LUTS / Benignes Prostatasyndrom (BPS) - CME
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LUTS*/Benignes Prostatasyndrom (BPS) Schnittstellen Allgemeinmedizin - Urologie PD Dr. med. Michael J. Mathers Facharzt für Urologie, Andrologie Fellow of the European Board of Urology *Lower Urinary Tract Symptoms LUTS/Benignes Prostatasyndrom (BPS) Warum sind Schnittstellen Allgemeinmedizin – Urologie von Bedeutung? Bis zum Jahr 2030 wächst der Bevölkerungsanteil von Männern im Alter 50+ um 3,3 Millionen [1] Jeder dritte Mann ab 50 = potentieller BPH-Patient Die Häufigkeit für die Entwicklung einer benignen Prostatahyperplasie (BPH) nimmt mit dem Alter zu [ 2] Bis zum 30. Lebensjahr kommt BPH praktisch nicht vor. Ab dem Alter 50+ ist etwa jeder 3. Mann davon betroffen Auswirkungen demografischer Wandel Zunahme BPH-Patienten Bis zum Jahr 2030 wächst der Bevölkerungsanteil von Männern im Alter 50+ um 3,3 Millionen [1] ca. 1,1 Millionen zusätzliche Patienten mit Benigner Prostatahyperplasie (BPH) [2,3] Auswirkungen demografischer Wandel Schnittstellen Allgemeinmedizin - Urologie Etwa 1,1 Mio zusätzliche BPH-Patienten müssen von geringerer Zahl niedergelassener Ärzte diagnostisch abgeklärt und betreut werden. Bedeutung der Schnittstellen Allgemeinmedizin – Urologie nimmt zu Niedergelassene Ärzte nach Gebietsbezeichnung und Altersgruppen [4] BÄK, Stand 31.12.2015 Gebietsbezeichnung 0 Allgemeinmedizin Innere Medizin Urologie Anzahl Veränderung absolut zum Vorjahr in % 2 1 Altersgruppe bis 34 35-39 40-49 50-59 60-65 über 65 absolut absolut absolut absolut absolut absolut 3 6 8 4 5 7 32.606 –1,4 111 902 6.823 12.784 7.780 4.206 20. 231 0,6 35 579 5.216 8.742 3.410 2.249 2.718 –0,6 7 67 758 1.238 475 173 Bis 2030 in Rente Häufigkeit von LUTS bei Männern 50+ [5] Signifikante Zunahme mit steigendem Alter Auch die Häufigkeit von “Symptomen des unteren Harntrakts” = Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) nimmt bei Männern über 50 zu BPH = häufigste Ursache von LUTS [6] LUTS kann vielfältige Ursachen haben. Die Benigne Prostatavergrößerung mit Harnabfluss-Störung ist bei Männern 50+ der häufigste Auslöser von LUTS. Benigne Überaktive Blase (OAB) Prostatavergrößerung mit HarnabflussStörung (BPO) Weitere Ursachen Nächtliche Polyurie Blasentumoren Hypoaktivität des Musculus detrusor Neurogene Blasenfunktions -störung Steine in den unteren Harnwegen LUTS Urethralstriktur Prostatitis Harnwegsinfektion Fremdkörper LUTS / Benignes Prostatasyndrom (BPS) Assoziierte Begriffe Etwa die Hälfte der BPH-Patienten entwickelt „Symptome des unteren Harntrakts“ = Lower urinary tract symptoms „LUTS“ Für „LUTS suggestive of BPH“ wurde Terminus „Benignes Prostatasyndrom (BPS)“ eingeführt. Praktischer Hinweis: Es besteht nur eine geringe Relation zwischen der Organgröße, dem Grad der Obstruktion und dem Ausmaß der Beschwerden. Beschwerden bei LUTS/BPS Irritative Symptome Obstruktive Symptome Nykturie: Vermehrtes nächtliches Wasserlassen Pollakisurie: Häufiges Wasserlassen am Tag Dysurie: Erschwertes, mitunter schmerzhaftes Wasserlassen Imperativer Harndrang Restharn-Gefühl Drang-Inkontinenz Verzögerter Miktionsbeginn Abgeschwächter Harnstrahl Verlängerte Miktionszeit Harnstottern, Nachträufeln Restharn-Bildung LUTS / Benignes Prostatasyndrom (BPS) Assoziierte Begriffe LUTS lower urinary tract symptoms Symptome des unteren Harntrakts Weitere in Fachpublikationen verwendete Begriffe: BPE BOO bladder outlet obstruction Blasenauslass-Obstruktion: Harnröhre ist mechanisch eingeengt, Blasenentleerung erfolgt über erhöhte Drücke Zunahme der Detrusordicke BPO benign prostatic obstruction benigne Prostatavergrößerung als Ursache für die Blasenauslass-Obstruktion benign prostatic enlargement benigne Prostatavergrößerung benign prostatic enlargement bladder outlet obstruction lower urinary tract symptoms LUTS/Benignes Prostatasyndrom (BPS) Progredienter Krankheitsverlauf [7-9] 20-30 % der BPS-Patienten haben innerhalb von 3-5 Jahren nach Diagnosestellung eine Symptomatische Progression von LUTS Zunahme ≥ 4 Punkte im I-PSS-Fragebogen* Klinische Progressionen sind jedoch selten (< 10%) z.B. rezidivierende Harnwegsinfektionen, Blasensteine, Harninkontinenz, Harnverhalt, operative Therapie Risikofaktoren für die Krankheitsprogression Alter, Symptomintensität, Prostatavolumen (>30-40ml), erhöhte Serum-PSA-Konzentration, Verschlechterung maximale Harnflussrate und Restharnmenge * Internationaler Prostata-Symptomen-Score, 7 Fragen zu obstruktiven und irritativen Symptomen der letzten 4 Wochen. Je nach Schweregrad 0-5 Punkte, Gesamtscore 0-35 Punkte (s. Chart 15 + 16) Benigne Prostatavergrößerung Pathologie Gutartiges Wachstum von Zellen des Stroma- und Drüsengewebes, v. a. in der periurethralen Zone messbare Größenzunahme (> 25 ml) Bildung charakteristischer Knoten allmähliche Einengung der Harnröhre mit erschwertem Wasserlassen Begleitende Entzündung und Ödembildung zusätzliche Erschwernis beim Wasserlassen Normale Prostata Zellvermehrung, Größenzunahme Zellvermehrung + Entzündung/Ödem LUTS / Benignes Prostatasyndrom Die Prostata verursacht LUTS durch …eine statische Komponente Obstruktion bedingt durch Volumenzunahme der Prostata (BPE) …eine dynamische Komponente Obstruktion bedingt durch α1A-Adrenorezeptorvermittelte Kontraktion der glatten Muskulatur der Prostata …obstruktionsbedingte sekundäre Veränderungen im Detrusor (Musculus detrusor vesicae) Praktischer Hinweis Es besteht nur geringe Relation zwischen Organgröße, dem Grad der Obstruktion und dem Ausmaß der Beschwerden. Rasche Identifizierung des LUTS/BPS Praxistipp 1: Patienten für das Thema sensibilisieren LUTS/BPS bleiben in der täglichen Praxis oft unentdeckt. Betroffene sprechen das Thema aus Scheu oder aufgrund der Vorstellung, dass es sich um eine unabwendbare Alterserscheinung handele, beim Arztbesuch nicht an. Praxistipp: Denken Sie bei Männern im Alter 50+ auch bei anderen Untersuchungsanlässen als der Krebsvorsorge daran und stellen 3 einfache Fragen: „Haben Sie Veränderungen beim Wasserlassen bemerkt?“ „Müssen Sie nachts aufstehen um Wasser zu lassen?“ „Hat sich ihr Sexualleben verändert?“ Rasche Identifizierung des LUTS/BPS Praxistipp 2: Anwendung von Fragebogen zum Wasserlassen International Prostate Symptom Score (I-PSS) [10] Rasche Identifizierung des LUTS/BPS Praxistipp 2: Anwendung von Fragebogen zum Wasserlassen International Prostate Symptom Score (I-PSS) [10] 7 Fragen zu obstruktiven und irritativen Symptomen der letzten 4 Wochen. Auswertung: Je nach Schweregrad 0-5 Punkte, Gesamtscore 0-35 Punkte 1 - 7 Punkte 8 - 19 Punkte 20 - 35 Punkte milde Symptomatik mittelschwere Symptomatik schwere Symptomatik Zusatzfrage zur Lebensqualität (Qol): "ausgezeichnet" bis "sehr schlecht“, Gesamtscore 0 - 6 Punkte Hausärztliche Basisdiagnostik bei LUTS / BPS [11] Anamnese incl. Medikamentenanamnese, Trinkgewohnheiten Quantifizierung Symptome, Leidensdruck/Lebensqualität (I-PSS-Fragebogen) Körperliche und digitorektale Untersuchung (DRU) Serum-Kreatinin Urinstatus (Stix /Mikroskopie) Prostata-spezifisches Antigen (Serum-PSA) (Prostata-Carcinom/Progressionswahrscheinlichkeit) Sonographie Blase (inkl. Restharnbestimmung) und Nieren Sonographie Prostata (transrektal, TRUS) Sonographische Untersuchungen meist beim Urologen Zusatzdiagnostik bei LUTS / BPS [11] Uroflowmetrie Normalerweise glockenförmiger Kurvenverlauf, Miktionszeit < 60 s, Qmax abhängig von Miktionsvolumen, Alter, Geschlecht und Tagesform. Bei Erwachsenen sollten nur Harnstrahlmessungen > 150 ml interpretiert werden. Miktionsprotokoll über 48 Std.: Urodynamik, Druckfluss-Messung Sonographische Messung der Blasenwanddicke (Detrusordicke) Ausscheidungsurogramm Urethrozystographie Urethrozystoskopie (Trink- u. Urinmenge, Einschlaf- u. Aufstehzeit, Medikamenteneinnahme, Beschwerden) Maximaler Harnfluss nimmt jährlich ab Olmsted County Studie, Minnesota USA * Durchschnittlicher Max. Harnfluss. Qmax (ml/s) 25 [12]* Daten von 2115 Männern 40–79 Jahre 20 15 10 5 0 40-49 Jahre Studienbeginn 50-59 Jahre +1 Jahr 60-69 Jahre +2 Jahre 70-79 Jahre +3 Jahre Patientenselektion Für medikamentöse BPS-Therapie Patienten sind für die medikamentöse Therapie geeignet, wenn sie LUTS mit Leidensdruck und keine absolute OP-Indikationen haben. Ausschluss absolute Operationsindikation: Rezidivierende Harnverhalte Rezidivierende Harnwegsinfektionen (bei Restharnbildung) Rezidivierende Makrohämaturien (konservativ nicht beherrschbar) Harnblasenkonkremente Dilatation des oberen Harntraktes, eingeschränkte Nierenfunktion oder Niereninsuffizienz durch Blasenauslassobstruktion (BOO) BPS-Diagnostik und Therapie Algorithmus für Hausärzte Anamnese, klinische Untersuchung Urinstatus, Laborwerte: Verdacht auf OAB* oder BPS? Nein Ja Ja I-PSS ≤ 7 ? Nein Sonografische Restharnbestimmung >50 ml, und/oder PSA-Wert erhöht, und/oder digital-rektale Untersuchung suspekt? Beschwerden eher obstruktiv BPS - Nein Mischformen Lebensstilmodifizierung Phytopharmaka (Sabal/Urtica-Extrakt) α-Blocker 5-α-Reduktase-Hemmer Operation * OAB = Overactive Bladder Ja Weitere Abklärung, gegebenenfalls Überweisung • Lebensstiländerung • Watchful Waiting, regelmäßige Kontrollen • Bei Leidensdruck Therapiebeginn Überweisung zum Urologen und weitere Abklärung Beschwerden eher irritativ OAB - Blasentraining - Phytopharmaka - Muskarinrezeptor-Antagonisten Konservative BPS-Therapie Nach den Standards der BPS-Behandlung [13] sollte die Therapie individuell angepasst sein die Wahl des Behandlungsverfahrens nach Aufklärung des Patienten gemeinsam von Patient und Arzt getroffen werden. Leidensdruck des Patienten beeinflusst gemeinsame Therapieentscheidung: „Watchful-Waiting“ – risikoadaptiert einsetzen Lebensstilmodifikation als Bestandteil jeder Therapie Bei konservativen Maßnahmen sind regelmäßige Kontrolltermine erforderlich Medikamentöse Therapiemöglichkeiten α-Rezeptorenblocker 5-α-Reduktasehemmer (5ARI) Phosphodiesterase-Hemmer (Tadalafil) Evidenzbasierte Phytopharmaka, z.B. Kombination aus Sabal-Urtica-Extrakt PRO 160/120 LUTS / BPS Empfehlungen zur Lebensstilmodifikation [13] Regulierung der Flüssigkeitszufuhr (ca. 1500 ml / 24 Std) Gleichmäßige Verteilung über den Tag, geringe Flüssigkeitsmengen am Abend Vermeidung von übermäßigem Kaffee- und Alkoholgenuss sowie scharfen Gewürzen Überprüfung bzw. Vermeidung von diuretischen Medikamenten am Abend, ggf. Medikamentenumstellung „Ausstreichen“ der Harnröhre nach der Miktion Blasentraining LUTS /BPS – α-Rezeptorenblocker In Deutschland zugelassene Wirkstoffe [14] Alfuzosin, Doxazosin, Silodosin, Tamsulosin, Terazosin Wirksamkeit der Substanzen ist ähnlich (vorausgesetzt sie werden in der richtigen Dosierung gegeben). Wirkprofil und Nebenwirkungen sind dosisabhängig. Symptomatische Wirkung: verringern Muskeltonus in der Prostata, am Blasenhals und in der prostatischen Harnröhre hemmen spinale Reflexe erleichtern Abfluss aus der Harnröhre, verringern die Restharnmenge verbessern subjektiv störende Symptome, Senkung I-PSS um 35-40 % schneller Wirkeintritt (innerhalb weniger Tage) keine Verkleinerung der Prostata, kein Einfluss auf Krankheitsprogression, Serum-PSA-Konzentration bleibt unverändert LUTS /BPS – α-Rezeptorenblocker Therapiehinweise [14] Nebenwirkungen Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Schwindel, Kopfschmerz, Diarrhoe, Schwellung der Nasenschleimhaut, grippale Symptome, abnormale Ejakulationen Orthostatische Hypotonie mit Sturzrisiko – vor allem zu Therapiebeginn, daher einschleichend dosieren und Patienten aufklären Eine große kanadische Studie bei Patienten > 66 Jahren zeigte, dass auch „uroselektive“ α-Blocker insbesondere zu Therapiebeginn das Sturzrisiko erhöhen.[15] Eine weitere Studie aus Taiwan ergab ein erhöhtes Schlaganfallrisiko in den ersten Wochen unter α-Blocker-Therapie, speziell bei Patienten, die bisher keine Antihypertonika einnahmen. [16] Medikamenteninteraktion mit erhöhtem Orthostase-Risiko z. B. ß-Blocker, Diuretika, Ca-Antagonisten, ACE-Hemmer, PDE-5-Hemmer Kontraindikation Anamnestisch bekanntes Orthostasesyndrom, gleichzeitige Therapie mit anderen α-Blockern, pektanginöse Beschwerden LUTS /BPS – 5-α-Reduktase-Hemmer In Deutschland zugelassene Wirkstoffe [17] Finasterid, Dutasterid Sie hemmen die Umwandlung von Testosteron durch das Enzym 5-α-Reduktase zum aktiven Dihydrotestosteron (DHT). Dadurch sinkt die intraprostatische DHTKonzentration. 5-ARI* hemmt Wirkungen: Prostatawachstum wird gehemmt, Verkleinerung des Drüsenvolumens ca. 18-28 %, insb. ab 40 ml Volumen verbessern maximalen Harnfluss und Symptome um ca. 15-30 % Nachteil: Langsamer Wirkeintritt, max. Effekte erst nach 6-12 Monaten Therapie sollte nicht unterbrochen werden *5-Alpha-Reductase Inhibitor (= Finasterid, Dutasterid) LUTS /BPS – 5-α-Reduktase-Hemmer Therapiehinweise Nebenwirkungen: Senken den PSA-Wert – dieser muss neu interpretiert werden Ejakulationsstörungen (ca. 2 %) Libidoverlust (ca. 2 %) Erektile Dysfunktion (1-8 %) Gynäkomastie (1-2 %) Die Einnahme von Finasterid führt möglicherweise zu Suizidgedanken. Der kanadischen Gesundheitsbehörde «Health Canada» liegen zwölf Verdachtsfälle, die der Behörde seit 1992 gemeldet wurden, vor – dies sowohl in der Dosierung bei BPS-Therapie (5mg / Tag) als auch in der niedrigen Dosierung gegen Haarausfall (1 mg / Tag). Die Behörde überprüft derzeit ob es einen möglichen Zusammenhang gibt [18] LUTS /BPS – Phosphodiesterase-Hemmer In Deutschland zugelassener Wirkstoff [19,20] Tadalafil 5 mg/d 4 Studien mit Tadalafil bei Männern mit LUTS/BPS zeigten signifikante Symptomverbesserung gemessen anhand des I-PSS-Fragebogens. Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, verstopfte Nase, Hautrötung, Dyspepsie, gastroösophag. Reflux, Rückenschmerzen, Muskelschmerzen, Schmerzen in den Extremitäten Schwindel, Tinnitus, Tachykardie/Palpitationen, Hypotonie, Hypertonie, Atemnot, Nasenbluten, Brustschmerz, verschwommenes Sehen, Augenschmerzen, Hämaturie, Hautausschlag, Hyperhidrosis Kontraindikationen: Kardiale Risiken, u.a. Herzinsuffizienz NYHA II, Hypotonie Komedikation mit Nitraten und NO-Donatoren, da bedrohliche Verstärkung des blutdrucksenkenden Effekts möglich NAION (nichtarteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie) LUTS /OAB* – Antimuskarinika In Deutschland zugelassene Substanzen [21,22] Darifenacin, Fesoterodin, Oxybutynin, Propiverin, Solifenacin, Tolterodin, Trospiumchlorid Die Hemmung von Muskarinrezeptoren führt zur Abnahme der Detrusorkontraktilität und zur Hemmung unwillkürlicher Detrusorkontraktionen. Die Wirksamkeit der Substanzen ist ähnlich, Nebenwirkungsprofil und Kontraindikationen sind zu beachten. Nebenwirkungen: Mund- und Rachentrockenheit Obstipation Nasopharyngitis Schwindel, Akkomodationsstörungen Bei Männern ohne BOO** ist der Anstieg der Restharnmenge unter Therapie minimal. Vorsichtsmaßnahmen: Bei Männern mit BOO Gefahr der Restharnbildung und des Harnverhalts! * OAB = Overactive Bladder, ** BOO = bladder outlet obstruction LUTS /BPS – Dokumentierte Phytopharmaka BPS-Phytokombination PRO 160/120 Sabal-Extrakt Sägepalme (Sabal serrulata, Serenoa repens) Medizinisch verwendet werden Extrakte aus reifen getrockneten Früchten Inhaltsstoffe Freie Fettsäuren und Fettsäureester, langkettige Alkohole, Phytosterole, andere Lipide, fette Öle, Harze [23] Urtica-Extrakt Große Brennnessel (Urtica dioica) Medizinisch verwendet werden Extrakte aus den Wurzeln Inhaltsstoffe Fettsäuren, Alkohole, Phenylpropan-Derivate (z.B. Lignane, Cumarine), Phytosterole, Ceramide, Triterpen-Derivate, Lektine, Polysaccharide. LUTS /BPS – Dokumentierte Phytopharmaka Multifaktorieller Wirkansatz der BPS-Phytokombination PRO 160/120 [23-27] LUTS /BPS - Dokumentierte Phytopharmaka Evidenzbasierte und leitliniengestützte BPS-Phytokombination (1) Die Wirksamkeit der Kombination wurde in randomisierten kontrollierten klinischen Studien (RCT)* umfassend untersucht Im Plazebovergleich signifikanter Vorteil hinsichtlich Verbesserung von Miktionsfrequenz, Harndrang und Lebensqualität [28] Vergleichbare symptomatische Wirkeffekte wie Finasterid [29] Im Plazebovergleich signifikanter Vorteil hinsichtlich Verbesserung von Miktionsbeschwerden. Anhaltende Wirksamkeit in der Langzeitanwendung.[30, 31] Wirkäquivalenz zu Tamsulosin [32] Gute Verträglichkeit in allen Studien, Rate unerwünschter Ereignisse auf Plazebo-Niveau [28-32] * RCT = randomized clinical trial LUTS /BPS - Dokumentierte Phytopharmaka Evidenzbasierte und leitliniengestützte BPS-Phytokombination (2) Anerkennung in aktuellen Leitlinien Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) [33] Phytotherapeutika, die in Studien eine Überlegenheit gegenüber Placebo gezeigt haben, können bei Patienten mit geringen bis moderaten Beschwerden und Leidensdruck in Betracht kommen, wenn chemisch definierte Präparate abgelehnt werden. (Evidenzniveau 1+, Empfehlungsgrad B) European Association of Urology (EAU) [6] Sabal-Urtica-Kombination erreicht nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin eine hohe Stufe der Evidenz (= mindestens eine randomisierte kontrollierte Studie) PRO 160/120 vergleichbar wirksam wie Tamsulosin Verbesserung der Miktionssymptomatik Randomisierte doppelblinde Langzeitstudie (140 Patienten) [32] Nach 60-wöchiger Behandlung zeigte sich in beiden Therapiegruppen ein vergleichbarer Rückgang des I-PSS* (- 9 Punkte, Mediane) * I-PSS = International Prostate Symptom Score Vergleich zu 5-α-Reduktasehemmer (1) Subjektive Verbesserung der Miktionssymptomatik Randomisierte Doppelblindstudie (543 Patienten) [29] Nach 48 wöchiger Therapie vergleichbare symptomatische Wirksamkeit wie Finasterid * I-PSS = International Prostate Symptom Score Vergleich zu 5-α-Reduktasehemmer (2) Objektive Verbesserung des Harnsekundenvolumens Randomisierte Doppelblindstudie (543 Patienten) [29] PRO 160/120 zeigt mit Finasterid vergleichbare Besserung des Harnflusses. Einfluss von PRO 160/120 und gängige synthetische BPS-Präparate auf Nykturie Die durchschnittliche Abnahme der Nykturie war bei den untersuchten BPS-Präparaten vergleichbar: 50-70% der BPS-Patienten berichteten unter Therapie weniger als 2 nächtliche Toilettengänge [34] Zusammenfassung LUTS/BPS* ist bei Männern 50+ ein sehr häufiges Problem mit hohem Leidensdruck Rasche Identifizierung in hausärztlicher Praxis möglich (3 Einstiegsfragen + I-PSS-Fragebogen) Basisdiagnostik in hausärztlicher Praxis, Zusatzdiagnostik in urologischer Praxis (s. Algorithmus) Medikamentöser Therapieeinstieg bei LUTS mit Leidensdruck (Ausschluss absolute OP-Indikation) Vergleichende, kontrollierte und randomisierte Studien zeigen ähnliche symptomatische Wirksamkeit der BPS-Präparate bei unterschiedlichen Nebenwirkungsprofilen Therapie OAB** Meist Antimuskarinika BPS+LUTS α-Blocker 5-α-Reduktase-Hemmer, Evidenzbasierte Phytopharmaka (vergleichbare Besserung Nykturie) * LUTS = lower urinary tract symptoms, BPS = Benignes Prostatasyndrom, ** OAB = overactive bladder Literaturverzeichnis (1) 1) Statistisches Bundesamt, Statistisches Jahrbuch 2015; Bevölkerung nach Altersgruppen und Familienstand; Bevölkerungsvorausberechung - Entwicklung der Bevölkerung Deutschlands, Variante 2 (bei stärkerer Zuwanderung jüngerer Männer) 2) Berry S.J. et al.; The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984, 132: 474-479 3) Berges R., Epidemiology of benign prostatic syndrome. 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