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Master-Arbeit
Thema:
Zum Zusammenhang zwischen Sensomotorik und Schizophrenie und dessen
möglicher Bedeutung für Prävention und Therapie
Englische Übersetzung:
The relationship between sensorimotor function and schizophrenia and the potential relevance for prevention und therapy
Vorgelegt von:
Ortrud Aden
E-Mail: [email protected]
M. A. Sonderpädagogik und Rehabilitationswissenschaften
Erstleser: Axel Ramberg
Zweitleser: Dr. phil. Joachim Kutscher
Datum der Abgabe: 17.01.2012
Note: 1,0
Inhalt
Einleitung .................................................................................................................................... 1
Teil I: Faktoren der kindlichen Entwicklung im Zusammenhang mit „Stress“ .......................... 4
1. Motorik und sensomotorische Entwicklung ....................................................................... 4
2. Sensorische Integration ....................................................................................................... 6
2.1. Diagnostik von Störungen der sensorischen Integration .................................................... 7
2.2. Störung der sensorischen Modulation................................................................................. 8
2.3. Ursachen der sensorischen Integrationsstörung ................................................................ 10
3. Bindungstheorie ................................................................................................................ 11
3.1. Feinfühligkeit und Bindungstypen.................................................................................... 13
3.2. Die desorganisierte Bindung ............................................................................................. 14
3.2.1. Beschreibung .............................................................................................................. 14
3.2.2. Ursachen der desorganisierten Bindung..................................................................... 16
3.2.3. Mögliche Folgen der unsicheren und/oder desorganisierten Bindung ....................... 18
3.3. Zusammenfassung ............................................................................................................ 18
4. Stress ................................................................................................................................. 19
4.1. Kontrollierbarer und unkontrollierbarer Stress ................................................................. 19
4.2. Neuroception – Defensives und soziales Verhalten ......................................................... 21
4.3. Komplexe Analyse durch die Großhirnrinde .................................................................... 23
4.4. Die psychische Entwicklung und die Entwicklung des Gehirns ...................................... 24
5. Zusammenfassung ............................................................................................................ 25
Teil II: Die Schizophrenie......................................................................................................... 26
1. Beschreibung ....................................................................................................................... 26
1.1. Definition des Krankheitsbilds ......................................................................................... 26
1.2. Verlauf der Erkrankung .................................................................................................... 28
1.3. Epidemiologie ................................................................................................................... 30
1.4. Zusammenfassung ............................................................................................................ 31
2. Äthiopathogenese.............................................................................................................. 32
2.1. Angeborene und psychosoziale Faktoren ......................................................................... 32
2.2. Informationsverarbeitung im Gehirn ................................................................................ 35
2.3. Erkenntnisse aus bildgebenden Verfahren ........................................................................ 36
2.4. Stress als Komponente bei der Krankheitsentstehung ...................................................... 37
2.5. Infektionen ........................................................................................................................ 38
2.6. Kognition, Motorik, Kommunkation und Verhalten ........................................................ 38
2.7. Angehörige schizophrener Patienten ................................................................................ 39
3. Das Erleben des Körpers bei der Schizophrenie ............................................................... 41
3.1. Ärztliche Diagnostik ......................................................................................................... 41
3.2. Bewegungstherapeutische Diagnostik allgemein ............................................................. 43
3.3. Körperbezogene Diagnostik im Hinblick auf Schizophrenie ........................................... 44
3.3.1. Die neurologisch-funktionelle Perspektive: ............................................................... 45
3.3.2. Erfassung des subjektiven Körpererlebens ................................................................ 46
3.3.3. Bewegungsbeobachtungen ......................................................................................... 50
3.4. Zusammenfassung ............................................................................................................ 52
Teil III: Prävention und Therapie ............................................................................................. 53
1. Der Begriff der Prävention ............................................................................................... 53
2. Prävention im Säuglingsalter ............................................................................................ 54
2.1. PEKiP................................................................................................................................ 56
2.1.1. Entwicklung des Konzepts ......................................................................................... 56
2.1.2. Empirische Überprüfung des Konzepts ..................................................................... 59
ii
2.2. Entwicklung im individuellenTempo ............................................................................... 62
3. Auffälligkeiten in Kindheit und Prodromalphase: ............................................................ 65
3.1.1. Neuromotorische Entwicklungsdefizite ..................................................................... 66
3.1.2. Neurological Soft Signs und Schizophrenie .............................................................. 66
3.1.3. Unspezifische Symptome in der Prodromalphase...................................................... 68
4. Therapie und Rückfallprophilaxe im Erwachsenenalter:.................................................. 69
4.1. Allgemeine Prinzipien ...................................................................................................... 69
4.2. Allgemeines zu körperbezogenen Interventionen ............................................................. 70
4.3. Interventionen in der akuten Phase ................................................................................... 72
4.4. Psychotherapie .................................................................................................................. 75
4.5. Psychoedukation ............................................................................................................... 77
4.5.1. Psychoedukation und Sensorische Integrationstherapie ............................................ 77
4.5.2. Sporttherapeutische Intervention im Zusammenhang mit Kognition ........................ 79
4.6. Postklinische soziotherapeutische Angebote .................................................................... 82
4.7. Schlussfolgerung für Therapie und Rückfallprophilaxe Erwachsener ............................. 84
Fazit ......................................................................................................................................... 85
Anhang ...................................................................................................................................... 88
Medizinische Fachbegriffe ....................................................................................................... 88
Literaturliste .............................................................................................................................. 92
Anmerkungen............................................................................................................................ 95
iii
Einleitung
Auf den ersten Blick scheint es zwischen Sensomotorik und Schizophrenie keinen
Zusammenhang zu geben: In den einschlägigen Lehrbüchern über Schizophrenie wird
die Sensomotorik nicht erwähnt; demzufolge finden auch Verfahren zu Prävention und
Therapie im Zusammenhang mit Schizophrenie, die den Körper explizit einbeziehen,
keine Erwähnung. Umgekehrt wird in der Regel in Lehrbüchern über Sensomotorik
die Schizophrenie in der Regel nicht erwähnt.
Ein möglicher Zusammenhang erschließt sich erst beim genaueren Hinsehen:
So gehören einerseits zu den Symptomen der Schizophrenie häufig Störungen der
Wahrnehmungsverarbeitung. Andererseits findet die Entwicklung der Wahrnehmung
in enger Verknüpfung mit der Entwicklung der Motorik statt; wesentliche diesbezügliche Grundlagen entwickeln sich in der Säuglingszeit. Die Entwicklung in der Säuglingszeit aber ist in hohem Maße abhängig von den Bezugspersonen.
Aus diesen Vorüberlegungen heraus stelle ich folgende Hypothese auf:
Unkontrollierbarer Stress in der Säuglingszeit, verursacht beispielsweise durch
eine unsichere oder desorganisierte Bindung, trägt zu gestörter Sensomotorik bei.
Diese Problematik zeigt sich oft bei der schizophrenen Erkrankung. Therapieund Präventionsansätze sollten diesen Gesichtspunkt berücksichtigen und körperbezogene Interventionen mehr in ihr Programm einbeziehen.
Um diese Hypothese zu begründen, werde ich mich in den vier Kapiteln des ersten
Teils zunächst mit verschiedenen Faktoren der kindlichen Entwicklung im Zusammenhang mit Stress befassen: Zunächst untersuche ich den Begriff der Motorik auf
einer ganzheitlichen Ebene und stelle den Zusammenhang zwischen Motorik und Sensorik dar. Anschließend zeige ich anhand der Theorie der Sensorischen Integration die
Entwicklung der Wahrnehmungsverarbeitung auf der Grundlage der Nahsinne, welche
einen klaren Bezug zur Sensomotorik aufweisen. Diese Entwicklung ist störanfällig
durch Stress, beispielsweise bei misslingender Emotionsregulation.
Die Theorie der sensorischen Integration beschreibt zwar schlüssig den Zusammenhang zwischen Stress und problematischer Emotionsregulation einerseits und Störungen bei der Wahrnehmungsverarbeitung andererseits. Allerdings bleibt sie in Bezug
auf die Ursachen dieser Entwicklung meiner Ansicht nach unklar; daher verweise ich
im dritten Kapitel des ersten Teils auf die Bindungstheorie und zeige, dass die Qualität
der Bindung eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung der Fähigkeit zur Emoti1
onsregulation spielt. Insbesondere untersuche ich die desorganisierte Bindungsorganisation, bei der einige Autoren Zusammenhänge zu einer späteren Erkrankung der
Schizophrenie sehen.
Dem Faktor Stress wird sowohl bei der Theorie der Sensorischen Integration eine wesentliche Bedeutung bei Fehlentwicklungen zugeschrieben, als auch bei der Bindungstheorie, ebenso bei der Erkrankung der Schizophrenie. Daher werde ich mich im vierten Kapitel des ersten Teils mit Beschreibungen verschiedener Stressreaktionen, mit
den Auswirkungen von Stress in Bezug auf adäquate Situationswahrnehmung, soziale
Wahrnehmung und auf die Entwicklung eines funktionsfähigen Gehirns als Voraussetzung für die adäquate Verarbeitungen von Sinnesreizen beschäftigen.
Diese Ausführungen stützen den ersten Teil meiner Hypothese:
Unkontrollierbarer Stress in der Säuglingszeit, verursacht beispielsweise durch
eine unsichere oder desorganisierte Bindung, trägt zu gestörter Sensomotorik bei.
Einzelne Erläuterungen dieses Teils, beispielsweise im Bezug auf die desorganisierte
Bindung und die veränderte soziale Wahrnehmung bei Stress, verweisen bereits direkt
auf die Schizophrenie, andere indirekt.
Im zweiten Teil befasse ich mich mit dem Krankheitsbild der Schizophrenie. Dazu
beschreibe ich im ersten Kapitel anhand zweier Lehrbücher das Krankheitsbild. Im
zweiten Kapitel stelle ich verschiedene Ansichten zur Äthiopathogenese dar; im dritten Kapitel beschreibe ich das Erleben des Körpers in der Schizophrenie, zunächst aus
ärztlicher, dann aus bewegungstherapeutischer und aus Sicht der Sensorischen Integration.
Aus diesen Ausführungen ergibt sich der zweite Teil meiner Hypothese:
Diese Problematik der gestörten Sensomotorik zeigt sich oft bei der schizophrenen Erkrankung. Präventions- und Therapieansätze sollten diesen Gesichtspunkt
berücksichtigen und körperorientierte Interventionen mehr in ihr Programm
einbeziehen.
Im dritten Teil überprüfe ich diese Hypothese anhand von Studien, die in der Literatur
beschrieben werden. Dazu erläutere ich zunächst den Begriff der Prävention.
Anschließend befasse ich mich mit zwei Präventionsansätzen in der Säuglingszeit, die
den Körper explizit einbeziehen. Zwar beziehen diese Ansätze sich nicht explizit auf
Prävention im Hinblick auf Schizophrenie; aus den ersten beiden Teilen meiner Arbeit
geht jedoch hervor, dass zum einen die elterliche Feinfühligkeit geschult werden kann.
Zum anderen hat die motorische Entwicklung einen Einfluss auf die Verarbeitung von
2
Sinnesreizen, und gerade die Verarbeitung von Sinnesreizen wird langfristig bei der
Erkrankung der Schizophrenie häufig zu einem Problem. Daher betrachte ich Präventionsansätze, die in der Säuglingszeit explizit die Motorik fördern, als besonders geeignet für die Prävention im Hinblick auf die Schizophrenie.
Im nächsten Kapitel beschreibe ich die Zusammenfassungen mehrerer Studien, die
belegen, dass Störungen der Motorik im mittleren Kindesalter - im Zusammenhang
mit anderen Prädiktoren - einen möglichen Prädiktor für spätere Schizophrenie darstellen. Außerdem werde ich mich in diesem Kapitel kritisch mit einem Aufsatz auseinander setzen, der Prävention im Zusammenhang mit Schizophrenie ausschließlich als
Rückfallprophylaxe für sinnvoll hält und sich explizit ausschließlich auf medikamentöse Prävention bezieht.
Im letzten Kapitel des dritten Teils beschreibe ich Möglichkeiten der Rückfallprävention und Therapie nach einer oder mehreren psychotischen Episoden. Dabei erläutere
ich Maßnahmen in der akuten Phase, Gesichtspunkte zur Psychotherapie, Psychoedukation und postklinische soziotherapeutische Angebote. Ich beschreibe jeweils die
diesbezüglichen Richtlinien der Lehrbücher und dazu weitere Ansätze und ihre empirische Überprüfung, die den Körper explizit einbeziehen.
Schließlich komme ich zu dem Ergebnis, dass die vorhandenen Studien grundsätzlich
ausreichen, um meine These zu bestätigen. Weitere Studien, vor allem zum Langzeitverlauf und den speziellen Wirkfaktoren, halte ich dennoch für sinnvoll. Darüber hinaus halte ich auch Studien für sinnvoll, die den Kenntnisstand und die Einstellungen
der verschiedenen in Prävention und Therapie involvierten Berufsgruppen in Bezug
auf körperorientierte Angebote zum Gegenstand haben.
Medizizische Fachausdrücke werden in dieser Arbeit mit * bezeichnet und alphabetisch geordnet im Anhang erklärt. Die Anmerkungen zu den durchnummerierten Fußnoten befinden sich ebenfalls im Anhang.
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Teil I: Faktoren der kindlichen Entwicklung im Zusammenhang mit
„Stress“
1. Motorik und sensomotorische Entwicklung
Der Schweizer Psychiater Scharfetter definiert Motorik:
„Motorik ist Haltung und Bewegung des handelnden Menschen.
In Mimik, Gestik, Haltung, Einzelbewegungen und kombinierten Bewegungsabläufen drücken
sich sein Temperament, sein Selbstbewusstsein, seine Stimmung, seine Intelligenz, seine
Wachheit, seine Gerichtetheit, sein Wollen, seine Triebe usw. aus“ (Scharfetter 2010, S. 266).
Motorik betrachtet er als Verhalten, untrennbar mit Erfahrung und Lebensweise verknüpft:
„Motorik ist Verhalten – und Verhalten eine Funktion der Erfahrung. (…) Die Motorik ist nur
künstlich aus dem Ganzen des menschlichen Daseins (…) zu trennen. Es gibt uns ein Bild vom
lebendig bewegten Menschen, von der Weise, wie er sich in der Welt befindet, wie er den
Anspruch von Menschen und Dingen vernimmt, auffasst und beantwortet“ (ebd.)
Durch den alltäglichen Sprachgebrauch sieht Scharfetter sich in dieser Sichtweise bestätigt, beispielsweise durch Redewendungen wie:
„(…) Wir bringen einen anderen in eine Lage oder sehen uns selbst in eine bestimmte Lage
versetzt. Wir richten jemanden durch Trost wieder auf, geben ihm Halt, stützen ihn (…)
(Scharfetter 2010, S. 267).
Die Motorik betrachtet er als ein individuelles Merkmal, welches sich auch im Zusammenhang mit der Sozialisation entwickelt:
„Jeder Mensch hat seine ihm eigene, ihn als vererbtes Merkmal charakterisierende Motorik, die
sich im Verlaufe seines Lebens und nach seiner persönlichen Eigenart und nach den Gebräuchen, Normen und Vorbildern seine Gruppe entwickelt. Sie wird von seiner jeweiligen Gesamtverfassung beeinflusst (…)“ (ebd.).
Scharfetter sieht Motorik nicht ausschließlich als bewusste Handlung:
„Ein großer Teil der Motorik läuft unwillkürlich, ohne Überlegung, Absicht, Bemühung ab.
Viele Fertigkeiten (skills) erwerben wir übend und vollziehen sie dann als komplexe Handlungen ‚automatisch‘ (z.B. Schwimmen, Radfahren, Autorfahren), ohne die einzelnen Bewegungen jedesmal genau überwachen zu müssen“ (ebd.).
Er betont, dass die Motorik früh gelernt wird, und zwar
„nach angeborenen Schemata und in Nachahmung: Die Mimik am Gesicht der Mutter, das
Handeln im Tasten, Greifen, Halten usw. Sie ist entscheidend für die Entwicklung des IchBewusstseins“ (Scharfetter 2010, S. 267 f.).
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Pikler betont die Bedeutung der Motorik im Säuglingsalter: In dieser Phase stellt die
Motorik nach ihrer Ansicht „eine[n] bedeutende[n] Teil aller Aktivitäten“ (Pikler
2001, S. 21) dar. Die Entwicklung der Bewegung sieht sie als einen Bestandteil eines
„komplexen Prozesses“ (ebd.), zu dem verschiedene Bereiche gehören wie beispielsweise „Bewegung, Erkenntnis, Motivation usw.“ (ebd.). Diese Bereiche hängen „eng
zusammen und wirken aufeinander ein“ (ebd.).
„Als Ergebnis ihrer Forschungen erkennen auch Psychologen immer mehr die Bedeutung der
aktiven Bewegung für die Entwicklung der psychischen Funktionen, so z. B. bei der Ausbildung des Körperschemas, der Orientierungsfähigkeit in der Außenwelt sowie bei der elementaren Begriffsbildung bzw. dem elementaren Denken“ (ebd.).
Pikler bezieht sich unter anderem auf Held, der die Wichtigkeit der „kinästhetischen
Rückmeldungen“ (Pikler 2001, S. 22) betonte.
„Es sieht so aus, daß die Aktionen (…) mit ihren sensorischen Konsequenzen eine sehr wichtige Informationsquelle für die Funktion des Perceptionsprozesses[*] darstellen. Die Information
dient zur Vervollkommnung der Organisation der Bewegungen der einzelnen Körperteile zueinander und zur Außenwelt. Daneben scheint es so, daß die verschiedenen Aspekte der Raumwahrnehmung Produkte innerer Spuren (internalized records) der Aktionen und deren sensorischen Konsequenzen sind" (Held 1966, in: Pikler 2001, S. 22)
Pikler kritisiert, dass trotz des Wissens über die Bedeutung der aktiven Bewegung
„das Interesse für ihre Entfaltung, für ihre Bedingungen und Auswirkungen bis heute
gering [ist]“ (ebd.).
Motorik und Sensorik hängen demnach eng zusammen. Im Säuglingsalter stellt die
Motorik einen bedeutenden Anteil der Aktivität dar, aber auch im Erwachsenenalter
drücken sich über die Motorik individuelle emotionale und sozialisationsbedingte
Komponenten einer Person aus.
Nicht jede motorische Handlung findet auf der bewussten Ebene statt, jedoch wirken
sich motorische Handlungen auf das Körperschema und die Orientierungs- und Denkfähigkeit aus.
Ayres beschäftigt sich mit der Verarbeitung vielfältiger Sinneswahrnehmungen im
Gehirn und deren Auswirkungen auf Motorik und Verhalten. Den Prozess der Verarbeitung der Wahrnehmung nennt sie „Sensorische Integration“.
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2. Sensorische Integration
Die Theorie der sensorischen Integration beschreibt „die Zusammenhänge zwischen
dem Gehirn und dem Verhalten“ (Bundy et al. 2007, S. 5).
Die sensorische Integration definiert Ayres als
„den neurologischen Prozess, der Sinneseindrücke aus dem eigenen Körper und aus der Umwelt organisiert und es uns somit ermöglicht, den Körper effektiv in der Umwelt einzusetzen“
(Ayres 1972a, S. 11, in: Bundy et al. 2007, S. 4 f.).
Hesse und Prünte definieren genauer:
„Bei der sensorischen Integration geht es darum, die zahllosen ‚Bits‘ an sensorischen Eindrücken zu filtern, zu organisieren und zu koordinieren, sie zu einem sinnvollen Ganzen zu integrieren, um eine angepasste Reaktion auf die Anforderungen der Umwelt zu ermöglichen“ (Hesse & Prünte 2004, S. 19).
Die Reaktionen auf die Umwelt bestehen aus „motorische[n] Aktivitäten“ (Hesse und
Prünte 2004, S. 30). Diese motorischen Aktivitäten sind wiederum mit einem „sensorischen Feedback“ (ebd.) verbunden. Der Kreislauf aus gelungener sensorischer Integration und adäquater motorischer Reaktion verstärkt sich in der Entwicklung selbst, so
dass ein Kind ein Gefühl von „Kompetenz und Sicherheit“ (ebd.) entwickelt.
Ayres unterscheidet zwischen „Fernsinnen“ (Hesse & Prünte 2004, S. 24) (Sehen und
Hören), die meist bewusst wahrgenommen werden, und „Nahsinnen“ (ebd.). Bei den
Nahsinnen legt sie besonderes Gewicht auf den „vestibulären[*]“ (ebd.) Sinn, den
„taktilen[*]“ (ebd.) Sinn und den „propriozeptiven[*]“ (ebd.) Sinn. Die Verarbeitung
dieser Sinneswahrnehmungen verläuft in der Regel automatisch und unbewusst, meist
werden diese Wahrnehmungen erst dann bewusst, wenn eine Störung vorliegt, beispielsweise Schwindel oder Schmerzen (vgl. Hesse & Prünte 2004, S. 24 f.).
Die Nahsinne tragen wesentlich zur Entwicklung des Körperschemas bei. Beim Körperschema
„handelt es sich um eine Art innere Landkarte über die Beschaffenheit des eigenen Körpers
und der Relation der Körperteile zueinander. Diese bietet einen relativ stabilen Bezugsrahmen,
mit dessen Hilfe sensorische Eindrücke eingeordnet und verarbeitet werden können. Das Körperschema ist wichtig für die Handlungsplanung, darüber hinaus dient es als Grundlage für die
Entwicklung eines guten Selbstwertgefühls“ (Hesse & Prünte 2004, S. 27).
Sinneseindrücke können demnach durch den Rahmen, den das Körperschema bietet,
verarbeitet werden, ohne dass der Prozess der Verarbeitung explizit beachtet wird.
Damit wird das Körperschema eine unbewusste Grundlage für die bewusste Handlungsplanung und ein gutes Selbstwertgefühl.
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Das menschliche Gehirn ist ständig einer Vielzahl von Reizen ausgesetzt. Um eine
sinnvolle Reaktion auf diese Reize zu ermöglichen, muss es diese „sensorische[n]
Eindrücke … filtern, … organisieren und … integrieren“ (Hesse & Prünte 2004, S.
31), andernfalls würde das Gehirn „unter dem Bombardement sensorischer Eindrücke
zusammenbrechen“ (ebd.). Wichtige Informationen müssen weiter geleitet – „gebahnt“ (Hesse & Prünte 2004, S. 32) - , unwichtige unterdrückt – „gehemmt“ (ebd.) werden. Die angemessene Verarbeitung relevanter Informationen erfordert ein
„Gleichgewicht“ (ebd.) zwischen „Hemmung“ (ebd.) und „Bahnung“ (ebd.).
„Werden sensorische Eindrücke nur ungenügend gehemmt, so dringen irrelevante Informationen zu höheren Strukturen des Gehirns vor und stören den Verarbeitungsprozess. (…) Auch eine ungenügende Bahnung von sensorischen Eindrücken wird als unangenehm erlebt: Fehlen
propriozeptive[*] und vestibuläre[*] Informationen, so stellt sich Unsicherheit über die eigene
Körperhaltung und die Schwerkraft ein. In Experimenten zur sensorischen Deprivation löst
sich das Körperschema auf und es stellen sich Halluzinationen ein“ (ebd.)
Demnach ist die adäquate Verarbeitung der Informationen der Nahsinne eine wesentliche Voraussetzung für die Informationsverarbeitung auf höherer Ebene.
2.1.Diagnostik von Störungen der sensorischen Integration
Ayres Intention war es, „Zusammenhänge zwischen Schwierigkeiten in der Interpretation von Körper- und Umweltwahrnehmung und schulischen und motorischen Lernschwierigkeiten zu erklären“ (Bundy et al. 2007, S. 4). Eine „Untergruppe von lernbehinderten Menschen“ (ebd.) hat nach ihrer Ansicht „Defizite bei der Interpretation von
Sinnesinformationen“ (ebd.), die zu diesen Schwierigkeiten beitragen können.
Allerdings sind die Funktionen der sensorischen Integration der direkten Beobachtung
nicht zugänglich. Zwar können „Defizite im Verhalten“ (Bundy et al. 2007, S. 4) beobachtet werden, die Schlussfolgerung einer Störung der sensorischen Integration beruht jedoch auf einer Annahme. Auch eine mögliche Verbesserung der sensorischen
Integration kann nur aufgrund von Veränderungen des Verhaltens angenommen werden (vgl. Bundy et al. 2007, S. 4).
Hesse und Prünte verweisen darauf, dass in der Literatur „diskrete sensorische und
motorische Auffälligkeiten“ (Hesse & Prünte 2004, S. 84) als „Neurological Soft
Signs“ (ebd.) bezeichnet werden:
„Der Begriff ‚Neurological Soft Signs‘ umfasst drei Aspekte (…): Mit dem englischen Wort
‚signs‘ werden beobachtbare Verhaltensweisen bezeichnet. Im deutschsprachigen Raum wird
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von Ausdruckssymptomen gesprochen, die von den Erlebnissymptomen – englisch: symptoms
– zu unterscheiden sind. ‚Neurological‘ sind diese Auffälligkeiten, weil sie auf eine neurologische Funktionsstörung, auf eine Störung der zentralen Verarbeitung von sensorischen Eindrücken und der zentralen Steuerung motorischer Aktivitäten deuten. ‚Soft‘ sind sie, insofern sie
nicht auf eindeutig lokalisierbare Funktionsstörungen verweisen und deshalb diagnostisch vieldeutig sind“ (Hesse & Prünte 2004, S. 85).
Die Neurological Soft Signs können nach konkreten Testaufgaben beurteilt werden.
Aus „Auffälligkeiten“ (ebd.) bei der Bearbeitung entsprechender Tests wird auf „Störungen der sensorischen Integration“ (ebd.) geschlossen. Diese Störungen werden allerdings häufig übersehen, „weil die entsprechenden Prozesse normalerweise automatisch ablaufen und daher als selbstverständlich gelten“ (Hesse & Prünte 2004, S. 19).
Bundy et al. betonen, dass Ayres sich ausschließlich auf Kinder mit Lernschwierigkeiten bezogen hatte. Sie stellen explizit fest, dass bei Erkrankungen, die im Erwachsenenalter auftreten wie beispielsweise bei der Schizophrenie, nicht von einer „sensorisch-integrativen Dysfunktion“ (Bundy et al. 2007, S. 14) gesprochen wird.
Ganz im Gegensatz dazu beschäftigen Hesse und Prünte sich explizit mit der Frage, ob
eine Störung der sensorischen Integration einen der Faktoren darstellt, die eine Schizophrenie begünstigt (vgl. Hesse, Prünte 2004, S. 83 f.). Sie beschreiben ein spezielles
Syndrom, welches sie im Zusammenhang mit psychiatrischen Patienten für bedeutsam
halten als „Störung der sensorischen Modulation“ (vgl. Fisher 1998; Royeen & Lane
1998, in: Hesse & Prünte 2004, S. 44).
2.2.Störung der sensorischen Modulation
Ayres definierte den Begriff Modulation im Zusammenhang mit der Sensorischen Integration als die „Regulation der zentralnervösen Aktivität durch das Gehirn
selbst” (Ayres 1979, in: Bundy et al. 2007, S. 10).
Störungen dieser Modulation vergleichen Bundy et al. mit Störungen bei der Feineinstellung eines Radiosenders. Durch diese Störungen wird beim Radio ein Rauschen
ausgelöst, während nur bei störungsfreier Einstellung der Sender „klar und rauschfrei“
(Bundy et al. S. 10) gehört werden kann.
Reize aus der Umgebung, die „objektiv weder bedrohlich noch schädlich sind“
(Bundy et al. S. 11) werden bei einer Störung der sensorischen Modulation entweder
als bedrohlich interpretiert, was sich in einer „Überreaktion“ (ebd.) in Form von verschiedenen Stressreaktionen zeigt, oder aber sie werden allem Anschein nach gar nicht
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oder verzögert und abgeschwächt wahrgenommen, was sich in einer verzögerten abgeschwächten Reaktion zeigt. Diese Vorgänge beziehen sich auf „Sensorische Defensivität“ (ebd.), „Schwerkraftunsicherheit“ (ebd.), „Aversive Reaktion auf Bewegung“
(ebd.) und „sensorische Unterempfindlichkeit“ (ebd.).
Stressreaktionen stellen für Bundy et al. demnach eine Folge der Modulationsstörung
dar.
Hesse & Prünte beschreiben bei der Störung der sensorischen Modulation „widersprüchliches Verhalten“ (Hesse & Prünte 2004, S. 44):
„Einige Kinder zeigen sowohl eine Über- wie Unterempfindlichkeit gegenüber verschiedenen
sensorischen Eindrücken einer oder mehrerer Modalitäten. So reagieren einige Kinder manchmal auf Berührungen stark emotional, wobei sie die taktilen Eindrücke als schmerzhaft empfinden und zu vermeiden suchen. Zu anderer Zeit spüren sie selbst starke taktile Eindrücke wie
kleinere Wunden oder Schnitte nicht. Manchmal reagieren Kinder auf kleine Bewegungen oder
Drehungen bereits mit Schwindel und Unwohlsein, zeigen sich schwerkraftunsicher und vermeiden es, die Beine vom Boden zu heben. Dann wieder suchen dieselben Kinder starke vestibuläre Stimulation, indem sie wild toben und extrem schaukeln“ (ebd.).
Die Störung der sensorischen Modulation bringen die Autoren mit einer „Dysfunktion
im limbischen System“ (vgl. Royeen & Lane 1998, in: Hesse & Prünte 2004, S. 44) in
Verbindung.
Das limbische System ist ein
„gürtelförmig um den Hirnstamm gruppiertes Areal neuronaler Netze, die intensiv miteinander
sowie mit höher- und tiefer gelegenen Netzwerken des Gehirns verbunden sind. Es erhält seine
Informationen parallel zu diesen anderen Hirnregionen und wirkt modulierend auf die dort ablaufenden Verarbeitungsprozesse ein. Es hat eine zentrale Bedeutung für die Entstehung von
Emotionen (Amygdala), für Lern- und Gedächtnisleistungen (Hippocampus) und für die Regulation vegetativer Funktionen (Hypothalamus)“ (Hüther 2004, S. 119).
Auch Hesse & Prünte betonen die Funktion der emotionalen Modulation beim limbischen System; sie ergänzen:
„Das limbische System ist in erster Linie für die emotionale Bewertung der Informationen zuständig. (…) Einfache emotionale Reaktionen haben evolutionär betrachtet hohen Überlebenswert, das limbische System steuert entsprechend die Kampf-oder-Flucht-Reaktion“ (Hesse &
Prünte 2004, S. 23).
Außerdem - so ergänzen Hesse & Prünte - kann das limbische System als
„Modulationszentrum für alle Sinnessysteme gelten … Dabei löst die fehlende Übereinstimmung von erwarteten und tatsächlich bemerkten Sinneseindrücken Stress und Angst aus, was
wiederum zu gesteigerter Erregung und Aufmerksamkeit führt. Angst verstärkt so eine übermäßige Sensibilität gegenüber sensorischen Sinneseindrücken (…). Gelingt es innerhalb des
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limbischen Systems nicht, die Emotionen angemessen zu regulieren, so sind die beschriebenen
Störungen der sensorischen Integration zu erwarten (Hesse & Prünte 2004, S. 44).
Hesse & Prünte beschreiben Angst als verstärkenden Faktor der übermäßigen Sensibilität. Angemessene Emotionsregulation ist demnach die Voraussetzung für eine ungestörte sensorische Integration, ganz besonders bei übermäßiger Sensibilität; für die
Emotionsregulation aber ist das limbische System zuständig.
2.3.Ursachen der sensorischen Integrationsstörung
Bei der Beschreibung der Ursachen der sensorischen Integrationsstörung zitieren Bundy et al. Short-DeGraff (1988, in: Bundy et al. S. 12):
„Die Theorie der Sensorischen Integration geht davon aus, dass das Gehirn bei der Geburt noch
nicht ausgereift ist, und dieser Zustand der Unreife (bzw. Dysfunktionalität) bei manchen Kindern [mit] Lernschwierigkeiten bestehen bleibt.“
Damit bleiben die Autoren bei der Frage nach der Ursache der sensorischen Integrationsstörung meiner Ansicht nach unklar. Es wird nicht deutlich, warum diese Dysfunktionalität bei manchen Kindern bestehen bleibt und bei anderen offensichtlich
nicht.
Hesse & Prünte gehen auf häufig geäußerte Kritik am Konzept der sensorischen Integration ein, die unter anderem von Brüggebors formuliert wurde: Das Konzept reduziere „die komplexen Wechselwirkungen von biologischen, psychologischen und sozialen Phänomenen einseitig auf neuronale Prozesse“ (vgl. Brüggebors 1992; 1996, in:
Hesse & Prünte 2004, S. 42).
Hesse & Prünte sind der Ansicht, dass diese Kritik teilweise zu Recht besteht. Ayres
habe sich beispielsweise sehr deutlich gegen psychologische Deutungen ausgesprochen (vgl. Hesse & Prünte 2004, S. 42).
Hesse & Prünte hingegen bevorzugen das „bio-psycho-soziale Rahmenmodell“ (ebd.)
und beschreiben die Wirkungen, die die sensorische Integrationsstörung des Kindes
auf die weitere Entwicklung des Kindes und auf sein Umfeld hat: Dem Kind gelingen
viele Dinge nicht, es entwickelt „Bewältigungsmechanismen …, die zwar kurzfristig
günstig, langfristig aber eher schädlich sind“ (ebd.) Daraufhin wird es von seiner Umgebung möglicherweise als „tollpatschig, ungeschickt, dumm oder aggressiv eingeschätzt und möglicherweise abgelehnt“ (ebd.). Hierdurch kommt es zu einer negativen
Spirale.
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Der Umwelt kommt für Hesse & Prünte lediglich im Zusammenhang mit den Möglichkeiten, die sie „bereit stell[t], damit sich das Kind entsprechende sensorische Stimulation suchen kann“ (Hesse & Prünte 2004, S. 31) eine wesentliche Bedeutung zu.
Als problematisch werden zu viel Fernsehen oder Computerspielen, oder aber eine
„übermäßig reinliche oder überfürsorglich-ängstliche Erziehung“ (ebd.) angesehen.
Hesse & Prünte interpretieren demnach den bio-psycho-sozialen Ansatz dahingehend,
dass die Ursache dieser Negativspirale hauptsächlich in der Störung des Kindes liegt.
Read & Gumley kritisieren im Zusammenhang mit der Entstehung der Schizophrenie
diese Variante des bio-psycho-sozialen Ansatzes, die hauptsächlich von einer angeborenen Störung des Kindes in Form einer „Stress-Disposition“ (Read & Gumley 2009,
S. 253) ausgeht. Sie sind der Ansicht, gerade diese Disposition beruhe auf negativen
Umwelteinflüssen, verursacht durch traumatische Erfahrungen mit frühem Bezugspersonen (vgl. ebd.). Ich werde weiter unten näher darauf eingehen.
Im Kontext mit der sensorischen Modulationsstörung beschreiben insbesondere Hesse
& Prünte den Zusammenhang zwischen Stressreaktionen und Angst, misslingender
Emotionsregulation und Störungen der sensorischen Integration meiner Ansicht nach
schlüssig: Das limbische System spielt über die Regulierung der Emotionen eine
Schlüsselrolle bei der Verarbeitung von Sinnesreizen. Wenn die Emotionsregulation
nicht adäquat gelingt, trägt das limbische System zu einer sich selbst unterhaltenden,
negativen Spirale von fehlender Übereinstimmung zwischen erwarteter und tatsächlicher Wahrnehmung einerseits und Angst bzw. Stress andererseits bei. Negative Reaktionen aus der Umwelt verstärken diese Spirale.
Es stellt sich allerdings die Frage, warum dem limbischen System die Regulierung der
Affekte nicht immer gelingt, also nach den tieferen Ursachen dieser sensorischen Modulationsstörung. Hier bleibt die Theorie der sensorischen Integration meiner Ansicht
nach unklar.
In Bezug auf die Emotionsregulation bietet die Bindungstheorie schlüssige Ansätze.
3.
Bindungstheorie
John Bowlby, ein Kinderpsychiater und Psychoanalytiker aus London, der in den
fünfziger Jahren von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beauftragt worden war,
einen Bericht über „die Befindlichkeit von Eltern- und heimatlos gewordenen Kindern, besonders von Kriegsweisen“ (Brisch 2011, S. 125) anzufertigen, begründete die
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Bindungstheorie, die von der psychoanalytischen Sichtweise abweicht. Bowlby fand
heraus, dass der Verlust der Bindungspersonen weltweit auf die Entwicklung der Kinder einen bedeutenden Einfluss hatte.
Brisch beschreibt im Zusammenhang mit der Bindungstheorie verschiedene „motivationale Systeme“ (Brisch 2011, S. 125): Besondere Bedeutung haben die motivationalen Systeme der „Bindung“ (Brisch 2011, S. 126) und der „Exploration“ (ebd.).
Die Bindungstheorie besagt,
„dass der Säugling im Laufe des ersten Lebensjahres auf der Grundlage eines biologisch angelegten Verhaltenssystems eine starke emotionale Bindung zu einer Hauptbindungsperson entwickelt“ (Brisch 2011, S. 126).
Wenn ein Säugling Angst erlebt, aktiviert er sein „‘Bindungssystem‘ als innere Verhaltensbereitschaft“ (ebd.).
Bowlby (2008, S. 21):
„Unter ‚Bindungsverhalten‘ verstehe ich jegliches Verhalten, das darauf ausgerichtet ist, die
Nähe eines vermeintlich kompetenteren Menschen zu suchen oder zu bewahren, ein Verhalten,
das bei Angst, Müdigkeit, Erkrankung und entsprechendem Zuwendungs- oder Versorgungsbedürfnis am deutlichsten wird.“
Dieses Bindungsverhalten, das bei Kleinkindern beobachtet wird, tritt auch in späteren
Lebensphasen auf; auch Erwachsene finden es beruhigend, zu wissen, dass sie in problematischen Situationen einen vertrauten Menschen um Hilfe bitten können (vgl. ebd).
Kinder zeigen dieses Bindungsverhalten in der Regel der Person, mit der sie am meisten zusammen sind, meist der Mutter. In Abwesenheit dieser Person zeigen sie es auch
anderen Menschen, die sie gut kennen, selten „sympathischen Fremden“ (Bowlby
2008, S. 22).
„Dauerhafte Bindungen knüpfen Kinder nur zu wenigen Menschen, während sich ihr Bindungsverhalten (situationsabhängig) durchaus auf mehrere Personen richten kann. Kinder, denen diese Differenzierung misslingt, entwickeln im Allgemeinen ernste psychische Störungen“
(ebd.).
Wenn ein Kind „eine sichere Bindung emotional erfährt“ (Brisch 2011, S. 126), wird
das Motivationssystem der „Exploration“ (ebd.) aktiviert, also der „Neugier und Entdeckungsfreude“ (ebd.). Bindung ohne Exploration wäre nicht förderlich für die Entwicklung des Säuglings:
„Der Säugling würde alle möglichen Außenwahrnehmungsstimuli über die verschiedensten
Wahrnehmungskanäle vermissen, sodass die wahrnehmenden Sinne in vielen Bereichen verkümmern könnten“ (ebd.)
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Zimmermann & Spangler betonen die Bedeutung der Bindungserfahrung für die Emotionsregulation:
„Bindungserfahrungen sind Erfahrungen der Regulation negativer Gefühle und bilden die
Grundlage für individuelle Handlungsmuster im Umgang mit emotionaler Belastung“ (Zimmermann & Spangler 2008, S. 699).
Die Bindungserfahrung ist demnach sowohl für die Exploration und die Entwicklung
der wahrnehmenden Sinne als auch für die Emotionsregulation entscheidend.
3.1. Feinfühligkeit und Bindungstypen
Ainthworth (1977, in: Brisch 2011, S. 127), eine Mitarbeiterin von Bowlby, fand heraus, dass das „feinfühlige Pflegeverhalten der Bindungsperson“ (ebd.) eine besondere
Bedeutung bei der Entwicklung der Bindung hat.
„Dies bedeutet, dass die Pflegeperson die Signale des Säuglings richtig wahrnimmt und sie ohne Verzerrungen durch eigene Bedürfnisse und Wünsche auch richtig interpretiert“ (ebd.).
Ainthworth untersuchte das Bindungsverhalten von Kindern im Alter von 12 bis 18
Monaten mit Hilfe einer standardisierten Untersuchung, der „Fremden Situation
(strange situation)“ (Brisch 2011, S. 128). Dabei werden die Kinder und die Interaktionen zwischen Mutter und Kind im Hinblick auf ihr Bindungsverhalten beobachtet,
und zwar bei acht Episoden, bei denen sich die Mutter „von ihrem Kind zweimal
trennt und nach einigen Minuten wieder mit ihm zusammenkommt“ (ebd.).
Ainthworth stellte fest, dass sich drei Bindungsmuster reliabel voneinander unterscheiden lassen: die „sichere Bindung (Typ B)“ (ebd.) entwickelt sich, wenn die Bezugsperson auf die Bedürfnisse des Säuglings feinfühlig reagiert. Der Säugling wird
die Bezugsperson „bei Bedrohung und Gefahr als ‚sicheren Hort‘ bzw. ‚Hafen‘ und
mit der Erwartung, Schutz und Geborgenheit zu finden, aufsuchen …“ (ebd.).
Zimmermann & Spangler betonen hier eine „effektive[…] soziale[…] Emotionsregulation“ (Zimmermann & Spangler 2008, S. 689).
Die „unsicher vermeidende Bindungsqualität (Typ A)“ (Brisch 2011, S. 128) entwickelt sich, wenn die Bezugsperson auf die Bedürfnisse des Kindes „eher zurückweisend“ (Brisch 2011, S. 128) reagiert. Der Säugling äußert weniger Bindungsbedürfnisse, an den Kortisolwerten* lässt sich jedoch erhöhter innerer Stress feststellen.
Die Emotionen werden nicht kommuniziert, die Emotionsregulation erfolgt durch
„Ausdruckskontrolle“ (Zimmermann & Spangler 2008, S. 690),
13
Bei extremer Belastung zeigen diese Kinder dennoch Bindungsverhalten, und die Mütter reagieren darauf,
„die ‚Schwelle‘ für Bindungsverhalten [liegt] sowohl bei den Kindern als auch bei ihren Müttern höher … als bei Mutter-Kind-Paaren, die auf einer sicheren Bindungsbasis interagieren“
(Brisch 2011, S. 128).
Die „unsicher-ambivalente Bindungsqualität“ (ebd.) entwickelt sich, wenn die Bezugsperson „manchmal zuverlässig und feinfühlig, ein anderes Mal aber eher mit Zurückweisung und Ablehnung“ (ebd.) reagiert. Die Kinder lassen sich nach einer Trennung nur schwer wieder beruhigen. Sie klammern sich einerseits an die Mutter, andererseits „strampeln sie und treten mit den Füßchen nach ihr“ (vgl.ebd.).
Die Nähe zur Bezugsperson „führt … nicht zu Beruhigung und Sicherheit…“ (Zimmermann & Spangler 2008 S. 690).
Ein viertes Muster, das „unsicher-desorganisierte[...] und desorientierte[...] Muster
(Typ D)“ (Brisch 2011, S. 128) wurde später als eigenständiges Muster hinzugefügt.
Das Bindungsverhalten der Kinder im Alter von einem Jahr determiniert die weitere
Entwicklung, allerdings nicht ausschließlich, Faktoren im weiteren Leben haben ebenfalls eine große Bedeutung (vgl. Brisch 2011, S. 132).
Hesse und Prünte beschreiben das limbische System als zuständig für die Regulationen der Emotionen. Bei einer Dysfunktion kommt es zu einer Störung der sensorischen
Modulation, mit weitreichenden Folgen. Im Zusammenhang mit der Bindungstheorie
wird deutlich, dass die Regulation der Emotionen mit der Organisation der Bindung
zusammenhängt.
3.2. Die desorganisierte Bindung
3.2.1. Beschreibung
Die
„desorganisierten Bindungsverhaltensweisen (…) sind insbesondere durch motorische Sequenzen von stereotypen Verhaltensweisen gekennzeichnet, oder die Kinder halten im Ablauf ihrer
Bewegungen inne und erstarren für die Dauer von einigen Sekunden, was auch als ‚Einfrieren‘
bezeichnet wird. Solche tranceartigen Zustände erinnern an dissoziative Phänomene. Nach einer Trennung von der Mutter laufen manche desorganisierten Kinder bei der Wiederbegegnung
mit der Mutter auf diese zu, halten auf halben Weg inne, drehen sich plötzlich um, laufen von
ihr weg und ‚oszillieren‘ so in ihrem motorischen Verhalten ‚vor und zurück‘. Wieder andere
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zeigen vorwiegend nonverbal deutliche Anzeichen von Angst und Erregung, wenn sie wieder
mit ihrer Bindungsperson zusammenkommen“ (Brisch 2011, S. 128 f.).
Auch Kinder, die sicher gebunden sind, können für kurze Zeiträume desorganisierte
Verhaltensweisen haben, bei allen drei Bindungsmustern kann die desorganisierte
Bindung als „zusätzliche Kategorie vergeben werden“ (Brisch 2011, S. 129).
Zimmermann & Spangler beschreiben das desorganisierte Bindungsmuster:
„Desorganisierte Bindungsmuster sind gekennzeichnet durch die Abwesenheit einer klaren
Bindungsverhaltensstrategie oder eines klaren Ziels, nach einer Trennung wieder Nähe herzustellen (…1) oder einer kohärenten Strategie, emotionale Erregung zu regulieren (…2)“ ( Zimmermann & Spangler 2008, S. 691).
Downing betont, dass bei einem Kind mit einer Bindungsorganisation vom Typ D „die
Furcht den dominanten Faktor bildet“ (Downing, 2007, S. 348). Zwei Verhaltensweisen des hebt er besonders hervor:
•
„die Fragmentierung der Bewegungen und
•
das plötzliche tranceartige Einfrieren der Bewegungen“ (ebd.).
In der Körpertherapie gibt es, auch wenn eindeutige empirische Nachweise bisher fehlen, einige Parallelen zu dem „schizoide[n] Typ[*]“ (ebd.):
„Hierunter versteht man ein Kind, das aus tief empfundener Angst vor feindlichen mütterlichen
Äußerungen seinen ganzen Körper in einer fragmentierten, asymmetrischen Weise verhärtet
hat. Dadurch hat es sich selbst die Möglichkeit genommen, Zugang zu anderen Formen eines
tiefen emotionalen Kontaktes zu finden“ (ebd., Hervorhebung von mir).
Brisch rechnet die desorganisierte Bindung zu den unsicheren Bindungen, da bei diesen Kindern am Speichel-Kortisol* ebenso erhöhte Stresswerte gemessen wurden wie
bei den anderen Kindern mit unsicherer Bindung. Die betroffenen Kinder entwickeln
„einander widersprechende[...] innere[...] Arbeitsmodelle“ (vgl. Brisch 2011, S. 129).
Grossmann & Grossmann betonen, dass viele Autoren die desorganisierte Bindung mit
Traumen und Dissoziation in Verbindung bringen (vgl. Grossmann & Grossmann
2008, S. 229) 3. Die Kinder haben
„keine durchgängige Strategie, viele Widersprüche oder Störungen, z.B. Erstarrungen, Absenzen, Stereotypien, Angst vor [der] Bindungsperson, Verlust der Orientierung an der BP“
(Grossmann & Grossmann 2008, S. 227).
Diese Verhaltensweisen sind oft nur für einen sehr kurzen Zeitraum sichtbar (vgl.
ebd., Fußnote *). Die desorganisierte Bindung erscheint „in vielerlei Form als Störungen innerhalb der drei organisierten Bindungsmuster“ (Grossmann & Grossmann
2008, S. 228). Aus „statistischen Gründen“ (ebd.) werde allerdings häufig von einem
vierten Bindungsmuster ausgegangen. Bei den betroffenen Kindern lassen sich die
15
„höchsten Indikatoren von Stress“ (Grossmann & Grossmann 2008, S. 229)4 nachweisen.
Die desorganisierte Bindung zeigt sich demnach auch bei motorischen Verhaltensweisen und geht mit den höchsten Stressindikatoren einher.
Es erscheint meiner Ansicht nach denkbar, dass insbesondere die desorganisierte Bindungsorganisation die Entstehung einer Störung der sensorischen Modulation begünstigt, da die Emotionsregulation hier besonders problematisch scheint.
3.2.2. Ursachen der desorganisierten Bindung
Die Mütter der desorganisiert gebundenen Kinder werden von diesen nicht nur als
Sicherheit gebend erlebt, sondern manchmal auch als „Quelle der Angst und Bedrohung“ (Brisch 2011, S. 129), entweder, weil sie sich aggressiv verhielten, oder weil sie
sich selbst ängstlich zeigten, was in ihrer Gestik und Mimik und in dem Klang ihrer
Sprache zum Ausdruck kommt (ebd.).
Für Erwachsene wurden durch das „Erwachsenen-Bindungsinterview“ (Brisch 2011,
S. 131) Klassifikationen entwickelt5; diese
„… Verfahren überprüfen die Bindungsrepräsentation der Erwachsenen und führen zu Ergebnissen mit Kategorien wie ‚sicher‘ (free-autonomous), ‚unsicher-vermeidend‘ (dismissive),
‚unsicher-ambivalent‘ (embeshed) sowie ungelöste Traumatisierung (unresolved loss and
trauma)“ (ebd.).
Es hat sich gezeigt, dass die Bindungsrepräsentationen der Eltern eine partielle Vorhersage für die Bindungsmuster der Kinder im Alter von einem Jahr erlauben, allerdings kann das Bindungsverhalten des Kindes gegenüber Vater und Mutter unterschiedlich sein (Brisch 2011, S. 132).
„Aufgrund der bis jetzt gefundenen Zusammenhänge kann vermutet werden, dass ein ungelöstes Trauma der Mutter und/oder des Vaters und/oder des Kindes selbst zu entsprechenden Störungen in der ganz frühen Interaktion zwischen Eltern und Säugling führt und auch die physiologische Regulationsebene beeinträchtigt“ (ebd.).
Ein desorganisiertes Bindungsverhalten mit einer desorganisierten inneren Repräsentation der Bindung kann die Folge davon sein (vgl. ebd.).
Möglicherweise beeinflusst aber auch eine angeborene Disposition des Säuglings die
Entwicklung der Bindungsorganisation: „Säuglinge mit einer „genetischen Veränderung im Dopamin[*]-Regulationsystem“ (ebd.) könnten eher anfällig dafür sein, einen
desorganisierten Bindungsstil zu entwickeln.
16
Im Zusammenhang mit angeborenen Faktoren griff Bowlby die Frage auf, ob bestimmte Eigenschaften wie „Frühreife, Erkrankungen oder der schwierige Charakter
des Kindes“ (Bowlby 2008, S. 69) eine Spirale in Gang setzt, die ein negatives Verhalten der Mütter verstärkt, vor allem, wenn diese selbst „infolge eigener schlimmer
Kindheitserfahrungen eine psychische Störung entwickelt (…)“ (ebd.) haben.
Zimmermann & Spangler beschreiben verschiedene Verhaltensweisen, die schon bei
Neugeborenen die Entwicklung bestimmter Bindungstypen begünstigen. Eine sichere
Bindung wird beispielsweise begünstigt durch „Orientierungsfähigkeit (…) und wache
Aufmerksamkeit sowie eine geringe Irritierbarkeit“ (Zimmermann & Spangler 2008,
S. 695). Eine unsichere Bindung hingegen findet sich häufiger bei Kindern, die „schon
als Neugeborene eine geringe Fähigkeit besitzen (…), ihren emotionalen Zustand zu
regulieren“ (ebd.).
Read & Gumley hingegen führen eine Metaanalyse an, die belegt, dass eine frühe desorganisierte Bindung nicht aufgrund „temperamentbedingter“ oder „genetischer Faktoren“ entsteht6.
Bowlby fand Hinweise darauf, dass sich
„schwierige Kinder, von wenigen Ausnahmen abgesehen, bei sensiblem Pflegeverhalten positiv (…7), vermeintlich ‚pflegeleichte‘ Babys bei unsensibler Behandlung hingegen negativ
entwickeln (…8)“ (Bowlby 2008, S. 77, Fußnote 4).
Brisch et al. belegten die Wirksamkeit einer psychotherapeutischen Intervention von
Eltern neurologisch erkrankter Frühgeborener: Unabhängig von der mütterlichen Bindungsrepräsentation entwickelten diese Kinder signifikant häufiger eine unsichere
Bindung als Frühgeborene, die nicht neurologisch erkrankt waren. Nach einer psychotherapeutischen Intervention zeigte sich dieses Ergebnis nicht mehr (vgl. Brisch et al.
2003a, in: Brisch 2011, S. 130).
Auch Zimmermann & Spangler weisen auf Studienergebnisse hin, nach denen die
mütterliche Feinfühligkeit nachgewiesenermaßen durch entsprechende Trainings erhöht werden konnte, der Anteil sicher gebundener Kinder stieg dadurch langfristig
(vgl. Zimmermann & Spangler 2008, S. 695)
Demnach scheint bei der Entwicklung der Bindung die Feinfühligkeit der Bezugsperson gerade bei „schwierigen“ Neugeborenen eine entscheidende Rolle zu spielen, und
diese Feinfühligkeit scheint auch zumindest teilweise erlernbar zu sein.
17
3.2.3. Mögliche Folgen der unsicheren und/oder desorganisierten
Bindung
Kinder mit unsicherer Bindung zeigen im Kindergartenalter „weniger prosoziale Verhaltensweisen und eher aggressive Interpretationen des Verhaltens ihrer Spielkameraden“ (vgl. Suess et al. 1992, in: Brisch 2011, S. 127).
„Im Jugendalter sind sie eher isoliert, haben weniger Freundschaftsbeziehungen und schätzen
Beziehungen insgesamt als weniger bedeutsam für ihr Leben ein“ (Brisch 2011, S. 127).
Brisch erwähnt Zusammenhänge zwischen desorganisierter Bindung und verschiedenen psychiatrischen Krankheitsbildern, jedoch erwähnt er keinen expliziten Zusammenhang zur Schizophrenie. Allerdings konstatiert er:
„Kinder, deren Bindungsqualität als desorganisiert oder bindungsgestört qualifiziert wurde, haben große Schwierigkeiten in der Affektregulation, weil mit dem Fehlen eines organisierten
Bindungsmusters auch die Ich-Funktionen und die Differenzierungen in Selbst- und Objektrepräsentanzen nicht ausreichend entwickelt sind“ (Brisch 2011, S. 133).
3.3.Zusammenfassung
Eine sichere Bindung zeigt sich unter anderem darin, dass ein Säugling, nach gelungener Emotionsregulation Explorationsverhalten zeigt. Bei einer unsicheren Bindung
und insbesondere bei der desorganisierten Bindung gelingt die Emotionsregulation oft
weniger, was sich auch in erhöhten Stressparametern zeigt.
Eine Dysfunktion des limbischen Systems, welches die Emotionsregulation steuert,
kann eine Störung der sensorischen Modulation zur Folge haben. Da die Emotionsregulation mit der Bindungsorganisation zusammenhängt, ist es meiner Ansicht nach
denkbar, dass eine unsichere und insbesondere eine desorganisierte Bindung zu der
Störung der sensorischen Modulation beitragen..
Die Bindungsrepräsentationen der Eltern haben einen Einfluss auf die Bindungsorganisation der Kinder; insbesondere unverarbeitete Traumata der Eltern führen oft auch
auf physiologischer Ebene zu einer desorganisierten Bindungsorganisation und repräsentation bei dem Kind.
Unterschiedliche Dispositionen des Neugeborenen beeinflussen das spätere Bindungsverhalten; jedoch konnte gezeigt werden, dass Feinfühligkeit der Bezugspersonen für
die weitere Entwicklung eine größere Bedeutung hatten als die Disposition des Säuglings. Die Feinfühligkeit der Bezugspersonen konnte durch entsprechende Interventionen auch langfristig günstig beeinflusst werden.
18
Sowohl in der Theorie der Sensorischen Integration als auch in der Bindungstheorie
ist von „Stress“ die Rede; daher werde ich im folgenden Kapitel diesen Begriff genauer untersuchen.
4.
Stress
Seyle führte den Begriff Stress in den 1940er und 1950er Jahren ein. Dieses Modell
erwies sich als sehr aussagekräftig und wurde im Lauf der Zeit die Grundlage für viele
weitere Modelle (vgl. Klapp & Peters 2011, S. 43).
4.1.Kontrollierbarer und unkontrollierbarer Stress
Hüther unterscheidet zwischen „kontrollierbare[n] Belastungen“ (Hüther 2007, S. 50)
einerseits und „unkontrollierbaren Stressreaktion[en]“ (ebd.) andererseits. Wenn eine
Belastung wiederholt auftritt und bewältigt wird, sich also als „kontrollierbar[...]“
(ebd.) erweist, werden die „neuronalen Netzwerke und Verschaltungen“ (ebd.), die in
die erfolgreiche Bewältigung einbezogen waren, stabilisiert und gebahnt, ihre „Effizienz“ (ebd.) wird verbessert. Demnach sind
„komplexe, verschiedenartige und vielseitig kontrollierbare Belastungen … offenbar notwendig, um die individuellen genetischen Möglichkeiten zur Strukturierung eines … Gehirns nutzen zu können“ (ebd.).
Wenn allerdings eine Situation mit den bisher erlernten Verhaltensweisen nicht bewältigt werden kann, kommt es zu einer „‘unkontrollierbaren Stressreaktion‘“ (ebd.). Dabei kommt es unter anderem zu einer vermehrten „Cortisolausschüttung[*] durch die
Nebennierenrinde“ (Hüther 2007, S. 51), die lange anhaltende Erhöhung des „Glucokorticoid[*]-Spiegel[s]“ (ebd.) bewirkt eine „Destabilisierung der bereits angelegten
(…) neuronalen Netzwerke“ (ebd.). Es kann unter anderem zum Absterben von „Pyramidenzellen im Hippokampus[*]“ (ebd.) kommen.
Verhaltensweisen, die bereits erlernt worden sind, können dabei wieder verloren gehen
oder ausgelöscht werden:
„Hohe Spiegel von Glucokortikoiden[*], wie sie physiologischerweise bei unkontrollierbarem
Stress erreicht werden, fördern die Auslöschung von erlernten Verhaltensreaktionen, (…) die
für eine erfolgreiche Beendigung des Stress-Reaktionsprozesses ungeeignet sind“ (ebd.).
Unkontrollierbare Belastungen führen demnach zunächst zur Destabilisierung der neuronalen Verschaltungen im Gehirn. Gerade diese Belastungen ermöglichen allerdings
19
daraufhin auch die Entwicklung völlig neuer Verhaltensmuster. Diese Prozesse sind
besonders in „Umbruchsphasen wie … [der] … Pubertät, die zu psychosozialer Neuorientierung zwingen [und] besonders häufig mit lang anhaltenden, unkontrollierbaren
Belastungen einhergehen“ (ebd.) relevant. Erst dann, wenn die Bewältigung über längere Zeiträume auch durch neue Verhaltensweisen nicht gelingt, ist die physische und
psychische Gesundheit gefährdet.
Damit können beide Stressreaktionen sinnvoll für die menschliche Entwicklung sein:
Bei der kontrollierbaren Stressreaktion wird das Gehirn strukturiert, und die Strukturen festigen sich. Bei der unkontrollierbaren Stressreaktion hingegen besteht die Möglichkeit, unbrauchbar gewordene Verhaltensweisen auszulöschen und völlig neue zu
erlernen.
Auch Klapp & Peters unterscheiden zwischen Stress, auf den eine adäquate Antwort
gefunden wird einerseits und Stress, bei dem dies nicht gelingt, andererseits. Wenn
keine adäquate Stressantwort gefunden wird, kann auch das „ConservationWithdrawal-Muster [entstehen] im Sinne des ‚Totstellreflexes‘“ (Klapp & Peters 2011,
S. 46). Diese Reaktion geht einher mit „Schwindel, Ohnmacht, Blutdruckabfall,
Atemverflachung u. a.“ (ebd.). Sie kann „zu einer habituellen Bewältigungsstrategie“
(ebd.) werden, dabei entsteht allerdings das Risiko dass „Stresstoleranz und Passungskompetenz“ (ebd.) immer mehr abnehmen.
Uexküll & Wessiak beschreiben eine Stressreaktion als „Alarmsituation“ (Uexkuell &
Wesjack 2011, S. 12) bei ungelösten Problemen, die „zu einer Stimmung der Verzweiflung und schließlich zu Rückzug und Resignation führen“ (ebd.). Dieses Handlungsschema ist von seinen Grundzügen her angeboren und tritt schon bei einem Säugling auf:
„Situationen, die das Kind vor Probleme stellen, für deren Lösung es über keine Programme
verfügt, werden schon im frühesten Kindesalter mit einer Alarmreaktion beantwortet. … Wenn
der Säugling die richtige Lösung einer Problemsituation nicht findet, steigert er zunächst sein
Bemühen, aber seine Reaktionen verlieren bald an Koordination. … Dies kann so weit gehen,
dass eine Überlastung des Organismus droht. Hier können wir beim Säugling eine plötzliche
Verhaltensänderung beobachten, die an die Pawlow´sche Schutzhemmung oder den biologischen Totstellreflex erinnert. Der Säugling bleibt bewegungslos liegen mit konvergenzlos starrenden Augen und geht zur Schlafatmung über“ (Papousek 1975, in: Uexkuell & Wesjack
2011, S. 12):
Hier werden zwei verschiedene Stadien der Stressreaktion beschrieben: zunächst die
gesteigerten Bemühungen um eine Lösung mit schon bald unkoordinierten Bewegun-
20
gen, dann ein Erstarren, welches an den Pawlow´schen Totstellreflex erinnert. Die
Beschreibung der Erstarrung des Säuglings weist meiner Ansicht nach Parallelen zu
dem beim Bindungstyp D beschriebenen Erstarren und den Absenzen auf.
4.2.Neuroception – Defensives und soziales Verhalten
Porges beschreibt die Unterscheidung einer Situation als „sicher, gefährlich oder lebensbedrohlich“ (Porges 2006, S. 64) durch die „Neuroception“ (ebd.). Diese Neuroception findet in „primitiven Teilen des Gehirns“ (ebd.) und „ohne bewusste Wahrnehmung“ (ebd.) statt“. Sie
„löst neurobiologisch determiniertes prosoziales oder defensives Verhalten aus. Auch wenn wir
uns der Gefahr auf einer kognitiven Ebene gar nicht bewusst sein mögen, hat unser Körper auf
einer neurophysiologischen Ebene bereits eine Folge neuronaler Prozesse gestartet, die adaptives Abwehrverhalten wie Kampf (fight), Flucht (flight) oder Erstarrung (freeze) auslösen“
(ebd.).
Diese Prozesse können auch dann stattfinden, wenn die Situation kognitiv als „sicher“
(ebd.) wahrgenommen wird. Erst wenn auch die Neuroception „Sicherheit““ (Porges
2006, S. 65) wahrnimmt, werden physiologische Zustände gefördert, die „Sozialverhalten“ (ebd.) fördern. Es wird keinesfalls zu prosozialem Verhalten kommen, wenn
die Neuroception „die Umweltreize missinterpretiert und physiologische Zustände
triggert, die defensive Strategien fördern“ (ebd.).
„Spezifische Hirnareale entdecken und bewerten Merkmale, wie Körper- und Gesichtsbewegungen sowie den Sprachausdruck, die zu einem Eindruck von Sicherheit oder Vertrauenswürdigkeit beitragen“ (Porges 2006, S. 66).
Bereits die Wahrnehmung „geringer Veränderungen biologischer Bewegungen kann
eine Neuroception von ‚sicher‘ zu ‚gefährlich‘ verschieben“ (ebd.), prosoziale Aktivität werden verhindert. Umgekehrt kann beispielsweise das Auftauchen einer „sicheren
Person“ (ebd.) zu einer Hemmung der defensiven Strategien und damit zu einer Förderung des Sozialverhaltens beitragen.
Nach der „Polyvagale[n] Theorie“ (Porges 2006, S. 68) gibt es drei verschiedene „neuronale Schaltkreise“ (ebd.), die sich im Verlauf der Evolution entwickelt haben: Zwei
Varianten gibt es bei dem defensiven Verhalten: Die erste ist die „Immobilisierung“
(Porges 2006, S. 69), ein „Totstellreflex“ (ebd.) mit einer „Verhaltensstarre“ (ebd.).
Diese Reaktion tritt bei fast allen Wirbeltieren auf. Die zweite Variante reguliert die
„Mobilisierung“ (ebd.) mit „Kampf- und Fluchtverhalten“ (ebd.). Bei dieser Reaktion
21
kommt es unter anderem zu einer erhöhten Herzfrequenz. Erst wenn durch die Wahrnehmung von Sicherheit diese beiden Schaltkreise gehemmt werden, kann der dritte
Schaltkreis die „soziale Kommunikation“ (ebd.) ermöglichen.
Soziale Bindung besteht allerdings nicht nur aus der Hemmung defensiver Strategien,
sondern auch aus körperlicher Nähe. „Im Verlauf der Evolution wurden [daher] die
Schaltkreise, die ursprünglich an der Erstarrung beteiligt waren, modifiziert, um intime soziale Bedürfnisse zu erfüllen“ (Porges 2006, S. 67), so dass eine „Immobilisierung ohne Furcht“ (Porges 2006, S. 66) stattfinden kann. Das gelingt unter anderem
durch den Neurotransmitter*„Oxytoxin[*]“ (Porges 2006, S. 67). Dadurch werden
„notwendige prosoziale Aktivitäten einschließlich des Sexualverhaltens, der Geburt,
der Versorgung des Nachwuchses und des Aufbaus sozialer Bindungen“ (Porges 2006,
S. 66) ermöglicht.
Die neuronalen Bahnen zum prosozialen Verhalten sind bereits bei der Geburt vorhanden: Der Säugling ist in der Lage, sich „auf die sozialen und Versorgungsaspekte
der Welt mittels Blickkontakt, Lächeln und Lutschen einzulassen“ (Porges 2006, S.
67). Sein Gehör kann er so steuern, „dass die menschliche Stimme von Hintergrundgeräuschen unterschieden werden kann“ (Porges 2006, S. 68). Wenn die Neuroception
des Säuglings allerdings Gefahr wahrnimmt, nimmt „die Sensitivität gegenüber sozialem Beziehungsverhalten anderer … ab“ (ebd.), unter anderem wird „[d]as Wahrnehmen des Klangs der menschlichen Stimme … unschärfer“ (ebd.).
Diese Reaktion kann durch „externale[...]“ Faktoren in Gang kommen, beispielsweise
durch den „flache[n] Affekt eines depressiven Elternteils“ oder andere als gefährlich
empfundene Personen oder Situationen. Sie kann aber ebenso durch „internale[...]“
(ebd.) Prozesse wie „Fieber, Schmerz oder eine körperliche Krankheit“ (ebd.) in Gang
kommen.
Porges ist der Ansicht, dass bei psychiatrischen Erkrankungen, bei denen die Fähigkeit
zur sozialen Wahrnehmung herabgesetzt ist, wie beispielsweise bei der Schizophrenie,
diese Prozesse eine bedeutende Rolle spielen können (vgl. Porges 2006, S. 69).
Ich halte diesen Zusammenhang für schlüssig.
Auch diese Beschreibung der Erstarrung erinnert meines Erachtens an das Erstarren
und die Absencen, die bei der desorganisierten Bindung beobachtet werden.
Während Porges die Bedeutung der unwillkürlichen Neuroception für die Einschätzung einer Situation betont, führt Beutel im Gegensatz dazu aus, wie die Großhirnrin-
22
de in der Regel eine erste Beurteilung einer Situation als gefährlich durchaus nach
wenigen Sekunden korrigieren kann:
4.3. Komplexe Analyse durch die Großhirnrinde
Beutel bezieht sich auf das Angstmodell von Le Doux (2000, in: Beutel 2011, S. 66):
Es gibt zwei „Notfallschaltkreise zur Erkennung von Gefahrensituationen“ (Beutel
2011, S. 66). Im ersten, schnellen Kreislauf erfolgt die emotionale Bewertung von
Sinneseindrücken durch die Amygdala*, die über den Thalamus* Signale aus dem
„Wahrnehmungsapparat“ (ebd.) erhält. Diese Bewertung der Sinneseindrücke erfolgt
zunächst ohne die Großhirnrinde, also ohne, dass die Sinneswahrnehmung bewusst
wird.
Diese erste Bewertung entspricht meines Erachtens der Neuroception bei Porges.
Der Vorteil dieser schnellen Bewertung besteht „in der rechtzeitig eingeleiteten psychophysiologischen Aktivierung für Kampf oder Flucht“ (Beutel 2011, S. 67). Beutel
verdeutlicht das weitere Geschehen an einem Beispiel, er unterscheidet dabei allerdings nicht wie Porges zwischen Kampf/Flucht einerseits und Erstarrung andererseits:
„Beispielsweise erstarrt der Wanderer in seiner Bewegung, der im Wald einen länglichen Gegenstand vor sich auf dem Boden liegen sieht, bevor er genau bestimmen kann, ob es sich um
eine Giftschlange handelt“ (Beutel 2011, S. 67).
Mit einer zeitlichen Verzögerung kommt dann der zweite Notfallschaltkreis zum Einsatz, die Großhirnrinde ermöglicht eine „komplexer[e]“ (ebd.) und „situationsgerecht[e]“ (ebd.) Analyse der Situation, nachdem eine „Integration und Bewertung sensorischer Information“ (ebd.) stattgefunden hat. Die eigene Körperreaktion wird in
dem Moment wahrgenommen, in dem die vermeintliche Gefahr als harmlos erkannt
wird – in dem Beispiel oben wird der Stock als ein solcher wahrgenommen.
Es erscheint in diesem Zusammenhang denkbar, dass insbesondere dieser zweite Notfallschaltkreis störanfällig ist und nicht immer adäquat in Gang kommt, so dass die
von Porges beschriebene Situation eintreten kann, bei der die unwillkürliche Bewertung einer Situation als gefährlich nicht durch eine kognitive Einschätzung gestoppt
wird. Sowohl aufgrund problematischer Emotionsregulation im Zusammenhang mit
unsicheren Bindungsrepräsentationen als auch bei einer bereits bestehenden Störung
der sensorischen Modulation ist eine unzureichende Korrektur einer möglichen ersten
Fehleinschätzung meiner Ansicht nach denkbar.
23
Hüther ist der Ansicht, dass die physiologische Entwicklung des Gehirns untrennbar
mit der psychischen Entwicklung zusammengehört:
4.4.Die psychische Entwicklung und die Entwicklung des Gehirns
Die traditionelle Trennung zwischen der Entwicklung des Gehirns einerseits und der
Entwicklung des „Verhaltens, Denkens und Fühlens“ (Hüther 2007, S. 46) andererseits unterliegt nach Hüthers Ansicht einem Irrtum.
Durch bildgebende Verfahren sind in jüngerer Zeit diesbezüglich weitreichende Erkenntnisse möglich geworden: Die „neuronalen Verschaltungen“ (Hüther 2007, S. 45)
sind beim Menschen „weitaus plastischer“ (ebd.), als man bisher angenommen hatte
und sehr viel weniger genetisch determiniert als bei Tieren. Diese im Gehirn angelegten neuronalen Netzwerke werden am besten mit dem Begriff der „Erfahrung“ (ebd).
verdeutlicht.
Der junge Mensch ist länger als andere Arten „auf Fürsorge und Schutz, Unterstützung
und Lenkung durch die Erwachsenen angewiesen“ (Hüther 2007, S. 46), daher ist auch
die Hirnentwicklung in besonderem Maße „von der emotionalen, sozialen und intellektuellen Kompetenz dieser erwachsenen Bezugspersonen abhängig“ (ebd.)
Da die Erwachsenen nicht immer optimale Bedingungen herstellen können, können
Kinder nicht immer die optimalen Vernetzungen in ihrem Gehirn entwickeln, was allerdings oft erst später deutlich wird. Ebenso wie Ayres weist Hüther auf die besondere Bedeutung phylogenetisch* älterer Hirnareale bei der Verarbeitung der Wahrnehmungen hin; im Unterschied zu Ayres betont Hüther dabei allerdings die Verarbeitung
emotionaler Erfahrungen:
„Von besonderer Bedeutung für die Verarbeitung und Verankerung emotionaler Erfahrungen
sind die Verschaltungen zwischen den für die Entstehung emotionaler Erregungen zuständigen
neuronalen Netzwerken in den (…) phylogenetisch[*] älteren limbischen Hirnregionen und den
für kognitive Verarbeitungsprozesse zuständigen neokortikalen[*] Netzwerken“ (Hüther 2007,
S. 47 f., ).
Diese Verschaltungen sind das
„neurobiologische Substrat, das für die Integration äußerer und innerer Zustandsbilder verantwortlich ist. Es ermöglicht uns die gleichzeitige sensorische, kognitive und autonome Verarbeitung und die Verankerung emotionaler Erfahrungen“ (Hüther 2007, S. 48).
Kinder kommen mit vorgeburtlich verankerten Erfahrungen in ihrem Gehirn zur Welt.
Sie müssen, ebenso wie die Erwachsenen, alle neuen Erfahrungen mit den bereits vor-
24
handenen, was ihnen vertraut ist, abgleichen und in Beziehung setzen. Dafür benötigen
sie Sicherheit und Vertrauen.
„Jede Art der Verunsicherung, von Angst und Druck erzeugt in ihrem Gehirn eine sich ausbreitende Unruhe und Erregung. Unter diesen Bedingungen können die dort über die Sinneskanäle
eintreffenden Wahrnehmungsmuster nicht mit den bereits abgespeicherten Erfahrungen abgeglichen werden. (…) Das einzige, was dann noch funktioniert, sind ältere, sehr früh entwickelte
und sehr fest eingefahrene Denk- und Verhaltensweisen“ (Hüther 2007, S. 52).
Auf diese Verhaltensweisen fällt ein Kind dann zurück.
Sicherheit und Vertrauen stellen also nach Hüther die Basis für die adäquate Verarbeitung von Sinneswahrnehmungen dar. Hüther fasst zusammen: Um ihr Gehirn möglichst optimal nutzen zu können, „brauchen Kinder sichere emotionale Beziehungen
und vielfältige Herausforderungen und Anregungen“ (Hüther 2007, S. 55).
Wenn also Emotionen wie Angst, Unruhe und Erregung nicht reguliert werden können, gelingt das Abgleichen der wahrgenommenen Sinnesreize mit früheren Erfahrungen nicht; die Verarbeitung der Sinnesreize wird zum Problem.
5.
Zusammenfassung
Mit dieser Aussage Hüthers lassen sich meine bisherigen Ausführungen zusammenfassen:
Die These stimmt überein mit der Theorie der Sensorischen Integration, nach der
Stress und Angst die sich selbst verstärkende negativen Spirale der sensorischen Modulationsstörung unterhalten.
Auch die kognitive Korrektur einer im ersten Moment als gefährlich eingeschätzten
Situation ist demnach mit abhängig von einem funktionsfähigen Gehirn mit der Möglichkeit der adäquaten Abgleichung der aktuellen Sinnesinformation mit früheren Erfahrungen (Beutel).
Hüthers Aussage stimmt auch mit der Bindungstheorie überein: Sichere emotionale
Beziehungen zu Erwachsenen fördern eine optimale Entwicklung des Gehirns als Voraussetzung für die adäquate Verarbeitung von Sinnesreizen. Auch mit der polyvagalen
Theorie ist diese Aussage Hüthers kompatibel, nach der gerade auch die soziale
Wahrnehmung reduziert ist, wenn ein Kind sich im Stressmodus befindet.
Unkontrollierbarer Stress, verursacht durch eine unsichere Bindung, kann demnach zu einer sensorischen Modulationsstörung und zu Problemen mit der sozialen
Wahrnehmung beitragen. Sichtbar gemacht werden kann diese Problematik durch
25
die Neurological Soft Signs. Damit kann unkontrollierbarer Stress in der Säuglingszeit zu gestörter Sensomotorik beitragen.
Teil II: Die Schizophrenie
1. Beschreibung
1.1. Definition des Krankheitsbilds
Nach Möller, Lux und Deister (2009, S. 139) gehören die Schizophrenien zur „Hauptgruppe der endogenen Psychosen (ebd.), es handelt sich vermutlich um eine „heterogene Gruppe von Störungen“ (ebd.). Es kommt
„zum Auftreten charakteristischer, symptomatisch oft sehr vielgestaltiger psychopathologischer
Querschnittsbilder mit Wahn, Halluzinationen, formalen Denkstörungen, Ich-Stöungen, Affektstörungen und psychomotorischen Störungen. Nachweisbare körperliche Ursachen, aus denen im Einzelfall die Diagnose gestellt werden könnte, fehlen. Die neueren Klassifikationssysteme verlangen eine bestimmte Mindesterkrankungsdauer. Schizophrenieartige Bilder, die dieses Kriterium nicht erfüllen, werden als schizophrenieforme Erkrankung klassifiziert“ (ebd.)
Im Mittelalter und Altertum gab es Bezeichnungen wie „‘Irresein‘, ‚Verrücktsein‘,
‚Besessensein‘ oder ‚Wahnsinnigsein‘“ (Deimel & Hölter 2011, S. 211). Entsprechende Erkrankungen wurden als „Geisteskrankheit“ (Deimel & Hölter 2011, S. 212) angesehen. Manchmal wurden sie im Zusammenhang mit „übernatürlichen Kräften“
(ebd.) oder „dämonischer Besessenheit“ (ebd.) oder aber als „göttliche Bestrafung“
(ebd.) betrachtet (vgl. Deimel & Hölter 2011, S. 212).
Kraepelin (1896, in: Möller et al. 2009, S. 139) nannte die Erscheinungsbilder dieser
Erkrankung „‘Demetia präcox‘ (vorzeitige Verblödung)“ (ebd.), Damit werden der
Verlauf und die oft schwerwiegenden Persönlichkeitsveränderungen verdeutlicht.
Gaebel erwähnt, dass Kraepelin die Dementia präcox den „manischdepressiven[*]
Erkrankungen“ (Kraepelin 1896, in: Gaebel 2002, S. 82) gegenüberstellte und den
vorwiegend negativen Verlauf der Dementia präcox damit betonte, im Gegensatz zum
Verlauf der manischdepressiven* Erkrankungen. Diese klare Gegenüberstellung hat
sich allerdings nicht durchgesetzt. Heute gehen die meisten Autoren von einer „Kontinuumshypothese[*]“(Gaebel 2002, S. 82) aus.
Read & Gumley sehen es in diesem Kontext als problematisch an, dass die Schizophrenie lange als „nicht affektive Psychose“ (Read & Gumley 2009, S. 238) aufgefasst
worden ist. Die Autoren sehen die Schizophrenie im Zusammenhang und im Einklang
26
mit der Bindungstheorie „in erster Linie als Störung, die durch affektive Dysregulation
gekennzeichnet [ist]“ (ebd.).
Bleuler (1911, in: Möller et al. 2009, S. 139) prägte den Begriff „Schizophrenie“
(ebd.) und betonte damit den Aspekt, dass die Betroffenen häufig ihr psychisches Erleben gespalten wahrnehmen. Gaebel weist darauf hin, dass Bleuler damit keinesfalls
eine „gespaltene Persönlichkeit“ (Gaebel 2002, S. 83) meinte, sondern eine „Spaltung
der verschiedensten psychischen Funktionen“ (ebd.).
Bleuler differenzierte zwischen „dauerhaft vorhandenen Grundsymptomen einerseits
sowie akzessorischen, zeitweilig auftretenden Symptomen andererseits“ (ebd.). Diese
Unterteilung wird heute in ähnlicher Weise als Plus- und Minus-Symptomatik verwendet. Beeinträchtigt sind fast alle psychischen Funktionen, im Vordergrund stehen
aber Störungen der
1.
„Konzentration und Aufmerksamkeit
2.
Inhaltliches und formales Denken
3.
Ich-Funktionen
4.
Wahrnehmung
5.
Intentionalität
6.
Affektivität und Psychomotorik“ (ebd.)
Störungen des inhaltlichen und formalen Denkens, der Ich-Funktionen und der Wahrnehmung werden zu der Positivsymptomatik gezählt, Störungen der Konzentration
und Aufmerksamkeit, der Intentionalität und der Affektivität und Psychomotorik zu
der Negativsymptomatik (vgl. Gaebel S. 83, Möller S. 147).
Gaebel stellt weitere diagnostische Untergruppen dar, die mit unterschiedlichen Verlaufsprognosen einhergehen:
•
Bei der „paranoide[n] … Schizophrenie“ (Gaebel 2002, S. 85) stehen die positiven Symptome im Vordergrund. Hier werden verschiedene Verlaufsformen
beobachtet.
•
Die „hebephrene[...] Schizophrenie“ (ebd.) beginnt zwischen dem 15. und 25.
Lebensjahr, hier stehen die negativen Symptome im Vordergrund, die Verlaufsprognose ist ungünstig.
•
Die „katatone Schizophrenie[...]“ (Gaebel 2002, S. 86) kommt selten vor, es
zeigen sich „psychomotorische Störungen, die zwischen Erregung und Stupor“
(ebd.) wechseln. Diese Form hat eher eine günstige Prognose.
27
•
Bei der „Schizophrenia simplex“ (ebd.) wird eine fortschreitende Negativsymptomatik beobachtet, oft folgt eine allmähliche soziale „Desintegration bis
zur Nichtsesshaftigkeit“ (ebd.). Da diese Diagnose schwer zu erstellen ist, sollte sie nur mit großer Vorsicht gestellt werden.
Häufig tritt „Komorbidität“ (Möller et al. 2009, S. 165) auf: Schizophren Erkrankte
haben dann zusätzlich Abhängigkeitserkrankungen oder auch andere psychische Erkrankungen. Es gibt mittlerweile darauf abgestimmte „Stationen für sog. ‚DoppelDiagnose‘“ (ebd.), bei denen im Therapieprogramm sowohl auf die Abhängigkeit, als
auch auf die Schizophrenie eingegangen wird.
1.2. Verlauf der Erkrankung
Gaebel unterscheidet zwischen einer „akute[n] Phase“ (Gaebel 2002, S. 89) von einigen Wochen bis Monaten, einer „postakute[n] Stabilisierungsphase“ (ebd.) von drei
bis sechs Monaten und einer „stabile[n] (partielle[n]) Remissionsphase“ (ebd.), die
„Monate bis Jahre“ (ebd.) dauern kann. In der akuten Phase herrschen die produktiven,
positiven Symptome vor.
Die Phasen können in Schüben immer wieder auftauchen, teilweise mit kompletter
Remission zwischen den Schüben; teilweise bleibt eine zunehmend stärkere, überwiegend negative Symptomatik zurück – die sogenannten „Residualzustände“ (Möller et
al. 2009, S. 163).
In der postakuten Phase bilden sich die positiven Symptome zurück, während die Negativsymptomatik noch anhält. Es besteht eine erhöhte „Rezidivneigung“ (Gaebel
2002, S. 89). Ob diese Zustände durch die Erkrankung selber, die psychische Belastung oder die Medikamente verursacht werden, ist noch nicht geklärt. Man geht heute
von einem Zusammenwirken verschiedener Faktoren aus (vgl. Möller S. 164).
Die stabile (partielle) Remissionsphase dauert Monate bis Jahre. In dieser Phase sind
die positiven und negativen Symptome entweder weitgehend abgeklungen, oder sie
haben sich in einem Residuum stabilisiert (Vgl. Gaebel 2002, S. 89). In der Regel
herrscht bei dem Residuum die Negativsymptomatik vor, bei wenigen Patienten chronifiziert sich die Positivsymptomatik, die in unterschiedlicher Stärke zu der Negativsymptomatik hinzukommen kann (vgl. Möller et al. 2009, S. 163). Im Verlauf der Erkrankung kommt es immer wieder zu „suizidalen[*] Krisen“ (ebd.).
28
Sogenannte „‘Prodromalerscheinungen‘“ (ebd.) können der akuten Erkrankung vorausgehen, unter Umständen tritt die volle Symptomatik aber auch akut auf. In der
Prodromalphase, die einige Jahre bis einige Monate dauern kann, treten die Negativsymptome auf, wenn auch meist in abgeschwächter Form (vgl. ebd.).
Gaebel beschreibt in diesem Zusammenhang unspezifische Symptome „z.B. Konzentrationsstörungen, Schlaflosigkeit, Nervosität“ (Gaebel 2002, S. 84). Manchmal wird
auch ein „Knick in der Lebenslinie“ (ebd.) beobachtet, der sich beispielsweise in Leistungsabfall in der Schule zeigen kann. Die Prodromalphase lässt sich allerdings
schwer von der „prämorbiden Persönlichkeit“ (ebd.) unterscheiden.
Grundsätzlich gilt heute als „grobe klinische Faustregel …:unter anderem: Je akuter
der Beginn und je deutlicher situative Auslöser, desto günstiger die Prognose“
(Möller et al. 2009, S. 165). Die längere Dauer hat sich als „besonders wichtiger Prädiktor“ (ebd.) herausgestellt, daher gibt es weltweite Bemühungen um frühe Diagnose
und Behandlung (vgl. ebd.).
Gaebel benennt Prädiktoren für eine Verlaufsprognose:
„Zu den günstigen Verlaufsprädiktoren werden beispielsweise gute prämorbide Persönlichkeit, adäquate soziale Integration und heterosexuelle Anpassung, weibliches Geschlecht, situative Auslösung, akuter Krankheitsbeginn und affektive Begleitsymptomatik gerechnet.“ (Gaebel 2002, S. 95)
Er fasst den Verlauf zusammen: Während in der akuten Phase die Positivsymptomatik
im Vordergrund steht, „spielen im Langzeitverlauf vor allem Negativsymptomatik
und soziale Faktoren einschließlich Lebensgewohnheiten sowie Lebensqualität eine
besondere Rolle“ (Gaebel 2002, S. 93f).
Die heutigen Behandlungsmöglichkeiten ermöglichen eine bessere Prognose als früher, dennoch erleben auch heute noch „mehr als 50% der Erkrankten einen ungünstigen Verlauf mit Rezidiven und Residualsymptomatik sowie erheblichen Störungen der
sozialen Integration“ (Möller et al. 2009, S. 165). Die Hälfte der Erkrankten ist schon
mit 40 Jahren berentet. Die Lebenserwartung ist um 15 Jahre geringer als bei der Allgemeinbevölkerung. Außer Suiziden* spielen dabei kardiovaskuläre Risikofaktoren
wie Rauchen, Übergewicht und Diabetes eine große Rolle.
Daimel & Hölter erwähnen zusätzlich die Risikofaktoren „Inaktivität“ (Deimel & Hölter 2011, S. 222) und „Bewegungsmangel“ (ebd.).
29
1.3. Epidemiologie
Im Durchschnitt erkranken 1% der Gesamtbevölkerung im Lauf ihres Lebens an einer
Schizophrenie, Frauen und Männer zu gleichen Teilen. Diese Zahlen gelten auch für
Länder mit anderem soziokulturellen Hintergrund (vgl. Möller et al. 2009, S. 140).
Schizophrene steigen im Laufe ihres Lebens häufig sozial ab; dieser Umstand stellt
nach Ansicht von Möller et al. und Gaebel eine Erklärung dafür dar, dass Schizophrenie in niedrigen sozialen Schichten überproportional häufig vorkommt – die sogenannte „Drifthypothese“ (Möller et al. 2009, S. 140, vgl. auch Gaebel 2002, S. 95). Bei
Berücksichtigung der Schicht der Herkunftsfamilie ergibt sich ein „der Schichtverteilung entsprechendes Risiko“ (Möller et al. 2009, S. 145).
Im Gegensatz dazu sind Read & Gumley der Ansicht, dass gesellschaftliche Bedingungen bei dem Erkrankungsrisiko eine wesentliche Bedeutung haben. Die Autoren
führen eine Vielzahl von Studien an, aus denen klar hervor geht, dass die Faktoren
„Armut, Stadtleben, Ethnizität“ (Read & Gumley 2009, S. 239) Prädiktoren für eine
schizophrene Erkrankung sind.
Eine der Studien greife ich heraus, weil der Sachverhalt hier besonders deutlich wird:
Das Risiko benachteiligter Kinder, eine schizophrene Störung zu entwickeln, war einer
britischen Studie zufolge achtmal höher als das nicht benachteiligter Kinder. Nicht bei
allen dieser Kinder gibt es bereits in der Familiengeschichte Psychosen:
„Bei den Kindern, in deren Familiengeschichte es keine Psychosen gab, war das Risiko der
Benachteiligten, eine Schizophrenie zu entwickeln, siebenmal so hoch wie das der Nichtbenachteiligten, was zeigt, dass es zur Ausbildung einer Schizophrenie keiner genetischen Disposition bedarf“ (vgl. Harrison et al. 2001, in: Read & Gumley 2009, S. 239).
In vielen Ländern wurde gezeigt, dass Ethnizität einen Prädiktor für Schizophrenie
darstellt. Zwar tragen auch „rassistisch bedingte Fehldiagnosen“ (Read & Gumley
2009, S. 239) zu diesem Ergebnis bei, dennoch gibt es nach Ansicht der Autoren
„Umweltfaktoren, die zuverlässig einen Zusammenhang zwischen Ethnizität und Schizophrenie schaffen, vor allem Rassendiskriminierung, finanzielle Benachteiligung, Arbeitslosigkeit,
Verlust der Eltern und soziale Isolation (Read & Gumley 2009, S. 239)9
Assion, Weiss & Korwischka beschreiben für Migranten ein höheres Risiko, an Schizophrenie zu erkranken als für einheimische Bevölkerung, was sie unter anderem mit
einer Metaanalyse belegen. Ein noch höheres Risiko als Migranten der ersten Generation haben Migranten der zweiten Generation. Migranten aus weniger entwickelten
Ländern hatten eine höheres Risiko als Migranten aus höher entwickelten Ländern;
30
Menschen mit schwarzer Hautfarbe hatten ein höheres Risiko als Menschen mit weißer Hautfarbe (vgl. Cantor-Graae & Selten 2005, in: Assion et al. 2009, S. 32).
Die Autoren erklären dieses Phänomen damit, dass „Migranten … Stressfaktoren in
einem hohen Maße ausgesetzt [sind]“ (Assion et al. 2009, S. 33), Stressfaktoren wiederum begünstigen die Erkrankung.
Ich halte die Nachweise von Read & Gumley sowie von Assion et al. für schlüssig.
Nach Möller et al. liegt die Suizidrate bei Schizophrenen ungefähr bei 10%. Das „Risiko für Tötungs- und Gewaltdelikte“ (Möller et al. 2009, S. 140) ist, im Gegensatz zu
früheren Forschungsergebnissen, nach neueren Erkenntnissen höher als in der Gesamtbevölkerung. Diese Veränderung hängt möglicherweise damit zusammen, dass
sich die Langzeitversorgung der Patienten verändert hat: Es gibt heute weniger Hospitalisierung (vgl. ebd.).
Gaebel erwähnt, dass die Schizophrenie zu den zehn häufigsten Erkrankungen gehört,
die verantwortlich für eine Behinderung sind. Die Kosten, die durch Invalidisierung
und Produktionsausfall verursacht werden, sind fünfmal höher als die direkten Behandlungskosten. Diese Kosten sind vergleichbar mit denen „somatischer Volkskrankheiten (Diabetes, Herzerkrankungen)“ (Gaebel 2002, S. 90).
1.4. Zusammenfassung
Bevor ich auf die Äthiopathogenese eingehe, fasse ich zusammen: Die Schizophrenie
ist eine Erkrankung, bei der die meisten psychischen Funktionen beeinträchtigt sind.
Man unterscheidet heute zwischen positiven Symptomen, beispielsweise Wahn und
Halluzinationen, und negativen Symptomen wie Störungen der Affektivität, Psychomotorik und der Intentionalität. Störungen der Konzentration und Aufmerksamkeit werden sowohl dem positiven als auch dem negativen Symptomenkomplex zugeordnet. In
akuten Phasen herrscht eher die positive Symptomatik vor, in den chronischen Phasen
eher die negative.
Etwa ein Prozent der Bevölkerung erkrankt an Schizophrenie. Über die Frage, ob soziale Gesichtspunkte bei der Entstehung der Erkrankung eine Rolle spielen, sind die
Ansichten geteilt: Gaebel und Möller et al. sind der Ansicht , dass zunächst alle sozialen Schichten gleichermaßen betroffen sind und führen die Drifthypothese an, nach
der das häufigere Vorkommen der Erkrankung in sozial schwächeren Schichten eine
Erklärung in einem sozialen Abstieg findet, der durch die Erkrankung selbst verur31
sacht wird. Im Gegensatz dazu sehen Read & Gumley bei Menschen aus unteren sozialen Schichten ein höheres Erkrankungsrisiko; Assion et al. sehen insbesondere bei
Menschen mit Migrationshintergrund ein erhöhtes Erkrankungsrisiko, was sie mit
vermehrtem Stress aufgrund der Migration erklären.
Der Erkrankung können unspezifische Symptome in einer Prodromalphase vorausgehen, die allerdings schwer von der prämorbiden Persönlichkeit abzugrenzen sind.
Trotz der verbesserten Therapiemöglichkeiten in der heutigen Zeit verläuft die Erkrankung zu einem hohen Prozentsatz ungünstig, über die Hälfte der Betroffenen erleben Rezidive und/oder Residualsymptomatik. Die Betroffenen haben ein relativ hohes
Suizidrisiko, auch die Invalidisierungsrate ist vergleichsweise hoch. Die Gesamtkosten, die durch diese Erkrankung verursacht werden, sind vergleichbar mit den Kosten
für andere Volkskrankheiten wie Diabetes oder Herzerkrankungen.
2. Äthiopathogenese
2.1. Angeborene und psychosoziale Faktoren
Gaebel geht davon aus, dass die „Krankheitsdisposition oder Vulnerabilität“ (Gaebel
2002, S. 87) „erworben oder vererbt“ (ebd.) wird (vgl. auch Möller et al. 2009, S.
140). Beide Autoren berufen sich auf Zwillings- und Adoptionsstudien (Gaebel 2002,
S. 87; Möller 2009, S. 140). Nach Möller et al. wird die genetische Disposition heute
als eine „polygene Erbanlage interpretiert, über deren Details trotz der Fortschritte
molekulargenetischer Forschung wenig bekannt ist“ (Möller et al. S. 140,).
Im Gegensatz dazu ist Zerres der Ansicht, dass die Ergebnisse der Genforschung „eher
ernüchternde Ergebnisse“ (Zerres 2010, S. 98) im Hinblick auf Veränderungen der
DNA bei bestimmten Erkrankungen gebracht haben. „Familien- und Zwillingsstudien“
(Zerres 2010, S. 96) lassen seiner Ansicht nach keine Rückschlüsse auf Veränderungen der DNA zu, sondern können unter Umständen auch auf „epigenetische Mechanismen“ (ebd.) zurückgeführt werden.
„Die Epigenetik beschäftigt sich … mit der Weitergabe von Eigenschaften an Nachkommen,
die nicht auf Abweichungen in der DNA-Sequenz zurück gehen, sondern auf eine vererbbare
Änderung der Genregulation und Genexpression“ (Zerres, 2010, S. 95).
Epigenetische Muster können - im Gegensatz zu genetisch bedingten Mustern „durch exogene Einflüsse (Ernährung, Verhalten) beeinflusst werden“ (Zerres 2010, S.
97).
32
Bisherige Studien mit Tieren weisen darauf hin, dass „nicht nur Kortisol[*], sondern
auch Oxytocin[*] und Vasopressin[*], die Einfluss auf das Sozialverhalten haben, …
der epigenetischen Steuerung [unterliegen]“ (Zerres 2010, S. 96). Das gilt auch für
„Serotonin[*]- und Dopamin[*]-spiegel, die Einfluss auf Psyche und Verhalten haben“
(ebd.). In Tierexperimenten zeigte sich, dass „[e]pigenetische Muster einzelner Gene
(…) an nachfolgende Generationen weiter gegeben werden [können]“ (Zerres 2010, S.
96).
Zwar ist ein entsprechender Nachweis bei Menschen ungleich schwieriger (vgl. Zerres
2010, S. 97), es gibt jedoch Hinweise darauf, dass epigenetische Mechanismen an der
Entstehung etlicher Krankheiten beteiligt sind, so auch bei „Psychosen“ (Zerres 2010,
S. 98). So konnte beispielsweise in einer umfangreichen holländischen Studie gezeigt
werden, dass Kinder ein erhöhtes Schizophrenierisiko hatten, wenn „ein naher Verwandter der Mutter in dem Zeitraum von bis zu sechs Monaten vor der Konzeption bis
zur Geburt plötzlich verstorben ist (vgl. Khasan et al. 2008, in: Zerres, 2010, S. 98).
Die Epigenetik liefert nach Ansicht von Zerres schlüssige Erklärungsansätze für die
Entwicklung von Psychosen, beispielsweise bei Kindern von traumatisierten Müttern
oder nach einer unerwünschten Schwangerschaft. Da die Regulationsmechanismen
von Genen auch durch das menschliche Verhalten beeinflusst werden können, sieht
Zerres hier sowohl Erklärungsansätze für die Entstehung von Krankheiten als auch
Ansätze für die „Erforschung der Wirkung von (Psycho)therapien“ (ebd.).
Epigenetische Einflüsse auf eine angeborene Disposition und Vulnerabilität erscheinen mir schlüssig. Die Konsequenzen sind andere als bei einer ausschließlich genetisch bedingten Disposition: Umwelteinflüsse und damit möglicherweise Psychotherapien und/oder Feinfühligkeitstrainings für Eltern können auf dieser Grundlage eine
weitreichende Wirkung entfalten.
Read & Gumley sehen es kritisch, wenn der Blick bei psychischen Erkrankungen
überwiegend auf die Gene gelegt wird, dadurch geraten ihrer Ansicht nach psychosoziale Ursachen aus dem Blickfeld. Diese Problematik sehen sie ganz besonders bei der
Erkrankung der Schizophrenie: Seitdem diese Erkrankung vor etwa 100 Jahren „erfunden[..]“ (Read & Gumley 2009, S. 237)10 wurde,
„sind Millionen von Menschen weltweit zu der pessimistischen und stigmatisierenden Überzeugung – einer Self-fulfilling Prophecy – verurteilt, dass sie an einer Art irreversibler Erkrankung des Gehirns leiden. Diese Krankheit, die zu Unrecht als weitgehend genetisch bedingt
33
hingestellt worden ist, hat angeblich wenig oder gar nichts mit der Lebensgeschichte oder den
Lebensumständen der Betroffenen zu tun“ (ebd.).
Read & Gumley sehen Befürchtungen vor einer Schuldzuweisung an die Eltern als
Ursache für das Fehlen umfassender Untersuchungen der „entwicklungspsychologischen und interpersonalen Wurzeln der Psychose “ (Read & Gumley 2009, S. 238).
Damit fehlt auch ein „teilnehmendes Verständnis der großen Bedeutung, welche die
frühen Bindungen an Eltern und Peers im Prozess der Entwicklung von emotionaler
Widerstandskraft und Vulnerabilität haben“ (ebd.).
Ich halte diese Argumentation für schlüssig.
Eine Erklärung im Sinne epigenetischer Zusammenhänge würde die Lebenszusammenhänge nicht nur des Individuums, sondern der ganzen Familie mit einbeziehen.
Zerres (2010, S. 98):
„Die Beobachtung, dass epigenetische Muster einzelner Gene an Kinder weitergegeben werden
können, kann eine Brücke zwischen Vererbung und Wirkung exogener Einflüsse bieten.“
Dieser Einschätzung schließe ich mich an.
Auch die Autoren der Lehrbücher beurteilen die Schizophrenie nicht ausschließlich als
genetisch bedingt:
Gaebel geht von einer „multifaktioriellen Genese“ (Gaebel 2002, S. 86) aus.
„Dies bedeutet, dass hinsichtlich dispositioneller, auslösender, unterhaltender und chronifizierender Bedingungen neurobiologische, psychologische und soziale Teilfaktoren berücksichtigt
werden müssen“ (Gaebel 2002, S. 86).
Auch Möller et al. gehen von einer „vermutlich multifaktiorielle[n] Entstehung“ (Möller et al. 2009, S. 140) aus. Sie erwähnen unter anderem „Geburtskomplikationen“
(Möller et al. 2009, S. 143, Tab. B4.6), „Drogenkonsum“ (ebd.), „soziale[n] Stress“
(ebd.), „toxische Einflüsse“ (ebd.) und andere; Den Faktor „emotionale Traumata“
(ebd.) versehen die Autoren mit einem Fragezeichen.
Gaebel erwähnt die „Dopaminhypothese (…), die im Wesentlichen durch die (antidopaminerge) Wirkweise der Neuroleptika“ (Gaebel 2002, S. 88) gestützt wird. Möller et
al. weisen darauf hin, dass diese Hypothese „noch nicht ausreichend belegt [ist], was
unter anderem mit grundsätzlichen Forschungsproblemen in diesem Bereich zusammenhängt“ (Möller et al. 2009, S. 144).
Die Dopaminregulation gehört nach Zerres zu den Faktoren, für die es Hinweise auf
epigenetische Beeinflussung gibt. Damit erscheint möglicherweise auch die Dopamin-
34
regulation langfristig grundsätzlich als beeinflussbar durch die Umwelt und nicht als
ausschließlich genetisch determiniert11.
Psychosoziale Faktoren sind bei der Äthiopathogenese demnach heute unbestritten;
unterschiedliche Auffassungen gibt es im Hinblick auf ihre Bedeutung im Verhältnis zu
erblichen Faktoren.
2.2. Informationsverarbeitung im Gehirn
Gaebel geht von einem „‘neurointegrativen Defizit‘“ (Gabel 2002, S. 87) aus, das
durch „…Prä- oder Perinatalschäden sowie vor allem [durch] genetische Faktoren“
(ebd.) ausgelöst wird. Die Erkrankung manifestiert sich meist im frühen Erwachsenenalter erstmalig. Daher vermutet man weitere Ursachen zum einen in altersspezifischen
Konflikten, zum anderen in der „zum Abschluss kommenden Ausreifung psychorelevanter Hirnsysteme (vor allem dopaminerges System)“ (Gaebel 2002, S. 88).
„Das schließliche Auftreten psychotischer Symptomatik kann psychophysiologisch als Folge
einer sensorischen Filterstörung mit Reizüberflutung, Überlastung und Zusammenbruch informationsverarbeitender Prozesse auf dem Boden einer (partiell) reversiblen Desintegration
neuronaler Funktionssysteme verstanden werden“ (ebd., zweite Hervorhebung von mir)
Gaebel betont die altersspezifischen Konflikte zum einen, und zum anderen die Ausreifung psychorelevanter Hirnsysteme. Im Sinne Hüthers halte ich eine andere Sichtweise
für einleuchtender: Die spezifischen Konflikte in der Jugendzeit und im frühen Erwachsenenalter führen zu unkontrollierbarem Stress, der auf psychosozialer Ebene
eine neue Orientierung erforderlich macht und gleichzeitig Veränderungen im Sinne
von Destabilisierung neuronaler Verschaltungen im Gehirn hervorbringt.
Es erscheint mit denkbar, dass sowohl bei einer zugrunde liegenden Störung der sensorischen Modulation als auch bei häufig misslingender Emotionsregulation der zusätzliche alterstypische Stress den Zusammenbruch der Informationsverarbeitung bewirken kann, den Gaebel beschreibt.
Möller et al. beschreiben die Schädigungen, die durch Geburtskomplikationen hervorgerufen werden können, als eine „Minimal Brain Dysfunction“ (Möller et al. 2009, S.
141). Die Autoren sind der Ansicht, dass die der schizophrenen Erkrankung vorausgehenden Symptome als ZNS-Entwicklungsstörung verstanden werden können:
„Von der modernen Schizophrenieforschung werden zunehmend die kognitiven Störungen
Schizophrener als eine primäre, schon vor Ausbruch der Psychose vorhandene Kernsymptoma-
35
tik der Schizophrenie angesehen und im Rahmen einer genetisch disponierten und/oder exogen
verursachten ZNS-Entwicklungsstörung interpretiert“ (Möller et al. 2009. S. 143).
Mit den heutigen neurophysiologischen Methoden gelingt es, beispielsweise „veränderte Messwerte von evozierten Potentialen“ (ebd.) nachzuweisen. Damit sind Rückschlüsse auf die Störungen der Informationsverarbeitung möglich.
„Die Denkstörungen und die in neuropsychologischen Tests nachweisbaren kognitiven Störungen Schizophrener lassen sich psychologisch mit Störungen der Informationsverarbeitung erklären. Dazu gehören unter anderem Schwächen der selektiven Aufmerksamkeit bzw. der Filterfunktion für irrelevante Informationen sowie Störungen der Reaktions- und Assoziationshierarchien“ (ebd.).
Die von Möller et al. sowie von Gaebel beschriebenen Störungen der Informationsverarbeitung zeigen meiner Ansicht nach deutliche Parallelen zu den in der Theorie
der Sensorischen Integration beschriebenen Störungen. Allerdings beziehen die Autoren sich auf den kognitiven Bereich, während Ayres den Schwerpunkt auf die Basissinne legt, die für sie die Grundlage für die kognitiven Funktionen darstellen. Ähnlich
wie die Autoren der Theorie der Sensorischen Integration stellen auch Gaebel, sowie
Möller et al. nicht die Frage nach möglicherweise emotional bedingten Ursachen dieser Störungen der Informationsverarbeitung.
Im Gegensatz dazu sehen Read & Gumley die Krankheitsentstehung - im Zusammenhang mit der Dysregulation der Emotionen - in Verknüpfung mit der Bindungstheorie.
Meiner Ansicht nach gehören, wie ich in Teil I dargelegt habe, diese beiden Gesichtspunkte untrennbar zusammen.
Die Störung der Verarbeitung von Informationen zählt auch nach Ansicht der genannten Lehrbuchautoren häufig zu der Problematik späterer Schizophrener, möglicherweise ist diese Störung auch als Kernsymptom zu betrachten.
Auslösende Stressfaktoren, beispielsweise im frühen Erwachsenenalter, bewirken den
Zusammenbruch der Informationsverarbeitung vermutlich insbesondere dann, wenn
Jugendliche mit unsicherer oder gar desorganisierter Bindungsrepräsentationen typischerweise keine Hilfe in Anspruch nehmen, wenn sie Schwierigkeiten haben, sondern
sich isolieren.
2.3. Erkenntnisse aus bildgebenden Verfahren
Bildgebende Verfahren zeigten bei den Patienten teilweise „strukturelle Abnormitäten
des ZNS[*]“ (Möller et al. 2009, S. 142), unter anderem „Athrophien[*] (…) im Hip-
36
pokampus[*], was heute als Ergebnis einer „frühen Hirnentwicklungsstörung“ (ebd.)
verstanden wird, und eine „verminderte Durchblutung des Frontalhirns[*]“ (Möller et
al. 2009, S. 142), was als „Korrelate kognitiver und anderer Störungen Schizophrener
interpretiert [wird]“ (ebd.). Diese Veränderungen sind bereits vor Ausbruch der Erkrankung zu erkennen und werden als einer der Vulnerabilitätsfaktoren betrachtet.
Darüber hinaus kommt es im Verlauf der Erkrankung zu weiteren „progressiven Hirnveränderungen“ (ebd.). Einige Untersuchungen weisen darauf hin, dass diese Veränderungen mit einem ungünstigen Verlauf verknüpft sind.
Nelson, Saykin, Flashman et al. (1996, in: Assion et al. 2009, S. 33) zeigten in einer
Metaanalyse von 18 bildgebenden Studien „eine leichte (4%), aber signifikante, beidseitige Verminderung des Hippokampus[*]-Volumen“ (ebd.) bei schizophren erkrankten Menschen.
Stresshormone, beispielsweise Glucokortikoide, bewirken eine Verringerung des Hippokampusvolumens (s. Teil I, Kap.4.1.). Somit erscheint es meiner Ansicht nach denkbar, dass die beschriebenen Veränderungen nicht eine Ursache der Vulnerabilität,
sondern bereits die Folge von vermehrtem Erleben von Stress sind.
2.4. Stress als Komponente bei der Krankheitsentstehung
Gaebel beschreibt Nuechtereins „Vulnerabilitäts-Stressmodell“ (vgl. Nuechterein
1987, in: Gaebel 2002, S. 89), welches davon ausgeht, dass auf der Grundlage angeborener oder früh erworbener Vulnerabilität bestimmte Stressoren die akute Erkrankung
nach einigen „Zwischenstadien“ (ebd.) auslösen. Psychosoziale und therapeutische
Faktoren beeinflussen diesen Prozess.
Assion et al. befürworten das „Diathese-Stress-Modell (diathesis stress hypothesis)“
(Assion et al. 2009, S. 34). Nach diesem Modell entstehen psychische Krankheiten
„auf der Grundlage genetischer Voraussetzungen und dem Einwirken von Stress“
(ebd.). Assion et al. halten diese These für bedeutsam im Hinblick auf den „möglicherweise schädlichen Einflüssen von Stresshormonen, wie den Glucokoritikoiden[*]
auf bestimmte Gehirnstrukturen“ (vgl. Yehuda, 1997, in: Assion et al. 2009, S. 34).
Möller et al. erwähnen den Begriff Stress nicht explizit, sondern beziehen sich auf die
„Life-Event-Forschung“ (Möller et al. 2009, S. 145). Zwar zeigen verschiedene Untersuchungen eine „erhöhte ‚Life-Event‘-Belastung“ (ebd.) vor einer akuten Erkrankung,
eindeutige Ergebnisse gebe es aber nicht.
37
Außer den Schädigungen bestimmter Hirnstrukturen beeinträchtigt Stress die soziale
Wahrnehmung und ist an der Störung der sensorischen Modulation beteiligt. Neuronale Verbindungen werden destabilisiert. Die adäquate Verarbeitung von Sinnesreizen
gelingt nicht mehr, „defensive“ Verhaltensweisen wie die Kampf-oder-FluchtReaktion oder die Erstarrung gewinnen die Oberhand. Von daher erscheint es mir
schlüssig, dass Stress bei der Entstehung und Auslösung der Erkrankung beteiligt ist.
2.5. Infektionen
Möller et al. weisen auf eine mögliche Bedeutung „virale[r] Infektionen in der vorgeburtlichen oder in der Neugeborenenperiode“ hin (Möller et al. 2009, S. 142).
Nach Porges nimmt die Neuroception eine Situation auch dann als „gefährlich“ wahr,
wenn es sich um einen Prozess innerhalb des Körpers handelt wie beispielsweise eine
fieberhafte Erkrankung (s. Teil I, Kap. 4.2.). Diese Hinweise stützen die These, dass
frühes Stresserleben bei der Krankheitsentstehung eine Rolle spielen kann.
2.6. Kognition, Motorik, Kommunkation und Verhalten
Nach Gaebel können schon in frühester Kindheit Auffälligkeiten beobachtet werden:
„Wie retrospektive Untersuchungen und prospektive ‚High-risk“- Studien (an Kindern mit einem schizophrenen Elternteil) zeigen, ist bereits in frühester Kindheit das motorische und sozialkommunikative Verhalten späterer Schizophrener auffällig gestört, was offensichtlich zur
Entwicklung einer gestörten prämorbiden Persönlichkeit mit unter anderem abnormem Interaktionsstil beiträgt.“ (Gaebel 2002, S. 87)
Die häufig beschriebenen „familiären Interaktionsstöungen“ (ebd.) schizophrener
Patienten lassen sich nach Gaebels Ansicht teilweise aus diesen Auffälligkeiten erklären, teilweise aber auch aus Auffälligkeiten bei den Angehörigen.
Gaebel und Wölwer beschreiben im Zusammenhang mit dem Sozialverhalten
„Auffälligkeiten Schizophrener, z. B. hinsichtlich Blickverhaltens und Mimik, aber auch im
Erkennen emotionalen Gesichtsausdrucks, (…) die zum Teil bereits vor der Krankheitsmanifestation nachweisbar [sind]“ (vgl. Gaebel und Wölwer1996, in: Gaebel 2002, S. 83).
Möller et al. nennen im Zusammenhang mit weiteren entwicklungsbezogenen Vulnerabilitätsindikatoren die „motorische Entwicklung“ (Möller et al. 2009, S. 143, Tab.
4.6.), „kognitive Störungen“ (ebd.) und „Verhaltensauffälligkeiten“ (ebd.).
38
Die Hypothese, die „schizoide[*] Persönlichkeit“ (Möller 2009, S. 145) sei typisch,
bestätigte sich nicht. Vor der Erkrankung zeigten sich dennoch Auffälligkeiten:
„Die später an Schizophrenie Erkrankten wurden vorrangig als passive, unkonzentrierte Kleinkinder beschrieben, die sich in der Schulzeit zu unangepassten Kindern mit störenden Verhaltensweisen entwickelten.“ (Möller et al. S. 145).
Die Sichtweise der Polyvagalen Theorie, nach der im Stressmodus die soziale Wahrnehmung eingeschränkt ist, stellt eine mögliche Erklärung der Auffälligkeiten bei der
Interaktion dar. Die Auffälligkeiten der Motorik können meiner Ansicht nach, in Anlehnung an die Neurological Soft Signs, als ein Hinweis auf eine Störung der sensorischen Modulation gesehen werden, bei der es ebenfalls Zusammenhänge zu Stressfaktoren gibt.
Beides ergibt einen weiteren Hinweis auf mögliche Einflüsse früher, unsicherer Bindungsorganisation, die mit erhöhten Stressparametern einher geht.
2.7. Angehörige schizophrener Patienten
Gaebel verweist im Zusammenhang mit Angehörigen auf „sogenannte Spektrumsstörungen mit abnormen Verhaltensweisen“ (Gaebel 2002, S. 87), die zu den Interaktionsstörungen der späteren Patienten beitragen können. Er fragt nach den
„Grenzen zwischen schizophrener Störung und psychischer Gesundheit. Familienuntersuchungen zeigen, dass Angehörige Schizophrener, die selbst (noch) keine akute psychiatrische Störung zeigen, gehäuft schizotype[*] Persönlichkeitsstörungen sowie schizophrenieähnliche, aber
schwächer ausgeprägte psychobiologische Befundanomalien aufweisen“ (Gaebel 2002, S. 82).
Möller et al. beschreiben, dass „während der Kindheit von später an Schizophrenie
Erkrankten … oft schwere Störungen in der Beziehung der Familienmitglieder“ bestanden (Möller et al. S. 145).
Eltern von später an Schizophrenie Erkrankten zeigen demnach selber psychische Auffälligkeiten und können ihre Familienbeziehungen oft nicht positiv gestalten.
Das „schuldzuweisende Konzept der schizophrenogenen Mutter“ (Gaebel 2002, S. 87)
wird heute als überholt angesehen, auch die „sog. Double-bind-Theorie“ (Möller et
al. 2009, S. 146) wurde empirisch nicht belegt. „Verhaltensauffälligkeiten der Eltern“
(ebd.) scheinen dennoch eine Rolle zu spielen. Unbestritten ist
„dass das Zusammentreffen von genetischem Risiko und ungünstige Familienatmosphäre
das Risiko der Schizophrenieentstehung im Vergleich zur Konstellation genetisches Risiko und
günstige Familienumgebungsfaktoren deutlich erhöhte“ (ebd.).
39
Hier sehe ich Parallelen zur Entwicklung der Bindungssicherheit, bei der das (feinfühlige) Verhalten der Eltern eine größere Bedeutung hat als ein angeborenes „schwieriges“ Temperament des Kindes.
Empirische Untersuchungen belegten ein erhöhtes Rückfallrisiko für Schizophrene,
die in sogenannten „‘High-expressed-Emotions‘-Familien“ (Möller et al. 2009, S.
145, vgl. Gaebel 2002, S. 87) leben. Gaebel betont in diesem Zusammenhang „emotionale[s] Überengagement“ und „erhöhte[s] Kritikverhalten“ (ebd.), Möller et al.
betonen „eine erhöhte kritische Emotionalität und/oder überprotektive Einstellung
gegenüber dem Erkrankten“ (Möller et al. 2009, S. 145).
Read & Gumley definieren:
„‘Expressed Emotion‘ (EE) [ist] ein britischer Euphemismus für feindseliges, kritisches und
emotional zudringliches Elternverhalten“ (Read & Gumley 2009, S. 241).
Sie kritisieren, dass dieses Verhalten ausschließlich im Hinblick auf Rückfallraten
untersucht wurde, seltener jedoch auf seine verursachende Wirkung. Im Gegensatz
dazu kam
„eine über 15 Jahre hinweg fortgeführte USamerikanische Studie mit Adoleszenten zu dem
Schluss, das 36% derjenigen, deren Eltern beide hohe EE-Scores erreichten, mittlerweile die
Diagnose ‚Schizophrenie‘ erhalten hatten, verglichen mit 0% in den Fällen, in denen nur eine
Elternperson oder keiner der Eltern einen hohen EE-Score erreichte“ (vgl. Goldstein 1987, in:
Read & Gumley 2009, S. 241).
Eine „einigermaßen sichere Bindung an eine Elternperson“ (ebd.) schwächt die „Folgen des feindseligen (…) Verhaltens der anderen Elternperson“ (Read & Gumley
2009, S. 242). Anhand weiterer Studien kommen die Autoren zu dem Schluss, dass
diejenigen, die später „die Diagnose ‚Schizophrenie‘ erhalten“ (ebd.) mit größerer
Wahrscheinlichkeit problematische Beziehungen und psychosoziale Konstellationen
innerhalb ihrer Familien erlebt hatten12.
Während Gaebel den Angehörigen „abnormes Verhalten“ (s. o.) attestiert, sehen Read
& Gumley, dass „Trauma- und Verlusterfahrungen der Eltern für die frühe Entwicklung derjenigen, die später eine Schizophrenie entwickeln, relevant sind“ (Read &
Gumley 2009, S. 245), sie beziehen also eine mögliche psychosoziale Problematik der
Angehörigen in ihre Überlegungen ein.
Mir erscheint diese Sichtweise umfassender und als eine bessere Basis für eine mögliche Zusammenarbeit mit den Eltern, sie deckt sich mit Brischs Aussage in Bezug auf
die frühe Störung der Interaktion zwischen Eltern und Kind bei unbewältigten traumatischen Erfahrungen der Eltern.
40
Read & Gumley (ebd.):
„der vermittelnde Mechanismus [ist] die frühe desorganisierte Bindung des Kindes …“.
Ich schließe mich Read & Gumleys Schlussfolgerung an und ergänze sie mit folgender
Hypothese: Eine desorganisierte Bindung kann zu einer Störung der Wahrnehmungsverarbeitung und der sozialen Wahrnehmung beitragen. Diese Störung, die sich bei
den Neurological Soft Signs, bei sensomotorischen Aufgabestellungen also, zeigt, ist
ein möglicher Prädiktor der Schizophrenie.
3.
Das Erleben des Körpers bei der Schizophrenie
3.1. Ärztliche Diagnostik
Im Folgenden gehe ich zunächst auf die positiven Symptome der Schizophrenie näher
ein, die den Körper und die Bewegung betreffen.
Gaebel beschreibt für „katatone Schizophrenien … psychomotorische Störungen, die
zwischen Erregung und Stupor wechseln können“ (Gaebel 2002, S. 86).
Scharfetter beschreibt den Stupor im Zusammenhang mit „Hypokinese“ (Scharfetter
2010, S. 270) und „Akinese“ (ebd.) als
„Armut an Bewegungen (Hypokinese) bis Reglosigkeit (Akinese) im Stupor. Spontan oder auf
Anregung in Gang kommende Bewegungen werden seltener, der Kranke zeigt auch kaum oder
keine mimischen Bewegungen“ (ebd.).
Stupor kommt nicht nur in pathologischen Zusammenhängen vor:
„stuporähnliche Zustände kommen auch beim Gesunden in plötzlichem Schreck, großer Angst
und Ratlosigkeit und in der Panik vor (vgl. Totstellreflex verfolgter Tiere)“ (ebd.).
Die Differentialdiagnose des Stupors bezeichnet Scharfetter als schwierig, da eine
Kontaktaufnahme mit dem Kranken problematisch ist. Meist sind eine neurologische
Untersuchung (EEG) und eine Anamnese erforderlich.
Bei der Schizophrenie spricht man von einem „katatone[n] Stupor“ (Scharfetter 2010,
S. 271), im Gegensatz zum „depressive[n] Stupor[*]“ (ebd.) bei „schwerster, gehemmter Depression[*]“ (ebd.):
„Der katatone Stupor ist zu verstehen als ein Erstarren in Angst und Schreck und Ratlosigkeit
bei schwerster Bedrohung des Ich-Bewusstseins in seinen verschiedenen Dimensionen … Wer
nicht mehr weiß, dass er noch lebt, wer seiner selbst nicht mehr als Erlebender und Handelnder
gewiss ist, wer die Einheit und Abgrenzung seiner selbst nicht mehr sicher weiß, wer seiner
Identität verlustig gegangen ist, der kann erstarren“ (ebd., vgl. Möller et al., S. 152).
41
Die von Gaebel angeführte „Erregung“ beschreibt Scharfetter näher: Im Gegensatz
zum Stupor kommen „Hyperkinese, katatone Erregung, Raptus“ (Scharfetter 2010, S.
272) vor:
„Katatone können manchmal aus dem Stupor heraus plötzlich in schwere Erregung geraten
(Raptus), fortdrängen, toben, schreien, gegen die Wände und Türen anrennen oder einen gerade
Anwesenden angreifen. (…). Der „katatone Bewegungssturm ist als Ausdruck von Angst zu
verstehen: Es ist ein verzweifeltes Anrennen, um sich selbst noch zu spüren, um sich der eigenen Aktivitätsmöglichkeiten noch zu versichern“ (ebd.).
Möller et al. ergänzen: Es kommt
„zu einer starken motorischen Unruhe mit z. T. stereotypen Bewegungsabläufen, Schreien, Herunterreißen der Kleider, Grimassieren bis zum ungeordneten Bewegungssturm mit SichHerumwälzen, Um-sich-Schlagen, zielloser Aggressivität“ (Möller et al. 2009, S. 152 f.).
Beide Reaktionen ähneln den Alarmreaktionen eines Säuglings, die Papousek beschreibt: zum einen die Erstarrung, zum anderen die unkoordinierten Bewegungen.
Bei beiden Reaktionen scheint die adäquate, realistische Verarbeitung von Sinnesreizen nicht zu gelingen, die Neuroception (Porges) signalisiert Gefahr, die Großhirnrinde kann dieses Signal nicht korrigieren (Beutel). Die Informationsverarbeitung scheint
zusammengebrochen zu sein (Gaebel).
Laut Möller et al. kann der Stupor nicht nur bei der Katatonen, sondern auch bei allen
anderen Typen der Schizophrenie auftreten. Häufiger allerdings als die volle Ausprägung des Stupor tritt der „Substupor“ (Möller et al. 2009, S. 152) auf:
„Häufig kann man dem Kranken in diesem Zustand wie einer Gliederpuppe bestimmte Haltungen oder Stellungen der Gliedmaßen geben, die er dann beibehält (Katalepsie). Der Muskeltonus ist eigenartig verändert im Sinne einer wachsartigen Biegsamkeit (Flexibilitas cerea) der
Gliedmaßen“ (ebd., vgl. auch Scharfetter 2010, S. 273).
Diese Beschreibung erinnert entfernt an die eingefrorenen Bewegungen, die bei der
desorganisierten Bindung beschrieben werden.
Die Kooperationsfähigkeit des Patienten kann sich ändern: Der Kranke macht das Gegenteil von dem, was ihm aufgetragen wird, oder er gehorcht mechanisch.
„Sinnlose, rhythmisch leer laufende Bewegungen wie Rumpfschaukeln, Klopfen, Grimassieren
etc. (Bewegungsstereotypien) treten auf, oder es werden bestimmte Haltungen in stereotyper
Weise beibehalten (Haltungsstereotypien…)“ (ebd., vgl. Scharfetter 2010, S. 274).
Hier fällt eine Parallele zu den Bewegungsstereotypien auf, die im Zusammenhang mit
desorganisierter Bindung beschrieben werden.
Scharfetter beschreibt weitere Stereotypien, beispielsweise „stereotype Bewegungen
der Hände, wobei die Kranken auf ihre Hände starren“ (ebd.). Er interpretiert, dass
42
„solche Bewegungen der Selbstvergewisserung der eigenen Aktivitätsmöglichkeiten und der
eigenen Identität dienen. Diese Annahme findet ihre Bestätigung in der manchmal überraschenden therapeutischen Wirksamkeit von spontanen Berührungen der Hände durch den Therapeuten oder in gemeinsamen Turnübungen (Bewegungstherapie)“ (ebd.).
Scharfetter gibt hier einen Hinweis auf eine einfache körperbezogene Intervention.
Im Bezug auf körperbezogene Wahnthemen schreibt Röhricht (2007b, S. 261):
„Körperbezogene Wahnthemen und Halluzinationen umfassen typischerweise: Penetration,
Steuerung der Körperfunktionen von außen, Fehlen einzelner Körperteile, Implantation von
Metallen oder anderen Materialien sowie Veränderungen in der geschlechtlichen Identität“
3.2. Bewegungstherapeutische Diagnostik allgemein
Hölter unterscheidet in Bezug auf Bewegungstherapie grundsätzlich zwei verschiedene Zugangsweisen: die naturwissenschaftliche und die geisteswissenschaftliche (vgl.
Hölter 2011, S. 79).
Bei einem naturwissenschaftlichen Zugang geht es um „die Erfassung und Erklärung
von Phänomenen der Welt als Naturtatsachen“ (ebd.), verwendet werden vor allem
„quantitativ erfassende und beschreibende Messinstrumente“ (Hölter 2011, S. 80).
Im Gegensatz dazu steht bei einem geisteswissenschaftlich orientierten Zugang
„der Mensch als Sinnproduzent im Mittelpunkt. Individueller Sinn lässt sich erschließen und
verstehen, aber längst nicht immer klassifizierend beschreiben und erklären“ (ebd.).
Im deutschsprachigen Raum überwiegt die Orientierung am Verstehen, „es fehlen
weitgehend systematisierende, erklärende oder kausal begründbare empirische Befunde“ (ebd.). Im Gegensatz dazu überwiegen im englischsprachigen Raum Untersuchungen, „die in einem engeren naturwissenschaftlichen Sinne erklärend sind“ (ebd.). Für
ein umfassendes Verständnis der Problematik sind nach Hölters Ansicht beide Erkenntniswege sinnvoll.
Dieser Ansicht stimme ich zu.
Röhricht hingegen unterscheidet zwischen einem „psychoanalytische[n] (…) Modell
der beeinträchtigten Ich-Psychologie“ (Röhricht 2007b, S. 729) und „kognitivbehaviorale[n] Ansätze[n]“ (ebd.). Das psychoanalytische Modell setzt eine
„(primäre oder erworbene) Ich-Schwäche mit primitiven Abwehrmechanismen (...) [voraus];
bei sehr frühen, ‚inkompatiblen‘ Traumata und ungenügender Selbststrukturierung entstehe ein
Ambivalenzkonflikt zwischen symbiotisch-fusionären Verschmelzungswünschen versus intensiven Distanzierungstendenzen (und mörderischen Fantasien)“ (ebd.).
43
Röhricht bezieht sich auf Scharfetters Ich-Pathologie aus dem Jahr 1981, die seiner
Ansicht nach inzwischen „empirisch validiert[...]“ ist (vgl. Scharfetter 1995, in: Röhricht 2007b, S. 730).
Scharfetter beschreibt in einer neuen Auflage „Störungen der basalen Dimensionen
des Ich-Bewusstseins“ (Scharfetter 2010, S. 86), von denen eine oder mehrere bei vielen Psychosen, besonders häufig aber bei Menschen mit Schizophrenie vorkommen.
Diese Störungen gliedert er in Störungen der „Ich-Vitalität“ (ebd.), „Ich-Aktivität“
(ebd.), „Ich-Konsistenz“ (ebd.), „Ich-Demarkation“ (ebd.), „Ich-Identität“ (ebd.)13.
Diese Systematik bildet eine vielzitierte Grundlage der klinischen Bewegungstherapie
(vgl. Krietsch & Heuer 1997, S. 11 f.; Röhricht 2007, S. 729; Joraschky & von Arnim
2009, S. 191).
Im Gegensatz dazu legen die kognitiv-behavioralen Ansätze den Schwerpunkt „auf die
den Verlauf der Erkrankung begleitenden Informationsverarbeitungsstörungen“ (Röhricht 2007, S. 729), auf familiäre Einflüsse und auf „Coping-Stile“ (ebd.).
3.3. Körperbezogene Diagnostik im Hinblick auf Schizophrenie
Deimel und Hölter sind der Ansicht, dass sich grundsätzliche „Instrumente, die motorische Basisdimensionen wie Kraft, Ausdauer, Koordination etc. sowie allgemeine
Fitness messen“ (Deimel & Hölter 2011, S. 263) für die bewegungstherapeutische
Diagnostik auch bei der Schizophrenie eignen.
Hesse & Prünte lehnen die „gezielte Erhebung von Auffälligkeiten“ (Hesse & Prünte
2004, S. 169) vor allem am Beginn der Therapie ab, da ihre Intention eher darin liegt,
die Patienten zu unterstützen, „zu sich selbst zu finden, eigene Wünsche und Bedürfnisse zu spüren, zu äußern sowie sich Aktivitäten frei zu wählen“ (ebd.). Die Autoren
bevorzugen daher Berichte der Patienten über „subjektive Beschwerden im Bereich
der Körperwahrnehmung (…) und Verhaltensbeobachtungen während der ergotherapeutischen Behandlung“ (Hesse & Prünte 2004, S. 170).
Grundsätzlich stimme ich hier Hesse & Prünte zu, wobei mir vor dem Hintergrund
häufiger Begleiterkrankungen, die mit Bewegungsmangel einher gehen, nach einer
ersten Stabilisierungsphase auch eine Diagnostik der motorischen Basisfunktionen
sinnvoll erscheint.
Die spezifische Diagnostik im Hinblick auf Schizophrenie unterteilen Deimel & Hölter in drei Perspektiven: die „neurologisch funktionelle[.) Perspektive“ (Deimel &
44
Hölter 2011, S. 263), die „Erfassung des subjektiven Körpererlebens“ (Deimel &
Hölter 2011, S. 264) und die „Bewegungsbeobachtung“ (Deimel & Hölter, S. 267).
Ich halte diese Aufteilung für umfassend und schlüssig und werde mich daran anlehnen.
Hesses & Prüntes Beschreibungen von Untersuchungen zu den Neurological Soft
Signs ordne ich, neben einer allgemeinen Beschreibung von Hölter, in die „neurologisch funktionelle Perspektive“ ein. Dazu nenne ich eine Studie von Mohr et al., die
Resch erwähnt.
In der Kategorie „Erfassung des subjektiven Körpererlebens“ greife ich aus Deimels
& Hölters Aufzählung die Ergebnisse zweier Untersuchungen von Röhricht & Priebe
zu Körperbild und Körperschema sowie den Körperbildskulpturtest von Joraschiky
heraus. Außerdem ordne ich einen Fragebogen von Hesse & Prünte nach subjektivem
Erleben in Bezug auf Störungen der sensorischen Integration in diese Kategorie ein.
In der Kategorie „Bewegungsbeobachtungen“ beschreibe ich eine Untersuchung von
Hesse & Prünte: Die Autoren entwickelten eine kategoriale Analyse, nachdem sie 10
Jahre lang unsystematisch Patienten im Hinblick auf Verhaltensweisen, die mit einer
Störung der Sensorischen Integration zusammenhängen können, beobachtet hatten.
3.3.1. Die neurologisch-funktionelle Perspektive:
In diesem Zusammenhang seien zunächst Hölters grundsätzliche Beschreibungen erwähnt:
„Viele psychische Erkrankungen sind mit Auffälligkeiten in der Koordination verbunden: sei
es mit Schwierigkeiten in der Feinkoordination, die sich z.B. in der Schrift äußern können, oder
mit grobkoordinatorischen Schwierigkeiten, z.B. beim Gebrauch von Messer und Gabel oder
beim Treppensteigen, beim Rückwärtslaufen und anderen einfachen koordinatorischen Anforderungen“ (Hölter 2011, S. 81).
Schon Kraepelin und Bleuler beschreiben Auffälligkeiten bei Menschen mit Schizophrenie, die man heute als Neurological Soft Signs bezeichnen würde (vgl. Kraepelin
1904; Bleuler 1911, in: Hesse & Prünte 2004, S. 84 f.). Diese Auffälligkeiten wurden
allerdings erst seit den achtziger Jahren des 20. Jahrhunderts im Rahmen der „Forschungsrichtung der biologischen Psychiatrie“ (Hesse & Prünte 2004, S. 85) wieder
mehr beachtet, da man sich Erkenntnisse über „gestörte physiologische Prozesse und
über Störungen des ZNS[*] (…) verspricht“ (ebd.).
Sehr viele neuere Studien zeigen,
45
„dass schizophrene Personen mehr bzw. stärker ausgeprägte Neurological Soft Signs zeigen als
Personen aus der Allgemeinbevölkerung, als Personen mit affektiven Störungen sowie Personen mit einem Substanzabusus“ (Hesse & Prünte 2004, S. 87)14.
Die Neurological Soft Signs zeigen sich gehäuft während der akuten psychotischen
Episode und bleiben unterschiedlich lange bestehen: Sie bauen sich in einem Zeitraum
von wenigen Tagen bis zu zwei Jahren kontinuierlich ab15.
„Es lässt sich aber feststellen, dass es bei einer Subgruppe von schizophrenen Personen nicht
zu einer Rückbildung der Neurological Soft Signs kommt. Dabei handelt es sich in erster Linie
um Personen mit einer chronisch verlaufenden schizophrenen Störung, die oft schon vor deren
Ausbruch sozial schlechter angepasst waren (…)“ (ebd.).
Bei ungefähr einem Drittel der Menschen mit Schizophrenie zeigen sich „über zwei
Jahre hinweg relativ stabile Neurological Soft Signs“ (vgl. Wahlheim et al. 1999, in:
Hesse & Prünte 2004, S. 87). Demnach scheint es sich bei einem Teil der Menschen
mit Schizophrenie um stabile, bei einem anderen Teil um vorübergehende Auffälligkeiten zu handeln. „Die meisten Autoren gehen davon aus, dass neurological soft signs
nicht allein auf Neuroleptika zurückgeführt werden können“ (Hesse & Prünte 2004, S.
88), unter anderem, weil Kraepelin und Bleuler lange vor der Ära der Psychopharmaka
Ähnliches beschrieben hatten.
Resch verweist auf vergleichbare Ergebnisse: Mohr et al. (1996, in: Resch 2008, S.
812) zeigten,
„dass vor allem chronisch schizophrene Patienten eine vermehrte Anzahl von neurologischen
‚Soft Signs‘ aufweisen, wenn man sie mit schizophrenen Patienten in anderen Stadien der
Krankheit, einer Kontrollgruppe von alkoholabhängigen Patienten und mit gesunden Erwachsenen vergleicht“ (ebd.)
3.3.2. Erfassung des subjektiven Körpererlebens
Bei dieser Perspektive unterscheiden Deimel & Hölter zwischen Körperschema und
Körperbesetzung:
„Körperbesetzung (Body cathexis) meint die Zufriedenheit mit Teilen des Körpers und seiner
Funktionen. Als Körperschema werden hingegen das Bewusstsein und die Anschauung des eigenen Körpers sowie die Verwendung dieser Informationen im Handeln bezeichnet“ (vgl.
Schilder 1923, in: Deimel & Hölter 2011, S. 264)
Röhricht kritisiert, dass die diesbezüglichen Begriffsbestimmungen häufig unklar sind.
Er orientiert sich bei dem Begriff des Körperschemas an neurologischen Zusammenhängen:
46
„(…) Vorstellungsbilder vom eigenen Körper sind schematisch strukturiert, aufgebaut aus
neuronal gespeicherten Erinnerungen und sinnesphysiologisch organisierten Reizinformationen.“ (vgl. Poeck & Orgas 1963 S. 539, in: Röhricht 2007a, S. 257).
In diesem Zusammenhang zitieren Poeck & Orgas Head: „An dem Schema erhält die
Empfindung ihren Bezug zum Körperganzen, bevor sie bewusst wird“ (Head 191116,
in: Poeck & Orgas 1964, S. 540).
Röhricht (2007a, S. 257):
„Demnach werden alle hinzukommenden Sinneswahrnehmungen auf dieses Schema bezogen
und führen gleichzeitig zur kontinuierlichen Neustrukturierung des Schemas“
Der Begriff des Körperbilds jedoch beinhaltet die „subjektive[...] Erlebniswirklichkeit“ (Hartmann & Schilder 1927, in: Röhricht 2007a, S. 257), damit wird der Begriff
des Körperschemas um die „psychologische Dimension“ (Röhricht 2007a, S. 258)
erweitert, allerdings ohne „definitorische Grenzziehung“ (ebd.) zu den „neurophysiologischen Konzepten“ (ebd.).
Röhricht & Priebe verwendeten im Zusammenhang mit dem subjektiven Körpererleben den “Body Disortion Questionaire von Fisher“ (Röhricht & Priebe 1998, S.
96)17 in einer deutschsprachigen Fassung (Meermann 1985, in: Röhricht & Priebe
1998, S. 96). Die sieben Subskalen umfassen
„Large / Small / Boundary loss / Dirty / Blocked openings / Skin / Depersonalization“ (Röhricht & Priebe 1998, S. 96)
Bei der Aufnahme zeigten sich bei vielen Patienten insbesondere bei „Aussagen zum
Körpergrenzverlust (‚Boundary loss‘)“ (Röhricht & Priebe 1998, S. 97) Störungen18.
Ungefähr 50% der Patienten gaben zu den Faktoren „Large“ (ebd.), , „Blocked openings“ (ebd.) „Boundary loss“ (ebd.) und „Depersonalization“ (ebd.) an19. Bei der Entlassung gaben die Patienten für alle Bereiche signifikant weniger Störungen an. Lediglich zwei Items, die sich auf die Empfindungen „ungewöhnlich schwer“ (ebd.) und
„dick“ (ebd.) bezogen, wurden noch häufig angegeben20.
Bei dem zweiten Verfahren geht es um die Erfassung des Körperschemas. Die Probanden zeichnen, nach gezielter Stimulation bestimmter Körperstellen durch einen
Gegenstand, auf einem Plakat an der Wand die geschätzte Distanz der stimulierten
Körperstellen ein. Das wird mit der realen Distanz verglichen. (Vgl. Röhricht 1998, S.
92). Röhricht fasst das Ergebnis zusammen:
„Im Ergebnis zeigte sich, dass die Körperperipherie von den schizophrenen Patienten absolut
und im Vergleich mit der Kontrollgruppe unterschätzt bzw. geschrumpft wahrgenommen wird.
Dagegen werden die Kopfdistanzen in der Tendenz in Übereinstimmung mit der Kontrollgrup-
47
pe übergroß empfunden. (…) Für die Körpermaße Tailie, Hüfte und Bauchumfang erfolgte eine genauere Einschätzung durch die Patienten bei Überschätzung in der Kontrollgruppe“ (Röhricht 1998, S. 94).
Er interpretiert:
„Der Gesunde hat mit dieser Grenzverlagerung einen vorgelagerten äußeren Schutzwall errichtet […] Schizophren erkrankte Menschen verfügen offenbar nicht über diese Fähigkeit zur kohärenten Ausdehnung des Körperschemas und sind daher den auf sie einwirkenden Außenreizen unmittelbar ausgesetzt“ (Röhricht 1998, S. 95, vgl. Hesse & Prünte 2004, S. 118).
Bis zur Entlassung bildeten sich diese Veränderungen nur teilweise zurück. Insbesondere bei der signifikanten Unterschätzung der Waden zeigte die Untersuchung Übereinstimmungen mit anderen Untersuchungen (vgl. Röhricht 1998, S. 94)21.
Hesse & Prünte fragen in diesem Zusammenhang nach Ursache und Wirkung:
„Führen Störungen der sensorischen Integration zu einem ungenügenden Körperschema und
damit zu einer fundamentalen Schwächung des Ich? Oder führen psychische Konflikte zu einer
Erschütterung des Ich-Erlebens, so dass es als Selbstschutz- und Bewältigungsversuch zu einer
Einengung des Ichgefühls, somit sekundär zu einem veränderten Körpererleben kommt“ (Hesse & Prünte 2004, S. 118)?
Im Rahmen von ergotherapeutischen und psychotherapeutischen Behandlungen stationär aufgenommener Patienten mit Schizophrenie sammelten die Autoren zehn Jahre
lang Beschreibungen über subjektive Beschwerden, die sich ihrer Ansicht nach mit
Schwierigkeiten bei der Verarbeitung basaler Sinneseindrücke erklären lassen. Sie
ordneten diese Aussagen in folgende Bereiche:
•
„Taktile[*] Überempfindlichkeit und Stimulusvermeidung (…) Berührungen der
Haut werden schon da wahrgenommen, wo sie normalerweise unbewusst bleiben
bzw. wo die weitere Verarbeitung dieser Eindrücke sonst gehemmt wird (…)“
(Hesse & Prünte 2004, S. 171).
•
„Taktile[*] Unterempfindlichkeit und Stimulussuche“ (Hesse & Prünte 2004, S.
172). Die Patienten können „taktile Eindrücke nicht angemessen wahrnehmen und
verarbeiten“ (ebd.). Die Patienten erleben dieses als „sehr verunsichernd …, weshalb sie gezielt nach starken taktilen Eindrücken suchen“ (ebd.). Da sie sich dieses
Verhalten selber nicht erklären können, ist es ihnen manchmal „peinlich“ (ebd.),
sie tun so, „als ob sie nur zufällig Gegenstände betasten oder mit den Fingern an
Wänden entlang streichen“ (ebd.).
•
„Vestibuläre[*] Überempfindlichkeit und Stimulusvermeidung“ (ebd.). Bereits
„geringfügige Bewegungen verursachen Schwindel und Unwohlsein“ (ebd.). Die
Patienten vermeiden nach Möglichkeit vestibuläre Stimulation, was aber nicht
48
immer möglich ist. Beim Gehen haben diese Patienten „das Gefühl, der Boden
scheine sich zu heben und zu senken“ (Hesse & Prünte 2004, S. 173).
•
„Vestibuläre[*] Unterempfindlichkeit und Stimulussuche“. Bei diesen Patienten
tritt fast kein Schwindelgefühl auf, sie erleben auch extreme Bewegungen als angenehm. Sie schaukeln gerne auch beim Sitzen mit dem Oberkörper hin und her,
manchmal auch unbewusst. Andererseits „fällt es diesen Patienten schwer, sich
selbst ruhig zu halten, sie sind wibbelig und können kaum still sitzen“ (ebd.). Diese Patienten fühlen sich in der Regel beim Sport wohl.
•
„Propriozeptive[*] Störungen und Probleme der motorischen Koordination“ (ebd.).
Die Patienten „spüren ihre Arme, ihre Beine oder ihren ganzen Körper nicht richtig, sie können ihre Bewegungen nicht genau nachvollziehen und ihre Kräfte nur
unzureichend dosieren“ (Hesse & Prünte 2004, S. 173 f.). Sie wirken auf andere
„tolpatschig“ (Hesse & Prünte 2004, S. 174) und benötigen für viele Bewegungen
„visuelle Kontrolle“ (ebd.). Teilweise verletzen sie sich selber, um „sich selbst zu
spüren“ (ebd.).
Auf der Grundlage dieser Differenzierung entwickelten die Autoren einen Fragebogen,
in dem schizophrene Patienten gezielt nach entsprechenden subjektiven Beschwerden
gefragt werden. Sie verglichen die Aussagen schizophrener Patienten mit denen einer
Gruppe von alkoholabhängigen Patienten und einer Gruppe von Nicht-Patienten. Die
Gruppe der schizophrenen Patienten gab in allen Kategorien mehr Beschwerden an,
was durch die Bewegungsbeobachtungen, auf die ich weiter unten eingehe, bestätigt
wurde (vgl. Hesse & Prünte 2004, S. 177, Abb.17). Viele Patienten äußerten darüber
hinaus, dass sie bei diesen Fragen sich „sehr gut verstanden“ (Hesse & Prünte 2004, S.
178) fühlten. Einige „versuchten, ihre Beschwerden herunterzuspielen“ (ebd.), weil es
ihnen unangenehm war, so viele Symptome zu haben. Daher gehen die Autoren davon
aus, dass die Patienten eher zu wenige als zu viele Symptome angegeben hatten.
Die Wirkung der neuroleptischen Medikamente wurde in dieser Studie nicht untersucht. Die Autoren gehen davon aus, dass die stärker sedierende Medikation zu Beginn der stationären Behandlung eher negative Wirkungen auf die Wahrnehmung basaler Sinneseindrücke hat, während die modernen, atypischen Neuroleptika die psychotischen Symptome und damit auch die Verarbeitung basaler Sinneseindrücke verbessernde Wirkung haben (vgl. Hesse & Prünte 2004, S. 178 f.).
Als letzter in dieser Kategorie sei der „Körperbild-Skulpturtest“ (Joraschiy et al. 1998;
Jorachiky/von Arnim 2009, in: Deimel & Hölter 2011, S. 266) angeführt, bei dem es
49
sich um einen qualitativen Test handelt. Der Proband formt mit geschlossenen Augen
und ohne Zeitvorgaben eine menschliche Figur aus Ton. In der Auswertung wird er
befragt über den „Prozess des Modellierens selbst“ (ebd.) und über „Fantasien, Ängste
und Erinnerungen“ (ebd.). Außerdem kann die Figur im Hinblick auf „Vollständigkeit,
Proportionalität und Verbundenheit“ (ebd.) beurteilt werden.
Joraschky & von Arnim sehen bei schizophrenen Patienten „häufig ‚künstlerische‘,
stark symbolisierte Skulpturen, die qualitativ eingeschätzt werden müssen“ (Joraschky
& Arnim 2009, S. 189), im Gegensatz zu „klinisch unauffälligen Personen, bei denen
in der Regel eine strukturell formale Analyse möglich ist“ (ebd.).
„Fragmentierungen, Körpergrenzstörungen und Identitätsstörungen lassen sich sehr gut erfassen. Im Verlauf werden die Integrationsprozesse und die zunehmende Selbstkonsistenz deutlich“ (ebd.).
Die Autoren beschreiben ein Beispiel aus einer Pilotstudie, bei der eine Patientin kurz
nach ihrer stationären Aufnahme in 50 Minuten eine fragmentierte Skulptur herstellt
und dabei häufig „ratlos“ (Joraschky & von Arnim 2009, S. 190) wirkt. Vor der Entlassung gelingt ihr eine zusammenhängende Skulptur, bei der sie lediglich die Arme
„vergessen“ (ebd.) hat, in vier Minuten22.
Dieser Test vermittelt nach Ansicht der Autoren einen Eindruck über die „IchKonsistenz und die Integrationsprozesse im Krankheitsverlauf“ (Joraschky & Arnim
2009, S. 191) bietet. Er eignet sich gut für eine Diagnostik der „Ich-Gefühlsstörungen
entsprechend den Dimensionen von Scharfetter“ (ebd., vgl. auch Fußnote 13). Das
Körperschema stellt nach der Theorie der sensorischen Integration die Grundlage für
ein gutes Selbst-Gefühl dar. Bei diesen Untersuchungen werden die weitreichenden
Auswirkungen einer Störung des Körpererlebens auch auf andere Bereiche deutlich,
die mit der Erkrankung der Schizophrenie häufig im Zusammenhang stehen.
3.3.3. Bewegungsbeobachtungen
Eine letzte Perspektive sind „Bewegungsbeobachtungen“ (Deimel & Hölter 2011,
S.267).
Hesse & Prünte sammelten im Verlauf von zehn Jahren unsystematische „Verhaltensbeobachtungen“ (Hesse & Prünte 2004, S. 181) im Rahmen von Angeboten zur Sensorischen Integration, einer kompetenzzentrierten Ergotherapie und der Arbeitstherapie.
Sie beschreiben verschiedene beobachtbare Auffälligkeiten:
50
„Auffälligkeiten des Ganges und der Körperhaltung“ (Hesse & Prünte 2004, S. 182):
Unter anderem bleibt der Oberkörper häufig starr, die Arme schwingen nicht mit.
Wenn die an Schizophrenie Erkrankten nach der Seite schauen, vermeiden sie es, den
Kopf zu drehen, sondern drehen sich ganz um.
„Auffälligkeiten bei der Bewegung“ (ebd.): Einige Patienten „stimulieren oder beruhigen sich selbst durch Dreh- oder Schaukelbewegungen“ (ebd.). Manche Patienten haben schon bei geringen Bewegungen „vegetative Reaktionen wie Schwindel, Übelkeit
o.ä.“ (Hesse & Prünte 2004, S. 182 f.) Einige haben keine Abstützreaktion, wenn sie
fallen, verletzen sie sich dem entsprechend relativ schwer.
„Auffälligkeiten bei Berührungen“ (Hesse & Prünte 2004, S. 183): Einige Patienten
vermeiden Körperkontakt, wollen niemandem die Hand geben und zucken zurück,
wenn jemand sie zufällig berührt. Einige berühren Materialien nur mit den Fingerspitzen und vermeiden Berührungen mit der Handinnenfläche. Manche haben offensichtlich ein zu geringes Schmerzempfinden: sie machen einen Abwasch mit viel zu heißem Wasser oder bemerken kleine Verletzungen nicht.
„Auffälligkeiten der motorischen Koordination“ (Hesse & Prünte 2004, S. 184): Viele
haben fein- und grobmotorische Schwierigkeiten bei handwerklichen Arbeiten, bei
denen es auf genaues Arbeiten ankommt. Einigen fällt es schwer, ihre Kraft angemessen zu dosieren. Kleinere „Missgeschicke“ (ebd.) passieren häufig.
Hesse & Prünte sehen diese Verhaltensweisen als „indirekte Anzeichen für Störungen
der sensorischen Integration“ (ebd.). Bei der Interpretation halten sie Vorsicht für angebracht: Diese Merkmale können beispielsweise durch „die medikamentöse Behandlung, psychotische Erlebnisse oder einen veränderten Tag-Nacht-Rhythmus“ (ebd.)
hervorgerufen werden.
Die Autoren entwickelten auf dieser Grundlage eine „‘Checkliste zur Verhaltensbeobachtung zu Störungen der sensorischen Integration bei schizophrenen Patienten‘“
(Hesse & Prünte 2004, S. 185). Anhand dieser Checkliste systematisierten sie die beobachteten Auffälligkeiten und dokumentierte Verbesserungen. Die Autoren führten
eine „Faktorenanalyse“ (Hesse & Prünte 2004, S. 186) durch, bei der sich fünf Faktoren ergaben, für die ihrer Ansicht nach eine Interpretation sinnvoll erscheint:
„Faktor 1: Übermäßige Bewegungen“ (Hesse & Prünte 2004, S. 187) werden als „ungenügende Verarbeitung des propriozeptiven[*] Feedbacks über eigene[...] Bewegungen“ (ebd.) interpretiert.
51
„Faktor 2: Störungen des Körperschemas“ (ebd.) zeigen sich beispielsweise in einer
„Vernachlässigung der Körperpflege“ (ebd.) und einer „ungenügend[en]“ (ebd.)
„Koordination der beiden Körperhälften“ (ebd.).
„Faktor 3: Vestibuläre Überempfindlichkeit“ (ebd.). Die Patienten klagen über
Schwindel, ohne „starke Bewegungen“ (ebd.). Die Autoren sehen „Passivität und Unlust“ (ebd.) in einem Zusammenhang mit Vermeidung vestibulärer Überstimulation.
„Faktor 4: Psychomotorische Verlangsamung“ (ebd.). Hierdurch drückt sich möglicherweise eine „allgemeine Energielosigkeit“ (ebd.) aus.
„Faktor 5: Modulationsstörung im taktilen Bereich“ (ebd.). Die Patienten vermeiden
einerseits „diffuse Gegenstände“ (ebd.) und berühren Gegenstände „nur mit den Fingern“ (ebd.). Andererseits zeigen sie ein „verringertes Schmerzempfinden“ (ebd.).
3.4. Zusammenfassung
Ich fasse zusammen: Bei ärztlichen Diagnostik in der Akutphase wird der Stupor als
ein Erstarren in Angst und Schreck, der Substupor als teilweises Erstarren verstanden; bei der katatonen Erregung werden stereotype und/oder unkoordinierte Bewegungen beobachtet. Außerdem werden leibbezogene Halluzinationen beschrieben. Bei
der bewegungstherapeutischen Diagnostik wird einerseits zwischen eher naturwissenschaftlich orientierter und eher sinnbezogener Diagnostik, andererseits auch zwischen
tiefenpsychologischer und kognitiv-verhaltenstherapeutischer Ausrichtung unterschieden.
Speziell im Hinblick auf Schizophrenie werden vier verschiedene Kategorien der
Diagnostik unterschieden bei denen die eben genannten Kategorien unterschiedlich
gewichtet sind:
1. Allgemein: Die Prüfung körperliche Fitness und Koordination kann bei allen
psychiatrischen Erkrankungen sinnvoll sein; problematisch ist für Patienten
unter Umständen das explizite Erleben von weiteren Defiziten.
2. Funktional neurologische – Neurological Soft Signs zeigen sich in der Akutphase häufig; bei einigen Patienten treten sie lange vor und nach der akuten
Phase auf.
3. Subjektives Körpererleben – Hier zeigten sich vor allem Körpergrenzverlust
und ein peripher eingeengtes Körperschema. Aus Sicht der Theorie der sensorischen Integration zeigten sich Beschwerden im Zusammenhang mit der
52
Wahrnehmung basaler Sinnesreize. Eine Untersuchung mit Körperbildskulpturen aus Ton zeigte fehlende Kohärenz der Skulpturen.
4. Eine Verhaltensbeobachtung über zehn Jahre im Zusammenhang mit sensorischer Integration führte zu Kategorien, die häufig vorkommende auffällige
Verhaltensweisen in Zusammenhang mit Störungen der sensorischen interpretieren.
Diese klar beschriebenen Symptome auf allen vier Ebenen zeigen, dass die Sensomotorik bei der Erkrankung der Schizophrenie häufig einbezogen ist. Daher sollten
Präventions- und Therapieansätze diesen Gesichtspunkt berücksichtigen und körperbezogene Interventionen mehr in ihr Programm einbeziehen.
Teil III: Prävention und Therapie
1.
Der Begriff der Prävention
Faltermeyer unterscheidet im Sinne von Caplan (1964, in: Faltermaier 2005, S. 294)
zwischen primärer, sekundärer und tertiärer Prävention:
„Während primäre Prävention alle Maßnahmen bezeichnet, die vor dem Beginn einer Krankheit ansetzen, beschreibt sekundäre Prävention Maßnahmen, die bei bereits eingetretenen
Krankheitssymptomen eine Krankheit möglichst früh erkennen und ein Fortschreiten verhindern sollen. Schließlich bezieht sich tertiäre Prävention auf eine bereits voll entwickelte
Krankheit, und auf jene Maßnahmen, die schwerwiegende Folgen verhindern sollen; tertiäre
Prävention lässt sich somit nahezu gleichsetzen mit Interventionen und Rehabilitation“ (Faltermaier 2005, S. 294 f.).
Gaebel bezieht sekundäre Prävention auf Rückfallprophylaxe, tertiäre Präventionsund Rehabilitationsmaßnahmen umfassen soziale Wiedereingliederung und Verhinderung von Chronifizierung. Primäre Prävention wird von ihm nicht näher beschrieben
(Vgl. Gaebel 2002, S. 93).
Ruhrmann, Schultze-Lutter, Paruch & Klosterkötter unterscheiden im Sinne des Konzepts des US-amerkikanischen Commitee on Prevention of Mental Disorders zwischen
„universellen, selektiven und indizierten Präventionsmaßnahmen“ (vgl. Mrazek et al.
1994, in: Ruhrmann et al. 2009, S. 214):
„Universelle Maßnahmen zielen auf eine Bevölkerungsgruppe ohne erkennbares individuelles
Risiko (…) Selektive Maßnahmen wenden sich an medizinisch unauffällige Personen mit einem signifikant erhöhten Erkrankungsrisiko, etwa aufgrund einer familiengenetischen Belastung durch einen nahen Verwandten mit einer schizophrenen Psychose. Indizierte Präventi-
53
onsmaßnahmen schließlich sind vorgesehen für Personen, bei denen aufgrund minimaler, aber
erkennbarer Vorzeichen oder im Sinne des diagnostischen Referenzsystems (DSM, ICD) subschwelliger Frühsymptome oder auch aufgrund biologischer Prädispositionsmarker (…) ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer klinisch manifesten Störung angenommen werden
kann“ (Ruhrmann et al. 2009, S. 214).
2.
Prävention im Säuglingsalter
Ruhrmann et al. halten in Bezug auf Schizophrenie universelle Maßnahmen „aufgrund
der komplexen Entstehungsbedingungen“ (ebd.) für unrealistisch, auch wenn verschiedene Maßnahmen diskutiert werden, beispielsweise „intensivierte Schwangerschafts- und Geburtsbetreuung bei schizophrenen Müttern oder … früh einsetzende,
gezielte Stärkung von Stress-Bewältigungsverhalten“ (Ruhrmann et al. 2009, S. 214).
Ruhrmann et al. sind skeptisch gegenüber diesem Ansatz, weil die „Kosten-NutzenRelation“ (Ruhrmann et al. S. 214) für die einzelnen Personen aufgrund der Schwierigkeiten einer genauen Vorhersage schwer überprüft werden kann.
Dieser Argumentation folge ich nicht, zum einen aus ethischen und humanitären
Gründen, zum anderen, weil die Behandlungs- und Folgekosten schizophrener Erkrankungen, wie oben ausgeführt, denen anderer „Volkskrankheiten“ durchaus vergleichbar sind.
Gaebel ist der Ansicht, dass zu primärer Prävention noch keine Aussagen gemacht
werden können, dass aber primäre Prävention erprobt werde.
Da, wie ich ausgeführt habe, vieles dafür spricht, dass eine unsichere oder gar desorganisierte Bindung eine Entwicklung zur Schizophrenie oder anderen schweren psychischen Erkrankungen begünstigt, betrachte ich Interventionen, die die Bindung zwischen einem Säugling und seinen Hauptbezugspersonen verbessern, auch im Zusammenhang mit Schizophrenie als universelle, selektive oder primäre Prävention. Es
stellt sich die Frage, ob es sinnvoll ist, den Körper in diese Prävention einzubeziehen.
Downing thematisiert bei den Interaktionen zwischen Bezugspersonen und Säugling
explizit den körperlichen Aspekt. Er greift auf, dass die Interaktion des Säuglings mit
seinen Bezugspersonen heute in der Säuglingsforschung oft thematisiert wird. Von
Anfang an interessiert sich der Säugling für Gesichter und beginnt, die Mimik der Bezugspersonen zu imitieren. (vgl. Dornes 1993, in: Downing, 2007, S. 333). Diesen
54
Gesichtspunkt ergänzt Downing, indem er genauer beschreibt, wie der ganze Körper
des Säuglings und auch der Mutter in die Interaktion involviert ist.
„Natürlich wird das Kind schauen. Aber wie oft? Wie lange? Aus welchem Winkel? Mit welcher Frequenz wird es sich dabei selbst berühren? Mit welchem Muskeltonus? In welchem
Kontext von Interaktionen? Mit welcher erkennbaren Absicht? Und in welcher Weise koordiniert mit den Signalen der Eltern?“ (Downing, 2007, S. 334).
Hier sieht Downing bereits individuelle Unterschiede, begründet einerseits vom Temperament des Säuglings, andererseits stellt sich der Säugling bereits auf seine Bezugspersonen ein, jedoch nicht nur mit dem Blick, sondern mit dem ganzen Körper (vgl.
ebd.). Der Säugling versucht, mit „strategischen Manövern“ (Downing 2007, S. 335)
Kontakt zu der Bezugsperson herzustellen. Diese „Manöver“ (ebd.) nennt Downing
„körperliche Mikropraktiken“ (Downing 2000, in: Downing, 2007, S. 335):
„Es handelt sich um Kompetenzen eigener Art, um verkörperte Fertigkeiten. Sie stehen für das,
was gelegentlich als prozedurales oder implizites Wissen bezeichnet wird, einem ‚Wissen-Wie’
im Unterschied zu einem ‚Wissen-Dass’“ (Downing, 2007, S.335).
Im Unterschied zu einem Reflex, bei dem es sich um eine „einfache Sequenz von Reiz
und Reaktion“ (ebd.) handelt, ist eine körperliche Mikropraktik „variabel und zielorientiert“ (ebd.). Sie erfordert mitunter einen großen Körpereinsatz, schließt eine
kognitive Ebene ein und ist damit auch von mentalen Repräsentationen begleitet. Im
Verlauf der ersten Lebensmonate werden diese Mikropraktiken vielfältiger.
Beim Saugen und Schlucken handelt es sich im Gegensatz dazu um angeborene Bewegungen. Von den frühen Psychoanalytikern wurde dabei der orale Aspekt betont.
Dieser Aspekt ist auch für Downing durchaus wichtig. Um jedoch diese Fähigkeiten
„richtig zu mobilisieren, muss der Säugling lernen, seinen ganzen Körper auf die richtige Art
und Weise zu organisieren: Er muss entspannt und doch ein bisschen wachsam sein, er muss es
zulassen, dass sein Körper gehalten wird, und zugleich eine Feinabstimmung zwischen Kopf
und Halsmuskeln herstellen“ (Downing, 2007, S. 336).
Dieser Vorgang hat sehr viel damit zu tun, wie die Mutter ihren Körper organisiert,
mit ihrer „Haltung, ihre[r] Atmung, de[m] Rhythmus ihrer Bewegungen, und wie sie
den Säugling hält …“ (ebd.). Der Säugling baut Mikropraktiken auf, die auf die Haltung der Mutter abgestimmt sind. Im Kontakt mit anderen Personen, Familienmitgliedern oder Betreuungspersonen, baut der Säugling wieder neue, andere Mikropraktiken
auf, die er wiederum in seinen Kontakt mit der Mutter einbaut (vgl. ebd.).
Das Repertoire an Mikropraktiken des ersten Lebensjahres wird später auf vielfältige
Art und Weise überlagert. Es ist nicht bekannt, „… wie viel aus dem ursprünglichen
55
Repertoire überdauert und auf die eine oder andere Weise bei dem heranwachsenden
Kind und dem späteren Erwachsenen wirksam bleibt“ (Downing, 2007, S. 338). Downing vermutet, dass das
„nicht wenig sein [wird], (…) wenn auch in stark veränderter Form. Vermutlich ereignen sich
zahlreiche Modifikationen, darüber hinaus auch die Tilgung mancher und die Neuentwicklung
anderer Praktiken. Ein schweres Trauma … kann etwa zur Entwicklung neuer defensiver Körperstrategien führen“ (ebd.)
Vor diesem Hintergrund erscheint es mir sinnvoll, zwei Präventionsansätze herauszugreifen, die den Körper und die motorische Entwicklung des Säuglings explizit einbeziehen.
Zunächst werde ich das Prager-Eltern-Kind-Programm (PEKiP) vorstellen, dabei
werde ich den Schwerpunkt auf die Anteile des Programms legen, die die explizite
Förderung der Motorik zum Inhalt haben.
Anschließend werde ich Piklers Ansatz darstellen, bei dem adäquate Anreize für die
selbständige motorische Entwicklung des Säuglings einen Schwerpunkt bilden.
2.1. PEKiP
2.1.1. Entwicklung des Konzepts
Der tschechische Psychologe Jaroslaw Koch setzte sich in den fünfziger und sechziger
Jahren des letzten Jahrhunderts intensiv mit der Krippenerziehung auseinander. Die in
der damaligen Tschechoslowakei üblichen „Wochen- und Ganztagskrippen“ (Zdenek
2004, S. 13) für Kinder unter drei Jahren wirkten sich auf die Kinder häufig ungünstig
aus. Diese Strukturen waren vorgegeben, Koch wollte aber zumindest den ungünstigen
Auswirkungen entgegen arbeiten. Gemeinsam mit seiner Frau entwickelte er Ausbildungsstandards für Kinderschwestern. Die Schwestern bekamen beispielsweise
„Bewertungsformulare[...] …, anhand derer sie die Entwicklung jedes einzelnen ihnen anvertrauten Kindes verfolgen und bewerten sowie falls gegebenenfalls erforderlich sofort eingreifen
konnten, falls ein Kind hinter den Normwerten zurück blieb“ (Zdenek 2004, S. 14).
Außerdem beobachtete er die individuellen „Biorhythmen“ (ebd.) der Kinder, die Phasen der Aktivität und Ruhe. Schließlich ließ er durch Studenten die Interaktionen der
Schwestern mit den einzelnen Kindern ihrer Gruppe beobachten. Diese Beobachtungen bestärkten seine Auffassung, die Individualität des Kindes „in jeder Interaktion
zur Kenntnis zu nehmen und zu respektieren“ (ebd.)
56
In den sechziger Jahren änderte sich die Gesetzgebung in der Tschechoslowakei „zu
Gunsten der Familie“ (ebd.). Koch erarbeitete in dieser Phase eine „Methodik zur
Entwicklungsförderung von Säuglingen und Kleinkindern“ (Zdenek 2004, S. 15), in
der er seine früheren Ideen weiter entwickelte. Man hatte ihm vorgeworfen, er habe
durch „übertriebenes ‚Turnen‘ die Entwicklung der Kinder eher disharmonisiert als
beschleunigt“ (ebd.). Daraufhin erweiterte er seine Methode im Sinne einer
„naturgemäßen Stimulation der gesamten Persönlichkeitsentwicklung des Kindes … – und
zwar in freudvoller, aktiver Interaktion von Eltern und Kind“ (ebd.).
In der Tschechoslowakei stieß er mit diesem Konzept auf lebhaftes Interesse, ebenso
in anderen Ländern. Damit beginnt PEKiP, das sich auch heute noch „zu Dr. Kochs
Vermächtnis … laut und gerne bekennt“ (ebd.).
In Anlehnung an Untersuchungen von Hebb (1949, in: Höltershinken & Scherer 2004,
S. 18) zur „sensorischen Deprivation“ (ebd.) will Koch „die Bewegungsdeprivation
der Säuglinge kompensieren“ (Höltershinken & Scherer 2004, S. 18).
Koch hält die Stimulation der Bewegung von den ersten Lebenstagen an für sinnvoll:
„Durch die Entfaltung der Bewegungen entfalten wir das ganze Kind – die freie Bewegung ist
eine der wichtigsten physiologischen und psychologischen Grundbedürfnisse“ (Koch 1969, in:
Scherer 2004, S. 37).
Die Bewegung des Säuglings wird seiner Ansicht nach in der heutigen Kultur von
Anfang an eingeschränkt, beispielsweise durch die Kleidung. So greift ein barfüßiger
Säugling mit den Füßen fast genauso wie mit den Händen. Am meisten allerdings wird
die Bewegung durch Angst vor Unfällen gehemmt; diese Angst ist zwar grundsätzlich
richtig, sie sollte jedoch keinesfalls die Ursache für eine motorische „Deprivation“
(Koch 1969, in: Scherer 2004, S. 38) werden. Daher sollte die traditionelle körperliche
Erziehung der Säuglinge überdacht werden:
Koch geht von einer „Transporthypothese“ (ebd.) aus, nach der Säuglinge in Naturvölkern vom ersten Lebenstag an von ihren Müttern in verschiedensten Positionen, je
nach ihrer jeweiligen Tätigkeit getragen wurden
„Es scheint, dass der Transport für den Säugling eine angenehmere und adäquatere Situation
darstellt, als das lange ruhige Liegen im Bettchen. Der Transport stellt neben dem Füttern eine
Situation des engsten Kontaktes zwischen Kind und Erwachsenem dar und er bietet mehr Gelegenheit zu Orientierungsreaktionen als alle anderen Situationen“ (ebd.).
Diese Transporthypothese wurde der Ausgangspunkt für Kochs „neue Auffassung des
Säuglingsturnens“ (ebd.).
57
Im Lauf des ersten Lebensjahres entwickeln sich die Bewegungen des Säuglings von
den „zunächst rein reflexartigen Bewegungen (…) nach der Geburt (…) zu willentlich
gesteuerten Verhaltensweisen“ (Höltershinken & Scherer 2004, S. 17). Koch orientiert
sich immer an der jeweiligen Aktivität des Kindes und verwendet ausschließlich
Übungen, „an denen das Kind aktiv teilnimmt“ (Koch 1969, S. 416, in: Höltershinken
& Scherer 2004, S. 17). Zu Beginn werden Übungen durchgeführt, die die angeborenen Reflexe provozieren, im Laufe des ersten Lebensjahres geht es immer mehr um
willkürlich ausgelöste Bewegungen.
Koch legte seinen Schwerpunkt zunächst auf „Körperbeherrschung“ (Höltershinken &
Scherer 2004, S. 18) und die „Grob[motorik]“ (ebd.), später auch auf die „Feinmotorik“ (ebd.). Zwar liegt seinem Ansatz zunächst ein „behavioristisches Modell“ (ebd.)
zugrunde, das er aber im Lauf der Zeit erweiterte.
„Die Entwicklung der Sprache, der sozialen Beziehungen und der Emotionen im 2. Lebensquartal (…) hängen so eng miteinander zusammen, dass man sie beim Kind nicht gesondert
pflegen kann (…)“ (Koch 1986, S. 7, in: Höltershinken & Scherer 2004, S.18 f.).
In der Weiterentwicklung des Konzepts rückten die Interaktionen zwischen Mutter
und Kind immer mehr in den Blickpunkt, die letzen Endes die „Voraussetzung für eine
senso-motorische, sprachliche und emotionale Förderung des Kindes [bilden]“ (Höltershinken & Scherer 2004, S. 19). Das Konzept betont
„grundlegende Bedürfnisse des Säuglings nach handelnder Auseinandersetzung mit seiner
Umwelt, nach Selbständigkeit und Eigentätigkeit, eingebettet in eine enge Mutter-KindBeziehung“ (ebd.).
Moog & Moog sehen es als problematisch an, dass die „Auswirkungen der motorischen Übung nicht vom Einfluss der sozialen Zuwendung getrennt werden können“
(Moog & Moog 1973, in: Höltershinken & Scherer 2004, S. 19). Bei weiteren Untersuchungen solle dieser Faktor kontrolliert werden.
Mir erscheint in diesem Zusammenhang Kochs Sichtweise schlüssig, nach der die verschiedenen Bereiche der Entwicklung kaum getrennt voneinander gepflegt werden
können.
Christa und Hans Ruppelt entwickelten das Programm weiter zu einem „‚Angebot der
Elternbildung und Familienarbeit‘“(Höltershinken & Scherer 2004, S. 20). Pädagoginnen und Pädagogen können nach einer entsprechenden Weiterbildung Gruppen in
diesem Sinne leiten. Kochs „Spiel-und Bewegungsanregungen“ (ebd.) stellen ein
„wichtiges Strukturelement“ (ebd.) des Programms dar. Das Angebot findet jetzt als
Gruppenangebot statt, nicht mehr im Einzelkontakt mit einer Mutter und ihrem Kind.
58
Dadurch haben sowohl Eltern als auch Kinder eine Möglichkeit des Austauschs untereinander.
2.1.2. Empirische Überprüfung des Konzepts
Koch legte Wert darauf, seine Maßnahmen in Studien zu überprüfen. Von 1968-1978
führte er in der „Abteilung zur Erforschung der höheren Nerventätigkeit im Prager
Institut für Mutter und Kind“ (Scherer 2004, S. 30) mehrere Untersuchungen durch.
Zu diesem Institut gehörten unter anderem ein Mutter-Kind-Heim, ein Säuglingsheim
und eine Mütterberatungsstelle (vgl. Scherer 2004, S. 30, Fußnote 9).
Koch geht unter anderem von der zu seiner Zeit bereits erwiesenen Tatsache aus, dass
Kinder, die in Säuglingsheimen aufwachsen, in der Regel Entwicklungsrückstände
haben, die sie nicht mehr aufholen können. Seinen Forschungsschwerpunkt legte er
auf „den Einfluss der Grobmotorik, Lokomotorik und der Handmotorik“ (Koch o.J.,
in: Scherer 2004, S. 32)23. Um seine Methode adäquat zu überprüfen, legte er folgende
Untersuchungsbedingungen fest:
„1. Größere Anzahl von Kindern, 2. Säuglinge ab erster Lebenswoche, 3. Stimulation der ganzen Person, 4. Stimulation während des ersten Lebensjahres, 5. tägliche Stimulation über eine
ganze Wachperiode“ (ebd.).
Koch stellt zehn Jungen aus dem „Institut für Mutter und Kind“ (ebd.) vor, mit denen
bis zum Alter von sechs bis sieben Monaten gearbeitet wurde. Weitere 20 Jungen der
Stichprobe wuchsen in ihren Familien auf, die Mütter kamen regelmäßig zur Beratung
und wurden dabei entsprechend angeleitet. Eine Kontrollgruppe, ebenfalls ausschließlich Jungen, wuchs ebenfalls in Familien auf und wurde nicht systematisch stimuliert.
Die Entwicklung der stimulierten Kinder aus dem Institut verlief ähnlich wie die der
stimulierten Familienkinder, hingegen unterschieden sich die stimulierten Familienkinder deutlich von den nicht stimulierten Familienkindern: „Der Unterschied (…) war
statistisch sehr groß und hat sich mit dem Alter vergrößert, so dass er am Ende des
ersten Lebensjahres am größten war“ (Koch o.J., in: Scherer 2004, S. 33).
Die stimulierten Kinder, vor allem die aus dem Institut, die von erfahrenen Mitarbeitern stimuliert worden waren, entwickelten darüber hinaus
„Fertigkeiten (…), die bei ‚normalen‘, speziell nicht stimulierten Kindern nicht vorkommen,
z.B. festhalten an einer Leiter zwischen dem 5. und 6. Monat; im 7. Monat halten sie aus eigener Kraft an einer Stange; steigen auf eine Leiter zwischen dem 7. und 8. Monat“ (ebd.).
59
Diese Fertigkeiten werden sonst in unserer Kultur aus Vorsicht unterdrückt, es zeigte
sich, dass diese Normen „nicht immer die ‚Gesetzmäßigkeiten der natürlichen Entwicklung‘ zeigen“ (ebd.). Außerdem zeigte sich,
„dass die motorische Stimulation auch einen nicht-spezifischen Einfluss auf die Entwicklung
der Kinder hat. Motorisch stimulierte Kinder unterscheiden sich statistisch bedeutsam in der
Entwicklung des Spieles, der Sprache und des Denkens u.ä..“ (ebd.).
Koch führt diese Beobachtungen darauf zurück, dass Bewegung das Gehirn „aktiviert“
(ebd.), so dass dieses
„leistungsfähiger und besser vorbereitet [wird], auch auf andere Reize als auf motorische Reize
zu reagieren. Die Eltern sind nicht nur zufrieden mit motorisch entwickelten Kindern, sondern
wollen allseitig entwickelte Kinder. Deshalb nutzen sie Erfahrungen mit der motorischen Stimulation und übertragen sie auch auf andere Bereiche. Diese Stimulation trifft auf ein gut vorbereitetes und aktives Gehirn“ (ebd.).
Die Verarbeitung nicht nur der motorischen, sondern auch anderer Sinnesreize gelingt demnach den stimulierten Kindern besser. Da die Verarbeitung von Sinnesreizen
bei der Entstehung der Schizophrenie eine entscheidende Rolle zu spielen scheint, ist
dieser Ansatz meiner Ansicht nach nicht nur im Sinne primärer oder universeller Prävention, sondern auch im Sinne selektiver Prävention für Kinder mit einem erhöhten
Erkrankungsrisiko für Schizophrenie besonders geeignet.
Eine weitere Untersuchung Kochs bestärkt diese Sichtweise:
Die einseitige Stimulation der Grobmotorik kann dazu führen, dass Kinder unruhig
sind und sich nicht auf eine Beschäftigung mit den Händen konzentrieren können. Daher setzte Koch sich auch mit „der frühen Stimulation der Handbewegung“ (Koch o.J.,
in: Scherer 2004, S. 34) auseinander.
„Manuelle Funktionen sind nicht nur durch neuromuskuläre Koordination bedingt; sondern sie
sind an eine ganze Reihe von psychischen Funktionen gebunden, so dass sie Äußerung von Intelligenz und ganzheitlicher Persönlichkeit sind“ (ebd.).
20 Familienkinder, die das Institut bis zu ihrem 15. Lebensmonat einmal monatlich
besuchten und deren Mütter für die Stimulation der Hände angeleitet wurden, wurden
untersucht. Die Kontrollgruppe umfasste 100 Kinder, die zuhause keine besondere
Stimulation bekamen, jeweils 26 Kinder nach einem Vierteljahr.
Im ersten bis dritten Vierteljahr unterschieden sich die Kinder in der Hälfte der Kriterien wesentlich, im vierten Vierteljahr unterschieden sie sich deutlich in 13 von 15
Merkmalen.
„Die frühe Stimulation der Handbewegung hatte großen Einfluss auf die Entwicklung der
Kinder, nicht nur bzgl. der Entwicklung der Motorik sondern auch bzgl. einer ganzen Reihe
60
anderer psychischer Funktionen, weil die meisten manuellen Tätigkeiten im 4. Quartal einhergehen mit der Entwicklung von räumlicher Vorstellung, technischem Verständnis und Denken“
(Koch o.J., in: Scherer 2004, S. 34 f.).
Kochs subjektiver Eindruck war, dass die Kinder, die sowohl in der Feinmotorik als
auch in der Grobmotorik stimuliert worden waren, sich besser entwickelten als die
Kinder, die nur feinmotorisch stimuliert worden waren. Hier wären seiner Ansicht
nach statistische Belege sinnvoll, mit denen man zeigen könnte, „dass man die Fertigkeiten des Kindes nicht isoliert entwickeln kann, sondern dass diese Fertigkeiten voneinander abhängen“ (Koch o.J., in: Scherer 2004, S. 35).
Ich finde Kochs subjektive Einschätzung schlüssig, auch wenn zunächst noch statistische Belege ausstehen.
Koch zeigte, dass die frühe Stimulation positive Wirkungen auf die Entwicklung im
ersten Lebensjahr hat. Eine Wirkung auf das spätere Leben kann man „aufgrund einer
Analogie“ (ebd.) „eigener Erfahrung“ (ebd.) oder „Ergebnissen aus der Literatur“
(ebd.) annehmen; um sie nachzuweisen müsste man stimulierte Kinder auch im weiteren Verlauf ihres Lebens beobachten (vgl. ebd.).
Dieser Einschätzung stimme ich zu. Gerade auch im Hinblick auf spätere psychische
Erkrankungen kann man meiner Ansicht nach aufgrund von Analogieschlüssen von
einer präventiven Wirkung ausgehen; interessant wären aber entsprechende Langzeituntersuchungen.
Problematisch kann meiner Ansicht werden, wenn der Aspekt, dass die stimulierten
Kinder die „Meilensteine der Entwicklung“ früher erreichen als andere Kinder, möglicherweise bei sehr ehrgeizigen Eltern überbetont wird, der Schwerpunkt also auf
dem Ergebnis liegt und weniger auf dem Prozess, auch wenn das von Koch vermutlich
nicht beabsichtigt war.
Die Physiotherapeutin Aly kritisiert im Zusammenhang mit ergebnisorientiertem Handeln, dass
„in der Bundesrepublik die Bewegungsentwicklung eines Säuglings mit kritischen Blicken verfolgt [wird]. Dabei geht es in erster Linie um ‚Ergebnisse‘.
Wie ein Säugling die einzelnen Entwicklungsstufen erreicht und in welcher Reihenfolge, ist
dabei fast gleichgültig. Das Prüfen und Testen zielt weniger auf die Qualität der Bewegungen
ab, als auf eine Abgrenzung zur Pathologie und darauf, ob die Bewegungsleistung innerhalb
der Norm liegt“ (Aly 2001, S. 12).
61
Aly ist mit Pikler der Ansicht, dass man einem Kind die Zeit geben sollte, die jeweiligen Entwicklungsschritte in seinem eigenen Tempo zu durchlaufen, da auch die Zwischenschritte wesentliche Erfahrungen für das Kind bedeuten.
„Eine Förderung, welche die vielen notwendigen Übergangsstufen und die wochen- und monatelangen Zwischenräume verkennt, läuft Gefahr, den Säugling in eine Bewegungsunsicherheit
zu bringen, die zu muskulären Verspannungen, Haltungsschäden, Fußdeformitäten oder ähnlichem führen kann“ (Aly 2001, S. 13)
2.2. Entwicklung im individuellenTempo
Pikler, eine ungarische Kinderärztin, leitete von 1946 an 30 Jahre lang das Säuglingsheim „Lóczy“ (Pikler 2001, S. 23) in Budapest. Vor dieser Zeit beriet sie als Hausärztin Eltern im Sinne ihres Konzepts (vgl. Strub 2001, S. 9).
In dem Heim Lóczy lebten bis zu 70 Säuglinge vom Neugeborenenalter bis zum Alter
von maximal drei Jahren, die aus verschiedenen Gründen nicht bei ihren Familien leben konnten. Im Durchschnitt lebten die Kinder bis zu einem Jahr in diesem Heim.
Pikler sah eine gute Beziehung zwischen Pflegerinnen und Säuglingen als wesentlich
für die Vermeidung von Hospitalismusschäden an, diese Beziehung sei am besten
während der täglichen Pflege zu erreichen. Eine Pflegerin betreute in ihrer Arbeitsschicht, wie damals in Ungarn üblich, neun Kinder (vgl. Pikler 2001, S. 23 f.).
„Bei der täglich mehrmals notwendigen Pflege lernt das Kind … etwas, was es nur vom Erwachsenen lernen kann, denn für ein freundliches und rücksichtsvolles Verhalten braucht es
ein Vorbild. Sich zu bewegen und zu spielen hingegen lernen Säuglinge und Kleinkinder auch
ohne unsere unmittelbare Hilfe und Anregung …“ (Strub 2001, S. 10).
Die Kinder werden nach Piklers Konzept immer auf den Rücken gelegt, bis sie selber
in der Lage sind, sich in eine andere Position zu bringen. Weder werden sie hingesetzt,
noch hingestellt.
„Der Erwachsene gibt dem Kind nicht nur keine direkte Hilfe, sondern er spornt es auch nicht
an, gewisse Bewegungen zu üben oder bestimmte Positionen aufzusuchen. Der Erwachsene
hält z. B. dem Säugling nicht seinen Finger hin, damit er sich daran anklammernd zum Sitzen
hochzieht, er hält kein Spielzeug über das Kind, damit es aufsteht. Und er ruft es weder direkt,
noch lockt er es mit einem Spielzeug, damit es die ersten freien Schritte macht“ (Pikler 2001,
S. 27)
Die spontanen Bewegungsversuche der Kinder werden allerdings auch nicht behindert.
Die Erwachsenen teilen die Freude mit dem Kind, wenn diesem ein weiterer Entwick-
62
lungsschritt gelungen ist, das „selbständige Probieren des Kindes“ (ebd.) wird ermutigt.
Der Erwachsene freut sich über das Erscheinen jedes weiteren neuen Bewegungsdetails, und er
schafft die Bedingungen zum Üben dieser Bewegungen. Er kennt und beobachtet den Verlauf
der Bewegungsentwicklung. Er treibt also nicht das sich langsam entwickelnde Kind an, zu
schematisch vorgegebenen Zeitpunkten Leistungen zu vollbringen, die noch verfrüht sind, die
es nur unsicher, mit falscher Koordination auf Inititative und mit Hilfe der Erwachsenen durchzuführen fähig ist“ (Pikler 2001, S. 28).
Der Erwachsene stellt geeignete Bedingungen für eine ungestörte motorische Entwicklung her, würdigt die vielen Zwischenstadien der Bewegungen und ist nicht fixiert auf
das frühe Erreichen von Sitzen, Stehen und Gehen.
Die Kleidung des Kindes sollte die Bewegung nicht einschränken (vgl. Pikler 2001, S.
28), das Kind bekommt, je nach Alter, eine angemessene „Grundfläche“ (Pikler 2001,
S. 29), auf der es genügend Platz hat und sich dennoch geborgen fühlt. Das Spielmaterial regt die Kinder zum selbständigen Spielen und Klettern an, sie klettern im Garten
auch auf Steintreppen. Im Sommer steht ihnen auch ein Planschbecken zur Verfügung,
in dem das herein sprudelnde Wasser wieder abläuft, so dass die Kinder gefahrlos allein darin spielen können, für größere Kinder stehen entsprechende Klettergeräte zur
Verfügung, auf die sie gefahrlos allein klettern können (vgl. Pikler 2001, S. 30 f.).
Aly erwähnt, dass Pikler zwei Kinder vorstellt, die sich in einem völlig verschiedenen
Tempo entwickeln, eines der Kinder entwickelt sich sogar „mit großer, beinahe besorgniserregender Verspätung“ (Aly 2001, S. 14). Dennoch ist auch dieses Kind in
jeder Phase entsprechend seiner Entwicklungsstufe gut beweglich gewesen. Damit
verdeutlicht Aly, dass der Prozess der Entwicklung entscheidend ist, nicht die Erfüllung einer bestimmten Norm zu einer bestimmten Zeit.
Empirische Überprüfung
Pikler bezieht sich auf Bowlbies Untersuchungen:
„Bei der Mehrzahl der Personen, die in ihren ersten Lebensjahren außerhalb einer Familie aufgewachsen sind, [sind] spezifische Persönlichkeitsstörungen festgestellt worden. Diese äußerten sich in der Oberflächlichkeit sozialer Kontakte, in Schwierigkeiten, den Affekt zu zügeln
und manchmal in der Beschränktheit der kognitiven und perzeptiven Funktionen. Nachdem die
Persönlichkeitsstörungen auch dann auftraten, wenn die Kinder nach ein, zwei oder drei Jahren
zu ihren Familien zurückkehrten, mußte man für die Persönlichkeitsstörungen in erster Linie
die im Heim verbrachte Zeit verantwortlich machen“ (vgl. Bowlby 1951, S. 31; 1957; S. 34-37,
in: Pikler 2001, S. 24 f.).
63
Hirsch machte ähnliche Beobachtungen bei umfangreichen Untersuchungen in Ungarn. In diesem Rahmen wurde er auf Lóczy aufmerksam: Er fand einige betroffene
Kinder, die diese typischen Auffälligkeiten nicht zeigten. Diese Kinder waren alle als
Säuglinge im Lóczy gewesen (vgl. Hirsch 1964, in: Pikler 2001, S. 25).
Daraufhin führte er eine Nachuntersuchung mit 30 Kindern durch, die „vom Neugeborenenalter an 6 bis 34 Monate im Lóczy verbracht haben und danach in vermutlich
normale Familienverhältnisse gekommen sind“ (Pikler 2001, S. 24). Die Auswahl war
ansonsten zufällig. Die „Spätsymptome des Hospitalismus“ (ebd.) wurden bei keinem
der Kinder festgestellt, „die in eine wirklich normale Umgebung kamen“ (ebd.)
Eine weitere Nachuntersuchung führte Pikler mit Falk durch (Falk/Pikler 1972, in:
Pikler 2001, S. 25). Hierbei wurden 100 Kinder untersucht, die ihre Säuglingszeit im
Lóczy verbracht hatten und anschließend in ihren Familien lebten. Die Kinder waren
zum Zeitpunkt der Untersuchung 14 bis 23 Jahre alt (vgl. ebd.).
„Obwohl die Mehrzahl der Kinder nicht unter intakten familiären Umständen aufwuchs, z. B.
nur mit einem Elternteil oder mit Stiefeltern, zeigten sie später keine auffallenden, typischen
Persönlichkeitsstörungen, die auf das im Heim verbrachte Säuglingsalter hätten hinweisen
können“ (ebd.).
Inzwischen werden an verschiedenen Orten „Pikler-Pädagogen“ ausgebildet, die nach
diesen Prinzipien arbeiten. Vor allem die Beobachtung der Bewegung spielt in dieser
Ausbildung eine wesentliche Rolle (vgl. Link: Ausbildung zur Pikler-Pädagogin).
In Bezug auf Schizophrenie eignet sich dieser Ansatz meiner Ansicht nach ebenfalls
für primäre oder universelle Prävention im Rahmen von Konzepten für Kinderkrippen
und in Bezug auf Elternberatung darüber hinaus auch für selektive Prävention.
Es gibt bei Piklers Konzept einige Parallelen zu Koch: Beide Autoren wollten Hospitalismusschäden verhindern und sahen, neben einer die Initiative des Kindes respektierenden Form der Interaktion, die Motorik als wesentlichen Bestandteil der frühen
Entwicklung an. Beide Autoren setzten sich kritisch mit der zu ihrer Zeit gängigen
Versorgung der Säuglinge auseinander, die die motorische Entwicklung der Säuglinge
nicht einbezog; Beide Autoren sahen, dass die motorischen Fähigkeiten der Säuglinge
in unserer Kultur eher unterschätzt werden: Koch stellte explizit fest, dass siebenmonatige Säuglinge bereits auf eine Leiter klettern können, bei Pikler durften Säuglinge
im Krabbelalter bereits auf Steintreppenstufen klettern.
64
Beide Autoren legten in den Säuglingsheimen Wert auf die Anleitung der Säuglingsschwestern zu genauer Beobachtung und Dokumentation der motorischen Entwicklung.
Während Koch sich dabei allerdings an Tabellen mit Normwerten für den Zeitpunkt
orientierte, wann ein Entwicklungsschritt vollzogen sein soll, betonte Pikler den Prozess der Entwicklung.
Wesentliche Unterschiede sehe ich auch in der Art der Förderung: Während Koch
sich intensiv mit einzelnen Kindern beschäftigte und sie gezielt stimulierte oder die
Mütter dazu anregte, lehnte Pikler eine solche gezielte Stimulation ab und betonte die
selbständige Tätigkeit des Säuglings, die Anregung erfolgte über die Gestaltung der
Umgebung. Bei Pikler bedeutet die tägliche Pflege den Schwerpunkt der Interaktionen
zwischen Pflegerin und Säugling, bei Koch wird dieser Aspekt nicht erwähnt.
In der Weiterentwicklung des Konzepts bezog Koch die Mütter ein. Daraus entstanden
in der heutigen Zeit Eltern-Kind-Gruppen, die von Pädagogen angeleitet werden.
Auch Pikler führte Elternberatungen durch, bevor sie die Leitung des Säuglingsheims
übernahm, ihr Schwerpunkt wurde dann die angemessene Pflege innerhalb des Säuglingsheims oder in Kinderkrippen. Es entwickelten sich Zusatzausbildungen für Fachkräfte im frühpädagogischen, medizinischen und psychologischen Bereich (vgl. Link:
Pikler-Pädagogen).
3.
Auffälligkeiten in Kindheit und Prodromalphase:
Rothenberger, Banaschewski, Siniatchkin, Heinrich, (2008, S. 65):
„Die motorische Entwicklung von Kindern (…) wird im Bereich der Kinder- und Jugendpsychatrie leider oft dem Primat der emotionalen und kognitiven Aspekte nachgeordnet, obwohl
eine Vielzahl von pathologischen Hintergründen und therapeutischen Möglichkeiten im Bereich der Bewegung angesiedelt ist. (…) Nicht immer reichen die routinemäßigen Standardverfahren in der klinischen Untersuchung (…) aus, um das volle Bild der motorischen Funktionen
zu erfassen. Vielmehr ist eine Ergänzung durch psychophysiologische Zusammenhänge im
Rahmen der Bewegungssteuerung bei Kindern wichtig“
Diese Einschätzung erscheint mir schlüssig. Daher stelle ich diesbezüglich im Folgenden zunächst Studien aus Reschs Ausführungen vor, bevor ich auf einige der Studien
eingehe, die Hesse & Prünte zusammengestellt haben.
65
3.1.1. Neuromotorische Entwicklungsdefizite
Hochrisikostudien zeigten, dass Kinder mit einem erhöhten Risiko für Schizophrenie
„signifikant häufiger neuromotorische Entwicklungsdefizite zeigten“ (Resch 2008, S.
812)24 Kinder, die später eine Psychose entwickeln, erreichen die „Meilensteine der
motorischen Entwicklung“ (vgl. Jones et al. 1994, in: Resch 2008, S. 812) später als
andere.
Karp-Illowsky et al. (2001, in: Resch 2008, S. 812) gehen von der Hypothese aus,
„dass schizophrene Patienten eine Beeinträchtigung der normalen Hirnentwicklung im
Adoleszenzalter erleben“ (ebd.), da es sich gezeigt hat, „dass … früh beginnende
Schizophrenien in erhöhtem Maße neurologische Auffälligkeiten besitzen“ (ebd.).
3.1.2. Neurological Soft Signs und Schizophrenie
Hesse & Prünte stellen eine Vielzahl von Studien zu dieser Frage vor. Ich greife einige
davon heraus, die den Zusammenhang besonders klar verdeutlichen:
Verschiedene Studien untersuchen, ob Verwandte ersten Grades häufiger Neurological
Soft Signs zeigen, insbesondere Eltern oder psychiatrisch nicht auffällige Geschwister.
Sie wollen damit eine genetische Verursachung dieser Symptome erforschen. Diese
Studien zeigten widersprüchliche Ergebnisse: Beispielsweise zeigt eine Studie Neurological Soft Signs bei den Verwandten ersten Grades, eine andere nicht25.
Klarere Ergebnisse brachten Untersuchungen an Kindern von Menschen mit Schizophrenie, die eine besondere Risikogruppe für Schizophrenie darstellen: Bei Kindern
dieser Risikogruppe fanden sich im Alter von sieben Jahren mehr Neurological Soft
Signs (vgl. Hesse & Prünte 2004, S. 88)26. Besonders die Kinder von Eltern mit chronisch verlaufender Störung zeigten „mehr Hyperaktivität und Unreife als die Vergleichsgruppe“ (ebd.).
Markus et al. (1985, in: Hesse & Prünte 2004, S. 89) fanden in zwei weiteren großen
Untersuchungen bei ungefähr einem Viertel der betroffenen Risikokinder „sensorische
und motorische Auffälligkeiten“ (ebd.).
Erlenmeyer-Kimling et al. (2000, in: Hesse & Prünte 2004, S. 89) führten eine Langzeitstudie durch, die „New Yorker Risikostudie“ (ebd.). Untersucht wurden
„Kinder schizophrener Personen, depressiver Personen sowie von Personen aus der Allgemeinbevölkerung im Alter von 7 bis 12 Jahren …, es wurden u.a. Aufmerksamkeit, verbales
Gedächtnis und motorische Fertigkeiten erhoben. Nachuntersuchungen erfolgten in regel-
66
mäßigen Abständen, zuletzt wurde der psychopathologische Befund im Alter von durchschnittlich 30 Jahren ermittelt. 15 % der Kinder schizophrener Eltern und 7 % der Kinder depressiver
Personen sowie ein Kind mit nicht erkrankten Eltern hatten inzwischen als Erwachsene selbst
eine Störung aus dem schizophrenen Spektrum entwickelt“ (vgl. ebd., Hervorhebungen von
mir).
Jedes einzelne dieser drei Merkmale erwies sich als Prädiktor für eine schizophrene
Störung, allerdings traten diese Merkmale einzeln auch bei anderen Kindern auf. „Die
höchste Vorhersagesicherheit ließ sich bei Berücksichtigung aller drei Merkmale in
Kombination erzielen“ (ebd.).
Während die Studienlage bei Verwandten ersten Grades nicht eindeutig ist, und daher
keine klaren Hinweise auf genetische Zusammenhänge anzeigt, gibt es klare Hinweise
für gehäufte Auffälligkeiten bei Kindern schizophrener Eltern, die später selber erkranken. Es erscheint mir in diesem Zusammenhang - besonders vor dem Hintergrund
der Ausführungen von Read & Gumley - denkbar, dass weniger die Genetik als vielmehr die Bindung zu den Eltern, die möglicherweise aufgrund ihrer Erkrankung Einschränkungen ihrer sozialen Wahrnehmung - auch ihrem Säugling gegenüber - haben,
den vermittelnden Faktor darstellt.
Walker & Lewine (1990, in: Hesse & Prünte 2004, S. 90) stellten Videoaufzeichnungen von später an Schizophrenie erkrankten Personen zusammen, als diese im Alter
von 17 Monaten bis fünf Jahren waren; dazu nahmen sie Aufnahmen der nicht schizophrenen Geschwister zum Vergleich.
„Studenten und erfahrene Psychiater sollten bei Videoaufnahmen von vier Geschwisterpaaren
erkennen, welches der Kinder später eine schizophrene Störung entwickelte, wobei ihnen keinerlei Hinweise gegeben wurden, woran diese Kinder zu erkennen wären. Tatsächlich gelang
eine weit überzufällige Zuordnung, wobei die Rater als auffällig das Fehlen von Augenkontakt,
von Reaktionen, von positiven Affekten sowie Störungen der Grob- und Feinmotorik hervorhoben“ (ebd.).
Den Eltern der Betroffenen waren diese Besonderheiten nicht aufgefallen; sie beschrieben sie „nur als insgesamt ruhigere Kinder“ (ebd.).
Hesse & Prünte sind der Ansicht, dass die Ergebnisse der verschiedenen Untersuchungen dafür sprechen, dass sich
„diskrete sensorische und motorische Auffälligkeiten wenigstens bei einem Teil der schizophrenen Personen schon lange vor Ausbruch der Störung nachweisen lassen. Sie finden sich bei
bestimmten Risikogruppen und sind wenigstens bei einem Teil der schizophrenen Personen relativ stabil. Damit stehen die Forschungsbefunde zu Neurological Soft Signs voll in Einklang
67
mit der Annahme, dass Störungen der sensorischen Integration wenigstens bei einem Teil der
Personen als Vulnerabilitätsmerkmal auftreten können“ (Hesse & Prünte 2004, S. 90 f.).
Dieser Einschätzung stimme ich zu. Weitere Forschungen wären sinnvoll, um zu prüfen, ob eine therapeutische Beeinflussung dieser Auffälligkeiten im Kindesalter einen
Beitrag zu einer Reduzierung des Erkrankungsrisikos leisten kann.
3.1.3. Unspezifische Symptome in der Prodromalphase
Im Zusammenhang mit Symptomen, die weit vor der Erkrankung auftreten, verweisen
Ruhrmann et al. auf die Prodromalphase.
Nach Gaebels Ansicht lässt sich die Prodromalphase allerdings nicht immer klar von
der prämorbiden Persönlichkeit abgrenzen (s. Kap. 2.1.2). Aus diesem Grund erwähne
ich die Ausführungen Ruhrmanns et al. im Zusammenhang mit frühen Auffälligkeiten
später an Schizophrenie Erkrankter.
In der Prodromalphase zeigen sich bereits häufig „Aufmerksamkeitsstörungen, Leistungseinbußen, sozialer Rückzug oder Angst und Depressionen“ (Ruhrmann et al.
2009, S. 214). Ein Zusammenhang zwischen diesen Symptomen und einer späteren
Psychose kann allerdings aus diesen Symptomen „nicht zuverlässig erschlossen werden“ (ebd.). Daher kann man „erst nach einer Erstmanifestation (…) entscheiden, ob
eine prodromal erscheinende Symptomatik tatsächlich Ausdruck eines Prodroms war,
also kontinuierlich in eine Psychose eingemündet ist…“ (ebd.). Diese Symptome können auch Ausdruck eines „Vorpostensyndrom[s]“ (Ruhrmann et al. 2009, S. 215) sein,
das sich spontan zurückbildet und durchschnittlich nach „10,2 Jahren“ (ebd.) in die
„eigentliche Prodromphase“ (ebd.) führt. Außerdem kann es zu prodromähnlichen
Symptomen kommen, ohne dass später eine Psychose auftritt.
Die Folge dieser Überlegungen ist für Ruhrmann et al. die Notwendigkeit „prospektive[r]“ (ebd.) Studien. Die Vor- und Nachteile einer frühen Prophylaxe sollen nach
Ansicht der Autoren gut abgewägt werden: „Das Risiko falsch positiver oder falsch
negativer Zuordnungen“ (ebd.) ist hoch. Einerseits kann eine Prophylaxe möglicherweise hilfreich sein, andererseits kann die frühe Diagnose eine starke psychische Belastung bedeuten, außerdem haben die Medikamente Nebenwirkungen.
Ruhrmann und Klosterkötter haben einen Interessenkonflikt, da beide auch für pharmazeutische Unternehmen tätig sind (vgl. Ruhrmann et al. 2009, S. 218).
68
Meiner Ansicht nach rechtfertigen die von Ruhrmann et al. beschriebenen Symptome
einer Prodromalphase ein therapeutisches Eingreifen durchaus, auch wenn sie nicht
in jedem Fall zu einer akuten Psychose führen müssen. Allerdings halte ich es für absurd, aufgrund dieser unspezifischen Symptome hochwirksame Medikamente vorbeugend zu verabreichen. Den Interessenkonflikt zweier Autoren finde ich in diesem Zusammenhang problematisch.
Weitere Studien wären meiner Ansicht nach sinnvoll, um zu prüfen, ob diese unspezifischen Symptome mit den von Hesse & Prünte beschriebenen diskreten motorischen
und sensorischen Auffälligkeiten einher gehen.
Die Studien, die Resch und Hesse & Prünte anführen, bestätigen meiner Ansicht nach
die Einschätzung von Rothenberger, Banaschewski, Siniatchkin & Heinrich: Die Auffälligkeiten in der Motorik sollten bei Kindern, die psychische Auffälligkeiten zeigen,
stärker berücksichtigt werden. Das gilt meiner Ansicht nach auch für unspezifische
Symptome, die auf eine Prodromalphase der Schizophrenie hindeuten könnten. Im
Gegensatz zu einer medikamentösen Prophylaxe in dieser Phase, die von Ruhrmann et
al. diskutiert wird, wäre ein Eingehen auf Störungen der sensorischen Integration risikolos für die Betroffenen.
4. Therapie und Rückfallprophilaxe im Erwachsenenalter:
Ich werde hier Prävention und Therapie der Lehrbücher darstellen, die sich auf Rückfallprävention und Therapie erkrankter Erwachsener beziehen.
Da die Lehrbücher körperbezogene Interventionen entweder nur am Rande oder aber
gar nicht erwähnen, werde ich zu den einzelnen Formen der Prävention und Therapie,
die die Lehrbücher erwähnen, jeweils zusätzliche Ansätze und ihre empirische Überprüfung darstellen, die den Körper einbeziehen.
4.1. Allgemeine Prinzipien
Gaebel ist der Ansicht, die Therapie solle sich „am empirisch gesicherten Kenntnisstand“ (Gaebel 2002, S. 89) orientieren.
Röhricht hält es darüber hinaus für sinnvoll, dass „das Votum der Patienten angemessene Beachtung findet“ (Röhricht 2000, S. 24). Der „Prädiktionswert der initialen Therapiebewertung“ (ebd.) sei nachgewiesen, außerdem sprächen „allgemein menschliche
69
Prinzipien“ (ebd.) dafür, die Patienten in diesem Sinne „als aktive und kompetente
Partner“ (ebd.) wertzuschätzen.
Ich stimme Röhrichts Einschätzung zu.
Gaebel beschreibt allgemeine Therapieprinzipien:
„Behandlungsziel ist ein von Krankheit weitgehend freier, zu selbstbestimmter Lebensführung
fähiger, therapeutische Massnahmen [27] in Kenntnis von Nutzen und Risiken abwägender Patient. Diese Zielsetzung erfordert eine (…) möglichst wenig restriktive Therapie im Rahmen
einer humanen, kooperativen und rationalen Therapeut-Patient-Beziehung.“ (Gaebel 2002, S.
89).
Mögliche Interventionen unterteilt er in „symptomreduzierende, vulnerabilitätsmindernde und stressreduzierende“ (Gaebel 2002, S. 89).
In der akuten Phase, in der die positiven Symptome überwiegen, liegt der Schwerpunkt der Behandlung auf medikamentöser Therapie. Dieser Schwerpunkt verlagert
sich zunehmend auf psychosoziale Interventionen (vgl. Möller et al. 2009, S. 157).
Alle Maßnahmen sollen sowohl „individuell und phasenspezifisch“ (Gaebel 2002, S.
90) koordiniert werden. Prinzipiell dauert eine Behandlung über die gesamte Lebensspanne an. Während die medikamentöse Behandlung kontinuierlich erfolgen sollte,
sollten die psychosozialen Maßnahmen in Form von wiederholten Anwendungen
durchgeführt werden (vgl. ebd.).
Bei der Vorbeugung von Rezidiven haben die Medikamente eine nachgewiesene Wirkung, hingegen ist die „Negativsymptomatik des Residualsyndroms … insgesamt
nur beschränkt medikamentös therapierbar“ (Möller et all 2009, S. 159). Die motorischen Nebenwirkungen der Medikamente lassen sich nach Gaebels Ansicht durch
adäquate Auswahl und Dosierung in akzeptablen Grenzen halten (vgl. Gaebel 2002, S.
90). Problematisch ist mitunter die mangelnde Mitwirkung der Patienten in Bezug auf
regelmäßige Medikamenteneinnahme (vgl. Gaebel 2002, S. 92).
Die verschiedenen therapeutischen Settings reichen von psychiatrischen Krankenhäusern, teilstationären Einrichtungen, ambulanter Versorgung durch niedergelassene
Psychiater, Übergangswohnheime bis zu beschützenden Wohngruppen (vgl. Gaebel
2002, S. 90).
4.2. Allgemeines zu körperbezogenen Interventionen
Kraepelin beschrieb vor der Ära der Psychopharmaka explizit, dass sich betroffene
Patienten beruhigten, wenn sie beispielsweise warme Bäder bekamen (vgl. Kraepelin
70
1909, S. 579, in: Deimel & Hölter 2011, S. 235). Spazierengehen, Gymnastik und
Massage gelten seit der Antike als heilsam, um „Störungen des Gemüts“ (Deimel &
Hölter 2011, S. 235) zu behandeln.
In der heutigen Zeit wird nach Röhrichts Ansicht in der klinischen Behandlung auf
den Körper meist nur „in Form eines unspezifisch strukturierten Sport-und Aktivierungsangebotes und einer sich auf taktile Reize beschränkenden Ergotherapie“ (Röhricht 2000, S. 156) eingegangen. Scharfetter stellt dazu fest: „Der Körper des psychisch kranken Menschen wird dabei zur bloßen Applikationsstätte von Psychopharmaka“ (Scharfetter 1998, S. 25, in: Röhricht 2000, S. 157).
Nach Ansicht von Deimel & Hölter gibt es im Vergleich zu Depressionen bei schweren psychischen Erkrankungen nur wenige Studien zur Wirksamkeit von Bewegungstherapie (vgl. Deimel & Hölter 2011, S. 235). Darüber hinaus ist die Vergleichbarkeit
der Studien erschwert, da sie von einfachen Interventionen wie Fahrradergometer oder
Schwimmen bis hin zu komplexen Mischungen verschiedener Interventionen reichen.
Außerdem sind die Patientengruppen in vieler Hinsicht heterogen. Auch die wissenschaftlichen Methoden sind nicht einheitlich: Es gibt qualitativ orientierte Studien,
Studien mit einer Mischung aus qualitativen und quantitativen Methoden und Studien,
die randomisiert und zum Teil blind bewertet sind (vgl. Deimel & Hölter 2011, S.
235f.).
Die Autoren legen eine Überblicksarbeit vor, sie unterscheiden zwischen „körperpsychotherapeutischen (…) und übungszentrierten Interventionen“ (Deimel & Hölter
2011, S. 236). Dabei orientieren sie sich an Röhricht, der eine Zusammenstellung über
körperpsychotherapeutischer Interventionen vorlegt (vgl. Röhricht 2000; 2009, in:
Deimel & Hölter 2011, S. 236) und an Faulkner, der seinen Schwerpunkt auf übungszentrierte Interventionen legt (vgl. Faulkner 2005, in: Deimel & Hölter 2011, S. 236).
Diese Kategorisierung finde ich grundsätzlich schlüssig, sie schließt allerdings nicht
alle Formen der Intervention ein, die ich für erwähnenswert halte. Daher werde ich
mich - im Gegensatz zu dieser Kategorisierung - im Wesentlichen an die verschiedenen Phasen der Therapie im Sinne der Lehrbücher anlehnen.
Ich stelle zunächst im Zusammenhang mit der Therapie in der akuten Phase eine Studie zu Interventionen im Sinne der Sensorischen Integrationstherapie von Hesse &
Prünte vor. Im Zusammenhang mit Psychotherapie greife ich aus der Zusammenstellung von Deimel & Hölter eine Studie über eine körperpsychotherapeutische Intervention von Röhricht & Priebe heraus. Im Zusammenhang mit Psychoedukation stelle ich
71
den Vorschlag von Hesse & Prünte vor, Erkenntnisse aus der Sensorischen Integrationstherapie in die Psychoedukation einzubeziehen, und dazu die Patientenbefragung
dieser Autoren zu der subjektiv empfundenen Wirksamkeit der Angebote zur Sensorischen Integration. Außerdem beschreibe ich im Zusammenhang mit Psychoedukation
eine Studie von Malchow, Wobrock & Falkai, die nach der Kategorisierung von Deimel & Hölter als „übungszentriert“ bezeichnet werden kann, und deren Ergebnisse
meiner Ansicht nach ebenfalls in die Psychoedukation einbezogen werden sollten: Die
Autoren beschreiben und überprüfen die Wirkung sporttherapeutischer Interventionen
auf kognitive Funktionen und spezielle Gehirnstrukturen. Schließlich beschreibe ich
im Zusammenhang mit soziotherapeutischen Interventionen ein Einzelfallbeispiel, in
dem Deimel & Hölter im Rahmen einer postklinischen Intervention positive Effekte
der Sporttherapie bei der Sozialkompetenz und darüber hinaus in weiteren Lebensbereichen beschreiben.
4.3. Interventionen in der akuten Phase
In der akuten Phase steht die Behandlung der Positivsymptomatik durch Medikamente
im Vordergrund (vgl. Gaebel 2002, S. 90; Möller et al. 2009, S. 156 f.).
Im Gegensatz dazu sehen Deimel & Hölter auch in der akuten Phase unter Umständen
einen Sinn in körperbezogenen Interventionen. In dieser Phase steht
„die Positiv-Symptomatik mit ausgeprägten Körperschemastörungen und großer motorischer
Unruhe im Vordergrund, die als Konsequenz u.a. eine Entängstigung, Beruhigung und Entspannung sowie eine rudimentäre Wiederherstellung einer Orientierung in Raum und Zeit verlangt“ (Deimel & Hölter 2011, S. 269),
Die bewegungstherapeutische Vorgehensweise sollte „übungszentriert[...] und strukturiert[...]“ sein, unter Umständen sollte auch in Einzeltherapie gearbeitet werden.
Hesse & Prünte stellen ein Konzept dar, bei dem auch akut psychotische Patienten im
Rahmen der Ergotherapie Angebote zur sensorischen Integration bekommen. Die
Grundlage ihres Konzepts stellen für die Autoren „humanistische[...] Therapieprinzipien“ (Hesse & Prünte 2004, S. 226) dar, nach denen die Patienten „genügend Raum
und Zeit für sich“ (ebd.) bekommen, um die Angebote zur sensorischen Integration zu
wählen und in Anspruch zu nehmen. Die Autoren gehen davon aus, dass sich die Patienten selber genau die Angebote suchen, die für sie „aufgrund ihrer Beeinträchtigun-
72
gen bei der Verarbeitung basaler Sinneseindrücke nützlich sind“ (Hesse & Prünte
2004, S. 227).
„Eine grundlegende Annahme des hier vorgestellten Behandlungskonzeptes besagt, dass schizophrene Patienten durch die Nutzung der Angebote zur sensorischen Integration dazu in die
Lage versetzt werden, in Handlung zu treten und sich mit kreativen und handwerklichen Medien sowie mit lebenspraktischen Aufgaben auseinander zu setzen“ (Hesse & Prünte 2004, S.
229).
Hesse & Prünte stellen zunächst drei Einzelfallbeschreibungen dar, bei denen im
Rahmen der täglichen ergotherapeutischen Gruppentherapie (fünfmal pro Woche eineinhalb Stunden) Angebote zur sensorischen Integration vorgehalten wurden. Die
Patienten waren durchschnittlich vom zehnten Tag ihrer stationären Behandlung an
zur ergotherapeutischen Behandlung erschienen, zu einem Zeitpunkt, an dem sie noch
in der „akut psychotischen Episode“ (Hesse & Prünte 2004, S. 223) waren. Für die
Autoren war es „offensichtlich, dass diese schizophrenen Patienten in eine Ergotherapie mit nur den üblichen Medien nicht zu integrieren gewesen wären“ (ebd.), auch in
dem angebotenen Setting zeigten sie sich an manchen Stellen überfordert.
Bei allen drei Patienten zeigten sich Störungen der sensorischen Integration, diese
wurden bei den „Aufgaben zur Erhebung der ‚neurological soft signs‘“ (Hesse &
Prünte 2004, S. 224), bei den „subjektiven Beschwerden“ (ebd.) und bei den „Verhaltensbeobachtungen“ (ebd.) deutlich. Die
„akut psychotischen schizophrenen Patienten [konnten] mit den subjektiven Beschwerden ein
erstaunlich genaues Bild ihrer Beeinträchtigungen vermitteln …, das mit den beobachteten
Auffälligkeiten zu einem großen Teil übereinstimmt“ (ebd.).
Zwei Patientinnen konnten dazu noch angeben, welche dieser Beschwerden sie bereits
vor der ersten psychotischen Episode gehabt hatten. Die drei Patienten nutzten die
Angebote zur sensorischen Integration während der Ergotherapie, „um sich zu beruhigen, zu entspannen und um kognitiv geordneter zu werden“ (Hesse & Prünte 2004, S.
225). Die Patienten „setzen die Angebote ganz gezielt ein, um ein In-Handlung-Treten
für sich selbst zu ermöglichen“ (ebd.). Dabei wählten die Patienten individuell unterschiedliche Angebote aus, die jeweils einen Zusammenhang mit ihren „Beeinträchtigungen“ (ebd.) hatten. Hesse & Prünte sind der Ansicht, dass die Angebote zur sensorischen Integration insbesondere im Zusammenhang mit alltagspraktischen Aktivitäten
zur Stabilisierung dieser Patienten beitrug.
Die Autoren führten eine weitere Untersuchung durch, in der sie 25 Patienten im
Hinblick darauf beobachteten, ob und wie diese die Angebote zur sensorischen Integ-
73
ration nutzten. Die meisten Patienten nutzten diese Angebote intensiv, und zwar
durchschnittlich für rund ein Drittel ihrer Zeit, die sie in der Ergotherapie verbrachten.
Sie wählten individuell verschiedene Angebote aus. Die Autoren führen die unterschiedliche Auswahl nicht nur auf die individuellen Beeinträchtigungen zurück, sondern auch auf unterschiedlichen Vorerfahrungen der Patienten (vgl. Hesse & Prünte S.
227 f.).
„Die offene Gestaltung des Therapieraumes, die freie Zugänglichkeit aller Angebote sowie das
an den Bedürfnissen der schizophrenen Patienten orientierte Behandlungskonzept erlaubt es
den Betroffenen, individuelle Strategien zu entwickeln, wie sie die Angebote zur sensorischen
Integration für sich in den Ablauf der Sitzungen einbauen und für sich nutzbar machen möchten“ (S. 229).
Befürchtungen, dass diese Angebote „eine unerwünschte Regression“ (ebd.) und damit
eine „Chronifizierung“ (ebd.) fördern würden, bewahrheiteten sich nicht. Im Gegenteil: Die „Dauer der kreativen, handwerklichen und lebenspraktischen Tätigkeiten“
(ebd.) nimmt bereits in den ersten vier Wochen der Therapie immer mehr zu, es zeigen
sich auch „qualitative Fortschritte[...]“ (ebd.).
„Dabei führt die Nutzung von Angeboten zur sensorischen Integration schon innerhalb einzelner Sitzungen zu positiven Veränderungen, d.h. die akut psychotischen schizophrenen Patienten können sich am Ende der Stunde auf Aktivitäten einlassen, zu denen sie anfänglich noch
nicht in der Lage gewesen sind“ (S. 229).
Diesen Hinweis halte ich für besonders wesentlich, da hier andere Wirkfaktoren weitestgehend ausgeschlossen werden können.
Den Autoren fiel auf, dass Patienten „mit ausgeprägten Störungen der Informationsverarbeitung auch entsprechende motorische Auffälligkeiten zeigten“ (Hesse & Prünte
2004, S. 230). Die Patienten konnten sich im Lauf der Zeit immer besser auf die ergotherapeutischen Angebote und die Gesprächsrunden am Anfang und am Schluss der
Therapie einlassen.
„Je intensiver die schizophrenen Patienten die Angebote zur sensorischen Integration nutzen,
desto mehr nehmen die sensorischen und motorischen Auffälligkeiten ab“ (Hesse & Prünte
2004, S. 231)
Ich halte diesen Ansatz für sinnvoll, da die Patienten von Anfang an dazu angeregt
werden, herauszufinden, was für sie individuell hilfreich ist. Die Kompetenz im Hinblick auf Eigenaktivität zur Verbesserung der Symptomatik wird gefördert. Sinnvoll
wären weitere Studien, auch zum Langzeitverlauf.
74
4.4. Psychotherapie
Nach Möller et al. soll die Psychotherapie grundsätzlich einen stützenden, supportiven
Charakter haben, den Patienten soll „in realistischer Weise Hoffnung und Mut vermittel[t]“ (Möller et al. 2009, S. 161) werden. Aufdeckende Verfahren wie beispielsweise die Psychoanalyse sind in der Regel nicht indiziert, da die Patienten leicht überfordert werden, wenn die Therapie nicht von einem Therapeuten durchgeführt wird,
der Erfahrungen in diesem Bereich hat. Die psychoanalytische Therapie hat nach Ansicht von Möller et al. auf den Langzeitverlauf der Erkrankung keinen wesentlichen
Einfluss.
Gaebel ist der Ansicht, dass „aufdeckende [Psycho]therapieverfahren … zur Symptomprovokation“ (Gaebel 2002, S. 93) führen können, auch seiner Ansicht nach sind
diese Verfahren „nur in Einzelfällen mit modifizierter Technik“ (ebd.) sinnvoll.
Deimel & Hölter erwähnen eine Studie von Röhricht & Priebe, die sie als „psychotherapeutisch bzw. psychologisch orientierte[...] Bewegungstherapie“ (Deimel & Hölter
2011, S. 258) bezeichnen:
Röhricht & Priebe begründen ihre Studie unter anderem damit, dass besonders bei der
teilweise behandlungsresistenten Negativsymptomatik ein Bedarf für neue, effektive
Maßnahmen besteht. Außerdem sprechen sowohl positive Berichte in der Literatur als
auch neuropsychologische Überlegungen für eine Untersuchung körperpsychotherapeutischer Interventionen (vgl. Röhricht 2006, S. 669): Bewegung und emotionale
Erfahrungen gehören einerseits biologisch, andererseits auch erfahrungsgemäß zusammen. Anatomische und funktionelle Verbindungen zwischen dem limbischen System* und den Basalganglien* stützen diese Aussage, ebenso der allgemeine Sprachgebrauch (vgl. auch Scharfetter 2010, S. 267, in: Teil I, Kap. 1.).
„Emotional withdrawal/affective blunting and motor retardation“ (Röhricht & Priebe
2006, S. 670) stellen zwei Negativsymptome dar, die sich für körperorientierte Interventionen anbieten. Da diese beiden Symptome nicht kognitiver Natur sind, können
sie gezielt durch nicht verbale Methoden beeinflusst werden, in Kombination mit
„sensory awareness techniques and emotional movement stimuli“ (ebd.).
Die Studie überprüft die Hypothese, dass körperorientierte Psychotherapie effektiv die
Negativsymptomatik bei Patienten mit Schizophrenie vermindert. Sie wurde in OstLondon durchgeführt und von dem „North East London Strategic Health Authority
Ethics Committee“ (Röhricht & Priebe 2006, S. 670) befürwortet. Die Patienten kamen auf ärztliche Anordnung der „community mental health services“ (ebd.) zur The75
rapie. In der Vergleichsgruppe wurde eine Intervention „supportive counselling (SC)“
(ebd.)28 durchgeführt, um unspezifische Wirkfaktoren auszuschließen.
Die Patienten wurden nach klaren Kriterien ausgewählt29. Bei beiden Interventionen
waren in einer Therapiegruppe maximal acht Patienten. Die Interventionen fanden
zusätzlich zum üblichen Therapieprogramm statt. Über einen Zeitraum von zehn Wochen fanden in beiden Gruppen 20 Sitzungen mit der Dauer von 60-90 Minuten statt,
beide Gruppen wurden von erfahrenen Therapeuten begleitet (vgl. Röhricht & Priebe
2006, S. 670 f.). 45 Patienten gaben ihre Einwilligung und wurden nach dem Zufallsprinzip für die beiden Interventionen eingeteilt (vgl. Röhricht 2006, S. 673).
Die körperpsychotherapeutische Behandlung orientierte sich an den Prinzipien von
Krietsch & Heuer (1997)30 und Scharfetter (vgl. Fußnote 13). Es gibt in der Körperpsychotherapie verschiedene Richtungen, Röhricht & Priebe legten jedoch schulenübergreifend folgende Ziele fest:
(1) “to overcome communication barriers though the introduction of non-verbal techniques;
(2) to refocus cognitive and emotional awareness towards the body (physical reality, coordination and orientation in space);
(3) to stimulate activity and emotional responsiveness;
(4) to promote exploration of self-potentials, focusing on body strength and capability, reliability, peasure and selvexpression;
(5) to modify dysfunctional self-perception;
(6) to address common psychopathological features such as boundary loss, somatic depersonalization, and body schema disturbances” (Röhricht & Priebe 2006, S. 671).
Je eine Untersuchung der Patienten wurden zu Beginn und am Ende der Therapie
durchgeführt, nach vier Monaten erfolgte eine Folgeuntersuchung. Die Arbeit des Therapeuten und der Forscher verliefen streng getrennt, um die Blindheit des Gutachters
zu gewährleisten (vgl. Röhricht & Priebe 2006, S. 672). Die Auswertung erfolgte sowohl über verschiedene quantitative Skalen als auch qualitativ31. Auch die Zufriedenheit der Patienten wurde am Therapieende und in der Folgeuntersuchung berücksichtigt.
Die Patienten der Experimentalgruppe hatten nach der Behandlung und in der Folgeuntersuchung signifikant weniger Negativsymptome als die Kontrollgruppe32. Die
Autoren belegen, dass diese Verbesserungen unabhängig von medikamentösen Effekten sind, soweit sie in dieser Untersuchung gemessen werden konnten (vgl. Röhricht &
Priebe 2006, S. 673). Beide Gruppen zeigten ähnliche Therapiezufriedenheit und ähnliche Beurteilungen der therapeutischen Beziehungen. Auf diese unspezifischen Fakto-
76
ren kann der Effekt der Intervention daher nicht zurück geführt werden. Da es sich um
eine kleine Stichprobe mit einem einzigen Therapeuten handelt, ist allerdings nicht
geklärt, ob sich diese Ergebnisse bei einer größeren Stichprobe und anderen Therapeuten wiederholen würden. Die Drop-out Rate war in der Experimentalgruppe niedriger,
in der Analyse zeigten sich dennoch keine unspezifischen Effekte zwischen den Interventionen. Die Autoren schließen daraus, dass die Körperpsychotherapie von den Patienten gut akzeptiert wurde (vgl. Röhricht & Priebe 2006, S. 675).
Die Effekte waren mindestens so groß wie in der Literatur bekannte Effekte medikamentöser Behandlung und kognitiver Verhaltenstherapie. Wenn sich die Effekte wiederholen lassen, sollte man nach Ansicht der Autoren überprüfen, ob körperorientierte
Psychotherapie mit anderen Verfahren, beispielsweise kognitiver Verhaltenstherapie,
kombiniert werden kann, oder ob die verschiedenen Methoden als Alternativen angesehen werden sollten, möglicherweise für verschiedene Patientengruppen (vgl. Röhricht & Priebe 2006, S. 677).
Deimel & Hölter kommentieren diese Studie (2011, S. 258):
„Es bestärkt sich die Vermutung, dass die Bewegungstherapie in der beschriebenen Form tatsächlich eine eigenständige Form der Intervention darstellt.“
Ich schließe mich der Ansicht von Deimel & Hölter an, auch die Vorschläge von Röhricht & Priebe für weitere Forschung halte ich für sinnvoll.
4.5. Psychoedukation
Gaebel ist der Ansicht, dass „[i]ndividuelle Psychoedukation mit dem Ziel einer Verbesserung des Krankheits- und Behandlungswissens als Grundlage einer Stärkung von
Therapiemotivation und Compliance (…) grundsätzlich indiziert [ist]“ (Gaebel 2002,
S. 92). Auch Möller et al. sind der Ansicht, dass durch die Psychoedukation, bei der
die Patienten über „Informationen über ihre Erkrankung, ihre Behandlungsmöglichkeiten sowie über pathogene Einflussfaktoren“ (Möller et al. 2009, S. 161) erhalten, die „Behandlungsmotivation“ (ebd.) fördern.
4.5.1. Psychoedukation und Sensorische Integrationstherapie
Hesse & Prünte kritisieren die gängigen Formen der Psychoedukation: Manchmal
werden den Patienten „im Gießkannenprinzip“ (Hesse & Prünte 2004, S. 166) krank-
77
heitsspezifische Informationen gegeben, die Therapeuten gehen nicht immer auf die
subjektiven Beschwerden der Patienten ein. Schizophrene Patienten berichten ihrer
Erfahrung nach oft über Beschwerden, die auf „Schwierigkeiten bei der Verarbeitung
von Eindrücken in den basalen Sinnessystemen zurückzuführen sind“ (Hesse & Prünte
2004, S. 167). In der Psychoedukation sollte auf diese individuellen Beschwerden eingegangen werden.
„Einzelne Symptome und Auffälligkeiten der Patienten können sich dabei als relativ dysfunktionale Bewältigungsversuche der Störungen der sensorischen Integration erweisen“ (ebd.).
Die „Grundzüge der sensorischen Integrationstherapie“ (ebd.) und das „Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungsmodell“ (ebd.) sollten in die Psychoedukation einbezogen
werden und darauf aufbauend „angemessene Bewältigungsstrategien“ (ebd.) abgeleitet
und erprobt werden. Damit wird eine Integration dieser Aspekte in den Alltag wahrscheinlicher, die individuell verschieden ausfallen kann: „Beispielsweise mögen sich
Patienten eine Hängematte anschaffen, sich Fühlkissen schneidern oder einem Sportverein beitreten“ (ebd.).
Bei einem Teil der Patienten kann die sensorische Integrationsstörung als Teil der bereits vor der Erkrankung auftretenden Vulnerabilität aufgefasst werden.
„Es wird weiter vermutet, dass diese Beeinträchtigungen bei der Verarbeitung basaler Sinneseindrücke in Stresssituation[en] zunehmen und insofern eine Überforderung bzw. eine drohende psychotische Episode ankündigen können (…). Wenn diese subjektiven Beschwerden der
schizophrenen Patienten als Frühwarnzeichen für eine drohende psychotische Episode genutzt
werden sollen, dann ist es wichtig, dass die Patienten selbst das Gefühl haben, sie könnten diese Beschwerden beeinflussen und bewältigen“ (Hesse & Prünte 2004, S. 231).
Die Autoren führten daher eine weitere Studie durch, bei der sie gegen Ende der Therapie 15 Patienten „zu ihrer subjektiven Wahrnehmung der Angebote zur sensorischen
Integration und zu den Erfolgen der ergotherapeutischen Behandlung“ (ebd.) befragten. Die Patienten berichteten in differenzierter Weise über ihre Erfahrungen mit den
verschiedenen Angeboten. Sie nannten nicht nur „rein körperbezogene Folgen“ (Hesse
& Prünte 2004, S. 232), sondern auch „Auswirkungen auf ihr psychisches Befinden“
(ebd.).
„Aus Sicht der schizophrenen Patienten sind die Angebote zur sensorischen Integration sehr effektiv. Eine Reihe von positiven Veränderungen werden von den Patienten direkt auf die Nutzung der Angebote zurückgeführt. Die akut schizophrenen Patienten berichten, dass sie sich
entspannter gefühlt hätten, ihre Stimmung und ihr Tätigkeitsverhalten habe sich gebessert. Die
Hälfte der schizophrenen Patienten erwähnen jeweils Fortschritte bezüglich der Konzentration,
78
der Ausdauer, der Belastbarkeit, des Kontaktverhaltens, der Wahrnehmung eigener Bedürfnisse
sowie des Umgangs mit Anspannung und Aggression“ (S. 232).
Viele Patienten planen entsprechende Aktivitäten für die Zeit nach ihrer Entlassung,
beispielsweise die „Wiederaufnahme von Hobbys und besonders von sportlichen Aktivitäten“ (ebd.) oder „die Anschaffung von verschiedenen Therapiematerialien“
(ebd.).
Sie lernten,
„ihre Bedürfnisse besser zu beachten und ihren Körper stärker wahrzunehmen, Stress zu vermeiden, sich zu entspannen und allgemein früher auf ihr Wohlbefinden zu achten“ (Hesse &
Prünte 2004, S. 233).
Diese Ergebnisse sind meiner Ansicht nach im Einklang mit den in den Lehrbüchern
angegebenen Zielen der Psychoedukation, orientieren sich aber im Unterschied zu den
Lehrbüchern explizit an der Erarbeitung eigener Möglichkeiten und Ressourcen der
Patienten.
Die Ergebnisse beider Studien stimmten mit den Beobachtungen der Therapeuten
überein. Um die Effektivität letztlich beurteilen zu können, müssten allerdings weitere
Untersuchungen mit einer Vergleichsgruppe und einer Kontrolle der medikamentösen
Versorgung stattfinden, was die Autoren in dem ihnen möglichen Rahmen nicht
durchführen konnten. Die Autoren kommen dennoch zu dem Schluss, dass die „Angebote zur sensorischen Integration […] eine wesentliche Bereicherung der üblichen
Behandlungsweisen schizophrener Patienten“ (Hesse & Prünte, 2004, S. 234) darstellen.
Ich stimme der Einschätzung von Hesse & Prünte zu. Eine Verknüpfung der Angebote
zur sensorischen Integration mit der Psychoedukation, bei der die Erfahrungen aus
der Therapie individuell reflektiert werden, erscheint mir sinnvoll, die Patienten werden zu einer aktiven Mitgestaltung ihrer Therapie angeregt.
Neben Studien mit einer Kontrollgruppe erscheinen mir darüber hinaus auch Studien
zum Langzeitverlauf im Zusammenhang mit dieser Therapie interessant.
4.5.2. Sporttherapeutische Intervention im Zusammenhang mit Kognition
Möller et al. berichten von verhaltenstherapeutischen Ansätzen, bei denen unter anderem „Verfahren zur Reduktion kognitiver Defizite“ (Möller et al. 2009, S. 161) durchgeführt werden. Der Langzeitverlauf kann noch nicht beurteilt werden, kurzfristig
scheinen diese Programme erfolgreich zu sein.
79
Malchow, Wobrock & Falkai beschäftigen sich mit den Auswirkungen von aerobem*
Training auf die kognitiven Fähigkeiten. Sie sind der Ansicht, dass die Wirkungen
körperlicher Aktivität bei psychischen Erkrankungen bisher kaum untersucht worden
seien, obwohl es in den meisten Kliniken sportliche Angebote zu den Therapieplänen
gehören. Speziell bei schizophrenen Erkrankungen gebe es nur wenige kontrollierte
Studien (vgl. Malchow et al. 2010, S. 26).
Die Autoren erwähnen tierexperimentelle Studien, die sich mit der Frage beschäftigen,
inwiefern ein Ausdauertraining sowohl die Neurogenese* im Erwachsenenalter als
auch „Lern- und Gedächtnisfunktionen“ (ebd.) verbessert. Es zeigte sich, dass die jüngeren Mäuse nach dem Laufradtraining den höchsten Prozentsatz an neu gebildeten
Neuronen aufwiesen, zusätzlich vergrößerte sich bei ihnen die Gefäßoberfläche. Aber
auch die älteren Mäuse hatten eine gesteigerte Neurogeneserate*33.Weitere Untersuchungen, bei denen die Neurogenese* der Mäuse durch verschiedene Verfahren gehemmt wurde, belegten einen Zusammenhang zwischen der Neurogenese* im Hippokampus* und Lern- und Gedächtnisleistungen (vgl. Malchow et al. 2010, S. 27).
Schizophren Erkrankte werden durch die Negativsymptomatik und durch kognitive
Störungen oft bereits „Jahre vor dem Ausbruch einer ersten psychotischen Episode“
(ebd.) beeinträchtigt, bei vielen Patienten bleiben diese Symptome während des gesamten Krankheitsverlaufs stabil.
Außerdem werden bei schizophren Erkrankten Volumenreduktionen verschiedener
Hirnregionen beobachtet. Diese Reduktionen sind am ausgeprägtesten im frontalen*
und temporalen* Kortex zu finden34. Eine zweiseitige Verminderung des Hippokampusvolumens* ist besonders belegt. Allem Anschein nach korreliert diese Reduktion
mit Defiziten im Verbalgedächtnis35. In post-mortem Studien bei Schizophrenen fand
man allerdings keinen Zellverlust. Es gibt aber Hinweise darauf, dass das Neuropil*
reduziert ist, insbesondere die Anzahl der Synapsen*36.
Malchow et al. halten es daher für sinnvoll,
„eine an Tieren erprobte Intervention wie Ausdauersport (…) auch an schizophren Erkrankten
einzusetzen, um potentielle, neuroregenerative Effekte gezielt zu verstärken und zu überprüfen,
ob die hippokampale[*] Volumenminderung sowie die Kognition zumindest in hippokampus[*]-abhängigen Aufgaben verbessert werden kann“ (Malchow et al. 2010, S. 27).
An der Untersuchung nahmen 16 Patienten mit „einer chronischen Verlaufsform der
Schizophrenie“ (ebd.) teil, in der „Tagesklinik oder der Ambulanz der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums des Saarlandes in Hom-
80
burg/Saar“ (ebd.) behandelt wurden. Jeweils acht Patienten bildeten die Experimentalund die Kontrollgruppe.
Eine gesunde Kontrollgruppe wurde „gezielt im Hinblick auf die Demografie, Bildungsstand und körperliche Fitness der schizophrenen Patienten“ (ebd.) ausgewählt.
Alle Patienten nahmen antipsychotische Medikamente, die Medikation musste in den
sechs Wochen vor Beginn des Experiments stabil geblieben sein.
Die Autoren führten mit der Experimentalgruppe über 12 Wochen dreimal wöchentlich ein Ausdauertraining „nach individuell ermitteltem Belastungsschema“ (Malchow
et al. 2010, S. 28) durch. Die Patienten der Kontrollgruppe spielten für die gleiche
Zeitdauer Tischfußball; dabei wird zwar motorische Geschicklichkeit und Konzentrationsfähigkeit gefördert, nicht aber die körperliche Ausdauer. Die „Gemeinschaft“
(ebd.) sollte einen Motivationsfaktor darstellen, daher wurde eine „Strategie der
blockweisen Zuordnung zu zweit oder zu viert pro Gruppe“ (ebd.) gewählt, was auch
für die Durchführung der Kontrollgruppe (Tischfußball) vorteilhaft war. Wenn die
Teilnehmer an mindestens 75% der Termine teilgenommen hatten, galt die Studie als
„komplettiert“ (ebd.).
Ergebnisse: Bei der gesunden Kontrollgruppe vergrößerte sich das Hippokampusvolumen* um 16%, bei den an Schizophrenie Erkrankten um 12%. Bei der Kontrollgruppe der an Schizophrenie Erkrankten, die statt des aeroben* Trainings Tischfußball
spielten, vergrößerte sich das Hippokampusvolumen* nicht (-1%). In der Ausdauersportgruppe korrelierte die Zunahme des Hippokampusvolumens* mit der Verbesserung der körperlichen Fitness, die anhand der „Verbesserung der maximalen Sauerstoffaufnahme“ (ebd.) gemessen wurde. Die in neuropsychologischen Tests gemessenen Verbesserungen des Kurzzeitgedächtnisses korrelierten in der gesamten Patientengruppe mit der Veränderung des Hippokampusvolumens* (vgl. Malchow et al.
2010, S. 79).
Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass
„körperliches Ausdauertraining (…) eine positive Auswirkung auf das Kurzzeitgedächtnis und
damit eines Teils der kognitiven Funktionen haben kann. Beeindruckender als die neuropsychologischen und klinischen Effekte waren die Effekte von körperlichem Ausdauertraining auf
neurobiologische Strukturen“ (ebd.).
Es zeigte sich damit, dass sich die Ergebnisse der tierexperimentellen Befunde auf den
Menschen übertragen lassen: Dieser Befund spreche dafür, dass
„Sport als möglicher unspezifischer Proliferationsreiz[*] für eine gesteigerte Neurogenese[*]
angesehen werden kann“ (ebd.).
81
Die Autoren halten eine Kombination von gezieltem sportlichem Ausdauertraining mit
kognitivem Training für sinnvoll, im Gegensatz zu der heute meist geläufigen Praxis,
bei der
„Sport … keine entscheidende Rolle in der Therapie chronischer psychiatrischer Erkrankungen
spielt, sonder häufig nur allgemeine Empfehlungen von leichter Gruppengymnastik bis zum
Krafttraining gegeben werden“ (Molchow et al. 2010, S. 30).
Bereits „bisherige Pilotstudien“ rechtfertigen nach Ansicht der Autoren, „sportliches
Ausdauertraining als systematisches Therapieelement in den Gesamtbehandlungsplan
schizophrener Patienten aufzunehmen“ (ebd.). Die neurobiologischen Mechanismen
sollen weiter untersucht werden, um die Behandlungsstrategien zu optimieren.
Die Vorschläge der Autoren für weitere Forschung finde ich sinnvoll. Darüber hinaus
halte ich diese Studie für richtungsweisend im Hinblick auf das Design: Die Interventionen sowohl in der Experimentalgruppe als auch in den Kontrollgruppen werden
klar definiert. Die Intervention in der Kontrollgruppe ist vergleichbar mit der Intervention der Experimentalgruppe, so dass der Wirkfaktor hier nicht die individuelle
Zuwendung sein kann.
Deimel & Hölter sehen es grundsätzlich als problematisch an, dass sich in den letzten
20 Jahren die meisten diesbezüglichen Studien auf ein „meist funktionell Messkriterium konzentrieren, das sich zwar gut evaluieren lässt, aber kaum die spezifische Problematik dieser Patientengruppe repräsentiert“ (Deimel & Hölter 2011, S. 259).
Diese Kritik trifft auf diese Studie zu. Darüber hinaus fehlen meiner Ansicht nach Angaben über die subjektive Bewertung der Patienten und zu Abbruchquoten.
Trotz dieser Einwände bin ich der Ansicht, dass der Ansatz Beachtung verdient. Die
Patienten sollten im Rahmen der Psychoedukation über diese Möglichkeit, bei der sie
selber zu der Regeneration ihres Gehirns und ihrer kognitiven Fähigkeiten beitragen
können, informiert werden. Ein entsprechendes spezifisches und individuelles bewegungstherapeutisches Programm sollte sowohl im klinischen als auch im postklinischen Bereich vorgehalten werden.
4.6. Postklinische soziotherapeutische Angebote
Sowohl Gaebel (vgl. Gaebel 2002, S. 92) als auch Möller et al. (vgl. Möller et al. S.
161) befürworten Interventionen, bei denen die Familien einbezogen werden.
82
Grundsätzlich ist im Zusammenhang mit soziotherapeutischen Interventionen ein „individuell angemessener Ausgleich zwischen Über- und Unterstimulation“ (Gaebel
2002, S. 93) wichtig, um eine „Provokation von Positiv- oder Negativsymptomatik“
(ebd.) zu vermeiden. Eine Unterstimulation kann sowohl durch „die Unterforderung
am Arbeitsplatz als auch ein behütendes, überprotektives familiäres oder institutionelles Milieu“ (Möller et al. S. 161) bewirkt werden. Im Gegensatz dazu kann „jede
Form von Stress“ (ebd.) für den Patienten eine Überstimulation bedeuten. Bereits „geringfügige Änderungen der Lebensgewohnheiten bzw. von Gesunden als eher positiv
bewertete emotionale Erlebnisse“ (ebd.) werden von schizophrenen Patienten oft als
Stress wahrgenommen, auf diesen Umstand müssen insbesondere Angehörige aufmerksam gemacht werden.
Deimel & Hölter beschreiben die Schwierigkeit der meisten schizophren erkrankten
Menschen, soziale Kontakte über längere Zeit aufrecht zu erhalten. Da Sport und Bewegung nicht nur eine funktionelle, sondern auch eine soziale Komponente hat, bedauern die Autoren, dass es im Anschluss an den Klinikaufenthalt kaum Bewegungsangebote gibt, an die die Patienten anschließen können (vgl. Deimel & Hölter 2011, S.
277). Faulkner (2004, S. 40, in. Deimel & Hölter 2011, S. 277) weist auf der Grundlage empirischer Arbeiten, von denen es allerdings nur wenige gibt, darauf hin, dass die
Integration bewegungstherapeutischer Angebot in eine „patientenorientierte Nachsorge “ (vgl. ebd.) sehr wichtig sei. Deimel & Hölter befürworten
„Patientenclubs oder die Integration von Bewegungs- und Sportangeboten in Betreuungseinrichtungen … oder auch gesundheitsorientierte, störungsorientierte Programme, die sich allerdings auf breiter Basis noch nicht etabliert haben“ (Deimel & Hölter, 2011, S. 277)
Die Autoren stellen im Zusammenhang mit der Bewegungstherapie sechs Einzelfallbeispiele vor, vier davon aus dem postklinischen Bereich. Bei allen Beispielen wird
deutlich, wie sich die regelmäßige Bewegungstherapie gerade auch auf soziale Kontakte auswirkt (vgl. Deimel & Hölter 2011, S. 281 ff).
Ein Beispiel sei hier exemplarisch dargestellt:
Herr G. war aufgrund einer mehrmals wiederkehrenden Schizophrenie nach einem
seiner Klinikaufenthalte in ein Wohnheim gezogen. Er erledigte dort zwar seine
Pflichten, verhielt sich aber während seiner Freizeit völlig passiv, was von der behandelnden Psychiaterin und der Leitung des Heims unter anderem aufgrund der Adipositas von Herrn G. als problematisch angesehen wurde. Daher wurde ihm die „verpflichtende Teilnahme an soziotherapeutischen Angeboten“ (Deimel & Hölter 2001, S. 283)
83
empfohlen. Diese Gruppe wurde für ihn ein fester Bestandteil seiner Freizeit. Nachdem man ihm viel Zeit zur Eingewöhnung ließ, wurde er in der Gruppe allmählich
aktiver und schloss sich verschiedenen Mitpatienten an. Im Lauf der Zeit wurde er
dann auch in anderen Bereichen aktiver, konnte eine Teilzeitarbeit aufnehmen und in
ein anderes, weniger strukturiertes Heim umziehen. Die in der Sport- und auch in der
Psychotherapiegruppe geknüpften Kontakte pflegte er weiterhin.
Dieses und auch die anderen Beispiele verdeutlichen, dass es sinnvoll erscheint, Sport
und Bewegung in den postklinischen Bereich einzubeziehen. Interessant wären auch
hier weitere wissenschaftliche Studien, insbesondere Langzeitstudien.
4.7. Schlussfolgerung für Therapie und Rückfallprophilaxe Erwachsener
Auch wenn weitere Studien sinnvoll und notwendig erscheinen, rechtfertigen nach
meiner Ansicht die vorliegenden Studien ein vermehrtes Einbeziehen des Körpers in
Therapie und Rückfallprophilaxe auf allen genannten Ebenen.
Deimel und Hölter (2011, S. 268):
„Für eine weitere klinische Etablierung der Bewegungstherapie scheint es insgesamt sinnvoll
zu sein, zusätzliche interventionsnahe Diagnostik- und Evaluationsmaße zu entwickeln. Bei
chronischen schizophrenen Erkrankungen lassen sich außerdem therapeutische Veränderungen
häufig nur auf der Mikroebene nachweisen.“
Dieser Feststellung stimme ich zu. Darüber hinaus halte ich es für sinnvoll, die Patienten selber für die Wahrnehmung von Veränderungen auf der Mikroebene zu sensibilisieren, um sie in die Lage zu versetzen, einerseits ein mögliches Rezidiv frühzeitig
zu erkennen, andererseits auch positive Veränderungen wahrzunehmen, die sie möglicherweise teilweise selber bewirken und unterstützen können.
84
Fazit
Unkontrollierbarer Stress in der Säuglingszeit, verursacht beispielsweise durch
eine unsichere oder desorganisierte Bindung, trägt zu gestörter Sensomotorik bei.
Diese Problematik zeigt sich oft bei der schizophrenen Erkrankung. Therapieund Präventionsansätze sollten diesen Gesichtspunkt berücksichtigen und körperbezogene Interventionen mehr in ihr Programm einbeziehen.
Die beschriebenen Studien stützen meiner Ansicht nach diese Hypothese.
Es spricht vieles für Read´s und Gumley´s Sichtweise der Schizophrenie als einer Erkrankung, bei der emotionale Dysregulation, oft auch im Zusammenhang mit desorganisierter Bindungsorganisation, eine wesentliche Rolle spielt.
Daher halte ich es für sinnvoll, bereits im Säuglingsalter primäre und universelle Präventionsangebote vorzuhalten, beispielsweise Feinfühligkeitstrainings für Eltern. Ganz
besonders sinnvoll finde ich selektive Präventionsangebote für Säuglinge mit besonderen Risikofaktoren. Wenn ein Säugling aufgrund eines Feinfühligkeitstrainings seiner
Eltern mehr emotionale Sicherheit erfährt, optimieren sich die Voraussetzungen für
eine adäquate Entwicklung sowohl der Emotionsregulation, als auch des Gehirns und
der Wahrnehmungsverarbeitung, beide Faktoren spielen bei der Entstehung der Schizophrenie eine Schlüsselrolle.
Die beiden Präventionsansätze, die ich im Zusammenhang mit früher Prävention vorgestellt habe, geben deutliche Hinweise darauf, dass es sinnvoll ist, die Sensomotorik
darüber hinaus auch explizit in die frühe Prävention einzubeziehen. Zu beiden Ansätzen liegen schlüssige Studien vor, in denen gezeigt wurde, dass die Förderung der
Sensomotorik gerade auch bei schwierigen Entwicklungsbedingungen die Entwicklung der Gesamtpersönlichkeit des Säuglings fördert. Weitere Recherche und/oder
Forschung erscheint in diesem Zusammenhang sinnvoll und notwendig, vor allem, um
die Punkte zu klären, an denen diese beiden Konzepte verschieden sind.
Beide Konzepte sind in einer Notsituation entstanden, in der nur relativ wenige Betreuungspersonen für die Säuglinge zur Verfügung standen. In postmodernen Industrieländern ist eine solche Notsituation nicht die Regel. Ich halte daher die Entwicklung
weiterer Konzepte für denkbar, in denen die wesentlichen Bestandteile beider Konzepte enthalten sind: Säuglinge können dann einerseits vom aktiven Üben in einer bestimmten Phase des Tages, andererseits auch von aufmerksamer, die Selbständigkeit
85
unterstützender Pflege und einer bewegungsfreundlichen Umgebung, in der sie andere
Phasen des Tages ungestört verbringen können, profitieren.
Auch die häufig übersehenen Neurological Soft Signs im mittleren Kindesalter sollten
mehr Beachtung bei Prävention und Forschung finden, insbesondere im Zusammenhang mit den unspezifischen Symptomen, die Ruhrmann beschreibt. Es wäre interessant, hier mögliche Zusammenhänge mit emotionaler Dysregulation zu überprüfen und
damit klarere Anhaltspunkte für effektive Therapie- und Präventionsmöglichkeiten in
dieser Phase zu gewinnen.
Die Aspekte zum Erleben des Körpers in der Schizophrenie geben weitere Hinweise
auf eine Bedeutung der Sensomotorik bei der Entstehung der Schizophrenie zumindest
in den Fällen, bei denen die entsprechenden Symptome nach einer psychotischen Episode nicht abgebaut werden. Diese Aspekte zeigen aber auch die Bedeutung körperbezogener Interventionen bei der Therapie und Rückfallprophilaxe Erwachsener.
Die im Zusammenhang mit Therapie und Rückfallprophilaxe erkrankter Erwachsener
erläuterten Studien rechtfertigen meiner Ansicht nach eine weitere Verbreitung körperbezogener Interventionen in allen Phasen des Therapieprozesses. Die beschriebenen Interventionen unterstützen die aktive Mitgestaltung dieses Prozesses durch die
Betroffenen selber.
Weitere Forschung halte ich vor allem in Bezug auf die Wirkfaktoren der Therapie
und zu der Effektivität körperbezogener Interventionen hinsichtlich des Langzeitverlaufs für sinnvoll und geboten. Diese Untersuchungen sollten meiner Ansicht nach
immer auch die subjektive Sichtweise der Betroffenen berücksichtigen (vgl. Hesse &
Prünte 2004, S.232 ff.).
Deimel & Hölter sind der Ansicht, dass es im Zusammenhang mit Schizophrenie noch
relativ wenige Studien zur Effektivität von Bewegungstherapie gebe (s. Teil III; Kap.
4.2.). Hesse & Prünte führen im Zusammenhang mit der Durchführung der Sensorischen Integrationstherapie allerdings auch organisatorische Probleme innerhalb der
Klinik, teilweise geringe diesbezügliche Kenntnisse der verordnenden Ärzte und Psychologen (vgl. Hesse & Prünte 2004, S. 158)37 und die Problematik, die Klinikleitungen von dem Konzept zu überzeugen (vgl. Hesse & Prünte, 2004, S. 234) als zu überwindende Hindernisse an. Bei dem Interessenkonflikt der publizierenden Autoren
Ruhrmann & Klosterkötter, die gleichzeitig für ein Pharmaunternehmen tätig sind,
wird ein weiteres mögliches Problem deutlich (s. Teil III; Kap. 3.1.3.), das sich ge-
86
genwärtig nicht gerade fördernd auf die Anwendung körperorientierter Interventionen
bei Prävention und Therapie auswirkt.
Daher finde ich weitere Untersuchungen zum Kenntnisstand und zu den Einstellungen
aller involvierten Berufsgruppen in Bezug auf die Berücksichtigung der Sensomotorik
bei Prävention und Therapie in ihrem jeweiligen Fachgebiet ebenso notwendig, sei es
in der Arbeit mit Säuglingen und Kindern mit erhöhtem Risiko, mit Menschen jeden
Alters mit unspezifischen Symptomen oder mit Menschen, die bereits eine oder mehrere psychotische Episoden hatten, sowohl im klinischen als auch im postklinischen
Bereich.
Erklärung:
Ich versichere hiermit, dass ich diese Arbeit selbstständig verfasst habe und keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel benutzt habe. Alle Stellen der Arbeit, die wörtlich oder sinngemäß aus anderen Quellen übernommen wurden, sind als
solche kenntlich gemacht, diese Arbeit hat in gleicher oder ähnlicher Form noch keiner Prüfungsbehörde vorgelegen.
87
Anhang
Medizinische Fachbegriffe
•
Amygdala: „(…) Mandel, Frucht des Mandelbaums“ (Duden 2012, S. 103)
•
Aerob: „(…) Sauerstoff (…) brauchend (…)“ (Duden 2012, S. 80)
•
Antagonistisch: „gegensätzlich, entgegengesetzt“ (Duden 2012m –s, 115)
•
Atrophie : „… Schwund von Organen, Geweben, Zellen (wobei Gewebsstrukturen
und Organaufbau erhalten bleiben“ (Duden 2012, S. 144 f.)
•
Basalganglion: „vgl. Stammganglion“ (Duden 2012, S. 156): „Nervenknoten des
Hirnstamms“ (Duden 2012, S. 730)
•
Cortisolausschüttung: s. Kortisol
•
Depressiv: „seelisch gedrückt, verstimmt“ (Duden 2012, S. 222)
•
Depressiver Stupor: „Die Überwältigung von Angst und Schuld, von Devitalisierung und Untergang, schwere Ratlosigkeit und totale Entschlussunfähigkeit bei
völliger Antriebslosigkeit können solche Ausmaße annehmen, dass der Kranke erstarrt“ (Scharfetter 2010, S. 271). Nach Scharfetters Erfahrung ist der Zugang zu
einem Kranken im depressiven Stupor problematischer als zu einem Kranken im
katatonen Stupor (vgl. ebd.).
•
Dopamin gehört zu den => „Neurotransmittern“ „Muttersubstanz der Hormone
Adrenalin und Noradrenalin“ (Duden 2012, S. 237), „(…) Beteiligung des dopaminergen Systems an Entstehung versch. (…) psychischer Störungen (…); zentraler Stellenwert des D. als Neurotransmitter im sog. dopaminergen Belohnungssystem (…); enthält (…) Verbindungen zu allen Transmittersystemen, insbes. auch
zur Präfrontalregion[*] (…) mit denen Regulierung von Aktivitätsgrad, Bewusstseinslage u. emotionaler Befindlichkeit assoziiert wird (…)“ (Pschyrembel 2012,
S. 492)
•
frontal: „… stirnwärts, stirnseitig“ (Pschyrembel 2012, S. 702)
•
Frontalhirn: Das Frontalhirn ist ein Teil der Hirnrinde (Kortex), in dem „die höchsten integralen Funktionen gesteuert“ werden (vgl. Hüther 2004, S. 119)
•
Frontaler Kortex => s. Frontalhirn
•
Glucokortikoide (Glucocorticoid): „(…) Glucosteroide, sog. Stresshormone (…)“
(Pschyrembel 2012, S. 777)
•
Glucosteroide => Glucokortikoide
88
•
Hippocampus: „(…) zum Archicortex der Großhirnrinde gehörender Teil des limbischen Systems[*] (…) spielt eine zentrale Rolle bei der Gedächtnisbildung“
(Pschyrembel 2012, S. 882)
•
Hippocampusvolumen: Volumen des => Hippokampus
•
Hirnstamm: „(…) von den Hemisphären fast vollständig umschlossenner Teil des
Gehirns“ (Pschyrembel 2012, S. 885)
•
Kontinuumshypothese: Heute gehen die meisten Autoren von einem Kontinuum
aus, an dessen einem Ende die unipolaren (depressive* oder manische*) und bipolaren (manischdepressive*) Psychosen stehen an dessen anderen Ende die Schizophrenie steht. Die schizoaffektiven Psychosen, die sowohl von psychotischer
Symptomatik als auch von manischdepressiver* Symptomatik gekennzeichnet
sind, nehmen hier eine Zwischenstellung ein (vgl. Gaebel 2002, S. 82). Marneros
& Watzke stützen diese Hypothese mit Hinweisen unter anderem zur Verlaufsdynamik, zur Prognose, zu neuropsychologischen Aspekten und zu prämorbidphänomenoloschen Aspekten (vgl. Marneros & Watzke 2010, S. 132 ff.)
•
Kortex: „(…) Rinde, Schale, (…) Cortex cerebri: ‚Großhirnrinde‘“ (Duden 2012,
S. 440)
•
Kortisol gehört zu den => Kortikosteroiden. „Nachw.: durch direkte Bestimmung i
Plasma u. Harn, ggf. auch im Speichel (…)“ (Pschyrembel 2012, S. 461)
•
Kortisolwert: S. Kortisol
•
Limbisches System: s. Kapitel 1.1.2: Störungen der sensorischen Modulation
•
Manisch: „(…) krankhaft heiter, erregt, besessen, tobsüchtig“ (Duden 2012, S.
482)
•
Manisch-depressive Erkrankung: „bipolare Störung: periodisch auftretende psychische Erkrankung, charakterisiert durch manische und depressive Phasen, die einander in mehr oder weniger raschem Wechsel ablösen“ (Duden 2012, S. 482)
•
Neokortex: „(…) stammesgeschichtlich jüngster Teil der Großhirnrinde“ (Duden
2012, S. 530)
•
Neuropil: „(…) im ZNS[*] zwischen den Zellkörpern gelegenes, amorph erscheinendes Geflecht, das aus Dendriten, Axonen u. Gliazellfortsätzen besteht“ (Pschyrembel 2012, S. 1451)
•
Neuroleptika: „(…) Bezeichnung für solche zur Behandlung von Psychosen angewandten Arzneimittel, die den zentralnervösen Grundtonus herabsetzen, die moto-
89
rische Aktivität hemmen, bedingte Reflexe abschwächen u. das vegetative Nervensystem beeinflussen“ (Duden 2012, S. 540).
•
Neurotransmitter: „(...) neurogen gebildete Substanzen, die bei der Erregungsübertragung in den synaptischen[*] Spalt freigesetzt werden und die Erregungsweiterleitung bewirken (…)“ (Duden 2012, S. 542)
•
Oxytocin: (…) „ruft rhythm. Kontraktionen des Uterus hervor, bes. am Ende der
Schwangerschaft, u. bewirkt ein Auspressen der Milch aus den (…) Brustdrüsen
(…). Es wird durch Wärme- u. Berührungsreize freigesetzt, die beim Saugen an
der laktierenden Mamma entstehen“ (Zetkin & Schaldach, 1992, S. 1562)
•
PANSS: “Positive and Negative Syndrome Scale” („Positive and Negative Syndrome Scale“ (Hanley & Belfus 1998, S. 288)
•
) Perception => Perzeption – „(…) 1) [Vorgang der] Reizaufnahme durch die Sinnesorgane. 2) sinnliches Wahrnehmen eines Gegenstandes ohne bewusstes Erfassen und Identifizieren des Wahrgenommenen (z. B. bei flüchtigem Hinschauen
(…)“ (Duden 2012, S. 602)
•
Perzeptionsprozess: s. Perception
•
Phylogenetisch: „(…) die Stammesgeschichte der Lebewesen betreffend“ (Duden
2012, S. 610)
•
Präfrontaler Kortex => Frontalhirn
•
Proliferieren: „wuchern, gesteigertes Wachstum zeigen (von Geweben)“ (Duden
2012, S. 640)
•
Propriozeption: „(…) Eigenempfindung des Körpers“ (Duden 2012, S. 642)
•
Rezidiv: „(…) Wiederaufleben, Rückfall (bezogen auf eine gerade überstandene
Krankheit)“ (Duden 2012, S. 682)
•
Schizoid: „(…) die Symptome der … Schizophrenie in leichterem Grade zeigend,
seelisch gespalten, von introvertierter, autistischer Veranlagung (von Menschen
mit Persönlichkeitsstörungen)“ (Duden 2012, S. 700)
•
Schizotypische Persönlichkeitsstörung: „(…) psychische Störung mit auffällig
eigenartigem Verhalten, Misstrauen hoher sozialer Ängstlichkeit, vagem Denkstil,
bizarren Gedanken, inadäquaten Gefühlsäußerungen, Kontaktstörungen u. Tendenz zu sozialem Rückzug ohne eindeutige Sympt. einer Schizophrenie (…)“
(Pschyrembel 2012, S. 164)
90
•
Serotonin: „(…) im ZNS[*] Einfluss auf Stimmung (S.-Mangel wird als pathogenet. Faktor der Depression[*] diskutiert), Schlaf-Wach-Rhythmus, Nahrungsaufnahme, Schmerzwahrnehmung u. Körpertemperatur (…)“ (Pschyrembel 2012, S.
1922)
•
Suizid: „(…) eine suizidale Handlung mit letalem (tödlichem) Ende“ (Duden 2012,
S. 745)
•
Synapse: „(…) Umschaltstelle für die diskontinuierl. Erregungsübertragung von
einem Neuron auf ein anderes od. auf das Erfolgsorgan (z. B. Muskelzelle); … Erregungsübertragung erfolgt beim Menschen v. a. biochemisch mit Hilfe von Neurotransmittern[*]“ (Pschyrembel 2012, S. 2032
•
Taktil: „(…) den Tastsinn betreffend; mithilfe des Tastsinns [erfolgend]“ (Duden
2012, S. 757)
•
Temporalis: „(…) zu den Schläfen gehörend“ (Duden 2012, S. 761)
•
Thalamus: „(…) Funktion: steht durch entspr. Fasersysteme mit anderen Teilen
des ZNS[*] (…) in Verbindung (…); zentrale subkortikale Sammel- u. Umschaltstelle für fast alle der Großhirnrinde zufließenden sensibel-sensor. Erregungen aus
der Umwelt u. Innenwelt u. ein wichtiges selbständiges Koordinationszentrum, in
dem die exterozeptiven (Berührungs-, Schmerz-, Temperatur-) Empfindungen eine
somatotop. Gliederung in spezif. Kernen aufweisen. Die propriozeptiven (Geschmacks, Eingeweide-, Gleichgewichts-) Empfindungen werden in nichtspezifischen Thalamuskernen miteinander verknüpft u. können so affektbetont erscheinen
(Lust, Unlust). (…) der Th. [ist] außerdem am Zustandekommen von Ausdrucksbewegungen od. Psychoreflexen beteiligt, die als motorische Reaktionen (Abwehr, Fluchtreflex u. Schmerzäußerungen) bei schmerzhaften od. affektbetonten Impulsen auftreten. (…)“ (Pschyrembel 2012, S. 2070)
•
Vasopressin: „(…) Hormon (…) von blutdrucksteigernder Wirkung“ (Duden 2012,
S. 804)
•
Vestibularapparat: „Gleichgewichtsorgan im Ohr (…)“ (Duden 2012, S. 818)
•
ZNS: „Zentralnervensystem“ (Duden 2012, S. 849)
91
Literaturliste
1. Aly, Monika: Zur Einführung. In: Pikler, Emmi: Laßt mir Zeit. Die selbständige
Bewegungsentwicklung des Kindes bis zum freien Gehen, zusammengestellt und
überarbeitet von Anna Tardos, München 2001, S. 12-15
2. Assion, H.-J.; Weiss, A.; Korwischka, J: Schizophrenie – ethnopsychiatrische und
ethnopharmakologische Aspekte. In: Die Psychiatrie 1/2009, Schattauer Gmbh
3. Beutel, Manfred E.: Neurobiologie. In: Rolf H. Adler, Wolfgang Herzog, Peter
Joraschki, Karl Köhle, Wolf Langewitz, Wolfgang Söllner, Wolfgang Wesiack:
Uexkül: Psychosomatische Medizin, Theoretische Modelle und klinische Praxis.
München, 7. Aufl. 2011, S. 61-73
4. Bolby, John: Bindung als sichere Basis. Grundlage und Anwendung der Bindungstheorie;
aus dem Englischen übersetzt von Hillig, Axel und Hanf, Helene; München 2008
5. Brisch, Karl Heinz: Bindungstheorie. In: Rolf H. Adler; Wolfgang Herzog; Peter
Joraschki, Karl Köhle; Wolf Langewitz, Wolfgang Söllner, Wolfgang Wesiack:
Uexkül: Psychosomatische Medizin, Theoretische Modelle und klinische Praxis.
München, 7. Aufl. 2011, S. 125-135
6. Bundy, Anita C.; Lane, Shelly J.; Murray, Elizabeth A.: Sensorische Integrationstherapie. Theorie und Praxis, Heidelberg, 2007
7. Deimel, Hubertus; Hölter, Gerd: Störungs- und altersorientierte Behandlungsansätze
in der klinischen Bewegungstherapie; Schizophrene Störungen, in: Gerd Hölter:
Bewegungstherapie bei psychischen Erkrankungen. Köln 2011; S. 211-287
8. Downing, George: Frühkindlicher Affektaustausch und dessen Beziehung zum
Körper. Übersetzung von Michael Koulen. In: Gustl Marlock, Halko Weiss (Hrsg.):
Handbuch der Körperpsychotherapie. Stuttgart, 1. korrigierter Nachdruck 2007, S.
333-350
9. Duden. Wörterbuch medizinischer Fachbegriffe. Projektleitung: Bauer, Michael;
Redaktionelle Leitung: Kilian, Ulrich; Redaktion: Klonk, Sabine; Schooltink, Heidi.
Manheim, 2012
10. Faltermaier, Toni: Gesundheitspsychologie; Stuttgart, 2005
11. Gaebel, Wolfgang: Schizophrenien und wahnhafte Störungen. In: Harald Freyberger,Wolfgang Schneider, RolfDieter Stieglitz (Hrg.): Kompendium Psychiatrie,
Psychotherapie, psychosomatische Medizin. Basel 2002, 11. Aufl.
12. Grossmann & Grossmann: Elternbindung und Entwicklung des Kindes in Beziehungen. In: Herpetz-Dahlmann, Beate; Resch, Franz, Schulte-Markwort, Michael;
Warnke, Andreas (Hrg.): Entwicklungspsychiatrie. Biopsychologische Grundlagen
und die Entwicklung psychischer Störungen. Stuttgart, 2. Aufl. 2008, S. 221-241
13. Hanley & Belfus: Dictionary of Medical Acronyms, Phildalphia, 3rd edition 1998,
S.288
14. Hesse, Wolfgang, Prünte, Katharina: Sensorische Integration für schizophrene Patienten. Theoretische Grundlagen – Therapiekonzept – Erfahrungen. Unter Mitarbeit
von Gabriele Königer. Dortmund 2004
15. Hölter, G.: Konturen der klinischen Bewegungstherapie. In: Gerd Hölter: Bewegungstherapie bei psychischen Erkrankungen. Köln 2011, S. 71-153
16. Höltershinken, Dieter; Scherer, Gertrud: Die theoretischen Grundlagen des PEKiP
und ihre Weiterentwicklung – ein Überblick, in: Höltershinken, Dieter; Scherer,
Gertrud (Hrsg.): PEKiP. Das Prager-Eltern-Kind-Programm. Theoretische Grundlagen, Ursprung und Weiterentwicklung, Bochum/Freiburg 2004, S. 16-29
17. Hüther, Gerald: Biologie der Angst. Wie aus Streß Gefühle werden, Göttingen, 6.
Aufl. 2004
92
18. Hüther, Gerald: Resilienz im Spiegel entwicklungsbiologischer Erkenntnisse, in:
Opp, Günter, Fingerle Michael (Hrsg.): Was Kinder stärkt. Erziehung zwischen
Resilienz und Risiko, München 2007, S. 45-56
19. Joraschky, Peter; von Arnim, Angela: Der Körperbildskulpturtest. In: Peter Joraschky; Thomas Loew; Frank Röhricht: Körpererleben und Körperbild. Ein
Handbuch zur Diagnostik. Stuttgart, 2009, S. 183-191
20. Klapp, Burgard F.; Peters, Eva M.J.: Biologische Grundlagen der Anpassung und
ihre Entwicklung – Einführung. In: Rolf H. Adler, Wolfgang Herzog, Peter Joraschki,
Karl Köhle, Wolf Langewitz, Wolfgang Söllner, Wolfgang Wesiack: Uexkül: Psychosomatische Medizin, Theoretische Modelle und klinische Praxis. München, 7. Aufl.
2011, S. 43-48
21. Koch, Jaroslaw: „Abschließendes Protokoll“ der Forschungsarbeiten aus den Jahren 1968 – 1978. (o.J., S. 1-10) In: Höltershinken, Dieter; Scherer, Gertrud (Hrsg.):
PEKiP. Das Prager-Eltern-Kind-Programm. Theoretische Grundlagen, Ursprung
und Weiterentwicklung, Bochum/Freiburg 2004, S. 31-36
22. Koch, Jaroslaw: Der Einfluss der frühen Bewegungsentwicklung auf die motorische und psychische Entwicklung des Säuglings, in: Irle M. (Hrsg.): Bericht über
den 26. Kongress der deutschen Gesellschaft für Psyschologie, Göttingen 1969, S.
413-421). In: Höltershinken, Dieter; Scherer, Gertrud (Hrsg.): PEKiP. Das PragerEltern-Kind-Programm. Theoretische Grundlagen, Ursprung und Weiterentwicklung,
Bochum/Freiburg 2004, S. 37-43
23. Krietsch, Sophie, Heuer Birgit: Schritte zur Ganzheit. Bewegungstherapie mit
schizophren Kranken, Stuttgart 1997
24. Malchow, B.; Wobrock, T; Falkai, P: Sport als Therapieoption bei Schizophrenie.
In: Die Psychiatrie; 1/2010, S. 25-31
25. Möller, Hans-Jürgen; Laux, Gerd; Deister, Arno: Psychiatrie und Psychotherapie.
Stuttgart, 4. Aufl. 2009
26. Matecek, Zdenek: Jaroslaw Koch und sein Kampf für eine harmonische Kinderentwicklung, in: Höltershinken, Dieter; Scherer, Gertrud (Hrsg.): PEKiP. Das PragerEltern-Kind-Programm. Theoretische Grundlagen, Ursprung und Weiterentwicklung,
Bochum/Freiburg 2004, S. 13-15
27. Pikler, Emmi: Laßt mir Zeit. Die selbständige Bewegungsentwicklung des Kindes
bis zum freien Gehen, zusammengestellt und überarbeitet von Anna Tardos, München
2001
28. Poeck & Orgas: Über die Entwicklung des Körperschemas. In: Scheid, W.; Weitbrecht,
H. J.; Wieck, H. H.: Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie und ihrer Grenzgebiete.
Stuttgart, 1964
29. Porges, Stephen W.: Neuroception – Ein „unterbewusstes“ System zur Wahrnehmung von Bedrohung und Sicherheit. Übersetzt von Andreas Remmel. In: Andreas
Remmel, Otto F. Kernberg, Wolfgang Vollmoeller, Bernhard Strauß: Handbuch
Körper und Persönlichkeit. Entwicklungspsychologie, Neurobiologie und Therapie
von Persönlichkeitsstörungen, Stuttgart, 2006, S. 64-72
30. Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. Redaktion: Arnold, Ulrike; Mailahn Miriam; Nagl, Britta; Vettin, Julia; Wilck, Aydan; Berlin/Boston, 263. Auflage, 2011
31. Read, John; Gumley Andrew: Bindungstheorie und Psychose. Die Dominanz des
medizinischen Modells. In: Karl Heinz Brisch, Theodor Hellbrügge (Hrsg.): Wege
zu sicheren Bindungen in Familie und Gesellschaft. Prävention, Begleitung, Beratung
und Psychotherapie. Stuttgart 2009, S. 237-278
93
32. Resch, Frank.: Schizophrenie. In: Beate Herpertz-Dahlmann, Frank Resch, Michael Schulte-Markwort, Andreas Warnke (Hrsg.): Entwiclungspsychiatrie. Bio4
psychologische Grundlagen und die Entwicklung psychischer Störungen, Stuttgart,
2. Aufl. 2008, S. 803-834
33. Rothenberger, A.; Banaschewski, M.; Siniatchkin, H.; Heinrich, H.: Entwicklungsneurophysiologie. In: Beate Herpertz-Dahlmann; Franz Resch; Michael
Schulte-Markwort; Andreas Warnke: Entwicklungspsychiatrie. Biopsychologische
Grundlagen und die Entwicklung psychischer Störungen. Stuttgart u. a., 2. Aufl.
2008, S. 55-87
34. Röhricht, Frank: Körperschema, Körperbild und Körperkathexis in der akuten
Schizophrenie. In: Frank Röhricht, Stefan Priebe: Körpererleben in der Schizophrenie;
Göttingen u. a. 1998, S. 91-104
35. Röhricht Frank: Körperorientierte Psychotherapie psychischer Störungen. Ein Leitfaden für Forschung und Praxis; Göttingen 2000
36. Röhricht, Frank; Priebe, Stefan: Effekt of body-oriented psychological therapy on
negative symptoms in schizophrenia: a randomized controlled trial. In: Psychological
Medicine. A Journal for Research in Psychiatry and the Allied Sciences. Edited by
Eugene Paykel, Kenneth S. Kendler; Cambridge University Press 2006,
S. 669-678
37. Röhricht,Frank: „Körperschema“, „Körperbild“ und Körpererleben - Begriffsbildung und klinische Relevanz. In: Gustl Marlock, Halko Weiss (Hrsg.): Handbuch
der Körperpsychotherapie. Stuttgart, 1. korrigierter Nachdruck 2007a, S. 256-262
38. Röhricht, Frank: Körperpsychotherapie bei schweren psychischen Erkrankungen.
In: Gustl Marlock, Halko Weiss (Hrsg.): Handbuch der Körperpsychotherapie.
Stuttgart, 1. korrigierter Nachdruck 2007b, S. 723-733
39. Ruhrmann, S.; Schultze-Lutter, F.; Paruch, J.; Klosterkötter, J.: Prädiktion und
Prävention psychischer Störungen am Beispiel der Psychosen. In: Die Psychiatrie
4/2009, Schattauer GmbH, S. 213-220
40. Scharfetter, Christian: Allgemeine Psychopathologie. Eine Einführung. Stuttgart u.
a., 6. Aufl. 2010
41. Scherer, Gertrud: Untersuchungen von J. Koch zur Wirksamkeit der Förderung
von Kindern im Säuglingsalter. In: Höltershinken, Dieter; Scherer, Gertrud
(Hrsg.): PEKiP, Das Prager-Eltern-Kind-Programm. Theoretische Grundlagen,
Ursprung und Weiterentwicklung, Dortmund, 2. Aufl. 2004, S. 30-43
42. Strub, Ute: Zur Einführung. In: Pikler, Emmi: Laßt mir Zeit. Die selbständige Bewegungsentwicklung des Kindes bis zum freien Gehen, zusammengestellt und
überarbeitet von Anna Tardos, München 2001, S. 9-12
43. Uexküll, Thure von; Wesjack, Wolfgang: Integrierte Medizin als Gesamtkonzept
der Heilkunde: ein bio-psycho-soziales Modell. In: Rolf H. Adler, Wolfgang Herzog,
Peter Joraschki, Karl Köhle, Wolf Langewitz, Wolfgang Söllner, Wolfgang
Wesiack: Uexkül: Psychosomatische Medizin, Theoretische Modelle und klinische
Praxis. München, 7. Aufl. 2011, S. 3-40
44. Zdenek Matèjcek: Jarosloaw Koch und sein Kampf für eine harmonische Kinderentwicklung, in: Höltershinken, Dieter; Scherer, Gertrud (Hrsg.): PEKiP, Das PragerEltern-Kind-Programm. Theoretische Grundlagen, Ursprung und Weiterentwicklung,
Dortmund, 2. Aufl. 2004, S. 13-15
45. Zerres, A: Epigenetik – Vermittlung zwischen Anlage und Umwelt. In: Die Psychiatrie 2/2010, S. 94-99; Schattauer GmbH
46. Zimmermann & Spangler: Bindung, Bindungsdesorganisation und Bindungsstörungen
94
in der frühen Kindheit: Entwicklungsbedingungen, Prävention und Intervention,
in: Robert S. Siegler; Judy S. Deloache; Nancy Eisenberg: Entwicklungspsychologie
im Kindes- und Jugendalter. Deutsche Auflage: Hrsg.: Sabina Pauen;
aus dem Amerikanischen übersetzt von Joachim Grabowski; Heidelberg, 2008
Link: Ausbildung zur Pikler-Pädagogin
http://www.basisgemeinde.de/images/pikler_ausbildung07_def.pdf [16.10.2011]
Anmerkungen
1
Zimmermann & Spangler beziehen sich hier auf Main & Salomon 1990.
2
Zimmermann & Spangler beziehen sich bei dieser Aussage auf Hertshaard et al. 1995
3
Grossmann & Grossmann beziehen sich auf Brisch 1999; Jacobwith et al. 2001; Spangler & Zimmermann 1995; Lyons-Ruth et al. 1993; Main 1995; 2001; Liotti 1999
4
Grosmann & Grossmann beziehen sich auf Herstsgaard et al. 1995; Spangler et al. 2000.
5
zum einen das „Adult Attachment Interview, AAI“ (vgl. Main & Golswyn 1982, in: Brisch 2011, S.
131); zum anderen der „Adult Attachment Projective Test (AAP)“ (vgl. George et al. 1999, in: Brisch
2011, S. 131).
6
Van Ijzendoorn et al. (1999, in: Read & Gumley 2009, S. 254) zeigten dies für „temperamentbedingte[...]“ (ebd.) Bokhorst et al. (2003); Bakermanns-Kranenburg & van Ijzendoorn 2004, in: Read &
Gumley 2009, S. 254) für „genetische[...]“ Faktoren
7
Bowlby bezieht sich bei dieser Aussage auf Sameroff/Candler 1975.
8
Bowlby bezieht sich bei dieser Aussage auf vgl. Sroufe 1983.
9
Read & Bumley beziehen sich auf Bhugra et al.1997; Janssen et al. 2003; Mallett et al. 2002; Morgan
et al. 2007
10
Vgl. Bental 2003 und Read 2004a, in: Read & Gumley 2009, S. 237
11
Gervai zeigte beispielsweise, dass bestimmte Eigenschaften eines „Dopaminrezeptores … eher mit
einer desorganisierten Bindung in Zusammenhang stehen“ (vgl. Gervai 2008, in. Read & Gumley 2009,
S. 269, Anm. 2). Andere Untersuchungen in Bezug auf eine „Gen-Umwelt-Interaktion“ (Read & Gumley 2009, S. 269, Anm. 2) verliefen jedoch widersprüchlicher.
12
Vgl. u. a. Burman et al. 1987; Roff & Knight 1981; Tienari 1991; Marcus et al. 1987, in: Read &
Gumley 2009, S. 242
13
Scharfetter beschreibt„Ich-Vitalität [als] Angst vor dem oder Erleben vom eigenen Absterben (…) [;]
Ich-Aktivität [als] Fehlen der Eigenmächtigkeit im Handeln und Denken (…) [;], Ich-Konsistenz und
Kohärenz [als] Aufhebung des Zusammenhangs oder/und der Beschaffenheit des Leibs oder seiner
Teile, der Gedanken-Gefühlsverbindungen (…) [;] Ich Demarkation [als] Unsicherheit, Schwäche oder
Aufhebung der Ich-/Nicht-Ich-Abgrenzung, Fehlen eines (privaten) Eigenbereichs (…)[;] Ich-Identität
[als] Unsicherheit über die eigene Identität, (…) Verwandlung in ein anderes Wesen (…)“ (Scharfetter
2010, S. 86, Tab. 3.3.;).
14
(vgl. King et al., 1991; Manschrek & Ames, 1984; Manschrek, Maher & Ader, 1981; Manschrek et
al., 1982; u. a., in: Hesse & Prünte 2004, S. 87)
95
15
Vgl. Schröder, Bubeck & Sauter 2000; Schröder, Niethammer & Karr 1999; Schröder et al. 1993;
1998, in: Hesse & Prünte 2004, S. 87
16
Peak & Orgas nennen in diesem Zusammenhang keine Seitenzahl.
17
Röhricht macht keine Angaben, wann und wo dieser Test erschienen ist.
18
19
Folgende Einzelaussagen wurden besonders häufig genannt:
• „‘Ich fühle mich, als hätte das Innere meines Körpers keinen Schutz gegenüber Dingen, die in
meiner Nähe geschehen.‘ (34 Patienten = 65,4%)“ (Röhricht & Priebe, 1998, S. 97).
• „‘Ich fühle mich, als wollte ich meinen Körper mit etwas bedecken, das mich beschützen
wird.‘ (31 Patienten = 59,6%)“ (ebd.).
•
Zu diesen Punkten wurden folgende Einzelaussagen gemacht: „’Mein Körper fühlt sich ungewöhnlich
schwer an.’ (Large)[;] ‚Meine Augen fühlen sich an, als wären sie mit einem Schleier belegt.’ (Boundary loss)[;] ‚Dinge scheinen ungewöhnlich nah an meinem Körper zu sein.’ (Boundary loss)[;] ‚Ich fühle
mich weniger fähig zu sagen, wo mein Körper aufhört, und wo die Außenwelt anfängt.’ (Boundary
loss)[;] ‚Ich bin mir meines Körpers weniger bewusst.’ (Derpersonalisaztion)“ (Röhricht & Priebe 1998,
S. 97).
20
„’Mein Körper fühlt sich ungewöhnlich schwer an’ und ‚Mein Körper fühlt sich ungewöhnlich dick
an’“ (Röhricht & Priebe 1998, S. 97).
21
22
Vgl. Wagner 1984; Meermann 1985; in: Röhricht 1998, S. 94
Joraschky und von Arnim 2009, S. 190:
23
Scherer gibt als Quelle an: „Koch o.J. S. 1-12“ (Scherer 2004, S. 31, Fußnote 10) Im Einzelnen gibt
sie keine Seitenzahlen an.
24
Resch bezieht sich auf Tarrant u. Jones 1999; Walker et al. 1994.
96
25
Kinney, Woods & Yurgelun (1986, in: Hesse & Prünte 2004 S. 88) zeigten Neurological Soft Signs
bei Verwandten ersten Grades; Wahlheim et al. (1999, in: Hesse & Prünte 2004, S. 88) zeigten keine.
26
Vgl. Rieder et al. 1975; Rieder, Broman & Rosenthal 1977; Rieder & Nichols 1979, in: Hesse &
Prünte 2004, S. 88
27
Rechtschreibfehler im Buch
28
SC: Röhricht & Priebe weisen darauf hin, dass die Grundsätze der Methode bei Tarrier et al., 1993
und bei Valmaggia et al., 2005 beschrieben werden. In dieser Studie legte der Therapeut den Schwerpunkt auf individuelle Schwierigkeiten und darauf bezogene Problemlösestrategien unter Berücksichtigung der negativen Kernsymptomatik (vgl. Röhricht & Priebe 2006, S. 672).
29
„age 20-55 years; an established diagnosis of schizophrenia according t DSM-IV, with at least two
episodes with acute psychotic symptoms; time since last in-patient treatment more than 1 month (currently out-patient); suffering from persistent symptoms of schizophrenia for at least 6 months with a
high degree of negative symptoms at baseline. (…); stable medication prior to entering the study. Exclusion criteria were: evidence of organic brain disease; severe or chronic physical illness; and substance miuse as primary diagnosis. An experienced psychiatrist, blind to the allocated treatment, carried
out all screening, baseline and outcome assessments; (…)” (Röhricht & Priebe 2006, S. 670).
30
Krietsch & Heuer gliederten in ihr bewegungstherapeutisches Konzept in folgende Übungsbereiche:
„Beziehung zum eigenen Körper
Beziehung zu Raum und Zeit
Beziehung zu den Dingen
Beziehung zu den Mitmenschen“ (Krietsch & Heuer 1997, S. 3)
31
Verwendet wurden:
• PANSS* (Kay et al. 1987, in: Röhricht 2006, S. 672)
• EPS: Extrapyramidal Symptom Scale, (Simpson & Angus, 1970, in: Röhricht 2006, S.
672)
• SQOL: subjective quality of life (Röhricht 2006, S. 672)
• MANSA: Manchester Short Assessment of Puality of Life (Priebe et al. 1999, in: Röhricht
2006, S. 672)
• CAT: Client´s Assessment of Treatment Scale (Priebe et al. 1995, in: Röhricht 2006, S.
672
• HAS: Heopning Alliance Scale (Priebe & Gruyters, 1993, in: Röhricht 2006, S. 673
32
Rector et al. (2003, in: Röhricht & Priebe 2006, S. 675) schlugen vor, eine Verminderung auf Symptomskalen um 20% als klinisch signifikant zu bezeichnen. Diese Grenze erreichten in der Experimentalgruppe signifikant mehr Patienten (50%) (vgl. Röhricht & Priebe 2006, S. 675).
33
Vgl. Van Praag; shubert, Zhao, Gage 2005;25: 8680-8685, in: Malchow, et al. 2010, S. 27
34
Vgl. Falkai et al. 2003; 253: 92-99, in Malchow et al. 2010, S. 27
35
vgl. Wright, Rabe-Hesketh, Woodruff, David, Murray, Bullmore 2000; 157: 16-25, in: Malchow et al.
2010, S. 27
36
Vgl. Harrison, Weinberger 2005; 10 (1): 40-68
37
Hesse & Prünte erwähnen in diesem Zusammenhang hohe Fluktuation und die Tatsache, dass einige
Ärzte und Psychologen jeweils am Beginn einer psychiatrischen oder psychotherapeutischen Ausbildung stehen (vgl. Hesse & Prünte 2004, S. 158).
97