INFORMATION Spezialsprechstunde für akute und chronische

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INFORMATION
Die Hände von Jokobus, Andreas und Petrus.
Aus: „Das letzte Abendmahl“, Leonardo da Vinci
Spezialsprechstunde für akute und chronische
Handerkrankungen und Handverletzungen
Termine nach Vereinbarung
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Inhalt
Seite
Vorwort....................................................................3
Anatomie..................................................................4
Karpaltunnelsyndrom.............................................. 5
Dupuytren´sche Erkrankung....................................6
Erkrankungen der Sehnen
• Schnellender Finger..............................................7
• Tendovaginitis stenosans de Quervain...................8
• Spätfolgen von Sehnenverletzungen......................9
Chronische Handgelenksbeschwerden..................... 10
Rhizarthrose.............................................................12
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Vorwort
Permanente Qualitätskontrolle, ständige kritische Überprüfung unserer
Behandlungsergebnisse sowie die Berücksichtigung neuester
Erkenntnisse aus der Grundlagenforschung und aus klinischen
Studien bewirken eine rasante Weiterentwicklung aller medizinischen
und insbesondere der chirurgischen Disziplinen.
Deshalb ist Spezialisierung auch innerhalb der Unfallchirurgie und
Orthopädie auf Teilgebiete unumgänglich.
Seit vielen Jahren beschäftigen wir uns schwerpunktmäßig mit
akuten und chronischen Erkrankungen und Verletzungen der Hand
und haben seit einiger Zeit eine Spezialsprechstunde hierfür
eingerichtet.
Hier können Sie sich nach Rücksprache mit Ihrem Hausarzt mit
Überweisung vorstellen, wenn Sie unter Beschwerden an der Hand
oder am Handgelenk leiden.
Sie werden von uns, die wir auf dem komplexen Gebiet der
Handchirurgie besonders ausgebildet und erfahren sind, untersucht
und beraten. Falls erforderlich und von Ihnen gewünscht, kann ein
Termin zu einer konservativen oder operativen Behandlung vereinbart
werden. Fast alle Operationen können inzwischen ambulant
durchgeführt werden.
Mit akuten Verletzungen oder Entzündungen der Hand, werden Sie
selbstverständlich so wie bisher in unserer Praxis behandelt.
Auf den folgenden Seiten möchten wir Ihnen einige Informationen
über die Anatomie der Hand, die daraus resultierenden besonderen
Anforderungen an die chirurgische Technik sowie häufige
Erkrankungen und deren Behandlungsmöglichkeiten geben.
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Anatomie der Hand
Selbstverständlich kann und soll im Rahmen dieses Heftes nicht auf
anatomische Einzelheiten der Hand eingegangen werden. Vielmehr
wollen wir mit der unten stehenden Abbildung der Strukturen einer
menschlichen Hand einen Eindruck vom äußerst komplizierten Aufbau
des knöchernen Stützapparates, der Sehnen, Nerven und Gefäße
geben.
Ohne präzise Kenntnis dieser
Strukturen in allen möglichen
Details, sollte Handchirurgie
nicht betrieben werden. Daher
bedarf es hier einer intensiven
Vorbereitung sowie einer ständigen Schulung der ärztlichen
Mitarbeiter in der eigenen Klinik
und in Spezialkursen.
Beispielsweise bedürfen nicht
nur das empfindliche Gleitgewebe der Sehnen , sondern
auch die Sehnen selbst
besonderer schonender
Nahtmaterialien und Nahttechniken.
Nerven und Gefäße der Hand
sind so fein, daß sie unter Sicht
des bloßen Auges nicht mehr
genäht werden können.
Mit dem Operationsmikroskop werden Nähte mit Fäden und Nadeln
gelegt, die feiner als ein menschliches Haar sind. Eine besonders
ruhige Hand und sehr viel Übung sind hier erforderlich.
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Selbst die beste chirurgische Technik wird jedoch
unbefriedigende Ergebnisse haben, wenn die Nachbehandlung nicht
genau so sorgfältig durchgeführt wird. Daher haben wir für jede
Erkrankung und Operation spezifische Richtlinien zur
Weiterbehandlung entworfen, die jeweils auf den einzelnen Patienten
abgestimmt werden müssen. Mitunter sehen wir uns gezwungen, eine
Operation abzulehnen, wenn wir den Eindruck haben, daß die
entsprechende Nachbehandlung nicht gewährleistet ist.
Die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in unserer Abteilung für
Physiotherapie unter Leitung von Frau Trost sind speziell ausgebildet
und bilden sich ständig fort.
Das Karpaltunnelsyndrom
Definition: Als Karpaltunnelsyndrom bezeichnet man die Druckschädigung eines Nerven (Nervus medianus) in seinem Verlauf durch
einen aus Knochen und Haltebändern geformten Kanal am
beugeseitigen Handgelenk. Durch diesen „Engpass“ zwängen sich
zusätzlich die Beugesehnen der Langfinger.
R
1= Halteband (retinaculum flexorum)
2= Nervus medianus
3,4 = Sehnen
5= Nervus ulnaris
Karpalkanal Querschnitt. R= Retinaculum.
(aus:Schmidt,Lanz)
Beschwerden: Die Beschwerden entwickeln sich meist über einen
längeren Zeitraum. Sie äußern sich in Schmerzen und Kribbeln im
Daumen, im Zeige-, und Mittelfinger. Die Schmerzen können bis in
den Oberarm ausstrahlen, sie treten besonders nachts auf und bes-
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sern sich oft durch Schütteln des Armes. Im fortgeschrittenen
Krankheitsstadium kann sich ein ständiges Taubheitsgefühl der
genannten Finger einstellen.
Behandlung: Konservativ Behandlungsmaßnahmen wie Ruhigstellung oder Injektionen führen meist nicht zu dauerhaftem Erfolg.
Die Einengung des Nerven kann durch eine relativ kleine
Operation behoben werden. Hierbei wird das Dach des
Karpalkanals,das durch ein kräftiges, quer verlaufendes Band gebildet
wird (Retinaculum flexorum, s.o.) gespalten.
Wir führen diese Operation endoskopisch durch. Das bedeutet,
daß über einen winzigen Schnitt am Handgelenk beugeseitig ein ca.
bleistiftdickes rinnenförmiges optisches Gerät unter das Retinaculum
eingeführt wird, das sogenannte Agee- Endoskop. Unter Sicht wird
eine kleine Messerklinge ausgefahren und das Retinaculum durch
vorsichtiges Zurückziehen des Gerätes gespalten. Dieser Eingriff muß
in Blutleere durchgeführt werden.
Sicht durch das
Endoskop von
unten auf das
Retinaculum.
Schema der endoskopischen Retinaculumspaltung.
Eine Vollnarkose ist nicht nötig. Der Arm wird durch eine sogenannte
„Plexusanästhesie „ betäubt. Nur selten ist die konventionelle offene
Technik mit einem Schnitt in der Hohlhand notwendig.
Beide Operationen können in der Regel ambulant durchgeführt
werden.
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Dupuytren´sche Erkrankung
Definition: Die Dupuytrensche Kontraktur ist eine gutartige Erkrankung, bei der es langsam über viele Monate bis Jahre zu einer
knotigen oder strangartigen Verdickung der Hohlhandfaszie kommt.
Die Hohlhandfaszie ist eine faserreiche Gewebeschicht , die unter der
Haut der Handfläche gelegen ist . Die Ursache der Dupuytren –
Krankheit ist noch unklar.
Dupuytren im Stadium III
Beschwerden : Die Krankheit verläuft stadienhaft, wobei anfänglich
Verdickungen, Stränge oder derbe Knoten in der Hohlhand auftreten,
die im weiteren Verlauf mit Einziehungen der Haut einhergehen.
Schmerzen sind eher selten. Am häufigsten sind der Klein- und Ringfinger betroffen, es können aber auch die übrigen Finger einzeln oder
zu mehreren erkranken. Wenn die Krankheit fortschreitet, treten die
Finger in zunehmende Beugestellung, sie können dann nicht mehr
vollständig gestreckt werden. Hierdurch wird die Funktion der Hand
erheblich beeinträchtigt .
Behandlung : Spätestens dann, wenn die Streckhemmung im
Grundgelenk zwanzig Grad beträgt, oder wenn Schmerzen auftreten,
sollte die Indikation zur operativen Entfernung der erkrankten Faszien-
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anteile gestellt werden. Dabei ist eine präzise Kenntnis der Anatomie
sowie eine sehr feine Präpariertechnik, manchmal unter Zuhilfenahme
von Lupenbrille oder Operationsmikroskop, notwendig, damit die
übrigen Strukturen der Hand nicht verletzt werden. Leider ist trotz
subtilster Präpariertechnik die Gefahr des Wiederauftretens der
Erkrankung relativ groß. Es sollte daher nicht zu früh operiert werden .
Erkrankungen der Sehnen
Schnellender Finger
Definition und Beschwerden : Der schnellende Finger ist eine der
häufigsten Erkrankungen der Hand .
Aufgrund einer knotenförmigen Verdickung der Fingerbeugesehne wird das Gleitverhalten der Sehne in ihrem Sehnenscheidenkanal gestört. Dieser wird von den sogenannten Ringbändern verstärkt. Beim schnellenden Finger verklemmt sich der Sehnenknoten
bei Fingerbeugung in diesem Ringband, bei der darauffolgenden
Streckung löst er sich wieder ruckartig unter Schmerzen.
Quere Hautinzision über der Beugesehne ,
Längsspaltung des Ringbandes.
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Operationssitus mit gespaltenem Ringband
(1),Schnürfurche,Beugesehnen (3)
(aus Bauer,Op-Lehre,1997)
Hervorgezogene Beugesehnen
(3) mit Verdickung und
Schnürfurche.
Behandlung: Sofern das Schnappphänomen nicht regelmäßig
auftritt und nicht schmerzhaft ist, kann unter Schonung und Vermeidung belastender Tätigkeiten der Hand abgewartet werden.
Einreibungen mit entzündungshemmenden Salben können versucht
werden.
In allen anderen Fällen wird das Ringband in einem kleinen
Eingriff (s.o.) in örtlicher Betäubung gespalten. Danach kann die
Beugesehne wieder ungehindert gleiten, das Schnappphänomen ist in
der Regel verschwunden.
Sehnenscheidenentzündung
Sonderform: Tendovaginitis stenosans de Quervain. Entzündung
des Daumen-Strecksehnenfaches.
Definition und Beschwerden: Bei diesem Krankheitsbild liegt ein
schmerzhafter Reizzustand des Sehnengleitgewebes im Strecksehnenfach zu Grunde. Die Sehne quillt ödematös auf, das wenig
elastische Sehnenfach wird relativ zu eng. Ursache ist meist eine
längerdauernde Überlastung .
Bei der Tendovaginitis stenosans de Quervain tritt diese sehr
schmerzhafte Reizung über dem Strecksehnenfach des Daumens am
Handgelenk auf. Die Schmerzen strahlen zum Daumen und zum
Unterarm aus und verstärken sich bei kräftigem Zupacken und
Drehbewegungen, z.B. beim Wringen, Dosenöffnen etc.
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Druck von außen kann extrem schmerzhaft sein.
Entzündliche Verdickung der Daumenstrecksehne
und Sehnenscheide am Handgelenk
Behandlung: In frühen Stadien kann eine konservative Behandlung
mit entzündungshemmenden Salben, zweiwöchiger Ruhigstellung in
einer Gipsschiene und Spritzenbehandlung helfen.
Führt die konservative Behandlung nicht zum Erfolg, so muß das
betroffene Sehnenfach operativ gespalten werden. Dieser Eingriff
kann ambulant in Oberarmplexusanästhesie durchgeführt werden.
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Spätfolgen von Sehnenverletzungen
Frühere Sehnenverletzungen, die nicht fachgerecht behandelt wurden,
hinterlassen nicht selten bleibende Einschränkungen der
Fingerfunktion.
Bei der sog. KNOPFLOCHDEFORMITÄT handelt es sich um
eine Fehlstellung des Fingers mit Beugestellung im Mittelgelenk und
Überstreckung im Endgelenk, die sich nach einer Strecksehnenverletzung über dem Mittelgelenk ausbilden kann.
Mit teilweise sehr aufwendigen, komplizierten Operationsverfahren ist eine Korrektur möglich.
Hierbei wird der durchtrennte Mittelzügel durch eine
Sehnenumkippplastik rekonstruiert.
Knopflochdeformität eines Langfingers.
BEUGESEHNENDURCHTRENNUNGEN stellen schwerwiegende Verletzungen dar. Trotz korrekter Erstversorgung mit subtiler
Nahttechnik und kompetenter Nachbehandlung können in der Folge
mitunter Sehnenverklebungen auftreten, die zu einer Funktionsbeeinträchtigung bis hin zur Versteifung des betroffenen Fingers
führen können. Durch eine operative Lösung von Sehnenverwachsungen (Tenolyse) ist meist eine Besserung der Funktion
möglich.
Chronische Handbeschwerden
Viele Menschen leiden unter chronischen Beschwerden im Handgelenk und in der Handwurzel. Als Ursache sind zahlreiche Erkran-
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kungen möglich, z.B. Entzündungen, Verschleiß ( Arthrose), Spätfolgen von Knochenbrüchen oder Verstauchungen.
Neben der klinischen Untersuchung, der Radiologie mit konventionellen Röntgenbildern, der Computertomographie und
schließlich der Kernspinuntersuchung steht uns mit der
-Handgelenksarthroskopie eine elegante Methode zur Abklärung und gegebenenfalls gleichzeitigen Behandlung von krankhaften Befunden im Handgelenk und
neuerdings in den relativ kleinen Gelenken der Handwurzel oder sogar
der Fingergelenke zur Verfügung.
Die Handgelenksarthroskopie ist eine Spezialform der
Gelenkspiegelung. Mit einer nur zwei
Millimetergroßen Optik wird der
Gelenkinnenraum untersucht und
über eine Videokamera auf dem
Monitor sichtbar gemacht (nebenstehende Schemazeichnung).
Mit Hilfe feiner Spezialinstrumente,
die über Stichinzisionen in das Gelenk
eingeführt werden, können manche
Erkrankungen, z.B. Knorpelrisse,
sofort arthroskopisch behandelt werden. Die Untersuchung wird am flüssigkeitsgefüllten Gelenk in Oberarmblutsperre durchgeführt. Der Arm wird in
Oberarmplexusanästhesie betäubt.
Handgelenksarthroskopie
(aus Bauer, OP-Atlas, 1997)
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Rhizarthrose
Definition: Das Daumensattelgelenk zwischen erstem Mittelhandknochen und Handwurzel erlaubt die für die Handfunktion so wichtige
Greifbewegung. Der Verschleiß dieses Gelenkes, die sog.
Rhizarthrose ist durch die starke Beanspruchung des
daumenseitigen Handstrahls die häufigste Arthrose der Hand.
Beschwerden: Sie verläuft in röntgenologisch nachweisbaren vier
Stadien.
Der Beginn ist schleichend. Die schubweise auftretenden und in ihrer
Intensität allmählich zunehmenden Schmerzen erreichen ein
Maximum, das dann wenige Wochen bis Jahre anhalten kann (sog.
Aktivierte Arthrose). Die Schmerzen klingen häufig wieder ab. Oft
bleiben jedoch Gelenkeinsteifung, Kraftminderung und Bewegungsverluste insbesondere der Daumenopposition (Bewegung des
Daumens zum Kleinfinger hin).
In 75 % der Fälle kommt es nach zwei bis sieben Jahren zu einem
Stillstand der Krankheit, die Patienten „lernen“ mit den Restbeschwerden zu leben. Die verbleibenden 25 % müssen wegen der
schmerzhaften Funktionseinschränkung operativ behandelt werden.
Röntgenbild der Hand mit Rhizarthrose
Behandlungsmöglichkeiten: Ein konservativer Behandlungsversuch ist immer gerechtfertigt. In der schmerzhaften Akutphase kann
eine Beschwerdeerleichterung durch Anlage einer individuell angepaßten Kunsstoffschiene zur Ruhigstellung des Gelenkes erzielt
werden. Unterstützend können entzündungshemmende und
schmerzlindernde Medikamente und Salben gegeben werden.
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Injektionen in das Gelenk in Form von cortisonhaltigen Kristallsuspensionen, sind allenfalls befristet wirksam und umstritten. Erst
wenn diese Maßnahmen über eine Dauer von drei bis vier Monaten
ohne dauerhaften erfolg bleiben stellt sich die Indikation zur
operativen Therapie.
Unter den zahlreichen in der
Literatur beschriebenen Verfahren haben wir uns nach
sorgfältiger Sichtung der langfristigen Operationsergebnisse
sowie Analyse der eigenen
Resultate für die Entfernung
des Trapezbeins und
Zügelungsaufhängeplastik
mit einem Sehnenstreifen
entschieden.
Dieses Verfahren erlaubt nach
Ausheilung zuverlässig eine
schmerzfreie Daumenbeweglichkeit in allen Ebenen. Der Kraftverlust ist gering.
Die Nachbehandlung sieht nur eine kurzfristige Ruhigstellung
des Daumens bis zur Wundheilung vor. Danach steht eine intensive
Krankengymnastik an mit dem Ziel, die Beweglichkeit und Kraft im
Daumen wieder aufzubauen und zu stabilisieren. Bis zum Erreichen
der normalen Handfunktion vergehen ca. vier Wochen.