Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderung
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Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderung M. Kochanek, Klinik I für Innere Medizin Prof. M. Hallek Interessenskonflikte: 1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition: keine 2. Beratungs- bzw. Gutachtertätigkeit: Astellas, MSD, Gilead 3. Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien oder Fonds: Easy Medical App 4. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz: keine 5. Honorare: Astellas, Pfizer, MSD, Gilead 6. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen: keine 7. Andere finanzielle Beziehungen: kein Seite 2 | <M.Kochanek> Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderung NEIN !!!! Seite 3 | <M.Kochanek> Intensivpatienten Immunkompetente Patienten Seite 4 | <M.Kochanek> Immunsupprimierte Patienten Immunsupprimierte Patienten Seite 5 | <M.Kochanek> Klinischer Verlauf und Timing der Therapie Chemotherapie Aplasiephase Risiko opportunistischer Infektionen Tag 0 x x+3 x+5 y Prophylaxe? Klinischer Verlauf und Timing der Therapie Fortgesetztes Fieber Dünnschicht-CT des Thorax: Atypisches oder kein Infiltrat + Aspergillus-Serologie negativ Tag 0 x x+3 x+5 y Empirische antimykotische Therapie? Klinischer Verlauf und Timing der Therapie Halozeichen im CT oder + Tag 0 x Atypisches Infiltrat + positives Galactomannan aus 2 Serumproben oder BAL x+3 x+5 y Präemptive antimykotische Therapie! Klinischer Verlauf und Timing der Therapie Kultureller oder histologischer Nachweis aus Biopsiematerial Tag 0 x x+3 x+5 y Gezielte antimykotische Therapie! Klinischer Verlauf und Timing der Therapie Klinischer Verlauf und Timing der Therapie Halozeichen im CT Kultureller oder histologischer Nachweis aus Biopsiematerial oder + Tag 0 x Atypisches Infiltrat + positives Galactomannan aus 2 Serumproben oder BAL x+3 x+5 y Tag 0 x x+3 x+5 Präemptive antimykotische Therapie! Klinischer Verlauf und Timing der Therapie y Gezielte antimykotische Therapie! Klinischer Verlauf und Timing der Therapie Fortgesetztes Fieber Chemotherapie Aplasiephase Dünnschicht-CT des Thorax: Atypisches oder kein Infiltrat + à Risiko opportunistischer Infektionen Aspergillus-Serologie negativ Tag 0 x x+3 x+5 y Prophylaxe? Tag 0 x x+3 x+5 y Empirische antimykotische Therapie? Immunkompetente Patienten Mögliche Kolonisation Seite 11 | <M.Kochanek> Gesicherte Wahrscheinliche EORTC Kriterien Proven Probable Possible Seite 12 Histologie Risikofaktoren und Klinische Befunde (1>3 Zeichen im CT) und Mykologische Kriterien (Zytologie, Mikroskopie, Kultur von BAL/TS) oder Galactomannan Antigen (BAL/serum) Risikofaktoren und Klinische Befunde (1>3 Zeichen im CT) ohne Mykologische Kriterien (Zytologie, Mikroskopie, Kultur von BAL/TS) oder Galactomannan Antigen (BAL/serum) | <M.Kochanek> Curr Opin Infect Dis 2014;27(2):174-83 Risikofaktoren Klassische Risikofaktoren (EORTC/MSG) Kürzliche Neutropenie für >10d Allogene KMT Prolongierte Cortisontherapie (>0.3 mg/kg/d >3 Wochen) T-Zell Therapien in den letzten 3 Monaten (Cyclosporine, TNF-a Blocker, specifische monoclonale Antikörper, Nukleosidanaloga) Schwere Immundefizienz Zusätzliche Risikofaktoren COPD HIV Organtransplantation Dekompensierte Leberzirrhose Schwere Alkoholhepatitis Kritisch kranke Patienten mit H1N1 Infektion ECMO Patienten Umgebungsrisiko Bauarbeiten, Abrissarbeiten Seite 13 | <M.Kochanek> Risikofaktoren Klassische Risikofaktoren (EORTC/MSG) Kürzliche Neutropenie für >10d Allogene KMT Prolongierte Cortisontherapie (>0.3 mg/kg/d >3 Wochen) T-Zell Therapien in den letzten 3 Monaten (Cyclosporine, TNF-a Blocker, specifische monoclonale Antikörper, Nukleosidanaloga) Schwere Immundefizienz Zusätzliche Risikofaktoren COPD HIV Organtransplantation Dekompensierte Leberzirrhose Schwere Alkoholhepatitis Kritisch kranke Patienten mit H1N1 Infektion ECMO Patienten Umgebungsrisiko Bauarbeiten, Abrissarbeiten Seite 14 | <M.Kochanek> Klinik Seite 15 - Invasive pulmonale Aspergillose - Tracheobronchitis - Sinusitis - ZNS Infektion - Endophthalmitis - Haut | <M.Kochanek> Klinik Seite 16 - Invasive pulmonale Aspergillose - Tracheobronchitis - Sinusitis - ZNS Infektion - Endophthalmitis - Haut | <M.Kochanek> Klinischer Algorithmus Nicht Neutropenie Gesicherte invasive Aspergillose Therapie Wahrscheinliche invasive Aspergillose (alle Punkte sollten erfüllt sein): 1. Kultur aus den tiefen Atemwegen 2. Folgende Symptome oder Zeichen: - Fieber trotz geeigneter Antibiotikatherapie >3d - wiederkehrendes Fieber >48h - Pleura Schmerzen/ Pleurareiben - Dyspnoe - Hämoptysen - Verschlechterung der Atemsituation trotz AB und optimales Beatmung 3. Abnormale CT Thorax mit entsprechenden Veränderungen 4. Entweder 4a oder 4b a. Risikofaktoren des Patienten (COPD, Neutropenie, Krebs, Cortison) b. Semiquantitativer Nachweis Kultur aus BAL ohne Bakteriennachweis und positiver Mikroskopierbefund Aspergillus Ko-Kolonisation • Wenn ≥1 der Kriterien nicht erfüllt, dann nur Kolonisation Seite 17 | <M.Kochanek> Bassetti et al. Critical Care 2014, 18:458 Seite 18 | <M.Kochanek> Therapie IPA bei nicht neutropenen Patienten Seite 19 Therapie Erste Wahl Primäre Therapie Voriconazole (6 L-Amphotericin B mg/kg alle12h i.v. d 1, (3–5 mg/kg/d i.v.) oder dann 4 mg/kg alle 12h Echinocandine i.v.) Salvage Therapie Kombination Voriconazole plus LAmphotericin B Echinocandine | <M.Kochanek> Alternative Bassetti et al. Critical Care 2014, 18:458 Klinischer Algorithmus Neutropenie Seite 20 | <M.Kochanek> Seite 21 | <M.Kochanek> Therapieempfehlung hämatologisch-onkologische Patienten Annals of Hematology 93(1): 13-32 Seite 22 | <M.Kochanek> Unterschiedliche Einschätzungen Seite 23 | <M.Kochanek> Drug Resist Updat 21-22: 30-40 Interaktionen Voriconazole Seite 24 | <M.Kochanek> Bassetti et al. Critical Care 2014, 18:458 Echinocandine Seite 25 | <M.Kochanek> Drugs 71(1): 11-41 Ambisome Seite 26 - Konventionelles Amphotericin B darf nicht mehr gegeben werden!!! - Gefahr der Niereninsuffizienz gering, aber vorhanden bei Langzeittherapie - Gute Verträglichkeit | <M.Kochanek> Zusammenfassung Seite 27 - Indikationsstellung für den Therapiebeginn sehr schwierig - Viel Erfahrung durch immunsupprimierte Patientenkollektive - Wenn Indikation gestellt, sind die Therapieempfehlungen relativ einfach und konkret - Nebenwirkungsprofil auf Intensivstation beachten und Interaktionen kalkulieren - Kombinationstherapien werden im allgemeinen nicht empfohlen, können in ultima ratio Fällen bedacht werden | <M.Kochanek> http://www.ichop.eu Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 28 | <M.Kochanek> Seite 29 | <M.Kochanek> European Journal of Haematology 87(4): 289-301
