Wurzelresorptionen – Eine Übersicht
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Peter Kiefner, Gabriel Krastl ENDODONTIE Wurzelresorptionen – Eine Übersicht Indizes Interne Resorption, externe Resorption, transiente Resorption, infektionsbedingte Resorption, Ersatzgewebsresorption, invasive zervikale Resorption, Wurzelkanalbehandlung, digitale Volumentomographie Peter Kiefner Dr. med. dent., M.Sc. Zusammenfassung Die Resorption ist mit Ausnahme der physiologischen Milchzahnresorption ein pathologi­scher Zahnhartsubstanzverlust als Ergebnis klastischer Zellaktivität. Der meistens asymptoma­ tisch beginnende Prozess kann oft bis in seine späteren Stadien klinisch unerkannt bleiben und dadurch zum Verlust der betroffenen Zähne führen. Deshalb sind die Früh­erkennung und eine adäquate Therapie für die Prognose von entscheidender Bedeutung. Einleitung und Klassifikation Gabriel Krastl Prof. Dr. med. dent. Die Wurzelresorption bezeichnet den progressiven Ver­ lust von Zahnhartgewebe als Folge odontoklastischer Zellaktivität2. Mit Ausnahme der frühen Exfoliation in der ersten Dentition8 kommen Resorptionsprozesse physiologisch nur an Milchzähnen vor und leiten den normalen Zahnwechsel ein. Im bleibenden Gebiss stel­ len Resorptionen hingegen pathologische Prozesse dar. Bleibende Zähne sind durch eine resorptionsresistente Auskleidung auf der Wurzeloberfläche (Wurzel­zement) und im Endodont (Prädentin) vor resorptiven Vorgängen geschützt. Eine Beschädigung dieser Schutz­ schichten führt zu einer direkten Exposition der darunter befindli­ chen Dentinschicht, die so für Odontoklasten zugänglich wird19. Nach erfolgreicher Adhäsion auf der exponierten mineralisierten Hartsubstanzschicht setzen die resor­ bierenden Zellen Wasserstoffionen und proteolytische Enzyme frei. Dadurch werden sowohl die mineralische als auch die organische Substanz (Kollagen) abgebaut und Resorptionslakunen gebildet. Die Darlegung der komplexen Vorgänge auf molekularer und zellulärer Ebene, welche zur Bildung und Stimulation der Odon­ toklasten führen, ist nicht Inhalt dieses Beitrags. Quintessenz 2017;68(2):137–148 Spezialist Endodontologie der DGZ/DGET Überweisungspraxis für Endodontologie Reinsburgstraße 9 70178 Stuttgart E-Mail: [email protected] und Lehrbeauftragter Endodontologie Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Universitätsklinikum Würzburg Direktor der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Leiter des Zahnunfallzentrums Würzburg Universitätsklinikum Würzburg 137 ENDODONTIE Wurzelresorptionen – Eine Übersicht In der Literatur existieren diverse Klassifikationen für Wurzelresorptionen40-42. Aufgrund ihrer Lagebezie­ hung zur Wurzeloberfläche werden sie üblicherweise in interne und externe Resorptionen eingeteilt. Externe Resorptionen lassen sich weiter in transiente Resorp­ tionen, Gewebsersatzresorptionen, infektionsbedingte Resorptionen und invasive zervikale Resorptionen unter­ teilen34 (Tab. 1). Während kleine lokalisierte Schäden des Wurzelzements auf der Wurzeloberfläche spontan regenerieren können (wie im Fall der selbstlimitieren­ den transienten Resorption), findet bei einer massiven Schädigung der Zahnhartsubstanz keine Spontanhei­ lung mehr statt, und die Wurzel wird in die Umbaupro­ zesse des umliegenden Kieferknochens eingebunden. Diese Prozesse schreiten bis zum vollständigen Ersatz des Wurzeldentins durch Knochengewebe (Gewebser­ satzresorption) fort. Bei zusätzlichem Vorliegen einer intrakanalären Infektion können Mikroorganismen aus dem Endodont Geschwindigkeit und Art der resorpti­ ven Vorgänge an der Wurzel beeinflussen. Wenn die Wurzelzementschicht ihre Barrierefunktion nicht erfül­ len kann, gelangen bakterielle Toxine über Dentintubuli in das Parodont. Der mikrobielle Stimulus führt zu ei­ ner schnell verlaufenden Resorption von Wurzeldentin und Knochen entlang der gesamten Wurzeloberfläche (infektionsbedingter Resorptionsmechanismus). Im Fall invasiver zervikaler Resorptionen wird ferner auch eine Triggerung der resorptiven Vorgänge an der Wurzel durch Bakterien aus dem Gingivasulkus diskutiert40. Die Prognose bleibender Zähne mit Wurzelresorp­ tionen ist oftmals fraglich. Bei ausgedehnten Resorp­ tionen bleibt nur die Option der Zahnentfernung. Daher kommt der möglichst frühzeitigen Erkennung von Wurzelresorptionen im klinischen Alltag eine große Bedeutung zu. Transiente Wurzelresorption Ätiologie und Diagnostik Diese Form der externen Resorption kann nach Dis­ lokationsverletzungen auftreten und wird als Folge eines selbstlimitierenden Reparationsprozesses inter­ pretiert. Vorhandene kleinflächige und geringgradig beschädigte Wurzelareale ziehen Makrophagen an, die nekrotische Gewebsanteile beseitigen. Ohne eine zu­ sätzliche Stimulation bleibt die Besiedlung dieser Wur­ zelflächen mit phagozytierenden Zellen zeitlich be­ grenzt. Die Ausbildung einer neuen Zementschicht als Voraussetzung für die Wiederherstellung des Des­ modonts geht von Zementoblasten des angrenzenden Zements sowie Zellen des umliegenden Gewebes aus und vollzieht sich innerhalb der ersten Wochen nach dem Zahntrauma17. Durch diese oberflächlichen Wurzel­resorptionen erfährt die Wurzeloberfläche eine geringfügige Veränderung der Außenkontur. Die Ver­ änderungen sind in der Regel so wenig ausgeprägt, dass sie im Zahnfilm meistens unentdeckt bleiben. Tab. 1 Klassifikation von Wurzelresorptionen (modifiziert nach Krastl und Weiger26) Resorptionsart Primäre Ursache Externe transiente Resorption Räumlich begrenzter mechanischer Wurzelzementschaden Externe Gewebsersatzresorption Massiver Wurzelzementschaden (> 20 % der Wurzeloberfläche) Externe infektionsbedingte Resorption Massiver Wurzelzementschaden Externe invasive zervikale Resorption Räumlich begrenzter Wurzelzement­ Hypoxische Mikroumgebung, ausgelöst durch schaden? einen räumlich begrenzten parodontalen Gewebsschaden mit kompromittierter Blutver­ sorgung? Sulkuläre Infektion? Interne Resorption Schaden der Prädentinschicht 138 Zusätzlicher Stimulus Wurzelkanalinfektion Wurzelkanalinfektion koronal des resorptiven Defektes und vitales Gewebe apikal davon Quintessenz 2017;68(2):137–148 ENDODONTIE Wurzelresorptionen – Eine Übersicht Abb. 1a Ankylosierter Zahn 21 in deutlicher Infraposition Abb. 1b Stark ausgeprägte Ersatzgewebsresorption (gleicher Fall wie in Abbildung 1a) a b Abb. 2 Histologisches Bild eines Zahnes mit ausgeprägter Ersatzgewebsresorption Abb. 3 Wurzeloberfläche eines extrahierten ankylosierten Zahnes nach Fraktur der Zahnkrone Therapie Eine Therapie ist nicht notwendig und eine prognosti­ sche Einschränkung aus parodontologischer Sicht nicht zu erwarten. Gewebsersatzresorption Ätiologie und Diagnostik Ersatzresorptionen sind Wurzelresorptionen mit gleich­ zeitiger „reparativer“ Knochenneubildung. Sie treten nach ausgedehnten Nekrosen des parodontalen Liga­ ments und nach Abklingen der entzündlichen Prozesse in der Umgebung der Wurzeloberfläche z. B. nach Dislo­ kationsverletzungen auf26. In tierexperimentellen Unter­ suchungen wurde gezeigt, dass künstlich induzierte Wurzeldefekte bis zu einer Fläche von 2 x 2 mm par­ odontal „heilen“ (transiente Resorptionen), während größere Defektflächen zur Ankylose führen4. Ferner wird angenommen, dass bei einer Nekrose, welche mehr als Quintessenz 2017;68(2):137–148 20 % des Wurzelzements betrifft, die parodontalen Repa­ raturmechanismen nicht mehr erfolgreich sein können17. Die Zahnwurzel wird allmählich von Odontoklasten re­ sorbiert, gleichzeitig werden die resorbierten Bezirke durch Knochen ersetzt. Die in den Umbauprozess des Knochens involvierten Zellen sind nicht in der Lage, Wur­ zeldentin von Alveolar­knochen zu unterscheiden. Klinisch lassen sich Zähne mit ausgedehnten Ersatz­ resorptionen anhand ihrer fehlenden Beweg­ lichkeit (Ankylose) identifizieren (Abb. 1a und b). Die axiale Per­ kussion resultiert in einem typischen metall­ähnlichen Klang. Röntgenologisch erkennt man die ankylotischen Bezirke am Fehlen des Desmodontalspaltes und an einem irregulären Erscheinungsbild der Wurzel­außen­ kontur (Abb. 2 und 3). Radioluzente Bereiche existie­ ren nicht17. Allerdings können kleinere ankylotische Areale röntgenologisch aufgrund der zweidimensio­ nalen Darstellung des Zahnes verborgen bleiben. Dies gilt insbesondere für Resorptions­lakunen im Bereich labialer und oraler, aber auch approximaler Wurzel­ flächen. 139 ENDODONTIE Wurzelresorptionen – Eine Übersicht Abb. 4 Röntgenbild eines Zahnes mit infektionsbedingter Resorption: transluzente Zonen unterschiedlicher Größe entlang einer unregelmäßigen Außenkontur sowohl in der Wurzel als auch im benachbarten Knochen („schüsselförmige“ Resorptionslakunen) Obwohl die Ersatzresorption langfristig zur vollstän­ digen Auflösung der Zahnwurzel führt, ist sie in der Regel günstiger als die infektionsbedingte Resorption zu bewerten. Die Geschwindigkeit, mit der Ersatzresorp­ tionen fortschreiten, hängt neben anderen Faktoren von der metabolischen Umsatzrate und dem Alter des Patienten ab. Bei Erwachsenen dauert es in den meis­ ten Fällen viele Jahre, bis die Zahnwurzel vollständig resorbiert ist1. Wenn die Patienten sich noch im Wachs­ tum befinden, stellt die Ankylose aufgrund der damit assoziierten Wachs­tumshemmung des Alveolarkno­ chens in diesem Gebiet ein nicht zu vernachlässigen­ des Problem dar. Therapie Derzeit sind die therapeutischen Möglichkeiten nach Auftreten einer Ersatzresorption beschränkt. Für klein­ flächige Läsionen mit einer Ankylose ist die Behand­ lung mit Schmelzmatrixproteinen im Rahmen einer intentionellen Replantation beschrieben, um ein Wie­ derauftreten der Ankylose zu verhindern oder zu ver­ zögern15. In der Mehrzahl der Fälle mit vorliegenden Ersatzgewebsresorptionen muss mittelfristig mit einem Verlust des betroffenen Zahnes gerechnet werden. Bei Kindern ist aufgrund der Wachstumshemmung eine vorzeitige Extraktion ankylosierter und in Infraposition geratener Zähne in Erwägung zu ziehen. Der kieferorthopädische Lückenschluss oder die Autotransplantation geeigneter Zähne mit anschlie­ 140 ßender Zahnumformung bieten sich zur Wiederher­ stellung von Funktion und Ästhetik nach der Extraktion an27. Die Eingliederung einer Adhäsivbrücke zum Er­ satz des fehlenden Zahnes ist eine weitere zumindest temporäre Option, um die Zeit zu überbrücken, bis eine Implantation sinnvoll erscheint48. Infektionsbedingte Wurzelresorption Ätiologie und Diagnostik Infektionsbedingte Resorptionen treten typischerwei­ se nach schweren Dislokationsverletzungen (Intrusion und Avulsion mit anschließender unphysiologischer Lagerung) infolge einer unterlassenen Wurzelkanalbe­ handlung auf. Der Prozess wird mit zunehmender Schädigung des Wurzelzements und einsetzender bak­ terieller Besiedlung des Endodonts ausgelöst. Histolo­ gisch ist den Bezirken mit nekrotischem oder fehlen­ dem Wurzelzement entzündlich infiltriertes Gewebe eng benachbart. Unterhalten wird der resorptive Pro­ zess durch Mikroorganismen und deren Toxine, die über offene Dentinkanälchen in das entzündlich verän­ derte Gewebe gelangen. Abgesehen von der fehlen­ den Reaktion auf den Sensibilitätstest fallen Zähne mit infektionsbedingten Resorptionen nicht auf, denn der Verlauf ist meist asymptomatisch. Erst im fortgeschrit­ tenen Stadium sind ein erhöhter Lockerungsgrad mit einem dumpfen Perkussionsschall, eine Perkussions­ empfindlichkeit und eine Fistelbildung möglich. Die schnelle Progression kann bei Kindern eine vollständi­ ge Zerstörung der Wurzel innerhalb von Monaten ver­ ursachen. Röntgenologisch finden sich transluzente Zonen („schüsselförmige“ Resorptionslakunen) unter­ schiedlicher Größe entlang einer unregelmäßigen Wurzelaußenkontur. Die Transluzenz betrifft sowohl die Wurzel als auch den Alveolarknochen26 (Abb. 4). Therapie Der entscheidende Punkt im Umgang mit infektionsbe­ dingten Resorptionen ist ihre Vermeidung. Dies lässt sich durch eine rechtzeitige Wurzelkanalbehandlung wurzelreifer, bleibender Zähne nach schweren Disloka­ Quintessenz 2017;68(2):137–148 ENDODONTIE Wurzelresorptionen – Eine Übersicht tionsverletzungen zuverlässig erreichen45. In der Folge kann (in günstigen Fällen) eine parodontale Heilung eintreten oder bei ausgedehntem Zementschaden oh­ ne Heilungspotenzial eine Ersatzresorption einset­ zen46. Im klinischen Alltag ist die infektionsbedingte Resorption aufgrund von inadäquaten endodontischen Maßnahmen leider eine häufig anzutreffende Spätfol­ ge. Die Diagnose wird oft erst gestellt, wenn bereits große Wurzelanteile zerstört sind, was den Zahnerhalt zu einer regelrechten Herausforderung macht. Ziel der Therapie ist die Eliminierung der Mikroorganismen aus dem endodontischen System zur Unterstützung der parodontalen Heilung (Abb. 5a bis c). Neben einer möglichst effizienten ultraschallakti­ vierten Spülung des Wurzelkanals scheint die intraka­ naläre Einlage wichtig für den weiteren Verlauf zu sein. Einer tierexperimentellen Untersuchung zufolge führ­ te eine 3-monatige Langzeiteinlage mit Kalziumhydro­ xid im Vergleich mit einer 1-wöchigen Einlage zu einer signifikant höheren Rate an Zementheilung43. Vor dem Hintergrund der nachgewiesenen Dentinsversprödung durch Langzeiteinlagen mit Kalziumhydroxid3,5,12 er­ scheint es andererseits ratsam, auf einen mehrmonati­ gen Einsatz zu verzichten und sich als Kompromiss für eine 1-monatige Anwendung zu entscheiden. Als alternative Einlage bieten sich kortikoidhaltige Pasten wie Ledermix (Fa. Riemser Pharma, Riems) oder Odontopaste (Fa. ADM, Brisbane, Australien) an, deren Eignung zur Behandlung von Zähnen mit infek­ tionsbedingten Resorptionen tierexperimentell nach­ gewiesen wurde37. Die Frage, inwieweit der Einsatz von Kortikoiden im Wurzelkanal bei der Behandlung infektionsbedingter Resorptionen bessere Ergebnisse liefert als eine Kalziumhydroxideinlage, lässt sich zur­ zeit noch nicht abschließend beantworten. Invasive zervikale Resorption Ätiologie und Diagnostik Invasive zervikale Resorptionen stellen eine Sonder­ form der externen Wurzelresorption dar, deren genaue Ätiologie weitgehend ungeklärt ist. Neben kieferortho­ pädischen Behandlungen und dem internen Bleaching Quintessenz 2017;68(2):137–148 Abb. 5a bis c Therapie einer infektionsbedingten Resorption infolge Avulsion von Zahn 11. In den ersten 3 Monaten erfolgte alio loco wegen einer falsch positiven Reaktion auf den Sensibilitätstest keine Trepanation Abb. 5a Röntgenmessaufnahme nach Trepanation Abb. 5b Kalziumhydroxid als Langzeiteinlage Abb. 5c Parodontale Heilung 3 Jahre nach Wurzelkanalfüllung mit MTA als apikaler Verschluss und warm kondensierter Guttapercha mit Sealer werden insbesondere Zahntraumata mit Verletzung des Wurzelzements im zervikalen Bereich zu den wich­ tigsten kausalen Faktoren gezählt22,24. Ferner scheint die Morphologie der Schmelz-Zement-Grenze eine wichtige Rolle zu spielen. Möglich sind auch irreguläre Verläufe, bei denen Schmelz und Zement nicht anein­ ander grenzen oder sich überlappen, sondern expo­ niertes Dentin in der Zervikalregion vorliegt. Vor die­ sem Hintergrund gilt die Region als prädisponiert für die Entstehung zervikaler Resorptionen30. 141 ENDODONTIE Wurzelresorptionen – Eine Übersicht Über die genauen physiopathologischen Zusam­ menhänge, die zur Auslösung und Progression der Resorption führen, wird kontrovers diskutiert. Heithersay24 sieht den Prozess als aseptische Invasion eines fibrovaskulären Gewebes ins Dentin mit sekundärer mikrobieller Beteiligung im Sinne eines benignen Tu­ mors. Andere Autoren betrachten Mikroorganismen aus dem Sulkus als notwendigen Faktor für die Entste­ hung einer solchen Resorption42. Aktuelle Untersuchungen aus der Arbeitsgruppe um Lambrechts haben wesentlich zum Verständnis der invasiven zervikalen Resorption beigetragen28,29. Da­ nach scheint eine hypoxische Mikroumgebung als Folge eines räumlich begrenzten parodontalen Ge­ websschadens mit kompromittierter Blutversorgung den resorptiven Prozess auszulösen. Eine zusätzliche Aktivierung durch Mikroorganismen aus dem Sulkus wird in diesem Zusammenhang ebenfalls diskutiert. Die Resorption kann so ins Dentin gelangen und hin­ terlässt multiple Resorptionskanäle, die an anderen Stellen ins Parodont durchbrechen können. Von dort aus kann das Resorptionsgewebe zusätzlich mit Blut versorgt werden. Eine Verbindung zur vitalen Pulpa entsteht meistens nicht, da der Wurzelkanal durch eine perikanaläre resorptionsresistente Schicht (PRRS) bis weit in das Endstadium der Resorption geschützt bleibt. Diese etwa 200 µm starke Umscheidung der Pulpa besteht aus Prädentin, Dentin und mineralisier­ tem Reparationsgewebe. Im fortgeschrittenen Stadi­ um der Resorption findet man parallel zur Destruktion von Zahnhartsubstanz auch reparative Vorgänge. So kommt es zum teilweisen Ersatz des Granulationsge­ webes im Zahn durch knochenähnliches Hartgewebe, das eine korallenähnliche Morphologie aufweist und sich radiologisch als irregulär begrenzte, gesprenkelte Radioluzenz darstellt. Die PRRS ist im Röntgenbild ebenfalls gewöhnlich als charakteristische radiopake Ummantelung des Wurzelkanals gut sichtbar28,29. Klinisch lassen sich invasive zervikale Resorptio­ nen meist schwer erkennen. Die betroffenen Zähne sind vital und verursachen keine Beschwerden. Nur gelegentlich fällt eine irreguläre Kontur der Gingiva im Resorptionsbereich auf. Ein blass-rosa bis rötlich ver­ färbter Bereich der Zahnkrone („pink spot“) ist nur 142 dann sichtbar, wenn das stark vaskularisierte Gewebe durch die dünne anresorbierte Dentin- und die translu­ zente Schmelzschicht schimmert. Für erfahrene Behandler sind die Erkennung inva­ siver zervikaler Resorptionen und die Abgrenzung zu subgingivalen kariösen Läsionen röntgenologisch an­ hand der o. g. radiologischen Charakteristika gut mög­ lich. Interne Resorptionen können so ebenfalls diffe­ renzialdiagnostisch ausgeschlossen werden (vgl. den Abschnitt „Interne Resorption“). Im Hinblick auf die Frage nach der Erhaltungswürdigkeit und der richtigen Auswahl aus verschiedenen Therapieoptionen ist die Anfertigung eines kleinvolumigen digitalen Volumen­ tomogramms mit geringer Voxelgröße zur genauen Beurteilung der Lokalisation und Größe der resorpti­ ven Eintrittspforte sowie des Ausmaßes und der Mor­ phologie der Resorption fast zwingend erforderlich13. Therapie Für die Therapie existieren in Abhängigkeit von Defekt­ tiefe und Lokalisation verschiedene Optionen. Wählt man einen externen Zugang, ist dieser üblicherweise mit den Maßnahmen Lappenoperation, Defektküretta­ ge und Restauration verbunden. Eine nicht chirurgi­ sche Methode wurde von Heithersay24 beschrieben: Bei guter Zugänglichkeit appliziert man nach Eröff­ nung des Defektes 90%ige Trichloressigsäure als ver­ schorfende Chemikalie ohne Lappenbildung auf das stark vaskularisierte Resorptionsgewebe. Dieses wird dadurch im Sinne einer Koagulationsnekrose inakti­ viert und zerstört. Anschließend gelingt eine vollstän­ dige Entfernung, ohne eine Blutung zu provozieren23. Der Kanalanteil apikal der Resorptionsläsion kann nach akkurater Desinfektion und Aufbereitung mit Guttaper­ cha, der resorptive Läsionsbereich mit Mine­ral­tri­oxid­ aggregat (MTA, ProRoot MTA, Fa. Dentsply DeTrey, Konstanz) sowie der koronale Anteil mit Glasionomer­ zement und adhäsiv befestigtem Füllungskomposit restauriert werden24. Ist der externe Zugang aufgrund einer ungünstigen Lokalisation (beispielsweise im Approximalbereich) erschwert, bietet sich ein Erhaltungsversuch durch in­ tentionelle Replantation an (Abb. 6a bis h). Hierzu wird Quintessenz 2017;68(2):137–148 ENDODONTIE Wurzelresorptionen – Eine Übersicht Abb. 6a bis h Therapie einer ausgeprägten invasiven zervikalen Resorption durch intentionelle Replantation als Grenzfall Abb. 6a Radiologische Dar- stellung einer invasiven zervikalen Resorption an Zahn 13. Die Konturen des Wurzel­ kanals sind klar erkennbar Abb. 6b Unauffälliges Erscheinungsbild von bukkal Abb. 6c Distopalatinal ist die Resorption im zervikalen Bereich als „pink spot“ sichtbar Abb. 6d Extrahierter Zahn mit deutlichem Resorptions­ defekt Abb. 6e Defektdarstellung und extraorale Wurzelkanal­ behandlung von der Seite. Um eine Austrocknung des Parodonts zu vermeiden, wurde der Zahn immer wieder in ein Zellkulturmedium (Dentosafe, Fa. Medice Arzneimittel Pütter, Iserlohn) getaucht Abb. 6f Defektversorgung mit Komposit Quintessenz 2017;68(2):137–148 143 ENDODONTIE Wurzelresorptionen – Eine Übersicht Abb. 6g Unauffällige klinische Situation 6 Monate nach Replantation. Keine Hinweise auf eine Ankylose Abb. 6h Parodontale g der Zahn möglichst atraumatisch extrahiert, extraoral im Defektbereich restauriert, danach replantiert und endodontisch behandelt. Der interne Zugang als Alter­ native bezweckt die Entfernung des gesamten Resorp­ tionsgewebes durch die endodontische Zugangskavi­ tät. Auch hier kann eine gezielte Applikation von Trichloressigsäure hilfreich sein, um einerseits die oft­ mals massive Blutung zu kontrollieren und anderer­ seits feine, möglicherweise nicht sichtbare Gewebs­ ausläufer im Dentin zu inaktivieren. Die Eintrittspforte in den Zahn wird anschließend dargestellt und mit MTA von innen verschlossen (Abb. 7a bis e). Bei sehr ausgedehnten invasiven zervikalen Re­ sorptionen mit großflächiger Eintrittspforte und weit nach apikal reichenden Defekten ist ein Therapieerfolg meistens fraglich. Interne Resorption Ätiologie und Diagnostik Die interne Resorption wurde schon im 19. Jahrhundert beschrieben7. Im Vergleich zur externen Resorption tritt sie viel seltener in Erscheinung. Allerdings werden häufig externe zervikale Resorptionen als interne Re­ sorptionen fehlinterpretiert und deswegen nicht ad­ äquat behandelt. Damit eine interne Resorption entstehen kann, müssen die Odontoblasten- und die Prädentinschicht im Endodont beschädigt sein. Durch Exposition der darunterliegenden, mineralisierten Dentinschicht fin­ 144 h Heilung 6 Monate nach intentioneller Replantation det der Kontakt mit den Odontoklasten statt. Obwohl die Ätiologie nicht vollständig erforscht ist, werden Traumata, Parodontalerkrankungen, kariöse Verände­ rungen der Zahnhartsubstanzen, die Pulpa vital erhal­ tende Maßnahmen (z. B. Überkappung) und iatrogene Faktoren wie die präparationsbedingte Wärmeent­ wicklung oder kieferorthopädische Behandlungen als mögliche ätiologische Faktoren diskutiert. Dabei scheint ein Zahntrauma die wahrscheinlichste Ursache für diese pathologische Veränderung zu sein10. Für die Progression der internen Resorption ist ein bakterieller Stimulus im Endodont zwingende Voraus­ setzung. Weiterhin muss apikal der initialen Resorpti­ onslokalisation vitales Gewebe vorhanden sein, um die Versorgung der klastischen Zellen sicherzustel­ len40. In der Folge kommt es zu einer sukzessiven Er­ weiterung und gelegentlich sogar zur Perforation des Wurzelkanallumens in diesem Bereich. Klinisch ver­ läuft die interne Resorption meistens asymptoma­ tisch, aber Symptome im Sinne einer irreversiblen Pulpitis sind möglich6. Wenn im Verlauf auch eine In­ fektion und Nekrose der apikal der Resorptionslakune gelegenen Pulpaanteile eintritt, sistiert die Resorption. Ferner ist eine apikale Parodontitis zu erwarten, die sowohl klinisch als auch röntgenologisch die typische Symptomatik zeigt. Die interne Resorption kann im gesamten Verlauf des Wurzelkanals auftreten. Bei koronaler Lokalisation manifestiert sich das stark vaskularisierte Resorptions­ gewebe unter Umständen als rötliche Verfärbung der Zahnkrone („pink spot“). Allerdings werden „pink Quintessenz 2017;68(2):137–148 ENDODONTIE Wurzelresorptionen – Eine Übersicht Abb. 7a bis e Behandlung einer invasiven zervikalen Resorption durch konservierende Maßnahmen Abb. 7a Radiologische Darstellung des zervikalen invasiven Defektes an Zahn 23 Abb. 7b Das zusätzlich angefertigte digitale Volumen­tomogramm zeigt die genauen Defekt­ konturen in allen drei Betrachtungsebenen Quintessenz 2017;68(2):137–148 145 ENDODONTIE Wurzelresorptionen – Eine Übersicht Abb. 7c Klinisches Bild von Zahn 23 vor der Behandlung Abb. 7d Klinisches Bild nach 5 Jahren spots“ auch typischerweise bei invasiven zervikalen Resorptionen beobachtet35. Die Diagnose der internen Resorption erfolgt radio­ logisch, wobei es sich meistens um einen Zufallsbe­ fund handelt. Die Differenzialdiagnose zwischen der externen zervikalen und der internen Resorption stellt manchen Behandler im klinischen Alltag vor große He­ rausforderungen21,31,40. Im Röntgenbild imponiert die interne Resorption als scharf begrenzter, gewöhnlich achsensymmetrischer transluzenter Bereich innerhalb der Zahnwurzel. Im Gegensatz dazu zeigt die externe zervikale Resorption eine eher asymmetrische, mit un­ terschiedlichen Radioluzenzgraden vergesellschaftete röntgenologische Darstellung mit deutlich erkennba­ ren Konturen des Wurzelkanals im Resorptionsbe­ reich18,24. Unabhängig von der Strahlenprojektion bleibt das röntgenologische Bild der internen Resorpti­ on zentriert, während die durch eine externe zervikale Resorption verursachte Radioluzenz mit der Änderung der Strahlenrichtung „wandert“. Allerdings vermag die Röntgenaufnahme nicht alle Details in der Morphologie und Lokalisation der resorptiven Läsion darzustellen, da es sich bekanntlich um eine zweidimensionale Ab­ bildung eines volumetrischen Geschehens handelt32. Die dreidimensionale Darstellung durch die digitale Volumentomographie kann die auf einer zweidimen­ sionalen Aufnahmetechnik basierenden Artefakte und Interpretationsfehler beseitigen und erleichtert die 146 Abb. 7e Röntgenkontrolle nach 5 Jahren Abgrenzung von einer invasiven zervikalen Resorption (und damit die Therapiewahl) maßgeblich11,33. Eine Sonderform der internen Resorption stellt die interne Ersatzgewebsresorption dar. Hier wird der re­ sorptive Prozess innerhalb der Wurzel von einem repa­ rativen Prozess begleitet, der die Apposition einer metaplastischen (knochen- bzw. zementähnlichen) Hartsubstanz im Wurzelkanal zur Folge hat36. Therapie Aus therapeutischer Sicht ist die Wurzelkanalbehand­ lung derzeit das Mittel der Wahl für interne Resorptionen (Abb. 8a bis c). Die Herstellung einer Zugangskavität soll den bereits resorptiv geschwächten Zahn nicht zusätzlich belasten. Es gilt, die Kavität so gering wie möglich, aber so übersichtlich wie nötig zu präparieren. Ein geradliniger Zugang zum endodontischen System ist vorteilhaft und wünschenswert. In Fällen mit aktiven Resorptionsprozessen kann eine übermäßige Blutung aus dem resorptiven Granulationsgewebe die Sicht erschweren. Die meist komplizierte Topographie des resorptiven Prozesses lässt es nicht zu, die Läsion nur mechanisch zu desinfizieren. Der Einsatz von antibak­ teriellen schall- oder ultraschallaktivierten Spüllösun­ gen ermöglicht die Entfernung aller Gewebsreste und führt zu einer effektiven Bakterienreduktion im Wurzel­ kanal9. Zusätzlich wird der Einsatz einer medikamen­ Quintessenz 2017;68(2):137–148 ENDODONTIE Wurzelresorptionen – Eine Übersicht tösen Einlage empfohlen. Kalziumhydroxid hat eine gute antibakterielle Wirkung und entfernt die nach der chemomechanischen Reinigung noch vorhandenen Restbakterien aus dem endodontischen System38. Die weitere Anwendung von Natriumhypochlorit beseitigt organisches Material aus dem Wurzelkanalsystem und kann synergistische Effekte in Kombination mit der Anwendung von Kalziumhydroxid zeigen44. Die anschließende Wurzelkanalfüllung hat die Auf­ gabe, das desinfizierte Wurzelkanalsystem abzudichten und eine bakterielle Rekolonisation zu verhindern. Der dreidimensional stabile und bakteriendichte Verschluss eines Defektes nach interner Resorption ist nicht immer leicht erreichbar. Bei der Füllung von irregulären Re­ sorptionsdefekten sollte thermoplastischer Guttapercha der Vorzug gegeben werden20. Wenn die Wurzelkanal­ wand eine Perforation aufweist, ist der Einsatz von MTA (ProRoot MTA) indiziert. Aufgrund seiner hervor­ ragenden Biokompatibilität stellt MTA das Material der Wahl für die Abdichtung von Perforationen dar16,39. Die Füllung des apikal intakten Wurzelkanals mit Guttapercha sowie das bakteriendichte Versiegeln der Resorption und des koronalen Kanalanteils mit MTA scheinen im Praxisalltag eine Behandlungsstrategie mit vorhersagbarer Erfolgsaussicht zu sein25. Auch durch den Einsatz neuer Materialien aus der Gruppe der Biokeramiken lassen sich in solchen Fällen offen­ bar vergleichbare Ergebnisse erzielen47. Eine interessante Therapiealternative zur konven­tio­ nellen Wurzelkanalbehandlung wurde kürzlich publiziert. Ebeleseder und Kqiku14 haben eindrucksvoll gezeigt, dass die alleinige Elimination der Mikro­organismen koronal einer aktiven internen Resorption Reparatur­ mechanismen induzieren kann, die zu einem Verschluss der Resorptionskavität mit Hartsubstanz führen. Schlussfolgerungen Die frühzeitige Erkennung von Wurzelresorptionen er­ fordert eine akkurate klinische und apparative Dia­ gnostik. Da mit fortschreitender Läsionsgröße die Möglichkeiten und Erfolgsaussichten der zahnerhal­ tenden Maßnahmen abnehmen, kommt der Früh­ erkennung dieser pathologischen Veränderungen eine Quintessenz 2017;68(2):137–148 Abb. 8a bis c Endodontische Behandlung einer internen Resorption an den Zähnen 11 und 21 Abb. 8a Röntgenübersichtsaufnahme der Zähne 11 und 21 Abb. 8b Kontrollaufnahme nach endodontischer Behandlung der Zähne 11 und 21 Abb. 8c Kontrollaufnahme 1 Jahr nach erfolgter endodontischer Behandlung der Zähne 11 und 21 hohe Bedeu­tung zu. Eine sorgfältige und ausführliche Anamnese ist unabdingbar, um die Risikofaktoren zu erfassen und betroffene Patienten gezielt auf das Vor­ handensein solcher resorptiven Erscheinungen hin untersuchen zu können. Durch den Einsatz moderner diagnostischer und therapeutischer Verfahren können die Grenzen der Zahnerhaltung maßgeblich erweitert werden. Adäquate therapeutische Interventionen von orthograden endodontischen Maßnahmen über die chirurgische Behandlung bis hin zu einer möglichen intentionellen Replantation helfen, eine Infektion des Wurzelkanals zu vermeiden oder zu beseitigen, und tragen so zur Erhaltung der betroffenen Zähne bei. 147 ENDODONTIE Wurzelresorptionen – Eine Übersicht Literatur 1. Andersson L, Bodin I, Sörensen S. Progression of root resorption following replantation of human teeth after extended extraoral storage. Endod Dent Traumatol 1989;5:38-47. 2. Andreasen JO. External root resorption: its implication in dental traumatology, paedodontics, periodontics, orthodontics and endodontics. Int Endod J 1985;18:109-118. 3. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol 2002;18:134-137. 4. Andreasen JO, Kristerson L. The effect of limited drying or removal of the periodontal ligament. Periodontal healing after replantation of mature permanent incisors in monkeys. Acta Odontol Scand 1981;39:1-13. 5. Andreasen JO, Munksgaard EC, Bakland LK. Comparison of fracture resistance in root canals of immature sheep teeth after filling with calcium hydroxide or MTA. Dent Traumatol 2006;22:154-156. 6. Arnold M. Interne Resorptionen – Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie. Zahnmedizin up2date 2015;9:565-586. 7. Bell T. The anatomy, physiology and disesase of the teeth. Philadelphia: Carey and Lee Publishing, 1830. 8. Bille ML, Kvetny MJ, Kjaer I. A possible association between early apical resorption of primary teeth and ectodermal characteristics of the permanent dentition. Eur J Orthod 2008;30:346-351. 9. Burleson A, Nusstein J, Reader A, Beck M. The in vivo evaluation of hand/rotary/ ultrasound instrumentation in necrotic, human mandibular molars. J Endod 2007; 33:782-787. 10. Calis˛kan MK, Türkün M. Prognosis of permanent teeth with internal resorption: a clinical review. Endod Dent Traumatol 1997;13:75-81. 11. Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, Schwartz SA, Schindler WG. Endodontic applications of cone-beam volumetric tomography. J Endod 2007;33:1121-1132. 12. Cvek M. Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled with gutta-percha. A retrospective clinical study. Endod Dent Traumatol 1992;8:45-55. 13. Dula K, Bornstein MM, Buser D et al. SADMFR guidelines for the use of Cone-Beam Computed Tomography/Digital Volume Tomography. Swiss Dent J 2014; 124:1169-1183. 14. Ebeleseder KA, Kqiku L. Arrest and calcification repair of internal root resorption with a novel treatment approach: Report of two cases. Dent Traumatol 2015;31:332-337. 15. Filippi A, Pohl Y, von Arx T. Treatment of replacement resorption by intentional replantation, resection of the ankylosed sites, and Emdogain – results of a 6-year survey. Dent Traumatol 2006;22:307-311. 148 16. Ford TR, Torabinejad M, McKendry DJ, Hong CU, Kariyawasam SP. Use of mineral trioxide aggregate for repair of furcal perforations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:756-763. 17. Fuss Z, Tsesis I, Lin S. Root resorptiondiagnosis, classification and treatment choices based on stimulation factors. Dent Traumatol 2003;19:175-182. 18. Gartner AH, Mack T, Somerlott RG, Walsh LC. Differential diagnosis of internal and external root resorption. J Endod 1976;2:329-334. 19. Gold SI, Hasselgren G. Peripheral inflammatory root resorption. A review of the literature with case reports. J Clin Periodontol 1992;19:523-534. 20. Goldberg F, Massone EJ, Esmoris M, Alfie D. Comparison of different techniques for obturating experimental internal resorptive cavities. Endod Dent Traumatol 2000;16: 116-121. 21. Gulabivala K, Searson LJ. Clinical diagnosis of internal resorption: an exception to the rule. Int Endod J 1995;28:255-260. 22. Heithersay GS. External root resorption. Ann Austr Coll Dent Surg 1994;12:46-59. 23. Heithersay GS. Treatment of invasive cervical resorption: an analysis of results using topical application of trichloracetic acis, curettage and restoration. Quintessence Int 1999;30:96-110. 24. Heithersay GS. Invasive cervical resorption. Endodontic Topics 2004;7:73-92. 25. Jacobovitz M, de Lima RK. Treatment of inflammatory internal root resorption with mineral trioxide aggregate: a case report. Int Endod J 2008;41:905-912. 26. Krastl G, Weiger R. Externe Wurzel­ resorptionen nach Dislokationsverletzungen. Endodontie 2012;21:33-43. 27. Krastl G, Weiger R, Filippi A. Grenzfälle der Zahnerhaltung. Intraalveoläre Transplantation und intentionelle Replantation im Frontzahngebiet. Zahnmedizin up2date 2015;9:15-30. 28. Mavridou AM, Hauben E, Wevers M, Schepers E, Bergmans L, Lambrechts P. Understanding external cervical resorption in vital teeth. J Endod 2016;42:1737-1751. 29. Mavridou AM, Pyka G, Kerckhofs G et al. A novel multimodular methodology to investigate external cervical tooth resorption. Int Endod J 2016;49:287-300. 30. Neuvald L, Consolaro A. Cementoenamel junction: microscopic analysis and external cervical resorption. J Endod 2000;26: 503-508. 31. Patel S, Dawood A, Ford TP, Whaites E. The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int Endod J 2007; 40:818-830. 32. Patel S, Dawood A, Whaites E, Pitt Ford T. New dimensions in endodontic imaging: part 1. Conventional and alternative radiographic systems. Int Endod J 2009;42: 447-462. 33. Patel S, Dawood A, Wilson R, Horner K, Mannocci F. The detection and management of root resorption lesions using intraoral radiography and cone beam computed tomography – an in vivo investigation. Int Endod J 2009;42:831-838. 34. Patel S, Ford TP. Is the resorption external or internal? Dent Update 2007;34:218-226. 35. Patel S, Kanagasingam S, Pitt Ford T. External cervical resorption: a review. J Endod 2009;35:616-625. 36. Patel S, Ricucci D, Durak C, Tay F. Internal root resorption: a review. J Endod 2010;36:1107-1121. 37. Pierce A, Lindskog S. The effect of an antibiotic/corticosteroid paste on inflammatory root resorption in vivo. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;64:216-220. 38. Sjögren U, Figdor D, Spangberg L, Sundqvist G. The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. Int Endod J 1991;24:119-125. 39. Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR, Kaiyawasam SP. Tissue reaction to implanted super-EBA and mineral trioxide aggregate in the mandible of guinea pigs: a preliminary report. J Endod 1995;21: 569-571. 40. Tronstad L. Root resorption – etiology, terminology and clinical manifestations. Endod Dent Traumatol 1988;4:241-252. 41. Trope M. Root resorption of dental and traumatic origin: classification based on etiology. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10:515-522. 42. Trope M. Root resorption due to dental trauma. Endodontic Topics 2002;1:79-100. 43. Trope M, MoshonovJ, Nissan R, Buxt P, Yesilsoy C. Short vs. long-term calcium hydroxide treatment of established inflammatory root resorption in replanted dog teeth. Endod Dent Traumatol 1995;11: 124-128. 44. Türkün M, Cengiz T. The effects of sodium hypochlorite and calcium hydroxide on tissue dissolution and root canal cleanliness. Int Endod J 1997;30:335-342. 45. Weiger R, Krastl G. Spätfolgen nach Zahntrauma. Quintessenz 2009;60:621-629. 46. Werder P, von Arx T, Chappuis V. Treatment outcome of 42 replanted permanent incisors with a median follow-up of 2.8 years. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2011;121:312-320. 47. Zhang J, Zhu L, Yan P, Peng B. Effect of BioAggregate on receptor activator of nuclear factor-kappa b ligand-induced osteoclastogenesis from murine macrophage cell line in vitro. J Endod 2015;41:1265-1271. 48. Zitzmann NU, Özcan M, Scherrer SS, Bühler JM, Weiger R, Krastl G. Resin-bonded restorations: a strategy for managing anterior tooth loss in adolescence. J Prosthet Dent 2015;113: 270-276. Quintessenz 2017;68(2):137–148
