2/08 Schmerztherapie mit Opioiden

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OO GKK
FORUM GESUNDHEIT
2/08
Arzneidialog
Schmerztherapie mit Opioiden
SCHMERZTHERAPIE MIT OPIOIDEN
Schmerztherapie mit Opioiden
Schmerz ist für PatientInnen
einer der häufigsten Gründe,
den Arzt/die Ärztin aufzusuchen. Unbestritten sind Opioide
ein zentraler Baustein einer
wirkungsvollen Schmerztherapie bei mittelstarken und starken Schmerzen. Nach wie vor
sind jedoch unbegründete
Bedenken wegen Nebenwirkungen und Abhängigkeit ein
entscheidendes Hemmnis für
den adäquaten Einsatz von
Opioiden (1). In Oberösterreich
zeigen sich zudem regionale
Unterschiede in der Verordnung
von Opioiden (s. Abb. 1). Ist die
Häufigkeit von Erkrankungen,
die eine Behandlung mit Opioiden erforderlich machen, regional wirklich so unterschiedlich?
Schmerzanamnese und Messung der Schmerzstärke
Die ausführliche Schmerzanamnese
ist Grundlage für eine adäquate
Schmerztherapie und umfasst die
Erhebung von Lokalisation und
Ausstrahlung, Schmerzcharakter,
Schmerzauslöser, zeitlicher Verlauf,
verschlechternde und lindernde
Faktoren sowie Begleitbeschwerden.
Sie ermöglicht auch wichtige Rück-
schlüsse auf die Schmerzursache,
wobei drei verschiedenen Arten von
Schmerzen unterschieden werden.
Bei nozizeptiven Schmerzen werden
Schmerzrezeptoren erregt und die
Impulse an das ZNS weitergeleitet,
z. B. Schmerzen in tiefen Geweben
(Bewegungsapparat, Wirbelsäule),
Gelenksrheumatismus,
viszerale
Schmerzen,
Tumor-Schmerzen,
Kopfschmerzen.
Neuropathische Schmerzen entstehen durch Schädigung des Nervensystems z. B. mechanische Nervenläsionen, metabolische Läsionen (diabetische Neuropathie), nach Virusinfektionen (postherpetische Zosterneuralgie)
An dieser Ausgabe haben mitgearbeitet:
Dr. Werner Mahn, Arzt für Allgemeinmedizin, Weibern
OA Dr. Herwig Kloimstein, Facharzt für Anästhesie und Intesivmedizin, Schmerzambulanz AKh Linz
Dr. Thomas Weichselbaumer, Arzt für Allgemeinmedizin, OÖGKK, Behandlungsökonomie
Dr. Gabriele Müller, Fachärztin für Psychiatrie und Neurologie, OÖGKK, Behandlungsökonomie
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Arzneidialog _ 2/2008
SCHMERZTHERAPIE MIT OPIOIDEN
Opioide – Anteil (in Prozent) an den Analgetika-Gesamtverordnungen 2007,
Vergleich zum OÖ-Schnitt (24,7 Prozent)
31,3
27,7
23,1
Bezirk 07
24,9
Bezirk 13
23,1
24,9
Bezirk 12
23,0
Bezirk 06
22,6
Bezirk 05
23,7
24,0
24,8
Bezirk 11
25,2
25,8
26,1
24,5
Bezirk 18
Bezirk 17
Bezirk 16
Bezirk 15
Bezirk 14
Bezirk 10
Bezirk 09
Bezirk 08
Bezirk 02
Bezirk 04
21,3
Bezirk 03
20,9
Bezirk 01
21,8
Abb. 1
Die Schmerzstärke ist mit verbalen und numerischen Skalen messbar:
Somatoformen Schmerzen liegt eine
multifaktorielle Pathogenese zu
Grunde. Wechselnde Lokalisationen, unklare Schmerzstärke und
Schmerzqualität sowie atypische
Reaktionen auf Arzneimittel sind
Hinweise
auf
somatoformen
Schmerz.
Eine Unterscheidung dieser
Schmerzarten ist wichtig,
da sie unterschiedlich
therapiert werden. So sind
z. B. Opioide bei neuropathischen und somatoformen
Schmerzen nicht Mittel der
ersten Wahl.
Die Verbale Rating Skala ist ein Messinstrument zur Schmerzerfassung,
wobei die Stärke des Schmerzes in Begriffe gefasst wird:
keine - leicht - mäßig - stark - sehr stark - unerträglich
Die Numerische Rating Skala misst Schmerzintensität anhand einer
numerischen Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorstellbarer
Schmerz).
Der Betroffene schätzt seinen aktuellen Schmerzstatus anhand dieser
Skala selbst ein.
1
2
Keine
Schmerzen
3
4
5
6
7
8
9
10
Stärkste
vorstellbare
Schmerzen
3
SCHMERZTHERAPIE MIT OPIOIDEN
Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenplan
Nach dem Stufenplan der WHO wird die medikamentöse Schmerztherapie abhängig von der Schmerzstärke in 3 Stufen eingeteilt.
Dieser Stufenplan wurde ursprünglich zur Therapie von Tumorschmerzen entwickelt, er wird
jedoch modifiziert auch zur Therapie nicht tumorbedingter Schmerzen
angewendet.
Schmerzreduktion wird der Stufenplan in umgekehrter Reihenfolge
durchschritten. Ist ein chronischer
Schmerz bei der ersten Behandlung
bereits stark, wird wie beim akuten
Schmerz verfahren.
Akute Schmerzen
Chronische Schmerzen
Zur Therapie starker akuter
Schmerzen wird sofort mit einem
starken Opioid begonnen und bei
Entsprechend den Vorgaben der
WHO soll die Schmerztherapie bei
chronischen Schmerzen mit einer
WHO-Stufenschema zur
(Tumor) Schmerztherapie
Welches
Schmerzmittel
wann?
Stufe 3
Stufe 2
Stufe 1
Nicht-Opioidanalgetika
+ unterstützende
Maßnahmen
+ Co-Medikation
Schwache
Opioidanalgetika
+ NichtOpioidanalgetika
+ unterstützende
Maßnahmen
+ Co-Medikation
Starke
Opioidanalgetika
+ NichtOpioidanalgetika
+ unterstützende
Maßnahmen
+ Co-Medikation
oralen Medikamentenverabreichung
erfolgen, die regelmäßig nach einem
bestimmten Zeitplan eingenommen
wird. Bevor die Wirkung der vorhergehenden Dosis nachlässt, muss die
jeweils nächste Gabe erfolgen. Wichtig ist die Unterscheidung von
Tumor-Schmerzen und NichtTumor Schmerzen.
• Chronische Tumor-Schmerzen werden durch schrittweises Vorgehen,
entsprechend dem WHO Stufenplan
behandelt.
• Bei chronischen Nicht-TumorSchmerzen ist eine jahrelange
Schmerztherapie auf Stufe 1 nach
WHO-Schema
wegen
renaler
Nebenwirkungen
(AnalgetikaNephropathie) kritisch. Bemerkenswert ist auch, dass manche PatientInnen mit chronischen NichtTumor-Schmerzen auf eine Therapie mit Opioiden schlecht ansprechen. In diesen Fällen kann z. B.
eine somatoforme Schmerzkomponente dominieren. Wenn Schmerzen
auf Opioide wenig sensibel sind, gibt
im Zweifelsfall ein Opioid-Responder-Test, der in Schmerzambulanzen
durchgeführt wird, Aufschluss darüber, ob Opioide überhaupt wirken.
Kriterien zur Substanzauswahl – Stufe 2
Die Opioide der Stufe 2, Tramadol und Dihydrocodein, sind besonders bei opioidnaiven PatientInnen mit mittelstarken Schmerzen zur Ersteinstellung sehr gut geeignet.
Neben der Beeinflussung von Opiatrezeptoren wirkt Tramadol auch als schwacher Serotonin- und Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer (cave Kombination mit Antidepressiva, s. unter Wechselwirkungen). Die analgetische
Potenz von Tramadol entspricht etwa einem Zehntel der
von Morphin und ist durch Dosissteigerung nicht zu
kompensieren. Kommt es im „normalen“ Dosisbereich
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Arzneidialog _ 2/2008
zu keiner ausreichenden Schmerzlinderung, ist daher der
Wechsel auf ein stärkeres Opioid angezeigt.
Dihydrocodein, ein halbsynthetisches Opiod, hat neben
der analgetischen auch eine antitussive Wirkung und verursacht äußerst wenig Nebenwirkungen. Die analgetische Wirkung entspricht etwa einem Sechstel der des
Morphins. Bei nicht ausreichender Analgesie unter einer
Dosis von 2 x 90 mg empfiehlt sich der Wechsel auf ein
stark wirksames Opioid.
Beide Substanzen sind in mehreren Darreichungsformen
und Wirkstärken im Grünen Bereich des Erstattungskodex gelistet.
SCHMERZTHERAPIE MIT OPIOIDEN
Kriterien zur Substanzauswahl – Stufe 3
Opioide der Stufe 3 werden bei
starken Schmerzen eingesetzt
und können oral, transdermal,
rektal, subkutan, intravenös
und rückenmarksnahe verabreicht werden.
Akute Schmerzen
Akute postoperative oder posttraumatische Schmerzen werden am
besten mit intravenösen Arzneiformen behandelt.
Chronische Schmerzen
Bei chronischen Schmerzen wird von
allen ExpertInnen die primäre orale
Opioidgabe favorisiert. Orale Opioide stehen sowohl in Form von
schnell wirksamen Tabletten oder als
schnell wirksame orale Lösung, als
auch in retardierter Form zur Verfügung.
Im ambulanten Bereich empfiehlt
sich am Beginn der Schmerztherapie
auf Stufe 3 die Anwendung der niedrigsten Dosis einer oralen Retardform. Cave: Höhere Dosen bei opioidnaiven PatientInnen!
PatientInnen, die auf eine orale
Retardform eingestellt sind, sollen
im Falle der Schmerzzunahme oder
bei plötzlichen Schmerzspitzen die
Möglichkeit haben, durch Einnahme
einer zusätzlichen Dosis einer rasch
wirksamen Tablette oder Lösung,
selbst die Schmerzen zu lindern. Die
Angst vor eventuell auftretenden
Schmerzen ist für PatientInnen, die
einmal starke Schmerzen gehabt
haben, schlimmer als die Schmerzen
selbst. Durch die Sicherheit, die
Schmerzen jederzeit selbst oder mit
Hilfe eines Angehörigen behandeln
zu können, kann diese Angst wesentlich vermindert werden.
Orale Opioide - Auszug aus dem Erstattungskodex (EKO) – Grüner Bereich
schnell wirksam
retardiert
Morphin:
Vendal 5mg/ml orale Lsg.
Vendal rapid Filmtabl.*
Morapid Filmtabl.*
Morphin:
Vendal ret. Filmtabl.*
M-dolor retard Kaps.*
Mundidol retard Filmtabl.*
Mundidol UNO retard Kaps.*
Hydromorphon:
Hydromorphon:
Hydal Kaps.*
Hydal retard Kaps.*
Nicomorphin:
Vilan Tabl.*
Buprenorphin: (Wirkungseintritt verzögert)
Temgesic Sublingualtabl.*
* in verschiedenen Wirkstoffstärken und Packungsgrößen
Opioidnebenwirkungen
Opioide gehören zu den am
längsten therapeutisch
verwendeten Wirkstoffen.
Ihre Nebenwirkungen sind gut
bekannt und durch geeignete
Maßnahmen gut beherrschbar.
Übelkeit, Erbrechen und Sedierung
sind besonders in den ersten Tagen
der Therapie häufig. Eine prophylaktische Gabe eines antiemetisch
wirksamen Medikaments für eine
Woche wird empfohlen. Eine anhaltende Sedierung kann ein Hinweis
auf eine zu hohe Opioiddosis sein.
Obstipation lässt sich durch prophylaktische Gabe von Laxantien und
reichliche Flüssigkeitszufuhr in der
Regel gut vermeiden. Der Patient/
die Patientin soll zudem aufgeklärt
werden, dass Obstipation zwar ein
lästiges, aber ungefährliches Phänomen ist. Schwere Komplikationen
durch die obstipierende Wirkung
der Opioide sind äußerst selten.
Arzneidialog _ 2/2008
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SCHMERZTHERAPIE MIT OPIOIDEN
Vorurteile, die die Anwendung der Opioide
negativ beeinflussen
Ängste vor einer möglichen
Atemdepression
und
einer
Suchtentwicklung sind noch
immer nicht ausgeräumt.
Eine Atemdepression in bedrohlicher Form ist nach rascher intravenöser Gabe einer zu hohen Opioiddosis möglich. Auch bei einem Therapiebeginn mit hohen oralen Dosen
oder bei plötzlicher Schmerzreduktion unter hochdosierter Opioidtherapie kann sie auftreten. Durch
schrittweise Dosiserhöhung bei Therapiebeginn und Dosisadaptierung
bei Schmerzreduktion wird eine
Atemdepression vermieden. Therapie im durch Berücksichtigung dieser Empfehlungen vermeidbaren
Notfall: Naloxon, Beatmung.
Im Rahmen der heute durchgeführten oralen Schmerztherapie wird
durch die minimierte Anflutgeschwindigkeit eine Euphorie und
damit eine psychischen Abhängig-
keit vermieden. Zudem verhindert
auch die Einnahme nach einem
strikten Zeitschema – neben dem
Wiederauftreten von Schmerzen –
die Ausbildung einer psychischen
Abhängigkeit.
Bei zu niedriger Dosierung und zu
langen Dosisintervallen kann es aber
zu einem Verhalten kommen, das
der psychischen Abhängigkeit ähnlich ist. Diese so genannte Pseudoabhängigkeit ist jedoch iatrogen
bedingt (2). Die gefürchtete Abhängigkeit ist also kein Grund, leiden-
den PatientInnen eine adäquate
Schmerztherapie vorzuenthalten.
Da sich der Körper nach Langzeitgabe an die Anwesenheit von Opioiden gewöhnt (physische Abhängigkeit), führt eine Unterbrechung der
regelmäßigen Zufuhr zum Entzugssyndrom. Wenn die Therapie mit
Opioiden beendet werden soll, ist
daher eine schrittweise Reduktion
der Opioiddosis innerhalb von ein
bis zwei Wochen zur Vermeidung
eines Entzugssyndroms notwendig.
Opioidrotation
Bei einem schlechten Verhältnis zwischen analgetischer Wirkung
und Nebenwirkungen empfiehlt sich ein Wechsel auf ein anderes
starkes Opioid. Dadurch kann häufig eine bessere Schmerzlinderung mit geringeren Nebenwirkungen erreicht werden. Äquivalenztabellen erleichtern dabei die Dosisfindung. Wenn mit den
oralen Therapiealternativen im Grünen Bereich des Erstattungskodex dabei nicht das Auslangen gefunden wird, kann auch Oxycodon aus dem Gelben Bereich (RE1) eingesetzt werden.
Transdermale Opioide
Transdermale Opioide sollen entsprechend den
Vorgaben des Erstattungskodex (Grüner Bereich,
IND) zur „Behandlung von chronischen Schmerzen, die durch starke orale Opioide nicht ausreichend behandelbar sind“, eingesetzt werden.
Eine Einstellung eines/einer opioidnaiven PatientIn auf
eine Opioiddauertherapie mittels Pflaster ist nicht ratsam, da dieses ein sehr träges System ist und rasche
Dosisänderungen unmöglich macht.
Opiatpflaster
Entwicklung der Kosten und Verordnungen
53.912
46.184
37.628
31.456
26.670
Es gilt die Regel: oral vor transdermal vor invasiv
Diese Empfehlung spiegelt sich in den einzelnen Bezirken in OÖ unterschiedlich wider (Abb. 3). In letzter Zeit
ist ein deutlicher Anstieg der Verordnungen von transdermal applizierten Opioiden zu beobachten (Abb. 2).
Wird die orale Opioidtherapie zunehmend weniger ausgeschöpft?
6
Arzneidialog _ 2/2008
2,0
2,3
2,7
2,7
2,5
2003
2004
2005
2006
2007
Verordnungen
n Kosten in Mio. Euro
Abb. 2
SCHMERZTHERAPIE MIT OPIOIDEN
Opiatpflaster– Anteil (in Prozent) an den Opioid-Gesamtverordnungen 2007,
Vergleich zum OÖ-Schnitt (20,3 Prozent)
30,2
26,9
25,8
26,2
24,7
Bezirk 10
Bezirk 18
Bezirk 17
Bezirk 16
Bezirk 15
Bezirk 14
Bezirk 13
Bezirk 12
Bezirk 07
Bezirk 06
Bezirk 11
16,1
Bezirk 03
Bezirk 02
21,6 21,9
20,3
12,3
Bezirk 01
21,6
Bezirk 09
17,8
Bezirk 05
15,4
17,4
Bezirk 04
19,6
21,4
Bezirk 08
23,1 23,3
Abb. 3
Pro und Contra Schmerzpflaster
Folgende Überlegungen sollten bei der Indikationsstellung zum
Einsatz von Schmerzpflastern berücksichtigt werden:
Pro
Contra
• bei Schluckproblemen
• konstante Wirkspiegel über
72 Stunden
• geringere Übelkeit
• kontraindiziert bei selbst
limitierenden und postoperativen
Schmerzen
• geringe Patientenautonomie
• schlechter an einen wechselnden
Schmerzverlauf anpassbar
• lange Dauer bis zum
Wirkungsmaximum (-24h)
• höhere Kosten
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SCHMERZTHERAPIE MIT OPIOIDEN
Österreichische Post AG Info. Mail Entgelt bezahlt
Transdermale Opioide –
Auszug aus dem Erstattungskodex (EKO) – Grüner Bereich
Fentanyl:
Preisvergleich Generika und Erstanbieter
50mcg/h, 5 Stück Packung
Fentanyl „1A Pharma“ transdermales Matrixpflaster*
Fentanyl „Hexal“ transdermales Matrixpflaster*
Fentanyl „Sandoz“ transdermales Matrixpflaster*
Fentanyl „1A Pharma“ Depot-Pflaster*
Fentanyl „Hexal“ Depot-Pflaster*
Fentoron transdermales Pflaster*
Durogesic Depot-Pflaster*
29,70 EUR
29,70 EUR
29,70 EUR
37,10 EUR
37,10 EUR
37,15 EUR
56,95 EUR
Buprenorphin:
Transtec transdermales Pflaster*
nicht generisch verfügbar
* in verschiedenen Wirkstoffstärken, Preise Stand Mai 2008
Wechselwirkungen
Bei der Kombination von Tramadol mit selektiven Serotonin Wiederaufnahmehemmern (SSRI), Serotonin-Noradrenalin Wiederaufnahmehemmern
(SNRI) und Trizyklischen Antidepressiva kann ein lebensbedrohliches Serotonin-Syndrom auftreten. Es ist durch mentale (Verwirrtheit, Erregung,
Angst), autonome (Schwitzen, Übelkeit, Blutdruckschwankungen) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Tremor, Krampfanfälle, Nystagmus)
gekennzeichnet. Additive Wirkungen auf die Serotoninkonzentration im
ZNS werden als Auslöser angenommen (4).
Benzodiazepine und andere sedierende Medikamente verstärken die zentral
dämpfende Wirkung der Opioide.
Bei der Kombination Buprenorphin mit Morphin oder Hydromorphon
kommt es zu einer Wirkungsabschwächung.
Literatur:
(1) Survey of chronic pain in Europe:
prevalence, impact on daily life,
and treatment.
Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D.
Eur J Pain. 2006 May;10.
(4):287-333. Epub 2005 Aug 10.
(2) Weissman DE, Haddox JD
(1989) Opioid pseudoaddiction –
an iatrogenic syndrome. Pain
36: 363-366.
(3) Univ.-Prof. Dr. Eckhard Beubler,
Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, 3. Auflage
(4) Boyer EW, Shannon M (2005)
The serotonin syndrome.
The New England Journal of
Medicine 352: 1112-1120.
Impressum:
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