Klosterkötter
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Schizophrene Spektrumserkrankungen und Prodromalsymstome im Spiegel der neuen Klassifikationssysteme DSM-V und ICD-11 Joachim Klosterkötter Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universität zu Köln Indikatoren für ein erhöhtes Schizophrenie-Risiko 1: 2: 3: 4: Dysbindin-Gen Neuregulin-Gen G72-Gen DAAO-Gen A: B: C: D: E: Schwangerschaftskomplikationenb (1,2-2,0a) Geburtskomplikationenc (2-4a) Aufgewachsen in Großstädten (1,5-2,5a) IQ niedrig, aber normgerecht (1,5a) Drogenkonsumd (2-4a) Schizophrene Störung 1 2 A B 3 4 C D 5 Psychosenahe Hochrisikosymptome Psychoseferne Risikosymptome E genetische umweltbedingte Risikofaktoren aRelatives Psychotische/schizophreniforme Störung Uncharakteristische, vor allem affektive Symptome Normabweichungen in Motorik, Verhalten und Kognition Morphometrische Normabweichungen der Hirnentwicklung Geburt Initiales Prodrome Vorbestehende Vulnerabilität 16-30 Jahre Lebenszeitrisiko beim Vorliegen des Risikofaktors in Prozent (Allgemeinbevölkerung: 0,5-1%) oder Unterernährung der Mutter während der Schwangerschaft (mögliche Auswirkung: neuronale Migrationsstörung im 2.Trimenon) cVor allem Geburtsgewicht, Sauerstoffmangel dVor allem Cannabis eDurchschnittliche Dauer: 5 Jahre bInfektionen Psychoseprädiktion im Hochrisikostadium Symptomschwere Vulnerabilität Risikofaktoren und mögliche Dysfunktionen Hochrisikophase Psychosefernes Risikostadium Psychosenahes Risikostadium Basissymptome (BS): 1 von 10 kognitiv-perzeptiven Basisstörungen (COPER) Attenuierte Positivsymptome (APS) und/oder Genetischer/perinataler Risikofaktor + Abfall des allgemeinen Funktionsniveaus und/oder Frühe Psychose Übergangskriterium: Persistenz von ≥ 1 psychotischen Symptom für ≥ 1 Woche Transiente psychotische Symptome (BLIPS) Psychose BLIPS APS BS Frühe Hochrisikokriterien Späte Hochrisikokriterien Verbesserung der Prädiktionsleistung durch Kriterienkombination Erstmanifestation Basissymptomkriterien Kognitiv-perzeptive Basissymptome Kognitive Störungen Cognitive-Perceptive Basic Symptoms (COPER) Cognitive Disturbances (COGDIS) Vorliegen von mindestens einem der folgenden zehn Basissymptome mit einem mehrfachen Auftreten über einen Zeitraum von mindestens 1 Woche innerhalb der letzten 3 Monate und einem ersten Auftreten vor mindestens 12 Monaten: Vorliegen von mindestens zwei der folgenden neun Basissymptome mit einem mehrfachen Auftreten über einen Zeitraum von mindestens 1 Woche innerhalb der letzten 3 Monate und einem ersten Auftreten vor mindestens 12 Monaten: Unfähigkeit, die Aufmerksamkeit zu spalten Gedankeninterferenz Gedankendrängen Gedankenblockierungen Störung der rezeptiven Sprache Störung der expressiven Sprache Eigenbeziehungstendenz Störung der Symbolerfassung Fesselung durch Wahrnehmungsdetails Gedankeninterferenz Gedankenperseveration Gedankendrängen Gedankenblockierungen Störung der rezeptiven Sprache Störung der Diskriminierung von Vorstellungen und Wahrnehmungen, Phantasie und Erinnerungen Eigenbeziehungstendenz Derealisation Optische Wahrnehmungsstörungen Akustische Wahrnehmungsstörungen Jährliche Übergangsraten - Basissymptomkriterien im 6. – 15. kein Jahr Übergang 1. Jahr 2. Jahr 3. * Jahr 4. Jahr 5. Jahr COPER (n=106) Ø COPER (n=54) 19.8% 5.6% 17.0% 5.6% 13.2% 1.9% 5.7% 1.9% 2.8% 0% 6.6% 3.7% 34.9% 81.5% COGDIS (n=93) Ø COGDIS (n=67) 23.9% 8.6% 22.4% 6.5% 14.9% 5.4% 7.5% 2.2% 4.5% 0% 4.3% 6.0% 20.9% 72.3% Jahre nach Erstuntersuchung. Keine Wiedervorstellung bei zwischenzeitlichem Auftreten von Kriterien * Innerhalb der ersten 3 Jahre: COPER: 50.0%; COGDIS: 61.2%; Ø COPER: 13.1% Ø COGDIS: 20.5% Psychoseprädiktion im Hochrisikostadium Symptomschwere Vulnerabilität Risikofaktoren und mögliche Dysfunktionen Hochrisikophase Psychosefernes Risikostadium Psychosenahes Risikostadium Basissymptome (BS): 1 von 10 kognitiv-perzeptiven Basisstörungen (COPER) Attenuierte Positivsymptome (APS) und/oder Genetischer/perinataler Risikofaktor + Abfall des allgemeinen Funktionsniveaus und/oder Frühe Psychose Übergangskriterium: Persistenz von ≥ 1 psychotischen Symptom für ≥ 1 Woche Transiente psychotische Symptome (BLIPS) Psychose BLIPS APS BS Frühe Hochrisikokriterien Späte Hochrisikokriterien Verbesserung der Prädiktionsleistung durch Kriterienkombination Erstmanifestation ‚Ultra-High Risk‘- Kriterien Symptomatischer Ansatz Attenuierte psychotische Symptome (APS): Vorliegen von mindestens einem APS • Beziehungsideen • Eigentümliche Vorstellungen oder magisches Denken • Ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse • Paranoide Ideen • Eigenartige Denk- und Sprechweise ’Brief Limited Intermittent Psychotic Symptom (BLIPS)’ Auftreten von mindestens 1 ’Brief Limited Intermittent Psychotic Symptom (BLIPS)’. Dauer der BLIPS: weniger als 7 Tage und nicht häufiger als 2x pro Woche in 1 Monat • Halluzinationen (PANSS P3 >= 4) • Wahn (PANSS P1, P5 oder P6 >= 4) • Formale Denkstörungen (PANSS P2 >= 4) Konstriktiver ‘state-trait’-Ansatz Verwandter 1. Grades mit psychotischer Störung (affektiv oder nicht -affektiv) und/oder Indexperson mit Schizotyper Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV (KNS: auch Geburtskomplikationen; EPOS: auch Verwandte 2. Grades) PLUS ‚Global Assessment of Functioning (GAF)-Score‘ während mindestens 1 Monat im letzten Jahr um mindestens 30 Punkte gegenüber dem prämorbiden Niveau gemindert UHR: Übergangsraten (Meta-Analyse) Fusar-Poli et al. Arch Gen Psychiatry 2012 Psychoseprädiktion im Hochrisikostadium Symptomschwere Vulnerabilität Risikofaktoren und mögliche Dysfunktionen Hochrisikophase Psychosefernes Risikostadium Psychosenahes Risikostadium Basissymptome (BS): 1 von 10 kognitiv-perzeptiven Basisstörungen (COPER) Attenuierte Positivsymptome (APS) und/oder Genetischer/perinataler Risikofaktor + Abfall des allgemeinen Funktionsniveaus und/oder Frühe Psychose Übergangskriterium: Persistenz von ≥ 1 psychotischen Symptom für ≥ 1 Woche Transiente psychotische Symptome (BLIPS) Psychose BLIPS APS BS Frühe Hochrisikokriterien Späte Hochrisikokriterien Verbesserung der Prädiktionsleistung durch Kriterienkombination Erstmanifestation Anteile und Zeitpunkte der Psychoseentwicklung bei separater und kombinierter Kriterienverwendung N = 194 ▬ UHR & COGDIS pos. 0.66 ▬ UHR pos. & COGDIS neg. Kumulative Hazard Rate ▬ COGDIS pos. & UHR neg. Log Rank Test vs. : <.05 vs. : <.01 vs. : n.s. Schultze-Lut 0.28 0.23 Monate Wer hat welches Risiko? 19% entwickeln innerhalb von 18 Monaten eine Psychose Personen Hilfesuchende Risikokriterien positiv für ? Hilfesuchende Personen Prognostischer Index (EPOS-PI) EPOS- Risikoklasse PI < -0.50 I N (238) 32 -0.50 – 0.81 II 99 0.82 – 2.12 III 72 > 2.12 IV 35 Geschätzte Zeit bis zum Übergang Mean (SE) [CI95] 537.1 (10.7) [516.1, 558.1] 521.1 (10.3) [501.0, 541.2] 514.6 (11.4) [492.3, 536.9] 356.4 (35.3) [287.3, 425.5] *Inzidenzrate Allgemeinbevölkerung 0,035%/Jahr, Kirkbride et al. 2006 Hazard Rate Monat Relatives Risiko bezogen auf 18 Monate* 9 12 18 3.5 3.5 3.5 67 4.3 8.0 8.0 152 7.8 9.6 18.4 351 48.0 59.5 85.1 1621 Ruhrmann et al., Arch Gen Psychiatry, 2010 PRÄDIKTION & PRÄVENTION Risiko-Stratifikation mit einem Prognostischen Index: Ansatzpunkt für eine Risiko-adaptierte Intervention Hilfe suchende Population Risiko-Klasse 1 Risiko-Klasse 2 Risiko-Klasse 3 Risiko-Klasse 4 Risiko-Kriterien treffen zu 17 Psychose-Risiko EPOS-Prädiktionsalgorithmus EPOSEinschlusskriterien erfüllt PI-Risikoklasse IV - RR 1621 PI-Risikoklasse III - RR 351 PI-Risikoklasse II - RR 152 PI-Risikoklasse I - RR 67 Personen, die in einer psychiatrischen Institution Hilfe suchen Personen, die wegen psychischer Probleme Hilfe suchen Personen mit psychischen Problemen Allgemeinbevölkerung Psychose-Risiko EPOS-Prädiktionsalgorithmus EPOSRisikokriterien Risikoklassifikation: (UHR/COGDIS) Prognostischer Index erfüllt Personen, die in einer psychiatrischen Institution Hilfe suchen Personen, die wegen psychischer Probleme Hilfe suchen Personen mit psychischen Problemen Allgemeinbevölkerung Risikoadaptierte Präventionsmaßnahmen Differentielle Präventionsstrategie Risikofaktoren und mögliche Dysfunktionen Hochrisikophase Psychosefernes Risikostadium Psychosenahes Risikostadium Basissymptome (BS): 1 von 10 kognitiv-perzeptiven Basisstörungen (COPER) Attenuierte Positivsymptome (APS) und/oder Genetischer/perinataler Risikofaktor + Abfall des allgemeinen Funktionsniveaus und/oder Frühe Psychose Übergangskriterium: Persistenz von ≥ 1 psychotischen Symptom für ≥ 1 Woche Transiente psychotische Symptome (BLIPS) Psychose BLIPS APS APS BS Fokus auf psychologischer Intervention Fokus auf pharmakologischer Intervention Indizierte Prävention Behandlung Fusar-Poli, P. et al., Arch Gen Psychiatry, 2012 Nov 19:1-14 Risikosymptome Vulnerabilität Vulnerabilität KVT - Intervention ambulante Behandlung über 12 Monate an 4 Früherkennungs- und Therapiezentren in Deutschland Module Inhalte Einzeltherapie 30 Sitzungen Beziehungsaufbau Psychoedukation individualisiertes Belastungs- und Symptommanagement Krisenmanagement Gruppentherapie 15 Sitzungen in geschlossener Gruppe mit 4-8 Teilnehmern Kompetenztraining Aufbau positiver Aktivitäten Erlernen euthymer Strategien Soziales Wahrnehmnugs- und Problemlösetraining Kognitives Training 12 Sitzungen Computergestütztes Konzentrations-, Aufmerksamkeits- und Gedächtnistraining Angehörigenberatung 3 Sitzungen Psychoedukative Multifamilienberatung Übergänge in psychosenahes Risikostadium und/oder Psychosen nach 12 und 24 Monaten P = 0.01 3.2 % 16.9 % 1,0 6.3 % P = 0.023 20.0 % 0,8 0,6 CBT (n=65) SC (n=63) 0 100 200 300 400 Bechdolf et al., BJPsych (2012) 200, 22–29 500 600 700 800 Meta-Analyse of Randomized Controlled Treatment Trials in HR Individuals Including Transition Data Up to 1 Year Fusar-Poli, P. et al., Arch Gen Psychiatry, 2012 Nov 19:1-14 Präventionseffekt langkettiger Omega-3Fettsäuren (Fischöl) 3 Monate Behandlung mit Omega-3 vs. Placebo + 9 Monate Beobachtung (=12 Monate) Übergang in eine Psychose: OM3: 2/41 (2,9%) Placebo: 11/40 (27,5%) Number Needed To Treat (NNT): 4 Signifikante Verbesserung von • Psychopathologie • Globalem Funktionsniveau AMMINGER ET AL., ARCH GEN PSYCHIATRY 2010 Sequentielles 2-Stufen-Modell der Prädiktion und Prävention von Psychosen From Risk Criteria to Diagnostic Category To meet the needs of prevention and to fit into the given structure of diagnostic systems, a new category should fulfill two conditions: Detection of at-risk mental states Criteria for a mental disorder Condition B: Criteria for a Mental Disorder DSM-IV-TR: A mental disorder is "conceptualized as a clinically significant behavioural or psychological syndrome or pattern that occurs in an individual and that is associated with present distress (…) or disability (i.e., impairment in one or more important areas of functioning) or with a significantly increased risk of suffering death, pain, disability, or an important loss of freedom" (p. xxi, APA 2000) Diagnostik und Risikoeinschätzung Beratung und Information Therapie und Prävention Lehre, Fortbildung, Schulung Aufklärung und Öffentlichkeitsarbeit Forschung www.fetz.org Hallo, eben habe ich in der Bahn ihre anzeige gelesen und bin auch sofort auf Ihre Internetseite gegangen. Also, zu meiner Person, bin 18 Jahre jung und wohne in Köln in einer eigenen wohnung. Also was mir so an mir aufgefallen ist: - Habe ziemlich starke gefühlsschwankungen, und das habe ich schon ziemlich häufig. - Dann was auch bei ihnen auf der i-seite stand, dass ich immer denke, wenn ich in der stadt, bahn, strasse etc. bin, dass jeder auf mich achtet. jemand fängt an zu lachen und sofort denke ich, es ging um mich. … … Also, ich finde das echt krass und normal ist das doch auch nicht. also früher hatte ich noch nichts dergleichen. ich mache mir echt sorgen. Dreh ich langsam aber sicher durch? Ich hab keinen klaren kopf mehr. was kann ich dagegen tun? Ist das nur eine Phase? Ich habe echt Angst… Hallo Frau…, vielen Dank für Ihre Anfrage und Ihre so offene Schilderung Ihrer derzeitigen Situation. Ich finde es gut und richtig, dass Sie sich an uns gewandt haben. Aufgrund Ihrer Beschwerden würde ich vorschlagen, dass Sie zu einem Termin zu uns ins Früherkennungszentrum kommen. Wir vergeben in der Regel rasch Termine. Am besten Sie nehmen zu mir telefonisch Kontakt auf oder geben per E-Mail drei Terminvorschläge vor. Für Rückfragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Hallo Herr Köhn, ersteinmal bedanke ich mich für Ihre schnelle Antwort. Ich kann mir das im Moment nicht vorstellen, einer fremden Person meine situation so zu schlidern. Ich habe bisher mit keinem Menschen darüber gesprochen. Sie sind die einzige Person, dem ich das so schildere. Und das auch nur per E-Mail. Was passiert denn so bei einem Erstgespräch? Sind dann mehrere Leute da, oder rede ich nur mit einer Person? Wie läuft das so ab? … … Klar, kann das nicht ewig so weitergehen, aber meinen sie nicht, dass die wirren Gedanken von alleine wieder verschwinden? Wir können Sie nur ermuntern, mit uns Kontakt aufzunehmen. Es kann sein, dass Sie Ihre Beschwerden alleine nur sehr schwer in den Griff bekommen werden, möglicherweise auch gar nicht. Dass es schwer fällt, über Ihre Erlebnisweisen fremden gegenüber zu berichten, das kann ich mir gut vorstellen. Aber ich glaube, es lohnt sich! In einem Erstgespräch würden Sie mit einer Person allein sprechen. In der Regel läuft ein erster Termin als Gespräch, in dem es vornehmlich um Ihre aktuelle Situation geht. Danach wird meist ein weiterer Termin ausgemacht. Attenuiertes Psychose-Syndrom Vorgeschlagene Kriterien A. Mindestens eines der folgenden Symptome liegt bei relativ intakter Realitätsprüfung in abgeschwächter Form vor und ist von ausreichender Schwere oder Häufigkeit, um klinische Beachtung zu rechtfertigen: 1. Wahn. 2. Halluzinationen. 3. Desorganisierte Sprechweise. B. Die Symptomatik muss innerhalb des vergangenen Monats mindestens einmal die Wochen aufgetreten sein. C. Die Symptomatik hat im vergangenen Jahr begonnen oder sich in dieser Zeit verschlechtert. D. Die Symptomatik verursacht für den Betroffenen in solchem Ausmaß Leiden und Beeinträchtigung, dass klinische Beachtung gerechtfertigt ist. E. Die Symptomatik kann nicht besser durch eine andere psychische Störung, einschließlich einer depressiven oder bipolaren Störung mit psychotischen Merkmalen, erklärt werden und ist nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors. F. Die Kriterien jeder anderen psychotischen Störung waren zu keinem Zeitpunkt erfüllt. Andere Näher Bezeichnete Störung aus dem SchizophrenieSpektrum und Andere Psychotische Störungen Diese Kategorie gilt für Erscheinungsbilder, bei denen charakteristische Symptome einer Störung aus dem Schizophrenie-Spektrum oder einer anderen psychotischen Störung vorherrschen, die in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen verursachen, bei denen die Kriterien für eine Störung aus dem Schizophrenie-Spektrum oder eine andere psychotische Störung aber nicht vollständig erfüllt sind. Die Kategorie Andere näher Bezeichnete Störung aus dem Schizophrenie-Spektrum und Andere psychotische Störungen wird in Situationen vergeben, in denen der Kliniker den Grund angeben möchte, warum die Kriterien für eine bestimmte Störung aus dem SchizophrenieSpektrum oder eine andere psychotische Störung nicht erfüllt sind. In diesem Fall wird „Andere Näher Bezeichnete Störung aus dem Schizophrenie und Andere Psychotische Störungen“ codiert, gefolgt vom jeweiligen Grund (z.B. „persistierende akustische Halluzinationen“). Beispielhaft folgen Beschwerdebilder, die mithilfe der Kategorie „Andere Näher Bezeichnete Störung aus dem Schizophrenie-Spektrum und Andere Psychotische Störungen“ beschreiben werden können: … … Fortsetzung Andere Näher Bezeichnete Störung aus dem SchizophrenieSpektrum und Andere Psychotische Störungen 1. Persistierende akustische Halluzinationen, die ohne andere zusätzliche Merkmale auftreten. 2. Wahnphänomene, die signifikant mit Episoden affektiver Störungen überlappen: Dies beinhaltet persistierende Wahnphänomene, die mit episodischen Stimmungsveränderungen überlappen, die während einer bedeutenden Zeitdauer der Wahnhaften Störung vorhanden sind (in einer Weise, dass das Kriterium, das kurze affektive Störungen bei einer Wahnhaften Störung kennzeichnet, nicht erfüllt wird). 3. Attenuierte Psychose-Syndrom: Dieses Syndrom wird durch psychoseähnliche Symptome gekennzeichnet, die unterhalb der Schwelle einer voll ausgeprägten Psychose liegen (z.B. sind die Symptome weniger schwer ausgeprägt und eher vorübergehend, wobei die Einsichtsfähigkeit und Korrigierbarkeit weitgehend erhalten bleiben.) 4. Wahnhafte Symptome bei Partnern von Personen mit Wahnhaften Störungen: Im Rahmen von Beziehungen können wahnhafte Überzeugungen von dominanten Partnern Inhalte für wahnhafte Überzeugungen des jeweilig anderen Partners liefern, bei dem die Kriterien einer Wahnhaften Störung nicht ausreichend erfüllt sein können. Grundlagen für die Beurteilung ethischer und rechtlicher Fragen: - Initiale präpsychotische Prodromalphase Es wird das Konzept einer „indicated prevention“ für Hilfesuchende mit schon deutlichen Beeinträchtigungen zur Besserung der Prodromalsymptomatik, Vermeidung sozialer Behinderungen sowie Verhinderung oder Verzögerung erster psychotischer Episoden verfolgt. Die Befähigung zum „informed consent“ ist Voraussetzung für den Einschluss in Präventionsprogramme. Die Einschlussstrategien stellen ein hohes Risiko und eine niedrige Rate (<20%) an falsch positiven Einschätzungen sicher. Die psychosozialen und medikamentösen Behandlungsangebote werden auf das individuelle Risiko zugeschnitten, so da ein günstiges „risks versus benefits“-Verhältnis entsteht. Nach ersten Erfahrungen läßt sich hinsichtlich der Verhinderung von ersten psychotischen Episoden ein „Number Needed to Treat (NNT)“-Wert von 4 erreichen. Anstelle des diskriminierenden Schizophreniebegriffs wird zur Vermeidung von Stigmatisierungen ein breiteres und positiver konnotiertes „early psychosis“-Konzept verwandt. ? Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
