Hodentumoren: Diagnose und Therapie
Werbung
Hodentumoren: Diagnose und Therapie Dr. Axel Häcker Assistenzarzt, Urologische Universitätsklinik Mannheim Anamnese - Risikofaktoren x Alter 70%: 20-40 a x Gene - Brüder rR 10 - Söhne rR 5.7 - Väter rR 2-4.3 x Kontralateraler Hodentumor (1% synchron) x Maldeszensus testis Diagnose x Palpation Sensitivität 97% x Sonographie Sensitivität 98% x Tumormarker AFP (HWZ 5-7 d) HCG (HWZ 24-36 h) LDH (24 h) Seminom: fakultativ PLAP, NSE Primärtumor-Therapie x Inguinale Orchiektomie x Ausnahme: vital bedrohliche Metastasierung x Organerhaltende OP - synchron bilaterale Hodentumoren - metachron kontralateraler Tumor - normwertige Testosteronspiegel vorausgesetzt TIN Testikuläre intraepitheliale Neoplasie x Inzidenz 5 % bei kontralateralen Hodentumor x Pathologie ~ 99 % Sensitivität x PE-Indikation Hodenvolumen < 12 ml Alter < 30 a dann Risiko 34% x Malignität 70% nach 7 a TIN Therapie x Organerhalt Einzelhoden: Radiatio 18 Gy(9x 2) Surveillance bei Kinderwunsch Kontrollbiopsie nicht erforderlich x Orchiektomie gesunder kontralateraler Hoden Ausbreitungsdiagnostik x CT Thorax-Becken mit I.V und oralem KM Standardverfahren x RöTh kann CT Thorax nicht ersetzen x US Retro unzureichend x MRT kein zusätzlicher Gewinn zum CT nur bei KI gegen CT x Knochenszinti nur bei fortgeschrittener Erkrankung x CT Schädel nur bei fortgeschrittener Erkrankung x PET ? Prognosefaktoren Seminom CS I: okkulte Metastasierung? x Gesichert Tumorgröße > = 4 cm Infiltration des Rete testis x Fraglich Patientenalter < 34 a Vaskuläre Invasion x Einschränkung Retrospektive Daten ! Prognosefaktoren Nichtseminom CS I: okkulte Metastasierung? x vaskuläre Invasion 48% vs 14-22% x Nachrangig: Nachweis eines Embryonal-Ca % Anteil eines Embryonal-Ca x Proliferationsrate des Tumors x Prospektiv validiert Prognosefaktoren Fortgeschrittene Stadien x IGCCG (1997) x 3 Prognosegruppen Gut Intermediär Schlecht x Einteilung > 90% 5-Jahres-ÜLR > 75% 5-Jahres-ÜLR < 50% 5-Jahres-ÜLR Markerhöhe Lage Primär-Tu + Metastasen Therapie Seminom CS I x Heilungschance nach Therapie ~ 100 % x Okkulte retroperitoneale Metastasierung ~ 20% x 2 Therapieoptionen: Radiatio/Surveillance x Keine Empfehlung x Carboplatin Monochemotherapie nur in Studien Therapie-Seminom CS I Radiatio x infradiaphragmale paraaortale/paracavale Lymphabflußgebiete; BWK 11 – LWK 5 x Gesamtdosis 20 Gy (10x 2 Gy) x Dauer: 2 Wochen Therapie-Seminom CS I Radiatio x Vorteile Akutnebenwirkungen mild-moderat Rezidivrate 3-4% außerhalb Bestrahlungsfeld x Nachteile Übertherapie für 80% Induktion von Zweitmalignomen (keine Daten über Risikohöhe) Therapie-Seminom CS I Surveillance x Vorteile keine weitere Therapie bei 80% x Nachteile Rezidivrate ca. 20% (97% retroperitoneal) häufig verspätet → verlängerte Nachsorge Nachfolgende Therapie intensiver psychische Belastung ↑, da Rezidivrisiko↑ Zusätzliche CT in Nachsorge Therapie-Seminom CS II A/B x Radiatio Standardtherapie x Stadium II A 30 Gy (5x2 Gy/Woche) x Stadium II B 36 Gy (5x 2 Gy/Woche) x Rezidivrate Stadium II A 5% Stadium II B 11% x Chemotherapie Prüfung in Studien Therapie Nichtseminom CS I x okkulte retroperitoneale Metastasierung x Pulmonale Metastasen x Risikofaktor: Vaskuläre Invasion Rezidive 48% vs 14-22% 17-30 % 8% Therapie Nichtseminom CS I x 2 Therapieoptionen: RLA/risikoadaptierte Therapie x Keine Empfehlung x Heilungschance nach Therapie x Unabhängig vom therapeuth. Vorgehen ~ 99 % Therapie-Nichtseminom CS I Vorteile primäre RLA x Tumorstadium histopathologisch gesichert x Risiko für retroperitoneale Metastasen danach 0-2% x 62-75% benötigen nachfolgend keine Chemotherapie x einfachere Nachsorge: Rezidive überwiegend pulmonal 8% Therapie-Nichtseminom CS I Nachteile primäre RLA x OP-Übertherapie 70-83% x OP-Morbidität: ~ 9% x Retrograde Ejakulation: ~? x Rezidive trotz OP: Pulmonal/retroperitoneal 8-10% Therapie-Nichtseminom CS I Risikoadaptierte Therapie x Low risk Überwachungsstrategie (Surveillance) x High risk Adjuvante Chemotherapie (2xPEB) Therapie-Nichtseminom CS I Surveillance x Vorteile gegenüber primär operativem Vorgehen (RLA) 78-86% benötigen keine weitere Therapie Therapie-Nichtseminom CS I Surveillance x Nachteile gegenüber primär operativem Vorgehen (RLA) - 14-22% benötigen Chemotherapie (3xPEB) bei Rez. - nur 8-10% nach RLA - psychische Belastung ↑, da Rezidivrisiko↑ - 6 zusätzliche CT-Untersuchungen I.d. Nachsorge - Rezidive: 8-10% Therapie-Nichtseminom CS I Adjuvante Chemotherapie (2xPEB) x Vorteile gegenüber primär operativem Vorgehen (RLA) - keine weitere OP nach Orchiektomie erforderlich - geringes Rezidivrisko: 3% - Nachsorge einfacher Therapie-Nichtseminom CS I Adjuvante Chemotherapie x Nachteile gegenüber primär operativem Vorgehen (RLA) - adjuvante Chemotherapie für 52% Übertherapie - Chemotherapieassozierte Akuttoxizitäten - Induktion von Zweitmalignomen durch Zytostatika (keine Daten über Risikohöhe vorhanden) Therapie Nichtseminom CS II A/B x Heilungsrate 98% x 2 Therapiestrategien x Keine Empfehlung x Kein Risikoadaptiertes Vorgehen nicht prospektiv untersucht Therapie Nichtseminom CS II A/B x Primär nervenschonende RLA mit Surveillance oder adjuvanter Chemotherapie (2xPEB) x primäre Chemotherapie (3xPEB) Residualtumorresektion bei partieller, markerneg. Remission Therapie Fortgeschrittene Stadien x good prognosis 3xPEB oder 4xPE x intermediate prognosis 4xPEB oder in Studien x poor prognosis In Studien (Hochdosisth.)
