Zusammenfassung der neuen KRINKO

April
2017
Zusammenfassung der neuen KRINKO-Empfehlung
Prävention der Gefäßkatheter-assoziierten Sepsis
Nachdem die alte KRINKO-Empfehlung zur Prävention der Gefäßkatheterassoziierten Sepsis bereits aus dem Jahr 2002 stammt, war aus Sicht der
Krankenhaushygiene und aus Sicht der Anwender eine Aktualisierung erforderlich.
Diese ist im Januar 2017 veröffentlicht worden und umfasst jeweils eine eigene
Empfehlung zu den nicht getunnelten zentralvenösen Kathetern (ZVK) und zu den
peripher venösen Verweilkanülen (PVK) und arteriellen Kathetern sowie zwei
informative Anhänge zur Blutkulturdiagnostik und zur Implementierung der neuen
Standards.
Wie bei allen neuen Empfehlungen der KRINKO, die in den vergangenen 2-3 Jahren
veröffentlicht wurden, fällt als erstes die deutliche Zunahme des Umfangs von 18 auf
knapp 75 Seiten auf. Dies ist auch der Vielzahl von zugrunde gelegten Studien und
Veröffentlichungen und damit der Hinwendung zur evidenz-basierten Medizin
geschuldet: die neue Empfehlung und ihre beiden informativen Anhänge stützen sich
auf 968 Literaturquellen.
Neben den bekannten Kategorien Ia-IV findet sich jetzt allerdings auch die
Kommentierung als „bewährte klinische Praxis“.
Da die meisten Gefäßkatheter-assoziierten Septikämien von einem ZVK ausgehen –
die mittlere Septikämierate auf deutschen Intensivstationen, die an KISS teilnehmen
liegt zwischen 1,1 primären Sepsisfällen/ 1000 Anwendungstagen - , bezieht sich der
erste und umfangreichste Teil der neuen Empfehlung auf die nicht getunnelten
zentralvenösen Katheter.
Einen neuen und in der Vergangenheit wenig beachteten Schwerpunkt der
Empfehlung bilden die Punkte Einarbeitung und Schulung von (neuen) Mitarbeitern
sowie Surveillance und Konsequenz erhöhter Infektionsraten. Insgesamt 7
Einzelpunkte finden sich zum erstgenannten Themenbereich, 11 zum letztgenannten.
Ein Punkt, der von den Autoren in diesem Zusammenhang kritisch angemerkt wird, ist
die immer häufigere Beschäftigung von Leihpersonal, da hierdurch das Konzept einer
qualitativ hochwertigen Einarbeitung nach einem einheitlichen Standard unterlaufen
werden kann. Neben der gesetzlichen Verpflichtung zur Surveillance sollten die
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erhobenen Daten dem Kliniker zeitnah und in einer Weise zur Verfügung gestellt
werden, die eine Vergleichbarkeit zulässt. Empfohlen wird die Methode des NRZ, die
auch ohne eine konkrete eigene Teilnahme an den KISS-Modulen genutzt werden
kann. Hierbei sollten (intermittierend) auch periphere Stationen einbezogen werden,
auf denen oft mehr ZVK-Anwendungstage anfallen, als auf den ITS der gleichen
Kliniken, und auch PVK-assoziierte Septikämien sollten dokumentiert werden.
Maximale Barrieremaßnahmen bei Anlage eines ZVK sind schon lange ein
akzeptierter Standard. Hier liegt die Betonung zusätzlich auf dem ausreichend
dimensionierten Lochtuch im gesamten Aktionsradius des Führungsdrahts (Ib). Zur
Hautantiseptik werden jetzt ausdrücklich Präparate mit Remanenzeffekt empfohlen
(Ia), sowohl bei der Anlage des ZVK als auch bei jedem Verbandwechsel an einem
Gefäßkatheter (Ib). Zur Auswahl stehen in Deutschland Octenidin- und Chlorhexidinhaltige Produkte (Ib).
Der immer wieder diskutierte Effekt der Infektionsprävention bei Katheteranlage über
die V. subclavia konnte eindeutig nachgewiesen werden (II), so dass es hierfür mit
Ausnahme von tracheotomierten Patienten (Ib) aufgrund der bei Punktion der V.
jugularis häufigen und direkten Kontamination der Kathetereintrittsstelle mit
respiratorischen Sekreten keine Empfehlung gibt.
Weiterhin soll jedoch die Indikation für Multilumen-Katheter streng überprüft werden
(Ib), da jedes Lumen für sich die Quelle einer Infektion darstellen kann.
Die Anwendung von Ultraschall hat ebenfalls Eingang in die Empfehlung gefunden,
auch wenn es hierdurch nicht zu einem infektionspräventiven Effekt kommt. Wichtig ist
die Verwendung eines sterilen Überzugs sowohl für den Schallkopf als auch für die
Kabel, als Schallleitungsmedium wird die Verwendung des Hautantiseptikums
empfohlen.
Unter dem Punkt Verbandwechsel liegt die Betonung auf der täglichen Inspektion der
Punktionsstelle. Bei kooperativen Patienten und konventionellem Gazeverband kann
dies durch Palpation durch den Verband nach sorgfältiger Händedesinfektion erfolgen
(II), bei unauffälligem Befund ist der Wechsel nach 72 Stunden erforderlich (II). Ist die
Kooperationsfähigkeit des Patienten eingeschränkt, muss ein täglicher
Verbandwechsel erfolgen (II). In diesem Kontext bieten neuere transparente Verbände
den Vorteil der direkten Inspektion und verlängerter Wechselintervalle von bis zu 7
Tagen. Chlorhexidin-haltige Transparentverbände werden bei anhaltend hohen
Infektionsraten (Ia) bzw. nach ärztlicher Risikoanalyse bei besonders vulnerablen
Patientenkollektiven(Ia) unter Beobachtung der lokalen Verträglichkeit (IV) und der
Resistenzentwicklung bei Staphylokokken empfohlen.
Auch die antiseptische Ganzkörperwaschung wird nur bei anhaltend hohen
Infektionsraten für internistische Intensivstationen empfohlen (Ib), wobei kein
spezieller Wirkstoff propagiert wird sondern die antiseptische Wirksamkeit in klinischen
Studien nachgewiesen sein sollte (Ib).
Ein besonders wichtiger Punkt im Hinblick auf die Infektionsprävention ist die tägliche
systematische Überprüfung, ob der ZVK weiterhin benötigt wird, da man davon
ausgeht, dass so bis zu 25% der ZVK früher entfernt werden können (Ib). Ein
routinemäßiger ZVK-Wechsel wird nicht empfohlen (Ib), allerdings wird der Wechsel
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von in Notfallsituationen unter womöglich nicht streng aseptischen Kautelen gelegter
ZVK innerhalb von 24 Stunden empfohlen (II). Sollte ein Wechsel über einen
Führungsdraht unbedingt erforderlich sein, muss dies unter den gleichen maximalen
Barrieremaßnahmen wie die Neuanlage erfolgen (II). Dennoch war in der Folge in den
meisten Studien das Infektionsrisiko signifikant erhöht. Daher sollte in diesen
speziellen Fällen der Wechsel auf eine antibiotisch imprägnierten ZVK (Minocyclin/
Rifampicin) erwogen werden (II). Darüber hinaus kann der Einsatz dieser speziellen
ZVK nach ärztlicher Risikoanalyse bei anhaltend hohen Infektionsraten (Ib) oder bei
besonders gefährdeten Patienten erfolgen (II).
Übergeordnete Empfehlungen beziehen sich im Folgenden u.a. auf Nadelfreie
Konnektionsventile (NFC), für die es aus infektionspräventiver Sicht keine Empfehlung
gibt (Ib). Sollten sie aus anderen Erwägungen heraus Verwendung finden, sollten alle
Mitarbeiter sorgfältig geschult werden (IV), um die korrekte Handhabung und
Desinfektion sicherzustellen.
Die Desinfektion des Katheterhubs bzw. jeglicher Zuspritzstelle ist eine weitere
Neuerung der Empfehlung und in der alten Empfehlung noch als ungelöste Frage
bezeichnet. Die Frage lautet aber inzwischen nicht mehr, ob desinfiziert werden muss
sondern wie desinfiziert werden muss. Die Desinfektion erfolgt vor jeder Manipulation
an der jeweiligen Zuspritzstelle (Ib) nach sorgfältiger Händedesinfektion (Ia). Die
Materialverträglichkeit ist mit dem Hersteller abzuklären (IV), die Autoren der
Empfehlung propagieren eine Sprüh-Wischdesinfektion mit einem Hautantiseptikum,
wobei die Reste des Antiseptikums nach der Einwirkzeit aus dem Konus
herausgeschüttelt werden sollen (II). Auf dem Markt erhältlich sind inzwischen
verschiedenen Systeme der Hersteller bis hin zu sterilen verschlussstopfen, die an der
inneren Oberfläche ein antiseptisch getränkte „Kissen“ haben.
Verlängert wurde das Wechselintervall für Infusionsleitungen mit den dazugehörigen
Dreiwegehähnen und NFC von 72 auf 96 Stunden (Ia), Ausnahme: lipidhaltige
Infusionslösungen, Blut/ -produkte (IV). Als Infusionsbehältnisse werden kollabierende
Plastikflaschen bevorzugt, da hier der Luftfilter geschlossen bleiben kann (II). Eine
Empfehlung für Bakterienfilter gibt es nicht (III), wohl aber für Partikelfilter bei
Intensivpatienten (II).
Konkretisiert/ verschärft
wurden die Formulierungen zum Umgang mit
Einzeldosisbehältnissen bzw. zur Mehrfachentnahme im Stationssetting: Die
Mehrfachentnahme aus einem Einzeldosisbehältnis für unterschiedliche Patienten
oder für einen Patienten über mehr als eine Stunde ist nicht zulässig (IV). Da sich dies
ausdrücklich auch auf Spülspritzen mit Kochsalz bezieht, wir für Bereiche mit einem
hohen Verbrauch oder bei besonders vulnerablen Patienten die Verwendung von
vorkonfektionierten sterilen Kochsalzspritzen empfohlen (II).
Da der Abschnitt über die antimikrobiellen Blocklösungen für die Akutmedizin aufgrund
der langen Einwirkzeiten im Katheterlumen (bis zu 4 Stunden) kaum praktikabel ist,
wird darauf hier nicht weiter eingegangen.
Teil 2 der Empfehlung bezieht sich zuerst auf die PVK. Bezogen auf die
infektiologische Bedeutung dieses Device hat es in den vergangenen Jahren ein
deutliches Umdenken gegeben. Insgesamt sind PVK assoziierte Septikämien mit 0,6/
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1000 Anwendungstagen zwar deutlich seltener als ZVK-assoziierte Septikämien,
allerdings spielt gerade S. aureus mit sehr schweren Verläufen eine große Rolle bei
den PVK-assoziierten Septikämien. Darüber hinaus handelt es sich um ein
außerordentlich häufig eingesetztes Device, das bei bis zu 70% aller stationär
behandelten Patienten findet, wobei insbesondere in der Notaufnahme angelegte PVK
in bis zu 20% der Fälle keine weitere Verwendung finden.
Zu beachten ist daher auch für die Anlage und Pflege einer PVK die sorgfältige
Schulung und Einarbeitung aller Mitarbeiter nach einem einheitlichen Standard
erforderlich (Ib und II). Empfohlen wird beim Erwachsenen Patienten und
voraussichtlicher mehrtägiger Liegedauer die Anlage am Handrücken oder am
Unterarm (II) unter aseptischen Kautelen, was die Verwendung von sterilen Tupfern
bei einer Sprüh-Wischdesinfektion beinhaltet. Das Datum der Anlage sollte
dokumentiert werden (IV) und die weitere Indikation analog dem Vorgehen für jedes
invasive Device täglich überprüft werden. Im Bereich der Punktionsstelle muss der
Verband steril sein (II), im Hinblick auf die Durchführung und die Wechselintervalle gibt
es keine Unterschiede zum oben beschriebenen Vorgehen beim ZVK – in der alten
Empfehlung der KRINKO fand sich noch die Aussage Verbandwechsel bei PVK nur
nach Bedarf durchzuführen. Auch bezüglich des Wechsels einer PVK werden keine
Unterschiede zum ZVK gemacht: ein routinemäßiger Wechsel wird nicht empfohlen
jedoch ein sofortiger Wechsel bei lokalen Komplikationen sowie der Wechsel von unter
nicht sicher aseptischen Kautelen gelegter PVK innerhalb von 24 Stunden.
Die bedeutsamste Neuerung für den klinischen Alltag betrifft aber den Umgang mit
ruhenden PVK. Die jahrelang und vielfach verwendeten Mandrins werden aus
verschiedenen Erwägungen heraus als obsolet bezeichnet (II), wobei am wichtigsten
sicher der Aspekt ist, dass zur Platzierung des Mandrins unmittelbar am Katheterhub
der PVK manipuliert wird, ohne dass eine effektive Antisepsis des Hubs möglich ist.
Zusätzlich kommt es beim Platzieren und Entfernen des Mandrins leicht zu einer
Kontamination des Katheterhubs und des –lumens, bei großlumigen Zugängen kommt
es nahezu immer zu einem Zurückfließen von Blut in das Katheterlumen und auch aus
dem Lumen heraus und an der Spitze des Mandrins bilden sich häufig Thromben.
Anstelle des Mandrins sollen unmittelbar nach der Anlage der PVK ein flexibles,
steriles Extensionsset angeschlossen werden.
Auch den arteriellen Kathetern sollte zukünftig eine größere Beachtung geschenkt
werden, da neuere Studien eine vergleichbar hohe Septikämierate belegen wie bei
ZVK (zum Beispiel 1,09 versus 1,0/ 1000 Anwendungstage, Lucet et al.). Die
Empfehlungen sehen daher nach Händedesinfektion und der Hautantisepsis mit einem
Produkt mit Remanenzeffekt (II)bei der Anlage einer arteriellen Kanüle über die A.
radialis die Verwendung eines sterilen Lochtuchs, steriler Handschuhe und eines
Mund-Nasenschutzes vor (II), bei allen anderen Punktionsorten und bei der PICCOAnlage die gleichen maximalen Barrieremaßnahmen wie bei der ZVK-Anlage inkl. des
sterilen Verbands vor (II).
Für den klinischen Alltag relevant und sehr lesenswert ist der Anhang zur
Blutkulturdiagnostik. Die Bedeutung der Blutkulturdiagnostik bzw. des Umfangs der
Blutkulturdiagnostik spiegelt sich auch in der seit dem vergangenen Jahr obligat zu
erfassenden Anzahl der Blutkulturentnahmen im ITS-KISS wieder
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Empfohlen wird für eine qualitativ hochwertige Entnahme von Blutkulturen die
regelmäßige Schulung der Mitarbeiter nach einem einheitlichen (schriftlich) definierten
verbindlichen Standard für die Blutkulturabnahme, der mit den Mitarbeitern entwickelt
wurde, die in der klinischen Routine die Blutkulturen abnehmen. Alle hierfür benötigten
Materialien sollten jederzeit griffbereit verfügbar sein (Blutkultur-Kit). Die erforderliche
Zeit für die Abnahme unter aseptischen Kautelen sollte im Arbeitsablauf berücksichtigt
werden; bei Kindern sollte eine Assistenz (Krankenschwester) verfügbar sein.
Blutkulturen sollen immer dann abgenommen werden, wenn
- der Verdacht auf eine schwere systemische Infektion besteht (z.B. Sepsis), deren
Fokus primär nicht bekannt ist;
- der Verdacht auf eine Infektion besteht, die von einem Gefäßkatheter ausgeht;
- die Blutkultur bei Verdacht auf einen Infektfokus wie z.B. schwere Pneumonie,
Endokarditis, Osteomyelitis, Meningitis, zyklisches Fieber, Pyelonephritis usw.
Hinweise auf den Erreger und dessen Empfindlichkeit liefern kann;
- bei einem Patienten ein Fieber unklaren Ursprungs besteht (insbesondere in den
Patientengruppen der Neugeborenen, Immunsupprimierten und Intensivpatienten).
Der Nachweis pathogener Erreger ist bereits in einer Blutkultur als relevant zu werten
(z.B. Nachweis S. aureus und Enterobacteriaceae). Bei Nachweis von Hautflora mit
geringer Virulenz sollte der Nachweis in mindestens zwei unabhängig voneinander
abgenommenen Blutkultursets vorliegen wohingegen der singulärer Nachweis eher als
Kontamination zu werten ist (z.B. Nachweis von Koagulase-negative Staphylokokken
(CoNS), Micrococcus spp., Propionibacterium acnes, Corynebacterium spp., Bacillus
spp. (nicht B. anthracis), α-hämolysierende (vergrünende) Streptokokken).
Bestandteile eines Standards zur Abnahme von Blutkulturen
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Hygienische Händedesinfektion vor der Abnahme von Blutkulturen.
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Sorgfältige Hautantisepsis im Bereich der Punktionsstelle (vollständige Benetzung
eines mehrere cm² großen Areals um die Punktionsstelle herum, Auftragen des
Antiseptikums mit einer Sprühflasche oder mit einem getränkten sterilen
Gazetupfer, Einwirkzeit nach Herstellerangaben);
-
Desinfektion des Verschluss-Stopfens
alkoholischen Desinfektionsmittel.
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Ist eine erneute Palpation der Punktionsstelle erforderlich, müssen hierfür sterilen
Handschuhe verwendet werden.
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Bei Erwachsenen sollte mindestens zwei bis vier unabhängige Blutkultursets
entnommen werden (bei V.a. Endokarditis sogar sechs), Blutvolumen je Flasche
8-10ml (bzw. nach Herstellerangaben).
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Bei einem Patienten mit ZVK und systemischen Infektionszeichen sollte (zusätzlich
zu mindestens einem periphervenös abgenommenen Blutkulturset) unter
aseptischen Kautelen (nach sorgfältiger Desinfektion des Katheterhubs unter
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der
Blutkulturflasche
mit
einem
Beachtung der Einwirkzeit) ein Blutkulturset aus dem ZVK abgenommen werden,
bei mehrlumigen ZVK aus mind. 2 Lumina.
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Die Abnahme aus einer arteriellen Gefäßkanüle ist nach sorgfältiger Antiseptik
ebenfalls möglich (s.o.).
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Auch die Entnahme aus einem neu gelegten Gefäßkatheter geht mit einer
erhöhten Kontaminationsrate einher, sie sollte nicht über ein NFC oder über den
ZVK-Schenkel erfolgen, über den der Draht lief. Die ersten Milliliter Blut sollten
verworfen werden.
Mikrobiologische Untersuchung der Gefäßkatheterspitze
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Die Spitze eines Gefäßkatheters soll nur dann mikrobiologisch untersucht werden,
wenn der Verdacht auf eine vom ZVK ausgehende Infektion besteht.
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Vor der Entfernung soll in diesem Fall die Kathetereintrittsstelle mit einem
Hautantiseptikum behandelt werden.
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Liegt eine ausgeprägte Lokalinfektion im Bereich des Kathetereintritts vor, soll
stattdessen ein Wundabstrich für die Erregerdiagnostik asserviert werden.
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Die Katheterspitze darf nur mit sterilen Instrumenten (oder sterilen Handschuhen)
berührt werden, um eine artifizielle Kontamination zu vermeiden. Zur
mikrobiologischen Untersuchung der Katheterspitze sollte diese in einem sterilen
Röhrchen ohne Transportmedium ungekühlt möglichst rasch ins Labor
transportiert werden, ggf. ist eine Lagerung bei 4 °C bis zu 24 h möglich.
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Zusammenfassung „Externe Qualitätssicherung“
Am 11.01.2017 fand in Frankfurt eine Informationsveranstaltung zum Thema „externe
Qualitätssicherung“ der Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen (GQH) statt.
Neben Themen wie planungsrelevante Qualitätsindikatoren und das MRE-Projekt
Hessen ging es um das sektorenübergreifende Verfahren der QS WI, welches als
einrichtungs- und sektorenübergreifendes Qualitätssicherungsinstrument die
postoperativen Wundinfektionen erfassen möchte. Grundlage ist ein Beschluss des
Gemeinsamen Bundesausschusses (Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist
das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte,
Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland.
Gastreferent Dr. Dr. Steiner vom Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im
Gesundheitswesen (IQTIG) zeigte wichtige Eckpunkte zu diesem Verfahren auf, die
im Folgenden kurz benannt werden.
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Die Erfassung der postoperativen Wundinfektionen erfolgt zunächst in einem
Erprobungszeitraum von 5 Jahren.
Die Erfassung im Rahmen der QS WI ist für Krankenhäuser, die die
aufgeführten OPS- und ICD-Codes vergeben, verpflichtend.
Erfasst werden postoperative Wundinfektionen aller GKV-Versicherten über 18
Jahre, die nicht immunsupprimiert, dialysepflichtig sind oder durch sonstige
Ausschlusskriterien nicht erfasst werden.
Es werden nur Operationen, die in Krankenhäusern durchgeführt wurden,
berücksichtigt.
Grundlage für die Erfassung bilden die CDC-Kriterien für postoperative
Wundinfektionen (A1-A3)
Eine postoperative Wundinfektion (Surgical Site Infection) ist nur dann
anzugeben, wenn ein kausaler Bezug zur Operation als wahrscheinlich
angesehen wird (primäre postoperative Wundinfektion)
Eine mikrobiologische Untersuchung muss durchgeführt worden sein.
Die Postoperative Wundinfektion wird dem Krankenhaus zugerechnet, das die
Primär-OP durchgeführt hat.
Dokumentiert werden die auslösenden ICD- und OPS-Codes.
Die Daten sind zum jeweiligen Stichtag pro Quartal einzureichen. Sie können
bis zum 28.2. des Folgejahres geändert werden.
Unter allen eingereichten Datensätzen werden Stichproben durchgeführt.
Das Verfahren ist nicht zur zeitnahen Evaluation der Rate an postoperativen
Wundinfektionen geeignet und erlaubt daher auch keine Rückschlüsse auf die
aktuelle krankenhaushygienische Situation, da die Auswertung der Daten mehr
als 1 Jahr Zeit in Anspruch nimmt.
Die Erfassung der relevanten Daten erfolgt über das krankenhausinterne
Qualitätsmanagement und Medizincontrolling.
Neben diesem Verfahren erfolgt weiterhin die jährliche Erhebung der Strukturqualität
im Krankenhaus mittels Fragebogen.
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Aktuelles aus der ZHI Akademie
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14.09. – 15.09.2017
14.09. – 15.09.2017
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21.09. – 22.09.2017
26.10. – 27.10.2017
10.11.2017
Refresherkurs für Hygienebeauftragte Ärztinnen und Ärzte
Modul 1: Grundkurs / Kurs für Hygienebeauftragte
Ärzte – Teil 2
Kurs für Hygienebeauftragte in der Pflege – Teil 1
Kurs für Hygienebeauftragte in der Pflege – Teil 2
12. Mainzer Hygiene- und Infektiologie-Tag
Besuchen Sie uns auch auf unserer Homepage: http://zhi-akademie.bioscientia.de
Herausgeber:
Zentrum für Hygiene und Infektionsprävention
Bioscientia Institut für Medizinische Diagnostik
Konrad-Adenauer-Str. 17
55218 Ingelheim
Autoren:
Mitarbeiter ZHI
[email protected]
www.hygiene-bioscientia.de
Tel.: 06132 781-571
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