T S H ; ^augmentation du niveau hormonal
et de la fixation de Piode radioactif
Sur 72 malades on a effectue des tests de T S H , avec des doses differentes et
Feffet a ete etudie par mesurage de l'augmentation du niveau hormonal (PB
I,
% T , T - I , Index de i'hormone thyro'idien libre). La fixation du
I a ete
augmente en moyen par un facteur de 2 et ne pouvait pas etre augmentee par des
doses plus elevees que 2 X 5 U . I . T S H tandis que le niveau hormonal a ete aug­
mente d'avantage par une dose de 3 X 10 U . I . T S H . En 5 0 % des cas euthyro'idien
l'index de I'hormone thyro'idien avait atteint des valeurs hyperthyro'idiens, en
25% i l surmontait 4,0 ^ig/100 m l . Le test peut etre dangereux surtout dans des
adenomes autonomes (crises thyreotoxiques). Les deux methodes se pretent a la
determination de l'effet de stimulation de la thyroi'de par le T S H . Les causes
d'un manque de Peffet attendu du T S H sont discutees.
1 2 7
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1 3 1
4
Für sorgfältige technische Assistenz danken wir Frau N . Knapp, F r l . H . Krebs, F r l . H . L a n d eck und Fr. S. Trimborn.
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Pfeifer, D r . med. R . Rothe, K l i n i k und Poliklinik für Radiologie der Universität München,
8 München 2, Ziemssenstraße 1 — Prof. D r . med. P. C . Scriba, D r . med. K . Horn, I I . Medi­
zinische Klinik der Universität München, 8 München 2, Ziemssenstraße 1.)