DMP Lehrtext - Cura Campus

DMP-Trainer:
Diagnostik und Therapie
des Mammakarzinoms
Lehrtext
Herausgeber:
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns
Elsenheimerstraße 39
80867 München
www.kvb.de
Autor:
Dr. med. Rainer Eulenburg
Redaktion, Grafik und Layout:
CoC DMP, Stabsstelle Kommunikation
Bilder:
Getty Images/57440192 (Seite 6), iStockphoto.com (Titelseite, Seite 5,
11, 13, 17)
Hinweis:
Wenn aus Gründen der Lesbarkeit die männliche Form eines Wortes
genutzt wird („der Arzt“), ist selbstverständlich auch die weibliche Form
(„die Ärztin“) gemeint.
Stand: November 2010
2
Inhalt
1. Einleitung 4
2. Disease Management Programm
5
3. Diagnostik 6
4. Praeinvasive Läsionen
7
5. Operative Therapie
8
5.1 Brusterhaltende operative Therapie
8
5.2 Modifiziert radikale Mastektomie
9
5.3 Operative Therapie der Lymphabflusswege
10
6. Pathohistologische Untersuchung und Beurteilung
10
7. Adjuvante Strahlentherapie des Mammakarzinoms
12
7.1 Radiotherapie nach BET
12
7.2 Radiotherapie nach Mastektomie
13
7.3 Bestrahlung der Axilla sowie der supra- und infraklavikulären
Lymphabflusswege 14
7.4 Bestrahlung bei fortgeschrittenen Tumoren
14
8. Systemische adjuvante Therapie
15
8.1 Endokrine Therapie
16
8.2 Chemotherapie
17
8.3 Neoadjuvante Chemotherapie 18
8.4 Neoadjuvante endokrine Therapie
18
8.5 Antikörpertherapie
18
3
1. Einleitung
Das Mammakarzinom ist in der Bundesrepublik
der primärsystemischen Therapie erreicht. Insbeson-
Deutschland die häufigste Krebserkrankung der Frau
dere bei rezeptornegativen Tumoren wurde durch
sowie die häufigste Todesursache der durch Malig-
den Einsatz der neoadjuvanten Chemotherapie die
nome hervorgerufenen Erkrankungen. Es müssen
Möglichkeit geschaffen, primär inoperable Mamma-
jährlich etwa 57.000 Neuerkrankungen und
karzinome einer operativen Therapie zuzuführen. In
18.000 Todesfälle festgestellt werden. Die Wahr-
vielen Fällen kann hierdurch eine brusterhaltende
scheinlichkeit im Laufe des Lebens an Brustkrebs zu
Therapie ermöglicht werden. Durch den Einsatz der
erkranken liegt etwa bei zwölf Prozent. Da es sich
postoperativen Strahlentherapie kann sowohl das Ri-
um eine systemische, interdisziplinär zu betreuende
siko eines lokalen Rezidivs verringert werden, als
Erkrankung handelt, wurde 1990 die Deutsche Ge-
auch zu einer Senkung der Sterblichkeit beigetragen
sellschaft für Senologie gegründet. Weiterhin wurden
werden. Diese positiven Effekte, die unabhängig
zertifizierte Brustzentren, das Mammographiescree-
vom Lebensalter sind, gelten sowohl für Bestrahlung
ning, Selbsthilfegruppen sowie das Disease Manage-
nach brusterhaltender Therapie als auch nach Mast-
ment Programm (DMP) Brustkrebs etabliert, um die
ektomie. Eine Verbesserung der Prognose durch Be-
Versorgung von Brustkrebspatientinnen in Deutsch-
strahlung der regionalen Lymphabflusswege wird
land zu verbessern.
diskutiert, ist aber nicht abschließend geklärt.
In der bildgebenden Diagnostik konnten sowohl in
Die adjuvante endokrine Therapie bei postmeno-
der Mammographie (Raster, digitale Mammogra-
pausalen Frauen mit hormonrezeptorenpositiven Tu-
phie …) sowie in der Sonographie (hoch auflösen-
moren wurde durch den Einsatz von Aromatase-
de Sonden) bedeutende technische Fortschritte er-
hemmern erweitert und verbessert. Nach den erfreu-
zielt werden. Bei speziellen Indikationen steht die
lichen Studienergebnissen bei HER-2-positiven Mam-
Magnetresonanztomographie zur Verfügung. Erwei-
makarzinomen hat auch die Antikörpertherapie als
tert werden diese Untersuchungsmethoden durch den
neue Therapieoption ihren festen Platz im Gesamt-
Einsatz der (sonographisch gesteuerten) Stanzbiop-
konzept erhalten.
sie sowie der (radiologisch gesteuerten) Vakuumstanzbiopsie.
Sowohl im Rahmen der Diagnostik als auch in der
Therapie konnten somit in den letzten Jahren beacht-
4
Beim operativen Vorgehen konnte die Brustamputa-
liche Verbesserungen erreicht werden. Um eine opti-
tion in den meisten Fällen durch die brusterhaltende
male Behandlung der Frauen zu gewährleisten und
Therapie sowie die Axilladissektion durch die Senti-
Unter- oder Übertherapien zu vermeiden wurden das
nellymphknoten-Entfernung (SLNE) ersetzt werden.
gesamte diagnostische sowie therapeutische Proce-
Weitere Verbesserungen wurden durch den Einsatz
dere in den S3-Leitlinien verankert.
2. Disease Management Programm
Um diese in den S3-Leitlinien beschriebenen Erkennt-
erkannt wirksamen Maßnahmen sollen somit auch
nisse zu manifestieren und flächendeckend umzuset-
tatsächlich möglichst allen Betroffenen zugute kom-
zen, wurde 2004 ein strukturiertes Behandlungspro-
men. Die Einschreibung der Patientin erfolgt nach der
gramm für das Mammakarzinom eingeführt. Ein wei-
pathohistologisch gesicherten Diagnose eines Mam-
teres Ziel ist dabei die aktive Einbindung der Patien-
makarzinoms. Hierzu zählen alle invasiv wachsen-
tinnen, um durch umfangreiche Informationen das
den Karzinome sowie das ductale Carcinoma in situ
eigene Krankheitsbild besser zu verstehen und somit
(DCIS), weiterhin alle Rezidive sowie das Vorliegen
Ängste abzubauen. Eine enge Zusammenarbeit aller
von Fernmetastasen bei bekannter Brustkrebserkran-
beteiligten ambulanten und stationären Einrichtungen
kung, unabhängig vom Zeitpunkt der Erst- oder Rezi-
muss gewährleistet sein. Ebenso ist eine geregelte
divdiagnose. Das Vorliegen eines Carcinoma lobula-
Nachsorge zu garantieren, um Nebenwirkungen, lo-
re in situ (CLIS) berechtigt nicht zur Einschreibung in
koregionale sowie generalisierte Ereignisse oder psy-
das DMP, da es heute als Risikoveränderung, nicht
chische Alterationen frühzeitig zu erkennen. Alle an-
aber als Vorstadium eines Karzinoms gewertet wird.
5
3. Diagnostik
Neben der Inspektion (Vorwölbung, Einziehung, Haut-
kationen beschränkt (Verdacht auf Multizentrizität,
veränderungen, blutige Sekretion) sowie der Palpa-
erschwerte Diagnostik bei Mammaimplantaten, Ver-
tion (Resistenz, Mamillenexprimat) der Brust und der
dacht auf Narbenrezidiv, Hochrisikopatientin bei fa-
Lymphabflussgebiete stehen mehrere sehr effiziente
miliärer Belastung, BRCA1 und BRCA2 Mutations-
Untersuchungsmethoden zur Verfügung. Die in den
trägerin).
letzten Jahren durch technische Innovationen immer
weiter verbesserte Mammographie gilt hierbei als
Eine histologische Abklärung suspekter Befunde (BI-
bestes Instrument zur Detektion von Brustkrebserkran-
RADS IV, BI-RADS V) sollte durch Hochgeschwindig-
kungen sowie deren Vorstufen. Bei hoher Gewebs-
keitsstanzbiopsie erfolgen. Bei klinisch und sonogra-
dichte des Drüsenkörpers ist die radiologische Diag-
phisch nicht fassbaren Befunden sowie bei mammo-
nostik allerdings eingeschränkt. In diesen Fällen, ins-
graphisch suspekten Mikrokalzifikationen muss eine
besondere bei jungen Frauen, ist die Mammasono-
stereotaktisch gesteuerte Vakuumstanzbiopsie durch-
graphie als Methode der ersten Wahl anzusehen.
geführt werden. Bei der Abklärung suspekter Mikro-
Eine optimale Diagnostik ergibt sich aus der Kombi-
kalzifikationen wird die richtige Entnahme durch eine
nation beider Methoden. Eine Magnetresonanztomo-
anschließende Präparatradiographie bestätigt. Eine
graphie (MRT) der Brust ist zurzeit auf wenige Indi-
offene Biopsie zur weiteren Diagnostik eines suspekten, klinisch nicht tastbaren Befundes sollte nur in
Ausnahmefällen nach vorheriger Drahtmarkierung
durchgeführt werden. Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung sollte nur dann durchgeführt
werden, wenn der Tumor eine ausreichende Größe
(größer als zehn Millimeter) hat und gut tastbar ist.
Nach der histologisch gesicherten Diagnose soll ein
Staging sowie eine klinische Klassifikation nach dem
TNM-Schema durchgeführt werden, da das weitere
therapeutische Vorgehen hiervon abhängig ist. Zum
Staging gehören Skelettszintigraphie, Lebersonographie, Röntgen-Thorax-Untersuchung sowie Blutbilduntersuchungen. Die Bestimmung von Tumormarkern
gehört wegen ihrer begrenzten Aussagekraft nicht
zum Staging.
6
TNM-Einteilung
T
pT
N
pN
M
=
=
=
=
=
klinisch beurteilter Primärtumor
histopathologisch beurteilter Primärtumor
klinisch beurteilter Lymphknoten
histopathologisch beurteilter Lymphknoten
Metastasen
T
N
M
T0 / pT 0
kein Tumor nachweisbar
pN0
keine regionären Lymphknotenmetastasen (LK)
M0 keine Fernmetastasen
pTis
Carcinoma in situ
pTis (DCIS)
pTis (LCIS)
pTis (Paget)
pN1
Metastasen in beweglichen
ipsilateralen axillären LK
M1 Fernmetastasen
nachweisbar
pN2
Metastasen in Achsel-LK untereinander oder an andere Strukturen
fixiert oder in klinisch erkennbaren
ipsilateralen LK entlang der A. mammaria interna in Abwesenheit klinisch
erkennbarer axillärer LK
MX Fernmetastasen können
nicht beurteilt werden
T1 / pT1
< 2 cm
T2 / pT2
> 2 cm bis 5 cm
pN3
Metastasen in ipsilateralen supraklavikulären LK mit oder ohne Beteiligung der axillären LK oder in klinisch
erkennbaren ipsilateralen LK entlang
der A. mammaria interna in Anwesenheit klinisch erkennbarer axillärer
LK oder Metastasen in ipsilateralen
supraklavikulären LK mit oder ohne
Beteiligung der axillären LK oder der
LK entlang der A. mammaria interna
T3 / pT3
> 5 cm
pNX
regionale Lymphknoten können nicht
beurteilt werden
T4 / pT4
jede Größe mit direkter Ausdehnung auf Brustwand oder Haut und
inflammatorisches Mammakarzinom
TX / pTX
kann nicht beurteilt werden
Tabelle 1
Quelle: Ausfüllanleitung DMP-Brustkrebs
4. Praeinvasive Läsionen
Insbesondere durch den mammographischen Nach-
diagnostiziert werden. Zu diesen gehören das dukta-
weis suspekter Mikrokalzifikationen oder kleinster
le Carcinoma in situ (DCIS), die gewöhnliche (intra-)
Architekturstörungen können praeinvasive Läsionen
duktale Hyperplasie (UDH), die atypische (intra-)duk-
7
tale Hyperplasie sowie die lobuläre Neoplasie be-
pekten Region ist möglich, sollte aber nur in Aus-
ziehungsweise lobuläres Carcinoma in situ. Nach
nahmefällen durchgeführt werden.
Einführung des Mammographie-Screenings und den
damit verbundenen hohen Untersuchungszahlen so-
Nach allen brusterhaltenden DCIS-Operationen soll-
wie durch die hohe Qualität der Befunde haben die-
te eine Bestrahlung durchgeführt werden. Bei ausge-
se Diagnosen deutlich zugenommen. Beim duktalen
dehnten Befunden, bei denen auch durch eine Mast-
Carcinoma in situ, das als echte Präkanzerose an-
ektomie keine R0-Situation herbeigeführt werden
zusehen ist, liegt das Risiko an einem invasiven Kar-
kann, ist die postoperative Radiatio ebenfalls indi-
zinom zu erkranken nur bei 30 bis 50 Prozent.
ziert. In beiden Fällen kann dadurch die Rate loka-
Hierdurch ist eine Diskussion über eine mögliche
ler Rezidive gesenkt werden.
Übertherapie entbrannt.
Die Planung für das therapeutischen Vorgehens rich-
Eine adjuvante hormonelle Therapie kann das Lokal-
tet sich insbesondere nach der Größe und dem Ver-
rezidivrisiko für ein invasives Mammakarzinom und
teilungsmuster, der Beschaffenheit der Resektionsrän-
das Auftreten eines kontralateralen invasiven Mam-
der (Sicherheitsabstände) sowie dem Grading der
makarzinoms um zirka 50 Prozent senken. Daher ist
Läsion. Die Entfernung und histopathologische Un-
beim Hormonrezeptor positiven DCIS eine adjuvan-
tersuchung axillärer Lymphknoten ist bei praeinvasi-
te Therapie mit Tamoxifen 20 mg oral für fünf Jahre
ven Läsionen nicht notwendig. Die operative Abklä-
möglich. Die Indikation richtet sich nach den indivi-
rung suspekter Mikrokalzifikationen aber auch
duellen Risikofaktoren. Eine Behandlung mit Aroma-
kleinster Architekturstörungen sollte durch eine ste-
tasehemmern, GnRH-Analoga, eine Chemotherapie
reotaktisch gesteuerte Vakuumstanzbiopsie erfolgen.
oder einer Antikörpertherapie sind nicht indiziert
Eine offene Biopsie nach Drahtmarkierung der sus-
und teilweise Gegenstand aktueller klinischer Studien.
5. Operative Therapie
5.1 Brusterhaltende operative Therapie
Die wichtigste Vorraussetzung für die Durchführung
Eine postoperative Nachbestrahlung nach brusterhal-
einer brusterhaltende Therapie (BET) ist die Möglich-
tender Therapie ist obligatorisch. Die Ergebnisse be-
keit das invasive aber auch das nicht invasiv wach-
züglich des Überlebens sind denen der modifizier-
sende Karzinom im Gesunden zu entfernen. Hierbei
ten radikalen Mastektomie gleichzusetzen. Beide
soll bei invasiven Karzinomen ein Sicherheitsabstand
Therapieoptionen sollten praeoperativ mit der Pati-
von mindestens einem Millimeter bei nicht invasiven
entin erörtert werden, insbesondere bei erschwerten
Karzinomen von fünf Millimeter eingehalten werden.
Vorraussetzungen für eine Strahlentherapie (zum
Beispiel Alter, Morbidität, Allgemeinzustand).
8
Als Indikationen für eine brusterhaltende Therapie
günstigen Tumor-Brust-Größenverhältnissen sowie
gelten:
bei einem inflammatorischen Mammakarzinom soll-
1.Nicht invasiv wachsende Karzinome, sofern eine
te eine Mastektomie durchgeführt werden, ebenso
sichere Entfernung im Gesunden möglich ist,
2.invasive Karzinome bei einem günstigen Verhältnis
zwischen Tumorgröße und Brustgröße,
wenn trotz Nachresektion keine vollständige Tumorentfernung mit entsprechendem Sicherheitsrand herbeigeführt werden konnte.
3.invasiv wachsende Karzinome mit intraduktaler
Begleitkomponente, wenn eine Entfernung im
Das operative Vorgehen ist mit der Patientin einge-
Gesunden vorausgesetzt werden kann,
hend zu besprechen. Bei jungen Frauen unterhalb
4.Patientin mit ausgedehntem Tumor, wenn durch
des vierzigsten Lebensjahres ist bei gleichzeitigem
eine vorangegangene neoadjuvante Chemothera-
Nachweis eines invasiven sowie eines nicht invasi-
pie entsprechende Voraussetzungen geschaffen
ven Karzinoms nach einer BET von einem erhöhten
werden konnten.
Risiko für das Auftreten eines lokalen Rezidives gegenüber der Mastektomie auszugehen.
Bei multizentrisch wachsenden Karzinomen, bei un-
5.2 Modifiziert radikale Mastektomie
Indikationen für die modifizierte radikale Mastekto-
Häufige Gründe sind hierbei das Lebensalter der
mie sind:
Patientin und die Co-Morbidität.
1.Das multizentrisch wachsende Mammakarzinom,
2.ungünstige Relation zwischen Tumorgröße und
Brustvolumen,
3.unvollständige Tumorentfernung auch nach
Nachresektion,
4.ausgedehnt wachsende nicht invasive Karzinome,
deren Entfernung im Gesunden nicht möglich ist,
5.Patientinnen bei denen die nach BET obligate
Radiatio nicht durchgeführt werden kann bezie-
Das operative Vorgehen sollte so gestaltet werden,
dass die Möglichkeit einer Rekonstruktion, unabhängig vom Zeitpunkt, erhalten bleiben. Die Pektoralismuskulatur soll, außer bei Infiltration durch den Tumor, erhalten bleiben. Über die möglichen rekonstruktiven Maßnahmen sollte die Patientin eingehend
beraten werden. Diese gehen nicht mit einem Anstieg der Lokalrezidivrate einher.
hungsweise von der Patientin verweigert wird,
6.das Vorliegen eines inflammatorischen Mammakarzinoms,
7.der Wunsch der Patientin nach eingehender
Beratung über die Therapieoptionen.
9
5.3 Operative Therapie der Lymphabflusswege
Die Entfernung axillärer Lymphknoten kann aus dia-
zusehen, wobei die Morbidität signifikant reduziert
gnostischen oder therapeutischen Gründen erfolgen.
ist. Die SLNE kann auch beim Vorliegen eines multi-
Bei klinisch unauffälligen lokoregionären Lymphkno-
zentrischen Karzinoms angewandt werden. Bei kli-
ten (N0) hat sich zur Bestimmung des histologischen
nischem oder sonographischem Verdacht auf eine
Nodalstatus die Sentinellymphknoten-Entfernung (SL-
fortgeschrittene Lymphknotenmetastasierung (N+) ist
NE) durchgesetzt. Hierbei werden eine radioaktive
sie jedoch nicht indiziert. Bei histologisch positiven
Substanz (Technetium 99) und ein lymphogener Vi-
SLNE muss eine Lymphknotendissektion der Level I
talfarbstoff (zum Beispiel Patentblau) in die Periphe-
und II erfolgen, wobei mindestens zehn Lymphkno-
rie des Primärtumors oder perimamillär injiziert. Die
ten entfernt werden sollten. Nach adjuvanter Che-
so detektierbaren Lymphknoten können dann einer
motherapie wird eine SLNE derzeit nicht empfohlen.
intraoperativen Schnellschnittuntersuchung zugeführt
Bei einer Patientin im Stadium M1 ist ein axilläres
werden. Bezüglich der lokalen Kontrolle ist die SLNE
Staging nicht indiziert.
der Axilladissektion gegenüber als gleichwertig an-
6. Pathohistologische Untersuchung und Beurteilung
Eine der wichtigsten Voraussetzung für eine optimale Therapieplanung ist die genaue pathohistologische Beurteilung beziehungsweise Klassifikation der
Operateur eindeutig topographisch zu markieren.
„„ Soll von dem Tumor (oder anderem Gewebe)
durch Stanzbiopsie, offene Biopsie oder Operation
Material entnommen werden (zum Beispiel für
gewonnenen histologischen Präparate. Die Anforde-
wissenschaftliche Untersuchungen), hat dies unter
rungen sowohl an die Gewebeentnahme als auch
der Kontrolle des Pathologen zu erfolgen. Zu
an die pathohistologische Beurteilung sind in den
diesem Zweck sind die Operationspräparate
S3-Leitlinien detailliert vorgeschrieben und im Fol-
unfixiert unmittelbar nach der Entnahme an den
genden unverändert wiedergegeben.
Pathologen zu übersenden.
Anforderungen an die Biopsie – sowie Operations-
10
„„ Die Exzisate/Mastektomiepräparate sind vom
„„ Bei der Materialentnahme ist zu berücksichtigen,
präparate:
dass notwendige Klassifikationen eines Tumors
„„ Das Operationsmaterial ist ohne vorherige
(besonders R-Klassifikation, pTNM-Klassifikation,
Gewebeentnahme durch den Kliniker/Operateur
Tumorheterogenität) nicht beeinträchtigt werden
(oder andere) an den Pathologen zu übersenden.
dürfen.
„„ Die Gewebsfixation erfolgt in vier prozentigem
neutral gepufferten Formalin. Empfohlen wird eine
Fixationsdauer zwischen sechs und 48 Stunden.
„„ Resektionsrand (für invasive Karzinome und DCIS):
a.Tumor unmittelbar am Resektionsrand („randbildend“)
b.Tumor nicht unmittelbar am Resektionsrand;
Bei der pathohistologischen Beurteilung werden Anga-
dann Mindestabstand des Tumors zum Resek-
ben zu folgenden Beurteilungskriterien verlangt:
tionsrand in Millimeter mit Lokalisationsangabe
Beim Vorliegen eines Karzinoms:
(gegebenenfalls für intraduktale Komponente
„„ histologischer Typ
getrennt)
„„ Grading (für das invasive Karzinom sowie für
das DCIS)
„„ Ausdehnung eines assoziierten intraduktalen
Karzinoms/DCIS
„„ Tumorgröße (invasives Karzinom und DCIS)
„„ bei invasiven Karzinomen mit extensiver intraduk-
„„ Veneninvasion (V X,0,1,2)
„„ perineurale Invasion (Pn X,0,1)
„„ pTNM-Klassifikation
„„ spezielle Zusatzuntersuchungen:
a.ER beziehungsweise PgR-Status (für DCIS und
invasive Karzinome)
taler Komponente: Angabe der Größe des inva-
b.HER-2-Status (für invasive Karzinome)
siven Anteils sowie zusätzlich Angabe der Größe
c. gegebenenfalls andere (zum Beispiel Ki-67)
des assoziierten DCIS
„„ gegebenenfalls Angabe weiterer, zusätzlicher
Tumorherde, falls vorhanden (Multifokalität,
Multizentrizität)
„„ Mikrokalzifikationen, falls vorhanden: Lokalisation beziehungsweise Assoziation mit benigner
oder maligner Läsion
„„ Kommentare
a.Bezug zum intraoperativ mitgeteilten Schnell-
logischen Untersuchung ist die Entdeckung aller Makrometastasen (>2 mm).
schnittbefund
b.Bezug zu klinischen/radiologischen Befunden,
Die Sentinellymphknotenbiopsie ist das mittlerweile
zum Beispiel Mikrokalzifikationen („Befund ist
bevorzugte Verfahren zur Bestimmung des Nodal-
vereinbar mit“ oder „Korrelation nicht sicher“)
status. Beurteilt wird die sichere Entfernung des so
„„ Bezug zu Befunden an anderen Gewebeproben/
genannten Wächterlymphknotens nach Farbstoff
Voruntersuchungen (bei Befundung der Opera-
und Radionuklid-Markierung. Minimales Ziel der his-
tionspräparate nach perkutaner Mammabiopsie:
tologischen Untersuchung ist die Entdeckung aller
Stellungsnahme erforderlich, ob Biopsiehöhle im
Makrometastasen (>2 mm).
Operationspräparat erfasst ist oder nicht)
Dabei ist auch die Identifikation von MikrometastaNach axillärer Lymphadenektomie erfolgt das tradi-
sen (<2 mm aber >0,2 mm) wichtig, da beim Vorlie-
tionelle Vorgehen zur Erhebung des Lymphknoten-
gen von Mikrometastasen in zirka 20 Prozent mit
status. Bestimmt wird die Anzahl der befallenen
dem Befall weiterer Lymphknoten zu rechnen ist. Bei
Lymphknoten in Relation zur Gesamtzahl, die maxi-
einer Größe von >1 mm sogar in 30 Prozent der
male Größe der metastatischen Infiltration und eine
Fälle. Sollte sich in der endgültigen Histologie eine
etwaige perinodale Tumorinfiltration. Ziel der histo-
Mikrometastasierung darstellen, so ist eine sekundäre Axilladissektion Level I und II zu empfehlen.
7. Adjuvante Strahlentherapie des Mamma karzinoms
7.1 Radiotherapie nach BET
12
Die brusterhaltende Therapie bei invasiv wachsen-
Auch nach neoadjuvanter Chemotherapie und histo-
den Mammakarzinomen wurde durch die postope-
pathologisch bestätigter Vollremission ist die post-
rative Perkutanbestrahlung erst möglich und ist als
operative Radiatio indiziert. Die Bestrahlungsthera-
obligatorisch anzusehen. Ohne Nachbestrahlung ist
pie der Restbrust wird im Regelfall mit zirka 50 Gray
bei bis zu 40 Prozent der Patientinnen mit einem in-
(Gy) durchgeführt. Weiter erfolgt eine Aufsättigung
tramammären Rezidiv zu rechnen. Es wurde nach-
des Tumorbettes mit zusätzlich zirka 10 Gy. Durch
gewiesen, dass darüber hinaus auch die Mortalität
diese Boost-Bestrahlungsbehandlung wird das Lokal-
relevant gesenkt werden konnte.
rezidiv in allen Altersgruppen reduziert, einen höhe-
ren Nutzen scheinen jüngere Frauen zu haben. Be-
Intraoperative Teilbrustbestrahlungen sind wenigen
strahlungsbeginn ist ab etwa vier bis sechs Wochen
Zentren im Rahmen von Studien vorbehalten, eine
nach erfolgter Operation.
abschließende Bewertung steht noch aus.
7.2 Radiotherapie nach Mastektomie
Eine Bestrahlung der Brustwand nach Mastektomie
ist indiziert, wenn ein relevantes loko-regionäres Rezidivrisiko besteht. Bei Patientinnen mit hohem Lokalrezidivrisiko wird neben diesem lokalen Effekt
auch das Gesamtüberleben verbessert. Als gesicherte Indikationen für eine postoperative Strahlentherapie der Brustwand gelten nach den S3-Leitlinien:
„„ Tumorstadium T3/T4
„„ R1-/R2-Resektion
„„ pN+ (> 3)
Auch bei Frauen mit hohem Lokalrezidivrisiko kann
durch eine zusätzliche Bestrahlung die Zahl der lokalen Rezidive deutlich gesenkt werden. Analog
zum Vorgehen nach BET sollte auch nach Mastektomie bei vorausgegangener neoadjuvanter Chemotherapie eine Bestrahlung durchgeführt werden. Diese ist nach dem praetherapeutischen T-N-Status auszurichten, unabhängig vom Ausmaß des Ansprechens auf die primäre systemische Therapie. Die
Gesamtdosis beträgt zirka 50 Gy und wird in fünf
Einzelfraktionen pro Woche mit 1,8 Gy (2 Gy) appliziert. Eine Boostbestrahlung von Regionen mit erhöhtem Lokalrezidivrisiko wird mit zirka 10 Gy durchgeführt.
13
7.3 Bestrahlung der Axilla sowie der supra- und infraklavikulären
Lymphabflusswege
Bei inkompletter Operation und Resttumor in der
Auch bei medialem Tumorsitz wird eine Bestrahlung
Axilla ist eine Strahlentherapie der Axilla indiziert.
des Lymphabflussgebietes der Mammaria interna
Weiterhin bei klinisch eindeutigem Befall der axillä-
nicht empfohlen. Ist eine Indikation zur Bestrahlung
ren Lymphknoten oder positivem Sentinellymphkno-
der Axilla gegeben, sollten auch die supra- und inf-
ten, wenn eine Axilladissektion gar nicht oder nur
raklavikulären Lymphabflusswege mitbestrahlt wer-
unzureichend durchgeführt werden konnte. Bei patho-
den. Die Gesamtdosis beträgt ebenfalls zirka 50 Gy
histologisch unauffälligen axillaren Lymphknoten soll-
auf drei Zentimeter Tiefe dosiert mit fünf Einzelfrak-
te keine Bestrahlung der Axilla durchgeführt werden.
tionen pro Woche mit jeweils 1,8 Gy.
7.4 Bestrahlung bei fortgeschrittenen Tumoren
Eine praeoperative Bestrahlung, wie sie früher zum
durchgeführt werden. Bei einer Kombination von
Beispiel beim inflammatorischen Karzinom durchge-
Chemotherapie und Radiatio scheint ein sequentiel-
führt wurde, wird heute nicht mehr empfohlen. In
les Vorgehen sinnvoll. Über die gleichzeitige Appli-
diesen Fällen ist eine neoadjuvante Chemotherapie
kation von Strahlentherapie und Trastuzumab kann
indiziert, an die sich dann Operation und postope-
noch keine abschließende Aussage getroffen wer-
rative Radiatio anschließen. Nur wenn durch die
den. Nach bisherigen Erkenntnissen scheint jedoch
Chemotherapie keine Operabilität erreicht wird,
kein erhöhtes Nebenwirkungsrisiko zu bestehen.
kann die Bestrahlung praeoperativ vorgenommen
Bei ausgedehnten Karzinomen (T4) und bestehender
werden.
Kontraindikation gegen eine Chemotherapie kann
eine primäre Strahlenbehandlung erfolgen. In eini-
14
Über die Folge von Systemtherapie, Operation und
gen Fällen kann hierdurch eine sekundäre Indika-
Radiatio ist im Einzelfall zu entscheiden. Bestrah-
tion zum palliativen, operativen Vorgehen erreicht
lung und endokrine Therapie können gleichzeitig
werden.
8. Systemische adjuvante Therapie
Die überwiegende Zahl der Todesfälle beim Mamma-
Sowohl durch den Einsatz der Chemotherapie als
karzinom wird nicht durch das lokale Rezidiv, sondern
auch durch die endokrine Therapie kann die 15-
durch Fernmetastasen hervorgerufen. Es wird davon
Jahres-Mortalitätsrate um 30 Prozent gesenkt werden.
ausgegangen, dass bei Diagnosestellung insbeson-
Durch Kombination der beiden Therapieformen wird
dere bei High-risk-Fällen bereits bei bis zu 80 Pro-
dieser Effekt noch verbessert. Neben der Chemothe-
zent der Patienten Mikrometastasen existieren. Das
rapie und der endokrinen Therapie hat sich mit dem
Ziel der adjuvanten systemischen Therapie ist es,
Einsatz von Antikörpern (zum Beispiel Trastuzumab)
diese mit den herkömmlichen Staging-Maßnahmen
eine weitere Möglichkeit der systemischen Therapie
nicht nachweisbaren Herde zu vernichten.
eröffnet. Hierdurch konnte eine Reduktion der Rezidivrate um 45 bis 50 Prozent im Vergleich zur adju-
Zur systemischen adjuvanten Therapie des Mamma-
vanten Standardtherapie nachgewiesen werden.
karzinoms gehören die Chemotherapie, die endokrine Therapie sowie die Immuntherapie, die einzeln
Die systemische Therapie muss den individuellen
oder in Kombination durchgeführt werden können.
Gegebenheiten (zum Beispiel Lebensalter, Tumorgrö-
Die Therapie erfolgt zumeist postoperativ, kann aber
ße, Grading, Rezeptorstatus etc.) angepasst werden.
auch, wie im Fall der neoadjuvanten Chemotherapie,
Sie sollte sich an den Empfehlungen der Konsensus-
praeoperativ eingesetzt werden. Sowohl die Rezidiv-
konferenz von St. Gallen orientieren. Hier wurde ei-
rate als auch die Mortalität können deutlich reduziert
ne Risikoeinstufung in drei Gruppen vorgenommen.
werden, wodurch sowohl das rezidivfreie Überleben
als auch das Gesamtüberleben verbessert werden.
Risikoeinstufung nach der Empfehlung von St. Gallen 2009
1. Zu der Gruppe mit niedrigem Rezidivrisiko gehören Frauen, die alle folgenden Bedingungen erfüllen: Patientinnen 35 Jahre oder
älter, Tumordurchmesser unter 2 cm, Grading I, positiver Östrogen- und/oder Progesteronrezeptorstatus, negativer HER-2-Status und
tumorfreie Lymphknoten in der Axilla (pNO). Bei diesen Frauen kann auf eine adjuvante Chemotherapie verzichtet werden, eine
adjuvante endokrine Therapie sollte im Allgemeinen dennoch erfolgen.
2. Alle anderen Patientinnen sind den Gruppen mit intermediärem oder erhöhtem Rezidivrisiko zuzuordnen. Bei Frauen mit intermediärem Risiko und sicher hoher endokriner Sensitivität muss die Sequenz von Chemotherapie und endokriner Therapie gegenüber einer
alleinigen endokrinen Therapie in jedem Einzelfall abgewogen werden. Faktoren ungünstiger Prognose wie Lymphknotenbefall,
Grading 3, Alter unter 35 Jahren, erhöhte Expression von uPA/PAI-I, geringe Hormonrezeptorexpression sowie größerer Primärtumor
begründen im Allgemeinen den Einsatz einer Chemotherapie.
3. Bei Frauen mit erhöhtem Risiko und bei Tumoren mit zweifelhafter oder fehlender endokriner Sensitivität ist immer eine adjuvante
Chemotherapie indiziert.
Abbildung 1 Quelle: Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, Coates AS, Thürlimann B, Senn HJ; 11th St. Gallen conference. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2009. Ann Oncol. 2009 20 (8):1319-1329
15
8.1 Endokrine Therapie
Voraussetzung für eine effektive adjuvante endokri-
schwerden etc.) ist besonders wegen der erhöhten
ne Therapie ist das Vorliegen von Östrogen- und/
Rate an Endometriumkarzinomen auf eine regelmä-
oder Progesteronrezeptoren. Die Wahl der Therapie
ßige sonographische Kontrolle des Endometriums zu
ist neben dem Rezeptorstatus und den oben genann-
achten.
ten individuellen Risikofaktoren vornehmlich vom
Menopausenstatus der Patientin abhängig.
Eine Therapie mit Aromatasehemmern ist nur bei
postmenopausalen Frauen indiziert und ist hier der
Zur Verfügung stehen:
Therapie mit Tamoxifen überlegen. Sie sollte entwe-
1.Antiöstrogene (Tamoxifen)
der up-front oder als switch nach einer zwei- bis drei-
2.Aromatasehemmer der 3. Generation
jährigen Behandlung mit Tamoxifen bis zu einer Ge-
3.GnRH-Analoga
samtdauer von fünf Jahren appliziert werden. Bei
4.Ovarektomie
den Nebenwirkungen werden häufig Myalgien und
Arthralgien insbesondere der kleinen Gelenke beob-
Mit der Behandlung sollte erst nach Abschluss einer
achtet. Weiterhin kann es zu einem deutlichen Ver-
Chemotherapie begonnen werden. Erfolgt keine
lust der Knochendichte und daraus resultierenden
Chemotherapie kann mit der Behandlung direkt
osteoporotischen Frakturen kommen. Eine Knochen-
postoperativ, auch parallel zu einer Radiatio, be-
dichtemessung sollte den Patientinnen zu Beginn der
gonnen werden.
Therapie empfohlen werden und jährlich unter laufender Therapie wiederholt werden. Patientinnen mit
Eine Antiöstrogen-Therapie – in der Regel mit einer
mehr als drei befallenen Lymphknoten kann nach
Dosis von 20 Milligramm am Tag – erfolgt über ei-
fünf Jahren endokriner Therapie eine sogenannte
nen Zeitraum von fünf Jahren beziehungsweise bis
„extended Therapie“ mit Letrozol für weitere fünf
zum Auftreten eines Rezidivs. Bei postmenopausa-
Jahre empfohlen werden (Überlebensvorteil relativ
len Frauen kann die Therapie nach zwei bis drei
45 Prozent, absolut fünf Prozent).
Jahren auf einen Aromatasehemmer umgestellt werden. Die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs unter
Eine weitere Therapiemöglichkeit bei praemenopau-
der Behandlung mit Tamoxifen kann um 40 Prozent,
salen Frauen ist die Ausschaltung der Ovarfunktion
die Sterblichkeit um 30 Prozent langfristig deutlich
durch Ovarektomie oder den Einsatz von GnRH-
gesenkt werden. Die Therapie kann sowohl bei pra-
Analoga, die über einen Zeitraum von mindestens
emenopausalen als auch bei postmenopausalen
zwei Jahren verabreicht werden sollen. Diese Maß-
Frauen mit positivem Hormonrezeptorstatus durchge-
nahme ist besonders bei Frauen unter 40 Jahren
führt werden und ist unabhängig vom Nodalstatus.
wirksam.
Bei den Nebenwirkungen (unter anderem thrombembolische Prozesse, starke klimakterische Be-
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8.2 Chemotherapie
Für die adjuvante Chemotherapie stehen mehrere
hend über mögliche Nebenwirkungen aufzuklären.
Schemata zur Verfügung. In der Kombination sollte
Kontraindikationen und Gefährdungen der Patientin-
ein Anthrazyklin enthalten sein, bei positivem Lymph-
nen sind auszuschließen. Im Falle einer zusätzlichen
knotenbefall ein Taxan. Es ist wichtig, die empfohle-
Bestrahlung sollte eine sequenzielle Behandlung be-
nen Dosierungsrichtlinien einzuhalten, da eine Un-
vorzugt werden. Eine simultane Therapie mit Anthra-
ter- oder Übertherapie die Ergebnisqualität ver-
zyklinen ist kontraindiziert.
schlechtert. Vor der Therapie ist die Patientin einge-
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8.3 Neoadjuvante Chemotherapie
Die neoadjuvante oder praeoperative systemische
blen Fällen eine Mastektomie ermöglicht. Die Thera-
Chemotherapie hat im Wesentlichen zwei Indika-
pie sollte ein Anthrazyklin und ein Taxan enthalten
tionsgruppen:
und über mindestens sechs Zyklen präoperativ
1.Das primär inoperable, weit fortgeschrittene
durchgeführt werden. Auch im Fall einer histopatho-
Mammakarzinom,
logischen Vollremission (ypT 0) ist eine Bestrahlung
2.die Verkleinerung großer Primärtumore bei Frauen,
durchzuführen. Am stärksten profitieren Frauen mit
die eine Mastektomie ablehnen und eine brust-
negativem Hormonrezeptorstatus, bei denen eine
erhaltende Therapie wünschen (down-staging).
pathohistologische Komplettremissionsrate von bis
zu 40 Prozent erzielt werden kann.
Bei einem Großteil dieser Fälle wird hierdurch eine
brusterhaltende Operation oder bei primär inopera-
8.4 Neoadjuvante endokrine Therapie
Wenn bei postmenopausalen Frauen mit Hormonre-
therapie durchgeführt werden kann, sollte eine pri-
zeptor positivem Mammakarzinom aus Alters- oder
mär endokrine Therapie mit einem Aromatasehem-
Morbiditätsgründen keine Operation oder Chemo-
mer durchgeführt werden.
8.5 Antikörpertherapie
Voraussetzung für die klinische Wirkung von Trastu-
(Taxan)-haltigen Chemotherapie verabreicht wer-
zumab ist der Nachweis einer Überexpression des
den. Die Rezidivrate konnte dabei um 45 Prozent
HER-2-Proteins oder Amplifikation des HER-2-Genes.
bis 50 Prozent und die Mortalität um zirka 30 Pro-
Ein günstiges Nutzen-Risikoverhältnis für die Trastu-
zent gesenkt werden. Die wesentliche Nebenwir-
zumabtherapie ist in der Regel bei Frauen mit no-
kung der einjährigen Gabe ist die Kardiotoxizität,
dal-positiven Tumoren oder mit nodal-negativen Kar-
welche bei Therapie simultan zur Chemotherapie
zinomen und zusätzlichen Risikofaktoren (zum Bei-
größer zu sein scheint als bei sequenzieller Gabe.
spiel Tumorgröße größer als ein Zentimeter) gege-
Eine gleichzeitige Radiotherapie oder endokrine ad-
ben. Die Dauer der Therapie beträgt bislang ein
juvante Therapie mit Trastuzumab ist möglich.
Jahr und wird vorzugsweise in dreiwöchentlichen
Abständen durchgeführt. Sie kann simultan zu einem Taxan oder sequenziell zu einer Anthrazyklin-
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