Gefäßkatheter-assoziierte Infektionen

Gefäßkatheter-assoziierte
Infektionen
A. Lechner
Division für Medizinische Mikrobiologie
Univ.-Institut für med.-chem. Labordiagnostik
Univ.-Kliniken der PMU Salzburg
EMCO-Privatklinik, Bad Dürrnberg
Gefäßkatheter
periphere
venös
arteriell
zentrale
nicht getunnelt („Subclavia“, „Jugularis“)
getunnelt
peripher implantiert (PICC)
total implantiert = Port
periphere venöse Katheter
 Obstruktion
20% (0-91%Lit2)
6%
 katheter-assoz. Infektion
7%
 Phlebitis

lokal
 Bakteriämie
0.02-0.05%Lit3
0.5/1000 TageLit4
Lit 1. Bregenzer. Arch Int Med 1998;158:151
Lit 2: Ray-Barruel. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 2014;20:191
Lit 3 Webster. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD007798
Lit 4: Maki. Mayo Clin Proc. 2006 Sep;81(9):1159-71.
Diagnose
 klinische Diagnose
 lokale Entzündungszeichen, Schmerzen
 ev. regionale Lymphadenopathie
 mikrobiologische Diagnose
 Blutkulturen (bei Fieber, Leukozytose, Tachycardie)
 Kultur von serös/ putrider Sekretion
Therapie
Lokaltherapie
 Schmerztherapie
 systemische AB Therapie bei Infektion
 Flucloxacillin
 Cephalosporin 1
 ...

periphere venöse Katheter
 Prophylaxe
Indikationsprüfung vor Anlage
 adäquate Hautdesinfektion

 Chlorhexidine, Jod, Alkohol
tägliche Indikationsprüfung
 tägliche Inspektion
 keine Routinewechsel
 Entfernung bei klinischen Verdacht auf oder Nachweis von
Komplikationen

o‘Grady. CID 2011;52:e162–e193
periphere venöse Katheter
Komplikationen vs Zeit
Phlebitis
Mechan.
Komplikation
Infektion
Alle
Komplikationen
Bregenzer. Arch Int Med 1998;158:151
periphere venöse Katheter
Komplikationen vs Zeit
 clinically indicated replacement
 or
 third daily routine replacement (=72h)
 3283 patients
 5907 intravenous catheters
 17412 catheter days


clinically indicated 8693 days
routine replacement 8719 days
Rickard. Lancet 2012; 380: 1066–74
periphere venöse Katheter
Komplikationen vs Zeit
Kein Routinewechsel notwendig
Rickard. Lancet 2012; 380: 1066–74
Überblick
ZVK-infektionen
 häufig
 hohe Morbidität, hohe Mortalität, hohe Kosten
 Epidemiologie
 Pathogenese
 Erregerspektrum
 Empfehlungen für stratifiziertes Management
 Empfehlungen für Prophylaxe
ZVK assoziierte Bakteriämie/Fungämie
Bakteriämie/ Fungämie mit
positiver peripherer Blutkultur
klinischen Zeichen einer Infektion (z.B. Fieber, Schüttelfrost,
Hypotension)
3. intravaskulärem Katheter
4. plus mindestens 1 Kriterium
1.
2.
 positive (semi)quantitative Katheterkultur mit gleichem Keim wie in der
Blutkultur
 DTP >2h zwischen peripherer und zentraler BK mit gleichem Keim
 1:3 CFU/ml zwischen peripherer und zentraler BK mit gleichem Keim
Mermel LA. CID 2001; 32: 1249–722
ZVK assoziierte Bakteriämien/Fungämien
catheter-related blood stream infection= CRBSI
 5 (0.1-19) CRBSIs pro 1000 ZVK Tage
= 5 CRBSIs bei 100 Pat mit 10 Tage liegenden ZVK
= 5 CRBSIs bei rund 33 Patienten mit rund 30 Tage liegenden
ZVKs
 in den USA ca. 250 000 CRBSIs pro Jahr
 Kosten 34000-56000 USD, 4000-13000Euro
 anrechenbare Mortalität bis 10- 35%
Mermel LA. CID 2001; 32: 1249–722
Dimick Arch Surg 2001;136:229e343
Rello Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1027e304
Lorente. Critical Care 2005, 9:R631-R635
Safdar. Intensive Care Med (2004) 30:62–67
Taconelli. Journal of Hospital Infection (2009) 72, 97e103
CRBSI Epidemiologie
Klevens Public Health Rep 2007;122(2):160–166
Umscheid. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(2):101-114
ZVK Infektionen
Lokalinfektion
Bakteriämie
V. subclavia
0.2/1000 ZVK Tage
0.1/1000 ZVK Tage
V. jugularis
0.8/1000 ZVK Tage
0.3/1000 ZVK Tage
V. femoralis
1.6/1000 ZVK Tage
0.8/1000 ZVK Tage
total
0.6/1000 ZVK Tage
0.3/1000 ZVK Tage
Lorente. Critical Care 2005, 9:R631-R635
Risiko-ZVK-assoziierte Bakteriämien
„patientenseitig“
 Intensivpatienten
 Chemotherapie
 Verbrennungen
 Univ.-Kliniken
„katheterseitig“
 Katheterliegezeit (Risiko
nimmt nicht linear zu)
 Anzahl der Insertionen
 V. femoralis >V. jugularis >
V.subclavia
 nicht-tunnelierte im Vgl. zu
tunnelierten
 nicht-beschichtet im Vgl. zu
beschichtet
 Länge, Mehrlumigkeit
Pathogenese
2
1
3
4
Safdar. Intensive Care Med 2004;30:62–67
Determinanten der Pathogenese
 Kathetermaterial: Teflon und Polyurethan geringere Infektraten als
Polyvenyl und Polyethylen
Sheth NK, et al, J Clin Microbiol 1983;18:1061-3
Beschichtung mit Rifampicin/Minocyclin besser als
Chlorhexidin/Sulfadiazin
 Wirtsfaktoren: Adhäsine, Fibronektin ermöglichen Ausbildung einer
Infekt- begünstigenden Fibrinschicht
Mehall JR, et al, Crit Care Med 2002; 30:908-12
 intrinsische Virulenzfaktoren des spezifischen Erregers:
Produktion von extrazellulären polymeren Substanzen (CNS, S. aureus,
Pseudomonas, Candida)
Donlan RM, Costerton JW, Clin Microbiol Rev 2002; 15:167-93
Biofilm:
Ansammlung von Mikroorganismen auf einer Oberfläche, eingebettet in
einer extrazellulären Matrix
 Entität mit multiplen genetischen Resourcen zur verbesserten Adaptierung
und zum verbesserten Wachstum unter unterschiedlichen
Stressbedingungen

Charakterisierung des Biofilmes
Ineffektivität von Antibiotika
durch
Hemmung der Diffusion durch Biofilmmatrix
Bindung von Antibiotikamolekülen (z.B. Bindung von Tobramycin durch
Ps. aeruginosa)
geringere Effektivität durch geringeres Bakterienwachstum (z.B.
Intensivierung des Wachstums von S. epidermidis führt zu erhöhter
Empfindlichkeit gegenüber div. Antibiotika)
reger Austausch von Resistenz-kodierenden Plasmiden (mehrfaches in
Biofilmen vgl. zu Flüssigkulturen)
Ehlers LJ, Bouwer EJ, War Sci Tech, 1999, 7: 163- 71
Alterung von Bakterien: geringere Wirksamkeit von Ciprofloxacin bei
gealterten bakteriellen Zellen
Erregerspektrum
 CNS (koagulase-neg. Staphylokokken: S. epidermidis, S. capitis,
S.lugdunensis, etc.)
 S. aureus: hohe Virulenz, Tendenz zur Ausbildung von
Streuherden (Arthritis, Endokarditis, Spondylodiszitis)
 Enterokokken: immer Speziesdiagnostik (faecalis? faecium?),
Endocarditis?
 seltener Gram negative (E.coli, Klebsiella, Pseudomonas,
Stenotrophomonas) und Candida spp.
Zingg. Journal of Hospital Infection 2009;73:41e46
Gram-positive Erreger: genau
ansehen!!
 seltenere Kokken: Rothia mucilaginosa (Endokarditis,
intraerebrale Hämorrhagie?), Leuconostoc spp. (meist Vanco-R),
Pediococcus spp.
 seltenere Stäbchen“: C. jeikeium (Endocarditis, BSI, noduläre
pulmonale Infiltrate), Lactobacillus
spp. (Endocarditis, BSI, Meningitis,
intraabdominelle Abszesse, Mortalität 30%!!), Rhodococcus equi (suppurative
C. septicum (Typhlitis beim neutropenischen
Pneumonie, Empyem),
Patienten)
Lactobacillus Kps.
Probiotika und Bakterien
können nützlich
oder schädlich sein
Lactobazillus –
Joghurt mit
Gesundheitsplus?
Fallbericht

01.10.: 63-jähriger adipöser Patient mit vermutlich biliärer
Pankreatitis auswärts stationär

04.10.: Übernahme ad SALK mit septischem Syndrom und MOF bei
nekrotisierender Pankreatitis

18.10.: „Notfalllaparatomie mit Pankreasdebridement, ausgedehnte
Peritoneallavage, Adhäsiolyse, Dünndarmteilresektion (ca. 30 cm),
Anlage eines doppelläufigen Ileostomas im re. Unterbauch,
Drainage, Colonübernähung Mitte Transversum“
Fallbericht

16.10.: Anaerobiersepsis (B. thetaiotaomicron)

24.10.: Laparotomie mit Nekrosektomie, Dünndarmteilresektion bei
Nekrose, Kolektomie bei Nekrose, Ileostoma - Anlage endständig
Fallbericht










12.12.: Port-a-Cath- Implantation (Kurzdarmsyndrom)
24.12.: Bakteriämie/Sepsis mit K. pneumoniae
08.02: Bakteriämie/Sepsis mit CNS und Lactobacillus acidophilus
14.02.: Bakteriämie/Sepsis mit Lactobacillus acidophilus
19.03.: Bakteriämie/Sepsis mit E. faecium und Lactobacillus acidophilus
20.11.: Bakteriämie/Sepsis mit E. coli und Lactobacillus acidophilus
23.11.: Bakteriämie/Sepsis mit Lactobacillus acidophilus
01.12.: Bakteriämie/Sepsis mit Lactobacillus acidophilus
16.12.: Portexplantation: kulturell E. coli
keine weitere Sepsis durch Lactobacillus acidophilus
Lactobacillus acidophilus
Pathogenic relevance of Lactobacillus: a retrospective review of
over 200 cases (1950- Juli 2003)
Cannon JP et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24: 31-40

Darmkommensale

Assoziation mit Kurzdarmsyndrom

hohes Kolonisierungspotential im Colon

Endocarditis, BSI, Meningitis, intraabdominelle Abszesse

häufig polymikrobielle Infektionen (erhöhte Mortalität)
Candidämie: Candidaspezies und Prognose
Horn DL, et al, CID, 2009, 1695- 703
Candidämie: Alter und Prognose
Horn DL, et al, CID, 2009, 1695- 703
Verdacht auf ZVK-infektion
 bei systemischen Infektzeichen (Entzündungszeichen,
Fieber, Tachycardie, Kreislauflabilität,etc.)
 und
 …kein sonstiger lokaler Fokus oder Infektquelle
 …typischer Erreger in BK: CNS, S. aureus, Coryne,
Bacillus, Candida
 …typischer Lokalbefund (Purulenz, lokale Rötung)
TIME RUNS!!!
CRBSI Diagnose
 klinische Diagnose nicht möglich

Symptome sehr unspezifisch und wenig sensitiv

Fieber sehr unspezifisch

Lokalbefund (Entzündungszeichen und eitrige
Sekretion) um die Insertionsstelle hat höhere Spezifität,
aber geringere Sensitivität
Mermel CID 2009;49:1-45
CRBSI Diagnose
Raad. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57
CRBSI Diagnose
 Keine Routinekultur entfernter ZVK SpitzenLit2
Raad. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57
Mermel. CID 2009;49:1-45
ZVK Lokalinfektion
 Therapie

Katheterentfernung

AB Therapie abhängig vom Erreger
 Lokale Epidemiologie
 Gezielt bei Nachweis
Kultur von Sekretion
 Kultur von ZVK (quantitativ)

Vorgehensweise bei V.a. ZVK-infektion
„ziehen oder nicht ziehen, das ist hier die Frage“
 Patient kreislauflabil, DIC, ARDS, periphere
Embolisierung od. Thrombus: Katheter ex
 Patient stabil: vorläufig belassen („watchful waiting“ ),
außer bei positiver BK auf Bacillus species,
Corynebacterium jeikeium, S. aureus, P. aeruginosa,
Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia, oder
Candida spp (bes. bei neutropenischen Malignompatienten)
Rolston KVI, CID, 2004;39:S44-S48
Fallbericht
 46-jähriger Patient mit Endocarditis durch Rothia spp.
 St.p.AKE, MKE, Aortenconduit (2/2010)
 Rezidiv mit Redo(4/2010)
 2 Tage postoperativ septisches Fieber, Kammertachycardie
(ZVKs präoperativ neu gelegt)
 kein offensichtlicher Infektherd
 ZVKs wechseln??
Fallbericht
 Ja, aufgrund der labilen Gesamtsituation:
Kammertachycardie und septisches Fieber
Fallbericht
 Blutkulturen und Katheterspitze: Enterobacter cloacae
Katheterentfernung
nicht tunnelierte ZVKs, periphere Zugänge
(venös/arteriell):
bei verifizierter Bakteriämie/ Sepsis
Katheterentfernung
tunnelierte ZVKs, port-a-cath:
bei verifizierter Bakteriämie/ Sepsis
und
*schwerer Sepsis, *Endocarditis, *periphere Embolisierung,
septischer Pulmonalembolie, *>72h persistierender
Bakteriämie trotz effektiver AB-Therapie
*Infektion durch S. aureus, Pilze, Mykobakterien, Gram-neg.
Erregern, *Tunnel/ Tascheninfektion
Therapie
Katheter entfernen
Systemische AB-Therapie

Flucloxac, Vanco, Linezolid (?), Ceph3 ...
 Linezolid ja

Wilcox Clin Infect Dis. 2009 Jan 15;48(2):203-12.)
 Linezolid nein


IDSA Mermel. CID 2009;49:1-45
Echinocandin, Fluconazol...
IDSA Mermel. CID 2009;49:1-45
CRBSI Prävention 1
 Fortbildung und Training
 ZVK Lage

1. V. subclavia, 2. V. jugularis, 3. V. femoralis
 Hautdesinfektion
Chlorhexidin 2% in 70% Alkohol
 OctenidineLit 2, Alkohol, PVP Jod

Naomi P. O'Grady. CID 2011;52:e162–e193
Dettenkofer Clin Microbiol Infect 2010; 16:600–606
CRBSI Prävention 2
•
•
•
•
•
•
•
Hygienemaßnahmen bei Implantation
tägliche Inspektion
Händehygiene bei Manipulation
Ansatzstück vor Manipulation desinfizieren
Chlorhexidin-Verbände
• Cave Chlorhexidine Resistenz
Entfernung nicht gebrauchter Katheter
imprägnierte ZVKs bei hohen Infektionsraten/hohem Risiko für
CRBSI
Naomi P. O'Grady. CID 2011;52:e162–e193
Dettenkofer Clin Microbiol Infect 2010; 16:600–606
Safdar. Crit Care Med. 2014 Mar 26
Lai. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 6;6:CD007878
CRBSI Prävention 3
Naomi P. O'Grady. CID 2011;52:e162–e193
Schilcher. Nephrol Dial Transplant. 2012;27:2953-7
Davenport. Nephrol Dial Transplant. 2012;27:26214
67-jähriger Patient, stationäre Aufnahme
am 04.10.13
Pankreatitis während
eines Urlaubsaufenthaltes in
Griechenland
 ICU-Aufenthalt in
Griechenland

…weiterer Verlauf: Exitus am 03.11.13
A.L.28.02.´14
third-gen.cephalosporins:
Cefotaxim, Ceftriaxon,
Cefpodoxim, Cefixim
Fluorochinolone:
Ciprofloxacin, Levofloxacin,
Moxifloxacin
Aminoglykoside
Gentamycin, Amikacin,
Netilmicin
Carbapeneme:
Imipenem, Meropenem,
Ertapenem