Pharmakologische Grundlagen OPIOIDE
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ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Pharmakologische Grundlagen OPIOIDE Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar Vorstand der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin ZISOP – Center of excellence INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZKLINIK LKH KLAGENFURT ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioidrezeptoren Historischer Überblick 1973 beschrieben von Pert, Terenius, Simon 1973 Autoradiographischer Lokalisationsnachweis (Kutzar) 1976 Differenzierung von Opioidrezeptoren (mü, kappa, delta) 1980-81 Bestimmung der endogenen Liganden (Endorphin, Enkephalin, Dynorphin) 1992-94 Klonierung der Opioidrezeptoren 1996 Beschreibung des „(Orphan-) Opioidrezeptors“ 1998 Analyse der Struktur des Opioidrezeptorproteins (Schulz) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Terminologie OPIUM : Milchsaft der unreifen Fruchtkapsel des Schlafmohns ( Papaver somniferum ) OPIATE : alle Substanzen, aus Opium gewonnen Hauptalkaloid: Morphin Nebenalkaloide: Codein, Thebain OPIOIDE : Substanzen mit morphinartiger Wirkung, von halbsynthetischer oder synthetischer Herkunft ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioidanalgetika Pharmakodynamik Affinität (Bindungsbereitschaft am Rezeptor) + Intrinsische Aktivität (Konformationsänderung) partialagonistisch agonistisch = Wirkungsstärke (Potenz) antagonistisch ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Agonisten und Antagonisten Agonist: besitzt sowohl Affinität als auch “ intrinsic activity“ Antagonist: besitzt Affinität, keine “intrinsic activity“ Partial- “intrinsic activity“ (und Affinität) vermindert gegenüber agonist: einem Agonisten mit Maximaleffekt am Rezeptor Agon – Antag je nach Rezeptorbesetzung agonistischbzw. Antagonist antagonistische Wirkungen Ceiling-Effekt Eigenschaft einer Substanz, bei Dosissteigerung ein Plateau zu erreichen, bei dem es, trotz weiterer Dosiszunahme, zu keiner Zunahme der Effekte kommt ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioidrezeptoren Liganden Wirkung agonistisch antagonistisch µ (µ1, µ2) Kappa (K1, K2, K3) Delta (б1, б2) Morphin, DAMGO Naloxon Dynorphin, U69 593 Naloxon Enkephalin, DPDPE Naloxon µ1 Analgesie supraspinal Euphorie Analgesie spinal б1 Analgesie spinal µ2 Bradykardie Spasmus Glatte Musk. Toleranz psychische Abhängigkeit Miosis Atemdepression Obstipation Hypothermie Diurese Sedierung Hormonsekretion б2 Analgesie supraspinal Atemdepression ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioidrezeptoren (σ) Liganden agonistisch SKF 10047 Wirkung Dysphorie Tachykardie Halluzinationen Mydriasis Atemstimulation Exzitation Hyperthermie ε ORL-1 Endorphin Nociceptin/ Orphanin FQ Analgesie supraspinal Analgesie spinal Schmerzverarbeitung Hyperalgesie supraspinal Allodynie ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Zentrale Wirkungen ¾Analgesie ¾Sedierung ¾Atemdepressive und antitussive Wirkung ¾Nausea und Emesis ¾Euphorie (µ) / Dysphorie (κ) ¾Blutdrucksenkung und Bradykardie ¾Antidiuretischer Effekt ¾Miosis ¾Toleranz / Abhängigkeit ¾Senkt LH (luteinisiernedes Hormon) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Periphere Wirkungen ¾ Hemmung entzündungsbedingter Schmerzen ¾ Pyloruskonstriktion ¾ Verminderung der Magen/Darmmotilität ¾ Spasmus des Sphinkter Oddi ¾ Spastische Obstipation ¾ Spasmus der Ureteren und des Harnblasensphinkters ¾ Bronchokonstriktion ¾ Histaminfreisetzung – Juckreiz, Urtikaria, Hautrötung ¾ Muskelrigidität ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Endokrinologie und Opioide • LH: erniedrigt Æ Libidoverlust, Potenzstörungen, Menstrualbeschwerden (in bis zu 80% der Fälle) • Cortisol/ACTH: erniedrigt, v.a. bei Morphin Æ intrathekal-zirkadiane Rhythmik nimmt ab • Prolaktin: steigt nach ca 10 Tagen • Vasopressin/ADH: steigt Æ Ödembildung nimmt zu renale prox. Tubuläre Wirkung Na Rückresorption,K Verlust • Insulin/Glucagon: verzögerte Antwort Æ Hyperglykämie möglich • NA/Adrenalin: Nalbuphin steigert stark, Morphin etwas weniger ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioidrezeptoren Neue Nomenklatur mü kappa delta MOR1 KOR1 DOR1 (Chr.: 6q24-25) (Chr.: 8q11-12) (Chr.: 1p34.3-36.1) Aufbau: 400 Aminosäuren; 7 transmembrane Domänen; bis zu 90% der Aminosäuren identisch ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioidrezeptoren Orphan-Opioidrezeptor „ORL - 1“ Ligand: Nociceptin hohe Homologie in der Aminosäure-Sequenz keine Aktivierung durch Opioide Wirkung: zentral Hyperalgesie und spinal Analgesie ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioide Beispiel MOR 1 - Rezeptor Rezeptorpolymorphismus Neben den Splice-Varianten sind noch unterschiedliche Wirkungen durch Single Nucleotid (SNPs)Variationen beschrieben ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioidrezeptoren Lokalisation Cortex κ>δ>μ Limbisches System μ>κ>δ Hypothalamus Hirnstamm μ>δ>κ Nozizensoren μ> κ, δ Thalamus PAG Formatio reticularis Aδ, C-Fasern hohe Opioidrezeptordichte Rückenmark μ>δ>κ ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Zerebrale Rezeptorverteilung Höchste Konzentrationen (PET-Aufnahme) : • Thalamus (rot ) • Basalganglien (gelb) • Cortex (grün) JJ Frost ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Wirkung von Opioiden spinal ATP Ö CAMP × 1 . 2 . Exogene Opioide 1) Hemmung des Ca-Einstroms 2) Hemmung der Adenylat-cycyclase (cAMP↓) Endogene Opioidpeptide ATP Ö CAMP × 3 . 3) Aktivierung des K-Ausstroms (Hyperpolarisation) 4) Enthemmung hemmender enkephalinerger Interneurone ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Exogene Opioide Anti-Opioidwirkungen spinal Anti-Opioidpeptide (CCK Ç , F8-Amide Ç ) ATP Ö CAMP × Endogene Opioidpeptide CCKB-Rezeptor Up-Regulation Proteinkinase C Ç NMDA ATP Ö CAMP × PKC × NMDARezeptoraktivierung Rezeptorinternalisierung ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioide Hemmmechanismen Entkopplung des Rezeptor-G-Proteinkomplexes Entkopplung des G-Protein-Effektorkomplexes (Kanal) Rezeptorinternalisation Schmerzentstehung durch A-β-Faser-Input C-Faser-Degeneration ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Chronische neuropathische Schmerzen Nachgewiesene Veränderungen Cholecystokininerhöhung Up-Regulation des CCKB- Rezeptors Proteinkinase-C Erhöhung NMDA-Rezeptoraktivierung Literatur: Xu 1993; J. Mao 1995; T.Yamamoto 1995 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Rezeptorinternalisation Abbau oder „Erneuerung“ μ κ δ Naloxone and und unexpectedly buprenorphine were found to cause an increase of surface µ-opioid receptors Paulette A. Zaki, JPET 292: 1127-1134, 2000 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Stufenschema Schmerztherapie Medikamentöse Behandlung Physikalische Maßnahmen Physiotherapie Psychologische Therapieverfahren Stimulative Therapie TENS Akupunktur Coanalgetika Coanalgetika Nichtopioide Schwache Opioide +/- Nichtopioide Starke Opioide +/- Nichtopioide 1 2 3 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Morphinverbrauch in kg pro Mill. Einwohner 1995 - 1999 ÖSTERREICH 34,6 33,0 24,2 16,3 37,6 17,2 15,1 13,1 11,1 10,0 BRD CANADA 37,0 37,4 51,0 42,1 57,9 72,5 DÄNEMARK 76,0 78,7 78,7 80,0 20,3 25,4 24,2 22,1 ENGLAND NORWEGEN 20,5 SCHWEIZ 17,5 15,8 21,6 20,4 USA 22,6 0,0 10,0 20,0 30,1 30,9 29,3 26,7 30,0 26,7 27,0 26,3 31,0 33,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence MORPHINE (N2A) Consumption [mg] per Capita 2003 in Europe 115 120 110 100 90 70 60 45 50 38 40 29 30 27 25 20 13 12 10 5 10 4 2 ga l Po rt u It a ly an d Po l in Sp a he rla nd s m N et gi u B el an y G er m e ra g A ve nd it z er la Sw Fr an ce U K tr i a 0 A us mg/capita 80 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence 70 60 Opioide (in kg Morphinäquivalent) 50 Mundidol 40 Vendal Kapanal Hydal ret. 30 Durogesic 20 10 0 2. Q. 3. Q. 4. Q. 1. Q. 2. Q. 3. Q. 4. Q. 1. Q. 2. Q. 3. Q. 4. Q. 1. Q. 2. Q. 3. Q. 4. Q. 1. Q. 2. Q. 3. Q. 4. Q. 1. Q. 2. Q. 3. Q. 4. Q. 1. Q. 2. Q. 3. Q. 1996 1997 1998 1999 Quartal 2000 2001 2002 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioide Klassifikation Agonist schwach stark Agonist / Antagonist Tramadol Pentazocin Dextropropoxyphen Nalbuphin Dihydrocodein Tilidin - Naloxon Morphin Buprenorphin Fentanyl Hydromorphon Oxycodon Methadon ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Brune K; Beyer A, Schä Schäfer M, Schmerz; SpringerSpringer-Verlag 2001 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioide Allgemeine Anwendungsregeln Keine Kombination verschiedener Opioide • kein schwacher Agonist + starker Agonist z.B. Tramadol + Morphin • kein starker Agonist + starker Agonist z.B. Piritramd + Morphin • kein Agonist/Antagonist + Agonist z.B. Pentazocin + Morphin z.B. Buprenorphin + Morphin (falsch) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Schwach wirksame Opioide Tramadol • Wirkmechanismus: - Opioidrezeptor - Agonist Beeinflussung von Schmerzhemmsystemen (NA, 5-HT) • Kinetik: - Bioverfügbarkeit 70% WD: 4 - 6 Std., 8 Std. (retard) • max. Tagesdosis: 600 mg • Nebenwirkungen: Übelkeit, Schwindel, Schwitzen Obstipation ↓, Atemdepression ↓ • Kommentar: - intravenöse Bolusgaben vermeiden (als KI oder kontinuierlich geben!) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Tramadol Opioidrezeptoraffinität und Monoaminwiederaufnahmehemmung (KI pM/l) Substanz µ NE 5-HT [+] – Tramadol 2.1 0.78 0.99 [+] – Tramadol 24.8 2.51 0.53 [-] – Tramadol 1.3 0.43 2.35 [+] – M1 0.01 1.52 5.18 Morphin 0.00034 - - Imipramin 3.7 0.0066 0.0021 Raffa et al., 1992 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Plasma Tramadol Konzentration 350 300 ng/ml 250 50mg 8-stündlich 200 150mg 1x 150 200mg 1x 100 50 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 Stunden B. Bodalia et al., J. of Pain & Symptom Management, Vol. 25, No. 2, February 2003 25 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Pat. M. A., 50 a, weiblich Diagnosen: Gonarthrose beidseits Low back pain St. p. Mammakarzinom Sprunggelenk links zertrümmert nach Autounfall ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Schmerztherapie Opioide - Tramadol • hohe respiratorische Sicherheit • geringe Obstipation • verschiedene Applikationsformen • gute Studienlage • dualer Wirkmechanismus • positiver „immune response“ ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Schwach wirksame Opioide Dihydrocodein (Codidol®) • Wirkmechanismus: - Opioidrezeptor - Agonist • Kinetik: - Bioverfügbarkeit 20% WD 8- 12 Std. (Retardpräparat) • max. Tagesdosis: 240 mg • rel. MÄ: 1:8 • Dosis: 2 x täglich 1 Retardtablette (60 / 90 / 120 mg) • NW: v.a Obstipation, Übelkeit • Kommentar: - 10% wird zu Morphin metabolisiert - antitussiv in der Mitte brechbar ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Schwach wirksame Opioide Tilidin + Naloxon (Valoron N®) • Wirkmechanismus: - Opioidrezeptor – Agonist + Antagonist (Tilidin + Naloxon) • Kinetik: - Bioverfügbarkeit 98% (Nortilidin) rascher Wirkeintritt WD: 2 - 4 Std. (unret.), 8 - 12 Std. (ret.) -Naloxon: oral: hoher First-Pass-Effekt i.v.: Antagonist bei opioidgewöhnten Patienten • Dosis: 2 x täglich 100 - 300 mg (ret.) • max. Tagesdosis: 600 mg • Nebenwirkungen: Schwindel, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen • Kommentar: Dauertherapie nur in Form von Retardtabletten Therapie in höheren Dosierungen (> 600 mg) (Naloxonkumulation) problematisch ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Grundlagen der Schmerztherapie Medikamente (schwache Opioide) Tageshöchstdosierung Tramadol 600 mg Tilidin / Naloxon 600 mg Dihydrocodein 360 mg ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Grundlagen der Schmerztherapie Umstellung von WHO-Stufe II auf III • Ermittlung der Äquipotenzdosierung 600 mg Tramadol oral ≅ 400 mg Tramadol i.v. 400 mg Tramadol i.v. ≅ 40 mg Morphin i.v. 40 mg Morphin i.v. ≅ 120 mg Morphin oral • Reduktion der errechneten Dosis um 30 - 50 % • Bereitstellung eines schnell wirksamen Opioids zur Bedarfsmedikation ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Stark wirksame Opioide Morphin • Wirkmechanismus: - Opioidrezeptor - Agonist • Kinetik: - Bioverfügbarkeit nur ca. 30% bei oraler Einnahme WD: 4 Std. Retardtablette: 8 - 12 Std. Umwandlung in M-6-Glucuronid (analg.wirksam) M-3-Glucuronid • max. Tagesdosis: keine • Nebenwirkungen: Obstipation, Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Atemdepression, Schwindel, Pruritus, Harnverhalt • Kommentar: - für PEG-Patienten: Morphin “Granulat“ oder Suspension bei Dauertherapie: Obstipationsprophylaxe bei Niereninsuffizienz: Gefahr der M-6- Glucuronidkumulation! ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Grundlagen der Schmerztherapie Behandlung des Durchbruchschmerzes Höhe der Bedarfsmedikation • 10-30% der Einzeldosis des retardierten Opioids z.B.: retardiertes Morphin 3 x 200 mg/die Bedarfsmedikation: 60-120 mg schnell freisetzendes Morphin (z.B.1Hub=1ml=5mg Vendalsaft,Morapid 10,20mg Tbl) • bei parenteraler Gabe: Einstundendosis z.B. 240 mg Morphin i.v./die Bedarfsmedikation: 10 mg Morphin i.v. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Stark wirksame Opioide Piritramid (Dipidolor®) • Wirkmechanismus: - Opioidrezeptor - Agonist • Kinetik: - • Galenik - nur in Ausnahmefällen erhältlich (1 Amp.= 15 mg) WD 4 - 6 Std. • max. Tagesdosis: keine • Nebenwirkungen: Sedation, Schwindel. Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Atemdepression, Pruritus, Harnverhalt • Kommentar: im Vergleich zu Morphin: - Histaminausschüttung ↓ - Sedation ↑ fehlender “Morphinmythos“ ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Mu (µ) • µ1 – Analgesie • µ2 – Sedierung, Übelkeit, Atemdepression, Juckreiz, Euphorie, Anorexie, Harnretention, körperliche Abhängigkeit Delta (δ) • Analgesie, spinale Analgesie Kappa (κ) • Analgesie, Sedierung, Dyspnoe, psychomimetische Effekte, Myosis, Atemdepression, Euphorie, Dysphorie, MO: 1.7 104 66 OXYC: 43 2160 5943 HYDROM: 0.5 13 9 Oxycodon bindet am K2b Rezeptor Subtyp? Tescot etl al. Pain Physician 2008; 11: S133-S153 Peckham & Traynor, JPET 2006; 316. 1195-1201 Nielsen et al. Pain 2007; 132: 289-300 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence • 50 Personen nach plastischer Brustrekonstruktion oder größeren Operationen im Bereich der WS wie lumbale spinale Fusionen erhielten eine PCA für postoperative Schmerztherapie. Die Pat. wurden randomisiert und erhielten entweder Morphin 45 µg/kg oder Oxycodon 30 µg/kg i.v. • Die Schmerzstärke wurde mit der Visuellen Analogskala dokumentiert, die Nebenwirkungen zur 3., 9. und 24 Stunde aufgezeichnet. Schlussfolgerung Es wurden ähnliche Dosierungen von i.v. Oxycodon und Morphin mittels PCA Pumpe für die postoperative Analgesie benötigt. Silvastri M, Rosenberg P, Seppälä T, Svartling N. Pitkänen M. Comparison of analgesic efficacy of oxycodone and morphine in postoperative intravenous patient-controlled analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:576-580 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Schlussfolgerung • Hydromorphon ist 5 x potenter als Morphin. Morphin ist ungefähr 10 x weniger lipidlöslich als Hydromorphon, daher ist die Absorption von subkutanem Compartment in die systemische Zirkulation langsamer und reduziert die Bioverfügbarkeit von Morphin. Moulin DE, Kreeft JH, Murray-Parsons N, Bouquillon AI. Comparison of continous subcutaneous and intravenous hydromorphone infusions for management of cancer pain. The Lancet 1991; 337(23):465-468 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence • Prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie, 191 Patienten mit akuten starken Schmerzen wurden eingeschlossen. • Entweder erhielten sie Hydromorphon 0,015 mg/kg oder 0,1 mg/kg Morphin. Die mittlere Schmerzlinderung nach 30 min war mit i.v. Hydromorphon NRS 5,5 vs. NRS 4,1 mit i.v. Morphin. • Die Nebenwirkungen waren in beiden Gruppen ähnlich, nur Juckreiz trat mit Hydromorphon nicht auf. Schlussfolgerung: • Für die Behandlung von akuten, starken Schmerzen in der Notfallmedizin ist i.v. Hydromorphon mit 0,015 mg/kg eine Alternative zu i.v. Morphin mit 0,1 mg/kg KG. Chang AK, Bijur PE, Meyer RH, Kenny MK, Solorzano C, Gallagher EJ. Safety and Efficacy of Hydromorphone as an Analgesic Alternative to Morphine in Acute Pain: A Randomized Clinical Trial. Annals of Emergency Medicine 2006; 48(2):164-172 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Hydal® Injektionslösung Dosierung Alter Bolus Infusion Erwachsene und Jugendliche (> 12 Jahre) Subkutane Anwendung (s.c.) 1 - 2 mg, alle 3 - 4 Stunden 0,15 - 0,45 mg/Stunde bzw. 0,004 mg/kg Körpergewicht/Stunde Intravenöse Anwendung (i.v.) 0.3 - 0.6 - 1,5 mg, alle 3 - 4 Stunden, langsam (mindestens 2 - 3 min) injizieren 0,15 - 0,45 mg/Stunde bzw. 0,004 mg/kg Körpergewicht/Stunde PCA (s.c. und i.v.) 0,2 mg Bolus bei einem Sperrintervall von 5 - 10 min Kinder (<12 Jahre) Nicht empfohlen ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Stark wirksame Opioide Pethidin (Dolantin®) • Wirkmechanismus: - Opioidrezeptor - Agonist • Kinetik: WD: 3 - 4 Std. - orale Bioverfügbarkeit 40 - 50% rascher Wirkungseintritt • max. Tagesdosis: keine • Nebenwirkungen: - wie Morphin geringe Beeinflussung des Sphincter Oddi weniger Miosis • Kommentar: - tox. Metabolit Norpethidin (ZNS-Krämpfe) Cave: Nierenfkt.↓ (Leberfkt. ↓ ) Kumulationsgefahr (HWZ 15 - 20 Std.) atropinähnliche Molekularstruktur lokalanästh. Wirkkomponente bei rückenmarksnaher Applikation • Dosierung: 4 - 6 x 50 - 100 mg ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Stark wirksame Opioide Pethidin (Dolantin®) • Wirkmechanismus: - Opioidrezeptor - Agonist • Kinetik: - orale Bioverfügbarkeit 40 - 50% WD: 3-4 Std. rascher Wirkungseintritt • max. Tagesdosis: keine • Nebenwirkungen: - wie Morphin geringe Beeinflussung des Sphincter Oddi weniger Miosis • Kommentar: - tox. Metabolit Norpethidin (ZNS-Krämpfe) Cave:Nierenfkt.↓ (Leberfkt. ↓ ) Kumulationsgefahr (HWZ 15 - 20 Std.) atropinähnliche Molekularstruktur lokalanästh. Wirkkomponente bei rückenmarksnaher Applikation • Dosierung: 4 - 6 x 50 - 100 mg ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Medikamentöse Schmerztherapie Opioide – Oxycodon (Oxycontin/Oxynorm) • Mechanismus: Opioidrezeptor – Agonist • Kinetik: Bioverfügbarkeit : 60-90% WD: 8 - 12 Std. duale Freisetzungskinetik (initial: HWZ: 0.6 h, dann 6.9 h) rascher Wirkeintritt • max. TD: keine • UAW: wie Morphin geringere Inzidenz von zentralen NW ? (z.B. Halluzinationen) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Oxycodon Naloxon Kombination (Targin) Oyxcodon 5 / 10/20/40 mg Naloxon 2,5/ 5/ 10/20 mg Ziel: Geringere Obstipation durch Naloxonzusatz Ungelöstes Problem: höhere DosierungenEmpfohlene Maximaldosis: 80/40mg bei höheren Dosierungen: normales Oxycodon Pat. mit Leberfunktionsstörungen: keine Ergebnisse Pat. mit Nierenfunktionsstörungen: vorsichtig dosieren ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Medikamentöse Schmerztherapie Opioide – Hydromorphon (Hydal) • Mechanismus: • Kinetik: • max. TD: Opioidrezeptor - Agonist Bioverfügbarkeit 30% - 50% WD: Retardtablette: 8 - 12 Std. nicht ret. Kps. 1,3/ 2,6 mg keine • UAW: wie Morphin, geringere Inzidenz von gastrointestinalen NW • Kommentar: keine klinisch relevanten Metabolite ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence • Tapentadol ist seit 2012 zugelassen – Zur Behandlung starker chronischer Schmerzen bei Erwachsenen, die nur mit Opioidanalgetika angemessen behandelt werden können • Seit 01. Oktober 2010 in Deutschland verfügbar • Tapentadol untersteht der BTM-VV • Tapentadol-Formulierung: – Retardierte Filmtabletten – Einnahme: 2x täglich (bis 500mg/Tag) – Wirkstärken 50-100-150-200-250 mg ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Tapentadol: MOR-NRI Aszendierende Schmerzbahnen Deszendierende Schmerzbahnen endogene Hemmung der Schmerzweiterleitung (deszendierende Regulation) Schmerzweiterleitung zum Gehirn Æ Hemmung der Schmerzweiterleitung über µ-OpioidRezeptoraktivierung Tapentadol = µ-Opioid-RezeptorAgonist MOR NRI Æ über Aktivierung des α2Rezeptors durch Noradrenalinfreisetzung Tapentadol = Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer mod. nach Tzschentke et al. Drugs Fut (2010); 31(12):1053-1061. Tzschentke et al. JPET (2010); 323:265-276. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Wirkmechanismus (in vitro) µ-Rezeptor-Agonismus und Noradrenalin Reuptake Hemmung 1 0,5 0,1 0,1 Ki (µM) 50-fach schwächere µ-Rezeptoraffinität im Vergleich zu Morphin 0,01 0,002 0,001 Morphin Tapentadol Tapentadol Funktionelle NA(Rattenhirn-Membranen) Transporter-Hemmung µ-Rezeptor Bindung (Ratten-Synaptosomen) Tzschentke et al (2007) JPET 323:265ff ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Metaanalyse Mittlere Tagesdosen über 15 Wochen Titration mittlere Tagesdosis (mg) +/- SE 550 Erhaltungsphase 500 450 400 Tapentadol 350 351 300 250 200 Dosisverhältnis 150 100 Tap : Oxy ~5:1 50 110 mittlere Tagesdosis (mg) +/- SE 100 90 80 70 65 60 50 Oxycodon 40 30 20 10 0 BL Bisher unveröffentlichte Studiendaten 1 2 3 4 5 6 7 Woche 8 9 10 11 12 13 14 15 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Grundlagen der Schmerztherapie Medikamente (L-Methadon) Wirkung: • Opioidrezeptor- Agonist • NMDA-Rezeptor-Antagonist Kinetik: • orale Bioverfügbarkeit 70 - 90 % • WD nach einmaliger Dosis 4 - 6 Stunden • WD bei Langzeittherapie 8 - 24 Stunden • Eliminationshalbwertszeit: 15 - 100 Stunden ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Stark wirksame Opioide L-Methadon (L-Polamidon®) • Applikation Präparat Galenik Konzentration Anwendung L-Polamidon® Tropfen 20 Trpf = 5 mg; Dauermedikation Ampulle 1 Amp.= 2,5 / 5 mg; Bedarfsmedikation • Einstellungsbeispiel - Initial (1.Tag): 3-4 x 10-12 Trpf. - dann (2.Tag): verlängerte Dosisintervalle (1-3 x Dosis täglich) • Besonderheiten: für Gabe über Ernährungssonde geeignet ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Tumorschmerztherapie mit Methadon Neue Literatur (2001) Clark KJ, Tuner K.: The rediscovery of methadone for cancer pain management (Med J Aust 2001 May 21;174(10):547-8) Pereira et al: Equianalgesic dose ratios for opioids. A critical review and proposals for long-term dosing. (J Pain Symptom Manage 2001 Aug;22(2):672-87) Mercadante et al: Switching from morphine to methadone to improve analgesia and tolerability in cancer patients: a prospective study. (J Clin Oncol. 2001Jun 1;19(11):2898-904) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Tumorschmerztherapie mit Methadon „Die größte Problematik eines Substanzwechsels auf L - Methadon ist in der adäquaten Dosisfindung zu sehen.“ Dinski T. et al., DGSS Schmerzkongress 2001, Berlin ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Tumorschmerztherapie mit Methadon Empfehlung zur Neueinstellung (Morphin) Vortherapie (mg) 1000 Methadon / Morphin - Quotient 1 : 20 > 600 - 1000 1 : 12 > 400 - 600 1 : 10 > 200 - 400 1:8 > 100 - 200 1:6 < 100 1:4 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence OPIOIDE Methadon in Österreich als Razemat vorhanden µ Agonist und NMDA Antagonist 10 mg Methadon = 5 mg Polamidon ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Nalbuphin (Nubain) Kappa-Agonist, µ-Antagonist – – – – – – – Dosis: 0, 15 - 0, 30 mg / kg KG ( 10 - 20 mg ) Wirkbeginn: 2 - 3 min ( 10 ) Mittlere Wirkdauer :3 - 5 Std Ceiling Effekt Inaktive Metaboliten Aquipotenz : Mo/Nubain = 1 : 2 Indikation: präklinische u. postop. Schmerztherapie ( Kinder ) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Transdermale therapeutische Systeme (TTS) im Vergleich Buprenorphin (Transtec®) Fentanyl (Durogesic®) hautfarben, gut sichtbar 35, 52.5, 70 μg 0. Ordnung 20, 30, 40 mg Temgesic® s.l. 0,2 mg Temgesic® forte 0.4 mg transparent Abgaberate Freisetzungskinetik Beladung Bedarfsmedikation 12, 25, 50, 75, 100 μg 1. Ordnung 2.1, 4.2, 8.4, 12.6, 16.8 mg Actiq® 200-1600 μg oder anderes schnellfreisetzendes Opioid ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Grundlagen der Schmerztherapie Medikamente (Opioide) Transdermales Fentanyl (Durogesic®) Äquipotenzdosierung Fentanyl parenteral (transdermal) zu oralem Morphin: 1 : 100 25 μg / h = 0,6 mg Fentanyl / die = 60 mg Morphin oral / die ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Transmucosales Fentanylcitrat 200-1600µg ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Sechs Wirkstärken 200 µg 400 µg 600 µg 800 µg 1200 µg 1600 µg Fentanyl in Form von Fentanylcitrat Zwei Packungsgrößen N 1 = 3 Sticks N 2 = 30 Sticks ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Adaptiert nach Streisand et al. 1991 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Empfohlene Anfangsdosis : 200 µg – bei älteren Patienten Opioidsensitve Patienten,Patienten mit pulmonalen Erkrankungen – 200µg Dosisschritten Bei 90% der Patienten liegt die Erhaltungsdosis zwischen 400 µg und 1600 µg Die durchschnittliche Actiq-Erhaltungsdosis liegt bei 811 µg Coluzzi et al. Pain. 2001; 91: 123-130 G. Aronoff et al 2005 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Relative Potenzen von OTFC, Startdosen verglichen mit anderen Opioiden Opioid (Administrationsform) Dosis Dosis OTFC 200 µg 400 µg Morphin (IV) 2-4 mg 4-8 mg 10 – 20 : 1 Morphin (oral) 6-12 mg 12-24 mg 30 – 60 : 1 Oxycodon (oral) 4-8 mg 8-16 mg 20 – 40 : 1 1,5-3 mg 3-6 mg Hydromorphon (oral) Dosis G.M. Aronoff, M.J. Brennan, D.D. Pritchard, B. Ginsberg; Evidence-Based Oral Transmucosal Fentanyl Citrate (OTFC®) Dosing Guidelines ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Buccales Fentanyl Fentanyl Buccal Tabletten - EffentoraTM • Mechanismus: Bildung von Kohlensäure (Sprudelreaktion) initial: pH Abfall Dissoziation von Kohlensäure in Kohlendioxid und H2O pH Normalisierung Eichman JD, Robinson JR. Pharm Res. 1998;15:9251998;15:925-930]. Pather SI, et al. Drug Deliv Tech [serial online]. 2001;1. Available at: www.drugdeliverytech.com. www.drugdeliverytech.com. Accessed December 2, 2005. verbesserte Lösung des Fentanyls verbesserte Absorption des nichtionisierten Fentanyls durch die buccale Schleimhaut ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Signifikante Verbesserung der Resorption Einfluss des Freisetzungsmechanismus auf die 1.0 Fentanylkinetik FBT T max Mean Plasma Fentanyl Concentration (ng/mL) 0.9 FBT (400 µg) 0.8 OTFC/Actiq® (dose normalized to 600 µg) 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 FBT AUC 0.2 OTFC AUC 0.1 0 0 1 2 =.40 0-tmax’ 0-tmax’ =.21 3 Time (h) 4 5 6 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Pharmacokinetics Parameters* in Adult Subjects Receiving FBT or ACTIQ (OTFC) Pharmacokinetic Parameter (mean) FBT 400 mcg ACTIQ (OTFC) 400 mg (adjusted dose)‡ 65% ± 20% 47% ± 10.5% Fraction absorbed transmucosally 48% ± 31.8% 22% ± 17.3% Tmax (min)† 46.8 (20–240) 90.8 (35–240) Cmax (ng/mL) 1.02 ± 0.42 0.63 ± 0.21 AUC0-tmax (ng/mL) 0.40 ± 0.18 0.14 ± 0.05 AUC0-inf (ng/mL) 6.48 ± 2.98 4.79 ± 1.96 Absolute bioavailability *Based on venous blood samples †Data for Tmax presented as median (range) ‡ACTIQ (OTFC) data were dose adjusted (800 mcg to 400 mcg) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Resorption von Fentanyl aus EffentoraTM bei Tumorpatienten mit und ohne Mukositis Plasma Fentanyl Konzentration (ng/mL) Plasmaspiegel nach einer Einzelgabe von 200µg EFFENTORA bei Patienten mit und ohne oraler Mucositis 1 0.1 Mukositis Patienten Patienten ohne Mukositis 0 0 1 2 3 4 5 6 Zeit nach der Applikation (h) M Darwish Clin Drug Invest 2007; 27 (9): 605-611) Study 9916 7 8 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Intranasal and IV Fentanyl: Pharmacokinetics Plasma concentration–time curve: 100 µg intranasal and intravenous fentanyl IV IN Mean plasma fentanyl concentration, ng/ml (SD) 3,0 • Median time to meaningful pain relief : 7 min 2,5 • Duration of analgesia: 56 min (49 min i.v.) 2,0 • • Tmax : 13 min (6 min i.v.) Bioavailability: 89% 1,5 1,0 0,5 Mean ± standard deviation; n=7 0,0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Time after study drug administration (minutes) Christrup et al. Clin Ther 2008; 30 (3): 469–481 180 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Medikamentöse Schmerztherapie Buprenorphin Wirkung Kinetik NW Partialagonist µ Rezeptor Kappa Antagonist, hohe Rezeptoraffinität Extrem hoher first-pass Bei sublingualer Gabe 50% bioverfügbar WD: 6-8 Std. Opioidtypisch Obstipation, Tonisierung des Sphinkter Oddi geringer ausgeprägt Kommentar Ceilingeffekt???? keine klinisch relevanten Metabolite geringe Gefahr der Atemdepression ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Stark wirksame Opioide Buprenorphin (Temgesic®) Applikation Präparat Galenik Konzentration Anwendung Temgesic® Tablette 1 Tbl. = 0,2 mg; z.B. 3-4 x 0,2-0,4 mg Tablette 1 Tbl. = 0,4 mg (forte) Ampulle 1 Amp.= 0,3 mg; 3-4 x 0,3 mg ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Mü-Opioidrezeptorverfügbarkeit nach Buprenorphingabe „Radioligand - PET – Study“ Buprenorphindosis (mg) Reduktion der verfügbaren Mü-Opioidrezeptoren (%) 2 36 - 50 16 79 - 95 Zubiata J.K. et al: Buprenorphine –Induced Changes in Mü Opioid Rezeptor Availability... Neuropsychpharmcolgy 23:326-334,2000 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Sicherheitsaspekte: Respiratorische Funktion BUPRENORPHIN FENTANYL 0 0 ED50 0.08 mg/70 kg ED50 0.16 mg/70 kg -5 -5 -10 -10 PEAK VENTILATORY DEPRESSION (L/min) -15 -15 -20 -20 -25 APNEA -25 APNEA 0.0 100 200 300 400 500 600 DOSE (µg/70 kg) 0 100 200 300 400 500 DOSE (μg/70 kg) Buprenorphin besitzt eine vorteilhafte respiratorische Pharmakodynamik verglichen mit anderen wirkstarken Opioiden wie z.B. Fentanyl. Dahan et al., Br J Anesthesiology 2005, im Druck. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Atemdepression unter Bup durch Naloxon antagonisierbar • Untersucht wurde der Einfluß von Naloxoninfusionen auf Buprenorphin-induzierte Atemdepression • Bei 4 Personen, denen 0.5 und 2.0 mg Naloxon verabreicht wurde. • Die unterbrochene Linie zeigt die Atmung vor Gabe von Bup. Die durchgezogenen Linien geben die Dauer der Infusion von Bup (2–62 min) und Naloxon an (32–62 min). ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence 0.5 mg Naloxon 30 25 20 Ventilation (L/min) 15 10 5 0 15 30 45 60 TIME (min) 75 90 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence 2 mg Naloxon 30 25 Ventilation (L/min) 20 15 10 0 15 30 45 60 TIME (min) 75 90 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence FAZIT • Buprenorphin ist ein potentes Analgetikum mit einem begrenzten atemdepressiven Effekt. • Im Vergleich zu anderen wirkstarken Opioiden wie z. B. Fentanyl weist Buprenorphin eine vorteilhafte respiratorische Pharmakodynamik auf (begrenzter Einfluss auf die Atmung). • Die Antagonisierung der Beeinflussung von Buprenorphin auf die Atmung ist relativ einfach, wenn eine ausreichende Menge an Naloxon (evtl. kontinuierlich) verabreicht wird. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Buprenorphin • Kombination mit anderen µ Agonisten - ja • Bedeutung Metaboliten - nein • Einfluss der Nierenfunktion - nein • Atemdepression - nein • Antagonisierbarkeit - ja • Ceiling Effekt - nein ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioidumrechnung oral/transdermal Buprenorphin 100:1 Oxycodon 1:2 Morphin 7,5:1 Hydromorphon Besonderheiten Tramadol 5 1: 100:1 3: Fentanyl 1 Morphin i.v. Hohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle Titration Dosisreduktion (30%) bei Umstellung wegen Nebenwirkungen Sittl R, Likar R, Nautrup PB: Equipotent doses of transdermal fentanyl and transdermal buprenorphine in patients with cancer and noncancer pain: results of a retrospective cohort study. Clin Ther. 2005 Feb;27(2):225-37. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Transdermale Wirkstoffapplikation Vorteile • kein first-pass Effekt • stabile Wirkstoffkonzentrationen bei langen Dosierungsintervallen • geringere Nebenwirkungen • problemlose Handhabung • hohe Patientenakzeptanz ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Transdermale Wirkstoffapplikation Nachteile • relative Trägheit des Systems mit langsamer Anund Abflutung • mögliche Hautirritationen durch den Klebstoff • theoretisch limitierte Maximaldosis durch begrenzte Hautoberfläche ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Inefficacy of high-dose transdermal fentanyl Patient, 58 Jahre alt, neuropathische Schmerzen Fentanyldosis: 3400 µg/h = 34 Pflaster Plasmaspiegel: 173 µg/ml Schmerzlinderung: keine Bleeker CD, Eur J Pain 2001 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence ZUSAMMENFASSUNG •Transdermale Systeme bieten eine sinnvolle Option zur Behandlung von muskuloskeletalen, neuropathischen und tumorbedingten Schmerzen. •Bei der Wahl eines bestimmten Systems muß der Nierenstatus berücksichtigt werden, um insbesondere in der Langzeittherapie Nebenwirkungen zu vermeiden. •Transdermale Systeme sind geeignet zur Behandlung chronischer Schmerzen bei Patienten jeden Alters. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Medikamentöse Schmerztherapie Opioide bei Leberinsuffizienz • orale Bioverfügbarkeit von Morphin erhöht • HWZ von Tramadol verdoppelt • Aktivierung von Prodrugs (Tilidin, Codein) vermindert • Naloxonmetabolisierung erniedrigt Tegeder, I. et al: Der Schmerz, 1999.13:183-195 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioide bei Niereninsuffizienz ¾ Kumulation aktiver Metabolite von Morphin (Morphin-6-Glucuronid) und Tramadol(1) ¾ Verlängerte HWZ von Oxycodon, Tramadol(1) ¾ Fentanyl-Akkumulation bei kontinuierlicher Gabe(2) ¾ Halbwertszeit von Buprenorphin unverändert(1) Buprenorphin,Hydromorphon keine Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion! Nach (1) Tegeder, I. et al: Der Schmerz, 1999.13:183-195(2) Höhne et al: Der Anaesthesist, 2004.3:291-303 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioide - Analgetische Potenzen im Vergleich sehr stark Sufentanil Fentanyl Buprenorphin (Temgesic) 1000 100-300 100 (10-50) stark Methadon Morphin Piritramid 1,5 1 0,7 schwach Pentazocin Codein Pethidin (Dolantin) 0,3 0,2 0,1 sehr schwach Tramadol (Tramal) 0,05-0,07 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Pharmakokinetische und pharmakodynamische Vorgänge nach der rückenmarksnahen Opiatgabe Morphin Fentanyl Sufentanil Lipidlöslichkeit 1,4 813 1778 pKa 7,9 8,4 8,0 Rezeptoraffinität mittel hoch sehr hoch Rezeptoreffektivität mittel hoch sehr hoch langsam rasch mittel 3 mg 0,1 mg 30 µg 8 – 12 h 2–3-4h 3–4h Dissoziation vom Rezeptor Mittlere epidurale Dosis Dauer d. Analgesie Verhältnis der subkutanen zur epiduralen ED50 zur Analgesie ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Epidurale Dosiseinsparung von Opiaten in Relation zur s.c.- Injektion 100 Morphin Meperidin 10 Fentanyl Sufentanil 1 10 100 1000 Lipidlöslichkeit (Oktanol-Wasser-Partitionskoeffizient) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Unterschiedliche Wirkung von Morphin und anderer Opiate (epidural) 60 Morphin Analgesie (min) 50 40 Pethidin 30 Methadon Butophanol 20 Fentanyl 10 Diamorphin Sufentanil Lofentanil 0 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 Lipidlöslichkeit (Partitionskoeffizient) Maximum der analgetischen Wirkung nach der epiduralen Injektion von Opiaten mit unterschiedlicher Lipidlöslichkeit. Rawal 1990 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Analgetische Potenz Opiat Potenzrelation (epidurale vs. subkutane Gabe) Relative Wirkungsdauer analgetische (Stunden) Potenz (epidurale PCA vs. Intravenöse PCA) Morphin Fentanyl Sufentanil 10 1-2 1-1,5 9 3 1,3 8-12 2-3 (4) 3-4 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Epidurale Verabreichung Opiat Dosis Besonderheiten Morphin Bolus 2-3 (4) mg Wirkdauer etwa 8-16 h (die minimal effektive Dosis ist 2 mg; günstig ist die Zugabe von 10 ml Bupivacain 0,125% oder 0,25%); Vorsicht Morphininjektion bei hochthorakalem Katheter Infusion* 0,2 mg/h (bis 0,4 mg/h Balancierte Analgesie mit Bupivacain ist zu empfehlen ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Epidurale Verabreichung Opiat Dosis Besonderheiten Fentanyl Bolus 0,05-0,1 mg Wirkungsdauer etwa 3 h 25-50 µg/h (0,4-0,7 µg/kg/h) Balancierte Analgesie mit Bupivacain/Ropivacain ist zu empfehlen Infusion* ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Epidurale Verabreichung Opiat Dosis Sufentanil Bolus 25-50 µg (geburtshilfliche 10 µg + 10 ml Analgesie: von 30 µg Bupivacain 0,125% Sufentanil) Infusion* Buprenorphin Bolus 10-20 µg/h (0,1-0,3 µg/kg/h) 0,3 mg Besonderheiten Wirkungsdauer etwa 3 (4) h bis zu einer Maximaldosis Balancierte Analgesie mit Bupivacain/Ropivacain ist zu empfehlen Wirkungsdauer 4-10 h ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Vergleich äquianalgetische Dosierung (in mg) von Morphin Fentanyl und Sufentanil systemisch epidural Intrathekal Morphin Analgesiedauer (Stunden) 10 4-6 2 8 - 12 0,05 – 0,1 12 - 24 Fentanyl Analgesiedauer (Stunden) 0,1 1-2 0,05 – 0,1 2 – 3 (4) 0,01 – 0,025 2 – 3 (4) Sufentanil Analgesiedauer (Stunden) 0,02 1-2 0,02 – 0,05 0,005 – 0,0075 3-4 3-4 Ferrante et al. 1993; Zenz et al 1994, Chrubasik 1993 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioid Nebenwirkungen Übelkeit, Erbrechen Harnverhaltung Hautjucken Sedierung Atemdepression Morphin 20 – 50 % 10 – 15 % 7 – 75 % verzögert 0,2 – 0,4 % < 4 h p.i., aber auch 8 – 12 h p.i. möglich Fentanyl 5 – 30 % bis 5 % 10 – 35 % frühzeitig extrem selten < 4 h p.i., keine verzögerte Atemdepression nach >4h Sufentanil 5 – 15 % bis 5 % 30 – 55 % frühzeitig extrem selten < 4 h p.i., keine verzögerte Atemdepression nach >4h ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Tumorschmerztherapie mit Opioiden Nebenwirkungen Nebenwirkungen Obstipation Übelkeit / Erbrechen Sedation Halluzinationen Juckreiz Häufigkeit Toleranz 1. Schritt 2. Schritt ca. 95 % - Laxantien Wechsel des Applikationswegs ca. 30 % + Antiemetische Therapie Opioidwechsel ca. 20 % + Opioidwechsel Rückenmarksnahe Applikation - Opioidwechsel Haloperidol ca. 1 % ca. 2 % Opioidwechsel Antihistaminika ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Schmerzinhibition durch exogene und endogen freigesetzte Opioide ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence µ-Opioidrezeptor Gewebsverteilung ZNS max. μOR (fm • mg-1) Keine Entzündung 578 ± 40 Entzündung 561 ± 25 Rückenmark max. μOR Peripheres Neuron max. μOR (fm • mg-1) (fm • mg-1) 93 ± 15 25 ± 5 97 ± 10 83 ± 5 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Vermehrte mOR-Bindungsstellen beim Entzündungsschmerz Ligatur Ischiasnerv Keine Entzündung Entzündung Keine Entzündung Entzündung Spinalganglion Entzündung Keine Entzündung Peripheres Nervenende Rückenmark ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Morphinwirkung verschiedene Mechanismen • Erhöhung der Intrazellulären K+ Konzentration und Abnahme der intrazellulären Ca++ Konzentration durch Deaktivierung der Ca – Kanäle Hyperpolarisierung und Abnahme der Erregbarkeit in sensorischen Nervenendigungen • Opioide inhibieren die Ca – abhängige Freisetzung von exzitatorischen proinflammatorischen Substanzen (Substanz P) in der Peripherie als auch zentral • Opioide haben antiinflammatorische Wirkung durch die Beeinflussung von Leukozyten, Inhibitation der Bradykininformation, Inhibitation der Plasmaextravasation ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence • Opioide lokal antientzündliche Wirkungen opioidproduzierende Immunzellen, Aktivierung verhindert Sekretion von Entzündungsmediatoren (z.B. TNF – a) • Endorphin freigesetzt aus Immunzellen • Endorphinhaltige Zellen wandern in entzündliches Gewebe – endogene Opioidanalgesie gesteuert durch Adhäsionsmoleküle Machelska H., Stein C.: Pain control by Immune derived opioids Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2000) 27: 533 – 536 Rittner L.H, Brack A, Machelska H., Mousa S.A., Bauer M., Schäfer M.,Stein C.: Opioid peptide – expressing Leucocytes. Anesthesiology (2001) 95: 500 - 8 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Intraartikuläres Morphin reduziert dosisabhängig die postoperative Schmerzintensität VAS [mm] 40 NaCll NaCl 1 mg Morphin 2 mg Morphin 4 mg Morphin AUC 30 120 20 80 10 40 0 0 0 5 10 P< 0,05 linear Regression P < 0,05 RM-ANOVA 160 15 20 25 Zeit nach i.a. Morphin-Injektion [h] Likar et al. 1999, BJA 83:241-244 0 1 2 i.a. Morphindosis [mg] 4 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Intraartikuläres Morphin reduziert dosisabhängig den postoperativen Verbrauch von Piritramid (PCA) Kumulative Dosis von Piritramid [mg] AUC NaCl 1 mg Morphin 2 mg Morphin 4 mg Morphin 40 P < 0,05 RM-ANOVA 30 120 20 80 10 40 0 0 0 5 10 15 20 25 Zeit nach i.a. Morphin-Injektion [h] P < 0,05 linear Regression 160 0 1 2 4 i.a. Morphindosis [mg] Likar et al. 1999, BJA 83:241-244 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Postoperative Schmerztherapie nach Arthroskopie (Schulter, Knie) • 4 -5 mg Morphin und LA Bupivacain 10 – 20 ml 0,25 % oder Ropivacain 10 – 20 ml 0,2 % • gute Wirksamkeit • klinisch keine Nebenwirkungen • kostengünstig ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Definitionen Toleranz: Abnahme der Wirksamkeit nach wiederholter Einnahme eines Medikamentes Physische Abhängigkeit: Auftreten von Entzugssymptomen bei plötzlichem Therapieabbruch oder Anwendung eines Rezeptorantagonisten Sucht: verhaltenspsychologisches Syndrom, welches durch die zwanghafte, unkontrollierte Suche und Einnahme von Drogen charakterisiert ist ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Review: Dertwinkel et al, 1996: 0,03 - 24% ¾ Fehlen einer einheitlichen Definition ¾ Zweideutigkeit der verwendeten Begriffe ¾ Einsatz von kurz wirksamen Opioiden nach Bedarf ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Ziel Kriterium der Studie Abhängigkeit definiert Psychische Abhängigkeit Taub + - 4,1 Portenoy et al. - - 5,2 France et al. + + - Urban et al. - - - Zenz et al. - + - Sorge et al. - - - Bouckoms et al. + + 24 Schulzeck et al. + + - Moran - - - Arkinstall et al. - - - Moulin + + - Papagallo + - - ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioide Indikation Akutschmerz Tumorschmerz Chronische Nichttumorschmerzen INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZKLINIK LKH KLAGENFURT ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioide bei chronischen Nicht-Tumorschmerzen Voraussetzungen/ Eingangskriterien Indikationen Durchführungsrichtlinien Abbruchkriterien INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZKLINIK LKH KLAGENFURT ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Therapie von chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen Interdisziplinäre Diagnostik Kausaltherapie Symptomatische Therapie physiotherapeutisch physikalisch medikamentös interventionell psychologisch ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioide bei nicht-tumorbedingten Schmerzen Voraussetzungen •Eindeutige Schmerzdiagnose •Interdisziplinäre Schmerzdiagnostik • Ausschluß psychogener Ursachen •Kausale Therapie erfolglos/ nicht möglich • Nichtopioide und Coanalgetika erfolglos •Vorstellen in einer interdisziplinären Schmerzkonferenz ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioide bei nicht-tumorbedingten Schmerzen Zielgrößen • Reduktion der Schmerzintensität • Verbesserung der Lebensqualität • Verbesserung des Funktionsniveaus • Steigerung der psychosozialen Aktivität INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZKLINIK LKH KLAGENFURT ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Langzeitanwendung von Opioiden beim Nicht-Tumorschmerz Anwendungsgebiete • Rückenschmerz, bei erheblichen morphologischen Veränderungen • Schmerz bei schweren chronisch entzündlichen und degenerativen Gelenkerkrankungen mit schmerzhaften ossären Veränderungen • Schmerz bei fortgeschrittener Knochen- und Gelenkerkrankung metabolischer, endokriner und degenerativer Genese • Schmerz infolge von Erkrankungen des Gehirns, Rückenmarks oder des peripheren Nervensystems • Schmerzhafte Endstadien chronischer Erkrankungen ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Langzeitanwendung von Opioiden beim Nicht-Tumorschmerz Von der Anwendung abzuraten • Alle primären Kopfschmerzen • schmerzhafte Störungen des Gastrointestinaltraktes – funktionelle Darmstörungen (Colon irritable) – Morbus Crohn – Divertikulitis • kardiale, urologische oder gynäkologische funkt. Störungen • somatoforme Schmerzstörung, hypochondrische Störung, posttraumatische Belastungsstörung, coenästhetische Psychose, hypochondrischer Wahn • neuropathische Schmerzen, wenn ausschließlich Schmerzattacken vorliegen (z.B. Trigeminusneuralgie) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Langzeitanwendung von Opioiden beim Nicht-Tumorschmerz Widersprüchliche klinische Erfahrungen keine Empfehlungstendenz • Unkomplizierte radikuläre oder nicht radikulär ausstrahlende Rückenschmerzen mit funktioneller Störung der Bewegungssegmente • Angina pectoris • Idiopathischer Gesichtsschmerz • Fibromyalgie • posttraumatischer Kopfschmerz ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Starke Empfehlung : Bereits nach 6 Wochen Anwendungsdauer sollte geprüft werden, ob die durch konstante Dosierung eines opioidhaltigen Analgetikums erzeugte, häufig im Zeitverlauf abnehmende Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung ausreicht, eine Fortführung dieser Behandlung zu begründen, und ob die Adhärenz primär auf einer verbesserten Schlafqualität oder auf einer klinisch bedeutsamen Schmerzlinderung beruht. H. Reinecke, H. Sorgatz; S3 Leitlinie LONTS – Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5-2009 – 23:440-447; ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Starke Empfehlung : Die Langzeitanwendung opiopidhaltiger Analgetika sollte interdisziplinär geprüft oder qualifiziert ausgesetzt werden, wenn: sie keine Wirkung zeigt, die zugrunde liegende Schmerzursache nicht mehr vorliegt oder durch Pysiotherapie oder andere Interventionen behoben wurden, der Patient auffälliges Verhalten (Selbstgefährdung, Konsum illegaler Drogen oder Alkohol, intentionale Überdosierung, Suizidversuch, aggressive Verhaltensweisen, Verteilung bzw. Verkauf an Dritte, Fälschung von Rezepten, Stehlen oder Borgen von Medikamenten) zeigt oder Anzeichen einer Abhängigkeitserkrankung. H. Reinecke, H. Sorgatz; S3 Leitlinie LONTS – Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5-2009 – 23:440-447; ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Offene Empfehlung ↔ : Der Versuch einer Dosisreduktion und/oder einer Opioidpause sollte nach 3-6 Monaten vor Einleitung einer Daueranwendung erwogen werden, um das Fortbestehen der Indikation zu überprüfen, während andere Therapiemaßnahmen fortgesetzt werden. Auf diese Weise kann einer unnötigen hohen Dosis vorgebeugt und das Stadium der Abhängigkeitsentwicklung eingeschätzt werden. H. Reinecke, H. Sorgatz; S3 Leitlinie LONTS – Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5-2009 – 23:440-447; ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Empfehlungen • Fahrtüchtigkeit – nur für den jeweiligen Einzelfall zu beurteilen • Aufkärungspflicht • Fahrzeugführung in der Einstellungsphase, bei Dosiskorrektur, bei Wechsel des Opioids, bei schlechtem AZ untersagen • Therapiekontrolle mit Dokumentation • Fahrzeugführung möglich – Therapieverlauf stabil – hinweisen zur kritischen Selbstprüfung • Zweifelsfall - Leistungsüberprüfung M.Strumpf A. Köhler: Opioide und Fahrtüchtigkeit Schmerz 1997 11: 233 - 240 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Starke Opioide bei nichttumorbedingten Schmerzen - Durchführung der Therapie Schriftliche Aufklärung des Patienten (Patientenvertrag) • Therapieziele und Therapiedauer festlegen •Opioidsensitivität der Schmerzen überprüfen (z. B. „Morphintest“ i.v./oral) •Kontrolle von Wirkung und Nebenwirkungen mittels Tagebuch (Schmerzwert, Funktionsverbesserung, Lebensqualität) Merke: Eine extrem starke Zunahme von Schmerzen muß fachärztlich abgeklärt werden ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, PROTOKOLL FÜR OPIOIDAUSTESTUNG Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Patient: ......................................... Geb.Datum: ......................... Medikament: 500 ml EMI + 50 mg Morphin (oder 0,5 mg Fentanyl oder 1,5 mg Buprenorphin) 240 ml/h VAS vor der Austestung: ....................................................................... Dokumentation während der Infusion alle 15 Minuten. Zeit RR Puls SaO2 AF ml VAS Beendigung der Opioidaustestung: > 30 Minuten keine Schmerzreduktion bei laufender Infusion wenn Patient schmerzfrei bzw. VAS < 3 bei therapieresistenten Nebenwirkungen wenn Atemfrequenz < 7 wenn SaO2 < 90 (bei Luft) Ermittlung der oralen, transdermalen Dauerdosis bei erfolgreicher Austestung (Schmerzwert < 3), z.B. bei Morphin = verbrauchte Menge mal 6 = intravenöse Tagesdosis. Dosis muss auf oral bzw. transdermal umgerechnet werden (siehe Umrechnungstabelle), Ersteinstellung auf 50% der errechneten Tagesdosis. Alternativ kann orale Titration mit Opioiden über drei Tage erfolgen. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Patientenaufklärung zur Opioideinnahme Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Bitte lesen Sie dieses Blatt genau durch. Bei Einverständnis bitten wir Sie um Ihre Unterschrift. Da aufgrund Ihrer sehr starken Schmerzen andere Methoden der Schmerzbekämpfung nicht den gewünschten Erfolg gebracht haben/erwarten lassen, hat Ihnen Ihr Arzt die Opioideinnahme empfohlen. Opioide sind Medikamente, welche bei sehr starken Schmerzen verabreicht werden. Die üblichen Handelsnamen sind Mundidol, Hydal, Durogesic, Morapid, Vendal, Vilan, Temgesic, Tramal, Codidol, Oxycontin. Die Abgabe und Verwendung dieser Medikamente wird durch das Suchtmittelgesetz geregelt. Deshalb bitten wir Sie um regelmäßige Kontrollen in der Schmerzambulanz (mindestens alle 3 Monate), wobei in den ersten 3 Monaten die Kontrollen engmaschiger, d.h. 14-tägig bzw. monatlich erfolgen müssen. Auch dürfen Sie Ihre Medikamente nur über einen Arzt beziehen. Bei unsachgemäßen Anwendungen können diese Medikamente zu einem Suchtpotential (Abhängigkeit) führen, weshalb Änderungen in der Dosierung mit dem Arzt besprochen werden müssen. Eine Weitergabe von Medikamenten an Dritte ist verboten. Desweiteren können vor allem in der Einstellungsphase massive Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung auftreten. Die meisten Symptome verschwinden nach einigen Tagen, Verstopfung muss aber immer vorbeugend behandelt werden. Nebenwirkungen im Überblick: Übelkeit bis hin zum Erbrechen Obstipation (Verstopfung) Mundtrockenheit Müdigkeit, Schwindel Euphorie Harnverhalten Juckreiz Bronchospasmus (Luftnot, Verkrampfung der Atemwege) Atemdepression (die letzten beiden sehr selten) Der Vorteil der Opioide ist, dass sie keine Organschädigungen verursachen. Sie müssen aber den Arzt informieren, falls Ihre Organe bereits beeinträchtigt sind. Wir müssen Sie darauf aufmerksam machen, dass es besonders in der Einstellungsphase zur Einschränkung der Verkehrstüchtigkeit kommen kann. Wir ersuchen Sie, in dieser Zeit kein Fahrzeug zu lenken. Inwieweit die Verkehrstüchtigkeit eingeschränkt bleibt, kann durch das Kuratorium für Verkehrssicherheit ausgetestet werden. Wir machen Sie weiters darauf aufmerksam, dass ein rasches Absetzen von Opioiden zu Nebenwirkungen wie schnelle Atmung, Schweißausbrüchen, Zittern, Unruhe führen kann. Wenn Opioide abgesetzt werden, müssen sie langsam reduziert werden, dann treten wenig Nebenwirkungen auf. Einwilligungserklärung Ich, ................................................... habe den oben stehenden Teil gelesen und den Inhalt verstanden. Ich hatte Gelegenheit mit meinem behandelnden Arzt über die geplante Behandlung zu sprechen und ihn über verbliebene Unklarheiten zu befragen. Ich habe nunmehr keine weiteren Fragen mehr und willige in die Behandlung mit Opioiden ausdrücklich ein. Datum: .................................... Unterschrift: ............................................................. Fragen des Patienten: ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Empfehlungen • Fahrtüchtigkeit – nur für den jeweiligen Einzelfall zu beurteilen • Aufkärungspflicht • Fahrzeugführung in der Einstellungsphase, bei Dosiskorrektur, bei Wechsel des Opioids, bei schlechtem AZ untersagen • Therapiekontrolle mit Dokumentation • Fahrzeugführung möglich – Therapieverlauf stabil – hinweisen zur kritischen Selbstprüfung • Zweifelsfall - Leistungsüberprüfung M.Strumpf A. Köhler: Opioide und Fahrtüchtigkeit Schmerz 1997 11: 233 - 240 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Starke Opioide bei nichttumorbedingten Schmerzen - Durchführung der Therapie Schriftliche Aufklärung des Patienten (Patientenvertrag) • Therapieziele und Therapiedauer festlegen •Opioidsensitivität der Schmerzen überprüfen (z. B. „Morphintest“ i.v./oral) •Kontrolle von Wirkung und Nebenwirkungen mittels Tagebuch (Schmerzwert, Funktionsverbesserung, Lebensqualität) Merke: Eine extrem starke Zunahme von Schmerzen muß fachärztlich abgeklärt werden ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Starke Opioide bei nichttumorbedingten Schmerzen - Durchführung der Therapie Verordnung von Retard-Präparaten • Zusatzmedikamente exakt festlegen • Verordnung von Begleitmedikamenten • Verschreibung der Opioide durch einen Arzt (Casemanager) • Behandlungskontrolle initial: 1-2 Wochen • Anschließend im Abstand von 1-3 Monaten • Warnzeichen des Mißbrauchs erkennen, z. B. Einnahmeunregelmäßigkeiten, unkontrollierte Dosissteigerung, wiederholter Verlust ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Chronische Schmerzen Therapiemöglichkeiten Interdisziplinäre Diagnostik Kausale Therapie INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZKLINIK LKH KLAGENFURT Symptomatische Therapie psychologisch physiotherapeutisch physikalisch komplementär medikamentös ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
