tinnitus-retrainingtherapie. ein integratives medizinisch

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TINNITUS-RETRAININGTHERAPIE.
EIN
INTEGRATIVES
MEDIZINISCHPSCHOLOGISCHES
BEHANDLUNGSKONZEPT
FÜR
PATIENTEN
MIT
CHRONISCHEM TINNITUS ....................................................................................... 2
1.0 ZUSAMMENFASSUNG........................................................................................ 2
2.0 EINLEITUNG ........................................................................................................ 2
3.0 STAND DER FORSCHUNG BEI CHRONISCHEM TINNITUS............................. 6
3.1 Kontrollüberzeugungen und Bewältigungsstrategien............................................ 6
3.2 Psychiatrische Komorbiditäten ............................................................................. 8
3.3 Hirnfunktionelle und Hirnstrukturelle Veränderungen ........................................... 9
3.4 Mechanismen der Dekompensation ................................................................... 10
3.4.1 Persönlichkeitsmerkmale.............................................................................. 10
3.4.2 Vulnerabilitätsmodell..................................................................................... 11
3.4.3 Mangelnde Toleranzentwicklung .................................................................. 12
4.0 GRUNDLAGEN DER TINNITUS-RETRAININGTHERAPIE ............................... 17
5.0 DAS HOMBURGER BEHANDLUNGSKONZEPT .............................................. 21
5.1 Diagnostik der Tinnitusbelastung und therapeutische Implikationen .................. 21
5.2 Die Psychologischen Tinnitus-Therapie (PTT) ................................................... 26
5.3 Evaluation des Homburger Behandlungskonzeptes ........................................... 30
5.3.1 Beschreibung der Stichprobe ....................................................................... 31
5.3.2 Darstellung der Ergebnisse .......................................................................... 31
6.0 FAZIT.................................................................................................................. 32
7.0 LITERATUR........................................................................................................ 32
8.0 ANSCHRIFT DER VERFASSER:....................................................................... 41
D’Amelio R. et al. (2005) Tinnitus-Retrainingtherapie. Ein integratives medizinisch-pschologisches Behandlungskonzept für
Patienten mit chronischem Tinnitus. In: B. Behrendt & A. Schaub (Hrsg) Psychoedukation und Selbstmanagement.
Verhaltenstherapeutische Ansätze zur Krankheitsbewältigung für die klinische Praxis. Tübingen: DGVT Verlag
1
Tinnitus-Retrainingtherapie. Ein integratives medizinisch-pschologisches
Behandlungskonzept für Patienten mit chronischem Tinnitus
D’Amelio R, Delb W, Plinkert PK, Falkai P, Archonti C
1.0 Zusammenfassung
Chronische Ohrgeräusche1 sind ein verbreitetes Phänomen. Viele Betroffene fühlen
sich in ihrem Alltag durch den chronischen Tinnitus in erheblichem Maß
beeinträchtigt und nehmen ärztlichen und zunehmend auch psychologischen Rat in
Anspruch. Vorgestellt wird ein integratives therapeutische Vorgehen, wie es an den
Universitätskliniken Homburg/Saar erstellt und als Therapiemanual publiziert worden
ist (Delb et al. 2002 c). Die Intervention basiert auf dem Konzept der TinnitusRetrainingtherapie (TRT) gemäß den Richtlinien der ADANO2 (2000) und besteht aus
den Modulen Psychoedukation („Counseling“), Geräuschtherapie sowie einer
kognitiv-behavioralen tinnitusspezifischen Gruppentherapie (D’Amelio 2002). Es
eignet sich zur Behandlung von Patienten mit dekompensiertem Tinnitus in einem
ambulanten Setting und soll Betroffene zu einem funktionalen Umgang mit ihren
Symptomen im Sinne des Selbstmanagement befähigen und sowohl zur Prävention
als auch Reduktion psychischer Sekundärsymptome beitragen.
2.0 Einleitung
Tinnitus, d.h. die permanente Wahrnehmung von Ohrgeräuschen ohne äußere
Schallquelle, stellt ein weit verbreitetes Symptom dar (Übersicht bei Goebel 2003 b).
Zeitlich unterscheidet man einen akuten (Dauer < 3 Monaten), von einem subakuten
(> 3 bis zu 12 Monaten) und von einem chronischen (> 12 Monate) Tinnitus (Lenarz
1998 a, Delb 2002 a). Bezüglich der Klassifikation wird ein objektiver von einem
subjektivem Tinnitus differenziert. Beim objektiven Tinnitus kann das Ohrgeräusch
auf eine körpereigene Schallquelle in der Nähe des Ohres zurückgeführt und dessen
Schallaussendungen physikalisch gemessen (und damit objektiviert) werden.
Ursächlich geht dieses Beschwerdebild auf andere primär zugrundeliegende
Erkrankungen oder genetisch bedingte Anomalien zurück, so dass eine Beseitigung
eines störenden Ohrgeräusches in Abhängigkeit von den Behandlungsmöglichkeiten
1
Die Begriffe „Ohrgeräusche“ und „Tinnitus“ werden synonym genutzt
Arbeitsgemeinschaft Deutschsprachiger Audiologen und Neurootologen (ADANO)
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2
der Grunderkrankung erfolgen kann (Lenarz et al. 1993, Lenarz 1998 a, Delb 2002
a).
Die bei weitem größte Patientengruppe weist einen subjektiven Tinnitus auf
(Feldmann 1998, Lenarz 1998 a, b). Klinisch beschreiben lässt sich dieses
Erkrankungsbild als eine akustische Wahrnehmung, die ausschließlich vom
Betroffenen selbst perzipiert wird und keiner objektiv messbaren Schallquelle
zuzuordnen ist. Die Existenz dieser Ohrgeräusche sowie deren Qualität und
Quantität können daher nur durch Exploration des Betroffenen bestimmt werden
(Feldmann 1998, Zenner 1998). Pathogenethisch vermutet man beim subjektiven
Tinnitus eine fehlerhafte Informationsbildung und –verarbeitung im auditorischen
System, ohne dass die Einwirkung eines akustischen Reizes stattgefunden hat
(Lenarz 1998 a, b, Delb 2002 a).
Die folgenden Ausführungen beziehen sich auf das Erscheinungsbild des subjektiven
chronischen Tinnitus.
Befragungen haben ergeben, dass in der Bundesrepublik Deutschland etwa 35-45%
aller Erwachsenen einmal in ihrem Leben einen Tinnitus erlebt haben. Die
Punktprävalenz wird mit etwa 4% angegeben, wobei die meisten der Befragten einen
anhaltenden Tinnitus von über einem Monat Dauer berichten (Pilgramm et al. 1999).
In der Altersverteilung zeigt sich eine deutliche Zunahme vom dritten bis zum fünften
Lebensjahrzehnt (Meikle & Taylor-Walsch 1983, Coles 1984 a, b, Axelsson &
Ringdahl 1989, Coles 1995, Delb et al. 1999 a, b, Pilgramm et al. 1999). Die Zahl der
Betroffenen mit Tinnitus, welche keinerlei Behandlung ersuchen, ist nicht bekannt, so
dass keine Daten zur Inzidenz, der Rate der Spontanremission und der
Chronifizierung gemacht werden können. Demnach ist neben der Genese der
Störung weitgehend unklar, bei welchen Patienten ein akuter Tinnitus einen
chronischen Verlauf nimmt und welche Faktoren eine Chronifizierung möglicherweise
begünstigen oder mitbedingen. Diesbezüglich wurden erst vereinzelt Studien initiiert
(Langenbach 2002, D’Amelio et al. 2003 a, b), deren Ergebnisse zum jetzigen
Zeitpunkt noch keine weiterreichenden Schlussfolgerungen zulassen. Ausgehend
von der Zahl der Betroffenen, die sich in Behandlung begeben, chronifiziert der
Tinnitus bei ca. 15% der Patienten (Schaaf et al. 2003).
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Für viele Betroffene hat der chronische Tinnitus keine gravierende Auswirkungen auf
Lebensqualität und Lebensführung, was als kompensierter Tinnitus bezeichnet
wird (Biesinger 1998).
Allerdings fühlen sich 10% der Patienten durch das chronische Ohrgeräusch
zeitweise belästigt bzw. in ihrem Alltagsleben beeinträchtigt und 0,5 – 2,4 % aller
Personen leiden massiv unter ihrem Tinnitus (Pilgramm et al. 1999, Schaaf et al.
2003). Eine Gewöhnung an das Ohrgeräusch ist für diese Patienten auch nach
mehreren Jahren nicht möglich (Hiller & Goebel 1992, Delb et al. 1999 a) und das
Symptom Tinnitus wird zur eigenständigen Erkrankung mit einhergehenden
Störungen im kognitiven, emotionalen und somatischen Bereich (Moller 2000, Jäger
& Lamprecht 2001). Bezogen auf die Bundesrepublik Deutschland ergibt sich hieraus
eine Fallzahl von jährlich über 350.000 behandlungsbedürftigen Personen (Hesse et
al. 1999, Schaaf et al. 2003). Im Bewusstsein dieser Betroffenen stellt der Tinnitus
eine permanente aversive Stimulation dar, die mit Gefühlen der Hilflosigkeit, Angst,
Wut und Ohnmacht einhergeht und zur psychosozialen Dekompensation des
Betroffenen führen kann (Biesinger et al. 1998). Weiterhin beklagen diese Patienten
negative Einflüsse der Ohrgeräusche auf das Sprachverständnis und damit
einhergehende Störungen bei unterschiedlichen sozialen Aktivitäten, Unsicherheit
und Versagensängste, Depressivität, Reizbarkeit und Konzentrationsstörungen
(Erlandsson et al. 1992, Budd RJ & Pugh R 1995, 1996, Archonti 2002). Oftmals
werden diese Schwierigkeiten von den Betroffenen ursächlich mit dem Tinnitus in
Verbindung gebracht, obwohl die abgegebenen Probleme beim Hören und
akustischem Verstehen auf eine objektivierbare Minderung der Hörfähigkeit
zurückzuführen sind.
Zur Klassifikation dieser Subgruppe von Patienten mit beträchtlicher subjektiv
erlebter Belästigung durch den Tinnitus und Einschränkung in ihrer alltäglichen
Lebensführung, psychosomatischen Beschwerden, psychiatrischer Komorbidität und
erheblichen Leidensdruck spricht man von komplexem oder dekompensiertem
Tinnitus (Duckro et al. 1984, Biesinger et al. 1998, Goebel W & Hiller W 1998, 2001,
Hesse & Laubert 2001).
Da eine kausale Therapie bei chronischem subjektivem Tinnitus in der Regel nicht
möglich ist und sich Patienten mit kompensiertem und dekompensiertem Tinnitus mit
audiologischen
und
psychoakustischen
Methoden
nicht
valide
voneinander
differenzieren lassen (Erlandsson et al. 1992, Delb et al. 1999 a, b, Burkard &
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Lamprecht 2001), wurden in der Betrachtung des Tinnitus schon recht früh
psychologische Einflussfaktoren und therapeutische Interventionsmöglichkeiten
berücksichtigt (Axelsson & Ringdahl 1989, Sopko & Bauer 1996, Tyler 1997). Als
zentrale
Annahme
für
den
Mechanismus
der
Dekompensation
wird
das
dysfunktionale Fokussieren der Aufmerksamkeit auf tinnitusbezogene Reize
diskutiert. Die Fokussierung resultiert aus der Bedrohung, welche diese Patienten
dem
Reiz
„Ohrgeräusch“
beimessen.
Durch
die
erhöhte
(und
selektive)
Aufmerksamkeit nimmt die empfundene Belastung weiter zu und es findet keine
Gewöhnung (Habituation) an den Tinnitus statt (Hallam 1984, 1988).
In den letzten Jahren hat sich als therapeutischer Standard in der Behandlung dieser
Patientengruppe die Tinnitus-Retrainingtherapie (TRT) etabliert, die auf dem von P.
Jastreboff und J. Hazell beschriebenen neurophysiologischen Tinnitusmodell basiert
(Jastreboff & Hazell 1993, Jastreboff 1995, 1999, Jastreboff & Jastreboff 2000).
Dieses definiert den Tinnitus als Produkt abnormer neuronaler Aktivität in der
Hörbahn,
die
in
höheren
auditorischen
Zentren
als
Geräusch
oder
Ton
wahrgenommen wird.
In ihrer ursprünglichen Fassung besteht die TRT aus den therapeutischen Elementen
Krankheitsinformation (direktives Counseling) und Geräuschtherapie (Nutzung von
Umgebungsgeräuschen und apparativer Versorgung mittels Hörgerät und/ oder
Noiser). Nach den klinischen Erfahrungen jedoch sind die oben genannten Elemente
(Counseling und Geräuschtherapie) der „klassischen“ TRT nicht ausreichend für eine
adäquate Behandlung des chronischen Tinnitus (Biesinger et al. 1998, Goebel 2003
b). Insbesondere bei schwer belasteten (dekompensierten Tinnitus-) Patienten kann
erst mittels einer psychologischen Intervention eine Abnahme der psychischen
Sekundärsymptomatik und damit eine Gewöhnung an den Tinnitus stattfinden
(Haerkötter & Hiller 1999, ADANO 2000, Archonti 2002, Goebel 2003 a, b). Das in
Homburg vertretene Behandlungskonzept (Delb et al. 2002 c) folgt aus diesen
Gründen der „erweiterten“ TRT nach den Richtlinien der ADANO (2000) und sieht ein
integratives
fachärztlichen
medizinisch-psychologisches
Diagnostik
und
Vorgehen
Behandlung,
vor,
das
psychologische
zusätzlich
zur
Diagnostik
und
Psychotherapie der sekundären psychischen und psychosomatischen Störungen
beinhaltet.
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Dieses Konzept stellt einen Gegensatz zu den von Jastreboff (1999c) vertretenen
Grundsätzen dar, der die psychologische Beteiligung an der TRT als nicht notwendig
erachtet und lediglich bei Patienten mit wesentlicher Psychopathologie eine
vorgeschaltete
Psychotherapie
empfiehlt,
wobei
die
Quantifizierung
der
„wesentlichen“ Beeinträchtigung nicht näher definiert ist. Nach seiner Ansicht stehe
insbesondere bei einer (tinnituszentrierten) Psychotherapie die Bewältigung und
nicht die Habituation des Tinnitus im Vordergrund. Die von Jastreboff vertretene
Position ignoriert damit die Ergebnisse verschiedener Forschungsgruppen, welche
eindrücklich nachweisen konnten, dass bei belasteten Patienten erst durch eine
kognitive
Umstrukturierung
dysfunktionaler
Überzeugungen
und
durch
die
Vermittlung von allgemeinen und tinnitusspezifischen Bewältigungsfertigkeiten, eine
nachfolgende Ausblendung des Tinnitus erreicht werden kann (Frenzel 1998, von
Wedel & von Wedel 2000, Hesse & Laubert 2001, Hiller & Haerkötter 2003, Zachriat
& Kroener-Herwig 2003).
Die
folgenden
Ausführungen
sollen
einen
Überblick
über
die
wichtigsten
Forschungsergebnisse zum chronischen Tinnitus geben, die als Grundlage für die
Prinzipien und therapeutischen Strategien des hier dargestellten interdisziplinären
Behandlungsprogramm zu sehen sind.
3.0 Stand der Forschung bei chronischem Tinnitus
3.1 Kontrollüberzeugungen und Bewältigungsstrategien
Belastete Patienten im chronischen Stadium lassen sich durch spezifische
Kontrollüberzeugungen und bestimmte dysfunktionale und maladaptive Muster der
Krankheitsverarbeitung charakterisieren, die mit den Begriffen „Flucht“, „Vermeidung“
und „katastrophisierende Kognitionen“ umschrieben werden können (Attias et al.
1995, Budd & Pugh 1995, 1996, Delb et al. 1999 a, b, Schaaf et al. 2002). Die Art der
Kontrollüberzeugung scheint einen moderierenden Einfluss auf die Adaptation an
den Tinnitus zu haben, insofern sie Art und Umfang der angewendeten
Bewältigungsstrategien mitbestimmt (Attias et al. 1995, Budd & Pugh 1995, Delb et
al. 1999 a, b). Demnach sehen Individuen mit externaler Kontrollüberzeugung keine
selbstimmanenten Möglichkeiten ihre Störung zu beeinflussen, fühlen sich dem
Ohrgeräusch hilflos ausgeliefert und wenden aus der Konsequenz dieser Einstellung
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keine funktionalen Bewältigungsstrategien an. Da sich Individuen mit unterschiedlich
starker
Tinnitusbelastung
Kontrollüberzeugungen
nicht
hinsichtlich
signifikant
ihrer
(illness
locus
krankheitsbezogenen
of
control,
vgl.
von
Osterhausen 2001) voneinander unterscheiden, liegt die Schlussfolgerung nahe,
dass es sich hier nicht um das Ergebnis individueller Krankheitserfahrungen handelt.
Die Überprüfung der Hypothese mittels prospektivem Studiendesign, dass diese
allgemeinen Kontrollüberzeugungen als prämorbid bestehende Variable Einfluss auf
das
Maß
der
erlebten
Beeinträchtigung
nehmen
und
damit
zu
einem
dekompensiertem Tinnitus führen, steht noch aus.
In einer Arbeit von Delb et al. 1999 (a, b) wurden unter Berücksichtigung der
beschriebenen Wirkfaktoren mittels Faktorenanalyse die möglichen Ursachen der
Entstehung einer hohen Tinnitusbelastung erfasst. Die Ergebnisse lassen sich in
einem
hypothetischen
Modell
der
Entstehung
von
hoher
und
niedriger
Tinnitusbelastung abbilden (s. Abbildung 1).
Depressivität
hoch
gering
Hohe
Tinnitusbelastung
Faktor 2
Faktor 1
Maladaptive
Stressverarbeitung
(Resignation,
Fluchttendenz,
soziale
Abkapselung)
Externalität der
Spontanattribution
und
Kontrollüberzeugung
Adaptive
Stressverarbeitung
(Reaktionskontrolle,
Positive
Selbstinstruktion)
Internalität der
Spontanattribution
und
Kontrollüberzeugung
Niedrige
Tinnitusbelastung
Abbildung 1: Multifaktorielles Modell der Entstehung von hoher und niedriger Tinnitusbelastung (nach
Delb et al. 1999 b)
Es lassen sich drei Faktoren identifizieren. Der Faktor 1 enthält eine Reihe von
Variablen, die sich negativ auf die Krankheitsverarbeitung und -bewältigung
auswirken. Der Faktor 2 enthält hingegen funktionale Verarbeitungsstrategien, die
protektiv wirken und zur Reduktion der Tinnitusbelastung führen. Faktor 3 enthält alle
Unterscores des Tinnitusfragebogens (Goebel & Hiller 1998) und kann als Maß der
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Tinnitusbelastung definiert werden. Der fehlende direkte Zusammenhang zwischen
diesen beiden Faktoren und der Tinnitusbelastung weist auf vorbestehende, nicht
durch den Tinnitus selbst verursachte Verarbeitungsmechanismen hin. Das Modell
verdeutlicht,
dass
Tinnitusbelastung
und
Variablen
der
Stress-
und
Krankheitsverarbeitung indirekt über den Faktor Depressivität miteinander in
Beziehung stehen. Depressivität korreliert wiederum hoch mit der erlebten
Beeinträchtigung durch den Tinnitus (Budd et al. 1995, Delb et al. 1999 a, b).
3.2 Psychiatrische Komorbiditäten
Psychiatrische Störungen sind bei Patienten mit dekompensiertem Tinnitus im
Vergleich zu Kontrollpersonen aus der Normalpopulation sowie Patienten mit
anderen otolaryngologischen Erkrankungen signifikant erhöht (Hiller & Goebel 1992,
Folmer et al. 1999, Schaaf et al. 2003). In retrospektiven Befragungen zeigt sich,
dass bei dem überwiegenden Anteil der untersuchten Patienten die Manifestation der
psychiatrischen Störung vor Beginn oder zeitgleich mit dem Auftreten der
Tinnitussymptomatik liegt. In der Regel handelt es sich bei diesen klinisch relevanten
komorbiden Erkrankungen um affektive Störungen, in geringerem Maß um
Angsterkrankungen, Störungen durch psychotrope Substanzen, Persönlichkeits- und
somatoformen Schmerzstörungen. Zudem zeigen sich hohe positive Korrelationen
zwischen
somatoformen
Störungen,
hypochondrischen
Beschwerden
und
idiopathischem Tinnitus (Dilling et al. 1991, Hiller et al. 1997, Holgers et al. 1999,
Marciano et al. 2003). Die Lebenszeitprävalenz für die Diagnose einer klinisch
relevanten Depression ist bei Patienten mit erheblicher Beeinträchtigung durch den
Tinnitus signifikant erhöht. Auch zeigt sich der Anteil von Patienten mit kürzlich
zurückliegender Episode einer klinisch manifesten depressiven Episode signifikant
über dem einer Kontrollgruppe (Harrop-Griffiths et al. 1987, Holgers et al. 1999). Der
hohe Anteil der prämorbid psychisch belasteten Patienten hat zu unterschiedlichen
Hypothesen über die Interaktion zwischen psychischer Störung und Verlauf des
Tinnitus geführt (Hiller & Goebel 1992, Hiller et al. 1997). Aus den retrospektiv
gewonnenen Ergebnissen kann gefolgert werden, dass bei einem Teil der
betroffenen Patienten psychische Störungen als prädisponierende Bedingungen dem
dekompensierten Tinnitus vorausgehen und dass bei entsprechend prädisponierten
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8
Personen, der Tinnitus gleichermaßen als Auslöser einer psychischen Störung
wirken kann.
3.3 Hirnfunktionelle und Hirnstrukturelle Veränderungen
Durch bildgebende Verfahren können bei chronischen Tinnituspatienten auf Ebene
der
zentralnervösen
Strukturen
strukturelle
und
funktionelle
Veränderungen
aufgezeigt werden, die mit der Tinnituswahrnehmung und -empfindung verknüpft sind
(Langner & Wallhäuser-Franke 1999, Salvi et al. 1999). So ließen sich mittels
unterschiedlicher diagnostischer Verfahren (PET, MEG) signifikante Erhöhungen der
metabolischen Aktivität im auditorischen Kortex nachweisen (Hoke et al. 1989,
Pantev et al. 1989, Arnold 1995, Janssen & Arnold 1995, Hoke et al. 1998, Janssen
et al. 1998, Lockwood et al. 1998, Mirz et al. 1999, Norena et al. 1999, Oestereicher
et al. 1999, Salvi et al. 1999). Parallel zur diesen Befunden im Bereich des primären
und sekundärem Hörkortex ließ sich auch eine Aktivierung des limbischen und
retikulärem Systems, sowie des Frontallappens nachweisen (Lockwood et al. 1998,
Wallhäuser-Franke & Langner 1999, Andersson et al. 2000, Gardner et al. 2002).
Diese
Ergebnisse
unterstreichen
den
Einfluss
von
Emotions-
und
Aufmerksamkeitssteuernden Gehirnstrukturen an der Wahrnehmung des Tinnitus
und der erlebten Belästigung durch ihn.
Die Arbeitsgruppe um Mühlnickel et al. (1998) gelang mit Hilfe der funktioneller
Kernspintomographie der Nachweis, dass bei Patienten mit chronischem Tinnitus die
kortikale Repräsentation der Tinnitusfrequenz in ein Gebiet außerhalb des
auditorischen Cortex verlagert ist und dass die Stärke der Tinnitusempfindung in
Korrelation mit dem Ausmaß dieser cortikalen Reorganisation steht (Mühlnickel et al.
1998). Dieser Befund stützt die Hypothese einer dysfunktionalen kortikalen
Reorganisation und neuronalen Plastizität bei chronischem Tinnitus.
Anzumerken bleibt, dass bei allen Untersuchungen das prospektive Design fehlt und
dass die angeführten Daten sich ausschließlich auf Untersuchungen bei Patienten
mit chronischem Tinnitus beziehen. Neben der z.T. unterschiedlichen Methodik und
kleinen Stichgruppengröße wirft dies hinsichtlich der Interpretation der Ergebnisse
eine Reihe von Schwierigkeiten auf. Insbesondere der Verlauf und die Richtung der
möglichen Beeinflussung kann hieraus nicht gefolgert werden. Die beobachteten
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9
Veränderungen an zentralen Strukturen könnten bereits zu Erkrankungsbeginn
vorhanden
gewesen
sein,
oder
auch
in
Folge
einer
dysfunktionalen
Krankheitsverarbeitung oder anderer psychischer Prozesse auftreten. In diesem Fall
könnte
die
Reorganisation
Tinnituswahrnehmung
und
dieser
–belastung
zentralnervösen
durch
Korrelate
psychologische
der
Interventionen
funktional beeinflusst werden.
3.4 Mechanismen der Dekompensation
3.4.1 Persönlichkeitsmerkmale
Eine Reihe von Studien hat sich mit der Rolle von Persönlichkeitsmerkmalen als
prädisponierende oder aufrechterhaltende Variable im Dekompensationssprozess
des
Tinnitus
beschäftigt.
Die
zugrundeliegende
Annahme
ist,
dass
sich
Tinnituspatienten mit unterschiedlicher Symptomausprägung in Bezug auf die
Beeinträchtigung und die Folgen der Ohrgeräusche, hinsichtlich bestimmter
Persönlichkeitsdimensionen unterscheiden lassen. Darüber hinaus implizierte die
Suche nach bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen zum Teil auch die Frage nach
einer
definierten
Persönlichkeitsstruktur
(“Tinnituspersönlichkeit”),
die
als
Prädisposition zur Entwicklung eines dekompensierten Tinnitus verstanden werden
könnte (Schneider et al. 1994).
Die Datenlage weist insgesamt darauf hin, dass Patienten mit dekompensierten
Tinnitus
vermehrt
unter
somatischen
Beschwerden
und
Beeinträchtigungen
relevanter psychischer Funktionen leiden und insbesondere in den Dimensionen
Depressivität und Angst auffällige Werte aufzeigen. Dabei korreliert der Grad der
Depressivität signifikant mit dem Ausmaß der Tinnitusbelastung (Delb et al. 1999 a,
b,
Scott
&
Lindberg
2000).
Andere
Autoren
berichten
über
erhöhte
Neurotizismusscores sowie erhöhte Werte auf der Skala Extraversion (Wood et al.
1983, Schneider et al. 1994), die sie mit einem erhöhten Maß an „Klagsamkeit“ in
Verbindung bringen. Verschiedene Studien zeigen auch einen Zusammenhang
zwischen Persönlichkeitsmerkmalen, dem Ausmaß der empfundenen Selbsteffizienz
und den Umgang mit Belastungen (Attias et al.1995, Budd & Pugh 1995, 1996).
Unbelastete Patienten mit chronischem Tinnitus unterscheiden sich in den oben
genannten Dimensionen nicht oder nur geringfügig von Kontrollgruppen (vgl. Kirsch
et
al.
1989).
Die
konzeptionelle
Ähnlichkeit
des
Krankheitsverhaltens
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bei
10
dekompensiertem Tinnitus mit Somatisierung und somatoformen Störungen lassen
vermuten, dass derartige Tendenzen von Bedeutung im Dekompensationssprozess
bzw. im Prozess der Chronifizierung des Tinnitus sein können (vgl. Rief & Hiller
1992, Hiller et al. 1997, Myrtek 1998). Demnach führen nosophobische Tendenzen
und
verstärkte
Interozeption
über
Aufmerksamkeitsfokussierung
zu
einem
Ausbleiben der Habituation und zu einer verstärkten Wahrnehmung und Belästigung
durch den Tinnitus (Hallam et al. 1984, 1988).
Die Ergebnisse weisen insgesamt darauf hin, dass Patienten mit chronischem
dekompensiertem Tinnitus eine klinisch auffällige Gruppe darstellen. Insbesondere
die
Persönlichkeitsdimensionen
Ängstlichkeit,
Depressivität
und
Somatisierungstendenz scheinen mit dem Ausmaß der empfundenen Belästigung zu
korrelieren und an dem Prozess der Dekompensation beteiligt zu sein. Kompensierte
Patienten unterscheiden sich in ihrem psychologischen Profil hingegen nicht von
Kontrollpersonen.
3.4.2 Vulnerabilitätsmodell
Zu den Erklärungsmodellen der unterschiedlichen Belastungsgrade durch das
Auftreten eines chronischen Tinnitus zählt das von Hiller und Goebel (1992)
formulierte Vulnerabilitätsmodell. In diesem wird der auftretende Reiz Tinnitus als ein
potentieller Stressor betrachtet. Das individuelle Vulnerabilitätsniveau bestimmt nun,
ob
bei
Konfrontation
mit
diesem
potentiellen
Stressor
eine
kritische
Belastungsschwelle erreicht wird und zur Dekompensation mit Manifestation einer
psychischen Störung führt. Unter diesem Gesichtspunkt kann bei entsprechender
Vulnerabilität auch ein nach objektivierbaren Kriterien “geringfügigerer“ Tinnitus zu
einer Dekompensation führen.
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11
Dekompensationsgrenze
Tinnitus
Konflikte bei der
Arbeit
Ungünstige
Lebensumstände
Mangelnde
soziale
Unterstützung
Externale
KontrollÜberzeugung
Abbildung 2: Vulnerabilitätsmodell in Anlehnung an
Komorbidität
Hiller & Goebel 1992 (D’Amelio R,
unveröffentlichter Vortrag auf dem 2. Homburger Kurs zur Tinnitus-Retrainingtherapie in der HNOUniversitätsklinik, 2003)
In der Überarbeitung des Konzepts (Lindberg und Scott 1999) wurden soziale
Faktoren stärker berücksichtigt, so dass sich das Vulnerabilitätsniveau als eine
Funktion aus relativ stabilen, auf das Individuum bezogenen Charakteristika und
externen, in der sozialen Umwelt definierten Faktoren darstellen lässt. Es beinhaltet
interindividuelle Unterschiede im Umgang mit neuen Situationen, Bewältigungsstile
und
Kontrollüberzeugungen,
welche
dieses
Vulnerabilitätsniveau
ebenso
beeinflussen können, wie bereits vor bzw. zu Beginn des Tinnitus bestehende
psychische
Beeinträchtigungen,
ungünstige
Lebensumstände
und
andere
Stressoren.
3.4.3 Mangelnde Toleranzentwicklung
Die referierten Daten zeigen, dass der überwiegende Teil der chronischen
Tinnituspatienten nach einiger Zeit die Symptome toleriert, d.h. ohne psychische und
körperliche Folgen lebt und die Ohrgeräusche nur gering oder gar nicht mehr
wahrnimmt. Auf der Grundlage dieser Beobachtung formulierten Hallam et al. (1984)
D’Amelio R. et al. (2005) Tinnitus-Retrainingtherapie. Ein integratives medizinisch-pschologisches Behandlungskonzept für
Patienten mit chronischem Tinnitus. In: B. Behrendt & A. Schaub (Hrsg) Psychoedukation und Selbstmanagement.
Verhaltenstherapeutische Ansätze zur Krankheitsbewältigung für die klinische Praxis. Tübingen: DGVT Verlag
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das Konzept der Habituierung der Aufmerksamkeit. Das Konzept sieht die Reaktion
auf den Tinnitus als eine Funktion des Ausmaßes der Aufmerksamkeit, die diesem
zugewendet wird. Dem Modell von Hallam (1987, et al. 1984, 1988) liegt das Konzept
des Reiz-Reaktions-Vergleichs zugrunde, das 1963 von Sokolow als Habituierung
oder
Habituation
der
Orientierungsreaktion
Orientierungsreaktion
wird
bei
Vergleichsprozesses
zwischen
gespeicherten
neuronalen
Desynchronisation des
psychophysiologischer
diskrepantem
bezeichnet
Ergebnis
ankommenden
Modellen
gesamten
Parameter
ausgelöst.
Cortex,
(wie
einer Reihe
erhöhte
(„mismatch“)
sensorischen
Sie
wurde.
Stimuli
besteht
von
in
Die
eines
und
einer
Veränderungen
Hautleitfähigkeit,
Atmung,
Herzfrequenz, etc.), einer erhöhten Sensibilität der Sinnesorgane und Hinwendung
des Organismus zur Reizquelle. Der Vorgang der Habituierung ist eng gekoppelt an
die Charakteristika des Reizes. Änderungen hinsichtlich einer beschreibbaren
Dimension des Reizes führen zum erneuten Auftreten der Orientierungsreaktion bzw.
zur Dishabituation (Schonecke 1996).
Hallam (et al. 1984, 1988 sowie Coles & Hallam 1987) gehen davon aus, dass die
Habituierung an den “internen Reiz“ Tinnitus in gleicher Weise vonstatten geht, wie
die Habituierung an einen externen, wiederholt dargebotenen Stimulus. Da der
Tinnitusreiz objektiv betrachtet keine Handlungsrelevanz besitzt, ist er als irrelevanter
Reiz zu betrachten, so dass eine Habituation stattfinden kann. Vollständige
Habituierung an den Tinnitus bedeutet, dass die physiologische Reaktion und
Hinwendung an das Geräusch nicht mehr erfolgt, selbst wenn eine sensorische
(akustische) Wahrnehmung stattfindet. Hallam (1987, et al. 1984, 1988) nehmen an,
dass bei Patienten mit dekompensiertem Tinnitus die Orientierungsreaktion bestehen
bleibt, da eine Habituierung aufgrund der Relevanz, die dem Reiz zugesprochen
wird, nicht stattfinden kann. Stimulusspezifische Parameter des Tinnitus können für
das Ausbleiben der Habituation oder den Effekt einer wiederholten Dishabituation nur
zu einem geringen Teil verantwortlich gesehen werden, da sich Patienten mit
kompensiertem und dekompensiertem Tinnitus hinsichtlich der Kontinuität, Frequenz,
Lautheit etc. der Ohrgeräusche nicht signifikant voneinander unterscheiden (Tyler &
Baker 1983). Für Hallam (1987, et al. 1984, 1988) ist der Prozess der Chronifizierung
ein multifaktorielles Geschehen: die Aufmerksamkeitsfokussierung auf den Tinnitus
ist der kritische Mechanismus, der als eine Funktion aus interagierenden
sensorischen, perzeptuellen und individuellen, d.h. dispositionellen Faktoren sowie
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tinnitusbezogenen Beschwerden zu sehen ist. Auf der sensorischen Ebene spielen
einige Charakteristika des Tinnitus und die individuelle Hörschwelle eine Rolle. Auf
der
perzeptuellen
Ebene
findet
eine
Interaktion
zwischen
kortikalem
Erregungsniveau, konkurrierenden Aufmerksamkeitsprozessen sowie der Bedeutung
der Ohrgeräusche statt. Hallam et al. (1984, 1988) gehen davon aus, dass sich ein
erhöhtes kortikales Arousal hemmend auf die Habituierung auswirkt und damit zur
Aufmerksamkeitsfokussierung beiträgt.
Sensorische Faktoren
Apparative
Umbegungsgeräusche
Maskierung
Ausmaß der
Wahrnehmung
Ausmaß der
Ohrerkrankung
Auditive
Beachtung
des Tinnitus
Ausmaß der
Belästigung
InformationsAufnahme
Interpretation und
Bewertung
des Tinnitus
Meinungen
Ängstlichkeit und
Erregung
Gefühle
Belastungs-
Faktoren
Überdeckbarkeit durch
Faktoren
Individuelle
Hörminderung
Intensität
Konkurrierender
Aufmerksamkeit
Wahrnehmung
Abbildung 3: Mehrdimensionales Tinnitusmodell (in Anlehnung an Hallam 1987)
Dieser Ansatz wird auch im dem von Jastreboff formulierten neurophysiologischen
Modell (Jastreboff & Hazell 1993, Jastreboff 1995, 1999, Jastreboff & Jastreboff
2000) verfolgt. Dieses Modell definiert den Tinnitus als das Endprodukt eines drei
Stufen umfassenden pathologischen Prozesses. Aufgrund von Funktionsstörungen
der Cochlea kann es zu einer Steigerung der Aktivität in der Hörbahn kommen. Das
akustische
Signal
durchläuft,
bevor
es
wahrgenommen
wird,
mehrere
Zwischenstationen, die verschiedene Funktionen erfüllen. Der Detektionsprozess
findet im Sinne einer Mustererkennung in subkortikalen Zentren statt und die
Perzeption und Evaluation der mit dem Tinnitus korrelierten neuronalen Aktivität im
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auditiven Cortex . Dabei ist wichtig zu erwähnen, dass in den genannten Strukturen
Prozesse wie die Erkennung, Abschwächung und Verstärkung von Signalen
geschehen. Diese Abschwächung oder Verstärkung ist davon abhängig, ob das
betreffende akustische Signal für das Individuum zum gegebenen Zeitpunkt relevant
ist. So ist z. B. das Ticken einer Uhr oder das gleichbleibende Brummen eines
Kühlschrankes in der Regel nicht von Bedeutung und wird aus diesem Grund bereits
nach kurzer Zeit “herausgefiltert“. Andererseits werden Signale, die potentiell relevant
sein könnten, wie z. B. das Martinshorn im Straßenverkehr, in der Regel bevorzugt
registriert. Die Differenzierung zwischen relevanten und irrelevanten Signalen ist
dabei das Resultat von Lernprozessen (Erfahrungen), steht jedoch auch in
Abhängigkeit
zu
situativen
Bedingungen
(z.B.
Stimmungslage,
persönliche
Betroffenheit). Ein bislang irrelevantes Signal kann jederzeit die Bedeutung eines
wichtigen Signals erhalten und ist dann entsprechend (positiv oder negativ)
emotional besetzt. Es erfolgt also initial eine Bewertung eines Geräusches. Wird ein
Geräusch dabei als unwichtig eingestuft, so wird es im weiteren Verlauf ignoriert. Nur
subjektiv bedeutsame Geräusche werden weiter wahrgenommen bzw. in den Fokus
der Aufmerksamkeit gebracht. Insbesondere Reize, die emotional besetzt sind, lösen
dabei eine deutliche vegetative Reaktionen aus. Übertragen auf den Tinnitus und
dem neurophysiologischen Modell bedeutet dies, dass eine im Bereich der Hörbahn
vorhandene Aktivität, die sich als Ohrgeräusch äußert, aufgrund einer erhöhten
Aufmerksamkeit wahrgenommen wird und einer Bewertung unterliegt. Wird dieser
(erstmals empfundene oder bestehende) Tinnitus mit einem negativ gefärbten (z.B.
angstbesetzten) Empfinden assoziiert, so erhält er eine bedrohliche Qualität. Die
Konsequenz ist ein dysfunktionaler und sich selbst aufschaukelnder Prozess,
bestehend aus Aufmerksamkeitsumlenkung bzw. Fokussierung auf dieses als
bedrohlich bewertete Signal, verstärkter Wahrnehmung des Tinnitus und einer
wiederum negativen emotionalen Reaktion unter Beteiligung des autonomen
Nervensystems.
In der folgenden Abbildung wird das Zusammenspiel von auditorischen, limbischen,
autonomen und kortikalen Systemen, wie es im neurophysiologischen Modell
postuliert wird, dargestellt.
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Patienten mit chronischem Tinnitus. In: B. Behrendt & A. Schaub (Hrsg) Psychoedukation und Selbstmanagement.
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3. Hörzentrum
Wahrnehmung und Bewertung
2. Subkortikal
Lymbisches System:
Negative
Emotionale Assoziation
Erkennung
Filterfunktion
Verstärkung
Abschwächung
1. Innenohr
Autonomes
Nervensystem:
Sensor
Ursprung
der Tinnitusgenerierung
Belästigung
durch Tinnitus
Abbildung 4: Das neurophysiologische Modell des Tinnitus (nach Jastreboff & Hazell 1993)
Trotz der Relevanz dieses Modells ist kritisch anzumerken, dass Jastreboff den
Prozess der klassischen Konditionierung als hinreichenden Wirkmechanismus für die
Entstehung einer hohen Belastung durch Tinnitus sieht und damit den Einfluß
prämorbid vorhandener Persönlichkeitsdimensionen und Verhaltensdispositionen auf
die Verarbeitung der Störung ignoriert. Demnach wäre bereits die (zufällige)
Koinzidenz von Wahrnehmung des Tinnitus und negativ besetzter Gedanken und
Emotionen, die mit diesem nicht in einem inhaltlichen Zusammenhang stehen
müssen, eine hinreichende Bedingung für die Entwicklung einer hohen Belastung
(Jastreboff 1995, 1999). Wegen der negativ gefärbten Emotionen und der damit
verbundenen Aktivierung des Autonomen Nervensystems käme es zu einer
Reflexverstärkung und die Aufmerksamkeit bleibt auf den Tinnitus fixiert, was die
subjektive
Bewusstheit
des
Ohrgeräusches
und
die
daraus
resultierenden
emotionalen Reaktionen weiter verstärkt. Nach Jastreboff (1995, 1999) geschehen
diese Prozesse bereits auf einer subbewussten Verarbeitungsebene und entziehen
sich somit der (bewussten) Kontrolle des Patienten.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass durch das neurophysiologische
Tinnitusmodell einige der Widersprüche aufgeklärt werden konnten, die mit der
Vorstellung verknüpft waren, dass der chronische Tinnitus ausschließlich eine
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Erkrankung
des
Innenohrs
sei.
Das
bedeutet,
dass
emotions-
und
aufmerksamkeitssteuernde zentralnervöse Strukturen, die mit dem Hörsystem in
vielfältiger Weise verbunden sind, auch bei der Entstehung und bei der Generierung
der Belastung durch Tinnitus eine bedeutende Rolle spielen. Insbesondere die
negativen Bewertungen und emotionalen Begleitreaktionen, die den chronischen
dekompensierten Tinnitus charakterisieren, sind nicht den auditorischen Strukturen
zuzuordnen. Anzumerken ist, dass das neurophysiologische Modell und die in der
TRT vermittelten Aspekte schon früh auch von anderen Autoren postuliert wurden
(Goebel 1997). Wesentliche Vorarbeit leistete hier vor allem Hallam (1987, et al.
1984, 1988), der in seinem „Habituationsmodell“ Tinnitus als mehrdimensionales
Geschehen begreift, welches eng mit kognitivem und emotionalem Erleben verknüpft
ist.
4.0 Grundlagen der Tinnitus-Retrainingtherapie
Die Tinnitus-Retrainingtherapie (TRT) ist ein Modell zur Therapie des chronischen
Tinnitus. Ziel der TRT ist die mit der Wahrnehmung des Tinnitus verknüpften
negativen Emotionen zu reduzieren oder die Verbindung zwischen Tinnitus und
negativer emotionaler Reaktion zu lösen. Dies wird als Habituation der
emotionalen Reaktion bezeichnet und gilt als Voraussetzung für die Habituation
der Perzeption, also das zeitweise oder dauerhafte „Überhören“ des Tinnitus.
Bezogen auf das Neurophysiologische Tinnitusmodell stellt sich dieser Prozess der
Habituation folgendermaßen dar:
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3. Hörzentrum
Wahrnehmung und Bewertung
Habituation der Perzeption
Neubewertung
2. Subkortikal
Lymbisches System:
Neutrale bzw. positive
Emotionale Assoziation
Filterfunktion
Abschwächung
Habituation der
tinnitusinduzierten Reaktion
1. Innenohr
Autonomes
Nervensystem:
Sensor
Ursprung
der Tinnitusgenerierung
Abnahme der Belästigung
durch Tinnitus
Abbildung 5: Therapeutische Implikationen nach dem neurophysiologischen Modell (in Anlehnung an
Jastreboff & Hazell 1993)
Die TRT zielt nicht darauf ab, den Tinnitus im Bereich des peripheren
Tinnitusgenerators
auszuschalten,
sondern
beabsichtigt
die
Induktion
von
Umgewöhnungsprozessen (= retraining) in zentraler Hörbahn, limbischem und
autonomem System. Dadurch soll der Mustererkennungsprozess des Tinnitus auf
subkortikaler Ebene günstig beeinflusst werden (Hazell 1999, von Wedel & von
Wedel 2000).
Wie schon beschrieben (vgl. Abschnitt: 2.0 Einleitung) besteht die „klassische“ TRT
aus den therapeutischen Elementen: akustische Stimulierung des Hörorgans zum
Zwecke
(direktives
der
Defokussierung
Counseling)
des
(Geräuschtherapie)
Patienten
unter
und
Krankheitsinformation
Berücksichtigung
des
neurophysiologischen Tinnitusmodells (Jastreboff & Hazell 1993).
In Anlehnung an die „klassische“ TRT nach Jastreboff (Jastreboff & Hazell 1993,
Jastreboff 1995, 1999, Jastreboff & Jastreboff 2000) werden in dem deutschen
Konzept der TRT (ADANO 2000) neben der HNO-ärztlichen und audiologischen
Diagnostik weitere Elemente hinzugefügt, die aus psychologischer Diagnostik und
(tinnitusspezifischer)
Psychotherapie
der
sekundären
psychischen
und
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psychosomatischen
Störungen
bestehen.
Die
TRT-ADANO
umfasst
–
in
Abhängigkeit der psychischen Sekundärsymptomatik bzw. der empfundenen
subjektiven Belastung durch Tinnitus – folgende therapeutische Bausteine (vgl. von
Wedel & von Wedel 2000, Hesse & Laubert 2001, Schaaf et al 2002, Goebel 2003
b):
Die Geräuschtherapie, ein nicht-direktives Counseling und eine tinnituszentrierte
psychologische Beratung und/ oder tinnitusspezifische Psychotherapie
Tabelle 1: therapeutische Bausteine der TRT-ADANO
Die
Geräuschtherapie
hat
zum
Ziel
durch
die
Nutzung
natürlicher
Umgebungsgeräusche aus der „Klangwelt“ des Patienten und mittels apparativer
Versorgung (mit einem sogenannten Noiser bzw. Rauschgenerator und bei
entsprechender medizinischer Indikation mit einem Hörgerät, Übersicht bei Delb
2002 a, b) eine Teil-Verdeckung des Tinnitus zu erreichen. Damit soll das
Ohrgeräusch aus der Wahrnehmung des Patienten rücken und der Prozess der
Habituierung
unterstützt
werden.
Die
Prinzipien
und
die
Umsetzung
der
Geräuschtherapie in den Alltag des Patienten werden in der Regel von dem HNOFacharzt im Rahmen des (nicht-direktiven) Counseling besprochen.
Als nicht-direktives Counseling (Psychoedukation) wird hier – in Abgrenzung zum
Konzept der „klassischen“ TRT – ein ausführliches Aufklärungs-, Informations- und
Beratungsgespräch
bezeichnet,
das
im
Sinne
des
Selbstmanagements
Krankheitsverständnis fördern und einen selbstverantwortlichen Umgang mit der
Störung unterstützen soll (Kanfer et al. 2000, Bäuml et al. 2003). In der Regel wird
das Counseling durch den HNO-Facharzt geführt. Im Dialog mit dem Patienten und
aufbauend auf sein subjektives Krankheitsmodell sollen medizinische Grundlagen
des Hörorgans, Modelle der Tinnitusentstehung und Möglichkeiten und Grenzen
therapeutischer Maßnahmen vermittelt werden. Dadurch sollen angstbesetzte
Fehlkognitionen zum Tinnitus und dessen Verlauf korrigiert und dem Patienten ein
psychosoziales bzw. psychosomatisches Verständnis seiner Tinnitusproblematik
ermöglicht bzw. die Bedeutung psychischer Prozesse und psychosozialer Faktoren
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auf das Krankheitserleben verdeutlicht werden (Preyer & Bootz 1995). Durch das
Ohrgeräusch belastete Patienten haben üblicherweise ein somatisch orientiertes
Modell ihrer Erkrankung und – gemessen an dem Wunsch, den Tinnitus „zu
beseitigen“ – bereits eine ganze Reihe von erfolglosen Therapien hinter sich. Sie
verknüpfen mit dem Besuch der „Tinnitus-Sprechstunde“ eine Heilserwartung an den
behandelnden HNO-Facharzt, der sich wiederum insbesondere bei schwerer
belasteten Patienten einem erhöhten Handlungsdruck ausgesetzt sieht. Für die
Planung der Therapie und für die Herstellung einer tragfähigen BehandlungsCompliance
ist
es
wichtig,
auf
das
somatisch
ausgerichtete
subjektive
Krankheitsmodell des Patienten einzugehen und dies entsprechend zu modifizieren.
Auch wenn die Erwartungen des Patienten bezüglich einer "Heilung" des Tinnitus
relativiert bzw. korrigiert werden müssen, ist es zur Erhaltung der Therapiemotivation
notwendig, keine Feststellungen zu machen bzw. zu dozieren und medizinische
„Fakten“
zu
präsentieren,
sondern
zusammen
mit
dem
Betroffenen
ein
lösungsorientiertes Verständnis der Störung zu erarbeiten.
Counseling ist zwar ein wesentlicher und therapeutisch wirksamer Bestandteil der
TRT, eignet sich jedoch nicht als alleinige Therapie bei schwer belasteten Patienten
(Grad 3 und 4 nach Biesinger et al. 1998) und muss deshalb durch eine
psychotherapeutische Intervention ergänzt werden (Wilson et al. 1998, Schaaf &
Holtmann 1999, ADANO 2000, Rosanowsky et al. 2000, Schilter 2000, Schaaf et al.
2002, Schilter et al. 2002).
Aus diesem Grund werden beim Vorliegen einer psychischen Beeinträchtigung die
oben genannten Behandlungsmodule der TRT ergänzt durch eine tinnitusspezifische
psychologische Beratung und/ oder psychotherapeutische Intervention (s.
Abschnitt: 5.2 Die Psychologische Tinnitus-Therapie). Über die Modifikation
dysfunktionaler
Bewertungen
zum
Tinnitus,
der
Vermittlung
von
Entspannungstechniken, Methoden zur Aufmerksamkeitslenkung, Maßnahmen zur
Stressimmunisierung und der Vermittlung funktionaler Bewältigungsstrategien (z.B.
Analyse und Abbau von Vermeidungsverhalten) soll eine adaptiver Umgang mit dem
Tinnitus erlernt werden (deutschsprachige Manuale zu einer tinnitusspezifischen
kognitiv-behavioralen Psychotherapie wurden von Kröner-Herwig 1997, D’Amelio
2002 erstellt).
D’Amelio R. et al. (2005) Tinnitus-Retrainingtherapie. Ein integratives medizinisch-pschologisches Behandlungskonzept für
Patienten mit chronischem Tinnitus. In: B. Behrendt & A. Schaub (Hrsg) Psychoedukation und Selbstmanagement.
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Aus den Ausführungen geht hervor, dass die TRT-ADANO eine interdisziplinär
aufgebaute Therapie mit einem kombinierten und integrativen medizinischpsychologischen Vorgehen ist. Ziel der TRT-ADANO ist das Vermitteln von
Verhaltensweisen und Bewertungen, die bei den Patienten zu einer Defokussierung
des Ohrgeräusches und damit zu einer Reduktion der psychosozialen Belastung
führen (ADANO 2000). Die Voraussetzung zur Einleitung einer Therapie bei
chronischem subjektiven Tinnitus ist eine anhaltende Beeinträchtigung im Erleben
und Verhalten des Betroffenen, wobei sich die therapeutischen Maßnahmen nach
dem subjektiven Grad der tinnitusspezifischen Belästigung und dem Ausmaß der
psychischen
Sekundärsymptomatik
bzw.
möglichen
Komorbidität
ausrichten
(D’Amelio 2002, Goebel 2003 a, b).
5.0 Das Homburger Behandlungskonzept
Das hier vorgestellte ambulante Therapiekonzept für Patienten mit chronischem
Tinnitus resultiert aus einem interdisziplinären Projekt, das an der Universitätsklinik
des Saarlandes in Kooperation der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, der
HNO-Klinik und der Fachrichtung für Medizinische und Klinische Psychologie
durchgeführt wurde (Delb 1999 a, b, von Osterhausen et al. 2001, Delb et al. 2002 b,
D’Amelio et al. 2003, Delb et al. 2003). Dieses Programm wurde evaluiert und ist in
manualisierter Form publiziert worden (Delb et al. 2002).
Im folgenden soll ein Überblick über das Homburger Therapiekonzept gegeben
werden unter besonderem Augenmerk auf die „Psychologische Tinnitus-Therapie“
(PTT,
D’Amelio
2002),
welche
in
der
Behandlung
von
Patienten
mit
dekompensiertem Tinnitus eingesetzt wird.
5.1 Diagnostik der Tinnitusbelastung und therapeutische Implikationen
Die Indikation zur Durchführung der TRT sollte ausschließlich nach entsprechender
medizinischer und psychologischer Diagnostik gestellt werden und bedarf einer
engen
Abstimmung
zwischen
HNO-Facharzt
und
Psychotherapeuten.
Die
Feststellung der Behandlungsbedürftigkeit erfolgt im Rahmen einer interdisziplinär
geführten „Tinnitus-Sprechstunde“ und orientiert sich an der Einschätzung („staging“)
der Tinnitusbelastung.
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Tinnitussprechstunde
Medizinische
Diagnostik
Psychologische
Diagnostik
Interdisziplinäre „Tinnitus-Konferenz“
Behandlungsempfehlung
+
Behandlungsvereinbarung
Abbildung 6: Ablauf der integrativen medizinisch-psychologischen Diagnostik nach dem Homburger
Modell
Zur Objektivierung des Tinnitus-Schweregrades mittels standardisierter Fragebögen
bietet sich der Tinnitusfragebogen (TF) nach Goebel und Hiller (1998) an. Der TF ist
ein Selbstbeurteilungsfragebogen zur Bestimmung der subjektiven psychischen
Belastung durch Tinnitus. Die Items des Fragebogens repräsentieren typische
Aussagen bzw. Beschwerden von Patienten mit chronischem Tinnitus. Der Patient
kreuzt an, inwieweit die Aussagen des TF jeweils auf ihn zutreffen, die Beantwortung
erfolgt auf einer dreistufigen Skala mit den Abstufungen: „stimmt“, „stimmt teilweise“
und „stimmt nicht“. Der TF umfasst folgende sechs Faktoren: Emotionale Belastung
(E), Kognitive Belastung (C), Penetranz des Tinnitus (I), Hörprobleme (A),
Schlafstörungen (Sl) und Somatische Beschwerden (So). Mit den ermittelten
Skalenwerten
können
tinnitusspezifische
Belastungsfaktoren
in
den
oben
beschriebenen Bereichen im Sinne eines differentiellen Belastungsprofil erfasst
werden.
Damit
ist
eine
Unterscheidung
von
emotionalen
und
kognitiven
Belastungsfaktoren, psychoakustischen Beschwerden und der subjektiv erlebten
Penetranz des Ohrgeräusches möglich. Zusätzlich kann ein globaler Gesamtwert der
subjektiv empfundenen Belastung durch Tinnitus des Patienten gebildet und damit
(in Abstimmung mit dem klinischen Eindruck) entschieden werden, ob es sich um
einen kompensierten oder dekompensiertem Tinnitus handelt. Darüber hinaus ist der
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TF geeignet für Veränderungsmessung und kann somit zur Abbildung von Verläufen
bzw. zur Überprüfung von therapeutischen Fortschritten eingesetzt werden.
Die Zuordnung zu den Schweregraden der subjektiven tinnitusbezogenen Belastung
kann entsprechend dem klinischen Eindruck und/ oder dem Gesamtscore im TF
getroffen werden:
Belastung durch Tinnitus
Schweregrad entspricht
Klinische Symptomatik
TF-Gesamtscore
Schweregrad 1 (kompensiert)
0-30 Punkte
Schweregrad 2 (kompensiert)
31-46 Punkte
Kein Leidensdruck
Tinnitus ist hörbar bei geringen
Ungebungsgeräuschen und wirkt
störend
bei
Stress
und
emotionaler Belastung. Tinnitus
ist
maskierbar
durch
Umgebungsgeräusche
Schweregrad 3 (dekompensiert)
47-59 Punkte
Tinnitus
übertönt
alle
Geräusche. Die Betroffenen
fühlen sich durch den Tinnitus
sowohl im beruflichen wie auch
privaten
Bereich
erheblich
beeinträchtigt.
Es
treten
ausgeprägte
Störungen
im
kognitiven, emotionalen und
körperlichen Bereich auf
Schweregrad 4 (dekompensiert)
60-84 Punkte
Der Tinnitus führt zur völligen
Dekompensation im privaten und
beruflichen Bereich, bis hin zur
Arbeitsunfähigkeit
Tabelle 2: Gesamtscore im TF (Hiller & Goebel 1998) und Gradeinteilung der Tinnitusbelastung nach
klinischer Symptomatik (Biesinger et al. 1998)
Die Schweregrade 1 und 2 entsprechen in ihrem klinischen Gesamtbild dem
kompensierten Tinnitus. Es handelt sich um Patienten ohne bzw. mit nur geringem,
Leidensdruck. Die Schweregrade 3 und 4 entsprechen in ihrem klinischen
Gesamtbild dem dekompensierten Tinnitus. Patienten mit Grad 3 sind in ihrer
Lebensführung und hinsichtlich ihres psychischen Befindens in erheblichem Maß
beeinträchtigt. In Grad 4 können die mit dem Tinnitus einher gehenden
psychosozialen Folgen als so gravierend eingestuft werden, dass hier ambulante
Maßnahmen nicht greifen und der Patient zuerst in einem stationären Setting
behandelt werden muss.
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Einen
Überblick
über
das
therapeutische
Procedere
in
Abhängigkeit
des
Schweregrades der Tinnitusbelastung ist in der folgenden Tabelle zusammengefasst:
Grad 1
Counseling, Geräuschtherapie
Grad 2
•Zusätzlich zu Grad 1 wird eine Analyse der aktuellen Stressoren durchgeführt und
Maßnahmen zur Stressreduktion (Umdeutung, Positive Selbstverbalisation, Entspannung,
Bewegung) erarbeitet
Grad 3
•Counseling, „Geräuschtherapie“, [Versorgung mit Noiser], ambulante Psychologische
Tinnitus-Therapie (PTT), Mitbehandlung der komorbiden Störungen
Grad 4
•I.d.R. stationäre Therapie mit Fokus auf Behandlung der komorbiden Störung und
tinnitusspezifischer Psychotherapie, anschließend ambulante Fortführung der Behandlung
entsprechend Grad 3
Tabelle 3: Therapeutische Konsequenzen in Abhängigkeit vom ermittelten Schweregrad der
Belastung. (ergänzt nach von Wedel & von Wedel 2000).
In Schweregrad 1 beschränkt sich die Perzeption des Tinnitus auf wenige und
begrenzte zeitliche Abschnitte, die beim Betroffenen keine aversiven emotionalen
Reaktionen auslösen. Bei diesen Patienten mit kompensiertem Tinnitus wird eine
Kombination
aus
Verständnisfähigkeit
Geräuschtherapie
des
Patienten
und
ein
orientiertes
am
Wissensstand
(nicht-direktives)
und
der
Counseling
durchgeführt. Dieses Aufklärungs- und Beratungsgesprächgespräch wird in der
Regel vom kooperierenden HNO-Facharzt gestaltet und erfolgt in Verbindung mit der
klinischen und audiologischen Untersuchung oder zeitgleich mit der Besprechung
etwaiger Befunde. Dadurch sollen beim Patienten negative und angstbesetzte
Kognitionen (z.B. über die Notwendigkeit bestimmter diagnostischer Maßnahmen)
vermieden bzw. bei Bedarf gezielt angesprochen und revidiert werden. Das
therapeutische Vorgehen orientiert sich an dem Grundsatz, den Patienten über den
chronischen Tinnitus und den zu erwartenden Verlauf aufzuklären, Wissen zu
vermitteln und dadurch auch etwaige Fehlinformationen bzw. Befürchtungen zu
korrigieren. Fehlinformationen können z.B. nicht zuletzt durch das in den Medien
verbreitete Schreckensbild der „Volkskrankheit Tinnitus“ entstehen, das unzulässige
katastrophisierende Aussagen über den Verlauf und die psychische Belastung bei
chronifiziertem Verlauf nahe legt und so eine dysfunktionale Lenkung der
Aufmerksamkeit auf den Tinnitus begünstigen kann. Das Counseling dient auch als
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präventive Maßnahme, insofern die krankheitsbezogene Aufklärung und die
Wissensvermittlung das Entstehen von tinnitusbezogenen angstbesetzte Kognitionen
verhindern
soll.
Darüber
haben
die
Patienten
die
Möglichkeit,
sich
bei
aufkommenden Fragen oder Unsicherheit erneut mit dem behandelnden HNO-Arzt in
der „Tinnitus-Sprechstunde“ in Verbindung zu setzen („always keep the door open“).
Patienten mit kompensiertem Tinnitus des Schweregrades 2 nehmen ihren Tinnitus
zeitweise stärker wahr und empfinden ihn dann auch als Störung bzw. fühlen sich
durch ihn belästigt. Insbesondere bei Stille und unter emotionaler Anspannung wird
das Ohrgeräusch als lauter und beeinträchtigender erlebt. Zusätzlich zu den unter
Grad 1 genannten therapeutischen Elementen und Strategien werden diese
Patienten mit einer individuellen psychologische Beratung und/ oder Intervention
im Einzelsetting behandelt, unter Einbezug von Modulen und Materialien aus der
PTT. Im Fokus der Behandlung steht dabei die Verhaltensanalyse der situativen
Bedingungen der Zunahme der Belästigung durch den Tinnitus und Strategien zur
Reduktion der psychischen Anspannung bzw. zur Stressimmunisierung.
Die Einbindung der Patienten mit Schweregrad 2 in die PTT muss individuell
entschieden werden und kann dann hilfreich sein, wenn der Betroffene zeitweise
(etwa unter bestimmten belastenden Lebensbedingungen) ein wesentlich höheres
Maß der Belastung und psychosozialer Beeinträchtigung durch den Tinnitus erlebt
und damit auch die Gefahr einer Dekompensation besteht. Durch diese frühzeitige
Intervention soll die psychosozialen Belastung gesenkt und damit eine spätere
Dekompensation des Tinnitus verhindert werden. In der Durchführung der PTT sollte
in diesem Fall darauf geachtet werden, möglichst homogene Gruppen in Bezug auf
den Schweregrad der Belastung zu bilden, weil die beschriebenen Fehlinformationen
und katastrophisierenden Kognitionen auch durch die Konfrontation mit hoch
belasteten Patienten entstehen und deren Symptomatik „übernommen“ werden
könnte.
Patienten mit dekompensiertem Tinnitus des Schweregrades 3 fühlen sich
andauernd durch ihr Ohrgeräusch belästigt und weisen deutliche psychische
Beeinträchtigungen und/ oder eine komorbide Störung auf. Es lässt sich eine
erhebliche Beeinträchtigung im beruflichen als auch im privaten Bereich, etwa in der
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Paarbeziehung und in anderen sozialen Interaktionen feststellen. Die Patienten
leiden
unter
Schlafstörungen,
depressiver
Grundstimmung
und
haben
Versagensängste bezüglich ihrer beruflichen Leistungsfähigkeit, die sie aufgrund der
erlebten Belastung durch den Tinnitus als eingeschränkt empfinden. In diesen Fällen
sind die Patienten nicht in der Lage, die Informationen aus dem Counseling und die
Prinzipien der Geräuschtherapie sinnvoll umzusetzen und hierdurch allein eine
Reduktion ihrer subjektiven Belastung zu erreichen. Bei dieser Patientengruppe
werden die bereits dargestellten Behandlungsmodule der TRT zwingend mit der PTT
in einem ambulanten Setting kombiniert (s.a. Abschnitt 5.2: Die Psychologische
Tinnitus-Therapie).
Bei der Klassifizierung eines Schweregrades 4 liegt die schwerste Beeinträchtigung
mit umfassender Dekompensation im privaten und im beruflichen Bereich vor. Bei
diesen Patienten entscheidet Art und Ausprägung der komorbiden psychischen
Störung über das Procedere in der Behandlung. In der Regel wird bei diesen
Patienten eine stationäre Therapie vorgeschaltet, um den Patienten psychisch zu
entlasten und um seine im Vordergrund stehende komorbide psychische Störung
(z.B. schwere depressive Störung) adäquat zu versorgen. Diese Behandlung sollte in
einer
psychiatrischen
bzw.
psychosomatischen
Fachklinik
erfolgen,
die
gleichermaßen eine Versorgung der komorbiden Störung (z.B. schwere Depression)
als
auch
eine
tinnitusspezifische
Psychotherapie
gewährleistet.
In
diesem
Zusammenhang ist hervorzuheben, dass gemäss dem Procedere nach dem
Homburger Therapiekonzept gerade auch Patienten mit einem dekompensierten
Tinnitus in einem ambulanten Setting effektiv behandelt werden können, i.S. der
Reduzierung der psychischen Sekundärsymptomatik und Rückführung in einen
kompensierten Grad der Tinnitusbelastung (Delb et al. 2002 a, b, D’Amelio et al.
2002, Delb et al. 2003). Als maßgebliche Voraussetzung für eine ambulante
Behandlung ist eine ausreichende psychische Stabilität (insbesondere Ausschluss
der Suizidalität) zu werten.
5.2 Die Psychologische Tinnitus-Therapie (PTT)
Psychotherapeutische
Interventionen
bei
Patienten
mit
chronischem
dekompensierten Tinnitus verfolgen folgende übergeordnete Ziele:
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Patienten mit chronischem Tinnitus. In: B. Behrendt & A. Schaub (Hrsg) Psychoedukation und Selbstmanagement.
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•
Coping: Den Patienten bei der Bewältigung der Tinnitusbelastung zu unterstützen
•
Counseling: Dem Patienten adäquate und bewältigungsorientierte Krankheitsinformation zu geben
und ihn über geeignete Therapien aufzuklären
•
Habituation: Die Gewöhnung des Patienten an den Tinnitus zu fördern und das Ohrgeräusch nicht
mehr als störend zu erleben
•
Retraining: Die Wahrnehmung des Tinnitus zu “verlernen“ und ihn periodisch bzw. dauerhaft zu
überhören
Tabelle 4: Ziele der Psychologischen Tinnitus-Therapie
Der Patient soll auf der Reaktions- und Wahrnehmungsebene an das Ohrgeräusch
habituieren und seine empfundene Belästigung durch den Tinnitus reduzieren. Das
bedeutet zum einen, dass die aversive Reaktion des Patienten (z.B. Angst,
Hilflosigkeit) auf das Ohrgeräusch mittels geeigneter therapeutischer Interventionen
minimiert und dadurch der Tinnitus zeitweise bzw. dauerhaft aus dem Bewusstsein
ausgeblendet wird (Toleranzentwicklung). Des weiteren sollen Funktionalisierungen
des Tinnitus abgebaut werden, die ihn positiv und/ oder negativ verstärken und zu
seiner Aufrechterhaltung beitragen.
Bewertung
des Tinnitus
als
nebensächlich bzw. unbedeutend
Realistische
verfügbaren
Bewältigung
Positive Selbstverbalisationen
Entspannung
Bewegung
Soziale Aktivitäten/ Geselligkeit
Einschätzung
Strategien
der
zur
Abnahme
der
Belastung
Abbau von Funktionalisierungen
des Tinnitus
positive
Verstärkung
der
Abwendung vom Tinnitus
durch
Tinnitus
Umlenkung der Aufmerksamkeit
Geräuschtherapie
Abbildung 7: Tinnitusbewältigungskreis (D’Amelio R, unveröffentlichter Vortrag auf dem 2. Homburger
Kurs zur Tinnitus-Retrainingtherapie in der HNO-Universitätsklinik, 2003)
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Um dies zu erreichen wird bei Patienten mit dekompensiertem Tinnitus eine
störungs- (Tinnitus-) spezifische Psychotherapie durchgeführt, in der neben der
Aufklärung und Beratung des Patienten auch adaptive Verarbeitungs- und
Bewältigungsstrategien
vermittelt
werden
und
kognitive
Umstrukturierung,
Neubewertung, Angstabbau und psychische Stabilisierung stattfindet. Darüber
hinaus soll der Patient befähigt werden Probleme zu lösen, die neben und
unabhängig vom Tinnitus bestehen.
Nach dem Homburger Behandlungskonzept wird zu diesem Zweck ab dem
Schweregrad 3 – zusätzlich der bereits dargestellten Behandlungsmodulen
Counseling und Geräuschtherapie - dem Patienten die Teilnahme an der
Psychologischen Tinnitus-Therapie (PTT) empfohlen. Die PTT beinhaltet insgesamt
12 Kursstunden a 120 Minuten, die 1x pro Woche abgehalten werden und liegt in
manualisierter Form vor (D’Amelio 2002). Die einzelnen Kursstunden sind für den
Einsatz in einer geschlossenen Gruppe ausgelegt, können aber auch auf die
therapeutische Arbeit mit Patienten im Einzelsetting übertragen werden. Die in der
PTT verwendeten Methoden und Konzepte stammen größtenteils aus der kognitivbehavioralen Therapie und der Hypnotherapie (vgl. Attias et al. 1990, Joisten 1992).
•
Indikation: Klienten mit einem (behandlungsbedürftigen) dekompensierten Tinnitus und
gegebener Gruppenfähigkeit bzw. Motivation für die Therapie. Die TT kann auch im
Einzelsetting durchgeführt werden.
•
Dauer und zeitlicher Umfang der Therapie: 12 Sitzungen à 120 Minuten
•
Empfohlene Gruppengröße: 8 bis 12 Teilnehmer
Tabelle 5: Formale Kriterien der Psychologischen Tinnitus-Therapie
Das
Manual
beinhaltet
sowohl
umfangreiches
Informationsmaterial
für
die
Teilnehmer, wie auch Anregung und Anleitungen zur Gestaltung und Durchführung
verschiedener therapeutischer Übungen. Die verschiedenen Therapiebausteine
umfassen im einzelnen:
•
Krankheitsinformation
•
Die Veränderung dysfunktionaler Kognitionen
•
Übungen zur Lenkung der Aufmerksamkeit
•
Entspannung und Selbsthypnose
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•
Positive Verstärker und Euthyme Methoden
•
Stressmanagement.
Tabelle 6: Therapiebausteine der Psychologischen Tinnitus-Therapie
Aufgaben und Materialien für die Zeit zwischen den einzelnen Kursstunden runden
das Manual ab und erleichtern den Transfer des erworbenen Wissens in den Alltag
des Teilnehmers. Die vorgestellten Techniken sollen dabei als Angebot verstanden
werden, aus dem jeder Teilnehmer - unterstützt und beraten durch den Kursleiter sich seinen individuellen Selbsthilfekoffer zur Bewältigung der Belästigung durch
den Tinnitus zusammenstellt.
Als wesentliches Merkmal der hier vorgestellten PTT verstehen die Autoren die enge
Kooperation zwischen dem Psychotherapeuten und dem behandelnden Arzt. Bereits
vor Kursbeginn leistet der behandelnde Arzt im Counseling wichtige Informationsund Motivationsarbeit. Darüber hinaus gestaltet der Arzt in der 2. Kursstunde
wesentliche Teile der Krankheitsinformation und ist zusätzlich in der 9. Stunde im
Kurs anwesend um Fragen der Teilnehmer zu beantworten. Die Teilnehmer der PTT
können somit umfassend und synergetisch medizinisch und psychotherapeutisch
betreut werden.
Die folgende Tabelle gibt einen schematischen Überblick über die 12 Stunden der
PTT:
1
2
3
4
Subjektive Krankheitstheorie und Im Anschluss an ein erstes Kennenlernen beschäftigen sich
individuelles Health Belief Modell die Teilnehmer mit ihren bisherigen persönlichen Erfahrungen
mit
dem
Tinnitus,
diskutieren
eigene
Bewältigungsmaßnahmen
und
formulieren
erste
Therapieziele.
Krankheitsinformation
und Eine
ausführliche
medizinische
Information
und
Individuelle Therapieziele
psychologische Erklärungsmodelle zum Tinnitus stehen im
Vordergrund der Stunde. Diskussion der situativen Einbettung
des Tinnitus in den Alltag. Die Therapieziele werden
überarbeitet
und
konkretisiert.
Einführung
in
die
Atementspannung.
Analyse der situativen Faktoren Es wird der Zusammenhang zwischen Anspannung und
von Zunahme und Reduktion der Lautheit bzw. Belästigung durch den Tinnitus besprochen.
Belästigung durch Tinnitus
Individuelle Entspannungsmerkmale werden erarbeitet.
Einführung der Begriffe „entmutigende“ bzw. „ermutigende“
Kognitionen.
Die Rolle der Gedanken bei der Imaginationsübungen erleichtern den Einstieg in das Thema
empfundenen Belästigung durch „Gedanken“. Der Zusammenhang zwischen Gedanken und
Tinnitus
den damit assoziierten Gefühlen wird dargestellt und von den
Teilnehmern auf den Tinnitus übertragen. Bearbeitung des
Begriffes der “negativen Gedankenlawine“.
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Patienten mit chronischem Tinnitus. In: B. Behrendt & A. Schaub (Hrsg) Psychoedukation und Selbstmanagement.
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29
5
6
7
8
9
10
Unterstützende Gedanken und Zur Umstrukturierung entmutigender Gedanken bezüglich des
ermutigende
Tinnitus werden “neue“ hilfreiche Kognitionen gesucht und
Selbstverbalisationen
von den Teilnehmer umgesetzt. Die Bewertung von
Situationen und deren Effekt wird anhand psychologischer
Modelle (A-B-C) erläutert.
Die Rolle der Aufmerksamkeit Der Stellenwert der Aufmerksamkeit wird erörtert und die
und
Methoden
der Teilnehmer erfahren den positiven Effekt, den die
Aufmerksamkeitslenkung
Aufmerksamkeitsumlenkung
auf
das
Ausmaß
ihrer
Tinnitusbelästigung hat.
Grundlagen von Stress und Darstellung
der
Psychobiologie
von
Stress
und
Stressbewältigung
Stressreaktion. Identifikation von internen und externen
Stressoren. Elaboration des Zusammenhangs zwischen
individuellen Stressoren und Stressreaktion.
Alltägliche,
wiederkehrende Identifikation
und
Maßnahmen
zur
Reduktion
Stressoren und Zunahme der wiederkehrender Stressoren. Der Einfluss von internen bzw.
Belästigung durch den Tinnitus
externen Stressoren auf die Zunahme der Belästigung durch
den Tinnitus. Maßnahmen zur Regeneration.
Kognitive
und
imaginative Abschluss des Themenblocks Stress und Stressreaktion.
Methoden
des Körperliche Betätigung als weitere Maßnahme zur Reduktion
Problemmanagements
von Belastung. Einführung der Technik des “Mentalen
Zielmanagements“
als
imaginative
Methode
zur
Problembewältigung.
Genusstraining
In dieser Stunde geht es darum alle Sinne wieder positiv auf
Genuss einzustellen. Hierzu werden verschieden positive
Sinneserfahrung in der Gruppe erlebt. Es werden
Empfehlungen zum Genießen im Alltag besprochen.
Analyse operanter Faktoren im Den Tinnitus in einen neuen Kontext setzen bzw. ihm eine
Zusammenhang
mit
der “hilfreiche“ Bedeutung zuweisen (reframing).
Belästigung durch Tinnitus.
12 Rückblick und Würdigung
Anhand der Therapieziele aus Stunde 1 werden die Erfolge in
der
PTT
für
jeden
einzelnen
hervorgehoben.
Zusammenstellung
der
Bewältigungsmöglichkeiten
(“Selbsthilfe-Koffer“) zur Reduktion der Tinnitusbelastung und
zur sekundären Prophylaxe.
Tabelle 7: Überblick über die 12 Stunden der Psychologischen Tinnitus-Therapie
11
5.3 Evaluation des Homburger Behandlungskonzeptes
Untersucht wurden Patienten der Tinnitusambulanz an der Universitäts-HNO-Klinik
Homburg/Saar,
dekompensierten
die
seit
Tinnitus
mindestens
litten.
Die
drei
Monaten
an
Tinnitusbelastung
einem
wurde
chronischen
anhand
der
Gesamtbelastung im Tinnitusfragebogen (TF; Goebel & Hiller 1998) erhoben,
darüber hinaus wurde der Grad der Depressivität (BDI) erfasst. Der Therapieerfolg
wurde mittels TF unmittelbar nach Therapieende sowie katamnestisch nach 3 und 6
Monaten gemessen. Die therapeutische Intervention bestand aus 12 Sitzungen der
hier beschriebenen tinnitusspezifischen Psychotherapie (D’Amelio 2002). Die
Wartekontrollgruppe (WKG) wurde zu Beginn und am Ende einer dreimonatigen
Wartezeit audiologisch und testpsychologisch untersucht. Weitere Interventionen
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Patienten mit chronischem Tinnitus. In: B. Behrendt & A. Schaub (Hrsg) Psychoedukation und Selbstmanagement.
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30
wurden in diesem Zeitrahmen nicht durchgeführt. Nach Abschluss der Studie wurden
auch diese Patienten in das Behandlungsprogramm aufgenommen.
5.3.1 Beschreibung der Stichprobe
Die Stichprobe umfasste 47 Patienten im Alter von 17 bis 73 Jahren (x = 48,6 Jahre),
die sich in der Tinnitusambulanz der Universitäts-HNO-Klinik Homburg/Saar zur
Untersuchung vorstellten. 51% (n = 24) der Patienten waren männlich und 49% (n =
23) waren weiblich. Die Patienten wurden auf eine Therapiegruppe (TG, n = 34) und
eine Wartekontrollgruppe (WKG, n = 13) verteilt, die nach Alter, Tinnitusdauer und
Geschlecht miteinander vergleichbar war. In der WKG waren 54% (n = 7) der
Patienten männlich und 46% (n = 6) weiblich, der Altersdurchschnitt lag bei 53
Jahren. In der TG (n = 34) waren 50,0% (n = 17) der Patienten männlich und 50,0%
(n = 17) weiblich, der Altersdurchschnitt lag bei 47,0 Jahren. Alle Patienten litten
unter einem chronischen dekompensierten Tinnitus, der mindestens seit 3 Monaten
bestand (3 Monate - 25 Jahre, x = 40,6 Monate).
Der durchschnittliche Gesamtscore im Tinnitusfragebogen (TF, Goebel & Hiller 1998)
vor Durchführung der Intervention betrug für die Kontrollgruppe 48 und für die
Therapiegruppe 50 Punkte. Dies entspricht einer durchschnittlichen Belastung von
Grad 3.
5.3.2 Darstellung der Ergebnisse
In der Therapiegruppe konnte unter dem oben beschriebenen Vorgehen, bestehend
aus Counseling und dreimonatiger ambulanter tinnitusspezifischer Psychotherapie
(PTT), eine hochsignifikante (p ≤ 0,001) Reduktion der Tinnitusgesamtbelastung von
initial 50 auf posttherapeutisch 36 gemessen werden. Dies entspricht einer Reduktion
im
TF-Gesamtscore
um
durchschnittlich
14
Punkte.
Die
Patienten
der
Therapiegruppe konnten sich bezüglich des Schweregrads der Tinnitusbelastung um
eine Kategorie verbessern und posttreatment einen kompensierten Tinnitus (im
Durchschnitt Grad 2) erreichen. Die erzielte Reduktion der Gesamtbelastung durch
den Tinnitus in der Therapiegruppe blieb im untersuchtem Katamnese-Zeitraum auf
signifikantem Niveau stabil. Im gleichen Zeitraum konnte eine signifikante
Verringerung der Depressivität von einer mäßigen Ausprägung in einen klinisch
D’Amelio R. et al. (2005) Tinnitus-Retrainingtherapie. Ein integratives medizinisch-pschologisches Behandlungskonzept für
Patienten mit chronischem Tinnitus. In: B. Behrendt & A. Schaub (Hrsg) Psychoedukation und Selbstmanagement.
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31
unauffälligen Bereich erzielt
werden. Besonders deutlich zeigten sich die
Veränderungen bei der Subgruppe der dekompensierten Patienten mit Schweregrad
4 (n = 9). Diese konnten sich von TF-Gesamtwert 66 auf einen Gesamtwert von 46
verbessern, was einem kompensierten Tinnitus entspricht.
Im vergleichbaren Zeitraum ließ sich in der Wartekontrollgruppe kein Effekt (TF
Gesamtwert 47,6) bezüglich der Reduktion der Tinnitusbelastung feststellen
Ausgangswert
TF nach der
TF nach
Im TF
PTT
3 Monaten
50
36
34
TF nach
6 Monaten
35
TherapieGruppe
Tabelle 8: Darstellung der Ergebnisse
6.0 Fazit
Bei
dem
an
der
Universitätsklinik
Homburg
entwickelten
interdisziplinären
therapeutischem Programm, handelt es sich um ein effizientes Verfahren zur
ambulanten
Behandlung
Kombination
aus
des
chronischen
Counseling,
dekompensierten
Geräuschtherapie
und
Tinnitus.
Die
standardisierter
tinnitusspezifischer Psychotherapie nach dem Modell der TRT-ADANO führt zu einer
deutlichen Verringerung der psychischen Gesamtbelastung, die im Verlauf stabil
bleibt. Dieses Ergebnis weist auf die Bedeutung interdisziplinärer Kooperation in der
Medizin
und
unterstreicht
die
Wirksamkeit
von
Psychoedukation
und
störungsspezifischer psychotherapeutischer Intervention bei der Behandlung einer
primär somatischen Grunderkrankung (vgl. auch von Wedel & von Wedel 2000,
Hesse & Laubert 2001, Hiller & Haerkötter 2003, Goebel 2003, Zachriat & KrönerHerwig 2003). In der vorliegenden Arbeit konnte darüber hinaus gezeigt werden,
dass auch bei schwer belasteten Patienten (Grad 4) eine ambulante Therapie mit
Erfolg durchgeführt werden kann und sich somit als Alternative zu einer Behandlung
im stationären Setting anbietet (D’Amelio et al. 2002).
7.0 Literatur
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Tinnitus-Retraining-Therapie
(TRT/
ADANO)
ADANO-Sitzung,
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Dipl. Psych. Roberto D’Amelio
Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Universität des Saarlandes
66421 Homburg/ Saar
e-mail: [email protected]
Tel. dienstlich: 06841-1624211
Dr. med. Wolfgang Delb
Klinik und Poliklinik für HNO der Universität des Saarlandes
66421 Homburg/ Saar
Prof. Dr. med. Peter Plinkert
Klinik und Poliklinik für HNO der Universität des Saarlandes
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66421 Homburg/ Saar
Prof. Dr. med. Peter Falkai
Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Universität des Saarlandes
66421 Homburg/ Saar
Dipl. Psych. Christina Archonti
Fachrichtung für Medizinische und Klinische Psychologie der Universität des
Saarlandes
66421 Homburg/ Saar
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