Interdisziplinäres Management von chronischen Darmerkrankungen
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Abstracts Interdisziplinäres Management von chronischen Darmerkrankungen Kiel 5. Juli 2008 Bamberg Samstag, 21.Juni 2008 9.00 – 15.30 Uhr Veranstaltungsort: Konzert- und Kongresshalle Hegel-Saal Bamberg Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. M. Sackmann, Bamberg Prof. Dr. G. Pistorius, Bamberg Osnabrück 12. April 2008 Essen 1. März 2008 Gießen 17. Mai 2008 Berlin 28. Juni 2008 Jena 27. September 2008 Bamberg 21. Juni 2008 Freiburg 11. Oktober 2008 Programm 9.00 Uhr Begrüßung und Einführung Prof. Dr. M. Sackmann, Bamberg 1. Dünndarm Vorsitz: Prof. Dr. H. Weis, Bamberg Prof. Dr. H. Koop, Berlin 9.15 Uhr Diagnostik bei Darmerkrankungen: Doppelballonenteroskopie PD Dr. A. May, Wiesbaden 9.35 Uhr Kasuistik: 63-jähriger Patient mit chronischer Diarrhö und Gewichtsverlust Dr. K.D. Schmidt, Bamberg 9.55 Uhr Aktuelle Diagnostik und Therapie der Sprue Prof. Dr. B. Lembcke, Gladbeck 10.15 Uhr Funktionelle Darmbeschwerden: Rationelle Diagnostik und Therapie Prof. Dr. H. Koop, Berlin 10.35–11.05 Uhr Kaffeepause 2. Dickdarm Vorsitz: PD Dr. T. Ochsenkühn, München Prof. Dr. M. Sackmann, Bamberg 11.05 Uhr Pathogenese chronisch entzündlicher Darmerkrankungen PD Dr. S. Brand, München 11.25 Uhr Endoskopie bei CED: Färbung, Zoom, NBI, FICE (ohne Abstract) Dr. M. Götz, Mainz 11.45 Uhr Histopathologische Diagnostik und Differenzialdiagnostik der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Prof. Dr. G. Seitz, Bamberg 12.05 Uhr Aktuelle konservative Therapie von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Prof. Dr. M. Raithel, Erlangen 1 12.25–13.15 Uhr Mittagspause mit Imbiss 3. Dick- und Enddarm Vorsitz: Prof. Dr. M. Raithel, Erlangen Prof. Dr. G.A. Pistorius, Bamberg 13.15 Uhr Diagnostik von Fisteln PD Dr. C. Pehl, Vilsbiburg 13.35 Uhr Therapie der Fisteln bei Morbus Crohn PD Dr. T. Ochsenkühn, München 13.55 Uhr Moderne chirurgische Therapie bei CED und Karzinom Prof. Dr. G.A. Pistorius, Bamberg 14.15 Uhr Aktuelle Chemotherapie beim kolorektalen Karzinom Dr. R.-M. Zippel, Bamberg 14.35 Uhr Interdisziplinäre Darmkrebszentren: Fortschritt oder notwendiges Übel? Dr. C. Pox, Bochum 14.55 Uhr Schlussworte Prof. Dr. G.A. Pistorius, Bamberg Anschriften der Referenten und Vorsitzenden siehe Seiten 39–40 2 Diagnostik bei Darmerkrankungen: Doppelballonenteroskopie A. May HSK Dr. Horst Schmidt Klinik, Wiesbaden Die Doppelballonenteroskopie (DBE) wurde 2001 von Yamamoto in Japan (1) und 2003 von unserer Arbeitsgruppe (2) in der westlichen Welt eingeführt. Bis dahin konnte mithilfe der Kapselendoskopie die rein diagnostische Evaluation des Dünndarms erfolgen, aber es bestand keine Möglichkeit zur Histologiegewinnung mittels Biopsie oder zur Durchführung endoskopischer therapeutischer Interventionen. Vor Einführung der DBE war die intraoperative Enteroskopie (mit Laparotomie) die einzige Möglichkeit, um endoskopisch-therapeutische Maßnahmen im tieferen Dünndarm durchzuführen, da die Eindringtiefe mit dem konventionellen Push-Enteroskop begrenzt ist. Diese Lücke konnte jetzt mit der DBE geschlossen werden. Das System (Fujinon Inc., Japan) besteht aus einem hochauflösenden Video-Endoskop mit einer Arbeitslänge von 200 cm und einem Außendurchmesser von 8,5 mm (p-Typ) oder 9,4 mm (t-Typ) und derzeitig (noch) einem Arbeitskanal von 2,2 mm bzw. 2,8 mm. Der Übertubus zeichnet sich durch einen kleinen Außendurchmesser (12 bzw. 13 mm) und hohe Flexibilität aus, was die Untersuchung komfortabel gestaltet. Durch alternierendes Insufflieren und Desufflieren der Ballons, die sich an der Endoskopspitze und an der Übertubusspitze befinden, durch alternierenden Vorschub von Enteroskop und Übertubus und Rückzug beider wird der Dünndarm Schritt für Schritt aufgefädelt (1, 2). Durch den regelmäßigen Rückzug werden sich beim Vorschub ausbildende Schleifen im Gegensatz zur konventionellen Push-Enteroskopie weitestgehend begradigt, was wiederum z. B. den Einsatz von Instrumentarien wie Biopsiezangen, APC-Sonden u. ä. sehr erleichtert, eine gute Übersicht und Steuerbarkeit beim Vorschub und Rückzug ermöglicht und wahrscheinlich die Verletzungsgefahr des Dünndarms reduziert. Durch Kombination von oralem und analem Zugang kann im Optimalfall der komplette Dünndarm eingesehen werden (etwa 40–80%) (3, 4, 5). Limitationen stellen im Wesentlichen nur Verwachsungen durch vorherige abdominelle chirurgische Eingriffe dar. 3 Nach den bisherigen Erfahrungen handelt es sich um ein sicheres Verfahren, das in konventioneller Sedoanalgesie oder Propofolsedierung durchgeführt werden kann (3, 4, 5, 6, 7). Eine Intubationsnarkose ist nur in Ausnahmefällen (z. B. bei Kindern) nötig. Bei der oralen DBE ist als wesentliche Komplikation die Pankreatitis zu nennen (Risiko 0,3%) (3, 5, 8). Die diagnostische Ausbeute ist mit 70–80% sehr hoch (3–7), was durch die Selektion der Patienten erklärt werden kann, da die Methode personalund zeitaufwendiger als z. B. die Kapselendoskopie ist. Mit der Kapselendoskopie oder durch andere bildgebende Verfahren erhobene Befunde können kontrolliert und ggf. mit Biopsie verifiziert werden. Therapeutische Interventionen können – wo nötig – im gleichen Arbeitsgang ohne chirurgische Laparotomie angeschlossen werden. Durchgeführt werden können prinzipiell alle mit der konventionellen Endoskopie anbietbare endoskopische Interventionen. Aufgrund der anatomischen Bedingungen im Dünndarm und der technischen Gegebenheiten (langes Endoskop, dünne Arbeitskanäle) sind diese Interventionen oft anspruchsvoll in der Durchführung. Die Rate der endoskopischen therapeutischen Interventionen liegt bei etwa 40–50% mit einem Komplikationsrisiko von etwa 3–4% (3–7). Außerdem ergeben sich zu einem nicht unerheblichen Prozentsatz Konsequenzen bezüglich einer medikamentösen oder chirurgischen Therapie (jeweils etwa 10–15%). Hauptindikation stellt derzeit die mittlere GI-Blutung dar. Als mittlere GI-Blutung wird eine Blutung zwischen Papille und Ileozökalklappe definiert (9). Attraktiv, aber derzeit noch unter Evaluation stehend, sind der obstruktive Morbus Crohn, die Polyposissyndrome und die therapierefraktäre Zöliakie. Die DBE ermöglicht auch den Zugang zu sonst endoskopisch nicht erreichbaren Arealen nach chirurgisch modifiziertem GI-Trakt (z. B. ERCP nach Roux-Y-Konstruktion, Endoskopie nach Adipositaschirurgie). Ein großer Vorteil der DBE im Vergleich zur Laparotomie und intraoperativen Enteroskopie liegt darin, dass das Verfahren jederzeit wiederholt werden kann, was z. B. bei Patienten mit rezidivierenden Angiodysplasien oder mit Polyposissyndromen von hoher klinischer Relevanz sein kann. Fazit: Die Doppelballonenteroskopie hat sich als ein Standardverfahren bei der diagnostischen und therapeutischen Endoskopie des Dünndarms etabliert und lässt die intraoperative Enteroskopie zum Reserveverfahren werden. 4 Literatur: 1. Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y, et al. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gastrointest Endosc 2001; 53: 216–220. 2. May A, Nachbar L, Wardak A, Yamamoto H, Ell C. Double-balloon enteroscopy: preliminary experience in patients with obscure gastrointestinal bleeding or chronic abdominal pain. Endoscopy 2003; 35: 985–991. 3. Yamamoto H, Kita H, Sunada K, et al. Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 1010–1016. 4. May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc 2005; 62: 62–70. 5. Heine GD, Hadithi M, Groenen MJ, et al. Double-balloon enteroscopy: indications, diagnostic yield, and complications in a series of 275 patients with suspected small-bowel disease. Endoscopy 2006; 38: 42–48. 6. Ell C, May A, Nachbar L, et al. Push-and-pull enteroscopy in the small bowel using the double-balloon technique: results of a prospective European multicenter study. Endoscopy 2005; 37: 613–616. 7. Zhong J, Ma T, Zhang C, et al.: A retrospective study of the application on double-balloon enteroscopy in 378 patients with suspected small-bowel diseases. Endoscopy 2007; 39: 208–215. 8. Möschler, O, May, A, Müller MK, Ell C und die deutsche DBE-Studiengruppe. Ergebnisse des deutschen Registers für Doppelballonenteroskopie. Z Gastroenterol 2007, in press. 9. Ell C, May A. Mid-gastrointestinal bleeding: capsule endoscopy and push-andpull enteroscopy give rise to a new medical term. Endoscopy 2006; 38: 73–75. Korrespondenzadresse: PD Dr. Andrea May HSK Wiesbaden Ludwig-Erhard-Str. 100 65199 Wiesbaden Tel.: (06 11) 43-23 98 oder 43-0 Fax: (06 11) 43-24 18 E-Mail: [email protected] 5 Kasuistik: 63-jähriger Patient mit chronischer Diarrhö und Gewichtsverlust K.D. Schmidt II. Medizinische Klinik, Zentrum Innere Medizin, Klinikum am Bruderwald der Sozialstiftung Bamberg Seit 2000 rezidivierende Arthralgien mit Befall verschiedener Gelenke. 2004 auswärts Diagnose einer Sarkoidose (Histologie: epitheloidzellige Granulome) aus einer Halslymphknoten-PE. Stationäre Aufnahme wegen zunehmend wässriger Diarrhö (ca. 10 x pro 24 Stunden) und Gewichtsverlust von 8 kg innerhalb eines halben Jahres. Anamnese und entsprechende Laborveränderungen führten zur Arbeitsdiagnose: chronische Diarrhö unklarer Genese mit Malassimilationssyndrom. Aktuelle Diagnostik: Thorax, Lactose-Atemtest, Sonografie, CT-Abdomen sowie Gastroskopie und Koloskopie. Das Thoraxbild ist unauffällig (kein Hinweis auf Lymphadenopathie), im H2-Atemtest kein Nachweis eines Laktasemangels. Sonografisch sowie im CT-Abdomen erweiterte Dünndarmschlingen sowie leicht vergrößerte intraabdominelle Lymphknoten, vereinbar mit einer unspezifischen Enteritis. Endoskopisch fallen im Duodenum weißlich noduläre Schleimhautveränderungen auf (Bild einer Lymphangiektasie; Abb. 1). 6 Abb. 1: Endoskopischer Aspekt der Duodenalschleimhaut bei Diagnosestellung Die Biopsien aus dem Duodenum ergeben eine hochgradige Infiltration der Mukosa mit PAS-positiven Makrophagen (Abb. 2), somit Diagnose eines Morbus Whipple des Duodenums mit hochgradigem Tropheryma-whipplei-Befall. Abb. 2: Histologie der Duodenalbiopsie bei Diagnosestellung (PAS-positive Makrophagen) 7 Die Diagnose wird bestätigt durch die PCR-Analyse der Duodenalbiopsien. Im weiteren Staging ergibt auch die PCR-Analyse des Liquors einen positiven Nachweis von Tropheryma-whipplei-DNA. Es wird eine Therapie mit liquorgängigen Antibiotika (Ceftriaxon und Streptromycin) für 14 Tage eingeleitet; anschließend antibiotische Dauertherapie mit Trimethoprim/ Sulfamethoxazol für 1 Jahr. Kontrolluntersuchungen nach 3 (Abb. 3), 6 und 12 Monaten. Abb. 3: Endoskopischer Aspekt der Duodenalschleimhaut bei Kontrolluntersuchung (3 Monate nach Therapiebeginn) Bereits bei der ersten Kontrolluntersuchung zeigt sich der Patient wieder in einem guten Allgemeinzustand mit Normalisierung des Stuhlgangs und Gewichtszunahme von 5 kg. Die Biopsien aus dem Duodenum zeigen über die Kontrollintervalle eine Reduzierung der PAS-positiven Makrophagen. Die abschließende PCR aus dem Liquor ist negativ, sodass von einer Heilung des M. Whipple ausgegangen werden kann. Der M. Whipple ist eine bakterielle schleichende Systemerkrankung, die unbehandelt zum Tode führt. Insbesondere bei Erkrankungen mit chronischer Entzündungskonstellation und Gelenkbeschwerden muss an diese Erkrankung gedacht werden. Sie gehört somit zu den klassischen Differenzialdiagnosen in der Gastroenterologie, Rheumatologie, Hämatologie, Kardiologie und Neurologie. 8 Die Prävalenz wird mit ca. 0,4 Neuerkrankungen pro 1 Million Einwohner angegeben. Männer erkranken viermal häufiger als Frauen. Das Durchschnittserkrankungsalter liegt bei 45–55 Jahren. Bei M. Whipple gibt es noch viele ungeklärte Fragen zur Pathophysiologie und zum Krankheitsverlauf, die Gegenstand der Forschung sind. 9 Aktuelle Diagnostik und Therapie der Sprue B. Lembcke Medizinische Klinik, St. Barbara-Hospital, Gladbeck Unter den Erkrankungen des Dünndarms sind als Hauptursachen für ein globales Malassimilationssyndrom die ausgedehnte Resektion (Kurzdarmsyndrom), die einheimische Sprue (= Zöliakie), die Lambliasis, der Morbus Whipple und die tropische Sprue (schwere bakterielle Überwucherung mit partieller Zottenatrophie nach Tropenaufenthalt) zu nennen. Dabei beinhaltet die einheimische Sprue (die jetzt einheitlich auch bei erwachsenen Patienten als Zöliakie angesprochen werden soll), eine facettenreiche Erkrankung, die ihre originäre pathophysiologische Problematik im Dünndarm hat und daher eine entsprechende Klinik aufweist. Bei subtiler oder subklinischer intestinaler Symptomatik stehen aber mitunter durchaus auch andere, extraintestinale Symptome im Vordergrund. Das (zeitgerechte) Erkennen einer Zöliakie hat für den betroffenen Patienten eine dramatische Bedeutung, bedingt aber ärztlicherseits profunde differenzialdiagnostische Kenntnisse und Erfahrungen. Neue methodische Entwicklungen haben jedoch den diagnostischen Zugang zu dieser Dünndarmerkrankung deutlich verbessert. Definition: Als einheimische Sprue (Zöliakie) wird die lebenslang persistierende Unverträglichkeit des menschlichen Organismus gegenüber Gliadin, einer Fraktion des sog. Klebereiweißes (Gluten) verstanden, die zu tief greifenden Störungen der Morphologie und Funktion des Dünndarms führt. Charakteristisch, aber nur die „Spitze des Eisbergs“, ist die Abflachung der Dünndarmmukosa im Sinne einer totalen oder subtotalen villösen Atrophie (manifeste Sprue). Diese klassische Definition der einheimischen Sprue umfasste also grundsätzlich • den Nachweis der Zottenatrophie (duodenale Biopsie oder jejunale Dünndarmbiopsie) sowie • den Nachweis des Ansprechens auf diätetischen Glutenentzug (klinische und morphologische Besserung sowie Besserung der Funktionsparameter). 10 Mit der Verfügbarkeit des Gewebstransglutaminase (tissue transglutaminase)-Antikörpers (IgA-t-TG-AK) wurde die Definition der Erkrankung dahingehend geändert, dass es sich um eine durch Gluten ausgelöste, immunologisch vermittelte Erkrankung handelt, deren Diagnose durch den serologischen t-TG-AK-Nachweis in Verbindung mit einer positiven Dünndarmhistologie gestellt wird. Der Begriff Sprue leitet sich vom holländischen Wort „sprouw“ (Aphthe, Bläschen) ab. Hintergrund ist ein gehäuftes Vorkommen von oralen Aphthen bei Sprue-Patienten. Pädiater bevorzugen den Begriff Zöliakie (abgeleitet aus dem griechischen Wort „koilia“ für eine „den Bauch betreffende Erkrankung“), Gastroenterologen sprechen von der einheimischen Sprue. Im anglo-amerikanischen Sprachgebrauch wird von „celiac disease“ oder – salomonisch – von „celiac sprue“ gesprochen. Der Begriff „einheimische Sprue“ grenzt die Erkrankung von der sog. „tropischen Sprue“ ab, die Folge einer bakteriellen Überwucherung mit schwerem Vitamin(insbesondere Folsäure-)mangel ist und ebenfalls zu einer villösen Atrophie führen kann, jedoch keinen Bezug zu einer Gluten- bzw. Gliadinunverträglichkeit aufweist. Epidemiologie: Die Zöliakie weist als klinisch manifeste Erkrankung eine Prävalenz von 50–100/100.000 auf; die Dunkelziffer ist dabei jedoch groß. In einigen Regionen Europas (z. B. im Distrikt Galway in Irland) liegt die Häufigkeit bedeutend höher (1:300); darüber hinaus sind eine sehr enge Assoziation mit der Dermatitis herpetiformis Duhring sowie eine Häufung beim Diabetes mellitus Typ 1 (etwa 4%) bekannt. Bei etwa 10% der Verwandten ersten Grades von Sprue-Patienten lässt sich eine Zottenatrophie nachweisen. Ein HLA-DQ2- oder DQ8-positiver-Haplotyp ist Voraussetzung, eine Zöliakie zu bekommen. Diese Assoziationen zeigen, dass der Zöliakie a) eine genetische Komponente zugrunde liegt und dass b) klinisch inapparente Formen vorkommen. Unter Zugrundelegung der Gewebstransglutaminase-AK-Bestimmung (IgA-t-TG-AK; Endomysium-Autoantikörper [EMA] als Indikator einer potenziellen Zöliakie) liegt die Häufigkeit bei 1:150–300. Inwieweit dies jedoch eine klinisch bereits relevante Entität darstellt, ist im Einzelfall unterschiedlich zu beurteilen. Da die frühkindliche Ernährung (glutenreich vs. glutenarm) eine wesentliche Rolle für die Entwicklung einer Zöliakie spielt, ist die Kenntnis einer potenziellen Sprue durchaus von Bedeutung. 11 Pathogenese: Die Permeabilität der intestinalen Mukosabarriere ist bei der einheimischen Sprue erhöht. Ob dies Folge der Erkrankung oder eine genetisch bedingte Voraussetzung für einen verstärkten antigenen Gliadineinstrom ist, lässt sich derzeit nicht mit Sicherheit sagen. Sicher ist, dass das weitere Schicksal des vermehrt aufgenommenen Gliadins dann im Zusammenspiel mit dem Enzym t-TG (Gewebstransglutaminase) nach derzeitigem Kenntnisstand eine Schlüsselrolle in der Pathogenese der Erkrankung innehat. Mit der Desamidierung des α-Gliadins durch die intestinale Gewebstransglutaminase entsteht ein Gliadin-t-TG-Komplex, der als Neoepitop (Autoantigen) für autoreaktive B-Zellen fungiert und als „Sensitizer“ zu einer stärkeren T-Zellantwort aktivierter α/β-T-Zellen führt. Als Target der Autoimmunantwort wird die intestinale Gewebstransglutaminase auch in ihrer Funktion als Katalysator bei der Aktivierung des latenten Wachstumsfaktors TGF-β (transforming growth factor β) zu aktivem TGF-β blockiert, wodurch die Ausreifung des normalen Mukosaepithels ausbleibt, mithin das Sprue-typische Bild der flachen Schleimhaut resultiert. Diese klinisch für die Malassimilationssymptomatik relevante Läsion mit drastischer Verminderung der Dünndarmoberfläche durch die Zottenatrophie, die auch den Verlust der digestiven Enzyme im Mukosaepithel bedeutet, führt zu einer komplexen Resorptionsstörung für Nahrungsstoffe, Vitamine und Spurenelemente und zu entsprechenden Symptomen, z. B. der Kohlenhydratmaldigestion. Von besonderer Bedeutung ist hierbei der Verlust der Laktaseaktivität (sekundärer Laktasemangel). Andere Erkrankungen, bei denen es zu einer Abflachung der Mukosa kommen kann, sind z. B. die Lambliasis, die HIV-Enteropathie, die Autoimmunenteropathie oder bei Kindern eine Kuhmilchproteinintoleranz. Bei Kindern kann davon ausgegangen werden, dass unter Glutenentzug spätestens nach 6 Monaten eine deutliche morphologische Restitution zu beobachten ist. Klinik: Beim Erwachsenen ist das klinische Bild bunter. Das Spektrum der Symptome umfasst gastroenterologische und extraintestinale Beschwerden, die außerordentlich vielgestaltig und damit uncharakteristisch sind. Entsprechend lang (im Mittel fast 10 Jahre) ist oft die diagnostische Latenz (Tabelle). 12 Gastrointestinale und extraintestinale Symptome bei einheimischer Sprue (n = 408). P.G. Lankisch, A. Marinez Schramm, F. Petersen, M. Dröge, D. Lehnick, B. Lembcke. Diagnostic latency in coeliac disease. Z. Gastroenterol. 1996; 34: 473–477. • Diarrhö 92,4% Adynamie 82,3% • Flatulenz 91,4% Knochenschmerz 52,9% • Gewichtsverlust 84,0% Depression 48,0% • Bauchschmerz 69,1% Myalgien 46,8% • Übelkeit 49,7% Angstsyndrome 38,2% • Stomatitis 40,9% Ödeme 31,1% • Tenesmen 34,3% Exanthem 30,3% • Obstipation 18,6% Dermatitis herpetiformis 14,9% • Erbrechen 18,3% Im Ultraschallbild imponiert bei unbehandelter Zöliakie ein besonderes dynamisches Bild, das (nüchtern) einen vermehrten Flüssigkeitsgehalt des Dünndarms, darin enthaltene größere echoreiche Reflexe (Luft, Nahrungspartikel), eine Vor- und Zurück-Hypermotilität, eine Reduktion und Ungleichmäßigkeit der Kerckring’schen Falten und eine ödematöse, weiche Verdickung der Jejunalwand beinhaltet. Dieses charakteristische Bild ist 1992 als Waschmaschinenphänomen (Lembcke) beschrieben und 1999 validiert worden. Daneben können eine Vermehrung mesenterialer LK, eine Erhöhung des enddiastolischen Flusses der AMS, eine kleine Milz und eine große Gallenblase beobachtet werden. Bei der ÖGD wird gehäuft eine kleinwulstige Berandung der duodenalen Falten (sog. Muschelkammphänomen/shell sign bzw. Corazza-Zeichen) gefunden, die aber nicht spezifisch für die Erkrankung ist und andererseits auch fehlen kann. Hauptproblem der Zöliakie-Diagnostik bei Erwachsenen ist es daher, „daran zu denken“. Diagnostik: Bei entsprechendem Verdacht sollte eine Bestimmung des IgA-t-TGAutoantikörpers erfolgen. Die Gliadin-Antikörperbestimmung ist beim Erwachsenen nicht hinreichend diagnostisch zuverlässig. Ca. 10% der Zöliakie-Patienten weisen allerdings einen IgA-Antikörpermangel auf, sodass in diesen Fällen nur der IgG-t-TGAK zielführend ist. 13 Die Diagnose lässt sich bei positivem IgA-t-TG-AK zuverlässig durch tiefe, jenseits der Papilla Vateri entnommene, multiple (≥ 4) Duodenalbiopsien sichern. Wichtiger Aspekt ist die Quantifizierung der intraepithelialen Lymphozyten (IEL) durch den Pathologen und die Graduierung der Mukosaläsion entsprechend der Einteilung nach Marsh. Der histologische Befund der endoskopisch durch Zangenbiopsien entnommenen Duodenalmukosa ist weniger gleichförmig als im Biopsiematerial von Kindern, das üblicherweise durch eine jejunale Saugbiopsie entnommen wird. Hier ist durch Kapselendoskopie und Ballonenteroskopie mit jejunalen PE eine Verbesserung zu erwarten. Der diagnostisch herausragende Wert dieser neuen Verfahren dürfte jedoch in erster Linie die Erfassung von Langzeitkomplikationen (Adenokarzinom des Dünndarms, ulzeröse Jejunitis DD intestinales T-Zell-Lymphom) betreffen. Der von Corazza beschriebene endoskopische Aspekt bei der ÖGD (Muschelkammphänomen/shell-sign) ist nicht spezifisch und auch nicht hinreichend sensitiv, um diagnostische Aussagen zu treffen, sollte jedoch in jedem Fall Anlass zu tiefen Duodenalbiopsien sein. Begleitend zur Diagnose der Sprue kann die detailliertere Erfassung nutritiver Störungen und Komplikationen sinnvoll sein, wenn durch langjährigen Verlauf Defizite klinisch relevant geworden sind (Vitaminmangel, Zn) oder Komplikationen bestehen. Die Therapie der einheimischen Sprue/Zöliakie mit einer glutenfreien Diät ist notwendig, wirksam und ausreichend. „...but if the disease can be cured at all, it will be by means of diet“ (Samuel Gee, 1888). Die diätetische Schulung ist condition sine qua non in der Therapie der Zöliakie. Sie sollte kompetent und standardisiert durchgeführt werden; hierfür existieren Schulungsmaterialien (DÄV). Überaus sinnvoll ist zudem die Mitgliedschaft in der DZG (Deutsche Zöliakie-Gesellschaft), die Betroffene und Angehörige mit aktuellen Informationen sowie Koch- und Küchentipps versorgt und überdies Listen mit glutenfreien Nahrungsmitteln (und Tabletten) zur Verfügung stellt. Die glutenfreie Ernährung führt i. d. R. zu einer objektiv und subjektiv eindrucksvollen Besserung der Beschwerden und des klinischen Gesamtbildes. 80% der Patienten sprechen direkt auf die Therapie an, weitere 10–15% nach einer erneuten Überprüfung der Ernährungsweise. Initial ist eine laktosearme Ernährung aufgrund des sekundären Laktasemangels ratsam. 14 Sog. refraktäre Sprue-Formen sind verdächtig auf die Entwicklung eines intestinalen Lymphoms. Bei primär eindeutigem Ansprechen auf die glutenfreie Ernährung und einer danach eintretenden Verschlechterung der Symptomatik trotz Diättreue ist ebenfalls an die Entstehung eines intestinalen Lymphoms als Komplikation der langjährig unbehandelten Sprue zu denken. Die meisten derartigen Enteropathieassoziierten T-Zell-Lymphome (EATCL) werden im Erwachsenenalter wenige Monate bis Jahre nach Diagnosestellung der Zöliakie diagnostiziert. Die Prognose des EATCL ist i. d. R. ungünstig und wird durch Chemotherapie und Operation nur gering beeinflusst. Auch dies ist ein Grund für die Prävention durch eine strikt glutenfreie Kost und eine möglichst frühe Diagnose. Die strikt glutenfreie Ernährung muss lebenslang erfolgen. Eine Liberalisierung nach der klinischen Symptomatik muss unterbleiben, da die glutenfreie Ernährung nicht nur das Ziel der Symptomfreiheit verfolgt, sondern auch eine langfristige Prävention des bei der Zöliakie deutlich erhöhten Malignomrisikos. Dabei ist das allgemeine Karzinomrisiko etwa doppelt so hoch wie in der Normalbevölkerung; etwa 10–15% der Sprue-Patienten entwickeln meist gastrointestinale Tumoren. Das relative Risiko für intestinale Lymphome ist demgegenüber etwa 80–100-fach erhöht. Wie Langzeitbeobachtungen (> 10 Jahre) zeigen, wird dieses Risiko durch eine konsequente glutenfreie Ernährung völlig normalisiert, nicht jedoch durch eine zeitlich oder inhaltlich inkonsequente Einhaltung einer „glutenfreien“ Diät. Ob eine glutenfreie Ernährung auch für Patienten mit potenzieller Zöliakie (t-TG-AKpositiv, unauffällige Mukosa) empfohlen werden soll, ist gegenwärtig nicht geklärt. Wenn die Diagnostik aufgrund einer intestinalen Symptomatik erfolgte, die auf eine Zöliakie zurückgeführt werden kann, dann kann dies ein zweckmäßiges Vorgehen sein; bewiesen ist die Sinnhaftigkeit dieses Vorgehens nicht. 15 Abb. 1: Einheimische Sprue, Marsh 3b 16 Abb. 2: Ultraschallmuster bei einheimischer Sprue (a,b). Multiple echoarme rundliche mesenteriale Lymphknoten (2–7 mm) bei Enteropathie-assoziiertem T-ZellLymphom als Komplikation der Zöliakie (c). Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Bernhard Lembcke Medizinische Klinik St. Barbara-Hospital Katholische Kliniken Emscher Lippe Barbarastr. 1 45964 Gladbeck Tel.: (0 20 43) 2 78-55 01 Fax: (0 20 43) 2 78-55 09 E-Mail: [email protected] 17 Funktionelle Darmbeschwerden: Rationelle Diagnostik und Therapie H. Koop Klinik für Innere Medizin II – Gastroenterologie, HELIOS Klinikum Berlin-Buch, Berlin Funktionelle Darmbeschwerden sind eine häufige gastroenterologische Diagnose bei ca. 4–7 Millionen Betroffenen in Deutschland, allerdings nimmt nur ein Teil ärztliche Hilfe in Anspruch. Eine Einteilung der verschiedenen Entitäten innerhalb des Krankheitsbildes wird mit den Rom-Kriterien versucht (gegenwärtig gültige Fassung sind die Rom-III-Kriterien). In der Diagnostik spielt eine subtile Anamnese eine zentrale Rolle: Sie muss neben den Krankheitssymptomen auch die Medikamentenanamnese und das psychosoziale Umfeld berücksichtigen. Besonders ist auf Alarmsymptome („red flags“) wie Gewichtsabnahme, Blut im Stuhl, Fieber, nächtliche Stuhlentleerungen etc. zu achten, da sie eine sofortige, gezielte und intensive Diagnostik erfordern. Wichtig ist für die Diagnosestellung auch die Frage nach Symptomen von anderen Organsystemen (skelettomuskuläres Systems, Puls, Rückenbeschwerden, Schlafstörungen, Kopfschmerzen etc.) wie eine gründliche körperliche Untersuchung. Zur Basisdiagnostik zählen labormedizinische Untersuchungen mit einem begrenzten Spektrum (Blutbild, CRP, K, Ca, Albumin, TSH). Die Indikation zur Bestimmung der t-Transglutaminase-Antikörper sollte großzügig erfolgen. Vielfach wird – zumindest im Verlauf – eine Koloskopie unverzichtbar sein, insbesondere beim Reizdarm vom Diarrhö-Typ. Auf Biopsien sollte dann nicht verzichtet werden (in 4–6% findet sich bei normalem makroskopischen Befund eine lymphozytäre, mikroskopische oder kollagene Kolitis). Kontrovers wird beurteilt, ob H2-Atemtests mit Laktose bzw. Fruktose Teil der obligaten Diagnostik darstellen. Nur wenn während des Tests, z. B. mit Laktose, auch klinische Symptome auftreten, kann ein signifikanter Anstieg der H2-Exhalation auch als klinisch relevant angesehen werden. 18 In der Therapie spielt die Aufklärung eine zentrale Rolle, insbesondere in der hausärztlichen Praxis. Zwar erfordert dieses „explain and re-assure“ Zeit und ein gewisses Engagement des Arztes für diese Gruppe von Kranken, aber dieser Ansatz führt zu einem geringeren sonstigen Ressourcen-Verbrauch inkl. Schonung des Arzneimittelbudgets. Es ist wichtig, dem Patienten eine positiv formulierte Diagnose zu vermitteln (z. B. „Sie haben ein Reizdarm-Syndrom“) und nicht die negativen Untersuchungsbefunde zu thematisieren („Sie haben nichts...“), weil der Patient den Nachsatz „... am Kolon/Darm, sondern es handelt sich um eine funktionelle Störung“ schon nicht mehr wahrnimmt; im Übrigen kann der Normalbürger allenfalls nach eingehender Erörterung mit dem Begriff „funktionelle Störung“ etwas anfangen. In der medikamentösen Behandlung kommt dem Plazebo-Effekt eine bedeutende Rolle zu; dieser darf ohne Vorbehalte auch sinnvoll in der Therapie von ReizdarmPatienten einbezogen werden, ohne als unethisch abgekanzelt zu werden. Diätetische Empfehlungen werden zwar häufig ausgesprochen, ihre Wirksamkeit ist aber begrenzt. Patienten haben meist große Erwartungen an eine medikamentöse Therapie, die so nicht erfüllt werden können, denn viele häufig eingesetzte Pharmaka halten bezüglich ihrer Wirksamkeit einer Beurteilung nach Kriterien der „evidence-based medicine“ nicht stand. Andererseits werden Substanzen wie Antidepressiva vermutlich zu selten eingesetzt. Dies beruht nicht zuletzt auf Vorbehalten der Patienten, denen gezielt begegnet werden muss: Ihre Wirksamkeit ist belegt, und sie sollten den Patienten nicht als Mittel gegen eine Depression, sondern als „pain modifier“ vermittelt werden. Je nach dominierenden Symptomen kommen trizyklische Antidepressiva (häufig in niedriger Dosierung; vor allem bei Diarrhö-dominanten Krankheitsbildern) als auch SSRI infrage. Wichtig erscheint, den hohen Erwartungsdruck auf die Wirksamkeit der Medikamente zu dämpfen. In der Wahl möglicher Pharmaka sollte stets das Verhältnis von Wirksamkeit und Nebenwirkungen im Auge behalten werden. Substanzen wie indischer Flohsamen, aber auch Loperamid (bei Diarrhöen) bzw. Macrogol-haltige Substanzen (bei Obstipation) haben gerade in dieser Hinsicht ein außerordentlich günstiges Profil. 19 Schwere Fälle, die sich vor allem in tertiären Zentren konzentrieren, stellen eine besondere therapeutische Herausforderung dar. In diesem Kollektiv ist nicht selten eine begleitende Psychotherapie unerlässlich. Wichtig für den langfristigen Umgang mit Patienten mit funktionellen Beschwerden ist, sich bei Zweifeln der Patienten an der Diagnose nicht wieder in diagnostische Exzesse zu flüchten, weil dieses Vorgehen die Zweifel nur noch weiter steigert, der Behandler glaube seiner Diagnose nicht. Andererseits ist sorgfältig darauf zu achten, dass bei Symptomwandel (insbesondere bei Patienten jenseits eines Alters von 50 Jahren) dann notwendige Diagnostik unnötig hinausgeschoben wird. 20 Pathogenese chronisch entzündlicher Darmerkrankungen S. Brand Medizinische Klinik II, Klinikum der Universität München-Großhadern, München Die Pathogenese chronisch entzündlicher Darmerkrankungen (CED) ist trotz intensiver Forschung immer noch nicht völlig geklärt. Es wird angenommen, dass bei genetisch prädisponierten Personen sowohl exogene Faktoren (z. B. Bakterien) als auch endogene Faktoren (z. B. eine gestörte intestinale Barrierefunktion) eine chronische Dysregulation der mukosalen Immunantwort verursachen, die durch zusätzliche Umweltfaktoren weiter verstärkt werden kann. Als Ursache für CED wird gegenwärtig insbesondere eine inadäquate Immunantwort auf die endogene mikrobielle Darmflora angesehen. Die Immunantwort beim Morbus Crohn ist vor allem durch eine verstärkte Bildung von proinflammatorischen Th1- und Th17-Zytokinen wie IFN-γ, TNF-α, IL-17A und IL-22 gekennzeichnet, während bei der Colitis ulcerosa verstärkt Th2-Zytokine wie IL-4 und IL-13 gebildet werden. Große Fortschritte wurden in den letzten Jahren bei der Aufklärung von CED-Suszeptibilitätsgenen, insbesondere durch genomweite Assoziationsstudien, gemacht. So wurden u. a. NOD2/CARD15, IL23R, ATG16L1, IRGM und SNPs in der Chromosom-5p13.1-Region als genetische Risikomarker für den M. Crohn identifiziert. Die bisher umfangreichsten Studien liegen zu dem 2001 identifizierten M. Crohn-assoziierten Suszeptibilitätsgen NOD2/CARD15 in der Kopplungsregion IBD1 auf Chromosom 16q12 vor. NOD2 ist an der Erkennung des bakteriellen Peptidoglykans Muramyldipeptid (MDP) beteiligt, wodurch die Sekretion antimikrobieller Peptide wie z. B. Defensinen stimuliert wird. Durch die mit M. Crohnassoziierten NOD2-Mutationen kommt es zu einer verminderten MDP-induzierten, normalerweise protektiv wirkenden Chemokin- und Defensinsekretion und damit zur verminderten Epithelbarrierefunktion mit verstärkter bakterieller Exposition des intestinalen Epithels. 3 Varianten des NOD2-Gens sind mit M. Crohn aber nicht mit Colitis ulcerosa assoziiert. Neben einer Insertionsmutation (1007insC in Exon 11) wurden Varianten in Exon 4 (R702W) und Exon 8 (G908R) gefunden. Insbesondere homozygote Merkmalsträger der 1007fs-Mutation als auch heterozygote Merkmalsträger für 1007fs und eine der anderen Mutationen (R702W oder G908R, sogenannte „Compound“-Heterozygote) haben ein ca. 30–40-fach erhöhtes Risiko, an einem M. Crohn zu erkranken. Allerdings sind nur etwa 4% der M. Crohn21 Patienten homozygote Merkmalsträger für die 1007fs-Mutation. In der weltweit bisher größten durchgeführten Genotyp-Phänotyp-Analyse von homozygoten Merkmalsträgern für die 1007fs-Mutation konnten wir nachweisen, dass diese Patienten signifikant häufiger einen ilealen Befall mit Stenosen und einen frühzeitigeren Krankheitsbeginn als Patienten mit Wildtyp-Allel haben. Untersuchungen zum T280M-Polymorphismus für CX3CR1, dem Rezeptor für das Chemokin Fractalkin, zeigten bei M. Crohn-Patienten, dass alle homozygoten Merkmalsträger ebenfalls einen ilealen Befall und Stenosen aufwiesen. Damit übereinstimmend konnten wir im Tierexperiment nachweisen, dass CX3CR1 essenziell für die Aufnahme luminaler, bakterieller Antigene durch CX3CR1+ dendritische Zellen im Ileum ist. Im Gegensatz dazu modulieren Mutationen im IL23R-Gen die Expression des proinflammatorischen Th17-Zytokins IL-22, was deren Einfluss auf die Krankheitssuszeptibilität des M. Crohn erklären könnte. Zusammenfassend haben die genannten genetischen Marker, insbesondere das Vorliegen einer Homozygosität für die 1007fs-NOD2/CARD15-Mutation, eine wichtige Bedeutung für die diagnostische und prognostische Beurteilung von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, woraus sich auch Implikationen für das therapeutische Management dieser Patienten ergeben. Zusammenfassung: CED-Pathogenese (1) Genetische Faktoren (z. B. CARD15/NOD2, IL23R, ATG16L1) (2) Bakterien (3) (1) Genetische Prädisposition (4) (5) (2) Bakterien (3) Phagozytose von Bakterien (4) Abwehr: Defensin (6) (5) Epithelbarriere (7) (6) Bakterielle Translokation IL-12 EBI3 (7) APC-Aktivierung IL-23 Th1/Th17: Morbus Crohn IL-27 Th2-like: Colitis ulcerosa IL-18 (8) Proentzündliche Zytokine (8) (9) Antientzündliche Zytokine Th2 Th1 Th17 (10) Entzündung und ToleranzIL-5 IFN-γ IL-17A verlust gegen kommensale IL-13 IL-1β IL-17F Bakterien TNF-α IL-22 (9) TNF-α Treg IL-26 IL-10 Morbus Crohn Colitis ulcerosa TGF-β 22 Histopathologische Diagnostik und Differenzialdiagnostik der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen G. Seitz Institut für Pathologie, Klinikum am Bruderwald der Sozialstiftung Bamberg Durch den zunehmenden Einsatz der Endoskopie wurde – wie für Tumore des Gastrointestinaltrakts – auch die Diagnostik bei entzündlichen und insbesondere bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) in frühere Krankheitsphasen verlegt. Für die tägliche Diagnostik bedeutet dies, dass sowohl die Bilder in der Endoskopie als auch in der Histologie nicht bzw. noch nicht typisch für eine CED sind, und zudem anamnestische Angaben wenig hilfreich sind. Somit ist in frühen Phasen einer CED die Abgrenzung von einer protrahiert abklingenden infektiösen Kolitis bzw. Enterokolitis nicht zuverlässig möglich. Erklärt werden kann dieses diagnostische Problem durch das ätiopathogenetische Konzept „der gestörten Barriere“, das in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewinnt. Demnach liegt den CED eher eine defiziente Immunantwort, denn ein überschießendes Immunsystem zugrunde. Hilfreich für die Differenzialdiagnostik dieser Fälle kann sein, dass beim Morbus Crohn in über 60% der Fälle eine Beteiligung des oberen GI-Trakts auch bei endoskopischem „Normalbefund“ nachzuweisen ist. Durch die Fortschritte in der Gastritisdiagnostik (infolge des Helicobacter-Nachweises) ist es möglich, die Beteiligung von Magen- und Duodenalschleimhaut im Rahmen eines M. Crohn auch ohne Nachweis von Riesenzellen und Epitheloidzellgranulomen sicher von anderen entzündlichen Veränderungen abzugrenzen. Da die Crohn-Gastritis nicht in das übliche „ABC der Gastritis“ passt, kann durch den Nachweis einer diskontinuierlichen Entzündung in der Magenschleimhaut eine Abgrenzung zum einen gegenüber der Colitis ulcerosa und zum anderen gegenüber einem Infekt durchgeführt werden. In einem Teil der Fälle ist die diskontinuierliche Gastritis auch der erste histologische Hinweis auf das Vorliegen eines M. Crohn, bisweilen können diese Veränderungen im oberen GI-Trakt der Manifestation eines M. Crohn im unteren GI-Trakt um mehrere Jahre vorauseilen. 23 Durch den breit gestreuten und frühen Einsatz der Endoskopie mit Biopsieentnahme, haben die Pathologen inzwischen große Erfahrung in den differenzialdiagnostisch zu erwägenden Kolitiden und können am Biopsiematerial die ischämische Kolitis, die pseudomembranöse Kolitis, die NSAR-induzierte Kolopathie, etc. zuverlässig von einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung abgrenzen. Oftmals eine große diagnostische Herausforderung stellt auch die Unterscheidung zwischen zufälligem Zusammentreffen von sporadischem Adenom und CED auf der einen Seite und CED mit Kolitis-assoziierter intraepithelialer Neoplasie (sog. DALM) dar. Die Unterscheidung ist essenziell, da die therapeutische Konsequenz sehr unterschiedlich ist. Der Nachweis einer Kolitis-assoziierten Neoplasie kann die Indikation zur totalen Proktokolektomie darstellen, während bei einem zufälligen Zusammentreffen von Colitis ulcerosa und sporadischem Adenom eine Polypektomie als therapeutische Maßnahme reicht. Anfang der 90er-Jahre wurden von Stolte und Mitarbeitern Kriterien für die Diagnose zwischen Adenom und Kolitis-assoziierter Neoplasie erarbeitet: Patienten mit Kolitisassoziierter Neoplasie sind signifikant jünger als Patienten mit Adenomen, zudem liegen gehäuft multifokale Läsionen vor. Hilfreich in der Differenzialdiagnose ist neben dem Patientenalter auch die Dauer der Kolitis, zudem sollte darauf geachtet werden, dass die Untersuchung in der Remissionsphase erfolgt, um die Differenzialdiagnose gegenüber reaktiven Kernveränderungen zu erleichtern. 24 Aktuelle konservative Therapie von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen M. Raithel Funktionelle Gewebediagnostik, Gastroenterologie, Universitätsklinikum ErlangenNürnberg Beim Morbus Crohn und der Colitis ulcerosa gelten in den Leitlinien für die Standardtherapie beim leichten bis mäßig schweren Schub 5-Aminosalicylate, beim mäßig schweren bis hochaktiven Schub Kortikosteroide als die primär anzuwendenden Basistherapeutika. Während die Rolle der 5-Aminosalicylsäure (5-ASA) bei der Colitis ulcerosa sowohl bei der Akut- als auch bei der Erhaltungstherapie gut etabliert ist, liegen beim M. Crohn bezüglich der notwendigen Dosierung, der verschiedenen galenischen 5-ASA-Verbindungen und ihrer Effektivität widersprüchliche Daten vor. Es finden sich allerdings zunehmend Hinweise, dass die antientzündlich wirkende 5-ASA ausreichend hoch (mindestens 3–4,5 g/Tag) dosiert werden muss, um tatsächlich beim akuten Schub des M. Crohn eine klinische Effektivität zu entwickeln (mittlere Remissionsraten 35–45%). Die Remissionsraten einer 5-ASA-Behandlung können bei bestimmten Patientengruppen mit M. Crohn durch die orale Anwendung von hypoallergenen Flüssigkostpräparaten (enterale Ernährung mit Aminosäuren-, Oligopeptid- oder Polymerdiät) weiter gesteigert werden. Die Kombination von 5-ASA und Ernährungstherapie bietet somit beim mäßig aktiven Schub eine gute Alternative für systemisch wirksame Steroide. Im Vergleich zu dem topisch wirksamen Steroid Budesonid erreicht die 5-ASA beim M. Crohn eine geringere Remissionsrate (ca. 62% vs. 40%). Budesonid ist klinisch jedoch nicht stärker als das klassische Standardsteroid Prednisolon (Remissionsraten ca. 65–75%). Budesonid, das topisch wirksam ist, eignet sich aufgrund seiner pharmakokinetischen Eigenschaften primär nur zur Behandlung der intestinalen Befallsmanifestationen eines M. Crohn (hauptsächlich ileozökaler Befall oder Lokaltherapie von Sigma und Rektum mit Klysmen). Beim Vorliegen von extraintestinalen Krankheitserscheinungen sollten entweder systemisch wirksame Steroide verabreicht oder – bei Steroidabhängigkeit – die klassischen Immunsuppressiva eingesetzt werden. Beim M. Crohn sind im chronisch aktiven Stadium, refraktär auf Steroide und 5-ASA, Azathioprin und 6-Mercaptopurin angezeigt, bei der Colitis ulcerosa Ciclosporin oder Tacrolimus. 25 Beim derzeitigen Stand der Therapiestudien stellen Probiotika nur eine Therapiemöglichkeit für die Erhaltungstherapie bei der Colitis ulcerosa mit dem E. coli-NisslePräparat dar. Inwieweit andere Bakterienstämme und Prebiotika (z. B. Inulin, Oligosaccharide) hier in Zukunft eine bedeutende Rolle erhalten werden, lässt sich derzeit weder für den M. Crohn noch für die Colitis ulcerosa abschließend exakt beurteilen. Wenn die oben aufgeführten primären Therapiestrategien nicht erfolgreich sind, können zusätzlich Antibiotika wie Metronidazol oder Ciprofloxacin als weitere Therapeutika für den akuten, primär therapierefraktären Schub oder das chronische anhaltende Fistelleiden herangezogen werden. Weitere konservative Therapiealternativen stellen bei der Therapieeskalation (Step-up-Prinzip) Methotrexat und anti-TNF-Antikörper dar, die allerdings erst bei Unwirksamkeit der oben geschilderten Standardtherapeutika aufgrund ihres höheren Nebenwirkungsspektrums zum Einsatz kommen sollten. Sofern bei einer deutlich erhöhten Krankheitsaktivität kein chirurgisches Vorgehen geplant ist, empfiehlt sich als Reservetherapie in Zukunft die Anwendung von verschiedenen anti-TNF-Antikörpern, alleine oder in Kombination mit Methotrexat, Azathioprin oder 6-Mercaptopurin. Dies betrifft insbesondere die Therapie mit Infliximab (monoklonaler chimärer IgG1-Ak), Adalimumab (humaner monoklonaler IgG1-Ak) und möglicherweise bald auch Certolizumab (pegyliertes Fab-AkFragment). Während Infliximab (Zulassung für M. Crohn und Colitis ulcerosa sowie für Kinder) eine rasche Wirksamkeit besitzt, diese aber aufgrund von Antikörperbildungen gegen Infliximab mittel- bis langfristig verlieren kann (humane anti-chimäre Antikörper HACA) und damit auch Nebenwirkungen/Unverträglichkeiten assoziiert sind, versprechen zukünftige anti-TNF-Ak (Adalimumab, Certolizumab) eine bessere Verträglichkeit. Da sie subkutan applizierbar sind, wird damit auch mehr Freiheit für die Anwendung durch den Patienten erreicht. Die Wirksamkeit aller 3 genannten Anti-TNF-Antikörper, geprüft in einem an die ACCENT-II-Studie angelehnten Studiendesign, liegt bei ca. 1-jähriger Beobachtungsdauer im Bereich von ca. 35–45% anhaltender Remission. Die hohen Kosten der Therapie mit anti-TNFAntikörpern und die fehlenden Kenntnisse über die möglichen Langzeitwirkungen dieser Therapie (z. B. Autoimmunphänomene, Infektion, Immunsuppression etc.) sollten bislang immer noch Anlass dazu sein, oben gezeigte primäre Therapiestandards konsequent und hoch dosiert zu durchlaufen, ehe bei solchen therapierefraktären Patienten die verschiedenen anti-TNF-Prinzipien zur Anwendung kommen. 26 Ein primärer Beginn der Behandlung der chronisch entzündlichen Darmerkrankung mit anti-TNF-Antikörpern (Top-down-Strategie) wird in Europa abgelehnt. Der Vergleich zwischen der Step-up- und der Top-down-Strategie zeigte, dass nach längerer Beobachtungsphase beide Therapieprinzipien für den Patienten ähnliche, mäßig gute Ergebnisse erbrachten, sodass unter Berücksichtigung der Nebenwirkungsraten der frühzeitige Einsatz von anti-TNF-Antikörpern zurückhaltend beurteilt werden sollte. Weitere Therapiealternativen für die Zukunft könnten die Apherese, Interleukin-12Antikörper, Mycophenolat-Mofetil oder Cyclophosphamid darstellen. Diese sind derzeit nicht für die Routine zugänglich und sollten nur für kontrollierte Studien in Zentren verwandt werden. 27 Diagnostik von Fisteln C. Pehl Medizinische Klinik, Krankenhaus Vilsbiburg Etwa jeder fünfte Patient mit Morbus Crohn erleidet im Krankheitsverlauf eine Fistel. Bezüglich der Diagnostik ist zwischen enteralen Fisteln und den weitaus häufigeren perianalen Fisteln zu unterscheiden. Die Entwicklung von enteralen Fisteln wird begünstigt durch eine Stenosierung in Kombination mit einer – zumeist oral der Stenose gelegenen – transmuralen Entzündung. Das Risiko für das Auftreten einer perianalen Fistel steigt bei einem Crohn-Befall des Kolons und ist besonders hoch bei einer Crohn-Proktitis. Hinweise auf das Vorliegen einer enteralen Fistel können bereits Anamnese und klinischen Untersuchung liefern. Luft und Stuhlabgang mit dem Urin sprechen für eine enterovesikale Fistel. Differenzialdiagnostisch ist bei einer Frau an eine rektovaginale Fistel zu denken. Eine enterokutane Fistel zeigt sich durch den Hautporus mit Sekretion von Darminhalt. Die Diagnostik enteroenteraler Fisteln erfolgt mittels radiologischer Verfahren, aber auch die Endoskopie und Sonografie können diagnostisch hilfreich sein. Endoskopisch sichtbare Fistelöffnungen sind selten so groß, dass eine Passage möglich ist. Es kann jedoch versucht werden, den Porus mit einem ERCP-Katheter zu sondieren und durch Kontrastmittel (KM)-Gabe die Fistel sowie die verbundenen Darmregionen darzustellen. Bei den häufig schlanken Crohn-Patienten können Fistelverläufe, insbesondere bei enterokutanen Fisteln, durchaus auch einmal sonografisch exakt darstellbar sein. Bei den radiologischen Verfahren sind die klassischen KM-Darstellungen (Enteroklysma, Kolon-Kontrasteinlauf, Fistelfüllung) in der Crohn-Diagnostik weitgehend zugunsten des Mehrzeilen-CT und des Kernspin (z. B. MR-Enteroklysmas) verlassen worden. Die Differenzialindikation hängt weitgehend von den vorhandenen Geräten und der radiologischen Expertise ab. Aufgrund des häufig jungen Alters der betroffenen Patienten ist allerdings das Kernspin als Primärdiagnostikum zu bevorzugen. 28 Eine suffiziente Diagnostik perianaler Crohn-Fisteln ist nur möglich bei profunden Kenntnissen der komplexen Anatomie im Bereich des Analkanals. Dabei sind die anatomischen Unterschiede zwischen Mann und Frau zu beachten. Während die Nicht-Crohn-Fisteln der Perianalregion nahezu immer von den Analkrypten ausgehen, können die Crohn-Fisteln ihren Ursprung auch etwas „höher“ von einer ulzerierenden Entzündung am anorektalen Übergang nehmen. Dadurch ist der gesamte Fistelverlauf länger, und größere Bereiche des Sphinkterapparats werden in Mitleidenschaft gezogen. Entsprechend wird bei den perianalen Crohn-Fisteln vielfach zwischen „einfachen“ Fisteln und „komplexen“ Fisteln unterschieden. Die einfachen Fisteln entwickeln sich kryptoglandulär, involvieren maximal die unteren zwei Drittel des Sphinkterapparats und verlaufen als intersphinktäre oder transsphinktäre Fisteln. Eine weitere Subklassifikation dieser Fisteln kann entsprechend z. B. der Parks-Klassifikation von kryptoglandulären Fisteln erfolgen. Als komplex bezeichnet man Crohn-Fisteln, die ihren Ursprung von einer ulzerösen Proktitis nehmen, die Verzweigungen im Fistelverlauf (Sekundärgänge bis hin zu einem Fuchsbaussystem der Gänge) aufweisen, die einen hufeisenförmigen Verlauf um den Analkanal nehmen sowie Fisteln, die hohe Abschnitte der Analsphinkteren oder den M. puborectalis durchbrechen. An die Diagnostik der perianalen Crohn-Fisteln werden hohe Erwartungen gestellt. Es sollen die innere Fistelöffnung, der exakte Fistelverlauf inklusive aller Sekundärgänge, mögliche Komplikationen wie Abszesse sowie die äußere Fistelöffnung dargestellt werden. Zu Beginn der Diagnostik stehen die Inspektion (äußere Fistelöffnung? Abszess?), die rektale Untersuchung (tastbarer Fistelgang?) und die Proktoskopie (innere Fistelöffnung? Crohn-Proktitis). Diese Untersuchungen müssen bei einer perianalen Crohn-Fistel durch ein bildgebendes Verfahren ergänzt werden. Hierzu sind, je nach lokaler Expertise, die Endosonografie und die Kernspinuntersuchung geeignet. Vorteil der Endosonografie ist die rasche Verfügbarkeit, auch im Operationssaal, und der Kostenvorteil. Vorteil des Kernspins ist die bessere Auflösung im Fernbereich (Abszessdarstellung, extrasphinktäre Fisteln). Die Endosonografie sollte bei Vorliegen einer äußeren Fistelöffnung als kontrastverstärkte EUS durchgeführt werden. Hierbei wird über die äußere Fistelöffnung Wasserstoffperoxid (alternativ auch Echo-Kontrastmittel oder „aufgeschüttelte“ NaCl-Lösung) instilliert. Dies führt zu einem starken Echosignal im Bereich der Fistelgänge und erleichtert die Darstellung des Verlaufs, insbesondere das Vorliegen von Sekundärgängen. Diese müssen, falls operative Maßnahmen in Betracht kommen, 29 erkannt und operativ mitbehandelt werden, da es sonst zwanghaft zum Rezidiv kommt. Falls ein operatives bzw. kombiniert medikamentös-operatives Konzept in der Therapie perianaler Crohn-Fisteln interdisziplinär geplant wurde, weist die Kombination eines bildgebenden Verfahrens (EUS und/oder MR) mit einer NarkoseProktoskopie durch einen erfahrenen proktologischen Chirurgen die höchste Sensitivität in der Diagnostik auf. Dabei kann sich der Operateur auf die Spezifität der EUS-/MR-Befunde verlassen bzw. muss die aufgezeigten Gänge alle aufsuchen – auch wenn primär nicht tast- oder sondierbar – um ein Rezidiv zu vermeiden. 30 Therapie der Fisteln bei Morbus Crohn T. Ochsenkühn CED-Zentrum, Medizinische Klinik II, Klinikum der Universität München-Großhadern, München Bisher wurden Fisteln beim Morbus Crohn als eigenständige extraintestinale Komplikation betrachtet und entsprechend isoliert therapiert, da kausale Zusammenhänge mit Veränderungen im Darm nicht wahrgenommen wurden. Zum einen wurde uns in den letzten Jahren jedoch bewusst, dass eine langfristige Sanierung der Fisteln einer profunden und dauerhaften antientzündlichen Therapie bedarf und oft mit chirurgischen Resektionen kombiniert werden muss. Zum anderen konnte vor Kurzem gezeigt werden, dass Fisteln meist mit dem Auftreten von entzündlichen oder fibrotischen Engstellen im Darm einhergehen, auch wenn keine offensichtlichen Fistelverbindungen von der Enge zur Fistel vorzuliegen scheinen. Als Konsequenz daraus wird eine Fisteltherapie daher in erster Linie aus einer Therapie des luminalen M. Crohn bestehen, d. h., ist der luminale Befall saniert, sind in den meisten Fällen auch die Fisteln saniert. Vor der Behandlung von Fisteln sollte zunächst eine abdominale Schichtbildgebung zur Abschätzung des Entzündungsumfangs im und um den Darm sowie im Fistelbereich durchgeführt werden. Abszesse, die sich hierbei häufig darstellen, müssen punktiert und drainiert werden. Liegt eine schwere Entzündung vor, lohnt es sich zunächst, eine voll parenterale Ernährung unter Antibiose einzuleiten, und damit eine Entspannung der akut entzündlichen Situation herbeizuführen. Steroide, die mit einer erhöhten perioperativen Morbidität und Komplikationsrate verbunden sind, sollten hier nicht eingesetzt werden. Im weiteren Verlauf kann dann die Diagnostik vervollständigt werden. Der Einsatz der MRT-Enteroklysistechnik ist hierbei oft weiterführend, oft finden sich hier die entzündlichen oder entzündlich-fibrotischen Darmsegmente. Wenn die Entzündung im Vordergrund steht, lohnt sich der Einsatz von Infliximab. Wenn es auch hierunter nicht zur Remission kommt, sollte eine operative Sanierung der Darmsegmente überprüft werden. Kann hingegen die Remission erreicht werden, ist die Fortsetzung der Infliximab-Therapie sinnvoll. Wenn der Patient vorher noch kein Azathioprin erhalten hatte, kann dies dann rasch begonnen und ggf. nach 3 Monaten als Monotherapie weitergeführt werden. 31 Moderne chirurgische Therapie bei CED und Karzinom G.A. Pistorius Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Klinikum am Bruderwald der Sozialstiftung Bamberg Galt noch vor Jahren die primäre Ileozökalresektion als Therapie der Wahl bei der Ileitis terminalis und die frühe Kolektomie als Standardtherapie bei der Colitis ulcerosa, so hat sich durch zunehmende konservative Therapiemöglichkeiten das OP-Spektrum bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen deutlich verändert. So spielen auch in der primären Komplikationsbeherrschung die medikamentöse Therapie und interventionelle Maßnahmen eine immer größere Rolle mit dem Ziel, die Patienten frühelektiven Operationen zuführen zu können. Daher werden zunehmend die Patienten erst später nach Versagen der konservativen Therapie oder notfallmäßig bei nicht beherrschbaren Komplikationen zur Chirurgie vorgestellt. Im Rahmen elektiver Eingriffe hat der Stellenwert der laparoskopischen und primär kontinenzerhaltenden Operationen in den letzten Jahren kontinuierlich zugenommen. So stellen die laparoskopische Dünndarmsegmentresektion, die laparoskopische Ileozökalresektion oder aber auch die Kolektomie mit laparoskopisch assistiertem ileoanalem Pouch heute etablierte Verfahren dar. Viele Daten sprechen für die primäre Anlage eines ileoanalen Pouches bereits im Rahmen des Primäreingriffs bei der Colitis ulcerosa. In der Notfallsituation und nach langfristiger konservativer Therapie, insbesondere mit Infliximab, ist die perioperative Komplikationsrate erhöht, die laparoskopischen oder primär kontinenzerhaltenden Operationen kommen daher nur in Ausnahmen zur Anwendung. Insbesondere bei diesen Patienten ist eine enge interdisziplinäre Abstimmung der Therapie notwendig. Kontrovers diskutiert wird bei der Colitis Crohn der Stellenwert der segmentalen Kolonresektion versus der totalen Kolektomie in Bezug auf Rezidiv- und Reoperationsrate. Hier gibt es aufgrund der vorliegenden Publikationen eine widersprüchliche Datenlage. Das Resektionsausmaß und prinzipielle chirurgische Vorgehen ist in der Therapie kolorektaler Karzinome seit Jahren unstrittig. Die Kontroverse über den Stellenwert der laparoskopischen Resektion beim Karzinom ist noch nicht beigelegt. Unstrittig ist, 32 dass prinzipiell unter onkologischen Gesichtspunkten bei entsprechender Erfahrung des Operateurs die laparoskopische Resektion der konventionellen gleichwertig sein kann. Die Vorteile innerhalb der ersten postoperativen Phase sind deutlich unbedeutender und geringer geworden, seit mit Einführung des Fast-track-Konzepts eine intensivere Auseinandersetzung mit der präoperativen Vorbereitung, der postoperativen Schmerztherapie, Mobilisation und Kostaufbau stattgefunden hat. Anhaltend ist die Diskussion um das optimale Vorgehen bei synchronen Lebermetastasen in vollem Gange. Das Spektrum reicht von der primären Leberresektion im Rahmen der Kolon/Rektumresektion über Lokalablation und Resektion im Intervall bis zur Chemotherapie als „Test-of-time“ und zweizeitige Resektion. Aktuell wird aber auch die Leberresektion als Primäreingriff bei kleinem Primarius und die Kolon/ Rektumresektion im Intervall diskutiert. Da auch durch die etablierte neoadjuvante Radiochemotherapie beim Rektumkarzinom die kontinenzerhaltenden Resektionen zugenommen haben, kommt der postoperativen Funktion (Kontinenz) besondere Bedeutung zu. Hier haben sich als Ergänzung zur direkten kolorektalen Anastomose verschiedene Pouchkonstruktionen etabliert. Bei kleinen Karzinomen kommen lokalen Therapien wie der Vollwandexzision oder der transanal-endoskopischen Resektion (= transanal endoskopisch mikrochirurgische Abtragung, TEM) zunehmend Bedeutung zu. Auch die alleinige Radiochemotherapie wird von einigen Autoren diskutiert. Bei ausgewählten Patienten, insbesondere mit hohem Alter und hoher Komorbidität stellt auch die lokale supraanale Tumordestruktion eine Palliativmaßnahme dar, die auf längere Sicht einen Anus praeter vermeiden hilft. 33 Aktuelle Chemotherapie beim kolorektalen Karzinom R.-M. Zippel Medizinische Klinik II, Zentrum Innere Medizin, Klinikum am Bruderwald der Sozialstiftung Bamberg Darmkrebs ist nach Angaben der Gesellschaft für epidemiologische Krebsregister in Deutschland e.V. heute die zweithäufigste Krebserkrankung für Männer und Frauen. Die jährliche Rate an Neuerkrankungen beträgt über 70.000, die relative 5-JahresÜberlebenszeit liegt bei 56%. Die Chemotherapie beim kolorektalen Karzinom hat ihren Standort im interdisziplinären Behandlungskonzept. Für die systemische Behandlung stehen zum einen Zytostatika wie 5-Fluorouracil, Mitomycin C, orale Fluoropyrimidine wie Capecitabin und Uracil plus Tegafur, Irinotecan und Oxaliplatin zur Verfügung. Zum anderen sind in den letzten 5 Jahren 3 monoklonale Antikörper für die Behandlung des Darmkrebses zugelassen worden: Cetuximab und Panitumumab gegen den epidermalen Wachstumsfaktor von Darmkrebszellen (EGFR) sowie Bevacizumab gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF), der die Gefäßneubildung von Tumoren und die Metastasierung fördert. Mit den genannten Substanzen lassen sich die Remissionsraten (ORR), das progressionsfreie Überleben (PFS) und das Gesamtüberleben (OS) bei metastasiertem Darmkrebs verbessern. Bei der aktuellen Chemotherapie kolorektaler Karzinome stellen sich heute folgende Fragen: Ist es sinnvoll, mehrere Substanzen zu kombinieren? Für die adjuvante Chemotherapie des Kolonkarzinoms im Stadium III nach UICC hat die MOSAICStudie diese Frage insofern beantwortet, als die Kombination von 5-Fluorouracil und Oxaliplatin einen signifikanten Vorteil im krankheitsfreien Überleben (DFS) und Gesamtüberleben (OS) gegenüber der Monotherapie mit 5-Fluorouracil zeigen konnte. Wie ist die optimale Therapiesequenz? Die CAIRO-Studie zeigte zwar einen signifikanten Vorteil des Ansprechens bei der primären Kombinationstherapie im Vergleich zur sequenziellen Gabe der Einzelsubstanzen, der Unterschied im Gesamtüberleben des metastasierten kolorektalen Karzinoms, der primäre Endpunkt der Studie, ließ jedoch keine Signifikanz erkennen. Für die Therapieabfolge der 34 Schemata FOLFOX → FOLFIRI gegenüber FOLFIRI → FOLFOX zeigt sich ebenfalls kein Unterschied. In der Ära der verfügbaren monoklonalen Antikörper hat die EORTC (European Organisation of Research and Treatment of Cancer) eine Leitlinie für die sequenzielle Chemotherapie herausgegeben, die u. a. eine Nicht-Unterlegenheit von verschiedenen Kombinationstherapien bei Darmkrebs aufzeigt. Wie ist die optimale Therapiedauer beim kolorektalen Karzinom? Für die adjuvante Chemotherapie gelten derzeit 6 Monate als Standard. In der metastasierten Situation konnte z. B. die OPTIMOX-Studie in der Deeskalation (Pause von Oxaliplatin) zumindest keinen Nachteil gegenüber einer gleichbleibenden Dauertherapie mit Oxaliplatin beweisen. Wie lauten die Therapieziele bei Darmkrebs? Die Überlebensvorteile der adjuvanten Chemotherapie beim Kolonkarzinom Stadium III UICC gegenüber der Beobachtung nach Operation sind aufgrund der Datenlage mehrerer Studien abgesichert. Für das fortgeschrittene Rektumkarzinom konnte die neoadjuvante Radiochemotherapie eine Reduktion der Lokalrezidivrate gegenüber der alleinigen Beobachtung nach Operation von 35% auf 6% erzielen, gegenüber der adjuvanten Radiochemotherapie von 11% auf 6%. Aggressive Kombination Chemotherapiekombinationen von FOLFIRI mit wie Cetuximab z. B. FOLFIRINOX (CRYSTAL-Studie) oder eine können die R0-Resektionsrate primär irresektabler Lebermetastasen erhöhen. Zusammenfassend müssen die verfügbaren Medikamente in der aktuellen Chemotherapie beim kolorektalen Karzinom sinnvoll eingesetzt werden, laufende Studien sollen weitere Verbesserungen erzielen. Selbstverständlich ist ein interdisziplinäres Konzept in der Behandlung des Darmkrebses zu fordern, wie es z. B. in der regelmäßig stattfindenden Tumorkonferenz mit Gastroenterologen, Onkologen, Chirurgen, Strahlentherapeuten, Radiologen und Pathologen realisiert werden kann. Dennoch bleibt letztlich die jeweilige Therapieentscheidung in Anlehnung an Leitlinien für den Patienten individuell, sie muss sich auch nach Kriterien wie biologisches Alter, Komorbidität, psychosozialer Status und der Lebensplanung des Krebspatienten richten. 35 Interdisziplinäre Darmkrebszentren: Fortschritt oder notwendiges Übel C. Pox Medizinische Universitätsklinik, Knappschaftskrankenhaus, Bochum Jährlich erkranken in Deutschland über 70.000 Patienten an Darmkrebs, etwa 27.000 versterben an den Folgen der Erkrankung. Durch den Einsatz neoadjuvanter und adjuvanter Verfahren sowie optimaler chirurgischer Techniken ist eine Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens möglich. Des Weiteren existiert eine S3-Leitlinie der AWMF, in der klare Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie des kolorektalen Karzinoms gegeben werden. Daten legen jedoch nahe, dass einem nicht unerheblichen Anteil der Patienten eine leitliniengerechte Therapie vorenthalten wird. Die Etablierung von zertifizierten Darmkrebszentren durch die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) wurde als eine Möglichkeit gesehen, die in der S3-Leitlinie zum kolorektalen Karzinom formulierten Empfehlungen umzusetzen. Hierdurch soll die Versorgungsqualität der Darmkrebspatienten nachhaltig verbessert werden. Der Begriff Darmkrebszentrum ist nicht geschützt und daher keine Garantie für eine optimale Behandlung. Eine externe Zertifizierung nach festgelegten Kriterien durch speziell ausgebildete Fachexperten soll im Unterschied hierzu eine objektive Beurteilung der Behandlungsqualität gewährleisten. Ein Darmkrebszentrum ist interdisziplinär aufgebaut und umfasst klinische und ambulante Kernleistungserbringer: Gastroenterologen, Viszeralchirurgen, Onkologen, Strahlentherapeuten, Pathologen und Radiologen. Es kann sich auf einen, aber auch auf mehrere Standorte verteilen. Eine facharztkompetente Vertretung muss gewährleistet sein, sodass an jedem Standort jeweils 2 Kernleistungserbringer erforderlich sind. Hinzu kommen wichtige Supportbereiche wie Psychoonkologen, Palliativtherapeuten, Sozialarbeiter und Selbsthilfegruppen. Für die einzelnen Bereiche eines Darmzentrums wurden in einem Anforderungskatalog der DKG (abrufbar unter www.onkozert.de) Voraussetzungen als Qualitätsmerkmale definiert. So müssen pro Zentrum und Jahr mindestens 400 Koloskopien und 100 Polypektomien nachgewiesen werden. Pro operativem Standort wurden 50 kolorektale Karzinomoperationen inkl. 20 Operationen von Rektumkarzinomen definiert. Pro Operateur müssen pro Jahr 25 kolorektale Karzinomoperationen und 10 36 Rektumkarzinomoperationen durchgeführt werden. Onkologisch müssen wenigstens 50 Patienten chemotherapeutisch in adjuvanter, neoadjuvanter oder palliativer Intention versorgt werden. Darüber hinaus sind erforderlich: ein QM-System mit schriftlicher Hinterlegung von Abläufen und Verfahrensanweisungen (in der Regel in Form eines Qualitätshandbuchs), eine einheitliche Dokumentation, ein Tumordokumentationssystem sowie ein QM-Beauftragter an jedem Standort eines Zentrums. Die Zertifizierung der Darmkrebszentren erfolgt durch „Onkozert“, die offizielle Zertifizierungseinrichtung der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG). Für die Zertifizierung wurde von der DKG ein „Erhebungsbogen für Darmkrebszentren“ veröffentlicht, der über die Homepage von der DKG und Onkozert abgerufen werden kann und Grundlage für die Zertifizierung darstellt. Die im Rahmen der Zertifizierung erforderliche Begehung (Auditierung) vor Ort erfolgt durch speziell ausgebildete und geprüfte Fachexperten, die von der DKG ernannt werden. Voraussetzung für eine Zertifizierung durch die DKG ist neben der Erfüllung aller im Erhebungsbogen genannten Kriterien eine QM-Zertifizierung der beteiligten Bereiche z. B. nach DIN ISO oder KTQ. Sofern diese noch nicht vorhanden ist, erfolgt zeitgleich zur Überprüfung der fachlichen Anforderungen eine Begehung durch einen Auditor einer QM-Zertifizierungsstelle. Das Konzept der Darmkrebszentren hat mittlerweile eine erfreuliche Akzeptanz erreicht. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind im Auftrag der DKG 52 Zentren zertifiziert worden, wodurch etwa 10% aller Patienten mit der Erstdiagnose Dickdarmkrebs in einem Darmzentrum operiert werden. Eine Umfrage der zertifizierten Zentren hat ergeben, dass diese mit dem Zertifizierungsprozess zufrieden sind. Als wesentliche Bereicherung wird die klar strukturierte interdisziplinäre Zusammenarbeit gesehen. Inwieweit durch die Strukturen und Abläufe in einem Darmzentrum die zu erwartende verbesserte Ergebnisqualität erreicht wird, werden die Ergebnisse der jährlich stattfindenden Überwachungsaudits zeigen. Für eine flächendeckende Versorgung werden jedoch mindestens 250 Zentren erforderlich sein. Korrespondenzadresse: Dr. Christian Pox Medizinische Klinik Ruhr-Universität Bochum Knappschaftskrankenhaus In der Schornau 23–25 44892 Bochum [email protected] 37 Anschriften der Referenten und Vorsitzenden PD Dr. S. Brand Medizinische Klinik II Klinikum der Universität München-Großhadern Marchioninistr. 15 81377 München Dr. M. Götz I. Medizinische Klinik Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstr. 1 55131 Mainz Prof. Dr. H. Koop Klinik für Innere Medizin II Gastroenterologie HELIOS Klinikum Berlin-Buch Schwanebecker Chaussee 50 13125 Berlin Prof. Dr. B. Lembcke Medizinische Klinik St. Barbara Hospital Katholische Kliniken Emscher Lippe Barbarastr. 1 45964 Gladbeck PD Dr. A. May Innere Medizin II HSK Dr. Horst Schmidt Klinik Ludwig-Erhard-Str. 100 65199 Wiesbaden PD Dr. T. Ochsenkühn CED-Zentrum Medizinische Klinik II Klinikum der Universität München-Großhadern Marchioninistr. 15 81377 München PD Dr. C. Pehl Medizinische Klinik Kreiskrankenhaus Vilsbiburg Krankenhausstr. 2 84137 Vilsbiburg Prof. Dr. G.A. Pistorius Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie Klinikum am Bruderwald der Sozialstiftung Bamberg Buger Str. 80 96049 Bamberg Dr. C. Pox Medizinische Klinik Ruhr-Universität Bochum Knappschaftskrankenhaus In der Schornau 23–25 44892 Bochum Prof. Dr. M. Raithel Funktionelle Gewebediagnostik, Gastroenterologie Medizinische Klinik I mit Poliklinik Universitätsklinikum Ulmenweg 18 91054 Erlangen Prof. Dr. M. Sackmann Medizinische Klinik II Zentrum Innere Medizin Klinikum am Bruderwald der Sozialstiftung Bamberg Buger Str. 80 96049 Bamberg Dr. K.D. Schmidt Medizinische Klinik II Zentrum Innere Medizin Klinikum am Bruderwald der Sozialstiftung Bamberg Buger Str. 80 96049 Bamberg Prof. Dr. G. Seitz Institut für Pathologie Klinikum am Bruderwald der Sozialstiftung Bamberg Buger Str. 80 96049 Bamberg Prof. Dr. H. Weis Bamberger Str. 20a 96049 Bamberg 39 Dr. R.-M. Zippel Medizinische Klinik II Zentrum Innere Medizin Klinikum am Bruderwald der Sozialstiftung Bamberg Buger Str. 80 96049 Bamberg 40
