Postoperative Morbidität und Effektivität nach komplettierender

Diplomarbeit
Postoperative Morbidität und Effektivität nach
komplettierender inguinaler und axillärer
Lymphknotendissektion bei positivem
Sentinel-Lymphknoten
eingereicht von
Kristina Viola Wrodnigg
Mat.Nr.:0252601
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktor(in) der gesamten Heilkunde
(Dr. med. univ.)
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt an der
Klinischen Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive
Chirurgie, Universitätsklinik für Chirurgie
unter der Anleitung von
OA Dr. Martin Hubmer
Prof. Dr. Horst Koch
Ort, Datum
(Unterschrift)
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde
Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die
den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich
gemacht habe.
Graz, am ……
Unterschrift
Aus Gründen der Einfachheit, in Bezug auf Lesbarkeit und Verständlichkeit habe ich mich
entschlossen, im gesamten Text männliche Formulierungen zu wählen. Selbstverständlich
sind alle Aussagen für beide Geschlechter gleichermaßen zutreffend.
i
Danksagungen
DANKSAGUNGEN
Ich möchte mich an dieser Stelle ganz herzlich bei meinem Betreuer OA Dr. Martin
Hubmer für seine Unterstützung und Geduld bei der Erstellung dieser Arbeit bedanken.
Herzlichen Dank auch an Herrn Univ. Prof. Dr. Erwin Scharnagl und Herrn Ao. Univ. Prof.
Dr. Horst Koch, die diese Arbeit erst ermöglichten.
Von ganzem Herzen möchte ich mich bei meiner Familie, allen voran meine Eltern Dorli
und Franz Wrodnigg für die Unterstützung und ihr Vertrauen in mich während meiner
gesamten Studienzeit bedanken. Weiters gilt mein Dank meinen Geschwistern, Verena
und Franzi Wrodnigg, die mich immer wieder aufbauen und motivieren konnten.
Außerdem danke ich meinen lieben Großeltern, Ria und Franz Wrodnigg sen., für ihre
Unterstützung und ihr Interesse an meinem Studium.
Ganz herzlich bedanken möchte ich mich bei einem ganz besonderen Menschen in
meinem Leben. Ich danke dir, lieber Michi für unsere gemeinsame Zeit, deine tatkräftige
Hilfe und Unterstützung während meiner Studienzeit. Ich danke dir, dass du in allen nur
erdenklichen Lebenslagen für mich da bist!
Ich möchte mich hiermit auch bei meinem, leider viel zu früh verstorbenen Onkel,
Günther Wrodnigg bedanken, der als Erster Vertrauen in meine medizinischen
Fähigkeiten legte und ohne den ich dieses Studium wahrscheinlich nicht absolvieren hätte
können.
Vielen Dank auch an all meine Freunde, mit denen ich meine lernintensive aber auch
lustige Studentenzeit gemeinsam verbringen konnte! Allen voran, Danke Kathi!
ii
Abstract
ABSTRACT
Background: Within the last decade malign melanoma is one of the most common
neoplasms based on the highest accession rate. Hence, it tends to metastasize into
lymphatic tissue in a very early stage, melanoma attend to a high grade of aggressiveness.
Since the early nineties the sentinel lymph node biopsy (SLNB) - indicating staging – is in
routine use und functions as standard therapy. When sentinel lymph nodes are positive
for melanoma cells, complete lymph node dissection (CLND) is performed.
Material and Methods: CLND is accompanied with a high complication rate and efficacy is
doubted due to a high rate of negative dissections. The aim of this study is to evaluate the
frequency and the type of complication as well as to study the efficacy of CLND in the
clinical department of Plastic, Aesthetic and Reconstructive Surgery in Graz. 148
melanoma patients were used in a retrospective single-center-study to analyze CLND
effectiveness and morbidity – divided in minor- and major-complications. The median
follow-up was 39 month (3 - 75).
Results: In the axillaries CLND group (ALD) 38.5 % (32 of 83) developed complications and
in 43.3 % (36 of 83) positive lymph nodes occurred. 31,3 % (26 of 83) of all patients in the
ALD group had minor and 7,2 % (6 of 83) major complications. In the group of inguinal
CLND (ILD) 43,1 % (28 of 65) of patients suffer from positive lymph nodes and 46.2 % (30
of 65) of all ILD – patients had complications. Within the group of cumulative ILD –
patients 23,1 % (15 of 65) had minor and 23,1 % major complications.
Conclusion: Interestingly the inguinal CLND showed the highest and most severe
complication rate according to complete systematic lymph node dissection. This study has
to be further examined with a higher number of patients, not only retrospective but
prospective also including multi-center-studies. It is very important to further investigate
guidelines and regards for indication and technical procedure of CLND to decrease the
morbidity rate and redundant CLNDs.
iii
Zusammenfassung
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Das maligne Melanom ist die Neoplasie mit der höchsten Zuwachsrate im
letzten Jahrzehnt. Seit Mitte der 90er Jahre ist die Sentinel-Lymphknoten Biopsie ein
Standard zum Tumorstaging in der Melanomtherapie. Liegt ein histopathologisch
positiver Sentinel-Lymphknoten vor, so wird die jeweilige Lymphknotenstation
komplettierend disseziert (CLND). Die CLND ist auch gegenwärtig mit hohen
Komplikationsraten verbunden und ihre Effektivität wird in der Literatur immer wieder
angezweifelt. Das Ziel der vorliegenden Studie war es die Häufigkeit und Art der
Komplikationen, sowie die Effektivität der CLND an der Klinischen Abteilung für
Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie am LKH Graz zu erfassen.
Material und Methoden: Wir führten eine retrospektive Single-Center-Studie mit 148
Melanompatienten in der Zeit von Jänner 2004 bis Dezember 2009 durch. 83 Patienten
wurden einer axillären und 65 einer inguinalen CLND unterzogen. Die mediane
Nachbeobachtungszeit betrug 39 Monate (3 – 75 Monate). Die Komplikationen wurden in
Minor- und Majorkomplikationen eingeteilt, wobei jeder weitere operative Eingriff als
Majorkomplikation gewertet wurde.
Ergebnisse: Von den 83 Patienten, die eine axilläre Lymphadenektomie (ALD-Gruppe)
erhielten, wiesen 43,4 % (36 von 83) weitere positive Lymphknoten auf und 38,5 % (32
von 83) aller ALD-Patienten entwickelten Komplikationen. 31,3 % (26 von 83) aller
Patienten, die eine axilläre CLND erhielten, erlitten Minor- und 7,2 % (6 von 83)
Majorkomplikationen. In der inguinalen CLND – Gruppe (ILD) hatten 43,1 % (28 von 65)
positive Lymphknoten und 46,2 % (30 von 65) aller ILD-Patienten erlitten Komplikationen.
Jeweils 23,1 % (15 von 65) entwickelten in dieser Gruppe Minor- bzw.
Majorkomplikationen.
Konklusion: Die höchste Komplikationsrate im Rahmen einer komplettierenden
Lymphknotendissektion kommt bei der inguinalen CLND vor. Bei knapp 57 % der
Patienten hat die Durchführung dieser komplikationsträchtigen Operation keinen
weiteren Sinn. Weitere Studien in diesem Bereich wären dringend notwendig, um
Richtlinien für die Durchführung und Radikalität der CLND erstellen zu können.
iv
Inhaltsverzeichnis
INHALTSVERZEICHNIS
Danksagungen ....................................................................................................................... ii
Abstract ................................................................................................................................ iii
Zusammenfassung ................................................................................................................ iv
Inhaltsverzeichnis .................................................................................................................. v
Glossar und Abkürzungen.....................................................................................................vii
Abbildungsverzeichnis ...........................................................................................................ix
Tabellenverzeichnis ...............................................................................................................xi
1
2
Einleitung........................................................................................................................ 1
1.1
Hintergrund ............................................................................................................. 1
1.2
Fragestellung und Zielsetzung ................................................................................ 1
1.3
Aufbau der Arbeit ................................................................................................... 2
1.4
Vorbestehende Arbeiten ........................................................................................ 2
Grundlagen ..................................................................................................................... 4
2.1
2.1.1
Epidemiologie, Ätiologie und Risikofaktoren .................................................. 4
2.1.2
Klinik und Diagnosestellung............................................................................. 6
2.1.3
Klinische Klassifikation des malignen Melanoms ............................................ 7
2.1.4
Histopathologische Stadieneinteilung des malignen Melanoms .................. 10
2.1.5
Metastasierung des malignen Melanoms ..................................................... 13
2.1.6
Therapie des malignen Melanoms ................................................................ 14
2.1.7
Prognose des malignen Melanoms ............................................................... 16
2.2
Sentinel - Lymphknoten - Biopsie ......................................................................... 17
2.2.1
Der Sentinel-Lymphknoten ............................................................................ 19
2.2.2
Durchführung der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie ....................................... 20
2.3
3
Das maligne Melanom ............................................................................................ 4
Lymphknotendissektion (Lymphadenektomie, CLND) ......................................... 23
2.3.1
Axilläre Lymphknotendissektion ................................................................... 24
2.3.2
Inguinale Lymphknotendissektion................................................................. 27
Material und Methodik ................................................................................................ 29
v
Inhaltsverzeichnis
4
5
3.1
Patientenkollektiv ................................................................................................. 30
3.2
Durchführung ........................................................................................................ 33
3.3
Definition der Komplikationen ............................................................................. 33
Ergebnisse – Resultate ................................................................................................. 35
4.1
Häufigkeit weiterer positiver Lymphknoten ......................................................... 35
4.2
Häufigkeit von Komplikationen ............................................................................ 36
4.2.1
Komplikationen bei Axillärer Lymphadenektomie ........................................ 37
4.2.2
Komplikationen bei Inguinaler Lymphadenektomie ..................................... 38
4.3
Stationärer Aufenthalt .......................................................................................... 40
4.4
Häufigkeit von RE-Lymphadenektomien .............................................................. 43
Konklusion .................................................................................................................... 45
Literaturverzeichnis ............................................................................................................. 48
Anhang–Curriculum vitae .................................................................................................... 54
vi
Glossar und Abkürzungen
GLOSSAR UND ABKÜRZUNGEN
°C
Grad Celsius
90°
90 Grad
AJCC
American Joint Committee of Cancer
ALM
Akrolentiginöses malignes Melanom
BB
Blutbild
BSG
Blutsenkungsgeschwindigkeit
Bzw.
Beziehungsweise
CLND
Komplettierende Lymphknotendissektion
cm
Zentimeter
DTIC
Dimethyl-Trizeno-Imidazol-Carboxamid, Zytostatikum
HMB-45-AK
Human Melanoma Black – Antikörper: reagiert auf ein
Antigen, welches von melanozytischen Tumoren, z.B.
Melanom produziert wird
LA
Lymphadenektomie, Lymphknotendissektion,
Lymphknotenentfernung
LDH
Laktatdehydrogenase
LKH
Landeskrankenhaus
M
Fernmetastasen
M.
Musculus
Medocs
elektronisches Kommunikations- und
Informationsnetzwerk für die steirischen
Landeskrankenhäuser und das Universitätsklinikum Graz
mm
Millimeter
MM
Malignes Melanom
N
Regionäre Lymphknotenmetastasen
N.
Nervus
NM
Noduläres malignes Melanom
OP
Operation
SLNB
Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
vii
Glossar und Abkürzungen
SSM
Superfiziell spreitendes malignes Melanom
T
Primärtumor
UICC
Union for International Cancer Control
UV - Strahlung
Ultraviolette Strahlung
V.
Vena
z.B.
Zum Beispiel
viii
Abbildungsverzeichnis
ABBILDUNGSVERZEICHNIS
Abbildung 1: Malignes Melanom, Quelle: (US National Cancer Institute) ............................ 4
Abbildung
2:
Superfiziell
spreitendes
Melanom,
Quelle:
(Deutsches
Krebsforschungszentrum) ..................................................................................................... 7
Abbildung 3: Noduläres malignes Melanom, Quelle: (Schweizer Krebsregister)................. 8
Abbildung 4: Lentigo-maligna-Melanom, Quelle:(NCBI: National Center for Biotechnology
Information)........................................................................................................................... 8
Abbildung 5: Akrolentiginöses malignes Melanom, Quelle: (Pharmazeutische Zeitung
online) .................................................................................................................................... 9
Abbildung 6: Aufbau eines Lymphknotens, Quelle: (Wikipedia) ......................................... 17
Abbildung 7: Lymphabfluss der Axilla, Quelle: (Thieme Verlag) ......................................... 19
Abbildung 8: Lymphabfluss der Leiste, Quelle: (Cyberdoktor) ............................................ 20
Abbildung 9: Markierter Sentinel-Lymphknoten, Quelle: (Medscape) .............................. 21
Abbildung 10: Axilläre Lymphknoten – Leveleinteilung, Quelle:(Frauenklinik Mainz)....... 24
Abbildung 11:freier Blick in ausgeräumte Axilla, Quelle: (Bruch, 1997)............................. 26
Abbildung 12: Anzahl der Patienten mit axillärer und inguinaler Lymphadenektomie (LA)
............................................................................................................................................. 30
Abbildung 13: Geschlechterverteilung in der Gruppe der axillären LA............................... 31
Abbildung 14: Geschlechterverteilung in der Gruppe der inguinalen LA ........................... 31
Abbildung 15: Altersverteilung in der Gruppe der axillären LA .......................................... 32
ix
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 16: Altersverteilung in der Gruppe der inguinalen LA ....................................... 32
Abbildung 17: Häufigkeit weiterer positiver Lymphknoten in der komplettierenden LA .. 35
Abbildung 18: Auftreten von Komplikationen insgesamt ................................................... 36
Abbildung 19: Komplikationen bei axillärer LA gesamt ...................................................... 37
Abbildung 20: Komplikationen aufgeteilt nach histopathologischem Befund - axilläre LA 38
Abbildung 21: Komplikationen bei inguinaler LA gesamt ................................................... 38
Abbildung 22: Komplikationen aufgeteilt nach histopathologischem Befund - inguinale LA
............................................................................................................................................. 39
Abbildung 23: stationärer Aufenthalt in Tagen gesamt (in Tagen) ..................................... 40
Abbildung 24: stationärer Aufenthalt in Tagen bei Komplikationen nach axillärer LA (in
Tagen) .................................................................................................................................. 41
Abbildung 25: stationärer Aufenthalt in Tagen bei Komplikationen nach inguinaler LA (in
Tagen) .................................................................................................................................. 42
Abbildung 26: RE-Lymphadenektomie axillär ..................................................................... 43
Abbildung 27: RE-Lymphadenektomie inguinal .................................................................. 43
Abbildung 28: RE-Lymphadenektomie in Bezug auf vorherige Histologie .......................... 44
x
Tabellenverzeichnis
TABELLENVERZEICHNIS
Tabelle 1: ABCDE – Regel (Th. Vogt, 2002) ............................................................................ 6
Tabelle 2: Breslow – Index (V. Gumpp, 2010) ..................................................................... 10
Tabelle 3: Clark – Level (Th. Rath, 2010), (V. Gumpp, 2010) ............................................... 10
Tabelle 4: TNM-Klassifikation – Primärtumor (V. Gumpp, 2010) ........................................ 11
Tabelle 5: TNM-Klassifikation – Regionäre Lymphknoten (V. Gumpp, 2010) ..................... 11
Tabelle 6: TNM-Klassifikation – Fernmetastasen (V. Gumpp, 2010)................................... 12
Tabelle 7: Klinische Stadieneinteilung des malignen Melanoms (C.M. Balch A. B., 2001) . 13
Tabelle 8: 5-Jahresüberlebensrate nach Breslow-Stadien (Th. Rath, 2010) ....................... 16
Tabelle 9:regionäre Lymphknotenstationen (V. Gumpp, 2010) .......................................... 18
xi
Kapitel 1
Einleitung
1 EINLEITUNG
1.1 HINTERGRUND
Das Maligne Melanom ist eines der Malignome mit der größten Zuwachsrate im letzten
Jahrzehnt.
Während
die
chirurgische
Entfernung
des
Primärtumors
in
der
Melanomtherapie bereits seit Jahrzehnten allgemein akzeptiert wird, diskutiert man die
chirurgische Behandlung der zugehörigen Lymphknotenstation in der Literatur immer
wieder. Seit Einführung und Etablierung der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie dient diese als
Stagingverfahren beim Malignen Melanom. Jedoch lässt ein positiver Sentinelnode eines
Melanompatienten keine direkte Beurteilung der anderen regionären Lymphknoten zu,
wodurch heute die Durchführung einer komplettierenden Lymphknotendissektion (CLND)
bei positivem Sentinelnode als „state-of-the-art“ angesehen wird. Im Anschluss an eine
komplettierende Lymphknotendissektion besteht jedoch eine nicht unbeträchtliche
Morbidität, sowohl Minor- als auch Majorkomplikationen betreffend. Außerdem weist
auch nicht jedes Dissektat einer Lymphadenektomie in der histologischen Untersuchung
weitere befallene Lymphknoten auf. Aus diesen Gründen sollte vor der Durchführung
einer Lymphadenektomie, die postoperative Morbidität zu dem zu erwartenden Benefit
für den jeweiligen Patienten in Korrelation gestellt werden.
1.2 FRAGESTELLUNG UND ZIELSETZUNG
Die Tatsache, dass gegenwärtig bei jedem positiven Sentinel-Lymphknoten eine
komplikationsträchtige
komplettierende
Lymphadenektomie
im
betroffenen
Lymphabstromgebiet vorgenommen wird und dass die Angaben zu Komplikationsraten in
der Literatur eine sehr große Schwankungsbreite zeigen, ergibt die Fragestellung dieser
Arbeit.
“Wie hoch ist die Morbidität und die Effektivität nach einer komplettierenden inguinalen
bzw. axillären Lymphadenektomie bei positivem Sentinel-Lymphknoten?”
1
Kapitel 1
Einleitung
Die Zielsetzung der Arbeit ist es, die Komplikationsrate und den Benefit einer
Lymphadenektomie, anhand der Melanompatienten der Klinischen Abteilung für
Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie von 2004 bis 2009 aufzuzeigen.
In die vorliegende retrospektive Single-Center-Studie der klinischen Abteilung für
Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie des LKH Graz wurden nur Patienten
mit einer axillären oder inguinalen Lymphadenektomie eingeschlossen. Patienten mit
Neck dissection oder erweiterter inguinal-iliakaler LA wurden hier nicht berücksichtigt.
Da sowohl Männer als auch Frauen an einem malignen Melanom erkranken können und
in weiterer Folge die oben beschriebene Behandlung erhalten, sind die Fragestellung und
Zielsetzung der Arbeit für beide Geschlechter gleichermaßen bedeutsam.
1.3 AUFBAU DER ARBEIT
Kapitel 2 beschreibt die Grundlagen des Malignen Melanoms, den theoretischen
Hintergrund und die Methodik der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie, sowie die Bedeutung
und Durchführung der Lymphknotendissektion. Das Patientengut, die Definition der
Komplikationen und das Vorgehen im Rahmen der statistischen Auswertung sind in
Kapitel 3 zu finden. Das Kapitel 4 zeigt eine graphische und beschreibende Darstellung der
Ergebnisse der retrospektiven Analyse. Am Ende, in Kapitel 5, sind eine interpretative
Zusammenfassung der Ergebnisse, sowie Empfehlungen vorzufinden.
1.4 VORBESTEHENDE ARBEITEN
M. Guggenheim und P. Giovanoli veröffentlichten im Oktober 2009 einen Artikel zur
Lymphadenektomie
mit
positiver
Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
beim
Malignen
Melanom. In diesem vorliegenden Bericht wurden die Komplikationsraten, sowie die
Rezidivwahrscheinlichkeit näher beleuchtet. Im Bezug auf die Komplikationen berichten
Guggenheim und Giovanoli über eine Rate von knapp 50 % sowohl bei axillärer, als auch
2
Kapitel 1
Einleitung
bei inguinaler komplettierender Lymphknotendissektion (CLND). Etwa 20 % der
inguinalen und 10 % der axillären Komplikationen bedurften eines operativen
Folgeeingriffes, diese werden in der vorliegenden Arbeit als Majorkomplikationen
definiert. Die Rezidivwahrscheinlichkeit wird durch das Vorliegen weiterer positiver
Lymphknoten in dem, bei der CLND exstirpierten Gewebe definiert. Hiernach waren bei
67-90 % der Patienten die Dissektate tumorfrei und diese Patienten hatten somit eine
hohe Wahrscheinlichkeit kein Lokalrezidiv zu entwickeln. Die beiden Autoren postulieren
die Notwendigkeit weiterer groß angelegter Multi-Center-Studien zu diesem Thema, da in
der
Literatur
weder
Daten
zur
Komplikationsrate
oder
zum
Benefit
der
Lymphknotenchirurgie in Bezug auf das melanomspezifische Überleben, noch
Empfehlungen zur Operationstechnik und Radikalität der CLND vorliegen. (M.
Guggenheim P. G., 2009)
Weiters haben Guggenheim et al 2008 einen Vortrag zum selbigen Thema auf der 39.
Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und
Ästhetischen Chirurgen gehalten, in dem sie die Daten ihrer retrospektiven Single-CenterStudie an der Klinik für Wiederherstellungschirurgie am Universitätsspital Zürich
präsentierten. Das Patientenkollektiv umfasste 100 Melanompatienten, die im Zeitraum
von Oktober 1999 bis Dezember 2005 einer CLND unterzogen wurden. Die Ergebnisse
waren eine Komplikationsrate von 47,6 % bei inguinaler bzw. 46,8 % bei axillärer
Lymphadenektomie, wobei die inguinalen Komplikationen schwerwiegender waren und
in 25,6 % eine operative Revision benötigten. In der vorliegenden Publikation
entwickelten in der Gruppe der axillären CLND 28,3 % und im inguinalen CLND –
Patientenkollektiv 33,3 % ein Lokalrezidiv. Wiederum weisen Guggenheim et al auf die
dringende Notwendigkeit weiterer klinischer Studien hin, um Richtlinien für das Ausmaß
der Lymphknotendissektionen erstellen zu können. (M. Guggenheim F. K., 2008)
3
Kapitel 2
Grundlagen: Malignes Melanom
2 GRUNDLAGEN
2.1 DAS MALIGNE MELANOM
Das maligne Melanom ist die Neoplasie mit dem höchsten Malignitätsgrad in der
Dermatologie. Die Neigung zur frühen Metastasierung und das äußerst geringe
Ansprechen auf adjuvante Therapieverfahren erklären die Bösartigkeit dieser Tumoren.
(Th. Rath, 2010)
Abbildung 1: Malignes Melanom, Quelle: (US National Cancer Institute)
2.1.1 EPIDEMIOLOGIE, ÄTIOLOGIE UND RISIKOFAKTOREN
Die Inzidenz hat sich im letzten Jahrzehnt verdoppelt, nimmt weltweit um etwa 6 % pro
Jahr zu und beträgt in Österreich derzeit 15 Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohner
jährlich. Diese Zunahme wird in der Literatur durch die deutlich verbesserte
Früherkennung dünner Melanome, das höhere Durchschnittsalter der Gesamtbevölkerung, sowie durch veränderte Sozial- und Reisegewohnheiten der Menschen
erklärt. Die Inzidenzraten zeigen große geographische Unterschiede, welche mit der
mittleren Sonneneinstrahlung korrelieren. So beträgt die Inzidenz der weißen
Bevölkerung in Australien und den Südstaaten der USA ca. 30 bis 50 Fälle pro 100 000
Einwohner pro Jahr. Das maligne Melanom neigt zur frühen Metastasierung, zeigt eine
Geschlechterverteilung von 2 zu 3, Männer zu Frauen und tritt gehäuft zwischen dem 30.
und dem 50. Lebensjahr auf. (D. Klode, 2007), (Th. Rath, 2010)
4
Kapitel 2
Grundlagen: Malignes Melanom
Bei einem malignen Melanom handelt es sich um einen hochmalignen epidermoiden
neuroektodermalen Tumor, der von den Melanozyten in der Epidermis ausgeht. Aus
diesem Grund entstehen etwa 90 % aller malignen Melanome primär in der Haut. 5 % der
malignen Melanome weisen eine extrakutane Lokalisation auf, wie beispielsweise in den
Schleimhäuten des Gastrointestinaltrakts oder in der Uvea des Auges. Bei weiteren 5 %
der Melanompatienten kann der Primärtumor bei Diagnose nicht nachgewiesen werden,
was meistens durch eine spontane Rückbildung des Primärtumors erklärt werden kann. (J.
Göhl P. D., 2008)
Eine familiäre Häufung des Auftretens von malignen Melanomen wird in 5 bis 10 %
beobachtet, wobei es sich um Familienmitglieder mit dem dysplastischen NävuszellnävusSyndrom handelt. (Th. Rath, 2010)
Der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung eines malignen Melanoms ist unbestritten die
UV-Einstrahlung, wobei die intermittierende intensive Sonnenlichtexposition ein höheres
kanzerogenes Potenzial aufweist als die dauerhafte. So sind beispielsweise Landarbeiter,
die täglich der Sonne ausgesetzt sind, seltener von malignen Melanomen betroffen als
Personen, die einen sonnengeschützten Arbeitsplatz haben und im Urlaub einer massiven
UV-Belastung ausgesetzt sind. (Th. Rath, 2010)
Weitere Risikofaktoren sind:
Multiple Pigmentnävi
Atypische (dysplastische) Nävi: größer als kongenitale Nävi, unregelmäßig
konfiguriert, unscharf begrenzt, makulös, teilweise enthalten sie eine Papel,
Farbe: rosa, braun, schwarz
Lichtsensitiver heller Hauttyp
Lentigo maligna
Positive Familienanamnese, genetische Disposition
Wiederholt Sonnenbrand, vor allem in der Kindheit (Th. Vogt, 2002)
5
Kapitel 2
Grundlagen: Malignes Melanom
2.1.2 KLINIK UND DIAGNOSESTELLUNG
Zur
klinischen
Beurteilung
von
Pigmentveränderungen
wird
die
ABCDE-Regel
herangezogen. Treffen bei einem Patienten mindestens zwei der unten angeführten
Kriterien der ABCDE-Regel zu, so wird die verdächtige Läsion vorsichtshalber exzidiert und
histologisch abgeklärt. (Th. Vogt, 2002)
A
Asymmetrie:
Nicht rund oder oval; im Dermatoskop nicht spiegelbar
B
Begrenzung:
Unregelmäßig oder unscharf
C
Colorit:
Unterschiedlich stark pigmentiert, mehrfarbig, gefleckt
D
Durchmesser:
Über 5 mm
E
Erhabenheit:
Neu entstanden auf flachem Grund
Tabelle 1: ABCDE – Regel (Th. Vogt, 2002)
Bei Verdacht auf ein malignes Melanom muss die Diagnose mittels Exzisionsbiopsie unter
Mitnahme des subkutanen Fettgewebes bis zur Muskelfaszie und anschließender
histologischer Aufbereitung gesichert werden. Die Schnittführung der Exzision sollte sich
an der Lymphabflussrichtung orientieren und die Läsion sollte möglichst in toto entfernt
werden, damit eine sichere histologische Beurteilung erreicht wird. (J. Göhl P. D., 2008)
Ist die Histologie positiv für ein malignes Melanom wird der Patient einer StagingUntersuchung zugeführt. Im Rahmen des Stagings wird eine Laboruntersuchung mit BB,
BSG, LDH, alkalischer Phosphatase und Leberenzymen, eine Sonographie des Abdomens
und der regionären Lymphknoten und ein Thoraxröntgen durchgeführt. Bei Verdacht auf
das Vorliegen von Fernmetastasen werden zusätzlich eine Ganzkörper-Computertomographie und eine Skelettszintigraphie veranlasst. Bei Exzision bzw. Nachexzision
eines malignen Melanoms ist eine senkrechte Schnittführung durch alle Hautschichten
und das Subkutangewebe bis zur Faszie obligat, um die Mitnahme des gesamten
subkutanen Fettgewebes mit den darin befindlichen Lymphbahnen zu gewährleisten. (J.
Göhl T. M., 2008)
6
Kapitel 2
Grundlagen: Malignes Melanom
Differentialdiagnostisch sollte bei der Beurteilung von verdächtigen Läsionen immer ein
Dermatoskop eingesetzt werden, wodurch die Sensitivität der klinischen Untersuchung
auf etwa 90 % ansteigt. Zu den klinisch wichtigen Differentialdiagnosen des malignen
Melanoms zählen das pigmentierte Basaliom, der Spitz- und der blaue Nävus, das
pigmentierte Dermatofibrom, die pigmentierte seborrhoische Keratose, die pigmentierte
aktinische Keratose, sowie das thrombosierte Hämangiom. (Th. Rath, 2010)
2.1.3 KLINISCHE KLASSIFIKATION DES MALIGNEN MELANOMS
Klinisch werden vier Typen des malignen Melanoms unterschieden:
Superfiziell spreitendes malignes Melanom (SSM)
Abbildung 2: Superfiziell spreitendes Melanom,
Quelle: (Deutsches Krebsforschungszentrum)
Dieser Typ kommt mit einer Häufigkeit von etwa 70 % vor und wird in der intraepidermalen horizontalen Ausbreitungsphase als Macula erkennbar. In der weiteren Entwicklung wächst das SSM invasiv flach erhaben, häufig mehrfarbig mit hellen Regressionszonen und knotigen Anteilen. Histologisch ist ein pagetoides Muster im Randbereich der
Läsion erkennbar.
7
Kapitel 2
Grundlagen: Malignes Melanom
Noduläres malignes Melanom (NM)
Abbildung 3: Noduläres malignes Melanom,
Quelle: (Schweizer Krebsregister)
15
% bis 30 % der malignen Melanome gehören diesem Typ an. Die horizontale
Wachstumsphase am Beginn der Entstehung eines NM fehlt, wodurch die Möglichkeit zur
Früherkennung nicht gegeben ist. Das noduläre Melanom wächst primär knotig und
exophytisch, erscheint oft als schwarz-brauner, erosiv-blutiger Tumor und führt
besonders früh zur Metastasierung.
Lentigo-maligna-Melanom (LMM)
Abbildung 4: Lentigo-maligna-Melanom,
Quelle:(NCBI: National Center for Biotechnology Information)
Das in 4 % bis 10 % auftretende LMM entwickelt sich oft erst nach vielen Jahren aus einer
Lentigo maligna und hat die beste Prognose aller Melanomtypen. Die Lentigo maligna ist
ein intraepidermale neoplastische Proliferation atypischer Melanozyten und stellt so ein
8
Kapitel 2
Grundlagen: Malignes Melanom
Melanoma in situ dar. Es ist fast ausschließlich im Gesicht älterer Patienten lokalisiert und
tritt als langsam auslaufender Fleck aus verschiedenen Brauntönen auf.
Akrolentiginöses malignes Melanom (ALM)
Abbildung 5: Akrolentiginöses malignes Melanom,
Quelle: (Pharmazeutische Zeitung online)
2 % bis 8 % aller malignen Melanome gehören dem ALM an. Es wächst vor allem palmoplantar, kann aber auch als sub- oder periunguales Melanom vorkommen. In der intraepidermalen Frühphase ist es durch eine unscharfe Begrenzung und inkohärente
Pigmentierung charakterisiert. Das Auftreten von knotigen Anteilen ist ein Zeichen für das
invasive Wachstum eines ALM.
Sonderformen
Etwa 10 % aller malignen Melanome sind nicht klassifizierbar und stellen somit die
Sonderformen dar. Diese sind unter anderem das amelanotische maligne Melanom,
welches sich als rötlicher, völlig melaninfreier Primärtumor manifestiert und das Schleimhautmelanom, das eine schlechte Prognose hat, da es meist erst spät erkannt wird.
Außerdem sind noch das verruköse, das polypöse, sowie das desmoplastische maligne
Melanom unter den seltenen Sonderformen zu erwähnen. (Th. Vogt, 2002)
9
Kapitel 2
Grundlagen: Malignes Melanom
2.1.4 HISTOPATHOLOGISCHE STADIENEINTEILUNG DES MALIGNEN MELANOMS
Die histopathologische Klassifikation von malignen Melanomen hat ihre Bedeutung vor
allem in der Therapie und in der Prognose. Die höchste prognostische Relevanz hat der
Breslow-Index, welcher den größten vertikalen Tumordurchmesser am Resektat, von der
Hautoberfläche bis zum tiefsten noch nachweisbaren Tumorgewebe, beschreibt. (V.
Gumpp, 2010)
Breslow-Index I
< 0,75 mm
Breslow-Index II
0,76 – 1,5 mm
Breslow-Index III
1,51 – 4,0 mm
Breslow-Index IV
> 4,0 mm
Tabelle 2: Breslow – Index (V. Gumpp, 2010)
Eine weitere Möglichkeit zur histologischen Klassifizierung bietet die anatomische
Eindringtiefe nach Clark von 1969, welche, den anatomischen Schichten der Haut folgend,
in fünf Levels unterteilt wird. (Th. Rath, 2010), (V. Gumpp, 2010)
Clark-Level I
Melanoma in situ, intraepidermal
Clark-Level II
Melanom ist in das Stratum papillare eingedrungen
Clark-Level III
Melanom reicht bis an die Grenze zwischen Stratum papillare
und Stratum reticulare und füllt den Papillarkörper aus
Clark-Level IV
Melanominvasion bis in das Stratum reticulare
Clark-Level V
Melanom erreicht das subkutane Fettgewebe
Tabelle 3: Clark – Level (Th. Rath, 2010), (V. Gumpp, 2010)
10
Kapitel 2
Grundlagen: Malignes Melanom
Wie bei allen anderen Tumorentitäten kann die TNM-Klassifizierung natürlich auch für das
maligne Melanom angewendet werden. (V. Gumpp, 2010)
pTX
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
pT0
Kein Primärtumor vorhanden
pTis
Melanoma in situ
pT1
Breslow-Index I und Clark-Level II
pT2
Breslow-Index II und/oder Clark-Level III
pT3a
Breslow-Index III (1,51 – 3 mm) und/oder Clark-Level IV
pT3b
Breslow-Index III (3,01 – 4 mm) und/oder Clark-Level IV
pT4a
Breslow-Index IV und/oder Clark-Level V
pT4b
Satellitenmetastasen innerhalb von 2 cm vom Primärtumor
Tabelle 4: TNM-Klassifikation – Primärtumor (V. Gumpp, 2010)
NX
Regionäre Lymphknoten sind nicht beurteilbar
N0
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1
Max. 3cm große Metastase(n) in einem regionären Lymphknoten
N2
>3 cm große Metastase(n) in einem regionäre Lymphknoten und/oder Intransit-Metastase(n)
N2a
>3cm große Metastase(n)
N2b
In-transit-Metastase(n)
N2c
>3cm große Metastase(n) und In-transit-Metastase(n)
Tabelle 5: TNM-Klassifikation – Regionäre Lymphknoten (V. Gumpp, 2010)
11
Kapitel 2
Grundlagen: Malignes Melanom
MX
Vorliegen von Fernmetastasen ist nicht beurteilbar
M0
Keine Fernmetastasen
M1a
Metastatischer Befall von Haut, Subkutis oder Lymphknoten jenseits der
regionären Lymphknoten
M1b
Lungenmetastasen
M1c
Viszerale Metastasen mit oder ohne LDH-Erhöhung
Tabelle 6: TNM-Klassifikation – Fernmetastasen (V. Gumpp, 2010)
Im klinischen Alltag wird zum Staging jedoch häufig die klinische Stadieneinteilung vom
AJCC (American Joint Committee of Cancer) angewendet, die inzwischen auch von der
UICC (Union for International Cancer Control) akzeptiert worden ist. (C.M. Balch A. B.,
2001)
Stadium
Primärtumor (pT)
Regionäre Lymphknoten- Fernmetastasen (M)
metastasen (N)
0
In situ Tumor
Keine
Keine
IA
≤ 1mm, ohne Ulzeration
Keine
Keine
IB
≤ 1mm mit Ulzeration,
oder Clark IV / V
Keine
Keine
1,01 – 2mm ohne
Ulzeration
Keine
Keine
1,01–2mm mit Ulzeration
Keine
Keine
2,01-4mm ohne
Ulzeration
Keine
Keine
2.01-4mm mit Ulzeration
Keine
Keine
>4mm ohne Ulzeration
Keine
Keine
IIC
> 4mm mit Ulzeration
Keine
Keine
IIIA
Jede Tumordicke ohne
Ulzeration
Mikrometastasen
Keine
IIIB
Jede Tumordicke mit
Ulzeration
Mikrometastasen
Keine
Jede Tumordicke ohne
Ulzeration
≤
IIA
IIB
3
Makrometastasen Keine
Jede Tumordicke +/-
12
Kapitel 2
Grundlagen: Malignes Melanom
Ulzeration
IIIC
Keine, Satelliten- oder In- Keine
transit-Metastasen
Jede Tumordicke mit
Ulzeration
≤
3
Makrometastasen Keine
Jede Tumordicke +/Ulzeration
≥ 4 Makrometastase oder Keine
kapselüberschreitender
Lymphknotenbefall oder
Satelliten-u/o
In-transitMetastasen
mit
Lymphknotenbefall
IV
Jedes pT
Jedes N
Fernmetastasen
Tabelle 7: Klinische Stadieneinteilung des malignen Melanoms (C.M. Balch A. B., 2001)
2.1.5 METASTASIERUNG DES MALIGNEN MELANOMS
Die Wahrscheinlichkeit der Metastasierung eines malignen Melanoms steigt mit
zunehmender Tumordicke an und ist verbunden mit einer deutlichen Verschlechterung
der Prognose. In über 80 % metastasiert das MM primär lymphogen in die regionären
Lymphknoten, dabei handelt es sich um jene Lymphknotenstation, die den Tumor direkt
drainiert. Eine sekundär hämatogene Metastasierung ist prinzipiell in alle Organe möglich
und betrifft häufig Lunge, Gehirn, Skelett, Leber, Gastrointestinaltrakt, Milz, nichtregionäre Lymphknoten, Haut und Subkutis. Das Risiko der Ausbildung von
Fernmetastasen ist mit dem Breslow-Index assoziiert, wobei lediglich <10 % der Patienten
mit Breslow-Index I in den ersten fünf Jahren Fernmetastasen entwickeln, jedoch bis zu
70 % der Patienten mit Breslow-Index IV. (J. Göhl T. M., 2008)
Eine Sonderform beim Malignen Melanom bilden die kutanen oder subkutanen
Metastasen entlang der Lymphbahn, die zwischen dem Primum und den regionären
Lymphknoten lokalisiert sind. Es handelt sich dabei um sogenannte Satelliten- und Intransit-Metastasen. Der Unterschied zwischen den beiden beruht lediglich auf dem
Abstand der Metastasen zum Primärtumor. Während Satellitenmetastasen als
Tumornester oder Tumorknoten mit einem Abstand von weniger als 2cm definiert sind,
spricht man bei einem größeren Abstand zum Primum von In-transit-Metastasen.
13
Kapitel 2
Grundlagen: Malignes Melanom
Das Neuauftreten dieser Sonderformen kennzeichnet die Progression der Erkrankung und
es kommt bei 8 bis 10 % der Melanompatienten zu einer multiplen Erscheinung. (J. Göhl
P. D., 2008)
2.1.6 THERAPIE DES MALIGNEN MELANOMS
Die einzig kurative und somit wichtigste Therapieform des malignen Melanoms stellt die
chirurgische Entfernung dar. Der Primärtumor, Lymphknoten und solitäre Metastasen
werden in erster Linie möglichst im Gesunden, unter Einhaltung definierter
Sicherheitsabstände, in toto entfernt. Eine Biopsie des verdächtigen Melanoms ist
aufgrund der Gefahr der Streuung von Tumorzellen obsolet und nur in Ausnahmefällen
durchzuführen. Die Schnittführung der operativen Entfernung orientiert sich am
Lymphabfluss. Nicht zuletzt aufgrund der relativ geringen Sicherheitsabstände ist meist
ein primärer Wundverschluss möglich. Ansonsten kommen plastische Verfahren zur
Defektdeckung, wie eine lokale Lappenplastik oder eine Spalthauttransplantation zur
Anwendung. (J. Göhl T. M., 2008), (Th. Rath, 2010)
Die definierten Sicherheitsabstände, die im Rahmen der Melanomexzision eingehalten
werden müssen, dienen neben der Entfernung des gesamten Tumors im Gesunden, auch
der Miterfassung von eventuell vorhandenen Satellitenmetastasen schon im Rahmen der
Erstoperation. Während der Sicherheitsabstand bei der Exzision eines in-situ-Melanoms
bei 5mm liegt, wird ein bis zu 2mm großes Melanom mit 10mm Sicherheitsabstand, bei
zusätzlichen Risikofaktoren, wie eine Tumordicke >1,5mm, regionäre LymphknotenMetastasen, Ulzeration oder Regressionszeichen, mit 20mm Abstand operiert.
Überschreitet der Primärtumor eine Größe von 2mm, so werden immer die 20mm
Sicherheitsabstand eingehalten. (J. Göhl T. M., 2008), (V. Gumpp, 2010)
Nach histologisch gesicherter Diagnose wird der Sentinel-Lymphknoten entnommen und
histologisch auf das Vorliegen von Tumorzellen untersucht. (J. Göhl P. D., 2008)
14
Kapitel 2
Adjuvante
Grundlagen: Malignes Melanom
Therapieformen
werden
vor
allem
bei
fortgeschrittenen
Melanomerkrankungen eingesetzt und dienen der Verhinderung einer Metastasenbildung
bei klinischer und radiologischer Tumorfreiheit. In klinischen Studien konnte erwiesen
werden, dass die Immuntherapie mit Interferon α einen Vorteil hinsichtlich des
rezidivfreien Intervalls bringt. Aus diesem Grund werden alle Patienten, die einem
erhöhten Metastasierungsrisiko unterliegen einer Immuntherapie zugeführt. Eine weitere
Form der adjuvanten Therapie ist die Chemotherapie mit Dacarbacin/DTIC, die nur sehr
geringe Ansprechraten zeigt und deshalb fast ausschließlich in Palliativsituationen
eingesetzt wird. Die Indikationen für den Einsatz einer Strahlentherapie sind
Inoperabilität oder mehrfach aufgetretene Rezidive, wobei die Sensitivität der Radiatio
durch die Applikation höherer Einzeldosen und Hypofraktionierung gesteigert wird.
Treten im fortgeschrittenen Stadium solitäre Hirnmetastasen auf, so werden diese durch
den Einsatz der Gammaknife-Bestrahlung mit hohen Einzeldosen sehr gut palliativ
behandelt. Ein weiterer palliativer Ansatz der adjuvanten Melanomtherapie ist die
Anwendung der isolierten, hyperthermen Zytostatika-Perfusion der Extremitäten, die bei
multiplen Satelliten- und In-transit-Metastasen an Extremitäten, oder auch beim
Auftreten von Fernmetastasen an Extremitäten zum Einsatz kommt. Das Ziel dieser
Behandlung ist es, eine drohende Exulzeration oder den Verlust einer Extremität zu
verhindern. Das Prinzip beruht auf dem Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine, durch die
eine isolierte Zirkulation der betroffenen Extremität unter Ausschluss des Körperkreislaufs
hergestellt
wird.
Die
dadurch
fehlenden
systemischen
Nebenwirkungen
der
Zytostatikatherapie ermöglichen eine bis zu 20fach höhere Zytostatikadosis als bei
systemischer Verabreichung. Durch die Erwärmung der Extremität über die Herz-LungenMaschine bis max. 41,5 °C wird auch die Hitzeempfindlichkeit der Melanozyten
therapeutisch genutzt, da dies zur Verstärkung des tumortoxischen Effekts führt. 40 bis
50 % der behandelten Patienten bleiben danach an der behandelten Extremität rezidivfrei
und die 10-Jahres-Überlebensrate liegt bei etwa 40
%. Weitere adjuvante
Therapiemaßnahmen, die bei Lokalrezidiv und/oder rezidivierenden In-transit- oder
Satellitenmetastasen zum Einsatz kommen, sind die Lasertherapie, die Kryotherapie oder
die intraläsionelle lokale Zytostatikatherapie. (Th. Rath, 2010)
15
Kapitel 2
Grundlagen: Malignes Melanom
2.1.7 PROGNOSE DES MALIGNEN MELANOMS
Die Prognose kann durch die Bestimmung der Tumordicke nach Breslow und durch die
Einteilung in klinische Stadien relativ gut vorausgesagt werden und hat sich in den letzten
Jahren durch die Früherkennung und die rasche Operation bei noch geringer Invasion
deutlich gebessert. (Th. Rath, 2010) Neben dem Breslow-Index sind auch die
Tumorlokalisation, das Geschlecht, die Anzahl metastatisch veränderter Lymphknoten,
der
histologische
Status
des
Sentinel-Lymphknotens,
sowie
eine
histologisch
nachgewiesene Ulzeration als prognostische Kriterien anzusehen. (J. Göhl T. M., 2008)
Die 5-Jahres-Überlebensrate aufgeschlüsselt in Bezug auf die Tumordicke nach Breslow
variiert von 99 bis unter 60 %. (Th. Rath, 2010)
Breslow-Index I
<0,75 mm
5-JÜR: 96 – 99 %
Breslow-Index II
0,76 – 1.5 mm
5-JÜR: 87 – 95 %
Breslow-Index III
1,51 – 4 mm
5-JÜR: 60 – 87 %
Breslow-Index IV
> 4 mm
5-JÜR: < 60 %
Tabelle 8: 5-Jahresüberlebensrate nach Breslow-Stadien (Th. Rath, 2010)
Die 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit liegt bei Vorliegen von Satelliten- und Intransit-Metastasen etwa bei 25 – 40 %, bei regionären Lymphknotenmetastasen nur mehr
bei 15 – 30 % und die Prognose ist bei Auftreten von Fernmetastasen infaust und wird mit
einer mittleren Überlebenszeit von 6 – 9 Monaten angegeben. (Th. Rath, 2010)
16
Kapitel 2
Grundlagen: Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
2.2 SENTINEL - LYMPHKNOTEN - BIOPSIE
Die Metastasierung des malignen Melanoms kann sowohl primär lymphogen, als auch
primär hämatogen erfolgen, wobei jedoch circa zwei Drittel aller primären Metastasen im
regionären Lymphabflussgebiet auftreten. Diese können in Form von Satelliten- oder Intransit-Metastasen, lokalen Rezidiven nach Entfernung des Primärtumors unter Einhaltung des empirisch erforderlichen Sicherheitsabstandes oder auch als regionäre
Lymphknotenmetastasen auftreten. (Th. Rath, 2010)
Abbildung 6: Aufbau eines Lymphknotens, Quelle: (Wikipedia)
Als regionäre Lymphknoten bezeichnet man je nach Lokalisation des Primärtumors
folgende, in unten stehender Tabelle angeführte Lymphknotenstationen. (V. Gumpp,
2010)
PRIMÄRTUMOR
REGIONÄRE LYMPHKNOTEN
Kopf, Hals
Ipsilaterale präaurikuläre, submandibuläre, zervikale und
supraklavikuläre Lymphknoten
Thorax
Ipsilaterale axilläre Lymphknoten
Obere Extremität
Ipsilaterale epitrochleare und axilläre Lymphknoten
Abdomen, Flanken, Gesäß
Ipsilaterale inguinale Lymphknoten
17
Kapitel 2
Grundlagen: Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
Untere Extremität
Ipsilaterale popliteale und inguinale Lymphknoten
Analrand, perianale Haut
Ipsilaterale inguinale Lymphknoten
Tabelle 9:regionäre Lymphknotenstationen (V. Gumpp, 2010)
Die wichtigsten Prognoseparameter beim Malignen Melanom sind die Tumordicke und
das Auftreten von regionären Lymphknotenmetastasen. (D. Morton, 2005),(Sentinel(Wächter)-Lymphknotenbiopsie, 2008), (D. Berk, 2005), (C. Gannon, 2006), (M.
Guggenheim R. D.-P., 2008)
Bis zur Etablierung der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie war die elektive radikale
Lymphknotendissektion der Standard in der Therapie von Malignen Melanomen und die
einzige Möglichkeit für ein Staging der regionären Lymphknoten. Lediglich bei 20 - 25 %
aller dissezierten Patienten konnten klinisch okkulte Metastasen histopathologisch
verifiziert werden. (Konz, 1999), (D. Morton, 2005)
Außerdem ist die radikale Lymphknotendissektion eine komplikationsträchtige Operation
mit einer Komplikationsrate von bis zu 40 % bei inguinaler, und bis zu 25 % bei axillärer
Lymphadenektomie. (Sentinel- (Wächter)-Lymphknotenbiopsie, 2008)
Aus den oben angeführten Gründen haben Morton et al das Konzept der SentinelLymphknoten-Biopsie (SLNB), das bereits 1977 erstmals von Cabanas für die Therapie des
Peniscarcinoms beschrieben wurde, auf das Therapiekonzept des Malignen Melanoms
übertragen. (P. Heidenreich, 2001), (Konz, 1999), (M. de Vries, 2009), (M. Guggenheim R.
D.-P., 2008)
18
Kapitel 2
Grundlagen: Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
2.2.1 DER SENTINEL-LYMPHKNOTEN
Der theoretische Hintergrund des Sentinellymphknoten basiert auf der Annahme, dass in
jedem Lymphabstromgebiet ein sogenannter Wächterlymphknoten (Sentinel) existiert.
Der Sentinellymphknoten ist der erste, das Tumorgebiet drainierende Lymphknoten. In
etwa 20 % der Fälle weist das regionäre Lymphabflussgebiet zwei oder mehrere SentinelLymphknoten auf. Dieser erfüllt eine Art Filterfunktion für lymphogen angeschwemmte
Substanzen und Zellen. Erst wenn die Kapazität des Filters ausgeschöpft ist, werden die
nachgeschalteten Lymphknoten von diesen Substanzen und Zellen erfasst. (Konz, 1999)
Abbildung 7: Lymphabfluss der Axilla, Quelle: (Thieme Verlag)
Ist der Sentinellymphknoten nicht metastatisch befallen, so sind auch in weiteren
regionären Lymphknoten keine Tumorabsiedelungen auffindbar, das bedeutet, dass die
komplettierende
Lymphknotendissektion
nicht
durchgeführt
werden
Heidenreich, 2001), (Merrick I. Ross, 2008)
19
muss.
(P.
Kapitel 2
Grundlagen: Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
Abbildung 8: Lymphabfluss der Leiste, Quelle: (Cyberdoktor)
2.2.2 DURCHFÜHRUNG DER SENTINEL-LYMPHKNOTEN-BIOPSIE
Mit nur minimaler Morbidität ist die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie eine verlässliche
Methode zur Detektion von subklinischen Lymphknotenmetastasen eines Malignen
Melanoms. Dieses Verfahren ermöglicht es mit einem minimalen chirurgischen Eingriff
jene Patienten zu erkennen, die von einer komplettierenden Lymphknotendissektion
profitieren. Dadurch werden bei den restlichen etwa 75 % aller Melanompatienten
unnötige chirurgische Eingriffe am regionären Lymphabstromgebiet vermieden.(D. Berk,
2005), (Konz, 1999), (Sentinel- (Wächter)-Lymphknotenbiopsie, 2008), (C. Gannon, 2006)
Die Komplikationsrate nach einer Sentinel-Lymphknoten-Biopsie variiert je nach
Lokalisation und OP-Zentrum zwischen 4,6 und 10,1 %. (M. de Vries, 2009)
Die Grundlage der SLNB ist eine präoperativ durchgeführte Lymphabfluss-Szintigraphie
mit 99m-Technetiummarkierten Kolloiden (Humanalbumin) als radioaktiver Tracer und
einer Gammakamera. Der Sentinel-Lymphknoten ist durch eine eigene Lymphbahn, eine
frühe Erscheinungszeit, eine starke und persistierende Anreicherung von Radionukliden
und durch die Nähe zum Primärtumor definiert. Der radioaktive Tracer wird intradermal
entweder in die Tumorperipherie, oder in die Peripherie der Exzisionsnarbe injiziert.
20
Kapitel 2
Grundlagen: Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
Die dynamische Lymphabfluss-Szintigraphie zur Identifikation des regionären Abstromgebietes und des Sentinel-Lymphknoten wird direkt im Anschluss an die Tracer-Injektion
begonnen. (A.J. Cochran, 2000)(Konz, 1999), (P. Heidenreich, 2001), (C. Gannon, 2006)
Intraoperativ wird der mit radioaktiven Kolloiden markierte Sentinellymphknoten mittels
einer Gammakamera aufgesucht und gezielt exstirpiert. Zusätzlich zur radioaktiven
Markierung wird häufig auch ein Farbstoff, meist Isofluranblau oder Patentblau,
appliziert, wodurch der Sentinellymphknoten intraoperativ auch mit freiem Auge
erkennbar wird. Der Sentinel-Lymphknoten wird mittels der Gammakamera durch seine
hohe
Radioaktivität
detektiert.
(A.J.
Cochran,
2000)(Sentinel-
(Wächter)-
Lymphknotenbiopsie, 2008), (Konz, 1999), (C. Gannon, 2006)
Abbildung 9: Markierter Sentinel-Lymphknoten,
Quelle: (Medscape)
Postoperativ wird der Sentinellymphknoten histopathologisch mittels Hämatoxylin und
Eosin-Färbung, sowie mittels Immunhistochemie auf das Vorliegen von Melanomzellen
untersucht. Auch Mikrometastasen können mit den heute zur Verfügung stehenden
Methoden aufgedeckt werden. Die Immunhistochemie beinhaltet die histopathologische
Aufarbeitung des exstirpierten Lymphknotens durch die Anfärbung von Probenmaterial
mit Protein S-100- Antikörpern und HMB45-Antikörpern.(P. Heidenreich, 2001), (A.J.
Cochran, 2000), (M. Guggenheim R. D.-P., 2008)
21
Kapitel 2
Grundlagen: Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie hat sich, aufgrund der heute vorliegenden Daten, als
Standardverfahren in der Primärtherapie des Malignen Melanoms durchgesetzt. Als
Staginguntersuchung sollte sie bei jedem Patienten mit einem Malignen Melanom ab 0,75
bis 1mm Tumordicke und ohne klinisch fassbare Lymphknotenmetastasen durchgeführt
werden. (A.J. Cochran, 2000), (M. Guggenheim R. D.-P., 2008)
Der minimalinvasive Eingriff ermöglicht ein frühzeitiges Lymphknotenstaging mit einer
Falsch-Negativ-Rate von maximal einem Prozent. (P. Heidenreich, 2001)
Nach Morton et al führt die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie zu einem verlängertem
rezidivfreien Intervall, jedoch nicht zu einer Verlängerung des Überlebens. (M. de Vries,
2009)
Eine Biopsie des Sentinel-Lymphknotens kann die Prognose des Melanoms nicht ändern,
sie führt aber zu einer Verbesserung des frühen Stagings, wodurch jeder Patient einer
stadiengerechten
Therapie
zugeführt
werden
kann.
(Sentinel-
(Wächter)-
Lymphknotenbiopsie, 2008)
Der Augsburger Konsensus empfiehlt die komplettierende Lymphknotendissektion der
betroffenen Region bei Tumor-positivem Sentinel-Lymphknoten und regelmäßige
Nachkontrollen für alle Patienten mit Tumor-negativen Sentinel-Lymphknoten. (A.J.
Cochran, 2000), (M. de Vries, 2009), (R. Essner, 2006)
22
Kapitel 2
Grundlagen: Lymphknotendissektion
2.3 LYMPHKNOTENDISSEKTION (LYMPHADENEKTOMIE, CLND)
Die Lymphadenektomie ist die operative Entfernung von Lymphknoten der jeweiligen
Region. Seit Beginn des 20. Jahrhunderts ist die radikale Lymphknotendissektion ein
Standard in der onkologischen Chirurgie. (Tacke, 2008)
In der Melanomtherapie hat sich die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bereits durchgesetzt.
Erst bei einem histopathologisch verifizierten metastatischen Befall des SentinelLymphknotens wird eine komplettierende Lymphadenektomie durchgeführt. (Tacke,
2008)
Die elektive radikale Lymphknotendissektion ist eine prophylaktische Entfernung ganzer
Lymphknotengruppen ohne jeglichen Nachweis eines Tumorbefalls. Sie ist beim Malignen
Melanom keine sinnvolle Therapieergänzung, da durch sie keine Verbesserung der
Prognose erzielt werden kann. Im Gegensatz dazu wird die komplettierende
Lymphadenektomie wird erst bei metastatisch verändertem Sentinel-Lymphknoten oder
bei sonographisch eindeutig veränderten Lymphknoten angewandt und dient der
Entfernung
des
gesamten
betroffenen
lymphatischen
Gewebes.
Die
Lymphknotendissektion ist eine komplikationsreiche Operation, häufige Nebenwirkungen
sind Serome (Lymphfistel) und Lymphstau, ebenso wie Blutung, Nachblutung oder
Nervenverletzungen, die oft mit zeitlich begrenzten Sensibilitätsstörungen oder Paresen
einhergehen. Außerdem kommt es nicht selten zu Infektionen, Wundheilungsstörungen
oder
vermehrter
Narbenbildung
im
Rahmen
einer
Lymphknotendissektion.
(Lymphknotenbiopsie, 2008)
Bei einer Komplikationsrate von rund 37 % führt die komplette Lymphknotenentfernung
zwar zu einer Verlängerung des rezidivfreien Überlebens hinsichtlich der Bildung von
Fernmetastasen, nicht jedoch zu einer Verlängerung des Gesamtüberlebens. Das
Gesamtüberleben wird weder durch die prophylaktische Entfernung des gesamten
lymphatischen Gewebes in der betroffenen Region, noch durch die Sentinel-Biopsie
positiv beeinflusst. (Tacke, 2008)
23
Kapitel 2
Grundlagen: Lymphknotendissektion
2.3.1 AXILLÄRE LYMPHKNOTENDISSEKTION
Die axillären Lymphknoten werden bei jedem Melanompatienten entfernt, bei dem das
Maligne Melanom am Stamm bzw. an der oberen Extremität lokalisiert ist und bei dem
die regionären axillären Lymphknoten entweder mikro- oder makroskopisch metastatisch
verändert sind. Die Lymphadenektomie wird in diesen Fällen primär in kurativer Absicht
zur lokalen Tumorkontrolle durchgeführt. Nach Mack et al wird eine onkologische
Dissektion der Axilla generell unter Mitnahme aller 3 Levels operiert. (L.A. Mack, 2004)
Abbildung 10: Axilläre Lymphknoten – Leveleinteilung,
Quelle:(Frauenklinik Mainz)
Wie auch in Abbildung 10 ersichtlich erfolgt die klinische Einteilung der axillären
Lymphknoten in 3 Levels hierarchisch in Richtung des Lymphabflusses aus dem
Brustgewebe. Die axilläre Lymphadenektomie wurde ursprünglich nur für das
Mammacarcinom beschrieben und angewandt und wurde erst nachträglich auf andere
Malignome, wie das Maligne Melanom übertragen. Das Level I beinhaltet die am
weitesten kaudal gelegenen Lymphknoten, lateral des M. pectoralis minor, dies sind die
zentralen und pektoralen Lymphknoten der Axilla. Level II – Lymphknoten liegen dorsal
des M. pectoralis minor, sie werden auch als interpektorale Lymphknoten bezeichnet. Die
infra- und supraklavikulären Lymphknoten liegen in der Axilla am weitesten kranial, sie
sind medial des M. pectoralis minor stationiert und bilden das Level III der
Axillalymphknoten. (Berchtold, 2008)
24
Kapitel 2
Grundlagen: Lymphknotendissektion
2.3.1.1 Durchführung
Die Operation erfolgt meist in Allgemeinanästhesie, eine Lokalanästhesie ist nur bei sehr
oberflächlichen Lymphknoten akzeptabel. Die Lymphknoten werden sowohl stumpf, als
auch scharf herauspräpariert, ohne sie mit der Pinzette oder dem Elektrokauter zu
beschädigen. Die heute obligate Ligatur der zu- und abführenden Lymphwege führt zu
einer Verringerung des Risikos der Serombildung. Die Lagerung bei einer axillären
Dissektion erfolgt durch Fixation des Armes in 90° Elevation mit rechtwinklig gebeugtem
Ellbogen über dem Kopf des Patienten, dadurch verschiebt sich der M. pectoralis nach
medial, wodurch die tiefen apikalen Lymphknoten besser hervortreten. Der Hautschnitt
wird stets als quere Inzision geführt, da durch einen Längsschnitt häufig
Beugekontrakturen entstehen. (H.-R. Nürnberger, 2010) Nach der Durchtrennung des
subkutanen Fettgewebes folgt die Inzision der Fascia claviculopectoralis und der laterale
Rand des M. pectoralis major wird dargestellt. In weiterer Folge wird der Unterrand der V.
axillaris frei präpariert, welcher der Dissektion als Grenze dient, die nicht überschritten
werden darf. In der dorsalen Axillagrube verläuft das thorakodorsale Gefäß-NervenBündel auf dem M. latissimus dorsi, welches angeschlungen und nach distal frei
präpariert wird. Es folgt die Präparation des N. thoracicus longus, der in der Rinne
zwischen M. serratus anterior und M. subscapularis verläuft nach kaudal, seitlich begrenzt
vom lateralen Rand des M. latissimus dorsi. Nach den neuesten Empfehlungen in der
Literatur werden die Level III – Lymphknoten gegenwärtig im Rahmen der Dissektion
ausgetastet und nur bei verdächtigem Lokalbefund mit vergrößerten bzw. verhärteten
Lymphknoten entfernt. (Oertli, 2007)
Abbildung 11 zeigt den freien Blick in die Achselhöhle nach der allseitigen Freipräparation
des Lymphknotenfettgewebes. Strukturen die auf alle Fälle geschont werden sollen sind
extra herausgehoben und mit den Buchstaben a – d markiert:
a: Vena axillaris
b: thorakodorsales Gefäß-Nerven-Bündel
c: Nervus thoracicus longus
d: Nervus intercostobrachialis
25
Kapitel 2
Grundlagen: Lymphknotendissektion
Abbildung 11:freier Blick in ausgeräumte Axilla,
Quelle: (Bruch, 1997)
2.3.1.2 Komplikationen
Wie oben bereits erwähnt ist die Lymphadenektomie eine relative komplikationsträchtige
Operation. Der Schweregrad und die Häufigkeit des Auftretens von Komplikationen
hängen mit dem Ausmaß der Dissektion zusammen. Häufig kommt es intraoperativ zu
einer Verletzung von interkostobrachialen Nerven, was zu postoperativen Para- und
Dysästhesien am dorsomedialen Oberarm führt. In etwa 17 % kommt es postoperativ zu
einer Einschränkung der Schulterbeweglichkeit. Die schwerste Komplikation ist die
Verletzung des Nervus thoracicus longus, welche in weiterer Folge zu einer Scapula alata
führt, die die Schulterbeweglichkeit massiv einschränkt. Die häufigste Komplikation ist das
Lymphödem, das je nach Literatur mit einer Häufigkeit von 6 – 30 % angegeben wird.
Diese Schwankung kann durch die verschiedenen Definitionen eines Lymphödems
angegeben werden, vor allem aber, ob es sich um ein subjektives oder objektives
Lymphödem handelt. Wundinfektionen finden sich gehäuft bei älteren, adipösen oder
mangelernährten Patienten, sowie bei verlängerter Redonliegedauer, nach Radiotherapie
der operierten Region, Biopsie oder nach wiederholter Serompunktion.(Oertli, 2007) Die
Komplikationsrate bei der axillären Lymphknotendissektion liegt nach M. Guggenheim et
al bei etwa 46,8 %, wobei etwa 10% davon einen operativen Folgeeingriff herbeiführen.
(M. Guggenheim P. G., 2009)
26
Kapitel 2
Grundlagen: Lymphknotendissektion
2.3.2 INGUINALE LYMPHKNOTENDISSEKTION
Die Leistenlymphknoten stellen bei einem Malignen Melanom der Unteren Extremität
bzw.
einem
direkt
in
der
Leistenregion
lokalisierten
MM
die
betroffenen
Lymphabflussregion dar. Eine inguinale komplettierende Lymphadenektomie wird beim
Malignen Melanom entweder bei vorher positiv befundetem Sentinel-Lymphknoten oder
bei klinisch auffälligen oder palpablen vergrößerten Lymphknoten in der Leiste
durchgeführt. (Berchtold, 2008), (H.-R. Nürnberger, 2010), (M.C. Swan, 2004)
2.3.2.1 Durchführung
In der Inguinalregion kann nur die Exstirpation einzelner Lymphknoten, wie zum Beispiel
die Sentinellymphknoten-Biopsie, aufgrund ihrer oberflächlichen epifaszialen Lage in
Lokalanästhesie durchgeführt werden. Onkologisch bedingte Dissektionen werden als
therapeutische, radikale Lymphadenektomien allerdings meist in Allgemeinnarkose
operiert. (P.M. Vogt, 2007) Die betroffene untere Extremität des Patienten wird in
leichter Außenrotation mit Beugung im Kniegelenk gelagert. Die Hautinzision erfolgt
durch einen längs verlaufenden Schnitt, da dies zu einer geringeren Schädigung der
Lymphbahnen führt. (H.-R. Nürnberger, 2010)
Die technische Durchführung der Operation erfolgt nach dem „No-touch“-Prinzip,
welches besagt, dass weder die Lymphknoten, noch die Lymphgefäße direkt traumatisiert
werden sollten. Zu- und abführende Lymphgefäße werden vor dem Absetzen mit
Ligaturen oder Clips versorgt, um den Austritt von eventuell tumorhaltiger Lymphe ins
Gewebe zu verhindern. Die operative Vorgehensweise beginnt am Leistenband. Ältere
Techniken empfehlen die Resektion der Vena saphena magna, wodurch der gesamte
Fettgewebsblock der Fossa ovalis mit den oberflächlichen Lmyphknoten entfernt werden
kann. Diese Methode erfasst auch die tiefen femoralen Lymphknoten, die medial der
zuvor resezierten Vena saphena magna in der Fossa ovalis gelegen sind.(P.M. Vogt, 2007)
Da nur unter Mitnahme der Vena saphena magna auch die vertikale Lymphknotengruppe
mitreseziert werden kann, wird diese Methode vorzugsweise angewandt. Am Ende der
Operation kann der Ansatz des M. sartorius von der Spina iliaca superior anterior gelöst
und auf das Ligamentum inguinale transpositioniert werden.
27
Kapitel 2
Grundlagen: Lymphknotendissektion
Dies dient der Vorbeugung dessen, dass die femoralen Gefäße im Falle einer
Wunddehiszenz offen im Wundbereich liegen. Dieses Verfahren ist jedoch kein
Operationsstandard und wird nur von einigen Zentren durchgeführt. (A. Samaik, 2009)
Leider existieren auch zu diesem Thema keine zuverlässigen Studien, die einen Vorteil
bzw. Nachteil für den Patienten zeigen.
Damit eine adäquate lymphatische Drainage der betroffenen unteren Extremität erhalten
werden kann, muss der venöse Abfluss der Extremität während der Operation so gut als
möglich geschont werden. Neuere Empfehlungen sprechen sich für die modifizierte
komplettierende Lymphadenektomie aus, bei der der Erhalt der Fascia lata angestrebt
wird. Unter Resektion der Vena saphena magna werden die Lymphknoten des Tractus
horicontalis, sowie des Tractus verticalis entfernt. Bei dieser Operationsmethode werden
weniger Lymphknoten entfernt, als bei älteren Methoden. Nach Vogt et al wird dadurch
das Risiko von Komplikationen vermindert und dies zeigt keinen negativen Einfluss, weder
auf die Lokalrezidivrate, noch auf die Überlebensrate der Patienten. (P.M. Vogt, 2007)
2.3.2.2 Komplikationen
Inguinale
Lymphknotendissektionen
weisen
bis
heute
hohe
Inzidenzen
von
Wundheilungsstörungen und/oder Infektionen, Lymphozelen und Lymphödemen auf. In
der Literatur werden postoperative Wundheilungsstörungen mit bis zu 17 %, Infektionen
mit bis zu 39 % und das Auftreten eines Lymphödems mit knapp 30 % angegeben. (P.M.
Vogt, 2007) Guggenheim et al postulieren eine Komplikationsrate nach inguinaler
Dissektion von 47,6 %, wobei die Morbidität der inguinalen Dissektion, im Gegensatz zur
Axillären, schwerwiegender ist und in etwa25 % zu operativer Revision führt. (M.
Guggenheim F. K., 2008)
28
Kapitel 3
Material und Methoden
3 MATERIAL UND METHODIK
In einer retrospektiven Single-Center-Studie wurden insgesamt 148 Patienten evaluiert,
die an der klinischen Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie
am LKH Graz im Zeitraum von 1.1.2004 bis 31.12.2009 eine komplettierende
Lymphadenektomie nach positiv befundetem Sentinel-Lymphknoten in der Leiste oder
Axilla erhielten. Die Analyse der Krankengeschichten erfolgte hinsichtlich der Histologie
der weiteren entfernten Lymphknoten, dem Auftreten postoperativer Minor- und
Majorkomplikationen, sowie der Krankenhausaufenthaltsdauer des einzelnen Patienten.
Zusätzlich wurde die Notwendigkeit einer RE-Lymphadenektomie analysiert. Es wurden
nur jene Patienten in die Studie eingeschlossen, die zuvor einer Sentinel-LymphknotenBiopsie mit histopathologisch als tumorpositiv verifiziertem Sentinel-Lymphknoten
unterzogen wurden. Außerdem wurden Patienten mit Neck dissection oder iliakaler
Lymphadenektomie nicht berücksichtigt, da diese den Umfang meiner Diplomarbeit
sprengen würde. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 39 Monate (3 – 75
Monate). Die Operationstechnik bei den axillären Lymphknotendissektionen beinhaltete
die Ausräumung der Levels I bis III und die inguinalen Dissektionen erfolgten unter
Mitnahme der Vena saphena magna, wodurch die Lymphknoten des Tractus horicontalis,
sowie des Tractus verticalis entfernt wurden.
Die
Beschreibung,
Aufbereitung
sowie
Zusammenfassung
der
vorliegenden
Patientendaten ist in den Teilbereich der deskriptiven, respektive evaluativen Statistik
einzuordnen. Um die Gewinnung von gut interpretierbaren, sowie aussagekräftigen
Ergebnissen gewährleisten zu können, wurde eine Faktorenanalyse, als Teilbereich der
multivarianten Statistik, angewandt, um einerseits die Anzahl der geeigneten Faktoren
minimieren zu können und zum Anderen die Abhängigkeitsstrukturen der Variablen
aufzudecken. Weiters wurden die Merkmale sowohl dichotom, als auch kategorial
codiert.
Ein Ethikkommissionsantrag mit der EK - Nummer 21-461 und dem Titel „Morbidität nach
selektiver inguinaler und axillärer Lymphadenektomie bei positiven Sentinel-node“ wurde
gestellt und im September 2010 positiv beurteilt.
29
Kapitel 3
Material und Methoden
3.1 PATIENTENKOLLEKTIV
In die Analyse miteinbezogen wurden alle Patienten bei denen, zu Beginn im Kapitel 4
genanntem Zeitraum an der Plastischen, Ästhetischen und Rekonstruktiven Chirurgie des
LKH Graz eine komplettierende inguinale oder axilläre Lymphadenektomie nach positivem
Sentinel-Lymphknoten durchgeführt wurde. Wie aus Abbildung 12 ersichtlich wurde bei
83 von den insgesamt 148 Patienten eine axilläre und bei 65 eine inguinale
Lymphknotendissektion durchgeführt.
65
83
axillär
inguinal
Abbildung 12: Anzahl der Patienten mit axillärer und inguinaler Lymphadenektomie (LA)
In die Analyse eingeschlossen wurden in der Gruppe der axillären Lymphadenektomie 53
männliche (64 %) und 30 weibliche Patienten (36 %) und in der Gruppe der inguinalen
Lymphadenektomie 26 männliche (40 %) und 39 weibliche Patienten (60 %). Die
Geschlechterverteilung in den einzelnen Gruppen ist in den folgenden Abbildungen 13
und 14 graphisch dargestellt.
30
Kapitel 3
Material und Methoden
30
weiblich
53
männlich
Abbildung 13: Geschlechterverteilung in der Gruppe der axillären LA
26
39
weiblich
männlich
Abbildung 14: Geschlechterverteilung in der Gruppe der inguinalen LA
Das Durchschnittsalter unserer Patienten lag bei 60,54 Jahren (22 – 90 Jahre). Die
Altersverteilung in den einzelnen Gruppen wird in den folgenden Graphiken aufgezeigt. In
der axillären Gruppe betrug das Durchschnittsalter bei den männlichen Patienten 61,81
Jahre (30 – 85 Jahre) und bei den weiblichen Patienten 60,93 Jahre (23 – 88 Jahre). Der
männliche Anteil der Gruppe der inguinalen LA war im Durchschnitt 59,65 Jahre (22 – 83
Jahre) und der weibliche Anteil 58,35 Jahre alt (29 – 90 Jahre).
31
Kapitel 3
Material und Methoden
Die genaue Aufstellung der Altersverteilung, nach Geschlechtern getrennt, ist in den
Abbildungen 15 und 16 graphisch dargestellt.
14
13
14
12
12
9
10
8
weiblich
6
5
6
4
4
44
3
4
2
männlich
4
1
0
00
0
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89 90-100
Abbildung 15: Altersverteilung in der Gruppe der axillären LA
11
12
9
10
8
8
6
weiblich
5
6
4
4
3
4
4
3
männlich
3
2
2
11
1
0
0
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89 90-100
Abbildung 16: Altersverteilung in der Gruppe der inguinalen LA
32
Kapitel 3
Material und Methoden
3.2 DURCHFÜHRUNG
Die Auswahl der in die Analyse einzubeziehenden Patienten resultierte zuerst aus der Lektüre
der OP-Bücher. Die weiteren Informationen wurden in Folge systematisch über Medocs, dem
Kommunikations- und Informationsnetzwerk der steirischen Landeskrankenhäuser, erhoben.
Bei fehlenden Informationen wurden die in Papierform vorliegenden Krankengeschichten aus
dem Archiv ausgehoben und zur Bearbeitung bzw. zur Vervollständigung der Datenlage
herangezogen. In der unten folgend angeführten Auflistung sind die erhobenen Daten des
einzelnen Patienten ersichtlich:
Patientenname, Geburtsdatum, Geschlecht
Operation, OP-Datum, intraoperative Komplikationen
Anzahl und Histologie der entnommenen Lymphknoten
Postoperative
Komplikation
(nachfolgend
aufgeteilt
in
Minor-
und
Minor-
und
Majorkomplikationen)
Stationäre Aufenthaltsdauer im Krankenhaus
3.3 DEFINITION DER KOMPLIKATIONEN
Die
postoperativ
auftretenden
Komplikationen
wurden
in
Majorkomplikationen unterteilt.
Die Minorkomplikationen setzen sich zusammen aus:
Vermehrte Sekretion aus dem OP-Gebiet
Verlängerte Redon-Liegedauer (> 7 Tage)
Serom-Punktion (Lymphfistel)
Rötung im Wundbereich
Schwellung im Wundbereich
Nässende Wunde
Wundheilungsstörung ohne notwendige operative Sanierung
33
Kapitel 3
Material und Methoden
Majorkomplikationen beinhalten jede weitere notwendig gewordene Operation bzw.
operative Sanierung:
Nekrektomie und Sekundärnaht
Hämatomausräumung, Drainage und Lavage
Revision im Zuge einer Nachblutung
Operative Seromentleerung und Drainage
Revision im Zuge einer Infektion
Sekundärer Wundverschluss mittels Spalthauttransplantat oder Lappenplastik
34
Kapitel 4
Ergebnisse
4 ERGEBNISSE – RESULTATE
An der Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie des LKH Graz
wurden in der Zeit von 2004 bis 2009 insgesamt 148 axilläre und inguinale
komplettierende Lymphknotendissektionen durchgeführt. Die Ergebnisse aus der
Aufarbeitung der Daten werden im Folgenden näher erläutert.
4.1 HÄUFIGKEIT WEITERER POSITIVER LYMPHKNOTEN
Abbildung 17 zeigt die Häufigkeit weiterer metastatisch veränderter Lymphknoten in der
histopathologischen Aufarbeitung des, bei der komplettierenden Lymphknotendissektion
entfernten
Gewebes.
In
absoluten
Zahlen
wurden
bei
der
axillären
Lymphknotendissektion die Dissektate von 36 Patienten als tumorpositiv und von 47
Patienten als tumornegativ befundet. Ähnlich verhält es sich in der Gruppe der inguinalen
Lymphadenektomien, bei denen 28 Patienten weitere positive Lymphknoten und 37
Patienten ein negatives Dissektat aufwiesen.
60,00%
50,00%
56,63 %
43,37 %
56,92 %
43,08 %
40,00%
Histologie negativ
30,00%
Histologie positiv
20,00%
10,00%
0,00%
axilläre LA
inguinale LA
Abbildung 17: Häufigkeit weiterer positiver Lymphknoten in der komplettierenden LA
35
Kapitel 4
Ergebnisse
4.2 HÄUFIGKEIT VON KOMPLIKATIONEN
In unserem Patientenkollektiv erlitten 21 Patienten (14,19 %) eine Majorkomplikation, die
definitionsgemäß zu einem weiteren operativen Eingriff führte. Weitere 41 Patienten
(27,7 %) wiesen Minorkomplikationen auf und 86 Patienten(58,11 %) überstanden die
komplettierende Lymphknotendissektion komplikationslos. Die graphische Illustration
zum Auftreten von Komplikationen im Gesamten wird in Abbildung 18 gezeigt.
14,19 %
27,70 %
58,11 %
keine
minor
major
Abbildung 18: Auftreten von Komplikationen insgesamt
Wie bereits in Kapitel 3.3 beschrieben, zählen zu den Minorkomplikationen
definitionsgemäß eine erhöhte Sekretion, die zu einer verlängerten Redonliegedauer
führt, eine Rötung oder Schwellung des Wundbereiches, eine nässende Wunde, leichte
Wundheilungsstörungen, sowie die Notwendigkeit von Serom-Punktionen. Wobei die
erhöhte Wundsekretion mit verlängerter Redonliegedauer mit Abstand die häufigste
aufgetretene Minorkomplikation darstellte.
36
Kapitel 4
Ergebnisse
4.2.1 KOMPLIKATIONEN BEI AXILLÄRER LYMPHADENEKTOMIE
Abbildung 19 zeigt die Häufigkeit des Auftretens von Komplikationen im Rahmen einer
axillären Lymphadenektomie. Von den insgesamt 83 durchgeführten axillären
Lymphadenektomien sind 51 (61,45 %) ohne jegliche postoperative Komplikation
verlaufen, 26 Patienten (31,33 %) wiesen Minorkomplikationen auf und lediglich 6
Patienten (7,23 %) mussten einem neuerlichen operativen Eingriff unterzogen werden,
welcher in der vorliegenden Arbeit als Majorkomplikation gilt.
7,23 %
31,33 %
keine
61,45 %
minor
major
Abbildung 19: Komplikationen bei axillärer LA gesamt
Betrachtet man das Auftreten von Komplikationen nach dem Gesichtspunkt des
histopathologischen Befundes, graphisch in Abbildung 20 dargestellt, so erkennt man bei
der
axillären
Lymphadenektomie,
dass
bei
positiver
Histologie
lediglich
Majorkomplikationen vermehrt aufscheinen. Der Unterschied ist jedoch so gering, dass
nicht von einer statistischen Signifikanz gesprochen werden kann. Im Detail sind dies bei
negativer Histologie 27 Patienten (57,45 %), die keine Komplikationen zeigten, 17
Patienten (36,17 %) mit Minorkomplikationen, sowie 3 Patienten (6,38 %) mit
Majorkomplikationen. Die Gruppe mit weiteren positiven Lymphknoten in der
komplettierenden Lymphadenektomie teilt sich in 24 Patienten (66,67 %) mit
komplikationsloser Dissektion, 9 Patienten (25 %) mit Minorkomplikationen und
wiederum 3 Patienten (8,33 %) die Majorkomplikationen erlitten.
37
Kapitel 4
Ergebnisse
66,67 %
70,00%
60,00%
57,45 %
50,00%
36,17 %
40,00%
negative LK
25,00 %
30,00%
20,00%
positive LK
8,33 %
6,38 %
10,00%
0,00%
keine
minor
major
Abbildung 20: Komplikationen aufgeteilt nach histopathologischem Befund - axilläre LA
4.2.2 KOMPLIKATIONEN BEI INGUINALER LYMPHADENEKTOMIE
Abbildung 21 stellt das Auftreten von Komplikationen aller Patienten bei inguinaler
komplettierender Lymphadenektomie dar. Daraus ist ersichtlich, dass im Vergleich zur
axillären CLND deutlich mehr Majorkomplikationen auftreten. Insgesamt wurden 65
Patienten einer inguinalen komplettierenden Lymphadenektomie unterzogen, wovon 35
Patienten (53,85 %) komplikationslos blieben. Jeweils 15 Patienten (23,08 %) erlitten eine
Minor- bzw. Majorkomplikation.
23,08 %
53,85 %
23,08 %
keine
minor
major
Abbildung 21: Komplikationen bei inguinaler LA gesamt
38
Kapitel 4
Ergebnisse
Die in Abbildung 22 gezeigte Aufteilung der Komplikationen nach histopathologischem
Befund des Dissektats, zeigt eine statistische Signifikanz in der prozentuellen
Verdoppelung der Majorkomplikationen bei positiver Histologie im Vergleich zum
Auftreten von Majorkomplikationen bei negativer Histologie. In absoluten Zahlen sind in
der Gruppe mit negativer Histologie 20 Patienten (54,05 %) komplikationslos geblieben,
11 Patienten (29,73 %) wiesen Minorkomplikationen und weitere 6 Patienten (16,22 %)
Majorkomplikationen auf. Im Vergleich dazu die 28 Patienten mit positiv befundetem
Dissektat, von denen 15 (53,37 %) keine, 4 (14,29 %) Minorkomplikationen und 9 (32,14
%) Majorkomplikationen erlitten.
60,00%
54,05 %53,57 %
50,00%
40,00%
29,73 %
32,14 %
negative LK
30,00%
20,00%
14,29 %
16,22 %
positive LK
10,00%
0,00%
keine
minor
major
Abbildung 22: Komplikationen aufgeteilt nach histopathologischem Befund - inguinale LA
39
Kapitel 4
Ergebnisse
4.3 STATIONÄRER AUFENTHALT
Abbildung 23 stellt den durchschnittlichen stationären Aufenthalt, aufgeteilt in positive
und negative Histologie und in axilläre und inguinale Lymphknotendissektion dar. Bei
Betrachtung der Gruppe mit der axillären LA, sieht man, dass der Krankenhausaufenthalt
nicht von der Histologie der weiteren Lymphknoten abhängt. Während die 47 Patienten
mit axillärer Lymphadenektomie und negativer Histologie das Krankenhaus nach
durchschnittlichen 12,3 Tagen verlassen konnten, gingen die 36 Patienten mit positiver
Histologie des Axilladissektates schon nach 12,22 Tagen nach Hause. Genauso wenig
signifikant ist der Unterschied bezüglich der Aufenthaltsdauer in der inguinalen Gruppe,
in der jene 37 Patienten, die keine weiteren positiven Lymphknoten aufwiesen, nach
durchschnittlich 14,78 Tagen nach Hause gingen und die 28 tumorpositiven Patienten im
Mittel erst nach 15,5 Tagen das Krankenhaus verlassen konnten.
14,78
16
14
12,3
15,5
12,22
12
10
negative LK
8
positive LK
6
4
2
0
axilläre LA
Inguinale LA
Abbildung 23: stationärer Aufenthalt in Tagen gesamt (in Tagen)
Die unten angeführte Abbildung 24 zeigt die jeweilige Krankenhaus-Aufenthaltsdauer
aller Patienten der axillären Gruppe, aufgeteilt nach Histologie und nach dem Auftreten
bzw. Ausbleiben von Minor- oder Majorkomplikationen. Der einzige signifikante
Unterschied im stationären Aufenthalt ist bei den Majorkomplikationen zu finden.
40
Kapitel 4
Ergebnisse
Hier blieben Patienten mit positiv befundetem Dissektat im Mittel 15,67 Tage stationär,
wohingegen jene mit negativen Lymphknoten bereits nach durchschnittlich 10,67 Tagen
das Krankenhaus verlassen konnten. Patienten ohne Komplikationen konnten im
Durchschnitt nach 11,7 Tagen mit negativer bzw. nach 11,29 Tagen mit positiver
Histologie nach Hause entlassen werden und jene mit Minorkomplikationen bei negativer
Histologie nach 13,53 Tagen bzw. bei positiver Histologie nach 13,56 Tagen.
15,67
16
14
13,53 13,56
11,7 11,29
10,67
12
10
negative LK
8
positive LK
6
4
2
0
keine
minor
major
Abbildung 24: stationärer Aufenthalt in Tagen bei Komplikationen nach axillärer LA (in Tagen)
Abbildung 25 zeigt den durchschnittlichen stationären Aufenthalt in Tagen von Patienten,
die eine komplettierende inguinale Lymphknotendissektion erhielten, aufgeteilt nach der
Histologie des Dissektates und dem Auftreten bzw. Fernbleiben von Komplikationen.
Während hier die Gruppe mit negativ befundeter Histologie ohne Komplikationen im
Durchschnitt nach 12,6 Tagen entlassen wurde, haben jene Patienten mit positiven
Lymphknoten ohne Komplikationen das Krankenhaus schon nach 11,73 Tagen verlassen.
Betrachtet man die Gruppe mit den Minorkomplikationen ist der Unterschied noch
gravierender. Patienten mit negativer Histologie waren im Mittel 16,36 Tage stationär,
während die Patienten mit positiver Histologie nur einen stationären Aufenthalt von 12,5
Tagen benötigten.
41
Kapitel 4
Ergebnisse
Bei den Majorkomplikationen verhält es sich umgekehrt, Patienten mit negativ
befundetem Dissektat gingen nach durchschnittlich 19,17 Tagen und jene mit positiven
Lymphknoten nach 23,11 Tagen nach Hause.
23,11
25
19,17
20
15
16,36
12,6
12,5
11,73
negative LK
positive LK
10
5
0
keine
minor
major
Abbildung 25: stationärer Aufenthalt in Tagen bei Komplikationen nach inguinaler LA (in Tagen)
42
Kapitel 4
Ergebnisse
4.4 HÄUFIGKEIT VON RE-LYMPHADENEKTOMIEN
Eine RE-Lymphadenektomie wird bei Patienten durchgeführt, die in einer bereits
dissezierten Lymphknotenregion ein Rezidiv entwickeln. Die Abbildungen 26 und 27
zeigen, dass in unserem Patientenkollektiv, welches insgesamt 148 Patienten enthält, 7
Patienten ein Rezidiv entwickelten und somit eine Reoperation in der jeweiligen
Lymphknotenregion erhielten. Bei 3 davon wurde primär eine axilläre (3,61 %) und bei 4
eine inguinale Lymphknotendissektion (6,15 %)durchgeführt.
3
axillär gesamt
Anzahl RE-LA
83
Abbildung 26: RE-Lymphadenektomie axillär
4
inguinal gesamt
Anzahl RE-LA
65
Abbildung 27: RE-Lymphadenektomie inguinal
43
Kapitel 4
Ergebnisse
Bei genauerer Analyse der Patienten trat zum Vorschein, dass bei je einem der Patienten,
die eine inguinale bzw. axilläre RE-Lymphadenektomie erhalten hatten, zuvor in der
komplettierenden Lymphknotendissektion der Leiste bzw. Axilla histopathologisch keine
weiteren positiven Lymphknoten festgestellt werden konnten. Die graphische Darstellung
dazu wird in Abbildung 28 gezeigt.
4
4
3,5
3
3
2,5
gesamt
2
vorher negative LK
1,5
1
1
1
0,5
0
axillär
inguinal
Abbildung 28: RE-Lymphadenektomie in Bezug auf vorherige Histologie
Des Weiteren wiesen die Patienten, die eine inguinale RE-Lymphknotendissektion
erhielten, in der histologischen Aufarbeitung des, im Rahmen der ersten CLND
entnommenen Präparates 4 positive von 23 entnommenen, 4 positive von 11
entnommenen bzw. 2 positive von 8 entnommenen Lymphknoten auf. Die beiden
Patienten,
bei
denen
nach
primär
positiver
Histologie
eine
axilläre
RE-
Lymphknotendissektion erforderlich wurde, zeigten im Primärpräparat 7 positive von 16
entnommenen bzw. 4 positive von 6 entnommenen Lymphknoten.
44
Kapitel 5
Konklusion
5 KONKLUSION
Das maligne Melanom ist eines der Malignome mit dem schnellsten und höchsten
Zuwachs im letzten Jahrzehnt. Bis zur Etablierung der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
(SLNB) Mitte der 90er Jahre wurde jedes Melanom mittels weiter Exzision des
Primärtumors und elektiver Lymphknotendissektion der abführenden Lymphregion
behandelt. (M. Guggenheim P. G., 2009), (Tacke, 2008)
Das Sentinelverfahren bringt zwar keinen Überlebensvorteil für die Betroffenen, es kann
jedoch das rezidivfreie Überleben verlängern und die Operation ist mit einer viel
niedrigeren Morbidität verbunden als die radikale Lymphknotendissektion. Ein weiterer
tatsächlicher Benefit der Sentinel-Biopsie ist die Tatsache, dass durch das Tumorstaging
im Rahmen der histologischen Aufarbeitung des Sentinel-Lymphknotens jeder Patient
eine stadiengerechte Therapie erhält. Ist der Sentinel-Lymphknoten positiv, so wird der
Patient einer komplettierenden Lymphknotendissektion unterzogen, obwohl nur etwa 43
% aller Patienten weitere positive Lymphknoten aufweisen. Vereinzelt wird in Studien
schon die Empfehlung ausgesprochen, keine CLND durchzuführen, wenn im SentinelLymphknoten nur Mikrometastasen mit einem Durchmesser < 1mm gefunden werden.
Leider gibt es bis heute noch keinen verlässlichen Parameter, der den Lymphknotenstatus
auch bei positivem Sentinelnode vorhersagen kann. Wünschenswert wäre ebenso eine
wissenschaftlich begründete Empfehlung für die Durchführung, sowie die Radikalität der
CLND, um den Eingriff und die damit verbundene Morbidität bei dem jeweiligen Patienten
so gering wie möglich halten zu können.
Unser
Patientenkollektiv
setzte
sich
aus
83
axillären
und
65
inguinalen
Lymphadenektomie - Patienten zusammen. In der axillären LA –Gruppe waren 30
weibliche Patienten, die im Mittel 60,9 Jahre, und 53 männliche Patienten, die 61,8 Jahre
alt waren. Die inguinale-LA – Gruppe teilte sich in 39 weibliche Patienten, die im
Durchschnitt 58,4 Jahre alt waren, und 26 Männliche mit einem durchschnittlichen Alter
von 59,7 Jahren.
45
Kapitel 5
Konklusion
Die Geschlechterverteilung in der inguinalen LA-Gruppe entspricht somit auch der
Präferenz in der Inzidenz des Malignen Melanoms für das weibliche Geschlecht. Auch die
Altersverteilung spiegelt den Erkrankungsgipfel des Malignen Melanoms wider.
Gesamtheitlich gesehen verliefen 61,5 % aller axillären und 53,8 % aller inguinalen CLND
auch im postoperativen Verlauf ohne Komplikationen. In der axillären LA-Gruppe traten
bei 26 Patienten (31,33 %) Minorkomplikationen und bei 6 Patienten (7,23 %)
Majorkomplikationen auf. Guggenheim et al haben die Komplikationen nicht in Minorund Majorkomplikationen aufgeteilt, wodurch sie zu einer Gesamtrate an Komplikationen
von 46,8 % bei axillärer CLND, im Gegensatz zu 38,5 % Komplikationsrate in Graz,
gekommen sind. Unsere Daten sind mit denen von Guggenheim et al jedoch nur bedingt
vergleichbar, da Guggenheim et al in ihrer Publikation das Operationsverfahren nur für
die axilläre Dissektion näher beschreiben. Hier wird erwähnt, dass das Level III der
axillären Lymphknoten nur bei intraoperativ suspektem Palpationsbefund mitdisseziert
wird, wohingegen in Graz generell jede komplettierende axilläre Lymphknotendissektion
unter Mitnahme aller 3 Levels erfolgt. Bezüglich der inguinalen CLND gehen Guggenheim
et al in ihrer Publikation nicht näher auf die operative Technik ein. (M. Guggenheim P. G.,
2009)
Die inguinale CLND ist generell häufiger von Komplikationen begleitet, so auch in unserer
Studie. Die Komplikationsrate nach komplettierender inguinaler Lymphknotendissektion
liegt in unserem Patientenkollektiv bei je 23,1 % Minor- bzw. Majorkomplikationen,
wodurch sich eine Gesamtkomplikationsrate von 46,2 % ergibt. Hier zeigen die Daten von
Guggenheim et al in etwa die gleiche Rate. Bei ihnen traten nach inguinaler CLND in 47,6
% Komplikationen auf, davon erforderten etwa 20 % eine operative Revision, was unseren
Majorkomplikationen gleichkommt. (M. Guggenheim P. G., 2009), (M. Guggenheim F. K.,
2008)
Erwähnenswert in der Häufigkeit der Komplikationen an der Plastischen, Ästhetischen
und Rekonstruktiven Chirurgie in Graz ist auch, das Minorkomplikationen, sowohl bei
axillärer, als auch bei inguinaler CLND häufiger bei tumornegativen Dissektaten auftreten,
als bei tumorpositiven.
46
Kapitel 5
Konklusion
Die nodale Rezidivrate, die eine RE-Lymphadenektomie notwendig macht, liegt in
unserem Patientengut weit unter der von Guggenheim et al. Während von unseren
axillären LA-Patienten lediglich 3 von 83 (3,61 %) und in der inguinalen LA – Gruppe 4 von
65 (6,15 %) ein nodales Rezidiv entwickelten, waren dies bei Guggenheim et al 13 von 46
(28,3 %) der axillären und 14 von 42 (33,3 %) in der inguinalen LA - Gruppe. Da eine
Evaluierung der Hintergründe der genannten Unterschiede den Rahmen dieser Arbeit
sprengen würde, wäre es dennoch für zukünftige Arbeiten wissenschaftlich relevant,
diese herauszufinden.
Einen weiteren Punkt in unserer Auswertung der Daten stellte die Dauer des stationären
Aufenthaltes dar. Wie zu erwarten, steigt die Dauer des Aufenthaltes im Krankenhaus mit
dem Schweregrad der Komplikationen an. Patienten mit einer axillären, wie auch mit
einer inguinalen, Lymphadenektomie mit negativer Histologie und ohne Komplikationen
bleiben länger im Krankenhaus (11,7 bzw. 12,8 Tage), als jene ohne Komplikationen, aber
mit
positiver
Histologie
(11,3
bzw.
11,7
Tage).
Erst
beim
Auftreten
von
Majorkomplikationen bleiben Patienten mit positiven Befund im Durchschnitt länger
(15,7 bzw. 23,1 Tage) als jene mit negativer Histologie (10,7 bzw. 19,2 Tage).
Wie im vorherigen Absatz erwähnt, wäre es sehr wichtig, weitere groß angelegte Studien
zu diesem Thema durchzuführen, um die Morbidität der CLND senken und die Effektivität
erhöhen zu können. Die Notwendigkeit einer Implementierung genauer Richtlinien zur
technischen Durchführung, sowie zur Indikationsstellung und auch zur Radikalität einer
komplettierenden Lymphadenektomie erkennt man schon aus dem Vergleich unserer
Daten mit denen von Guggenheim et al. Derzeitig können diese Daten nicht direkt
miteinander verglichen werden, da keine Einigkeit über die Durchführung und vor allem
über die Radikalität einer CLND herrscht.
Das Maligne Melanom wird wohl auch in Zukunft immer häufiger auftreten und durch
neueste Methoden in der Diagnosestellung auch immer früher erkannt werden. Dies
sollte die Motivation darstellen, in diesem Forschungszweig weitere Studien
durchzuführen,
um
Empfehlungen,
sowie
Richtlinien
für
eine
stadiengerechte Behandlung aller Patienten erstellen zu können.
47
einheitliche,
Literaturverzeichnis
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ANHANG–CURRICULUM VITAE
Persönliche Angaben
Name:
Kristina Viola Wrodnigg
Anschrift:
Hauptstrasse 2
A – 9311 Kraig
Geboren am:
17. November 1982
Geburtsort:
Sankt Veit an der Glan
Nationalität:
Österreich
Telefon:
0043/664/133 42 26
eMail:
[email protected]
Schulausbildung
1997 – 2002
Bundeshandelsakademie II Klagenfurt, Abschluss: Reife- und
Diplomprüfung mit Ausgezeichnetem Erfolg
1993 – 1997
Bundesrealgymnasium St. Veit an der Glan
1989 – 1993
Volksschule Kraig
Studium
September 2010
Ablegung des zweiten Studienabschnittes Humanmedizin
Abgelegte Fachprüfungen: Biologie/Physiologie, Physik/Chemie, Anatomie, Biochemie,
Pathologie, Pathophysiologie, Pharmakologie, Hygiene,
Radiologie, Sozialmedizin, Innere Medizin, Chirurgie, Pädiatrie,
Orthopädie/Unfallchirurgie,
Psychiatrie/Psychologie,
Gynäkologie,
Neurologie,
Anästhesie,
Kardiologie,
Urologie/Nephrologie, Dermatologie
2005 – 2010
Diplomstudium
Universität Graz
Humanmedizin
an
der
Medizinischen
September 2004
Ablegung des ersten Studienabschnittes in Humanmedizin an
der Medizinischen Universität Wien
54
2003 / 2004
Diplomstudium Humanmedizin
Universität Wien
an
der
Medizinischen
2002 / 2003
Wirtschaftswissenschaften – Wirtschaft und Recht an der
Wirtschaftsuniversität
Wien,
Ablegung
des
ersten
Studienabschnittes
Famulaturen / Praktika
Oktober – Dezember 2010 Praktikum im Rahmen des Klinisch Praktischen Jahres an der
Fachabteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive
Chirurgie am Klinikum Klagenfurt am Wörthersee
Februar 2010
Famulatur an der Fachabteilung für Plastische, Ästhetische
und Rekonstruktive Chirurgie am Landeskrankenhaus
Klagenfurt
September 2009
Famulatur an der Unfallchirurgie im Unfallkrankenhaus
Klagenfurt
Februar 2009
Famulatur an der Unfallchirurgie im Unfallkrankenhaus
Klagenfurt
September 2008
Famulatur an der Fachabteilung für Physikalische Medizin
und Rehabilitation am Allgemeinen Krankenhaus Wien
August 2006
Famulatur an der Fachabteilung für Chirurgie am
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in St. Veit an der Glan
Februar 2005
Famulatur an der Fachabteilung für Chirurgie am
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in St. Veit an der Glan
Besondere Kenntnisse
Sprachen:
Englisch und Italienisch in Wort und Schrift
PC:
MS – Office
Sonstiges:
Büro- und Laborkenntnisse
August 2004: Ausbildung zum Rettungssanitäter
Interessen und Hobbys
Familie und Freunde
Tiere (Pferd und Hund)
Sport (reiten: Aktiv im Turniersport - Vielseitigkeit)
55