Schmerztherapie im Kindes & Jugendalter Richtlinien der AG für
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Schmerztherapie im Kindes & Jugendalter Richtlinien der AG für Pädiatrische Palliativmedizin Regina Jones Adrian Kamper Brigitta Keck Martina Kronberger-Vollnhofer Renate Steiner März 2013 1 1. SCHMERZANAMNESE & DOKUMENTATION ................................................................. 4 2. SCHMERZMESSUNG............................................................................................................. 4 2.1. Schmerz Skalen ..................................................................................................................... 5 2.1.1. KUSS Skala – kindliche Unbehagens- und Schmerzskala ............................................... 5 2.1.2. BPSN – Berner Schmerzscore für Neugeborene .............................................................. 6 2.1.3. Visuelle Analogskala/Smiley Skala .................................................................................. 6 2.1.4. Sedierungsbogen nach Hartwig ........................................................................................ 7 3. SCHMERZVERMEIDUNG ..................................................................................................... 8 4. SCHMERZTHERAPIE ............................................................................................................ 9 4.1. Medikamentöse Therapie ...................................................................................................... 9 4.1.1. WHO Stufe 1/Nicht Opioid Analgetika - NOPA .............................................................. 9 4.1.2. WHO Stufe 2................................................................................................................... 12 4.1.2.1. schwache Opiate ......................................................................................................... 12 4.1.2.2. Paracetamol iv (Perfalgan) .......................................................................................... 14 4.1.3. WHO Stufe 3................................................................................................................... 14 4.1.3.1. orale Opiattherapie: ..................................................................................................... 15 4.1.3.1.1. Nicht retardierten Morphinpräparate .......................................................................... 16 4.1.3.1.2. Retardierte Morphinpräparate: .................................................................................... 16 4.1.3.1.3. Andere orale Opioidagonisten .................................................................................... 16 4.1.3.1.4. Fentanyl transcutan, peroral, transnasal ...................................................................... 17 4.1.3.2. parenterale Opiatherapie ............................................................................................. 18 4.1.3.3. PCA - Patient Controlled Analgesia ........................................................................... 21 4.1.4. ADJUVANTIEN............................................................................................................. 22 4.1.5. Nicht medikamentöse analgetische Maßnahmen ............................................................ 24 5. Einsatz von Psychopharmaka in der Schmerztherapie ........................................................... 25 5.1. Medikamentöse Therapie .................................................................................................... 25 5.1.1. Angst ............................................................................................................................... 25 5.1.1.1. Angst im Rahmen einer Entzugssymptomatik ............................................................ 25 5.1.1.2. Angst, Unruhe, Spannungszustände ........................................................................... 26 5.1.1.3. Anhaltende generalisierte Angststörung ..................................................................... 26 5.1.1.4. Vorwiegend Panikstörung ........................................................................................... 26 5.1.2. Depression....................................................................................................................... 27 5.1.3. Psychose..........................................................................................................................27 5.1.3.1. Antipsychotika............................................................................................................27 5.1.4. Schlafstörung...................................................................................................................28 5.1.4.1. Einschlafstörung........................................................................................................28 5.1.4.2. Durchschlafstörung....................................................................................................28 5.1.4.3. Schlafstörung und Depression...................................................................................29 5.1.5. Häufig verwendete Psychopharmaka im Kindes & Jugendalter.....................................29 6. Beispielformular: Anwendung behördlich nicht zugelassener Medikamente.........................32 7. Quellenverzeichnis......................................................................................................................35 8. Kontakte.......................................................................................................................................36 2 EINLEITUNG Eine Vielzahl von akuten Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter geht mit Schmerzen einher. Schmerzen und Fieber sind die häufigsten Ursachen für eine ungeplante Konsultation eines Kinderarztes oder einer Spitalsambulanz. Schmerztherapie bedeutet Schmerzen sowohl (beispielsweise bei diagnostischen oder therapeutischen Interventionen) zu vermeiden als auch zu behandeln. Anfang der 90er Jahre fand auf Betreiben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eine Konferenz zur Schmerztherapie in der pädiatrischen Onkologie statt. In den folgenden Jahren wurden schriftliche Empfehlungen zur praktischen Schmerztherapie herausgegeben, welche seither mehrfach überarbeitet wurden. Die Zielgruppe sind Kinder und Jugendliche mit akuten und chronischen Schmerzen jeden Alters, aller Entwicklungsstufen, unabhängig ihrer ethnischen Herkunft und ihres sozialen, kulturellen und religiösen Hintergrunds. Jedes Schmerzgeschehen ist nach Cicely Saunders in allen 4 Dimensionen des Schmerzes – physisch, psychisch, sozial und spirituell – zu erfassen und zu behandeln. Der vorliegende Standard bietet praktische Empfehlungen, welche sowohl auf dem Boden wissenschaftlicher Erkenntnisse erarbeitet wurden, in den aber auch unsere Erfahrungen in der Arbeit mit Schmerzpatienten eingeflossen sind. Ein streng wissenschaftsbasiertes Vorgehen („evidence based“) in diesem Teilbereich der Pädiatrie erscheint jedoch nicht sinnvoll, da selbst für etablierte Therapiemodalitäten wie die Gabe von retardiertem Morphin bei onkologischen Kindern und Jugendlichen, keine prospektiven, randomisierten, placebokontrollierten Studien vorliegen. 3 1. SCHMERZANAMNESE & DOKUMENTATION Jeder Schmerztherapie geht eine Schmerzanamnese voraus. Vielfältige Ursachen können Schmerzen zugrunde liegen: Infektionen Traumata Operationen Iatrogene Schmerzen – diagnostische und therapeutische Interventionen, Therapienebenwirkungen Tumorschmerzen (u. a. zentraler/neuropathische Schmerz) psychogene Schmerzen funktionelle Schmerzen Schmerzen bei Mehrfachbehinderung Schmerzen in Palliativsituation chronisch entzündliche Systemerkrankungen u. a. Die Schmerzerfassung beinhaltet die Dokumentation der Schmerzgenese der Schmerzlokalisation des Schmerzverhaltens des Schmerzcharakters der Periodik der Schmerzmessung der Schmerztherapie und des Ansprechens auf diese im Verlauf 2. SCHMERZMESSUNG „Schmerz ist genau das, was eine betroffene Person als Schmerz beschreibt“. Schmerzmessung versucht eine subjektive Erfahrung zu quantifizieren. Heute steht eine Vielzahl von Schmerzmessmethoden zu Verfügung. Wichtige Kriterien zur Auswahl eines geeigneten Messinstrumentes beinhalten Validität, Reliabilität, und Praktikabilität um zu garantieren, dass in der Tat Schmerzäußerungen gemessen werden und zwischen Schmerzen und Schmerzfreiheit unterschieden werden kann. Die Schwierigkeit der Schmerzmessung ist die Unterscheidung von Befindlichkeit und Schmerzintensität. 4 Immer soll der Patient als Ganzes wahrgenommen werden und untersucht werden, wobei die unterschiedlichen Ebenen (Schmerzerleben, Schmerzverhalten, physiologische Parameter) der Schmerzreaktionen erfasst werden sollen. Entsprechend dem Alter des Kindes und seiner kognitiven Fähigkeiten werden 3 Arten der Schmerzerfassung genutzt: Fremdeinschätzung und Fremdbeobachtung durch Eltern, Angehörige oder TherapeutInnen Erfassung physiologischer Parameter (z.B. maximale Herzfrequenz, Blutdruck etc.), insbesondere bei Neugeborenen Selbsteinschätzung, ab einem Alter von ungefähr 3 Jahren Durch die Schmerzerfassung soll vor allem die Entscheidungsfindung für das Schmerzmanagement sowie die Evaluation des therapeutischen Vorgehens ermöglicht werden. 2.1. SCHMERZ SKALEN Die meisten Schmerzskalen kommen aus dem englischsprachigen Raum, es existieren nur wenige in Deutsch validierte Skalen: 2.1.1. KUSS SKALA – KINDLICHE UNBEHAGENS- UND SCHMERZSKALA Indikation: Postoperative Schmerzen, akute Schmerzen Alter: reife Neugeborene – Ende 4. Lebensjahr Beobachtungszeitraum: 15 sec Schmerzmedikation ab Summe >4 erforderlich 5 2.1.2. BPSN – BERNER SCHMERZSCORE FÜR NEUGEBORENE Indikation: Invasive Maßnahmen Alter: Frühgeborene, reife Neugeborene Beobachtungszeitraum: 3 min. Schmerzmedikation ab Summe >9 bzw >11 erforderlich 2.1.3. VISUELLE ANALOGSKALA/SMILEY SKALA Indikation: Schmerzen Alter: ab 4 Jahre Schmerzmedikation ab Schmerz >4 erforderlich 6 2.1.4. SEDIERUNGSBOGEN NACH HARTWIG Indikation: Beatmung, Beurteilung der Analgosedierung Alter: Neugeborene bis Kleinkinder Schmerzmedikation/ Sedierung ab Summe > 14 erforderlich 7 3. SCHMERZVERMEIDUNG Der Ablauf der erwartet schmerzhaften Maßnahme sollte genau festgelegt und alle dazu benötigten Utensilien vorbereitet werden, sodass die Maßnahme, nach Aufklärung von Kind und angehöriger Bezugsperson ruhig, koordiniert und stressfrei ablaufen kann. Bei kleinen interventionellen Eingriffen, z. B. Legen eines Venflons oder venöse Blutabnahme: Emla® Creme unter einem Okklusionsverband – mit mindestens 30 Minuten besser 60 bis 120 Minuten Einwirkzeit, denn Einwirkzeit und Tiefe der Hautanästhesie korrelieren miteinander (2 Stunden ca. 5-6mm). Blässe der Haut ist eine direkte Folge der vasokonstriktiven Wirkung der Lokalanästhetika, deshalb sollte das Pflaster zirka ca. 10 Minuten vor dem Legen eines Venflons entfernt werden. Die anästhetische Wirkung hält bis zu 6 Stunden an und erreicht nach einer Latenz von 30-60 Minuten nach Entfernen der Creme ihren Höhepunkt. Die analgetische Wirkung bei Venenpunktion, i.m.-Injektion und Lumbalpunktion ist ab dem 3. Lebensmonat gut belegt. Die Anwendung ist außer bei Finger- oder Fersenstich effektiv und sinnvoll. Bei Frühgeborenen, Neugeborenen und Säuglingen bis zum 6.Lebensmonat Glucose 33% (25 – 70%) per os. Dosierung: ca.0,25ml/kg/KG, bis zu 6xtgl p.o. Zubereitung: 4 g Glucose (entspricht standardisiertem Zuckerpackerl) ad 10 ml H2O Bei größeren interventionellen Eingriffen wie Punktionen: zusätzliche Sedoanalgesie Aufklärung und Kommunikation Unterstützung durch Bezugspersonen Psychologische Vorbereitung Koordinierter Ablauf der Intervention 8 4. SCHMERZTHERAPIE Die Schmerztherapie erfolgt gemäß dem WHO Stufenschema, begleitet von Koanalgetika, Adjuvantien und nicht medikamentösen Verfahren. 4.1. MEDIKAMENTÖSE THERAPIE 4.1.1. WHO STUFE 1/NICHT OPIOID ANALGETIKA - NOPA Indikation: leichte Schmerzen, Progredienz der Schmerzsituation nicht erwartet Mefenaminsäure PARKEMED ® PARKEMED ® PARKEMED ® MEFENABENE ® 50mg/5ml Saft ab 6. Lebensmonat 250mg Kapseln und 500mg Filmtabletten 125mg und 500mg Suppositorien 250mg und 500mg Filmtabletten Dosierung: Oral 6,5 – 8mg/kg alle 8h Max.20mg/kg/d Rectal 12 mg / kg alle 8h (Erwachsene max. Tagesdosis 1500mg/d) - Cave Toxizität ab 25mg/kg/d möglich Gastrointestinale Nebenwirkungen bei Dauertherapie Magenschutz 9 Paracetamol (Acetaminophen) BEN-U-RON ® - Saft 200mg/5ml BEN-U-RON ® - Tabletten 1000mg BEN-U-RON ® - Zäpfchen 125mg für Säuglinge BEN-U-RON ® - Zäpfchen 250mg für Kleinkinder BEN-U-RON ® - Zäpfchen 500mg für Schulkinder BEN-U-RON ® - Zäpfchen 1000mg für Erwachsene MEXALEN ® 200mg/5 ml - Sirup MEXALEN ® 500mg - Tabletten MEXALEN rapid ® 500mg Brausetabletten MEXALEN ® 125mg - Zäpfchen MEXALEN ® 250mg - Zäpfchen MEXALEN ® 500mg - Zäpfchen MEXALEN ® 1000mg - Zäpfchen PERFALGAN ® 10mg/ml - Infusionslösung PARACETAMOL ® 10mg/ml - Infusionslösung Dosierung: Rectal Oral Parenteral - < 6 Mo: 15 mg/kg bis 3 x tgl, MTD 60 mg/kg 6 Mo – 1 Jahr: 15 - 20 mg/kg, bis 4 x tgl, MTD 60 mg/kg > 1 Jahr: 15 - 20 mg/kg bis 4 x tgl, MTD 75 mg/kg > 2 Jahre: 15 - 20 mg/kg bis 4 x tgl, MTD 90 mg/kg, (max 4g absolut) < 6 Mo: 20 mg/kg bis 3 x tgl, MTD 60 mg/kg 6Mo – 1 Jahr: 10 - 20 mg/kg bis 4 x tgl, MTD 60 mg/kg > 1 Jahr: 15 mg/kg bis 4 x tgl, MTD 75 mg/kg > 6 Jahre: 15 mg/kg bis 4 x tgl,MTD 90 mg/kg (max. 4g absolut) Infusion über 10-15 Minuten < 10 kg: 7,5mg/kg bis 4 x tgl MTD 30 mg/kg 10 – 50 kg: 15 mg/kg bis 4 x tgl MTD 60 mg/kg (max. 3g absolut) > 50 kg /Gabe bis 4 x tgl MTD (max. 4g absolut) Relativ schwach analgetisch wirksam (Ausnahme parenterale Gabe – siehe Schmerztherapie Stufe 2) Mittel der Wahl bei Nierenfunktionsstörungen Hepatische Metabolisierung Darf nicht während Methotrexattherapie verabreicht werden Keine Thrombozytenaggregationshemmung Vermutete Aufhebung der analgetischen Wirkung bei Kombination mit Ondansetron, Tropisetron und ähnlichen Antiemetika Ibuprofen NUREFLEX-Saft ® 20mg/5ml (Orangengeschmack)ab 3. Lebensmonat NUREFLEX-Saft ® 40mg/5ml ( Erdbeergeschmack) NUREFLEX-Supp® 60 und 125mg NUROFEN Dragees ® 200mg IBUBRUFEN-Saft ® 100mg/5ml IBUBROFEN ® 400mg und 600mg Filmtabletten BRUFEN ® 400mg und 600mg Filmtabletten DOLGIT ® 400mg und 600mg Dragees DOLGIT ® 800mg Filmtabletten 10 Dosierung: Oral & Rectal 10mg/kg alle 6 – 8 h, MTD 40mg/kg/d (Erwachsene MTD 2400mg) - Gut analgetisch wirksam Große therapeutische Breite (Toxizität ab 200mg/kg/d) Hepatische und renale Metabolisierung Erhöht Digoxin und Methotrexatspiegel Thrombozytenaggregationshemmung Niedrigste Rate an gastrointestinalen Nebenwirkungen Dosisreduktion bei Leber und Niereninsuffizienz Dexibuprofen SERACTIL® 200mg und 300mg Filmtabletten, 400mg forte Filmtabletten Dosierung: ab 8. LJ 100mg 1- 3 x tgl. ab 12 LJ 200mg 1- 3 x tgl. wegen günstigerem Nebenwirkungsprofil als Alternative zu Ibuprofen überlegenswert. Naproxen PROXEN ® - Saft 250mg/5ml PROXEN ® - Filmtabletten 500mg NAPROBENE ® 250mg und 500mg Tabletten MIRANAX ® 550mg Tabletten NAPROXEN "Genericon" ® - Tabletten 500mg NAPROXEN "Genericon" ® - Suppositorien 500mg Dosierung: Oral - 7,5 - 10mg/kg alle 12 h, MTD 15mg/kg/d (Erwachsene MTD 1000mg) Gut analgetisch wirksam (v.a. bei Knochenschmerzen) Dosisreduktion bei Leber oder Nierenfunktionsstörungen Thrombozytenaggregationshemmung Gastrointestinale Nebenwirkungen Diclofenac VOLTAREN ® 25mg und 50mg Filmtabletten VOLTAREN ® rapid 50mg Dragees VOLTAREN ® 50mg und 100mg Suppositorien VOLTAREN ® Ampullen 75mg/3ml. DICLOBENE ® 25mg und 50mg Filmtabletten DICLOBENE ® rapid 50mg Filmtabletten DICLOBENE ® 25mg und 50mg Suppositorien DICLOBENE ® 75mg/3 ml Ampullen Dosierung: 1mg/kg alle 8 Stunden, Max. 3mg/kg/d (Erwachsene max. Tagesdosis 150mg) - Gut analgetisch wirksam (v.a. bei Knochenschmerzen) Dosisreduktion bei Leber oder Nierenfunktionsstörungen Thrombozytenaggregationshemmung 11 - Gastrointestinale Nebenwirkungen Metamizol NOVALGIN ® NOVALGIN ® NOVALGIN ® NOVALGIN ® Tropfen ab dem 4. Lebensmonat (1gtt=25mg) 500mg Filmtabletten Supp. 1,0g + 0,3g f. Kinder 1g Ampullen Dosierung: Oral & parenteral: Oral: - 10-15mg/kg 4 x tgl., MTD 75 mg/kg/d (Erwachsense MTD 5000mg) 2-3gtt pro 5 kg/KG (1 gtt = 25mg) Gut wirksam bei viszeralen Schmerzen Spasmolytisch Wirkt oft auch bei therapieresistentem Fieber Gefahr von Überempfindlichkeitsreaktionen, Allergie, Blutdruckabfall und selten Agranulozytose Interaktion mit Cyclosporin – senkt CSA Spiegel Dosisreduktion bei Leber oder Nierenfunktionsstörung Acetylsalicylsäure / Aspirin® Keine Indikation in der pädiatrischen Schmerztherapie!!! 4.1.2. WHO STUFE 2 Indikation: Diese kommt bei mittelstarken Schmerzen, bei denen keine bzw. keine rasche Progredienz zu erwarten ist, zum Einsatz. Je nach Schmerzcharakter sollte die Kombination mit einem Adjuvans oder mit einer Substanz aus der Stufe 1 erwogen werden. In diesem Protokoll wurden die einzelnen Medikamente nicht aufgrund ihrer pharmakologischen Zugehörigkeit, sondern nach ihrer Wirkstärke ausgewählt. 4.1.2.1. SCHWACHE OPIATE Für Säuglinge <6 Monaten oder Kinder <10 kg KG oder bei Kindern mit Zerebralschäden soll die Startdosis auf 1/3 der hier angegebenen Dosierung reduziert werden. Tramadol: TRAMAL ® Tropfen, 1 Tropfen=2,5mg TRAMAL ® Kapseln zu 50mg TRAMAL ® retard Tabletten zu 100/150/200mg TRAMAL ® Zäpfchen zu 100mg TRAMAL ® Ampullen 50mg/ml ‐ ‐ ‐ Reiner Opioidrezeptoragonist keine euphorisierende und kaum sedierende Wirkung Genetisch determinierte Metabolisierungsrate zum pharmakologisch aktiven Metaboliten ODesmethyltramadol. „Poor Metabolizers“ (10 % der kaukasischen Bevölkerung) haben eine um ca. 30 % reduzierte Analgesie durch Tramadol. Diese reduzierte analgetische Wirkung betrifft auch den Einsatz von Codein und Oxycodon. 12 ‐ ‐ Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Schwindel vor allem bei rascher iv. Gabe (weniger ausgeprägt bei Retardpräparaten), kaum Atemdepression CAVE Ceilingeffekt Dosierung: Oral: Intravenös: Unretardiert 1 mg/kg alle 4 Std. (MED 50mg) Retardiert 2 mg/kg alle 8 Std. (MED 100mg) MTD 10 mg/kg oder 600mg Bolus 1 mg/kg alle 4 Std. (MED. 50mg) DTI 0,3 mg/kg/h (max. 10mg/h) PCA Bolus 0,3 mg/kg (max. 10mg) Codeinpräparate CODIDOL ® Tabletten zu 60/90/120mg, wobei der Dihydrocodeinanteil pro Tablette 40/60/80mg beträgt. Sirup oder wässrige Lösung (Dihydrocodeintartrat), muss in der Apotheke zubereitet werden. Kein Retardpräparat ‐ ‐ ‐ werden im angloamerikanischen Bereich häufig verordnet CAVE gastrointestinale Nebenwirkungen (Obstipation/Koprostase). Diesbezüglich Aufklärung der Patienten unbedingt erforderlich. Zu achten ist auf ausreichende perorale Flüssigkeitszufuhr und ggf. Verordnung von Laxantien. Kontraindiziert bei intraabdominellen Raumforderungen, nach chirurgischen Eingriffen im Abdomen oder bei anamnestischer Obstipationsneigung. Dosierung: 1-4 Jahre: 4-12 Jahre ab 12 Jahre 0,5mg/kg 4-6 stdl. (MTD 240mg) 0,5mg/kg bis 1 mg/kg 4-6 stdl.(MTD 240mg) 30-60 mg 4-12 stdl (MTD 240mg) Buprenorphin TEMGESIC ® Sublingualtabletten zu 0,2/0,4 mg TRANSTEC ® transdermales Pflaster 35/52,5/70 Mikrogramm/Stunde ‐ Kann auch zerschnitten werden ‐ Wirkungseintritt nach 12(-24) Std., Wirkungsdauer 72 Std. Aus Erfahrung sollte der Wechsel etwas früher erfolgen. ‐ kurzwirksames Präparat mitverordnen ‐ Zentrales Analgetikum mit opioidagonistisch/antagonistischer Wirkung ‐ Soll geringerer NW bzgl. Obstipation & Blasenfunktionsstörung haben. ‐ CAVE Ceiling Effekt: Nach Erreichen der Höchstdosis bringt eine weitere Dosissteigerung keine Verbesserung der Analgesie, jedoch eine Potenzierung der NW. Dosierung: Peroral=sublingual: Transcutan: 3-9 Mikrogramm/kg (max. 0,3 mg) alle 6-8 Std. Die Dosis von 35 Mikrogramm/Stunde entspricht einer oralen Morphintagesdosis von 60 mg 13 Nalbuphin Hydrochlorid (Nubain) NUBAIN ® Ampullen 10mg/ml NALBUPHIN ® Ampullen 10mg/ml ‐ ‐ ‐ ‐ Zentrales Analgetikum mit morphinagonistisch/antagonistischer Wirkung Gut zur kurzfristigen Therapie z. B. bei postoperativen Schmerzen, Mucositis, abdominellen Schmerzen CAVE: Ceiling Effekt nach Erreichen der Höchstdosis (0,4mg/kg) Wirkungseintritt nach 2-3 Minuten, Wirkungsdauer 3-6 Std. Dosierung: Parenteral: 4.1.2.2. Kurzinfusion: 0,1-0,3mg/kg iv DTI: 0,03-0,1mg/kg/Stunde PARACETAMOL IV (PERFALGAN) PERFALGAN ® 10 mg/ml, Flaschen zu 500 und 1000mg PARACETAMOL ® 10mg/ml, Flaschen zu 500 und 1000mg Pharmakologisch primär der Gruppe 1 zugehörig, hat iv Paracetamol einen zusätzlichen zentralen Angriffspunkt und damit eine sehr gute Wirkung auf mittelstarke bis starke Schmerzen bei guter Verträglichkeit. Eine Kombination mit starken Opiaten ist ebenfalls möglich! ‐ ‐ ‐ CAVE: schwere Leberfunktionsstörung! Bei Kombination mit Ondansetron (Zofran) möglicher Wirkungsverlust Mittel der Wahl bei Nierenfunktionsstörung Dosierung: Bis 10 kg 7,5 mg/kg > 10 kg 10-15 mg/kg Infusion über 10-15 Minuten! 4.1.3. WHO STUFE 3 Indikation: Bei mittelstarken Schmerzen, bei denen erwartet wird, dass sie in absehbarer Zeit stärker werden, oder bei primär starken Schmerzen kommen Medikamente dieser Gruppe zum Einsatz. Allgemeine Richtlinien: Genauso wie Schmerzen multifaktorielle Ursachen haben und von unseren Patienten als Symptom individuell empfunden werden, ist auch ihre Behandlung individuell auf den einzelnen Patienten und seine psychosoziale Situation abzustimmen. Unsere Instrumente (Schmerzmessung und Dosierungsrichtlinien der einzelnen Medikamente) sind Hilfestellungen, dürfen aber nicht unseren Blick auf den einzelnen Patienten beeinflussen und entbinden uns schon gar nicht von der notwendigen Zuwendung und Aufmerksamkeit für die Anliegen der Patienten. Eine gute Schmerztherapie ist immer individuell und sehr oft unter dem Prinzip „trial and error“ zu sehen. 14 Die Berührungsängste mit starken Opiaten sind sowohl seitens der Ärzte als auch seitens der Patienten groß. Immer noch gibt es die Assoziationen mit Begriffen wie „Sucht, Finalität und Tod“. Das Nebenwirkungsspektrum ist vielfältig, eine unsachgemäße Anwendung kann zu bedrohlichen Komplikationen führen. Um die Compliance unserer Patienten zu verbessern ist eine ausführliche Aufklärung der Patienten und deren Familien über Wirkung und Nebenwirkung der Medikamente, aber auch über Durchbruchschmerzen, deren Behandlung und über Komedikationen unerlässlich. Zu erwartende Nebenwirkungen (z. B. Obstipation, Juckreiz etc.) müssen bereits primär, ggf. prophylaktisch mitbehandelt werden. Die Dokumentation von Schmerzstärke und Charakter in Abhängigkeit zur Medikation, von Dosen der Opiate und Komedikationen, sowie der Nebenwirkungen ist unbedingt notwendig. Aus der Vielzahl der erhältlichen Präparate wurden jene Medikamente ausgewählt, die wir in den letzten Jahren mit Erfolg eingesetzt haben und mit deren Anwendung wir vertraut sind. Auch hier sind einige der nachstehenden Präparate zur Verwendung im Kindesalter nicht zugelassen. Ihr Einsatz erfolgt also „off label“. Unsere Empfehlungen basieren auf unseren Erfahrungen im Einsatz dieser Medikamente vor allem im Bereich der pädiatrischen Palliativmedizin. 4.1.3.1. ORALE OPIATTHERAPIE: Grundsätze: Die primäre Einstellung auf ein starkes Opiat sollte nur durch in Schmerztherapie erfahrene KollegInnen und wenn möglich - vor allem bei Opioidnaiven Patienten - unter initial stationären Bedingungen (24-48 Stunden) vorgenommen werden. Hohe Dosen eines schwachen Opioids (Stufe 2) sind oft nebenwirkungsreicher als niedrige Dosen eines starken Opioids. Kombinationstherapien mit Medikamenten der Stufe 1 oder Adjuvantien sind empfehlenswert (Optimierung der Wirkung je nach Schmerzcharakter, Dosiseinsparung bei starken Opiaten). Eine bereits initial verordnete vorbeugende Therapie der Nebenwirkungen, sowie eine entsprechende Aufklärung der Patienten und ihrer Familien über das Nebenwirkungsspektrum kann helfen die Akzeptanz für diese Medikamentengruppe zu verbessern. Die Bioverfügbarkeit von Morphin nach oraler Applikation ist sehr variabel (20-50%), die Halbwertszeit beträgt beim Neugeborenen 6-7 Stunden, bei Klein/Schulkindern 3-4 Stunden und beim Erwachsenen 2-3 Stunden. Beim Säugling bis zum 6. Lebensmonat oder <10 kg, sowie bei zentral beeinträchtigten Patienten, sollte mit 25-30 % der angegebenen gewichtsspezifischen Initialdosis begonnen werden. Zu beginnen ist mit einem nicht retardierten Präparat in 4-stündigen Dosierungsintervallen. Ziel ist es: * Zu evaluieren, ob ein Ansprechen der Schmerzen auf eine Opiattherapie grundsätzlich zu erwarten ist. Nicht alle Schmerzen (z. B. neuropathischer Schmerz, Schmerzen bei intrazerebralen Raumforderungen, etc.) können suffizient mit Opiaten behandelt werden. * Die optimale Dosis zu ermitteln. Die erste Dosis des Retard-Präparates muss immer zusammen mit der letzten Dosis des kurzwirksamen Präparates gegeben werden. Weitere Verordnung eines kurzwirksamen Präparates für Durchbruchschmerzen. 15 4.1.3.1.1. NICHT RETARDIERTEN MORPHINPRÄPARATE VENDAL ® orale Lösung 5mg/ml MORAPID ® Tabletten 10/20mg ‐ ‐ ‐ Wirkungsbeginn nach 30 Minuten Wirkungsmaximum nach 1 Stunde Wirkdauer 3-5 Stunden Dosierung: Startdosis <1. LJ 1-12 Jahre >12 Jahre 0,2mg/kg alle 4 Std. p.os 0,1mg/kg 4 stdl. (MED 5mg) 0,2mg/kg 4 stdl. (MED 5mg) 10mg 4 stdl. Bei der Therapie von Durchbruchschmerzen im Rahmen einer Behandlung mit einem retardierten Morphin Präparat beträgt die Dosis 1/6 der totalen Tagesdosis des Retardpräparates. 4.1.3.1.2. RETARDIERTE MORPHINPRÄPARATE: VENDAL retard Ftbl.® 10/30/60/100/200mg ‐ ‐ ‐ Wirkungsbeginn nach ½ - 1 Stunde Wirkungsmaximum nach 1 ½ -2 Stunden Wirkungsdauer 8-12 Stunden Eine Vielzahl von retardierten Präparaten in Tablettenform ist in Österreich erhältlich. Leider ist das für kleine Kinder geeignete MST Retard Granulat dzt. nicht erhältlich. Eine Alternative wäre, bei niedrigen Dosierungen gleich auf OXYCODON RETARD ® umzusteigen. (s. u.) Dosierung: Entsprechend dem zunächst durch das kurzwirksame Präparat ermittelten Tagesbedarf in (8) - 12 stündigen Intervallen. bzw. als Richtdosis: 0,4-0,5mg/kg (8) - 12stdl. Dosiserhöhungen bei Bedarf um bis zu 50% der Tagesdosis 4.1.3.1.3. ANDERE ORALE OPIOIDAGONISTEN Oxycodonhydrochlorid OXYNORM ® Kapseln zu 5/10/20mg OXYCODON RETARD ® Tabletten zu 5/10/20/40/80mg - Verursacht eventuell weniger Übelkeit, Blasenfunktionsstörungen und Obstipation - Orale Morphin Äquivalenzdosis: 10 mg Morphin = 5 mg Oxycodonhydrochlorid - Kurzwirksam: OXYNORM ® Kapseln zu 5/10/20mg Dosis: 0,07-0,25 mg/kg 4 stdl. - Retardiert: OXYCODON RETARD ® Tabletten zu 5/10/20/40/80mg Diese können ohne Wirkungsverlust entlang der Bruchlinie einmal geteilt werden! Dosis: 0,15 mg/kg 12 stündlich 16 Mit dem Präparat TARGIN® ist die Kombination von Oxycodon mit Naloxon in einem Retardpräparat gegeben. Ein Vorteil ist auch die langsamere Anflutung (2 Stunden) im Vergleich zu den reinen Oxycodonpräparaten (30 Minuten). Die Morphin Äquivalenzdosis ist gleich (1:2). Dieses Präparat kann aber nicht geteilt werden. Verfügbar als : 5mg Oxycodon/2,5mg Naloxon, 10/5mg, 20/10mg, 40/20mg. Hydromorphon hydrochlorid HYDAL ® Kapseln zu 1,3 oder 2,6 mg HYDAL RETARD ® Kapseln zu 2/4/8/16/24mg ‐ ‐ ‐ gute Alternative bei starkem Juckreiz oder Obstipation unter Morphintherapie Clearance unabhängig von Nierenfunktion Orale Morphin Äquivalenzdosis: 10mg Morphin = 2mg Hydromorphon Schnell und kurz wirksam: HYDAL ® Kapseln zu 1,3 oder 2,6mg Dosis: 30 Mikrogramm/kg (max. 1,3 -2,6mg) 4 stdl Retardiert: HYDAL RETARD ® Kapseln zu 2/4/8/16/24mg Dosis: 50 Mikrogramm/kg (8) - 12 stdl. 4.1.3.1.4. FENTANYL TRANSCUTAN, PERORAL, TRANSNASAL Grundsätze: Diese relativ neuen Präparate werden im Moment stark beworben und zumindest bei Erwachsenen breit eingesetzt. Grundsätzlich sind sie jedoch nur in einer langfristig stabilen Schmerzsituation und keinesfalls beim opiatnaiven Patienten einzusetzen. Der Grund dafür liegt in der schlechten Steuerbarkeit (individuellen und verschiedensten äußeren Einflüssen unterliegende Resorption) und auch bisher in der Pädiatrie fehlender Erfahrungen bzgl. Einschätzung der Morphin Äquivalenzdosen bei peroraler oder transnasaler Applikation. Vor allem die orale Gabe (transbuccal) wird von einigen Patienten insbesondere in Palliativsituationen als unangenehm empfunden (Mundtrockenheit, Mukositis etc.). Die Therapieindikation ist somit individuell abzuwägen. DUROGESIC ® Depotpflaster, 12/25/50/75/100 µg/h ‐ ‐ Voller Wirkungseintritt nach 12 - 24 Stunden, Wirkdauer 48 (72) Stunden WICHTIG: immer rasch wirkende Fentanyl oder Morphinzubereitungen als Zusatzmedikation für Durchbruchschmerzen rezeptieren, die vor allem initial bis zum vollen Wirkungseintritt gegeben werden muss. Morphinäquivalenzdosis: Morphin po : Fentanyl tc 100 : 1 30mg : 0,3 mg = Durogesic 12 µg/h Umrechnung bei Kindern Morphin mg/Tag Fentanyl TTS (12,5 µg/h) 30 – 44 12,5 45 – 134 25 135 – 180 37,5 181 – 224 50 Pflaster soll zeitgleich mit letzter Gabe eines retardierten Morphins verabreicht werden Cave: Durchbruchschmerzen!!! 17 ACTIQ ® Lutschtablette, 200/400/600/800/1200/1600µg ‐ ‐ Der Lolly soll 10-15 min an der Wangenschleimhaut auf und ab bewegt werden, spürbare Wirkung nach 4-6 Minuten. kurzwirksames Präparat für Durchbruchschmerzen Morphinäquivalenzdosis: 6-12 mg Morphin po bzw. 2 mg Morphin iv = 200µg Actiq EFFENTORA® Buccaltabletten 100/200/400/600/800 µg ‐ ‐ für Durchbruchschmerzen bisher wenig Erfahrung in der Pädiatrie Morphinäquivalenzdosis: 6-12 mg Morphin po bzw. 2 mg Morphin iv = 100µg Effentora INSTANYL® Nasenspray 50/100/200 µg/Dosis ‐ ‐ für Durchbruchschmerzen bisher wenig Erfahrung in der Pädiatrie Morphinäquivalenzdosis 1,7µ/kgFentanyl intranasal einer Dosis von 0,1mg/kg i.v. entsprechend (Borland et al 2007 „ A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department“) Dosierungen auch unter www.intranasal.net 4 .1 .3 .2 . PARENTERALE OPIATHERAPIE Es gibt keine Maximaldosis für starke Opioide, diese ergibt sich erst aufgrund der Nebenwirkungen. Die Morphindosis wird aufgrund von Wirkung und Nebenwirkung titriert. Zur Basisanalgesie immer auch eine Bedarfsmedikation für Durchbruchschmerzen verordnen. MORPHIN - VENDAL® Keine Dosisobergrenze Äquianalgetische Dosis oral: i.v. im Verhältnis 3:1 Primär hepatische Metabolisierung, Metabolite – Morphin-6- bzw. Morphin-3-Glucuronid – werden renal ausgeschieden => bei Leber- und Niereninsuffizienz überwiegend sedierender Effekt, Dosierung 0,01 – 0,05mg/kg/h als Bypass i.v., auch s.c. möglich, auch weitere Steigerung möglich 0,01 – 0,04mg/kg bis zu 3-4x/h als Bolus bei Schmerzspitzen Bolus: ½ - 1x Stundendosis HYDROMORPHON - HYDAL® Einsatz bei Morphinunverträglichkeit – Juckreiz, Harnverhalten oder nicht beherrschbarer Schmerzsituation und bei Leber – und Niereninsuffizienz, da es keine aktiven Metaboliten hat, ist der sedierende Effekt deutlich geringer Dosierung 0,002- 0,01mg/kg/h als Bypass 0,002- 0,01mg/kg bis zu 3-4x/h als Bolus bei Schmerzspitzen 18 PIRITRAMID - DIPIDOLOR® Rascher Wirkungseintritt durch Lipophilie Einsatz zumeist postoperativ Auch bei Niereninsuffizienz einsetzbar Cave: Inkompatibilitäten!! Dosierung 0,05 - 0,1mg/kg als Kurzinfusion in NaCl 0,9% 0,02 - 0,05mg/kg/h im Bypass Nebenwirkungen der Opioide erfordern Einsatz von Supportiva Minimierung der Nebenwirkungen durch Symptomatische Therapie Wechsel des Opioids Wechsel des Applikationsweges Obstipation Prophylaktische Laxantiengabe - Laevolac®, Therapeutische Laxantiengabe - Movicol®, Movicol junior®, Forlax® Versuch mit niedrig dosiertem Naloxon mit 0,00025 - 0,0005mg/kg/h Naloxon kann gemeinsam mit Morphin in einer Spritze verabreicht werden Übelkeit und Erbrechen Tritt zumeist nur zu Beginn der Opioidtherapie auf Antiemetische Therapie mit z.B. Paspertin®, 5-HT3 Antagonisten, Dimenhydrinat Juckreiz Versuch mit niedrig dosiertem Naloxon - mit 0,00025 - 0,0005mg/kg/h Antihistaminikum Zofran® 5mg/m² KOF 19 Dosierungen Indikation Obstipation Übelkeit Juckreiz Medikament Laktulose Dosis <3 Jahre 3x2 – 3x5ml >3 Jahre 3x5 – 3x10ml. Applikation p.o. Präparat Laktulosekonz. orale Lösung® Macrogol 5-11 Jahre 3-12 Beutel Movicol jr. >12 Jahre 3-8 Beutel Movicol p.o. Movicol jr.® 6,9g Movicol® Natriumpicosulfat >4 Jahre 4-8gtt/24Stunden >12 Jahre 10gtt/24Stunden 5mg/m² KOF alle 12Stunden p.o. Laxasan gtt® p.o., i.v. KI Zofran® Tbl, Saft, Ampullen Ondansetron Dimenhydrinat 1-5mg/kg alle 6-8h max TD 2-6 Jahre 75mg 6-12 Jahre 150mg p.o., rect, i.v. Vertirosan® Drg, Gtt, Supp, Ampullen Metoclopramid 6-14 Jahre 0,1mg/kg max 0,5mg/kg >14 Jahre 10-30mg/d p.o., i.v. Paspertin® Tbl, Gtt, Ampullen Domperidon 0,25-0,5mg/kg 3-4x tägl. p.o. rect. Diphenhydraminhydrochlorid 5-15kg 2x10mg Supp >15kg 2x30mg Supp 1mg/kg alle 8-12 Stunden oder im Bypass i.v. Motilium®10mgTbl, 1mg/ml Saft 10mg und 30mg Supp Dibondrin® Naloxon 0,00025 – 0,0005mg/kg/h i.v. Narcanti® Ondansetron 5mg/m² KOF alle 12 Stunden i.v. Zofran® Äquivalenzdosen der hauptsächlich verwendeten Opioide Opioid mg/24h mg/24h mg/24h mg/24h mg/24h mg/24h mg/24h mg/24h Morphin i.v. 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 70mg 80mg Morphin p.o 30mg 60mg 90mg 120mg 150mg 180mg 210mg 240mg Hydromorphon i.v. 2mg 4mg 6mg 8mg 10mg 12mg 14mg 16mg Hydromorphon p.o. 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 70mg 80mg Oxycodon p.o. 15mg 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg 105mg 120mg Tramadol i.v. 100mg 200mg 300mg 400mg 500mg 600mg - - Tramadol p.o. 100mg 200mg 300mg 400mg 500mg 600mg - - Fentanyl i.v. 100µg 200µg 300µg 400µg 500µg 600µg 700µg 800µg Durogesic µg/h 12µg 25µg 50µg 20 75µg 100µg 4 .1 .3 .3 . PCA - PATIENT CONTROLLED ANALGESIA Die Patient-Controlled Analgesia (PCA), patientenkontrollierte Schmerztherapie, wird meist postoperativ eingesetzt. Aber auch im onkologischen Bereich, wenn orale oder transdermale Analgetikaapplikation nicht möglich sind, sowie bei stark fluktuierenden Schmerzen oder extrem starken Schmerzspitzen kommt die PCA zum Einsatz. Postoperativ erfolgt zumeist die intermittierende Gabe von Schmerzmittel, es besteht aber auch die Möglichkeit einen Basisbedarf kontinuierlich zu verabreichen. Die PCA-Pumpe ist bereits bei Kindern ab dem „Gameboy“ Alter einsetzbar. Das Analgetikum kann sowohl zentralvenös, periphervenös, subcutan als auch epidural eingesetzt werden. Beispiele für Einstellungen der PCA-Pumpe: 1. Mucositis Füllung mit Tramadol, Morphin, Hydromorphon oder Oxycodon Kontinuierliche Basalrate und Bolusgaben Vorgabe von Bolus/Std und Sperrzeit, in der kein Bolus verabreicht werden kann. z.B.: Patient 25kg => 50mgMorphin /100mlNaCl 0,9% => Basalrate 0,02mg/kg/h => 1ml/h Bolus 0,02mg/kg bis zu 3x/h Sperrzeit 15min 2. Tumorschmerz Hier kann die Kombination eines Morphins in der Pumpe mit anderen i.v. Analgetika erforderlich sein. z.B. Metamizol oder eine sehr geringe Dosis von Ketanest, das dann einen opioidsparenden Effekt hat. 3. Postoperativer Schmerz Meist epidurale PCA Die Dosierungen sind in „Schmerztherapie Stufe 3“aufgelistet. Die Kombination der Medikamente in der PCA ist bei den Kindern off Label use und es gibt auch keine Daten über Mischbarkeit und Haltbarkeit in der Pumpe. Die Erfahrung hat uns aber gezeigt, dass die empfohlenen Kombinationen effektiv sind und auch über mehrere Tage bleiben. 21 4.1.4. ADJUVANTIEN Antikonvulsiva - NEURONTIN®, LYRICA® Plötzlich einschießende Schmerzen mit Dysästhesien – Neuropathischer Schmerz, Phantomschmerz, Neuralgie Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz Antidepressiva Durch den erfolgreichen Einsatz der Antikonvulsiva (Lyrica®) bei neuropathischen Schmerzen spielt diese Medikamentengruppe mittlerweile eine untergeordnete Rolle bei dieser Indikation. Bei zusätzlichen Problemen wie Schlafstörung oder depressiver Verstimmung kann aber auf sie zurückgegriffen werden. (siehe Anhang) Glucokortikosteroide - DEXAMETHASON® Bei Hirndruck, Übelkeit, Erbrechen, infiltrativem Tumorwachstum, Nervenkompression, Knochenmetastasen, viszeralem Kapselschmerz S-Ketamin - KETANEST® Neuropathische Schmerzen, in Kombination mit Morphin Bei schmerzhaften Eingriffen Opioidsparender Effekt ab 1 mg/kg/d oder entsprechenden Symptomen (Halluzinationen, Angstträume) Zusatzmedikation mit Midazolam (Dormicum®) Cannabis - Tetrahydrocannabinol - DRONABINOLl®, NABILONE® Positive Wirkung auf Muskeltonus, Spastik, gegen Übelkeit und appetitanregend, anxiolytisch, Schlafrhythmus fördernd, gegen Schmerz – opioidsparender Effekt Dosierung einschleichen Nabilone® 2x0,5mg bis 2x2mg bis 2x5mg/d p.o Dronabinol® 0,1-0,25mg/kg/d Nebenwirkungen – Tachykardie, trockener Mund, Müdigkeit Metabolisierung über Leber Suchtgiftrezept! 22 Dosis Substanzgruppe Medikament Neuropathische uns neuralgiforme Schmerzen Antikonvulsiva Gabapentin schrittweise Aufdosierung auf 15-30mg/kg in 3ED innerhalb von 3-7Tagen max 60mg//kg/die Pregabalin schrittweise aufdosieren 2-4mg/kg/die in 2ED, max TD 600mg Lokalmaßnahme Lidocainpflaster 12 Std. Applikation 12 Std. Pause Anästhetikum Ketamin 0,1-3mg/kg/die kann mit Morphinsulfat gemischt werden Knochenschmerzen Bisphosphonate Pamidronat Glukokortikoide Dexamethason Applikation Präparat p.o. Neurontin® Kps p.o. Lyrica® Kps lokal Versatis® i.v. s.c. möglich Ketanest® <50kg 0,2mg/kg alle 8Stunden, steigern um 0,1mg/kg >50kg10mg alle 8Stunden p.o., rectal, nasal Magistraliter Zubereitung von Kps 1mg/kg alle 4Wochen i.v. 6-12mg/m²pro Tag in einer Einzeldosis (geringerer Cushingeffekt) Bei Hirnödem: in 3-4ED i.v., p.o. Schmerzen mit spastischer Komponente Spasmolytika Hyascin-N-Butylbromid 0,5-1mg/kg i.v. als Kurzinf, max 20mg <15kg ½ Supp á 10mg >15kg 1Supp á 10mg Schlafstörungen, Angst, Muskelverspannungen Sedativa Midazolam BP Start mit 0,05mg/kg/h bei terminaler Sedierung Lorazepam 0.05mg/kg off label use Pamitor® 15mg/ml Aredia® Fortecortin® Dexamethason® Tbl, i.v i.v. Buscopan®, Buscapina® Amp 20mg/ml p.o., rectal Buscopan® Drg, Supp á 10mg i.v. Dormicum® Midazolam® p.o. Temesta® 1mg, 2,5mg, teilbar Temesta expidet® 1mg,2,5mg,teilbar Terminale Rasselatmung Anticholinergika Glycopyrroniumbromid 5-10mcg/kg 3xtgl 20-40mcg/kg 3xtgl i.v., s.c. <2Jahre 0.02-0,04mg/kg (max 0,2mg), Erw. max 0.4mg p.o., sublingual 23 Robinul® 0,2mg/ml 4.1.5. NICHT MEDIKAMENTÖSE ANALGETISCHE MAßNAHMEN Physio– und Ergotherapie Psychologische Unterstützung - Verhaltens – und Mentaltechnik Strahlentherapie Rückenmarknahe und regionale Anästhesie – postoperativ und in der Lebensendphase TENS – transkutane elektrische Nervenstimulation Akupunktur, Akupressur Komplementärmedizinische, naturheilkundlich orientierte Maßnahmen Einsatz von Lasertherapie TENS - transkutane elektrische Nervenstimulation Indikation: akute und chronische Schmerzsituationen – v.a Schmerzen des muskuloskelettalen Systems, aber auch Spannungskopfschmerz, neurologisch bedingte Schmerzen – Lumbalgie, post zoster Schmerz, Phantomschmerzen, Schmerzen durch Narben Wirkung: Anwendung mit unterschiedlicher Frequenz Niedrige Frequenz (2-10Hz) soll zur Ausschüttung körpereigener Neurotransmitter (Endorphine, Dopamin, Noradrenalin, Serotonin) führen und zu einer allgemeinen und v.a. lokalen Durchblutungsverbesserung Mittlere Frequenz (30-40Hz) Hohe Frequenz (50-150Hz) wird meistens angewendet Elektrodenlokalisation: ‐ im schmerzhaften Areal ‐ segmental ‐ paravertebral ‐ über den peripheren Nerven (Trigger oder Akupunkturpunkten) ‐ kontralateral bei Allodynie, Hyperästhesie, Trigeminusneuralgie, Phantomschmerz Ablauf: Sitzungsdauer 20-30 Minuten, bei niederfrequentem Einsatz Dauer auf 5-10 Minuten begrenzen, 1-2xtäglich Nebenwirkungen: Hautirritationen, allergische Reaktion auf Silikon oder Pflaster, Muskelkater nach zu langer überschwelliger Behandlung. Kontraindikationen: Herzschrittmacher, Herzrhythmusstörungen, Epilepsie, Schwangerschaft, Patienten mit Metallimplantaten Aromatherapie Aconit – Schmerzöl Lokal v.a. bei neuropathischen Schmerzen, Nervenkompression durchprogredientes Tumorwachstum Weihrauch Bei Übelkeit, Hirnödem – wirkt antiödematös 24 5. EINSATZ VON PSYCHOPHARMAKA IN DER SCHMERZTHERAPIE Bei vorangegangener fachlich richtiger Diagnostik1 ist mit dem Einsatz von Psychopharmaka eine zusätzliche Vorgehensweise für eine wirkungsvolle Schmerztherapie sichergestellt. Die sich oft gegenseitig verstärkende bzw. aufschaukelnde Spirale von Angst und Schmerz, bzw. Schmerz und Depression verbunden mit Schlafstörungen wird so in der Behandlung effizienter mitberücksichtigt. Genereller Hinweis Nutzungs-und Altersbegrenzung durch häufig fehlende arzneimittelbehördliche Zulassung im Kindes-und Jugendalter Insgesamt schlechte Datenlage (schon gar nicht EBM basiert!) Nicht berücksichtigt wird im Anhang der Einsatz von Psychopharmaka und deren Anwendung bei neuropathischen Schmerzen, bei kolikartigen, viszeralen Schmerzen sowie der Einsatz von Antikonvulsiva. (sh. 5.1.4.) Wichtige Voraussetzungen für den medikamentösen Einsatz Fachlich richtige diagnostische Zuordnung Aufklärung von Patient/Eltern/Angehörigen zum Einsatz von Psychopharmaka Blutabnahme: KBB, LFP, CK, Elektrolyte, Nierenwerte, Prolaktin (vor Antidepressiva, Antipsychotika), TSH, fT3, fT4. Durchführung eines EKGs Graviditätsausschluss 5.1. MEDIKAMENTÖSE THERAPIE 5.1.1. ANGST 5.1.1.1. ANGST IM RAHMEN EINER ENTZUGSSYMPTOMATIK Einsatz von Clonidin und angstlösenden Benzodiazepinen Wirksubstanz und Handelsname ClonidinHydrochlorid Clonidin® Lorazepam Temesta® Alprazolam Xanor® Darreichungsformen Regeldosis/Tag bis Höchstdosis= HD/d 0,15 mg/ml 0,6-6 µg/ kg/h 10 ml Dstfl. HD/d: 200µg/kg 1 Amp.=2 mg, 4mg, 0,02 mg/kg bis 0,1 mg/kg alle 4-8 Tbl. 1 mg oder 2mg Std Expidet: 2,5 mg HD/d:7,5 mg. Tbl. 0,5 mg und 1 mg 0,75-1,5 mg in 2-3 Teilgaben; bei Panikstörung 1 Anmerkungen NW: Sedierung anxiolytisch-sedierende Wirkung bei Kindern nicht gut untersucht-nur bis max. 3,5 mg/Tag Neben der analgetischen Potenz diverser Psychopharmaka spielt die adäquate Beachtung bzw. Diagnostik von Angst und Depression sowie Verhaltensauffälligkeiten im Sinne von Verwirrtheit, Unruhe, Agitiertheit, Spannungszuständen, Antriebslosigkeit, gedankliche Einengung, Gedankenkreisen bis zu wahnhaften Zustandsbildern, Antriebssteigerung bis zum Vollbild einer Manie eine nicht unbedeutende Rolle. 25 0,5 mg (bis 1 mg) als ED HD/d: 0,04 mg/kg/d bzw. max. 3,5 mg Tagesdosis bei Kindern; Jugendliche: Tagesdosis bis 6 mg 5.1.1.2. ANGST, UNRUHE, SPANNUNGSZUSTÄNDE Benzodiazepin Einsatz nur über kurze Zeiträume (bis max. 14 Tage, ausschleichend) Temesta® wirkt anxiolytisch, sedativ, hypnotisch und antikonvulsiv. Xanor® wirkt vorwiegend anxiolytisch, etwas schwächer sedativ und gering antikonvulsiv. Alternative: Truxal® Wirksubstanz und Handelsname Darreichungsformen Lorazepam Temesta® 1 Amp.=2 mg, 4 mg Tbl. 1 mg oder 2mg Expidet:1 oder 2,5 mg Alprazolam Xanor® Tbl. 0,5 mg, 1 mg Chlorprothixen Hydrochlorid Truxal® Ftbl. 15 mg, 50 mg 5.1.1.3. Regeldosis/Tag bis Höchstdosis/Tag= HD/d 0,02 mg/kg bis 0,1 mg/kg alle 4-8 Std. HD/d:7,5 mg 0,75-1,5 mg in 2-3 Teilgaben; bei Panikstörung 0,5 mg (bis 1 mg) als ED HD/d: 0,04 mg/kg/d bzw. max. 3,5 mg Tagesdosis bei Kindern; Jugendliche: Tagesdosis bis 6 mg 0,5-2 mg/kg bei Kindern nicht gut untersuchtnur bis max. 3,5mg /Tag bei Kindern > 3 Jahre; wirkt anxiolytisch, sedierend, hypnotisch ANHALTENDE GENERALISIERTE ANGSTSTÖRUNG Fluoxetin (s. u.) 5.1.1.4. Anmerkungen VORWIEGEND PANIKSTÖRUNG Fluoxetin (s. u.) 26 5.1.2. DEPRESSION SSRI: Vorsicht! Bei SSRIs und NSAIDs: relevantes gastrointestinales Blutungsrisiko! 15-fach erhöhtes relatives Risiko! deshalb Protonenpumpeninhibitoren einsetzen! GI Blutungsrisiko gilt auch bei SSRI und orale Antikoagulantien. SSRI und serotogene Substanzen, insbes. MAO hemmer: Auftreten eines Serotonin Syndroms möglich (neuromuskulär, psychisch, vegetativ, hypertherm, myolytisch, koagulopathisch) Trizyklische Antidepressiva sollten primär nicht als Antidepressiva eingesetzt werden. Grund: Das Nebenwirkungsverhältnis fällt mit einem Nutzen/Risikoverhältnis im Kindesalter deutlich zu Ungunsten der Medikamente aus. Ausnahme: Amitryptilin (Saroten®): antidepressive Wirkung, Schlafanregung und Reduktion neuropathischer Schmerzen. Wirksubstanz und Handelsname Darreichungsform & Dosis Fluoxetin Fluctine®, Flux®, Mutan®, Prozac® Kps. 20 mg Mutan Ftbl. 20 mg, Fluoxetin Lsg. 20 mg/5 ml Regeldosis/Tag bis Höchstdosis/Tag= HD/d Kinder: 5-10 mg, Jugendliche: 20-40 mg, einschleichend, bis 60 mg Wirkungseintritt nach 2-4 Wochen Dauer der Gabe: zumindest 6 Monate nach Eintreten der Remission -fachliche Begleitung während der Medikation ist unbedingt notwendig. Anmerkungen 1. SSRI: Fluoxetin ist seit Sommer 2006 von der EMA für Kinder und Jugendliche ab 8 Jahren zugelassen. 2. SSRI- Zulassungen im Kindes & Jugendalter: am besten untersucht ist Fluoxetin in den USA: mit Zulassung für die Behandlung von Depressionen und Zwangsstörungen ab dem 8. LJ; Sertralin und Fluvoxamin sind in Europa, (Deutschland & Schweiz) ab dem Kindesalter mit 6 bzw. 8 Jahren lediglich für die Zwangsstörung zugelassen. 5.1.3. PSYCHOSE (bzw. wahnhafte Zustände, Entzugssymptomatik) 5.1.3.1. Wirksubstanz und Handelsname Haloperidol Haldol® ANTIPSYCHOTIKA: Darreichungsform & Dosis 1 Amp.=5 mg Tbl. 1 mg, 10 mg Regeldosis/Tag bis Höchstdosis= HD/d ab 4. LJ p.o. 0,025-0,2 mg/kg 27 Anmerkungen Einsatz nur im Intensivmedizin-Bereich bei Entzugssymptomen ( psychomotor. Unruhe, Verwirrtheit, Agitiertheit) Risperidon Risperdal® Orale Lsg.: 1 mg/ml Tbl.:1/2/3/4/6mg (R.consta=Depot Quicklet) Unter 15 LJ: Einschleichen mit 0,25-1 mg, tgl. steigern um 0,5 mg Über 15. LJ: Beginn mit 1 (-2) mg HD/d: bis 6 mg bei 1. psychot. Zuständen 2. Impulsivität, Aggression: zusätzlich evtl. Sedierung mit Benzodiazepin 30 min. nach Neuroleptikum Bei psychomotorisch retardierten Kindern und fraglichem Schmerz vor allem bei zusätzlicher Agitiertheit und Schlafstörung: niedrig dosierter Risperidon Einsatz (Kurzzeitanwendung-bis 6 Monate), auch eventuell Melatonin 2-4 mg zur Induktion einer Schlafrhythmik. Akutpsychiatrische Medikation bei Kindern & Jugendlichen bei bereits vorhandener Psychopharmakamedikation: Regelmäßigkeit der Medikamentenverabreichung Zusätzlich ¼ - ½ der Tagesdosis als Einmalmedikation bei vorhandener Dauertherapie Benzodiazepine und Antipsychotika: maximale Tagesdosis beachten! 5.1.4. SCHLAFSTÖRUNG 5.1.4.1. EINSCHLAFSTÖRUNG Wirksubstanz und Handelsname Darreichungsform & Dosis Triazolam Halcion® Tbl. 0,25 mg Alternativ: Ftbl. 15 mg, 50 mg ChlorprothixenHydrochlorid Truxal® 5.1.4.2. Regeldosis/Tag bis Höchstdosis/Tag= HD/d 0,125-0,25 mg max. für 14 Tage HD/d:0,25 mg 0,5-2 mg/kg Anmerkungen kurz wirksam, gering anxiolytisch, vorwiegend sedativ bei Kindern > 3 Jahre; wirkt anxiolytisch, sedierend, hypnotisch DURCHSCHLAFSTÖRUNG Wirksubstanz und Handelsname Darreichungsform & Dosis Lorazepam Temesta® 1 Amp.=2 mg, 4mg, Tbl. 1 mg oder 2mg Expidet:1 oder2,5 mg Regeldosis/Tag bis Höchstdosis/Tag= HD/d 0,02 mg/kg bis 0,1 mg/kg alle 4-8 Std. HD/d: 7,5 mg 28 Anmerkungen 5.1.4.3. SCHLAFSTÖRUNG UND DEPRESSION: TETRAZYKLISCHE SUBSTANZEN Angst, Depression und Schmerz verlangen guten Schlaf, Zuwendung und Medikation! Wirksubstanz und Handelsname Darreichungsform & Dosis Mirtazepin z. B. Mirtabene® Tbl. 15/30/45 mg 5.1.5. Wirksubstanz und Handelsname Hypnotika/ Sedativa Triazolam Halcion® Anmerkungen Off-label Einsatz Indikation: Depression mit/ohne Angstsymptomatik, Panikstörung, posttraumatische Belastungsstörung, gleichzeitige Schlafstörung, NW: Gewichtszunahme, Apathie, HÄUFIG VERWENDETE PSYCHOPHARMAKA IM KINDES & JUGENDALTER (INKL. OFF-LABEL EINSATZ) Darreichungsform & Dosis Regeldosis/Tag bis Höchstdosis/Tag= HD/d Anmerkungen Tbl. 0,25 mg 0,125-0,25 mg max. für 14 Tage HD/d: 0,25 mg 0,02 mg/kg bis 0,1 mg/kg alle 4-8 Std. HD/d: 7,5 mg 0,75-1,5 mg in 2-3 Teilgaben; bei Panikstörung 0,5 mg (bis 1 mg) als ED HD/d: 0,04 mg/kg/d bzw. max. 3,5 mg Tagesdosis bei Kindern; Jugendliche: Tagesdosis bis 6 mg 0,1-0,2 mg/kg bei Angst/Erregung wiederholte Gaben möglich kurz wirksam, gering anxiolytisch, vorwiegend sedativ 1/2-(1Tbl) abends bei Ein- und Lorazepam Temesta® 1 Amp.=2 mg, 4 mg, Tbl. 1 mg oder 2 mg Expidet:1 oder 2,5 mg Alprazolam Xanor® Tbl. 0,5 mg, 1 mg Diazepam Gewacalm®, Valium®, Stesolid® Gewacalm® Amp. 10 mg, Valium Tbl. 5 mg, 10 mg Stesolid® Rektaltuben 5 mg,10 mg Tbl. 0,25 mg Brotizolam Regeldosis/Tag bis Höchstdosis/Tag= HD/d 15-30 mg HD/d: 45 mg 29 bei Kindern nicht gut untersucht-nur bis max. 3,5 mg/Tag Lendorm® Chloralhydrat Antidepressiva Fluoxetin Fluctine®, Flux®, Mutan®, Prozac® max. 14 Tage Saft, Supp. 20-60 mg/kg (ED) bis 3 mal in 24 h Kps. 20 mg Mutan Ftbl. 20 mg, Fluoxetin Lsg. 20 mg/5 ml Kinder 5-10 mg, Jugendliche 20-40 mg; einschleichend HD/d: bis 60 mg (MTD Erw. 80 mg) 25 mg Sertralin Tresleen®, Gladem® Citalopram Seropram®, Pram® Escitalopram Cipralex® Venlafaxin z. B. Efectin® 50 mg Ftbl. Trazodon Trittico® 1 Amp.=50 mg Tbl. Ret. 75/150 mg Wirksubstanz und Handelsname Darreichungsform & Dosis Mirtazepin Mirtabene® Tbl. 15/30/45 mg Amitryptilin Saroten® Ftbl. 10 mg, 25 mg Neuroleptika/ Antipsychotika Chlorprothixen Tbl. 10/20/40 mg Tbl. 10 mg Tbl. 50/75/150 mg Orale Lsg./Susp. bis 200 mg (Erw.) 10(20) mg max. 60 mg 5 (10) mg max. 20 mg 75 mg in 2 ED 1-2 mg/kg max.375 mg 1.Woche 50-100 mg, Erhöhung pro Woche in 50 mg Schritten (zB 150 mg abends) max. 400 (600) mg Durchschlafstörung- event. Einsatz bei Jugendlichen 1. Wahl bei Depression, Angst-& Panikstörung, Soziophobie Zwang (Zulassung über 6 a), 2.Wahl bei Depression- aber ohne Zulassung evtl. bei Depression 2.Wahl bei Depression –aber ohne Zulassung evtl. bei Angststörung evtl. bei Jugendlichen Regeldosis/Tag Anmerkungen bis Höchstdosis/Tag= HD/d 15 -30 mg Indikation: Depression HD/d: 45 mg mit/ohne Angstsymptomatik, Panikstörung, posttraumatische Belastungsstörung, gleichzeitige Schlafstörung, NW: Gewichtszunahme, Apathie bei Kindern & Jugendlichen nicht ausreichend untersucht, off-label Einsatz 0,2 mg/kg abends, bei neuropathischem Schmerz & Schlafstörungen Steigerung um 25 % alle 2-5 Tage bis auf 1-2 mg/kg/d max. 6 mg/kg 0,5-2 mg/kg 30 NW: Sedierung, starke - Hydrochlorid Truxal® Risperidon Risperdal® 1 ml=10 mg Ftbl. 15 mg, 50 mg Orale Lsg.: 1 mg/ml Tbl.:1/2/3/4/6mg (R.consta=Depot Quicklet) Haloperidol Haldol® 1 Amp.=5 mg Tbl. 1 mg, 10 mg Aripiprazol Abilify® Tbl. 10/15 mg Schmelztbl. 10/15 mg Suspension 1mg/ml, i.m.-Injektion Ftbl. 25/100/200/300 mg QuetiapinFumarat Seroquel® max 6 mg/kg Angstzustände Unter 15 LJ: Einschleichen mit 0,25-1 mg, tgl. steigern um 0,5 mg Über 15. LJ: Beginn mit 1 (-2) mg HD/d: 6 mg ab 4. LJ p.o. 0,025-0,2 mg/kg bei 1. psychot. Zuständen 2. Impulsivität, Aggression: zusätzlich evtl. Sedierung (Benzodiazepin 30 min. nach Neuroleptikum) Ki.: 10-15 mg Jug.: 10-20 mg Start mit 12,5 mg, tgl. Steig. um 12,5 mg bis Zieldosis; bei Manie: 100 mg/d steigern bis ca. 400 mg Zieldosis: Ki: 150-400 mg Jug.: 250-550 mg Erw. max 800 mg 31 Einsatz nur im Intensivmedizin-Bereich bei Entzugssymptomen ( psychomotor. Unruhe, Verwirrtheit, Agitiertheit) ab 15 LJ, bipolar, Manie, psychot. Aggression, bei geistig beh., autist. Pat. ab 16 LJ bei bipol. Störung, Manien, Psychosen, Aggression, geistiger Behinderung, Autismus Beispielformular: Anwendung behördlich nicht zugelassener Medikamente bei Kindern und Jugendlichen Sehr geehrte Eltern, die Behandlung Ihres Kinders erfordert die Verschreibung eines Medikamentes, das nicht bzw. noch nicht zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen behördlich zugelassen ist. Vorher wird der behandelnde Arzt/Ärztin mit Ihnen über die Notwendigkeit und Durchführung der geplanten medikamentösen Therapie sprechen. Sie müssen typische Risiken und Folgen, sowie alternative Behandlungsmöglichkeiten kennen, damit Sie sich entscheiden und in die Therapie einwilligen können. Dieses Aufklärungsblatt soll helfen das Gespräch vorzubereiten und die wichtigsten Punkte dokumentieren. Warum gibt es keine Zulassung? Seit vielen Jahren werden bei der Behandlung von Kindern Medikamente erfolgreich eingesetzt, die ursprünglich zur Behandlung von Erwachsenen entwickelt und erprobt worden sind. Arzneien für Kinder dürfen nur nach ausführlicher Testung an Kindern zugelassen werden. Um gesicherte Daten zur Arzneimittelentwicklung und Sicherheit bei Kindern zu gewinnen, müssen standardisierte, klinische Studien an Kindern durchgeführt werden, die für eine behördliche Zulassung Voraussetzung sind. Obwohl in zunehmendem Maße Medikamente für Kinder geprüft und zugelassen werden, existiert die Zulassung oft nicht für alle Altersgruppen und Indikationen. Insbesondere haben über Jahrzehnte bewährte Medikamente keine Zulassung, da wegen des fehlenden Patentschutzes wenig Interesse an aufwändigen Zulassungsstudien bei Kindern besteht. Behördlich nicht zugelassene Anwendung bedeutet im folgenden Fall, dass ein Medikament, das an Erwachsenen getestet und für gut befunden wurde, auch bei Kindern zum Einsatz kommt und z. B. als Pulver oder Saft aufbereitet wird. Es bedeutet nicht, dass Medikament unwirksam oder gefährlich ist. Es wurden lediglich noch keine kindgerechten Darreichungsformen und/oder ausreichende Daten zur Anwendung, zur verabreichten Dosis, zur Wirksamkeit und Sicherheit den Arzneimittelbehörden vorgelegt. es kann deshalb nicht definitiv ausgeschlossen werden, dass neben bereits bekannten Risiken auch bislang unbekannte Risiken und Nebenwirkungen eintreten; entsprechend kann auch die Herstellerhaftung eingeschränkt sein. Der behandelnde Arzt/Ärztin Ihres Kindes ist verpflichtet, Sie über die Notwendigkeit der Anwendung des (noch) nicht speziell für Kinder zugelassenen Medikamentes zu informieren auch wenn es bereits seit längerem bei Kindern erfolgreich eingesetzt wird. über mögliche, aber noch nicht bekannte Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationsmöglichkeiten und deren Folgen bei Anwendung dieses Medikamentes aufzuklären, damit Sie, wie bei jeder medikamentösen Therapie, eine Entscheidung für oder gegen seine Anwendung bei Ihrem Kind treffen können. entsprechend seiner/ihrer ärztlichen Erfahrung aufzuklären über möglicherweise zu erwartende gesundheitliche Risiken und Probleme bei Nichtanwendung des vorgeschlagenen Medikamentes bzw. dessen Ersatzes durch zugelassene Präparate. Behandlungsalternativen? Momentan ist keine gleichwertige Alternative mit zugelassenen Medikamenten oder anderen therapeutischen Methoden verfügbar, die zur Behandlung der ihres Kindes geeignet sind. 32 Warum wird das Medikament gegeben? Das/die Medikament(e) ............................................................................................................................................................... wird/werden verabreicht zur Behandlung von: ............................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. Erwartete Wirkung: .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................ Mögliche unerwünschte Wirkungen? .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. Worauf müssen Sie bei der Anwendung des Medikamentes achten? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Fragen zum Aufklärungsgespräch: Im Aufklärungsgespräch sollten Sie nach allem fragen, was Ihnen persönlich wichtig oder noch unklar erscheint (z. B. individuelle Risiken, Dringlichkeit der Behandlung). bitte notieren Sie hier Ihre Fragen um diese beim Aufklärungsgespräch nicht zu vergessen. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................ Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. Ablehnung: Die vorgeschlagene medikamentöse Behandlung wurde nach ausführlicher Aufklärung abgelehnt. Über die sich daraus ergebende Nachteile: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. wurde eingehend informiert. Ort/Datum/Uhrzeit ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Unterschrift des Arztes/der Ärztin ............................................................................................................................................................... Unterschrift der Eltern/Erziehungsberechtigten .................................................................................................................................................................. 33 Einwilligung: Über die geplante medikamentöse Behandlung mit: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. wurde(n) ich/wir in einem Aufklärungsgespräch mit Frau/Herrn Dr..................................................................... ausführlich informiert. dabei konnte(n) ich/wir alle mir/uns wichtig erscheinenden Fragen über Art und Bedeutung der Arzneimittelanwendung sowie spezielle Risiken und mögliche Komplikationen stellen. Ebenso wurde(n) ich/wir über die möglichen gesundheitlichen Nachteile für mein/unser kind bei Nichtanwendung bestimmter vom Arzt/Ärztin vorgeschlagener Präparate hingewiesen. Ich/wir habe(n) keine weiteren Fragen, fühle(n) mich/uns genügend informiert und willige(n) hiermit nach ausreichender Bedenkzeit in die geplante medikamentöse Behandlung ein. Mit medizinisch erforderlichen, auch unvorhersehbaren Neben- und Folgemaßnahmen bin ich/sind wir ebenfalls einverstanden. Ort/Datum/Uhrzeit ............................................................................................................................................................... Unterschrift der Eltern/Erziehungsberechtigten ............................................................................................................................................................... Unterschrift des Arztes/der Ärztin ....................................................................................................................................................... 34 Quellenverzeichnis: Adoleszenzpsychiatrie: Psychotherapie der Adoleszenz und des jungen Erwachsenen J.Fegert, A.Streeck-Fischer, H.J. Freyberger, Schattauer Verlag, 2009 Austria Codex-Fachinformation AWMF Richtlinien EMA (Europäische Arzneimittelbehörde (www.ema.europa.eu) Handbuch Psychopharmaka für das Kindes-und Jugendalter, B.Bandelow, u.a. Hogrefe Verlag, 2012 Kompendium der psychioatzrischen Pharmakotherapie, O.Benkert, H.Hippius u.a. Springer Verrlag, 2007 Palliativversorgung von Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen, B. Zernikow, Springer Verlag, 2008 & 2013 Psychopharmaka im Kindes-und Jugendalter, G.Nissen, J.Trott, G-E. Trott, Gustav Fischer Verlag, 2004 Schmerztherapie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen, B. Zernikow, Springer Verllag, 2005 Zeitschrift für Kinder-und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Huber Verlag Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, Verlag Vandenhoeck und Ruprecht 35 Kontakte: Dr. Regina Jones, Universitätsklinik für Kinder und Jugendheilkunde, PMU, Salzburg Tel: 0662 4482 57756, Mail: [email protected] Dr. Adrian Kamper, Abteilung für Kinder und Jugendheilkunde des Klinikums WelsGrieskirchen, Leiter des Standortes Grieskirchen mit Schwerpunkt Psychosomatik des Kindes & Jugendalters Tel: +43 7248 601-0, Mail: [email protected] Dr. Brigitta Keck, St. Anna Kinderspital, Wien Tel: +43 1 40170 3150, Mail: [email protected] Dr. Martina Kronberger-Vollnhofer, MSc Palliative Care, MOMO, Wiens mobiles Kinderhospiz Tel: +43 1 4031018-0, Mail: [email protected] 36
