Mitralklappenstenose und Mitralklappeninsuffizienz

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Krankenhaus Barmherzige Brüder
Regensburg
Klinik für Kardiologie
Mitralklappenstenose und Mitralklappeninsuffizienz
Mitralklappenstenose
Die Mitralklappe liegt zwischen linkem Vorhof und linker Herzkammer. Sie trennt im menschlichen Körper
den sogenannten Niederdruckkreislauf vom Systemdruckkreislauf und erfüllt somit eine wichtige
drucktrennende hämodynamische Funktion.
Auch an der Mitralklappe kann es zu einer Einengung (=Stenose) kommen. Folglich kommt es zu einem
Rückstau von Blut in den linken Vorhof und die Lungenvenen mit dann dort überhöhten Druckwerten.
Insgesamt wird das Auftreten von Vorhofrhythmusstörungen und sekundär infektiösen Erkrankungen der
Lungen deutlich erhöht.
Ursachen
Häufigste Ursache ist auch hier die (am ehesten bakterielle) Entzündung der Herzklappe. Wichtig hierbei
auch das sog. Rheumatische Fieber im Kindesalter.
Symptome
Zu den wichtigste Symptomen zählen belastungsabhängige Atemnot, nächtlicher Husten, verminderte
Leistungsfähigkeit sowie das Auftreten von Herzrhythmusstörungen. Die Verengung der Mitralklappe
nimmt auch im Alter zu. Frauen sind grundsätzlich häufiger davon betroffen als Männer.
Mögliche Komplikationen
Als wesentlichste Komplikationen sind hier die Entzündung der Herzklappe sowie die Anlagerung von
Blutgerinnseln an der defekten Klappe zu nennen. Die Blutgerinnsel (=Thromben) können sich entweder
an der Herzklappe anlagern oder im linken Vorhofohr bilden. Eine durch die Klappenenge bedingte
Vergrößerung des linken Vorhofes und eine etwaig konsekutiv auftretende Vorhofrhythmusstörung
begünstigen das Auftreten von Blutgerinnseln vorzugsweise im linken Vorhofohr. Diese Blutgerinnsel
können mit dem Blut in den Körper gespült werden, was wiederum den Verschluss eines Blutgefäßes zur
Folge haben und z.B. einen Schlaganfall verursachen kann.
Diagnose
Auch hier gelten neben den typischen Diagnosemitteln (EKG, Auskultation, Anamnese, EKG) eine
Ultraschalluntersuchung (ggf. auch transoesophageal (Ultraschall durch die Speiseröhre)) sowie eine
Herzkatheteruntersuchung zur Methode der Wahl.
Therapie
Die medikamentöse Therapie der Mitralklappenstenose dient lediglich zur Begrenzung der Herzfrequenz.
Bei fortgeschrittener Enge der Klappe kann in Abhängigkeit der Morphologie der Herzklappe eine
Klappensprengung (Mitralvalvuloplastie) oder für den Fall einer diesbezüglichen Unmöglichkeit ein
operativer Klappenersatz durchgeführt werden.
Die Behandlung der Komplikationen einer Mitralklappenstenose wie zum Beispiel einer
Vorhofrhythmusstörung oder die Therapie von Vorhofohrgerinnseln stellen ebenso eine wichtige
therapeutische Grundlage dar, zumal der Klappendefekt oftmals erst sehr spät im Verlauf entdeckt wird
und die Sekundärdefekte bereits manifest wirksam sind. Zur Therapie der Vorhofohrgerinnsel können
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blutverdünnende Medikamente (Marcumar) einerseits, ein interventioneller (mit Kathetertechnik
durchgeführter) Verschluss des linken Vorhofohres (mit langfristigem Verzicht auf eine Blutverdünnung)
durchgeführt werden. Auch hier ist eine frühzeitige Diagnostik außerordentlich wichtig.
Mitralklappeninsuffizienz
Die Mitralklappe trennt den linken Vorhof von der linken Herzkammer. Aufgabe der Mitralklappe ist den
Bluteinfluss in der Diastole (Erschlaffungsphase der linken Herzkammer) vom linken Vorhof in die linke
Herzkammer zu ermöglichen und in weiterer Folge einen Blutrückfluss von der linken Herzkammer in den
linken Vorhof während der Kontraktionsphase des linken Ventrikels zu verhindern. Bei Versagen der
Rückflusssperre sprechen wir von einer undichten Mitralklappe oder auch Mitralklappeninsuffizienz. Es
kommt zu einem Blutrückfluss während der Systole in den linken Vorhof und in weiterer Folge zu einem
erhöhten Füllungsvolumen und erhöhten Füllungsdrücken der linken Herzkammer durch das zwischen
Vorhof und Kammer pendelnde Blutvolumen. Die linke Herzkammer muss konsekutiv vermehrt arbeiten,
was wiederum langfristig zu einer Herzmuskelschwäche und einer Ausdehnung des linken Ventrikels
führt. Das pendelnde Volumen führt aber auch zu einer Dehnung des linken Vorhofes sowie zu erhöhten
Vorhoffüllungsdrücken, was umgekehrt das Auftreten von Vorhofrhythmusstörungen (zB Vorhofflimmern)
begünstigt und zu einer Druckerhöhung in der Lungenstrombahn mit folgender Luftnot führt.
Ursachen
Die häufigste Ursache der Mitralklappeninsuffizienz ist eine Entzündung mit folgender teilweiser
Zerstörung der Klappe. Wichtig hierbei auch der sog. Mitralklappenprolaps (=Vorfall eines/beider Segel
der Mitralklappe), welcher nicht selten mit einer (zunehmenden) Undichtigkeit der Mitralklappe
einhergeht. Auch im Rahmen eines Herzinfarktes kann es durch eine Minderdurchblutung mit
konsekutiver Schädigung des Halteapparates der Klappe und durch infarktbedingte Veränderungen der
Ventrikelgeometrie zu einer (höhergradigen) Undichtigkeit der Mitralklappe kommen.
Symptome
Häufig bleiben die Patienten im Frühstadium der Erkrankung ohne nennenswerte Symptome. Erst mit
zunehmender Undichtigkeit der Klappe mit resultierender Druckerhöhung im Lungenkreislauf und
entstehender Herzleistungsschwäche sowie deutlicher Dehnung der linken Herzkammer oder aber im
Rahmen von Herzrhythmusstörungen entwickeln die Patienten Beschwerden. Typischerweise sind
hierbei ein unregelmäßiger Herzschlag (bedingt durch eine neu aufgetretenen Vorhofrhythmusstörung
(Vorhofflimmern)), zunehmende Luftnot (anfänglich nur unter stärkerer körperlicher Belastung) und eine
deutlich verminderte Leistungsfähigkeit im Vordergrund.
Diagnostik
Die Diagnostik kann im Rahmen einer kompletten kardiologischen Untersuchung mit Anamnese,
Auskultation (Abhören) des Patienten, EKG-Analyse und Echokardiogramm in der Regel zuverlässig
gestellt werden. Ergänzend wird vor allem bei höhergradiger Mitralinsuffizienz auch eine invasive
Diagnostik durchgeführt.
Therapie
Auch bei der Mitralklappenundichtigkeit gilt, dass eine medikamentöse Therapie nur die entstandene
Herzschwäche behandelt. Eine kausale medikamentöse Therapie ist nicht möglich. Hier kann die
operative Sanierung der Klappenundichtigkeit heutzutage dauerhaft zu einer kompletten Heilung
beitragen. Vorzugsweise sollte, sofern es anatomisch möglich erscheint – eine Rekonstruktion
(„Reparatur“) der Klappe angestrebt werden. Diese Form kann bereits über einen seitlich am Brustkorb
befindlichen Zugang durchgeführt werden („laterale Minithorakotomie“).
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Für den Fall einer Unmöglichkeit der Reparatur wird der Patient mit einer dauerhaften Klappenprothese
versorgt. Diese geht wiederum – bei mechanischen Prothesentypen – mit einer dauerhaften, strengen
Blutverdünnung einher, welche lebenslang durchgeführt werden muss.
Bei älteren Patienten werden biologische Prothesen eingesetzt, diese haben im Mittel eine Lebensdauer
von ca. 15 Jahren. Hier bedarf es keiner dauerhaften Blutverdünnung.
Grundsätzlich gilt, dass auch hier eine frühzeitige kardiologische Diagnostik für jegliche weiterführende
Therapie absolut essentiell ist. Bereits eingetretene Folgeveränderungen der linken Herzkammer oder
des linken Vorhofes verschlechtern die Prognose des Patienten erheblich.
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