bichat-leitlinien* zur klinischen behandlung von durch
Werbung
BICHAT-LEITLINIEN* ZUR KLINISCHEN BEHANDLUNG VON DURCH BIOTERRORISMUS VERURSACHTER VIRUS-ENZEPHALITIS P. Bossi, A. Tegnell, A. Baka, F. Van Loock, J. Hendriks, A. Werner, H. Maidhof, G. Gouvras „Task Force on Biological and Chemical Agent Threats“, Direktion Öffentliche Gesundheit, Europäische Kommission, Luxemburg Korrespondenzautor: P. Bossi, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris, Frankreich, E-Mail: [email protected] Die meisten der Enzephalitis verursachenden Viren stammen von Arthropoden, mit Ausnahme der Arenaviren, die durch Nager übertragen werden. Trotz der spärlichen Informationen gibt es Hinweise darauf, dass die meisten dieser mit Enzephalitis in Zusammenhang stehenden Viren bei einem Bioterrorismus-Angriff in aerosolisierter Form verwendet werden könnten. Mancherorts ist man der Ansicht, dass die Viren vom Blut über die Riechbahn ins ZNS übertragen werden. Ein anderer möglicher Kontaminationsweg ist die Übertragung durch einen Vektor, wie z. B. infizierte Stechmücken oder Zecken. Am wahrscheinlichsten ist, dass für Kampfstoffe Alphaviren verwendet werden. Der klinische Verlauf der von diesen Viren verursachten Erkrankungen ist im Allgemeinen nicht spezifisch, an Hand eines geeigneten diagnostischen Hilfsmittels ist jedoch eine Differenzierung möglich. Zur Behandlung dieser Erkrankungen gibt es keine wirksame medikamentöse Therapie; sie werden vor allem unterstützend behandelt; zum Schutz gegen einige dieser Viren kann jedoch geimpft werden. Einleitung Die meisten der Viren, die als bioterroristische Wirkstoffe in Frage kommen und Enzephalitis verursachen, stammen von Arthropoden, mit Ausnahme der Arenaviren, die durch Nager übertragen werden (Tabelle 1). Alle bekannten von Arthropoden stammenden Viren, die Enzephalitis verursachen können, spielen auch eine Rolle bei der Entstehung von Zoonosen und halten sich in komplexen Lebenszyklen, an denen als Wirt ein niederes Wirbeltier und als Vektor ein niederer Arthropode beteiligt sind. Menschen und Haustiere können klinisch erkranken, sind jedoch im Allgemeinen „Sackgassenwirte“, da sie keine als Beitrag zum Übertragungszyklus ausreichende Virämie entwickeln. Viele Arboviren, die Enzephalitis verursachen, finden sich bei einer ganzen Reihe von Wirbeltierwirten, und von manchen ist bekannt, dass sie von mehr als einem Vektor übertragen werden. Ihre jeweilige(n) wissenschaftliche Vorgeschichte, geographische Verteilung, Virologie, Epidemiologie, Vektoren, Wirbeltierwirte, Übertragung, Pathogenese, klinischen Symptome, Bekämpfung, Behandlung und Labordiagnose unterscheiden sich stark und erfordern deshalb getrennte Beschreibungen. Der klinische Verlauf der durch diese Viren verursachten Erkrankungen ist im Allgemeinen nicht spezifisch, mit Hilfe guter und geeigneter Verfahren zur Labordiagnose ist jedoch eine Differenzierung möglich. Bei vielen dieser Erkrankungen verlaufen die meisten Infektionen beim Menschen asymptomatisch oder führen möglicherweise zu einem unspezifischen grippeähnlichen Syndrom (Tabelle 2). Die Symptome können langsam-progredient oder plötzlich mit Fieber, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Unwohlsein und gelegentlich mit extremer Erschöpfung einsetzen. Die Infektion kann allerdings zur Enzephalitis mit tödlichem Verlauf oder bleibenden neurologischen Schäden führen. Im Experiment wurde nachgewiesen, dass dem Eindringen des Virus ins zentrale Nervensystem (ZNS) im Allgemeinen eine erste Virusvermehrung an verschiedenen peripheren Stellen und eine Virämiephase vorausgehen. Zur Behandlung dieser Erkrankungen gibt es keine wirksame medikamentöse Therapie, sie werden vor allem unterstützend behandelt; zum Schutz gegen einige dieser Vieren kann geimpft werden. Enzephalitis-Viren und Bioterrorismus Zwar liegen kaum Daten vor, doch viele Autoren sind der Ansicht, dass die meisten dieser mit Enzephalitis in Zusammenhang stehenden Viren bei einem BioterrorismusAngriff in aerosolisierter Form verwendet werden könnten (Tabellen 3 und 4). Mancherorts vertritt man die Auffassung, dass die Viren vom Blut über die Riechbahn ins ZNS übertragen werden. Ein anderer möglicher Kontaminationsweg ist die Übertragung durch einen Vektor, wie z. B. infizierte Stechmücken oder Zecken. Die Verwendung von Alphaviren, vor allem der Pferdeenzephalitis-Viren, zur Herstellung von Kampfstoffen wäre am leichtesten. Wir haben uns entschieden, die Viren, die für biologische Kampfstoffe in Frage kommen, nach Familien zu beschreiben. Togaviridae Bei den Erregern der Östlichen Pferdeenzephalitis (EEE), der Westlichen Pferdeenzephalitis (WEE) und der Venezolanischen Pferdeenzephalitis (VEE) handelt es sich um Alphaviren, die bei Menschen wie bei Pferden Enzephalitis verursachen können. Alle diese Viren werden durch Stechmückenbisse auf den Menschen übertragen. Wichtig ist, dass alle diese Viren über Aerosole übertragbar sind, wie bereits bei Laborunfällen geschehen. Diese hoch infektiösen Partikel haben zu mehr im Labor erworbenen Erkrankungen geführt als jedes andere Arbovirus [1]. Diese Viren würden sich aus folgenden Gründen gut zur Herstellung von Kampfstoffen eignen: Sie vermehren sich zu sehr hohen Titern, sie können in einfachen Systemen leicht manipuliert werden, da sie relativ stabil und durch Aerosolisierung hoch infektiös für den Menschen sind; es gibt Stämme, die beim Menschen zu Infektionen führen, die ihn handlungsunfähig machen oder tödlich verlaufen; es gibt viele Serotypen, was die Herstellung geeigneter Impfstoffe erschwert [1]. Bei einigen Viren ist die zur Infektion ausreichende Dosis bei Inhalation extrem niedrig (eine plaquebildende Einheit bei VEE, nach historischen Militärangaben), sie ist jedoch für die einzelnen Viren nicht bekannt. Manche Autoren gehen auch davon aus, dass diese Viren leicht genetisch modifiziert werden Eurosurveillance – 2004 Vol 9 Issue 12 – http://www.eurosurveillance.org/ 1 könnten [1]. Diese Viren führen zwar zu ähnlichen klinischen Syndromen, die Folgen und die Entwicklung der damit zusammenhängenden einzelnen Erkrankungen unterscheiden sich jedoch. Über eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist nichts bekannt, wenngleich sie theoretisch möglich wäre (z. B. VEE über den Nasen-Rachen-Raum). Östliche Pferdeenzephalitis (EEE) Das EEE-Virus wurde erstmals in den 30er Jahren nachgewiesen und tritt derzeit in einzelnen Herden entlang der Ostküste, der Golfküste und an einigen landesinneren Orten im Mittleren Westen der USA auf. In den USA kamen kleine Ausbrüche der Erkrankung beim Menschen vor, beim Pferd dagegen sind Epizootien während des Sommers und des Herbstes an der Tagesordnung. Als natürliches Reservoir des Virus dienen in Sümpfen lebende Vögel. Unter den Vögeln wird die Krankheit durch die Stechmücke Culiseta melaneura und auf Pferde und den Menschen durch Spezies des Genus Aedes übertragen. Normalerweise geht den beim Menschen auftretenden Fällen ein Ausbruch bei Pferden voraus. Die Inkubationszeit beträgt 4 bis 15 Tage nach dem Biss einer infizierten Stechmücke. Die Symptome reichen von leichter grippeähnlicher Krankheit bis zur Enzephalitis, zum Koma und zum Tod. Die Symptomatik beginnt mit plötzlich einsetzendem hohen Fieber, Schüttelfrost, Erbrechen, allgemeinen Muskelschmerzen und zunehmend starken Kopfschmerzen. Das Fieber kann bis zu 11 Tage anhalten, bevor die neurologische Erkrankung einsetzt. Bei Kindern tritt häufig ein gesichts- oder periorbitales Ödem auf. Danach stellen sich schwere Symptome ein wie z. B. Verwirrung, Benommenheit, Delirium, Stupor, Orientierungslosigkeit, Dysphasie, motorische Schwäche, Ataxie, Myoklonus und Paralyse des Kopfnervs, Krampfanfälle und Koma und schließlich der Tod. Schätzungen zufolge entwickelte einer von 23 infizierten Patienten neurologische Symptome, wie z. B. Enzephalitis [2]. Trotz der Entwicklung einer raschen und neutralisierenden humoralen Reaktion wird das Virus nicht aus dem ZNS getilgt, und die progressive Neuronenzerstörung und Entzündung schreitet fort [1]. Die EEE ist die schwerste der arboviralen Enzephalitiden mit 50 bis 70 % Todesfällen, vor allem bei Kleinkindern und älteren Menschen. Bei Überlebenden treten häufig neurologische Schäden auf, die eine ständige stationäre Pflege erfordern (Krampfanfälle, spastische Lähmung und Schädelneuropathien). Über die Mortalitätsund Morbiditätsraten auf Grund von Aerosolisierung des EEEVirus liegen keine Erkenntnisse vor. Bei Laboruntersuchungen wurden erhöhte ASAT-Werte, Lymphopenie und eine frühe Leukopenie, gefolgt von einer Leukozytose festgestellt. Häufig wird in der GehirnRückenmarks-Flüssigkeit eine lymphozytische Pleozytose nachgewiesen. Die Isolation des Virus (Rachen, Serum, Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit), Blutuntersuchungen und PCR können zur endgültigen Diagnose beitragen. Es gibt keine spezifische Behandlung. Zwar sind Antiseren erhältlich, sie nützen jedoch wenig, wenn die Enzephalitis bereits eingesetzt hat. Für den Menschen gibt es keinen zugelassenen Impfstoff. Es ist zwar ein Prüfpräparat vorhanden, dieses löst jedoch kaum eine Immunantwort aus. Um einen signifikanten Schutz zu erzielen, müssen mehrfache Immunisierungen durchgeführt werden. Westliche Pferdeenzephalitis (WEE) Die WEE wurde erstmals 1930 in Kalifornien aus dem Gehirn eines mit Enzephalitis infizierten Pferdes isoliert und ist nach wie vor eine wichtige Ursache für Enzephalitis bei Pferden und Menschen in Nordamerika, vor allem in den westlichen Teilen der USA und Kanadas. Die Seroprävalenzrate bei Menschen, 2 die in oder nahe an endemischen WEE-Gebieten leben, beträgt etwa 100 % [1]. Dies weist darauf hin, dass die meisten Fälle beim Menschen asymptomatisch verlaufen. Beim Menschen treten Fälle dieser Erkrankung normalerweise im Juni oder Juli auf. Wie bereits erwähnt, verlaufen diese durch Stechmücken übertragenen Infektionen asymptomatisch oder als leichte, unspezifische Krankheit. Die Inkubationszeit beträgt 5 bis 10 Tage. Die WEE ist weniger neuroinvasiv als die EEE, Anzeichen und Symptome sind jedoch die gleichen wie die bei der EEE festgestellten. Bei Patienten mit klinisch erkennbarer Krankheit treten normalerweise plötzliches Fieber, Unwohlsein und Kopfschmerzen auf, gefolgt von Schwindel, Erbrechen und Appetitlosigkeit. Danach verstärken sich die Symptome und es treten Veränderungen der geistigen Verfassung, Benommenheit, Schwäche, Meningismus und Delirium auf, die bis zum Koma fortschreiten können. Kinder (vor allem Kinder unter 12 Monaten) sind stärker betroffen als Erwachsene und können bleibende Schäden davontragen, wie es bei 5 bis 30 % der jungen Patienten der Fall ist. Der Anteil an Enzephalitis-Fällen je Infektion wurde auf 1/1.150 bei Erwachsenen, 1/58 bei Kindern und 1/1 bei Säuglingen geschätzt [3]. Die Mortalitätsrate liegt bei insgesamt etwa 3 %. Eine völlige Genesung kann Monate bis Jahre dauern. Laboruntersuchungen ergeben die gleichen Befunde wie bei der EEE. Virusisolation oder Blutuntersuchungen führen zur endgültigen Diagnose. Wie bei der EEE gibt es auch hier keine spezifische Behandlung. Ein Impfstoff ist als Prüfpräparat vorhanden, er löst jedoch kaum eine Immunantwort aus. Für den Menschen gibt es keinen zugelassenen Impfstoff. Venezolanische Pferdeenzephalitis (VEE) Die VEE ist ein großes Problem für die Gesundheit von Mensch und Tier in Zentral- und Südamerika. Gelegentlich können große regionale Epizootien und Epidemien auftreten, bei denen tausende Pferde und Menschen infiziert werden. Aus historischen Militärangaben geht hervor, dass das Virus von den USA, dem Vereinigten Königreich und der Sowjetunion eingehend auf seine Eignung als Kampfstoff untersucht wurde. Es kann in einer ziemlich wirksamen Form aerosolisiert werden; dabei werden 100 % der exponierten Menschen so infiziert, dass sie die gleichen klinischen Symptome aufweisen wie bei der natürlichen Infektion. In der Natur können Stechmücken viele verschiedene Stämme der VEE auf den Menschen übertragen und somit zur Erkrankung beitragen. Eine große Epizootie, die 1969 in Südamerika begann, erreichte Texas 1971; dabei verendeten 200 000 Pferde, und mehrere Tausend Menschen wurden infiziert. Im Herbst 1995 brach in Venezuela und Kolumbien eine VEE-Epidemie aus, bei der schätzungsweise 90 000 Menschen infiziert wurden. Die Infektion beim Menschen ist nicht so stark wie bei EEE und WEE, und sie führt selten zum Tod. Die Inkubationszeit beträgt 28 Stunden bis 6 Tage [1]. Die Patienten klagen normalerweise über ständige und häufig schwächende Kopfschmerzen, die bis zu sechs Monaten andauern können. Außerdem können hohes Fieber, Lichtscheu, Myalgie, Halsschmerzen, erythematöser Rachen, Konjunktivalinjektion, Erbrechen, Durchfall und Unwohlsein auftreten, was sich darstellt wie eine grippeähnliche Krankheit. Das Auftreten von Enzephalitis beschränkt sich normalerweise auf Kinder: Schätzungsweise entwickeln weniger als 0,5 % der Erwachsenen, aber 4 % der Kinder eine Enzephalitis [4]. Zu den möglichen Symptomen zählen Lethargie, Benommenheit, Verwirrung, Krampfanfälle, Ataxie, Lähmung und Koma. Üblicherweise genesen die Patienten neurologisch vollständig in etwa ein bis zwei Wochen. Die Laborbefunde entsprechen Eurosurveillance – 2004 Vol 9 Issue 12 –http://www.eurosurveillance.org/ denen bei EEE und WEE. In den ersten drei Tagen kann das VEE-Virus entweder aus dem Serum oder dem Nasenrachenraum isoliert werden. Behandelt wird nur symptomatisch. Eine spezifische Diagnose kann durch verschiedene Blutuntersuchungen vorgenommen werden. Für Pferde sind wirksame VEE-Virus-Impfstoffe vorhanden. Für den Menschen gibt es einen abgeschwächten LebendImpfstoff (TC-83 und C-84) sowie einen Tot-Impfstoff (C-84) – jedoch haben beide zahlreiche Nebenwirkungen [1]. Im Fall einer absichtlichen Freisetzung von aerosolisierten VEE-Viren würde nur der abgeschwächte Lebend-Impfstoff nützen (1). Flaviviridae Die Ausbrüche der West-Nile-Enzephalitis in den USA und Israel in jüngerer Zeit machen auf die mögliche Gefahr aufmerksam, die von der durch kleine umhüllte RNA-Viren (Mitglieder der Familie Flaviviridae, Genus Flaviviren) verursachten Arbovirus-Enzephalitis ausgehen [5]. Zu dieser Familie gehören viele Viren, die mit Enzephalitis in Zusammenhang stehen. Das Virus der Japanischen Enzephalitis (JE) ist nach wie vor das am weitesten verbreitete Virus dieser Familie, das jährlich mit zahlreichen Fällen von Enzephalitis in Zusammenhang steht. Über die Verwendung dieser Viren zur Herstellung von Kampfstoffen gibt es nur hypothetische Annahmen, dennoch ist sie theoretisch möglich. Zur Behandlung oder Prophylaxe von Infektionen durch Mitglieder der Flaviviridae gibt es keine spezifische antivirale Therapie, dagegen ist ein zugelassener Humanimpfstoff gegen die JE erhältlich [6]. Japanische Enzephalitis (JE) Das JE-Virus ist in ganz Asien weit verbreitet, vor allem in landwirtschaftlich genutzten Gebieten. Es handelt sich dabei um den weltweit wichtigsten Verursacher der arboviralen Enzephalitis, auf den jährlich 50 000 Erkrankungen und 15 000 Todesfälle zurückgehen [5]. In den letzten Jahren hat sich das JE-Virus geographisch weiter ausgebreitet und zu bestätigten Ausbrüchen in den Pazifikregionen geführt. In gemäßigten Klimazonen treten Epidemien im Sommer und im Herbst auf, die Infektion ist jedoch enzootisch und tritt in vielen tropischen Gebieten Asiens während des ganzen Jahres auf. Das Virus hält sich in einem Zyklus, zu dem Stechmücken und Wasservögel zählen, die in ländlichen Regionen und Regionen mit Schweinehaltung leben. Hausschweine sind die wichtigsten Vemehrungswirte des JE-Virus, auf den Menschen übertragen wird es jedoch durch Culex-Steckmücken. Beim Menschen beträgt die Inkubationszeit 5 bis 14 Tage. Die meisten Infektionen verlaufen asymptomatisch oder mit leichten Symptomen. Eine schwerere Krankheit setzt normalerweise abrupt ein mit Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Die Symptome gehen im Allgemeinen innerhalb von 5 bis 7 Tagen zurück, ohne dass das ZNS betroffen ist. Bei akuter Enzephalitis kann es zu Verwirrtheit, Unruhe, Lähmung, Krampfanfällen, Koma und zum Tod kommen. Die Letalität beträgt bei den meisten Ausbrüchen weniger als 10 %, ist jedoch bei Kindern höher (bis zu 30 %). In bis zu 30 % der Fälle treten bei den genesenen Patienten neurologische und psychiatrische Folgeschäden auf [5]. Für diese Erkrankung gibt es keine spezifische Behandlung. In Japan, China, Korea, Taiwan und Thailand wird ein in Mäusen hergestellter, mit Formalin inaktivierter Impfstoff verwendet, der sich als wirksam erwiesen hat. In Europa ist dieser Impfstoff in einigen Ländern für Personen erhältlich, die planen, vier Wochen oder länger in ländliche Gebiete endemischer Länder zu reisen. West-Nile-Virus-Enzephalitis (WNV) Das WNV wurde erstmals 1937 im West-Nil-Bezirk von Uganda im Blut einer von Fieber befallenen Frau isoliert [7]. Es ist hauptsächlich in Afrika, dem Mittleren Osten, Westasien und Südeuropa verbreitet. Die ersten dokumentierten Epidemien traten zwischen 1951 und 1954 sowie im Jahr 1957 in Israel auf. Auch im Rhonedelta Frankreichs brach 1962 eine Epidemie aus, ebenso 1996 in Rumänien; die größte dokumentierte Epidemie fand jedoch 1974 in Südafrika statt. Die jüngsten Ausbrüche der WNV-Enzephalitis in den USA werfen wichtige Fragen über die Verbreitung, Bekämpfung und Pathogenese dieses Virus auf. Darüber, wie dieses Virus in die USA gelangte, gibt es viele Theorien: eingeführte exotische Vögel, Containerschiffe, Stechmücken in Flugzeugen, Flüchtlinge aus Europa oder Afrika, Bioterrorismus. Am wahrscheinlichsten ist die Theorie, dass infizierte Vögel aus Israel das Virus eingeschleppt haben [7-12]. Die WNVEnzephalitis wird vor allem durch Stechmücken der Spezies Culex übertragen, kann jedoch auch durch Spezies wie Aedes, Anopheles und andere übertragen werden. Die meisten mit WNV infizierten Patienten weisen entweder keine Symptome auf oder haben eine leichte grippeähnliche Erkrankung, die drei bis vier Tage dauert. Bei manchen stellt sich eine tödliche Enzephalitis oder Meningoenzephalitis ein [13]. Normalerweise ist die Erkrankung bei älteren Patienten mit z. B. Bluthochdruck, Diabetes Mellitus, ischämischer Herzkrankheit, Nierenversagen, obstruktiver Lungenerkrankung, Malignom, Organtransplantation und allgemein geschwächter Immunabwehr (wie z. B. durch Chemotherapie) in der Anamnese symptomatisch [14]. Die Inkubationszeit beträgt 3 bis 14 Tage. Als Symptome können Fieber, Schüttelfrost, Erschöpfung, veränderte geistige Verfassung, Kopfschmerzen, Schwäche, Exanthema, Schwindel, Erbrechen, Myalgie, Lichtscheu, Bauchschmerzen, Durchfall und Husten auftreten [14,15]. Zu den neurologischen Symptomen zählen Meningitis, Enzephalitis und Meningoenzephalitis [14,15]. Die Laborbefunde sind unspezifisch; dazu zählen können ein leicht verminderter Natriumgehalt des Blutes, der möglicherweise auf eine unangemessene Sekretion des antidiuretischen Hormons zurückzuführen ist, leicht erhöhte Werte für Leberenzyme sowie eine Leukozytenzahl im Normbereich. Oft wird in der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit eine Lymphozytose festgestellt, mit der ein leichter Anstieg der Proteinwerte und normale Glukosewerte einhergehen [14,15]. CT- und MRI-Tomographie des Gehirns ergeben einen unspezifischen Befund [14]. Die Inzidenz schwerer neuroinvasiver Erkrankungen sowie die Mortalitätsrate steigen mit dem Alter [13]. Bei Patienten mit Enzephalitits oder Meningoenzephalitis liegt die Mortalitätsrate bei etwa 12 bis 14 % [13,14]. Von den überlebenden Patienten tragen mehr als 50 % neurologische Folgeschäden davon [15]. Die Diagnose kann über die Reverse Transkriptase-PCR (RTPCR), immunhistochemische und serologische Untersuchungen oder über ELISA an Proben von Serum, Gehirn-RückenmarksFlüssigkeit und Hirngewebe erfolgen [11]. Bei Enzephalitis erfolgt nur eine symptomatische Behandlung. Ribavirin ist nicht wirksam und wurde mit ungünstigen Ergebnissen (Tod) bei Enzephalitispatienten in Verbindung gebracht [14]. Gegen die WNV-Enzephalitis gibt es keinen Impfstoff, es wird jedoch daran geforscht und die Wissenschaft hofft, in ein paar Jahren einen neuen Impfstoff gefunden zu haben. St-Louis-Enzephalitis (SLE) Bei der SLE handelt es sich um die am weitesten verbreitete durch Stechmücken übertragene Krankheit beim Menschen in Eurosurveillance – 2004 Vol 9 Issue 12 – http://www.eurosurveillance.org/ 3 den USA. Seit 1964 traten 4 437 bestätigte Fälle von SLE auf, das sind durchschnittlich 193 Fälle jährlich (Bereich 4 – 1967). Das SLE-Virus hält sich im Spätsommer oder Frühherbst in einem Stechmücke-Vogel-Stechmücke-Zyklus, mit periodischer Vermehrung durch im Umfeld menschlicher Siedlungen lebende Vögel und Culex-Stechmücken. Beim Menschen beträgt die Inkubationszeit 5 bis 15 Tage. Weniger als 1% der SLE-Virusinfektionen sind symptomatisch, wobei der Schweregrad von einfachen Kopfschmerzen mit Fieber bis zur Meningoenzephalitis reicht. Die Erkrankung setzt mit Fieber und Kopfschmerzen ein, in manchen Fällen gefolgt von Enzephalitis oder Meningoenzephalitis [16]. Bei Patienten, die diese neurologischen Erkrankungen entwickeln, beträgt die Letalität zwischen 3 und 30 %. Bei Kindern verläuft die Krankheit normalerweise in leichterer Form als bei Erwachsenen; von den Kindern, die daran erkranken, entwickeln jedoch viele eine Enzephalitis. Bei älteren Menschen besteht die größte Gefahr, dass sie schwer erkranken und sterben. Die Diagnose wird durch Blutuntersuchungen oder RT-PCR bestätigt. Für SLE gibt es keine spezifische Behandlung und keinen Impfstoff. Zeckenenzephalitis (TBE)(RSSE) Russische Frühjahrs-Sommer-Enzephalitis und Zentraleuropäische Zeckenenzephalitis (ZEE) Bei der Zeckenenzephalitis handelt es sich um eine Virusinfektion des ZNS, die durch Bisse bestimmter Vektorzecken oder gelegentlich durch den Verzehr nicht pasteurisierter Milcherzeugnisse virämisch infizierter Kühe, Ziegen oder Schafe übertragen wird [17,18]. Sie wird verursacht durch zwei eng verwandte Flaviviren, die sich biologisch unterscheiden. Der östliche Subtyp verursacht die RSSE und wird durch Ixodes persulcatus übertragen. Der westliche Subtyp wird durch Ixodes ricinus übertragen und mit der ZEE in Verbindung gebracht. Die Zeckenenzephalitis ist weit verbreitet in Österreich, Estland, Lettland, der Tschechischen Republik, der Slowakei, Deutschland, Ungarn, Polen, der Schweiz, Russland, der Ukraine, Weißrussland und Slowenien. Weniger häufig kommt sie vor in Bulgarien, Rumänien, Dänemark, Frankreich, den Alandinseln und den benachbarten finnischen und schwedischen Küsten. Gelegentlich treten auch in anderen Teilen Schwedens Fälle der Zeckenenzephalitis auf. Die RSSE tritt in China, Korea, Japan und in westlichen Gebieten Russlands auf. Die Gefahr, daran zu erkranken, ist von April bis August am größten, wenn Ixodes ricinus am aktivsten ist. Die Anzeichen und Symptome der RSSE und der ZEE sind praktisch gleich, der Schweregrad der Symptome ist jedoch bei der RSSE höher. Die Inkubationszeit beträgt 7 bis 14 Tage. Die Infektion stellt sich gewöhnlich als leichte grippeähnliche Erkrankung dar oder als aseptische Meningitis. Die Zeckenenzephalitis verläuft typischerweise in zwei Phasen [19]. Zu Beginn treten Fieber, Myalgie und starke Kopfschmerzen auf, die bis zu einer Woche andauern können. Nach einer symptomfreien Phase von etwa 13 Tagen (bis zu 3 Wochen) treten bei einem Drittel bis einem Viertel der Patienten mit Symptomen verschiedene Anzeichen dafür auf, dass das ZNS betroffen ist: Steifheit, vorübergehende Lähmung der Gliedmaßen, Schultern oder in selteneren Fällen der Atemmuskulatur, was zu Meningoenzephalitis, Meningitis mit oder ohne Myelitis führt. Die Genesung von einer schweren Erkrankung geht allgemein langsam vonstatten, und 20 % der Patienten tragen bleibende Lähmungen, bleibende motorische Schwächen, Koordinationsstörungen, Kopfschmerzen, Hörschwächen oder geringfügigere neuropsychiatrische Folgen davon. Bei der RSSE kommt es zur schweren Infektion mit einer Mortalitätsrate von bis zu 25 %, während die Mortalitätsrate bei der ZEE bei etwa 4 % liegt. 4 Häufig treten Leukopenie, Thrombozytopenie, ein Anstieg der Blutkörperchensenkung (BKS), ein Anstieg des C-reaktiven Proteins (CRP) sowie Pleozytose in der Gehirn-RückenmarksFlüssigkeit auf [19]. Die Diagnose wird bestätigt durch Blutuntersuchungen oder RT-PCR [20]. Australische Enzephalitis: Murray-Valley-Enzephalitis (MVE) und Kunjin-VirusEnzephalitis Die MVE und die Kunjin-Virus-Enzephalitis sind potenziell tödliche, durch Stechmücken übertragene Krankheiten, die in Papua Neuguinea und in der Nordhälfte Australiens endemisch sind. Die meisten Fälle werden zwischen Februar und April gemeldet. Die meisten Infektionen (99 %) verlaufen asymptomatisch [21]. Die meisten klinischen Fälle treten bei Kindern oder Menschen auf, die erst kurz zuvor in einem endemischen Gebiet angekommen sind. Der Mensch infiziert sich normalerweise durch einen Stechmückenbiss. Nach Exposition gegenüber Aerosolen infektiöser Lösungen wurden drei Fälle von Infektionen mit dem MVE-Virus im Labor gemeldet. Die Inkubationszeit beträgt normalerweise 5-15 Tage. Die Erkrankung setzt abrupt mit hohem Fieber und Kopfschmerzen ein. Danach treten bei manchen Patienten Nackensteifheit und neurologische Symptome auf, darunter Stupor, Koma, spastische Quadriplegie, Krampfanfälle und Lähmung. Die Mortalitätsrate bei Patienten mit neurologischen Symptomen ist mit bis zu 60 % sehr hoch, und bei bis zu 40 % der Überlebenden treten neurologische Schäden auf, darunter Paraplegie, Beeinträchtigungen beim Gehen und kognitive Störungen [21]. Die Diagnose wird durch Blutuntersuchungen bestätigt. Für diese Erkrankung gibt es weder eine spezifische Behandlung noch einen Impfstoff. Powassan-Enzephalitis (POW) Beim POW-Virus handelt es sich um ein in den USA und Kanada vorkommendes Arbovirus, das durch Zecken übertragen wird [22]. Man vermutet außerdem, dass die Erkrankung durch den Verzehr von roher Milch infizierter Tiere übertragen wird. Es wurden zwei im Labor erfolgte Infektionen nach Exposition gegenüber Aerosolen infektiöser Lösungen gemeldet. Vor kurzem wurde ein Powassan-ähnliches Virus in der Hirschzecke Ixodes scapularis isoliert. Seine Verwandtschaft mit POW und die Möglichkeit, dass es beim Menschen zu Erkrankung führen kann, wurde noch nicht vollständig untersucht. Das POW-Virus ist eine seltene Ursache akuter viraler Enzaphalitis – bisher wurde in der Literatur von weniger als 50 Fällen berichtet [22,23]. Wie die meisten anderen von Arthropoden stammenden Viren, die mit Enzephalitis in Verbindung gebracht werden, verursacht das POW-Virus normalerweise überhaupt keine Symptome oder nur eine leichte klinische Erkrankung. Die Inkubationszeit beträgt 7 bis 34 Tage [23]. Die Erkrankung setzt abrupt ein mit Fieber, Kopfschmerzen, Halsschmerzen, Schwindel, Erbrechen, Nackensteifheit und Lethargie. Im weiteren Verlauf treten neurologische Symptome auf mit Atemschwierigkeiten, Zittern, Krampfanfällen, Koma, spastischer Lähmung, aseptischer Meningitis und in manchen Fällen dem Tod. Auch eine Halbseitenlähmung ist häufig [23]. Die Mortalitätsrate liegt bei 10-15% [22]. In 50 % der Fälle von POW-Enzephalitis treten erhebliche langfristige neurologische Folgeschäden auf [22-24]. Die Diagnose wird bestätigt durch Blutuntersuchung (ELISA) und RT-PCR [24]. Es gibt weder eine spezifische Behandlung noch einen Impfstoff. Rocio-Virus Dieses Virus wurde in Sao Paulo 1978 erstmals identifiziert als Erreger einer Enzephalitis-Epidemie beim Menschen: Etwa Eurosurveillance – 2004 Vol 9 Issue 12 –http://www.eurosurveillance.org/ 1 000 Personen wurden infiziert [25]. Die Krankheit wird durch Stechmücken übertragen. Wilde Vögel sind der natürliche Wirt und das Reservoir des Virus. Die Erkrankung ist kaum beschrieben worden. Sie setzt mit Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen und Bindehautentzündung ein. Im weiteren Verlauf treten neurologische Symptome und Muskelschwäche auf. Etwa ein Drittel der Patienten fällt ins Koma; ein Drittel stirbt und etwa 20 % tragen neurologische Folgeschäden davon. Die Diagnose erfolgt durch Blutuntersuchung. Louping-ill-Virus Dieses Virus wurde in Schottland identifiziert. Es wird durch die Schafzecke Ixodes ricinus übertragen. Bisher wurden weniger als 50 Fälle der Schottischen Schafenzephalitis beim Menschen verzeichnet [26]. Es wurden Fälle gemeldet, in denen sich Menschen im Labor nach Aerosolisierung infizierter Lösungen infiziert haben [26,27]. Zu den klinischen Merkmalen zählt eine grippeähnliche Erkrankung, eine Zweiphasenenzephalitis, eine poliomyelitisähnliche Erkrankung und hämorrhagisches Fieber [26]. Bunyaviridae La-Crosse-Enzephalitis (LAC) Bei der LAC handelt es sich um die am weitesten verbreitete Arbovireninfektion bei Kindern in den USA, vor allem bei Kindern unter 16 Jahren, mit etwa 75 Fällen jährlich [28,29]. Das Jamestown-Canyon-, Trivittatus- und Cache-Valley-Virus sind mit dem LAC-Virus verwandt, verursachen jedoch selten Enzephalitis. Das LAC-Virus ist ein Zoonoseerreger, der zwischen der Stechmücke Aedes triseriatus und Wirbeltieren als Vermehrungswirte (kleine Tiere) in Hartholzwäldern zirkuliert [28]. Das Virus hält sich über den Winter durch Transovarialübertragung in Stechmückeneiern. Ein infiziertes Stechmückenweibchen legt Eier, die das Virus bereits in sich tragen, und die aus diesen Eiern hervorgehenden Stechmücken können das Virus auf Erdhörnchen und auf den Menschen übertragen. Nach einer Inkubationszeit von 3-7 Tagen stellt sich die LACEnzephalitis anfangs wie die anderen durch Arthropoden übertragenen Viruserkrankungen als nichtspezifische Sommererkrankung mit Fieber, Frösteln, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen dar, die 1-4 Tage andauern. In seltenen Fällen treten Exanthema auf. Schwer erkranken vor allem Kinder zwischen 6 Monaten und 15 Jahren (Enzephalitis, Meningitis, Meningoenzephalitis), wobei Symptome wie Benommenheit, Bewusstseinstrübung, Krampfanfälle, Sprachversagen, schlechte Koordination, Koma und fokale motorische Lähmung auftreten [30]. Die Krankheit dauert selten länger als 10-14 Tage. Zu den neurologischen Defekten bei mehr als 10 % der Fälle zählen AbduzensLähmung, Halbseitenschwäche, Sprechprobleme, Sprachstörungen, schlechtes Kurzzeitgedächtnis und Gleichgewichtsprobleme. Die Mortalitätsrate liegt bei Enzephalitis-Patienten bei unter 1 %. Die Gesamtblutzellenzahl liegt normalerweise in der Norm. Es kann zu vermindertem Natriumgehalt des Blutes kommen [30]. Die Untersuchung der Hirnflüssigkeit ergibt normale Glukosewerte, einen leicht erhöhten Proteinwert und eine Polymorphonukleose gefolgt von Lymphozytose. CT oder MRI-Tomografie bleiben unspezifisch. Die Diagnose kann mit spezifischen Blutuntersuchungen oder PCR [31,32] bestätigt werden. Es gibt weder eine spezifische Behandlung noch einen Impfstoff. Toskana-Virus (TOS) Das TOS-Virus ist in Italien weit verbreitet, es tritt jedoch vor allem in der Provinz Siena auf. Das Virus wird von Sandfliegen auf den Menschen übertragen. Das klinische Bild ist normalerweise ähnlich wie bei den übrigen bereits beschriebenen Virusinfektionen. Zu den klinischen Merkmalen zählt die aseptische Meningitis und die Meningoenzephalitis, die den ganzen Sommer über auftreten. Die Enzephalitis-Rate ist gering, und normalerweise verläuft die Krankheit günstig [3335]. Rift-Valley-Fieber Das Rift-Valley-Fieber tritt normalerweise in Ost- und Südafrika auf, das Virus kommt jedoch auch in den meisten Ländern südlich der Sahara und in Madagaskar vor, in jüngerer Zeit ist es sogar bis in die arabische Halbinsel gelangt. Es handelt sich um eine Zoonose, die Nutztiere befällt (Rinder, Büffel, Schafe, Ziegen, Kamele) und gelegentlich auch den Menschen [36]. Stechmücken (normalerweise Aedes - aber auch viele andere Stechmückenspezies) übertragen das Virus. Menschen können sich bei der Handhabung von Blut oder Körperflüssigkeiten infizierter Tiere infizieren. Von einer Infektion durch Aerosolisierung wurde bei Laborpersonal berichtet, das mit Virenkulturen oder anderen Untersuchungsproben arbeitete, die das Virus enthielten. Die Inkubationszeit beträgt 2 bis 6 Tage. Zu den ersten klinischen Symptomen zählt ein biphasisches Fieber, wobei die erste Episode etwa 4 Tage andauert. Nach ein oder zwei fieberfreien Tagen dauert dann die zweite Fieberspitze weitere 2 bis 4 Tage. Normalerweise verläuft die Krankheit leicht und geht einher mit Fieber und Leberanomalien. In schweren Fällen können Blutungen, Enzephalitis und Netzhautentzündung auftreten [37]. Weniger als 1 % der Patienten entwickeln 2 bis 4 Tage nach Einsetzen der Erkrankung ein hämorrhagisches Fiebersyndrom. Es treten die gleichen klinischen Merkmale auf, wie bei anderen VHF-Syndromen (Nasenbluten, Bluterbrechen, Teerstuhl und gastrointestinale Blutung). Die Patienten genesen normalerweise innerhalb von 2 Tagen bis zu einer Woche nach Einsetzen der Erkrankung. Üblicherweise kommt es zwischen einer und drei Wochen nach Einsetzen der Krankheit zu Netzhautentzündung und Meningoenzephalitis. In 1-10 % der Fälle können die Patienten das Sehvermögen verlieren, wenn die Makula verletzt ist. Die Mortalitätsrate bei Patienten mit RiftValley-Fieber liegt bei etwa 1 %; davon betroffen waren bisher vor allem Patienten, die das hämorrhagische Syndrom entwickeln [37]. Häufig treten eine verminderte Thrombozytenzahl und ein verminderter Leukozytengehalt, Eiweißausscheidung im Harn, erhöhte Leberenzymwerte und Gelbsucht auf [38]. Zur Diagnose dient die Virusisolierung, Antigenbestimmung durch ELISA, die IgM-Antikörperbestimmung durch ELISA und RT-PCR [38]. Es gibt keine spezifische Behandlung. Zur Behandlung wird nur ein einziges antivirales Medikament, Ribavirin, empfohlen [39-41]. Es gibt keinen zugelassenen Impfstoff, wenngleich in den USA ein Prüfpräparat zur Verwendung bei Laborpersonal und beim Militär zur Verfügung steht. Arenaviridae Lymphozytäre Choriomeningitis (LCM) Es handelt sich dabei um eine durch Nager übertragene Virusinfektion, die in Europa, Nord- und Südamerika, Australien und Japan vorkommt. Der Mensch infiziert sich durch Einatmen aerosolisierter Partikel von infizierten Nagern, durch Verzehr von Lebensmitteln, die mit dem Virus kontaminiert sind, durch Kontamination von Schleimhäuten mit infizierten Körperflüssigkeiten oder durch direkte Exposition von Schnitten oder Abschürfungen gegenüber virusinfizierten Produkten. Bisher wurden viele Fälle von Infektionen im Labor gemeldet. Auch die vertikale Übertragung von einer infizierten Mutter auf den Foetus ist möglich und die Exposition um den Eurosurveillance – 2004 Vol 9 Issue 12 – http://www.eurosurveillance.org/ 5 Geburtszeitraum herum führt zu spontaner Fehlgeburt, primärem Hydrozephalus, Entzündung von Aderhaut und Netzhaut sowie Geistesschwäche [42]. Die Inkubationszeit beträgt zwischen 8 und 13 Tagen [43]. Die meisten Patienten weisen keine oder nur unspezifische Symptome auf. Die Erkrankung setzt ein mit biphasischem Fieber, Unwohlsein, Appetitlosigkeit, Myalgie, retroorbitalen Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Halsschmerzen, Husten, Gelenkschmerzen (normalerweise der Hände), Brustschmerzen, Testikular- und Parotisschmerzen, Lymphknotenerkrankung, Haarausfall und makulopapulösen Exanthema. Dies kann bis zu einer Woche andauern. Nach ein paar Tagen der vorübergehenden Besserung beginnt die zweite Phase der Krankheit mit dem Auftreten neurologischer Symptome, die auf eine Enzephalitis, Meningoenzephalitis oder Meningitis schließen lassen. Hydrozephalus akutus, Akute Myelitis und Myokarditis wurden bereits beobachtet. In der ersten Phase der Krankheit treten normalerweise Leukopenie, Thrombozytopenie und leicht erhöhte Leberenzymwerte auf [43]. In der zweiten Phase sind in der Gehirn-RückenmarksFlüssigkeit erhöhte Proteinwerte, erhöhte Zellzahlen und niedrige Glukosewerte festzustellen. Bei Patienten mit neurologischen Störungen liegt die Mortalitätsrate bei unter 1 %. Bei Patienten mit Enzephalitis ist die Gefahr, dass sie neurologische Dauerschäden davontragen, sehr hoch. Die Diagnose wird bestätigt durch spezifische Blutuntersuchungen und PCR oder durch Isolierung des Virus aus der Gehirn-Rückmarks-Flüssigkeit. Es gibt keine spezifische Behandlung, wenngleich Ribavirin in vitro wirksam ist. Machupo- und Junin-Viren Diese beiden Viren stehen normalerweise in Zusammenhang mit einem schweren hämorrhagischen Fiebersyndrom. Die Viren kommen in Südamerika vor, vor allem in einem begrenzten landwirtschaftlich genutzten Gebiet der argentinischen Pampas (Junin) und in den abgelegenen Savannen der Provinz Beni in Bolivien (Machupo) [20]. Jedes der Viren ist mit einem oder mehreren eng verwandten Nagerspezies verbunden. Diese Nager sind chronisch infiziert, sie entwickeln jedoch keine Krankheit. Der Mensch infiziert sich normalerweise durch Exposition gegenüber Urin oder Körperabsonderungen infizierter Nager, entweder durch Einatmen kontaminierten Staubs, durch Verzehr kontaminierter Lebensmittel oder durch direkten Kontakt von verletzter Haut mit Nagerexkrement. Die Übertragung auf den Menschen erfolgt üblicherweise durch Aerosolisierung getrockneter Ausscheidungen, vor allem Urin in der Umwelt [19]. Diese hämorrhagischen Fieber wurden gelegentlich von Mensch zu Mensch übertragen, zum Beispiel im Umfeld der Gesundheitsfürsorge und bei Intimkontakten. In diesen Fällen geht man davon aus, dass der direkte Kontakt mit infizierten Körperausscheidungen ein wichtigerer Übertragungsweg ist als eine Exposition gegenüber Aerosol [20]. Nach einer Inkubationszeit von 10 bis 14 Tagen (Bereich 5 bis 18 Tage) entwickeln die meisten Patienten entweder gar keine Symptome oder eine leichte grippeähnliche Erkrankung. Normalerweise setzt die Krankheit schleichend mit Fieber und allgemeinem Unwohlsein während 2 bis 4 Tagen ein, in schwereren Fällen treten früh Schwäche, retroorbitale Schmerzen, Gelenk- und Lendenschmerzen, Myalgie, Kopfschmerzen, Rachenschleimhautentzündung, Husten und Konjunktivalinjektion auf [19,20]. In der schwersten Form der Krankheit können die Patienten extrem erschöpft sein, Bauchschmerzen haben, Ödeme im Gesicht und Nacken, Hämorrhagie (Konjunktivalhämorrhagien, Schleimhautblutungen, Teerstuhl, Blutstuhl, Vaginalblutungen, 6 Bluterbrechen), Enzephalitis, das Syndrom der blutenden Kapillaren und Schock. Auch Blutungsneigung und neurologische Anzeichen sind weit verbreitet. Dazu können Delirium, Verwirrtheit, Enzephalitis, Krämpfe und Koma zählen. Ebenso treten auf: Konjunktivalinjektion, Gesichtsrötung, fleckförmiges bzw. bläschenförmiges Gaumenenanthem und punktuelle Hautblutung, generalisierte Lymphknotenerkrankung und orthostatische Hypotonie. Typisch sind Lymphopenie, Leukopenie und Thrombozytopenie. Die Sterblichkeitsrate bei Junin- und Machupo-Fieber ist mit 1016 % sehr hoch [18]. Paramyxoviridae Hendra-Virus Dieses Virus (früher: equines Morbillivirus) kommt bei Pferden in Australien vor. Man nimmt an, dass als natürliches Reservoir Fledermäuse des Genus Pteropus dienen. Normalerweise wird diese Krankheit auf den Menschen durch direkte Exposition gegenüber Geweben oder Ausscheidungen von infizierten Pferden übertragen. Bislang wurden nur drei Fälle von HendraViruserkrankung beim Menschen gemeldet, einer der Betroffenen erlitt eine Enzephalitis [44]. Bei diesem Patienten traten die ersten Zeichen der Enzephalitis drei Monate nach Kontakt mit einem infizierten Pferd auf, und er starb daran. Nipah-Virus Dieses Virus kommt vor allem in Malaysia im gleichen Fledermausreservoir vor wie das Hendra-Virus. Es verursacht eine leichte Erkrankung bei Schweinen [45]; die Krankheit wird auf den Menschen durch engen Kontakt mit Schweinen übertragen. Die Inkubationszeit beträgt 5 bis 14 Tage. Bei Einsetzen der Krankheit leiden die Patienten 3-14 Tage an Fieber und Kopfschmerzen, danach kann sich eine Enzephalitis entwickeln. Die Mortalitätsrate liegt bei etwa 40 %. Patienten, die eine akute Enzephalitis überleben, leiden danach an wiederkehrender neurologischer Erkrankung (rezidivierende Enzephalitis), die auf eine anhaltende Nipah-Virus-Infektion im ZNS zurückgeführt wird [44,46]. Die Diagnose wird mit Blutuntersuchungen und PCR bestätigt. Es gibt weder eine spezifische Behandlung noch einen Impfstoff. Außer für die weiter verbreiteten Enzephalitis-Syndrome liegen zwar kaum Informationen vor, doch könnten die meisten dieser mit Enzephalitis in Zusammenhang stehenden Viren in aerosolisierter Form bei einem bioterroristischen Angriff verwendet werden, was sich bereits bei den zahlreichen Infektionen mit diesen Krankheiten in Labors bestätigt hat. Auf eine absichtliche Freisetzung könnte ein klinisch passender, anhand von Laboruntersuchungen bestätigter Fall von Infektion bei einem Patienten hinweisen, der weder in endemische Gebiete gereist ist noch mit den Erregern arbeitet. Literatur 1. 2. 3. 4. Smith J, Davis K, Hart M et al. Viral encephalitides, in Textbook of Military Medicine, Medical Aspects of Chemical and Biological Warfare, Office of the Surgeon General. 1997; 28: 561-89 Golfield M, Welsh J, Taylor B. The 1959 outbreak of eastern encephalitis in New Jersey: the inapparent infection disease ratio. Am J Epidemiol 1968; 87: 32-8 Reeves W, Hammon W. Epidemiology of the arthropodborne viral encephalitides in Kern County, California, 1943-52. Univ Calif Pub Health 1962; 4: 257 Sanmartin C. Diseased hosts and Man. In: Venezuelan Encephalitis: Proceedings of Workshop-Symposium on Venezuelan Encephalitis virus; 14-17 September 1971. Eurosurveillance – 2004 Vol 9 Issue 12 –http://www.eurosurveillance.org/ 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Washington DC: Pan America Health Organization 1972: 186-8. PAHO Abstract 243 Cardosa M. Emerging arboviral encephalitis. BMJ 2000; 321: 1484-5 Leyssen P, De Clercq E, Neyts J. Perspectives for the treatment of infections with Flaviviridae. Clin Microbiol Rev 2000; 13: 67-82 Calisher CH. Medically important arboviruses of the United States and Canada. Clin Microbiol Rev 1994; 7: 89116 Rappole J, Derrickson S, Hubalek Z. Migratory birds and spread of West Nile virus in the Western Hemisphere. Emerging Infect Dis 2000; 6: 19-28 Outbreak of West Nile-Like Viral Encephalitis: New York, 1999. MMWR 1999: 48; 845-9 Update: West Nile-Like Viral Encephalitis: New York, 1999. MMWR 1999: 48; 890-2 Fine A, Layton M. Lessons from the West Nile viral encephalitis outbreak in New York City, 1999: implications for bioterrorism preparedness. Clin Infect Dis 2001; 32: 277-82 Marfin A, Gubler D. West Nile encephalitis: an emerging disease in the United States. Clin Infect Dis 2001; 33: 1713-9 Campbell G, Marfin A, Lanciotti R, Gubler D. West Nile virus. Lancet Infect Dis 2002; 2: 519-29 Chowers M, Lang R, Nassar F et al. Clinical characteristics of the West Nile fever outbreak, Israel, 2000. Emerg Infect Dis 2001; 7: 675-8 Weiss D, Carr D, Kellachan J et al. Clinical findings of West Nile virus infection in hospitalized patients, New York and New Jersey, 2000. Emerg Infect Dis 2001; 7: 654-8 Wassay M, Diaz-Arrastia R, Suss R et al. St Louis encephalitis: a review of 11 cases in a 1995 Dallas Tex, epidemic. Arch Neurol 2000; 57: 114-8 Randolph S. Tick-Borne encephalitis in Europe. Lancet 2001; 358: 1731-2 Lindgren E, Gustafson R. Tick-Borne encephalitis in Sweden and climate change. Lancet 2001; 358: 16-8 Kaiser R. Tick-Borne encephalitis (TBE) in Germany and clinical course of the disease. Int J Med Microbiol 2002; 291 suppl 33: 58-61 Morozova O, Dobrotvorsky A, Livanova N et al. PCR detection of Borrelia burgdorferi sensulato, Tick-Borne encephalitis virus, and the human granulocytic Ehrlichiosis agent in Ixodes persulcatus ticks from Western Siberia, Russia. J Clin Microbiol 2002; 40: 3802-4 Burrow J, Whelan P, Kilburn C et al. Australian encephalitis in the Northern territory: clinical and epidemiological features, 1987-1996. Aust N Z J Med 1998; 28: 590-6 Courtney T, Sears S, Woytowicz J et al. Outbreak of powassan encephalitis - Maine and Vermont, 1999-2001. MMWR 2001: 50; 761-4 Gholam B, Puksa S, Provias J. Powassan encephalitis: a case report with neuropathology and literature review. CMAJ 1999; 161: 1419-22 Ralph E. Powassan encephalitis. CMAJ 1999; 161: 1416-7 Figueiredo L. The Brazilian flaviviruses. Microbes Infect 2000; 2: 1643-9 Davidson M, Williams H, Macleod J. Louping ill in man: a forgotten disease. J Infect 1991; 23: 241-9 Reid H, Gibbs C, Burrells C, Doherty P. Laboratory infections with Louping ill virus. Lancet 1972; 1: 592-3 Nasci R, Moore C, Biggerstaff B et al. La Crosse encephalitis virus habitat associations in Niholas County, West Virginia. J Med Entomol 2000; 37: 559-70 28. Erwin P, Jones T, Gerhardt R et al. La Crosse encephalitis 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. in Eastern Tennessee; clinical environmental, and entomological characteristics from a blinded cohort study. Am J Epidemiol 2002; 155: 1060-5 McJunkin J, de los Reyes E, Irazuzta J et al. La Crosse encephalitis in children. N Engl J Med 2001; 345: 801-7 Lee J, Tennessen K, Lilley B, Unnasch T. Simultaneous detection of three mosquito-borne encephalitis viruses (eastern equine, La Crosse, and St. Louis) with a single tube multiplex reverse transcriptase polymerase chain reaction assay. J Am Mosq Control Assoc 2002; 18: 26-31 Johnson A, Martin D, Karabatsos N, Roehrig J. Detection of anti-arboviral immunoglobulin G by using a monoclonal antibody-based capture enzyme-linked immunosorbent assay. J Clin Microbiol 2000; 38: 1827-31 Dionisio D, Valassina M, Ciufolini M et al. Encephalitis without meningitis due to sand fly fever virus serotype Toscana. Clin Infect Dis 2001; 32: 1241-3 Braito A, Ciufolini M, Pippi L et al. Phlebotomustransmitted toscana virus infections of the central nervous system: a seven-year experience in Tuscany. Scand J Infect Dis 1998; 30: 505-8 Braito A, Corbisiero R, Corradini S, Fiorentini C, Ciufolini M. Toscana virus infection of the central nervous system in children: a report of 14 cases. J Pediatr 1998; 132: 144-8 Jahrling P. Viral Hemorrhagic fevers. In Zajtchuk R, ed. Textbook of Military Medicine: Medical Aspects of Chemical and Biological Warfare. Washington, DC: US Department of the Army, Surgeon General, and the Borden Institute 1997: 591-602 WHO collaborating Centre for Research and Training in Veterinary Epidemiology and Management. Report of the WHO/IZSTE Consultation on Recent Developments in Rift Valley Fever (with the participation of FAO and OIE) 1993; 128: 1-23. Civitella del Tronto, Italy; 14-15 September 1993. WHO/CDS/VPH Borio L, Inglesby T, Schmaljohn A et al. Hemorrhagic fever viruses as a biological weapon : Medical and public health management. JAMA 2002 ; 287 : 2391-2405 Bray M, Huggins J. Antiviral therapy of haemorrhagic fevers and arbovirus infections. Antivir Ther 1998; 3: 53-79 Bray M, Paragas J. Experimental therapy of filovirus infections. Antivir Res 2002; 54: 1-17 The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products/CPMP guidance document on use of medicinal products for treatment and prophylaxis of biological agents that might be used as weapons of bioterrorism. Feb 2002; http://www.emea.eu.int/ Barton L, Mets M. Congenital lymphocytic choriomeningitis virus infection: decade of rediscovery. Clin Infect Dis 2001; 33: 370-4 Vanzee B, Douglas R, Betts R, Bauman A, Fraser D, Hinman A. Lymphocytic choriomeningitis in university hospital personnel; clinical features. Am J Med 1975; 58: 803-809 O'Sullivan JD, Allworth AM, Paterson D et al. Fatal encephalitis due to novel paramyxovirus transmitted from horses. Lancet 1997; 349: 93-5 Paton N, Leo Y, Zaki S et al. Outbreak of Nipah-virus infection among abattoir workers in Singapore. Lancet 1999; 354: 1253-6 Tan CT, Goh KJ, Wong K et al. Relapsed and late-onset Nipah encephalitis. Ann Neurol 2002 Jun; 51: 703-8 Entscheidung der Kommission vom 19. März 2002. Falldefinitionen für die Meldung übertragbarer Krankheiten an das Gemeinschaftsnetz gemäß der Entscheidung Nr. 2119/98/EG des Europäischen Parlaments und des Rates. Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften. ABl. L 86 vom 3.4.2002; 44-62 Eurosurveillance – 2004 Vol 9 Issue 12 – http://www.eurosurveillance.org/ 7 47. Entscheidung zur Änderung der Entscheidung Nr. 2119/98/EG des Europäischen Parlaments und der Entscheidung 2000/96/EG des Rates hinsichtlich der in diesen Entscheidungen aufgeführten übertragbaren Krankheiten und zur Änderung der Entscheidung 2002/253/EG hinsichtlich der Festlegung von Falldefinitionen für übertragbare Krankheiten. Amtsblatt der Europäischen Union. ABl. L 184 vom 23.7.2003; 35-9 * BICHAT, die Taskforce der Europäischen Kommission zur Bedrohung durch biologische und chemische Stoffe, hat diese Leitlinien erstellt, die den nationalen Behörden als Grundlage für die Ausarbeitung eigener Anleitungen dienen, aber auch von Klinikern, Allgemeinmedizinern und Fachärzten direkt genutzt werden können, wenn sie mit Infektionen durch 8 Erreger konfrontiert sind, die aus der absichtlichen Freisetzung biologischer Stoffe stammen könnten. Siehe hierzu Bossi P., Van Loock F., Tegnell A., Gouvras G. Bichat clinical guidelines for bioterrorist agents. Euro Surveill. 2004; 9(12) Anmerkung der Redaktion: Diese klinischen Leitlinien wurden von der Taskforce und von je zwei von den Mitgliedstaaten der Europäischen Union ernannten Experten überprüft. Die Überprüfung wurde Ende Februar 2003 abgeschlossen. Die überprüften Leitlinien wurden dem Ausschuss für Gesundheitssicherheit vorgelegt, der sie im April 2003 annahm und ihrer Veröffentlichung in einer Zeitschrift mit hoher Auflage zustimmte, um ein möglichst breites Publikum zu erreichen. Bei der redaktionellen Bearbeitung durch Eurosurveillance wurde der Inhalt dieser Leitlinien weiter verbessert. Eurosurveillance – 2004 Vol 9 Issue 12 –http://www.eurosurveillance.org/ SANCO-2005-00056-00-00-DE-TRA-00.DOC TABELLE 1 Enzephalitisviren, die bei einem bioterroristischen Angriff verwendet werden könnten Familie Genus Togaviridae Alphavirus Flaviviridae Flavivirus Bunyaviridae Bunyavirus Arenaviridae Arenavirus Spezies/Erreger der Östlichen Pferdeenzephalitis Westlichen Pferdeenzephalitis Venezuelanische Pferdeenzephalitis St-Louis-Enzephalitis Australischen-Enzephalitis (Murray-Valley- und KunjinEnzephalitis, West-Nile-Virus Japanische Enzephalitis Dengue-Enzephalitis Zeckenenzephalitis = (Zentraleuropäische und russische Frühjahr-Sommer-Enzephalitis) Powassan-Enzephalitis Rocio-Virus Louping ill-Virus La Crosse-Enzephalitis Rift-Valley-Fieber Toskana-Virus Lymphozytäre Choriomeningitis Machupo-Virus Junin-Virus Paramyxoviridae Hendra-Virus Sonstige Herpesvirus simiae TABELLE 2 Zusammenfassung der klinischen und biologischen Beschreibung der viralen Enzephalitis Klinische Beschreibung · Die meisten Infektionen beim Menschen verlaufen asymptomatisch oder als unspezifisches grippeähnliches Syndrom. · Sie können schleichend oder plötzlich einsetzen mit Fieber, Kopfschmerzen, Myalgie, Unwohlsein und gelegentlich mit extremer Erschöpfung. · Die Infektion kann zu Enzephalitis mit tödlichem Ausgang oder bleibenden neurologischen Schäden führen. · Nur bei einem kleinen Teil der infizierten Menschen schreitet die Krankheit bis zur regelrechten Enzephalitis fort. TABELLE 3 Falldefinitionen von Verdachtsfällen und bestätigten Fällen Falldefinition • • • Möglich: Wahrscheinlich: Bestätigt: Nicht zutreffend Ein klinisch passender Fall mit epidemiologischer Verbindung Ein klinisch passender Fall bestätigt durch Laboruntersuchungen Quelle: [46,47] Eurosurveillance – 2004 Vol 9 Issue 12 – http://www.eurosurveillance.org/ 9 TABELLE 4 Falldefinition einer absichtlichen Freisetzung einer viralen Enzephalitis Verdacht auf absichtliche Freisetzung Ein ungewöhnliches Cluster klinischer Enzephalitisfälle in einem Gebiet bzw. während einer Jahreszeit o in dem/der das Virus nicht endemisch ist, o wenn die Enzephalitis nicht zu der natürlichen Jahreszeit festgestellt wird, o ohne dass die Betroffenen in endemische Gebiete gereist wären, o ohne dass die Betroffenen im Labor exponiert worden wären, o wenn die Fälle zeitlich und örtlich miteinander verbunden sind, insbesondere geographisch zusammenhängende Gruppen von Erkrankungen in einer bestimmten Windrichtung Quelle: [46,47] 10 Eurosurveillance – 2004 Vol 9 Issue 12 –http://www.eurosurveillance.org/
