Behandlungsstrategien bei Brustkrebs
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Behandlungsstrategien bei Brustkrebs 4. Fortbildungstag Pflege in der Onkologie Joke Tio Bereich Senologie, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Münster • Mammakarzinom • Frauen: • ca. 50.000 Neuerkrankungen ca. 20.000 Todesfälle • Männer: • ca. 500 Neuerkrankungen • in Deutschland pro Jahr Ätiologie • Östrogenhypothese • Mutationen im Bereich der Suppressorgene (BRCA1 und BRCA2) • Genetische Komponente Risikofaktoren • • • • • Alter Umwelt, Ernährung Endokrine Faktoren, familiäre Disposition Hoher BMI Strahlenexposition der Mamma in jugendlichem Alter Symptomatik • • • • • • • • • Tastbarer Knoten Hautverdickungen Rötung oder Schwellungen Hautirritationen und Ulzera Einziehungen Orangenhaut Spannung, Schmerz oder Jucken der Mamille Retraktionen Verziehungne oder Sekretabsonderungen aus der Mamille Tumorgröße Tumorfree survival (pN0 cM0) 826 Pat. Quiet CA et al. J Clin Oncol 13:1144-1151, 1995 Metastasen Schlesinger-Raab et al, Dtsch Ärztebl, 2005 There was an apparent survival benefit beyond stage shift for patients with screendetected breast cancers compared with patients with breast canccer detected otherwise Sterblichkeit kann bis zu 25% gesenkt werden Diagnostik Mammakarzinom Anamnese Inspektion Tastuntersuchung Ultraschall + Mammographie Minimal invasive Diagnostik OP (offene Biopsie) ggf. MRT Methoden zur Diagnosesicherung Operative Probeentnahme Minimalinvasive Verfahren • sonographisch gesteuerte Biopsie • mammographisch gesteuerte, stereotaktische Biopsie • MR-gesteuerte Biopsie Stanzbiopsie - Vorbereitung Stanzbiopsie - High Speed - Multi ® - Stanzbiopsie - High Speed - Multi ® - Stanzbiopsie Sonographie Stanzbiopsie Ambulante Stanzbiopsie in Lokalanästhesie Normales Brustdrüsengewebe Pathologie Brustkrebsgewebe • Histologischer Typ • Grading • Hormonrezeptoren interdisziplinäre Tumorkonferenz OP-Empfehlung, systemische Therapie, Strahlentherapie Mikrokalk Vakuumbiopsie (11G, >20 Zylinder) Sensitivität und Spezifität 98-100% sichere Diagnostik keine Therapie! Komplikationen <2% bei korrekter Ausführung Blutung, Infektion, Kollaps, Krampfanfall) Stereotaktische Vakuumbiopsie Ergebnis nach Biopsie MR-Markierung MR-Markierung Prozentuale Verteilung des Primärtumorsitzes 55 15 10 15 5 10 % Algorithmus der Brustkrebs-Therapie Operation Brusterhaltende Therapie Ablatio mammae + SLN / axilläre Lymphknotendissektion Radiatio + ggf. Chemotherapie Systemische Therapie Endokrine Therapie Zielgerichtete Therapie 17. Jahrhundert • Nekrotisierung der Mamma mit Schnüren 19. Jahrhundert • 5-Jahresüberlebensraten ohne OP 10-20% • Lokalrezidivrate mit „OP“: 82% Die Halstedsche Operation Das Fishersche Konzept Brustkrebs ist eine primäre systemische Erkrankung Operative Therapie • Möglichst Brusterhaltung • Kontraindikationen gegen BET: – Multizentrizität – Inflammatorisches Karzinom – Befallene Resektionsränder nach mehreren Nachresektionen – Wunsch der Patientin – Kontraindikationen gegen Bestrahlung BET BET nach Radiatio Planung der Markierung - Operateur, Radiologe anwesend - Dokumentation Präoperative Markierung Präparatradiographie peripher caudal cranial mamillär Implantat und Nipplerekonstruktion Expander/Implantatrekonstruktion Tumorlageadaptierte Reduktion/ Mastopexie Tumorlageadaptierte Reduktion/ Mastopexie Latissimus dorsi flap Latissimus-dorsi-Flap Latissimus-dorsi-Flap TRAM-flap B-Plastik B-Plastik Mastektomie Qualitätsindikatoren operative Therapie • In 90% sollten 3 oder weniger Interventionen erfolgt sein bis ausreichende Sicherheitsabstände erreicht wurden • Rezidivrate nach 10 Jahren – 15% BET – 10% Mastektomie • • • • 80% sehr gute kosmetische Ergebnisse <5% postoperative Infketionen <5% Revisions-OP´s BET-Rate bei pT1 und pT2 bei 60% Axilladissektion beim Mamma-CA Lokale Kontrolle Staging Axilladissektion • Probleme: – Lymphödem – Schmerzen – Taubheitsgefühl – Einschränkungen im Alltag – Verlängerter Krankenhausaufenthalt – Höhere stationäre Kosten Pioniere der Sentinel-Lymph-Node-Biopsie Donald L. Morton 1992 David N. Krag 1993 Armando E. Giuliano 1994 Definition • Der Sentinel-Lymph-Node ist definiert als erster regionärer Lymphknoten (oder Gruppe von Lymphknoten), welcher Lymphflüssigkeit von einem malignen Tumor erhält • Dieser Lymphknoten ist notwendig als Indikator für lokoregionäre Tumor-Staging und zur Festlegung individueller operativer Strategien • • • Veronesi U et al, Lancet, 349:1864,1997 Dixon M, BMJ 317:295,1998 Della Rovere G et al., Lancet 352:421,1998 Primärtumor Vene Sentinel-Node Arterie Lymphgefäß Bombardieri et al. Sentinel-Node-Biopsie Sentinel-Node-Biopsie Sentinel-Node-Biopsie Sentinel-Node-Biopsie Sentinel-Node-Biopsie Axilladissektion Level I und II • Bei befallenem Sentinel-Node • Bei bereits klinisch befallenen axillären Lymphknoten • Beim inflammatorischen Mammakarzinom • Nach Vortherapie mit z. B. Chemotherapie (Sentinel wird hier derzeit in Studien überprüft) • Wenn sich der Sentinel nicht darstellen lässt Abschließende Diagnose Typ Duktal invasives Karzinom Tumorgrading G2 TNM-Klassifikation Max. Tumordurchmesser Abstand zu RR (inv. Ca / DCIS) pT1b pN0(0/2)(sn)(i-) cM0 L0 V0 R0 invasives Karzinom = 6 mm DCIS-Komponente = 24 mm Mamillär 12/22 mm Peripher 6/13 mm Cranial 5/12 mm Caudal 8/11 mm Dorsal 4/12 mm Ventral 7/17 mm Hormonrezeptoren ER + (100%) PR +(90%) Her-2 neu Überexpression negativ (Score: 0) TNM-Klassifikation der Mammakarzinome Tx Primärtumor nicht beurteilbar T0 kein Anhalt für Malignität T is Carcinoma in situ (DCIS oder CLIS) T1 Tumor ≤ 2cm T1a T1b T1c 1cm ≤ 0,5 cm > 0,5 und ≤ 1cm < 2 cm T2 Tumor > 2 und ≤ 5 cm T3 Tumor > 5 cm T4 Tumor jeder Größe mit Ausdehnung auf Brustwand oder Haut T4a T4b T4c T4d Brustwand Haut (Ödem, Ulzeration) 4a+4b gemeinsam Inflammatorisches Karzinom TNM-Klassifikation c=klinisch, p=pathologisch N0 N1mic N1a N2a N3a Keine befallenen Lymphknoten Mikrometastase 1-3 befallene Lymphknoten 4-9 befallene Lymphknoten >9 befallene Lymphknoten L0 L1 Keine Lymphgefäßinvasion Lymphgefäßinvasion V0 V1 Keine Veneneinbrüche Veneneinbrüche M0 M1 Keine Fernmetastasen Fernmetastasen R0 R1 R2 Kein Tumorrest mikroskopischer Tumorrest Makroskopischer Tumorrest Fernmetastasierung Postoperatives Staging Röntgen Thorax Metastasenlokalisation: Knochen + + + + Lunge + + + Lebersonographie Pleura + + + Leber + + Knochenszintigraphie Gehirn + Haut + Systemische Therapieoptionen Adjuvante Therapie – „Ergänzende oder unterstützende Therapie“, die nach vollständiger operativer Entfernung aller erkennbaren Tumoranteile angewandt wird, um mögliche, bisher aber noch nicht nachweisbare Tumorabsiedlungen zu bekämpfen und dadurch die langfrsitige Heilungsaussichten zu verbessern Neoadjuvante Therapie Therapie, die zur Reduktion der Tumormasse vor einem geplanten operativen Eingriff durchgeführt wird Neoadjuvante Therapie • Ziel: – Verkleinerung des Tumors – Chemosensitivitätstestung in vivo – Macht keinen Sinn bei ausgedehntem DCIS, da DCIS unter Chemo nicht kleiner wird • Möglichkeiten: – Chemo – Endokrine Therapie – Herceptin Palliative Therapie • Medizinische Behandlung, die nicht auf eine Heilung einer bestehenden Grunderkrankung abzielt, sondern auf die Reduzierung der Folgen Therapieoptionen Chemotherapi e Bestrahlung Endokrine Therapie Zielgerichtete Therapie Radiatio beim Mammakarzinom Postoperativer Einsatz zur Lokalrezidiv-Prophylaxe ! Radiatio der Brust(wand): • nach BET: immer Radiatio der betroffenen Brust (50Gy) (5 x 1,8-2 Gy / wk) • Boost: zusätzliche Bestrahlung des Tumorbettes (ges. 66Gy) (< 50.LJ) • nach Mastektomie: bei hohem Rezidivrisiko ( ≥ 4LK+; T > 5cm; R1; < 35 LJ.) • IORT Radiatio der regionalen LAW: • supra-/infraklav. LAW: • bei > 3 pos. axilären LK (45-50Gy) • Befall des Level III der Axilla • Bei Indikation zur Radiatio der Axilla • axilläre LAW: - Resttumor in der Axilla - eindeutigem klinischen Befall oder positivem SN-Status ohne erfolgter ALND - pot. Alternative zur operativen aLNE (bei KI) Bestrahlung von Metastasen Intraoperative Bestrahlung Intraoperative Bestrahlung Individuelles Risiko Tumorgröße Lymphknotenbefall Grading Hormonempfindlichkeit HER2-Status Alter P. Wülfing Risikoklassifikation G1 und T≤2 T>2 oder mittel G2-3 oder Alter < 35 hoch N0 HER2L0 V0 N0 HER2+ oder L1 V1 oder 1- 3 LK und HER2- 1- 3 LK und HER2+ oder Chemotherapie niedrig + ≥ 4 LK P. Wülfing Chemotherapie • Anthrazyklinhaltige Chemotherapie (z. B. 6xFEC, oder EC) • Taxanhaltige Chemotherapie (z. B. 3xFEC gefolgt von 3xDocetaxel oder 6xTAC) • Capecitabine • Vinorelbine • Platinderivate • CMF ist inzwischen obsolet Endokrine Therapie Antiöstrogentherapie Aromatasehemmer Zielgerichtete Therapie Anti Her-2, wenn HER-2 positiv Anti Her-1 und -2, wenn Her 2 positiv Anti VEGF Zukunftsperspektiven Genomic profiling Mammaprint Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
