Universitätsprofessor Dr. med. Dr. p
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Aus dem Institut für Geschichte und Ethik der Medizin der Universität zu Köln Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. phil. K. Bergdolt Die Geschichte der Kardiotokografie: Von der Entdeckung der fetalen Herztöne bis zur Entwicklung der elektronischen Herzfrequenzregistrierung Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln vorgelegt von Sinikka Seehausen aus Hannover Promoviert am 11. Juli 2012 Aus dem Institut für Geschichte und Ethik der Medizin der Universität zu Köln Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. phil. K. Bergdolt Die Geschichte der Kardiotokografie: Von der Entdeckung der fetalen Herztöne bis zur Entwicklung der elektronischen Herzfrequenzregistrierung Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln vorgelegt von Sinikka Seehausen aus Hannover Promoviert am 11. Juli 2012 Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität Köln 2012 Druck: Print-United, Venloer Straße 306, 50823 Köln. Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h.c. Th. Krieg 1. Berichterstatter: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. phil. K. Bergdolt 2. Berichterstatter: Universitätsprofessor Dr. med. E. Erdmann Erklärung: Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Dissertationsschrift ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe; die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manuskriptes habe ich keine Unterstützungsleistungen erhalten. Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe einer Promotionsberaterin/eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertationsschrift stehen. Die Dissertationsschrift wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt. Köln, den 27.03.2012 Die dieser Arbeit zugrunde liegende Literatur wurde ausschließlich durch mich zusammengetragen und bearbeitet. Bei Herrn Universitätsprofessor Dr. med. Dr. phil. K. Bergdolt möchte ich mich für die Überlassung des Themas sowie für die unkomplizierte Betreuung und Unterstützung bei der Fertigstellung dieser Arbeit bedanken. Außerdem gilt mein Dank meinem Mann, der mir die freie Zeit für die Vollendung dieser Arbeit ermöglichte und mich geduldig unterstützt hat. Ein Dank auch an alle, die mir bei der Korrektur der Arbeit behilflich waren. Meiner Familie, in Liebe gewidmet. 1. 2. Einleitung 1 1.1 Ziel der Arbeit 3 1.2 Material und Methode 4 1.3 Überblick der Entwicklung 5 Geschichtlicher Hintergrund 9 2.1 Das Altertum, das Mittelalter und die Neuzeit 2.2 Schwangerschaftssymptome und geburtshilfliche Untersuchungsmethoden vor der Auskultation 2.3 11 Die Geburtshilfe wird männlich - von der „Weiberkunst“ und „Entbindungskunst“ zur Geburtshilfe 3. 9 Bedeutung der Registrierung fetaler Herztöne 16 20 3.1 Beginn der Auskultation in der Geburtshilfe 20 3.2 Entwicklungen in der fetalen Auskultation 23 3.3 Vom Stethoskop bis zum Beginn der fetalen Herztonaufzeichnung 30 3.3.1 Auskultation mit dem Stethoskop 31 3.3.2 Beginn der Herztonaufzeichnung 32 3.3.3 EKG 34 3.3.4 3.3.3.1 Internes EKG (Kopfschwartenelektrode) 38 3.3.3.2 Risiken der Kopfschwartenelektrode (KSE) 41 Aufzeichnung des Herzschalls (Phonokardiographie) 3.3.4.1 42 Die Entwicklung der Kardiotokographie durch Konrad Hammacher 48 3.3.4.2 Die Erfindung des Ultraschalls 50 3.3.4.3 Das Prinzip der Doppler-UltraschallKardiografen I 51 3.3.4.4 Die Doppler-Ultraschallkardiografie als Methode zur fetalen Herzfrequenzregistrierung 4. 5. Die Anfänge der Wehenschreibung 55 4.1 Verschiedene Ansätze zur Erfassung der Wehenkraft 55 4.2 Interne Tokometrie 58 4.3 Externe Tokometrie 65 Entwicklungen nach Einführung der Kardiotokographie in der Geburtsmedizin 70 5.1 Basisarbeiten zur Anwendung des CTGs 71 5.2 Erste prospektiv randomisierte Studien zum CTG 73 5.3 Erklärungen für eine ernüchternde Bilanz 75 5.3.1 Asphyxie als Ursache kindlicher Hirnschäden 75 5.3.2 Sensitivität und Spezifität des CTGs 77 5.3.3 Inter- und intraobserver Differenz in der Beurteilung eines CTGs 5.3.4 77 Anwendung der Signalverarbeitung durch das Autokorrelationssystem 6. 52 Diskussion 6.1 79 Betrachtung des Wandels der Geburtshilfe seit dem 18. Jahrhundert 6.2 78 79 Wandel des fetalen Stellenwerts im Kontext zur Herztonauskultation 84 II 6.3 6.4 Der Wandel des fetalen Stellenwerts in der Kunst, Theologie und Politik 87 Entwicklungen im 19. und 20. Jahrhundert 92 7. Zusammenfassung 96 8. Literaturverzeichnis 101 9. Bildnachweis 115 10 . Lebenslauf 117 III 1. Einleitung Bis in das 19. Jahrhundert hinein war eine Schwangerschaft ein vermuteter Zustand, für dessen Verifizierung keine objektiven Mittel vorlagen. Über das tatsächliche Vorliegen einer Schwangerschaft, die Dauer bis zur Niederkunft oder das Wohlergehen des Kindes konnten weder die Hebamme noch der Arzt verlässliche Aussagen treffen und die Gewissheit offenbarte sich erst mit der Geburt des Kindes. Die fetalen Herztöne wurde bis in das 19. Jahrhundert nicht wahrgenommen, bzw. ihre Bedeutung unterschätzt. Nach erstmaliger Erwähnung der kindlichen Herztöne Mitte des 18. Jahrhunderts, galt ihr Vorhandensein lediglich als Merkmal einer lebenden Frucht. Im Jahre 1821 beschrieb der französische Arzt Jean Alexandre Lejumeau de Kergaradec1 2 erstmals von ihm durch ein Stethoskop auskultierte Herztöne bei einer im achten Monat Schwangeren. Er ermöglichte den Geburtshelfern damit, eine von den Aussagen der Frauen unabhängige, objektivierbare Diagnose einer Schwangerschaft und die Einschätzung des fetalen Wohlergehens. Die Fachwelt ließ diese Entdeckung jedoch lange Zeit unbeachtet und sprach sich sogar explizit gegen solch eine „unsittliche“ Untersuchungsmethode aus, da die Untersuchung einer unbekleideten Patientin unüblich war und gegen die moralischen Gepflogenheiten verstieß. Selbst das allmählich wachsende Wissen um die fetalen Gefahrensituationen, führte nur zögerlich zu einer größeren Beachtung der Auskultation, da der Kaiserschnitt, aufgrund der hohen mütterlichen Mortalität, zur damaligen Zeit noch kein adäquates Mittel zur Beendigung einer gefährdeten Schwangerschaft war, und das Wohlergehen der Mutter über Jahrhunderte hinweg als vorrangig galt. Erst durch die im Zeitalter der Aufklärung veränderte Wertschätzung ungeborenen Lebens, sowie das erweiterte Verständnis der Zusammenhänge zwischen fetaler Herzfrequenz und zerebraler Schäden durch Hypoxie wurden der Bewertung fetaler Herztöne Aufmerksamkeit geschenkt. Die Auskultation erhielt daraufhin im 19. Jahrhundert Einzug in die Lehrbücher und der Vorteil für das Kind überwog die moralischen Bedenken. 1 2 Ahlfeld, F. 1918, S. 190 Künzel, W. 2009, S. 328 1 Durch die wissenschaftlichen Erkenntnisse des 16. bis 18. Jahrhunderts in der Anatomie, Physiologie und Embryologie gewann das ungeborene Leben an Beachtung und der Fetus wurde als eigenständiges und schützenswertes Wesen angesehen, dessen Leben Vorrang vor dem mütterlichen Wohl bekam. Die Wandlung der fetalen Wertschätzung führte zu dem allgemeinen Bedürfnis, „das Kind Gottes“ mit allen Mitteln unbeschadet zu entbinden. Die intermittierende Auskultation mit dem Stethoskop, dem Hörrohr oder dem bloßen Ohr erbrachte nun keine ausreichende Sicherheit mehr, da durch sie nur eine Momentaufnahme intrauterinen Befindens beurteilt wurde und der postpartale Zustand des Kindes dadurch nicht verlässlich verbessert werden konnte. Durch den gesellschaftlichen und medizinischen Erhalt einer Autonomie des Fetus kam es Ende des 19. Jahrhunderts bzw. Anfang des 20. Jahrhunderts, mit zunehmender Technologisierung, zur Entwicklung zahlreicher Apparate, welche die Herztöne kontinuierlich hörbar machen und registrieren sollten, um eine mögliche Gefahr des intrauterinen Lebens rechtzeitig zu detektieren. Zur gleichen Zeit verbreitete sich der Einsatz geburtshilflich-operativer Methoden, zur raschen Intervention bei pathologischen Herztönen. Die fetale Herztonaufzeichnung wurde weltweit auf unterschiedlichen Methoden basierend erforscht. Sowohl die Ableitung des kindlichen EKGs 3, als auch die Messung des Herzschalls in der Phonokardiographie 4 und des Doppler-Effekts in der späteren Ultrasonokardiographie5 heutiger Systeme wurden seit Beginn des letzten Jahrhunderts weltweit weiter entwickelt. Durch den Einsatz der Computertechnik mit verbesserten Speichersystemen machte die Entwicklung alltagstauglicher Geräte ab Mitte des letzten Jahrhunderts große Fortschritte. Basierend auf zahlreichen Vorgängergeräten, die zum einen interne und zum anderen externe Ableitungen kindlicher Herztöne und mehr oder weniger gelungene Aufzeichnungen dieser Frequenzen ermöglichten, entwickelte Konrad Hammacher 1962 3 4 5 Cremer, M. 1906, S. 811 Hammacher, K. 1962, S. 1542 Goodlin, R. 1997, S. 329 2 in Düsseldorf eine „neue Methode zur selektiven Registrierung der fetalen Herzschlagfrequenz“6 und schuf damit die Grundlagen heute eingesetzter CTG-Geräte. Die vergleichsweise einfache und ungefährliche Anwendung war anfangs noch mit einer erheblichen Belastung der Patientin durch die großen Geräte verbunden. Mit der Zeit wurden jedoch kleinere und wesentlich komfortablere CTG-Geräte konstruiert, die, auch technisch optimiert, eine bequeme Dauerüberwachung des Feten ermöglichten. Seit den 1980er Jahren hat die CTG-Überwachung in der Schwangerschaft und unter der Geburt einen festen Platz in der klinischen Betreuung und ist, trotz zum Teil widersprüchlicher Studienergebnisse, aus der Geburtshilfe nicht mehr weg zu denken. In Kombination mit weiteren großen Errungenschaften geburtshilflicher Überwachungsmethoden, wie zum Beispiel der Fetal- oder Mikroblutuntersuchung zur Bestimmung der Sauerstoffsättigung anhand des pH-Werts im kindlichen Blut durch Erich Saling7 im Jahre 1961 in Berlin, stellt das CTG bis heute das meist genutzte Instrument zur Zustandsbeurteilung unter der Geburt dar. 1.1 Ziel der Arbeit Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, den geschichtlichen Hintergrund des heutigen Kardiotokogramms (CTG) von seinen Anfängen bis zum heutigen Tage zu beschreiben. Es wird das Verständnis über Schwangerschaft und Fetalentwicklung der hippokratischen Lehre beleuchtet und die Diagnosemöglichkeiten zur Feststellung einer Schwangerschaft vor der Entdeckung der Herztonauskultation beschrieben. Die Anfänge der fetalen Auskultation im 19. Jahrhundert sollen ebenso wie die technischen Erneuerungen der neueren Zeit dargestellt werden. Hierbei liegt der Schwerpunkt auf der geschichtlichen Chronik des 20. Jahrhundert mit der Entwicklung von Registriergeräten zur Erfassung und Dokumentation fetaler Herzfrequenzen. 6 7 Hammacher, K. 1962, S. 1542-1543 Saling, E. 1962, S. 108-122 3 Des Weiteren sollen der Wandel des fetalen Stellenwerts in Bezug auf seine medizinische Beachtung und anderer Komplexe des gesellschaftlichen Lebens diskutiert und die Entwicklung dieser neuen Definition des ungeborenen Lebens vom 18. Jahrhundert an beschrieben werden. 1.2 Material und Methode Die Grundlagen dieser Arbeit stammen aus historischen Lehrbüchern, Veröffentlichungen in Journals sowie Geschichtsbüchern der Gynäkologie und Geburtshilfe. Ein Großteil der Literatur konnte über das Archiv der Deutschen Zentralbibliothek für Medizin in Köln bezogen werden. Vereinzelt wurden Artikel aus den Datenbanken Pubmed und Medline verwendet. Die Arbeit gliedert sich in einen geschichtlichen Teil, der die Thematik es Hörens kindlicher Herztöne einbezieht und die Diagnosemöglichkeiten einer Schwangerschaft von den Anfängen der hippokratischen Lehre bis zu den Entwicklungen im letzten Jahrtausend beschreibt. Der geschichtliche Teil beinhaltet zudem die Beschreibung des beginnenden Interesses der Mediziner an der Entbindungskunst im 18. Jahrhundert und die damit verbundene Integration der Frauenheilkunde in die wissenschaftliche Medizin. Im Anschluss wird im Hauptteil der Arbeit die fortschreitende Entstehung geeigneter Apparate zur Erfassung und Dokumentation fetaler Herztöne dargestellt. Hierbei werden die unterschiedlichen Verfahren zur Registrierung kindlicher Herzfrequenzen beschrieben und die an der Entwicklung der jeweiligen Methode maßgeblich beteiligten Personen genannt. Auf das Kapitel der Registrierung fetaler Herztöne folgt die Beschreibung der Entstehung von Wehenregistriergeräten und ihrer unterschiedlichen Erfassungsmöglichkeiten. Abschließend werden die chronologischen Entwicklungen auf dem Gebiet der Herztonregistrierung nach Einführung des Kardiotokograms in die Geburtshilfe beschrieben und die möglichen Ursachen der kontroversen Beurteilung der CTG- Nutzung genannt. 4 In der Diskussion wird auf die Entwicklung der Geburtshilfe seit dem 18. Jahrhundert eingegangen. Insbesondere der veränderte fetale Stellenwert ist hier von Interesse, der sich nicht nur in der Medizin, sondern allgemein im Gesellschaftssystem widerspiegelte. 1.3 Überblick der Entwicklung In der Mitte des 17. Jahrhundert beschrieb erstmals der Londoner Chirurg William Harvey in seinen Arbeiten den Plazentarkreislauf richtig, nachdem es über viele Jahre zur Verbreitung der Irrtümer Galens gekommen war. 8 Etwa 100 Jahre später finden sich in der Literatur um 1750 Erwähnungen der franzö sischen Ärzte Le Goust, Lussad und Marsac über das Hören des fetalen Herzschlags durch die mütterliche Bauchdecke, das wie das „Klappern einer Mühle“ 9 10 erscheine. Wesentliche Bedeutung wurde dem Herzschlag jedoch noch nicht beigemessen. Im Jahre 1766 erwähnte der Göttinger Anatom und Geburtshelfer H. A. Wrisberg in Roederer`s Elementa Artis Obstetriciae die Möglichkeit, eine Schwangerschaftsdiagnose durch die Bewegungen des Fetus mittels Auflegen der Wange und der Schläfe auf den mütterlichen Bauch zu stellen. Vom Hören des kindlichen Herzschlags sprach er jedoch nicht.11 12 Der Genfer Chirurg F. J. Mayor benutzte 1818 wohl als Erster die Auskultation des fetalen Herzschlags über das mütterliche Abdomen zur Feststellung eines positiven kindlichen Lebenszeichens.13 Er veröffentlichte diese Erkenntnis jedoch nicht selbst und so gilt der französische Arzt J. A. Lejumeau de Kergaradec als Pionier auf diesem Gebiet.14 8 9 10 11 12 13 14 15 15 Lejumeau de Kergaradec berichtete im Dezember 1821 der Fasbender, H. 1906, S. 425 Pinkerton, J. 1968, S. 16 Gültekin-Zootzmann, B. 1975, S. 137 zitiert nach Marsac Ebd. S. 137 Ahlfeld, F. 1918, S. 188 Pinkerton, L. 1968, S. 16 Künzel, W. 2009, S. 328 Ahlfeld, F. 1918, S. 190 5 Académie royale de Médecine in Paris über die Bedeutung der Auskultation des fetalen Herzschlags für die fetale Zustandsdiagnostik . 16 17 Auch in Deutschland folgten ab dem Jahre 1822 viele Publikationen zum Thema Auskultation des fetalen Herzschlags, wobei man sich uneinig war, ob die indirekte Auskultation mittels Hörrohr der direkten Auskultation durch Auflegen des Ohres auf den maternalen Bauch vorzuziehen sei. Es wurde ebenfalls diskutiert, ob der schwangere mütterliche Bauch zu entkleiden sei, oder aus Anstandsgründen verdeckt bleiben solle und ob die Patientin dabei liegen oder stehen solle. 18 19 In Deutschland wurde in den zwanziger Jahren des 19. Jahrhunderts zunächst an der Würzburger Universitätsfrauenklinik unter Prof. D`outrepont die Auskultation in die Untersuchung der Schwangeren eingeführt. Hier waren vor allem A. Ulsamer und sein Kollege C. J. Haus die Vorreiter, die im Jahre 1823 darüber berichteten. 20 21 Es folgten weitere universitäre Kliniken. Im Jahre 1833 widmete der englische Arzt E. Kennedy erstmals der Auskultation ein eigenes Buch und beschrieb in „Observations on obstetrics auscultation with an analysis of the evidence of pregnancy and an inquiry into the proofs of the life and death of the fetus in utero“ ausführliche die Bedeutung der fetalen Herzfrequenz für die Bestimmung einer Schwangerschaft.22 Der englische Orthopäde W. Little 23 beschrieb bereits 1862 die Zusammenhänge zwischen schwierigen Geburten und der Entstehung geistiger und motorischer Entwicklungsstörungen. 16 17 18 19 20 21 22 23 Künzel, W. 2009, S. 328 Ahlfeld, F. 1918, S. 190 Gültekin-Zootzmann, B. 1975, S. 138 Ahlfeld, F. 1918, S. 198-201 Gültekin-Zootzmann, B. 1975, S. 138 Ahlfeld, F. 1918, S. 195 Künzel, W. 2009, S. 328 Little, W. 1862, S. 283-344 6 Die Zusammenhänge und das physiologische Verständnis zwischen fetaler Herzfrequenz und zerebraler Hypoxie wurden Ende des 19. Jahrhunderts erkannt, was in Anbetracht fehlender technischer Geräte eine erstaunliche Leistung darstellte. Basierend auf klinischen Beobachtungen und experimentellen Versuchen waren an der Entdeckung der wesentlichen Pathomechanismen vor allem H. Schwartz 1858 in Leipzig24, B. S. Schultze 1871 in Jena25 und L. Seitz 1903 in München26 beteiligt. Im Jahre 1889 legte F. von Winckel erstmals Regeln zur Beurteilung der fetalen Herzfrequenz in seinem Lehrbuch fest.27 Nach der Erkenntnis, dass der intrauterine Zustand des Ungeborenen an Hand seines Herzschlags beurteilt werden kann, kam der Wunsch auf, die fetale Herzfrequenz aufzuzeichnen und mit der Wehentätigkeit in Zusammenhang zu bringen. Es wurden zahlreiche Geräte und Konstruktionen entwickelt, die alle das Ziel verfolgten, den Herzschlag und die Wehen nachhaltig sichtbar zu machen. Die ersten graphischen Aufzeichnungen des fetalen Herzschlags gelangen E. Pestalozza im Jahre 1891 mittels eines Sphygmographen bei einer Zwillingsschwangerschaft.28 Im Jahre 1907 entwickelten J. Hofbauer und O. Weiss 29 ihr Phonoscop und im Jahre 1926 wurde von den Amerikanern J. J. Sampson, R. L. McCalla und W. J. Kerr30 das Phonocardiogram entwickelt. Die ersten Versuche der Aufzeichnung eines fetalen EKG gelangen im Jahre 1906 Max Cremer31 über ein Einthoven Galvanometer, abgeleitet vom mütterlichen Bauch, der Vagina oder des Rectums. 1958 publizierte E. H. Hon 32 im American Journal of Obstetrics and Gynecology seine erfolgreichen Versuche der direkten Ableitung des 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Schwartz, H. 1858 Schultze, B. S. 1871 Seitz, L. 1903 Künzel, W. 2009, S. 328 Pestalozza, 1890, S. 137 Hofbauer, J. und Weiss, O. 1908, S. 429-430 Sampson, J., McKalla, R. und Kerr, J. 1926, S. 717-734 Cremer, M. 1906, S. 810-811 Hon, E. 1958, S. 1215-1230 7 fetalen EKG durch eine transabdominale Punktion. Diese Methode bedurfte aber aus naheliegenden Gründen einer Vereinfachung, die Hon 1971 mit der Beschreibung seiner Erfindung der Kopfschwartenelektrode gelang 33. Zuvor war 1962 Konrad Hammacher34 mit seiner Erfindung des Phonokardiotokographen zur selektiven Registrierung der fetalen Herzschlagfrequenz ein durchschlagender Erfolg gelungen. In Zusammenarbeit mit der Firma Hewlett Packard entwickelte er eine Messmethode zur elektronischen Bestimmung des ersten und des zweiten Herzschlags bzw. zur Messung des dazwischen liegenden Zeitintervalls, das die Kalkulation der fetalen Herzfrequenz ermöglichte. Die Schlag-zu-Schlag-Registrierung der heutigen CTG-Aufzeichnung war damit erfunden. 35 Die Erweiterung des bereits bekannten Ultraschall-Dopplerverfahrens von R. Caldeyro-Barcia36 in Montevideo (Urugugay) und K.-H. Mosler 37 aus Würzburg 1969 verfeinerte die Herztonregistrierung, so dass die schweren Messköpfe des Phonokardiotokograms sowie die invasiven Stichelektroden der direkten fetalen EKG Ableitungen überflüssig wurden. Heutzutage sind in den entwickelten Industrienationen die meisten geburtshilflichen Abteilungen routinemäßig mit Ultraschall-Doppler-CTG-Geräten ausgestattet, die eine kontinuierliche, externe Überwachung des Feten ermöglichen. Über ein Autokorrelationsverfahren wird die kindliche Herzfrequenz errechnet und aus circa fünf störungsfrei aufgezeichneten Herzzyklen die tatsächliche fetale Herzfrequenz rekonstruiert.38 33 34 35 36 37 38 Künzel, W. 2009, S. 331 Hammacher, K. 1962, S. 1542-1543 Künzel, W. 2009, S. 330f Ebd. S. 332 Mosler, K.-H. 1969, S. 222f AWMF online Leitlinien Register zur Anwendung des CTG 8 2. Geschichtlicher Hintergrund 2.1 Das Altertum, das Mittelalter und die Neuzeit Die hippokratische Medizin des Altertums zeichnet sich vor allem durch den Beginn genauerer Beobachtungen und Studien zum Verständnis der physiologischen Vorgänge des Menschen aus und unterscheidet sich somit deutlich von der rein spekulativen Medizin der Naturphilosophen. 39 Die Heilkunde bekam eine zunehmend naturwissenschaftliche Ausrichtung, die die objektive Symptombeschreibung, die methodische Diagnostik sowie die entsprechende Therapie beinhaltete. Das Grundziel war, den Kranken gesund zu machen40. Schon aus den alten hippokratischen Schriften des 6. bis 3. Jahrhunderts vor Christus sind Erwähnungen über das Abhören von Patienten bekannt, 41 jedoch nicht im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft. Das mag insofern nicht verwundern, da der Bereich der Geburtshilfe zu dieser Zeit noch ausschließlich in Hebammenhand war und, von Ausnahmen abgesehen, nicht im ärztlichen Zuständigkeitsbereich lag. Über das Abhören des Thorax und der Atemgeräusche finden sich jedoch mehrere Passagen, die auch differenzialdiagnostische Aussagekraft besitzen. So wurde beispielsweise ein Hydrothorax durch langes Horchen an der Brust von einem Empyem unterschieden, welches sich nach gründlichem Schütteln des Patienten, aufgrund des zähen Eiters, im Vergleich zum Hydrothorax still verhalte. 42 Über die Untersuchung der Patienten (nicht der Schwangeren im Besonderen) liest man in Fasbenders Werk über die Medizin zur Zeit des Hippokrates, die grundsätzliche Forderung, dass sämtliche Sinne: Gesicht, Gehör, Gefühl, Geruch und der Verstand zur Diagnosefindung zu benutzen seien 43. Sowohl die Auskultation als auch die Palpation wurden bei der körperlichen Untersuchung eingesetzt 44. Eine genaue Vorstellung über den fetalen Blutkreislauf hatte man in der hippokratischen Medizin noch 39 40 41 42 43 44 Fassbender, H. 1897, S. 3 Ebd. S. 4 Jarcho, S. 1959, S. 719 Vgl. Ebd. S. 719 Vgl. Fassbender, H. 1897, S.96 Jarcho, S. 1959, S. 719 9 nicht. Man ging vielmehr davon aus, dass während der gesamten intrauterinen Entwicklung durch die Atmung der Mutter Pneuma in die Fruchtanlage eindringe und wieder abgegeben werden. Eine weitere Vermutung war, dass die Frucht Nahrung und Pneuma aus der Uteruswand sauge.45 Zur Zeit der Antike beschrieb der griechische Arzt Galen (geboren ca. 129 n. Chr.) unter anderem das Foramen ovale und die später Ductus Botalli genannte Verbindung im Herzen, von der er auch berichtete, dass sie allmählich verödet. Galen beschrieb schon deutlich kenntnisreicher die intrauterinen Vorgänge. So heißt es in sei nen Schriften, dass die Fruchtanlage Nahrung und Pneuma durch das Blut der Gebärmuttergefäße erhalte und im weiteren Wachstum eine offene Kommunikation mit den Nabelschnurgefäßen eingehe. Galen wusste vom fetalen Herzschlag, der kurz nach Entstehung des Fetus auftritt und führte selbst an Hühnereiern Experimente zur fetalen Blutbewegung durch. Er schlussfolgerte, dass die Kraft der Arterienbewegung, die sich über die Nachgeburt verbreitet, vom fetalen Herzen ausgeht. 46 Von der Medizin Hippokrates, über die erweiterten Erkenntnisse Galens vergingen über eineinhalb Jahrtausend bis zur Richtigstellung des fetalen Blutkreislaufes durch den Londoner Chirurgen William Harvey 1651. Harveys Lehrer Fabricius ab Aquapendente hatte zu Beginn des 17. Jahrhunderts noch den Einfluss des fetalen Herzens auf dessen Blutbewegung bestritten und erklärt, die Blutbewegung rühre ausschließlich von den mütterlichen Umbilikalgefäßen her. 47 Ein weiteres Jahrhundert verstrich bis zur detaillierten Beschreibung und Integration der Perkussion sowie der Auskultation in die medizinische Praxis. Während der österreichische Arzt Leopold Auenbrugger im Jahre 1761 die Perkussion als neue Methode erstmals veröffentlichte, etablierte der Franzose Jean Alexandre Le Jumeau Vicomte de Kergaradec erst 1821 die Auskultation in die Geburtshilfe. 48 Während dieser langen Zeit gab es große Entwicklungen auf dem Gebiet der Anatomie, der Physiologie und des klinischen Wissens. Dennoch ist es bemerkenswert, dass sich die alten Lehren aus den hippokratischen Schriften und der Lehre Galens bis in das 19. Jahrhundert hinein hielten 49 45 46 47 48 49 Vgl. Fassbender, H. 1897, S.11 Fasbender, H. 1906, S. 52 Ebd. S. 113 Köhler, U. 2004, S. 526 Jarcho, S. 1959, S.720 10 und der untersuchende Arzt zur Diagnosefindung allein auf die Angaben des Patienten, die äußere Erscheinung, sowie die Beurteilung des Pulses und der Ausscheidungen angewiesen war. Erst die Entdeckungen Auenbruggers, de Kergaradecs, aber auch die apparativen Erfindungen Laennecs und Roentgens, sowie einer großen Anzahl weiterer medizingeschichtlich bedeutsamer Namen, beschleunigten den Fortschritt in der medizinischen Diagnostik maßgeblich und ermöglichten Untersuchungen aufgrund objektivierbarer Tatsachen. 2.2 Schwangerschaftssymptome und geburtshilfliche Untersuchungsmethoden vor der Auskultation In Heinrich Fasbenders Abhandlung „Entwicklungslehre, Geburtshülfe und Gynäkologie in den hippokratischen Schriften“ wird auf die Symptome und Methoden der Erkennung einer Schwangerschaft in der von mehreren Autoren verfassten Hippokratischen Schriften eingegangen. Als frühe Anzeichen einer erfolgten Konzeption sind hier Schaudern und Hitze, Zähneknirschen, aber auch Ekel vor Wein und Speisen, Magenschmerzen, galliges Erbrechen, Gelüste, Flecken im Gesicht, tiefliegende und hohle Augen beschrieben.50 Weiter finden sich einige Rezepte, mit denen man herauszufinden versuchte, ob eine Schwangerschaft vorlag. So solle man beispielsweise Gurke oder Wassermelone mit der Milch einer einen Jungen stillenden Mutter ver mischen und es der Frau zum Trinken geben. „Wenn sie sich erbricht, so wird sie gebären. Wenn sie aber nur Blähungen hat, so wird sie nicht gebären.“ 51 Als einen weiteren Hinweis auf eine bestehende Schwangerschaft wird das Ausbleiben der Periodenblutung erkannt, die sich in den mütterlichen Körper zurückziehe und als Nahrung für den Fetus diene und somit die Retention des Blutes auch keine schlimmen Folgen habe (im Gegensatz zur Retention bei einer nicht schwangeren Frau). Nach dieser Annahme muss die werdende Mutter schwächer werden, wenn sie das Ungeborene ausreichend versorge. Neben der Größenzunahme des Uterus wurden auch objektive Untersuchungen zur Feststellung einer Schwangerschaft herangezogen. So wird an einigen Stellen in den hippokratischen Schriften von der inneren Untersuchung der Portio gesprochen, die tief steht und den Finger der Untersuchenden nicht aufnimmt. 50 51 Vgl. Fasbender, H. 1897, S. 96 Ebd. 1897, S. 94 zit. aus den hippokratischen Schriften 11 Die innere Untersuchung wird in den hippokratischen Schriften jedoch nur in Bezug auf die Feststellung einer Schwangerschaft erwähnt. Unter der Geburt findet das Verstreichen der Zervix und die Eröffnung des Muttermundes keine Erwähnung 52. Im Zusammenhang mit der Besichtigung des inneren Genitale, im Sinne einer Speculumeinstellung, wird auch die Inspektion durch männliche Untersucher erwähnt, 53 was jedoch eine Seltenheit darstellte. Zur Diagnose, ob ein Kind zum Zeitpunkt der erwarteten Geburt Tod ist, steht schon in den hippokratischen Schriften, dass ein abgestorbener Fetus bei der Lagerung des Bauches von der einen zur anderen Seite wie ein Stein hinterher fällt. Zudem verspü re die Schwangere eine Kälte im Unterleib, die Leibesfülle sinke zusammen und die Erhebung der Brüste nehme plötzlich ab. Weiter heißt es, wenn die Frau zum Zeit punkt der erwarteten Geburt tief liegende Augen hat, das Gesicht, der Körper und die Füße geschwollen sind, als wäre die Frau mit weißem Schleim gefüllt, und wenn zudem die Ohren und die Nase weiß und die Lippen livide sind, dann gebiert sie ein to tes Kind.54 Alle Beschreibungen beziehen sich auf rein subjektive Symptome, die ebenso gut ursächlich für eine Vielzahl anderer Zustände und Erkrankungen sein konnten. Eine objektive Methode eine Schwangerschaft zu erkennen bzw. den Zustand des Fetus präpartal zu bestimmen, kannte man zu dieser Zeit noch nicht. Nach der hippokratischen Meinung begann eine rechtzeitige Geburt, wenn der Fetus nicht mehr genug Nahrung von der Mutter erhalte. Er beginne dann sich zu bewegen und mit den Händen und Füßen zu zappeln und zerreiße dabei die inneren Häute. Durch die eigene Muskelkraft erzwinge sich das Kind den Weg aus dem Bauch, es sei demnach ein aktives, vom Kind ausgehendes Ereignis. Diese Annahme ist, unabhängig von der physiologischen Unwahrheit, insofern schon nicht nachvollziehbar, da damit nicht die Geburt toter Kinder erklärt werden konnte. Von Wehen oder einer 52 53 54 Vgl. Ebd. 1897, S. 130 Vgl. Ebd. 1897, S. 95-97 Vgl. Fasbender, H. 1906, S.111 12 Kontraktion der Gebärmutter ist in den hippokratischen Schriften nicht die Rede, wohl aber von Wehenschmerzen. Diese rührten aber ebenfalls von den Bewegungen des Kindes und dem Druck und der Dehnung auf mütterliche Strukturen her. 55 Etwa 600 Jahre nach Hippokrates beschrieb Claudius Galenus (Galen) in seinen anatomisch-physiologischen Schriften eine Vielzahl gynäkologischer und geburtshilflicher Beobachtungen. Galen beschrieb als Erster den fetalen Blutkreislauf, wenn auch fehlerhaft, sowie die Bewegung des fetalen Herzens, welche auftritt sobald es entstanden ist. Durch ein Experiment am bebrüteten Hühnerei bewies er, dass der Umbilikalarterienpuls vom fetalen Herzen und nicht von Uterus ausgeht. 56 Anders als bei den Hippokratikern war auch das Verständnis über den Geburtsablauf zu Galens Zeit schon weiter entwickelt. Galen beschrieb sowohl den Magen als auch die Gebärmutter als größte Hohlorgane des Körpers, die beide die Eigenschaft besitzen, ihren Inhalt sowohl zurückzuhalten, als auch auszustoßen. Über die Geburt schrieb er, die Gebärmutter versuche zum Zeitpunkt der Geburt die Frucht auszustoßen, indem sie die queren Muskeln verenge und die Längsmuskeln verkürze. Dabei eröffne sich der bis dahin fest verschlossene Muttermund, um dem Fetus den Austritt zu gestatten. Ist der Muttermund vollständig geöffnet, so müsse die Kreißende, mit Hilfe ihrer Bauchpresse das Kind herausdrängen. 57 Somit unterteilte Galen die Geburt bereits in ihre Eröffnungs- und Austreibungsperiode. In den Beschreibungen Galens ist dennoch erkennbar, dass er die Informationen, die Geburt betreffend, aus Hebammenmund überliefert bekam.58 59 Dies kann als ein Indiz dafür gewertet wer- den, dass Galen selbst die Geburtshilfe nicht praktizierte und sich als Mann lediglich mit der Theorie der Geburt beschäftigte. 55 56 57 58 59 Fasbender, H. 1897, S. 126-129 Fasbender, H. 1906, S. 51 Vgl. Ebd. S. 52 Ebd. S. 53 Fasbender, H. 1897, S. 128 13 Was die Dauer und die Symptome einer Schwangerschaft bzw. die Diagnose eines in utero verstorbenen Fetus angeht, hatten sich über die Jahrhunderte nicht viele Abweichungen zu der hippokratischen Lehre ergeben. So finden sich bis zum 18. Jahr hundert beispielsweise in alten Hebammenlehrbüchern und geburtshilflichen Schriften immer wieder Kapitel über Leben oder Tod eines ungeborenen Kindes, die noch die bei Hippokrates schon genannten Merkmale vom toten Fetus, aufzählen. In Johann Gottfried Sonntags „Grundlegung der Hebammenkunst“ aus dem Jahre 1776 findet sich im Kapitel „von schweren natürlichen Geburten“ über „schwache, matte, und todte Kinder“ eine Auflistung der Todeszeichen eines intrauterin verstor ben Kindes: „a) so verliert sich seine Bewegung, b) so fällt es, wie ein Stein, von einer Seite zur anderen, wenn sich die Frau im Bette umdreht, c) wenn sie geht oder steht; so senkt es sich ins Becken, und verursacht daselbst eine ungewöhnliche Schwere, Hindernis und Drängen auf den Urin, und auf den Stuhlgang, wie ein recht gekehrt Kind, dass sich zur Geburt gesenket, d) die Frau bekomme auch gelegentlich eine ungewöhnliche Kälte, kranke Farbe im Gesicht, schlappe Brüste, einen faulen Geschmack im Mund, und verliert den Appetit.“ 60 Wenn das Kind erst unter der Geburt verstirbt, so treten unter anderem folgende Symptome auf: die Frau überkomme eine ungewöhnliche Kälte und ein Schütteln des ganzen Körpers. Der Puls des vorangehenden Kindsteils könne dann nicht mehr gefühlt werden, der Stuhl des Kindes verfärbe die Mutterscheide schwarz oder grün, die Blutblase (gemeint ist hier wahrscheinlich ein Caput succedaneum) am Kopf werde schlapp und weich. 61 Dennoch waren diese Symptome nicht untrüglich und bedeuteten keine Gewissheit für den Untersucher, da die Merkmale wenig spezifisch waren und auch durch andere Ursachen hervorgerufen werden konnten. Auf der anderen Seite konnte beim Fehlen der genannten Symptome nicht automatisch auf kindliches Wohlergehen geschlossen werden. Trotz eines fehlenden Hinweises auf eine Auskultation der Herztöne zur Unterscheidung eines toten von einem lebenden Kind, wurde hier dennoch die Palpation des 60 61 Zitat Sonntag, J. G. 1776, S. 120 Vgl. Ebd. S. 121 14 Pulses als ein diagnostisches Mittel verwendet. In einem weiteren Hebammenlehrbuch aus dem Jahre 1770 erteilte J. F. Schützen den Rat, zur Klärung über den Zustand des Fetus die Hand in den Uterus einzuführen, dem Kind den Finger in den Mund zu stecken, und zu fühlen, ob es daran sauge bzw. zu fühlen, ob das Kind auf einen Kniff in den Finger oder die Zehe reagiere 62. Auch zu Beginn des 19. Jahrhundert gab es noch keine objektiven diagnostischen Mittel zur Feststellung einer Schwangerschaft. In seinem „Grundriss der Entbindungskunst“ von 1802 beschreibt der Göttinger Hospitaldirektor Prof. Friedrich Benjamin Osiander (1759-1822) „ungewisse, trügliche Zeichen“ und „gewisse Zeichen“ zur Erkennung einer Schwangerschaft. 63 Osiander schrieb: „(...) in vielen Fällen (ist es) schwer [...], die Wirklichkeit oder Nichtigkeit einer Schwangerschaft mit unbezweifelter Gewissheit anzugeben.“64 Es finden sich hier 41 ungewisse Zeichen, zu denen unter anderem sowohl das in den hippokratischen Schriften bereits erwähnte Schaudern direkt nach der Empfängnis zählte, als auch Übelkeit, Ekel vor Speisen und Getränken, Gelüste, sowie das Dicker-Werden des Leibes und das Gefühl der Bewegung im Bauch. Laut Osiander gab es nur 3 untrügliche Zeichen einer bevorstehenden Geburt, nämlich „1) Deutliche Bewegungen der Frucht oder der Teile eines Kindes, welche der Geburtshelfer durchs Befühlen eines schwangeren Leibes von außen wahrnimmt. 2) Deutliches Gefühl eines vorliegenden Kindesteils bei der inneren Untersuchung, und 3) Die fühlbaren Häute und Nachgeburtsteile durch den bereits zum Teil eröffneten Muttermund“.65 Hierbei wird deutlich, dass alle untrüglichen Zeichen allein der Geburtshelfer bestim men konnte, dies jedoch erst am unmittelbaren Ende der Schwangerschaft. Zu einem früheren Schwangerschaftszeitpunkt konnte die Frau ihm lediglich über ungewisse Anzeichen berichten. So war der Geburtshelfer bis zur Niederkunft allein von den Angaben der (vermeintlich) Schwangeren abhängig. 62 63 64 65 Vgl. Gültekin-Zootzmann, B. 1975, S. 136 zitiert aus J. F. Schützen 1770: Gründliche Anweisung zur Hebammenkunst. Schlumbohm, J. 2002, S. 131-132 über B. Osiander 1802 Zitat Osiander, F. B. 1802, S. 170-172 Zitat Schlumbohm, J. 2002, S. 132 w iedergegeben nach B. Osiander 1802 15 2.3 Die Geburtshilfe wird männlich - von der „Weiberkunst“ und „Entbindungskunst“ zur Geburtshilfe Die Geburtshilfe war über Jahrhunderte hinweg traditionell eine „Weiberkunst“, die von weisen Frauen oder ausgebildeten Wehenmüttern betrieben wurde. Ihre Kenntnisse gaben die Frauen mündlich weiter und bildeten ihre Nachfolgerinnen zunächst selber aus. Im 15. Jahrhundert kamen dann Hebammenordnungen auf, die die Ausbildung und Prüfung zur Hebamme reglementierten. Hierzu gehörte nicht nur ein medizinischer Eid, den die Hebammenanwärterinnen leisten mussten, sondern auch ein christlicher Eid, der vor allem die Pflicht zur Nottaufe sowie den Schwur sich von abergläubischer Tradition fern zu halten, beinhaltete. 66 1513 erschien das erste gedruckte Hebammenbuch „Der Swangeren frawen und hebammen rosengarten“ von Eucharius Rößlin. Das auf deutsch geschriebene Werk richtete sich an „ungelehrte“ wie Hebammen und Müttern und umfasst in einfacher und verständlich gehaltener Sprache sowohl die Abläufe der physiologischen Geburt als auch den Kaiserschnitt an der Toten zur Nottaufe des Kindes, die Wochenbett- und Säuglingspflege. Lediglich für das Verabreichen von Arzneien sei, laut Rößlin, ein Arzt hinzu zu ziehen.67 Neu war zu Beginn des 17. Jahrhunderts das vereinzelte Erscheinen männlicher Untersucher in der Geburtshilfe,68 deren Kenntnisse der Geburtsvorgänge bis dahin vornehmlich theoretischer Natur waren. Die bis dahin fast ausschließlich in Frauenhand befindliche Geburtshilfe bekam mit dem Einzug von männlichen Chirurgen einen mehr medizinischen Charakter, der die intuitive und eher naturheilkundliche Arbeit der Hebammen verändern wollte. 66 67 68 Keyhan-Falsafi, S. et al 1999, S. 21 in: M. Metz-Becker Vgl. Rößlin, E. 1513, S. 117-137 Fasbender, H. 1906, S. 146 16 Abbildung 1: Männlicher Untersucher im 19. Jahrhundert. Zunächst erhielten die französischen Chirurgen die Gelegenheit normale Geburten zu beobachten und die Vorgänge zu beschreiben. Bis dahin waren sie nur in Ausnah mefälle bei schwierigen Geburten anwesend und halfen den Hebammen bei Extraktionen oder Fetuszerstückelungen69. Aufgrund der fehlenden Erfahrung männlicher Ärzte bezüglich der Physiologie der Geburt waren diese Eingriffe oft barbarisch, mit traumatischen Folgen für die entbindenden Frauen. Der Wert eines Fetus, allemal eines toten, war gering und die Bemühungen der Ärzte waren ausschließlich auf das Überleben der Mutter gerichtet. So brauchte es eine Zeit, um die hervorragenden theoretischen Kenntnisse der Chirurgen mit den praktischen Fertigkeiten der Geburtshilfe in Zusammenhang zu bringen. Eine Zeit, in der zum Teil massiv von den Hebammen gegen die Übernahme ihrer Zunft durch die Männer und den Einsatz ihrer operativen Methoden (insbesondere der Zerstückelung) protestiert wurde 70. Trotz 69 70 Fasbender, H. 1906, S. 146 Ebd. S. 247 17 allem blieb die Geburtshilfe bis in das 18. Jahrhundert hinein eine „Weiberkunst“ und eine „Entbindungskunst“71, die nichts mit der wissenschaftlichen Medizin anderer Fachrichtungen zu tun hatte. Bereits im 18. Jahrhundert wurde in Leyden der klinische Unterricht in das Medizinstudium eingeführt und die Anatomie wurde durch Giovanni Battista Morgagni zur Wissenschaft gemacht,72 die für die zukünftigen medizinischen Erkenntnisse Voraussetzung war. Für die Geburtshilfe blieben diese Veränderungen vorerst jedoch ohne Bedeutung. Sie wurde weiter als „Hebammenkunst“ betrieben und das änderte sich zunächst auch nicht mit dem Einzug männlicher Geburtshelfer. Diese Trennung von Geburtshilfe und Medizin resultierte auch aus der Form der geburtshilflichen Lehre, die, obwohl bereits im Interesse der männlichen Ärzte, weiter den Hebammen vorbehalten war. Ab der Mitte des 18. Jahrhundert wurde die Ausbildung an eigens gegründeten Hebammenanstalten betrieben, zu denen Ärzte und Medizinstudenten nur gelegentlich zugelassen wurden.73 Die Ausbildung der Ärzte bestand über viele Jahre ausschließlich aus theoretischer Lehre und Übungen am Phantom. Die erste Schule, die Hebammenschülerinnen und Medizinstudenten gleichzeitig unterrichtete, war das von Johann Jacob Fried 1737 gegründete klinische Institut in Strassburg. Es folgten in den kommenden Jahren geburtshilfliche Schulen in London (1745), Berlin und Göttingen (1751) sowie Wien (1754). Die Geburtshilfe wurde in der zweiten Hälfte des 18. Jahrhunderts Gegenstand des klinischen Unterrichts für Medizinstudenten an den Universitäten und damit nicht nur zu einer eigenen Wissenschaft, sondern erfuhr vielerorts auch eine Trennung von der Chirurgie. In Basel, Utrecht, Rostock und Tübingen jedoch, gelang erst Mitte des 19. Jahrhunderts eine Abspaltung der Geburtshilfe von der Chirurgie. Die Umgestaltung der „Entbindungskunst“ zu einem Zweig der wissenschaftlichen Medizin machte aus ihr die „Geburtshilfe“.74 Die Vorläufer heutiger Frauenkliniken, die sich aus dem Zusammenschluss der Gynäkologie und der Geburtshilfe ergeben haben, entstanden in den sechziger Jahren des 19. Jahrhunderts.75 71 72 73 74 75 Herschekorn-Barnu, P. 2002, S. 171 in: B. Duden Fasbender, H. 1906, S. 243 Ebd, S. 245 Herschekorn-Barnu, P. 2002, S. 171 in: B. Duden Fasbender, H. 1906, S. 253-274 18 Die Geburtshilfe gewann durch die männlichen Ärzte an Wertigkeit und als Folge davon wurde im Jahre 1833 in Paris die erste männlich geleitete Gebäranstalt („Accou chiranstalt“)76 gegründet, an der auch Ärzte ausgebildet wurden. Ihr Leiter war Paul Dubois.77 Die Übernahme der Geburtshilfe durch Männer und die damit verbundene wissenschaftlichere Ausrichtung veränderte die „Hebammenkunst“ zu einem akademischen Fach, das den Frauen verwehrt blieb und sie zu „Erfüllungsgehilfinnen“ 78 der Ärzte machte. Aufgrund der allgemeinen Rollenbilder der Zeit hielt man die Frauen für ungeeignet in der Ausübung der Geburtshilfe. Dieses spiegelt sich auch in einer Aussage von E. von Siebold aus dem Jahre 1829 wieder, in der es heißt, dass der wissenschaftliche Teil der Geburtshilfe untergehen müsse, sobald sich Frauen damit beschäftigten.79 Das neu erweckte Interesse der Ärzte an den Abläufen im Mutterleib trug dazu bei, dass aus der Geburtshilfe im ausgehenden 18. Jahrhundert eine Wissenschaft wurde. Der Neugierde von Lejumeau de Kergaradec ist es zu verdanken, dass die Bedeutung der fetalen Herztöne im Jahre 1821 erkannt wurde. In der Hoffnung, kindliche Bewegungen im Mutterleib zu hören, legte Lejumeau de Kergaradec das Stethoskop auf den Bauch einer Schwangeren und vernahm erstmals die charakteristischen fetalen Herzfrequenzen.80 Sowohl die Integration der Geburtshilfe in die wissenschaftliche Medizin als auch die veränderte gesellschaftliche Stellung ungeborenen Lebens seit dem Ende des 18. Jahrhunderts machten den Weg für die Aufnahme der Herztonauskultation als diagnostisches Mittel zur Beurteilung intrauterinen Wohlergehens frei. 76 77 78 79 80 Gengnagel, A. et al 1999, S. 31 in: M. Metz-Becker Fasbender, H. 1906, S. 311 Zitat Metz-Becker, M. 1999 S. 37 Vgl. von Siebold, E. 1829, S. 7 Ahlfeld, F. 1918, S. 192 19 Nicht nur Mediziner, sondern auch Theologen und Philosophen wollten dem Rätsel des intrauterinen Lebens auf die Spur kommen. Das „unsichtbare“ Leben gewann für die Vertreter verschiedener Disziplinen an Interesse. So unterschiedlich auch die Ausgangsbetrachtungen von Medizinern, Theologen und Philosophen waren, im Resümee ergab sich ein einheitliches Bild vom schützenswerten Embryo, der schon vor seiner irdischen Geburt einen vollkommenen Menschen darstellte und ab seiner uterinen Existenz zum „Bürger eines Staates“ wurde. 81 Zeitgleich kam es zu einer veränderten Wertigkeit der Mutter, der bis zum Ende des 18. Jahrhunderts Vorrang eingeräumt wurde und deren Leben schützenswerter schien als das des ungeborenen Kindes. So wurden traditionell bei schwierigen und für die Mutter unter Umständen hoffnungslosen Geburten, Zerstückelungen lebender Kinder im Uterus vorgenommen, um der Gebärenden den sicheren Tod zu ersparen. Der Zeitgeist verlangte jedoch, von nun an das ungeborene Leben zu schützen. So „[...] verblasste [...] das Recht der Mutter vor der moralischen Pflicht, das Leben des Kindes zu retten“.82 Das ungeborene Leben erhielt somit einen veränderten gesellschaftlichen, wissenschaftlichen und theologischen Stellenwert, der seither die medizinischen Bemühungen um sein Wohlergehen und seine unbeschadete Existenz kennzeichnet. 3. Bedeutung der Registrierung fetaler Herztöne 3.1 Beginn der Auskultation in der Geburtshilfe Die Anfänge der geburtshilflichen Auskultation finden sich bereits Mitte des 18. Jahrhunderts. Um 1750 führten die drei französischen Ärzte Le Goust, Marsac und Lussaud eine erbitterte Diskussion über die Funktionen und das Verhalten des Fetus in utero. Von Phillipe Le Goust existiert ein Gedicht 83, in dem er sich über seinen Kollegen Marsac lustig macht, der den Herzschlag des Fetus mit dem Klappern einer Mühle verglich. Da in dem Gedicht der fetale Herzschlag sehr treffend beschrieben wird, muss er bereits durch die Bauchdecke gehört worden sein. Das Stethoskop war zu dieser Zeit noch nicht erfunden, so dass es sich nur um eine unmittelbare Auskultation mit dem Ohr gehandelt haben kann. Dem Herzschlag in utero wurde 81 82 83 Filippini, N. 2002, S. 99 und 114 in: B. Duden Zitat Filippini, N. 2002, S. 125 in: B. Duden Pinkerton, J. 1968, S. 16 zit. n. Phelippeaux 1879 20 jedoch keine Bedeutung beigemessen. 84 Über ein Jahrhundert später beschrieb der Göttinger Anatom und Geburtshelfer H. A. Wrisberg (1739-1808) 1766 in Roederer`s Elementa Artis Obstetriciae die Möglichkeit, eine Schwangerschaftsdiagnose durch die Bewegungen des Fetus mittels Auflegen der Wange und der Schläfe auf den mütterlichen Bauch zu stellen. Wrisberg schrieb: „Einige mal habe ich, um zu bestimmen, ob es sich um eine bestehende oder nicht bestehende Schwangerschaft handele, mich eines anderen Verfahrens bedient: Ich habe nämlich die Schläfe und die ganze Wange auf das entblößte Abdo men gelegt, um so genauer und mit leichterer Mühe die feineren Widerstände des Fötus und seine Bewegungen abschätzen zu können. Auch konnte ich, nicht ohne eine gewisse Wahrscheinlichkeit, aus der Differenz der Wärme mit Hilfe der aufgelegten Wange unterscheiden, ob es sich um eine Wassergeschwulst (tumor hydropicus) oder um einen graviden Uterus handele.“ 85 Vom Hören des kindlichen Herzschlags sprach er jedoch nicht. Der Göttinger Universitätsprofessor F. B. Osiander äußerte angesichts Wrisbergs Beschreibungen, dass sich die meisten Schwangeren diese Methode „in der Privatpraxis verbitten und den Arzt für etwas mehr als einen Naturforscher halten würden“86. Etwa ein halbes Jahrhundert später erwähnte der Genfer Chirurg F. J. Mayor im Jahre 1818 als Erster das Hören des fetalen Herzschlags über das mütterliche Abdomen als positives kindliches Lebenszeichen durch direktes Auflegen des Ohres, nachdem auch er versucht hatte, Bewegungsgeräusche des Fetus wahrzunehmen. Über Mayors Beitrag zur Entdeckung der Auskultation in der Schwangerschaft ist lediglich ein schriftlicher Auszug in der Schweizer „Bibliothèque universelle des Sciences et des Arts“ bekannt. Der Autor berichtet über Mayors Wortmeldung während eines Vortrags von Laennec, in der Mayor von seiner Entdeckung des kindlichen Herzschlags bei bevorstehender Geburt als positives Lebenszeichen berichtet. 87 88 Er veröffentlichte diese Erkenntnis jedoch nicht selbst, sondern berichtete lediglich den Kollegen seines Umfelds über seine Entdeckung. So gilt der französische Arzt J. A. Lejumeau 84 85 86 87 88 Gültekin-Zootzmann, B. 1975, S. 136 Ahlfeld, F. 1918, S. 188 zit. nach H. A. Wrisberg 1766 Porst, S. 1986, S. 120 zit. nach F. B. Osiander um 1766 Gültekin-Zootzmann, B. 1975, S. 137 Pinkerton, J. 1968, S. 16 21 Vicomte de Kergaradec, der 1821 über die Bedeutung der Auskultation des fetalen Herzschlags für die fetale Zustandsdiagnostik der Académie royale de Médecine in Paris berichtete, als Pionier auf diesem Gebiet. 89 90 De Kergaradec war ein Schüler und Freund R. T.-H. Laennecs 91, der 1816 das Stethoskop entwickelt hatte und als Begründer der Auskultation der Thoraxorgane gilt.92 De Kergaradec probierte die neue Erfindung Laennecs bei einer im achten Monat schwangeren Frau aus. Mit Hilfe des Stethoskops versuchte er die plätschernden Bewegungen des Kindes im Fruchtwasser zu hören, 93 registrierte hierbei jedoch zufällig die charakteristischen Herztöne des Fetus, die er mit dem Ticken einer Uhr verglich, sowie ein Geräusch, das er Plazentargeräusch („bruit placentaire“) nannte. 94 Er wiederholte die Auskultation bei verschiedenen Schwangeren und fand immer das gleiche Geräusch, das mit einer Frequenz um 140 Schläge pro Minute auftrat, während die Mutter einen Puls um 72 Schläge pro Minute hatte. 95 Kergaradec hatte die Bedeutung der Auskultation als sichere Schwangerschaftsdiagnose und als eindeutiges Lebenszeichen des Kindes erkannt. 96 De Kergaradec verfasste eine Liste der möglichen Anwendbarkeit der Auskultation, zu der sieben Punkte zählten. Neben dem (a) sicheren Schwangerschaftszeichen, dem (b) Lebenszeichen des Fetus, der (c) Diagnose einer Zwillingsschwangerschaft, der (d) Position der Plazenta, der (e) Lage des Fetus und dem Nachweis (f) uteriner und plazentarer Geräusche nannte er die (g) Diagnose einer Extrauterinschwangerschaft.97 Der letzte Punkt seiner Auflistung erklärt sich am ehesten aus der Tatsache, dass de Kergaradec selbst kein Gynäkologe war. 98 Weder Wrisberg noch Mayor oder de Kergaradec haben nach ihren Entdeckungen bzw. Beschreibungen über den fetalen Herzschlag weiter zu diesem Thema geforscht oder berichtet. In Wrisbergs Fall ist dies besonders unerklärlich, da er als einziger der drei genannten sowohl 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 Künzel, W. 2009, S. 328 Ahlfeld, F. 1918, S. 190 Pinkerton, J. 1968, S. 19 Koehler, U. 2004, S. 529 Fasbender, H. 1906, S. 427 Ebd., S. 428 Pinkerton, J. 1968, S. 20 Porst, S. 1986, S. 121 in: L. Beck Künzel, W. 2009, S. 328 Ahlfeld, F. 1918, S. 190f 22 Anatom als auch Geburtshelfer war und sich auch in seiner späteren Arbeit mit der Herztätigkeit von Frühchen beschäftigte. 99 Bei de Kergaradecs Entdeckung und Beschreibung über das Hören fetaler Herztätigkeit und die damit verbundene Beurteilbarkeit des Zustands in utero handelt es sich um einen einmaligen Exkurs in den Bereich der Geburtshilfe. In seiner späteren medizinischen Karriere hat sich de Kergaradecs nicht mehr mit der Geburtshilfe beschäftigt. 100 De Kergaradec betonte später selbst, dass ihm die praktische Entbindungskunst ganz fremd sei, und dass er die Arbeit wegen anderer Berufsgeschäfte nicht auf den notwendigen Grad der Vollkommenheit bringen könne.101 3.2 Entwicklungen in der fetalen Auskultation Kurz nach de Kergaradecs Bericht über seine Entdeckung vor der Académie royale de Médecine in Paris am 26. Dezember 1821 wurde im Jahre 1822 eine deutsche Übersetzung in Frorieps Notizen aus dem Gebiet der Natur- und Heilkunde No. 35 und 38 veröffentlicht.102 Die Erkenntnis über die Bedeutung der fetalen Auskultation wurde nicht überall mit wohlwollendem Interesse aufgenommen, was sich in zahlreichen Publikationen aus jener Zeit ausdrückt. Ein Grund für die langsame Verbreitung der Auskultation als diagnostisches Mittel mag das schamhafte Verhältnis zwischen Arzt und Schwangerer zu jener Zeit gewesen sein. Untersucht wurde die Frau damals nur bekleidet im Stehen und man hatte Sorge, das Schamgefühl der Frau und den Anstand zu verletzten 103, sollte man ihr bei der Auskultation zu nahe kommen oder gar die Kleider entfernen müssen. Selbst Laennec hatte das Stethoskop entwickelt, um bei dem Abhören der Brust der Frau nicht unschicklich nah zu sein und hatte anfangs anstandshalber eine einfache Papierrolle zur Auskultation benutzt.104 105 Neben den grundsätzlichen Zweifeln über die Anwendbarkeit der Auskultation kam 99 100 101 102 103 104 105 Ebd. 1918, S. 191 Ebd. 1918, S. 191 Vgl. Porst, S. 1986, S. 121 in: L. Beck, wiedergegeben n. de Kergaradec Gültekin-Zootzmann, B. 1975, S. 137 Ahlfeld, F. 1918, S. 199 Pinkerton, J. 1968, S. 20 Ahlfeld, F. 1918, S. 198 23 es lange Zeit zu Diskussionen über die Art des Vorgehens und die Benutzung der geeignetsten Hörinstrumente.106 Die unmittelbare Auskultation mit dem Ohr aber auch das Abhören mittels eines Hörrohrs wurde von vielen Geburtshelfern Mitte des 19. Jahrhunderts als unanständig und unzumutbar empfunden. Aus diesen Gründen sprachen in den Jahren nach de Kergardecs Veröffentlichung auch namenhafte Geburtshelfer ihren Unmut über die vorgeschlagene Methode der Auskultation aus. Hierzu gehörte auch A. E. von Siebold, in dessen Biografie von Bernstein 1822 geschrieben steht „[...] Möchten doch die Geburtshelfer über das Hören wollen nicht die Vervollkommnung ihres Tastsinns vergessen, der mit mehr Umsicht, Übung und Fleiß angewendet, in der Tat mehr leistet, als die so leicht täuschende und das Decorum beleidigende Auskultation. [...].“107 Der Franzose A. Duges warnte um 1822 sogar vor der Etablierung der Auskultation in der geburtshilflichen Praxis und hielt die Wahrnehmung akustischer Phänomene des fetalen Herzens an der Bauchwand der Mutter aus theoretischen Überlegungen für unmöglich.108 109 Erst unter der Leitung von Paul Dubois ab 1825 wurde, anfänglich noch gegen zähen Widerstand, an der Pariser Entbindungsanstalt die Auskultation methodisch durchgeführt.110 Auch der schon erwähnte Göttinger Professor F. B. Osiander war von der neuen Methoden nicht angetan und schrieb 1830 in seinem „Lehrbuch der Entbindungskunst“, dass ein Geburtshelfer zum Helfen nicht sehen müsse oder er verstehe sein Handwerk nicht. Der Wohlstand, die Achtung und die Schonung der Gebärenden erlaube keine Entblößung. „[...] Alle seine (des Geburtshelfers, Anm. des Verf.) Geschäfte bis nach völliger Geburt des Kindes muß er nach dem Gefühl, wie ein Blinder verrichten.“111 Ebenso wehrten sich die bekannten Geburtshelfer H. F. Naegele und L. F. von Fro106 107 108 109 110 111 Ebd. 1918, S. 200-201 Ebd. 1918, S. 195 zit. nach Bernstein 1822 Wulf, K.-H. 1985, S. 3 in: W. Künzel Porst, S. in Beck, L. 1986, S. 121 Herschekorn-Barnu, P. 2002, S. 177ff in: B. Duden Ahlfeld, F. 1918, S. 198 zit. nach F. B. Osiander 1830 24 riep gegen das unschickliche Abhören des schwangeren Bauches. Von Froriep meinte gar, dass das Abhören des mit dem Hemd bekleideten Unterleibes unangenehm sei und „ekelhaft werden könne.“112 Ein weiterer Grund für die wenig enthusiastische Aufnahme der neuen Methode war, dass sie einiger Übung bedurfte und die Herztöne häufig nicht sofort erfolgreich gehört wurden, womit die Methode als Irrtum abgetan wurde. 113 114 Zudem waren Lehrkrankenhäuser in Deutschland zu jener Zeit eine Rarität und der klinische Unterricht am Krankenbett selten, so dass die Auskultation lediglich über die großen Frauenkliniken in Berlin, Halle, Heidelberg und Würzburg gelehrt wurde. Erst ab ca. 1850 wurde die Auskultation an allen deutschen Universitäten vermittelt.115 In der Würzburger Universitätsfrauenklinik unter Prof. D`outrepont begann man jedoch kurz nach de Kergaradecs Bericht als eine der ersten Kliniken in Deutschland mit der Erprobung der fetalen Auskultation. So publizierte A. Ulsamer, Assistent unter Prof. D`outrepont, 1823 seine ersten Erfahrungen auf dem Gebiet, nachdem Prof D`outrepont sich erfolglos in der Auskultation probiert hatte. Die Herztöne seien, laut A. Ulsamer, so charakteristisch, dass sie nicht mit anderen Geräuschen verwechselt werden könnten.116 In der selben Abteilung experimentierte auch C. J. Haus mit der Auskultation und berichtete ebenfalls 1823 über erfolgreiche Herztonauskultation in der Schwangerschaft und unter der Geburt. Es existiert ein Bericht, nachdem nur durch die Tatsache, dass er fetale Herztöne hörte, Prof. D`outrepont ein totgeglaubtes Kind per Forceps lebend entbunden und es so vor der Embryotomie bewahrt hat te.117 In wenigen anderen Kliniken in Deutschland folgte man dem Würzburger Beispiel 112 113 114 115 116 117 Ahlfeld, F. 1918, S. 198f zit. nach von Froriep Ebd. S. 194 Porst, S. 1986, S. 122 in: L. Beck Koehler, U. 2004, S. 529 Vgl. Gültekin-Zootzmann, B. 1975, S. 138, zit. nach A. Ulsamer 1823 Vgl. Ebd. S. 138, zit. nach C. J. Haus 1823 25 und versuchte die Auskultation in den klinischen Alltag der Geburtshilfe zu integrieren. Über zwei Jahrzehnte wurden keine wesentlichen Neuerungen auf dem Gebiet hinzugefügt.118 Aufgrund der damals vorherrschenden Prüderie und der damit verbundenen Schambesetzten Untersuchungstaktik, ist es nicht verwunderlich, dass sich die Auskultation in der Geburtshilfe nur sehr langsam durchsetzte und auch erst Jahrzehnte nach der Entdeckung Einzug in die geburtshilflichen Lehrbücher fand. In den Lehrbüchern der führenden europäischen Länder im Bereich der Geburtsmedizin (Deutschland, England, Frankreich und Italien) wurde zu jener Zeit selten oder gar nicht auf das Thema Auskultation eingegangen.119 Die ersten gründlichen Studien zu diesem Thema kamen gegen Mitte des 19. Jahrhunderts auf. Hier war es der irische Arzt E. Kennedy, der 1833 in seinem Buch „Observations on obstetrics auscultation with an analysis of the evidence of pregnancy and an inquiry into the proofs of the life and death of the fetus in utero“ die Auskultation ausgiebig beschrieb. 120 E. Kennedy bemerkte, dass die langsame Erholung der Herzfrequenz nach einer Wehe ein ungünstiges prognostisches Zeichen sei. Wahrscheinlich ist dies die erste Beschreibung einer späten Dezeleration.121 In Deutschland widmete A. F. Hohl 1833 in seinem Buch „Die Geburtshülfliche Exploration; 1. Theil: Das Hören“122 der Auskultation ein eigenes Kapitel, während viele seiner Kollegen noch über die Vorzüge des Stethoskops bzw. des Ohres als geeignetes Hörmedium stritten und sich uneins waren, ob die Frau liegen oder stehen solle und ob dabei der Bauch bedeckt oder frei sein sollte. 1838 schrieb Hofrat Dr. von Hoefft in St. Petersburg über seine Beobachtungen bei der Auskultation von Schwangeren in der kaiserlichen Gebäranstalt. Er sprach sich sehr für die Benutzung eines Hörrohrs aus, da er persönlich die Auskultation mit dem Ohr als “sehr beschwerlich, unsicher und selbst unanständig, [...]“123 empfand. 118 119 120 121 122 123 Ebd. S. 138 Ahlfeld, F. 1918, S. 195f Künzel, W. 2009, S. 328 Goodlin, R. 1979, S. 324 Hohl, A. 1833, S. 1-212 Zitat Von Hoefft 1838, S. 2 26 Der französische Arzt J. A. H. Depaul, Schüler unter P. Dubois und ab 1861 sein Nachfolger als Professor für klinische Geburtshilfe in Paris, beschäftige sich intensiv mit dem fetalen Herzschlag und veröffentlichte 1847 die erste französische Abhandlung über die Auskultation. Anders als sein Lehrer und Vorgänger Dubois, vertrat er die Ansicht, dass es nicht ausreiche, ein oder zweimal während der Geburt abzuhorchen um behaupten zu können, die Herztöne seien normal. Vielmehr schrieb er „(es) ist unabdingbar, im Interesse des Kindes den Zustand des Kreislaufes in kurzen Ab ständen zu untersuchen[...]“124, und akribisch die Veränderungen zu notieren. Die Veränderungen dürften „... gewisse Grenzen (nicht) überschreiten, ohne dass dadurch das Leben des Fötus gefährdet ist“ 125. Er forderte, „[...]dass die Auskultation des fötalen Herzens systematisch durchgeführt werden müsse, um einen >fötalen Gefahrenzustand< aufzudecken, der eine Totgeburt nach sich ziehen könne, wenn er unentdeckt bleibe.“126 Neu an Depauls Arbeit war auch das ins Zentrum der Betrachtung tretende Wohl des Ungeborenen. Ging es bisher hauptsächlich um das Wohl und Leben der Mutter, wurde nun von einem „fetalen Gefahrenzustand“ gesprochen, den es unbedingt zu vermeiden galt. Depaul bestimmte eine physiologische Norm der fetalen Herzfrequenz und wies darauf hin, dass es zum Wohle des Kindes unabdingbar sei, die Auskultation immerfort zu wiederholen und alle Veränderungen sorgfältig zu dokumentieren. Er schrieb „Im Allgemeinen ist die Gesundheit des Fötus viel schneller gefährdet als die der Mutter.“127 Es folgten in den Jahren 1858 und 1871 weitere viel beachtete deutschsprachige Abhandlungen zum Thema Auskultation. H. Schwartz schrieb 1858 in seinem Buch „Die vorzeitigen Atembewegungen und deren Beeinflussbarkeit in utero“ über den fetalen Zustand während der Schwangerschaft und nannte die auskultatorisch erfasste geschwächte Herztätigkeit als das wichtigste Merkmal fetaler Asphyxie. 128 Er war der Erste der fetale Atembewegungen in utero beschrieb und einen Zusammenhang zwischen wehenabhängiger fetaler Bradykardie durch „Beeinträchtigung des 124 125 126 127 128 Herschekorn-Barnu, P. 2002, S. 198, zit. nach J. Depaul 1870, in: B. Duden Ebd. S. 198, zit. n.ach J. Depaul 1870, in: B. Duden Ebd. S. 196, zit. nach J. Depaul1870 Ebd. S. 198, zit. nach J. Depaul 1848 Schwartz, H. 1858 27 plazentaren Gasstoffwechsels“129 bei verminderter uteriner Durchblutung sah. 130 131 In B. S. Schultzes Buch „Der Scheintod des Neugeborenen“ aus dem Jahre 1871 beschrieb er detailliert die Herzfrequenzänderungen während der Eröffnungs- und Austreibungsperiode und brachte diese in einen Zusammenhang mit den Wehen. 132 Er vermutete, eine CO2-Ansammlung im fetalen Blut würde einen Vagusreiz auslösen, der die fetale Bradykardie bedingen würde. 133 134 So wurden die pathomechanischen Zusammenhänge zwischen fetaler Herzfrequenz und cerebraler Hypoxie bereits im 19. Jahrhundert im Wesentlichen richtig erkannt, was unter den Umständen fehlender apparativer Unterstützung und ohne der uns bekannten technischen Hilfe sehr bemerkenswert erscheint. Dank der Beschreibung der Zusammenhänge schwieriger Geburten und dem Auftreten geistiger und motorischer Störungen bei Kindern durch den englischen Orthopäden W. Little135 1862 konnte das Wissen um die pathomechanischen Zusammenhänge von fetaler Herzfrequenz und cerebraler Asphyxie ganz anders bewertet werden. Umso erstaunlicher erscheint es, dass die Etablierung der Auskultation so lange Zeit in Anspruch genommen hat und noch lange die moralischen Bedenken überwogen. Auch F. Ahlfeld war ein Befürworter der Auskultation und beschrieb noch 1881 in „Be richte und Arbeiten aus der geburtshülflichen-gynäkologischen Klinik zu Gießen“ 136 einen experimentellen Versuch, indem er zu klären versucht, wie die Auskultation am sinnvollsten durchzuführen sei. Es wurde eine Taschenuhr in einem sterilen Gummibeutel verpackt und durch die Vagina bis über die Symphyse vorgeschoben. Nun wurde die Auskultation vergleichsweise mit und ohne Stethoskop und mit und ohne bedeckendes Tuch vorgenommen. Sein Ergebnis war, dass das direkte Auskultieren mit dem Ohr auf dem unbedeckten Bauch das sicherste Resultat 129 130 131 132 133 134 135 136 Zitat Porst, S. 1986, S. 127 in: L. Beck Wulf, K.-H. 1985, S. 5f in: W. Künzel Porst, S. 1986, S. 127 in: L. Beck Schultze, B. 1871 Vgl. Wulf, K.-H. 1985, S. 5f in: W. Künzel Vgl. Porst, S. 1986, S. 127 in: L. Beck Little, W. 1862, S. 283-344 Vgl. Ahlfeld, F. 1918, S. 201 28 erbringe. Dass Ahlfeld diese Art des Versuchs noch sechzig Jahre nach de Kergaradecs Entdeckung der Auskultierbarkeit kindlicher Herztöne durchführte, ist aus heutiger Sicht nicht nur befremdlich, sondern zeigt auch den langsamen Fortschritt der Etablierung der Methode. Trotz des allmählich aufkommenden Interesses an der Auskultation mit Zunahme der Erkenntnisse über die Bedeutung für die fetale Zustandsdiagnostik, gab es bis zum Ende des 19. Jahrhunderts keine Richtlinien zur Beurteilung fetaler Herzfrequenzänderungen. Erst im Jahre 1889 legte F. von Winckel in seinem Lehrbuch Richtlinien zur Beurteilung der Herzfrequenz fest. Die Normwerte wurden von ihm als 120-160 Schlägen/min vorgeschlagen und gelten bis heute. 137 Auch die bis in die Mitte des 20. Jahrhunderts geltenden klinischen Kriterien zur Beurteilung fetaler Stressreaktion basieren auf von Winckels Arbeit. Er nannte (a) die Tachycardie, (b) die Bradycardie, (c) die Unregelmäßigkeit der Herzfrequenz (nicht näher definiert), (d) Mekonium im Fruchtwasser sowie (e) deutliche Veränderungen der fetalen Bewegungen (nicht näher definiert).138 Erst in den fünfziger Jahren des 20. Jahrhunderts folgten Studien zur genaueren Beurteilbarkeit fetaler Gefahrenzustände, die mit Hilfe der aufkommenden diagnostischen Hilfsmittel wie Mikroblutanalysen unter der Geburt und auch elektronischer Herztonüberwachung erkannt werden konnten. 139 Für den Geburtshelfer des 19. Jahrhunderts konnte die Auskultation eine Schwangerschaft beweisen und den Lebenszustand des Fetus hörbar machen. Durch die Lokalisation der Herztöne konnte eine äußere Wendung indiziert sein, aber auch eine Zwillingsschwangerschaft erkannt werden. Aus der Bestimmung des physiologischen Frequenzbereichs bzw. den Herzfrequenzänderungen ergab sich auch die Indikation zur sofortigen Beendigung der Geburt. Die Sectio casarea sowie die Zangengeburt wurden vermehrt eingesetzt und im Gegenzug die Embryotomie, beim positiven Nachweis von Herztönen, umgänglich.140 141 137 138 139 140 141 Künzel, W. 2009, S. 328 Goodlin, R. 1979, S. 326 Ebd. S. 326 Porst, S. 1986, S. 124 in: L. Beck Ahlfeld, F. 1918, S. 205ff 29 3.3 Vom Stethoskop bis zum Beginn der fetalen Herztonaufzeichnung 3.3.1 Auskultation mit dem Stethoskop Seit den Anfängen der Auskultation und der Entwicklung des ersten Stethoskops Laennecs im Jahre 1816 wurde kontinuierlich versucht, das Auskultieren zu verbessern. Von den anfänglichen starren Zylindern, über das Hörrohr, bis zu den monound binauralen Stethoskopen vergingen noch einige Jahrzehnte. Im 19. Jahrhundert wurden noch größtenteils starre, monoaurale Stethoskope verwendet. In angelsächsischen Ländern jedoch entwickelte man frühzeitig binaurale Stethoskope. 142 Bereits 1825 entwickelte der Franzose J. L. Nauche sein Metroskop, das in die Vagina eingeführt wurde und dort, der Zervix angelegt, die fetalen Herztöne und Bewe gungen hörbar machen sollte. Es handelte sich um eine hölzerne Röhre, deren erstes Viertel fast im rechten Winkel gebogen war und an dessen anderem Ende eine elfenbeinerne Scheibe zum Anhalten an das Ohr angebracht war. 143 Wegen der möglichen Verletzungen am inneren Genitale konnte sich das Metroskop jedoch nicht durchsetzten.144 In den USA wurde zu Beginn des 20. Jahrhunderts das Fetoskop gebräuchlich. 1917 entwickelte D. S. Hillis den Prototyp, der 1922 von J. B. DeLee fast identisch nachge baut wurde und als „DeLee Stethoskop“ auf den Markt kam. Es handelt sich hierbei um ein binaurales Kopfstethoskop, das mit einem Metallbügel am Kopf befestigt wur de, an dessen stirnnahen Ende das ypsilonartige Stethoskop angebracht war und von dem seitlich die Ohrteile abgingen.145 142 143 144 145 Koehler, U. et al 2004, S. 529 Meissner, F. L. 1832, S. 424f Goodlin, R. 1979, S. 326 Ebd. S. 326 30 Abbildung 2: Hillis Kopf-Stethoskop, 1917. Die Vorteile dieser Konstruktion waren neben der Überwachung der Herztöne, die freien Hände des Geburtshelfers, die bessere akustische Übertragung durch knöcherne und metallische Strukturen sowie das Minimieren von Muskelgeräuschen durch festeres Aufdrücken auf den Bauch.146 Bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts war die intermittierende Auskultation mit dem Stethoskop oder Pinard-Hörrohr das Mittel der Wahl zur Überwachung des Fetus unter der Geburt.147 So schrieb H. Martius148 noch 1962 in seinem Lehrbuch, dass während der Eröffnungsperiode alle 15 Minuten, in der Austreibungsperiode alle 10-15 Minuten und nach Einschneiden des Köpfchens in jeder Wehenpause auskultiert werden solle. Hierbei waren jedoch nur ein Bruchteil der Geburt und die für den Fetus mögliche Gefahr akustisch erfasst. 146 147 148 Ebd. S. 326 Fischer, W. M. 1974, S.44 Martius, H. 1962, S. 309f 31 Abbildung 3: Pinard Hörrohr. 3.3.2 Beginn der Herztonaufzeichnung Nachdem sich im ausgehenden 19. Jahrhundert die geburtshilfliche Auskultation langsam etablierte und zahlreiche Publikationen erschienen waren, kam die Forderung auf, die Herztöne zum Wohle des Kindes nicht nur intermittierend auskultatorisch mit Stethoskop oder Hörrohr zu erfassen, sondern sie auch zu verstärken, kontinuierlich aufzuzeichnen und sie einem größeren Publikum hörbar zu machen. 149 Neben der Entwicklung geeigneter Apparaturen war auch die Frage nach der Abgrenzung des physiologischen Herztonbildes vom pathologischen Herztonmuster im Focus der Forschung. Denn, so beschrieb es A. Palmrich im Jahre 1951, „die Kenntnis des normalen fetalen Phonokardiogramms und der Grenzen zum Pathologischen ist für die Verwertung von Herztonkurven unerläßlich.“ 150 149 150 Porst, S. 1986, S. 127 in: L. Beck Zitat Palmrich, A. H. 1951, S. 1700 32 Man hatte verstanden, dass subpartale Hypoxie durch Herzfrequenzalterationen detektierbar war und eine kontinuierliche Überwachung des Fetus eine bisher nicht da gewesene Möglichkeit zur raschen Intervention und somit zur Vermeidung kindlicher Hirnschäden oder Totgeburten darstellte. So war das Ziel vieler Bestrebungen, ein Verfahren zu entwickeln, mit dem frühzeitig ein fetaler Gefahrenzustand in utero erkannt werden konnte, um so die damalige perinatale Mortalität von etwa 3-5 % zu senken.151 Seit dem Beginn des 20. Jahrhunderts ergaben sich zunächst zwei verschiedene Methoden zur Registrierung, Darstellung und Aufzeichnung der Herzfrequenz. 1. Das fetale EKG, hierbei handelt es sich um die Ableitung der Aktionspotentiale des fetalen Herzmuskels. Es werden die QRS-Komplexe aufgezeichnet und anhand des R-R-Intervalls die Frequenz errechnet. 152 Anfangs wurde die kindliche Frequenz über Elektroden an der mütterlichen Bauchdecke abgeleitet, was jedoch zu Überlagerungen mit dem mütterlichen EKG-Komplex führte, da die kindlichen Herzaktionspotentiale kleiner sind und durch zwischen Bauchdecke und Fetus liegende Schichten (z.B. Fruchtwasser, Vernix, Uterus) zusätzlich geschwächt werden.153 Über komplizierte technische Trennverfahren wurde versucht die beiden EKG-Komplexe voneinander zu trennen, indem das maternale EKG geschwächt wurde und die fetalen R-Zacken impulsgebend zur Frequenzregistrierung aufgezeichnet wurden. Erst die Einführung der Kopfschwartenelektrode, mit der direkten Ableitung des fetalen EKG vom kindlichen Kopf, konnte die Qualität der Registrierung verbessern. 154 2. Der fetale Herzschall (Phonokardiographie), hierbei werden die Schallschwingungen des Herzens registriert. Ein Mikrophon wandelt die Schwing- 151 152 153 154 Künzel, W. 2009, S. 331 Künzel, W. 2002, S. 12 Fischer, W. M. 1974, S.33 Goeschen, K. 1990, Einleitung XII 33 ungen in elektrische Impulse um und verstärkt diese. 155 Es wird also nicht die Herztätigkeit an sich, sondern das von ihr ausgehende Schallereignis 156 aufgenommen. Seit der Einführung der Sonografie und des Doppler-Prinzips in die geburtshilfliche Diagnostik in der Mitte des 20. Jahrhunderts entwickelte sich noch eine dritte Methode zur Registrierung der fetalen Herzaktion. 3. Die Ultrasonokardiografie, hierbei werden mit Hilfe eines Sendekristalls im Ultraschalltransducer Schallwellen auf das sich bewegende fetale Herz gerichtet und von diesem wieder reflektiert. Entsprechend dem Doppler-Effekt (Frequenzerhöhung durch Hinbewegen des Herzens zum Transducer, Frequenzsenkung durch Wegbewegung des Herzens vom Transducer) wird aus der Frequenzänderung die fetale Herzaktion erfasst. 157 Es handelt sich hierbei demnach nicht (anders als beim EKG und der Phonokardiografie) um die Erfassung eines vom fetalen Herzen ausgehenden biophysikalischen Signals, sondern um einen Geräteimpuls, der sekundär durch das Auftreffen auf den Fetus verändert wird.158 3.3.3 EKG Die ersten Versuche der fetalen Herztonaufzeichnung mittels Elektrokardiographie (EKG) publizierte der Kardiologe M. Cremer 1906 in „Über die direkte Ableitung der Aktionsströme des menschlichen Herzens vom Oesophagus und über das Elektrokardiogramm des Fötus“159. Dazu nutzte Cremer, das von Einthoven drei Jahre zuvor erfundene Saiten-Galvanometer, mit dessen Hilfe es bereits möglich war die Aktionspotentiale des erwachsenen Herzens zu ermitteln und aufzuzeichnen. Bevor Cremer seine Versuche an der schwangeren Frau durchführte, probierte er seine Methode der Elektrokardiographie an einem Degenschlucker aus, der Silberelektroden von bis zu 10 cm Länge schluckte und im Ösophagus platzierte. Die richtige Lage in der 155 156 157 158 159 Palmrich, A. H. 1951, S. 1700 Fischer, W. M. 1974, S. 327 Ebd. S. 327f Goeschen, K. 1990, S.51 Cremer, M. 1906 34 Nähe des Herzens wurde dann per Röntgen festgestellt. Ermutigt durch diesen Erfolg, übertrug er die Methode auf die Ableitung eines fetalen EKG bei einer Schwangeren. Er platzierte hier die eine Elektrode außen am mütterlichen Abdomen, die andere wurde vaginal bzw. rektal eingeführt. Zu Cremers Bedauern fand sich keine Probandin, die in den Versuch einwilligte, beide Elektroden rektal anzubringen, um eine oberhalb und die andere unterhalb des kindlichen Köpfchens zu platzieren. Auch für die Einführung der Elektrode in die Blase oder den Magen fand sich keine Freiwillige. Wegen des großen Hautwiderstandes war die Anbringung am Abdomen der Mutter nicht so optimal, wie der ursprünglich angedachte Versuchsaufbau. Dennoch habe Cremer „ […] Andeutungen des Elektrokardiogramms des Fötus erhalten“.160 Abbildung 4: EKG Ableitung von M. Cremer, 1906. Die folgenden 25 Jahre erbrachten weder für das Problem der mütterlichen QRSÜberlagerung noch für das der Interferenzen durch myometrale und muskuläre Aktivität eine zufriedenstellende Lösung. 161 So blieb es zunächst bei den Versuchen Cremers bzw. seines Kollegen C. Foa, der 1911 in drei Fällen 162 das EKG zum Nachweis der Fetusposition163 erfolgreich angewendet hatte. Die abdominalen Ableitungen des fetalen EKG wurden zunächst lediglich zum Nachweis einer Schwangerschaft 160 161 162 163 Zitat Cremer, M. 1906, S. 811 Goodlin, R. C. 1979, S. 328 Wulf, K.-H. 1985, S. 10 in: W. Künzel Goodlin, R. C. 1979, S. 327 wiedergegeben nach C. Foa 1911, S. 133 35 benutzt, wobei in der Praxis oftmals auch nur kleine Unterbrechungen in dem mütterlichen EKG-Komplex als positives Zeichen einer kindlichen Frequenz gedeutet wurden.164 Aufgrund der geringen Sensitivität des abdominal abgeleiteten fetalen EKG, konnte bei fehlendem Nachweis jedoch nicht automatisch vom Tod des Kindes ausgegangen werden165 und so lag die Aussagesicherheit bei durchschnittlich 80 %166. Den frühesten Nachweis eines fetalen Herzschlags erbrachte S. D. Larks 1958 167 bei einer Ableitung in der 14. Schwangerschaftswoche. Nicht selten wurden die Versuche mit wenig Erfolg abgebrochen, was hauptsächlich an der Niedervoltage (5-50 uV) der an der Bauchwand ableitbaren elektrischen Impulse des fetalen QRS-Komplexes lag. Erst durch die Entwicklung leistungsfähiger Verstärker (wie etwa zur Aufzeichnung eines EEG) erlangte die Methode wieder an Bedeutung. 168 169 1930 gelang M. Maekawa und J. Toyoshima170 in Japan durch die Entwicklung eines Röhrenverstärkers, die zufriedenstellende Darstellung des fetalen QRS-Komplexes über die externe Bauchdeckenableitung. Hierbei wurde der fetale QRS-Komplex drei Millionen Mal verstärkt und konnte somit auf Papier aufgezeichnet werden. 171 Das abdominale fetale EKG wurde, außer zur Lagebestimmung und zur frühen Schwangerschaftsdiagnose auch zur Zwillingsdiagnose, zur Diagnose kongenitaler Herzdefekte, 172 zum Nachweis eines intrauterinen Fruchttods sowie zur allgemeinen Reifebestimmung benutzt. Auf die kindliche Reife konnte aufgrund der zwischen der 27. und 36. Schwangerschaftswoche abnehmenden R-Zackenamplitude geschlossen werden, die durch den Isolierungseffekt der zunehmenden Vernixproduktion zustande kommt. Durch eine Verlaufsuntersuchung konnten somit bei Terminunklarheit die Dauer der Schwangerschaft und der Reifegrad des Fetus bestimmt werden. 173 Die Abnahme der R-Zackenamplitude zu Beginn des letzten Trimenons bedeutete eine große Unsicherheit in der Beurteilung fetaler Herzfrequenzen während einer wesentlichen 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 Curran, J. T. 1975, S. 13 Ebd. S. 14 Bolte, A. 1970, S. 65 Larks, S. D. 1958, S. 701 Wulf, K.-H. 1985, S. 10f in: W. Künzel Porst, S. 1986, S. 130 in: L. Beck Goodlin, R. C. 1979, S. 327 Caughey, A. F. 1961, S. 383 Goodlin, R. C. 1979, S. 327 Bolte, A. 1970, S. 70f 36 fetalen Entwicklungsperiode und war somit ein großer Nachteil in der Anwendung des externen fetalen EKGs. In den sechziger Jahren des letzten Jahrhunderts wurde verstärkt daran gearbeitet, das Problem der QRS-Überlagerung zu bewältigen. Die Franzosen J. C. Sureau und R. Trocellier174 entwickelten 1961 eine Methode, bei der der mütterliche EKG-Komplex durch einen Filter vom kindlichen subtrahiert wurde. Auch in Deutschland (Bolte, Wulf), England (Southern) und den USA (Hon) beschäftigte man sich mit dieser Thematik.175 Bei dem Prinzip des „Blanking“, das 1966 von van Bemmel 176 entwickelt wurde, wurden alle Signale während der Dauer eines mütterlichen QRS-Komplex gelöscht, was den Nachteil hatte, dass der fetale Komplex, welcher durchaus zeitgleich mit dem mütterlichen auftreten kann, ebenfalls eliminiert wurde. So konnte es zu einem Verlust von 15-20 % fetaler QRS-Komplexe kommen, was eine unakzeptable Ungenauigkeit der Aufzeichnungen zur Folge hatte. Ein weiteres technisches Problem, das lange Zeit gegen eine kontinuierliche Auf zeichnung des fetalen EKG sprach, waren die Papiermengen, die bei der wirklichkeitsgetreuen Aufzeichnung eines jeden Herzschlags und einem Papiervorschub von 25 mm/sec entstanden wären. Eine Überwachung von 4 Minuten hätte eine Papierlänge von 360 m und über 20.000 zu zählende Herzaktionen zur Folge gehabt. 177 178 So war eine eindeutige Beurteilung des fetalen Zustands durch eine kontinuierliche apparative Herztonaufzeichnung sub partu nicht möglich und auch die präpartale intermittierende Aufzeichnung der Herztöne ermöglichte nur eine grobe Orientierung des kindlichen Befindens in utero. 174 175 176 177 178 Goodlin, R. C. 1979, S. 328 Künzel, W. 2009, S. 331 Vgl. Carter, M. C. 1980, S 396 Junge, H. D. 1967, S. 159 Marshall, A. N. et al 1961, S. 268 37 H. D. Junge179 stellte 1967 die Methode der fetalen Kardiotachographie vor, bei der eine kontinuierliche Aufzeichnung des kindlichen EKG mittels eines Frequenzintegrators (ratemeter) ermöglicht wurde. Voraussetzungen für die Verwendung eines Frequenzintegrators waren allerdings exakte herzsynchrone Impulse und die vollständige Unterdrückung von Störimpulsen. Dies gelang nur über die direkte Ableitung des EKG vom kindlichen Körper, also unter der Geburt bei eröffnetem Muttermund, gesprungener Fruchtblase und Erreichbarkeit des vorangehenden Kindsteils. Somit war eine Überwachung antenatal mit dieser Methode nicht möglich. Abbildung 5: Elektronische Umwandlung der Herztonkurve (1) in ein Kardiotachogramm (4) von H. D. Junge, 1967. 3.3.3.1 Internes EKG (Kopfschwartenelektrode) Ein Großteil der technischen Probleme bei der Aufzeichnung des fetalen EKG-Komplexes über die mütterliche Bauchdecke konnte durch die Anwendung des internen EKG vermieden werden. Bereits 1931 zeigte W. Rech 180 in einem Tierexperiment die Möglichkeit der direkten fetalen elektrokardiographischen Ableitung durch eine Einstichelektrode über den mütterlichen Bauch in den kindlichen Körper. Die Aufzeichnung war von hervorragender Qualität, kam aber aufgrund der Invasivität der Methode nicht für den Alltagsgebrauch in Betracht. Jahrzehnte später wurde die Idee der internen Ableitung erneut aufgegriffen und weltweit wurden Elektroden zur intrauterinen Anwendung entwickelt (Smyth 1953 in England, Sureau 1956 in Frankreich, Kaplan und Toyama 1958 in den USA, Ross 179 180 Junge, H.D. 1967, S. 159ff Rech, W. 1931, S. 717 38 1961 in Australien).181 Die Entwicklung von E. Hons Clip-Elektrode 1963 führte, v.a. in den USA zu einer weiten Verbreitung der Methode. Es folgten Elektroden von Caldeyro-Barcia 1966, LaCroix 1968, Goodlin 1970, Rüttgers und Kubli 1971 und vieler anderer. 182 Bis 1972 E. Hon183 und seine Mitarbeiter ihre Einmal-Spiralelektrode entwickelten, die die bis dahin gebräuchliche Clip-Elektrode ablöste. Der Nachteil dieser Clip-Elektrode war, dass sie vergleichsweise groß war, sehr leicht kaputt ging und zur Befestigung ein vaginal einzuführendes Endoskop benutzt werden musste. Diese Nachteile konnten mit der Erfindung der Spiralelektrode umgangen werden, die nicht nur eine exzellente EKG-Qualität ermöglichte, sondern zudem auch robuster und leichter anzubringen war, da sie eine Muttermundsöffnung von nur 1 cm erforderte. Eine Fetalblutbestimmung aus dem kindlichen Köpfchen wurde allerdings durch die engen Platzverhältnisse erschwert. 181 182 183 Goodlin, R. C. 1979, S. 329 Ebd. S. 329 Hon, E. 1972, S. 362ff 39 Abbildung 6: A: Anlegen einer Clipelektrode unter Sicht über ein Endoskop in Steinschnittlage; B: Anlegen einer Schraubelektrode ohne Hilfsmittel im Längsbett. In den folgenden Jahren entwickelte sich die direkte Elektrokardiographie zur Methode der Wahl unter der Geburt. Auch wenn das Anbringen ein wenig Übung bedurfte, so war die Patientin unter der Geburt wenig eingeschränkt und die Geburtshelfer erhielten verlässliche Informationen über den Zustand des Kindes sub partu. Die Kurvenqualität war deutlich besser als bei der indirekten Ableitung und die Registrierung gelang weitgehend störungsfrei, insbesondere in der Eröffnugsperiode. Während der Pressphase, besonders beim Durchschneiden des Köpfchens, kam es jedoch vermehrt zu Störungen der Aufzeichnung, da die vaginal gelegene Gegenelektrode den Kontakt zur Mutter verlor.184 184 Fischer, W. M. 1973, S. 333ff 40 3.3.3.2 Risiken der Kopfschwartenelektrode (KSE) Da es sich bei der direkten fetalen Elektrokardiographie um eine invasive Methode handelt, wurden auch Komplikationen und theoretisch mögliche Gefahren im Zusammenhang mit der Anwendung beschrieben. In der 1977 im American Journal of Obstetrics and Gynecology veröffentlichten und viel beachteten prospektiven Studie von D. Okada und seinen Mitarbeitern 185 wurden über einen Zeitraum von sechs Monaten 929 Neugeborene mit direkter fetaler EKGGeburtsüberwachung untersucht und eine Inzidenz von 4,5 % neonatalen Skalpabszessen beschrieben. Die Infektionen waren insgesamt nicht schwerwiegend und zum Teil auch selbstlimitierend. Jedoch wurden in anderen Studien vereinzelt auch Fälle von lebensbedrohlicher kranialer Osteomyelitis, generalisierter Sepsis und subgalealen Hämatomen186 187 188 189 190 beschrieben. Okada und seine Mitarbeiter analy- sierten die Dauer der Entbindung sowie die Anwendung der KSE bei Risikogeburten als ursächliche Hauptrisikofaktoren für eine Skalpinfektion, bei der es sich in der Mehrzahl um Mischinfektionen mit aeroben und anaeroben Mikroorganismen handelte. Zu den Risikogeburten gehörten Einleitungen aufgrund medizinischer Gründe, vorzeitiger Blasensprung, grünes Fruchtwasser, Oxytocinunterstützung, Lageanomalien des Kindes, Mehrlingsschwangerschaften, sowie Frühgeburtlichkeit, wobei Letzteres signifikant mit Skalpabszessen zusammen hing. Die beschriebenen Risikofaktoren zeigten, dass Schwangerschaften die am häufigsten von Infektionen durch die direkte fetale Herztonüberwachung betroffen waren, auch diejenigen waren, die am meisten von der Überwachung profitierten. Die Dauer der Entbindung als assoziierter Parameter erklärte wohl auch das vermehrte Auftreten bei Nulliparae. Zusammengefasst erwies sich die Elektrodeneinstichstelle als möglicher Nidus für Bakterien und je länger der Gebrauch sub partu war, desto wahrscheinlicher war das Auftreten einer behandlungsbedürftigen Infektion. 185 186 187 188 189 190 Okada, D. et al 1977, S. 185ff Overturf, G. et al 1975, S. 244 Plavidal, F. et al 1976, S. 65 Goodman, S. et al 1977, S. 169 Turbevile, D. et al 1975, S. 530 Thadepalli, H. et al 1976, S. 510 41 3.3.4 Aufzeichnung des Herzschalls (Phonokardiographie) Als Pionier der Herztonaufzeichnung durch den Herzschall gilt Ernesto Pestalozza aus Padua, der bereits 1890 mittels eines Dudgeon`schen Sphymographen fetale Herzaktionen einer Zwillingsschwangerschaft akustisch registriert hatte und dies auf dem 10. internationalen Medizinischen Kongress in Berlin im August 1890 präsentierte.191 192 Es existieren hierzu keine Bilder des von Pestalozza benutzten Apparates. Der Dudgeon`sche Sphymograph jedoch ist ein von dem britischen Arzt und Homöopathen Robert Ellis Dudgeon 1881 weiterentwickeltes kleines, kompaktes Pulswellenregistriergerät zur unblutigen Messung und optischen Darstellung von pulsatorischen Druckschwankungen. Über einen auf die Haut aufgesetzten Messfühler wird der Puls an einen aufrechten Stab weitergeleitet, an dessen Ende sich eine Schlinge befindet in der wiederum eine an einem Ausgleichsstab befestigte Nadel die Pulswellen auf berußtes Papier überträgt und sichtbar macht. 193 Abbildung 7: Dudgeon`scher Sphygmograph, Ende 19. Jahrhundert. 1908 folgten die nächsten erfolgreichen Versuche der Herztonaufzeichnung von J. Hofbauer und O. Weiss194 mittels eines von Weiss entwickelten Phonoskops. Hierbei erfolgte die Schallzuleitung über eine elastische resonanzfreie Röhre, deren eines 191 192 193 194 Pestalozza, 1890, S. 137 Porst, S. 1986, S. 127 in: L. Beck Lawrence, Ch. 1979, S. 97 Hofbauer, J. und Weiss, O. 1908, S. 429-430 42 Ende trichterförmig geweitet auf dem Bauch der Schwangeren aufgesetzt wurde. Das andere Ende ragte in das schallaufnehmende Phonoskop hinein, wo in einem Ring eine Seifenlamelle als schwingende Membran den fetalen Pulsschlag über eine sehr feine Glasnadel übertrug und auf gleichmäßig abrollendem Papier photografisch registrierte. Erstmals wurden Systolen- und Diastolendauer getrennt optisch registriert.195 196 Dank der aufkommenden Radiotechnik konnten im Bereich der Phonokardiografie wesentliche Fortschritte gemacht werden. So war es 1923 H. Schäffer und H. Fleischer197 erstmals möglich, im Hörsaal der Breslauer Universitätsfrauenklinik den fetalen Herzschlag einer im achten Monat Schwangeren während einer klinischen Vorlesung zu demonstrieren. An dem mütterlichen Bauch wurde ein Stethoskop befestigt, welches die Schallwellen über einen elastischen Gummischlauch auf ein erschütterungsfrei aufgehängtes Mikrophon übertrug. Dieses Mikrophon, auch Waetzmann`sches Horchgerät oder Minenhorcher genannt, wurde während des ersten Weltkrieges zum Aufspüren von Minen benutzt. Das Mikrophon war an einen Zweifachverstärker angeschlossen, der über einen Anodenkreis mit einem hochohmigen Lautsprechertelephon verbunden war. Eine „getreue Wiedergabe des Toncharakters“198 war hiermit zwar nicht möglich, jedoch erhoffte sich Schäffer über diese Methode zu einer Frühdiagnose der Schwangerschaft zu gelangen und die Herzaktionen unter der Geburt beurteilen zu können. Dieses Verfahren wies zwar eine hohe Empfindlichkeit auf, war insgesamt jedoch noch sehr aufwendig und störanfällig. A. Benatt modifizierte 1926 den Versuch von H. Schäffer und H. Fleischer, indem er nach dem Vorbild von R. Ohm eine halbflüssige Membran längerer Haltbarkeit aus Gelatine benutzte und die Schwingen durch die Gelatine über einen Spiegel auf ein lichtempfindliches Papier projizierte. 199 200 201 195 196 197 198 199 200 201 Porst, S. 1986, S. 128 in: L. Beck Benatt, A. 1928, S. 753 Schäffer, H. 1923, S. 2058 Zitat H. Schäffer 1923, S. 2058 Benatt, A. 1928, S. 753 Wulf, K.-H. 1985, S. 8 in: W. Künzel Porst, S. 1986, S. 128 in: L. Beck 43 1926 gelang es G. Schwartz Schallschwingungen des kindlichen Herzens mittels einer Ohm`schen Kapsel in elektrische Potentiale zu verwandeln und sie über einen Galvanometer zu verstärken und zu registrieren. Die gewonnenen Herztonbilder waren von erstaunlich guter Qualität. Abbildung 8: G. Schwartz (Königsberg, 1926): Phonokardiogramm eines Fetus im 9. Monat, S= Systole, D= Diastole. Schwartz war aber selbst der Auffassung, dass die Methode der einfachen Auskultation noch unterlegen und eine Frühdiagnose der Schwangerschaft hiermit nicht möglich sei. Es könne aber sehr wohl zu forensischen Zwecken objektive Beweise liefern, dass das Kind zu einem bestimmten Zeitpunkt noch gelebt habe. Zudem sei ein Studium der fetalen Herzaktion möglich.202 Einen entscheidenden Durchbruch für die Phonokardiografie erbrachten die Arbeiten von J. Beruti aus Buenos Aires und W. Rech aus Heidelberg aus dem Jahr 1927. Beruti arbeitete intensiv an der Registrierung und Hörbarmachung fetaler Herztöne. Sein Versuchsaufbau glich im Wesentlichen dem seines Kollege Rech. Die Phonokardiographie bestand aus einem Mikrofon, das an ein Stethoskop am Bauch angeschlossen war und über ein (Siemens-)Telephon mit einem akustischen Relais verbunden wurde. Über ein zweites elektromagnetisches Relais wurden die Schwingungen durch eine Schreibtrommel registriert und hörbar. Beruti selbst bescheinigt sei202 Vgl. Schwartz, G., 1926, S. 453 44 ner Methode wenig qualitative Eigenschaften, vielmehr ginge es um die quantitative Aufzeichnung der Herztöne. Es genüge daher, wenn die Registriernadel auf dem Pa pier den Moment festhalte, indem das Herz des Kindes schlage. 203 Eine Weiterentwicklung dieser Methode zur Kardiotelephonie erlaubte nicht nur die akustische Verbesserung der Herztöne, sondern auch die Möglichkeit der Fernauskultation und Dokumentation auf Schallplatten. Hierbei wurde das magnetische Mikrofon direkt auf dem Bauch der Schwangeren befestigt und so erreicht, dass die üb licherweise zwischen Haut und Stethoskop liegende Luftsäule vermieden werden konnte, so dass die Dämpfung und Verzerrung des Herzschalls ausblieb. Insgesamt war der Aufbau sehr kompliziert und zur Vermeidung von Rückkopplungserscheinungen in zwei verschiedenen Räumen untergebracht. Zur Verständigung benutze man Telephone. Durch Verbesserung der Technik konnte später eine kleinere Einheit entwickelt werden, die für den Kreißsaalgebrauch nutzbar war. Aufgrund der unhandlich großen Messköpfe war eine Dauerüberwachung zu diesem Zeitpunkt jedoch noch nicht möglich. Die Benutzung von Verstärkern, Aufnahmegeräten und Telephonen ermöglichte aber die bisher nicht dagewesene Option der Fernübertragung, was Beruti zu der Prophezeiung veranlasste, dass in Zukunft der Arzt in seiner Wohnung die von der Klinik übermittelten intrauterinen Herztöne belauschen können wird. 204 205 Es folgten Jahrzehnte, in denen noch diverse Geräte entwickelt wurden, um die ap parative Herztonaufzeichnung zu optimieren und für den Klinikgebrauch zu vereinfachen. Keines dieser Geräte erbrachte jedoch die gewünschte Anwendbarkeit. Sie waren zu groß, zu unhandlich oder zu störanfällig und bei weitem nicht für eine fetale Dauerüberwachung geeignet. Im Jahr 1926 beschäftigten sich die Amerikaner J. J. Sampson, R. L. McCalla und W. J. Kerr in ihrer Arbeit „phonocardiography of the human fetus“ 206 mit der Messung des ersten und zweiten fetalen Herztons und detektierten charakteristische Herzgeräusche, die als physiologisch anzusehen waren. Die Arbeit beschrieb die große Va203 204 205 206 Vgl. Beruti, J. 1927, S. 53f Vgl. Beruti, J. 1927, S. 54ff Vgl. Porst, S. 1986, S. 128f in: L. Beck Sampson J. J. 1926, S. 720ff 45 riabilität sowohl pre- als auch postnataler Herzgeräusche und zeigte, dass ein frühsystolisches Herzgeräusch beinah universell bei Neugeborenen auftrat. In den Jahren 1951 und 1958 gelang es A. H. Palmrich und K. Tosetti einen vorläufigen Höhepunkt in der Phonokardiographie zu beschreiben. Palmrich entwickelte 1950 ein Lautsprecherstethoskop zur Registrierung und Übertragung fetaler Herztöne mit dem das Problem der Störgeräusche gelöst schien. 207 Hierbei wurde ein Mikrophon in Schwammgummi gebettet und mit Klebestreifen über dem zuvor auskultierten fetalen Herzschlag auf dem mütterlichen Bauch befestigt. Das Mikrophon war über einen Herztonverstärker mit einem Lautsprecher verbunden. Für die Registrierung wurde ein normales EKG-Gerät benutzt, das die im Mikrophon in elektrische Energie umgewandelten Schallimpulse aufschrieb. Mit Hilfe eines elektrischen Filters und eines einstellbaren Durchlassbereichs wurden Störgeräusche unterdrückt und nur diejenigen Frequenzbereiche wiedergegeben, in denen die Herztöne lagen. Über den Herztonverstärker konnte auch die akustische Rückkopplung unterdrückt werden, so dass das Gerät im Kreißsaal aufgestellt werden konnte. An einen Lautsprecher konnten zwei Mikrophone angeschlossen werden, so dass mit Hilfe eines Schalters abwechselnd die fetalen Herztöne zweier Gebärender abgehört werden konnten. Der Vorteil dieser Entwicklung war nicht nur die über den Lautsprecher deutlicher wahrnehmbaren Herztöne, sondern auch die Möglichkeit, diese Töne von mehreren Personen gleichzeitig zu hören. Zudem erhoffte sich Palmrich die Anwendung in der kontinuierlichen Überwachung, da das Gerät verhältnismäßig klein war. 1958 publizierte K. Tosetti seine phonokardiographischen Versuche zur Auswirkungen verschiedener Medikamente auf die fetale Herztätigkeit, um die Zusammenhänge zwischen fetaler Anoxie und pharmakologischer Therapie zu untersuchen. 208 Das von ihm benutzte Gerät glich im Wesentlichen dem von Palmrich aus dem Jahr 1951. Ein EKG-Gerät mit Vierkanalschreiber wurde zur Registrierung verwendet und mit einer Schneidedrossel ausgestattet, die die Amplitude unter der Nulllinie wegschnitt, so dass das Ergebnis eine klare Kurve ergab. 207 208 Palmrich, A. H. 1952, S.31ff Tosetti, K. 1958, S. 303f 46 Abbildung 9: Tosettis Apparatur zur Aufzeichnung kindlicher Herztöne, 1958. Abbildung 10: Herztonkurve mit der oben gezeigten Apparatur. Die Apparaturen erwiesen sich jedoch als nicht geeignet für den routinemäßigen Einsatz in der Geburtshilfe, da der Frequenzbereich optisch nicht eindeutig dargestellt werden konnte und es bei zunehmender Wehentätigkeit zu Ausfällen kam. Der große Durchbruch in der Phonokardiographie war zu diesem Zeitpunkt noch nicht gelungen209 und die intermittierende Auskultation mittels Stethoskop oder Hörrohr noch weit verbreitet. 209 Porst, S. 1986, S. 129 in: L. Beck 47 3.3.4.1 Die Entwicklung der Kardiotokographie durch Konrad Hammacher Die Schwierigkeit bei der Entwicklung geeigneter Gerätschaften war nicht nur ihre Größe, sondern auch die Beseitigung von Störgeräuschen, die das Registrieren der sehr leisen kindlichen Herztöne erschwerten. Diese störenden Nebengeräusche kamen zum Teil aus dem mütterlichen Körper, wie Atmungs- und Darmgeräusche, sowie das Blutflussrauschen größerer Gefäße. Zum anderen gab es Geräusche, die durch fetale Bewegungen oder unter Wehen auftraten. Auch die verwendeten Mikrophone verursachten Reibungsgeräusche auf dem mütterlichen Bauch. Je empfindlicher sie waren, desto mehr nahmen sie zusätzlich die Umgebungsgeräusche auf und verstärkten diese. Durch Verwendung von Lautsprechern kam noch das Problem der akustischen Rückkopplungserscheinungen dazu, die auftrat, wenn der Lautsprecherschall wieder auf das aufnehmende Mikrophon fiel. 210 Trotz aller Bemühungen zur Herstellung eines klinikreifen Gerätes 211 zur Beurteilbarkeit einer drohenden intrauterinen Asphyxie war es bis in die sechziger Jahre des letzten Jahrhunderts nicht gelungen, „[...] durch eine fortlaufende selektive Registrierung der Schlagfrequenz eine Beurteilung des Geburtsverlaufes und eine spätere statistische Auswertung [...]“212 zu erreichen. Erst 1962 gelang Konrad Hammacher aus Düsseldorf ein durchschlagender Erfolg in der Phonokardiographie, indem er mit Hilfe der Firma Hewlett Packard eine Methode „des spezifischen Zeitintervallvergleichs“213 entwickelte, wodurch eine selektive Registrierung der fetalen Herzfrequenz möglich wurde. Er publizierte diese Methode erstmals 1962 in der Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe unter dem Titel „Neue Methode zur selektiven Registrierung der fetalen Herzschlagfrequenz“. Die Benutzung von Mikrophonen auf der mütterlichen Bauchdecke war die logische Weiterentwicklung der Auskultation.214 Durch die bis dahin gebräuchliche Verwendung von Verstärkern zur akustischen Messung von fetalen Herzaktionen konnte je210 211 212 213 214 Palmrich, A. H., 1952, S.30f Hammacher, K. 1962, S. 1542 Zitat Hammacher, K. 1962, S. 1542 Zitat Hammacher, K. 1962, S. 1543 Vgl. Goeschen, K. 1990, S. 46 48 doch nicht hinreichend vermieden werden, auch die frequenzähnlichen Störgeräusche mit zu erfassen. Während alle vorangegangenen Apparate die Registrierung der eigentlichen Herzaktionen zur Darstellung benutzten, gelang es K. Hammacher mit Hilfe eines elektronischen Verfahrens die fetale Herzfrequenz anhand des spezifischen Zeitintervalls zwischen dem ersten und dem zweiten Herzton zu ermitteln. Hierbei wurde die Zeitdifferenz zweier aufeinanderfolgender erster Herztönen gemessen und kurzzeitig gespeichert, bis die Zeitdifferenz der dazugehörigen zweiten Herztöne gemessen war. Dieses Zeitintervall ist allen Herztönen eigen und fehlt bei Störgeräuschen, deren Auftreten und Dauer zufällig sind. Vor der endgültigen Aufzeichnung wurden die Frequenzwerte auf die spezifische Periodizität überprüft, Störsignale ohne die erforderliche zeitliche Beziehung unterdrückt und für die Registrierung gesperrt, so dass bei der Aufzeichnung nur die tatsächliche Herzschlagfrequenz berücksichtigt werden konnte.215 Abbildung 11: Konrad Hammachers Gerät zur fortlaufenden selektiven Registrierung der fetalen Herzschlagfrequenz, 1965. Zusätzlich wurde die Periodendauer zwischen den Herzschlägen (also zwischen dem zweiten und dem nächsten ersten Herzton) erfasst, die physiologisch durch die fortwährende Beeinflussung von Sympathikus und Parasympathikus schwankt, weshalb bei fetalem Wohlbefinden kein Frequenzwert dem folgenden gleicht. Hatte das Gerät die Periodendauer gemessen, rechnete es diese Zeit sofort in den Minutenfrequenz215 Hammacher, K. 1962, S.1542f 49 wert 60 spm um. Durch diese momentane oder instante Hochrechnung der Minutenfrequenz ermöglicht die sogenannte Schlag-zu-Schlag (oder beat-to-beat) Aufzeichnung nicht nur die genaue Minutenfrequenz zu bestimmen, sondern auch eine Aussage über die Feinheit der Herzrhythmik zu treffen.216 Drei Jahre nach der Vorstellung seiner neuen Methode, berichtete Hammacher 1965 auf einem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe über erste Ergebnisse mit dieser Methode: Es zeigte sich, dass die Grenzen der Normfrequenz (wie schon durch von Winckel beschrieben) bei (100-) 120-160 Schläge pro Minute liegen. In der nicht-pathologischen Eröffnungsperiode seien keine wesentlichen Beeinflussungen der Herzfrequenz üblich. Komme es aber in der Eröff nungsperiode von Wehe zu Wehe kontinuierlich zu einem Absinken der Herzschlagfrequenz um 3-5 Schläge pro Minute vor jeder Wehe, so müsse mit einer operativen Beendigung der Geburt gerechnet werden. Kurze Bradykardien in der Austreibungsphase, die sich nach höchstens 20 Sekunden wieder erholen, seien normal. Bradykardien seien insgesamt jedoch von größerer pathologischer Bedeutung als Tachykardien. Jedoch seien Tachykardien über 160 Schläge pro Minute mit gleichzeitiger Arrhythmie ein Zeichen der Bedrohung. Die Verlängerung der Systole sei als Zeichen einer beginnenden Asphyxie zu werten. Eine beginnende Hypoxie sei durch eine von Wehe zu Wehe zunehmende Verlängerung der Bradykardie, sowie durch das stufenweise Absinken der Frequenzausgangswerte vor den Wehen, zu erkennen. Als sicheres Hypoxiezeichen konnte die Verlangsamung der Frequenz auf unter 100/min, die eine Minute nach Wehenende noch anhält, bestätigt werden. 217 3.3.4.2 Die Erfindung des Ultraschalls Das erste Ultraschallgerät entwickelte 1916 der Franzose Paul Langevin. Die bei seiner Konstruktion durch Quarzkristalle erzeugten Ultraschallwellen wurden während des ersten Weltkrieges zur Unterwasserortung von U-Booten eingesetzt. Der Wiener Neurolge Karl Dussik setzte 1942 als Erster den Ultraschall in der medizinischen Diagnostik ein. Seine Methode der Hyperphonographie erlaubte erstmals die Beurteilung von Seitenventrikeln des Großhirns. Ab den ausklingenden vierziger Jahren des 20. 216 217 Goeschen, K. 1990, S. 41 Vgl. Hammacher, K. 1965, S. 354f 50 Jahrhunderts entwickelte sich in diversen medizinischen Fachrichtungen der Gebrauch des Ultraschalls, unter anderem in der Gynäkologie und Geburtshilfe. Der Brite Ian Donald verwendete im Jahre 1957 als erster Gynäkologe die Ultraschalltechnik in der Geburtshilfe. Durch seine Erfindung des KontaktCompoundscanners mussten die Patientin nicht mehr, wie bis dahin üblich, vollständig in ein Wasserbad eintauchen. Stattdessen wurde der etwa nähmaschinengroße Schallkopf mit Hilfe einer Stangenkonstruktion über dem Körper mit Hand bewegt, und erlaubte so erstmals die sonografische Diagnose von Frühschwangerschaften, Mehrlingsschwangerschaften, sowie einiger schwangerschaftsassozierter Pathologien.218 Abbildung 12: Gunn-Turret-Scanner: erster zweidimensionaler Compound Scanner zur Erstellung von Ultraschallbildern, 1952. 3.3.4.3 Das Prinzip der Doppler-Ultraschallkardiografen Die Doppler-Ultraschallkardiografen, die seit den sechziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts Einzug in die Geburtshilfe gehalten haben, sind heute die erfolgreichsten Apparate zur Bestimmung der antenatalen fetalen Herzfrequenz und ermöglichen eine routinemäßige Frequenzüberwachung etwa ab der 24. Schwangerschaftswoche sowie eine lückenlose Kontrolle unter der Geburt. In Kombination mit der Tokografie zur Registrierung der Wehentätigkeit ergibt sich die Kardiotokografie, die die sporadische Auskultation der fetalen Herzfrequenz fast vollständig abgelöst hat. Obwohl die Phonokardiografie und die elektrokardiographischen Ableitungen technisch bessere 218 Aus „Pioniere des medizinischen Ultraschall“, Deutschen Ultraschallmuseums, Remscheid-Lennep, www.ultraschallmuseum.de 51 Aufzeichnungen erlaubten,219 wurden sie schnell von den wesentlich kleineren Ultraschall-Kardiografen abgelöst, die eine einfachere Handhabung bedeuteten und für die Patientinnen weniger störend waren. Das Prinzip der ultraschallgestützten Kardiografie220 basiert auf der Erkenntnis des österreichischen Physikers Christian Doppler (1842),221 dass Ultraschallwellen von sich bewegenden Grenzflächen in geänderter Frequenz zum Sender zurück reflektiert werden. Entsprechend der Bewegungsrichtung des fetalen Herzen wird die Trägerfrequenz erhöht oder gesenkt, wodurch eine Korrelation zur vorliegenden kindlichen Frequenz gegeben ist. Problematisch bei der Nutzung des Dopplereffektes war allerdings, dass nicht nur die Bewe gung der fetalen Herzklappen registriert wurde, sondern alle sich im Mutterleib bewegenden Strukturen. Dazu gehörten die kindlichen Herzwände, die großen Gefäße, aber auch mütterliche Darmperistaltik und Pulsationen in maternalen Gefäßen, so dass ein Ultraschall-Dopplersignal meistens aus mehreren Signalkomplexen bestand und in der Frequenz ständig schwankte. Aus diesem Grund musste eine Signalverarbeitung wie bei allen anderen zuvor entwickelten Methoden, erfolgen. Ende der siebziger Jahre integrierte die Firma Hewlett Packard 222 das bekannte mathematische Prinzip der Autokorrelation223 in die Ultraschalldopplergeräte. Hierbei wird der Grad einer strukturellen Ähnlichkeit zweier Signale miteinander verglichen und so ermittelt, in welchem Maße diese um einen Zeitfaktor verschobenen Signale noch statistisch verwandt sind (korrelieren). Hierdurch konnte durch die Periodizität des Herzschlags ein verwertbares Triggersignal gewonnen werden. 3.3.4.4 Die Doppler-Ultraschallkardiografie als Methode zur fetalen Herzfrequenzregistrierung Nachdem der Ultraschall in den fünfziger Jahren des letzten Jahrhunderts Einzug in die Geburtshilfe erhalten hatte, dauerte es noch etwa ein Jahrzehnt bis 1964 erstmals Dwight Callagan von der gemeinsamen Nutzung des Ultraschalls und des Dopplereffektes zur Registrierung fetaler Herztöne sprach. In seinem kurzen Bericht in der Fachzeitschrift „Obstetrics and Gynecology“ beschrieb Callagan 224 diese zur 219 220 221 222 223 224 Rüttgers, H. et al 1983, S. 69 Fischer, W. 1974, S. 327-328 Goodlin, R. 1997, S. 329 Künzel, W. 2009, S.332 Rüttgers, H. et al 1983, S. 70 Vgl. Callagan, D. 1964, S. 637 52 kontinuierlichen Überwachung des Fetus geeignete Methode als unaufwendig, verläßlich, relativ günstig und einfach zu benutzen. Er versprach sich die Aufdeckung früher Schwangerschaften, Beweise einer fetalen Stresssituation sowie kardialer Anomalien. 1966 beschrieben Bishop 225 und Bernstine sowie Callagan und seine Mitarbeiter226 den klinischen Einsatz der Ultraschall-Dopplertechnik als alle anderen Methoden überragend. 1968 entwickelten R. Caldeyro-Barcia in Montevideo und K. H. Mosler an der Würzburger Universitäts-Frauenklinik zeitgleich ein eigenes Ultraschallgerät zur Detektion fetaler Herztöne. Mosler publizierte seine Ergebnisse unter dem Titel „Dauerüberwachung der fetalen Herzaktion unter der Geburt mittels Ultraschall“.227 Er führte die Vorteile im Vergleich zu den herkömmlichen Methoden an und pries die exakte Herzaktionskontrolle auch unter Wehentätigkeit, die geringe Belästigung der Patientin Schwangerschaftsdiagnostik (ab sowie der 12. die Möglichkeit der Schwangerschaftswoche) frühen und der Plazentalokalisation. Bereits Mitte des 19. Jahrhunderts beschrieb erstmals der englische Orthopäde Little228 den Zusammenhang zwischen spastischer Lähmung und mechanischen Geburtstraumen, Frühgeburtlichkeit und Sauerstoffmangelzuständen des Neugeborenen. Diese Erkenntnis führte zum verbreiteten Wissen über den Zusammenhang kindlicher Hirnschäden als Folge von Geburtskomplikationen, aus denen sich im Verlauf die Bemühungen um die frühzeitige Detektion fetaler Stressreaktionen ergaben. Nach der Einführung der elektronischen Herzfrequenzüberwachung konnte ein deutlicher Rückgang der Perinatalsterblichkeit 229 verzeichnet werden. Lag die Sterblichkeit 1977 noch bei 15/1000, so war sie 1991 auf unter 6/1000 zurückgegangen. Es ist allerdings auch die zeitgleich in der Gesellschaft aufgetretene Verbesserung allgemeiner Lebensbedingungen, die Zunahme der medizinischen Vorsorge sowie die Einführung der Schwangerschaftsvorsorge mit einzubeziehen. Der genaue Anteil der kardiotokografisch durchgeführten Herzfrequenzüberwachung an der Senkung 225 226 227 228 229 Vgl. Bishop, E. 1966, S. 189 ff Vgl. Bernstine, R. et al 1966, S. 1004 Vgl. Mosler, K. H. 1969, S. 222 f Little, W. 1862, S. 283-344 Hickl, E.-J. 1992, S. 36 53 der Kindersterblichkeit ist nicht explizit zu trennen. 230 Die ersten retrospektiven Studien231 232 nach routinemäßiger Einführung des CTG in die Geburtshilfe Anfang der 1980er Jahre zeigten eine intrapartale Sterblichkeit in einem lediglich intermittierend auskultierten Kollektiv von 1,76/1000 im Vergleich zu 0,54/1000 bei kontinuierlicher Herzfrequenzüberwachung. Wurde die CTG-Überwachung in den Anfangsjahren vornehmlich bei Risikogeburten eingesetzt, avancierte sie aber sehr bald nach Bekanntwerden der ersten vielversprechenden Studienergebnissen zur Standardüberwachung unter der Geburt. Nach den ersten Jahren der erfolgreichen klinischen Anwendung und der erfreulichen Ergebnisse vereinzelter Studien erschien 1976 die erste große prospektiv randomisierte Studie von Albert Haverkamp 233 im „American Journal of Obsterics and Gynecology“. In der Studie sollte bewiesen werden, dass die elektronische intrapartalen Fetusüberwachung das fetale Outcome verbessere. Hierfür wurde die systematische Auskultation mit der elektronischen Herfrequenzüberwachung verglichen. Untersucht wurden 483 Risikoschwangerschaften, die nach dem Zufallsprinzip in eine der beiden Gruppen zugeteilt wurden. Die zwei wichtigsten Erkenntnisse waren, dass die elektronische Herfrequenzüberwachung keine Verbesserung des perinatalen Outcomes im Vergleich zur alleinigen Auskultation erbrachte. Zweitens war die Sectiorate in der CTG-Gruppe deutlich höher. Der vermutete Vorteil durch die elektronische Herfrequenzüberwachung konnte nicht bestätigt werden. Drei Jahre später wiederholte A. Haverkamp seine Studie mit 690 Risikoschwangerschaften und schloss dieses Mal eine dritte Gruppe mit ein. 234 Neben den zwei Gruppen mit intermittierender Auskultation und kontinuierlicher elektronischer Herztonüberwachung wurde nun eine Gruppe mit CTG-Überwachung und optionaler Mikroblutuntersuchung (MBU) unter der Geburt eingeschlossen. Es zeigte sich, dass die Durchführung einer MBU die Sectiorate zu senken vermag. Eine Verbesserung des neonatalen Outcomes durch die CTG-Überwachung konnte allerdings auch durch diese Studie nicht bewiesen werden. Es folgten daraufhin diverse prospektiv randomisierte Studien235, die alle zum selben Ergebnis kamen. Bemängelt wurden an allen Studien die zu geringen Fallzahlen. Dennoch waren die Ergebnisse über die ausbleibende Verbesserung des perinatalen Outcomes unter elektronischer Überwachung 230 231 232 233 234 235 Schneider, H. 1996, S. 4 Vgl. Freemann, R. 1981, S. 4 Vgl. Vintzileos, A. 1995, S. 149 Haverkamp, A. 1976, S. 310ff Haverkamp, A. 1979, S. 399ff Vgl. Schneider, H. 1996, S.3-11 54 angesichts der allgemeinen CTG-Euphorie unerwartet. 1985 wurden in der bis dahin größten prospektiv randomisierten Studie, der sogenannten Dublin-Trial, 236 13.000 Geburten vergleichend zwischen kontinuierlicher CTG-Überwachung und intermittierender Auskultation untersucht. Zwischen den beiden Gruppen fand sich kein Unterschied bezüglich intensivmedizinischer der Totgeburten, Versorgung, niedriger neonataler Todesfälle, APGAR-Werte oder Reanimationspflichtigkeit. Es konnte keine Verbesserung hinsichtlich der perinatalen Mortalität oder des Auftretens hypoxisch-ischämischer Enzephalopathien bewiesen werden. Was sich allerdings, im Vergleich zu anderen Studien unterschied, war die fehlende Häufung von Kaiserschnittentbindungen in der CTG-Gruppe und ein doppelt so häufiges Vorkommen neonataler Krämpfe in der Auskultationsgruppe. Auch an dieser Studie wurden mehrere Faktoren kritisiert, die zu einer Verzerrung geführt haben konnten237. 4. Die Anfänge der Wehenschreibung 4.1 Verschiedene Ansätze zur Erfassung der Wehenkraft Schon im ausgehenden 19. Jahrhundert gab es Versuche, die Kraft zu bestimmen, mit der der Uterus den Fetus auszutreiben versucht. Es bestand der Wunsch, eine Methode zu erfinden, um die Kontraktionen der Gebärmutter darzustellen und somit den Fortschritt der Geburt erkennen zu können. 238 Im Jahr 1860 stellte S. Kristeller 239 in der „Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshülfe“ in Berlin eine Zange vor, deren Griffe mit einem Dynamometer versehen waren, um die Kraft des angewandten Zuges zu messen. Kristellers Absicht war zu diesem Zeitpunkt zwar die Darstellung der Kräfte bei der manuellen Extraktion des Kindes, doch wurde in der folgenden Zeit immer wieder versucht, die erlangten Resultate auf die normalen Geburtskräfte zu beziehen.240 Die Versuche von Poppel 1863 und von Duncan 1867 waren die ersten experimentellen Bestrebungen, die Größe der Wehentätigkeit unter der physiologischen Geburt zu erfassen. Sowohl Poppel 241 als auch Duncan242 vertraten die 236 237 238 239 240 241 242 Mac Donald, D. 1985, 524-539 Vgl. Doumouchtsis, S. K. et al 2009, S. 339 Baumgarten, K. 1993, S. 55 in: L. Spätling und F. Fallenstein Vgl. Schatz, F. 1872, S. 60 Vgl. Schatz, F. 1872, S.60 Poppel, J. 1863, S. 1ff Vgl. Schatz, F. 1872, S.61 55 Auffassung, dass die Kraft die zur Eihautsprengung ausreichend war, auch die Kraft sei, die den Fetus austreibt. Diese Theorie bildete die Anfänge der Tokometrie. Bei Poppels Versuchsaufbau243 244 spannte er Eihäute zwischen zwei Gummiringe auf eine Holzplatte über eine kreisrunde Öffnung. Auf den oberen Gummiring wurde eine Glasglocke gesetzt, in deren Hals eine skalierte Glasröhre eingelassen war. Aus einer Tropfenflasche wurde Quecksilber in die Glasröhre gegossen, bis die Häute sprangen. Die Höhe der Quecksilbersäule wurde mit der Fläche der Eihäute und dem spezifischen Gewicht des Quecksilbers multipliziert und somit der Druck berechnet, der nötig war, die Eihäute zu sprengen. So ergab ein Eihautdurchmesser von 5 cm beispielsweise einen erforderlichen Druck von im Mittel 4248,9 g 245, um die Häute zu sprengen. Duncan246 247 spannte die Eihäute mit Hilfe von Fäden über die größere Öffnung eines Trichters. Durch Wasserdruck wurden die Häute gespannt, bis sie zerrissen. Eine seitlich angebrachte Glasröhre mit einem die Luftsäule abschließenden Quecksilbertropfen zeigte nach dem Mariott`schen Gesetz umgekehrt proportional die Höhe des Druckes an. Die so gewonnenen Erkenntnisse waren aber zu ungenau, um wissenschaftlich verwertet zu werden. 248 Ausgereiftere Methoden, die Wehenstärke an der Schwangeren zu bestimmen und registrieren zu können, wurden ab Ende des 19. Jahrhunderts entwickelt. Die verwendeten Methoden zur Registrierung von Wehen bestanden grundsätzlich aus zwei Komponenten: dem am mütterlichen Bauch gelegenen wehenregistrierenden Teil und dem die Wehen darstellenden Empfänger. Interne Messungen über ein Wehen empfangendes System wurden zum einen durch die Blase, 249 transzervikal250 251 aus dem Rektum252 oder durch die Bauchdecke 253 eingesetzt. Zum anderen wurden Apparate 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 Poppel, J. 1863, S. 1ff Vgl. Wasenius, H. 1908, S. 540 Ebd. S. 540 Vgl. Schatz, F. 1872, S.61 Vgl. Wasenius, H. 1908, S. 541 Baumgarten, K. 1993, S. 56 in: L. Spätling und F. Fallenstein Podleschka, K. 1932S. 130ff Schatz, F. 1872 Wasenius, H. 1908 Temesvary, N. 1932, S.159ff Caldeyro , R. und Alvarez, H. 1950 56 zur externen Messung der Uterushärte 254 258 259 255 256 bzw. der Änderung der Uterusform 257 entwickelt. Bei der äußeren Tokometrie bedienten die Konstrukteure sich größtenteils dem Prinzip der Sklerometrie,260 durch die eine Härtemessung von Muskeln möglich ist. Für die Tokometrie wurden Geräte verwendet, die auf dem mütterlichen Bauch platziert wurden. Die Fußplatte enthielt eine Bohrung, durch welche entweder durch Gravitation261 oder durch eine Sprungfeder 262 ein Messstempel je nach Härte des darunterliegenden Gewebes in die Tiefe sank. Es wurden im Wesentlichen die mechanische Wandspannung sowie die Eigenhärte des Muskels gemessen. Andere externe Apparaturen wichen vom Prinzip der Härtemessung ab und registrierten die Formveränderung des Uterus während einer Wehe. Bei der externen Wehenschreibung war von Nachteil, dass sowohl die Elastizität der Bauchdecke störte als auch unter der Geburt der veränderte Radius, der Innendruck und die Wanddicke des Uterus in die komplexe Bestimmung der Uterushärte einflossen und so die äußerliche Wehenschreibung nur eine zusammengesetzte Größe einzelner Komponenten ergab. 263 Auch bei den heutzutage verwendeten externen Tokographen 264 basiert die Messung auf den Hubänderungen des am mütterlichen Abdomen angebrachten Taststiftes, die auf ein elektrisches Messgerät übertragen werden und als Druckkurve dokumentiert werden. So sind verlässliche Aussagen über die Wehenform und -frequenz sowie eine Beurteilung der fetalen Herzfrequenz in Korrelation zur Wehentätigkeit möglich. Mit der externen Wehenschreibung sind bis heute weder Aussagen zur absoluten Wehenstärke noch zur absoluten Wehendauer oder zum Basaltonus zu treffen. Die Messergebnisse können zudem durch Bewegungsartefakte oder bei mütterlicher Adipositas verfälscht werden. 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 Crodel, W. 1927 Frey, E. 1933 Lorand, S. 1936 Schaeffer, O. 1896 Rübsamen , W. 1920 Fenning, C. 1940 Huber, R. 1955, S.76ff Noyons, A. und J. v. Uexküll 1911, S. 139 Wertheim-Salomonson, J. zit. in Noyons, A. und J. v. Uexküll 1911, S. 170 Huber, R. 1955, S.77 Goeschen, K. 1990, S. 29f 57 Anders dagegen war es bei der intrauterinen Wehenmessung. Hierbei konnte die physikalische Größe des intrauterinen Druckes eindeutig bestimmt werden 265 und sie ermöglichte so die Messung der Absolutwerte uteriner Aktivität und des Basaltonus. Aufgrund der Invasivität der Methode verbunden mit der möglichen Infektionsgefahr und des notwendigen Geschicks bei der Platzierung entsprechender Messfühler wurde die interne Wehenschreibung jedoch nicht zur Routinemethode. Weder der verhältnismäßig große und für die kreißenden Frauen unbequeme apparative Aufwand der frühen externen Tokometrie noch das im Vergleich zur internen Tokometrie ungenauere Ergebnis, erklären die zurückhaltende Anwendung der Tokographen in der Geburtshilfe bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts. Zumal Schwartz 1870266 bereits feststellte, dass die Veränderungen der fetalen Herzfrequenz nur im Zusammenhang mit der Wehentätigkeit beurteilt werden können. Doch noch 1972 schrieb der Göttinger Universitätsprofessor Heinrich Martius im Kapitel zur Leitung einer Geburt seines Lehrbuchs „Die Wehen werden durch Auflegen der Hand auf die Bauchdecken und damit auf den Uterus kontrolliert“.267 In den Jahren nach dem zweiten Weltkrieg entwickelte sich allmählich ein größeres Interesse für eine gründlichere Geburtsüberwachung, die dem Geburtshelfer auf einen Blick den Zustand des Kindes unter den Geburtswehen offenbarte und schnelleres Handeln möglich machte. 4.2 Interne Tokometrie Die älteste verwertbare Methode der Tokometrie misst den Uterusinnendruck. Als erster publizierte 1872 Friedrich Schatz eine von ihm entwickelte Konstruktion, mit deren Hilfe er einen mit Wasser gefüllten Kautschukballon - „gewöhnliche Kolpeurynterblase“268- extraamnial in die Uterushöhle platzierte, um den intrauterinen Druck unter der Geburt zu messen. 265 266 267 268 Huber, R. 1955, S.76 Vgl. Fischer, W. 1974, S. 46 Zitat Martius, H. 1972, S. 322 Zitat Schatz, F. 1872, S. 78 58 Abbildung 13: Tokodynamometer von Schatz, 1872. Über das kompliziertes Röhren- und Schlauchsystem 269 seines Tokodynamometers wurde die Kolpeurynterblase zum einen mit einem Quecksilbermanometer zum anderen mit einem Ludwig`schen Kymographen verbunden. Der Kymograph schrieb die Druckschwankungen mit einer Schreibfeder auf Papier, das über eine sich drehende Trommel gespannt war. Das Einführen der Blase geschah bei fingerdurchgängigem Muttermund in Chloroformnarkose, wobei der Ballon zunächst unaufgeblasen am kindlichen Köpfchen vorbei auf dessen Bauchseite geschoben wurde, um dann über den Katheter mit Wasser gefüllt zu werden. In den folgenden Jahren wurde die Konstruktion Schatz` vielfach verbessert, um eine erleichterte Anwendbarkeit zu erreichen. In Schweden veränderte Westermark 1893270 den Aufbau insofern, als dass er einen kleineren Kautschukballon benutzte (2 ccm), anstelle der großen Kolpeurynterblase, wie sie Schatz benutzt hatte, die etwa 200 ccm fasste und einen modifizierten Hürthle`schen Manomter zur Druckbestim269 270 Schatz, F. 1872, S.78 Westermark, F. 1893, S. 333 59 mung. Der intrauterine Druck übertrug sich sich auch bei Westermarks Versuchsanordung271 von der im Uterus gelegenen wassergefüllten Blase auf das Röhrensystem. Durch eine elastische Membran am Manometer, die den einzigen nachgebenden Teil der Konstruktion darstellte, wurde der intrauterine Druck unverändert über einen Schreiber auf eine Registriertrommel übertragen. Abbildung 14: Uteruskathether (C) und Kautschukballon (B) von Westermark, 1893. 271 Ebd. S. 342 60 Abbildung 15: Hürthle Manometer für Westermarks intrauterine Druckmessung, 1893. Eine große Zahl von Geburtshelfern bediente sich in der Folgezeit der Apparate von Schatz und Westermark um ihrerseits Messungen des intrauterinen Drucks 272 sowie der Wirkung verschiedentlicher Medikamente 273 274 unter der Geburt auf die Wehenkraft durchzuführen. Trotz der verringerten Ballongröße musste an der Zuverlässigkeit der Messungen gezweifelt werden, da die Elastizität der Ballons nicht konstant war und sie in Größe und Dehnbarkeit variierte und zudem aufgrund von Materialermüdung unstabile Baselinewerte ergab. Zusätzlich verursachte der Ballon an sich als Fremdkörper schon uterine Aktivität und führte durch das zusätzliche intrauterine Volumen zu Reizungen, was eine kurzfristige Regenerationsphase zur notwendigen Erholung zur Folge hatte, bevor mit dem Ablesen der Messwerte begonnen werden konnte. 275 272 273 274 275 Wasenius 1908 Vgl. Rübsamen, W. 1920 (Chinin- und Hydrastis-Kotarninpräparate) Vgl. Wasenius 1908 (Äther und Morphium) Smith, R. P. 1984, S.13 61 Diese Problematik umgingen R. Caldeyro und H. Alvarez 276 aus Uruguay in den fünfziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts, indem sie die transabdominale, offene Kathetertechnik in die interne Tokometrie einführten. Ihre Forschungen auf dem Gebiet führten zu einem besseren Verständnis und zu neuen Erkenntnissen über die Physiologie der uterinen Kontraktionen in der Schwangerschaft und unter der Geburt. Die Erkenntnisse aus den Versuchen sind heute Grundlage des Wissens über physiologische Geburtsabläufe, regelwidrige Wehentätigkeit und ihre Therapie. Alvarez und Caldeyro führten Untersuchungen in der Schwangerschaft und unter der Geburt zur Bestimmung der uterinen Kontraktilität mit Hilfe der gleichzeitigen Anwendung der äußeren und der inneren Wehenmessung durch. 277 Für die externe Wehenmessung wurde die den Uterus bedeckende Bauchfläche in neun Felder aufgeteilt und es wurden im Fundus- und Mittelbereich je drei Messköpfe angelegt. Im unteren Uterinsegment wurde entlang der Mittellinie ein weiterer Messkopf befestigt und alle sieben Messköpfe wurden mit dem Tokographen verbunden. Für die interne Messung des myometralen Drucks auf das Fruchtwasser wurde die Bauchdecke mit einer langen Nadel punktiert und dies mit einem Quecksilbermanometer (sog. Mercury Manometer) verbunden. 276 277 Alvarez, H. und Caldeyro R. 1950 Ebd. S. 641 ff 62 Abbildung 16: Versuchsaufbau von Caldeyro und Alvarez zur externen Uterusdruckmessung mit einem Tokodynamometer, 1950. Dieser sicherlich aufwendige Aufbau diente wissenschaflichen Zwecken und war keine alltagstaugliche Apparatur für den Kreißsaal. Doch ermöglichte die Kombination der beiden Messmethoden ein gutes Verständnis der uterinen Kontraktion, da die äußerliche Ableitung den Vergleich verschiedener Uteruskompartimente sowie Unterschiede der rechten und der linken Seite darstellen konnte. Die innere Ableitung wiederum konnte die Intensität und die Absolutwerte des Drucks insgesamt messen. Für den Ablauf einer normalen und reibungslosen Geburt deklarierten Alvarez und Caldeyro fünf wesentliche Stichpunkte.278 1. Ein möglichst hoher absoluter Druck (mindestens 24 mmHg), 2. Höchste Druckwerte im Bereich des Fundus uteri, 3. Gute Synchronisation der verschiedenen Uterinsegmente, 4. Regelmäßigkeit des Rhythmus, der Intensität und der Kontraktionsform sowie 5. Absinken des Drucks auf den Ausgangswert in der Wehenpause. 278 Vgl. Ebd. S. 650 63 Zwei Jahre später modifizierten E. Williams und J. Stallworthy 279 1952 in Oxford die vorausgegangenen Methoden der internen Tokographie von Schatz bzw. Alvarez und Caldeyro, indem sie über eine hohe Eihautpunktion einen dünnen Kunststoffschlauch mit einer mehrfach gelochten Spitze über einen Katheter transzervikal in die Fruchthöhle vorschoben und mit einem Manometer verbanden. Der Polyethylenschlauch war weich genug, um am Gewebe keine Verletzungen zu verursachen und von der Gebärenden nicht störend wahrgenommen zu werden. Gleichzeitig war das Material so widerstandsfähig, dass das Lumen des Schlauches nicht durch den kindlichen Körper im Geburtskanal komprimiert werden konnte, und die Messung so bis zum Geburtsende durchgeführt werden konnte. Williams war einer der wenigen der Zeit, der das fetale Wohlergehen in direkten Zusammenhang mit dem Wehendruck setzte. Trotz dieses Wissens und der beträchtlichen Mühen, die er und sein Kollege Stallworthy in die Entwicklung der internen uterinen Wehenmessung setzten, befanden beide, dass kein Instrument die Qualität der Wehen so gut beurteilen könne, wie die geübte Hand des Gynäkologen.280 Abbildung 17: Schematische Darstellung zur intrauterinen Druckmessung mit einem Drew-Smyth-Katheter von Williams und Stallworthy, 1952. Auf der Suche nach einer einfach anzuwendenden Wehenmessmethode, die die Ge279 280 Williams, E. A. und Stallworthy J. A. 1952, S.330 Vgl. Goodlin. R. C. 1979, S. 342 64 bärende nicht in ihrer Beweglichkeit einschränkt und ohne gesundheitliches Risiko präzise Ergebnisse liefert, entwickelten die Briten C. N. Smyth und H. S. Wolff eine „kabellose Pille“281, die extraamnial über einen Katheter platziert wurde und batteriebetrieben über Radiowellen hydrostatische Druckschwankungen an einen im Zimmer befindlichen Empfänger übertrug. Vor dem Einsetzten wurde die knapp 1x2 cm kleine und mit Plexiglas überzogene Pille geschüttelt, um sie zu aktivieren. Über einen Faden konnte sie wieder entfernt werden. Diese etwas futuristisch anmutende Methode setzte sich in der Praxis nicht durch und behielt einen eher experimentellen Charakter. Insgesamt wurde die interne Wehenmessung nicht zu einer Routinediagnostik, da das bakterielle Infektionsrisiko nach eröffneter Fruchtblase hoch ist und die Gefahr einer Verletzung von Plazenta oder Uterus dazu kommt. Zudem ist die interne Messung nicht während der Schwangerschaft durchführbar. Da die interne Wehenmessung aber die einzige Methode zur Bestimmung der Absolutwerte der uterinen Aktivität sowie des Basaltonus darstellt, 282 kommt sie auch heute noch vereinzelt zur Anwendung. Ausgehend von Williams und Stallworthys Methode wird hier, nach spontanem oder künstlichem Blasensprung, ein open-end-Katheter über einen Applikator transzervikal am vorangehenden Kindsteil in die Fruchthöhle vorgeschoben. 4.3 Externe Tokometrie Eine weitere frühe Methode zur Bewertung uteriner Kontraktionen durch Darstellung der äußerlichen Konturänderung gelang erstmals 1896 O. Schaeffer mit seinem „hel martigen Apparat“283, der über den Bauch der Gebärenden gestülpt wurde. Der an der Konstruktion befestigte Korkhebel wurde bei einer Kontraktion gegen eine Zinkblechpelotte geschlagen, von wo aus die Energie über ein wassergefülltes Schlauchsystem in einem Spirometer mit Schreibvorrichtung endete und die Volumenänderung registrierte.284 281 282 283 284 Smyth, C. N. und Wolff, H. S. 1960, S. 412 f Goeschen, K. 1990, S. 32 Zitat Huber, R. 1955, S.78 Smith, R. P. 1984, S. 9 65 Abbildung 18: Schematische Darstellung des ersten Apparats zur externen Wehenregistrierung von Schäffer, 1896. Was mit diesem Apparat gemessen wurde, waren Konturänderungen des Bauches, die nicht nur durch Wehen, sondern ebenso durch Form und Lageveränderungen des Uterus hervorgerufen werden konnten. Eine exakte Messung der Wehenkraft war nicht möglich. Der 1920 von W. Rübsamen 285 entwickelte „Hysterograph“ hatte den Anspruch eine ungefährliche Methode zur graphischen Registrierung motorischer Uterusfunktionen zu sein. Anders als bei den zur der Zeit bekannten internen Messung wurde die Unbedenklichkeit bezüglich eines Infektions,- oder Verletzungsrisikos hervorgehoben. Die Methode war ferner auch für eine Anwendung zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft möglich und nicht nur unter der Geburt und bis zu vollständig eröffnetem Muttermund. Der Apparat bestand aus einer Holzpelotte mit einem beschwerten Bleikern, die äußerlich im Fundusbereich befestigt wurde und mittels eines Kugelgelenks die Erhebung der Bauchdecke auf eine fixierte Metallstange übertrug. Von hier aus wurden die Ausschläge auf einen Kurvenschreiber fortgeleitet. Es handelte sich jedoch um eine eher komplizierte Konstruktion aus Stangen, die am Bett der Schwangeren befestigt wurden und die ein vollkommen ruhiges Liegen von der Patientin verlangte. Neben dieser, zumindest unter Geburtsbedingungen, nicht zu erreichenden Bedingung, bestand der Nachteil, dass hierbei lediglich die Verände- 285 Vgl. Rübsamen W. 1920, S. 467f 66 rung der Bauchdeckenhöhe nicht jedoch dynamische Werte gemessen wurden. 286 In dem Bestreben eine ungefährliche und einfach anzuwendende Methode zur Registrierung von Wehen zu finden, entwickelte sich die externe Messung in den folgenden Jahren weiter. Das „Tokometer“ von W. Crodel 287, welches 1927 entwickelt wurde, sollte die Palpation mit den Händen nachahmen. Der Apparat wurde am Bett befestigt und maß über einen gefederten Messstempel die Härte und Dickenzunahme des Gebärmuttermuskels. Über einen Zeigerausschlag auf einer Stärkeskala konnte die Intensität während der Wehe abgelesen werden. Der Nachteil hierbei lag auf der Hand, da Crodel`s Konstruktion keine Kurvenschrift beinhaltete. Dieser Makel wurde 1933 sowohl von S. Löwi als auch von E. Frey behoben. Frey`s „Hysterotonograph“288 funktionierte nach dem Sklerometerprinzip. Eine Fußplatte, die auf den Bauch aufgesetzt wurde, übertrug durch eine Stempelbewegung die Kontraktion auf ein rotierendes Ziffernblatt und machte so die Wehenausschläge optisch sichtbar. Abbildung 19: Der Hysterotonograph von Frey zur externen Wehenmessung, 1933. 286 287 288 Crodel, W. 11930, S. 140 Crodel, W. 1927, S. 24 Frey, E. 1933, S. 548 67 Abbildung 20: Die Anwendung des externen Hysterotonographen, 1933. Bei S. Löwi`s „Tokograph“289 wurden zwei aufeinander gesteckte Zylinder mit Gurten am Bauch befestigt. Ein Metallstäbchen im unteren Zylinder leitete die Kontraktionen weiter, die dann mit Hilfe eines Schreibers auf dem Papierstreifen des oberen Zylin ders aufgezeichnet wurden. Sowohl die Methode von Frey als auch die von Löwi ermöglichten lediglich eine Registrierzeit von ein bis zwei Stunden. Zudem waren sie erheblich störanfällig, da die gesamte Registrierkonstruktion auf dem Bauch befestigt werden musste. Erst W. Rech290 schuf 1934 einen Apparat zur elektrischen Fernschreibung von Wehen, mit der eine Registrierdauer von bis zu achtzehn Stunden möglich war. Auch hier beruhte das Messprinzip auf der Erfassung einer Hubänderung des Messstiftes unter der Wehe. Die dadurch erzeugte Widerstandsänderung wurde über einen Stromkreis an einem anderweitig platzierten elektrischen Messgerät empfangen und aufgezeichnet. Nicht nur die verbesserte Anwendbarkeit durch die längere Registrierzeit und die örtliche Trennung der Wehenregistrierung von der Wehenaufzeichnung waren ein Erfolg, sondern auch die siebenfach vergrößerte 289 290 Löwi, S. 1933, S. 554ff Rech, W. 1934, S. 458ff 68 Kurvenschrift, die ein leichteres Ablesen der Ergebnisse ermöglichte. Zwischen 1939 und 1945 gab es keine weiteren Fortschritte in der Entwicklung eines zufriedenstellenden Gerätes zur Wehenmessung. Nach dem zweiten Weltkrieg war die Thematik jedoch wieder von Interesse und 1947 präsentierte S. Reynolds 291 292 seinen „Tokodynamomter“. Er beschäftigte sich mit den grundlegenden Mechanismen der Uteruskontraktilität und dem Vorkommen uteriner Trägheit als ursächliches Problem der Muttermundsdystokie und der prolongierten Geburt. Der Ansporn für die Entwicklung seines Tokodynamometers war, ein Gerät zu schaffen, das die Herkunft und die Ausbreitung der Wehen visualisierte, so dass die Differenzierung verschiedener Wehentypen und der daraus resultierenden klinischen Besonderheiten vorhersagbar wurden. Der Apparat bestand aus drei Druckdynamometern, die auf jeweils einen Messingring angebracht wurden und auf dem Bauch mit doppelseitigem Klebeband platziert wurden. Eine Nadel in jedem der drei Stempel übertrug die Kontraktion über Funken, die winzige Löcher in ein spezielles Papier brannten und so die Wehenkurve sichtbar machten. Durch die Verwendung dreier Messeinheiten konnte nicht nur zur Wehenfrequenz, Dauer und Intensität eine Aussage getroffen werden. Es konnte auch die Ausbreitung der Wehen beurteilt werden. Von Nachteil bei Reynolds Tokodynamometer waren die hohen Anschaffungskosten, die Empfindlichkeit der Geräte und die großen Papiermengen bei der Dokumentation, so dass auch dieses Gerät zunächst lediglich zu wissenschaftlichen und Lehrzwecken angewendet wurde. Durch mehrfache Modifikation des Rech`schen Apparates und des Tokodynamometers von Reynolds entstanden jedoch in den späten 1950er Jahren brauchbare Geräte, die ein bis zum heutigen Tag gebräuchliches externes Wehenregistriersystem hervorbrachten, das in Kombination mit der Ultrasonokardiographie die Cardiotokographie (CTG) ergibt. Die externe Wehenmessung ist eine einfach anzuwendende Methode, die die Schwangeren wenig behindert und ohne gesundheitliches Risiko angewandt werden kann. 291 292 Reynold, S. 1947, S. 427 Reynolds, S. 1948, S. 446 69 5. Entwicklungen nach Einführung der Kardiotokographie in der Ge burtsmedizin Der Unversehrtheit des ungeborenen Lebens gilt besonders seit dem Zeitalter der Aufklärung im 18. Jahrhundert größeres Interesse. So wurde seither, je nach Wissensstand einer jeden Epoche, versucht die Erkenntnisse um das Wohl des intrauterinen Lebens zu verbessern und die Umstände fetaler Gefahrenzustände frühzeitig zu vermeiden. War zu Beginn der fetalen Herztonauskultation mit dem Stethoskop lediglich die Frage zu beantworten, ob das Kind noch am Leben sei, veränderte sich schnell der Anspruch auf eine umfassendere Zustandsdiagnostik. Obwohl die geübten Geburtshelfer mit dem Stethoskop erstaunliche auskultatorische Phänomene 293 beschreiben konnten, wurde das Stethoskop bald den an es gestellten Ansprüchen nicht mehr gerecht. Denn im Vergleich zur kontinuierlichen elektronischen Herztonüberwachung lieferte die intermittierende Auskultation nur spärliche Informationen über das fetale Wohlergehen. Mehr als eine anhaltende Tachykardie bzw. Bradykardie war mit dieser Methode nicht zu erkennen. Der Brite Sir Andrew Claye schrieb 1963 in seinem Buch „British Obstetric and Gynecology Practice“ über die Leitung einer Geburt: “[...]The fetal heart rate, rhythm and intesity should be noted every two hours during the first stage (....). After the membranes have ruptured it should be done every half an hour. Auscultation should be done as long after a contraction as possible, to allow a heart which has slowed to return to its normal rate.“ 294 Dies war vor der Einführung des CTG die übliche Praxis unter der Geburt und zeigt, dass mit der intermittierenden Auskultation späte oder variable Dezeleration sowie eine abnorme Baseline nicht sicher erkannt werden konnten. 295 Mit Hilfe der zunehmenden Technisierung verbunden mit erweiterten Kenntnissen über die Pathomechanismen der Herzfrequenzveränderungen und dem Auflockern moralischer Bedenken konnte der Fortschritt der fetalen Herztonauskultation vorangetrieben werden. Der medizinische Fortschritt, die allgemein verbesserten Lebensbedingungen und die aufkommende Schwangerenvorsorge verringerten signifikant das Risiko, ein ungeborenes Kind zu verlieren, wovon bis dahin fast jede Familie betroffen war. 293 294 295 Vgl. Porst, S. 1986, S. 124 in: L. Beck Claye, A. 1963, S. 201 Steer, P. 2008, S. 3 70 5.1 Basisarbeiten zur Anwendung des CTGs Anfang der 1960er Jahre erschien eine Reihe von Arbeiten zur Klassifizierung der Herzfrequenzmuster als Antwort auf die Wehentätigkeit. Die drei markanten Frequenzmuster der frühen, der späten und der variablen Dezeleration wurden beschrieben. Durch diese Basisarbeiten296 297 wurde der Nutzen der kontinuierlichen Fetal- überwachung noch deutlicher. Die Kenntnisse um die Zusammenhänge von Sauerstoffmangel und geistiger Beeinträchtigung sind schon lange vorhanden. Der britische Orthöpäden W. Little untersuchte 1862 bereits Kinder mit spastischen Lähmungen - oft verbunden mit einer geistigen Behinderung - und fand in der Vorgeschichte gehäuft mechanische Geburtskomplikationen, Frühgeburtlichkeit und Sauerstoffmangelsituationen. Basierend auf diesem Wissen war das erklärte Ziel in der Perinatalmedizin der 1960er und 1970er Jahre Sauerstoffmangelzustände apparativ zu entdecken und die Häufigkeit bleibender Schäden mit Behinderungen um die Hälfte zu senken 298. Unterstützt wurde diese Hoffnung auch durch die Arbeiten der Jahre 1950 bis 1970 299 300 301 302 , die die Zusammenhänge von fetalen Herzfrequenzreaktionen, intrapartaler Hypoxie und von Beeinträchtigungen des kindlichen zentralen Nervensystems bestätigten. Als Diagnosemarker wurden der postpartal erniedrigte APGAR-Wert und eine Azidämie, ablesbar anhand des des pH-Werts, eingeführt. Ausgehend von der Annahme, dass eine schwerwiegende intrapartale Hypoxie zu Veränderungen im fetalen ZNS führen kann und dass dadurch eine Zerebralparese und andere neurologischer Schäden entstehen können303, nährte sich die Hoffnung, dass mit dem CTG die geeignete Überwachungsmethode zur Erkennung von intrauterinen Sauerstoffmangelzuständen gefunden sei. Obwohl noch 1970 lediglich in drei Kliniken (Frauenklinik Düsseldorf, Yale University New Haven und Frauenklinik Frankfurt a. M.) eine kontinuierliche elektronische Überwachung eingesetzt wurde 304, wurde die intermittierende Auskultation mit dem Stethoskop allmählich abgelöst. Die Anwendbarkeit des CTG 296 297 298 299 300 301 302 303 304 Hon, E. 1963, S. 184-204 Caldeyro-Barcia, R. 1966, S. 7-36 Quilligan und Paul 1975, S. 96-100 Hon, E. H. 1960, S. 860 Hon, E. H. 1963, S. 245-256 Hammacher, K. 1965, S. 353-357 Caldeyro-Barcia, R. et al 1966 Stout, M. 2009, S. 127 Kubli, F. 1970, S.80 71 sowohl in der Schwangerschaft als auch unter der Geburt vergrößerte das investigative Zeitfenster und führte zu einer raschen Verbreitung der elektronischen Herzfrequenzüberwacung. Bereits Ende der 1980er Jahren wurden über 90 % aller Geburten in Deutschland kardiotokografisch überwacht.305 Heutzutage gehört das CTG zum medizinischen Standard und ist aus der Geburtsmedizin nicht mehr wegzudenken. Die kontinuierliche elektronische Überwachung der fetalen Herzfrequenz unter der Geburt wird in 92,7 %, die intermittierende elektronische Überwachung in 35 % durchgeführt. 306 Das Ziel der Cardiotokographie war und ist es, in Korrelation mit der Wehentätigkeit frühzeitig eine intrauterine Hypoxie aufzudecken und durch eine schnelle Geburtsbeendigung eine durch Sauerstoffmangel bedingte Hirnschädigung bzw. den Fetaltod zu vermeiden. Durch die Intensivierung der kardiotokografischen Überwachung der meisten Geburten und der damit verbundenen Intervention bei pathologischen Befunden zeigte sich ein deutlicher Rückgang der perinatalen Mortalität (entspricht der Anzahl aller Todesfälle nach der 28. Schwangerschaftswoche bis sieben Tage nach der Entbindung bezogen auf 1.000 Lebend- und Totgeburten). Waren es im Jahre 1977 noch 15 pro Tausend Geburten, lag die Zahl 1991 erstmals bei weniger als 6 pro Tausend Geburten. Seither ist jedoch kein weiterer Rückgang der perinatalen Sterblichkeit zu verzeichnen (2006: 5,5/1000 Geburten) 307 308 309. Die zu Beginn des flächenhaften Einsatzes der fetalen Herztonüberwachung gesetzten großen Erwartungen an die Verbesserung der perinatalen Mortalität und des fetalen outcomes wurden zunächst durch eine Reihe retrospektiver Studien 310 311 un- terstützt. Dies lag zum Teil daran, dass hauptsächlich „high-risk“-Patientinnen elektronisch überwacht wurden, deren Anteil an der perinatalen Mortaliätsrate von je her 305 306 307 308 309 310 311 Roemer, V. 1985, S. 147 Künzel, W. und Lehmann, V. 2011, S. 351 in: R. Kreienberg und H. Ludwig Statistik der Europäischen Komission (www.ec.europa.eu) Statistik des Leibnizinstituts für Sozialwissenschaften (www. gesis.org.de), zit n. Statistisches Bundesamt, Statistisches Jahrbuch; Online-Veröffentlichung. Schneider, H. 1996, S. 4 Paul, R.H. und Hon, E. 1974, S. 529ff Neutra, R.R. 1978, S. 324ff 72 sehr hoch war312 und die sehr viel eindrucksvoller von der Überwachung profitiert haben als sogenannte „low risk“-Patientinnen. Zu den Zusammenhängen dreier Charakteristika später Dezelerationen (Latenzzeit vom Wehenbeginn bis zum Beginn des DIP II, Rate der DIP II und Tiefe der DIP II) und den biochemischen Markern der fetalen Asphyxie (pH, pO2 und Hb-O2-Sättigung) führte R. Myer 313 1973 Tierversuche mit schwangeren Rhesusaffen durch. Die Feten wurden nach künstlich hervorgerufener Asphyxie (Kompression des distalen Drittels der mütterlichen Aorta) biochemisch auf Asphyxiezeichen untersucht und die Ergebnisse quantitativ mit der vorangegangenen späten Dezeleration verglichen. Es zeigte sich ein direkter Zusammenhang zwischen pO2- und der Hb-O2-Sättigung als Merkmalen der fetalen Oxygenierung und den Charakteristika später Dezelerationen. Hierbei korrelierten die Höhe des Frequenzabfalls in der Bradykardie sowie das Intervall zwischen Wehenbeginn und Beginn der Dezeleration am stärksten mit den biochemischen Indikatoren der Asphyxie. Der pH-Wert korrelierte nicht mit den einzelnen Komponenten der späten Dezeleration. So vermuteten E. Quilligan und R. Paul in den 1970er Jahren, dass Hirnschäden „[...] merely an intermediate point on the pathway to death,[...]“314 seien. Mit dem Wissen um die möglichen bleibenden neurologischen Schäden nach einer intrapartalen Asphyxie musste es nun lediglich gelingen, die CTG-Verläufe korrekt zu interpretieren, um der Gesundheit des Kindes zu nutzen. 5.2 Erste prospektiv randomisierte Studien zum CTG Umso unerwarteter waren dann auch die Ergebnisse der ersten prospektiv randomisierten Studie 1976 von A. Haverkamp315, die bei 483 „high-risk“-Patientinnen die kontinuierliche CTG-Überwachung mit einer intermittierenden Auskultation unter der Geburt verglich. Die Studie maß das fetale outcome anhand von neonatalen Todesfällen, APGAR-Werten, Nabelschnur-pH und allgemeiner fetaler Behandlungsbedürftigkeit. Es ergaben sich keine Unterschiede bezüglich der genannten Kategorien zwischen der elektronisch überwachten und der intermittierend auskultierten 312 313 314 315 Paul, R.H. und Hon, E. 1974, S. 529 Myers, R. 1973, S. 1083-1093 Zitat Quilligan, E. und Paul, R. 1975, S. 98 Haverkamp, A. 1976, S. 310-317 73 Gruppe. Allerdings war die Anzahl operativer Entbindungen in der elektronisch überwachten Gruppe deutlich erhöht (16,5 % vs 6,8 % in der Auskultationsgruppe). Der fehlende Nachweis eines Vorteils durch die Dauerüberwachung entsprach nicht den allgemeinen Erwartungen. Kritiker bemängelten an der Studie das Fehlen einer zusätzlichen Mikroblutuntersuchung (MBU) unter der Geburt. 1979 führte Haverkamp316 daraufhin eine Folgestudie durch, bei der drei verschiedene Methoden der kindlichen Herztonüberwachung miteinander verglichen wurden. 690 „high-risk“-Patientinnen wurden nach dem Zufallsprinzip entweder in die Gruppe der intermittierenden Auskultation, in die Gruppe der elektronischen Dauerüberwachung oder in die Gruppe der elektronischen Dauerüberwachung in Kombination mit einer MBU zugewiesen. Die Ergebnisse dieser zweiten Studie zeigten ähnliche Resultate. Erstens: die elektronische fetale Dauerüberwachung mit und ohne MBU verbessert nicht das perinatale outcome im Vergleich zur alleinigen intermittierenden Auskultation. Zweitens: die Kaiserschnittrate war erheblich höher in der Gruppe der elektronischen fetalen Dauerüberwachung mittels CTG (18 %) verglichen zur intermittierenden Auskultation (6 %). Drittens: bei gleichzeitiger Durchführung einer MBU verringerte sich das Risiko für eine Sectio, was jedoch statistisch nicht signifíkant war. Bei Haverkamps Folgestudie wurden die geringen Fallzahlen kritisiert. 317 Womit nicht geklärt war, ob die elektronische CTG-Überwachung tatsächlich keine Verbesserung des neonatalen outcomes hervorbrachte oder ob schwerwiegende geburtshilfliche Komplikationen, wie perinatale Todesfälle oder schwere Neugeborenen Morbiditäten insgesamt so seltene Ereignisse darstellen, dass nur eine großangelegte Studie die Vorteile der elektronischen CTG-Überwachung aufzeigen konnte. 1985 untersuchte D. MacDonald318 fast 13.000 „high-risk“-Frauen in seiner prospektiv randomisierten „Dublin Trial“-Studie zur Frage nach der Verbesserung der perinatalen Mortalität und der Inzidenz von Zerebralparesen. Die Frauen wurden unter der Geburt entweder elektronisch dauerüberwacht oder intermittierend auskultiert, beide Arme jeweils einschließlich der MBU. Es fanden sich, anders als in den vorangegangenen Studien, weder erhöhte Sectioraten in der Gruppe der elektronisch Dauerüberwachten (2,4 %) im Vergleich zur intermittierenden Auskultation (2,2 %), noch auffällige 316 317 318 Haverkamp, A. 1979, S. 399-407 Schneider, H. 1996, S. 4 MacDonald, D. 1985, S. 524-539 74 Unterschiede in Bezug auf Totgeburten, neonatale Todesfälle, die Anzahl niedriger APGAR-Werte, erfolgte Wiederbelebungsmaßnahmen oder der Verlegungen auf die Kinderintensivstation. Was jedoch auffiel, war das vermehrte Auftreten neonataler Krampfanfälle in der Auskultationsgruppe, was auf die längere Geburtsdauer in dieser Gruppe zurückgeführt wurde. In der Follow-up-Studie nach einem Jahr befanden sich jedoch in beiden Gruppen lediglich drei Kinder mit neurologischen Auffälligkeiten, so dass keine Aussage über die Zusammenhänge von intrapartaler Asphyxie und bleibenden Hirnschäden getroffen werden konnte. In der Folgebetrachtung dieser Studie zeigten sich jedoch Mängel an der korrekten Durchführung. So war lediglich bei 70% der elektronisch überwachten Geburten die Qualität der CTG-Aufzeichnung sicher interpretierbar. In der Auskultationsgruppe wurde routinemäßig nach acht Stunden eine MBU durchgeführt, weswegen die Sicherheit der alleinigen Auskultation nicht mehr korrekt zu bewerten war, da sie auf den Ergebnissen der Mikroblutuntersuchung basierte. 319 In den 1980er und 1990er Jahren folgten zwei große Metaanalysen 320 321, die die bis dahin durchgeführten Studien zusammenfassten und auswerteten. Beide Studien bewiesen keine signifikanten Unterschiede zwischen dem CTG und der Auskultation bezüglich der perinatalen Mortalität, der Gesamtsterblichkeit und anderer Zustandsparameter kindlichen Wohlergehens. Die Sectiorate insgesamt sowie die Rate der aufgrund von fetalem Stress durchgeführten Sectiones waren jedoch laut beider Metaanalysen in der Gruppe der CTG-Überwachung deutlich erhöht. 5.3 Erklärungen für eine ernüchternde Bilanz 5.3.1 Asphyxie als Ursache kindlicher Hirnschäden Wie kann es also sein, dass eine Methode wie das CTG, die erwiesener Maßen feta le Hypoxie aufzeigen kann und so zu einer zeitnahen Intervention führen sollte, keine deutliche Verbesserung des fetalen outcomes bewirkt und die Rate der durch Sauer319 320 321 Doumouchtsis, S. K. 2009, S.339 Vgl. Grant, A. 1989, S. 862ff Vgl. Vintzileos, A. 1995 75 stoffmangel hervorgerufenen Zerebralschäden nicht zu senken vermag? Lässt man die große Zahl der sehr kleinen Frühgeburten außer acht, die heutzutage durch verbesserte Überlebenschancen einen Großteil der Kinder mit zerebralen Schäden ausmachen322, bleibt das Problem der niedrigen Prävalenz der schweren intrapartalen Asphyxien bei Termingeburten. Aussagekräftige Studien müssten eine enorme Größe haben, um hier eine Signifikanz zwischen dokumentierten intrapartalen Asphyxien und dadurch bedingten neurologischen Defiziten aufzuzeigen. 323 Es muss aber auch in Betracht gezogen werden, dass die im frühen Kindesalter diagnostizierten neurologischen Schäden häufig bereits während der Schwangerschaft und nicht erst durch eine geburtsbedingte Asphyxie hervorgerufen werden. 324 Die pränatalen Risiken durch Infektionen, Chromosomen- und Stoffwechselstörungen, die zur Entstehung kindlicher Hirnschäden beitragen, sind nicht zu unterschätzen. So muss geklärt werden, inwieweit vorbestehende Hirnschäden beim Fetus zu CTG-Auffälligkeiten führen können.325 Eine 1981 durch das National Collaborative Perinatal Projekt (NCPP)326 in den USA durchgeführte Studie untersuchte 51.000 Kinder aus nicht selektierten Schwangerschaften der Jahre 1959 und 1960 sieben Jahre postpartum und zeigte, dass antepartale Faktoren eine größere Korrelation mit der Ausbildung einer Zerebralparese hatten als Komplikationen unter der Geburt. Auf der anderen Seite haben prospektive Untersuchungen bei Kindern mit biochemisch bewiesenen schweren Geburtsasphyxien gezeigt, dass 50 % der Kinder im späteren Verlauf eine völlig normale geistige und körperliche Entwicklung durchlaufen. 327 Dass der Einsatz des CTG zu einem Anstieg der operativen Entbindungen führte, ist sicherlich durch das vermehrte Aufdecken von fetalem Stress bedingt. Betrachtet man allerdings die kindlichen Zustandsmarker nach operativer Entbindung aufgrund einer hypoxischen Gefahrensituation, so findet man in einem Großteil der Fälle absolut normale pH- und APGAR-Werte.328 322 323 324 325 326 327 328 Schneider, H. 1995, S. 32 Schneider, H. 1993, S.373 Schneider, H. 1995, S. 37 Paneth, N. 1993, S. 163 Vgl. Nelson, K. 1986, S. 81-86 Schneider, H. 1993, S.371 Myers, R. 1973, S. 1091 76 5.3.2 Sensitivität und Spezifität des CTGs Die hohe Sensitivität von ca. 87 %329 mit der das CTG eine pathologische Herzfrequenzreaktion aufzudecken vermag, geht also mit einer unbefriedigend geringen Spezifität einher. Ein im CTG unauffällig erscheinendes Herzfrequenzmuster lässt mit großer Sicherheit auf fetales Wohlergehen schließen. Doch bei ca. 50 % 330 falsch-positiver Befunde ist die Selektion echter Asphyxien erschwert und bedingt einen Teil der sekundär durchgeführten Sectiones. Dieser Mangel an Spezifität erklärt sich durch unterschiedliche Faktoren, die zum Teil an der Methode selbst aber auch an den Anwendern liegen. Auch mütterliche Umstände wie Infektionen, Erkrankungen, Medikamenteneinnahme und der Lagerung unter der Geburt können eine Pathologie im CTG hervorrufen. Auf der fetalen Seite können hypoxieunabhängige Faktoren wie Infektionen, Missbildungen, Änderungen im Schlaf- und Wachrhythmus ursächlich für ein auffälliges Frequenzbild sein. 5.3.3 Inter- und intraobserver Differenz in der Beurteilung eines CTGs Die Bewertung eines Cardiotokograms beruht auf der Beurteilung bestimmter Variablen wie Baseline, Oszillationsamplitude und Frequenz sowie Vorkommen von Akzeleration und Dezelerationen. Die Merkmale werden nach einem Punktesystem331 332 333 oder nach individueller Erfahrung bewertet. Hieraus ergibt sich eine mögliche Fehlerquelle, denn durch die Uneinheitlichkeit der Bewertungssysteme kommt es zu einer großen inter- und intraobserver Differenz in der Interpretation. Studien 334 335 in den 1980er Jahren haben gezeigt, dass die Interpretation von CTG-Befunden nicht nur zwischen verschiedenen Betrachtern (interobserver Differenz) enorm divergieren kann, sondern auch das selbe CTG von dem selben Betrachter zu einem anderen Zeitpunkt beurteilt, völlig andere Resultate erbringen kann (intraobserver Differenz). Wobei die intraobserver Übereinstimmung mit bis zu 80 % (anhand Fischerscore) besser abschneidet als die interobeserver Beurteilung mit 64 % (anhand Fischerscore).336 In der Beurteilung der Baseline lagen bei den von F. Lotgering 1982 329 330 331 332 333 334 335 336 Schneider, H. 1996, S. 6 Ebd. S. 6 Hammacher, K. 1968, S. 410-423 Fischer, W. 1976 , S. 117 FIGO-Score, AWMF Leitlinien-Register in Zusammenarbeit mit DGGG (www.awmf.org), S. 8 Nielsen, P. 1987, S. 421-424 Lotgering, F. 1982, S. 701-705 Ebd. S. 704 77 durchgeführten Studien die meisten Übereinstimmungen vor. Die Beurteilung der Oszillation ergaben dagegen die größte intra- und interobserver Abweichungen337. Diese Unsicherheit führt einerseits zu unnötigen Interventionen, andererseits werden nötige Maßnahmen zur Sicherheit des Kindes unter Umständen nicht rechtzeitig eingeleitet. Daraus wird ersichtlich, dass je höher die Qualität der CTG-Interpretation ist, desto größer auch der Vorteil der CTG-Überwachung für das kindliche Wohlergehen ist.338 Die konsequente Anwendung eines internationalen CTG-Scores würde die Reproduzierbarkeit der Befunde sicherlich verbessern können. Zudem muss in der Ausbildung der Geburtshelfer mehr Gewicht auf der Lehre des CTG und seiner Interpretation liegen, was durch Besprechung vorliegender CTG erfolgen kann und auch mit Hilfe rechnergestützter Schulungssysteme 339 prospektiv unterstützt werden sollte. 5.3.4 Anwendung der Signalverarbeitung durch das Autokorrelationssystem Nicht nur die menschlichen Fähigkeiten sind eine Schwachstelle in der Nutzung des wertvollen Instruments zur Erkennung und Deutung fetaler Herzfrequenzen. Auch der „apparative Fehler“340 heutzutage eingesetzter CTG-Geräte mit einer Autokorrelationsverarbeitung der Doppler-Rohsignale führt zu einer Unsicherheit in der Interpretation fetaler Gefahrensituationen. In den ursprünglich von K. Hammacher entwickelten Geräten wurde die Herzfrequenz von Schlag zu Schlag berechnet und entsprach somit den „kreislaufphysiologischen Gegebenheiten“ 341. Allerdings waren diese CTGVerläufe mit vielen Störgeräuschen und Signalausfällen durchsetzt und die Beurteilbarkeit daher nur eingeschränkt möglich. Durch die digitale Signalverarbeitung bei der Ultraschall-Doppler-Technik heutiger CTG-Geräte beeinflussen zufällige Störsignale die Kurvenwiedergabe nicht mehr in diesem Maße. Die Erfassung der fetalen Herzfrequenz gelingt den heutigen Ultraschall-Geräten gut, dabei wird jedoch die Herzfrequenz anhand von bis zu fünf vorausgegangenen Herzzyklen 342 rückwirkend rekonstruiert. Die so errechnete Herzfrequenz gibt die tatsächliche fetale Herzfre337 338 339 340 341 342 Ebd. S. 704 Steer, P. 2008, S. 4 Doumouchtsis, S. und Arulkumaran, S. 2009, S. 340 Zitat Morgenstern, J. 1996, S. 16 Zitat Ebd. S. 13 Nonnenmacher, A. 2009, S. 351 78 quenz also nicht mehr eins zu eins wider und ist dem aktuellen Zustand somit immer hinterher. Zudem werden die Oszillationsspitzen elektronisch verrundet dargestellt und nehmen dem Betrachter dadurch einen Teil der zu bewertenden Faktoren.343 6. Diskussion 6.1. Betrachtung des Wandels der Geburtshilfe seit dem 18. Jahrhundert Die Geburtshilfe war seit Jahrtausenden eine weibliche Domäne und um die Betreuung von Mutter und Kind kümmerten sich traditionell Mütter, Schwiegermütter, Nachbarinnen und „professionelle“ Hebammen. Da die Frauen des Lesens und Schreibens oftmals nicht mächtig waren, wurde das empirisch erworbene Wissen der Hebammen in der Praxis weitergetragen und bis zum 17. Jahrhundert nicht offiziell gelehrt. Seit dem 15. Jahrhundert gab es in Deutschland von den Städten erlassene und von den Kirchen beeinflusste Hebammenordnungen, die vorschrieben, dass Frauen aller Stände und jeder Herkunft zu behandeln seien, die Hebamme immer dienstbereit und während der gesamte Geburtsphase anwesend sein und ihre Arbeit frei von Zauberei und Aberglaube344 ausführen müsse.345 Neben den humanitären Aufgaben übernahmen Hebammen soziale und religiöse Pflichten. So war es in der Verantwortung der Hebammen Kindstötungen aufzudecken, heimliche Schwangerschaften zu enttarnen und Nottaufen vorzunehmen, um das Seelenheil der Kinder zu retten, falls diese nicht lebend geboren werden konnten. Eine Ausbildung der Frauen zur Hebamme schrieb die Ordnung jedoch nicht vor 346. Allerdings mussten sich die Hebammen einer Prüfung unterziehen, die vom Stadtarzt abgenommen wurde. Ein Arzt musste auch zu schwierigen Geburten hinzugezogen werden, obgleich das praktische Wissen der Chirurgen auf dem Gebiet der Geburtshilfe bei weitem dem der Hebammen unterlegen war. 347 Das erste Lehrbuch „Der Swangeren frawen und Hebammen rosengarten“ von Eucharius Rößlin, welches unter anderem für die Hebammenausbildung gedacht war, 343 344 345 346 347 Morgenstern, J. 1996, S. 13 Vgl. O`Dowd, M. und Philipp, E. 1995, S. 170 Vgl. Schulz, S. 1996, S. M36 Fasbender, H. 1906, S. 80 Vgl. Toppe, S. 1996, S. 66 79 erschien 1513 und zeugt von unvollständigen geburtshilflichen Kenntnissen der Zeit.348 Der ärztliche, und somit männliche, Beitrag beschränkte sich bis zum 18. Jahrhundert auf Notsituationen, zu denen Hebammen chirurgische Ärzte hinzuriefen. Ihre Aufgabe bestand zumeist in der Extraktion toter Kinder mit Hilfe von Hebeln oder Zangen oder in der Embryotomie der noch lebender, aber zum Tode geweihter Kinder. Bis zur Zeit der Aufklärung im 18. Jahrhundert hatte die Medizin kein gesteigertes Interesse an Kindern. Die allgemein herrschende Meinung war, dass Kinder grundsätzlich schwächlich und unvollkommen seien und so galt auch der frühe Tod eines Kindes bis zu jener Zeit als von der Natur gewollt. So hieß es nicht selten, dass „die Kindheit selbst eine Krankheit ist“ 349, worum sich allerdings nicht Ärzte, sondern die Mutter und Ammen zu kümmern hatten. Entsprechende Literatur zur Pflege von Neugeborenen richtete sich demnach ausschließlich an weibliche Personen.350 Das Wissen um eine bestehende Schwangerschaft war bis in das 19. Jahrhundert hinein ein den betroffenen Frauen vorbehaltenes Privileg. Es gab für die Hebamme oder den Arzt keine objektivierbare Methode zur Feststellung einer Schwangerschaft, und so blieb die Schwangerschaft oft bis zur Geburt ein vermutetes Ereignis. Die wenigen untrüglichen Anzeichen konnten erst zum Ende der Schwangerschaft oder unmittelbar bei der Geburt des Kindes die Gewissheit über eine vorliegende Schwangerschaft erbringen. So nannte F. B. Osiander noch 1802 in seinem „Grundriss der Entbindungskunst“ neben insgesamt 41 ungewissen Anzeichen einer Schwangerschaft lediglich drei gewisse Zeichen. Hierunter waren „1) Deutliche Bewegungen der Frucht oder der Teile eines Kindes, welche der Geburtshelfer durchs Befühlen eines schwangeren Leibes von außen wahrnimmt. 2) Deutliches Gefühl eines vorliegenden Kindesteils bei der inneren Untersuchung, und 3) Die fühlbaren Häute und Nachgeburtsteile durch den bereits zum Teil eröffneten Muttermund“. 351 Trotz des Fortschritts, den das Benennen untrüglicher Schwangerschaftszeichen zu Beginn des 19. Jahrhunderts auch bedeuten mochte, lag der Unterschied in der Gewissheit der Zeichen weniger in deren Deutlichkeit oder Unfehlbarkeit, als viel mehr in der Per- 348 349 350 351 Künzel, W. 2011, S. 348 in : R. Kreienberg und H. Ludwig Zitat Seidler, E. 1986, S. 693 Vgl. Toppe, S. 1996, S. 28 Zitat Schlumbohm, J. 2002, S. 132 wiedergegeben nach B. Osiander 1802 80 son, die sie nun erkennen konnte- nämlich der Geburtshelfer. 352 Die Gewissheit einer Schwangerschaft konnte somit nur ein Untersucher durch eine manuelle Handlung erlangen, auch wenn die Ergebnisse nicht genauer waren, als die Beschreibung durch die Schwangere. Die somatischen Selbstwahrnehmungen der Frauen waren nur vage Hinweise auf eine Schwangerschaft und drückten sich in den damals ge bräuchlichen Begrifflichkeiten des „Schwanger-Gehens“ und dem Zustand der „guten Hoffnung“ aus. Der Begriff „mit einem Kinde schwanger gehen“ deutete einen Zustands an, der die werdende Mutter als Medium benutzte und in den sie passiv invol viert war. In „guter Hoffnung“ sein verwies auf die Ahnung einer Schwangerschaft ohne entsprechende Gewissheit.353 Diese im heutigen Sprachgebrauch altmodisch erscheinenden Ausdrücke spiegeln das Verborgene und Unsichtbare in der Schwangerschaft zu jener Zeit wider, in der der Fetus nur im Zusammenhang einer Schwangerschaft von Interesse war, darüber hinaus jedoch keinen eigenständigen Stellenwert besaß. Die Umwandlung des Zustands der „guten Hoffnung“ in eine „Schwangerschaft“ begann erst im ausgehenden 18. Jahrhundert und stand im direkten Zusammenhang mit der wissenschaftlichen Ausrichtung der Geburtshilfe, seit sie von den Ärzten übernommen wurde, die die empirische Medizin und die naturheilkundliche Ausrichtung der Hebammen ersetzten. Durch die anatomischen Erkenntnisse des 16. Jahrhunderts, die hauptsächlich auf Andreas Vesalius zurückgeführt werden können, bildeten sich die praktischen Chirurgen auch auf dem Gebiet der Geburtshilfe fort. Zutritt zu den seit dem 17. Jahrhun dert vereinzelt bestehenden Hebammenschulen 354 hatten sie nicht. Erst im 18. Jahrhundert wurde die Geburtshilfe an den Universitäten zum Gegenstand des klinischen Unterrichts und in der Folge von der Chirurgie abgekoppelt und an die Gynäkologie angeschlossen.355 Zeitgleich mit dem Eintritt der männlichen Ärzte in die Gebäranstalten und der damit verbundenen Verwissenschaftlichung der Geburtsabläufe änderte sich sowohl die Begrifflichkeit von der „Entbindungskunst“ zur „Geburtshilfe“, als auch die Betrachtung und Stellung des fetalen Lebens. 352 353 354 355 Schlumbohm, J. 2002, S. 132 Duden, B. 2002, S. 16 Fasbender, H. 1906, S. 113 Ebd. S. 279 81 Vor allem in Deutschland und England brachte das ausgehende 18. Jahrhundert einen Umbruch auf dem Gebiet der Schwangerschaft und der Geburt. Die aufstrebenden Geburtshelfer betrieben die Geburtshilfe mit Hilfe von Rechnungen und Messungen auf der Grundlage anatomischer Erkenntnisse und führten erstmals Hospitalregister ein, aus denen die Kinder- und Müttersterblichkeit hervorging. 356 Der bis dahin geltende Begriff der „Entbindungskunst“ (art des accouchments) 357, der eine fatalistische Grundeinstellung gegenüber der Geburt ausdrückte und lediglich wenige unterstützende Handgriffe dem ansonsten abwartenden Geburtshelfer erlaubte, wurde durch den Begriff „Geburtshilfe“ abgelöst. Der Geburts-“Helfer“ hatte nun tatsächlich helfende Aufgaben bei der Entbindung eines Kindes und dafür Sorge zu tragen, einem lebendigen Kind auf die Welt zu verhelfen. In Frankreich dagegen hielt sich noch bis in das beginnende 19. Jahrhundert die Lehre der „Entbindungskunst“, wie sie bis zuletzt von ihrem führenden Kopf Jean Louis Baudeloque betrieben wurde. Baudeloque war seit 1796 leitender Chirurg des Pariser Entbindungshospitals, dessen geburtshilfliche Leitung er jedoch Oberhebamme Marie Louise Lachapelle überlassen hatte. Baudeloque selbst widmete sich der geburtshilflichen Betrachtung allein durch anatomische Forschungen an Leichen. Seine Erfahrungen in der Praxis konzentrierten sich ausschließlich auf schwierige Fälle, zu denen Madame Lachapelle ihn hinzurief. Während andernorts in Europa bereits prognostische Überlegungen das ärztliche Handeln vor Eintreten einer Gefahrensituation für Mutter oder Kind bestimmten, „brauchte Baudeloques Pariser Schule Gewissheit“358. Die Prinzipien der Kunst gegen die präventiven Ansätze der „Helfer“ zu verteidigen, veranlasste ihn zu einer abwartenden Haltung, die ihm verbot einzuschreiten, bevor er die Gewissheit hatte, dass das Kind im Mutterleib verstorben war. Ein „wahrscheinliches Risiko“359 war ihm als Grundlage seiner Handlungen nicht ausreichend. Erst mit der Übernahme der Anstalt durch Paul Dubois 1825 änderte sich die Methodik in der französischen Geburtshilfe. Dubois kann als eine „Schlüsselfi gur“360 der verspätet eingesetzten geburtshilflichen Forschung in Frankreich des 19. Jahrhunderts angesehen werden. Nach seiner Übernahme der Hospitalleitung been356 357 358 359 360 Herschekorn-Barnu, P. 2002, S.172 in: B. Duden Ebd. S.171 Zitat Ebd. S.174 Zitat Ebd. S.174 Zitat Ebd. S.192 82 dete er nicht nur die traditionelle Leitung der Geburtshilfe durch eine Oberhebamme, indem er selbst aktiv in die Geburtshilfe eingriff, sondern er nutzte den Kontakt mit den Schwangeren auch, um systematisch Forschung zu betreiben und statische Wahrscheinlichkeiten in die Geburtshilfe einzuführen. Der Einsatz der Statistik und die Vorgehensweise anhand eines zu erwartenden Risikos für das Kind, sind die größten Veränderungen in der Umgestaltung von der „Entbindungskunst“ zur wissenschaftlichen „Geburtshilfe“.361 Dubois` größtes Anliegen war es, die zur damaligen Zeit sehr hohe Müttersterblichkeit zu senken. Ausgehend von Erkenntnissen europäischer Geburtskliniken, die in der langen Dauer von Geburten das größte Risiko für das Überleben der Frau beschrieben hatten, verbot sich für Dubois die abwartende Vorgehensweise der „Entbindungskunst“, die erst nach dem sicheren Tod des Fetus Maßnahmen zuließ. Sein neu propagiertes schnelles Eingreifen, um den Kreißenden oft tagelange Geburtswehen zu ersparen, war demnach weniger zur Rettung des Kindes gedacht, sondern sollte vor allem das Überleben der Mutter sichern. Er benutzte hierfür erstmals routinemäßig die Auskultation, die zwar bereits bekannt, jedoch noch nicht in der Geburtshilfe etabliert war. Die Auskultation wurde von Dubois nicht zu Beurteilung des fetalen Wohlergehens benutzt, sondern vielmehr um dessen „wahrscheinlich zu erwartenden Tod“ so schnell wie möglich prognostizieren zu können, was für ihn eine Embryotomie rechtfertigte. So widersprachen Dubois´ Handlungsgrundsätze dem allgemeinen Zeitgeist der Aufklärung, in der das Recht der Mutter vor der moralischen Pflicht, das kindliche Leben zu retten, verblasste.362 Für Dubois war es unakzeptabel, das geburtshilfliche Vorgehen vom Zustand des Fetus abhängig zu machen. Seiner Meinung nach ließen die Herztöne keine Rückschlüsse auf die Lebensfähigkeit des Kindes zu und so konnte für ihn die Auskultation nicht die Rettung eines unter Umständen schwächlichen und dem Tode geweihten Kindes rechtfertigen. 361 362 Herschekorn-Barnu, P. 2002, S.167-203 in: B. Duden Filippini, N. 2002, S. 125 83 In der rückblickenden Betrachtung des Stellenwerts, den die Auskultation und später auch die elektronische Herztonaufzeichnung für die Geburtshilfe bis heute hat, ist es paradox, dass der beginnende Einsatz der Auskultation in Frankreich nicht die Rettung des Kindes im Sinn hatte, sondern seinen vorsätzlichen Tod zur Rettung der Mutter legitimieren sollte.363 6.2 Wandel des fetalen Stellenwerts im Kontext zur Herztonauskultation Waren im 16. Jahrhundert vor allem die anatomischen Erkenntnisse durch Andreas Vesalius prägend,364 die der praktischen Chirurgie und somit auch der Geburtshilfe zu einem erweitertem Wissen verhalfen, so kamen im 17. Jahrhundert physiologische Erkenntnisse hinzu, wozu auch die Beschreibung des fetalen Blutkreislaufs durch William Harvey 1651 gehörte.365 Durch seine Korrektur der durch Galen verbreiteten Irrtümer, stellte Harvey klar, dass der Fetus ein eigenes Leben führe. Auch die Entwicklung des ersten Mikroskops im ausgehenden 17. Jahrhundert, die die Entdeckung der Eifollikels und der Spermatozoen zur Folge hatte, führte zu einer Neudefi nition der Zeugungstheorie und löste die Vorstellungen der hippokratischen Lehre ab.366 Als Folge von anatomischen Erkenntnissen, embryologische Versuchen und dem Erkennen von physiologischen Zusammenhängen begann sich im 18. Jahrhundert das Bild des heranwachsenden intrauterinen Lebens zu verändern. 367 Bis dahin schenkte man dem Fetus wenig Aufmerksamkeit und betrachtete ihn ausschließlich als Teil der „schwanger gehenden“ Frau. Einen eigenen Stellenwert oder gar Rechte besaß das ungeborene Leben nicht. Die Mutter hatte als „nährender Baum der anhängenden Frucht“368 uneingeschränkten Vorrang; ihr Leben galt es zu schützen. Dies äußerte sich in der traditionellen Vorgehensweise bei schwierigen Geburten. Hier wurde entweder der Tod des Kindes abgewartet, um es dann zu zerstückeln und in einzelnen Teilen aus dem Bauch zu entfernen oder es wurde gar bei lebendigem Leibe eine Embryotomie mit Hilfe von Haken und Hebeln vorgenommen. 363 364 365 366 367 368 Herschekorn-Barnu, P. 2002, S.183 in: B. Duden Fasbender, H. 1906, S. 108 Ebd. S. 142 Filippini, N. 2002, S. 101 in: B. Duden Ebd. S. 99 Ebd. S. 108 84 Durch die im Zeitalter der Aufklärung einsetzende Wandlung der Sichtweise auf das fetale Leben und die Mütter wurden beide zum Gegenstand medizinischwissenschaftlichen Interesses. Dies erklärt sich als logische Folge der erweiterten Erkenntnisse und der fortschreitenden Entwicklungen auf dem Gebiet der Medizin. So ist auch die Etablierung der fetalen Herztonauskultation in diesem Kontext zu sehen. Stand zunächst nur die Klärung einer bestehenden Schwangerschaft im Vordergrund der Anwendung, wandelte sich die Nutzung bald zur diagnostischen Zustandsbeurteilung fetalen Wohlergehens. So kann die Einführung der fetalen Auskultation in zweifacher Weise als Meilenstein für die Geburtshilfe betrachtet werden. Zum einen ermöglichte sie den Geburtshelfern die Objektivierbarkeit einer Schwangerschaft, indem die auskultierten kindlichen Herztöne als positives Schwangerschaftszeichen gewertet werden konnten. Endlich war der Geburtshelfer nicht mehr allein auf die Aussagen der Frau angewiesen und die Diagnose Schwangerschaft musste nicht mehr als vermuteter Zustand bis zur beweisenden Geburt abgewartete werden. Der Arzt besaß unmittelbar durch sein Ohr oder mittelbar durch ein Hörrohr oder Stethoskop die Autonomie eine Schwangerschaft zu erkennen, und sein Urteil blieb nicht mehr einer Ahnung vorbehalten, die sich zuvor oftmals als falsch erwiesen hatte. Die Schwangerschaft konnte somit unabhängig von der Ahnung einer Frau als faktische Diagnose gestellt werden und verlegte die Gewissheit auf einen früheren Zeitpunkt als den der Geburt. Darüber hinaus hatte der Geburtshelfer mit der Auskultation ein Instrument in der Hand, mit dem er im Zeitalter zunehmender Wertschätzung ungeborenen Lebens dessen Wohlergehen beurteilen konnte. So ist die Auskultation als erste Methode der Pränataldiagnostik zu bewerten, die das „Konzept vom fetalen Gefahrenzustand“ 369 zur Folge hatte, den Fetus als „neuen Patienten“ 370 definierte und ihn, wenn auch noch nicht „sichtbar“, so doch „hörbar“ machte. Der Zustand des verdeckten und unsichtbaren Lebens, den eine Schwangerschaft bis dahin ausmachte und dessen Wert erst mit der eigentlichen Geburt begann, war seither Vergangenheit. Die neu definierte Wertschätzung intrauterinen Lebens des 18. Jahrhunderts veränderte die bis dahin 369 370 Zitat Herschekorn-Barnu, P. 2002, S. 167 in: B. Duden Herschekorn-Barnu, P. 2002, S. 167 zitiert aus B. Duden 1994 „Der Frauenleib als öffentlicher Ort. Vom Mißbrauch des Begriffs Leben“. S. 96 (Hamburg usw. 1991) 85 geltende ärztliche Ethik, aufgrund welcher erstens, in die natürlichen Vorgänge der Schwangerschaft und Geburt nicht eingegriffen wurde und zweitens, die Mutter eine Vorrangstellung hatte,371 der im Zweifelsfall das Kind zum Opfer fallen musste. Diese neue Hierarchie war auch in der vermehrten Anwendung geburtshilflicher Operationen erkennbar, wie der Geburtszange, der künstlichen Frühgeburt und dem Kaiserschnitt an der Lebenden, die zum Wohle des Kindes eingesetzt wurden. Mit Hilfe der Auskultation war es nun möglich, die Herzfrequenz zu beurteilen und das Kind aus der lebensbedrohenden Geburtssituation zu retten. Durch die Einführung der modifizierten unschädlichen Geburtszange, die bereits im 17. Jahrhundert durch die Familie Chamberlen372 373 entwickelt worden war, war es dem Geburtshelfer möglich, ein lebendes Kind zu entbinden. Die Kombination aus Auskultation und Zangenentbindung stellte einen großen Fortschritt dar. Bei einfachen Geburten konnte eine fetale Kreislaufgefahr erkannt und die Geburt manuell beendet werden. Bei schwierigen Geburten mit engen Beckenverhältnissen machte die Anwendung der Zange die traumatischen Fetuszerstückelungen unnötig. Sowohl der Einsatz der künstlichen Frühgeburt als auch der Kaiserschnitt an der Lebenden waren bei hochgradig verengtem Becken indiziert 374 und zielten auf die lebende Geburt eines Kindes ab, das auf natürlichem Wege dem Tode geweiht gewesen wäre. Durch die Durchführung einer künstlichen Frühgeburt erhoffte man sich die Geburt eines kleinen Kindes, dessen Kopfmaße den Geburtskanal passieren konnten. In der Realität hatte es allerdings eine große Anzahl frühgeborener Kinder zur Folge, die aufgrund unzureichender Versorgung starben. Die Etablierung des Kaiserschnitts an der Lebenden hatte noch weitreichendere Konsequenzen und veranschaulicht - wie kein anderes Handeln - die beiden oben genannten veränderten An sichten ärztlicher Ethik. Durch den Kaiserschnitt wurde nicht nur der natürliche Geburtsvorgang komplett umgangen, sondern in den meisten Fällen auch der sichere Tod der Mutter in Kauf ge371 372 373 374 Filippini, N. 2002, S. 122 in: B. Duden Fasbender, H. 1906, S. 222 Schmidt, S. und Vackinger, A. 1999, S. 50 in: M. Metz-Becker Fasbender, H. 1906, S. 850 und 994 86 nommen.375 Bis zu 90 %376 der Frauen starben damals durch Sepsis oder übermäßigen Blutverlust in der Folge eines Kaiserschnitts 377. Dieser Zustand änderte sich erst ab der Mitte des 19. Jahrhunderts durch Ignaz Semmelweis` Erkenntnisse über die Zusammenhänge von Bakterienübertragung und Sepsis. Semmelweis hatte 1847 als Assistenzarzt der I. Geburtshilflichen Klinik in Wien beobachtet, dass eine während einer Leichensektion zugefügte Verletzung zu einem dem Puerperalfieber ähnlichen Krankheitsbild geführt hatte, in dessen Folge ein Kollege verstorben war. Gleichzeitig war die Rate der Müttersterblichkeit in der I. Klinik, in der Mediziner gleichzeitig auch Leichensektionen durchführten, sehr viel höher als in der benachbarten II. geburtshilflichen Klinik, die nur von Hebammen ohne Leichenkontakt betrieben wurde. Semmelweis schloss darauf, dass die hohe Sterblichkeit in seiner Klinik etwas mit Leichengiften zu tun haben musste und ordnete an, dass Ärzte und Studenten sich die Hände gründlichen waschen und mit Chlorkalk einreiben sollten. Durch diese Maßnahme konnte die Sterblichkeit infolge Kindsbettfieber von 12 % auf 2 % gesenkt werden. 378 Semmelweis gilt als Erfinder der Antisepsis und als „Retter der Mütter“.379 6.3 Der Wandel des fetalen Stellenwerts in der Kunst, Theologie und Politik Der grundsätzliche Beginn der Personifizierung des Fetus in der zweiten Hälfte des 18. Jahrhunderts hatte jedoch nicht nur Einfluss auf das Gebiet der Medizin. In Folge des zunehmenden Wissens über Anatomie, Embryologie und Physiologie wandelten sich vielmehr auch die Ansichten der Politik, der Theologie sowie der Kunst und der Philosophie im Bezug auf das ungeborene Leben. Die jeweiligen Teilbereiche des gesellschaftlichen Lebens hatten zwar unterschiedliche Ausgangspunkte, von denen aus das ungeborene Leben betrachtet wurde. Dennoch kamen sie überein, das Kind schon im Mutterleib als „Mensch“ zu betrachten und es als schützenswert zu erachten.380 In der graphischen Darstellung von Feten der zeitgenössischen Kunst ist die 375 376 377 378 379 380 Filippini, N. 2002, S. 124 in: B. Duden Fasbender, H. 1906, S. 996 O`Dowd, M. und Philipp, E. 1995, S. 162 Vgl. Mylonas, I. und Friese, K. 2011, S. 85 in: R. Kreienberg und H. Ludwig Zitat Wege, S. und Zander, I. 1999, S. 46ff in: M. Metz-Becker Filippini, N. 2002, S. 99 in: B. Duden 87 veränderte Wertigkeit des Fetus deutlich sichtbar. So findet sich neben veränderter ästhetischer Bildgestaltung, der „epochenspezifischen Stilelemente“ 381 und der erweiterten anatomischen Genauigkeit der Motive auch eine veränderte Darstellung des Kindes, die die epochale Grundeinstellung widerspiegelt. Wurde das Kind auf anatomischen Tafeln, Holzschnitten oder in geburtshilflichen Handschriften des 16. und 17. Jahrhundert noch als in der eröffneten Gebärmutter hockender Teil der ihn umschließenden Hülle gezeigt, der für sich genommen keine Rolle spielte, außer als Produkt des schwangeren Körpers, so änderte sich seine Darstellung im 18. Jahrhundert entsprechend dem erwachten Interesse an seiner Entwicklung. In der graphischen Umsetzung des in den Mittelpunkt des Interesses gerückten Fetus, beispielsweise in den Illustrationen des Anatomen Giovanni Battista Bianchi aus dem Jahre 1741, wurde das Kind nun außerhalb der Gebärmutter gezeigt; als eigenständiges Wesen und von der Mutter losgelöst. 382 Sein Äußeres entsprach jetzt dem eines kleinen Kindes und seine Mimik und Gestik waren freundlich. In Bianchis Buch „Über die natürliche, die fehlerhafte und krankhafte Zeugung im menschlichen Körper“ aus dem Jahre 1741 wurden erstmals die fetalen Entwicklungsstufen dargestellt und beschrieben. Es war das erste Buch, das den Fetus in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit rückte und das bis dahin verborgene intrauterine Leben beleuchtete. Die bildliche Darstellung des kindlichen Körpers im Mutterleib verdeutlichte die Einstellung gegenüber dem Fetus als von Beginn an existentes menschliches Wesen, dessen Leben bereits intrauterin begann und nicht erst mit dem „Licht der Welt“. Parallel zur entstandenen fetalen Autonomie ging man zeitweise von einer grundsätzlichen Unabhängigkeit vom mütterlichen Körper aus. So ging der Franzose Leclerc de Buffon soweit, einen Blutaustausch zwischen Mutter und Kind allgemein in Frage zu stellen und gelangte zu der Annahme, dass der Fetus so unabhängig von der Mutter sei wie das Huhn vom Ei. 383 Als Folge der Loslösung von der Mutter wurde auch die bis dahin angenommene Einbildungskraft der Mutter auf das Kind bezweifelt. Bis dahin war man der Überzeugung, die Mutter könne durch ihre Gefühle und Empfindungen Missbildungen oder körperlichen Male beim 381 382 383 Zitat Duden, B. 2002, S. 21 Filippini, N. 2002, S. 101 in: B. Duden Filippini, N. 2002, S. 101 wiedergegeben nach Leclerc de Buffon in: B. Duden 88 Kind bewirken.384 Die Voraussetzung für das Abwenden von derart alten Traditionen war die körperliche und seelische Trennung von Mutter und Kind im Mutterleib. Diese Betrachtungsweise musste folglich auch auf theologischer Seite einen Wandel nach sich ziehen, denn durch die Loslösung des Fetus als bloßer Anhängsel der Mutter hin zum autonomen Menschen war die Frage nach dessen vorgeburtlichem Seelenheil zu beantworten. Die Mutter als bereits getauftes Geschöpf hatte bis dahin ein „gottgefälliges Leben“385 führen können und so galt die Sorge der beiden großen christlichen Kirchen der Seele des ungetauft verstorbenen Kindes 386, das als menschliches Wesen auf die Wiedergeburt im Jenseits hoffen konnte. Für die katholische Kirche war das Sakrament der Taufe ein unbedingter Akt, den auch das ungeborene Kind erhalten musste, um es vor dem ungewissen Schicksal im Jenseits zu bewahren. Folglich mussten alle Seelen, die bei schwierigen Geburten zum Tode geweiht waren, im Mutterleib getauft werden. Mit Hilfe von speziellen Taufspritzen war es der anwesenden Hebamme erlaubt, dem Kind im Mutterleib die Nottaufe zu spenden oder auch unter der Geburt hervorgetretene einzelne Körperteile zu taufen und somit den Eintritt in den Himmel zu ermöglichen. 387 Durch die vermehrte mikroskopische Betrachtung embryologischer Vorgänge und der veränderten Bewertung vorgeburtlichen Lebens, die von einer menschlichen Existenz ab dem Zeitpunkt der Befruchtung ausging, waren nun auch die sehr frühen Embryonenstadien von dem Unheil der Ungetauften betroffen. Die katholische Kirche erlegte den Hebammen die Pflicht auf, alle Schwangerschaftsabgänge, und waren sie noch so klein, mit der Taufe zu erlösen. Die protestantische Kirche dagegen sah die Erlösung der Ungeborenen nicht in der vorgeburtlichen Taufe, sondern vielmehr in der frommen Haltung der Eltern. In der lutherischen Meinung konnte nur der geborene Mensch die Taufe erhalten, durch die christliche Rechtschaffenheit der Eltern konnte das Ungeborene aber die Gnade Gottes erhalten.388 So lag die Verantwortung für das weitere Leben im Jenseits in der Hand der Eltern. 384 385 386 387 388 Ebd. S. 116 Zitat Schulz, S. 1996, S. M 37 Duden, B. 2002, S. 31 O`Dowd, M. und Philipp, E. 1995, S. 170 Duden, B. 2002, S. 34 89 Da der Fetus ab dem 18. Jahrhundert aus medizinischer Sicht ein eigenständiges menschliches Wesen darstellte und aus theologischer Sicht vom Zeitpunkt seiner Empfängnis eine schützenswerte Seele besaß, musste auch auf gesellschaftlicher und politischer Ebene ein Umdenken stattfinden. 389 In der Antike und im Mittelalter lag die Sorge und Pflege des Körpers in der Zuständigkeit eines Einzelnen. 390 Über Hygiene, Ernährung und medizinische Versorgung war dem gemeinen Bürger nicht viel bekannt und es war ihm selbst überlassen. Krankheit galt als vorbestimmtes Schicksal dem man sich fügen musste. Erst mit der Zeit der Aufklärung entwickelten sich die Idee der Vermeidbarkeit von Krankheit und das Wissen um eine prophylakti sche Sorgfalt dem eigenen Körper gegenüber. Zu jener Zeit definierte sich ein Staat mehr und mehr durch die Summe seiner Bürger 391, und die Aufrechterhaltung der Gesetzte fiel in die Hände städtischer Obrigkeiten. Zum Schutze der Bürger und der damit verbundenen Bewahrung „menschlichen Kapitals“, als Steuerzahler oder Soldaten, wurde auch auf gesetzlicher Ebene Schwangerschaft und Geburt durch die „medicinische Policey“ überwacht. Die hohe Kindersterblichkeit zu dieser Zeit stand im deutlichen Widerspruch zur Wertschätzung des Individuums 392 und ihr galten zahlreiche Reformen und Kontrollen auf staatlicher und medizinischer Ebene. Diese staatliche Instanz hatte alle Gefahren von Mutter und Kind abzuwenden, damit die „[...] mit einer Leibesfrucht gesegnete Bürgerin, freudig, und mit tröstlicher Sicherheit ihr Ziel erreichen könne“393. Diese Staatsmedizin wurde damit auch Teil der akademischen Ausbildung der Ärzte und lehrte das Wissen um „[...] die Entstehung, Erhaltung und Verlängerung menschlichen Lebens“394. Zur gleichen Zeit gelangte eine werdende Mutter unter den Schutz der staatlichen Fürsorge und erhielt eine gesellschaftliche Aufwertung durch die Tatsache, dass sie einen „ungeborenen Bürger“ 395 in sich trug. So beschrieb J. P. Frank in dem Kapitel „Von der Schwangerschaft überhaupt“ seines Werkes „System einer vollständigen medicinischen Policey“ 396 1784 allgemeine Verhaltensregeln gegenüber schwangeren Frauen, die jeder beachten sollte: „Auf der Straße solle jedermann einem gesegneten Weibe, wenn es thunlich ist, 389 390 391 392 393 394 395 396 Filippini, N. 2002, S. 112 in: B. Duden Toppe, S. 1996, S. 201 Vgl. Filippini, N. 2002, S. 112 in: B. Duden Vgl. Toppe, S. 1996, S. 202 Zitat Frank J. P. 1784, S. 506 Zitat Glantschnig, H. 1987, S. 28 Zitat Filippini, N. 2002, S. 100 in: B. Duden Vgl. Frank, J. P. 1784 90 ausweichen; und wenn dieselbe durch einen Zufall überrascht wird, ihr seine Begleitung anbieten.“397 Aufgrund der mütterlichen Verantwortung gegenüber dem ungeborenen Kind definierte sich auch die moralische und rechtliche Grundlage zur körperlichen Züchtigung der Frau neu. Damit das Kind nicht auf unschuldige Weise Schaden nimmt, schloss das Züchtigungsrecht des Ehemannes den schwangeren Körper einer Frau aus und wurde bei Zuwiderhandlung geahndet. So schrieb Johann Peter Frank: „Bei der raueren Klasse von Menschen, besonders bei dem Bauernstande, sollte das den Männern zugelassene Recht, ihr Weib mit Schlägen zu züchtigen, während der Schwangerschaft gänzlich aufhören, und die, so sich hiewider vergessen, scharf bestraft werden: weil dabei allemal auch die Leibesfrucht unschuldiger Weise mißhandelt wird, und die Schwangere nun nicht mehr das Weib des einzelnen Bürgers, sondern die Hoffnung des Staates ist; wessen Schutz sie nun vorzüglich zu genießen hat.“398 Die staatliche Fürsorge schloss auch Kinder lediger Mütter nicht aus, was zu einer vermehrten Gründung von Findelhäusern 399 im 18. Jahrhundert führte. Auch die zur selben Zeit aufkommenden Gebärhäuser nahmen die ledigen Mütter 400 auf und ermöglichten anonyme Geburten. Insgesamt lässt sich für die Zeit seit der Mitte des 18. Jahrhunderts resümieren, dass aufgrund der fortgeschrittenen medizinischen Erkenntnisse, vor allem in der Anatomie, Embryologie und Physiologie ein Wandel der Stellung ungeborenen Lebens stattgefunden hat. Diese Aufwertung hatte aber nicht nur auf die medizinische Betrachtungsweise einen Einfluss. Das Kind wurde ab seiner uterinen Existenz als menschliches Wesen angesehen und genoss ab diesem Zeitpunkt sowohl eine ge sellschaftliche als auch eine christliche und staatliche Fürsorge. Die Frau als austragender Körper profitierte im Zustand der Schwangerschaft von dieser Wertschätzung, hatte aber davon abgesehen keine erweiterten Rechte oder Freiheiten. Viel 397 398 399 400 Zitat Frank, J. P. 1784, S. 525 Zitat Frank, J. P. 1784, S. 548-549 Filippini, N. 2002, S. 122 in: B. Duden Schlumbohm, J. 2002, S. 143 in: B. Duden 91 mehr galten für die schwangere Frau strenge Vorschriften, wie das ungeborene Leben im Mutterleib zu schützen sei. Zahlreiche ärztliche Schriften und Anleitungen über Hygiene und angemessenes Verhalten aus jener Zeit unterstreichen die Verantwortung der Mutter für das Wohl des Kindes.401 6.4 Entwicklungen im 19. und 20. Jahrhundert Die Einführung der Auskultation in die Geburtshilfe des 19. Jahrhundert passt insofern zu jener Zeit, als dass sie eine dankbare Methode zur objektiven Einschätzung einer Schwangerschaft für die männliche Ärzteschaft darstellte. Was die Diagnose einer Schwangerschaft oder auch deren voraussichtliches Ende anging, war man nun nicht mehr zu Prophezeiungen veranlasst, sondern hielt gegenüber der weiblichen Spekulation das beweisende Mittel in der Hand. Die Auskultation ermöglichte die Beurteilung eines bis dahin versteckten Daseins und machte frühzeitige Handlungen zur Bewahrung fetalen Wohlergehens möglich, was im Kontext mit der zunehmenden Wertschätzung des Individuums von großem Interesse war. Das dies, epochal betrachtet, gleichzeitig mit dem Einzug männlicher Geburtshelfer geschah, ist sicher kein Zufall. Hatte die Betreuung Schwangerer und die Geburt un ter der weiblichen Leitung in den Jahrtausenden zuvor doch immer etwas Schamanistisches an sich, konnte sie sich erst durch die Einbeziehung in die wissenschaftliche und damit männliche Medizin weiterentwickeln. Da das Studium, die Lehre und die Wissenschaft den Männern vorbehalten waren, war der Erfolg der Geschichte der Auskultation im Wesentlichen von dem neu erwachten Interesse der männlichen Ärzteschaft abhängig. Zudem wurden die öffentlichen Ämter, die Theologie und die Kunst, deren Wahrnehmung des vorgeburtlichen Lebens sich auch erst in der Mitte des 18. Jahrhunderts zu ändern begann, fast ausnahmslos von Männern betrieben. Es ist fraglich, ob der allgemeine Wandel in der Sicht auf intrauterines Leben und eine gesteigerte kindliche Wertschätzung, ohne die Übernahme der Geburtshilfe durch männliche Ärzte gelungen wäre. Wäre das Thema Geburtshilfe weiter ein rein weibliches geblieben und hätten die Hebammen ihre traditionelle Vormachtstellung auf dem Gebiet behaupten können, hätte die Geschichte der Geburtshilfe sicher 401 Filippini, N. 2002, S. 120-121 in: B. Duden 92 andere Wege beschritten und die Geburtshilfe hätte verspätet ihr Prestige erhalten. Die Entdeckung der fetalen Herztöne und die Erkenntnisse, den Zustand des ungeborenen Lebens damit beurteilen zu können, waren zweifelsfrei eine bahnbrechende Entdeckung im 19. Jahrhundert. Dadurch ausgelöst kam es im ausgehenden 19. und dem 20. Jahrhundert europaweit aber auch in den USA und Asien zu großen Bemühungen, geeignete Geräte zu entwickeln, diese Chance der pränatalen Diagnose besser nutzen zu können und größere Informationen über das Kind im Mutterleib zu erhalten. Die Entwicklung auf dem Gebiet der Registrierung des fetalen EKG, der Phonokardiografie und der Ultraschallkardiografie sind mit den Namen diverser bekannter Mediziner weltweit verknüpft. Dem Düsseldorfer Konrad Hammacher 402 ist im Jahre 1962 die Entwicklung eines alltagstauglichen Geräts zur selektiven Registrierung der fetalen Herzfrequenz gelungen, auf dessen Grundlage sich die heutige Ultraschallkardiografie entwickelte. Die weltweite Einführung des CTG in die Kreißsäle war mit der Hoffnung verknüpft, anhand spezifischer Herzfrequenzmuster fetale Hypoxien so frühzeitig entdecken zu können, dass eine rechtzeitige Intervention Schaden oder gar den Tod des Kindes abwenden konnte. Begeistert wurde das neue, teure aber einfach anzuwendende Gerät in der Praxis aufgenommen. Kurze Zeit später zeigten erste randomisierte Studien403 404 jedoch, dass die CTG-Überwachung nicht erreichte, was sie versprach. Der Einsatz des CTG wurde dennoch nie grundsätzlich in Frage gestellt. Zum einen wollte man diese sensitive Methode zur Erkennung einer Hypoxie trotz des eingeschränkten Nutzens nicht aufgeben und zum anderen gab es keinen adäquaten Ersatz, der die Lücke gefüllt hätte. So schrieben F. Kubli und H. Rüttgers 1970: „Versucht man, den gegenwärtigen Stand der Instrumentierung aus einiger Distanz und möglichst objektiv zu betrachten, dann findet sich kaum ein Grund, in schrankenlosen Enthusiasmus auszubrechen...“ 405 und so waren die Jahrzehnte des letzten Jahrhunderts geprägt von Disputen und Diskussionen über die Effektivität der Methode und der Suche nach Verbesserungsmöglichkeiten. Neben den apparativen Mängeln waren menschliches Können im Bezug auf die Interpretation 402 403 404 405 von CTG-Befunden und Hammacher, K. 1962, S. 1542-1543 Haverkamp, A. 1979 und 1979 MacDonald, D. et al 1985 Zitat Kubli, F. und Rüttgers, H. 1970, S. 87 93 das Fehlen von einheitlichen Bewertungskriterien ein Hauptgrund für das schlechte Abschneiden des CTGs. 406 Kritisiert wurde auch, das zu unkritische Annehmen einer Methode 407, die zuvor keiner Überprüfung unterzogen worden war und ohne nachweislichen Nutzen in der Geburtshilfe etabliert wurde. Trotz der bekannten Kritik an dem Verfahren der elektronischen Herztonaufzeichnung und den diversen prospektiven Studien, die eine ernüchternde Bilanz zeigten, hat sich das CTG weltweit in den geburtshilflichen Abteilungen etabliert und gehört in den entwickelten Ländern zum medizinischen Standard. Obwohl die Anwendung des CTGs, laut einiger großer und viel beachteter Studien 408 409 , lediglich dazu führte, neonatale Krampfanfälle zu vermeiden und die Zahl der Kaiserschnittentbindungen zu erhöhen, hat es der Wissenschaft und Praxis doch viel über das fetale Verhalten unter der Geburt gelehrt. Die Beurteilung der fetalen Herzfrequenz zeigt sensitiv genug eine Hypoxie auf, auch wenn es sich oft um falsch-positive Befunde handelt und dadurch die hohen Sectioraten zum Teil bedingt. Aber vielleicht ist das der Preis, den wir für den Zugewinn an Sicherheit für ein ungeborenes Kind in Kauf nehmen müssen. Mit der Herztonaufzeichnung wurde sowohl eine antenatale als auch intrapartale Überwachung des Fetus möglich, wie sie zuvor nicht dagewesen war. Die Etablierung weiterer diagnostischer Methoden, mit den Möglichkeiten aus der fortschreitenden Technologisierung, brachte zwar zusätzliche Informationen über den Zustand des Kindes sowohl in der Schwangerschaft (z.b. Doppler-Ultraschall der Gefäße) als auch unter der Geburt (z.B. Fetalblutbestimmung des pH-Werts), die aber den Einsatz der Herztonüberwachung nicht verdrängen konnten und auch heute nur in Kombination mit dem CTG genutzt werden. Heutzutage beginnt die Beurteilung des intrauterinen Lebens noch weit früher, als es mit den Mitteln der Auskultation möglich ist. Eine Schwangerschaft wird anhand der Bestimmung des βHCG-Werts bald nach der Konzeption objektivierbar und durch Ul406 407 408 409 Parer, J. 1987, S. 123 Freeman, R. 1990, S. 625 Haverkamp, A. 1979 und 1979 MacDonald, D. et al 1985 94 traschall visualisierbar, was zu einer frühzeitigen Personifizierung des Fetus führt. Ein Kind bleibt heute nicht bis zu seiner Geburt versteckt, sondern ist mit Hilfe der modernen Medizin von Anfang an sichtbar und sein Wohlergehen beurteilbar. Auf reproduktionsmedizinischer Ebene kann die genetische Bestandsaufnahme sogar schon prä conceptionem durchgeführt werden und das zu erwartende „Endergebnis“ Kind auf seine Qualitäten geprüft werden. 410 Die schwangere Frau ist durch diese Elimination der Schicksalhaftigkeit einer Schwangerschaft mit Hilfe der gegebenen prädiktiven Mittel der Medizin einem großen Druck ausgesetzt, die diagnostischen Möglichkeiten zu nutzen und Risiken zu vermeiden. Die Vielzahl der heute möglichen pränataldiagnostischen Möglichkeiten hat eine unbestrittene Rechtfertigung in der frühzeitigen Detektion therapierbarer Fehlbildungen sowie mit dem Leben nicht vereinbarer Fehlbildungen. Die Frage nach der zu erwartenden Qualität des kindlichen Lebens ist dagegen ungleich schwieriger zu beantworten und erfordert von der werdenden Mutter, aufgrund der Möglichkeit der Entscheidung für oder gegen einen Eingriff, ein hohes Maß an Courage. Sowohl eine Entscheidung gegen ein höchstwahrscheinlich krankes Kind als auch das Austragen eines kranken oder behinderten Kindes nötigen die Frau zu einer individuellen und gesellschaftlichen Rechtfertigung. Lässt man die Methoden der erweiterten pränatalen Diagnostik außer Acht, ist das CTG zurzeit das einzige Instrument, das schnell, unkompliziert und gefahrlos etwas über den intrauterinen Zustand des Kindes sagen kann. Es hat uns viel über die Physiologie des fetalen Herz-Kreislaufsystems und die Wehentätigkeit gelehrt. Trotz aller immer wiederkehrenden Kritik gibt es zurzeit keine Methode, die das CTG vollständig ersetzten könnte und kaum jemand wird sich wieder auf die alleinige Auskultation verlassen wollen. Bedingt durch die große Zahl rechtlicher Auseinandersetzungen im Bereich der Geburtshilfe fungiert das CTG auch als ein wichtiges Hilfsmittel zur Geburtsdokumentation. 410 Vgl. Duden, B. 2002, S. 13 95 Die diagnostische Aussagekraft und der Stellenwert des CTGs in den Verfahren der pränatalen Diagnostik werden durch die Qualität der Herztonaufzeichnung bestimmt. Eine exakte fetale Zustandsbeurteilung ist nur durch eine einwandfreie Frequenz-Registrierung und graphische Darstellung möglich. Die Ultrasonokardiografie mit der Ultraschall-Doppler-Technik ist momentan die einzige standarisierte Überwachungsmethode, die sich aufgrund ihrer ausreichenden Qualität als ante- und intrapartale Screeningmethode eignet. Ihre Defizite können hinreichend mit zusätzlichen physikalischen (z.B. Doppler der Gefäße) oder labortechnischen (z.B. MBU) Maßnahmen ausgeglichen werden, wodurch der routinemäßige Einsatz in der geburtshilflichen Überwachung gerechtfertigt ist. 7. Zusammenfassung Dass der Zustand des Fetus in utero anhand seiner Herzfrequenz beurteilt werden kann, ist seit dem 19. Jahrhundert bekannt. Im Jahrhundert zuvor war die Möglichkeit der Auskultation fetaler Herztöne zwar bereits bekannt, allerdings wurde dem Herzschlag außer zur Bestätigung einer Schwangerschaft keine größere Beachtung geschenkt. Mit dem Zeitalter der Aufklärung Ende des 18. Jahrhunderts änderte sich der allgemeine Stellenwert des ungeborenen Lebens.411 Hatte man das ungeboren Kind bis dahin lediglich als unsichtbares Produkt einer Schwangerschaft betrachtet, dessen Leben erst mit der eigentlichen Geburt begann, wurde es nun bereits ab seiner uterinen Existenz als „seelenhaftes Wesen“ und „Bürger eines Staates“ gesehen. Seinem Wohlbefinden und der Erhaltung seines Lebens wurde viel Aufmerksamkeit geschenkt, was mit einer gleichzeitigen Veränderung der bisherigen Vorrangstellung der Mutter einherging. Das Kind wurde nun nicht mehr als grundsätzlich schwächlich betrachtet und die hohe Kindersterblichkeit nicht mehr als natürliches Schicksal hingenommen.412 Die ungünstigen Lebensumstände und die direkten Einflüsse denen die schwangere Frau ausgesetzt war, rückten in den Blickpunkt des Interesses. Die veränderte Wahrnehmung fetalen Lebens vollzog sich auf allen Ebenen des gesell411 412 Vgl. Filippini, N. 2002, S. 99-127 in: B. Duden Vgl. Toppe, S. 1996, S. 27 96 schaftlichen Lebens.413 Sowohl in der Religion als auch in der Kunst, der Politik, der Philosophie und nicht zuletzt auch in der Medizin, waren die reformatorischen Bewertungen des vorgeburtlichen Lebens zu erkennen. Im Zuge der wissenschaftlichen Entdeckungen auf dem Gebiet der Medizin mussten die zum Teil seit Jahrtausenden überlieferten Ansichten der hippokratischen Lehre überdacht und ein neues Verständnis der Vorgänge im menschlichen Körper entwickelt werden. Die Fortschritte auf dem Gebiet der Anatomie, der Physiologie und der Embryologie zwischen dem 16. und 18. Jahrhundert ermöglichten dem aufgeklärten Wissenschaftler sein Wissen über die intrauterinen Vorgänge zu erweitern und das fetale Leben besser zu verste hen. Zur selben Zeit kam es zur allmählichen Übernahme der Geburtshilfe durch männliche Ärzte.414 Bis dahin war die Geburtshilfe traditionell eine rein weibliche Domäne, die von erfahren, jedoch nicht wissenschaftlich ausgebildeten oder medizinisch gebildeten Frauen betrieben worden war, die ihre Kenntnisse empirisch weitergaben. Männer hatten selten Zutritt zu Geburten und wurden nur zu schwierigen Fällen hinzugerufen, die oftmals in brachialen Embryotomien zur Rettung der Mutter endeten. Durch die Entwicklung technischer Hilfsmitteln im 19. Jahrhundert, wie dem Stethoskop 1816415 oder dem Pinard Hörrohr 1895 416, kam man dem Leben im Mutterleib näher und konnte es hörbar machen. Die allgemein herrschende Prüderie und das schambesetzte Verhältnis zwischen Patientin und männlichem Untersucher erschwerten zunächst die Etablierung der Auskultation in der Geburtshilfe. Die Entdeckung der Auskultation der kindlichen Herztöne ist dem Franzosen L. de Kergaradec417 418 1821 zu verdanken. Bei seinem Versuch, die kindlichen Bewegun- gen durch das Plätschern des Fruchtwassers mit Hilfe eines Stethoskops zu hören, stieß er zufällig auf das charakteristische Geräusch des fetalen Herzens. Er berichtete darüber in der Pariser Académie royale de Médecine. Kurz danach wurden seine Beschreibungen ins Deutsche übersetzt und veröffentlicht. Das Interesse an der Aus kultation begann sich nun langsam zu entwickeln. 413 414 415 416 417 418 Vgl. Filippini, N. 2002, S. 99-127 in: B. Duden Vgl. Fasbender, H. 1906, S. 146 Köhler, U. 2004, S. 527 Dunn, P. M. 2005, S. 231 Künzel, W. 2009, S. 328 Ahlfeld, F. 1918, S. 190 97 Die Zusammenhänge zwischen cerebralen Schäden und komplizierten Geburten hatte 1862 der britische Orthopäde W. Little 419 entdeckt und beschrieben. Die Grundlagen unseres heutigen Verständnisses über die fetale Stresssituation bildeten die Arbeiten von von H. Schwartz420 aus dem Jahr 1858 und von B. S. Schultze 421 aus dem Jahr 1871. Sie beschrieben die wesentlichen Pathomechanismen der fetalen Herzfrequenzveränderungen. Aufgrund fehlender technischer Möglichkeiten war bis zum 20. Jahrhundert lediglich die intermittierende Auskultation mit dem Stethoskop bzw. Hörrohr oder direkt mit dem Ohr möglich. Das änderte sich allerdings durch entsprechenden Fortschritt auf dem Gebiet der Messtechnik. Das Ziel war es, die kindlichen Herztöne kontinuierlich aufzuzeichnen und zu dokumentieren. In den folgenden Jahren wurden weltweit zahlreiche Geräte entwickelt, die zum einen das fetale EKG als graphische Darstellung der Herzfrequenz benutzten und zum anderen die Ableitung des Herzschalls aufzeichneten. Hierbei unterschieden sich nicht nur die Grundlagen der Frequenzdarstellung, sondern auch die Ableitungsorte. Große Erfolge konnte die direkte Ableitung des fetalen EKG422 mittels einer Skalpelektrode verzeichnen. Diese invasive, und damit nicht gänzlich risikofreie Methode, konnte aber nur unter der Geburt bei geöffnetem Muttermund und gesprengter Fruchtblase genutzt werden. Für eine antepartale Überwachung der fetalen Herzfrequenz eignete sie sich nicht. Die Aufzeichnung der Herzfrequenz durch Ableitung des Herzschalls wurde Phonokardiografie genannt. Die Weiterentwicklung der Phonokardiografie, deren Anfang E. Pestalozza 1890 mit der ersten akustischen Registrierung des fetalen Herzschalls durch einen Dudgeon`schen Sphygmographen gelang 423 424 , haben wir K. Hammacher 1962 in Düsseldorf zu verdanken. Ihm gelang es, die Störimpulse in der Phonokardiografie durch ein spezielles Zeitvergleichverfahren 425 des ersten und zweiten Herztons zu umgehen. Gleichzeitig führte er die Messung der Periodendauer zwischen dem zweiten und dem nächsten ersten Herzton ein, die von dem Gerät sofort in den Minutenfrequenzwert umgerechnet wurde und wodurch eine genau instante 419 420 421 422 423 424 425 Little, W. 1862, S. 283-344 Schwartz, H. 1858 Schultze, B. 1871 Hon, E. 1972, S. 362ff Pestalozza 1891, S. 137 Porst, S. 1986, S. 127 in: L. Beck Hammacher, K. 1962, S.1542f 98 Hochrechnung der Minutenfrequenz (beat-to-beat) möglich wurde. In Verbindung mit der Wehenaufzeichnung durch Tokometer wurde Hammachers Erfindung zur Kardiotokografie. Die sporadische Auskultation der fetalen Herzfrequenz wurde dadurch fast vollständig abgelöst. Obwohl die Phonokardiografie und die elektrokardiographischen (EKG) Ableitungen technisch bessere Aufzeichnungen erlaubten, 426 wurden sie in den 1970er und 1980er Jahren von den den wesentlich kleineren und komfortableren Ultraschall-Kardiografen abgelöst, die eine einfachere Handhabung bedeuteten und für die Patientinnen weniger störend waren. Das Prinzip der ultraschallgestützten Kardiografie 427 basiert auf der Erkenntnis des österreichischen Physikers Christian Doppler (1842).428 Problematisch bei der Nutzung des Dopplereffektes war allerdings, dass alle sich im Mutterleib bewegenden Strukturen registriert wurden. Sowohl die kindlichen als auch die mütterlichen Strukturen reflektierten als bewegliche Grenzflächen die Ultraschallwellen und störten die Signalgewinnung. Aus diesem Grund musste eine Signalverarbeitung wie bei allen anderen zuvor entwickelten Methoden erfolgen. Ende der siebziger Jahre wurde das mathematischen Prinzips der Autokorrelation 429 in die Ultraschalldopplergeräte integriert. Hierbei wird der Grad einer strukturellen Ähnlichkeit zweier Signale miteinander verglichen und ermittelt, in welchem Maße diese um einen Zeitfaktor verschobenen Signale noch miteinander korrelieren. So kann anhand der Periodizität des Herzschlags ein verwertbares Triggersignal gewonnen werden. Dieses Verfahren hat alle anderen Ableitungen fast vollständig aus den Kreißsälen der entwickelten Länder verdrängt und ist das meist benutzte Instrument zur routinemäßigen Überwachung der Schwangerschaft. Das CTG erlaubt eine frühzeitige Entdeckung fetaler Gefahrensituationen und ermöglicht dem Geburtshelfer, rechtzeitig einzuschreiten. Problematisch bei der Anwendung der Kardiotokografie ist aber die Uneinheitlichkeit der Interpretation von CTG-Befunden, die zu einer erheblichen Unsicherheit führt. Dies drückt sich aus in der gestiegenen Zahl von operativen Entbindungen seit der Einführung des CTGs. Nach Einführung der Kardiotokografie in die 426 427 428 429 Rüttgers, H. et al 1983, S. 69 Fischer, W. 1974, S. 327-328 Goodlin, R. 1997, S. 329 Rüttgers, H. 1983, S. 70 99 Geburtshilfe als Standardverfahren zur Überwachung einer Geburt konnten randomisierte Studien430 431 432 keinen positiven Einfluss auf das neonatale Outcome beschreiben. Lediglich die Anzahl neonataler Krampfanfälle konnte nachweislich gesenkt werden. Aller Kritik zum Trotz, und vielleicht auch mangels vergleichbarer Geräte, ist und bleibt die Kardiotokografie das Mittel der Wahl zur Detektion von fetalen Stresssituationen. Allerdings müssen zur Verbesserung der mangelhaften Spezifität häufig weitere diagnostische Methoden benutzt werden, um einen pathologischen Befund zu verifizieren. So bleibt das CTG unsere momentan sensitivste Methode, um fetalen Stress aufzuspüren. Es hat zudem den entscheidenden Vorteil, dass es ohne komplizierten apparativen Aufwand routinemäßig eingesetzt werden kann. Das persönliche Wissen und Können eines jeden Geburtshelfers muss allerdings ständig erweitert werden und könnte durch ein computergestütztes Training verbessert werden. Denn nur mit einer großen Erfahrung ist es möglich auf Pathologien adäquat zu reagieren und im physiologischen Bereich gelassen zu bleiben. 430 431 432 Haverkamp, A. 1976, S. 310-317 MacDonald, D. 1985, S. 524-539 Neutra, R.R. 1978, S. 324ff 100 8. 1. Literaturverzeichnis Ahlfeld F: „Wrisberg, Mayor, de Kergaradec. Zur Geschichte und Entwicklung der geburtshilflichen Auskultation“, Monatsschrift für Geburtshülfe und Gynäkologie 3 (1918):187-217. 2. Ahlfeld F: „Die Technik der Schwangerenuntersuchung“, in Sammlung klinischer Vorträge 19 (1874). 3. Ahlfeld F: Lehrbuch der Geburtshilfe (Fr. Wilh. Grunow Verlag, 1894). 4. 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Abbildung 6: Aus: Fischer W: Kardiotokographie : Lehrbuch und Atlas (Thieme, Stuttgart,1973). Seite: 337. Abbildung 7: Aus: Lawrence Ch: „Physiological Apparatus in the Wellcome Museum, The Dudgeon Sphygmograph and its Descendants“, Medical History 23 (1979). Seite: 97. Abbildung 8: Aus: Schwartz G: „Die graphische Darstellung fetaler Herztöne“, Klinische Wochenschrift 5 (1926). Seite: 9. Abbildung 9 und 10: Aus: Tosetti K: „Registrierung pharmakologischer Wirkungen mittels der Herztonkurve am Kinde während der Schwangerschaft“, Geburtshilfe und Frauenheilkunde 18 (1958). Seite: 305. 115 Abbildung 11: Aus: Hammacher K: „Fetale Herzschlagfrequenz und intrauterine Asphyxie“, Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie 35 (1965). Seite: 356. Abbildung 12: Aus: Deutsches Ultraschallmuseum im Deutschen Röntgenmuseum: Pioniere des medizinischen Ultraschalls (Poster 1-6) Seite. 2. http://www.ultraschallmuseum.de/download/Tafeln-1-6Korr-Feb2007-Internet.pdf). (Stand 01.02.2012). Abbildung 13: Aus: Schatz F: „Beiträge zur physiologischen Geburtskunde“, Archives of Gynecology and Obstetrics 3 (1872). Seite: 512. Abbildung 14 und 15: Aus: Westermark F: „Experimentelle Untersuchung über die Wehentätigkeit des menschlichen Uterus bei der physiologischen Geburt“, Archiv für Gynäkologie 3 (1892). Seite: 335, 337. Abbildung 16: Aus: Caldeyro R, Alvarez H, Reynolds S: „A better understanding of uterine contractility through simultaneous recording with an internal and a seven channel external method“, Surgery of Gynecology and Obstetrics 91 (1950). Seite: 643. Abbildung 17: Aus: Williams EA, Stallworthy JA: „ A simple method of internal tocography“, The Lancet 1 (1952). Seite: 330. Abbildung 18: Aus: Smith R: „A brief history of intrauterine pressure measurement“, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, Suppl. 129 (1894). Seite: 9. Abbildung 19 und 20: Aus: Frey E: „Der Hysterotonograph“, Zentralblatt für Gynäkologie 57 (1933). Seite: 548, 549. 116 10. Lebenslauf Sinikka Seehausen geboren in Hannover, am 25.08.1974, verheiratet, zwei Töchter Schulische Ausbildung 8/1981 Einschulung in die Integrierte Gesamtschule Roderbruch, Hannover 5/1994 Abitur an der Integrierten Gesamtschule Roderbruch, Hannover Ausbildung 10/1994 Ausbildung zur Flugbegleiterin bei der Hapag Lloyd, Hannover 8/1995 Ausbildungsbeginn zur Krankenschwester am Siloah Krankenhaus, Hannover Studium Wintersemester Beginn des Medizinstudiums an der Georg-August-Universität, 1995/96 Göttingen Wintersemester Wechsel an die Medizinische Hochschule Hannover 1996/97 2002/2003 Praktisches Jahr im städtischen Klinikum Oldenburg und am Somerset Hospital, Kapstadt, Südafrika 117 5/2003 Drittes Staatsexamen Berufliche Stationen 8/2003 ÄiP im Evangelischen Krankenhaus Ludwigsfelde, ab 10/2004 Assistenzärztin im Evangelischen Krankenhaus Ludwigsfelde 2/2005 Assistenzärztin im St. Josefs-Krankenhaus, Potsdam 7/2005 Beginn der Elternzeit 10/2007 Assistenzärztin im Heilig-Geist Krankenhaus, Köln 7/2009 Beginn der Elternzeit 10/2010 bis Assistenzärztin in der Frauenarztpraxis von Frau Steinfort-Görner, Köln 10/2011 118
