Glioblastom - Universitätsklinikum Münster
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Weiterbildung für die Pflege in der Onkologie (DKG) Kurs 2013/2015 Hausarbeit Glioblastom Marc Blom eingereicht am 08.09.2014 Universitätsklinikum Münster. – Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie und Pflege in der Onkologie Inhaltsverzeichnis 1. Kurzfassung .............................................................................................................. 3 2. Einleitung ................................................................................................................. 4 3. Krankheitsursachen ................................................................................................. 6 4. Anamneseerhebung .................................................................................................. 6 5. Symptome .................................................................................................................. 7 6. Diagnostik ................................................................................................................. 8 6.1 Liquordiagnostik ................................................................................................ 8 6.2 Radiologische Diagnostik .................................................................................. 9 6.3 Histologie ........................................................................................................... 9 7. Präoperative Behandlung ........................................................................................ 9 8. Allgemeine Empfehlungen zur Glioblastomtherapie ............................................ 10 9. 8.1 Operative Therapie .......................................................................................... 10 8.2 Strahlentherapie............................................................................................... 11 8.3 Chemotherapie (Pharmakotherapie) ............................................................... 13 Rezidivsituation ...................................................................................................... 13 10. Gliomatosis cerebri ................................................................................................. 15 11. Die Rolle der komplementären Methoden in der Behandlung von Hirntumoren15 12. Supportivtherapien ................................................................................................. 16 13. Spezielle klinische Symptome ................................................................................ 17 13.1 Hirndruck ......................................................................................................... 17 13.2 Thrombose ....................................................................................................... 17 13.3 Epileptische Anfälle im Verlauf der Erkrankung ............................................. 18 13.4 Kognitive Veränderungen ................................................................................ 18 13.5 Psychische Veränderungen .............................................................................. 19 14. Lebenssituation nach Therapie.............................................................................. 20 14.1 Nachsorge ........................................................................................................ 20 14.2 Rehabilitation................................................................................................... 20 14.3 Palliativsituationen .......................................................................................... 21 14.4 Sterbephase ...................................................................................................... 22 15. Schlussfolgerung .................................................................................................... 22 16. Literaturverzeichnis................................................................................................ 24 Tabellenverzeichnis: Tabelle 1: Inzidenz, Geschlechts- und Altersverteilung höhergradiger Gliome…...5 Tabelle 2: Überlebensraten 2 und 5 Jahre nach Erstdiagnose eines primären Hirntumors...............................................................................6 Tabelle 3: Klinische Symptome bei Diagnosestellung eines zerebralen Glioms...…7 Tabelle 4: ... Tumorlokalisation und deren bedeutsamen klinische Symptome……....19 Abbildungsverzeichnis (s. Anhang 1): Abbildung 1: Präoperative MRT-Aufnahme eines Glioblastoms Abbildung 2: Fluoreszenzgestützte operative Resektion bei einem Glioblastom 3 1. Kurzfassung In der Hausarbeit zum Thema „Glioblastom“ können sich Laien und Interessierte über diese Erkrankung informieren. In der vorliegenden Arbeit werden in dem ersten Teil medizinisches Grundwissen aufgeführt, gefolgt von den derzeitigen Therapiesäulen. Hierbei wird bereits auf die pflegerischen, sozialen sowie neurologischen und psychiatrischen Probleme hingewiesen, welche in dem zweiten Teil der Arbeit genauer veranschaulicht werden. Insbesondere wird auch auf die für die Familienangehörigen, Freunde und Bekannte häufig schwierigen Probleme hingewiesen, die oftmals mit den Pflegenden zusammen gelöst werden müssen. Somit stellt diese Arbeit einen Überblick zum Thema Patienten mit Glioblastom dar, in der der Leser sich mit den für diese Erkrankungen typischen klinischen Symptomen auseinandersetzen kann, um sich dann mit den damit einhergehenden alltäglichen Schwierigkeiten, krankheitsbedingten Komplikationen und den verbundenen psychosozialen Konfliktsituationen besser auseinandersetzen zu können. Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 4 2. Einleitung 2010 erkrankten 477.300 Menschen in Deutschland neu an Krebs. Das sind etwa 7.500 Patienten mehr als 2008. Für das Jahr 2014 erwarten die Wissenschaftler rund 500.900 neue Krebserkrankungen. Betrachtet man alle Tumorerkrankte insgesamt, so machen Menschen mit Hirntumoren nur etwa 2% der Krebspatienten aus [Robert-KochInstitut,1]. Die durchschnittliche Häufigkeit an einem bösartigen, primären Hirntumor zu erkranken, liegt in Europa bei 3 pro 100.000 pro Jahr in Deutschland bei 8,3 von 100.000 Menschen (Männer: 9,0 von 100.000, Frauen 7,7 von 100.000) [2]. Zu diesen Tumoren zählen bösartige Tumorarten des ZNS, wie z.B. Glioblastome, anaplastische Astrozytome, anaplastische Meningeome. Hirntumoren gehen sehr häufig von den sogenannten Gliazellen im Zentralnervensystem aus, deswegen ist ein viel genutzter Überbegriff „Gliome“. Unter dem Begriff höhergradige oder maligne Gliome werden die WHO-Grad-III- und -IVTumoren zusammengefasst, d. h. Glioblastome sowie anaplastische Astrozytome, Oligodendrogliome und Oligoastrozytome. Zu dieser Tumorgruppe gehören 78 % aller malignen ZNS-Tumoren. Glioblastome machen 15%-20% der intracranialen Tumore aus, [3], somit sind sie der häufigste hirneigene Tumor des Erwachsenen [4]. Andere Hirntumore enstehen nicht vom glialen Gewebe: Ependymome entspringen vom Deckgewebe des Nervensystems, die Meningeome sind wiederum Tumoren der sogenannten Meningen, der Hirn- und Rückenmarkshäute. Weitere Untergruppen von Hirntumoren können in den Hirnnerven entstehen, dazu zählen zum Beispiel Schwannome, Neurinome oder Neurofibrome [5,6]. Das Glioblastom kann an mehr als einer Stelle im Gehirn auftreten. Beim Glioblastom werden eine primäre und eine sekundere Genese unterschieden. Primäre Tumore enstehen innerhalb von 3 Monaten ohne vorbekannte weniger maligne Vorstufen. Dagegen entwickeln sich sekundäre Glioblastome aus niedrig maligneren Vorstufen, vorwiegend Astrozytomen WHO Grad II und III [7]. Nach Batzdorf und Malamud [8] werden multifokale von multizentrischen Tumoren unterschieden. Multifokale Tumore enstehen dabei durch Streuung der Tumorzellen über vorhandene anatomische Strukturen im Gehirn, wie in der Region der weißen Hirnsubstanz. Im Gegensatz dazu sind multizentrische Glioblastome getrennte Tumorherde in unterschiedlichen Hirnlappen oder -hemisphären, z.B. in der rechten oder/und linken Hirnhemisphäre [2,9]. Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 5 Die meisten Glioblastome enstehen surpra-tentoriell, zumeist ist der Temporal- und Frontallappen betroffen. Infratentorielle Glioblastome sind bei Erwachsenen sehr selten; sie kommen bei ca. 1%-2% aller Glioblastompatienten vor [10,11]. Die Inzidenz, Geschlechts- und Altersverteilung höhergradiger Gliome kann tabellarisch wie folgt dargestellt werden. Tabelle 1( modifiziert nach Blom)[12,13,22] Tumorentität Glioblastom Anaplastisches Astrozytom Anaplastisches Oligoastrozytom Anaplastisches Oligodendrogliom 1 pro 100000 Personen pro Jahr Inzidenz1 2-5 0,25-0,5 0,06 0,19-0,7 M/W 1,34-1,5 1,09-1,8 0,57-1,3 1,5-3,33 Mittleres Alter 53-62,2 41-45,5 48,2 48,7-50,4 Bei Kindern sind die Glioblastome im Vergleich zu anderen Krebserkrankungen häufiger als bei Erwachsenen. Sie stellen 7-9% alle ZNS-Tumore im Kindesalter. Auffällig ist, dass bei Kindern unter 11 Jahren ausschließlich der Hirnstamm und das Kleinhirn betroffen sind, während bei Kindern über dem 11. Lebensjahr die Tumoren zumeist im Großhirn lokalisiert sind [14,15]. Für die meisten Erkrankten besteht die Empfehlung der Fachgesellschaften, sich nur in spezialisierten Zentren behandeln zu lassen. In solchen Zentren arbeiten Fachleute mit großer Erfahrung aus verschiedenen Arbeitsfeldern. Dazu gehören beispielsweise die Experten, die sich in der Neuroonkologischen Arbeitsgemeinschaft e.V. (NOA) innerhalb der Deutschen Krebsgesellschaft organisiert haben und organisierte Patientenportale (z.B. www.gliomnetzwerk.de und www.hirntumorhilfe.de). Trotz erheblicher Fortschritte in der Behandlung ist die Prognose höhergradiger Gliome weiterhin ungünstig. Die medianen Überlebenszeiten schwanken zwischen einem und 3,5 Jahren [16]. Allgemein anerkannte prognostische Indikatoren beim Glioblastom sind das Patientenalter und der Allgemeinzustand des Patienten (Karnowski-Index), sowie der Resektionsgrad nach einer operativen Intervention [17]. Eine vollständige Resektion geht dabei mit einem verlängertem Überleben einher [18,19]. Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 6 Die 2-und 5-Jahres Überlebensraten können der folgenden Tabelle entnommen werden. Tabelle 2: Überlebensraten 2 und 5 Jahre nach Erstdiagnose eines primären Hirntumors [13] Tumor Pliozytrisches Astrozytom Diffuses Astrozytom Oligodendrogliom Anaplastisches Astrozytom Anaplastisches Oligodendrogliom Glioblastom 2-Jahres Überleben (%) 97 5-Jahres Überleben (%) 92 61 47 90 79 42 27 65 47 12 5 3. Krankheitsursachen Risikofaktoren und Ursachen für die Entstehung von Hirntumoren sind überwiegend unbekannt. Nach derzeitigem Wissensstand führen weder Umweltfaktoren, Ernährungsgewohnheiten, seelische Belastungen, Stress noch elektromagnetische Felder im Frequenzbereich des Mobilfunks zu einem höheren Hirntumor-Risiko [17,20]. 4. Anamneseerhebung Bei der Anamneseerhebung sind die ersten, durch den Tumor bedingten Symptome und deren weitere Entwicklung relevant. Die Anamnese kann Risikofaktoren wie Immunschwäche oder differenzialdiagnostisch chronische in Frage Alkoholkrankheit kommende, erfassen, nichttumoröse die für Raumforderungen Bedeutung haben. Je nach psychopathologischem Status des Patienten kommt der Fremdanamnese größeres Gewicht zu. Klinische Verdachtssymptome für eine intrakranielle Raumforderung sind neu auftretende fokale oder generalisierte zerebralorganische Krampfanfälle, neurologische Herdsymptome, Persönlichkeitsveränderungen und Zeichen erhöhten Hirndrucks [12]. Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 7 5. Symptome Symptome bzw. Anzeichen, die einen Hirntumor ausgelösen kann, sind sehr vielfältig und abhängig von der Lokalisation des Tumors [21]. Sie können als einzelnes Symptom oder auch durch verschiedene klinische Erscheinungsformen auftreten. Tabelle 3: Klinische Symptome bei Diagnosestellung eines zerebralen Glioms [22] Symptom Kopfschmerz Epilepsie Mentale Veränderungen Papillenödem Hemiparese Erbrechen Dysphasie Bewusstseinsstörung Sehstörung Hemihypästhesie Hirnnervenparese Häufigkeit (%) 71 54 52 52 43 32 27 25 18 14 11 Wie man der o.g. Tabelle entnehmen kann, ist bei über 70% der Hirntumorpatienten mit Kopfschmerzen zu rechnen. Auch wenn sich immer wieder typische Zeichen für den besonderen Kopfschmerz dieser Patientengruppe finden, nämlich morgendliche Kopfschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen, gelingt es im Alltag kaum, diese Art Kopfschmerzen von alltäglichen Kopfschmerzen wie Spannungskopfschmerzen oder Migräne zu unterscheiden [23]. Hirndruck an sich tritt eher selten auf [23,24]. Im Falle der Hirndrucksteigerung zumeist wegen tumorbedingter Liquorabflußstörungen müssen medikamentöse Massnahmen gegen daß Hirnödem getroffen werden, wie z.B. die intravenöse Gabe von Kortison. Falls dies nicht oder nur bedingt Wirkung zeigen sollte können auch Analgetika nach dem WHO-Stufenschema eingesetzt werden [25]. Bei Gabe von zentralen Analgetika, wie z.B. den Opioiden, ist jedoch Vorsicht geboten, da kognitive Nebenwirkungen, insbesondere bei kognitiv vorgeschädigten Betroffenen, neu auftreten können und somit nicht mehr von den tumorbedingten kognitiven Störungen unterschieden werden können. Desweiteren können auch anamnestisch alle Formen der Bewusstseinsstörung (Benommenheit bis zum Koma) und eine klinisch manifeste Stauungspapille (Ödem der Netzhaut des Auges) oder eine weite Augenpupille im Aufnahmestatus auftreten. Auch Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 8 ist ein verlangsamter Puls als Ausdruck des fortschreitenden Hirndrucks in der Literatur beschrieben worden [26]. Neurologische Ausfälle treten bei der Diagnose Glioblastom im Rahmen der Erstdiagnose häufig auf [22]. Neben dem Taubheitsgefühl (in einer Körperhälfte, an einzelnen Gliedmaßen), Muskelschwäche und Lähmungserscheinung, Schwindel, Schwerhörigkeit, Sprachstörung, Schluckstörung, Sensibilitätsstörung (z.B. bezüglich Hitze, Kälte, Druck oder Berührung), Sehstörung (z.B. verschwommen Sehen, Gesichtsfeldausfälle) [22] können auch epileptische Anfälle Vorboten der Diagnose sein. Diese können in Form von einfachen fokalen Anfällen, komplexen fokalen Anfällen bis hin zu den generalisierten Anfällen in Erscheinung treten. Epileptische Anfälle sind bei 20–40% der Hirntumorpatienten als Erstsymptom zu verzeichnen. Im Verlauf leiden etwa 50% unter epileptischen Anfällen [27]. Aufgrund der diversen Möglichkeiten der Lokalisation des Glioblastoms, insbesondere im Frontal- und Temporallappen, sind psychische Veränderungen bei diesen Patienten nicht selten. Diese treten in Form von Persönlichkeitsveränderung (z.B. leichte Reizbarkeit, erhöhte Ablenkbarkeit), Veränderung der psychischen Gesundheit (Depression, Apathie, Angst), Beeinträchtigung des Gedächtnisses (Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit) und Desorientierung auf [22]. 6. Diagnostik 6.1 Liquordiagnostik Einfach zu erhebende Parameter wie z. B. die Bestimmung eines gliomassoziierten Proteins im Serum stehen nicht zur Verfügung. Bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung einer entzündlichen Erkrankung einschließlich Hirnabszess, eines primären zerebralen Lymphoms, eines zerebral metastasierenden Tumors oder eines Keimzelltumors oder zum Nachweis einer Liquoraussaat kann die Liquordiagnostik wesentliche Hinweise geben. Insbesondere bei steigendem Hirndruck muss entschieden werden, ob eine Entlastung durch Anlage einer Liquordrainage von Nöten ist. Bei symptomatischen Anfällen kann ein EEG für die weitere Therapieplanung hilfreich sein [23]. Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 9 6.2 Radiologische Diagnostik Bei Verdacht auf einen Hirntumor stehen zwei diagnostische Verfahren zur Verfügung. Neben der Kernspintomographie als Methode der Wahl, kann auch die Computertomographie, insbesondere bei Kontraindikationen für die MRT Diagnostik (Herzschrittmacher, Klaustrophobie, schlechter Allgemeinzustand, Endoprothesen) eingesetzt werden [28-30]. 6.3 Histologie Die unterschiedlichen Arten der Tumoren des zentralen Nervensystems werden nach verschiedenen Gesichtspunkten kategorisiert und systematisch geordnet. Die genaue Klassifikation ist Grundlage für die optimale Wahl der Therapie und die Abschätzung des Krankheitsverlaufes. Diese Aspekte liegen der WHO-Klassifikation zugrunde, deren aktuelle Version aus dem Jahre 2007 stammt [5]. Von Seiten der Weltgesundheitsorganisation (WHO) werden vier verschiedene Tumorgrade unterschieden. Diese Beurteilung basiert auf neuropathologisch-anatomischen, histologischen und genetischen Tumormerkmalen. Der WHO Grad I entspricht einem langsam wachsenden, gutartigen Tumor, beim WHO Grad IV handelt es sich dagegen in der Regel um einen schnell wachsenden, besonders bösartigen Tumor, wie z.B. das Glioblastom. Molekularpathologisch können Chromosomenveränderungen im Tumorgewebe nachgewiesen werden, die jedoch zum jetzigen Zeitpunkt als prognostischer Marker angesehen werden, jedoch noch nicht für das Therapieansprechen verwendet werden können [31-33]. Im Gegensatz dazu, steht mit der Bestimmung der Methylierung der Promoterregion der O6-Methylguanin-DNA-Methyltransferase (MGMT-Gens) ein zweiter molekularer Parameter zur Verfügung, der klinische Bedeutung erlangt hat [34]. 7. Präoperative Behandlung Die Erstellung eines neuroonkologischen Therapiekonzepts setzt eine morphologische Diagnostik voraus. Stereotaktische Biopsien führen bei mehr als 90% aller Patienten zu einer sicheren Diagnose. Sie sind mit Morbiditätsraten von 3-4% und Mortalitätsraten unter 1% assoziiert [35,36]. Wichtig für die Entscheidungsfindung zum geplanten Eingriff sind Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 10 Art und Ausmaß neurologischer Defizite und die Wahrscheinlichkeit ihrer Besserung durch den Eingriff. Einschränkungen bestehen hier vor allem für offene Operationen. Empfehlungen bezüglich Indikation und Kontraindikation sind schwierig, da die Erhaltung von Funktion und gesunder Struktur neben der Lage des Tumors weitgehend von der angewandten operativen Technik und der Erfahrung des Operateurs bzw. des Zentrums abhängig ist. Generell gilt, dass zusätzliche neurologische Defizite zu vermeiden sind und dass für den Patienten alltäglich zu erbringende Leistungen (z.B. Gehen, Stehen, Fingerfertigkeit) erhalten bleiben sollen. Der Allgemeinzustand des Patienten, vor allem Alter und Begleiterkrankungen, kann die Therapiemöglichkeiten ebenfalls begrenzen [37-39]. 8. Allgemeine Empfehlungen zur Glioblastomtherapie Die aktuelle Standardbehandlung besteht in der möglichst vollständigen Operation, sowie einer anschließende simultane Radiochemotherapie, gefolgt von einer Chemotherapie-Erhaltungstherapie. Im Falle des Tumorprogresses kommen eine erneute operative Intervention, eine erneute simultane Radiochemotherapie oder eine alleinige palliative Radiochemotherapie oder andere Systemtherapien (z.B. Angioneogenesehemmer) in Frage [34,41-43a,b]. 8.1 Operative Therapie Ziel der operativen Therapie ist eine vollständige Tumorentfernung, da eine vollständige Resektion mit einem verlängerten Überleben einhergeht [21,40,41]. Der zu entfernender Tumor wird im präoperative MRT als Areal der Kontrastmittelaufnahme in der T1-gewichteten MRT-Aufnahme definiert (s. Abbildung 1, Anhang 1). Für die intraoperative Tumorlokalisation können Neuronavigation, Ultraschalldiagnostik, MRT und fluoreszenzgestützte Verfahren nützlich sein. Der Nutzen der fluoreszenzgestützten Resektion mit 5-Aminolävulinsäure (ALA) hat sich bestätigt, sodass dies in die neurochirurgische OP-Technik vielfach aufgenommen wurde (fluoreszenzgestützte Resektion) (s. Abbildung 2, Anhang 1) [40]. Sinn des Eingriffes ist die Beseitigung der druckbedingten klinischen Symptome. Weitere Faktoren, welche die Indikationsstellung zur offenen Resektion beeinflussen, sind Alter und klinischer Zustand des Patienten. Generell geht man bei der Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 11 Indikationsstellung von einer oberen Altersgrenze von 70 Jahren und einem KarnowskiIndex von 70 aus. Bei sehr gutem klinischem Zustand können auch Patienten über 70 Jahre von dem Eingriff profitieren. Zur Bestimmung und Dokumentation des Ergebnisses der operativen Resektion sowie zum Nachweis möglicher postoperativer Frühkomplikationen ist innerhalb der ersten 72 Stunden ein postoperatives MRT ohne und mit Kontrastmittel anzustreben. Wenn die MRT nicht verfügbar ist oder Kontraindikationen vorliegen, sollte zumindest eine CT ohne und mit Kontrastmittel erfolgen. 8.2 Strahlentherapie Indikation und Durchführung der Strahlentherapie richten sich nach der histologischen Gradierung (WHO-Klassifikation) und nach Prognoseparametern wie Alter, KarnofskyIndex und Radikalität der Operation [44,45]. Die Strahlentherapie (RT) gehört sowohl nach kompletter Resektion als auch nach Teilresektion als adjuvante oder additive Therapie für alle Patienten zur Standardbehandlung maligner Gliome. Im Vergleich zur alleinigen Operation wird durch die kombinierte neurochirurgische und strahlentherapeutische Behandlung bei Glioblastomen eine Verlängerung der medianen Überlebenszeit von vier bis fünf Monaten auf neun bis zwölf Monate erreicht. Mit den Ergebnissen der EORTC-Studie 26981–22981 [46], die die alleinige Strahlentherapie mit der Kombination aus Strahlentherapie und begleitender und erhaltender (adjuvanter) Chemotherapie mit Temozolomid bei Patienten bis zu 70 Jahren mit Karnofsky-Index von mindestens 60 verglich, wurde ein neuer Standard für die Primärtherapie des Glioblastoms definiert [47]. Aktuelle Strategien für die Primärtherapie konzentrieren sich auf neue Dosierungsschemata für Temozolomid [48] oder darauf, Temozolomid mit anderen Substanzen, u. a. Nitrosoharnstoffen [49] zu kombinieren. Temozolomid verlängerte die mediane Überlebenszeit von 12,1 Monate auf 14,6 Monate und erhöhte die 2-JahresÜberlebensrate von 10% auf 26% [50,51] Vor allem Patienten mit Glioblastomen, die eine Methylierung des O6-Methylguanin-DNA-Methyltransferase (MGMT)-Gens aufweisen, profitierten von der zusätzlichen Chemotherapie mit Temozolomid. In dieser Gruppe betrug die 2-Jahres-Überlebensrate 46% [52]. Auch bei Patienten mit nichtresektablen Tumoren führt die Radiochemotherapie mit Temozolomid bei Patienten mit Methylierung des MGMT-Promotors zu einer Verlängerung der Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 12 Überlebenszeit im Vergleich zu Patienten ohne MGMT-Promoter-Methylierung (104 vs. 28 Wochen) [54]. Die dreidimensionale (3D-)Bestrahlung basiert auf den Daten der Computer- (CT) und Kernspintomographie (MRT). Bei nicht-resezierten malignen Gliomen entspricht das Tumorvolumen in der Regel dem Kontrastmittel-aufnehmenden Areal. Bei operierten Patienten wird in der Zielvolumendefinition der präoperative Ausgangsbefund berücksichtigt. Die Gesamtdosis beträgt 60 Gy in 2-Gy-Einzeldosis, 5 x pro Woche [50]. Korrelationen zwischen den Tumorveränderungen in der MRT und den stereotaktischen Biopsien haben gezeigt, dass die Ausdehnung der Kontrastmittelaufnahme mit der Tumorausdehnung nicht immer identisch ist. Tumorzellen befinden sich häufig auch in der sogenannten Ödemzone und sogar darüber hinausgehend in den benachbarten hirnisointensen Bereichen. Unter diesem Gesichtspunkt ist, insbesondere bei diffus wachsenden Gliomen mit kaum oder nicht nachweisbarer Blut-Tumor-Schranken-Störung, eine Erweiterung des Zielvolumens auf den Kontrastmittel-aufnehmenden Bereich plus „Ödemzone“ plus 1,5–2 cm Sicherheitsabstand sinnvoll [50]. Bei Patienten mit eingeschränkter Prognose (Karnofsky-Index < 70 und/oder Alter > 70 Jahre) ist eine Hypofraktionierung mit erhöhten Einzeldosen (Gesamtdosis 42 Gy, Einzeldosis 3 Gy, 5 x pro Woche) sinnvoll [54]. Bei diesen Patienten verlängert die Strahlentherapie ohne relevante Beeinträchtigung der Lebensqualität die mediane Überlebenszeit gegenüber alleiniger supportiver Therapie deutlich. [55]. Dosiseskalationen über eine Tumordosis von 60 Gy hinaus haben keine Verbesserung der lokalen Tumorkontrollraten erbracht. Die Effizienz eines zusätzlichen Tumorboostes nach Strahlentherapie in Form einer stereotaktischen Einzeitbestrahlung oder einer Brachytherapieist bisher nicht belegt und mit einer höherensymptomatischen Radionekroserate belastet. Neuere Methoden der fokussierten Strahlentherapie, z. B. stereotaktische Strahlentherapie, Radiochirurgie, intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) oder bildgeführte Strahlentherapie (Image-guided radiotherapy) erlauben eine Dosiseskalation bzw. bessere Normalgewebeschonung gegenüber konventioneller dreidimensionaler Strahlentherapie. Ein Überlebensvorteil bei Einsatz dieser Methoden wurde bisher nicht belegt [56]. Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 13 8.3 Chemotherapie (Pharmakotherapie) Der Stellenwert der Chemotherapie bei der Therapie maligner Gliome ist abhängig von der Tumorentität und dem Alter sowie dem Gesamtzustand des Patienten. Temozolomid hat aufgrund seiner besseren Verträglichkeit und oralen Verfügbarkeit. In den letzten Jahren die älteren Nitroseharnstoffprotokolle eher in die Rezidivtherapie verdrängt. Unter der Chemotherapie sind regelmäßige, in der Regel wöchentliche Blutbildkontrollen erforderlich. Temozolomid wird in der Regel gut vertragen. Da es aber selten zu schweren Leberschädigungen kommen kann, werden regelmäßige Kontrollen der Leberwerte empfohlen. Bei Verdacht auf die seltene Temozolomidinduzierte Alveolitis soll die Medikamentengabe unterbrochen, bei Sicherung der Diagnose definitiv abgesetzt werden. Vor allem nach Anwendung von Nitrosoharnstoffen (ACNU, BCNU, CCNU) kann es zu Leuko- und Thrombopenien kommen, die je nach Behandlungsprotokoll eine Dosisreduktion oder einen Wechsel des Therapieschemas nötig machen. Insbesondere die Behandlung mit BCNU birgt das Risiko der Entwicklung von Lungenfibrosen. In zahlreichen Indikationen wurden die Nitrosoharnstoffe durch Temozolomid verdrängt. In klinischer Erprobung befinden sich derzeit verschiedene antiangiogene Substanzen. Lediglich Bevacizumab, ein Antikörper gegen VEGF, besitzt eine Zulassung für verschiedene Tumoren, einschließlich des rezidivierten Glioblastoms in den USA, Kanada und u.a. der Schweiz. Zur Überwachung der Chemotherapie sollte eine Dokumentation per Chemotherapiepass erfolgen, in dem die Ergebnisse der wöchentlichen Blutbildkontrollen und besondere Vorkommnisse eingetragen werden [49,50-52,57]. 9. Rezidivsituation Bei der Beurteilung, ob ein Rezidiv oder eine Progression nach Primärtherapie vorliegt, vor allem in der ersten MRT nach Strahlentherapie, sollte die Möglichkeit der Pseudoprogression berücksichtigt werden. Die „Response Assessment in NeuroOncology working group“ hat Kriterien abgestimmt, die helfen, diese Unterscheidung vorzunehmen, und bietet gleichzeitig einen Konsens für die Beurteilung der Progression unter antiangiogener Therapie. Die Pseudoprogression, eine scheinbare Größenzunahme des Tumors bei Vergrößerung des kontrastmittelaufnehmenden Areals, kann ein Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 14 differenzialdiagnostisches Problem vor allem bei der ersten Kontrolluntersuchung maligner Gliome nach der Strahlentherapie sein [59]. Bei Nachweis des Rezidivs stehen – mit Ausnahme der Strahlentherapie – prinzipiell die gleichen Behandlungsoptionen wie in der Primärtherapie zur Verfügung und sind offen zu prüfen. Angesichts der begrenzten Lebenserwartung und des oftmals beeinträchtigten klinischen Zustandes des Patienten müssen diese Therapien jedoch noch strenger als in der Primärsituation unter dem Blickwinkel des erwarteten Zugewinns an Lebenszeit und Erhalts der Lebensqualität hin betrachtet werden. In Abhängigkeit vom klinischen Zustand des Patienten sollten zunächst lokale Therapieoptionen geprüft werden, welche bei umschriebenen, nicht aber bei diffusen Rezidiven in Frage kommen. Hier ist als erstes die operative Resektion zu nennen, deren Indikation mit der gleichen Zielsetzung wie in der Primärsituation gestellt werden sollte. Ergänzend zur operativen Resektion kann eine Implantation von Carmustinwafern (Gliadel®) durchgeführt werden. Im Rezidiv sollte grundsätzlich eine Reoperation in Betracht gezogen werden. Sie erscheint bei etwa 30% der Patienten sinnvoll, insbesondere bei ausgeprägter Raumforderung, nicht-eloquenter Lokalisation und längerem Intervall zur Erstoperation. Zudem kommt wie für die anaplastischen Gliome ausgeführt eine zweite Strahlentherapie in Frage, am ehesten in Form einer stereotaktischen hypofraktionierten Strahlentherapie [59] oder bildgeführten Strahlentherapie. Im Rezidiv ist auch der Wert der Chemotherapie belegt. Mit Temozolomid wurden ein mittleres progressionsfreies Intervall von etwa 11 Wochen und ein progressionsfreies Überleben nach 6 Monaten von 21% erzielt [60]. Möglicherweise lässt sich dieses Ergebnis durch Dosisintensivierung [61] oder die Kombination mit anderen Substanzen verbessern. Die interstitielle Chemotherapie mit BCNU (Gliadel) zeigte in einer randomisierten Studie nur einen marginalen Effekt und wird deshalb nicht als Rezidivtherapie außerhalb klinischer Studien empfohlen [62]. Bei Fehlen klinischer Hinweise auf Progression oder Rezidiv werden im ersten Jahr MRT-, bei Kontraindikation CT-Kontrollen-, in mindestens 3-monatigen Abständen empfohlen, bei längerem Verlauf ohne Zeichen der Progression oder des Rezidivs können diese Abstände verlängert werden. Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 15 10. Gliomatosis cerebri Die Gliomatosis cerebri ist ein seltener primärer Hirntumor, der in der WHOKlassifikation 2000 in die Gruppe der glialen Tumoren unbekannten Ursprungs eingeordnet ist. Er ist durch eine diffuse Infiltration neoplastischer, astro- oder oligodendroglial differenzierter Zellen in das umliegende Gewebe charakterisiert. Seit der Erstbeschreibung 1938 durch Nevin sind bislang nur etwa 300 Fälle in der Weltliteratur veröffentlicht worden. Die Erkrankung tritt meist um das vierte Lebensjahrzehnt auf, manifestiert sich in Einzelfällen aber auch im Kindes- oder Seniorenalter. Ohne spezifische Therapie liegt die mediane Überlebenszeit bei elf Monaten, wobei allerdings eine erhebliche Variabilität mit einem Überleben bis zu 16 Jahren im Einzelfall beschrieben wurde [63] Inwieweit durch eine Radio- und/oder Chemotherapie die Prognose verbessert wird, ist bislang nicht ausreichend prospektiv untersucht worden, allerdings gibt es in der Literatur zunehmend Hinweise auf eine gewisse Wirksamkeit beider Therapiemodalitäten. 11. Die Rolle der komplementären Methoden in der Behandlung von Hirntumoren Gerade bei unheilbaren Erkrankungen besteht oft der Wunsch der Betroffenen und Angehörigen selbst etwas gegen die Erkrankung zu unternehmen und nichts unversucht zu lassen. Somit setzen Patienten häufig Hoffnungen in Naturheilmittel, pflanzliche Medikamente, Homöopathie und andere sanfte Methoden. Typische Beispiele für komplementäre Methoden sind: Kräuterpräparate, Homöopathie, Ernährungs- umstellung, Chinesische Medizin, Qigong, Akupunktur, Akupressur, Hyperthermie, Ayurveda, chinesische Medizin und schamanische Mittel. Viele dieser Verfahren werden begleitend oder ergänzend zur Standardtherapie angewendet, jedoch fehlt in vielen Fällen der wissenschaftliche Nachweis der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit. Unter der Vorstellung einer allgemeinen Immunstimulation werden z. B. Mistel- und Thymusextrakte oder Eigenblut-Zytokine gegeben. Darüber hinaus werden häufig hochdosiert Vitamine und Spurenelemente verabreicht (z. B. Vitamin- A- und –D Abkömmlinge, aber auch Vitamin C und E sowie Selen). Studien, welche die Wirksamkeit dieser Substanzen belegen, gibt es bislang allerdings nicht. Die Behandelnden, die täglich mit dem Patienten zu tun haben, werden häufig mit der Frage Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 16 konfrontiert ob, solche komplementären Maßnahmen Wirkung zeigen. Hier ist es wesentlich diese Informationen in gemeinsamen interdisziplinären Gesprächen zu klären, ob diese Therapieformen eventuelle Wechselwirkungen mit der Standardtherapie entwickeln oder bereits aufgrund der Unkenntnis bisher unklare Nebenwirkungen nun erklärbar sind. Das Extrakt der indischen Weihrauchpflanze Boswellia serrata (Handelsname H15) ist ein Beispiel für ein Präparat der Komplementärmedizin mit antiphlogistischer Wirkung. Die in diesem Extrakt enthaltenen Boswellia- Säuren hemmen die 5-Lipoxygenase und sind dadurch wirksam. H15 wird häufig mit dem Ziel eingesetzt, Steroide einsparen zu können [64]. 12. Supportivtherapien Diese Art der Therapie richtet sich nicht direkt gegen das Tumorwachstum, sondern behandelt Beschwerden und Symptome die entweder durch das Tumorleiden oder durch die Behandlung entstehen. Typische Indikationen für eine supportive Therapie sind tumorspezifische Symptome (Hirndruck, Kopfschmerz, Anfälle), im Zusammenhang mit der Tumorbehandlung stehende Komplikationen (Erbrechen, Schmerzen, Infekte, Thrombosen, Blutbildveränderungen) oder psychische Probleme. In weit fortgeschrittenem Erkrankungsstadium decken sich definitionsgemäß supportive und palliative Therapiemaßnahmen. Die Erhaltung von Lebensqualität sollte jedoch bei Erkrankungen mit raschem Verlauf immer im Vordergrund der therapeutischen Überlegungen stehen [65a]. Vermeiden von epileptischen Anfällen, Therapie des chronischen Hirnödems, Vermeiden von Übelkeit und Erbrechen und Thromboseprophylaxe, Schmerzbehandlung, Therapie des Psychosyndroms, Hilfsmittel bei Bettlägerigkeit. Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 17 13. Spezielle klinische Symptome 13.1 Hirndruck Bei primär erhöhtem Hirndruck mit Einklemmungsgefahr als Manifestation eines Gliomleidens sind Sofortmaßnahmen der Hirndrucktherapie angezeigt. Diese bestehen in der Gabe hoher Dosen von Kortikosteroiden und ggf. Osmotherapeutika. Wegen der erheblichen Nebenwirkungen bei chronischer Behandlung mit Kortikosteroiden ist die Indikation zu einer Fortführung der Kortikosteroidtherapie immer wieder kritisch zu prüfen. Bei Beseitigung der Raumforderung und Rückbildung des Hirnödems ist ein Ausschleichen der Steroide innerhalb der ersten Wochen nach Operation anzustreben. Im Rahmen einer sich eventuell anschließenden Strahlentherapie wird die Kortikosteroidtherapie, falls nach Maßgabe der Radioonkologie erforderlich, in niedrigerer Dosierung wieder aufgenommen. Bei fehlendem raschem Ansprechen kann ggf. auch eine Notoperation zur Dekompression notwendig werden. Ob solche Maßnahmen bei bekannter Gliomerkrankung im Verlauf nach bereits erfolgter spezifischer Tumortherapie indiziert sind, hängt von der individuellen Konstellation und von der weiteren Verfügbarkeit tumorspezifischer Therapiekonzepte über die Krisenintervention hinaus ab. 13.2 Thrombose Etwa 20 % der Hirntumorpatienten erleiden venöse Thrombosen oder daraus resultierende Lungenembolien im Verlauf ihrer Erkrankung [65]. Begünstigende Faktoren sind die Lähmungen der Hirntumorpatienten und die daraus resultierende eingeschränkte Mobilität, aber auch Auswirkungen des Hirntumors auf das Gerinnungssystem. Hinzu kommen die Thrombose fördernden Effekte mancher Therapien, wie zum Beispiel die der Kortisonpräparate. Deshalb erfolgen prophylaktische Maßnahmen wie Heparingabe [66] oft großzügig und sind selbst in fortgeschritteneren Krankheitsphasen noch sinnvoll. Bei Patienten mit Gliomen besteht postoperativ eine erhöhte Thromboemboliegefahr, die höher einzuschätzen ist als das postoperative Risiko bei anderen Erkrankungen [67]. Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 18 13.3 Epileptische Anfälle im Verlauf der Erkrankung Eine vorausschauende Kommunikation mit Betroffenen und Angehörigen ist hier von wesentlicher Bedeutung, damit die Patienten von der Situation epileptischer Anfälle nicht überrumpelt werden. Patienten wie Angehörige sollten daher über Sofortmaßnahmen bei epileptischen Anfällen informiert werden. Vor allem muss über die Gefahrlosigkeit epileptischer Anfälle gesprochen werden, um Panik zu vermeiden, da der Anblick epileptischer Anfälle eine große Belastung für Angehörige bedeutet. Aus medizinischer Sicht sollte wegen des hohen Wiederholungsrisikos eine Therapie der epileptischen Anfälle bereits nach dem ersten Anfall erfolgen [68a,b]. Der Einsatz von Antikonvulsiva nach der Biopsie oder Operation eines supratentoriellen Glioms wird national und international unterschiedlich gehandhabt. Tritt postoperativ kein Krampfanfall auf, so ist der Versuch des Ausschleichens der antikonvulsiven Medikation spätestens nach 3 Monaten zu empfehlen. Fortlaufende Krampfanfälle machen in der Regel eine dauerhafte Antikonvulsivatherapie erforderlich [69]. Zu den wichtigsten Medikamenten zählen Carbamazepin, Valproinsäure und Phenytoin, Levetiracetam, Gabapentin, Lamotrigin und Topiramat. 13.4 Kognitive Veränderungen Kognitive Veränderungen haben den größtmöglichen Einfluss auf die Lebensqualität und werden in ihrer Bedeutung unterschätzt. Sie ergeben sich sowohl durch den Tumor selbst, als auch durch Nebenwirkungen der Behandlung. So führen sowohl Strahlentherapie als auch Chemotherapie, Antikonvulsiva, Kortisonpräparate oder Schmerzmedikamente (z.B. aus der Gruppe der Opioide) zu kognitiven Nebenwirkungen. Auch Infekte oder Stoffwechselentgleisungen, aber auch Zustände nach epileptischen Beeinträchtigungen. Anfällen Es ist (postiktale im Alltag Zustände) schwer, den führen Grund zu für kognitiven kognitive Beeinträchtigungen auszumachen. Abhängig von der Tumorlokalisation kommt es zu unterschiedlich gearteten kognitiven Einschränkungen. Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 19 Tabelle 4: Tumorlokalisation und deren bedeutsamen klinische Symptome [22] Lokalisaton Frontalpol Medialer Frontallappen Frontales Augenfeld Gyrus praecentralis Parietallappen Gyrus angularis Lateraler Frontallappen (Area44) Gyrus supramarginalis (Area 39) Temporallappen Hypothalamus/Hypophyse Thalamus Mittelhirn Pons Klinische Symptome Kritikminderung, Gedächtnisstörungen, Apathie, verringerte Aufmerksamkeitsspanne, vermehrte Ablenkbarkeit, Primitivreflexe Gangapraxie, Urininkontinenz Horizontale Blickparese zur Gegenseite, sakkadierte Blickfolge, epileptische Anfälle Fokal-motorische (Jackson-)Anfälle, Hemiparese Fokal-sensible Anfälle, Hemihypästhesie, Anosognosie, Hemineglect, kontralaterale Quadrantenanopsie Gerstmann-Syndrom (Agraphie, Dyskalkulie, Fingeragnosie, Rechts-Links-Störung) Broca-Aphasie Wernicke-Aphasie Fokale epileptische Anfälle Bitemporale Gesichtsfelddefekte, Visusstörung, Endokrinophatie (selten) Déjerine-Roussy-Syndrom, Hemiparese, homonyme Hemianopsie Parinaud-Syndrom, Pupillenstörungen, Doppelbilder, Ptosis, Hydrozephalus, Hemiparese, akinetischer Mutismus, ParkinsonSyndrom (selten) Hirnnervenläsion Nn. V-VIII, Hemiparese, zerebelläre Ataxie, Locked-in-Syndrom 13.5 Psychische Veränderungen Psychische Belastungszeichen sind schwer von der „organischen“ Störung durch den Tumor oder die Therapien zu unterscheiden. Jedoch sind Angst und Depression bei dieser Krankheitsgruppe häufig. Statistiken zeigen interessanterweise, dass diese Symptome hier aber nicht häufiger sind als bei anderen chronisch neurologisch Erkrankten. Betroffene erleben Verluste körperlicher Fähigkeiten, psychische Veränderungen, soziale Veränderungen durch Einschränkungen im Lebensvollzug und Kontakten. Verständlicherweise bedeutet dies eine erhebliche psychische Belastung [70]. Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 20 14. Lebenssituation nach Therapie 14.1 Nachsorge Die weiteren klinischen Nachkontrollen hängen vom Malignitätsgrad und von der gewählten postoperativen Therapie ab und sollten interdisziplinär festgelegt werden Eine eindeutige Aufgabenverteilung zwischen den einzelnen Fachdisziplinen sowie die Definition des zentralen Ansprechpartners für Patienten und Angehörige im weiteren Verlauf der Erkrankung ist empfehlenswert. Der Bedarf für Rehabilitation, psychoonkologische Betreuung und Hilfsmittel sollte möglichst früh geprüft werden. Gleichwertig neben den Maßnahmen der Symptomkontrolle steht die intensive psychosoziale Unterstützung sowohl der Patienten als auch der pflegenden Angehörigen. Dazu gehören die Organisation der häuslichen Versorgung, die Hilfsmittelversorgung, das Einbinden palliativmedizinisch spezialisierter Ärzte, Pflegedienste und Hospizhelfer, falls erforderlich, und ggf. die Einweisung auf eine Palliativstation oder in ein stationäres Hospiz. Die Häufigkeit psychosozialer Belastung und von Störungen, die sich nicht auf die Patienten beschränken, sondern auch nahe Angehörige regelhaft mit einbeziehen, erfordert die psychosoziale und ggf. neuropsychologische und psychiatrische Diagnostik aller Patienten bei Diagnosestellung sowie bei Veränderung im Verlauf. Bei Feststellung behandlungsbedürftiger psychischer Komorbidität ist eine qualifizierte und angemessene psychotherapeutische und ggf. medikamentöse anxiolytische und antidepressive Behandlung indiziert. Die psychosoziale Diagnostik und Unterstützung von Patienten und Angehörigen ist ein unverzichtbarer Bestandteil der Behandlung aller Patienten. 14.2 Rehabilitation Während und vor allem nach Abschluss der tumorspezifischen Therapie eines Glioms ist die Indikation zu einer Rehabilitation zu prüfen. Art und Ausmaß der Rehabilitationsmaßnahmen hängen nicht nur vom neurologischen Zustand, sondern auch von Alter und Lebenssituation des Patienten und dem zu erwartenden biologischen Verhalten des Tumors ab. Je nach Rehabilitationsbedürftigkeit kommt eine stationäre, teilstationäre oder ambulante Rehabilitation im Anschluss an die Primärbehandlung in Frage. Dabei stehen zunächst Rehabilitationsmaßnahmen im Vordergrund, die auf die Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 21 Verbesserung der neurologischen und neuropsychologischen Defizite abzielen. Durch Lähmungen, Koordinationsstörungen kommt es bei den meisten Betroffenen früher oder später zu Immobilität mit Abhängigkeit von Anderen und Pflegebedürftigkeit. Eine Studie von Huang et al. zeigt, dass Betroffene mit Hirntumor ebenso von Rehabilitationsmaßnahmen profitieren wie Patienten mit traumatischer Hirnschädigung. [71]. Insbesondere fühlen sich die Patienten auch nach erfolgreicher Rehabilitation im Leben deutlich eingeschränkt, insbesondere weil die Mobilität wie vor dem Ausbruch der Erkrankung zumeist deutlich eingeschränkt ist: Bei präoperativen Anfällen und postoperativer Anfallsfreiheit wird das Autofahren in Deutschland in der Regel frühestens ein Jahr nach der Operation wieder gestattet. Die Erlaubnis zum Führen von Fahrzeugen der Gruppe 2, u.a. LKW und Personenbeförderung, kann meist nicht wieder erteilt werden [72]. 14.3 Palliativsituationen Die Betroffenen leiden neben körperlichen Symptomen an Persönlichkeits- veränderungen und daraus folgend Änderungen ihrer Rolle in der Gesellschaft, Familie, Partnerschaften und Freundschaften. Das (familiäre) Umfeld ist dadurch ganz erheblich belastet und bedarf unserer Unterstützung, Anleitung und besonderen Fürsorge. Aufgrund der oft zeitlich sehr kurz aufgetretenen Symptome und der oft damit verbundenen Hilflosigkeit des Patienten und seiner Angehörigen erschwert dies dann die Möglichkeit, die Diagnose mitzuteilen und eine Vorsorgeplanung zu beginnen. Ein Aufschub der Diagnosemitteilung gefährdet die Autonomie der Patienten Kortisonpräparate bieten oft die Chance, durch die „Ausschwemmung“ des Ödems kurzfristig die kognitive Situation soweit zu verbessern, dass eine Diagnosemitteilung und Vorsorgeplanung mit dem Patienten möglich wird [73]. Eine frühzeitige palliative Mitbetreuung erscheint gerade bei der häufig schlechten Prognose und geringen Heilungschancen der Hirntumorpatienten besonders wichtig [74], insbesondere, da die Patienten häufig durch die Entscheidungsfähigkeit einschränkenden Symptomen belastet sind [75]. Die Patienten haben nicht nur viele schwierig behandelbare Symptome wie Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Hirndruck oder epileptische Anfälle, sondern leiden außerdem an deutlichen kognitiven, sprachlichen, emotionalen Einbußen sowie möglicherweise auch gleichzeitig an erheblichen Lähmungen und Koordinationsstörungen. Gerade bei kognitiv-sprachlichen Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 22 Barrieren, die eine Symptomerfassung deutlich erschweren, müssen oft andere Wege der Symptomerfassung, wie etwa die Beurteilung des körpersprachlichen Ausdrucks wählen. 14.4 Sterbephase Laut Bausewein et al. [74] sind die Hauptsymptome in der Sterbephase Schläfrigkeit (84%), Schmerz (33%), „Todesrasseln“ (18%), epileptische Anfälle (9%), Unruhe (9%). 85% der untersuchten Patienten starben ruhig. In den restlichen 15% wurden Symptome nicht ausreichend behandelt. Die angegebenen Zahlen ermutigen, dass es mit palliativen Maßnahmen der Symptombehandlung gelingen sollte, ein ruhiges Sterben zu ermöglichen. Es gilt einfühlsam das zu beobachten, was Betroffene uns im alltäglichen Dialog an (körpersprachlichen, emotionalen) Reaktionen zeigen und was wir daraus über ihren aktuellen Willen in Erfahrung bringen können, auch wenn sie auf der sprachlichen Ebene nicht mehr mit uns kommunizieren können. Im juristischen Vokabular wird diese Kategorie an Willensentscheidungen natürlicher Wille genannt. Sie ist unscharf, schwer zu interpretieren, aber aktuell. Sie muss mitberücksichtigt und mit dem mutmaßlichen Willen korreliert werden, damit eine möglichst gute und aktuelle Entscheidung resultieren kann. Patientenverfügungen und Vorsorge- vollmachten können hilfreich sein, da sie den mutmaßlichen Willen verdeutlichen helfen [75]. 15. Schlussfolgerung Im Laufe des zweijährigen Weiterbildugskurses „Pflege in der Onkologie“ bekommt jeder Weiterbildungsteilnehmer die Aufgabe gestellt eine Hausarbeit zu einem von ihm frei wählbaren Thema zu schreiben. Diese Hausarbeit ist Teil der Abschlussprüfung und wird innerhalb des Kurses im theoretischen Teil der Weiterbildung vorgestellt. Ich habe das Thema Glioblastom gewählt, da dieses Krankheitsbild einen Behandlungsschwerpunkt unserer Abteilung darstellt. Angehörige von Menschen mit Hirntumoren sind extrem belastet, zudem sie oft dem fortschreitendem Verfall zu schauen müssen. Angehörige müssen letztendlich oft stellvertretend entscheiden, wenn Patienten ihre Entscheidung nicht mehr verständlich mitteilen können. Dies stellt eine weitere Herausforderung für die Angehörigen dar. Ihre Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 23 eigenen Wünsche müssen sie dann manches Mal zurück stellen, um für die Erkrankten möglichst gute Stellvertreter sein zu können. Gerade in diesem Spannungsfeld arbeiten wir Pflegenden, sei es auf der Station oder in der Ambulanz, als Vermittlungsstelle und wichtiges Bindeglied zwischen den einzelnen Berufsgruppen und dem Patienten sowie den Angehörigen. Für mich ist es eine Herausforderung diesem Krankheitsbild und all seinen Facetten im täglichen Stationsgeschehen neu zu begegnen. Danken möchte ich allen Kollegen sowie meiner Familie, die mich vor und während der Erstellung der Arbeit unterstützt und motiviert haben. Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014 24 16. Literaturverzeichnis [1] Robert Koch-Institut, Zentrum für Krebsregisterdaten (ZfKD), Krebs in Deutschland 2009-2010, Kap. 3.22: Zentrales Nervensystem, 9. 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Die MRT (Kernspintomographie) als Areal der Kontrastmittelaufnahme in der T1Wichtung definiert Abbildung 2: Fluoreszenzgestützte operative Resektion bei einem Glioblastom: intraoperative Markierung des Primärtumors (Glioblastom) mit 5Aminolävulinsäure (ALA, roter Bezirk) (Bildgenehmigung von Prof. Dieter Woischneck, Chefarzt der Neurochirurgie am Klinikum Landshut (Akademisches Lehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilian-Unibversität München Großhadern), eine Patientengenehmigung lag vor. Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014
