Vorgehen bei Nadelstichverletzungen

Vorgehen bei Nadelstichverletzungen
Martin Enders
Labor Prof. G. Enders & Partner, Stuttgart
2. Stuttgarter STD Tag
06. Dezember 2008
Nadelstichverletzungen (NSV) - Einleitung
• Unter Nadelstichverletzungen (NSV) versteht man im
Allgemeinen Stich-, Schnitt- und Kratzverletzungen der
Haut durch Nadeln, Kanülen, Skalpelle oder ähnliche
Instrumente
• Nadelstichverletzungen gehören zu den am häufigsten
im klinischen Alltag vorkommenden Arbeitsunfällen
• Sie werden oft nicht gemeldet, die mutmaßliche
Dunkelziffer liegt zwischen 50% und 90%
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
NSV - Einleitung
• Wunden meist klein, aber potentiell gefährlich wenn
Patientenblut/-material übertragen wird
• Besondere Gefahren ergeben sich durch mögliche
Infektionen mit HIV, HBV oder HCV
• Andere Infektionswege (Exposition zu erregerhaltigen Körperflüssigkeiten) sind:
– Spritzer in Auge oder Mund
– Kontakt mit geschädigter Haut
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Vorbeugende Maßnahmen
Geeignete Abwurfbehälter (durchstichsicher, unzerbrechlich, verschließbar)
müssen dort stehen,
wo scharfe oder
spitze Instrumente
verwendet werden.
Entsorgung
scharfer Instrumente sofort nach
Benutzung. Keine
Ablage auf einem
Tisch, Bett, Liege
oder Tablett.
Der Füllgrad muss
erkennbar sein.
Der Abwurfbehälter muss vor
Erreichen der
Füllungsgrenze
(angezeigt durch
den Pfeil) entsorgt
werden.
Immer bei potentiellem
Expositionsrisiko
personenbezogene
Schutzmaßnahmen
beachten (z.B. tragen
von Handschuhen,
Mundschutz, Schutzbrille, Schutzkittel,
Sicherheitsprodukte).
Quelle: Health Protection Agency, UK
www.hpa.org.uk/web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/1195733815952
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
„Bad habits“
Bei jedem
potentiellen
Kontakt mit Blut
oder Sekreten
müssen Schutzhandschuhe getragen werden.
Niemals Schutzhüllen wieder auf
gebrauchte Instrumente stecken
(“recapping”).
Recapping birgt
ein hohes VerVerletzungsrisiko !
Niemals scharfe oder spitze
Instrumente im klinischen
Abfall oder Normalmüll
entsorgen.
(Gebrauchte) Scharfe
Instrumente NIEMALS
von Hand zu Hand
weitergeben. Der Benutzer des Instruments
trägt die Verantwortung für eine sachgerechte Entsorgung.
Quelle: Health Protection Agency, UK
www.hpa.org.uk/web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/1195733815952
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„Manchmal passiert es doch !“
Quelle: International Sharps Injury Prevention Society
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Welche Personengruppen sind in erster
Linie von Nadelstichverletzungen betroffen
• Medizinisches Personal
• Auszubildende, Medizinstudenten
• Reinigungs- und Küchenpersonal
• Personal bei Wäsche- und Abfallentsorgung
Eine Studie am Universitätsklinikum Frankfurt ergab,
dass 31,5% der Befragten (503/1.598) innerhalb der letzten
12 Monate mindestens eine Nadelstichverletzung erlitten
(Wicker S et al., Dtsch Arztebl 2007)
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Prävalenz der drei wichtigsten blutübertragbaren
Erreger in der Allgemeinbevölkerung (Daten RKI)
und bei Indexpatienten registrierter NSV
(Wittmann A et al., in „Nadelstichverletzungen“ ecomed Verlag, 2007)
Virus
Daten RKI
Wuppertal
n=1224
Freiburg
n=8426
HBV
0,6%
2,5%
4,2%
HIV
0,05%
2,5%
3,7%
HCV
0,6%
9,8%
6,8%
„Im internationalen Vergleich stellt Deutschalnd ein Gebiet mit niedriger
Prävalenz von Hepatitis B und C sowie HIV dar.“
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Serokonversionsraten nach NSV bei
positivem Indexpatienten
Virus
Serokonversionsrate
HBV
19-40% (Indexpatient HBeAg pos.)
2-5% (Indexpatient HBeAg neg.)
(Werner BG, Grady GF. Ann Intern Med. 1982;
Lanphear BP. Epidemiol Rev. 1994; Gerberding JL.
NEJM 1995)
HCV
0,42% (Europa)
(Kubitschke A et al., Internist 2007)
HIV
0,3%
(Bell DM. Am J Med. 1997)
Im Allgemeinen ist das Transmissionsrisiko für die Erreger der viralen
Hepatitiden höher als für HIV
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Risiko für eine HIV-Übertragung nach Art der
Exposition dargestellt im Verhältnis zum Durchschnitt
(Deutsch-Österreichische Empfehlungen: Postexpositionelle Prophylaxe der HIVInfektion, September 2007)
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Mögliche Folgen einer NSV
• HIV Infektion
– Assoziierte Morbidität und
Mortalität
• Chronische Hepatitis B/C
– Leberzirrhose, HCC
• Einschränkungen in der
Berufsausübung betreffen
i.e.L. operativ tätiges
Personal
HCV-bedingte Leberzirrhose
(Quelle: JHU, Division of
Infectious Diseases)
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Maßnahmen nach NSV / Exposition
• „Erste-Hilfe“
• Evaluierung des Transmissionsrisikos
– Beurteilung von Art und Umfang der Exposition
– Laboruntersuchungen (Empfänger / ggf. Indexpatient)
• „Diagnostische Lücke“ beachten; PEP nicht unnötig verzögern
• Ggf. Postexpositionsprophylaxe
– Hepatitis B Impfung ? (innerhalb von 24-(48) Stunden)
– Medikamentöse HIV-PEP ? (innerhalb von 2-(72) Stunden)
• Wer führt Laboruntersuchungen/Behandlung durch ?
– D-Arzt, Betriebsarzt, Notaufnahme, Praxisinhaber
• Meldung an Berufsgenossenschaft, Verlaufskontrollen
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„Erste-Hilfe“-Maßnahmen nach Nadelstichverletzung
• Menge an infektiösem Material verringern,
Kontaktzeit zu Virus verkürzen
• Keine Sofortmaßnahme kann eine Ansteckung
sicher verhindern
• Es liegen keine randomisierten, kontrollierten
Studien zur Effektivität der Sofortmaßnahmen vor
• Die Nadelstichverletzung ist eine „Notfallsituation“
• Routinetätigkeiten „müssen“ unterbrochen werden
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Sofortmaßnahmen nach Nadelstichverletzung
(Deutsch-Österreichische Empfehlungen: Postexpositionelle Prophylaxe
der HIV-Infektion, September 2007)
Stich- oder Schnittverletzung
Blutfluss fördern durch Druck
auf das umliegende Gewebe
(>/= 1 Min.)
Kontamination von (geschädigter)
Haut, bzw. Auge oder Mundhöhle
Intensive Spülung mit nächsterreichbarem Antiseptikum (Haut),
bzw. Wasser (Auge, Mundhöhle)
Intensive antiseptische
*Spülung bzw. anlegen eines
antiseptischen Wirkstoffdepots
Entscheid über systemische, medikamentöse
Postexpositionsprophylaxe
*PVP-Iod/Ethanol z.B. Betaseptic („für Schleimhäute und offenen Wunden nicht geeignet“)
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Evaluierung des Infektionsrisikos nach
NSV/beruflicher Expostition
• „Ausmaß“ (Viruslast/Volumen) und Dauer der Exposition
– Blut, andere Sekrete, Zellkulturüberstand
– Zeit zwischen „Patientenkontakt“ und Exposition
– Zeit zwischen Exposition und Sofortmaßnahmen
• Art der Exposition
– Perkutane Verletzung
• tiefe Stich- oder Schnittverletzung (sichtbares Blut)
• Hohlraumnadel war beim Indexpat. intravasal plaziert
– Schleimhäute, geschädigte Haut
– Bissverletzungen
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Evaluierung des Infektionsrisikos nach
NSV/beruflicher Expostition
Immunstatus des Empfängers (und Dokumentation einer
evtl. vorbestehenden Infektion)
– Anti-HBs, anti-HBc; anti-HCV; anti-HIV
Ggf. Infektionsstatus des Indexpatienten (10 ml EDTA-Blut)
– HBs-Ag (ggf. HBV DNA quantitativ); anti-HCV (ggf.
HCV RNA quantitativ); anti-HIV (ggf. HIV RNA
quantitativ)
• Empfehlungen (RKI, BGW und Kompetenznetz Hepatitis)
zum Vorgehen und zu Laboruntersuchungen nach NSV
weichen voneinander ab !
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Regeluntersuchungsprogramm der BGW nach
Stich- und Schnittverletzungen
(Haamann F., Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege,
Stand 02/2008)
* Besteht der Verdacht, dass der Indexpatient infektiös ist kann der Ausschluss
von Hepatitis B, Hepatitis C und HIV erforderlich werden
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„Hepatitis B und C Risikogruppen“
• i.v. Drogengebrauch
• Migrationshintergrund (Hochprävalenzländer)
• Chronische Nieren- (Dialyse-Patienten) oder
Lebererkrankung (Leberwerterhöhungen)
• Patienten / Bewohner in psychiatrischen Einrichtungen
bzw. Fürsorgeeinrichtungen
• Sexualverhalten mit erhöhter Infektionsgefährdung
(hohe Promiskuität)
• Länger einsitzende Strafgefangene
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„HIV Risikogruppen“
• Personen aus Hochprävalenzländern (z.B. SubsaharaAfrika, Karibik, Indien)
• Männer, die Sex mit Männern haben
• i.v. Drogengebraucher
• Sexualverhalten mit erhöhter Infektionsgefährdung
(hohe Promiskuität)
• Länger einsitzende Strafgefangene
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Bearbeitungszeiten für „Notfall-Untersuchungen“ nach telefonischer Vorankündigung durch einen Arzt
bei einem Arzt - im Labor Enders
Test
Testdauer
Montag-Freitag
Samstag
Probeneingang
vor:
Probeneingang
vor:
Anti-HIV
2,0 h
15.00 h
12.00 h
HBsAg
1,5 h
15.00 h
12.00 h
Anti-HBs
1,5 h
15.00 h
*ND
Anti-HCV
3,5 h
11.00 h
ND
*ND = nicht durchgeführt
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HBV-Prophylaxe nach Nadelstichverletzung
(www.kompetenznetz-hepatitis.de/aerzteforum/nadelstich-und-hbv)
• Erfolgreiche Grundimmunisierung (d.h. anti-HBs >100
IE/L 4-8 Wochen nach der 3. Impfung) in den letzten 10
Jahren KEINE Postexpositionsprophylaxe notwendig
• Kein Impfschutz (nicht geimpft oder „Non-Responder“):
– Aktive und passive Immunisierung (Dosierung nach
Herstellerangaben) innerhalb von 24 (-48) Stunden
– Wenn möglich Untersuchung des Indexpatienten auf
HBsAg wenn negativ:
• Hepatitis-B-Immunglobulingabe nicht erforderlich
• Aktive Impfung durchführen
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HBV-Prophylaxe nach Nadelstichverletzung
(www.kompetenznetz-hepatitis.de/aerzteforum/nadelstich-und-hbv)
• Empfänger mit erfolgreiche Grundimmunisierung, letzte
Impfung liegt mehr als 10 Jahre zurück Bestimmung des
Immunstatus innerhalb von 24 (-48) h:
– Anti-HBs >100 IE/L: keine weiteren Maßnahmen
– Anti-HBs <100 IE/L: aktive Impfung (1 Dosis)
• „Low-Responder“ Bestimmung d. Immunstatus:
– >10-<100 IE/L: aktive Impfung
– <10 IE/L: aktive und passive Impfung
• Verlaufsuntersuchungen bei Empfänger:
– Nach 12 Wochen: GOT, GPT, anti-HBc, (BGW: anti-HBs)
– Nach 26 Wochen: GOT, GPT, anti-HBc, (BGW: anti-HBs)
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Impfempfehlung für Beschäftigte im
Gesundheitsdienst (RKI, Epid Bull Nr. 46, 2008)
• Hepatitis B Impfung nach serologischer Vortestung
(anti-HBc-Test negativ)
• Impfschema: 0 – 1 – 6 Monate
• („Schnellschema“: 0 – 1 – 2 – 12 Monate)
• Impferfolgskontrolle: Bestimmung von anti-HBs 4-8 Wo.
nach der 3. Dosis
• Bei anti-HBs-Werten <100 IU/ml sofort Wiederimpfung
mit erneuter Kontrolle
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Impfempfehlung für Beschäftigte im
Gesundheitsdienst (RKI, Epid Bull Nr. 46, 2008)
• Bei erfolgreicher Impfung (anti-HBs >100 IU/ml)
Auffrischung nach 10 Jahren (1 Dosis)
• Nach Grundimmunisierung im Kindesalter sollen
Beschäftigte im Gesundheitsdienst bei Aufnahme ihrer
Tätigkeit eine „Auffrischimpfung“ erhalten
• Kontrolle von anti-HBc und anti-HBs 4-8 Wochen nach
der „Auffrischimpfung“
• [Nach Grundimmunisierung im Kindesalter besteht (zur
Zeit) keine generelle Empfehlung zur Wiederimpfung
nach 10 Jahren]
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
HCV-Prophylaxe nach NSV
(www.kompetenznetz-hepatitis.de/aerzteforum/nadelstich-und-hcv)
• Eine medikamentöse PEP steht nicht zur Verfügung
• Serologische Untersuchungen sofort nach Exposition
– „Empfänger“: GOT, GPT, anti-HCV
– „Indexpatient“: GOT, GPT, anti-HCV (falls positiv auch HCV-PCR)
• Verlaufsuntersuchungen bei anti-HCV neg. Indexpatient
– keine Folgeuntersuchung (Kompetenznetz)
– anti-HCV nach 6, 12 und 26 Wochen (BGW)
• Verlaufsuntersuchungen bei anti-HCV pos. Indexpatienten
oder unbekanntem Infektionsstatus
– nach 4 Wochen: GOT, GPT, HCV-PCR
– nach 12 Wochen: GOT, GPT: >100 IU/l HCV-PCR
– nach 26 Wochen: GOT, GPT, anti-HCV
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Therapie der akuten Hepatitis C
(Wiegand J et al., JAC 2008; Maheshwari A et al., Lancet 2008)
• 20%(-50%) der akuten Infektionen „heilen“ spontan aus
(insbesondere bei Vorliegen von Symptomen)
• Verzögerte Therapieeinleitung in Erwägung ziehen
(spätestens 12 Wochen nach Erkrankungsbeginn; in dieser Zeit alle
4 Wochen Kontrolle der HCV-RNA beim Empfänger)
• Genotyp bestimmt nicht den Therapieerfolg (?)
• INF-Monotherapie
– Kombinationstherapie mit Ribavirin zeigt keinen Vorteil
– Dauer: 24 Wochen [bei rascher Viruselimination (HCV-RNA
negativ nach 4 Wo.) evtl. verkürzte Therapiedauer, 12 Wo.]
– Pegyliertes Interferon oder konventionelles Interferon (Dosis !)
• „Sustained viral response“ in >75-95% der Fälle
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HIV-Prophylaxe nach NSV
• Retrospektive Fallkontrollstudie: Bei PEP mit AZT
Reduktion der Serokonversionsrate um 80% (Cardo DM et
al., NEJM 1997)
• Bei relevantem Risiko ist eine HIV-PEP immer kosteneffektiv (Pinkerton SD et al., Arch Intern Med 1997)
• Auch die zeitgerecht durchgeführte PEP (Mono- oder
Kombi) kann die Infektion nicht zu 100% verhindern
• Antiretrovirale Medikamente für PEP nicht zugelassen
• Trotz begrenzter Therapiedauer sind potentiell schwere
Nebenwirkungen möglich
• >72 h nach Exposition kann die Einleitung einer PEP
i.d.R nicht mehr empfohlen werden
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Voraussetzung für medikamentöse HIV-PEP
• Exposition mit relevantem Übertragungsrisiko
– Stich- und Schnittverletzungen
– Kontakt von Blut (oder Viruskonzentrat) mit einer offenen
Wunde oder geschädigter Haut
– Schleimhautexposition (inklusive Blutspritzern ins Auge)
• Kontakt zwischen einer HIV-negativen (Empfänger) und
HIV-positiven (Indexpatient) Person
• „Empfänger“ muss mit HIV-Test einverstanden sein
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Indikation zur HIV-PEP bei beruflicher HIV-Exposition
(Deutsch-Österreichische Empfehlungen: Postexpositionelle Prophylaxe der HIVInfektion, September 2007)
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HIV-PEP: Standardprophylaxe
• Kombination aus 2 Reverse Transkriptase (RT) Inhibitoren
[z.B. Truvada (Tenofovir und Emtricitabin) oder Combivir
(Zidovudin + Lamivudin)]
• In Kombination entweder mit Proteaseinhibitor z.B. Kaletra
(Lopinavir + Ritonavir) oder mit Nicht-Nukleosid-RTI
(NNRTI) z.B. Sustiva (Efavirienz)
• Vor Beginn Schwangerschaft „ausschließen“
• Dauer der PEP: i.d.R. 4 Wochen
• 6 Monate kein Blut spenden; 3 Monate Kondomgebrauch
• Serokonversion durch PEP eventuell verzögert
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Betreuung/Mitbetreuung durch HIVSchwerpunktpraxis oder HIV-Ambulanz
• Lagen „Besonderheiten“ bei der Exposition vor ?
• Wird der Indexpatient antiretroviral behandelt ?
• Liegt eine Schwangerschaft vor ?
• Eingehende Beratung zu potentiellen Nebenwirkungen,
Kontraindikationen und Medikamenten-Interaktionen !
• Die Abbruch- oder Änderungsrate bei HIV-PEP schwankt
zwischen 20 und 40% ! (Rabaud C et al., CID 2005; Parkin JM et al.,
Lancet 2000)
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Basis- u. Kontrolluntersuchungen nach HIV-Exposition
(Deutsch-Österreichische Empfehlungen: Postexpositionelle Prophylaxe der HIVInfektion, September 2007)
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Zusammenfassung
• HBV Immunstatus der Mitarbeiter sollte BEKANNT sein
• Die NSV ist ein Notfall (insbesondere nach HIVExposition) SCHNELL HANDELN
• „Erste-Hilfe“-Maßnahmen SOFORT durchführen
• „Transmissionsrisiko evaluieren“ (einschließlich Laboruntersuchungen bei Empfänger und ggf. Indexpatient)
• Weitere Maßnahmen veranlassen:
– Postexpositionsprophylaxe (Zeitfenster)
– D-Arzt Vorstellung (Unfallmeldung)
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Vorgehensweisen bzw. Arbeitswege für den
Fall einer NSV schriftlich festlegen
(Notfallplan mit Telefonnummern: HIV-PEP,
HBV-Immunglobulin) und Vorgehen „üben“ –
denn für alle (indizierten) Maßnahmen gilt:
„je früher desto besser“
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008