Nosokomiale Infektionen

Katheterinfektionen
Heinz Burgmann
Verteilung nosokomialer Infektionen auf der
Intensivstation
Harnwegsinfektionen
31%
Pneumonien
27%
Bakteriämien
19%
Gastro. Infekte
5%
CVS
4%
EENT
4%
URTI
4%
Andere
6%
Richards et al. Crit.Care Med 1999
Infektionen auf der ICU
Katheterinfektionen
„
„
„
„
5% der Patienten mit Katheter entwickeln
Bakteriämie
Poportional zu Liegedauer,
Katheterschenkel und Manipulationen
25% der Katheter kolonisiert (> 15CFU)
20-30% der kolonisierten Katheter
resultieren in Kathetersepsis
Infektionen auf der ICU
Katheterinfektionen
„
„
„
10-20% erhöhte Morbidität und Mortalität
7-14 d verlängerter Spitalsaufenthalt
(survivor: 24d)
10 000 Dollar/Hospitalisation
ESGNI-006 Study (European Study Group on
Nococomial Infections)
„
„
„
Cross Sectional Survey von ZVKInfektionen: 22-26. Oktober 2001
Mikrobiologisch nachgewiesenen
Katheterinfektionen
107 Spitäler aus 21 EU-Staaten
ESGNI-006 Study (European Study Group on
Nococomial Infections)
„
„
„
„
„
1.55 ZVK-Septikämie /1000 Aufnahmen
Lokale Zeichen der Infektion < 50%
44% Jugularvenenkatheter
70% Katheterliegedauer > 7d
TPN in 40% über Multilumenkatheter
Munoz P, CMI 2004:843-860
ESGNI-006 Study (European Study Group on
Nococomial Infections)
„
Häufigsten Keime
KNS
S. aureus
Enterobacter spp.
Candida spp.
Klebsiella spp.
Pseudomonas spp.
Enterococcus spp.
Munoz P, CMI 2004:843-860
34%
17%
9%
9%
6%
6%
6%
Wie entsteht nun eine
Katheterinfektion?
KATHETERINFEKTION
Eintrittspforten
Katheterinfektionen
„
< 10 Tage: Infektion erfolgt von der
Kathetereintrittsstelle aus
„
> 10 Tage: Infektion erfolgt vom Lumen aus
(Manipulation, Hand)
KATHETERINFEKTION
PATIENT
KATHETER
BAKTERIUM
Proteine
Thrombozyten
Neutrophilenfunktion
Elektrische Ladung
Thrombogenität
Polymer
Elektrische Ladung
Biofilmbildung
Katheterlokalisation
Verweildauer
TPN
Sterilität bei Implantation
Kontamination
Erregeradhärenz
Kolonisation
Multiplikation
Erregerfreisetzung
KATHETER-ASSOZIIERTE SEPSIS
Biofilm
Katheterinfektionen
„
„
„
Biofilmbildung und Kolonisation kann innerhalb
von 24h nach Katheterapplikation entstehen
Anzahl der Kolonien korreliert mit
Wahrscheinlichkeit einer Bakteriämie
Bakteriämie findet erst ab einem gewissen
Anzahl von Bakterien statt.
Wie wird die Katheterinfektion
definiert?
Definitionen
„
Katheter-Kolonisation: Signifikantes
Wachstum einer semi-quantitativen oder
quantitativen Kultur auf einer
Katheterspitze, subkutanen
Kathetersegment oder KatheterAnsatzstück.
Infektionen auf der ICU
Katheterinfektionen
„
CDC-Kriterien:
Klinische Zeichen der Infektion
und
„ Positives Blutaspirat aus dem Katheter
oder
„ Kathersegment
und
„ Eine oder mehrere Blutkulturen
„
Polderman et al. Intensive Care Med 2002
Definitionen: Exit-site Infektion
„
„
Mikrobiologisch: Exsudat an
Katheteraustrittsstelle +/- gleichzeitiger
Nachweises des Keimes in der BK
Klinisch: Erythem, Induration +/- Spannung
innerhalb von 2 cm der Einstichstelle- kann mit
Zeichen der Infektion wie Fieber, Pus aus der
Eintrittsstelle assoziiert sein mit oder ohne
positiver BK
Definitionen
„
„
Tunnel- Infektion: Spannung, Erythem, oder
Induration > 2 cm von der Eintrittsstellesubcutan entlang des Katheterverlaufs mit oder
ohne positive BK
Taschen-Infektion: Infizierte Flüssigkeit in der
subkutanen Tasche eines total implantierten
Katheters oft assoziiert mit Spannung, Erythem,
Induration. Spontane Ruptur oder Drainage bzw.
Nekrose der darüber liegenden Haut; mit oder
ohne positive BK
Welche Methoden des
mikrobiologischen Nachweises
gibt es ?
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
„
Kulturmethoden nach Katheterentfernung
„
„
„
„
Druskin Technik (qualitativ)
Maki-Technik (semiquantitativ)
Cleri-Technik (quantitativ)
Brun-Buisson Technik (quantitativ)
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
„
Maki-Technik (semiquantitativ) N Engl J
Med 1977
„
„
„
„
Katheterentfernung
Ausrollen der Spitze auf Agar
Cut off 15 CFU
Keime von der äußeren Oberfläche
Intravaskuläre Katheter
Infektionsverdacht – geeignetes Untersuchungsmaterial:
Sekret von der Einstichstelle
+
2 peripher abgenommene
Blutkulturen
Falls Katheter entfernt wird:
5 cm vom distalen Ende (incl. Spitze)
in steriles Röhrchen
(mit 0.5 ml phys. NaCl oder H2O)
Intravaskuläre Katheter
Quantitative Kultur = „State of the Art“
Katheter = Infektionsquelle ?
Entscheidender Hinweis bei Wachstum von
≥ 15 Kolonien + selber Keim in Blutkultur
daher:
Katheter NICHT in Nährbouillon einsenden!
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
„
Brun-Buisson Technik (quantit) Arch Intern
Med 1987
„
„
„
„
„
Katheterentfernung
1 ml H2O + Katheterspitze – Zentrifuge
Ausimpfen von 0.1 ml auf Agar
Cut off > 103 CFU/ml
Sens 97%; Spez 88%
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
„
Kulturmethoden bei Katheter in-situ
„
„
„
Quantitative Blutkultur (zentral und peripher)
Differential Time-to-positivity (DTP) (Blot et
al.)
Catheter brush (Kite et al)
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
„
Direktmethoden bei Katheter in situ
„
„
Gram Färbung
Acridin orange leucocyte cytospin test
(AOLC)
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
„
AOLC plus Gramfärbung (Kite et al Lancet
1999)
„
„
„
„
1 ml Blut aus Katheter
Leukozyten-Cytospin Zentrifuge
Acridinorange- und Gram-Färbung
Positiv bei Nachweis von Bakterien und
Pilzen
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
„
AOLC plus Gramfärbung (Kite et al Lancet
1999)– Hintergrund
„
Hohe Keimzahlen im Katheterblut ergeben
positives Präparat
„
Niederige Keimzahlen im peripheren Blut bei
Bakteriämie anderer Ursache ergeben
negatives Präparat
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
„
„
Kite et al Lancet 1999
CR-BSI: 44% der 112
Katheter bei V. a. CRBSI
Gram/AOLC
Maki
brush
Sensitivity
96
90
92
Specificity
92
55
98
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
„
Differential Time-to-positivity (Blot et al,
Lancet 1999)
„
„
„
Blutkultur zentral und peripher
Detektion im automatisiertem BK Gerät
Messung der Time-to-positivity
„
Cut off: 120 min zw. Zentraler und peripherer BK
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
„
Jeden ZVK Schenkel untersuchen?
„
Ja
„
„
Jeder Schenkel kann CRBSI verursachen
(Dobbins, Crit Care Med 2003)
Jein
Jeder Schenkel kann CRBSI verursachen
„ Fast immer PE-Schenkel
„ Fast immer gleiche Keime (Krause, JCM 2004)
„
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
„
Routine-Screening ? (klinisch,
mikrobiologisch?)
„
Nein!
„
Pat mit TPN (Catton, Clin Nutr 2004)
Empfehlungen
„
„
„
„
Kultur des Katheters nur wenn Infektion
vermutet wird
Quantitative oder semiquantitative Kultur
Kultur soll von Katheterspitze oder dem
subkutanen Segment angelegt werden.
Wenn möglich sollte Acridin orange
Färbung durchgeführt werden
Empfehlungen
„
„
2 BK, davon zumindest 1 peripher bei
Verdacht auf Katheterinfektion
Gepaarte quantitative oder qualitative BK
sollten vor allem bei Kathetern
durchgeführt werden, die schwer entfernt
werden können.
Empfehlungen: Nicht getunnelte
zentral-venöse Katheter
„
„
Bei Fieber und nur milder Erkrankung
muss der Katheter nicht routinemäßig
entfernt werden
Katheter sollte entfernt werden
„
„
Erythem oder Pus an der Einstichstelle od.
Klinische Zeichen der Sepsis
Empfehlungen: getunnelte
Zentralvenöse Katheter
„
„
„
„
Klinische Untersuchung, dass Katheter Ursache ist
für die Infektion
Bei komplizierten Infektionen muss Katheter entfernt
werden
Zur Rettung eines Katheters bei unkomplizierter
Infektion kann ein antimikrobieller Lock gemeinsam
mit einer systemischen antimikrobiellen Therapie
durchgeführt werden
Bei Tascheninfektion oder Portabszess muss
Katheter entfernt plus 7-10 Tage antimikrobielle
Therapie
Empfehlungen: getunnelte
Zentralvenöse Katheter
„
Ein neuer tunnelierter Katheter oder Port soll
erst nach einer systemischen antimikrobiellen
Therapie plaziert werden und dem Nachweis
negativer BK (Antimikrobielle Tx + 5 Tage
nach Beendigung negative BK)
Therapie der Katheterinfektion
Katheterassoziierte Infektionen
konservativer Therapieversuch
„
Avirulente Erreger
„
„
„
„
„
KNS
Diphtheroide (Corynebacterium species non-jeikeium)
alpha-hämolysierende Streptokokken
Infektion der Einstichstelle
Bakteriämie beim neutropenischen Patienten mit GIKeim meist gram-negative Erreger, die innerhalb von 3
Tagen auf die antibiotische Therapie ansprechen
Katheter entfernen
„
„
„
„
„
„
Positive Blutkulturen mit virulentem oder gut-haftendem
Keim
Blutkultur nach 72h antibiotischer Therapie immer noch
positiv
erneute Bakteriämie mit selbem Erreger nach adäquater
Therapiedauer
Tunnelinfektion
Infektion der subkutanen Tasche bei Port-a-Caths
septische Thrombophlebitis
Katheterinfektion
KNS
„
„
„
Bei Ansprechen auf Therapie nach 48-72h
Gesamttherapiedauer von 7 Tage
wahrscheinlich ausreichend.
Therapieeffekt unabhängig von der Entfernung
des Katheters.
Allerdings: wenn Katheter belassen wird ist die
Relapsewahrscheinlichkeit 20% (vs. 3%)
Katheterinfektion
S. aureus
„
„
„
„
Komplikationen: septische Thrombose,
fatale Sepsis, Endokarditis, Osteomyelitis
Retention des Katheters kann zu
Persistenz, Relaps und erhöhter Mortalität
führen
2 Wochen Therapie bei unkompliziertem
Verlauf
zumindest 4-6 Wochen bei Komplikation
Katheterinfektion
Gram negative Bakterien
„
„
E. coli und K. pneumoniae sind seltene
Ursachen
Pseudomonas, Acinetobacter,
Stenotrophomonas
„
„
Entfernung des Katheters
1 Woche antibiotische Therapie
Katheterinfektion
Candida
„
„
„
Entfernung des Katheters
Systemische Therapie für zumindest 14 Tage
Belassung des Katheters ist unabhängiger
Risikofaktor für Persistenz der Candidämie und
Mortalität
Tunnelierter Katheter
Unkompliziert
KNS
ZVK in situ
Lock+ AB
10-14d
ZVK ex
Bei klin.
Verschlecht.
od. persist.
Bakteriämie
S . aureus
Candida
ZVK ex
14d AB bei
TEESalvage: TEELock +14d AB
ZVK ex
Bei
klin Verschl
Gram ZVK ex +
10-14d AB
ZVK ex
AB 14d
Wenn TEE+
AB 4-6 W
Salvage:
Lock +14d AB
Nicht
Ansprechen
ZVK ex +
10-14d AB
Tunnelierter Katheter
Katheter assoziierte
Infektion?
Komplikationen?
Persitierende Bakteriämie
Septische Thrombose
Retinitis
Endokarditis
Eingangs od. Tunnelinf.
Passender Keim
Quantitative CVC/PBC > 5:1
CVC/PBC Zeit > 2h
Keine andere Ursache
Positive BK unter Tx
Fundoskopie
TEE+
Tunnelierter ZVK
Kompliziert
Tunnel Infektion
Port Abszess
ZVK ex
10-14d AB
Septische Thrombose
Endokarditis
Osteomyelitis
ZVK ex
AB Tx für
Mind. 4-8
Wochen
Prevention
Katheterimprägnierung
„
Außenseite gecoated mit Chlorhexidin/Silber
sulphadiazin:
„
„
„
Außen und Innenseite Minocyclin/Rifampicin:
„
„
50% Reduktion der Kolonisation
4 fach geringere Wahrscheinlichkeit einer Bakteriämie
3 fach geringere Wahrscheinlichkeit einer Bakteriämie
Katherimprägnierung mit Rifampicin/Minocyclin führt zu
besserer antimikrobiellen Aktivität als Chlorhexidin/Silber
Silberkatheter
Kontaminierte
Katheter
Kontamination/1000
Kathetertage
Infektion
Siberimprägnierte
Katheter
20
Kontroll
katheter
15.6
24.6
12%
21%
29.8
Stoiser et al. J Hosp Inf 2002
Multilumen vs. Single-Lumen
„
„
Die Aussage, dass Multilumen-Katheter ein
Risikofaktor für Infektionen sind stammt von
schlechten prospektiven bzw. retrospektiven
Studien.
Eine Metaanalyse von standardisierten und gut
kontrollierten Studien zeigt, dass
Multilumenkatheter kein erhöhtes
Infektionsrisiko zeigen in Vergleich zu SingleLumen Katheter
Dezfulian C, Crit Care Med 2003: 2385
Katheterinfektionen
„
„
Infektionsgefahr durch Wahl der Insertionsstelle:
Femoralvene > Jugularvene > Subclavia
Liegedauer < 3d: fast 0% Infektionsrate; bei >
7d: 5-10%
Raad, Lancet 1998
Prävention von ZVK Infektionen
„
Asepsis
„
„
Kutane Desinfektion
„
„
„
„
Controversiell! Subclavia?
Katheter Material
„
„
Chlorhexidin
Katheter Team
Lokalisation
„
„
Händedesinfektion, Steriler Mantel, Maske, Handschuhe
Antimikrobielle Beschichtung, Antiseptica, Heparin
Abdeckung der Einstichstelle
Anzahl der Katheterlumina
„
Mehr Infektionen bei multiplen Lumina (Controversiell)
Zusammenfassung
Katheterinfektionen
„
„
„
„
„
„
Auswahl des Katheters: (möglichst wenig
Lumina), weich, nicht zu lang – soll in V. cava
liegen
Imprägnierte Katheter bei Hochrisikopatienten
Tunnelierung bei langer Liegedauer
Sterile Applikation
Rasche Entfernung von Notfallkathetern
Max. 2 Fehlversuche unerfahrener Kollegen
Polderman et al. Intensive Care Med 2002