Herz – CT/MRI und ihre schwierigen Patienten

Brennpunkt Bildgebung: Herzuntersuchungen bei schwierigen Patienten
Wien, 25. Februar 2013. Kardiovaskuläre Erkrankungen sind in Österreich, noch vor Krebs, die
Todesursache Nummer eins. In vielen Fällen kann mittels Computertomographie (CT) rasch Klarheit
über Erkrankungen der Herzgefäße geschaffen werden – mitunter auch in Akutsituationen. Im
Normalfall sind diese Untersuchungen schnell und problemlos durchführbar und geben RadiologInnen
Aufschluss über die genaue Beschaffenheit der Herzgefäße. Vor eine Herausforderung, insbesondere
bei der Magnetresonanztomographie (MRT), werden RadiologInnen aber oft durch „schwierige“
PatientInnen gestellt.
Adipositas problematisch bei CT und MRT
„Auch wenn es nicht charmant klingt, für beide Untersuchungen sind stark übergewichtige
PatientInnen automatisch schwierige PatientInnen. Im MRT kann es aufgrund des relativ kleinen
Durchmessers der Untersuchungsröhre schnell einmal sehr eng werden, und es kann vorkommen,
dass PatientInnen nicht in den Scanner passen. Wenn es sich nur sehr knapp ausgeht, bleiben diese
PatientInnen weiterhin „schwierig“, weil die Bildqualität leidet, da das MR Signal dann nicht
homogen ist und man mit deutlichen Bildartefakten rechnen muss“, so Professor Christian Loewe
von der Universitätsklinik für Radiodiagnostik am Wiener AKH.
Auch bei der CT-Angiographie (CTA) kommt es bei PatientInnen mit deutlichem Übergewicht zu
Problemen bei Durchführung und Diagnose. Eine CTA ist eine Darstellung der Blutgefäße – nahezu
ausschließlich der arteriellen Blutgefäße – mittels Computertomographie, bei welcher über eine
Vene in der Armbeuge Kontrastmittel injiziert wird. Die CT-Untersuchung wird exakt zu dem
Zeitpunkt durchgeführt, an dem das Kontrastmittel die arteriellen Blutgefäße, welche untersucht
werden sollen, durchströmt. Hierdurch entsteht ein Kontrast zwischen dem Blut in den Arterien und
dem umgebenden Gewebe, welcher es ermöglicht, Veränderungen in der Gefäßwand zu beurteilen
(zum Beispiel Kalk, Blutgerinnsel, etc.) und Engstellen darzustellen.
Sehr gut gelingen derzeit mittels koronarer CTA die Darstellung von Veränderungen in den
Herzkranzgefäßen, sowie die Darstellung von Herzklappenerkrankungen. Allerdings ist es nach wie
vor schwierig, genau zu beurteilen, ob dargestellte Engstellen wirklich zu den Beschwerden der
PatientInnen führen. Wenn unklare Beschwerden vorliegen, welche durch eine Engstelle der
Herzkranzgefäße erklärbar wären, sonst aber kein eindeutiger Hinweis auf eine Erkrankung der
Herzkranzgefäße besteht, dann ist die CTA ein ideales Mittel um Engstellen auszuschließen. Ist die CT
unauffällig, kann mit 99%iger Sicherheit eine Erkrankung der Herzkranzgefäße ausgeschlossen
werden.
„Bis 200 kg Körpergewicht können PatientInnen zwar untersucht werden, aber die Bildqualität leidet
massiv, da das Körpervolumen, welches die Röntgenstrahlen durchdringen muss, in Abhängigkeit
vom Leibesumfang zunimmt. Daher muss bei adipösen PatientInnen der Röhrenstrom der
Röntgenröhre gesteigert werden, was aber wiederum nach oben technisch limitiert ist, sodass immer
mit einem deutlich erhöhten – störenden – Bildrauschen zu rechnen ist“, sieht Prof. Loewe auch bei
der CTA klare durch Adipositas bedingte Probleme.
Herzrhythmusstörungen als Schwierigkeit
Ebenso für beide Modalitäten „schwierig“ sind PatientInnen mit Herzrhythmusstörungen, wobei
dadurch bedingte Schwierigkeiten bei der CTA wesentlich gravierender sind. Zwar kann auch bei der
MRT die Bildqualität durch die Rhythmusstörung leiden, hier besteht aber immer die Möglichkeit, die
Untersuchung zu wiederholen, da keine Röntgenstrahlen verwendet werden und eine Wiederholung
nicht zu einer zusätzlichen Belastung der PatientInnen führt. Bei der CTA können Rhythmusstörungen
die Bildqualität allerdings dermaßen stark beeinträchtigen, dass die Untersuchung de facto
unbefundbar wird. Dies ist besonders kritisch, weil gerade PatientInnen mit neu aufgetretenen
Rhythmusstörungen eine weitere Abklärung benötigen, da zum einen eine neu aufgetretene
Herzrhythmusstörung auch durch Engstellen der Herzkranzgefäße verursacht sein kann, zum anderen
vor Durchführung einer Resynchronisierung eine Darstellung der anatomischen Verhältnisse
notwendig ist.
Auch eine zu hohe Herzfrequenz führt zu diagnostischen Problemen bei einer CTA.
„Eine erhöhte Herzrate kann die Aussagekraft der CT Untersuchung dramatisch reduzieren. Ist die
Herzrate zu hoch, sinkt damit automatisch die Dauer eines einzelnen Herzschlags, und damit die Zeit,
die zur Verfügung steht, die Herzkranzgefäße ohne Bewegungsunruhe zu untersuchen. Die Folgen
einer erhöhten Herzrate während der CT Untersuchung sind damit „unscharfe“, „verwackelte“ Bilder
der Herzkranzgefäße und eine dadurch mitunter nicht mögliche Beurteilung der Arterien. Im
schlimmsten Fall kann es also passieren, dass keine Aussage über das Fehlen oder das Vorhandensein
von Engstellen innerhalb der Koronararterien getroffen werden kann“, so Prof. Loewe.
Abhilfe schaffen hier moderne CT-Geräte mit einer Zeitauflösung von bis zu 100 Millisekunden und
darunter, welche auch bei erhöhter Herzrate klare Bilder produzieren können.
Da diese Zeitauflösung aber von CT-Gerät zu CT-Gerät unterschiedlich ist, gibt es keine allgemein
gültigen Grenzwerte für die Herzrate bei der CT. Als Orientierung sollte aber in jedem Fall eine
Herzfrequenz von unter 70 Schlägen pro Minute angestrebt werden, idealerweise eine Herzfrequenz
von 60 Schlägen pro Minute.
Sehr bewährt hat sich die Gabe von Beta-Blockern zur Senkung der Herzrate, wenn eine CT des
Herzens durchgeführt werden muss. Idealerweise kann dieses Medikament als Tablette etwa eine
Stunde vor der CT-Untersuchung gegeben werden, alternativ dazu kann ein Beta-Blocker auch
intravenös am CT-Tisch appliziert werden.
In einzelnen Situationen ist eine Senkung der Herzrate aber auch nicht möglich, wenn z.B.
Kontraindikationen gegen eine Beta-Blocker Gabe bei PatientInnen vorliegt. In solchen Fällen ist dann
zu entscheiden, ob man die Untersuchung ohne Beta Blocker durchführt, oder aber einen
Kardiologen beizieht.
„Auch bei Kindern gelingt es nie, die physiologisch deutlich höhere Herzrate ausreichend zu bremsen.
Hier ist eine genaue Abwägung zwischen Indikation und Gefahr der Artefakte zu treffen. Insgesamt
ist eine CT des Herzens bei Kindern in Bezug auf die Artefakte aber nicht so kritisch, weil es bei
Kindern seltener um die Darstellung der Herzkranzgefäße, sondern öfter um die Darstellung
angeborener Herzfehler geht“, sieht Prof. Loewe hier eine geringere Problematik.
Weitere Kontraindikationen
Für beide Methoden sind bekannte Allergien beziehungsweise Unverträglichkeiten möglicherweise
problematisch, da bei beiden Methoden – allerdings unterschiedliche – Kontrastmittel verabreicht
werden. Sowohl Allergien gegen das jodhaltige CT-Kontrastmittel, als auch gegen das
gadoliniumhaltige MR-Kontrastmittel, welche aber seltener auftreten, stellen klare
Kontraindikationen zur jeweiligen Methode dar.
Ebenso muss auch beachtet werden, dass die Kontrastmittel für beide Untersuchungen über die
Niere ausgeschieden werden, eine reguläre Nierenfunktion, am besten überprüfbar durch die
errechnete glomeruläre Filtrationsrate, ist daher für beide Untersuchungen erforderlich.
Komplikationen bei Herz-CT und MRT in Österreich
Genaue Zahlen, bei wie vielen PatientInnen Komplikationen auf Grund von Herzrhythmusstörungen
oder zu hoher Herzfrequenz auftreten, liegen bisher nicht vor und sind auch schwer zu erfassen, da
viele dieser PatientInnen erst gar nicht zur CTA zugewiesen werden.
„Die Zahl der PatientInnen, welche ins Wiener AKH zur CTA geschickt werden, dann aber aufgrund
einer hohen Herzrate nicht untersucht werden können, liegt aber sicher deutlich unter 5%. Dieser
geringe Prozentsatz hat unterschiedliche Gründe. Erstens haben wir ein Gerät mit sehr hoher
zeitlicher Auflösung (83msec) zur Verfügung, und zweitens arbeiten wir sehr eng mit KollegInnen von
der Kardiologie zusammen, sodass wir auch PatientInnen zur „Rhythmisierung“ zu den Profis
schicken können und die CTA mitunter einige Tage später – nach erfolgter optimierter
medikamentöser Einstellung – durchführen können.“ so Professor Loewe zur Lage im Wiener AKH.
Ab 07. März tagen in Wien über 20.000 Radiologen
Beim 25. Europäischen Radiologenkongress (European Congress of Radiology/ECR) vom 07. bis 11.
März 2013 im Austria Center in Wien werden auch heuer wieder Spezialisten aus dem Bereich der
medizinischen Bildgebung ihr Fachwissen auf den verschiedensten Gebieten austauschen, und die
neuesten Erkenntnisse der Forschung präsentieren.
Der ECR ist die Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Radiologie (European Society of
Radiology/ESR), welche weltweit über 56.000 Radiologen vertritt. Mit mehr als 20.000 Teilnehmern
aus der ganzen Welt ist der ECR einer der größten medizinischen Kongresse weltweit; zusätzlich
bietet er die größte Industrieausstellung in Europa, bei der auf über 26.000 m² mehr als 300
internationale Firmen die neuesten Produkte der Medizintechnik anbieten.
Bildmaterial unter www.myESR.org/press
Rückfragehinweis:
Julia Patuzzi, David Zizka
Press Office – European Society of Radiology
Neutorgasse 9, 1010 Wien
Tel.: +43-1-533 40 64-545 | Fax: +43-1-533 40 64-441
[email protected] | www.myESR.org/press