Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten bei

Medikamentöse
Behandlungsmöglichkeiten bei
Substanzinduzierten Störungen
Psychopharmaka
Neuropharmaka
• „Richtig angewandt ist das Medikament in der
•
Psychiatrie ein Instrument der Befreiung“
• - Franco Basaglia • italienischer Reformpsychiater in den 1970-ger Jahren
Psychopharmaka-Neuropharmaka...
...sind Substanzen, die Einfluss nehmen auf:
• Gefühle
• Denken
• Wollen
• Verhalten
Psychopharmaka-Neuropharmaka
• Der Mensch als komplexes offenes System...
steht in seinem
Denken–Fühlen-Wollen-Verhalten
in Interaktion mit Innen-und Außenwelt
In dieses System greifen an spezifischer Stelle Psychopharmaka
ein.
Wirkort?
Das menschliche Gehirn
Synapsen
biochemische
Informationsübertragungsstellen
Bekannte „psychotrope“ Substanzen:
Alkohol
Cannabis
Cocain
Opiate
LSD
Meskalin
Ecsatcy
Engelstrompete, Fliegenpilz, Tollkirsche...
Psychotrope/ neurotrope Substanzen zur
Behandlung Psychischer Störungen:
Interaktion von Medikamenten
• Durch Interaktion von Medikamenten:
• Gefahr durch Aufsummierung und Überlagerung von
Nebenwirkungen.
• Bei Medikation immer die möglichen Interaktionen bei
Einnahme von mehr als einem Medikament
berücksichtigen (hierher gehört auch der Konsum von
Alkohol, Nikotin und Drogen)
• Interaktionen können nicht immer sicher vorausgesagt
werden.
• ...Voraussetzung einer jeden Therapie:
die DIAGNOSE
• (hierzu gehören auch die Begriffe „Verdachtsdiagnose“ oder
„Arbeitsdiagnose“)
• Vor einer eventuellen medikamentösen Behandlung
klären:
1. Sind körperliche Erkrankungen als Ursache der
Symptome ausgeschlossen?
2. Sind äußere Einwirkungen erkennbar, welche die
Symptome verursachen? Können diese beseitigt
werden?
Medikamentöse Behandlung Cannabis
korrelierter psychischer Störungen.
• Es gibt kein Medikament gegen die
Cannabisabhängigkeit !
• Medikamentös behandelt werden Cannabisassoziierte
Symptome oder Syndrome (Angst, Depression,
Psychotische Phänomene)
Cannabis und Angst
• Bei schweren akuten Angstanfällen können einmalig
Benzodiazepine zum Einsatz kommen (z.B. Lorazepam).
• Ziel ist eine schnelle Entängstigung zur Vermeidung einer
Eskalation der Angst (Angstspirale).
• Keine Behandlung über einen längeren Zeitraum, da
Gefahr der Entstehung einer Benzodiazepinabhängigkeit
besteht.
Cannabis und Angst
Bei anhaltender Angstsymptomatik kann ein
Behandlungsversuch mit Antidepressiva aus der Gruppe
der SSRI (z.B. Citalopram, Seroxat, Fluctin, Sertralin)
gemacht werden.
Medikamente bei
Cannabis und Psychose
1.
Intoxikationspsychose:
- kann unter hochdosiertem Cannabiskonsum eintreten.
- mit dem Abklingen des Rausches klingt auch die
psychotische Symptomatik (Halluzinationen, Ängste,
Derealisationsphänomene...) ab.
- Die akute Psychose ist somit auch ohne den Einsatz
von Medikamenten selbstlimitierend.
Medikamente bei
Cannabis und Psychose
• Intoxikationspsychose
 Bei starker Angstsymptomatik und Erregung kann zur
Entlastung ein Benzodiazepin (z.B. Lorazepam)
eingesetzt werden.
 Der Einsatz von Neuroleptika (Antipsychotika wie
Quetiapin, Olanzapin, Risperidon...) sind bei
Intoxikationspsychosen ohne Wirkung.
Medikamente bei
Cannabis und Psychose
Bei anhaltender psychotischer Symptomatik Versuch mit
„atypischen“ Neuroleptika (Olanzapin, Quetiapin,
Risperidon, Amisulprid).
Es ist häufig erst im Verlauf einer psychotischen
Symptomatik bei gesicherter Drogenabstinenz möglich,
eine länger anhaltende „drogeninduzierte Psychose“ von
einer Schizophrenie zu unterscheiden.
Medikamente
bei Cannabis und Psychose
• Wenn eine psychotische Symptomatik trotz Abstinenz
über 6 Monate anhält, spricht dies eher gegen eine
ursächliche Bedeutung des Cannabiskonsums.
• Bei einem drogeninduzierten Psychotischen Syndrom ist
die Wirkung von Neuroleptika eher wenig erfolgreich.
• Der Fokus der Behandlung liegt dann eher auf der
Abstinenz und anderen Therapieverfahren
(Psychotherapie, Psychoedukation...)
Medikamente
bei Cannabis und Psychose
• Die Andauer der Symptomatik über 6 Monate bei
gesicherter Abstinenz erhöht die Wahrscheinlichkeit der
Diagnose einer Schizophrenie.
Neuroleptika sind dann die Medikamente der ersten
Wahl
Cannabis und Komorbidität
 Grundsätzlich gilt, dass die eine Substanzabhängikkeit
begleitende komorbide Störung auch medikamentös
störungsspezifisch behandelt wird.
• ( Depression mit Antidepressiva, Psychose mit
• Neuroleptika, Angststörung mit Anxiolytika und/ oder
• Antidepressiva-SSRI)
Wirkungen und Nebenwirkungen von
Psychopharmaka.
Tranquilizer (spez. Benzodiazepine: Diazepam, Lorazepam,
Oxazepam, Flunitrazepam...)
--- angstlösend,
--- dämpfend (sedierend),
--- Reizabschirmung
Dämpfung von vegetativen und hormonellen Antworten auf emotionale Reize.
--- muskelentspannend,
--- antikonvulsiv
gegen cerebrale Krampfanfälle
--- Verstärkung von im Gehirn (zentral) wirkenden Pharmaka.
Wirkungen und Nebenwirkungen von
Psychopharmaka.
Tranquilizer (spez. Benzodiazepine):
- Benommenheit,
- Gleichgewichtsstörungen,
- Gedächtnisstörungen bis hin zur Amnesie (v.a.wenn schnell wirksam),
- Sehstörungen,
- Verwaschene Sprache,
- Entwicklung einer Sucht (Abhängigkeit),
- Atemdepression (Vorsicht: Interaktion mit anderen psychotropen
- Substanzen),
- Paradoxe Reaktionen mit Erregung, Angst, Parnoia.
Wirkungen und Nebenwirkungen von
Psychopharmaka.
• Neuroleptika: (Risperidon, Olazapin, Quetiapin,
Haloperidol)
--- antipsychotisch,
--- psychovegetativ entkoppelnd (distanzierend)
--- psychomotorisch dämpfend,
--- entängstigend,
--- schlafanstossend,
--- teilweise stimmungsaufhellend.
Wirkungen und Nebenwirkungen von
Psychopharmaka.
„Typische“ Neuroleptika (Haloperidol, Flupentixol, Fluphenazin,
Levomepromazin, Promethazin, Melperon, Pipamperon...)
NW typisch für „typische“ Neuroleptika:
- EPMS (Blick-Schlund-Zungenkrämpfe, Muskelsteifigkeit, Zittern)
- Akathisie (ausgesprochen unangenehme Bewegungsunruhe)
- Müdigkeit (bei den sog. niederpotenten NL)
- Spätdyskinesie:
(unwillkürliche Muskeleigenbewegungen, z.B. Schmatzen,
Grimmassieren, Zuckungen um den Mund-meistens nach
Langzeiteinnahme))
Wirkungen und Nebenwirkungen von
Psychopharmaka.
„Atypische“ Neuroleptika (Risperidon, Clozapin, Olanzapin,
Quetiapin, Amisulprid)
Clozapin: Erhöhte Gefahr der Blutbildungsstörung, daher regelmäßige
Blutbildkontrollen.
Olanzapin: Gefahr der Blutzuckererhöhung, Fettstoffwechselstörung,
oft massive Gewichtszunahme.
Amisulprid: Störung der Hormonproduktion (Prolactin) und
anschließendem Milchfluss, sexuelle Funktionsstörungen.
Quetiapin: Leberfunktionsstörungen, Schläfrigkeit, Benommenheit,
Kopfschmerzen.
Einsatz von Psychopharmaka ist
symptom-oder störungsbezogen.
• Beispiel Antidepressiva (AD)
• AD werden hauptsächlich bei Depressionen eingesetzt
aber auch bei:
• Zwangsstörungen; Angststörungen (anxiolytisch)
• Chronischen Schmerzen (Schmerzmittel + AD)
• Essstörungen, Schlafstörungen (hypnotisch)
• PMS, PTBS
Wirkungen und Nebenwirkungen von
Psychopharmaka.
Antidepressiva: (Doxepin, Anafranil, Amitriptylin,
Citalopram, Sertralin...)
--- stimmungsaufhellend,
--- psychomotorisch enthemmend, aktivierend,
antriebssteigernd,
--- psychomotorisch dämpfend (sedierend)
--- schlafanstossend (hypnotisch),
--- entängstigend (anxyiolytisch
Wirkungen und Nebenwirkungen von
Psychopharmaka.
Tricyklische AD (Amitriptylin, Doxepin, Trimipramin...)
Häufig:
Mundtrockenheit, verschwommenes Sehen, Verstopfung,
Blutdrucksenkung, Schwindel, Schwitzen, Gewichtszunahme, innere
Unruhe, Müdigkeit, sexuelle Funktionsstörungen, Harnverhalt.
Risiken:
Herzrhythmusstörungen, Krampfanfälle, Darmverschlusss, Störungen
der Blutbildung, Leberfunktionsstörungen,
Psychotische Symptome, Verwirtheitszustände bei älteren Menschen,
Reduktion der Immunabwehr.
Wirkungen und Nebenwirkungen von
Psychopharmaka.
SSRI-Antidepresiva und andere: (Fluoxetin, Paroxetin,
Citalopram, Sertralin...)
Häufig:
Übelkeit, sexuelle Funktionsstörungen, verminderter Appetit,
Schlafstörungen, Schwindel, Gewichtszunahme, Zittern, Verstopfung,
Durchfall, Schwitzen.
Risiken:
Blutbildungsstörungen, Leberfunktionsstörungen, Verwirrtheit, akutes
Glaukom, Halluzinationen, Serotoninsyndrom (Verwirrtheit, Unruhe,
Hyperreflexie, Schüttelfrost, Muskelzuckungen, Schüttelfrost,
Temperaturanstieg, Pulsbeschleunigung).
• Medikamente zur Behandlung psychischer Störungen/
Krankheiten kommen zum Einsatz....
• ....wenn andere Behandlungsmethoden keinen Erfolg
versprechen oder nicht durchgeführt werden können.
• ....wenn durch Symptome ( z. B. Halluzinationen,
Wahnideen) der Betroffene zur Behebung des Leidens
nicht mehr selbstbestimmt handeln kann.
• eher an Medikamente denken...
•
.... bei schwerem Krankheitsbild,
•
.... bei hohem Anteil an biologischen Faktoren.
3. Werden die Symptome durch unangepasstes Verhalten
in einer Lebenslage verursacht? Kann das Verhalten
geändert werden?
4. Sind die Symptome so ausgeprägt, dass mögliche
unerwünschte Arzneiwirkungen (UAW) in Kauf genommen
werden können?
5.Liegen Krankheiten vor, die den Einsatz von
Psychopharmaka ausschließen?
6. Werden Medikamente eingenommen, die selbst als
UAW psychische Symptome auslösen können (z.B.
Parkinsonmittel, ß-Blocker, Antibiotika)?
7. Was soll mit einem Medikament erreicht werden?
8. Wer erkennt woran das erwünschte Ergebnis der
Behandlung? Wann sind Veränderungen zu erwarten
und wer kann sie beurteilen?
• Beim Einsatz von Medikamenten:
Sind Allergien bekannt?
Trinken Sie Alkohol oder nehmen Sie Drogen?
Fahren Sie Auto?
Nehmen Sie andere Medikamente ein?
(Wechselwirkungen!)
Liegt eine Schwangerschaft vor?
• Dosierung:
Berücksichtigung der individuellen Empfindlichkeit
So wenig wie möglich,
so viel wie nötig.
• Dauer der Behandlung:
Leitlinien psychiatrischer Gesellschaften:
• Bei Psychosen:
• 1Jahr nach der ersten psychotischen Episode.
• 5 Jahre nach der zweiten Episode
• Auf Dauer nach der dritten Episode
•
• Dauer der Behandlung:
• Leitlinien psychiatrischer Gesellschaften:
• Bei Depressionen:
• Mehrere Monate (ca. 6M) nach Abklingen der Symptome.
• Aber:
• Depressionen sind in Ausprägung, Ursachen und
Kontexten so variabel, dass immer eine individuelle
Entscheidung erforderlich ist. In welchem
Wirkungszusammenhang stehen psychologische,
biologische, soziale und ökonomische Faktoren?
SSRI bei Kindern und Jugendlichen
• 2004 hat die amerikanische Zulassungsbehörde FDA
angeordnet, das auf den SSRI-Packungen
Warnhinweise (black box) zum Einsatz bei Kindern und
Jugendlichen erscheinen.
Grund: SSRI können Selbsttötungstendenzen bei Kindern und
Jugendlichen verstärken.
Es gibt deutliche Hinweise darauf, dass SSRI Ängstlichkeit und
Aggressivität (einschl. Selbstverletzung) erhöhen können.
SSRI-Kinder und Jugendliche
• SSRI/SNRI sind nicht europaweit zugelassen für die Behandlung von depressiven
•
•
•
•
•
Störungen und Angststörungen bei Kindern oder Jugendlichen.
Im Allgemeinen sollten diese Substanzen in dieser Altersgruppe nicht angewendet
werden, da klinische Studien ein erhöhtes Risiko suizidalen Verhaltens (wie z. B.
Selbstmordversuche und Suizidgedanken) gezeigt haben sollen
Sollte es aufgrund klinischer Gegebenheiten notwendig sein, Kinder und
Jugendliche mit diesen Störungen medikamentös zu behandeln, so sollte der
Patient bezüglich des Auftretens suizidalen Verhaltens sowie selbstschädigender
oder feindseliger Verhaltensweisen streng überwacht werden. Dies ist sei
besonders zu Beginn der Behandlung sehr wichtig.
Fluoxetin zeigte in der Altersgruppe der Kinder und Jugendlichen nach bisherigen
Ergebnissen kein erhöhtes Risiko für Suizidgedanken, Suizidversuche,
selbstschädigender Verhaltensweise oder Feindseligkeit. Wenn ein SSRI in dieser
Altersgruppe indiziert ist, empfiehlt sich nach einer Stellungnahme des britischen
Gesundheitsministeriums daher die Gabe von Fluoxetin.
Paroxetin ist als Antidepressivum bei unter 18-Jährigen jetzt kontraindiziert[13]
Sertralin hat in Deutschland die Zulassung zur Behandlung einer Zwangsstörung
auch bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6 bis 17 Jahren. (Quelle: Rote
Liste 2010.) Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
Wirken Antidepressiva?
• Unter den Psychopharmaka sind AD die Medikamente,
deren Wirksamkeit bis heute umstritten ist. Die Datenlage
ist weiterhin unbefriedigend.
• Es gibt Hinweise für einen Nutzen bei sehr schweren
Depressionen.
• Wichtig ist die Psychotherapeutische (Begleit-)
Behandlung.
Abbau und Interaktion von Medikamenten
• Das Problem mit den Enzymvarianten:
• „Poor metabolizer“... (es fehlt das Enzym P450-2D6)
...bauen viele Psychopharmaka nur schwer ab.
Schnell hohe Konzentration im Blut.
• „Ultrarapid metabolizer“...(starke Ausprägung des
•
Enzyms P450-2D6)
...bauen viele Psychopharmaka sehr schnell ab.
Erreichen häufig kaum wirksame Blutspiegel.
Abbau und Interaktion von Medikamenten
• Körpereigene Enzyme:
• Cytochrome-P450 und seine Isoenzyme (Varianten)
! individuelle Ausstattung des Menschen mit Enzymen !
Einfluss von Medikamenten:
1.
2.
Enzyminduktion: durch Verstärken der Enzymwirkung wird
Abbau der Med. beschleunigt, hierdurch Wirkungsverlust.
Enzyminhibition: durch Abschwächen der Enzymwirkung wird
Abbau verlangsamt, hierdurch Wirkungsverstärkung.
Sucht und Abhängigkeit
• Machen Psychopharmaka süchtig?
• Nur Benzodiazepine (Gruppe der Tranquilizer)
können süchtig machen mit allen Formen des
Entzuges beim Absetzen.
• Antidepressiva, Neuroleptika und
Stimmungsstabilisierer haben kein Suchtpotential
Absetzphänomene
• Kein Suchtpotential bei Antidepressiva, Neuroleptika und
Stimmungsstabilisiern.
aber...
....nach Absetzen können unangenehme
Absetzerscheinungen auftreten: Zittern, Schwitzen,
Unruhe, auf der Stelle treten.
....vor allem bei zu schnellem Absetzen.
Nach Wiederaufnahme der Medikation verschwinden die
Absetzerscheinungen.
Setting, Milieu, Umgang
Das Therapeutische Milieu ist...
...ein Setting,
in dem eine bewusste Strukturierung
der Umwelt vorgenommen wird.
...um zu stabilisieren, Entwicklung und Veränderung zu
fördern
Setting, Milieu, Umgang
• Therapeutisches Milieu...
• ...bedeutet die Einbeziehung der
• psychischen Problematik (einschl.Behandlung),
der Ressourcen und Einschränkungen,
• der Beziehungsdynamik, u.a.m.
in die Wahrnehmung der Betreuer/ Behandler
• ...bedeutet nicht: Therapeutisierung des Alltags
(Vermeidung einer Identitätsbildung über die Krankheit)
Setting, Milieu, Umgang
Ein Therapeutisches Milieu bietet:
• • Entlastungsraum
• • Schutzraum
• • Kontaktfeld
• • Tagesstruktur
• • Motivationshilfe u. Modell-Lernen
• • Selbsthilfeförderung
• • Anforderungsumfeld / Erprobungsfeld
• • Beobachtungsraum
Setting, Milieu, Umgang
• Grundsätzlich:
• Menschen mit einer psychischen Beeinträchtigung tut
alles das gut, was den meisten Menschen gut tut:
Annahme und emotionale Sicherheit
Setting, Milieu, Umgang
• Veränderungsmotivation und positive
Kommunikation
gedeihen am besten
in einem
positiv affektivem Milieu
•