Subduralempyem infolge einer odontogenen Infektion

Der besondere Fall
Subduralempyem infolge einer
odontogenen Infektion
Stefanie Fröbisch, Stefan Schultze-Mosgau
Fotos: S. Fröbisch
Odontogene Infektionen treten in der Regel lokal begrenzt und selbstlimitierend
auf. Liegt eine ausgeprägte Virulenz der Erreger beziehungsweise eine reduzierte
Abwehrlage des Patienten aufgrund von Komorbiditäten vor, ist eine Ausbreitung
der Entzündung per continuitatem entlang anatomischer Strukturen oder auch im
Sinne einer hämatogenen Dissemination möglich. Eine entsprechend resultierende
auf- beziehungsweise absteigende Infektion stellt eine lebensbedrohliche Notfallsituation dar, die frühzeitig erkannt werden muss und ein interdisziplinäres
Behandlungskonzept erfordert.
Abbildung 1: Das Orthopantomogramm zeigt einen chirurgisch, konservierend und prothetisch
sanierungsbedürftigen Zahnstatus mit Wurzelresten Regio 17 und 36, multiplen kariösen
Läsionen sowie periapikalen Aufhellungen Regio 16 und 35.
Ein 30-jähriger Patient gab anamnestisch
erstmals vor etwa zwei Monaten aufgetretene Zahnschmerzen im Oberkiefer rechtsseitig an, die nach einigen Tagen spontan
sistierten. Im weiteren Verlauf traten grippeähnliche Symptome mit Schnupfen, leichten
Kopfschmerzen und Schwindelgefühl auf.
Bei konservativem Ansatz zeigte sich eine
Progredienz der Schmerzsymptomatik frontal rechtsseitig mit Druckschmerz beim
Vornüberbeugen im Bereich der rechten
Kieferhöhle und über dem rechten Auge.
Nach Konsultation verschiedener Fachdisziplinen (Hausarzt, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Zahnarzt) erfolgte eine Überweisung
des Patienten zum niedergelassenen Oralchirurgen zur Extraktion des Zahnes 16
sowie des Wurzelrests 17 bei Pussekretion
aus dem Parodontalspalt und dem Verdacht
einer odontogenen Sinusitis maxillaris und
frontalis rechtsseitig. Vor Beginn dieser Behandlung kollabierte der Patient in der Zahnarztpraxis, und es kam zu zweimaligen generalisierten Krampfanfällen, die spontan sistierten. Daraufhin wurde er in der Zentralen
Notaufnahme des Universitätsklinikums Jena
vorgestellt. Der Patient war wach, kontaktierbar und orientiert ohne fokalneurologisches
Defizit, reagierte jedoch auffällig verlangsamt. Paraklinisch bestanden eine Erhöhung
des C-reaktiven Proteins auf 97 Milligramm
pro Liter sowie Fieber bis 39 Grad Celsius.
Das angefertigte Computertomogramm
sowie das Magnetresonanztomogramm
des Kopfes zeigten einen raumfordernden
kontrastmittelaufnehmenden Erguss rechts
frontal im Sinne eines subduralen Empyems.
Zusätzlich fanden sich eine subtotale Verschattung der Stirnhöhle beidseits, der
Ethmoidalzellen rechts betont sowie eine
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komplette Verlegung der rechtsseitigen
Kieferhöhle mit Kontrastmittel-positivem
Erguss. Dies sprach für eine eitrige Sinusitis
maxillaris, die dentogen fortgeleitet und
nach intrakraniell durchgebrochen schien.
In einer interdisziplinären Operation erfolgte
die notfallmäßige Entlastung des subduralen Empyems über eine frontale Kraniotomie rechts durch die Kollegen der Klinik
für Neurochirurgie sowie aus mund-, kieferund gesichtschirurgischer Sicht die Extraktion
der Zähne 17 und 16 mit Entfernung des
apikalen Granuloms Regio 16 und scharfer
Kieferhöhlenfensterung zur Entlastung des
Empyems der Kieferhöhle. Des Weiteren erhielt der Patient eine primär kalkulierte antibiotische Begleittherapie mit Vancomycin,
Metronidazol und Ceftriaxon. Diese wurde
nach Erhalt des mikrobiologischen Befunds
(überwiegend Streptococcus constellatus
und Metronidazol-resistente BacteroidesStämme) auf Ampicillin/Sulbactam und
Ceftriaxon umgestellt. Im postoperativen
Verlauf zeigten sich bei täglicher Spülung
der Kieferhöhle rückläufige Entzündungsparameter sowie in den Röntgenverlaufskontrollen eine zunehmend verbesserte
Transparenz im Bereich des Sinus frontalis
beidseits und des Sinus maxillaris rechtsseits
mit Rückgang der polypoiden Schleimhautschwellung.
Nachdem sich an drei aufeinanderfolgenden
Tagen im Rahmen der Spülung klares Sekret
entleerte, erfolgten die operative Entfernung des noch vorhandenen Granulationsgewebes und eine lokalplastische Deckung
der Kieferhöhle rechtsseitig. Zusätzlich
wurde der Wurzelrest Regio 36 entfernt.
Auch das Magnetresonanztomogramm
zeigte im Verlauf einen Rückgang der entzündlichen Veränderungen im Bereich des
Frontalhirns, so dass der Patient nach einem
stationären Aufenthalt von 23 Tagen in
eine Rehabilitationsklinik verlegt wurde.
Die Antibiose wurde aus neurochirurgischer
Indikation oral für weitere acht Wochen fort-
a
b
c
Abbildung 2: Das koronare CT / Knochenfenster (a) zeigt eine komplette Verlegung der Kieferhöhle und eine subtotale Verschattung der Ethmoidalzellen rechtsseitig. Das axiale CT / Weichteilfenster (b) sowie das MRT zeigen einen raumfordernden kontrastmittelaufnehmenden Erguss rechts
frontal im Sinne eines subduralen Empyems.
geführt und der Patient anschließend ohne
Anhalt eines verbleibenden neurologischen
Defizits und bei Beschwerdefreiheit im
Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich stufenweise in seine berufliche Tätigkeit wieder
eingegliedert.
Die abschließende Röntgenverlaufskontrolle
belegt eine vollständige Ausheilung der
Sinusitis maxillaris und frontalis beidseits.
Eine konservierende Versorgung und die
Planung der prothetischen Rehabilitation
wurden beim Hauszahnarzt des Patienten
begonnen.
Diskussion
Unbehandelt können odontogene Infektionen
in seltenen Fällen als Folge einer aufsteigenden Infektion nach intrakraniell fortgeleitet
a
werden und zu lebensbedrohlichen Komplikationen im Sinne eines Epiduralempyems,
eines Subduralempyems oder eines Hirnabszesses führen. Während dentogene Kieferhöhlenabszesse keine Seltenheit darstellen,
ist eine Fortleitung dieser nach intrakraniell
in der Literatur nur spärlich beschrieben
[Nathoo et al., 1999; Sprott et al., 1981]. Bei
der größten publizierten Studie mit 699 Fällen bezüglich des Auftretens eines Subduralempyems waren lediglich fünf dieser Fälle
(0,7 Prozent) als Folge einer odontogenen
Infektion zu verzeichnen. Häufigste Ursache
eines Subduralempyems stellten mit etwa
65 Prozent rhinogene Sinusitiden dar, gefolgt von Meningitiden, Otitiden und Traumata [Nathoo et al., 1999]. In 62 Prozent
der Fälle waren Männer in der zweiten und
in der dritten Lebensdekade betroffen.
b
In der Mehrzahl der beschriebenen Fälle mit
Fortleitung nach intrakraniell ist eine Beteiligung des Sinus frontalis belegt [Kanu et al.,
2011]. Es besteht die Vermutung, dass die
erhöhte Komplikationsrate beim Auftreten
einer Sinusitis im Erwachsenenalter durch die
fortgeschrittene Pneumatisierung der Stirnhöhle und eine ausgeprägte Vaskularisierung
der Spongiosa des Schädelknochens durch
die Venae diploicae begünstigt wird [Fountas
et al., 2004]. Als klinische Symptome werden
plötzlich auftretende lokalisierte oder generalisierte Kopfschmerzen, Fieber, Übelkeit,
Erbrechen, Bewusstseinstrübung, Krampfanfälle, Hirnnervenausfälle, kontralaterale
Hemiparesen und Aphasie beschrieben [Silverberg et al., 1985; Fountas et al., 2004].
Als prädisponierende Faktoren für Komplikationen im Rahmen einer odontogenen
c
Abbildung 3: Die axialen Schichten des CT (a bis c) verdeutlichen die aufsteigende dentogene Infektion über Sinus maxillaris rechtsseitig,
Cellulae ethmoidales rechtsbetont und Sinus frontalis beidseitig.
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a
b
c
Abbildung 4: Nasennebenhöhlenaufnahmen (a bis c) mit zunehmend verbesserter Transparenz im Bereich des Sinus frontalis beidseitig und des Sinus
maxillaris rechtsseitig mit Rückgang der polypösen Schleimhautschwellung nach Empyementlastung und bei täglicher Spülung der Kieferhöhle rechts.
Infektion werden in der Literatur neben den
Wirtsfaktoren (Alter, Systemerkrankungen,
Immunsupression, Mangelernährung, Alkoholabusus, Nikotinabusus, Drogenabusus)
auch lokale anatomische Voraussetzungen
und soziale Umstände des Patienten diskutiert [Green et al., 1996; Wong et al., 2000;
Chidzonga et al., 2005; Riggio et al., 2007].
Da bei dem genannten Patienten kein
Anhalt einer systemischen Erkrankung oder
Immuninkompetenz besteht, ist von einer
hohen Virulenz der Erreger, ungünstigen
lokalen anatomischen Voraussetzungen in
Kombination mit Nikotinabusus und reduzierter Compliance des Patienten als
Ursache des fulminanten Verlaufs der
odontogenen Infektion auszugehen.
Die Diagnostik erfolgt anhand klinischer und
radiologischer Untersuchungen, wobei die
Spezifität der Magnetresonanztomografie
mit 97 Prozent, der Computertomografie
mit 87 Prozent und der klinischen Untersuchungen mit 82 Prozent angegeben wird.
Die Sensitivität der Computertomografie und
der Magnetresonanztomografie für die Erkennung intrakranieller Abszesse liegt bei 92
beziehungsweise 100 Prozent [Younis et al.,
2002]. Hierbei bietet das Computertomogramm die beste Darstellung knöcherner
Strukturen sowie die kostengünstigste Möglichkeit zur Diagnostik eines intrakraniellen
Abszesses. Das Magnetresonanztomogramm
dient jedoch der Unterscheidung zwischen
einem epiduralem und einem subduralem
Empyem sowie der Darstellung einer möglichen Verbindung zu benachbarten extrakraniellen Strukturen [Fountas et al., 2004;
Pradilla et al., 2009] und gilt somit als diagnostisches Mittel der Wahl [Brennan et al.,
1995].
Die Behandlung sich ausbreitender odontogener Infektionen folgt einem allgemein anerkannten Protokoll, das die Eliminierung
der Entzündungsursache, die Drainage des
Abszesses und eine hoch dosierte antibiotische Begleittherapie umfasst. Hierbei ist
initial eine kalkulierte, parenteral applizierte
Stoffkombination mit breitem Wirkspektrum
im aeroben und im anaeroben Bereich sowie
mit adäquater Penetration in das Zentralnervensystem indiziert [Savitz et al., 1988].
Abbildung 5:
Klinische Situation
vor (a), bei (b),
zehn Tage nach
(c) und vier Wochen
nach
(d) selektiver Kieferhöhlenrevision und
lokalplastischer
Deckung der rechtsseitigen Kieferhöhle
a
b
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c
d
a
die parenterale Applikation von Ceftriaxon
bewährt [Boffano et al., 2011].
Die Mortalitätsrate ist in der Literatur trotz
frühzeitiger chirurgischer Intervention mit
etwa zwölf Prozent angegeben [Nathoo et
al, 1999].
Eine frühzeitige Diagnosestellung, eine
aggressive chirurgische Intervention mit
Beseitigung der Entzündungsursache sowie
eine resistenzgerechte, hoch dosierte, intravenös applizierte Antibiose sind bei der
Behandlung einer dentogen fortgeleiteten
Infektion mit Ausbildung eines Subduralempyems zur Vermeidung anhaltender
neurologischer Defizite entscheidend [Nathoo et al, 1999].
Tipps für die Praxis
b
Abbildung 6: Das Orthopantomogramm (a)
und die Nasennebenhöhlenaufnahme (b)
im Rahmen der postoperativen Röntgenverlaufskontrolle zeigen einen physiologischen
Befund des Sinus maxillaris und frontalis beidseits sowie einen Rückgang der periapikalen
Aufhellung Regio 35 nach begonnener endodontischer Behandlung durch den Hauszahnarzt.
Nach mikrobiologischer Untersuchung und
Erstellung eines Antibiogramms erfolgt
die entsprechende resistenzgerechte Umstellung der Antibiose. Aus neurochirurgischer Sicht ist eine Fortführung dieser für
einen Zeitraum von bis zu acht Wochen
in Abhängigkeit des Therapieverlaufs
empfohlen [Kombogiorgas et al., 2007].
Bei odontogenen Infektionen folgt die
Wahl des Antibiotikums den aktuellen
Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft
[Lode et al., 2006; Scholz et al., 2002]. In
diesem Sinne wird bei Erwachsenen die
Kombination eines Aminopenicillins und
eines Beta-Lactamase-Inhibitors empfohlen
[Lode et al., 2006; Al-Nawas, 2002]. Bei bestimmten Resistenzlagen hat sich zusätzlich
■ Auch bei jungen Patienten ohne Komorbiditäten ist bei ausgeprägter Virulenz
der Erreger und bei ungünstigen lokalen
Voraussetzungen ein fulminater Verlauf
odontogener Infektionen möglich.
■ Als Symptome einer aufsteigenden Infektion gelten plötzlich auftretende lokalisierte
oder generalisierte Kopfschmerzen, Fieber,
Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinstrübungen,
Krampfanfälle, Hirnnervenausfälle, kontralaterale Hemiparesen und Aphasie.
■ Bei der Therapie fortgeleiteter odontogener Infektionen sind eine frühzeitige Einweisung in eine entsprechende Fachklinik
zwecks konsequenter chirurgischer Intervention und eine hoch dosierte antibiotische Begleittherapie prognostisch entscheidend.
Dr. Stefanie Fröbisch
Prof. Dr. Dr. Stefan Schultze-Mosgau
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie / Plastische Chirurgie
Universitätsklinikum Jena
Klinikum 2000
Erlanger Allee 101
07747 Jena
[email protected]
[email protected]
Die Literaturliste kann im Bereich Download
auf www.zm-online.de abgerufen oder in der
Redaktion angefordert werden.
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