QS-Maßnahmen zur Vermeidung nosokomialer Infektionen am

Maßnahmen zur Vermeidung nosokomialer
Infektionen am Beispiel Sepsis
Konrad Reinhart ML
Universitätsklinikum Jena
Begriffe
•Sepsis kann durch jede akute Infektion
ausgelöst werden und ist die schwerste
Verlaufsform einer Infektion
•Behandlungsassoziierte/nosokomiale
Infektionen
•Infektionen durch multiresistente Erreger und
•Infektionen durch Erreger, gegen die kein
Medikament mehr hilft
Sepsis ist die lebensbedrohliche Folge einer Infektion
bei der die Abwehrreaktionen des Körpers die eigenen
Organe und Gewebe schädigen
Früh- und Neugeborene sowie Ältere sind
besonders stark betroffen
•
•
•
•
279 753 Fälle
Knapp 70 000 Todesfälle
ca. 500 Kinder unter 1 Jahr
Plus 10-12 Tsd. Grippetote
7,4 Milliarden
Euro
Fleischmann et al DÄB 2016
The global number of annual sepsis cases
probably is highly underestimated
Global estimates:
30.7 million sepsis cases/year
Fleischmann et al AJRCCM 2016
The Global Distribution of Deaths from
Infectious Diseases is very unequal
In den Entwicklungsländern ist Sepsis
die Haupttodesursache:
• Durchfallerkrankungen
• Malaria
• Dengue, Ebola
• Hämorrhagisches Fieber
• Gelbfieber
• Etc.
• Pest
• Cholera
• Typhus
Kissoon N, Uyeki T. JAMA Pediatr 2015
Lower respiratory tract infections are the number
one cause of Global Years of Life Lost:
This is due to sepsis!
Lozano R et al Global and Regional Mortality…, Lancet 2012
Sepsis häufiger als Herzinfarkt
und verursacht mehr Todesfälle
als jede Krebsart !
Jeder sollte wissen, dass die meisten
Infektionserkrankungen zu einer Sepsis führen
können
• Blutvergiftung
• Blinddarmdurchbruch
• Bauchfellentzündung
• Verschleppte Grippe
• Kindsbettfieber
• Wundbrand
P. Gastmeier, G. Fäktenheuer
Deutsches Ärzteblatt 2015
Deutschen Ärzteblattes 23.
März 2015: „In Deutschland
sterben pro Jahr zwischen
10 000 und 15 000
Menschen in den Kliniken,
weil sie sich dort mit multiresistenten Keimen infiziert
haben.“
Wir sollten nicht nur über behandlungsassoziert
auftretenden Infektionen/Sepsis sprechen
Ambulant erworbene
Infektionen/ Sepsis:
• Atemweginfektionen
• Grippe
• Abdominelle Infektionen
• Harnweginfektionen
• Wundinfektionen
• Katheter assoziierte Infektionen
70%
Nosokomiale/
behandlungsassoziierte
Infektionen/Sepsis
• Atemweginfektionen
• Grippe
• Abdominelle Infektionen
• Harnweginfektionen
• Wundinfektionen
• Katheter assoziierte Infektionen
30%
• „Für die Charakterisierung einer Infektion als
nosokomial lediglich der zeitliche Aspekt
entscheidend ist. Ein ursächlicher Zusammenhang
zu einer medizinischen Maßnahme ist nicht
zwingend anzunehmen“.
• Von den 7500 bis 15000 Todesfällen wegen
nosokomialer Infektionen sind 20–30% d.h., dass
ca. 1500 bis 4500 vermeidbar
Effektive Maßnahmen zur Vermeidung von
Infektionen und Sepsissterblichkeit
•Impfung
•Clean Care
•Früherkennung
•Behandlung als Notfall
Wir können dabei eine Menge von den
Erfolgen der VACCINE ALLIANCE GAVI
lernen !
million children
immunised
Source: Gavi data as of 31 December 2015.
17
#vaccineswork
million future deaths
averted
Spanische Grippe H1N1, 1918
H1N1 ‘Spanish Flu’trat in den US
1918 erstmals auf
Bis Juni 1920 sind etwa 50 Millionen
(3% der Weltbevölkerung) gestorben
Impfung muss auch bei Erwachsenen
zum Standard werden !
• 60 +
•Medizinisches Personal
•Schwangere
•Menschen ohne Milz und Immusuppression
•Diabetes
•Chronischen Erkrankungen: Lung, Herz,
Leber, Niere
•Alkoholkranke
Alle
Krankenhausinfektionen
EXOGENE,
immer
vermeidbar
Courtesy : P. Gastmeier
ENDOGENE,
teilweise vermeidbar
20
Bestimmung der
Transmissionen
innerhalb eines Clusters
Ermittlung der
Transmissionsrate für jede
einzelne Intensivstation
Mittelwert:
5,0 pro 1000
Patiententage
= 15 % der nosokomialen
Infektionen
AA A B A
Courtesy : P. Gastmeier
World Hand Hygiene Day in healthcare
WHO SAVE LIVES: Clean Your Hands
• To maintain a global profile on the
importance of hand hygiene in
health care to reduce health careassociated infections and enhance
patient safety worldwide
• Every 5 May – WHO, bringing
people together to improve and
sustain hand hygiene
©
Verbrauch an Händedesinfektionsmitteln (l/1000 Patiententage)
im Rahmen der EU-Prävalenzstudie 2011/12
Aktion saubere Hände
139 Häuser mit 6 Jahren
Erfassung: im Median
28 l/1000 Patiententage
Courtesy : P. Gastmeier
ICU CLABSI Success Story
Bethesda Hospital
ICU CLABSI Rates per 1000
catheter days in US
Why did CLABSI Work at Policy
Level?
• Reliable and valid measurement system
• Evidence-based practices from clinical
and basic research
• Investment in implementation
(improvement) science*
• Local ownership (CUSP team) and peer
learning communities
• Align and synergize efforts of many
around a common goal and measure
Pronovost; !5 years after to err is human: a success story to
learn from; BMJQS 2015
Pronovost BMJQS 2015
*Dixon-Woods, what is improvement science the Health foundation 2013
Marshall,
* Promotion of improvement as a science; Lancet 2013
*http://www.obesity-cancer.wustl.edu/en/About/What-Is-Transdisciplinary-Research
Reduktion der ZVK-Sepsis um 28 %
Hansen et al.
DMW 2013
Reduktion durch Surveillance und Feedback
Zuschneid et al.
ICHE 2003
Report by the National Confidential Enquiry into
Patient Outcome and Death – 2015 in UK
Between 20-50 percent of patients admitted to hospitals
in the UK are diagnosed and treated too late
National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (2015)
Outcome was affected by a delay in
antimicrobials in 44% of patients
National
NationalConfidential
ConfidentialEnquiry
Enquiryinto
intoPatient
PatientOutcome
Outcomeand
andDeath
Death(2015)
(2015)
This was also true for source control which
was delayed in 42% of patients – Reviewer´s opinion
National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (2015)
In Deutschland sind wir nicht
besser
• Nur ein Drittel der Patienten erhielt das
Antibiotikum rechtzeitig
•Jede Verzögerung der Therapie erhöhte die
Sterblichkeit pro Stunde um 2 %
•Wenn die chirurgische Sanierung des
Herdes innerhalb der von Stunden erfolgte
war die Sterblichkeitsrate 28% danach 36%
MEDUSA Studie 40 Krankenhäuser, Patienten n > 4100
In einem Modellprojekt mit 40 Krankenhäuser aus
Deutschland ist es nicht gelungen über 2 Jahre die
Sepsissterblichkeit zu senken. N= 4000 Patienten
JAMA 2015
Course of hospital mortality of ICU treated sepsis
patients between 2000-2012 in UK
Manu Shankar-Hari et al CCM 2016
Scotland - Patient Safety Programme
45%
40%
30%
25%
Mean 1: 33.7%
20%
Mean 2: 29.1%
15%
Mean 3: 23.3%
10%
29.1% to 23.3% = 19.9% reduction
from launch of Collaborative
5%
Courtesy by Kevin Rooney
Apr 15
Jan 15
Oct 14
Jul 14
Apr 14
Jan 14
Oct 13
Jul 13
Apr 13
Jan 13
Oct 12
Jul 12
Apr 12
Jan 12
Oct 11
Jul 11
Apr 11
Jan 11
Oct 10
Jul 10
Apr 10
Jan 10
Oct 09
Jul 09
Apr 09
0%
Jan 09
% Mortality
35%
NSW hospital sepsis mortality
Bethesda Hospital
22
Principal only
P+4 Comor
P+5 Comor
P+25 Comor
P+50 Comor
MJA - Comor 1-5
18
16
14
Deaths with and without Autopsy (%)
20
12
10
2009-2011
2012
2013
2014
2015
Northwell Health
Raw Sepsis and Severe Sepsis/Septic Shock Mortality
Rate
January 2008 - May 2016
Overall Mean
31.6
Overall Mean
26.6
19.8
Overall Mean
Overall
Mean
15.8
13.1
32.5
36.5
36.8
31.2
34.2
30.3
30.8
27. 4
27.7
26.8
31.8
28.7
33.6
34.8
30.0
26.5
26.7
26.3
26.3
25.9
29. 2
23.3
27.2
30.5
31.7
31.2
25.1
26.3
25.2
24.1
22.5
23.0
26.5
25.9
26.0
26.8
30.5
24.0
24.6
20.0
22.1
20.6
19.3
19.6
21. 7
21.0
20.6
20.0
20.5
21.0
18.2 21.9
19.3
18.3
18.9
17.3
16.8
18.5
19.6
21.3
23. 9
20.0
17.7
17.1
15.8
17.3
13.0
14.9
13.9
15.5
17. 5
18.8
17.5
14.8
17. 6
15.5
17. 5
15.0
16. 8
14.7
16. 4
15.1
18. 4
14.8
16. 6
16.4
15.5
13.7
13.4
11.5
12.9
12.0
13.1
12.9
12.9
14.0
14.1
13.2
13.4
12.214.8
50
40
Overall Mean
Rate(%
)
30
20
0
1/2008
3/2008
5/2008
7/2008
9/2008
11/2008
1/2009
3/2009
5/2009
7/2009
9/2009
11/2009
1/2010
3/2010
5/2010
7/2010
9/2010
11/2010
1/2011
3/2011
5/2011
7/2011
9/2011
11/2011
1/2012
3/2012
5/2012
7/2012
9/2012
11/2012
1/2013
3/2013
5/2013
7/2013
9/2013
11/2013
1/2014
3/2014
5/2014
7/2014
9/2014
11/2014
1/2015
3/2015
5/2015
7/2015
9/2015
11/2015
1/2016
3/2016
5/2016
10
Monthly Rate/Index
Overall Mean
Upper Warning Limit
(2SD)
Upper Control Limit
(3SD)
Lower Warning Limit
(2SD)
Lower Control Limit
(3SD)
Note: Sepsis and Severe Sepsis/Septic Shock discharges based on the following secondary ICD-9 codes: 99591 (Sepsis). 99592 (Severe Sepsis). 78552 (Septic Shock) is a subset of 99592 and
is included in this report. The following ICD-10 codes for Sepsis, Severe Sepsis and Septic Shock are included after September 2015:
'A400','A401','A403','A408','A409','A4101','A4102','A411','A412','A413','A414','A4150','A4151','A4152','A4153','A4159','A4181','A4189','A419','A427','A5486','A021','A227','A267','A327','B377','R
6520','R6521'. Excludes patients under 18 years of age.
Copyright © 2016, Krasnoff Quality Management Institute
Data as of: August 17, 2016
Data Source: Hospital Billing System
Die Sepsissterblichkeit in Deutschland ist deutlich
höher und nimmt wesentlich geringer ab als in einigen
anderen Ländern
Fleischmann et al DÄB 2016
Verlauf der Sepsissterblichkeit der auf einer
Intensivstation behandelten Sepsispatienten in
Deutschland
Barriers to Change in the MEDUSA
Trial
• Bottom up project by intensivists
• Change not systematically supported by hospital
management
• Lacking time resources for QI teams
• Lacking support by department heads
• Failure to achieve co-operation with colleagues
from other departments (ED, surgery, microbiology
and pharmacy)
• General staff shortage
The German Sepsis Quality Network icosmos
• Started February 2016
• 72 participating hospitals
• 22 university hospitals
• 5 hospital groups
Unwissenheit über Sepsis ist tödlich
Gouverneur Cuomo declares the fight
against sepsis
‘Sepsis is a condition whose time has come’
Sepsis Patienten brauchen eine
Lobby !
In Deutschland sterben täglich ca.150 Menschen an Sepsis
Die deutschsprachigen Gesundheitsminister
Sept. 2015, Wien
“I am lobbying for next year's
World Health Assembly
to adopt a resolution on sepsis.”
Hermann Gröhe
German Minister of Health
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit