Hodentumoren: Diagnose und Therapie

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Hodentumoren:
Diagnose und Therapie
Dr. Axel Häcker
Assistenzarzt, Urologische Universitätsklinik Mannheim
Anamnese - Risikofaktoren
x Alter
70%: 20-40 a
x Gene
- Brüder rR 10
- Söhne rR 5.7
- Väter rR 2-4.3
x Kontralateraler Hodentumor (1% synchron)
x Maldeszensus testis
Diagnose
x Palpation
Sensitivität 97%
x Sonographie
Sensitivität 98%
x Tumormarker
AFP (HWZ 5-7 d)
HCG (HWZ 24-36 h)
LDH (24 h)
Seminom: fakultativ PLAP, NSE
Primärtumor-Therapie
x Inguinale Orchiektomie
x Ausnahme: vital bedrohliche Metastasierung
x Organerhaltende OP
- synchron bilaterale Hodentumoren
- metachron kontralateraler Tumor
- normwertige Testosteronspiegel vorausgesetzt
TIN
Testikuläre intraepitheliale Neoplasie
x Inzidenz
5 % bei kontralateralen Hodentumor
x Pathologie
~ 99 % Sensitivität
x PE-Indikation
Hodenvolumen < 12 ml
Alter < 30 a
dann Risiko 34%
x Malignität
70% nach 7 a
TIN
Therapie
x Organerhalt
Einzelhoden: Radiatio 18 Gy(9x 2)
Surveillance bei Kinderwunsch
Kontrollbiopsie nicht erforderlich
x Orchiektomie
gesunder kontralateraler Hoden
Ausbreitungsdiagnostik
x CT
Thorax-Becken mit I.V und oralem KM
Standardverfahren
x RöTh
kann CT Thorax nicht ersetzen
x US Retro
unzureichend
x MRT
kein zusätzlicher Gewinn zum CT
nur bei KI gegen CT
x Knochenszinti
nur bei fortgeschrittener Erkrankung
x CT Schädel
nur bei fortgeschrittener Erkrankung
x PET
?
Prognosefaktoren
Seminom CS I: okkulte Metastasierung?
x Gesichert
Tumorgröße > = 4 cm
Infiltration des Rete testis
x Fraglich
Patientenalter < 34 a
Vaskuläre Invasion
x Einschränkung
Retrospektive Daten !
Prognosefaktoren
Nichtseminom CS I: okkulte Metastasierung?
x vaskuläre Invasion
48% vs 14-22%
x Nachrangig:
Nachweis eines Embryonal-Ca
% Anteil eines Embryonal-Ca
x Proliferationsrate des Tumors
x Prospektiv validiert
Prognosefaktoren
Fortgeschrittene Stadien
x IGCCG (1997)
x 3 Prognosegruppen
Gut
Intermediär
Schlecht
x Einteilung
> 90% 5-Jahres-ÜLR
> 75% 5-Jahres-ÜLR
< 50% 5-Jahres-ÜLR
Markerhöhe
Lage Primär-Tu + Metastasen
Therapie
Seminom CS I
x Heilungschance nach Therapie
~ 100 %
x Okkulte retroperitoneale Metastasierung
~ 20%
x 2 Therapieoptionen: Radiatio/Surveillance
x Keine Empfehlung
x Carboplatin Monochemotherapie nur in Studien
Therapie-Seminom CS I
Radiatio
x infradiaphragmale paraaortale/paracavale
Lymphabflußgebiete; BWK 11 – LWK 5
x Gesamtdosis 20 Gy (10x 2 Gy)
x Dauer: 2 Wochen
Therapie-Seminom CS I
Radiatio
x Vorteile
Akutnebenwirkungen mild-moderat
Rezidivrate 3-4%
außerhalb Bestrahlungsfeld
x Nachteile
Übertherapie für 80%
Induktion von Zweitmalignomen
(keine Daten über Risikohöhe)
Therapie-Seminom CS I
Surveillance
x Vorteile
keine weitere Therapie bei 80%
x Nachteile
Rezidivrate ca. 20% (97% retroperitoneal)
häufig verspätet → verlängerte Nachsorge
Nachfolgende Therapie intensiver
psychische Belastung ↑, da Rezidivrisiko↑
Zusätzliche CT in Nachsorge
Therapie-Seminom CS II A/B
x Radiatio
Standardtherapie
x Stadium II A
30 Gy (5x2 Gy/Woche)
x Stadium II B
36 Gy (5x 2 Gy/Woche)
x Rezidivrate
Stadium II A 5%
Stadium II B 11%
x Chemotherapie
Prüfung in Studien
Therapie
Nichtseminom CS I
x okkulte retroperitoneale Metastasierung
x Pulmonale Metastasen
x Risikofaktor:
Vaskuläre Invasion
Rezidive 48% vs 14-22%
17-30 %
8%
Therapie
Nichtseminom CS I
x 2 Therapieoptionen: RLA/risikoadaptierte Therapie
x Keine Empfehlung
x Heilungschance nach Therapie
x Unabhängig vom therapeuth. Vorgehen
~ 99 %
Therapie-Nichtseminom CS I
Vorteile primäre RLA
x Tumorstadium histopathologisch gesichert
x Risiko für retroperitoneale Metastasen danach 0-2%
x 62-75% benötigen nachfolgend keine Chemotherapie
x einfachere Nachsorge: Rezidive überwiegend pulmonal
8%
Therapie-Nichtseminom CS I
Nachteile primäre RLA
x OP-Übertherapie
70-83%
x OP-Morbidität:
~ 9%
x Retrograde Ejakulation:
~?
x Rezidive trotz OP: Pulmonal/retroperitoneal
8-10%
Therapie-Nichtseminom CS I
Risikoadaptierte Therapie
x Low risk
Überwachungsstrategie (Surveillance)
x High risk
Adjuvante Chemotherapie (2xPEB)
Therapie-Nichtseminom CS I
Surveillance
x Vorteile gegenüber primär operativem Vorgehen (RLA)
78-86% benötigen keine weitere Therapie
Therapie-Nichtseminom CS I
Surveillance
x Nachteile gegenüber primär operativem Vorgehen (RLA)
- 14-22% benötigen Chemotherapie (3xPEB) bei Rez.
- nur 8-10% nach RLA
- psychische Belastung ↑, da Rezidivrisiko↑
- 6 zusätzliche CT-Untersuchungen I.d. Nachsorge
- Rezidive: 8-10%
Therapie-Nichtseminom CS I
Adjuvante Chemotherapie (2xPEB)
x Vorteile gegenüber primär operativem Vorgehen (RLA)
- keine weitere OP nach Orchiektomie erforderlich
- geringes Rezidivrisko: 3%
- Nachsorge einfacher
Therapie-Nichtseminom CS I
Adjuvante Chemotherapie
x Nachteile gegenüber primär operativem Vorgehen (RLA)
- adjuvante Chemotherapie für 52% Übertherapie
- Chemotherapieassozierte Akuttoxizitäten
- Induktion von Zweitmalignomen durch Zytostatika
(keine Daten über Risikohöhe vorhanden)
Therapie
Nichtseminom CS II A/B
x Heilungsrate
98%
x 2 Therapiestrategien
x Keine Empfehlung
x Kein Risikoadaptiertes Vorgehen
nicht prospektiv untersucht
Therapie
Nichtseminom CS II A/B
x Primär nervenschonende RLA
mit Surveillance oder
adjuvanter Chemotherapie (2xPEB)
x primäre Chemotherapie (3xPEB)
Residualtumorresektion bei partieller, markerneg.
Remission
Therapie
Fortgeschrittene Stadien
x good prognosis
3xPEB oder 4xPE
x intermediate prognosis
4xPEB oder in Studien
x poor prognosis
In Studien (Hochdosisth.)
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