Kieferhöhlenkarzinom als Ursache von - Ruhr

Zahnmedizin
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Wichtige Differentialdiagnose der dentogenen Sinusitis maxillaris
Kieferhöhlenkarzinom als
Ursache von Gesichtsschmerzen
Martin Kunkel, Torsten E. Reichert
Fotos: Kunkel
Abbildung 1:
Das Orthopantomogramm
zeigt eine einseitige Verschattung der Kieferhöhle.
Eine dentogene Ursache,
etwa ein Wurzelrest oder
eine Residualzyste, wird
nicht erkennbar. Die
knöchernen Begrenzungen
der Kieferhöhle erscheinen
durchgezeichnet. Bei genauer Betrachtung fällt die
im Seitenvergleich weniger
scharfe Konturierung der
medialen Kieferhöhlenwand
links auf.
Kasuistik
Bei einem 45-jährigen Patienten war drei
Jahre zuvor alio loco eine Kieferhöhlenrevision aufgrund einer dentogenen Sinusitis
erfolgt. Aktuell waren bei dem zwischenzeitlich im Oberkiefer zahnlosen Patienten
erneut Schmerzen mit Ausstrahlung auf das
Versorgungsgebiet des N. infraorbitalis aufgetreten. In der radiologischen Basisdiagnostik mittels OPG zeigte sich eine Verschattung der linken Kieferhöhle die
knöchernen Strukturen der Kieferhöhle erschienen auf dieser Aufnahme abgrenzbar
(Abb. 1). Retrospektiv lässt sich in Kenntnis
des CT Befundes eine im Seitenvergleich
weniger deutliche Konturierung der linken
Abbildung 2:
CT-Darstellung
des Befundes.
Es zeigt sich eine
Arrosion sämtlicher
knöcherner Begrenzungen der Kieferhöhle als Zeichen der
Knocheninfiltration.
Die nasale Kieferhöhlenwand ist
deutlich nach medial
verlagert und
bereits größtenteils
destruiert.
zm 94, Nr. 6, 16. 3. 2004, (666)
medialen Kieferhöhlenwand nachvollziehen.
In der erweiterten radiologischen Diagnostik mittels CT zeigte sich ein expansiv und
destruktiv wachsender solider Tumor der
Kieferhöhle mit deutlichen Arrosionen der
dorsalen und anterolateralen Kieferhöhlenwand. Die nach medial verdrängte nasale
Kieferhöhlenwand erscheint bereits teilweise aufgebraucht. Auch das Jochbeinmassiv wird durch den Tumor infiltriert
(Abb. 2). Histologisch ergab sich zunächst
die Einordnung des Tumors als maligner
Mischtumor (odontogenes Karzinosarkom)
mit epithelialen und mesenchymalen Anteilen. In der Referenzpathologie wurde die
abschließende Diagnose eines Platten-
In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor,
die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen
sollen Ihren differentialdiagnostischen
Blick schulen.
epithelkarzinoms gestellt und die mesenchymalen Anteile nicht als eigenständige
maligne Komponente gewertet.
Therapeutisch erfolgte eine erweiterte Hemimaxillektomie unter Einbeziehung des
Jochbeinkörpers, des Prozessus pterygoideus, des Orbitabodens und des caudalen
Siebbeins. Der Orbitaboden wurde alloplastisch mit einer PDS-Schale überbrückt und
der Defekt temporär mit einer Obturatorprothese versorgt. Für eine prospektive prothetische Versorgung wurden im rechten
Oberkiefer anterior zwei enossale Implantate und posterior ein Zygoma-Implantat
eingebracht.
Unter Berücksichtigung der Kocheninfiltration der dorsalen Kieferhöhlenwand, des
Orbitabodens und der caudalen Siebbeinzellen wurde der Tumor abschließend
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gemäß der UICC Klassifikation bei Malignomen der Kieferhöhle als T3N0 Tumor dem
Stadium III zugeordnet. Die bei diesem Tumorstadium empfohlene Nachbestrahlung
lehnte der Patient ab.
Diskussion
Kieferhöhlenkarzinome sind insgesamt seltene Tumoren und stellen zusammen mit
den anderen Tumoren der Nasenhauptund Nebenhöhlen nur etwa drei Prozent
der Malignome im Kopf-Hals-Gebiet dar
[Hosemann, 2002]. Es handelt sich mehrheitlich, zu rund zwei Drittel, um Plattenepithelkarzinome, daneben kommen aber
auch Adenokarzinome, adenoid-zystische
Karzinome und undifferenzierte Karzinome
in relevantem Umfang vor [Khan et al.,
2001; Waldron and Witterick, 2003]. An Risikofaktoren sind die Exposition gegenüber
Stäuben von Buchen und Eichenholz aber
auch gegenüber Chrom- und Nickelverbindungen gut belegt. Das Kieferhöhlenkarzinom kann daher auch als Berufskrankheit
anerkannt werden (zum Beispiel gemäß Berufskrankheitsverordnung: BkV Nr. 4203).
Ein pathogenetischer Zusammenhang zur
Sinusitis maxillaris oder auch zur Polyposis
nasi besteht nicht [Neville et al., 2002].
Die zentrale Problematik des Kieferhöhlenkarzinoms ist die in frühen Stadien fehlende
und auch später oft noch sehr unspezifische
klinische Symptomatik. Nasenbluten, Sekretion oder Behinderungen der Nasenatmung treten einerseits auch bei banalen
Atemwegsinfektionen auf und sind andererseits häufig schon Symptome fortgeschrittener Tumoren. Insgesamt werden
daher rund drei Viertel der Karzinome erst
in fortgeschrittenen Stadien erkannt. Die
durchschnittliche Latenz von retrospektiv
erfragbaren, ersten Symptomen und Diagnosestellung liegt bei rund sechs Monaten
[Hosemann, 2002]. Aus diesen Gründen ist
die Prognose für Malignome der Kieferhöhle ausgesprochen schlecht und es
werden Fünf-Jahres-Überlebensraten von
oft nur zehn bis 30 Prozent erreicht
[Neville et al., 2002]. Für die zahnärztliche
Praxis ist vor allem die Abgrenzung zur
chronischen Sinusitis maxillaris relevant.
Fazit für die Praxis
■ Das Kieferhöhlenkarzinom ist die wichtigste Differentialdiagnose der chronischen einseitigen Sinusitis maxillaris.
■ Die klinische Symptomatik und nativradiologische Darstellung beider Krankheitsbilder kann über lange Zeit des
Krankheitsverlaufes nicht sicher abgegrenzt werden.
■ Bei einer einseitigen Erkrankung der
Kieferhöhle ohne adäquate dentogene
Ursache sollten erweiterte diagnostische
Maßnahmen, beispielsweise eine CTDarstellung oder eine endoskopische
Untersuchung, eingeleitet werden.
Das klinische und radiologische Erscheinungsbild der dentogenen chronischen Sinusitis maxillaris (Schmerzsymptomatik V2,
(fötide) Sekretion, Nasenatmungsbehinderung, einseitige Verschattung der Kieferhöhle, therapierefraktär gegen konservative
Therapie) erlaubt keine sichere Abgrenzung
zwischen Entzündung und Neoplasie. Im
vorliegenden Fall war darüber hinaus im
Vorfeld eine dentogene Sinusitis bereits
einmal operativ behandelt worden, so dass
es gut nachvollziehbar war, erneute Beschwerden zunächst als Rezidiv oder Residuum zu betrachten. Richtungsweisend für
die Diagnosefindung war die einseitige Erkrankung der Kieferhöhle ohne (hier nach
Beseitigung) adäquate dentogene Ursachen. In dieser Konstellation sollte grundsätzlich eine weiterführende Diagnostik
(CT/Endoskopie) veranlasst werden.
PD Dr. Dr. Martin Kunkel
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Johannes-Gutenberg-Universität
Augustusplatz 2
55131 Mainz
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zm 94, Nr. 6, 16. 3. 2004, (667)