Das Zweite - kompakt - ReadingSample - Beck-Shop

Springer-Lehrbuch
Das Zweite - kompakt
Dermatologie, Augenheilkunde, HNO
Bearbeitet von
Klaus-Peter W Schaps, Oliver Kessler, Ulrich Fetzner, F.-C Vogeler, S Barreiro-Cotón, Kristina Gottschalk,
T Wilhelm-Buchstab
1. Auflage 2007. Taschenbuch. xxxii, 242 S. Paperback
ISBN 978 3 540 46337 5
Format (B x L): 17 x 24,4 cm
Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin > Dermatologie
Zu Inhaltsverzeichnis
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157
3.1 · Ohr
Die Hals-Nasen-Ohrenheilkunde für sich gesehen ist
ein kleines, überschaubares Fach der Medizin, das jedoch in seiner Vielfalt oftmals unterschätzt wird.
Krankheiten von Kopf- und Halsorganen sind keineswegs selten. Der Leidensdruck der Patienten, die an
Krankheiten des Ohres oder der Nase (Verlust des Höroder Riechsinnes) leiden bzw. durch einen Tumor im
Gesichts- oder Rachenbereich schwer erkrankt sind, ist
enorm. Durch den Fortschritt der Medizin in der Therapie und Mikrochirurgie in den letzten Jahrzehnten
haben sich neue Perspektiven in der Behandlung ergeben. Kenntnisse der HNO machen sich aber auch in
anderen Disziplinen der Medizin bezahlt. So überschneiden sich regelmäßig die Fachgebiete Neurologie,
Innere Medizin, Pädiatrie usw. mit dem Gebiet der
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. Das macht u. a. dieses
Fach so vielseitig, interessant und spannend.
3.1
3.1.1 Ohr
Anatomie
Das komplexe Hörorgan wird anatomisch in 3 Teile
gegliedert: das äußere Ohr, Mittelohr und Innenohr.
3.1.1.1 Äußeres Ohr
Zu diesem Teil des Hörorgans gehören definitions­
gemäß die Ohrmuschel und der äußere Gehörgang.
Elastischer Knorpel gibt der Ohrmuschel die charak­
teristische Form und differenziert die typischen Vor-
. Abb. 3.1. Ductus cochlearis
mit Corti-Organ; Haarzellen gelb
markiert. (Aus Boenninghaus u.
Lenarz 2005) (7 Farbtafelteil)
3
sprünge (Helix, Antehelix mit den Crura antehelix und
der Fossa triangularis). Das knorpellose Ohrläppchen
bildet den kaudalen Abschluss des äußeren Ohres. Der
äußere Gehörgang ist im distalen Teil von knorpeliger,
im proximalen (inneren) Teil von knöcherner Struktur.
Wichtig ist die topographische Beziehung des äußeren
Gehörganges zur Glandula parotis, zum Kiefergelenk,
zum N. facialis und zum Mastoid.
3.1.1.2 Mittelohr
Das Mittelohr gliedert sich ebenfalls in unterschiedliche anatomische Segmente. Hierzu zählen die Membrana tympani (Trommelfell), das Cavum tympani
(Paukenhöhle) mit Hammer, Amboss und Steigbügel,
das pneumatisierte Mastoid und die Tuba Eustachii als
Verbindung zum Oropharynx. Die Abgrenzung der
Paukenhöhle nach außen kommt dem Trommelfell zu.
Topographische Beziehungen bestehen zu Antrum mas­
toideum, zum horizontalen Bogengang, dem N. facialis,
zur mittleren Schädelgrube, dem Sinus sigmoideus, zur
V. jugularis und zu Strukturen des Innenohres.
3.1.1.3 Innenohr
Im Felsenbein liegend, wird das Innenohr (Labyrinth)
in einen knöchernen und einen häutigen Teil untergliedert. Zwischen dem Knochen und dem häutigen Labyrinth liegt der Perilymphraum, der mit dem Subarachnoidalraum in Verbindung steht. Die Schnecke, als Teil
des Innenohres, beherbergt das Hörsinnesorgan, und
windet sich 2,5-mal spiralig um die Achse (Modiolus),
die die Gefäße und Nerven beinhaltet. Bis zur Spitze der
158
3
Kapitel 3 · Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Schnecke werden die Windungen durch die Lamina
spiralis und den Ductus cochlearis in 2 voneinander
getrennte Perilymphräume geteilt (Scala vestibuli und
Scala tympani). Erst im Helicotrema verbinden sich
diese beiden Skalen.
Die Abgrenzung zum Mittelohr bildet die Membran des runden Fensters. Der Ductus cochlearis ist
mit Endolymphe gefüllt und durch die Reissner-Membran nach kranial von der Scala vestibuli getrennt. Die
Grenze zur Skala tympani bildet die Basilarmembran,
der das Corti-Organ aufsitzt. Den komplexen Aufbau
des Innenohres zeigt . Abb. 3.1.
Ein weiterer Teil des Innenohres ist das periphere
Gleichgewichtsorgan (Vestibularapparat). Es besteht
aus dem Sacculus, Utriculus und den 3 Bogengängen.
3.1.2 Physiologie
3.1.2.1 Hörorgan
Das ankommende Schallereignis wird durch die äußere
Gehörmuschel aufgefangen und in den äußeren Gehörgang geleitet. Die Schallwellen erreichen so das Trommelfell, versetzen dieses in Schwingungen, die an die
Gehörknöchelchen weitergegeben werden. Amboss,
Hammer und Steigbügel sind in der Lage, den Schalldruck um den Faktor 1:18 bis 1:22 zu verstärken (Im­
pedanzwandlung) und geben diesen über die Steig­
bügelplatte an das ovale Fenster und damit an die Perilymphe weiter. Die dadurch induzierte Wanderwelle
bewegt sich entlang der Basilarmembran des Innenohres.
Die Scherkräfte, die durch die Auslenkung der
Basilarmembran und der Membrana tectoria erzeugt
werden, bilden den Reiz für die Haarzellen, die dadurch in der Lage sind, den mechanischen in einen
elektrischen Reiz umzuwandeln. Durch die Abscherung der Stereozilien kommt es zur Kontraktion der
äußeren Haarzellen. Die inneren Haarzellen sind für
die Weiterleitung des Reizes über die afferenten Nervenstrukturen des N. cochlearis zur zentralen Hörbahn verantwortlich. Die endgültige Klärung der
Transformationsprozesse steht bis heute jedoch noch
aus.
>Die Auslenkung der Basilarmembran ist frequenz­
abhängig. Die maximale Amplitude der Wanderwelle
liegt bei hohen Frequenzen nahe der Stapesfuß­
plat­te und bei tiefen Frequenzen im Bereich des
Heli­co­tremas. Das menschliche Gehör ist in der Lage,
Fre­quenzen zwischen 20 und 20.000 Hz wahrzu­neh­
men. Bei 2000–5000 Hz liegt die höchste Empfindlichkeit.
3.1.2.2 Gleichgewichtsorgan
Dieses Organ des Innenohres ist nicht als eigenständiges und unabhängiges Organ zu betrachten. Der Ves­
tibularapparat steht vielmehr mit Nervenstrukturen des
Auges (Okulomotoriuskern) und Zentren der Ober­
flächen- und Tiefensensibilität sowie Rezeptoren der
Halsregion in Verbindung. Durch den komplexen Aufbau des Gleichgewichtsorgans sind wir in der Lage, uns
im Raum zu orientieren und Beschleunigungs- und
Scherkräfte zu registrieren. Hierfür ist der Aufbau des
Vestibularapparates entscheidend. Der Otholithen­
apparat ist in der Lage, tangential wirkende Kräfte zu
registrieren. Der Bogengangsapparat ist aufgrund der
Ausrichtung der 3 Bogengänge, die senkrecht zueinander stehen, in der Lage, Drehungen um jede Achse zu
registrieren.
Durch die Drehbewegungen kommt es zu einer
Trägheitsströmung der Endolymphe und zu einer Ablenkung der Sinneshaare, was zu einem Reizereignis
führt. Dieses wird von den Sinneszellen über den
N. vestibularis ins ZNS übermittelt. Durch die Verschaltung mit den Okulomotoriuskerngebieten kommt
es bei Drehbewegungen des Kopfes zu entgegengesetzten Rückstellbewegungen der Augen und so zu einer
Stabilisierung des Gesichtsfeldes.
3.1.3 Untersuchung
Wichtig zur Beurteilung von Krankheiten des Hörorgans ist neben apparativer Diagnostik die Erhebung der
Anamnese des Patienten. Daran schließt sich die Inspektion und Palpation der Ohrmuschel und des äußeren Gehörgangs an mit der Beurteilung eventueller
pathologischer Prozesse.
3.1.3.1 Otoskopie
Die Otoskopie ermöglicht dem Untersucher die Beurteilung des äußeren Gehörganges und des Trommelfells. Durch Zug an der Ohrmuschel nach hinten oben
kann der Ohrtrichter im Gehörgang platziert werden.
Mittels einer Lichtquelle und einer Lupe, die vor den
Ohrtrichter gehalten wird, ist eine gute Beurteilung
des Trommelfells möglich. Eine optimale Beurteilung
ist durch ein Ohrmikroskop möglich, das eine 6- bis
40-fache Vergrößerung ermöglicht. Die Otoskopie
bietet weiterhin die Möglichkeit zur Entfernung von
Sekret, Zerumen oder Eiter.
3.1.3.2 Tonaudiometrie
Bei der Tonaudiometrie werden dem Patienten Töne in
Schritten von 5 Hz zwischen 125 Hz und 12.000 Hz
über Kopfhörer dargeboten. Knochen- und Luftleitung
159
3.1 · Ohr
3
. Abb. 3.2. Tonschwellenaudiogramm bei Schwerhörigkeiten. (Aus Buchta et al. 2004)
können für beide Ohren getrennt bestimmt werden
und ermöglichen die Festlegung der individuellen Hörschwelle in dB (. Abb. 3.2). Typische Befunde sind die
C5-Senke bei Lärmschwerhörigkeit, Presbyakusis.
3.1.3.3 Stimmgabelversuch nach Weber und Rinne
Diese mit einer a1-Stimmgabel (440 Hz) durchgeführte
Standardverfahren dienen der generellen Differenzierung von Schallleitungs- und Schallempfindungsschwerhörigkeit (. Abb. 3.3). Besonderheiten in der
Durchführung und Ergebnisinterpretation sind in
7 Tab. 3.1 erläutert.
3.1.3.4 Hörprüfungen
Bei den folgenden Untersuchungsverfahren handelt es
sich um überschwellige Hörprüfungen.
Der Fowler-Test dient der Überprüfung des Lautheitsausgleichs bei einseitiger Schwerhörigkeit. Das
bedeutet, dass bei Schwerhörigkeit eines Ohres überschwellig dargebotene Töne gleich laut auf beiden Ohren empfunden werden. Bei Lautheitsausgleich liegt
eine kochleäre Schädigung vor (sog. positives Recruitment). Fehlt dieser, handelt es sich um einen retrokochleären Defekt.
SISI-Test. Prüfung des Diskriminierungsvermögens bei
Tonschwellenverstärkung eines Prüftons (20 Hz) um
1 dB. Bei Innenohrschwerhörigkeit ist der Patient in der
Lage, nahezu alle der 20 Erhöhungen zu registrieren,
während unter physiologischen Bedingungen maximal
5 Erhöhungen bemerkt werden. Positives Recruitment
bedeutet eine Detektion von mehr als 80% der darge­
botenen Reize → kochleäre Schädigung. Unter 20%
bedeutet negatives Recruitment → retrokochleäre
Schädigung.
Lüscher-Test. Prüfung der Intensitätsunterschieds-
schwelle bei Schalldrücken >60 dB; sog. Amplitudenmodulation bei Innenohrschädigungen. Ist eine Dis­
kriminierung von Intensitätsunterschieden von 1 dB
möglich, spricht dies für einen kochleäre Schaden.
Höhere Werte weisen auf eine neuronale Schädigung
hin.
>Bei Störungen im Bereich des Innenohres ist der erhobene Befund dieser überschwelligen Tests immer
positiv, d. h. Vorliegen eines Recruitment. Liegt ein
retrokochleärer Schaden zugrunde, ist das Testergeb­
nis meist negativ und es wird weiterführend eine Hirn­
stammaudiometrie durchgeführt.
160
Kapitel 3 · Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
3
. Abb. 3.3. Mindmap Klinische Untersuchungsmethoden zur Schallleitung
161
3.1 · Ohr
3
. Tab. 3.1. Stimmgabelversuch nach Weber und Rinne
Weber
Rinne
Indikation
Prüfung der Knochenleitung
Prüfung der Luftleitung
Durchführung
Vibrierende Stimmgabel wird auf die
Kopfmitte aufgesetzt
Schritt 1: Ansetzen der Stimmgabel auf das
Mastoid. Ist kein Ton mehr zu hören, Schritt 2: Verlagerung der Stimmgabel vor
den äußeren Gehörgang
Physiologisches Ergebnis
Ton liegt mittig, wird auf beiden Ohren
gleichlaut gehört
Ton wird in Schritt 2 wieder gehört →
Rinne-positiv
Befundinterpretation
Schallleitungsschwerhörigkeit:
Lateralisation ins kranke Ohr
Schallempfindungsschwerhörigkeit:
Lateralisation ins gesunde Ohr
Schallleitungsschwerhörigkeit >25 dB:
Mastoidton wird länger gehört → Rinne- negativ
Schallempfindungsschwerhörigkeit: Ton vor dem Ohr wird länger gehört → Rinne- positiv
3.1.3.5 Otoakustische Emissionen (OAE)
Diese objektiven Hörtests werden durchgeführt zur Erfassung der Innenohrfunktion, genauer gesagt der
Funktion der Haarzellen. Durch einen dargebotenen
akustischen Reiz (z. B. Klick) werden durch die äußeren
Haarzellen Schallwellen produziert, die mit Mikrophonen im äußeren Gehörgang aufgenommen und ausgewertet werden. Diese Methoden werden z. B. bei Neugeborenen als Screeningmethode eingesetzt. Sie sind
wichtige Tests zur Innenohrdiagnostik.
3.1.3.6 Akustisch evozierte Potenziale
Dies sind objektive Hörprüfungen bei Neugeborenen,
Säuglingen, Kleinkindern und unkooperativen Patien­
ten zur Funktionsdiagnostik des Innenohres. Das wichtigste dieser Verfahren ist die Hirnstammaudiometrie
(BERA). Durch die Ableitung von Hirnstammströmen
via EEG ist es möglich auch bei fehlender Kooperation
der Patienten nach Darbietung eines akustischen Reizes
nervale Hirnaktivität zu registrieren. Dadurch lässt
sich der Verlauf der Hörbahn bis in die Hirnrinde verfolgen, um so Laufzeitdifferenzen oder Leitungsunterbrechungen zu diagnostizieren.
3.1.3.7
Tubenfunktionsprüfung
Valsalva-Press-Versuch. Patient presst bei zugehaltener
Nase Luft in den Pharynx. Durch die Öffnung der
Tuben empfindet der Patient ein Knacken im Ohr und
die Bewegung des Trommelfells ist nachweisbar.
Politzer-Verfahren. Patient bekommt während der
Artikulation eines K-Lautes Luft über einen Ballon in
die Nase geblasen. Durch den Verschluss des Pharynx
bei der Sprechbewegung werden kompensatorisch die
Tuben geöffnet.
Gellé-Versuch. Beim Gellé-Versuch wird ein Politzer-
Ballon luftdicht in den Gehörgang eingelegt. Drückt
man den Ballon zusammen, steigt der Druck auf das
Trommelfell, wodurch die Gehörknöchelchenkette unbeweglicher wird. Der Ton einer auf den Kopf gesetzten
Stimmgabel wird jetzt einem Gesunden im Vergleich
zu vorher leiser erscheinen (Gellé-Versuch positiv). Ist
die Kette jedoch z. B. durch eine Otosklerose krankhaft
fixiert, erscheint der Ton dem Patienten unverändert
(Gellé-negativ).
3.1.3.8 Bildgebende Verfahren
Neben der Möglichkeit der erweiterten radiologischen
Diagnostik durch CT und MRT ermöglichen Spezialaufnahmetechniken des Ohres die Beurteilung von
Mastoid, Paukenhöhle, des inneren Gehörgangs, Felsenbeins und des Sinus sigmoideus (. Abb. 3.4).
4 Aufnahme nach Stenvers: Darstellung und Be­
urteilung des gesamten Felsenbeins, der Pyramidenspitze, des inneren Gehörgangs und des Labyrinths
4 Aufnahme nach Schüller: Darstellung von Mas­
toid, Sinus sigmoideus und des Antrum mastoi­
deum sowie zur Diagnostik von Felsenbeinlängsfrakturen
162
Kapitel 3 · Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Ätiopathogenese. Durch tangentiale, abscherende
Krafteinwirkung auf die Ohrmuschel kommt es zur
Ausbildung eines Hämatoms mit deutlicher Schwellung. Gefährdet sind v. a. Boxer, Ringer, Sackträger.
Symptomatik. Schmerzen und schwellungsbedingtes
3
Spannungsgefühl werden begleitet von einem serösen,
blutigen Erguss an der Vorderseite der Ohrmuschel mit
Fluktuation.
Komplikationen. Aufgrund des erhöhten Drucks auf
das Knorpelgewebe kann es zu Knorpelnekrosen kommen. Auch die Entwicklung einer Perichondritis mit
bindegewebiger Organisation kann zur Verunstaltung
der Ohrmuschel führen (sog. »Boxerohr« oder »Blumenkohlohr«).
Therapie. Indiziert ist eine Punktion oder Inzision des
. Abb. 3.4. Schematische Darstellung der Röntgen-Spezialaufnahmen nach Schüller und Stenvers. (Aus Buchta et al.
2004)
3.1.4 Erkrankungen des äußeren Ohres
3.1.4.1 Angeborene Fehlbildungen
des äußeren Ohres
Angeborene Veränderungen des äußeren Ohres können vielfältige morphologische Formen annehmen. Die
wichtigsten Anomalien sind:
4 Anotie: Komplettes Fehlen der Ohrmuschel.
4 Mikrotie: Ohrmuschel ist klein und verformt.
4 Makrotie: Ohrmuschel ist zu groß.
4 Apostatis otis (abstehende Ohren): Durch Fehlen
des Antehelixwulstes kommt es zu einer Tiefen­
ausdehnung des Cavum conchae und einer Zunahme des Ohr-Kopf-Winkels >30° und des ConchaScapha-Winkels >90°.
4 Schneckenohr: Oberer Helixrand ist einwärtsgerollt.
4 Ohrfistel: Hier liegt ein epithelialisierter Gang
vor dem Tragus, der sich u. U. bis zum lateralen
Hals erstrecken kann. Es kommt zur Absonderung
von Detritus. Mögliche Folgen sind Abszedierung
oder Zystenbildung!
3.1.4.2
Nichtentzündliche Erkrankungen
des äußeren Ohres
Othämatom
Definition. Hierbei handelt es sich um ein Hämatom, das
sich zwischen Knorpel und Perichondrium aus­bildet.
Hämatoms unter sterilen Bedingungen zur Vermeidung einer Perichondritis. Bei Rezidiven erfolgt eine
Exzision eines Knorpelstückes, was zur Verklebung des
Perichondriums führt und so eine erneute Flüssigkeitsansammlung verhindert.
Cerumen obturans
Definition. Es handelt sich um einen Ohrpfropf aus
Sekret der Ceruminaldrüsen des Ohres und epithelialen Hautschuppen, der durch Verlegung des Gehörganges die Schallleitung mindert.
Ätiopathogenese. Durch fehlende oder gestörte Selbst-
reinigung des äußeren Gehörganges und vermehrte
Produktion von Sekret durch die Talgdrüsen kommt es
zur Verlegung des Gehörganges durch gelbbraune Talgmassen. Beim Baden oder Schwimmen kann es durch
Quellung zu einem vollständigen Verschluss des Gehörganges kommen. Reinigungsversuche mit Wattestäbchen führen zu einer Verlagerung des Pfropfes in
die Tiefe, daher ist eine tägliche Reinigung des Ohres
nicht sinnvoll.
Symptomatik. Es tritt meist einseitig eine Schall­
leitungsschwerhörigkeit auf, häufig auch ein dumpfes
Gefühl im Ohr.
Therapie. Hilfreich ist die Ohrspülung bei intaktem
Trommelfell mit körperwarmem Wasser. Bei festsit­
zendem Pfropf wird zuvor eine Lösung mit glyzerol­
haltigen Ohrentropfen instilliert. Bei defektem Trommelfell wird der Pfropf mit Hilfe einer Kürette entfernt.
163
3.1 · Ohr
!Cave
Keine Spülung bei defektem Trommelfell und laterobasalen Frakturen des Felsenbeins wegen der Gefahr
von Schwindelanfällen und Otitis media bzw. Meningitis.
Verletzungen der Ohrmuschel
Definition. Durch scharfe oder stumpfe Gewaltein­
wirkung auf das äußere Ohr herbeigeführte Substanz­
defekte.
Ätiopathogenese. Diese Art der Verletzungen treten
aufgrund der exponierten Lage der Ohrmuschel häufig
im Rahmen von Schlägereien auf.
Therapie. Indiziert ist eine chirurgische Primärnaht
3
eines Othämatoms ausgelöst. Auch postoperativ kann
es zu einer Infektion der Ohrmuschel kommen. Haupterreger sind Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris und Staphylococcus aureus.
Symptomatik. Es zeigt sich eine äußerst schmerzhafte
Schwellung der Ohrmuschel mit Rötung und Verlust
des Ohrmuschelreliefs. Das Ohrläppchen ist nie be­
teiligt.
Komplikationen. Durch die ausgeprägte Schwellung
kann es zu Durchblutungsstörungen des Knorpels
kommen mit Nekrosen des Ohrmuschelknorpels.
Mögliche Folgen sind Abszedierung, Schrumpfung
der Ohrmuschel.
von Riss- oder Stichwunden. Eventuell ist eine plas­
tische Deckung bei großem Substanzverlust notwendig.
Therapie. Wichtig ist eine hochdosierte gezielte Anti­
Erfrierungen der Ohrmuschel
Definition. Erfrierungen werden in 3 Schweregrade
eingeteilt und unterscheiden sich durch die narbenlose
oder narbenbildende Heilung.
4 Grad 1: Verminderte Durchblutung
4 Grad 2: Blasenbildung
4 Grad 3: Gewebsnekrosen und Substanzverlust
Otitis externa circumscripta
(Gehörgangsfurunkel)
Definition. Lokaler, umschriebener Infekt des äußeren
Gehörgangs ausgehend von den Haarbalgentzündungen.
Ätiopathogenese. Kälteeinwirkung auf die exponiert
gelegene Ohrmuschel führt zu entsprechenden Lä­
sionen.
biotikatherapie nach Resistenzanalyse. Eventuell müssen nekrotische Areale chirurgisch entfernt werden.
Ätiopathogenese. Ursache ist eine durch Staphylo­
kokken ausgelöste Infektion der Haarbälge. Oft sind
Patienten mit gestörter immunologischer Abwehr betroffen, z. B. im Rahmen eines Diabetes mellitus.
Symptomatik. Die Patienten klagen über starke Ohr-
fühlverlust, Grad 2: Blasenbildung, Schmerzen, Grad 3:
Gewebsnekrosen, Ulzerationen (nicht mehr schmerzhaft).
schmerzen mit deutlichem Tragusdruckschmerz oder
Schmerzen beim Kauen oder bei Zug an der Ohrmuschel. Es zeigt sich eine lokalisierte Rötung und Schwellung. Das Ohrläppchen kann mitbetroffen sein.
Therapie. Die Therapie richtet sich nach dem Grad der
Diagnostik. Anamnese, Inspektion, Otoskopie.
Symptomatik. Grad 1: Ohrmuschel ist weiß mit Ge-
Erfrierung. Grad 1: Reiben, Stellatumblockaden; Grad
2: Eröffnen der Blasen unter sterilen Kautelen, Erhalt
der Epitheldecken; Grad 3: vollständige Demarkation
des Gewebsverlustes abwarten, dann chirurgische Intervention.
3.1.4.3
Entzündliche Erkrankungen
des äußeren Ohres
Perichondritis der Ohrmuschel
Definition. Entzündung des Perichondriums oder des
Nachbargewebes.
Ätiopathogenese. Die Perichondritis wird durch eine
direkte Verletzung oder sekundär durch eine Infektion
Differenzialdiagnose. Abzugrenzen sind maligne Er-
krankungen, chronische Otitis media, Pseudomastoi­
ditis, Mastoiditis.
Therapie. Hilfreich ist die Reinigung und Spülung des
Gehörganges. Anschließend erfolgt eine lokale Behandlung durch Einlage von Alkoholstreifen, Antibiotika- und Kortisoneinlagen.
Otitis externa diffusa (Gehörgangsekzem)
Definition. Infektion des äußeren Gehörgangs mit
oder ohne Beteiligung des Trommelfells (Myringitis).
Betroffen von der Entzündung sind die Kutis und Subkutis des Gehörganges.
164
3
Kapitel 3 · Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Ätiopathogenese. Als Erreger kommen in Betracht:
Symptomatik. Die Otitis externa maligna ist eine sehr
Symptomatik. Zu unterscheiden ist eine feuchte von
Diagnostik. Anamnese, Blutzuckerbestimmung, BSG,
Labor, Abstrich aus dem äußeren Gehörgang, Probe­
exzision, Otoskopie, Antibiogramm mit Resistenz­
analyse.
Staphylokokken, Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris oder Pilze. Diese Erkrankung
tritt gehäuft bei Patienten mit Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus auf. Auch chronische
Mittelohrentzündungen, Manipulationen im Gehörgang bei der Reinigung oder die sog. Badeotitis (verunreinigtes Wasser aus Seen und Schwimmbädern)
kommen als Ursache in Frage, ebenso wie Allergien
gegen Kosmetika und Waschmittel.
einer trockenen Form der Entzündung. Bei der feuchten Otitis externa diffusa kommt es zu einer schmerzhaften Schwellung des Gehörgangs verbunden mit
Juckreiz und fötider Sekretion. Typisch ist der sog. Tragusdruckschmerz. Eventuell ist das Trommelfell mitbeteiligt (oberflächliche Granulationen). Es zeigt sich
eine Schwellung von periaurikulären Lymphknoten.
Bei der trockenen Form dieser Erkrankung stehen
Juckreiz und Schuppenbildung im Vordergrund. Durch
die Schwellung kann es zu Schallleitungsschwerhörigkeiten kommen.
Diagnostik. Anamnese und Otoskopie. Das Trommel-
fell sollte immer beurteilt werden.
Therapie. Aufgrund der unterschiedlichen Formen der
Erkrankung gestaltet sich die Therapie verschieden.
Wichtig ist die Ermittlung ätiologischer Faktoren und
deren Elimination. Bei der feuchten, schwereren Erscheinungsform der Otitis externa diffusa erfolgt primär die Säuberung des Gehörgangs mit Gentianaviolett­
lösung. Bei bakterieller Genese schließt sich die lo­kale
antibakterielle Therapie mit Salbenstreifenein­lage an.
Der trockenen Typ wird mit kortisonhaltigen Salbenstreifen oder mit Triamcinolon-Tinktur therapiert.
Otitis externa maligna
Definition. Osteomyelitis des Schläfenbeins mit Nekrotisierung und Übergreifen auf angrenzende Nervenstrukturen.
Ätiopathogenese. Gehäuftes Auftreten bei älteren
Menschen mit Diabetes mellitus. Die Entzündung
wird durch Pseudomonas aeruginosa ausgelöst und
greift die initial im Bereich des äußeren Gehörgangs
lokalisierte Entzündung auf angrenzende knöcher­
ne Strukturen (Pars tympanica des Schläfenbeins)
über, wo es zu einer nekrotisierenden Osteomyelitis
kommt.
schmerzhafte Erkrankung mit Gehörgangseiterung,
fötider Sekretion, Granulationen auf dem Trommelfell.
Typisch ist der Tragusdruckschmerz. Möglicherweise
kommt es zu Hirnnervenausfällen durch Übergriff
der Osteomyelitis auf den N. facials oder basale Hirnnerven.
Komplikationen. Hirnnervenbeteiligung mit peri-
pherer Fazialisparese.
Therapie. Wichtig ist eine ausgiebige Gehörgangsreini-
gung mit lokaler antibiotischer Therapie, systemische
Antibiose gegen Pseudomonas aeruginosa, Blutzucker­
einstellung. Bei Resistenz des Erregers eignet sich eine
hyperbare Sauerstofftherapie. Bei ausgedehnter nekrotisierender Osteomyelitis muss ggf. eine chirurgische
Intervention erfolgen.
Prognose. Unbehandelt führt die Erkrankung zum
Tod durch Sinusvenenthrombose mit Sepsis oder
Übergriff auf das ZNS (Meningitis).
3.1.4.4
Tumoren des äußeren Ohres
Basaliom
Definition. Vom Plattenepithel der Ohrmuschel aus­
gehender, lokal destruierend wachsender Tumor, der
die Basalmembran nicht überschreitet und selten me­
tastasiert.
Ätiopathogenese. Prädisponiert sind Personen, die
langer und intensiver Sonnenbestrahlung ausgesetzt
sind (Landarbeiter, Seeleute).
Symptomatik. Es zeigt sich ein höckriger, später ulze-
rierender Hautbezirk meist am Oberrand der Ohrmuschel, nicht schmerzhaft.
Diagnostik. Anamnese, Inspektion, PE-Entnahme.
Differenzialdiagnose. zu unterscheiden sind malignes
Melanom, Spinaliom, Cornu cutaneum, senile Kera­
tose, Morbus Bowen.
165
3.1 · Ohr
3
Komplikationen. Mögliche Komplikationen sind lokal
ständige Ablatio der Ohrmuschel mit anschließender
plastischer Rekonstruktion des Defekts nötig werden.
Bei Metastasierung in die regionären Lymphknoten →
Neck dissection.
Therapie. Die Läsion ist im Gesunden zu exzidieren.
Malignes Melanom
7 Kap. 1.
destruierendes Wachstum mit zunehmendem Substanzverlust der Ohrmuschel, Übergriff auf benach­
barte Strukturen und maligne Entartung.
Bei weit fortgeschrittener Erkrankung kann eine vollIn Kürze
Erkrankungen des äußeren Ohres
4 Angeborene Fehlbildungen
4 Nichtentzündliche Erkrankungen
– Othämatom
– Cerumen obturans
– Verletzungen der Ohrmuschel
– Erfrierungen der Ohrmuschel
4 Entzündliche Erkrankungen (s. unten)
4 Tumoren
– Basaliom
– Malignes Melanom
Entzündliche Erkrankungen des äußeren Ohres
Perichondritis der Ohrmuschel
4 Definition: Entzündung des Perichondriums
4 Ätiologie: Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Staphylococcus aureus; Ohrläppchen ist nie beteiligt
4 Therapie: Antibiose
Otitis externa diffusa
4 Definition: Erkrankung der Haut und Subkutis des äußeren Gehörganges
Symptomatik: Lymphknotenschwellung periaurikulär, fötide Sekretion,
teils Mitbeteiligung des Trommelfells
4 Ätiologie: allergische Reaktion, bakteriell oder pilzbedingte Entzündung;
Sonderform: nässende Otitis externa diffusa (Pseudomonas, Staph. aureus, Proteus species)
4 Therapie: lokale Spülung, antimikrobielle Salben oder Tropfen, Antimykotika, systemische Antibiose bei Lymphadenitis
Otitis externa circumscripta
4 Infekt der Haarbalge des äußeren Gehörgangs
4 Erreger: Staphylokokken; häufig bei immungeschwächten Patienten; Tragusdruckschmerz; Ohrläppchen kann mitbetroffen sein
4 Therapie: Reinigung und Spülung, Alkoholstreifen, Antibiotika
Otitis externa maligna
4 Definition: Osteomyelitis des Schläfenbeins mit Nekrotisierung und Übergreifen auf angrenzende Nervenstrukturen; bei alten Patienten mit
Diabetes mellitus
4 Ätiologie: Pseudomonas aeruginosa
4 Therapie: Antibiotika
3.1.5 3.1.5.1
Erkrankungen des Mittelohres und des Mastoids
Trommelfellverletzungen
(. Abb. 3.5, . Abb. 3.6)
Definition. Teilweise oder vollständige Zerstörung des
Trommelfells mit oder ohne Beteiligung der Gehör­
knöchelchenkette (Luxation, Fraktur) mit Schallleitungschwerhörigkeit.
Ätiopathogenese. Mögliche Ursachen sind Mani­
pulationen im äußeren Gehörgang (Wattestäbchen),
Druck- oder Knalltrauma, Felsenbeinlängsfraktu­
ren, Fremdkörper, thermische Schädigungen (Ein-
166
Kapitel 3 · Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
3
. Abb. 3.5. Mindmap Trommelfellperforationen
167
3.1 · Ohr
3
. Tab. 3.2. Operative Verfahren bei Trommelfellverletzungen
Verfahren
Indikation
Beschreibung
Parazentese
Flüssigkeit in der Paukenhöhle
Schlitzung des Trommelfells im vorderen, unteren Quadranten
Tympanoplastik
Perforation des Trommefells mit
oder ohne Beteiligung der Gehörknöchelchenkette
Operative Wiederherstellung des Schallleitungsappara­
tes; Einteilung nach Wullstein:
4 Typ I: Myringoplastik = Rekonstruktion des Trommelfells bei intakten Gehörknöchelchen
4 Typ II: Ossikuloplastik = Rekonstruktion der Gehör­
knöchelchenkette bei kleinere Defekten der Gehör­
knöchelchenkette
4 Typ III: Prothetische Verbindung von Trommelfell und
Steigbügel bei Zerstörung von Hammer und Amboss
4 Typ VI: Verkleinerung der Paukenhöhle durch Verklebung von Trommelfell mit dem ovalen und runden
Fenster bei vollständiger Zerstörung der Gehörknö­
chelchenkette
4 Typ V: Fensterungsoperation: Verbindung von Trom­­­
melfell und Steigbügel
sprengung von heißen Metalltropfen bei Schweiß­
arbeiten).
Symptomatik. Klinisch zeigen sich Schallleitungs-
schwerhörigkeit, Tinnitus, Schmerzen, evtl. Blutungen
und Schwindel.
Diagnostik. Anamnese, Inspektion, Otoskopie, Hör-
3.1.5.2 Felsenbeinfrakturen
Bei starken Gewalteinwirkungen auf den Schädel kann
es zur Fraktur des Felsenbeins kommen. Meist handelt
es sich um sog. Berstungsbrüche, die zu einer Eröffnung der Mittelohrräume führen. Man unterscheidet
durch den Frakturlinienverlauf eine Felsenbeinlängsfraktur von einer Querfraktur.
chelchenkette besteht die Gefahr der Ertaubung. Infektionen können bei Schädelbasisfraktur zu einer Meningitis führen.
Felsenbeinlängsfraktur
Definition. Häufigere Fraktur des Felsenbeins (80% der
Fälle). Frakturverlauf an der Vorderkante des Felsenbeins mit Zerreißung des Trommelfells im hinteren oberen Quadranten der Pars tensa. Mitbeteiligung der Paukenhöhle und der hinteren oberen Gehörgangswand.
Therapie. Kleinere Defekte werden durch sterile Ab­
Ätiopathogenese. Oft treten die Frakturen des Felsen-
prüfung.
Komplikationen. Bei Mitbeteiligung der Gehörknö-
deckung mit Papier oder Silikonfolie versorgt. Bei
größeren Defekten wird eine Tympanoplastik oder
Myringoplastik durchgeführt. . Tab. 3.2 beschreibt
wichtige operative Verfahren.
!Cave
Bei Defekten des Trommelfells darf wegen der erhöhten Infektionsgefahr durch Keimverschleppung keine
Ohrspülung erfolgen! Die Anwendung von Ohrentropfen ist in diesen Fällen wegen der direkten oto­
toxischen Wirkung am Innenohr ebenfalls kontrain­
diziert.
beins bei polytraumatisierten Patienten auf durch
starke, seitliche Gewalteinwirkung auf den Schädel.
Symptomatik. Es kommt zu Blutungen aus dem Gehör-
gang, bei Zerreißung der Dura mater auch zu Austritt
von Liquor cerebrospinalis über Ohr oder Nase. Weitere Symptome sind Schallleitungsschwerhörigkeit,
möglicherweise Luxation der Gehörknöchelchen, evtl.
Spontannystagmus, Schwindel, in 20% der Fälle Parese
des N. facialis.
Diagnostik. Wichtig sind Röntgenaufnahme nach
Schüller, CCT (Frakturdiagnostik und Ausschluss einer
zerebralen Blutung, Lokalisation der Schädigung des
N. facialis), Otoliquorrhö-Nachweis.
168
3
Kapitel 3 · Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
. Abb. 3.6a–d. Pathologische
Trommelfellbefunde. a Retrahiertes Trommelfell; b traumatische
Trommelfellperforation; c Hämatotympanum; d Mittelohrerguss
mit Flüssigkeitsblasen. (Aus Boenninghaus u. Lenarz 2005) (7 Farbtafelteil)
a
b
c
d
Komplikationen. Mögliche Gefahren sind Keimver-
schleppung mit nachfolgender Meningitis, primäre
oder sekundäre Fazialisparese, Mastoiditis, akute und
chronische Otitis media Abszesse (epidural, intrazerebral), dauerhafte Schallleitungsschwerhörigkeit.
Therapie. Angezeigt sind systemische antibiotische
Meningitisprophylaxe, Bettruhe, bei Fazialisparese sofortige Freilegung bzw. Entlastung des Nerven. Anhaltende Blutungen und Liquorrhö sowie intrazerebrale
Kom­plikationen erfordern eine Mastoidektomie, evtl.
Kraniotomie und Duraplastik.
Felsenbeinquerfraktur
Definition. Die Querfrakturen des Felsenbeins machen
nur 20% der Fälle aus. Die Frakturlinie verläuft quer
zur Pyramidenachse, oft unter Beteiligung des knöchernen Labyrinths. Man unterscheidet einen inneren
(im Bereich des inneren Gehörganges) von einem äußeren Querbruch (in Höhe des Labyrinthes).
Ätiopathogenese. Zum Berstungsbruch des Felsenbeins
kommt es durch durch starke Gewalteinwirkung von
frontal oder okzipital auf den Schädel. Bei dieser Fraktur
ist das Trommelfell in der Regel nicht be­schädigt.
Symptomatik. Durch die fehlende Drainagemöglich-
keit des Blutes nach außen sammelt es sich in der Paukenhöhle (sog. Hämatotympanum). Bei Zerreißung
der Dura kommt zur Rhinoliquorrhö (Vortäuschung
einer frontobasalen Fraktur). Weiterhin zeigen sich
irreversibler Labyrinthausfall mit Taubheit, Ausfall
des Vestibularapparates mit Schwindel, Nystagmus,
Übelkeit und Erbrechen, in 50% der Fälle primäre
periphere Fazialisparese nach Durchtrennung des
Nerven.
Diagnostik. Otoskopie, Röntgenaufnahme nach Sten-
vers, CCT mit Detektion des Frakturverlaufes und des
Ortes der Fazialisschädigung.
Komplikationen. Mögliche Komplikationen entspre-
chen denen bei Felsenbeinlängsfraktur; bleibender
Hörverlust, irreversible Schädigung des N. facialis.
Therapie. Die Therapie erfolgt konservativ mit hoch­
dosierter antibiotischer Therapie. Bei Komplikationen
wird eine operative Versorgung der Fraktur not­wen­
dig.
169
3.1 · Ohr
3.1.5.3 Tubenfunktionsstörungen
Zwischen Mittelohr und Pharynx bildet die Eustachsche Röhre die einzige Verbindung. Sie dient der Belüftung der Paukenhöhle und dem Druckausgleich.
Akuter Tubenmittelohrkatarrh
Definition. Aufgrund einer Belüftungsstörung des Mittelohres auftretendes Seromukotympanum mit Schallleitungsschwerhörigkeit und Trommelfellretraktion.
Ätiopathogenese. Erkrankungen der Nase (Septumde-
viation, Rhinitis) und des Nasen-Rachen-Raumes,
Adenoide (v. a. Kinder), Nasopharynxtumoren führen
durch die Verlegung des Tubenlumens zu einer unzureichenden Belüftung des Mittelohres. Dadurch wird
die Luft in der Paukenhöhle resorbiert und das Trommelfell durch den entstehenden Unterdruck retrahiert.
Es kann zur Ausbildung einer Flüssigkeitsansammlung
in der Paukenhöhle (Paukenexsudat) kommen.
Symptomatik. Typische Beschwerden sind Pauken­
erguss, Druckgefühl im Ohr, Ohrschmerzen, Tinitus,
Schallleitungsschwerhörigkeit.
Diagnostik. Anamnese, Inspektion und Untersuchung
von Nase und Pharynx, Otoskopie, Hörprüfung:
4 Rinne: negativ
4 Weber: Lateralisierung in das erkrankte Ohr
Komplikationen. Narbenbildung und fibrotische Pro-
zesse zwischen Gehörknöchelchen, der Paukenhöhlenwand und dem Trommelfell mit dauerhafter Einschränkung der Schallleitung ist eine mögliche Folge. Bei
Kindern besteht die Gefahr der verzögerten Sprachentwicklung.
Therapie. Die kausale Therapie steht im Vordergrund.
Die auslösende Ursache sollte so bald als möglich entfernt werden (z. B. Adenotomie). Ein Paukenerguss
wird über eine Parazentese mit Einlage eines Röhrchens
drainiert. Abschwellende Nasentropfen sind bei akuter
Rhinitis indiziert.
3.1.5.4
Mittelohrentzündungen
Otitis media acuta (akute Mittelohrentzündung)
Definition. Akute bakterielle Entzündung der Schleimhaut des Mittelohres mit Beteiligung des Mastoids.
Ätiopathogenese. Die Erreger steigen im Rahmen von
Infektionen des oberen Respirationstraktes über die
Tube ins Mittelohr auf und verursachen dort eine in
3 Stadien verlaufende Entzündung:
3
4 1. Stadium (Exsudationsphase): Sekretansammlung führt zur Vorwölbung des hinteren oberen
Quadranten des Trommelfells.
4 2. Stadium (Perforationsphase): Durchbruch durch
das Trommelfell.
4 3. Stadium: Restitution.
Bakterielle Erreger sind v. a. Streptokokken, Haemophilus influenza und Pneumokokken. Virale Otitiden sind
weitaus seltener und kommen im Rahmen von Masern­
erkrankungen (Masernotitis), Scharlach oder Zoster
oticus vor. Prädisponierend sind ebenfalls hyperplas­
tische Adenoide und eine behinderte Nasen­atmung.
Symptomatik. Es zeigt sich ein starker pochender
Ohrschmerz mit verminderter Schallleitung. Bei Be­
teiligung des Mastoids kommt es zu retroaurikulärem
Druckschmerz mit Rötung, Schwellung und abstehenden Ohren. Die Patienten haben Fieber und sind in
reduziertem Allgemeinzustand. Bei der Grippeotitis
bilden sich hämorrhagische Blasen auf dem Trommelfell und oftmals ist das Labyrinth beteiligt. In diesem
Fall kann es zum Hochtonverlust kommen.
>Erkrankungen des äußeren Ohres (z. B. maligne Otitis
externa) gehen mit einer erhöhten Schmerzhaftigkeit
bei Druck auf den Tragus oder Zug an der Ohrmuschel
einher. Bei Patienten mit einer Otitis media fehlen
diese Symptome.
Diagnostik. Je nach Stadium zeigt sich in der Otoskopie
ein unterschiedlicher Trommelfellbefund. Initial zeigt
sich eine Zeichnungsvermehrung der Gefäße um den
Hammergriff, später ist der obere hintere Quadrant gerötet und wölbt sich vor. Bei Rückbildung der Erkrankung in dieser Phase kommt es zu keiner weiteren Ausbreitung der Entzündung auf die Gehörgangswand.
Beim Fortschreiten der Erkrankung entleert sich am
zweiten oder dritten Tag über eine stecknadelstichgroße
Perforation im vorderen, unteren Quadranten ein seröses, eitriges Sekret in den äußeren Gehörgang (sog.
»Ohrenlaufen«). Nach der Perforation kommt es zur
spontanen Besserung der Beschwerden.
Komplikationen. Im Verlauf kann es zu akuter Laby­
rinthitis, Fazialisparese, Mastoiditis, Abszedierung,
Thrombose des Sinus sigmoideus, epiduralem Em­
pyem und/oder Sepsis kommen.
Therapie. Angezeigt sind kausale Behandlung, Bett­
ruhe, Antiphlogistika, Antipyretika, antibiotische Therapie, Parazentese mit Einlage eine Parazenteseröhrchens bei Vorwölbung des Trommelfells, Labyrinthitis,
170
Kapitel 3 · Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Druckdolenz des Mastoids und Fazialisparese. Regelmäßige Nachkontrollen sind nötig.
3
Otitis media chronica mesotympanalis
(chronische Mittelohrentzündung)
Definition. Chronische Entzündung des Mittelohres
und Mastoids mit auf Dauer bestehender zentraler
Trommelfellperforation.
Ätiopathogenese. Sie ist oft Folge einer kindlichen Tu-
benbelüftungsstörung und rezidivierender Infektionen.
Aufgrund dieser Störungen kommt es nicht zur aus­
reichenden Pneumatisation des Mastoids. Bei chronischer Otitis ist die Mastoiditis als Komplikation selten. Nach Traumen kann es auch zur chronischen Otitis
media kommen.
Symptomatik. Die chronische Entzündung zeigt sich
weniger schmerzhaft mit schleimig-eitriger Ohrsekretion und Schallleitungsschwerhörigkeit.
Diagnostik. Otoskopie mit zentralem Trommelfell­
defekt, Röntgenaufnahme nach Schüller (Minderpneumatisierung des Mastoids).
Komplikationen. Einsprengung von Epithel in den
Trommelfelldefekt und Bildung eines Cholesteatoms
sind mögliche Gefahren.
Therapie. Indiziert sind lokale, antibiotische Therapie
sowie Tympanoplastik.
Otitis media epitympanalis (Cholesteatom)
Definition. Knochendestruierende chronisch-eitrige
Form der chronischen Otitis media mit randständigem
Trommelfelldefekt.
Ätiopathogenese. Ein Defekt des Trommelfells in der
Pars flaccida führt zur Einwanderung von ektopem verhornendem Plattenepithel in die Mittelohrschleimhaut.
Einteilung der Cholesteatome
4 Kongenitales Cholesteatom: Embryonale Keimversprengung im Sinne eines Epidermoides führt zum
seltenen »wahren« Cholesteatom.
4 Primäres Cholesteatom: Trommelfell ist primär verschlossen. Durch Retraktion des Trommelfells bei Tubenventilationsstörungen können sich im Bereich
der Pars flaccida Retraktionstaschen bilden. Durch Abschilferung und Ansammlung von Trommelfellepithel
kann es über Jahre zur Ausbildung eines Cholesteatoms kommen.
6
4 Sekundäres Cholesteatom: Hier besteht bereits ein
Trommelfelldefekt im Bereich der Pars tensa, was das
Einwandern von Plattenepithel aus dem Gehörgang
erleichtert. Das traumatische Cholesteatom gehört
auch zu den sekundären Formen, jedoch kommt dieses
selten vor.
Symptomatik. Es ergibt sich eine dauerhafte, fötide
Ohrsekretion (teilweise auch fehlende Sekretion),
Schallleitungsschwerhörigkeit durch Zerstörung der
Gehörknöchelchen.
Diagnostik. Anamnese, Otoskopie, Röntgenaufnahme
nach Schüller und Stenvers, CCT. Sinnvoll ist auch die
Fistelsymptomprüfung: bei Kompression eines luftdicht in den Gehörgang eingsetzten Politzer-Ballons
folgt ein Nystagmus zur kranken Seite, bei Aspiration
Nystagmus zur Gegenseite.
Komplikationen. Mögliche Folgen umfassen die Des­
truktion der Gehörknöchelchen; typischerweise treten
Labyrinthfisteln auf, die bei der Reinigung des Ohres zu
Schwindel führen. Hirnabszesse, Meningitis, Sinusvenenthrombose, Sepsis, Paresen des N. facialis, Er­
taubung, selten Mastoiditis sind weitere mögliche
Gefahren.
Therapie. Nötig ist die operative Rekonstruktion des
Schallleitungsapparates mit Tympanoplastik. Bei Komplikationen muss die Operation sofort erfolgen.
>Jedes Cholesteatom muss operativ versorgt werden,
da durch konservative (antibiotische) Therapie keine
Heilung möglich ist.
3.1.5.5
Erkrankungen des Mastoids
Akute Mastoiditis
Definition. Eitrige Einschmelzung in die pneumatisierten Zellen des Mastoids mit Destruktion der angrenzenden Knochenstrukturen.
Ätiopathogenese. Nach einer akuten Otitis media
kommt es zu einem erneuten Fieberanstieg mit Intensivierung der Symptome einer akuten Mittelohrentzündung. Prädisponiert für diese heute seltener ge­
wordene Erkrankung sind Patienten mit gestörter
Abwehrlage, Stoffwechselstörungen und reduziertem
Allgemeinzustand. Auch die Virulenz der Erreger ist
relevant.
Symptomatik. Typisch sind starker, pochender Ohr-
und Kopfschmerz mit Schwellung, Rötung und Druck-
171
3.1 · Ohr
dolenz des Mastoids, abstehende Ohrmuschel Schwellung retroaurikulärer Lymphknoten.
Diagnostik. Otoskopie: Absenkung der hinteren,
­oberen Gehörgangswand bei intaktem Trommelfell,
Druckdolenz des Mastoids, Röntgenaufnahme nach
Schüller: Verdichtungen des pneumatisierten Warzenfortsatzes, CCT.
Komplikationen. Gefürchtet ist die Sinusvenenthrombo-
se, typisch ist ein subperiostaler Abszess bei Eiterdurchbruch durch das Planum mastoideum; weiterhin sind
kraniale Abszesse, Meningitis, Zygomatizitis (eitrige Einschmelzung in den Jochbogen) mögliche Folgen.
Therapie. Es handelt sich bei dieser Erkrankung um
einen ärztlichen Notfall, bei der eine konservative
Therapie obsolet ist! Mastoidektomie mit vollständiger
Ausräumung aller Zellen des Warzenfortsatzes. Bei
Zygomatizitis oder Einschmelzung in die Pyramidenspitze (Petroapicitis) sind diese Strukturen operativ zu
entfernen. Begleittherapie 7 Kap. 3.1.5.4.
Otosklerose
Definition. Nichtentzündliche Erkrankung der knöchernen Labyrinthkapsel mit unbekannter Ursache,
die durch Knochenumbauprozesse zu einer Fixierung
der Stapesfußplatte am ovalen Fenster führt.
Ätiopathogenese. Die Ursache ist weitgehend unbe-
kannt; Frauen sind häufiger betroffen. Die Erkrankung
manifestiert sich zwischen dem 2. und 4. Lebensjahrzehnt. Häufig kommt es zur Pogredienz bei Schwangerschaft.
Symptomatik. Es zeigen sich eine schmerzlose, meist
einseitige Schallleitungsschwerhörigkeit, Tinnitus (tie­
fer Ton) bei intaktem Trommelfell.
Diagnostik. Otoskopie, Röntgenaufnahme nach Schül-
ler, Stapediusreflex nicht auslösbar, Tonaudiogramm
(Differenz zwischen Knochen- und Luftleitung sog.
Carhart-Senke bei 2000 Hz).
4 Rinne: negativ
4 Weber: Lateralisation in das schlechter hörende Ohr
4 Gellé-Versuch: negativ (7 Kap. 3.1.3.7)
Therapie. Notwendig sind Stapedektomie, Stapes­
plastik. Heute werden die besten Ergebnisse mit der
Stapedotomie erzielt (90% Hörverbesserung), bei der
die Fußplatte lediglich durchbohrt wird und ein ein­
gesetztes Titanpiston die Schwingungen an das Innenohr weiterleitet.
3.1.5.6
3
Tumoren des Mittelohres
Glomustumor
Definition. Paragangliom, ausgehend von den Chemorezeptoren der Venenwand im Bereich des Glomus
jugulare oder Glomus tympanicum.
Ätiopathogenese. Der Glomustumor ist der häufigste
Tumor des Mittelohres im Erwachsenenalter mit unbekannter Ätiologie. Durch das destruierende Wachstum
kann es zu Infiltrationen von Schädelbasis und Gehirn
kommen.
Symptomatik. Es kommt zu pulssynchronem Oh­ren­
sausen mit Schallleitungsschwerhörigkeit, bei Infil­
tration des Innenohres auch zu Innenohr­schwer­hö­
rigkeit. Möglich sind Ausfälle der Hirn­nerven VII, IX,
X, XI und XII mit Schluckstörungen und Heiserkeit;
später auch Blutungen aus dem Ohr.
Diagnostik. Otoskopie: intaktes Trommelfell mit bläu-
lich, rötlich durchschimmerndem Tumor, CCT, Digitale Subtraktionsangiographie zur Diagnostik der Blutversorgung (meist Äste der A. carotis interna oder
A. vertebralis).
Therapie. Bei Operabilität muss der Tumor radikal
entfernt werden. Bei inoperablen Tumoren wird durch
Radiotherapie eine Kontrolle des Tumorwachstums
angestrebt.
!Cave
Keine PE-Entnahme bei Globustumor wegen Blutungsgefahr.
Mittelohrkarzinom
Definition. Seltenes, destruierend wachsendes Platten­
epithelkarzinom am Übergang zwischen Gehörgang
und Paukenhöhle.
Ätiopathogenese. Diese Tumoren treten gelegentlich
nach chronischen Knocheneiterungen auf.
Symptomatik. Schallleitungsschwerhörigkeit, blutige,
fötide Sekretion, Schmerzen.
Diagnostik. Otoskopie, CCT, Tonaudiometrie.
Therapie. Radikale Entfernung des Tumors mit adju-
vanter Radiatio.
Prognose. Auch nach radikaler Tumorresektion
schlecht.
172
Kapitel 3 · Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
In Kürze
Erkrankungen des Mittelohres und des Mastoids
Felsenbeinlängsfraktur
4 Ätiologie: häufigste Fraktur (80% der Fälle). Frakturverlauf an der Vorderkante des
Felsenbeins mit Zerreißung des Trommelfells, Mitbeteiligung der Paukenhöhle
und der hinteren oberen Gehörgangswand. 20% der Fälle Parese des N. facialis
4 Symptomatik: Blutungen aus Gehörgang, Oto- und Rhinoliquorrhö, Schall­
leitungsschwerhörigkeit, evtl. Luxation der Gehörknöchelchen, evtl. Spontan­
nystagmus, Schwindel
4 Therapie: Meningitisprophylaxe!
Felsenbeinquerfraktur
4 Ätiologie Frontale oder okzipitale Gewalteinwirkung; Frakturlinie verläuft quer zur
Pyramidenachse; das Trommelfell in der Regel nicht beschädigt
4 Symptomatik: Hämatotympanum, Rhinoliquorrhö, Labyrinthschaden, Schwindel,
Nystagmus, Taubheit, 50% der Fälle primäre periphere Fazialisparese
Akute Otitis media
4 Symptomatik: Trommelfelldefekt im vorderen unteren Quadranten, heftiger Ohrschmerz, endokranielle Komplikationen, Mastoiditis
Chronische Otitis media
4 Symptomatik: zentraler Trommelfelldefekt, geringerer Ohrschmerz, keine endokraniellen Komplikationen, keine Mastoiditis
Cholesteatom
4 Definition: chronisch-eitrige, Knochen destruierende Form der chronischen Otitis
media mit randständigem Trommelfelldefekt v. a. der Pars flaccida. Unterteilung
in kongenitales, primäres und sekundäres Cholesteatom
4 Symptomatik: fötide Ohrsekreton, Schallleitungsschwerhörigkeit durch Gehörknöchelchen-Destruktion
4 Therapie: jedes Cholesteatom muss operativ versorgt werden
Otosklerose
4 Definition: nichtentzündliche Erkrankung der knöchernen Labyrinthkapsel
4 Ätiologie: unklar; es kommt zur Fixierung der Stapes-Fußplatte am ovalen Fenster
4 Symptomatik: einseitige, schmerzlose Schallleitungsschwerhörigkeit, Tinnitus bei
intaktem Trommelfell
4 Therapie: Stapedektomie, Stapesplastik
Akute Mastoiditis
4 Definition: Ärztlicher Notfall als Folge einer akuten Otitis media mit Einschmelzung in die pneumatisierten Räume des Mastoids
4 Symptomatik: pochender Ohr- und Kopfschmerz mit Schwellung und Druck­
dolenz des Mastoids und Lymphadenitis. Gefahr von Meningitis und kranialer Abszedierung
4 Therapie: Mastoidektomie
Glomustumor
4 Definition: Paragangliom der Chemorezeptoren im Bereich des Glomus caro­ticum
und jugulare. Sehr gut durchblutet! Infiltration von Schädelbasis und Gehirn, Ausfall der Hirnnerven VII, IX, X, XI und XII möglich
4 Symptomatik: pulssynchrones Ohrensausen, Schallleitungsschwerhörigkeit, bläuliche Struktur hinter intaktem Trommelfell
4 Therapie: Operation oder Radiotherapie
Mittelohrkarzinom
4 Definition: seltenes Plattenepithelkarzinom der Paukenhöhle
4 Symptomatik: Schmerzen, Blutungen, Sekretion
4 Therapie: operative Resektion, Prognose schlecht
3
1.9 · Bullöse Dermatosen
. Abb. 1.12. Mindmap Bullöse Dermatosen
Mindmaps von A. Dospil, 86929 Greifenberg
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1