Retacrit, INN-Epoetin zeta

ANHANG I
ZUSAMMENFASSUNG DER MERKMALE DES ARZNEIMITTELS
1
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 1 000 I.E./0,3 ml Injektionslösung in Fertigspritze
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
1 Fertigspritze mit 0,3 ml Injektionslösung enthält 1 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin zeta*
(rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 3 333 I.E. Epoetin zeta pro ml.
*Hergestellt durch rekombinante DNA-Technologie in einer Ovarialzelllinie des chinesischen
Hamsters (CHO).
Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung:
Jede Fertigspritze enthält 0,15 mg Phenylalanin.
Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionslösung in Fertigspritze.
Klare, farblose Lösung.
4.
KLINISCHE ANGABEN
4.1
Anwendungsgebiete
−
Behandlung der symptomatischen Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen
und pädiatrischen Patienten:
•
Behandlung der Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen und
pädiatrischen Patienten unter Hämodialysebehandlung und bei Erwachsenen unter
Peritonealdialysebehandlung (siehe Abschnitt 4.4).
•
Behandlung der schweren symptomatischen renalen Anämie bei Erwachsenen mit
Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind (siehe Abschnitt 4.4).
Behandlung der Anämie und Reduktion des Transfusionsbedarfs bei Erwachsenen, die wegen
solider Tumore bzw. eines malignen Lymphoms oder multiplen Myeloms eine Chemotherapie
erhalten und bei denen das Risiko einer Transfusion auf Grund des Allgemeinzustandes (z.B.
kardiovaskulärer Status, vorbestehende Anämie bei Beginn der Chemotherapie) besteht.
Retacrit kann zur Steigerung der autologen Blutgewinnung bei Patienten in einem
Eigenblutspendeprogramm eingesetzt werden. Die Anwendung in dieser Indikation muss
gegenüber dem bekannten Risiko thrombembolischer Ereignisse abgewogen werden. Es sollten
nur Patienten mit mittelschwerer Anämie (kein Eisenmangel) behandelt werden, falls
blutsparende Maßnahmen nicht verfügbar oder unzureichend sind, sofern der geplante größere
operative Eingriff große Mengen an Blut erfordert (4 oder mehr Einheiten Blut bei Frauen bzw.
5 oder mehr Einheiten Blut bei Männern).
Retacrit kann zur Reduktion von Fremdblut-Transfusionen vor einem großen orthopädischen
Eingriff bei Erwachsenen ohne Eisenmangel angewendet werden, bei denen ein hohes Risiko
für Transfusionskomplikationen zu erwarten ist. Es sollte nur bei Patienten mit mittelschwerer
Anämie (z.B. Hb 10-13 g/dL) und einem erwarteten Blutverlust von 900-1800 ml angewendet
werden, die nicht an einem autologen Blutspendeprogramm teilnehmen können.
−
−
−
4.2
Dosierung und Art der Anwendung
2
Die Einleitung der Behandlung mit Retacrit muss unter der Aufsicht von Ärzten erfolgen, die
Erfahrung mit der Behandlung von Patienten mit den oben aufgeführten Indikationen haben.
Dosierung
Behandlung der symptomatischen Anämie bei Erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Hämoglobin-Zielkonzentration liegt zwischen 10 und 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l), außer bei
pädiatrischen Patienten, bei denen die Hämoglobinkonzentration zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l) liegen sollte. Die Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration sollte nicht
überschritten werden.
Symptome einer Anämie und Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht
und Gesamtbelastung an Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des
individuellen klinischen Verlaufs und Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich. Retacrit sollte
subkutan oder intravenös gegeben werden, um die Hämoglobinkonzentration auf nicht höher als
12 g/dl (7,5 mmol/l) anzuheben. Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei
einem Patienten individuelle Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration
beobachtet werden. Angesichts dieser Hämoglobinschwankungen sollte über eine entsprechende
Dosisanpassung versucht werden, die Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis
12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen.
Ein anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben. Ein Anstieg des Hämoglobins um mehr als 2 g/dl (1,25 mmol/l)
innerhalb von vier Wochen ist zu vermeiden. Bei Auftreten eines solchen Anstiegs sind geeignete
Dosisanpassungen - wie unten beschrieben - vorzunehmen.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und klinisch evidenter ischämischer Herzerkrankung
oder dekompensierter Herzinsuffizienz sollte die Hämoglobinkonzentration in der Erhaltungsphase die
Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht übersteigen.
Erwachsene unter Hämodialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche gegeben. Falls eine
Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise in mindestens
vierwöchigen Abständen erfolgen. Mit jedem Schritt sollte die Dosis um
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche erhöht bzw. reduziert werden.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die empfohlene wöchentliche Gesamtdosis beträgt 75 bis
300 I.E./kg.
Die verfügbaren klinischen Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit anfänglich sehr niedrigen
Hämoglobinwerten (<6 g/dl bzw.<3,75 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis benötigen als Patienten,
bei denen die anfängliche Anämie weniger schwer ausgeprägt ist (Hb >8 g/dl bzw. >5 mmol/l).
3
Pädiatrische Patienten unter Hämodialyse
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche intravenös gegeben.
Falls eine Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise um jeweils
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche in mindestens vierwöchigen Abständen
erfolgen, bis der Zielwert erreicht ist.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l).
Im Allgemeinen sind bei Kindern und Jugendlichen mit einem Körpergewicht von unter 30 kg höhere
Erhaltungsdosen erforderlich als bei Patienten über 30 kg und bei Erwachsenen. In klinischen
Prüfungen wurden nach sechsmonatiger Behandlung die folgenden Erhaltungsdosen festgestellt:
Dosis (I.E./kg, gegeben 3-mal pro Woche)
Körpergewicht (kg)
Median
Übliche Erhaltungsdosis
<10
100
75-150
10-30
75
60-150
>30
33
30-100
Die vorliegenden klinischen Daten lassen darauf schließen, dass bei Patienten mit anfänglich sehr
niedrigen Hämoglobinwerten (<6,8 g/dl bzw. <4,25 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis erforderlich
sein könnte als bei Patienten, deren Hämoglobinwerte anfangs höher sind (>6,8 g/dl bzw.
>4,25 mmol/l).
Erwachsene unter Peritonealdialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 2-mal pro Woche
gegeben.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau (Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl
(6,2-7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 25 und
50 I.E. pro kg 2-mal pro Woche, verteilt auf zwei gleichgroße Dosen.
Erwachsene mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche
gegeben, falls erforderlich mit einer Dosissteigerung in Schritten von
25 I.E./kg (3-mal pro Woche), bis der gewünschte Zielwert erreicht ist (dies
sollte schrittweise in mindestens vierwöchigen Abständen erfolgen).
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 17 und 33 I.E. pro
kg 3-mal pro Woche.
4
Die maximale Dosis von 200 I.E./kg 3-mal pro Woche sollte nicht überschritten werden.
Behandlung von Patienten mit chemotherapiebedingter Anämie
Bei Patienten mit Anämie [z.B. Hämoglobinkonzentration ≤10 g/dl (6,2 mmol/l)] sollte die
Behandlung mit Retacrit mittels subkutaner Applikation erfolgen. Symptome einer Anämie und
Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht und Gesamtbelastung an
Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des individuellen klinischen Verlaufs und
Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich.
Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei einem Patienten individuelle
Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration beobachtet werden. Angesichts
dieser Hämoglobinvariabilität sollte über eine entsprechende Dosisanpassung versucht werden, die
Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis 12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen. Ein
anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl (7,5 mmol/l) sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Nach Beendigung der Chemotherapie sollte die Retacrit-Behandlung 1 Monat fortgesetzt werden.
Die Anfangsdosis beträgt 150 I.E. pro kg Körpergewicht, 3-mal pro Woche subkutan gegeben.
Alternativ kann Retacrit auch mit einer Initialdosis von 450 I.E. pro kg 1-mal wöchentlich subkutan
gegeben werden.
Wenn nach 4 Behandlungswochen der Hämoglobinwert um mindestens 1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um mindestens 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert
angestiegen ist, sollte die Dosis von 150 I.E./kg 3-mal pro Woche bzw. 450 I.E./kg 1-mal pro Woche
beibehalten werden. Beträgt der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl (<0,62 mmol/l) bzw. der
Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert, wird die
Dosis auf 300 I.E./kg 3-mal pro Woche erhöht. Wenn nach weiteren 4 Behandlungswochen mit
300 I.E./kg 3-mal pro Woche der Hämoglobinspiegel um ≥1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um ≥40 000 Zellen/μl angestiegen ist, sollte die Dosis von 300 I.E./kg 3-mal pro
Woche beibehalten werden. Beträgt jedoch der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl
(< 0,62 mmol/l) und der Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl, ist ein Ansprechen auf die
Retacrit-Therapie unwahrscheinlich und die Behandlung sollte abgebrochen werden.
Die empfohlene Dosierung wird in folgendem Diagramm beschrieben:
5
150 I.E./kg 3-mal/Woche
oder 450 I.E./kg 1-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Ziel-Hb
(10−12 g/dl)
300 I.E./kg
3-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Abbruch der Therapie
Nach Erreichen des Behandlungsziels bei einem individuellen Patienten sollte die Dosis um 25-50%
reduziert werden, um die erreichte Hämoglobinkonzentration beizubehalten. Eine angemessene
Dosistitration sollte erfolgen.
Dosisanpassung
Wenn der Hämoglobinwert pro Monat um mehr als 2 g/dl (>1,25 mmol/l) ansteigt, sollte die
Retacrit-Dosis um circa 25–50% reduziert werden. Falls der Hämoglobinwert 12 g/dl (7,5 mmol/l)
übersteigt, wird die Behandlung unterbrochen, bis der Wert auf 12 g/dl (7,5 mmol/l) oder unter diesen
Wert gefallen ist. Die Wiederaufnahme der Therapie erfolgt dann mit einer im Vergleich zur zuletzt
angewendeten Dosis um 25% reduzierten Dosis.
Behandlung von erwachsenen Chirurgiepatienten, die an einem autologen Blutspendeprogramm
teilnehmen
Retacrit sollte intravenös gegeben werden.
Retacrit ist zum Zeitpunkt der Blutspende nach Abschluss der Blutentnahme zu gegeben.
Patienten mit leichter Anämie (Hämatokrit von 33–39%), bei denen die vorsorgliche Einlagerung von
6
≥4 Blutkonserven geplant ist, sollten Retacrit in einer Dosis von 600 I.E./kg 2-mal pro Woche für
3 Wochen vor dem operativen Eingriff erhalten.
Bei allen mit Retacrit behandelten Patienten ist während des gesamten Behandlungszeitraums eine
adäquate Eisensubstitution (z.B. 200 mg elementares Eisen oral pro Tag) durchzuführen. Um hohe
Eisenreserven vor Beginn der Retacrit-Therapie zu erhalten, sollte mit einer oralen Eisensubstitution
so früh wie möglich begonnen werden, z. B. einige Wochen vor Beginn des autologen
Blutspendeprogramms.
Behandlung von erwachsenen Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant
ist
Retacrit sollte subkutan angewendet werden.
Eine Dosis von 600 IU/kg Körpergewicht sollte einmal wöchentlich drei Wochen lang (an den Tagen
21, 14 und 7) vor dem chirurgischen Eingriff und am Tag des Eingriffs (Tag 0) gegeben werden. Falls
es erforderlich ist, die Vorbereitungszeit vor dem Eingriff auf unter drei Wochen zu verkürzen ist eine
Dosis von 300 IU/kg Körpergewicht täglich an 10 aufeinander folgenden Tagen vor dem Eingriff, am
Tag des Eingriffs und an den vier darauf folgenden Tagen zu verabreichen Wenn präoperativ der
Hämoglobinspiegel bei einer hämatologischen Kontrolle einen Wert von 15 g/dl oder darüber
erreicht, ist die Behandlung mit Retacrit zu beenden und es sollten keine weiteren Dosen gegeben
werden.
Eisenmangel ist vor dem Beginn der Behandlung mit Retacrit zu behandeln. Alle Patienten, die mit
Retacrit behandelt werden sollten während der gesamten Behandlung eine adäquate Eisensubstitution
erhalten (z.B. 200 mg elementares Eisen täglich). Wenn möglich, sollte mit der Eisensubstitution vor
der Behandlung mit Retacrit begonnen werden, um einen angemessenen Eisenspeicher zu erhalten.
Art der Anwendung
Intravenöse Injektion
Die Gabe sollte in Abhängigkeit von der Gesamtdosis und über mindestens 1-5 Minuten erfolgen. Bei
Hämodialyse-Patienten kann während der Dialysesitzung eine Bolusinjektion über einen geeigneten
venösen Port des Dialyseschlauchs gegeben werden. Alternativ kann am Ende der Dialysesitzung die
Injektion in den Schlauch der Fistelkanüle erfolgen, wobei durch anschließende Gabe von 10 ml
9 mg/ml (0,9%ige) Natriumchlorid-Injektionslösung der Schlauch gespült wird um sicherzustellen,
dass das Arzneimittel vollständig in den Kreislauf gelangt.
Bei Patienten, die auf die Behandlung mit "Grippe-ähnlichen" Symptomen reagieren, ist eine
langsamere Injektion vorzuziehen.
Retacrit darf nicht als intravenöse Infusion gegeben werden.
Retacrit darf nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden (siehe Abschnitt 6.2).
Subkutane Injektion
Generell sollte pro Injektionsstelle ein Volumen von maximal 1 ml nicht überschritten werden. Wenn
größere Volumina gegeben werden müssen, sollten diese auf mehrere Injektionsstellen verteilt
werden.
Die Injektionen werden in die Gliedmaßen (Oberschenkel) oder in die vordere Bauchwand gegeben.
Hinweise zur Handhabung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe Abschnitt 6.6.
4.3
Gegenanzeigen
−
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen
7
−
−
−
−
−
4.4
Bestandteile.
Patienten, bei denen nach Behandlung mit einem Erythropoetin eine Erythroblastopenie (Pure
Red Cell-Aplasie, PRCA) auftrat, dürfen weder Retacrit noch irgendein anderes Erythropoetin
erhalten (siehe Abschnitt 4.4).
Unkontrollierte Hypertonie.
Beim Anwendungsgebiet "Steigerung der autologen Blutgewinnung": Herzinfarkt oder
Schlaganfall innerhalb eines Monats vor der Behandlung, instabile Angina pectoris, erhöhtes
Risiko tiefer Venenthrombosen (z.B. anamnestisch bekannte Thrombembolien).
Bei der Indikation eines großen, elektiven orthopädischen Eingriffs: schwere Koronar-,
periphere Gefäß-, Karotid- oder Hirngefäßkrankheit, einschließlich Patienten mit kürzlichem
Myokardinfarkt oder zerebrovaskulärem Ereignis.
Patienten, bei denen aus irgendeinem Grund keine adäquate Thromboseprophylaxe
durchgeführt werden kann.
Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Allgemein
Wie bei allen Patienten, die Erythropoetin erhalten, kann unter Behandlung mit Retacrit der Blutdruck
ansteigen. Der Blutdruck sollte bei allen Patienten (sowohl Epoetinbehandlungs-naive als auch bereits
mit Epoetin behandelte Patienten) vor der Behandlung, zu Beginn und während der Behandlung mit
Retacrit engmaschig überwacht und gegebenenfalls eingestellt werden. Es kann eine zusätzliche oder
verstärkte blutdrucksenkende Therapie erforderlich sein. Wenn der Blutdruck nicht ausreichend
eingestellt werden kann, sollte die Behandlung mit Retacrit beendet werden.
Retacrit sollte bei Epilepsie und chronischer Leberinsuffizienz mit Vorsicht angewendet werden.
Während der Behandlung mit Erythropoetin kann es innerhalb des Normbereiches zu einem leichten
dosisabhängigen Anstieg der Thrombozytenzahl kommen. Dieser ist bei fortgesetzter Behandlung
rückläufig. Es wird empfohlen, die Thrombozytenzahl während der ersten 8 Wochen der Behandlung
regelmäßig zu überwachen.
Vor Einleiten und während der Therapie mit Retacrit sind andere mögliche Ursachen der Anämie
(Eisenmangel, Hämolyse, Blutverlust, Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure) abzuklären und
gegebenenfalls zu behandeln. In den meisten Fällen kommt es gleichzeitig mit dem Anstieg des
Hämatokrits zu einem Absinken der Serum-Ferritinkonzentration. Für das Erzielen eines optimalen
Ansprechens auf Erythropoetin müssen ausreichende Eisenreserven sichergestellt werden:
−
für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, deren Serum-Ferritinkonzentration unter
100 ng/ml liegt, wird eine orale Eisensubstitution empfohlen, z.B. 200-300 mg/Tag
(100-200 mg/Tag bei pädiatrischen Patienten).
−
für alle Tumorpatienten, bei denen die Transferrinsättigung weniger als 20% beträgt, wird eine
orale Eisensubstitution mit 200-300 mg/Tag empfohlen.
Alle genannten zusätzlichen Anämieursachen müssen bei der Entscheidung über die Steigerung der
Erythropoetindosis bei Tumorpatienten sorgfältig in Betracht gezogen werden.
Bei einer paradoxen Abnahme des Hämoglobinwerts und Ausbildung einer schweren Anämie in
Zusammenhang mit einer niedrigen Retikulozytenzahl ist die Behandlung mit Epoetin abzubrechen
und einen Test auf Anti-Erythropoetin-Antikörper durchzuführen. Entsprechende Fälle sind bei
Hepatitis C-Patienten berichtet worden, die mit Interferon und Ribavirin behandelt wurden und
gleichzeitig Epoetin erhielten. Epoetine sind nicht für die Behandlung einer Hepatitis C-assoziierten
Anämie bestimmt.
Um die Rückverfolgbarkeit von Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESAs) zu verbessern,
sollte die Bezeichnung des verordneten ESAs eindeutig in der Patientenakte vermerkt werden.
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Perioperativ sind stets die Maßgaben der Good Practice des Blutmanagements zu beachten.
Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist
Bei Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist, ist vor Beginn der
Retacrit-Behandlung die Ursache der Anämie, wenn möglich, festzustellen und zu behandeln.
Thrombotische Ereignisse können ein Risiko für diese Patientengruppe darstellen. Diese Möglichkeit
ist sorgfältig gegenüber dem zu erwartenden Nutzen der Behandlung abzuwägen.
Die Patienten müssen eine angemessene Antithrombose-Prophylaxe erhalten, da Thrombose- und
Gefäßereignisse bei Chirurgiepatienten auftreten können, insbesondere bei Patienten mit zugrunde
liegender kardiovaskulärer Erkrankung. Darüber hinaus sind besondere Vorsichtsmaßnahmen bei
Patienten mit einer Prädisposition für die Entwicklung von tiefen Venenthrombosen zu ergreifen. Des
Weiteren kann bei Patienten mit einem Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl nicht ausgeschlossen
werden, dass eine Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose/Gefäßereignissen einhergeht, Retacrit sollte daher nicht bei Patienten mit einem
Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl eingesetzt werden.
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
Hämoglobinkonzentration
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollte bei Erhaltungstherapie die unter Abschnitt 4.2
empfohlene Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht überschritten werden. In klinischen
Studien wurden ein erhöhtes Mortalitätsrisiko und Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre oder
zerebrovaskuläre Ereignisse einschließlich Schlaganfall beobachtet, wenn Erythropoese-stimulierende
Wirkstoffe (ESA) mit einer Hämoglobin-Zielkonzentration von über 12 g/dl (7,5 mmol/l) gegeben
wurden.
Kontrollierte klinische Studien haben keinen signifikanten Nutzen gezeigt, der auf die Gabe von
Epoetinen zurückzuführen ist, wenn die Hämoglobinkonzentration über den für die Kontrolle der
Anämiesymptome und die Vermeidung von Bluttransfusionen erforderliche Konzentration gesteigert
wird.
Der Hämoglobinspiegel sollte engmaschig kontrolliert werden, bis sich der Hb-Wert stabilisiert hat.
Danach sollten Messungen in regelmäßigen zeitlichen Abständen erfolgen. Der Anstieg des
Hämoglobinspiegels sollte pro Monat circa 1 g/dl (0,62 mmol/l) betragen und nicht mehr als 2 g/dl
(1,25 mmol/l) pro Monat ausmachen, um das Risiko einer Entstehung oder einer Zunahme der
Hypertonie zu minimieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, denen Retacrit subkutan verabreicht wird, sollten
regelmäßig Kontrollen hinsichtlich eines Wirkverlustes, definiert als ein Nicht- oder vermindertes
Ansprechen einer Retacrit-Therapie bei Patienten, die zuvor auf eine solche Therapie angesprochen
haben, durchgeführt werden. Dieses zeigt sich durch eine anhaltende Verminderung der
Hämoglobinwerte trotz Steigerung der Retacrit-Dosis.
Bei fehlendem Ansprechen auf Erythropoetin ist unverzüglich nach ursächlichen Faktoren zu suchen.
Diese können sein: Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel, Aluminiumintoxikation, interkurrente
Infektionen, Entzündungs- oder Traumaepisoden, okkulter Blutverlust, Hämolyse oder
Knochenmarksfibrose jeglicher Ursache.
Sehr selten wurde von Fällen einer antikörpervermittelten PRCA bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz berichtet, denen Erythropoetin subkutan gegeben worden war. Bei Patienten mit
plötzlichem Wirkverlust, definiert als Verminderung der Hämoglobinwerte (1-2 g/dl pro Monat) mit
erhöhtem Bedarf an Transfusionen, sollte der Retikulozytenwert bestimmt und nach typischen
Ursachen fehlenden Ansprechens (z.B. Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel,
Aluminiumintoxikation, Infektion oder Entzündung, Blutverlust, Hämolyse) gesucht werden. Wenn
sich keine Ursache nachweisen lässt, ist eine Knochenmarkuntersuchung auf PRCA in Betracht zu
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ziehen.
Wenn die Diagnose PRCA gestellt wird, muss die Therapie mit Retacrit unverzüglich abgebrochen
werden und es ist eine Untersuchung auf Erythropoetin-Antikörper in Betracht zu ziehen. Der Patient
darf nicht auf ein anderes Erythropoetin-haltiges Arzneimittel umgestellt werden, weil ErythropoetinAntikörper mit anderen Erythropoetinen kreuzreagieren. Andere Ursachen einer Erythroblastopenie
sollten ausgeschlossen und eine geeignete Therapie eingeleitet werden.
Zur Überprüfung eines eventuellen Wirksamkeitsverlusts bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz werden Kontrollen der Retikozytenzahl in regelmäßigen Abständen empfohlen.
In Einzelfällen wurde über Hyperkaliämie berichtet. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
kann die Korrektur der Anämie zu gesteigertem Appetit und damit zu vermehrter Kalium- und
Proteinaufnahme führen. Die Dialysemodalitäten müssen daher möglicherweise periodisch angepasst
werden, um Harnstoff, Kreatinin und Kalium im gewünschten Bereich zu behalten. Bei Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz sollten die Serumelektrolyte überwacht werden. Bei erhöhtem oder
steigendem Kaliumwert sollte erwogen werden, die Retacrit-Therapie bis zur Normalisierung der
Kaliumwerte zu unterbrechen.
Im Verlauf der Therapie mit Erythropoetin ist aufgrund des erhöhten Hämatokrits häufig eine
Steigerung der Heparindosis während der Hämodialyse notwendig. Bei nicht optimaler
Heparinisierung ist ein Verschluss des Dialysesystems möglich.
Nach zur Zeit vorliegenden Erkenntnissen wird durch die Behandlung der Anämie mit Retacrit bei
Erwachsenen mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind, das Fortschreiten der
Niereninsuffizienz nicht beschleunigt.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie unter einer Chemotherapie
Bei Tumorpatienten unter Chemotherapie ist bei der Beurteilung, ob die Retacrit-Therapie erfolgreich
ist (Patienten, die möglicherweise transfundiert werden müssen) zu bedenken, dass nach der
Anwendung von Erythropoetin 2-3 Wochen vergehen können, bis Erythropoetin-induzierte
Erythrozyten auftreten.
Die Hämoglobinspiegel sollten bis zum Erreichen eines stabilen Wertes engmaschig kontrolliert
werden und auch regelmäßig danach. Wenn die Hämoglobinkonzentration pro Monat um mehr als
2 g/dl (1,25 mmol/l) ansteigt oder der Hämoglobinspiegel mehr als 12 g/dl (7,5 mmol/l) beträgt, sind
die in Abschnitt 4.2 genannten Hinweise zur Dosisanpassung genau zu beachten, um mögliche
Risikofaktoren thrombotischer Ereignisse zu minimieren (siehe Abschnitt 4.2).
Da bei Tumorpatienten, die Erythropoetine gegeben bekommen, eine erhöhte Inzidenz von
thrombotischen, vaskulären Ereignissen (TVE) beobachtet werden konnte (siehe Abschnitt 4.8), sollte
das Risiko gegenüber den aus der Behandlung (mit Retacrit) abgeleiteten Vorteilen sehr sorgfältig
abgewogen werden. Dies gilt besonders bei Tumorpatienten mit einem erhöhten Risiko für TVE, z. B.
Adipositas oder bei Patienten mit TVE in der Anamnese (z. B. tiefe Venenthrombosen oder
Lungenembolien).
Erwachsene Chirurgie-Patienten in einem Eigenblutspendeprogramm
Alle speziellen Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen, die mit einem autologen
Blutspendeprogramm assoziiert sind, insbesondere routinemäßiger Volumenersatz, sollten
berücksichtigt werden.
Auswirkungen auf das Tumorwachstum
Epoetine sind Wachstumsfaktoren, die in erster Linie die Produktion roter Blutzellen anregen.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein. Wie
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bei allen Wachstumsfaktoren sollte bedacht werden, dass Epoetine das Wachstum von Tumoren
jeglicher Art stimulieren können. In mehreren kontrollierten Studien zeigten Epoetine keine
Verbesserung des Gesamtüberlebens oder eine Verminderung des Risikos der Tumorprogression bei
Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie.
Verschiedene kontrollierte klinische Studien, in denen Epoetine an Patienten mit verschiedenen,
häufig vorkommenden Tumoren wie z.B. Plattenepithelkarzinom von Kopf und Hals,
Lungenkarzinom und Mammakarzinom verabreicht wurden, zeigte sich eine ungeklärt erhöhte
Mortalität.
In kontrollierten klinischen Studien wurde bei Anwendung von Epoetin alfa und anderen
Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESA) folgendes beobachtet:
−
verkürzte Zeit bis zur Tumorprogression bei Patienten mit fortgeschrittenen Kopf-HalsTumoren, die eine Strahlentherapie erhielten, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration über
14 g/dl (8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
kürzeres Gesamtüberleben und erhöhte Sterblichkeit, die auf eine Krankheitsprogression nach
4 Monaten bei Patienten mit metastasierendem Brustkrebs, die eine Chemotherapie erhielten,
zurückgeführt wurde, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12-14 g/dl
(7,5-8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
erhöhtes Mortalitätsrisiko, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12 g/dl (7,5 mmol/l)
bei Patienten mit aktiver maligner Erkrankung, die weder Chemo- noch Strahlentherapie
erhielten, angestrebt wurde. ESAs sind für diese Patientenpopulation nicht indiziert.
In Abhängigkeit von der klinischen Situation sollte die Behandlung mit Bluttransfusionen bei
Krebspatienten mit Chemotherapie assoziierter Anämie bevorzugt werden. Einer Entscheidung zur
Gabe von rekombinantem Erythropoetin sollte eine Nutzen-Risiko Bewertung unter Einbeziehung des
Patienten vorausgehen, die die spezifische klinische Situation berücksichtigt. Die Nutzen-Risiko
Abwägung sollte die folgenden Faktoren einschließen: Art und Stadium des Tumors, Schwere der
Anämie, die Erkrankungsprognose, das Umfeld, in dem der Patient behandelt wird sowie die
Behandlungspräferenz des Patienten (siehe Abschnitt 5.1).
Dieses Arzneimittel enthält Phenylalanin und kann schädlich sein für Patienten mit Phenylketonurie.
Dieses Arzneimittel enthält Natrium, aber weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Dosis, d.h. es ist
nahezu"natriumfrei".
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Es gibt keine Hinweise für Auswirkungen einer Erythropoetin-Therapie auf die Verstoffwechselung
anderer Arzneimittel.
Da jedoch Ciclosporin an Erythrozyten gebunden wird, besteht potenziell die Möglichkeit einer
Wechselwirkung. Wird Erythropoetin zusammen mit Ciclosporin angewendet, sollten die Blutspiegel
von Ciclosporin kontrolliert und die Ciclosporindosis dem steigenden Hämatokrit angepasst werden.
Aus in vitro-Untersuchungen an Tumorgeweben ergeben sich keine Hinweise auf eine
Wechselwirkung zwischen Epoetin alfa und G-CSF oder GM-CSF bezüglich hämatologischer
Differenzierung oder Proliferation.
4.6
Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Es liegen keine ausreichenden und gut kontrollierten Studien bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle
Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt (siehe Abschnitt 5.3). Es ist nicht bekannt, ob
exogenes Epoetin zeta in die Muttermilch ausgeschieden wird. Daher sollte Erythropoetin während der
Schwangerschaft und Stillzeit nur dann angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen das
mögliche Risiko für den Fetus überwiegt.
11
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von
Maschinen
Retacrit hat keinen oder einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die
Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.
4.8
Nebenwirkungen
Zusammenfassung des Sicherheitsprofils
Die Ergebnisse klinischer Prüfungen mit Retacrit stehen in Übereinstimmung mit dem
Sicherheitsprofil anderer, bereits zugelassener Erythropoetine. Basierend auf den Ergebnissen
klinischer Studien mit anderen, bereits zugelassenen Erythropoetinen sind bei ungefähr 8% der mit
Erythropoetin behandelten Patienten Nebenwirkungen zu erwarten. Nebenwirkungen unter der
Behandlung mit Erythropoetin werden hauptsächlich bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
oder malignen Grunderkrankungen beobachtet. Bei diesen Nebenwirkungen handelt es sich meistens
um Kopfschmerzen und dosisabhängigen Blutdruckanstieg. Eine hypertensive Krise mit
enzephalopathieähnlichen Symptomen kann auftreten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich
auftretende stechende, migräneartige Kopfschmerzen beachtet werden.
Über thrombotische, vaskuläre Ereignisse wie myokardiale Ischämien, Myokardinfarkte,
zerebrovaskuläre Ereignisse (Hirnblutung, Hirninfarkt), transitorische ischämische Attacken, tiefe
venöse Thrombosen, arterielle Thrombosen, Lungenembolien, Aneurysmen, Retinalthrombosen und
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren wurde bei Patienten unter Erythropoetin-Behandlung berichtet.
Es wurde über das Auftreten von antikörpervermittelter Erythroblastopenie (PRCA) nach monate- bis
jahrelanger Behandlung mit Epoetin alfa berichtet. Bei den meisten dieser Patienten wurden
Antikörper gegen Erythropoetine beobachtet (siehe Abschnitte 4.3 und 4.4).
Tabellarische Auflistung der Nebenwirkungen
Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt: sehr häufig
(>1/10), häufig (>1/100 bis <1/10), gelegentlich (>1/1 000 bis <1/100), selten (>1/10 000 bis
<1/1 000), sehr selten (<1/10 000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten
nicht abschätzbar).
Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe sind die Nebenwirkungen in der Reihenfolge mit absteigendem
Schweregrad aufgeführt.
Die Häufigkeiten können je nach Indikation variieren.
System-Organklasse
Erkrankungen des Blutes und
des Lymphsystems
Erkrankungen des
Immunsystems
Häufigkeit
Sehr selten:
Nicht bekannt:
Nebenwirkung
Thrombozytose (siehe Abschnitt 4.4).
Antikörpervermittelte
Erythroblastopenie (PRCA).
Selten:
Sehr selten:
Überempfindlichkeitsreaktionen.
Anaphylaktische Reaktionen.
Benommenheit (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Kopfschmerzen (Tumorpatienten).
Schlaganfall.
Benommenheit (Tumorpatienten).
Kopfschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Hirnblutung.
Hirninfarkt.
Hypertensive Enzephalopathie.
Sehr häufig:
Erkrankungen des
Nervensystems
Häufig:
Gelegentlich:
Nicht bekannt:
12
Augenerkrankungen
Nicht bekannt:
Herzerkrankungen
Nicht bekannt:
Transitorische ischämische Attacken.
Retinalthrombosen.
Myokardinfarkt.
Myokardiale Ischämien.
Tiefe venöse Thrombosen
(Tumorpatienten).
Blutdruckanstieg.
Aneurysmen.
Arterielle Thrombosen.
Tiefe venöse Thrombosen (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Hypertensive Krise.
Lungenembolien (Tumorpatienten).
Häufig:
Gefäßerkrankungen
Nicht bekannt:
Erkrankungen der Atemwege,
des Brustraums und
Mediastinums
Häufig:
Nicht bekannt:
Lungenembolien (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Unspezifische Hautausschläge.
Erkankungen der Haut und des Häufig:
Unterhautzellgewebes
Sehr selten:
Angioödem.
Nicht bekannt:
Sehr häufig:
Skelettmuskulatur-,
Bindegewebs- und
Knochenerkrankungen
Pruritus.
Gelenkschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Gelenkschmerzen (Tumorpatienten).
Häufig:
Grippeähnliche Symptome (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Schwächegefühl (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Müdigkeit (Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz).
Grippeähnliche Symptome (
Tumorpatienten).
Schwächegefühl (Tumorpatienten).
Müdigkeit (Tumorpatienten).
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren.
Sehr häufig:
Allgemeine Erkrankungen und
Beschwerden am
Verabreichungsort
Häufig:
Verletzung, Vergiftung und
durch Eingriffe bedingte
Komplikationen
Häufig:
Erwachsene und pädiatrische Hämodialysepatienten, erwachsene Peritonealdialysepatienten und
erwachsene Prädialysepatienten mit Niereninsuffizienz
Die häufigste Nebenwirkung während der Behandlung mit Epoetin alfa ist ein dosisabhängiger
Anstieg des Blutdrucks oder die Verschlechterung einer bestehenden Hypertonie. Dieser
Blutdruckanstieg kann mit Arzneimitteln behandelt werden. Außerdem wird insbesondere zu
Therapiebeginn eine Überwachung des Blutdrucks, empfohlen. Die folgenden Nebenwirkungen
kamen auch bei einzelnen Patienten mit normalem oder erniedrigtem Blutdruck vor: Hypertensive
Krise mit enzephalopathieähnlichen Symptomen (z.B. Kopfschmerzen und Konfusion) und
generalisierte tonisch-klonische Krampfanfälle, die eine sofortige ärztliche und intensivmedizinische
Behandlung erforderten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich auftretende stechende,
migräneartige Kopfschmerzen besonders beachtet werden.
Shunt-Thrombosen können vorkommen, besonders bei Patienten mit Neigung zu Hypotonie oder bei
13
Komplikationen an den arteriovenösen Fisteln (z. B. Stenosen, Aneurysmen, etc.). Eine frühzeitige
Shuntrevision und Thromboseprophylaxe durch Gabe von z. B. Acetylsalicylsäure wird bei diesen
Patienten empfohlen.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie, die eine Chemotherapie erhalten
Bei mit Epoetin alfa behandelten Patienten kann es zu Bluthochdruck kommen. Daher sollten
Hämoglobinwert und Blutdruck sorgfältig überwacht werden.
Eine erhöhte Inzidenz thrombovaskulärer Ereignisse (siehe Abschnitt 4.4 und Abschnitt 4.8 Allgemein) wurde bei Patienten unter der Behandlung mit Erythropoetinen beobachtet.
Chirurgische Patienten
Unabhängig von der Behandlung mit Erythropoetin kann es bei chirurgischen Patienten mit
kardiovaskulären Erkrankungen nach wiederholten Blutspenden zu thrombotischen und vaskulären
Komplikationen kommen. Daher sollte bei diesen Patienten routinemäßig ein Volumenersatz
durchgeführt werden.
Bei Patienten mit einem Baseline-Hämoglobin von > 13 g/dl kann die Wahrscheinlichkeit, dass eine
Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose-/Gefäßereignissen
einhergeht, nicht ausgeschlossen werden.
4.9
Überdosierung
Die therapeutische Breite von Erythropoetin ist sehr groß. Überdosierung von Erythropoetin kann zu
Wirkungen führen, die die pharmakologischen Effekte des Hormons noch weiter verstärken können.
Bei exzessiv hohen Hämoglobinkonzentrationen kann eine Phlebotomie durchgeführt werden.
Zusätzliche supportive Maßnahmen sollten nach Bedarf durchgeführt werden.
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Antianämika, Erythropoetin
ATC-Code: B03XA01
Retacrit ist ein biotechnologisch erzeugtes, protein-basiertes Arzneimittel, das im Wesentlichen einem
bereits zugelassenen Arzneimittel gleicht. Ausführliche Informationen sind auf den Internetseiten der
Europäischen Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
Pharmakodynamische Wirkungen
Erythropoetin ist ein Glykoprotein, das als Mitose-stimulierender Faktor und Differenzierungshormon
die Bildung von Erythrozyten aus Vorläuferzellen des Stammzellkompartiments stimuliert.
Das apparente Molekulargewicht von Erythropoetin beträgt 32 000 – 40 000 Dalton. Der aus
165 Aminosäuren bestehende Proteinanteil des Moleküls macht ungefähr 58% des
Gesamtmolekulargewichts aus. Die vier Kohlenhydratketten sind durch drei N-Glykosidbindungen
und eine O-Glykosidbindung an das Protein gebunden. Epoetin zeta ist in der Aminosäurensequenz
identisch und in der Kohlenhydratzusammensetzung gleichartig zu dem endogenen humanen
Erythropoetin, das aus dem Urin anämischer Patienten isoliert wurde.
Die biologische Wirksamkeit von Erythropoetin wurde in verschiedenen Tiermodellen in vivo
(gesunde und anämische Ratten, polyzythämische Mäuse) nachgewiesen. Nach Gabe von
Erythropoetin steigen die Erythrozytenzahl, der Hb-Wert und die Retikulozytenzahl sowie die 59FeEinbaurate an.
14
Ein erhöhter 3H-Thymidineinbau in die erythoiden kernhaltigen Milzzellen wurde in vivo (MausMilzzell-Kultur) nach Inkubation mit Erythropoetin festgestellt. Mit Hilfe von Zellkulturen humaner
Knochenmarkszellen konnte gezeigt werden, dass Erythropoetin spezifisch die Erythropoese
stimuliert, während die Leukopoese nicht beeinflusst wird. Zytotoxische Wirkungen von
Erythropoetin auf die Knochenmarkszellen konnten nicht festgestellt werden.
Wie andere hämatopoetische Wachstumsfaktoren zeigte auch Erythropoetin in vitro stimulierende
Eigenschaften gegenüber humanen Endothelzellen.
Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
721 Krebspatienten unter Non-Platin-Chemotherapie wurden in drei Plazebo-kontrollierte Studien
aufgenommen, es handelte sich dabei um 389 Patienten mit hämatologischen Malignomen (221 mit
multiplem Myelom, 144 mit Non-Hodgkin-Lymphom und 24 mit anderen hämatologischen
Malignomen) und 332 Patienten mit soliden Tumoren (172 Mammakarzinome, 64 gynäkologische
Malignome, 23 Bronchial-, 22 Prostata-, 21 Gastrointestinalkarzinome und 30 Tumore anderer
Typen). Zwei großangelegte offene Studien erfolgten an 2 697 Krebspatienten unter Non-PlatinChemotherapie, es handelte sich dabei um 1 895 Patienten mit soliden Tumoren (683 Mamma- und
260 Bronchialkarzinome, 174 gynäkologische und 300 gasttrointestinale Tumore sowie 478 Tumore
anderer Typen) und 802 Patienten mit hämatologischen Malignomen.
In einer prospektiven, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie an 375 anämischen
Patienten mit diversen nicht-myeloischenTumoren unter Non-Platin-Chemotherapie verringerten sich
signifikant die mit der Anämie zusammenhängenden Folgeerscheinungen (z.B. Fatigue/Erschöpfung,
verminderte Leistungsfähigkeit, Aktivitätsminderung), wie die Untersuchung anhand der folgenden
Instrumente und Skalen zeigte: allgemeine Skala des Functional Assessment of Cancer
Therapy-Anaemia (FACT-An), Fatigue-Skala des FACT-An sowie die Cancer Linear Analogue Scale
(CLAS). In zwei kleineren, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Prüfungen fand sich keine
signifikante Besserung der anhand der EORTC-QLQ-C30-Skalen bzw, der CLAS bewerteten
Parameter der Lebensqualität.
Erythropoetin ist ein Wachstumsfaktor, der in erster Linie die Bildung roter Blutzellen anregt.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein.
Überleben und Tumorprogression wurden in fünf großen kontrollierten Studien mit insgesamt 2 833
Patienten untersucht. Vier dieser Studien waren doppelblinde Plazebo-kontrollierte Studien und bei
einer Studie handelte es sich um eine offene Studie. In die Studien wurden entweder Patienten
aufgenommen, die eine Chemotherapie erhielten (zwei Studien) oder es wurden Patientenpopulationen
untersucht, bei denen Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe nicht indiziert sind: Anämie bei
Tumorpatienten, die keine Chemotherapie erhielten, und Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, die eine
Strahlentherapie erhielten. In zwei Studien war die Hämoglobin-Zielkonzentration > 13 g/dl, in den
anderen drei Studien 12-14 g/dl. In der offenen Studie bestand kein Unterschied im Gesamtüberleben
zwischen den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und den
Kontrollpatienten. In den vier Plazebo-kontrollierten Studien lag die Hazard-Ratio für das
Gesamtüberleben zwischen 1,25 und 2,47 zugunsten der Kontrollen. In diesen Studien zeigte sich bei
den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten mit einer Anämie aufgrund
verschiedener häufiger Malignome konsistent eine ungeklärte, statistisch signifikant höhere
Sterblichkeit als bei den Kontrollen. Das Gesamtüberleben in den Studien konnte nicht hinreichend
durch Unterschiede in der Inzidenz von Thrombosen und damit zusammenhängenden Komplikationen
bei mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und bei Kontrollen erklärt
werden.
Es wurde auch ein systematisches Review mit über 9 000 Tumorpatienten, die an 57 klinischen
Studien teilnahmen, durchgeführt. Die Metaanalyse der Daten zum Gesamtüberleben ergab eine
Punktschätzung der Hazard-Ratio von 1,08 zugunsten der Kontrollen (95%-Konfidenzintervall:
0,99-1,18; 42 Studien und 8 167 Patienten). Es wurde ein erhöhtes relatives Risiko für
thromboembolische Ereignisse (RR 1,67; 95%-Konfidenzintervall: 1,35-2,06; 35 Studien und 6 769
15
Patienten) bei mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten beobachtet. Es
besteht ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse bei Tumorpatienten, die mit
rekombinantem humanen Erythropoetin behandelt werden, und eine negative Auswirkung auf das
Gesamtüberleben kann nicht ausgeschlossen werden. Es ist nicht geklärt, wie weit sich diese
Ergebnisse auf die Anwendung von rekombinantem humanen Erythropoetin bei Tumorpatienten, die
mit Chemotherapie behandelt werden mit dem Ziel einen Hämoglobinwert unter 13 g/dl zu erreichen,
übertragen lassen, da zu wenige Patienten mit diesen Charakteristika in den überprüften Daten
eingeschlossen waren.
Auch eine Datenauswertung auf Patientenebene an über 13 900 Krebspatienten (unter Chemotherapie,
Bestrahlung, Chemotherapie plus Bestrahlung oder keiner Therapie), die an 53 kontrollierten
klinischen Studien zu verschiedenen Epoetinen teilnahmen, wurde durchgeführt. Die Metaanalyse der
Gesamtüberlebensdaten ergab eine Punktschätzung der Hazard-Ratio-von 1,06 zugunsten der
Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 1,00-1,12; 53 Studien mit 13 933 Patienten) und bei
Krebspatienten unter Chemotherapie betrug die Hazard Ratio für das Gesamtüberleben 1,04 (95%Konfidenzintervall: 0,97-1,11; 38 Studien mit 10 441 Patienten). Die Metaanalysen deuten außerdem
durchgängig auf ein signifikant erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische Ereignisse bei
Krebspatienten hin, die mit rekombinantem humanem Erythropoetin behandelt werden (siehe
Abschnitt 4.4).
In einer doppelblinden, Plazebo-kontrollierten Studie mit 4 038 Typ-2-Diabetikern mit nicht
dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und renaler Anämie (Hämoglobin ≤ 11 g/dl) wurden die
Patienten auf zwei Therapiearme randomisiert und erhielten entweder Darbepoetin alfa zum Erreichen
eines Ziel-Hb von 13 g/dl oder Plazebo (siehe Abschnitt 4.4). In dieser Studie konnten allerdings die
beiden Hauptziele, eine Reduktion der Gesamtmortalität und kardiovaskulären Morbidität bzw. des
Risikos einer terminalen Niereninsuffizienz (ESRD) aufzuzeigen, nicht erreicht werden. Die Analyse
der einzelnen Kriterien der zusammengesetzten Endpunkte ergab folgende Hazard-Ratios (95%Konfidenzintervall): Tod 1,05 (0,92-1,21), Schlaganfall 1,92 (1,38-2,68), kongestive Herzinsuffizienz
0,89 (0,74-1,08), Herzinfarkt 0,96 (0,75-1,23), Hospitalisierung aufgrund myokardialer Ischämie 0,84
(0,55-1,27), terminale Niereninsuffizienz 1,02 (0,87-1,18).
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Intravenöse Anwendung
Die Erythropoetinmessung nach intravenöser Mehrfachgabe ergab eine Halbwertszeit von ungefähr
4 Stunden bei gesunden Probanden und eine etwas längere Halbwertszeit bei niereninsuffizienten
Patienten (ungefähr 5 Stunden). Bei Kindern wurde eine Halbwertszeit von ungefähr 6 Stunden
berichtet.
Subkutane Anwendung
Nach subkutaner Anwendung sind die Erythropoetin-Serumkonzentrationen deutlich niedriger als die
Konzentrationen, die nach intravenöser Injektion erreicht werden. Die Spiegel steigen langsam an und
erreichen 12-18 Stunden nach der Gabe ein Maximum. Dieses Maximum liegt stets deutlich unter
demjenigen, das bei intravenöser Gabe entsteht (ungefähr 1/20 des Wertes).
Es gibt keine Kumulation: die Serumspiegel bleiben gleich, unabhängig davon, ob sie 24 Stunden nach
der ersten Gabe oder 24 Stunden nach der letzten Gabe bestimmt werden.
Für die subkutane Anwendung ist die Halbwertszeit schwer zu bestimmen. Sie wird auf etwa
24 Stunden geschätzt. Die Bioverfügbarkeit von subkutan injiziertem Erythropoetin beträgt ca. 20%
der intravenösen Gabe.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
In Toxizitätsstudien an Hunden und Ratten, nicht jedoch bei Affen, war die Erythropoetin-Therapie
mit subklinischer Knochenmarkfibrose assoziiert. (Knochenmarkfibrose ist eine bekannte
Komplikation der chronischen Niereninsuffizienz beim Menschen und könnte auf einen sekundären
Hyperparathyreoidismus oder unbekannte Faktoren zurückzuführen sein. In einer Studie an
16
Hämodialysepatienten, die drei Jahre mit Erythropoetin behandelt wurden, war die Inzidenz der
Knochenmarkfibrose gegenüber der Kontrollgruppe mit Dialysepatienten, die nicht mit Erythropoetin
behandelt wurden, nicht erhöht.).
In Tierversuchen mit annähernd der 20-fachen der zur Anwendung beim Menschen empfohlenen
Wochendosis führte Erythropoetin zu vermindertem fötalem Körpergewicht, zu einer Verzögerung der
Ossifikation und zu einem Anstieg der fötalen Sterblichkeit. Es wird angenommen, dass dies auf eine
verminderte maternale Gewichtszunahme zurückzuführen ist.
Erythropoetin zeigte keinerlei Veränderungen in Mutagenitätstests an Bakterien- und Säugerzellen
bzw. im in vivo-Mikronucleustest an Mäusen. Langzeitstudien zur Kanzerogenität sind nicht
durchgeführt worden. In der Literatur gibt es widersprüchliche Berichte bezüglich einer
tumorproliferierenden Wirkung von Erythropoetinen. Diese Berichte stützen sich auf in vitro-Befunde
mit Zellen aus humanen Tumorgewebsproben, die für die klinische Situation aber von unsicherer
Signifikanz sind.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Liste der sonstigen Bestandteile
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat
Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat
Natriumchlorid
Calciumchlorid-Dihydrat
Polysorbat 20
Glycin
Leucin
Isoleucin
Threonin
Glutaminsäure
Phenylalanin
Wasser für Injektionszwecke
Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung)
Salzsäure (zur pH-Einstellung)
6.2
Inkompatibilitäten
Da keine Kompatibilitätsstudien durchgeführt wurden, darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen
Arzneimitteln gemischt werden.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
30 Monate
6.4
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
Im Rahmen der ambulanten Anwendung darf der Patient das Produkt einmalig für einen Zeitraum von
bis zu 3 Tagen außerhalb des Kühlschrankes bei Raumtemperatur (nicht über 25°C) lagern.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
0,3 ml Injektionslösung in einer Fertigspritze aus Glas Typ I, mit fest eingesetzter Injektionsnadel und
PTFE-beschichtetem Kolbenstopfen.
17
Eine Packung enthält 1 oder 6 Fertigspritzen.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.
6.6
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur
Handhabung
Instruktionen für die Handhabung von Retacrit:
1.
Sobald die Spritze aus der Blisterpackung herausgenommen wurde, ist zu überprüfen, ob die
Lösung klar, farblos und praktisch frei von sichtbaren Partikeln ist.
2.
Schutzkappe von der Spritzennadel abnehmen und Spritze und Nadel entlüften, indem die
Spritze senkrecht gehalten und der Kolben vorsichtig nach oben gedrückt wird.
3.
Die Spitze ist jetzt gebrauchsfertig.
Retacrit darf nicht angewendet werden, wenn
•
die Versiegelung der Blisterpackung beschädigt oder die Blisterpackung in anderer Weise
beschädigt ist
•
die Flüssigkeit verfärbt ist oder Partikel darin zu erkennen sind
•
Flüssigkeit aus der Fertigspritze ausgetreten oder in der versiegelten Blisterpackung
Kondenswasserbildung zu sehen ist
•
es versehentlich gefroren worden sein könnte.
Dieses Arzneimittel ist nur zur einmaligen Anwendung bestimmt.
Nicht schütteln.
Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen
zu entsorgen.
7.
INHABER DER ZULASSUNG
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
8.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/001
EU/1/07/431/002
9.
DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER
ZULASSUNG
Datum der Erteilung der Zulassung:18/12/2007
Datum der letzten Verlängerung der Zulassung:
10.
STAND DER INFORMATION
Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf den Internetseiten der Europäischen
Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
18
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 2 000 I.E./0,6 ml Injektionslösung in Fertigspritze
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
1 Fertigspritze mit 0,6 ml Injektionslösung enthält 2 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin zeta*
(rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 3 333 I.E. Epoetin zeta pro ml.
*Hergestellt durch rekombinante DNA-Technologie in einer Ovarialzelllinie des chinesischen
Hamsters (CHO).
Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung:
Jede Fertigspritze enthält 0,30 mg Phenylalanin.
Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionslösung in Fertigspritze.
Klare, farblose Lösung.
4.
KLINISCHE ANGABEN
4.1
Anwendungsgebiete
−
Behandlung der symptomatischen Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen
und pädiatrischen Patienten:
•
Behandlung der Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen und
pädiatrischen Patienten unter Hämodialysebehandlung und bei Erwachsenen unter
Peritonealdialysebehandlung (siehe Abschnitt 4.4).
•
Behandlung der schweren symptomatischen renalen Anämie bei Erwachsenen mit
Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind (siehe Abschnitt 4.4).
Behandlung der Anämie und Reduktion des Transfusionsbedarfs bei Erwachsenen, die wegen
solider Tumore bzw. eines malignen Lymphoms oder multiplen Myeloms eine Chemotherapie
erhalten und bei denen das Risiko einer Transfusion auf Grund des Allgemeinzustandes (z.B.
kardiovaskulärer Status, vorbestehende Anämie bei Beginn der Chemotherapie) besteht.
Retacrit kann zur Steigerung der autologen Blutgewinnung bei Patienten in einem
Eigenblutspendeprogramm eingesetzt werden. Die Anwendung in dieser Indikation muss
gegenüber dem bekannten Risiko thrombembolischer Ereignisse abgewogen werden. Es sollten
nur Patienten mit mittelschwerer Anämie (kein Eisenmangel) behandelt werden, falls
blutsparende Maßnahmen nicht verfügbar oder unzureichend sind, sofern der geplante größere
operative Eingriff große Mengen an Blut erfordert (4 oder mehr Einheiten Blut bei Frauen bzw.
5 oder mehr Einheiten Blut bei Männern).
Retacrit kann zur Reduktion von Fremdblut-Transfusionen vor einem großen orthopädischen
Eingriff bei Erwachsenen ohne Eisenmangel angewendet werden, bei denen ein hohes Risiko
für Transfusionskomplikationen zu erwarten ist. Es sollte nur bei Patienten mit mittelschwerer
Anämie (z.B. Hb 10-13 g/dL) und einem erwarteten Blutverlust von 900-1 800 ml angewendet
werden, die nicht an einem autologen Blutspendeprogramm teilnehmen können.
−
−
−
4.2
Dosierung und Art der Anwendung
19
Die Einleitung der Behandlung mit Retacrit muss unter der Aufsicht von Ärzten erfolgen, die
Erfahrung mit der Behandlung von Patienten mit den oben aufgeführten Indikationen haben.
Dosierung
Behandlung der symptomatischen Anämie bei Erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Hämoglobin-Zielkonzentration liegt zwischen 10 und 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l), außer bei
pädiatrischen Patienten, bei denen die Hämoglobinkonzentration zwischen 9,5 und 11 g/dl (5,96,8 mmol/l) liegen sollte. Die Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration sollte nicht überschritten
werden.
Symptome einer Anämie und Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht
und Gesamtbelastung an Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des
individuellen klinischen Verlaufs und Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich. Retacrit sollte
subkutan oder intravenös gegeben werden, um die Hämoglobinkonzentration auf nicht höher als
12 g/dl (7,5 mmol/l) anzuheben. Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei
einem Patienten individuelle Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration
beobachtet werden. Angesichts dieser Hämoglobinschwankungen sollte über eine entsprechende
Dosisanpassung versucht werden, die Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis
12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen.
Ein anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben. Ein Anstieg des Hämoglobins um mehr als 2 g/dl (1,25 mmol/l)
innerhalb von vier Wochen ist zu vermeiden. Bei Auftreten eines solchen Anstiegs sind geeignete
Dosisanpassungen - wie unten beschrieben - vorzunehmen.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, ,um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und klinisch evidenter ischämischer Herzerkrankung
oder dekompensierter Herzinsuffizienz sollte die Hämoglobinkonzentration in der Erhaltungsphase die
Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht übersteigen.
Erwachsene unter Hämodialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche gegeben. Falls eine
Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise in mindestens
vierwöchigen Abständen erfolgen. Mit jedem Schritt sollte die Dosis um
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche erhöht bzw. reduziert werden.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die empfohlene wöchentliche Gesamtdosis beträgt 75 bis
300 I.E./kg.
Die verfügbaren klinischen Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit anfänglich sehr niedrigen
Hämoglobinwerten (<6 g/dl bzw.<3,75 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis benötigen als Patienten,
bei denen die anfängliche Anämie weniger schwer ausgeprägt ist (Hb >8 g/dl bzw. >5 mmol/l).
20
Pädiatrische Patienten unter Hämodialyse
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche intravenös gegeben.
Falls eine Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise um jeweils
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche in mindestens vierwöchigen Abständen
erfolgen, bis der Zielwert erreicht ist.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l).
Im Allgemeinen sind bei Kindern und Jugendlichen mit einem Körpergewicht von unter 30 kg höhere
Erhaltungsdosen erforderlich als bei Patienten über 30 kg und bei Erwachsenen. In klinischen
Prüfungen wurden nach sechsmonatiger Behandlung die folgenden Erhaltungsdosen festgestellt:
Dosis (I.E./kg, gegeben 3-mal pro Woche)
Körpergewicht (kg)
Median
Übliche Erhaltungsdosis
<10
100
75-150
10-30
75
60-150
>30
33
30-100
Die vorliegenden klinischen Daten lassen darauf schließen, dass bei Patienten mit anfänglich sehr
niedrigen Hämoglobinwerten (<6,8 g/dl bzw. <4,25 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis erforderlich
sein könnte als bei Patienten, deren Hämoglobinwerte anfangs höher sind (>6,8 g/dl bzw.
>4,25 mmol/l).
Erwachsene unter Peritonealdialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 2-mal pro Woche
gegeben.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau (Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl
(6,2-7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 25 und
50 I.E. pro kg 2-mal pro Woche, verteilt auf zwei gleichgroße Dosen.
Erwachsene mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche
gegeben, falls erforderlich mit einer Dosissteigerung in Schritten von
25 I.E./kg (3-mal pro Woche), bis der gewünschte Zielwert erreicht ist (dies
sollte schrittweise in mindestens vierwöchigen Abständen erfolgen).
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 17 und 33 I.E. pro
kg 3-mal pro Woche.
Die maximale Dosis von 200 I.E./kg 3-mal pro Woche sollte nicht überschritten werden.
21
Behandlung von Patienten mit chemotherapiebedingter Anämie
Bei Patienten mit Anämie [z.B. Hämoglobinkonzentration ≤10 g/dl (6,2 mmol/l)] sollte die
Behandlung mit Retacrit mittels subkutaner Applikation erfolgen. Symptome einer Anämie und
Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht und Gesamtbelastung an
Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des individuellen klinischen Verlaufs und
Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich.
Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei einem Patienten individuelle
Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration beobachtet werden. Angesichts
dieser Hämoglobinvariabilität sollte über eine entsprechende Dosisanpassung versucht werden, die
Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis 12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen. Ein
anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl (7,5 mmol/l) sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Nach Beendigung der Chemotherapie sollte die Retacrit-Behandlung 1 Monat fortgesetzt werden.
Die Anfangsdosis beträgt 150 I.E. pro kg Körpergewicht, 3-mal pro Woche subkutan gegeben.
Alternativ kann Retacrit auch mit einer Initialdosis von 450 I.E. pro kg 1-mal wöchentlich subkutan
gegeben werden.
Wenn nach 4 Behandlungswochen der Hämoglobinwert um mindestens 1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um mindestens 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert
angestiegen ist, sollte die Dosis von 150 I.E./kg 3-mal pro Woche bzw. 450 I.E./kg 1-mal pro Woche
beibehalten werden. Beträgt der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl (<0,62 mmol/l) bzw. der
Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert, wird die
Dosis auf 300 I.E./kg 3-mal pro Woche erhöht. Wenn nach weiteren 4 Behandlungswochen mit
300 I.E./kg 3-mal pro Woche der Hämoglobinspiegel um ≥1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um ≥40 000 Zellen/μl angestiegen ist, sollte die Dosis von 300 I.E./kg 3-mal pro
Woche beibehalten werden. Beträgt jedoch der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl
(< 0,62 mmol/l) und der Retikulozytenzahl weniger als 40000 Zellen/μl, ist ein Ansprechen auf die
Retacrit-Therapie unwahrscheinlich und die Behandlung sollte abgebrochen werden.
Die empfohlene Dosierung wird in folgendem Diagramm beschrieben:
22
150 I.E./kg 3-mal/Woche
oder 450 I.E./kg 1-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Ziel-Hb
(10−12 g/dl)
300 I.E./kg
3-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Abbruch der Therapie
Nach Erreichen des Behandlungsziels bei einem individuellen Patienten sollte die Dosis um 25-50%
reduziert werden, um die erreichte Hämoglobinkonzentration beizubehalten. Eine angemessene
Dosistitration sollte erfolgen.
Dosisanpassung
Wenn der Hämoglobinwert pro Monat um mehr als 2 g/dl (>1,25 mmol/l) ansteigt, sollte die
Retacrit-Dosis um circa 25–50% reduziert werden. Falls der Hämoglobinwert 12 g/dl (7,5 mmol/l)
übersteigt, wird die Behandlung unterbrochen, bis der Wert auf 12 g/dl (7,5 mmol/l) oder unter diesen
Wert gefallen ist. Die Wiederaufnahme der Therapie erfolgt dann mit einer im Vergleich zur zuletzt
angewendeten Dosis um 25% reduzierten Dosis.
Behandlung von erwachsenen Chirurgiepatienten, die an einem autologen Blutspendeprogramm
teilnehmen
Retacrit sollte intravenös gegeben werden.
Retacrit ist zum Zeitpunkt der Blutspende nach Abschluss der Blutentnahme zu gegeben.
Patienten mit leichter Anämie (Hämatokrit von 33–39%), bei denen die vorsorgliche Einlagerung von
23
≥4 Blutkonserven geplant ist, sollten Retacrit in einer Dosis von 600 I.E./kg 2-mal pro Woche für
3 Wochen vor dem operativen Eingriff erhalten.
Bei allen mit Retacrit behandelten Patienten ist während des gesamten Behandlungszeitraums eine
adäquate Eisensubstitution (z.B. 200 mg elementares Eisen oral pro Tag) durchzuführen. Um hohe
Eisenreserven vor Beginn der Retacrit-Therapie zu erhalten, sollte mit einer oralen Eisensubstitution
so früh wie möglich begonnen werden, z. B. einige Wochen vor Beginn des autologen
Blutspendeprogramms.
Behandlung von erwachsenen Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant
ist
Retacrit sollte subkutan angewendet werden.
Eine Dosis von 600 IU/kg Körpergewicht sollte einmal wöchentlich drei Wochen lang (an den Tagen
21, 14 und 7) vor dem chirurgischen Eingriff und am Tag des Eingriffs (Tag 0) gegeben werden. Falls
es erforderlich ist, die Vorbereitungszeit vor dem Eingriff auf unter drei Wochen zu verkürzen ist eine
Dosis von 300 IU/kg Körpergewicht täglich an 10 aufeinander folgenden Tagen vor dem Eingriff, am
Tag des Eingriffs und an den vier darauf folgenden Tagen zu verabreichen Wenn präoperativ der
Hämoglobinspiegel bei einer hämatologischen Kontrolle einen Wert von 15 g/dl oder darüber
erreicht, ist die Behandlung mit Retacrit zu beenden und es sollten keine weiteren Dosen gegeben
werden.
Eisenmangel ist vor dem Beginn der Behandlung mit Retacrit zu behandeln. Alle Patienten, die mit
Retacrit behandelt werden sollten während der gesamten Behandlung eine adäquate Eisensubstitution
erhalten (z.B. 200 mg elementares Eisen täglich). Wenn möglich, sollte mit der Eisensubstitution vor
der Behandlung mit Retacrit begonnen werden, um einen angemessenen Eisenspeicher zu erhalten.
Art der Anwendung
Intravenöse Injektion
Die Gabe sollte in Abhängigkeit von der Gesamtdosis und über mindestens 1-5 Minuten erfolgen. Bei
Hämodialyse-Patienten kann während der Dialysesitzung eine Bolusinjektion über einen geeigneten
venösen Port des Dialyseschlauchs gegeben werden. Alternativ kann am Ende der Dialysesitzung die
Injektion in den Schlauch der Fistelkanüle erfolgen, wobei durch anschließende Gabe von 10 ml
9 mg/ml (0,9%ige) Natriumchlorid-Injektionslösung der Schlauch gespült wird um sicherzustellen,
dass das Arzneimittel vollständig in den Kreislauf gelangt.
Bei Patienten, die auf die Behandlung mit "Grippe-ähnlichen" Symptomen reagieren, ist eine
langsamere Injektion vorzuziehen.
Retacrit darf nicht als intravenöse Infusion gegeben werden.
Retacrit darf nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden (siehe Abschnitt 6.2).
Subkutane Injektion
Generell sollte pro Injektionsstelle ein Volumen von maximal 1 ml nicht überschritten werden. Wenn
größere Volumina gegeben werden müssen, sollten diese auf mehrere Injektionsstellen verteilt
werden.
Die Injektionen werden in die Gliedmaßen (Oberschenkel) oder in die vordere Bauchwand gegeben.
Hinweise zur Handhabung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe Abschnitt 6.6.
4.3
Gegenanzeigen
−
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen
Bestandteile.
24
−
Patienten, bei denen nach Behandlung mit einem Erythropoetin eine Erythroblastopenie (Pure
Red Cell-Aplasie, PRCA) auftrat, dürfen weder Retacrit noch irgendein anderes Erythropoetin
erhalten (siehe Abschnitt 4.4).
−
−
Unkontrollierte Hypertonie.
Beim Anwendungsgebiet "Steigerung der autologen Blutgewinnung": Herzinfarkt oder
Schlaganfall innerhalb eines Monats vor der Behandlung, instabile Angina pectoris, erhöhtes
Risiko tiefer Venenthrombosen (z.B. anamnestisch bekannte Thrombembolien).
Bei der Indikation eines großen, elektiven orthopädischen Eingriffs: schwere Koronar-,
periphere Gefäß-, Karotid- oder Hirngefäßkrankheit, einschließlich Patienten mit kürzlichem
Myokardinfarkt oder zerebrovaskulärem Ereignis.
Patienten, bei denen aus irgendeinem Grund keine adäquate Thromboseprophylaxe
durchgeführt werden kann.
−
−
4.4
Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Allgemein
Wie bei allen Patienten, die Erythropoetin erhalten, kann unter Behandlung mit Retacrit der Blutdruck
ansteigen. Der Blutdruck sollte bei allen Patienten (sowohl Epoetinbehandlungs-naive als auch bereits
mit Epoetin behandelte Patienten) vor der Behandlung, zu Beginn und während der Behandlung mit
Retacrit engmaschig überwacht und gegebenenfalls eingestellt werden. Es kann eine zusätzliche oder
verstärkte blutdrucksenkende Therapie erforderlich sein. Wenn der Blutdruck nicht ausreichend
eingestellt werden kann, sollte die Behandlung mit Retacrit beendet werden.
Retacrit sollte bei Epilepsie und chronischer Leberinsuffizienz mit Vorsicht angewendet werden.
Während der Behandlung mit Erythropoetin kann es innerhalb des Normbereiches zu einem leichten
dosisabhängigen Anstieg der Thrombozytenzahl kommen. Dieser ist bei fortgesetzter Behandlung
rückläufig. Es wird empfohlen, die Thrombozytenzahl während der ersten 8 Wochen der Behandlung
regelmäßig zu überwachen.
Vor Einleiten und während der Therapie mit Retacrit sind andere mögliche Ursachen der Anämie
(Eisenmangel, Hämolyse, Blutverlust, Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure) abzuklären und
gegebenenfalls zu behandeln. In den meisten Fällen kommt es gleichzeitig mit dem Anstieg des
Hämatokrits zu einem Absinken der Serum-Ferritinkonzentration. Für das Erzielen eines optimalen
Ansprechens auf Erythropoetin müssen ausreichende Eisenreserven sichergestellt werden:
−
für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, deren Serum-Ferritinkonzentration unter
100 ng/ml liegt, wird eine orale Eisensubstitution empfohlen, z.B. 200-300 mg/Tag
(100-200 mg/Tag bei pädiatrischen Patienten).
−
für alle Tumorpatienten, bei denen die Transferrinsättigung weniger als 20% beträgt, wird eine
orale Eisensubstitution mit 200-300 mg/Tag empfohlen.
Alle genannten zusätzlichen Anämieursachen müssen bei der Entscheidung über die Steigerung der
Erythropoetindosis bei Tumorpatienten sorgfältig in Betracht gezogen werden.
Bei einer paradoxen Abnahme des Hämoglobinwerts und Ausbildung einer schweren Anämie in
Zusammenhang mit einer niedrigen Retikulozytenzahl ist die Behandlung mit Epoetin abzubrechen
und einen Test auf Anti-Erythropoetin-Antikörper durchzuführen. Entsprechende Fälle sind bei
Hepatitis C-Patienten berichtet worden, die mit Interferon und Ribavirin behandelt wurden und
gleichzeitig Epoetin erhielten. Epoetine sind nicht für die Behandlung einer Hepatitis C-assoziierten
Anämie bestimmt.
Um die Rückverfolgbarkeit von Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESAs) zu verbessern,
sollte die Bezeichnung des verordneten ESAs eindeutig in der Patientenakte vermerkt werden.
Perioperativ sind stets die Maßgaben der Good Practice des Blutmanagements zu beachten.
25
Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist
Bei Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist, ist vor Beginn der
Retacrit-Behandlung die Ursache der Anämie, wenn möglich, festzustellen und zu behandeln.
Thrombotische Ereignisse können ein Risiko für diese Patientengruppe darstellen. Diese Möglichkeit
ist sorgfältig gegenüber dem zu erwartenden Nutzen der Behandlung abzuwägen.
Die Patienten müssen eine angemessene Antithrombose-Prophylaxe erhalten, da Thrombose- und
Gefäßereignisse bei Chirurgiepatienten auftreten können, insbesondere bei Patienten mit zugrunde
liegender kardiovaskulärer Erkrankung. Darüber hinaus sind besondere Vorsichtsmaßnahmen bei
Patienten mit einer Prädisposition für die Entwicklung von tiefen Venenthrombosen zu ergreifen. Des
Weiteren kann bei Patienten mit einem Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl nicht ausgeschlossen
werden, dass eine Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose/Gefäßereignissen einhergeht, Retacrit sollte daher nicht bei Patienten mit einem
Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl eingesetzt werden.
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
Hämoglobinkonzentration
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollte bei Erhaltungstherapie die unter Abschnitt 4.2
empfohlene Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht überschritten werden. In klinischen
Studien wurden ein erhöhtes Mortalitätsrisiko und Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre oder
zerebrovaskuläre Ereignisse einschließlich Schlaganfall beobachtet, wenn Erythropoese-stimulierende
Wirkstoffe (ESA) mit einer Hämoglobin-Zielkonzentration von über 12 g/dl (7,5 mmol/l) gegeben
wurden.
Kontrollierte klinische Studien haben keinen signifikanten Nutzen gezeigt, der auf die Gabe von
Epoetinen zurückzuführen ist, wenn die Hämoglobinkonzentration über den für die Kontrolle der
Anämiesymptome und die Vermeidung von Bluttransfusionen erforderliche Konzentration gesteigert
wird.
Der Hämoglobinspiegel sollte engmaschig kontrolliert werden, bis sich der Hb-Wert stabilisiert hat.
Danach sollten Messungen in regelmäßigen zeitlichen Abständen erfolgen. Der Anstieg des
Hämoglobinspiegels sollte pro Monat circa 1 g/dl (0,62 mmol/l) betragen und nicht mehr als 2 g/dl
(1,25 mmol/l) pro Monat ausmachen, um das Risiko einer Entstehung oder einer Zunahme der
Hypertonie zu minimieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, denen Retacrit subkutan verabreicht wird, sollten
regelmäßig Kontrollen hinsichtlich eines Wirkverlustes, definiert als ein Nicht- oder vermindertes
Ansprechen einer Retacrit-Therapie bei Patienten, die zuvor auf eine solche Therapie angesprochen
haben, durchgeführt werden. Dieses zeigt sich durch eine anhaltende Verminderung der
Hämoglobinwerte trotz Steigerung der Retacrit-Dosis.
Bei fehlendem Ansprechen auf Erythropoetin ist unverzüglich nach ursächlichen Faktoren zu suchen.
Diese können sein: Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel, Aluminiumintoxikation, interkurrente
Infektionen, Entzündungs- oder Traumaepisoden, okkulter Blutverlust, Hämolyse oder
Knochenmarksfibrose jeglicher Ursache.
Sehr selten wurde von Fällen einer antikörpervermittelten PRCA bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz berichtet, denen Erythropoetin subkutan gegeben worden war. Bei Patienten mit
plötzlichem Wirkverlust, definiert als Verminderung der Hämoglobinwerte (1-2 g/dl pro Monat) mit
erhöhtem Bedarf an Transfusionen, sollte der Retikulozytenwert bestimmt und nach typischen
Ursachen fehlenden Ansprechens (z.B. Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel,
Aluminiumintoxikation, Infektion oder Entzündung, Blutverlust, Hämolyse) gesucht werden. Wenn
sich keine Ursache nachweisen lässt, ist eine Knochenmarkuntersuchung auf PRCA in Betracht zu
26
ziehen.
Wenn die Diagnose PRCA gestellt wird, muss die Therapie mit Retacrit unverzüglich abgebrochen
werden und es ist eine Untersuchung auf Erythropoetin-Antikörper in Betracht zu ziehen. Der Patient
darf nicht auf ein anderes Erythropoetin-haltiges Arzneimittel umgestellt werden, weil ErythropoetinAntikörper mit anderen Erythropoetinen kreuzreagieren. Andere Ursachen einer Erythroblastopenie
sollten ausgeschlossen und eine geeignete Therapie eingeleitet werden.
Zur Überprüfung eines eventuellen Wirksamkeitsverlusts bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz werden Kontrollen der Retikozytenzahl in regelmäßigen Abständen empfohlen.
In Einzelfällen wurde über Hyperkaliämie berichtet. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
kann die Korrektur der Anämie zu gesteigertem Appetit und damit zu vermehrter Kalium- und
Proteinaufnahme führen. Die Dialysemodalitäten müssen daher möglicherweise periodisch angepasst
werden, um Harnstoff, Kreatinin und Kalium im gewünschten Bereich zu behalten. Bei Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz sollten die Serumelektrolyte überwacht werden. Bei erhöhtem oder
steigendem Kaliumwert sollte erwogen werden, die Retacrit-Therapie bis zur Normalisierung der
Kaliumwerte zu unterbrechen.
Im Verlauf der Therapie mit Erythropoetin ist aufgrund des erhöhten Hämatokrits häufig eine
Steigerung der Heparindosis während der Hämodialyse notwendig. Bei nicht optimaler
Heparinisierung ist ein Verschluss des Dialysesystems möglich.
Nach zur Zeit vorliegenden Erkenntnissen wird durch die Behandlung der Anämie mit Retacrit bei
Erwachsenen mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind, das Fortschreiten der
Niereninsuffizienz nicht beschleunigt.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie unter einer Chemotherapie
Bei Tumorpatienten unter Chemotherapie ist bei der Beurteilung, ob die Retacrit-Therapie erfolgreich
ist (Patienten, die möglicherweise transfundiert werden müssen) zu bedenken, dass nach der
Anwendung von Erythropoetin 2-3 Wochen vergehen können, bis Erythropoetin-induzierte
Erythrozyten auftreten.
Die Hämoglobinspiegel sollten bis zum Erreichen eines stabilen Wertes engmaschig kontrolliert
werden und auch regelmäßig danach. Wenn die Hämoglobinkonzentration pro Monat um mehr als
2 g/dl (1,25 mmol/l) ansteigt oder der Hämoglobinspiegel mehr als 12 g/dl (7,5 mmol/l) beträgt, sind
die in Abschnitt 4.2 genannten Hinweise zur Dosisanpassung genau zu beachten, um mögliche
Risikofaktoren thrombotischer Ereignisse zu minimieren (siehe Abschnitt 4.2).
Da bei Tumorpatienten, die Erythropoetine gegeben bekommen, eine erhöhte Inzidenz von
thrombotischen, vaskulären Ereignissen (TVE) beobachtet werden konnte (siehe Abschnitt 4.8), sollte
das Risiko gegenüber den aus der Behandlung (mit Retacrit) abgeleiteten Vorteilen sehr sorgfältig
abgewogen werden. Dies gilt besonders bei Tumorpatienten mit einem erhöhten Risiko für TVE, z. B.
Adipositas oder bei Patienten mit TVE in der Anamnese (z. B. tiefe Venenthrombosen oder
Lungenembolien).
Erwachsene Chirurgie-Patienten in einem Eigenblutspendeprogramm
Alle speziellen Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen, die mit einem autologen
Blutspendeprogramm assoziiert sind, insbesondere routinemäßiger Volumenersatz, sollten
berücksichtigt werden.
Auswirkungen auf das Tumorwachstum
Epoetine sind Wachstumsfaktoren, die in erster Linie die Produktion roter Blutzellen anregen.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein. Wie
27
bei allen Wachstumsfaktoren sollte bedacht werden, dass Epoetine das Wachstum von Tumoren
jeglicher Art stimulieren können. In mehreren kontrollierten Studien zeigten Epoetine keine
Verbesserung des Gesamtüberlebensoder eine Verminderung des Risikos der Tumorprogression bei
Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie.
Verschiedene kontrollierte klinische Studien, in denen Epoetine an Patienten mit verschiedenen,
häufig vorkommenden Tumoren wie z.B. Plattenepithelkarzinom von Kopf und Hals,
Lungenkarzinom und Mammakarzinom verabreicht wurden, zeigte sich eine ungeklärt erhöhte
Mortalität.
In kontrollierten klinischen Studien wurde bei Anwendung von Epoetin alfa und anderen
Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESA) folgendes beobachtet:
−
verkürzte Zeit bis zur Tumorprogression bei Patienten mit fortgeschrittenen Kopf-HalsTumoren, die eine Strahlentherapie erhielten, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration über
14 g/dl (8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
kürzeres Gesamtüberleben und erhöhte Sterblichkeit, die auf eine Krankheitsprogression nach 4
Monaten bei Patienten mit metastasierendem Brustkrebs, die eine Chemotherapie erhielten,
zurückgeführt wurde, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12 14 g/dl (7,5 8,7 mmol/l)
angestrebt wurde,
−
erhöhtes Mortalitätsrisiko, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12 g/dl (7,5 mmol/l)
bei Patienten mit aktiver maligner Erkrankung, die weder Chemo- noch Strahlentherapie
erhielten, angestrebt wurde. ESAs sind für diese Patientenpopulation nicht indiziert.
In Abhängigkeit von der klinischen Situation sollte die Behandlung mit Bluttransfusionen bei
Krebspatienten mit Chemotherapie assoziierter Anämie bevorzugt werden. Einer Entscheidung zur
Gabe von rekombinantem Erythropoetin sollte eine Nutzen-Risiko Bewertung unter Einbeziehung des
Patienten vorausgehen, die die spezifische klinische Situation berücksichtigt. Die Nutzen-Risiko
Abwägung sollte die folgenden Faktoren einschließen: Art und Stadium des Tumors, Schwere der
Anämie, die Erkrankungsprognose, das Umfeld, in dem der Patient behandelt wird sowie die
Behandlungspräferenz des Patienten (siehe Abschnitt 5.1).
Dieses Arzneimittel enthält Phenylalanin und kann schädlich sein für Patienten mit Phenylketonurie.
Dieses Arzneimittel enthält Natrium, aber weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Dosis, d.h. es ist
nahezu"natriumfrei".
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Es gibt keine Hinweise für Auswirkungen einer Erythropoetin-Therapie auf die Verstoffwechselung
anderer Arzneimittel.
Da jedoch Ciclosporin an Erythrozyten gebunden wird, besteht potenziell die Möglichkeit einer
Wechselwirkung. Wird Erythropoetin zusammen mit Ciclosporin angewendet, sollten die Blutspiegel
von Ciclosporin kontrolliert und die Ciclosporindosis dem steigenden Hämatokrit angepasst werden.
Aus in vitro-Untersuchungen an Tumorgeweben ergeben sich keine Hinweise auf eine
Wechselwirkung zwischen Epoetin alfa und G-CSF oder GM-CSF bezüglich hämatologischer
Differenzierung oder Proliferation.
4.6
Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Es liegen keine ausreichenden und gut kontrollierten Studien bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle
Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt (siehe Abschnitt 5.3). Es ist nicht bekannt, ob
exogenes Epoetin zeta in die Muttermilch ausgeschieden wird. Daher sollte Erythropoetin während der
Schwangerschaft und Stillzeit nur dann angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen das
mögliche Risiko für den Fetus überwiegt.
28
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von
Maschinen
Retacrit hat keinen oder einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die
Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.
4.8
Nebenwirkungen
Zusammenfassung des Sicherheitsprofils
Die Ergebnisse klinischer Prüfungen mit Retacrit stehen in Übereinstimmung mit dem
Sicherheitsprofil anderer, bereits zugelassener Erythropoetine. Basierend auf den Ergebnissen
klinischer Studien mit anderen, bereits zugelassenen Erythropoetinen sind bei ungefähr 8% der mit
Erythropoetin behandelten Patienten Nebenwirkungen zu erwarten. Nebenwirkungen unter der
Behandlung mit Erythropoetin werden hauptsächlich bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
oder malignen Grunderkrankungen beobachtet. Bei diesen Nebenwirkungen handelt es sich meistens
um Kopfschmerzen und dosisabhängigen Blutdruckanstieg. Eine hypertensive Krise mit
enzephalopathieähnlichen Symptomen kann auftreten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich
auftretende stechende, migräneartige Kopfschmerzen beachtet werden.
Über thrombotische, vaskuläre Ereignisse wie myokardiale Ischämien, Myokardinfarkte,
zerebrovaskuläre Ereignisse (Hirnblutung, Hirninfarkt), transitorische ischämische Attacken, tiefe
venöse Thrombosen, arterielle Thrombosen, Lungenembolien, Aneurysmen, Retinalthrombosen und
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren wurde bei Patienten unter Erythropoetin-Behandlung berichtet.
Es wurde über das Auftreten von antikörpervermittelter Erythroblastopenie (PRCA) nach monate- bis
jahrelanger Behandlung mit Epoetin alfa berichtet. Bei den meisten dieser Patienten wurden
Antikörper gegen Erythropoetine beobachtet (siehe Abschnitte 4.3 und 4.4).
Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt: sehr häufig
(>1/10), häufig (>1/100 bis <1/10), gelegentlich (>1/1 000 bis < 1/100), selten (>1/10 000 bis
<1/1 000), sehr selten (<1/10 000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten
nicht abschätzbar).
Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe sind die Nebenwirkungen in der Reihenfoge mit absteigendem
Schweregrad aufgeführt.
Die Häufigkeiten können je nach Indikation variieren.
System-Organklasse
Erkrankungen des Blutes und
des Lymphsystems
Erkrankungen des
Immunsystems
Häufigkeit
Sehr selten:
Nicht bekannt:
Nebenwirkung
Thrombozytose (siehe Abschnitt 4.4).
Antikörpervermittelte
Erythroblastopenie (PRCA).
Selten:
Sehr selten:
Überempfindlichkeitsreaktionen.
Anaphylaktische Reaktionen.
Benommenheit (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Kopfschmerzen (Tumorpatienten).
Schlaganfall
Benommenheit (Tumorpatienten).
. Kopfschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Hirnblutung.
Hirninfarkt.
Hypertensive Enzephalopathie.
Transitorische ischämische Attacken.
Retinalthrombosen.
Sehr häufig:
Erkrankungen des
Nervensystems
Häufig:
Gelegentlich:
Nicht bekannt:
Augenerkrankungen
Nicht bekannt:
29
Herzerkrankungen
Myokardinfarkt.
Myokardiale Ischämien.
Nicht bekannt:
Tiefe venöse Thrombosen
(Tumorpatienten).
Blutdruckanstieg.
Aneurysmen.
Arterielle Thrombosen.
Tiefe venöse Thrombosen (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Hypertensive Krise.
Lungenembolien (Tumorpatienten).
Häufig:
Gefäßerkrankungen
Nicht bekannt:
Erkrankungen der Atemwege,
des Brustraums und
Mediastinums
Häufig:
Nicht bekannt:
Lungenembolien (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Unspezifische Hautausschläge.
Erkankungen der Haut und des Häufig:
Unterhautzellgewebes
Sehr selten:
Angioödem.
Nicht bekannt:
Sehr häufig:
Skelettmuskulatur-,
Bindegewebs- und
Knochenerkrankungen
Pruritus.
Gelenkschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Gelenkschmerzen (Tumorpatienten).
Häufig:
Grippeähnliche Symptome (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Schwächegefühl (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Müdigkeit (Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz).
Grippeähnliche Symptome (
Tumorpatienten).
Schwächegefühl (Tumorpatienten).
Müdigkeit (Tumorpatienten).
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren.
Sehr häufig:
Allgemeine Erkrankungen und
Beschwerden am
Verabreichungsort
Häufig:
Verletzung, Vergiftung und
durch Eingriffe bedingte
Komplikationen
Häufig:
Erwachsene und pädiatrische Hämodialysepatienten, erwachsene Peritonealdialysepatienten und
erwachsene Prädialysepatienten mit Niereninsuffizienz
Die häufigste Nebenwirkung während der Behandlung mit Epoetin alfa ist ein dosisabhängiger
Anstieg des Blutdrucks oder die Verschlechterung einer bestehenden Hypertonie. Dieser
Blutdruckanstieg kann mit Arzneimitteln behandelt werden. Außerdem wird insbesondere zu
Therapiebeginn eine Überwachung des Blutdrucks, empfohlen. Die folgenden Nebenwirkungen
kamen auch bei einzelnen Patienten mit normalem oder erniedrigtem Blutdruck vor: Hypertensive
Krise mit enzephalopathieähnlichen Symptomen (z.B. Kopfschmerzen und Konfusion) und
generalisierte tonisch-klonische Krampfanfälle, die eine sofortige ärztliche und intensivmedizinische
Behandlung erforderten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich auftretende stechende,
migräneartige Kopfschmerzen besonders beachtet werden.
Shunt-Thrombosen können vorkommen, besonders bei Patienten mit Neigung zu Hypotonie oder bei
Komplikationen an den arteriovenösen Fisteln (z. B. Stenosen, Aneurysmen, etc.). Eine frühzeitige
Shuntrevision und Thromboseprophylaxe durch Gabe von z. B. Acetylsalicylsäure wird bei diesen
Patienten empfohlen.
30
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie, die eine Chemotherapie erhalten
Bei mit Epoetin alfa behandelten Patienten kann es zu Bluthochdruck kommen. Daher sollten
Hämoglobinwert und Blutdruck sorgfältig überwacht werden.
Eine erhöhte Inzidenz thrombovaskulärer Ereignisse (siehe Abschnitt 4.4 und Abschnitt 4.8 Allgemein) wurde bei Patienten unter der Behandlung mit Erythropoetinen beobachtet.
Chirurgische Patienten
Unabhängig von der Behandlung mit Erythropoetin kann es bei chirurgischen Patienten mit
kardiovaskulären Erkrankungen nach wiederholten Blutspenden zu thrombotischen und vaskulären
Komplikationen kommen. Daher sollte bei diesen Patienten routinemäßig ein Volumenersatz
durchgeführt werden.
Bei Patienten mit einem Baseline-Hämoglobin von > 13 g/dl kann die Wahrscheinlichkeit, dass eine
Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose-/Gefäßereignissen
einhergeht, nicht ausgeschlossen werden.
4.9
Überdosierung
Die therapeutische Breite von Erythropoetin ist sehr groß. Überdosierung von Erythropoetin kann zu
Wirkungen führen, die die pharmakologischen Effekte des Hormons noch weiter verstärken können.
Bei exzessiv hohen Hämoglobinkonzentrationen kann eine Phlebotomie durchgeführt werden.
Zusätzliche supportive Maßnahmen sollten nach Bedarf durchgeführt werden.
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Antianämika, Erythropoetin
ATC-Code: B03XA01
Retacrit ist ein biotechnologisch erzeugtes, protein-basiertes Arzneimittel, das im Wesentlichen einem
bereits zugelassenen Arzneimittel gleicht. Ausführliche Informationen sind auf den Internetseiten der
Europäischen Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
Pharmakodynamische Wirkungen
Erythropoetin ist ein Glykoprotein, das als Mitose-stimulierender Faktor und Differenzierungshormon
die Bildung von Erythrozyten aus Vorläuferzellen des Stammzellkompartiments stimuliert.
Das apparente Molekulargewicht von Erythropoetin beträgt 32 000 – 40 000 Dalton. Der aus
165 Aminosäuren bestehende Proteinanteil des Moleküls macht ungefähr 58% des
Gesamtmolekulargewichts aus. Die vier Kohlenhydratketten sind durch drei N-Glykosidbindungen
und eine O-Glykosidbindung an das Protein gebunden. Epoetin zeta ist in der Aminosäurensequenz
identisch und in der Kohlenhydratzusammensetzung gleichartig zu dem endogenen humanen
Erythropoetin, das aus dem Urin anämischer Patienten isoliert wurde.
Die biologische Wirksamkeit von Erythropoetin wurde in verschiedenen Tiermodellen in vivo
(gesunde und anämische Ratten, polyzythämische Mäuse) nachgewiesen. Nach Gabe von
Erythropoetin steigen die Erythrozytenzahl, der Hb-Wert und die Retikulozytenzahl sowie die 59FeEinbaurate an.
Ein erhöhter 3H-Thymidineinbau in die erythoiden kernhaltigen Milzzellen wurde in vivo (MausMilzzell-Kultur) nach Inkubation mit Erythropoetin festgestellt. Mit Hilfe von Zellkulturen humaner
31
Knochenmarkszellen konnte gezeigt werden, dass Erythropoetin spezifisch die Erythropoese
stimuliert, während die Leukopoese nicht beeinflusst wird. Zytotoxische Wirkungen von
Erythropoetin auf die Knochenmarkszellen konnten nicht festgestellt werden.
Wie andere hämatopoetische Wachstumsfaktoren zeigte auch Erythropoetin in vitro stimulierende
Eigenschaften gegenüber humanen Endothelzellen.
Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
721 Krebspatienten unter Non-Platin-Chemotherapie wurden in drei Plazebo-kontrollierte Studien
aufgenommen, es handelte sich dabei um 389 Patienten mit hämatologischen Malignomen (221 mit
multiplem Myelom, 144 mit Non-Hodgkin-Lymphom und 24 mit anderen hämatologischen
Malignomen) und 332 Patienten mit soliden Tumoren (172 Mammakarzinome, 64 gynäkologische
Malignome, 23 Bronchial-, 22 Prostata-, 21 Gastrointestinalkarzinome und 30 Tumore anderer
Typen). Zwei großangelegte offene Studien erfolgten an 2 697 Krebspatienten unter Non-PlatinChemotherapie, es handelte sich dabei um 1 895 Patienten mit soliden Tumoren (683 Mamma- und
260 Bronchialkarzinome, 174 gynäkologische und 300 gasttrointestinale Tumore sowie 478 Tumore
anderer Typen) und 802 Patienten mit hämatologischen Malignomen.
In einer prospektiven, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie an 375 anämischen
Patienten mit diversen nicht-myeloischenTumoren unter Non-Platin-Chemotherapie verringerten sich
signifikant die mit der Anämie zusammenhängenden Folgeerscheinungen (z.B. Fatigue/Erschöpfung,
verminderte Leistungsfähigkeit, Aktivitätsminderung), wie die Untersuchung anhand der folgenden
Instrumente und Skalen zeigte: allgemeine Skala des Functional Assessment of Cancer
Therapy-Anaemia (FACT-An), Fatigue-Skala des FACT-An sowie die Cancer Linear Analogue Scale
(CLAS). In zwei kleineren, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Prüfungen fand sich keine
signifikante Besserung der anhand der EORTC-QLQ-C30-Skalen bzw, der CLAS bewerteten
Parameter der Lebensqualität.
Erythropoetin ist ein Wachstumsfaktor, der in erster Linie die Bildung roter Blutzellen anregt.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein.
Überleben und Tumorprogression wurden in fünf großen kontrollierten Studien mit insgesamt 2 833
Patienten untersucht. Vier dieser Studien waren doppelblinde Plazebo-kontrollierte Studien und bei
einer Studie handelte es sich um eine offene Studie. In die Studien wurden entweder Patienten
aufgenommen, die eine Chemotherapie erhielten (zwei Studien) oder es wurden Patientenpopulationen
untersucht, bei denen Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe nicht indiziert sind: Anämie bei
Tumorpatienten, die keine Chemotherapie erhielten, und Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, die eine
Strahlentherapie erhielten. In zwei Studien war die Hämoglobin-Zielkonzentration >13 g/dl, in den
anderen drei Studien 12-14 g/dl. In der offenen Studie bestand kein Unterschied im Gesamtüberleben
zwischen den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und den
Kontrollpatienten. In den vier Plazebo-kontrollierten Studien lag die Hazard-Ratio für das
Gesamtüberleben zwischen 1,25 und 2,47 zugunsten der Kontrollen. In diesen Studien zeigte sich bei
den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten mit einer Anämie aufgrund
verschiedener häufiger Malignome konsistent eine ungeklärte, statistisch signifikant höhere
Sterblichkeit als bei den Kontrollen. Das Gesamtüberleben in den Studien konnte nicht hinreichend
durch Unterschiede in der Inzidenz von Thrombosen und damit zusammenhängenden Komplikationen
bei mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und bei Kontrollen erklärt
werden.
Es wurde auch ein systematisches Review mit über 9 000 Tumorpatienten, die an 57 klinischen
Studien teilnahmen, durchgeführt. Die Metaanalyse der Daten zum Gesamtüberleben ergab eine
Punktschätzung der Hazard-Ratio von 1,08 zugunsten der Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 0,991,18; 42 Studien und 8 167 Patienten). Es wurde ein erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische
Ereignisse (RR 1,67; 95%-Konfidenzintervall: 1,35-2,06; 35 Studien und 6 769 Patienten) bei mit
rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten beobachtet. Es besteht ein erhöhtes
Risiko für thromboembolische Ereignisse bei Tumorpatienten, die mit rekombinantem humanen
Erythropoetin behandelt werden, und eine negative Auswirkung auf das Gesamtüberleben kann nicht
32
ausgeschlossen werden. Es ist nicht geklärt, wie weit sich diese Ergebnisse auf die Anwendung von
rekombinantem humanen Erythropoetin bei Tumorpatienten, die mit Chemotherapie behandelt werden
mit dem Ziel einen Hämoglobinwert unter 13 g/dl zu erreichen, übertragen lassen, da zu wenige
Patienten mit diesen Charakteristika in den überprüften Daten eingeschlossen waren.
Auch eine Datenauswertung auf Patientenebene an über 13 900 Krebspatienten (unter Chemotherapie,
Bestrahlung, Chemotherapie plus Bestrahlung oder keiner Therapie), die an 53 kontrollierten
klinischen Studien zu verschiedenen Epoetinen teilnahmen, wurde durchgeführt. Die Metaanalyse der
Gesamtüberlebensdaten ergab eine Punktschätzung der Hazard-Ratio-von 1,06 zugunsten der
Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 1,00-1,12; 53 Studien mit 13 933 Patienten) und bei
Krebspatienten unter Chemotherapie betrug die Hazard Ratio für das Gesamtüberleben 1,04 (95%Konfidenzintervall: 0,97-1,11; 38 Studien mit 10 441 Patienten). Die Metaanalysen deuten außerdem
durchgängig auf ein signifikant erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische Ereignisse bei
Krebspatienten hin, die mit rekombinantem humanem Erythropoetin behandelt werden (siehe
Abschnitt 4.4).
In einer doppelblinden, Plazebo-kontrollierten Studie mit 4 038 Typ-2-Diabetikern mit nicht
dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und renaler Anämie (Hämoglobin ≤11 g/dl) wurden die Patienten
auf zwei Therapiearme randomisiert und erhielten entweder Darbepoetin alfa zum Erreichen eines
Ziel-Hb von 13 g/dl oder Plazebo (siehe Abschnitt 4.4). In dieser Studie konnten allerdings die beiden
Hauptziele, eine Reduktion der Gesamtmortalität und kardiovaskulären Morbidität bzw. des Risikos
einer terminalen Niereninsuffizienz (ESRD) aufzuzeigen, nicht erreicht werden. Die Analyse der
einzelnen Kriterien der zusammengesetzten Endpunkte ergab folgende Hazard-Ratios (95%Konfidenzintervall): Tod 1,05 (0,92-1,21), Schlaganfall 1,92 (1,38-2,68), kongestive Herzinsuffizienz
0,89 (0,74-1,08), Herzinfarkt 0,96 (0,75-1,23), Hospitalisierung aufgrund myokardialer Ischämie 0,84
(0,55-1,27), terminale Niereninsuffizienz 1,02 (0,87-1,18).
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Intravenöse Anwendung
Die Erythropoetinmessung nach intravenöser Mehrfachgabe ergab eine Halbwertszeit von ungefähr
4 Stunden bei gesunden Probanden und eine etwas längere Halbwertszeit bei niereninsuffizienten
Patienten (ungefähr 5 Stunden). Bei Kindern wurde eine Halbwertszeit von ungefähr 6 Stunden
berichtet.
Subkutane Anwendung
Nach subkutaner Anwendung sind die Erythropoetin-Serumkonzentrationen deutlich niedriger als die
Konzentrationen, die nach intravenöser Injektion erreicht werden. Die Spiegel steigen langsam an und
erreichen 12-18 Stunden nach der Gabe ein Maximum. Dieses Maximum liegt stets deutlich unter
demjenigen, das bei intravenöser Gabe entsteht (ungefähr 1/20 des Wertes).
Es gibt keine Kumulation: die Serumspiegel bleiben gleich, unabhängig davon, ob sie 24 Stunden nach
der ersten Gabe oder 24 Stunden nach der letzten Gabe bestimmt werden.
Für die subkutane Anwendung ist die Halbwertszeit schwer zu bestimmen. Sie wird auf etwa
24 Stunden geschätzt. Die Bioverfügbarkeit von subkutan injiziertem Erythropoetin beträgt ca. 20%
der intravenösen Gabe.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
In Toxizitätsstudien an Hunden und Ratten, nicht jedoch bei Affen, war die Erythropoetin-Therapie
mit subklinischer Knochenmarkfibrose assoziiert. (Knochenmarkfibrose ist eine bekannte
Komplikation der chronischen Niereninsuffizienz beim Menschen und könnte auf einen sekundären
Hyperparathyreoidismus oder unbekannte Faktoren zurückzuführen sein. In einer Studie an
Hämodialysepatienten, die drei Jahre mit Erythropoetin behandelt wurden, war die Inzidenz der
Knochenmarkfibrose gegenüber der Kontrollgruppe mit Dialysepatienten, die nicht mit Erythropoetin
behandelt wurden, nicht erhöht.).
33
In Tierversuchen mit annähernd der 20-fachen der zur Anwendung beim Menschen empfohlenen
Wochendosis führte Erythropoetin zu vermindertem fötalem Körpergewicht, zu einer Verzögerung der
Ossifikation und zu einem Anstieg der fötalen Sterblichkeit. Es wird angenommen, dass dies auf eine
verminderte maternale Gewichtszunahme zurückzuführen ist.
Erythropoetin zeigte keinerlei Veränderungen in Mutagenitätstests an Bakterien- und Säugerzellen
bzw. im in vivo-Mikronucleustest an Mäusen. Langzeitstudien zur Kanzerogenität sind nicht
durchgeführt worden. In der Literatur gibt es widersprüchliche Berichte bezüglich einer
tumorproliferierenden Wirkung von Erythropoetinen. Diese Berichte stützen sich auf in vitro-Befunde
mit Zellen aus humanen Tumorgewebsproben, die für die klinische Situation aber von unsicherer
Signifikanz sind.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Liste der sonstigen Bestandteile
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat
Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat
Natriumchlorid
Calciumchlorid-Dihydrat
Polysorbat 20
Glycin
Leucin
Isoleucin
Threonin
Glutaminsäure
Phenylalanin
Wasser für Injektionszwecke
Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung)
Salzsäure (zur pH-Einstellung)
6.2
Inkompatibilitäten
Da keine Kompatibilitätsstudien durchgeführt wurden, darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen
Arzneimitteln gemischt werden.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
30 Monate
6.4
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Im Kühlschrank lagern (2°C-8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
Im Rahmen der ambulanten Anwendung darf der Patient das Produkt einmalig für einen Zeitraum von
bis zu 3 Tagen außerhalb des Kühlschrankes bei Raumtemperatur (nicht über 25°C) lagern.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
0,6 ml Injektionslösung in einer Fertigspritze aus Glas Typ I, mit fest eingesetzter Injektionsnadel und
PTFE-beschichtetem Kolbenstopfen.
Eine Packung enthält 1 oder 6 Fertigspritzen.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.
34
6.6
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur
Handhabung
Instruktionen für die Handhabung von Retacrit:
1.
Sobald die Spritze aus der Blisterpackung herausgenommen wurde, ist zu überprüfen, ob die
Lösung klar, farblos und praktisch frei von sichtbaren Partikeln ist.
2.
Schutzkappe von der Spritzennadel abnehmen und Spritze und Nadel entlüften, indem die
Spritze senkrecht gehalten und der Kolben vorsichtig nach oben gedrückt wird.
3.
Die Spitze ist jetzt gebrauchsfertig.
Retacrit darf nicht angewendet werden, wenn
•
die Versiegelung der Blisterpackung beschädigt oder die Blisterpackung in anderer Weise
beschädigt ist
•
die Flüssigkeit verfärbt ist oder Partikel darin zu erkennen sind
•
Flüssigkeit aus der Fertigspritze ausgetreten oder in der versiegelten Blisterpackung
Kondenswasserbildung zu sehen ist
•
es versehentlich gefroren worden sein könnte.
Dieses Arzneimittel ist nur zur einmaligen Anwendung bestimmt.
Nicht schütteln.
Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen
zu entsorgen.
7.
INHABER DER ZULASSUNG
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
8.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/003
EU/1/07/431/004
9.
DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER
ZULASSUNG
Datum der Erteilung der Zulassung:
18/12/2007
Datum der letzen Verlängerung der Zulassung:
10.
STAND DER INFORMATION
Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf den Internetseiten der Europäischen
Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
35
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 3 000 I.E./0,9 ml Injektionslösung in Fertigspritze
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
1 Fertigspritze mit 0,9 ml Injektionslösung enthält 3 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin zeta*
(rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 3 333 I.E. Epoetin zeta pro ml.
*Hergestellt durch rekombinante DNA-Technologie in einer Ovarialzelllinie des chinesischen
Hamsters (CHO).
Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung:
Jede Fertigspritze enthält 0,45 mg Phenylalanin.
Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionslösung in Fertigspritze.
Klare, farblose Lösung.
4.
KLINISCHE ANGABEN
4.1
Anwendungsgebiete
−
Behandlung der symptomatischen Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen
und pädiatrischen Patienten:
•
Behandlung der Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen und
pädiatrischen Patienten unter Hämodialysebehandlung und bei Erwachsenen unter
Peritonealdialysebehandlung (siehe Abschnitt 4.4).
•
Behandlung der schweren symptomatischen renalen Anämie bei Erwachsenen mit
Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind (siehe Abschnitt 4.4).
Behandlung der Anämie und Reduktion des Transfusionsbedarfs bei Erwachsenen, die wegen
solider Tumore bzw. eines malignen Lymphoms oder multiplen Myeloms eine Chemotherapie
erhalten und bei denen das Risiko einer Transfusion auf Grund des Allgemeinzustandes (z.B.
kardiovaskulärer Status, vorbestehende Anämie bei Beginn der Chemotherapie) besteht.
Retacrit kann zur Steigerung der autologen Blutgewinnung bei Patienten in einem
Eigenblutspendeprogramm eingesetzt werden. Die Anwendung in dieser Indikation muss
gegenüber dem bekannten Risiko thrombembolischer Ereignisse abgewogen werden. Es sollten
nur Patienten mit mittelschwerer Anämie (kein Eisenmangel) behandelt werden, falls
blutsparende Maßnahmen nicht verfügbar oder unzureichend sind, sofern der geplante größere
operative Eingriff große Mengen an Blut erfordert (4 oder mehr Einheiten Blut bei Frauen bzw.
5 oder mehr Einheiten Blut bei Männern).
Retacrit kann zur Reduktion von Fremdblut-Transfusionen vor einem großen orthopädischen
Eingriff bei Erwachsenen ohne Eisenmangel angewendet werden, bei denen ein hohes Risiko
für Transfusionskomplikationen zu erwarten ist. Es sollte nur bei Patienten mit mittelschwerer
Anämie (z.B. Hb 10-13 g/dL) und einem erwarteten Blutverlust von 900-1 800 ml angewendet
werden, die nicht an einem autologen Blutspendeprogramm teilnehmen können.
−
−
−
4.2
Dosierungund Art der Anwendung
36
Die Einleitung der Behandlung mit Retacrit muss unter der Aufsicht von Ärzten erfolgen, die
Erfahrung mit der Behandlung von Patienten mit den oben aufgeführten Indikationen haben.
Dosierung
Behandlung der symptomatischen Anämie bei Erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Hämoglobin-Zielkonzentration liegt zwischen 10 und 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l), außer bei
pädiatrischen Patienten, bei denen die Hämoglobinkonzentration zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l) liegen sollte. Die Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration sollte nicht
überschritten werden.
Symptome einer Anämie und Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht
und Gesamtbelastung an Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des
individuellen klinischen Verlaufs und Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich. Retacrit sollte
subkutan oder intravenös gegeben werden, um die Hämoglobinkonzentration auf nicht höher als
12 g/dl (7,5 mmol/l) anzuheben. Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei
einem Patienten individuelle Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration
beobachtet werden. Angesichts dieser Hämoglobinschwankungen sollte über eine entsprechende
Dosisanpassung versucht werden, die Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis
12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen.
Ein anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben. Ein Anstieg des Hämoglobins um mehr als 2 g/dl (1,25 mmol/l)
innerhalb von vier Wochen ist zu vermeiden. Bei Auftreten eines solchen Anstiegs sind geeignete
Dosisanpassungen - wie unten beschrieben - vorzunehmen.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, ,um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und klinisch evidenter ischämischer Herzerkrankung
oder dekompensierter Herzinsuffizienz sollte die Hämoglobinkonzentration in der Erhaltungsphase die
Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht übersteigen.
Erwachsene unter Hämodialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche gegeben. Falls eine
Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise in mindestens
vierwöchigen Abständen erfolgen. Mit jedem Schritt sollte die Dosis um
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche erhöht bzw. reduziert werden.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die empfohlene wöchentliche Gesamtdosis beträgt 75 bis
300 I.E./kg.
Die verfügbaren klinischen Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit anfänglich sehr niedrigen
Hämoglobinwerten (<6 g/dl bzw.<3,75 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis benötigen als Patienten,
bei denen die anfängliche Anämie weniger schwer ausgeprägt ist (Hb >8 g/dl bzw. >5 mmol/l).
37
Pädiatrische Patienten unter Hämodialyse
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche intravenös gegeben.
Falls eine Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise um jeweils
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche in mindestens vierwöchigen Abständen
erfolgen, bis der Zielwert erreicht ist.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l).
Im Allgemeinen sind bei Kindern und Jugendlichen mit einem Körpergewicht von unter 30 kg höhere
Erhaltungsdosen erforderlich als bei Patienten über 30 kg und bei Erwachsenen. In klinischen
Prüfungen wurden nach sechsmonatiger Behandlung die folgenden Erhaltungsdosen festgestellt:
Dosis (I.E./kg, gegeben 3-mal pro Woche)
Körpergewicht (kg)
Median
Übliche Erhaltungsdosis
<10
100
75-150
10-30
75
60-150
>30
33
30-100
Die vorliegenden klinischen Daten lassen darauf schließen, dass bei Patienten mit anfänglich sehr
niedrigen Hämoglobinwerten (<6,8 g/dl bzw. <4,25 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis erforderlich
sein könnte als bei Patienten, deren Hämoglobinwerte anfangs höher sind (>6,8 g/dl bzw.
>4,25 mmol/l).
Erwachsene unter Peritonealdialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 2-mal pro Woche
gegeben.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau (Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl
(6,2-7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 25 und
50 I.E. pro kg 2-mal pro Woche, verteilt auf zwei gleichgroße Dosen.
Erwachsene mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche
gegeben, falls erforderlich mit einer Dosissteigerung in Schritten von
25 I.E./kg (3-mal pro Woche), bis der gewünschte Zielwert erreicht ist (dies
sollte schrittweise in mindestens vierwöchigen Abständen erfolgen).
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 17 und 33 I.E. pro
kg 3-mal pro Woche.
38
Die maximale Dosis von 200 I.E./kg 3-mal pro Woche sollte nicht überschritten werden.
Behandlung von Patienten mit chemotherapiebedingter Anämie
Bei Patienten mit Anämie [z.B. Hämoglobinkonzentration ≤10 g/dl (6,2 mmol/l)] sollte die
Behandlung mit Retacrit mittels subkutaner Applikation erfolgen. Symptome einer Anämie und
Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht und Gesamtbelastung an
Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des individuellen klinischen Verlaufs und
Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich.
Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei einem Patienten individuelle
Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration beobachtet werden. Angesichts
dieser Hämoglobinvariabilität sollte über eine entsprechende Dosisanpassung versucht werden, die
Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis 12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen. Ein
anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl (7,5 mmol/l) sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Nach Beendigung der Chemotherapie sollte die Retacrit-Behandlung 1 Monat fortgesetzt werden.
Die Anfangsdosis beträgt 150 I.E. pro kg Körpergewicht, 3-mal pro Woche subkutan gegeben.
Alternativ kann Retacrit auch mit einer Initialdosis von 450 I.E. pro kg 1-mal wöchentlich subkutan
gegeben werden.
Wenn nach 4 Behandlungswochen der Hämoglobinwert um mindestens 1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um mindestens 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert
angestiegen ist, sollte die Dosis von 150 I.E./kg 3-mal pro Woche bzw. 450 I.E./kg 1-mal pro Woche
beibehalten werden. Beträgt der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl (<0,62 mmol/l) bzw. der
Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert, wird die
Dosis auf 300 I.E./kg 3-mal pro Woche erhöht. Wenn nach weiteren 4 Behandlungswochen mit
300 I.E./kg 3-mal pro Woche der Hämoglobinspiegel um ≥1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um ≥40 000 Zellen/μl angestiegen ist, sollte die Dosis von 300 I.E./kg 3-mal pro
Woche beibehalten werden. Beträgt jedoch der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl
(< 0,62 mmol/l) und der Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl, ist ein Ansprechen auf die
Retacrit-Therapie unwahrscheinlich und die Behandlung sollte abgebrochen werden.
Die empfohlene Dosierung wird in folgendem Diagramm beschrieben:
39
150 I.E./kg 3-mal/Woche
oder 450 I.E./kg 1-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Ziel-Hb
(10−12 g/dl)
300 I.E./kg
3-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Abbruch der Therapie
Sobald das Therapieziel für einen Patienten erreicht wurde, sollte die Dosis um 25 bis 50% reduziert
werden, um die Hämoglobinkonzentration bei diesem Wert zu halten. Es sollte eine geeignete
Dosistitration erwägt werden.
Dosisanpassung
Wenn der Hämoglobinwert pro Monat um mehr als 2 g/dl (>1,25 mmol/l) ansteigt, sollte die
Retacrit-Dosis um circa 25–50% reduziert werden. Falls der Hämoglobinwert 12 g/dl (7,5 mmol/l)
übersteigt, wird die Behandlung unterbrochen, bis der Wert auf 12 g/dl (7,5 mmol/l) oder unter diesen
Wert gefallen ist. Die Wiederaufnahme der Therapie erfolgt dann mit einer im Vergleich zur zuletzt
angewendeten Dosis um 25% reduzierten Dosis.
Behandlung von erwachsenen Chirurgiepatienten, die an einem autologen Blutspendeprogramm
teilnehmen
Retacrit sollte intravenös gegeben werden.
Retacrit ist zum Zeitpunkt der Blutspende nach Abschluss der Blutentnahme zu gegeben.
40
Patienten mit leichter Anämie (Hämatokrit von 33–39%), bei denen die vorsorgliche Einlagerung von
≥4 Blutkonserven geplant ist, sollten Retacrit in einer Dosis von 600 I.E./kg 2-mal pro Woche für
3 Wochen vor dem operativen Eingriff erhalten.
Bei allen mit Retacrit behandelten Patienten ist während des gesamten Behandlungszeitraums eine
adäquate Eisensubstitution (z.B. 200 mg elementares Eisen oral pro Tag) durchzuführen. Um hohe
Eisenreserven vor Beginn der Retacrit-Therapie zu erhalten, sollte mit einer oralen Eisensubstitution
so früh wie möglich begonnen werden, z. B. einige Wochen vor Beginn des autologen
Blutspendeprogramms.
Behandlung von erwachsenen Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant
ist
Retacrit sollte subkutan angewendet werden.
Eine Dosis von 600 IU/kg Körpergewicht sollte einmal wöchentlich drei Wochen lang (an den Tagen
21, 14 und 7) vor dem chirurgischen Eingriff und am Tag des Eingriffs (Tag 0) gegeben werden. Falls
es erforderlich ist, die Vorbereitungszeit vor dem Eingriff auf unter drei Wochen zu verkürzen ist eine
Dosis von 300 IU/kg Körpergewicht täglich an 10 aufeinander folgenden Tagen vor dem Eingriff, am
Tag des Eingriffs und an den vier darauf folgenden Tagen zu verabreichen Wenn präoperativ der
Hämoglobinspiegel bei einer hämatologischen Kontrolle einen Wert von 15 g/dl oder darüber
erreicht, ist die Behandlung mit Retacrit zu beenden und es sollten keine weiteren Dosen gegeben
werden.
Eisenmangel ist vor dem Beginn der Behandlung mit Retacrit zu behandeln. Alle Patienten, die mit
Retacrit behandelt werden sollten während der gesamten Behandlung eine adäquate Eisensubstitution
erhalten (z.B. 200 mg elementares Eisen täglich). Wenn möglich, sollte mit der Eisensubstitution vor
der Behandlung mit Retacrit begonnen werden, um einen angemessenen Eisenspeicher zu erhalten.
Art der Anwendung
Intravenöse Injektion
Die Gabe sollte in Abhängigkeit von der Gesamtdosis und über mindestens 1-5 Minuten erfolgen. Bei
Hämodialyse-Patienten kann während der Dialysesitzung eine Bolusinjektion über einen geeigneten
venösen Port des Dialyseschlauchs gegeben werden. Alternativ kann am Ende der Dialysesitzung die
Injektion in den Schlauch der Fistelkanüle erfolgen, wobei durch anschließende Gabe von 10 ml
9 mg/ml (0,9%ige) Natriumchlorid-Injektionslösung der Schlauch gespült wird um sicherzustellen,
dass das Arzneimittel vollständig in den Kreislauf gelangt.
Bei Patienten, die auf die Behandlung mit "Grippe-ähnlichen" Symptomen reagieren, ist eine
langsamere Injektion vorzuziehen.
Retacrit darf nicht als intravenöse Infusion gegeben werden.
Retacrit darf nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden (siehe Abschnitt 6.2).
Subkutane Injektion
Generell sollte pro Injektionsstelle ein Volumen von maximal 1 ml nicht überschritten werden. Wenn
größere Volumina gegeben werden müssen, sollten diese auf mehrere Injektionsstellen verteilt
werden.
Die Injektionen werden in die Gliedmaßen (Oberschenkel) oder in die vordere Bauchwand gegeben.
Hinweis zur Handhabung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe Abschnitt 6.6.
4.3
Gegenanzeigen
−
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen
41
−
−
−
−
−
4.4
Bestandteile.
Patienten, bei denen nach Behandlung mit einem Erythropoetin eine Erythroblastopenie (Pure
Red Cell-Aplasie, PRCA) auftrat, dürfen weder Retacrit noch irgendein anderes Erythropoetin
erhalten (siehe Abschnitt 4.4).
Unkontrollierte Hypertonie.
Beim Anwendungsgebiet "Steigerung der autologen Blutgewinnung": Herzinfarkt oder
Schlaganfall innerhalb eines Monats vor der Behandlung, instabile Angina pectoris, erhöhtes
Risiko tiefer Venenthrombosen (z.B. anamnestisch bekannte Thrombembolien).
Bei der Indikation eines großen, elektiven orthopädischen Eingriffs: schwere Koronar-,
periphere Gefäß-, Karotid- oder Hirngefäßkrankheit, einschließlich Patienten mit kürzlichem
Myokardinfarkt oder zerebrovaskulärem Ereignis.
Patienten, bei denen aus irgendeinem Grund keine adäquate Thromboseprophylaxe
durchgeführt werden kann.
Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Allgemein
Wie bei allen Patienten, die Erythropoetin erhalten, kann unter Behandlung mit Retacrit der Blutdruck
ansteigen. Der Blutdruck sollte bei allen Patienten (sowohl Epoetinbehandlungs-naive als auch bereits
mit Epoetin behandelte Patienten) vor der Behandlung, zu Beginn und während der Behandlung mit
Retacrit engmaschig überwacht und gegebenenfalls eingestellt werden. Es kann eine zusätzliche oder
verstärkte blutdrucksenkende Therapie erforderlich sein. Wenn der Blutdruck nicht ausreichend
eingestellt werden kann, sollte die Behandlung mit Retacrit beendet werden.
Retacrit sollte bei Epilepsie und chronischer Leberinsuffizienz mit Vorsicht angewendet werden.
Während der Behandlung mit Erythropoetin kann es innerhalb des Normbereiches zu einem leichten
dosisabhängigen Anstieg der Thrombozytenzahl kommen. Dieser ist bei fortgesetzter Behandlung
rückläufig. Es wird empfohlen, die Thrombozytenzahl während der ersten 8 Wochen der Behandlung
regelmäßig zu überwachen.
Vor Einleiten und während der Therapie mit Retacrit sind andere mögliche Ursachen der Anämie
(Eisenmangel, Hämolyse, Blutverlust, Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure) abzuklären und
gegebenenfalls zu behandeln. In den meisten Fällen kommt es gleichzeitig mit dem Anstieg des
Hämatokrits zu einem Absinken der Serum-Ferritinkonzentration. Für das Erzielen eines optimalen
Ansprechens auf Erythropoetin müssen ausreichende Eisenreserven sichergestellt werden:
−
für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, deren Serum-Ferritinkonzentration unter
100 ng/ml liegt, wird eine orale Eisensubstitution empfohlen, z.B. 200-300 mg/Tag
(100-200 mg/Tag bei pädiatrischen Patienten).
−
für alle Tumorpatienten, bei denen die Transferrinsättigung weniger als 20% beträgt, wird eine
orale Eisensubstitution mit 200-300 mg/Tag empfohlen.
Alle genannten zusätzlichen Anämieursachen müssen bei der Entscheidung über die Steigerung der
Erythropoetindosis bei Tumorpatienten sorgfältig in Betracht gezogen werden.
Bei einer paradoxen Abnahme des Hämoglobinwerts und Ausbildung einer schweren Anämie in
Zusammenhang mit einer niedrigen Retikulozytenzahl ist die Behandlung mit Epoetin abzubrechen
und einen Test auf Anti-Erythropoetin-Antikörper durchzuführen. Entsprechende Fälle sind bei
Hepatitis C-Patienten berichtet worden, die mit Interferon und Ribavirin behandelt wurden und
gleichzeitig Epoetin erhielten. Epoetine sind nicht für die Behandlung einer Hepatitis C-assoziierten
Anämie bestimmt.
Um die Rückverfolgbarkeit von ESAs zu verbessern, sollte die Bezeichnung des verordneten
Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESAs) eindeutig in der Patientenakte vermerkt werden.
42
Perioperativ sind stets die Maßgaben der Good Practice des Blutmanagements zu beachten.
Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist
Bei Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist, ist vor Beginn der
Retacrit-Behandlung die Ursache der Anämie, wenn möglich, festzustellen und zu behandeln.
Thrombotische Ereignisse können ein Risiko für diese Patientengruppe darstellen. Diese Möglichkeit
ist sorgfältig gegenüber dem zu erwartenden Nutzen der Behandlung abzuwägen.
Die Patienten müssen eine angemessene Antithrombose-Prophylaxe erhalten, da Thrombose- und
Gefäßereignisse bei Chirurgiepatienten auftreten können, insbesondere bei Patienten mit zugrunde
liegender kardiovaskulärer Erkrankung. Darüber hinaus sind besondere Vorsichtsmaßnahmen bei
Patienten mit einer Prädisposition für die Entwicklung von tiefen Venenthrombosen zu ergreifen. Des
Weiteren kann bei Patienten mit einem Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl nicht ausgeschlossen
werden, dass eine Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose/Gefäßereignissen einhergeht, Retacrit sollte daher nicht bei Patienten mit einem
Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl eingesetzt werden.
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
Hämoglobinkonzentration
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollte bei Erhaltungstherapie die unter Abschnitt 4.2
empfohlene Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht überschritten werden. In klinischen
Studien wurden ein erhöhtes Mortalitätsrisiko und Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre oder
zerebrovaskuläre Ereignisse einschließlich Schlaganfall beobachtet, wenn Erythropoese-stimulierende
Wirkstoffe (ESA) mit einer Hämoglobin-Zielkonzentration von über 12 g/dl (7,5 mmol/l) gegeben
wurden.
Kontrollierte klinische Studien haben keinen signifikanten Nutzen gezeigt, der auf die Gabe von
Epoetinen zurückzuführen ist, wenn die Hämoglobinkonzentration über den für die Kontrolle der
Anämiesymptome und die Vermeidung von Bluttransfusionen erforderliche Konzentration gesteigert
wird.
Der Hämoglobinspiegel sollte engmaschig kontrolliert werden, bis sich der Hb-Wert stabilisiert hat.
Danach sollten Messungen in regelmäßigen zeitlichen Abständen erfolgen. Der Anstieg des
Hämoglobinspiegels sollte pro Monat circa 1 g/dl (0,62 mmol/l) betragen und nicht mehr als 2 g/dl
(1,25 mmol/l) pro Monat ausmachen, um das Risiko einer Entstehung oder einer Zunahme der
Hypertonie zu minimieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, denen Retacrit subkutan verabreicht wird, sollten
regelmäßig Kontrollen hinsichtlich eines Wirkverlustes, definiert als ein Nicht- oder vermindertes
Ansprechen einer Retacrit-Therapie bei Patienten, die zuvor auf eine solche Therapie angesprochen
haben, durchgeführt werden. Dieses zeigt sich durch eine anhaltende Verminderung der
Hämoglobinwerte trotz Steigerung der Retacrit-Dosis.
Bei fehlendem Ansprechen auf Erythropoetin ist unverzüglich nach ursächlichen Faktoren zu suchen.
Diese können sein: Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel, Aluminiumintoxikation, interkurrente
Infektionen, Entzündungs- oder Traumaepisoden, okkulter Blutverlust, Hämolyse oder
Knochenmarksfibrose jeglicher Ursache.
Sehr selten wurde von Fällen einer antikörpervermittelten PRCA bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz berichtet, denen Erythropoetin subkutan gegeben worden war. Bei Patienten mit
plötzlichem Wirkverlust, definiert als Verminderung der Hämoglobinwerte (1-2 g/dl pro Monat) mit
erhöhtem Bedarf an Transfusionen, sollte der Retikulozytenwert bestimmt und nach typischen
Ursachen fehlenden Ansprechens (z.B. Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel,
Aluminiumintoxikation, Infektion oder Entzündung, Blutverlust, Hämolyse) gesucht werden. Wenn
43
sich keine Ursache nachweisen lässt, ist eine Knochenmarkuntersuchung auf PRCA in Betracht zu
ziehen.
Wenn die Diagnose PRCA gestellt wird, muss die Therapie mit Retacrit unverzüglich abgebrochen
werden und es ist eine Untersuchung auf Erythropoetin-Antikörper in Betracht zu ziehen. Der Patient
darf nicht auf ein anderes Erythropoetin-haltiges Arzneimittel umgestellt werden, weil ErythropoetinAntikörper mit anderen Erythropoetinen kreuzreagieren. Andere Ursachen einer Erythroblastopenie
sollten ausgeschlossen und eine geeignete Therapie eingeleitet werden.
Zur Überprüfung eines eventuellen Wirksamkeitsverlusts bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz werden Kontrollen der Retikozytenzahl in regelmäßigen Abständen empfohlen.
In Einzelfällen wurde über Hyperkaliämie berichtet. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
kann die Korrektur der Anämie zu gesteigertem Appetit und damit zu vermehrter Kalium- und
Proteinaufnahme führen. Die Dialysemodalitäten müssen daher möglicherweise periodisch angepasst
werden, um Harnstoff, Kreatinin und Kalium im gewünschten Bereich zu behalten. Bei Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz sollten die Serumelektrolyte überwacht werden. Bei erhöhtem oder
steigendem Kaliumwert sollte erwogen werden, die Retacrit-Therapie bis zur Normalisierung der
Kaliumwerte zu unterbrechen.
Im Verlauf der Therapie mit Erythropoetin ist aufgrund des erhöhten Hämatokrits häufig eine
Steigerung der Heparindosis während der Hämodialyse notwendig. Bei nicht optimaler
Heparinisierung ist ein Verschluss des Dialysesystems möglich.
Nach zur Zeit vorliegenden Erkenntnissen wird durch die Behandlung der Anämie mit Retacrit bei
Erwachsenen mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind, das Fortschreiten der
Niereninsuffizienz nicht beschleunigt.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie unter einer Chemotherapie
Bei Tumorpatienten unter Chemotherapie ist bei der Beurteilung, ob die Retacrit-Therapie erfolgreich
ist (Patienten, die möglicherweise transfundiert werden müssen) zu bedenken, dass nach der
Anwendung von Erythropoetin 2-3 Wochen vergehen können, bis Erythropoetin-induzierte
Erythrozyten auftreten.
Die Hämoglobinspiegel sollten bis zum Erreichen eines stabilen Wertes engmaschig kontrolliert
werden und auch regelmäßig danach. Wenn die Hämoglobinkonzentration pro Monat um mehr als
2 g/dl (1,25 mmol/l) ansteigt oder der Hämoglobinspiegel mehr als 12 g/dl (7,5 mmol/l) beträgt, sind
die in Abschnitt 4.2 genannten Hinweise zur Dosisanpassung genau zu beachten, um mögliche
Risikofaktoren thrombotischer Ereignisse zu minimieren (siehe Abschnitt 4.2).
Da bei Tumorpatienten, die Erythropoetine gegeben bekommen, eine erhöhte Inzidenz von
thrombotischen, vaskulären Ereignissen (TVE) beobachtet werden konnte (siehe Abschnitt 4.8), sollte
das Risiko gegenüber den aus der Behandlung (mit Retacrit) abgeleiteten Vorteilen sehr sorgfältig
abgewogen werden. Dies gilt besonders bei Tumorpatienten mit einem erhöhten Risiko für TVE, z. B.
Adipositas oder bei Patienten mit TVE in der Anamnese (z. B. tiefe Venenthrombosen oder
Lungenembolien).
Erwachsene Chirurgie-Patienten in einem Eigenblutspendeprogramm
Alle speziellen Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen, die mit einem autologen
Blutspendeprogramm assoziiert sind, insbesondere routinemäßiger Volumenersatz, sollten
berücksichtigt werden.
Auswirkungen auf das Tumorwachstum
44
Epoetine sind Wachstumsfaktoren, die in erster Linie die Produktion roter Blutzellen anregen.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein. Wie
bei allen Wachstumsfaktoren sollte bedacht werden, dass Epoetine das Wachstum von Tumoren
jeglicher Art stimulieren können. In mehreren kontrollierten Studien wurden für Epoetine keine
Verbesserung des Gesamtüberlebens und keine Verminderung des Risikos der Tumorprogression bei
Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie.
Verschiedene kontrollierte klinische Studien, in denen Epoetine an Patienten mit verschiedenen,
häufig vorkommenden Tumoren wie z.B. Plattenepithelkarzinom von Kopf und Hals,
Lungenkarzinom und Mammakarzinom verabreicht wurden, zeigte sich eine ungeklärt erhöhte
Mortalität.
In kontrollierten klinischen Studien wurde bei Anwendung von Epoetin alfa und anderen
Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESA) folgendes beobachtet:
−
kürzere Zeit bis zur Tumorprogression bei Patienten mit fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumoren,
die eine Strahlentherapie erhielten, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration über 14 g/dl
(8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
kürzeres Gesamtüberleben und erhöhte Sterblichkeit, die auf eine Krankheitsprogression nach 4
Monaten bei Patienten mit metastasierendem Brustkrebs, die eine Chemotherapie erhielten,
zurückgeführt wurde, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12-14 g/dl
(7,5-8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
erhöhtes Mortalitätsrisiko, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12 g/dl (7,5 mmol/l)
bei Patienten mit aktiver maligner Erkrankung, die weder Chemo- noch Strahlentherapie
erhielten, angestrebt wurde. ESAs sind für diese Patientenpopulation nicht indiziert.
In Abhängigkeit von der klinischen Situation sollte die Behandlung mit Bluttransfusionen bei
Krebspatienten mit Chemotherapie assoziierter Anämie bevorzugt werden. Einer Entscheidung zur
Gabe von rekombinantem Erythropoetin sollte eine Nutzen-Risiko Bewertung unter Einbeziehung des
Patienten vorausgehen, die die spezifische klinische Situation berücksichtigt. Die Nutzen-Risiko
Abwägung sollte die folgenden Faktoren einschließen: Art und Stadium des Tumors, Schwere der
Anämie, die Erkrankungsprognose, das Umfeld, in dem der Patient behandelt wird sowie die
Behandlungspräferenz des Patienten (siehe Abschnitt 5.1).
Dieses Arzneimittel enthält Phenylalanin und kann schädlich sein für Patienten mit Phenylketonurie.
Dieses Arzneimittel enthält Natrium, aber weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Dosis, d.h. es ist
nahezu"natriumfrei".
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Es gibt keine Hinweise für Auswirkungen einer Erythropoetin-Therapie auf die Verstoffwechselung
anderer Arzneimittel.
Da jedoch Ciclosporin an Erythrozyten gebunden wird, besteht potenziell die Möglichkeit einer
Wechselwirkung. Wird Erythropoetin zusammen mit Ciclosporin angewendet, sollten die Blutspiegel
von Ciclosporin kontrolliert und die Ciclosporindosis dem steigenden Hämatokrit angepasst werden.
Aus in vitro-Untersuchungen an Tumorgeweben ergeben sich keine Hinweise auf eine
Wechselwirkung zwischen Epoetin alfa und G-CSF oder GM-CSF bezüglich hämatologischer
Differenzierung oder Proliferation.
4.6
Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Es liegen keine ausreichenden und gut kontrollierten Studien bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle
Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt (siehe Abschnitt 5.3). Es ist nicht bekannt, ob
exogenes Epoetin zeta in die Muttermilch ausgeschieden wird. Daher sollte Erythropoetin während der
45
Schwangerschaft und Stillzeit nur dann angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen das
mögliche Risiko für den Fetus überwiegt.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von
Maschinen
Retacrit hat keinen oder einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die
Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.
4.8
Nebenwirkungen
Zusammenfassung des Sicherheitsprofils
Die Ergebnisse klinischer Prüfungen mit Retacrit stehen in Übereinstimmung mit dem
Sicherheitsprofil anderer, bereits zugelassener Erythropoetine. Basierend auf den Ergebnissen
klinischer Studien mit anderen, bereits zugelassenen Erythropoetinen sind bei ungefähr 8% der mit
Erythropoetin behandelten Patienten Nebenwirkungen zu erwarten. Nebenwirkungen unter der
Behandlung mit Erythropoetin werden hauptsächlich bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
oder malignen Grunderkrankungen beobachtet. Bei diesen Nebenwirkungen handelt es sich meistens
um Kopfschmerzen und dosisabhängigen Blutdruckanstieg. Eine hypertensive Krise mit
enzephalopathieähnlichen Symptomen kann auftreten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich
auftretende stechende, migräneartige Kopfschmerzen beachtet werden.
Über thrombotische, vaskuläre Ereignisse wie myokardiale Ischämien, Myokardinfarkte,
zerebrovaskuläre Ereignisse (Hirnblutung, Hirninfarkt), transitorische ischämische Attacken, tiefe
venöse Thrombosen, arterielle Thrombosen, Lungenembolien, Aneurysmen, Retinalthrombosen und
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren wurde bei Patienten unter Erythropoetin-Behandlung berichtet.
Es wurde über das Auftreten von antikörpervermittelter Erythroblastopenie (PRCA) nach monate- bis
jahrelanger Behandlung mit Epoetin alfa berichtet. Bei den meisten dieser Patienten wurden
Antikörper gegen Erythropoetine beobachtet (siehe Abschnitte 4.3 und 4.4).
Tabellarische Auflistung der Nebenwirkungen
Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt: sehr häufig
(>1/10), häufig (>1/100 bis <1/10), gelegentlich (>1/1.000 bis < 1/100), selten (>1/10.000 bis
<1/1.000), sehr selten (<1/10.000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten
nicht abschätzbar).
Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe sind die Nebenwirkungen in der Reihenfoge mit absteigendem
Schweregrad aufgeführt.
Die Häufigkeiten können je nach Indikation variieren.
System-Organklasse
Erkrankungen des Blutes und
des Lymphsystems
Erkrankungen des
Immunsystems
Häufigkeit
Sehr selten:
Nicht bekannt:
Nebenwirkung
Thrombozytose (siehe Abschnitt 4.4).
Antikörpervermittelte
Erythroblastopenie (PRCA).
Selten:
Sehr selten:
Überempfindlichkeitsreaktionen.
Anaphylaktische Reaktionen.
Benommenheit (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Kopfschmerzen (Tumorpatienten).
Schlaganfall
Sehr häufig:
46
Erkrankungen des
Nervensystems
Häufig:
Benommenheit (Tumorpatienten).
Kopfschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Hirnblutung.
Hirninfarkt.
Hypertensive Enzephalopathie.
Transitorische ischämische Attacken.
Retinalthrombosen.
Myokardinfarkt.
Myokardiale Ischämien.
Gelegentlich:
Nicht bekannt:
Augenerkrankungen
Nicht bekannt:
Herzerkrankungen
Nicht bekannt:
Tiefe venöse Thrombosen
(Tumorpatienten).
Blutdruckanstieg.
Aneurysmen.
Arterielle Thrombosen.
Tiefe venöse Thrombosen (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Hypertensive Krise.
Lungenembolien (Tumorpatienten).
Häufig:
Gefäßerkrankungen
Nicht bekannt:
Erkrankungen der Atemwege,
des Brustraums und
Mediastinums
Häufig:
Nicht bekannt:
Lungenembolien (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Unspezifische Hautausschläge.
Erkankungen der Haut und des Häufig:
Unterhautzellgewebes
Sehr selten:
Angioödem.
Nicht bekannt:
Sehr häufig:
Skelettmuskulatur-,
Bindegewebs- und
Knochenerkrankungen
Pruritus.
Gelenkschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Gelenkschmerzen (Tumorpatienten).
Häufig:
Grippeähnliche Symptome (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Schwächegefühl (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Müdigkeit (Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz).
Grippeähnliche Symptome (
Tumorpatienten).
Schwächegefühl (Tumorpatienten).
Müdigkeit (Tumorpatienten).
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren.
Sehr häufig:
Allgemeine Erkrankungen und
Beschwerden am
Verabreichungsort
Häufig:
Verletzung, Vergiftung und
durch Eingriffe bedingte
Komplikationen
Häufig:
Erwachsene und pädiatrische Hämodialysepatienten, erwachsene Peritonealdialysepatienten und
erwachsene Prädialysepatienten mit Niereninsuffizienz
Die häufigste Nebenwirkung während der Behandlung mit Epoetin alfa ist ein dosisabhängiger
Anstieg des Blutdrucks oder die Verschlechterung einer bestehenden Hypertonie. Dieser
Blutdruckanstieg kann mit Arzneimitteln behandelt werden. Außerdem wird insbesondere zu
Therapiebeginn eine Überwachung des Blutdrucks, empfohlen. Die folgenden Nebenwirkungen
kamen auch bei einzelnen Patienten mit normalem oder erniedrigtem Blutdruck vor: Hypertensive
47
Krise mit enzephalopathieähnlichen Symptomen (z.B. Kopfschmerzen und Konfusion) und
generalisierte tonisch-klonische Krampfanfälle, die eine sofortige ärztliche und intensivmedizinische
Behandlung erforderten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich auftretende stechende,
migräneartige Kopfschmerzen besonders beachtet werden.
Shunt-Thrombosen können vorkommen, besonders bei Patienten mit Neigung zu Hypotonie oder bei
Komplikationen an den arteriovenösen Fisteln (z. B. Stenosen, Aneurysmen, etc.). Eine frühzeitige
Shuntrevision und Thromboseprophylaxe durch Gabe von z. B. Acetylsalicylsäure wird bei diesen
Patienten empfohlen.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie, die eine Chemotherapie erhalten
Bei mit Epoetin alfa behandelten Patienten kann es zu Bluthochdruck kommen. Daher sollten
Hämoglobinwert und Blutdruck sorgfältig überwacht werden.
Eine erhöhte Inzidenz thrombovaskulärer Ereignisse (siehe Abschnitt 4.4 und Abschnitt 4.8 Allgemein) wurde bei Patienten unter der Behandlung mit Erythropoetinen beobachtet.
Chirurgische Patienten
Unabhängig von der Behandlung mit Erythropoetin kann es bei chirurgischen Patienten mit
kardiovaskulären Erkrankungen nach wiederholten Blutspenden zu thrombotischen und vaskulären
Komplikationen kommen. Daher sollte bei diesen Patienten routinemäßig ein Volumenersatz
durchgeführt werden.
Bei Patienten mit einem Baseline-Hämoglobin von > 13 g/dl kann die Wahrscheinlichkeit, dass eine
Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose-/Gefäßereignissen
einhergeht, nicht ausgeschlossen werden.
4.9
Überdosierung
Die therapeutische Breite von Erythropoetin ist sehr groß. Überdosierung von Erythropoetin kann zu
Wirkungen führen, die die pharmakologischen Effekte des Hormons noch weiter verstärken können.
Bei exzessiv hohen Hämoglobinkonzentrationen kann eine Phlebotomie durchgeführt werden.
Zusätzliche supportive Maßnahmen sollten nach Bedarf durchgeführt werden.
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Antianämika, Erythropoetin
ATC-Code: B03XA01
Retacrit ist ein biotechnologisch erzeugtes, protein-basiertes Arzneimittel, das im Wesentlichen einem
bereits zugelassenen Arzneimittel gleicht. Ausführliche Informationen sind auf den Internetseiten der
Europäischen Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
Pharmakodynamische Wirkungen
Erythropoetin ist ein Glykoprotein, das als Mitose-stimulierender Faktor und Differenzierungshormon
die Bildung von Erythrozyten aus Vorläuferzellen des Stammzellkompartiments stimuliert.
Das apparente Molekulargewicht von Erythropoetin beträgt 32 000-40 000 Dalton. Der aus 165
Aminosäuren bestehende Proteinanteil des Moleküls macht ungefähr 58% des
Gesamtmolekulargewichts aus. Die vier Kohlenhydratketten sind durch drei N-Glykosidbindungen
und eine O-Glykosidbindung an das Protein gebunden. Epoetin zeta ist in der Aminosäurensequenz
identisch und in der Kohlenhydratzusammensetzung gleichartig zu dem endogenen humanen
48
Erythropoetin, das aus dem Urin anämischer Patienten isoliert wurde.
Die biologische Wirksamkeit von Erythropoetin wurde in verschiedenen Tiermodellen in vivo
(gesunde und anämische Ratten, polyzythämische Mäuse) nachgewiesen. Nach Gabe von
Erythropoetin steigen die Erythrozytenzahl, der Hb-Wert und die Retikulozytenzahl sowie die 59FeEinbaurate an.
Ein erhöhter 3H-Thymidineinbau in die erythoiden kernhaltigen Milzzellen wurde in vivo (MausMilzzell-Kultur) nach Inkubation mit Erythropoetin festgestellt. Mit Hilfe von Zellkulturen humaner
Knochenmarkszellen konnte gezeigt werden, dass Erythropoetin spezifisch die Erythropoese
stimuliert, während die Leukopoese nicht beeinflusst wird. Zytotoxische Wirkungen von
Erythropoetin auf die Knochenmarkszellen konnten nicht festgestellt werden.
Wie andere hämatopoetische Wachstumsfaktoren zeigte auch Erythropoetin in vitro stimulierende
Eigenschaften gegenüber humanen Endothelzellen.
Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
721 Krebspatienten unter Non-Platin-Chemotherapie wurden in drei Plazebo-kontrollierte Studien
aufgenommen, es handelte sich dabei um 389 Patienten mit hämatologischen Malignomen (221 mit
multiplem Myelom, 144 mit Non-Hodgkin-Lymphom und 24 mit anderen hämatologischen
Malignomen) und 332 Patienten mit soliden Tumoren (172 Mammakarzinome, 64 gynäkologische
Malignome, 23 Bronchial-, 22 Prostata-, 21 Gastrointestinalkarzinome und 30 Tumore anderer
Typen). Zwei großangelegte offene Studien erfolgten an 2 697 Krebspatienten unter Non-PlatinChemotherapie, es handelte sich dabei um 1 895 Patienten mit soliden Tumoren (683 Mamma- und
260 Bronchialkarzinome, 174 gynäkologische und 300 gasttrointestinale Tumore sowie 478 Tumore
anderer Typen) und 802 Patienten mit hämatologischen Malignomen.
In einer prospektiven, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie an 375 anämischen
Patienten mit diversen nicht-myeloischenTumoren unter Non-Platin-Chemotherapie verringerten sich
signifikant die mit der Anämie zusammenhängenden Folgeerscheinungen (z.B. Fatigue/Erschöpfung,
verminderte Leistungsfähigkeit, Aktivitätsminderung), wie die Untersuchung anhand der folgenden
Instrumente und Skalen zeigte: allgemeine Skala des Functional Assessment of Cancer
Therapy-Anaemia (FACT-An), Fatigue-Skala des FACT-An sowie die Cancer Linear Analogue Scale
(CLAS). In zwei kleineren, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Prüfungen fand sich keine
signifikante Besserung der anhand der EORTC-QLQ-C30-Skalen bzw, der CLAS bewerteten
Parameter der Lebensqualität.
Erythropoetin ist ein Wachstumsfaktor, der in erster Linie die Bildung roter Blutzellen anregt.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein.
Überleben und Tumorprogression wurden in fünf großen kontrollierten Studien mit insgesamt 2 833
Patienten untersucht. Vier dieser Studien waren doppelblinde Plazebo-kontrollierte Studien und bei
einer Studie handelte es sich um eine offene Studie. In die Studien wurden entweder Patienten
aufgenommen, die eine Chemotherapie erhielten (zwei Studien) oder es wurden Patientenpopulationen
untersucht, bei denen Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe nicht indiziert sind: Anämie bei
Tumorpatienten, die keine Chemotherapie erhielten, und Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, die eine
Strahlentherapie erhielten. In zwei Studien war die Hämoglobin-Zielkonzentration >13 g/dl, in den
anderen drei Studien 12-14 g/dl. In der offenen Studie bestand kein Unterschied im Gesamtüberleben
zwischen den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und den
Kontrollpatienten. In den vier Plazebo-kontrollierten Studien lag die Hazard-Ratio für das
Gesamtüberleben zwischen 1,25 und 2,47 zugunsten der Kontrollen. In diesen Studien zeigte sich bei
den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten mit einer Anämie aufgrund
verschiedener häufiger Malignome konsistent eine ungeklärte, statistisch signifikant höhere
Sterblichkeit als bei den Kontrollen. Das Gesamtüberleben in den Studien konnte nicht hinreichend
durch Unterschiede in der Inzidenz von Thrombosen und damit zusammenhängenden Komplikationen
bei mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und bei Kontrollen erklärt
werden.
49
Es wurde auch ein systematisches Review mit über 9 000 Tumorpatienten, die an 57 klinischen
Studien teilnahmen, durchgeführt. Die Metaanalyse der Daten zum Gesamtüberleben ergab eine
Punktschätzung der Hazard-Ratio von 1,08 zugunsten der Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 0,991,18; 42 Studien und 8 167 Patienten). Es wurde ein erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische
Ereignisse (RR 1,67; 95%-Konfidenzintervall: 1,35-2,06; 35 Studien und 6 769 Patienten) bei mit
rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten beobachtet. Es besteht ein erhöhtes
Risiko für thromboembolische Ereignisse bei Tumorpatienten, die mit rekombinantem humanen
Erythropoetin behandelt werden, und eine negative Auswirkung auf das Gesamtüberleben kann nicht
ausgeschlossen werden. Es ist nicht geklärt, wie weit sich diese Ergebnisse auf die Anwendung von
rekombinantem humanen Erythropoetin bei Tumorpatienten, die mit Chemotherapie behandelt werden
mit dem Ziel einen Hämoglobinwert unter 13 g/dl zu erreichen, übertragen lassen, da zu wenige
Patienten mit diesen Charakteristika in den überprüften Daten eingeschlossen waren.
Auch eine Datenauswertung auf Patientenebene an über 13 900 Krebspatienten (unter Chemotherapie,
Bestrahlung, Chemotherapie plus Bestrahlung oder keiner Therapie), die an 53 kontrollierten
klinischen Studien zu verschiedenen Epoetinen teilnahmen, wurde durchgeführt. Die Metaanalyse der
Gesamtüberlebensdaten ergab eine Punktschätzung der Hazard-Ratio-von 1,06 zugunsten der
Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 1,00-1,12; 53 Studien mit 13 933 Patienten) und bei
Krebspatienten unter Chemotherapie betrug die Hazard Ratio für das Gesamtüberleben 1,04 (95%Konfidenzintervall: 0,97-1,11; 38 Studien mit 10 441 Patienten). Die Metaanalysen deuten außerdem
durchgängig auf ein signifikant erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische Ereignisse bei
Krebspatienten hin, die mit rekombinantem humanem Erythropoetin behandelt werden (siehe
Abschnitt 4.4).
In einer doppelblinden, Plazebo-kontrollierten Studie mit 4 038 Typ-2-Diabetikern mit nicht
dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und renaler Anämie (Hämoglobin ≤11 g/dl) wurden die Patienten
auf zwei Therapiearme randomisiert und erhielten entweder Darbepoetin alfa zum Erreichen eines
Ziel-Hb von 13 g/dl oder Plazebo (siehe Abschnitt 4.4). In dieser Studie konnten allerdings die beiden
Hauptziele, eine Reduktion der Gesamtmortalität und kardiovaskulären Morbidität bzw. des Risikos
einer terminalen Niereninsuffizienz (ESRD) aufzuzeigen, nicht erreicht werden. Die Analyse der
einzelnen Kriterien der zusammengesetzten Endpunkte ergab folgende Hazard-Ratios (95%Konfidenzintervall): Tod 1,05 (0,92-1,21), Schlaganfall 1,92 (1,38-2,68), kongestive Herzinsuffizienz
0,89 (0,74-1,08), Herzinfarkt 0,96 (0,75-1,23), Hospitalisierung aufgrund myokardialer Ischämie 0,84
(0,55-1,27), terminale Niereninsuffizienz 1,02 (0,87-1,18).
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Intravenöse Anwendung
Die Erythropoetinmessung nach intravenöser Mehrfachgabe ergab eine Halbwertszeit von ungefähr
4 Stunden bei gesunden Probanden und eine etwas längere Halbwertszeit bei niereninsuffizienten
Patienten (ungefähr 5 Stunden). Bei Kindern wurde eine Halbwertszeit von ungefähr 6 Stunden
berichtet.
Subkutane Anwendung
Nach subkutaner Anwendung sind die Erythropoetin-Serumkonzentrationen deutlich niedriger als die
Konzentrationen, die nach intravenöser Injektion erreicht werden. Die Spiegel steigen langsam an und
erreichen 12-18 Stunden nach der Gabe ein Maximum. Dieses Maximum liegt stets deutlich unter
demjenigen, das bei intravenöser Gabe entsteht (ungefähr 1/20 des Wertes).
Es gibt keine Kumulation: die Serumspiegel bleiben gleich, unabhängig davon, ob sie 24 Stunden nach
der ersten Gabe oder 24 Stunden nach der letzten Gabe bestimmt werden.
Für die subkutane Anwendung ist die Halbwertszeit schwer zu bestimmen. Sie wird auf etwa
24 Stunden geschätzt. Die Bioverfügbarkeit von subkutan injiziertem Erythropoetin beträgt ca. 20 %
der intravenösen Gabe.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
50
In Toxizitätsstudien an Hunden und Ratten, nicht jedoch bei Affen, war die Erythropoetin-Therapie
mit subklinischer Knochenmarkfibrose assoziiert. (Knochenmarkfibrose ist eine bekannte
Komplikation der chronischen Niereninsuffizienz beim Menschen und könnte auf einen sekundären
Hyperparathyreoidismus oder unbekannte Faktoren zurückzuführen sein. In einer Studie an
Hämodialysepatienten, die drei Jahre mit Erythropoetin behandelt wurden, war die Inzidenz der
Knochenmarkfibrose gegenüber der Kontrollgruppe mit Dialysepatienten, die nicht mit Erythropoetin
behandelt wurden, nicht erhöht.).
In Tierversuchen mit annähernd der 20-fachen der zur Anwendung beim Menschen empfohlenen
Wochendosis führte Erythropoetin zu vermindertem fötalem Körpergewicht, zu einer Verzögerung der
Ossifikation und zu einem Anstieg der fötalen Sterblichkeit. Es wird angenommen, dass dies auf eine
verminderte maternale Gewichtszunahme zurückzuführen ist.
Erythropoetin zeigte keinerlei Veränderungen in Mutagenitätstests an Bakterien- und Säugerzellen
bzw. im in vivo-Mikronucleustest an Mäusen. Langzeitstudien zur Kanzerogenität sind nicht
durchgeführt worden. In der Literatur gibt es widersprüchliche Berichte bezüglich einer
tumorproliferierenden Wirkung von Erythropoetinen. Diese Berichte stützen sich auf in vitro-Befunde
mit Zellen aus humanen Tumorgewebsproben, die für die klinische Situation aber von unsicherer
Signifikanz sind.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Liste der sonstigen Bestandteile
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat
Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat
Natriumchlorid
Calciumchlorid-Dihydrat
Polysorbat 20
Glycin
Leucin
Isoleucin
Threonin
Glutaminsäure
Phenylalanin
Wasser für Injektionszwecke
Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung)
Salzsäure (zur pH-Einstellung)
6.2
Inkompatibilitäten
Da keine Kompatibilitätsstudien durchgeführt wurden, darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen
Arzneimitteln gemischt werden.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
30 Monate
6.4
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
Im Rahmen der ambulanten Anwendung darf der Patient das Produkt einmalig für einen Zeitraum von
bis zu 3 Tagen außerhalb des Kühlschrankes bei Raumtemperatur (nicht über 25°C) lagern.
51
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
0,9 ml Injektionslösung in einer Fertigspritze aus Glas Typ I, mit fest eingesetzter Injektionsnadel und
PTFE-beschichtetem Kolbenstopfen.
.
Eine Packung enthält 1 oder 6 Fertigspritzen.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.
6.6
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur
Handhabung
Instruktionen für die Handhabung von Retacrit:
1.
Sobald die Spritze aus der Blisterpackung herausgenommen wurde, ist zu überprüfen, ob die
Lösung klar, farblos und praktisch frei von sichtbaren Partikeln ist.
2.
Schutzkappe von der Spritzennadel abnehmen und Spritze und Nadel entlüften, indem die
Spritze senkrecht gehalten und der Kolben vorsichtig nach oben gedrückt wird.
3.
Die Spitze ist jetzt gebrauchsfertig.
Retacrit darf nicht angewendet werden, wenn
•
die Versiegelung der Blisterpackung beschädigt oder die Blisterpackung in anderer Weise
beschädigt ist
•
die Flüssigkeit verfärbt ist oder Partikel darin zu erkennen sind
•
Flüssigkeit aus der Fertigspritze ausgetreten oder in der versiegelten Blisterpackung
Kondenswasserbildung zu sehen ist
•
es versehentlich gefroren worden sein könnte.
Dieses Arzneimittel ist nur zur einmaligen Anwendung bestimmt.
Nicht schütteln.
Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen
zu entsorgen.
7.
INHABER DER ZULASSUNG
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
8.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/005
EU/1/07/431/006
9.
DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER
ZULASSUNG
Datum der Erteilung der Zulassung:
18/12/2007
52
Datum der letzen Verlängerung der Zulassung:
10.
STAND DER INFORMATION
Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf den Internetseiten der Europäischen
Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
53
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 4 000 I.E./0,4 ml Injektionslösung in Fertigspritze
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
1 Fertigspritze mit 0,4 ml Injektionslösung enthält 4 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin zeta*
(rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 10 000 I.E. Epoetin zeta pro ml.
*Hergestellt durch rekombinante DNA-Technologie in einer Ovarialzelllinie des chinesischen
Hamsters (CHO).
Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung:
Jede Fertigspritze enthält 0,20 mg Phenylalanin.
Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionslösung in Fertigspritze.
Klare, farblose Lösung.
4.
KLINISCHE ANGABEN
4.1
Anwendungsgebiete
−
Behandlung der symptomatischen Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen
und pädiatrischen Patienten:
•
Behandlung der Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen und
pädiatrischen Patienten unter Hämodialysebehandlung und bei Erwachsenen unter
Peritonealdialysebehandlung (siehe Abschnitt 4.4).
•
Behandlung der schweren symptomatischen renalen Anämie bei Erwachsenen mit
Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind (siehe Abschnitt 4.4).
Behandlung der Anämie und Reduktion des Transfusionsbedarfs bei Erwachsenen, die wegen
solider Tumore bzw. eines malignen Lymphoms oder multiplen Myeloms eine Chemotherapie
erhalten und bei denen das Risiko einer Transfusion auf Grund des Allgemeinzustandes (z.B.
kardiovaskulärer Status, vorbestehende Anämie bei Beginn der Chemotherapie) besteht.
Retacrit kann zur Steigerung der autologen Blutgewinnung bei Patienten in einem
Eigenblutspendeprogramm eingesetzt werden. Die Anwendung in dieser Indikation muss
gegenüber dem bekannten Risiko thrombembolischer Ereignisse abgewogen werden. Es sollten
nur Patienten mit mittelschwerer Anämie (kein Eisenmangel) behandelt werden, falls
blutsparende Maßnahmen nicht verfügbar oder unzureichend sind, sofern der geplante größere
operative Eingriff große Mengen an Blut erfordert (4 oder mehr Einheiten Blut bei Frauen bzw.
5 oder mehr Einheiten Blut bei Männern).
Retacrit kann zur Reduktion von Fremdblut-Transfusionen vor einem großen orthopädischen
Eingriff bei Erwachsenen ohne Eisenmangel angewendet werden, bei denen ein hohes Risiko
für Transfusionskomplikationen zu erwarten ist. Es sollte nur bei Patienten mit mittelschwerer
Anämie (z.B. Hb 10-13 g/dL) und einem erwarteten Blutverlust von 900-1800 ml angewendet
werden, die nicht an einem autologen Blutspendeprogramm teilnehmen können.
−
−
−
4.2
Dosierung und Art der Anwendung
54
Die Einleitung der Behandlung mit Retacrit muss unter der Aufsicht von Ärzten erfolgen, die
Erfahrung mit der Behandlung von Patienten mit den oben aufgeführten Indikationen haben.
Dosierung
Behandlung der symptomatischen Anämie bei Erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Hämoglobin-Zielkonzentration liegt zwischen 10 und 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l), außer bei
pädiatrischen Patienten, bei denen die Hämoglobinkonzentration zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l) liegen sollte. Die Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration sollte nicht
überschritten werden.
Symptome einer Anämie und Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht
und Gesamtbelastung an Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des
individuellen klinischen Verlaufs und Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich. Retacrit sollte
subkutan oder intravenös gegeben werden, um die Hämoglobinkonzentration auf nicht höher als
12 g/dl (7,5 mmol/l) anzuheben. Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei
einem Patienten individuelle Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration
beobachtet werden. Angesichts dieser Hämoglobinschwankungen sollte über eine entsprechende
Dosisanpassung versucht werden, die Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis
12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen.
Ein anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben. Ein Anstieg des Hämoglobins um mehr als 2 g/dl (1,25 mmol/l)
innerhalb von vier Wochen ist zu vermeiden. Bei Auftreten eines solchen Anstiegs sind geeignete
Dosisanpassungen - wie unten beschrieben - vorzunehmen.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, ,um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und klinisch evidenter ischämischer Herzerkrankung
oder dekompensierter Herzinsuffizienz sollte die Hämoglobinkonzentration in der Erhaltungsphase die
Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht übersteigen.
Erwachsene unter Hämodialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche gegeben. Falls eine
Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise in mindestens
vierwöchigen Abständen erfolgen. Mit jedem Schritt sollte die Dosis um
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche erhöht bzw. reduziert werden.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die empfohlene wöchentliche Gesamtdosis beträgt 75 bis
300 I.E./kg.
Die verfügbaren klinischen Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit anfänglich sehr niedrigen
Hämoglobinwerten (<6 g/dl bzw.<3,75 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis benötigen als Patienten,
bei denen die anfängliche Anämie weniger schwer ausgeprägt ist (Hb >8 g/dl bzw. >5 mmol/l).
55
Pädiatrische Patienten unter Hämodialyse
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche intravenös gegeben.
Falls eine Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise um jeweils
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche in mindestens vierwöchigen Abständen
erfolgen, bis der Zielwert erreicht ist.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l).
Im Allgemeinen sind bei Kindern und Jugendlichen mit einem Körpergewicht von unter 30 kg höhere
Erhaltungsdosen erforderlich als bei Patienten über 30 kg und bei Erwachsenen. In klinischen
Prüfungen wurden nach sechsmonatiger Behandlung die folgenden Erhaltungsdosen festgestellt:
Dosis (I.E./kg, gegeben 3-mal pro Woche)
Körpergewicht (kg)
Median
Übliche Erhaltungsdosis
<10
100
75-150
10-30
75
60-150
>30
33
30-100
Die vorliegenden klinischen Daten lassen darauf schließen, dass bei Patienten mit anfänglich sehr
niedrigen Hämoglobinwerten (<6,8 g/dl bzw. <4,25 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis erforderlich
sein könnte als bei Patienten, deren Hämoglobinwerte anfangs höher sind (>6,8 g/dl bzw.
>4,25 mmol/l).
Erwachsene unter Peritonealdialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 2-mal pro Woche
gegeben.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau (Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl
(6,2-7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 25 und
50 I.E. pro kg 2-mal pro Woche, verteilt auf zwei gleichgroße Dosen.
Erwachsene mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche
gegeben, falls erforderlich mit einer Dosissteigerung in Schritten von
25 I.E./kg (3-mal pro Woche), bis der gewünschte Zielwert erreicht ist (dies
sollte schrittweise in mindestens vierwöchigen Abständen erfolgen).
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 17 und 33 I.E. pro
kg 3-mal pro Woche.
56
Die maximale Dosis von 200 I.E./kg 3-mal pro Woche sollte nicht überschritten werden.
Behandlung von Patienten mit chemotherapiebedingter Anämie
Bei Patienten mit Anämie [z.B. Hämoglobinkonzentration ≤10 g/dl (6,2 mmol/l)] sollte die
Behandlung mit Retacrit mittels subkutaner Applikation erfolgen. Symptome einer Anämie und
Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht und Gesamtbelastung an
Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des individuellen klinischen Verlaufs und
Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich.
Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei einem Patienten individuelle
Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration beobachtet werden. Angesichts
dieser Hämoglobinvariabilität sollte über eine entsprechende Dosisanpassung versucht werden, die
Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis 12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen. Ein
anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl (7,5 mmol/l) sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Nach Beendigung der Chemotherapie sollte die Retacrit-Behandlung 1 Monat fortgesetzt werden.
Die Anfangsdosis beträgt 150 I.E. pro kg Körpergewicht, 3-mal pro Woche subkutan gegeben.
Alternativ kann Retacrit auch mit einer Initialdosis von 450 I.E. pro kg 1-mal wöchentlich subkutan
gegeben werden.
Wenn nach 4 Behandlungswochen der Hämoglobinwert um mindestens 1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um mindestens 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert
angestiegen ist, sollte die Dosis von 150 I.E./kg 3-mal pro Woche bzw. 450 I.E./kg 1-mal pro Woche
beibehalten werden. Beträgt der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl (<0,62 mmol/l) bzw. der
Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert, wird die
Dosis auf 300 I.E./kg 3-mal pro Woche erhöht. Wenn nach weiteren 4 Behandlungswochen mit
300 I.E./kg 3-mal pro Woche der Hämoglobinspiegel um ≥1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um ≥40 000 Zellen/μl angestiegen ist, sollte die Dosis von 300 I.E./kg 3-mal pro
Woche beibehalten werden. Beträgt jedoch der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl
(< 0,62 mmol/l) und der Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl, ist ein Ansprechen auf die
Retacrit-Therapie unwahrscheinlich und die Behandlung sollte abgebrochen werden.
Die empfohlene Dosierung wird in folgendem Diagramm beschrieben:
57
150 I.E./kg 3-mal/Woche
oder 450 I.E./kg 1-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Ziel-Hb
(10−12 g/dl)
300 I.E./kg
3-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Abbruch der Therapie
Nach Erreichen des Behandlungsziels bei einem individuellen Patienten sollte die Dosis um 25-50%
reduziert werden, um die erreichte Hämoglobinkonzentration beizubehalten. Eine angemessene
Dosistitration sollte erfolgen.
Dosisanpassung
Wenn der Hämoglobinwert pro Monat um mehr als 2 g/dl (>1,25 mmol/l) ansteigt, sollte die
Retacrit-Dosis um circa 25–50% reduziert werden. Falls der Hämoglobinwert 12 g/dl (7,5 mmol/l)
übersteigt, wird die Behandlung unterbrochen, bis der Wert auf 12 g/dl (7,5 mmol/l) oder unter diesen
Wert gefallen ist. Die Wiederaufnahme der Therapie erfolgt dann mit einer im Vergleich zur zuletzt
angewendeten Dosis um 25% reduzierten Dosis.
Behandlung von erwachsenen Chirurgiepatienten, die an einem autologen Blutspendeprogramm
teilnehmen
Retacrit sollte intravenös gegeben werden.
Retacrit ist zum Zeitpunkt der Blutspende nach Abschluss der Blutentnahme zu gegeben.
Patienten mit leichter Anämie (Hämatokrit von 33–39%), bei denen die vorsorgliche Einlagerung von
58
≥4 Blutkonserven geplant ist, sollten Retacrit in einer Dosis von 600 I.E./kg 2-mal pro Woche für
3 Wochen vor dem operativen Eingriff erhalten.
Bei allen mit Retacrit behandelten Patienten ist während des gesamten Behandlungszeitraums eine
adäquate Eisensubstitution (z.B. 200 mg elementares Eisen oral pro Tag) durchzuführen. Um hohe
Eisenreserven vor Beginn der Retacrit-Therapie zu erhalten, sollte mit einer oralen Eisensubstitution
so früh wie möglich begonnen werden, z. B. einige Wochen vor Beginn des autologen
Blutspendeprogramms.
Behandlung von erwachsenen Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant
ist
Retacrit sollte subkutan angewendet werden.
Eine Dosis von 600 IU/kg Körpergewicht sollte einmal wöchentlich drei Wochen lang (an den Tagen
21, 14 und 7) vor dem chirurgischen Eingriff und am Tag des Eingriffs (Tag 0) gegeben werden. Falls
es erforderlich ist, die Vorbereitungszeit vor dem Eingriff auf unter drei Wochen zu verkürzen ist eine
Dosis von 300 IU/kg Körpergewicht täglich an 10 aufeinander folgenden Tagen vor dem Eingriff, am
Tag des Eingriffs und an den vier darauf folgenden Tagen zu verabreichen Wenn präoperativ der
Hämoglobinspiegel bei einer hämatologischen Kontrolle einen Wert von 15 g/dl oder darüber
erreicht, ist die Behandlung mit Retacrit zu beenden und es sollten keine weiteren Dosen gegeben
werden.
Eisenmangel ist vor dem Beginn der Behandlung mit Retacrit zu behandeln. Alle Patienten, die mit
Retacrit behandelt werden sollten während der gesamten Behandlung eine adäquate Eisensubstitution
erhalten (z.B. 200 mg elementares Eisen täglich). Wenn möglich, sollte mit der Eisensubstitution vor
der Behandlung mit Retacrit begonnen werden, um einen angemessenen Eisenspeicher zu erhalten.
Art der Anwendung
Intravenöse Injektion
Die Gabe sollte in Abhängigkeit von der Gesamtdosis und über mindestens 1-5 Minuten erfolgen. Bei
Hämodialyse-Patienten kann während der Dialysesitzung eine Bolusinjektion über einen geeigneten
venösen Port des Dialyseschlauchs gegeben werden. Alternativ kann am Ende der Dialysesitzung die
Injektion in den Schlauch der Fistelkanüle erfolgen, wobei durch anschließende Gabe von 10 ml
9 mg/ml (0,9%ige) Natriumchlorid-Injektionslösung der Schlauch gespült wird um sicherzustellen,
dass das Arzneimittel vollständig in den Kreislauf gelangt.
Bei Patienten, die auf die Behandlung mit "Grippe-ähnlichen" Symptomen reagieren, ist eine
langsamere Injektion vorzuziehen.
Retacrit darf nicht als intravenöse Infusion gegeben werden.
Retacrit darf nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden (siehe Abschnitt 6.2).
Subkutane Injektion
Generell sollte pro Injektionsstelle ein Volumen von maximal 1 ml nicht überschritten werden. Wenn
größere Volumina gegeben werden müssen, sollten diese auf mehrere Injektionsstellen verteilt
werden.
Die Injektionen werden in die Gliedmaßen (Oberschenkel) oder in die vordere Bauchwand gegeben.
Hinweis zur Handhabung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe Abschnitt 6.6.
4.3
Gegenanzeigen
−
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen
Bestandteile.
59
−
−
−
−
−
4.4
Patienten, bei denen nach Behandlung mit einem Erythropoetin eine Erythroblastopenie (Pure
Red Cell-Aplasie, PRCA) auftrat, dürfen weder Retacrit noch irgendein anderes Erythropoetin
erhalten (siehe Abschnitt 4.4).
Unkontrollierte Hypertonie.
Beim Anwendungsgebiet "Steigerung der autologen Blutgewinnung": Herzinfarkt oder
Schlaganfall innerhalb eines Monats vor der Behandlung, instabile Angina pectoris, erhöhtes
Risiko tiefer Venenthrombosen (z.B. anamnestisch bekannte Thrombembolien).
Bei der Indikation eines großen, elektiven orthopädischen Eingriffs: schwere Koronar-,
periphere Gefäß-, Karotid- oder Hirngefäßkrankheit, einschließlich Patienten mit kürzlichem
Myokardinfarkt oder zerebrovaskulärem Ereignis.
Patienten, bei denen aus irgendeinem Grund keine adäquate Thromboseprophylaxe
durchgeführt werden kann.
Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Allgemein
Wie bei allen Patienten, die Erythropoetin erhalten, kann unter Behandlung mit Retacrit der Blutdruck
ansteigen. Der Blutdruck sollte bei allen Patienten (sowohl Epoetinbehandlungs-naive als auch bereits
mit Epoetin behandelte Patienten) vor der Behandlung, zu Beginn und während der Behandlung mit
Retacrit engmaschig überwacht und gegebenenfalls eingestellt werden. Es kann eine zusätzliche oder
verstärkte blutdrucksenkende Therapie erforderlich sein. Wenn der Blutdruck nicht ausreichend
eingestellt werden kann, sollte die Behandlung mit Retacrit beendet werden.
Retacrit sollte bei Epilepsie und chronischer Leberinsuffizienz mit Vorsicht angewendet werden.
Während der Behandlung mit Erythropoetin kann es innerhalb des Normbereiches zu einem leichten
dosisabhängigen Anstieg der Thrombozytenzahl kommen. Dieser ist bei fortgesetzter Behandlung
rückläufig. Es wird empfohlen, die Thrombozytenzahl während der ersten 8 Wochen der Behandlung
regelmäßig zu überwachen.
Vor Einleiten und während der Therapie mit Retacrit sind andere mögliche Ursachen der Anämie
(Eisenmangel, Hämolyse, Blutverlust, Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure) abzuklären und
gegebenenfalls zu behandeln. In den meisten Fällen kommt es gleichzeitig mit dem Anstieg des
Hämatokrits zu einem Absinken der Serum-Ferritinkonzentration. Für das Erzielen eines optimalen
Ansprechens auf Erythropoetin müssen ausreichende Eisenreserven sichergestellt werden:
−
für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, deren Serum-Ferritinkonzentration unter
100 ng/ml liegt, wird eine orale Eisensubstitution empfohlen, z.B. 200-300 mg/Tag
(100-200 mg/Tag bei pädiatrischen Patienten).
−
für alle Tumorpatienten, bei denen die Transferrinsättigung weniger als 20% beträgt, wird eine
orale Eisensubstitution mit 200-300 mg/Tag empfohlen.
Alle genannten zusätzlichen Anämieursachen müssen bei der Entscheidung über die Steigerung der
Erythropoetindosis bei Tumorpatienten sorgfältig in Betracht gezogen werden.
Bei einer paradoxen Abnahme des Hämoglobinwerts und Ausbildung einer schweren Anämie in
Zusammenhang mit einer niedrigen Retikulozytenzahl ist die Behandlung mit Epoetin abzubrechen
und einen Test auf Anti-Erythropoetin-Antikörper durchzuführen. Entsprechende Fälle sind bei
Hepatitis C-Patienten berichtet worden, die mit Interferon und Ribavirin behandelt wurden und
gleichzeitig Epoetin erhielten. Epoetine sind nicht für die Behandlung einer Hepatitis C-assoziierten
Anämie bestimmt.
Um die Rückverfolgbarkeit von Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESAs) zu verbessern,
sollte die Bezeichnung des verordneten ESAs eindeutig in der Patientenakte vermerkt werden.
Perioperativ sind stets die Maßgaben der Good Practice des Blutmanagements zu beachten.
60
Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist
Bei Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist, ist vor Beginn der
Retacrit-Behandlung die Ursache der Anämie, wenn möglich, festzustellen und zu behandeln.
Thrombotische Ereignisse können ein Risiko für diese Patientengruppe darstellen. Diese Möglichkeit
ist sorgfältig gegenüber dem zu erwartenden Nutzen der Behandlung abzuwägen.
Die Patienten müssen eine angemessene Antithrombose-Prophylaxe erhalten, da Thrombose- und
Gefäßereignisse bei Chirurgiepatienten auftreten können, insbesondere bei Patienten mit zugrunde
liegender kardiovaskulärer Erkrankung. Darüber hinaus sind besondere Vorsichtsmaßnahmen bei
Patienten mit einer Prädisposition für die Entwicklung von tiefen Venenthrombosen zu ergreifen. Des
Weiteren kann bei Patienten mit einem Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl nicht ausgeschlossen
werden, dass eine Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose/Gefäßereignissen einhergeht, Retacrit sollte daher nicht bei Patienten mit einem
Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl eingesetzt werden.
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
Hämoglobinkonzentration
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollte bei Erhaltungstherapie die unter Abschnitt 4.2
empfohlene Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht überschritten werden. In klinischen
Studien wurden ein erhöhtes Mortalitätsrisiko und Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre oder
zerebrovaskuläre Ereignisse einschließlich Schlaganfall beobachtet, wenn Erythropoese-stimulierende
Wirkstoffe (ESA) mit einer Hämoglobin-Zielkonzentration von über 12 g/dl (7,5 mmol/l) gegeben
wurden.
Kontrollierte klinische Studien haben keinen signifikanten Nutzen gezeigt, der auf die Gabe von
Epoetinen zurückzuführen ist, wenn die Hämoglobinkonzentration über den für die Kontrolle der
Anämiesymptome und die Vermeidung von Bluttransfusionen erforderliche Konzentration gesteigert
wird.
Der Hämoglobinspiegel sollte engmaschig kontrolliert werden, bis sich der Hb-Wert stabilisiert hat.
Danach sollten Messungen in regelmäßigen zeitlichen Abständen erfolgen. Der Anstieg des
Hämoglobinspiegels sollte pro Monat circa 1 g/dl (0,62 mmol/l) betragen und nicht mehr als 2 g/dl
(1,25 mmol/l) pro Monat ausmachen, um das Risiko einer Entstehung oder einer Zunahme der
Hypertonie zu minimieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, denen Retacrit subkutan verabreicht wird, sollten
regelmäßig Kontrollen hinsichtlich eines Wirkverlustes, definiert als ein Nicht- oder vermindertes
Ansprechen einer Retacrit-Therapie bei Patienten, die zuvor auf eine solche Therapie angesprochen
haben, durchgeführt werden. Dieses zeigt sich durch eine anhaltende Verminderung der
Hämoglobinwerte trotz Steigerung der Retacrit-Dosis.
Bei fehlendem Ansprechen auf Erythropoetin ist unverzüglich nach ursächlichen Faktoren zu suchen.
Diese können sein: Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel, Aluminiumintoxikation, interkurrente
Infektionen, Entzündungs- oder Traumaepisoden, okkulter Blutverlust, Hämolyse oder
Knochenmarksfibrose jeglicher Ursache.
Sehr selten wurde von Fällen einer antikörpervermittelten PRCA bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz berichtet, denen Erythropoetin subkutan gegeben worden war. Bei Patienten mit
plötzlichem Wirkverlust, definiert als Verminderung der Hämoglobinwerte (1-2 g/dl pro Monat) mit
erhöhtem Bedarf an Transfusionen, sollte der Retikulozytenwert bestimmt und nach typischen
Ursachen fehlenden Ansprechens (z.B. Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel,
Aluminiumintoxikation, Infektion oder Entzündung, Blutverlust, Hämolyse) gesucht werden. Wenn
sich keine Ursache nachweisen lässt, ist eine Knochenmarkuntersuchung auf PRCA in Betracht zu
ziehen.
61
Wenn die Diagnose PRCA gestellt wird, muss die Therapie mit Retacrit unverzüglich abgebrochen
werden und es ist eine Untersuchung auf Erythropoetin-Antikörper in Betracht zu ziehen. Der Patient
darf nicht auf ein anderes Erythropoetin-haltiges Arzneimittel umgestellt werden, weil ErythropoetinAntikörper mit anderen Erythropoetinen kreuzreagieren. Andere Ursachen einer Erythroblastopenie
sollten ausgeschlossen und eine geeignete Therapie eingeleitet werden.
Zur Überprüfung eines eventuellen Wirksamkeitsverlusts bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz werden Kontrollen der Retikozytenzahl in regelmäßigen Abständen empfohlen.
In Einzelfällen wurde über Hyperkaliämie berichtet. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
kann die Korrektur der Anämie zu gesteigertem Appetit und damit zu vermehrter Kalium- und
Proteinaufnahme führen. Die Dialysemodalitäten müssen daher möglicherweise periodisch angepasst
werden, um Harnstoff, Kreatinin und Kalium im gewünschten Bereich zu behalten. Bei Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz sollten die Serumelektrolyte überwacht werden. Bei erhöhtem oder
steigendem Kaliumwert sollte erwogen werden, die Retacrit-Therapie bis zur Normalisierung der
Kaliumwerte zu unterbrechen.
Im Verlauf der Therapie mit Erythropoetin ist aufgrund des erhöhten Hämatokrits häufig eine
Steigerung der Heparindosis während der Hämodialyse notwendig. Bei nicht optimaler
Heparinisierung ist ein Verschluss des Dialysesystems möglich.
Nach zur Zeit vorliegenden Erkenntnissen wird durch die Behandlung der Anämie mit Retacrit bei
Erwachsenen mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind, das Fortschreiten der
Niereninsuffizienz nicht beschleunigt.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie unter einer Chemotherapie
Bei Tumorpatienten unter Chemotherapie ist bei der Beurteilung, ob die Retacrit-Therapie erfolgreich
ist (Patienten, die möglicherweise transfundiert werden müssen) zu bedenken, dass nach der
Anwendung von Erythropoetin 2-3 Wochen vergehen können, bis Erythropoetin-induzierte
Erythrozyten auftreten.
Die Hämoglobinspiegel sollten bis zum Erreichen eines stabilen Wertes engmaschig kontrolliert
werden und auch regelmäßig danach. Wenn die Hämoglobinkonzentration pro Monat um mehr als
2 g/dl (1,25 mmol/l) ansteigt oder der Hämoglobinspiegel mehr als 12 g/dl (7,5 mmol/l) beträgt, sind
die in Abschnitt 4.2 genannten Hinweise zur Dosisanpassung genau zu beachten, um mögliche
Risikofaktoren thrombotischer Ereignisse zu minimieren (siehe Abschnitt 4.2).
Da bei Tumorpatienten, die Erythropoetine gegeben bekommen, eine erhöhte Inzidenz von
thrombotischen, vaskulären Ereignissen (TVE) beobachtet werden konnte (siehe Abschnitt 4.8), sollte
das Risiko gegenüber den aus der Behandlung (mit Retacrit) abgeleiteten Vorteilen sehr sorgfältig
abgewogen werden. Dies gilt besonders bei Tumorpatienten mit einem erhöhten Risiko für TVE, z. B.
Adipositas oder bei Patienten mit TVE in der Anamnese (z. B. tiefe Venenthrombosen oder
Lungenembolien).
Erwachsene Chirurgie-Patienten in einem Eigenblutspendeprogramm
Alle speziellen Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen, die mit einem autologen
Blutspendeprogramm assoziiert sind, insbesondere routinemäßiger Volumenersatz, sollten
berücksichtigt werden.
Auswirkungen auf das Tumorwachstum
Epoetine sind Wachstumsfaktoren, die in erster Linie die Produktion roter Blutzellen anregen.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein. Wie
bei allen Wachstumsfaktoren sollte bedacht werden, dass Epoetine das Wachstum von Tumoren
62
jeglicher Art stimulieren können. In mehreren kontrollierten Studien zeigten Epoetine keine
Verbesserung des Gesamtüberlebens oder eine Verminderung des Risikos der Tumorprogression bei
Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie.
Verschiedene kontrollierte klinische Studien, in denen Epoetine an Patienten mit verschiedenen,
häufig vorkommenden Tumoren wie z.B. Plattenepithelkarzinom von Kopf und Hals,
Lungenkarzinom und Mammakarzinom verabreicht wurden, zeigte sich eine ungeklärt erhöhte
Mortalität.
In kontrollierten klinischen Studien wurde bei Anwendung von Epoetin alfa und anderen
Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESA) folgendes beobachtet:
−
verkürzte Zeit bis zur Tumorprogression bei Patienten mit fortgeschrittenen Kopf-HalsTumoren, die eine Strahlentherapie erhielten, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration über
14 g/dl (8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
kürzeres Gesamtüberleben und erhöhte Sterblichkeit, die auf eine Krankheitsprogression nach
4 Monaten bei Patienten mit metastasierendem Brustkrebs, die eine Chemotherapie erhielten,
zurückgeführt wurde, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12-14 g/dl
(7,5-8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
erhöhtes Mortalitätsrisiko, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12 g/dl (7,5 mmol/l)
bei Patienten mit aktiver maligner Erkrankung, die weder Chemo- noch Strahlentherapie
erhielten, angestrebt wurde. ESAs sind für diese Patientenpopulation nicht indiziert.
In Abhängigkeit von der klinischen Situation sollte die Behandlung mit Bluttransfusionen bei
Krebspatienten mit Chemotherapie assoziierter Anämie bevorzugt werden. Einer Entscheidung zur
Gabe von rekombinantem Erythropoetin sollte eine Nutzen-Risiko Bewertung unter Einbeziehung des
Patienten vorausgehen, die die spezifische klinische Situation berücksichtigt. Die Nutzen-Risiko
Abwägung sollte die folgenden Faktoren einschließen: Art und Stadium des Tumors, Schwere der
Anämie, die Erkrankungsprognose, das Umfeld, in dem der Patient behandelt wird sowie die
Behandlungspräferenz des Patienten (siehe Abschnitt 5.1).
Dieses Arzneimittel enthält Phenylalanin und kann schädlich sein für Patienten mit Phenylketonurie.
Dieses Arzneimittel enthält Natrium, aber weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Dosis, d.h. es ist
nahezu"natriumfrei".
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Es gibt keine Hinweise für Auswirkungen einer Erythropoetin-Therapie auf die Verstoffwechselung
anderer Arzneimittel.
Da jedoch Ciclosporin an Erythrozyten gebunden wird, besteht potenziell die Möglichkeit einer
Wechselwirkung. Wird Erythropoetin zusammen mit Ciclosporin angewendet, sollten die Blutspiegel
von Ciclosporin kontrolliert und die Ciclosporindosis dem steigenden Hämatokrit angepasst werden.
Aus in vitro-Untersuchungen an Tumorgeweben ergeben sich keine Hinweise auf eine
Wechselwirkung zwischen Epoetin alfa und G-CSF oder GM-CSF bezüglich hämatologischer
Differenzierung oder Proliferation.
4.6
Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Es liegen keine ausreichenden und gut kontrollierten Studien bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle
Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt (siehe Abschnitt 5.3). Es ist nicht bekannt, ob
exogenes Epoetin zeta in die Muttermilch ausgeschieden wird. Daher sollte Erythropoetin während der
Schwangerschaft und Stillzeit nur dann angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen das
mögliche Risiko für den Fetus überwiegt.
63
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von
Maschinen
Retacrit hat keinen oder einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die
Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.
4.8
Nebenwirkungen
Zusammenfassung des Sicherheitsprofils
Die Ergebnisse klinischer Prüfungen mit Retacrit stehen in Übereinstimmung mit dem
Sicherheitsprofil anderer, bereits zugelassener Erythropoetine. Basierend auf den Ergebnissen
klinischer Studien mit anderen, bereits zugelassenen Erythropoetinen sind bei ungefähr 8% der mit
Erythropoetin behandelten Patienten Nebenwirkungen zu erwarten. Nebenwirkungen unter der
Behandlung mit Erythropoetin werden hauptsächlich bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
oder malignen Grunderkrankungen beobachtet. Bei diesen Nebenwirkungen handelt es sich meistens
um Kopfschmerzen und dosisabhängigen Blutdruckanstieg. Eine hypertensive Krise mit
enzephalopathieähnlichen Symptomen kann auftreten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich
auftretende stechende, migräneartige Kopfschmerzen beachtet werden.
Über thrombotische, vaskuläre Ereignisse wie myokardiale Ischämien, Myokardinfarkte,
zerebrovaskuläre Ereignisse (Hirnblutung, Hirninfarkt), transitorische ischämische Attacken, tiefe
venöse Thrombosen, arterielle Thrombosen, Lungenembolien, Aneurysmen, Retinalthrombosen und
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren wurde bei Patienten unter Erythropoetin-Behandlung berichtet.
Es wurde über das Auftreten von antikörpervermittelter Erythroblastopenie (PRCA) nach monate- bis
jahrelanger Behandlung mit Epoetin alfa berichtet. Bei den meisten dieser Patienten wurden
Antikörper gegen Erythropoetine beobachtet (siehe Abschnitte 4.3 und 4.4).
Tabellarische Auflistung der Nebenwirkungen
Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt: sehr häufig
(>1/10), häufig (>1/100 bis <1/10), gelegentlich (>1/1 000 bis < 1/100), selten (>1/10 000 bis
<1/1 000), sehr selten (<1/10 000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten
nicht abschätzbar).
Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe sind die Nebenwirkungen in der Reihenfoge mit absteigendem
Schweregrad aufgeführt.
Die Häufigkeiten können je nach Indikation variieren.
System-Organklasse
Erkrankungen des Blutes und
des Lymphsystems
Erkrankungen des
Immunsystems
Häufigkeit
Sehr selten:
Nicht bekannt:
Nebenwirkung
Thrombozytose (siehe Abschnitt 4.4).
Antikörpervermittelte
Erythroblastopenie (PRCA).
Selten:
Sehr selten:
Überempfindlichkeitsreaktionen.
Anaphylaktische Reaktionen.
Benommenheit (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Kopfschmerzen (Tumorpatienten).
Schlaganfall.
Benommenheit (Tumorpatienten).
Kopfschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Hirnblutung.
Hirninfarkt.
Sehr häufig:
Erkrankungen des
Nervensystems
Häufig:
Gelegentlich:
64
Nicht bekannt:
Augenerkrankungen
Nicht bekannt:
Herzerkrankungen
Nicht bekannt:
Hypertensive Enzephalopathie.
Transitorische ischämische Attacken.
Retinalthrombosen.
Myokardinfarkt.
Myokardiale Ischämien.
Tiefe venöse Thrombosen
(Tumorpatienten).
Blutdruckanstieg.
Aneurysmen.
Arterielle Thrombosen.
Tiefe venöse Thrombosen (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Hypertensive Krise.
Lungenembolien (Tumorpatienten).
Häufig:
Gefäßerkrankungen
Nicht bekannt:
Erkrankungen der Atemwege,
des Brustraums und
Mediastinums
Häufig:
Nicht bekannt:
Lungenembolien (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Unspezifische Hautausschläge.
Erkankungen der Haut und des Häufig:
Unterhautzellgewebes
Sehr selten:
Angioödem.
Nicht bekannt:
Sehr häufig:
Skelettmuskulatur-,
Bindegewebs- und
Knochenerkrankungen
Pruritus.
Gelenkschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Gelenkschmerzen (Tumorpatienten).
Häufig:
Grippeähnliche Symptome (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Schwächegefühl (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Müdigkeit (Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz).
Grippeähnliche Symptome (
Tumorpatienten).
Schwächegefühl (Tumorpatienten).
Müdigkeit (Tumorpatienten).
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren.
Sehr häufig:
Allgemeine Erkrankungen und
Beschwerden am
Verabreichungsort
Häufig:
Verletzung, Vergiftung und
durch Eingriffe bedingte
Komplikationen
Häufig:
Erwachsene und pädiatrische Hämodialysepatienten, erwachsene Peritonealdialysepatienten und
erwachsene Prädialysepatienten mit Niereninsuffizienz
Die häufigste Nebenwirkung während der Behandlung mit Epoetin alfa ist ein dosisabhängiger
Anstieg des Blutdrucks oder die Verschlechterung einer bestehenden Hypertonie. Dieser
Blutdruckanstieg kann mit Arzneimitteln behandelt werden. Außerdem wird insbesondere zu
Therapiebeginn eine Überwachung des Blutdrucks, empfohlen. Die folgenden Nebenwirkungen
kamen auch bei einzelnen Patienten mit normalem oder erniedrigtem Blutdruck vor: Hypertensive
Krise mit enzephalopathieähnlichen Symptomen (z.B. Kopfschmerzen und Konfusion) und
generalisierte tonisch-klonische Krampfanfälle, die eine sofortige ärztliche und intensivmedizinische
Behandlung erforderten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich auftretende stechende,
migräneartige Kopfschmerzen besonders beachtet werden.
65
Shunt-Thrombosen können vorkommen, besonders bei Patienten mit Neigung zu Hypotonie oder bei
Komplikationen an den arteriovenösen Fisteln (z. B. Stenosen, Aneurysmen, etc.). Eine frühzeitige
Shuntrevision und Thromboseprophylaxe durch Gabe von z. B. Acetylsalicylsäure wird bei diesen
Patienten empfohlen.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie, die eine Chemotherapie erhalten
Bei mit Epoetin alfa behandelten Patienten kann es zu Bluthochdruck kommen. Daher sollten
Hämoglobinwert und Blutdruck sorgfältig überwacht werden.
Eine erhöhte Inzidenz thrombovaskulärer Ereignisse (siehe Abschnitt 4.4 und Abschnitt 4.8 Allgemein) wurde bei Patienten unter der Behandlung mit Erythropoetinen beobachtet.
Chirurgische Patienten
Unabhängig von der Behandlung mit Erythropoetin kann es bei chirurgischen Patienten mit
kardiovaskulären Erkrankungen nach wiederholten Blutspenden zu thrombotischen und vaskulären
Komplikationen kommen. Daher sollte bei diesen Patienten routinemäßig ein Volumenersatz
durchgeführt werden.
Bei Patienten mit einem Baseline-Hämoglobin von > 13 g/dl kann die Wahrscheinlichkeit, dass eine
Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose-/Gefäßereignissen
einhergeht, nicht ausgeschlossen werden.
4.9
Überdosierung
Die therapeutische Breite von Erythropoetin ist sehr groß. Überdosierung von Erythropoetin kann zu
Wirkungen führen, die die pharmakologischen Effekte des Hormons noch weiter verstärken können.
Bei exzessiv hohen Hämoglobinkonzentrationen kann eine Phlebotomie durchgeführt werden.
Zusätzliche supportive Maßnahmen sollten nach Bedarf durchgeführt werden.
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Antianämika, Erythropoetin
ATC-Code: B03XA01
Retacrit ist ein biotechnologisch erzeugtes, protein-basiertes Arzneimittel, das im Wesentlichen einem
bereits zugelassenen Arzneimittel gleicht. Ausführliche Informationen sind auf den Internetseiten der
Europäischen Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
Pharmakodynamische Wirkungen
Erythropoetin ist ein Glykoprotein, das als Mitose-stimulierender Faktor und Differenzierungshormon
die Bildung von Erythrozyten aus Vorläuferzellen des Stammzellkompartiments stimuliert.
Das apparente Molekulargewicht von Erythropoetin beträgt 32 000 – 40 000 Dalton. Der aus
165 Aminosäuren bestehende Proteinanteil des Moleküls macht ungefähr 58% des
Gesamtmolekulargewichts aus. Die vier Kohlenhydratketten sind durch drei N-Glykosidbindungen
und eine O-Glykosidbindung an das Protein gebunden. Epoetin zeta ist in der Aminosäurensequenz
identisch und in der Kohlenhydratzusammensetzung gleichartig zu dem endogenen humanen
Erythropoetin, das aus dem Urin anämischer Patienten isoliert wurde.
Die biologische Wirksamkeit von Erythropoetin wurde in verschiedenen Tiermodellen in vivo
(gesunde und anämische Ratten, polyzythämische Mäuse) nachgewiesen. Nach Gabe von
Erythropoetin steigen die Erythrozytenzahl, der Hb-Wert und die Retikulozytenzahl sowie die 59Fe66
Einbaurate an.
Ein erhöhter 3H-Thymidineinbau in die erythoiden kernhaltigen Milzzellen wurde in vivo (MausMilzzell-Kultur) nach Inkubation mit Erythropoetin festgestellt. Mit Hilfe von Zellkulturen humaner
Knochenmarkszellen konnte gezeigt werden, dass Erythropoetin spezifisch die Erythropoese
stimuliert, während die Leukopoese nicht beeinflusst wird. Zytotoxische Wirkungen von
Erythropoetin auf die Knochenmarkszellen konnten nicht festgestellt werden.
Wie andere hämatopoetische Wachstumsfaktoren zeigte auch Erythropoetin in vitro stimulierende
Eigenschaften gegenüber humanen Endothelzellen.
Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
721 Krebspatienten unter Non-Platin-Chemotherapie wurden in drei Plazebo-kontrollierte Studien
aufgenommen, es handelte sich dabei um 389 Patienten mit hämatologischen Malignomen (221 mit
multiplem Myelom, 144 mit Non-Hodgkin-Lymphom und 24 mit anderen hämatologischen
Malignomen) und 332 Patienten mit soliden Tumoren (172 Mammakarzinome, 64 gynäkologische
Malignome, 23 Bronchial-, 22 Prostata-, 21 Gastrointestinalkarzinome und 30 Tumore anderer
Typen). Zwei großangelegte offene Studien erfolgten an 2 697 Krebspatienten unter Non-PlatinChemotherapie, es handelte sich dabei um 1 895 Patienten mit soliden Tumoren (683 Mamma- und
260 Bronchialkarzinome, 174 gynäkologische und 300 gasttrointestinale Tumore sowie 478 Tumore
anderer Typen) und 802 Patienten mit hämatologischen Malignomen.
In einer prospektiven, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie an 375 anämischen
Patienten mit diversen nicht-myeloischenTumoren unter Non-Platin-Chemotherapie verringerten sich
signifikant die mit der Anämie zusammenhängenden Folgeerscheinungen (z.B. Fatigue/Erschöpfung,
verminderte Leistungsfähigkeit, Aktivitätsminderung), wie die Untersuchung anhand der folgenden
Instrumente und Skalen zeigte: allgemeine Skala des Functional Assessment of Cancer
Therapy-Anaemia (FACT-An), Fatigue-Skala des FACT-An sowie die Cancer Linear Analogue Scale
(CLAS). In zwei kleineren, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Prüfungen fand sich keine
signifikante Besserung der anhand der EORTC-QLQ-C30-Skalen bzw, der CLAS bewerteten
Parameter der Lebensqualität.
Erythropoetin ist ein Wachstumsfaktor, der in erster Linie die Bildung roter Blutzellen anregt.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein.
Überleben und Tumorprogression wurden in fünf großen kontrollierten Studien mit insgesamt 2 833
Patienten untersucht. Vier dieser Studien waren doppelblinde Plazebo-kontrollierte Studien und bei
einer Studie handelte es sich um eine offene Studie. In die Studien wurden entweder Patienten
aufgenommen, die eine Chemotherapie erhielten (zwei Studien) oder es wurden Patientenpopulationen
untersucht, bei denen Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe nicht indiziert sind: Anämie bei
Tumorpatienten, die keine Chemotherapie erhielten, und Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, die eine
Strahlentherapie erhielten. In zwei Studien war die Hämoglobin-Zielkonzentration >13 g/dl, in den
anderen drei Studien 12-14 g/dl. In der offenen Studie bestand kein Unterschied im Gesamtüberleben
zwischen den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und den
Kontrollpatienten. In den vier Plazebo-kontrollierten Studien lag die Hazard-Ratio für das
Gesamtüberleben zwischen 1,25 und 2,47 zugunsten der Kontrollen. In diesen Studien zeigte sich bei
den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten mit einer Anämie aufgrund
verschiedener häufiger Malignome konsistent eine ungeklärte, statistisch signifikant höhere
Sterblichkeit als bei den Kontrollen. Das Gesamtüberleben in den Studien konnte nicht hinreichend
durch Unterschiede in der Inzidenz von Thrombosen und damit zusammenhängenden Komplikationen
bei mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und bei Kontrollen erklärt
werden.
Es wurde auch ein systematisches Review mit über 9 000 Tumorpatienten, die an 57 klinischen
Studien teilnahmen, durchgeführt. Die Metaanalyse der Daten zum Gesamtüberleben ergab eine
Punktschätzung der Hazard-Ratio von 1,08 zugunsten der Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 0,991,18; 42 Studien und 8 167 Patienten). Es wurde ein erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische
67
Ereignisse (RR 1,67; 95%-Konfidenzintervall: 1,35-2,06; 35 Studien und 6 769 Patienten) bei mit
rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten beobachtet. Es besteht ein erhöhtes
Risiko für thromboembolische Ereignisse bei Tumorpatienten, die mit rekombinantem humanen
Erythropoetin behandelt werden, und eine negative Auswirkung auf das Gesamtüberleben kann nicht
ausgeschlossen werden. Es ist nicht geklärt, wie weit sich diese Ergebnisse auf die Anwendung von
rekombinantem humanen Erythropoetin bei Tumorpatienten, die mit Chemotherapie behandelt werden
mit dem Ziel einen Hämoglobinwert unter 13 g/dl zu erreichen, übertragen lassen, da zu wenige
Patienten mit diesen Charakteristika in den überprüften Daten eingeschlossen waren.
Auch eine Datenauswertung auf Patientenebene an über 13 900 Krebspatienten (unter Chemotherapie,
Bestrahlung, Chemotherapie plus Bestrahlung oder keiner Therapie), die an 53 kontrollierten
klinischen Studien zu verschiedenen Epoetinen teilnahmen, wurde durchgeführt. Die Metaanalyse der
Gesamtüberlebensdaten ergab eine Punktschätzung der Hazard-Ratio-von 1,06 zugunsten der
Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 1,00-1,12; 53 Studien mit 13 933 Patienten) und bei
Krebspatienten unter Chemotherapie betrug die Hazard Ratio für das Gesamtüberleben 1,04 (95%Konfidenzintervall: 0,97-1,11; 38 Studien mit 10 441 Patienten). Die Metaanalysen deuten außerdem
durchgängig auf ein signifikant erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische Ereignisse bei
Krebspatienten hin, die mit rekombinantem humanem Erythropoetin behandelt werden (siehe
Abschnitt 4.4).
In einer doppelblinden, Plazebo-kontrollierten Studie mit 4 038 Typ-2-Diabetikern mit nicht
dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und renaler Anämie (Hämoglobin ≤11 g/dl) wurden die Patienten
auf zwei Therapiearme randomisiert und erhielten entweder Darbepoetin alfa zum Erreichen eines
Ziel-Hb von 13 g/dl oder Plazebo (siehe Abschnitt 4.4). In dieser Studie konnten allerdings die beiden
Hauptziele, eine Reduktion der Gesamtmortalität und kardiovaskulären Morbidität bzw. des Risikos
einer terminalen Niereninsuffizienz (ESRD) aufzuzeigen, nicht erreicht werden. Die Analyse der
einzelnen Kriterien der zusammengesetzten Endpunkte ergab folgende Hazard-Ratios (95%Konfidenzintervall): Tod 1,05 (0,92-1,21), Schlaganfall 1,92 (1,38-2,68), kongestive Herzinsuffizienz
0,89 (0,74-1,08), Herzinfarkt 0,96 (0,75-1,23), Hospitalisierung aufgrund myokardialer Ischämie 0,84
(0,55-1,27), terminale Niereninsuffizienz 1,02 (0,87-1,18).
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Intravenöse Anwendung
Die Erythropoetinmessung nach intravenöser Mehrfachgabe ergab eine Halbwertszeit von ungefähr
4 Stunden bei gesunden Probanden und eine etwas längere Halbwertszeit bei niereninsuffizienten
Patienten (ungefähr 5 Stunden). Bei Kindern wurde eine Halbwertszeit von ungefähr 6 Stunden
berichtet.
Subkutane Anwendung
Nach subkutaner Anwendung sind die Erythropoetin-Serumkonzentrationen deutlich niedriger als die
Konzentrationen, die nach intravenöser Injektion erreicht werden. Die Spiegel steigen langsam an und
erreichen 12 - 18 Stunden nach der Gabe ein Maximum. Dieses Maximum liegt stets deutlich unter
demjenigen, das bei intravenöser Gabe entsteht (ungefähr 1/20 des Wertes).
Es gibt keine Kumulation: die Serumspiegel bleiben gleich, unabhängig davon, ob sie 24 Stunden nach
der ersten Gabe oder 24 Stunden nach der letzten Gabe bestimmt werden.
Für die subkutane Anwendung ist die Halbwertszeit schwer zu bestimmen. Sie wird auf etwa
24 Stunden geschätzt. Die Bioverfügbarkeit von subkutan injiziertem Erythropoetin beträgt ca. 20 %
der intravenösen Gabe.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
In Toxizitätsstudien an Hunden und Ratten, nicht jedoch bei Affen, war die Erythropoetin-Therapie
mit subklinischer Knochenmarkfibrose assoziiert. (Knochenmarkfibrose ist eine bekannte
Komplikation der chronischen Niereninsuffizienz beim Menschen und könnte auf einen sekundären
Hyperparathyreoidismus oder unbekannte Faktoren zurückzuführen sein. In einer Studie an
68
Hämodialysepatienten, die drei Jahre mit Erythropoetin behandelt wurden, war die Inzidenz der
Knochenmarkfibrose gegenüber der Kontrollgruppe mit Dialysepatienten, die nicht mit Erythropoetin
behandelt wurden, nicht erhöht.).
In Tierversuchen mit annähernd der 20-fachen der zur Anwendung beim Menschen empfohlenen
Wochendosis führte Erythropoetin zu vermindertem fötalem Körpergewicht, zu einer Verzögerung der
Ossifikation und zu einem Anstieg der fötalen Sterblichkeit. Es wird angenommen, dass dies auf eine
verminderte maternale Gewichtszunahme zurückzuführen ist.
Erythropoetin zeigte keinerlei Veränderungen in Mutagenitätstests an Bakterien- und Säugerzellen
bzw. im in vivo-Mikronucleustest an Mäusen. Langzeitstudien zur Kanzerogenität sind nicht
durchgeführt worden. In der Literatur gibt es widersprüchliche Berichte bezüglich einer
tumorproliferierenden Wirkung von Erythropoetinen. Diese Berichte stützen sich auf in vitro-Befunde
mit Zellen aus humanen Tumorgewebsproben, die für die klinische Situation aber von unsicherer
Signifikanz sind.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Liste der sonstigen Bestandteile
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat
Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat
Natriumchlorid
Calciumchlorid-Dihydrat
Polysorbat 20
Glycin
Leucin
Isoleucin
Threonin
Glutaminsäure
Phenylalanin
Wasser für Injektionszwecke
Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung)
Salzsäure (zur pH-Einstellung)
6.2
Inkompatibilitäten
Da keine Kompatibilitätsstudien durchgeführt wurden, darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen
Arzneimitteln gemischt werden.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
30 Monate
6.4
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
Im Rahmen der ambulanten Anwendung darf der Patient das Produkt einmalig für einen Zeitraum von
bis zu 3 Tagen außerhalb des Kühlschrankes bei Raumtemperatur (nicht über 25°C) lagern.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
0,4 ml Injektionslösung in einer Fertigspritze aus Glas Typ I, mit fest eingesetzter Injektionsnadel und
69
PTFE-beschichtetem Kolbenstopfen.
Eine Packung enthält 1 oder 6 Fertigspritzen.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.
6.6
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur
Handhabung
Instruktionen für die Handhabung von Retacrit:
1.
Sobald die Spritze aus der Blisterpackung herausgenommen wurde, ist zu überprüfen, ob die
Lösung klar, farblos und praktisch frei von sichtbaren Partikeln ist.
2.
Schutzkappe von der Spritzennadel abnehmen und Spritze und Nadel entlüften, indem die
Spritze senkrecht gehalten und der Kolben vorsichtig nach oben gedrückt wird.
3.
Die Spitze ist jetzt gebrauchsfertig.
Retacrit darf nicht angewendet werden, wenn
•
die Versiegelung der Blisterpackung beschädigt oder die Blisterpackung in anderer Weise
beschädigt ist
•
die Flüssigkeit verfärbt ist oder Partikel darin zu erkennen sind
•
Flüssigkeit aus der Fertigspritze ausgetreten oder in der versiegelten Blisterpackung
Kondenswasserbildung zu sehen ist
•
es versehentlich gefroren worden sein könnte.
Dieses Arzneimittel ist nur zur einmaligen Anwendung bestimmt.
Nicht schütteln.
Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen
zu entsorgen.
7.
INHABER DER ZULASSUNG
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
8.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/007
EU/1/07/431/008
9.
DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER
ZULASSUNG
Datum der Erteilung der Zulassung:
18/12/2007
Datum der letzen Verlängerung der Zulassung:
10.
STAND DER INFORMATION
70
Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf den Internetseiten der Europäischen
Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
71
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 5 000 I.E./0,5 ml Injektionslösung in Fertigspritze
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
1 Fertigspritze mit 0,5 ml Injektionslösung enthält 5 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin zeta*
(rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 10 000 I.E. Epoetin zeta pro ml.
*Hergestellt durch rekombinante DNA-Technologie in einer Ovarialzelllinie des chinesischen
Hamsters (CHO).
Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung:
Jede Fertigspritze enthält 0,25 mg Phenylalanin.
Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionslösung in Fertigspritze.
Klare, farblose Lösung.
4.
KLINISCHE ANGABEN
4.1
Anwendungsgebiete
−
Behandlung der symptomatischen Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen
und pädiatrischen Patienten:
•
Behandlung der Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen und
pädiatrischen Patienten unter Hämodialysebehandlung und bei Erwachsenen unter
Peritonealdialysebehandlung (siehe Abschnitt 4.4).
•
Behandlung der schweren symptomatischen renalen Anämie bei Erwachsenen mit
Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind (siehe Abschnitt 4.4).
Behandlung der Anämie und Reduktion des Transfusionsbedarfs bei Erwachsenen, die wegen
solider Tumore bzw. eines malignen Lymphoms oder multiplen Myeloms eine Chemotherapie
erhalten und bei denen das Risiko einer Transfusion auf Grund des Allgemeinzustandes (z.B.
kardiovaskulärer Status, vorbestehende Anämie bei Beginn der Chemotherapie) besteht.
Retacrit kann zur Steigerung der autologen Blutgewinnung bei Patienten in einem
Eigenblutspendeprogramm eingesetzt werden. Die Anwendung in dieser Indikation muss
gegenüber dem bekannten Risiko thrombembolischer Ereignisse abgewogen werden. Es sollten
nur Patienten mit mittelschwerer Anämie (kein Eisenmangel) behandelt werden, falls
blutsparende Maßnahmen nicht verfügbar oder unzureichend sind, sofern der geplante größere
operative Eingriff große Mengen an Blut erfordert (4 oder mehr Einheiten Blut bei Frauen bzw.
5 oder mehr Einheiten Blut bei Männern).
Retacrit kann zur Reduktion von Fremdblut-Transfusionen vor einem großen orthopädischen
Eingriff bei Erwachsenen ohne Eisenmangel angewendet werden, bei denen ein hohes Risiko
für Transfusionskomplikationen zu erwarten ist. Es sollte nur bei Patienten mit mittelschwerer
Anämie (z.B. Hb 10-13 g/dL) und einem erwarteten Blutverlust von 900-1800 ml angewendet
werden, die nicht an einem autologen Blutspendeprogramm teilnehmen können.
−
−
−
72
4.2
Dosierung Und Art der Anwendung
Die Einleitung der Behandlung mit Retacrit muss unter der Aufsicht von Ärzten erfolgen, die
Erfahrung mit der Behandlung von Patienten mit den oben aufgeführten Indikationen haben.
Dosierung
Behandlung der symptomatischen Anämie bei Erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Hämoglobin-Zielkonzentration liegt zwischen 10 und 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l), außer bei
pädiatrischen Patienten, bei denen die Hämoglobinkonzentration zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l) liegen sollte. Die Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration sollte nicht
überschritten werden.
Symptome einer Anämie und Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht
und Gesamtbelastung an Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des
individuellen klinischen Verlaufs und Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich. Retacrit sollte
subkutan oder intravenös gegeben werden, um die Hämoglobinkonzentration auf nicht höher als
12 g/dl (7,5 mmol/l) anzuheben. Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei
einem Patienten individuelle Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration
beobachtet werden. Angesichts dieser Hämoglobinschwankungen sollte über eine entsprechende
Dosisanpassung versucht werden, die Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis
12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen.
Ein anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben. Ein Anstieg des Hämoglobins um mehr als 2 g/dl (1,25 mmol/l)
innerhalb von vier Wochen ist zu vermeiden. Bei Auftreten eines solchen Anstiegs sind geeignete
Dosisanpassungen - wie unten beschrieben - vorzunehmen.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, ,um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und klinisch evidenter ischämischer Herzerkrankung
oder dekompensierter Herzinsuffizienz sollte die Hämoglobinkonzentration in der Erhaltungsphase die
Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht übersteigen.
Erwachsene unter Hämodialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche gegeben. Falls eine
Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise in mindestens
vierwöchigen Abständen erfolgen. Mit jedem Schritt sollte die Dosis um
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche erhöht bzw. reduziert werden.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die empfohlene wöchentliche Gesamtdosis beträgt 75 bis
300 I.E./kg.
Die verfügbaren klinischen Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit anfänglich sehr niedrigen
Hämoglobinwerten (<6 g/dl bzw.<3,75 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis benötigen als Patienten,
73
bei denen die anfängliche Anämie weniger schwer ausgeprägt ist (Hb >8 g/dl bzw. >5 mmol/l).
Pädiatrische Patienten unter Hämodialyse
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche intravenös gegeben.
Falls eine Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise um jeweils
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche in mindestens vierwöchigen Abständen
erfolgen, bis der Zielwert erreicht ist.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l).
Im Allgemeinen sind bei Kindern und Jugendlichen mit einem Körpergewicht von unter 30 kg höhere
Erhaltungsdosen erforderlich als bei Patienten über 30 kg und bei Erwachsenen. In klinischen
Prüfungen wurden nach sechsmonatiger Behandlung die folgenden Erhaltungsdosen festgestellt:
Dosis (I.E./kg, gegeben 3-mal pro Woche)
Körpergewicht (kg)
Median
Übliche Erhaltungsdosis
<10
100
75-150
10-30
75
60-150
>30
33
30-100
Die vorliegenden klinischen Daten lassen darauf schließen, dass bei Patienten mit anfänglich sehr
niedrigen Hämoglobinwerten (<6,8 g/dl bzw. <4,25 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis erforderlich
sein könnte als bei Patienten, deren Hämoglobinwerte anfangs höher sind (>6,8 g/dl bzw.
>4,25 mmol/l).
Erwachsene unter Peritonealdialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 2-mal pro Woche
gegeben.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau (Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl
(6,2-7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 25 und
50 I.E. pro kg 2-mal pro Woche, verteilt auf zwei gleichgroße Dosen.
Erwachsene mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche
gegeben, falls erforderlich mit einer Dosissteigerung in Schritten von
25 I.E./kg (3-mal pro Woche), bis der gewünschte Zielwert erreicht ist (dies
sollte schrittweise in mindestens vierwöchigen Abständen erfolgen).
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 17 und 33 I.E. pro
kg 3-mal pro Woche.
74
Die maximale Dosis von 200 I.E./kg 3-mal pro Woche sollte nicht überschritten werden.
Behandlung von Patienten mit chemotherapiebedingter Anämie
Bei Patienten mit Anämie [z.B. Hämoglobinkonzentration ≤10 g/dl (6,2 mmol/l)] sollte die
Behandlung mit Retacrit mittels subkutaner Applikation erfolgen. Symptome einer Anämie und
Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht und Gesamtbelastung an
Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des individuellen klinischen Verlaufs und
Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich.
Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei einem Patienten individuelle
Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration beobachtet werden. Angesichts
dieser Hämoglobinvariabilität sollte über eine entsprechende Dosisanpassung versucht werden, die
Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis 12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen. Ein
anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl (7,5 mmol/l) sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Nach Beendigung der Chemotherapie sollte die Retacrit-Behandlung 1 Monat fortgesetzt werden.
Die Anfangsdosis beträgt 150 I.E. pro kg Körpergewicht, 3-mal pro Woche subkutan gegeben.
Alternativ kann Retacrit auch mit einer Initialdosis von 450 I.E. pro kg 1-mal wöchentlich subkutan
gegeben werden.
Wenn nach 4 Behandlungswochen der Hämoglobinwert um mindestens 1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um mindestens 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert
angestiegen ist, sollte die Dosis von 150 I.E./kg 3-mal pro Woche bzw. 450 I.E./kg 1-mal pro Woche
beibehalten werden. Beträgt der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl (<0,62 mmol/l) bzw. der
Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert, wird die
Dosis auf 300 I.E./kg 3-mal pro Woche erhöht. Wenn nach weiteren 4 Behandlungswochen mit
300 I.E./kg 3-mal pro Woche der Hämoglobinspiegel um ≥1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um ≥40 000 Zellen/μl angestiegen ist, sollte die Dosis von 300 I.E./kg 3-mal pro
Woche beibehalten werden. Beträgt jedoch der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl
(< 0,62 mmol/l) und der Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl, ist ein Ansprechen auf die
Retacrit-Therapie unwahrscheinlich und die Behandlung sollte abgebrochen werden.
Die empfohlene Dosierung wird in folgendem Diagramm beschrieben:
75
150 I.E./kg 3-mal/Woche
oder 450 I.E./kg 1-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Ziel-Hb
(10−12 g/dl)
300 I.E./kg
3-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Abbruch der Therapie
Nach Erreichen des Behandlungsziels bei einem individuellen Patienten sollte die Dosis um 25-50%
reduziert werden, um die erreichte Hämoglobinkonzentration beizubehalten. Eine angemessene
Dosistitration sollte erfolgen.
Dosisanpassung
Wenn der Hämoglobinwert pro Monat um mehr als 2 g/dl (>1,25 mmol/l) ansteigt, sollte die
Retacrit-Dosis um circa 25–50% reduziert werden. Falls der Hämoglobinwert 12 g/dl (7,5 mmol/l)
übersteigt, wird die Behandlung unterbrochen, bis der Wert auf 12 g/dl (7,5 mmol/l) oder unter diesen
Wert gefallen ist. Die Wiederaufnahme der Therapie erfolgt dann mit einer im Vergleich zur zuletzt
angewendeten Dosis um 25% reduzierten Dosis.
Behandlung von erwachsenen Chirurgiepatienten, die an einem autologen Blutspendeprogramm
teilnehmen
Retacrit sollte intravenös gegeben werden.
Retacrit ist zum Zeitpunkt der Blutspende nach Abschluss der Blutentnahme zu gegeben.
Patienten mit leichter Anämie (Hämatokrit von 33–39%), bei denen die vorsorgliche Einlagerung von
76
≥4 Blutkonserven geplant ist, sollten Retacrit in einer Dosis von 600 I.E./kg 2-mal pro Woche für
3 Wochen vor dem operativen Eingriff erhalten.
Bei allen mit Retacrit behandelten Patienten ist während des gesamten Behandlungszeitraums eine
adäquate Eisensubstitution (z.B. 200 mg elementares Eisen oral pro Tag) durchzuführen. Um hohe
Eisenreserven vor Beginn der Retacrit-Therapie zu erhalten, sollte mit einer oralen Eisensubstitution
so früh wie möglich begonnen werden, z. B. einige Wochen vor Beginn des autologen
Blutspendeprogramms.
Behandlung von erwachsenen Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant
ist
Retacrit sollte subkutan angewendet werden.
Eine Dosis von 600 IU/kg Körpergewicht sollte einmal wöchentlich drei Wochen lang (an den Tagen
21, 14 und 7) vor dem chirurgischen Eingriff und am Tag des Eingriffs (Tag 0) gegeben werden. Falls
es erforderlich ist, die Vorbereitungszeit vor dem Eingriff auf unter drei Wochen zu verkürzen ist eine
Dosis von 300 IU/kg Körpergewicht täglich an 10 aufeinander folgenden Tagen vor dem Eingriff, am
Tag des Eingriffs und an den vier darauf folgenden Tagen zu verabreichen Wenn präoperativ der
Hämoglobinspiegel bei einer hämatologischen Kontrolle einen Wert von 15 g/dl oder darüber
erreicht, ist die Behandlung mit Retacrit zu beenden und es sollten keine weiteren Dosen gegeben
werden.
Eisenmangel ist vor dem Beginn der Behandlung mit Retacrit zu behandeln. Alle Patienten, die mit
Retacrit behandelt werden sollten während der gesamten Behandlung eine adäquate Eisensubstitution
erhalten (z.B. 200 mg elementares Eisen täglich). Wenn möglich, sollte mit der Eisensubstitution vor
der Behandlung mit Retacrit begonnen werden, um einen angemessenen Eisenspeicher zu erhalten.
Art der Anwendung
Intravenöse Injektion
Die Gabe sollte in Abhängigkeit von der Gesamtdosis und über mindestens 1-5 Minuten erfolgen. Bei
Hämodialyse-Patienten kann während der Dialysesitzung eine Bolusinjektion über einen geeigneten
venösen Port des Dialyseschlauchs gegeben werden. Alternativ kann am Ende der Dialysesitzung die
Injektion in den Schlauch der Fistelkanüle erfolgen, wobei durch anschließende Gabe von 10 ml
9 mg/ml (0,9%ige) Natriumchlorid-Injektionslösung der Schlauch gespült wird um sicherzustellen,
dass das Arzneimittel vollständig in den Kreislauf gelangt.
Bei Patienten, die auf die Behandlung mit "Grippe-ähnlichen" Symptomen reagieren, ist eine
langsamere Injektion vorzuziehen.
Retacrit darf nicht als intravenöse Infusion gegeben werden.
Retacrit darf nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden (siehe Abschnitt 6.2).
Subkutane Injektion
Generell sollte pro Injektionsstelle ein Volumen von maximal 1 ml nicht überschritten werden. Wenn
größere Volumina gegeben werden müssen, sollten diese auf mehrere Injektionsstellen verteilt
werden.
Die Injektionen werden in die Gliedmaßen (Oberschenkel) oder in die vordere Bauchwand gegeben.
Hinweis zur Handhabung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe Abschnitt 6.6.
4.3
Gegenanzeigen
−
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen
Bestandteile.
77
−
−
−
−
−
4.4
Patienten, bei denen nach Behandlung mit einem Erythropoetin eine Erythroblastopenie (Pure
Red Cell-Aplasie, PRCA) auftrat, dürfen weder Retacrit noch irgendein anderes Erythropoetin
erhalten (siehe Abschnitt 4.4).
Unkontrollierte Hypertonie.
Beim Anwendungsgebiet "Steigerung der autologen Blutgewinnung": Herzinfarkt oder
Schlaganfall innerhalb eines Monats vor der Behandlung, instabile Angina pectoris, erhöhtes
Risiko tiefer Venenthrombosen (z.B. anamnestisch bekannte Thrombembolien).
Bei der Indikation eines großen, elektiven orthopädischen Eingriffs: schwere Koronar-,
periphere Gefäß-, Karotid- oder Hirngefäßkrankheit, einschließlich Patienten mit kürzlichem
Myokardinfarkt oder zerebrovaskulärem Ereignis.
Patienten, bei denen aus irgendeinem Grund keine adäquate Thromboseprophylaxe
durchgeführt werden kann.
Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Allgemein
Wie bei allen Patienten, die Erythropoetin erhalten, kann unter Behandlung mit Retacrit der Blutdruck
ansteigen. Der Blutdruck sollte bei allen Patienten (sowohl Epoetinbehandlungs-naive als auch bereits
mit Epoetin behandelte Patienten) vor der Behandlung, zu Beginn und während der Behandlung mit
Retacrit engmaschig überwacht und gegebenenfalls eingestellt werden. Es kann eine zusätzliche oder
verstärkte blutdrucksenkende Therapie erforderlich sein. Wenn der Blutdruck nicht ausreichend
eingestellt werden kann, sollte die Behandlung mit Retacrit beendet werden.
Retacrit sollte bei Epilepsie und chronischer Leberinsuffizienz mit Vorsicht angewendet werden.
Während der Behandlung mit Erythropoetin kann es innerhalb des Normbereiches zu einem leichten
dosisabhängigen Anstieg der Thrombozytenzahl kommen. Dieser ist bei fortgesetzter Behandlung
rückläufig. Es wird empfohlen, die Thrombozytenzahl während der ersten 8 Wochen der Behandlung
regelmäßig zu überwachen.
Vor Einleiten und während der Therapie mit Retacrit sind andere mögliche Ursachen der Anämie
(Eisenmangel, Hämolyse, Blutverlust, Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure) abzuklären und
gegebenenfalls zu behandeln. In den meisten Fällen kommt es gleichzeitig mit dem Anstieg des
Hämatokrits zu einem Absinken der Serum-Ferritinkonzentration. Für das Erzielen eines optimalen
Ansprechens auf Erythropoetin müssen ausreichende Eisenreserven sichergestellt werden:
−
für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, deren Serum-Ferritinkonzentration unter
100 ng/ml liegt, wird eine orale Eisensubstitution empfohlen, z.B. 200-300 mg/Tag
(100-200 mg/Tag bei pädiatrischen Patienten).
−
für alle Tumorpatienten, bei denen die Transferrinsättigung weniger als 20% beträgt, wird eine
orale Eisensubstitution mit 200-300 mg/Tag empfohlen.
Alle genannten zusätzlichen Anämieursachen müssen bei der Entscheidung über die Steigerung der
Erythropoetindosis bei Tumorpatienten sorgfältig in Betracht gezogen werden.
Bei einer paradoxen Abnahme des Hämoglobinwerts und Ausbildung einer schweren Anämie in
Zusammenhang mit einer niedrigen Retikulozytenzahl ist die Behandlung mit Epoetin abzubrechen
und einen Test auf Anti-Erythropoetin-Antikörper durchzuführen. Entsprechende Fälle sind bei
Hepatitis C-Patienten berichtet worden, die mit Interferon und Ribavirin behandelt wurden und
gleichzeitig Epoetin erhielten. Epoetine sind nicht für die Behandlung einer Hepatitis C-assoziierten
Anämie bestimmt.
Um die Rückverfolgbarkeit von Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESAs) zu verbessern,
sollte die Bezeichnung des verordneten ESAs eindeutig in der Patientenakte vermerkt werden.
Perioperativ sind stets die Maßgaben der Good Practice des Blutmanagements zu beachten.
78
Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist
Bei Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist, ist vor Beginn der
Retacrit-Behandlung die Ursache der Anämie, wenn möglich, festzustellen und zu behandeln.
Thrombotische Ereignisse können ein Risiko für diese Patientengruppe darstellen. Diese Möglichkeit
ist sorgfältig gegenüber dem zu erwartenden Nutzen der Behandlung abzuwägen.
Die Patienten müssen eine angemessene Antithrombose-Prophylaxe erhalten, da Thrombose- und
Gefäßereignisse bei Chirurgiepatienten auftreten können, insbesondere bei Patienten mit zugrunde
liegender kardiovaskulärer Erkrankung. Darüber hinaus sind besondere Vorsichtsmaßnahmen bei
Patienten mit einer Prädisposition für die Entwicklung von tiefen Venenthrombosen zu ergreifen. Des
Weiteren kann bei Patienten mit einem Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl nicht ausgeschlossen
werden, dass eine Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose/Gefäßereignissen einhergeht, Retacrit sollte daher nicht bei Patienten mit einem
Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl eingesetzt werden.
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
Hämoglobinkonzentration
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollte bei Erhaltungstherapie die unter Abschnitt 4.2
empfohlene Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht überschritten werden. In klinischen
Studien wurden ein erhöhtes Mortalitätsrisiko und Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre oder
zerebrovaskuläre Ereignisse einschließlich Schlaganfall beobachtet, wenn Erythropoese-stimulierende
Wirkstoffe (ESA) mit einer Hämoglobin-Zielkonzentration von über 12 g/dl (7,5 mmol/l) gegeben
wurden.
Kontrollierte klinische Studien haben keinen signifikanten Nutzen gezeigt, der auf die Gabe von
Epoetinen zurückzuführen ist, wenn die Hämoglobinkonzentration über den für die Kontrolle der
Anämiesymptome und die Vermeidung von Bluttransfusionen erforderliche Konzentration gesteigert
wird.
Der Hämoglobinspiegel sollte engmaschig kontrolliert werden, bis sich der Hb-Wert stabilisiert hat.
Danach sollten Messungen in regelmäßigen zeitlichen Abständen erfolgen. Der Anstieg des
Hämoglobinspiegels sollte pro Monat circa 1 g/dl (0,62 mmol/l) betragen und nicht mehr als 2 g/dl
(1,25 mmol/l) pro Monat ausmachen, um das Risiko einer Entstehung oder einer Zunahme der
Hypertonie zu minimieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, denen Retacrit subkutan verabreicht wird, sollten
regelmäßig Kontrollen hinsichtlich eines Wirkverlustes, definiert als ein Nicht- oder vermindertes
Ansprechen einer Retacrit-Therapie bei Patienten, die zuvor auf eine solche Therapie angesprochen
haben, durchgeführt werden. Dieses zeigt sich durch eine anhaltende Verminderung der
Hämoglobinwerte trotz Steigerung der Retacrit-Dosis.
Bei fehlendem Ansprechen auf Erythropoetin ist unverzüglich nach ursächlichen Faktoren zu suchen.
Diese können sein: Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel, Aluminiumintoxikation, interkurrente
Infektionen, Entzündungs- oder Traumaepisoden, okkulter Blutverlust, Hämolyse oder
Knochenmarksfibrose jeglicher Ursache.
Sehr selten wurde von Fällen einer antikörpervermittelten PRCA bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz berichtet, denen Erythropoetin subkutan gegeben worden war. Bei Patienten mit
plötzlichem Wirkverlust, definiert als Verminderung der Hämoglobinwerte (1-2 g/dl pro Monat) mit
erhöhtem Bedarf an Transfusionen, sollte der Retikulozytenwert bestimmt und nach typischen
Ursachen fehlenden Ansprechens (z.B. Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel,
Aluminiumintoxikation, Infektion oder Entzündung, Blutverlust, Hämolyse) gesucht werden. Wenn
sich keine Ursache nachweisen lässt, ist eine Knochenmarkuntersuchung auf PRCA in Betracht zu
ziehen.
79
Wenn die Diagnose PRCA gestellt wird, muss die Therapie mit Retacrit unverzüglich abgebrochen
werden und es ist eine Untersuchung auf Erythropoetin-Antikörper in Betracht zu ziehen. Der Patient
darf nicht auf ein anderes Erythropoetin-haltiges Arzneimittel umgestellt werden, weil ErythropoetinAntikörper mit anderen Erythropoetinen kreuzreagieren. Andere Ursachen einer Erythroblastopenie
sollten ausgeschlossen und eine geeignete Therapie eingeleitet werden.
Zur Überprüfung eines eventuellen Wirksamkeitsverlusts bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz werden Kontrollen der Retikozytenzahl in regelmäßigen Abständen empfohlen.
In Einzelfällen wurde über Hyperkaliämie berichtet. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
kann die Korrektur der Anämie zu gesteigertem Appetit und damit zu vermehrter Kalium- und
Proteinaufnahme führen. Die Dialysemodalitäten müssen daher möglicherweise periodisch angepasst
werden, um Harnstoff, Kreatinin und Kalium im gewünschten Bereich zu behalten. Bei Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz sollten die Serumelektrolyte überwacht werden. Bei erhöhtem oder
steigendem Kaliumwert sollte erwogen werden, die Retacrit-Therapie bis zur Normalisierung der
Kaliumwerte zu unterbrechen.
Im Verlauf der Therapie mit Erythropoetin ist aufgrund des erhöhten Hämatokrits häufig eine
Steigerung der Heparindosis während der Hämodialyse notwendig. Bei nicht optimaler
Heparinisierung ist ein Verschluss des Dialysesystems möglich.
Nach zur Zeit vorliegenden Erkenntnissen wird durch die Behandlung der Anämie mit Retacrit bei
Erwachsenen mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind, das Fortschreiten der
Niereninsuffizienz nicht beschleunigt.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie unter einer Chemotherapie
Bei Tumorpatienten unter Chemotherapie ist bei der Beurteilung, ob die Retacrit-Therapie erfolgreich
ist (Patienten, die möglicherweise transfundiert werden müssen) zu bedenken, dass nach der
Anwendung von Erythropoetin 2-3 Wochen vergehen können, bis Erythropoetin-induzierte
Erythrozyten auftreten.
Die Hämoglobinspiegel sollten bis zum Erreichen eines stabilen Wertes engmaschig kontrolliert
werden und auch regelmäßig danach. Wenn die Hämoglobinkonzentration pro Monat um mehr als
2 g/dl (1,25 mmol/l) ansteigt oder der Hämoglobinspiegel mehr als 12 g/dl (7,5 mmol/l) beträgt, sind
die in Abschnitt 4.2 genannten Hinweise zur Dosisanpassung genau zu beachten, um mögliche
Risikofaktoren thrombotischer Ereignisse zu minimieren (siehe Abschnitt 4.2).
Da bei Tumorpatienten, die Erythropoetine gegeben bekommen, eine erhöhte Inzidenz von
thrombotischen, vaskulären Ereignissen (TVE) beobachtet werden konnte (siehe Abschnitt 4.8), sollte
das Risiko gegenüber den aus der Behandlung (mit Retacrit) abgeleiteten Vorteilen sehr sorgfältig
abgewogen werden. Dies gilt besonders bei Tumorpatienten mit einem erhöhten Risiko für TVE, z. B.
Adipositas oder bei Patienten mit TVE in der Anamnese (z. B. tiefe Venenthrombosen oder
Lungenembolien).
Erwachsene Chirurgie-Patienten in einem Eigenblutspendeprogramm
Alle speziellen Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen, die mit einem autologen
Blutspendeprogramm assoziiert sind, insbesondere routinemäßiger Volumenersatz, sollten
berücksichtigt werden.
Auswirkungen auf das Tumorwachstum
Epoetine sind Wachstumsfaktoren, die in erster Linie die Produktion roter Blutzellen anregen.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein. Wie
bei allen Wachstumsfaktoren sollte bedacht werden, dass Epoetine das Wachstum von Tumoren
80
jeglicher Art stimulieren können. In mehreren kontrollierten Studien zeigten Epoetine keine
Verbesserung des Gesamtüberlebens oder eine Verminderung des Risikos der Tumorprogression bei
Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie.
Verschiedene kontrollierte klinische Studien, in denen Epoetine an Patienten mit verschiedenen,
häufig vorkommenden Tumoren wie z.B. Plattenepithelkarzinom von Kopf und Hals,
Lungenkarzinom und Mammakarzinom verabreicht wurden, zeigte sich eine ungeklärt erhöhte
Mortalität.
In kontrollierten klinischen Studien wurde bei Anwendung von Epoetin alfa und anderen
Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESA) folgendes beobachtet:
−
verkürzte Zeit bis zur Tumorprogression bei Patienten mit fortgeschrittenen Kopf-HalsTumoren, die eine Strahlentherapie erhielten, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration über
14 g/dl (8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
kürzeres Gesamtüberleben und erhöhte Sterblichkeit, die auf eine Krankheitsprogression nach 4
Monaten bei Patienten mit metastasierendem Brustkrebs, die eine Chemotherapie erhielten,
zurückgeführt wurde, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12-14 g/dl
(7,5-8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
erhöhtes Mortalitätsrisiko, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12 g/dl (7,5 mmol/l)
bei Patienten mit aktiver maligner Erkrankung, die weder Chemo- noch Strahlentherapie
erhielten, angestrebt wurde. ESAs sind für diese Patientenpopulation nicht indiziert.
In Abhängigkeit von der klinischen Situation sollte die Behandlung mit Bluttransfusionen bei
Krebspatienten mit Chemotherapie assoziierter Anämie bevorzugt werden. Einer Entscheidung zur
Gabe von rekombinantem Erythropoetin sollte eine Nutzen-Risiko Bewertung unter Einbeziehung des
Patienten vorausgehen, die die spezifische klinische Situation berücksichtigt. Die Nutzen-Risiko
Abwägung sollte die folgenden Faktoren einschließen: Art und Stadium des Tumors, Schwere der
Anämie, die Erkrankungsprognose, das Umfeld, in dem der Patient behandelt wird sowie die
Behandlungspräferenz des Patienten (siehe Abschnitt 5.1).
Dieses Arzneimittel enthält Phenylalanin und kann schädlich sein für Patienten mit Phenylketonurie.
Dieses Arzneimittel enthält Natrium, aber weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Dosis, d.h. es ist
nahezu"natriumfrei".
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Es gibt keine Hinweise für Auswirkungen einer Erythropoetin-Therapie auf die Verstoffwechselung
anderer Arzneimittel.
Da jedoch Ciclosporin an Erythrozyten gebunden wird, besteht potenziell die Möglichkeit einer
Wechselwirkung. Wird Erythropoetin zusammen mit Ciclosporin angewendet, sollten die Blutspiegel
von Ciclosporin kontrolliert und die Ciclosporindosis dem steigenden Hämatokrit angepasst werden.
Aus in vitro-Untersuchungen an Tumorgeweben ergeben sich keine Hinweise auf eine
Wechselwirkung zwischen Epoetin alfa und G-CSF oder GM-CSF bezüglich hämatologischer
Differenzierung oder Proliferation.
4.6
Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Es liegen keine ausreichenden und gut kontrollierten Studien bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle
Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt (siehe Abschnitt 5.3). Es ist nicht bekannt, ob
exogenes Epoetin zeta in die Muttermilch ausgeschieden wird. Daher sollte Erythropoetin während der
Schwangerschaft und Stillzeit nur dann angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen das
mögliche Risiko für den Fetus überwiegt.
81
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von
Maschinen
Retacrit hat keinen oder einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die
Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.
4.8
Nebenwirkungen
Zusammenfassung des Sicherheitsprofils
Die Ergebnisse klinischer Prüfungen mit Retacrit stehen in Übereinstimmung mit dem
Sicherheitsprofil anderer, bereits zugelassener Erythropoetine. Basierend auf den Ergebnissen
klinischer Studien mit anderen, bereits zugelassenen Erythropoetinen sind bei ungefähr 8% der mit
Erythropoetin behandelten Patienten Nebenwirkungen zu erwarten. Nebenwirkungen unter der
Behandlung mit Erythropoetin werden hauptsächlich bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
oder malignen Grunderkrankungen beobachtet. Bei diesen Nebenwirkungen handelt es sich meistens
um Kopfschmerzen und dosisabhängigen Blutdruckanstieg. Eine hypertensive Krise mit
enzephalopathieähnlichen Symptomen kann auftreten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich
auftretende stechende, migräneartige Kopfschmerzen beachtet werden.
Über thrombotische, vaskuläre Ereignisse wie myokardiale Ischämien, Myokardinfarkte,
zerebrovaskuläre Ereignisse (Hirnblutung, Hirninfarkt), transitorische ischämische Attacken, tiefe
venöse Thrombosen, arterielle Thrombosen, Lungenembolien, Aneurysmen, Retinalthrombosen und
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren wurde bei Patienten unter Erythropoetin-Behandlung berichtet.
Es wurde über das Auftreten von antikörpervermittelter Erythroblastopenie (PRCA) nach monate- bis
jahrelanger Behandlung mit Epoetin alfa berichtet. Bei den meisten dieser Patienten wurden
Antikörper gegen Erythropoetine beobachtet (siehe Abschnitte 4.3 und 4.4).
Tabellarische Auflistung der Nebenwirkungen
Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt: sehr häufig
(>1/10), häufig (>1/100 bis <1/10), gelegentlich (>1/1 000 bis < 1/100), selten (>1/10 000 bis
<1/1 000), sehr selten (<1/10 000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten
nicht abschätzbar).
Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe sind die Nebenwirkungen in der Reihenfoge mit absteigendem
Schweregrad aufgeführt.
Die Häufigkeiten können je nach Indikation variieren.
System-Organklasse
Erkrankungen des Blutes und
des Lymphsystems
Erkrankungen des
Immunsystems
Häufigkeit
Sehr selten:
Nicht bekannt:
Nebenwirkung
Thrombozytose (siehe Abschnitt 4.4).
Antikörpervermittelte
Erythroblastopenie (PRCA).
Selten:
Sehr selten:
Überempfindlichkeitsreaktionen.
Anaphylaktische Reaktionen.
Benommenheit (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Kopfschmerzen (Tumorpatienten).
Schlaganfall.
Benommenheit (Tumorpatienten).
Kopfschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Hirnblutung.
Hirninfarkt.
Sehr häufig:
Erkrankungen des
Nervensystems
Häufig:
Gelegentlich:
82
Nicht bekannt:
Augenerkrankungen
Nicht bekannt:
Herzerkrankungen
Nicht bekannt:
Hypertensive Enzephalopathie.
Transitorische ischämische Attacken.
Retinalthrombosen.
Myokardinfarkt.
Myokardiale Ischämien.
Tiefe venöse Thrombosen
(Tumorpatienten).
Blutdruckanstieg.
Aneurysmen.
Arterielle Thrombosen.
Tiefe venöse Thrombosen (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Hypertensive Krise.
Lungenembolien (Tumorpatienten).
Häufig:
Gefäßerkrankungen
Nicht bekannt:
Erkrankungen der Atemwege,
des Brustraums und
Mediastinums
Häufig:
Nicht bekannt:
Lungenembolien (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Unspezifische Hautausschläge.
Erkankungen der Haut und des Häufig:
Unterhautzellgewebes
Sehr selten:
Angioödem.
Nicht bekannt:
Sehr häufig:
Skelettmuskulatur-,
Bindegewebs- und
Knochenerkrankungen
Pruritus.
Gelenkschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Gelenkschmerzen (Tumorpatienten).
Häufig:
Grippeähnliche Symptome (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Schwächegefühl (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Müdigkeit (Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz).
Grippeähnliche Symptome (
Tumorpatienten).
Schwächegefühl (Tumorpatienten).
Müdigkeit (Tumorpatienten).
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren.
Sehr häufig:
Allgemeine Erkrankungen und
Beschwerden am
Verabreichungsort
Häufig:
Verletzung, Vergiftung und
durch Eingriffe bedingte
Komplikationen
Häufig:
Erwachsene und pädiatrische Hämodialysepatienten, erwachsene Peritonealdialysepatienten und
erwachsene Prädialysepatienten mit Niereninsuffizienz
Die häufigste Nebenwirkung während der Behandlung mit Epoetin alfa ist ein dosisabhängiger
Anstieg des Blutdrucks oder die Verschlechterung einer bestehenden Hypertonie. Dieser
Blutdruckanstieg kann mit Arzneimitteln behandelt werden. Außerdem wird insbesondere zu
Therapiebeginn eine Überwachung des Blutdrucks, empfohlen. Die folgenden Nebenwirkungen
kamen auch bei einzelnen Patienten mit normalem oder erniedrigtem Blutdruck vor: Hypertensive
Krise mit enzephalopathieähnlichen Symptomen (z.B. Kopfschmerzen und Konfusion) und
generalisierte tonisch-klonische Krampfanfälle, die eine sofortige ärztliche und intensivmedizinische
Behandlung erforderten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich auftretende stechende,
migräneartige Kopfschmerzen besonders beachtet werden.
83
Shunt-Thrombosen können vorkommen, besonders bei Patienten mit Neigung zu Hypotonie oder bei
Komplikationen an den arteriovenösen Fisteln (z. B. Stenosen, Aneurysmen, etc.). Eine frühzeitige
Shuntrevision und Thromboseprophylaxe durch Gabe von z. B. Acetylsalicylsäure wird bei diesen
Patienten empfohlen.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie, die eine Chemotherapie erhalten
Bei mit Epoetin alfa behandelten Patienten kann es zu Bluthochdruck kommen. Daher sollten
Hämoglobinwert und Blutdruck sorgfältig überwacht werden.
Eine erhöhte Inzidenz thrombovaskulärer Ereignisse (siehe Abschnitt 4.4 und Abschnitt 4.8 Allgemein) wurde bei Patienten unter der Behandlung mit Erythropoetinen beobachtet.
Chirurgische Patienten
Unabhängig von der Behandlung mit Erythropoetin kann es bei chirurgischen Patienten mit
kardiovaskulären Erkrankungen nach wiederholten Blutspenden zu thrombotischen und vaskulären
Komplikationen kommen. Daher sollte bei diesen Patienten routinemäßig ein Volumenersatz
durchgeführt werden.
Bei Patienten mit einem Baseline-Hämoglobin von > 13 g/dl kann die Wahrscheinlichkeit, dass eine
Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose-/Gefäßereignissen
einhergeht, nicht ausgeschlossen werden.
4.9
Überdosierung
Die therapeutische Breite von Erythropoetin ist sehr groß. Überdosierung von Erythropoetin kann zu
Wirkungen führen, die die pharmakologischen Effekte des Hormons noch weiter verstärken können.
Bei exzessiv hohen Hämoglobinkonzentrationen kann eine Phlebotomie durchgeführt werden.
Zusätzliche supportive Maßnahmen sollten nach Bedarf durchgeführt werden.
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Antianämika, Erythropoetin
ATC-Code: B03XA01
Retacrit ist ein biotechnologisch erzeugtes, protein-basiertes Arzneimittel, das im Wesentlichen einem
bereits zugelassenen Arzneimittel gleicht. Ausführliche Informationen sind auf den Internetseiten der
Europäischen Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
Pharmakodynamische Wirkungen
Erythropoetin ist ein Glykoprotein, das als Mitose-stimulierender Faktor und Differenzierungshormon
die Bildung von Erythrozyten aus Vorläuferzellen des Stammzellkompartiments stimuliert.
Das apparente Molekulargewicht von Erythropoetin beträgt 32 000-40 000 Dalton. Der aus
165 Aminosäuren bestehende Proteinanteil des Moleküls macht ungefähr 58% des
Gesamtmolekulargewichts aus. Die vier Kohlenhydratketten sind durch drei N-Glykosidbindungen
und eine O-Glykosidbindung an das Protein gebunden. Epoetin zeta ist in der Aminosäurensequenz
identisch und in der Kohlenhydratzusammensetzung gleichartig zu dem endogenen humanen
Erythropoetin, das aus dem Urin anämischer Patienten isoliert wurde.
Die biologische Wirksamkeit von Erythropoetin wurde in verschiedenen Tiermodellen in vivo
(gesunde und anämische Ratten, polyzythämische Mäuse) nachgewiesen. Nach Gabe von
Erythropoetin steigen die Erythrozytenzahl, der Hb-Wert und die Retikulozytenzahl sowie die 59Fe84
Einbaurate an.
Ein erhöhter 3H-Thymidineinbau in die erythoiden kernhaltigen Milzzellen wurde in vivo (MausMilzzell-Kultur) nach Inkubation mit Erythropoetin festgestellt. Mit Hilfe von Zellkulturen humaner
Knochenmarkszellen konnte gezeigt werden, dass Erythropoetin spezifisch die Erythropoese
stimuliert, während die Leukopoese nicht beeinflusst wird. Zytotoxische Wirkungen von
Erythropoetin auf die Knochenmarkszellen konnten nicht festgestellt werden.
Wie andere hämatopoetische Wachstumsfaktoren zeigte auch Erythropoetin in vitro stimulierende
Eigenschaften gegenüber humanen Endothelzellen.
Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
721 Krebspatienten unter Non-Platin-Chemotherapie wurden in drei Plazebo-kontrollierte Studien
aufgenommen, es handelte sich dabei um 389 Patienten mit hämatologischen Malignomen (221 mit
multiplem Myelom, 144 mit Non-Hodgkin-Lymphom und 24 mit anderen hämatologischen
Malignomen) und 332 Patienten mit soliden Tumoren (172 Mammakarzinome, 64 gynäkologische
Malignome, 23 Bronchial-, 22 Prostata-, 21 Gastrointestinalkarzinome und 30 Tumore anderer
Typen). Zwei großangelegte offene Studien erfolgten an 2 697 Krebspatienten unter Non-PlatinChemotherapie, es handelte sich dabei um 1 895 Patienten mit soliden Tumoren (683 Mamma- und
260 Bronchialkarzinome, 174 gynäkologische und 300 gasttrointestinale Tumore sowie 478 Tumore
anderer Typen) und 802 Patienten mit hämatologischen Malignomen.
In einer prospektiven, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie an 375 anämischen
Patienten mit diversen nicht-myeloischenTumoren unter Non-Platin-Chemotherapie verringerten sich
signifikant die mit der Anämie zusammenhängenden Folgeerscheinungen (z.B. Fatigue/Erschöpfung,
verminderte Leistungsfähigkeit, Aktivitätsminderung), wie die Untersuchung anhand der folgenden
Instrumente und Skalen zeigte: allgemeine Skala des Functional Assessment of Cancer
Therapy-Anaemia (FACT-An), Fatigue-Skala des FACT-An sowie die Cancer Linear Analogue Scale
(CLAS). In zwei kleineren, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Prüfungen fand sich keine
signifikante Besserung der anhand der EORTC-QLQ-C30-Skalen bzw, der CLAS bewerteten
Parameter der Lebensqualität.
Erythropoetin ist ein Wachstumsfaktor, der in erster Linie die Bildung roter Blutzellen anregt.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein.
Überleben und Tumorprogression wurden in fünf großen kontrollierten Studien mit insgesamt 2 833
Patienten untersucht. Vier dieser Studien waren doppelblinde Plazebo-kontrollierte Studien und bei
einer Studie handelte es sich um eine offene Studie. In die Studien wurden entweder Patienten
aufgenommen, die eine Chemotherapie erhielten (zwei Studien) oder es wurden Patientenpopulationen
untersucht, bei denen Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe nicht indiziert sind: Anämie bei
Tumorpatienten, die keine Chemotherapie erhielten, und Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, die eine
Strahlentherapie erhielten. In zwei Studien war die Hämoglobin-Zielkonzentration >13 g/dl, in den
anderen drei Studien 12-14 g/dl. In der offenen Studie bestand kein Unterschied im Gesamtüberleben
zwischen den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und den
Kontrollpatienten. In den vier Plazebo-kontrollierten Studien lag die Hazard-Ratio für das
Gesamtüberleben zwischen 1,25 und 2,47 zugunsten der Kontrollen. In diesen Studien zeigte sich bei
den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten mit einer Anämie aufgrund
verschiedener häufiger Malignome konsistent eine ungeklärte, statistisch signifikant höhere
Sterblichkeit als bei den Kontrollen. Das Gesamtüberleben in den Studien konnte nicht hinreichend
durch Unterschiede in der Inzidenz von Thrombosen und damit zusammenhängenden Komplikationen
bei mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und bei Kontrollen erklärt
werden.
Es wurde auch ein systematisches Review mit über 9 000 Tumorpatienten, die an 57 klinischen
Studien teilnahmen, durchgeführt. Die Metaanalyse der Daten zum Gesamtüberleben ergab eine
Punktschätzung der Hazard-Ratio von 1,08 zugunsten der Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 0,991,18; 42 Studien und 8 167 Patienten). Es wurde ein erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische
85
Ereignisse (RR 1,67; 95%-Konfidenzintervall: 1,35-2,06; 35 Studien und 6 769 Patienten) bei mit
rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten beobachtet. Es besteht ein erhöhtes
Risiko für thromboembolische Ereignisse bei Tumorpatienten, die mit rekombinantem humanen
Erythropoetin behandelt werden, und eine negative Auswirkung auf das Gesamtüberleben kann nicht
ausgeschlossen werden. Es ist nicht geklärt, wie weit sich diese Ergebnisse auf die Anwendung von
rekombinantem humanen Erythropoetin bei Tumorpatienten, die mit Chemotherapie behandelt werden
mit dem Ziel einen Hämoglobinwert unter 13 g/dl zu erreichen, übertragen lassen, da zu wenige
Patienten mit diesen Charakteristika in den überprüften Daten eingeschlossen waren.
Auch eine Datenauswertung auf Patientenebene an über 13 900 Krebspatienten (unter Chemotherapie,
Bestrahlung, Chemotherapie plus Bestrahlung oder keiner Therapie), die an 53 kontrollierten
klinischen Studien zu verschiedenen Epoetinen teilnahmen, wurde durchgeführt. Die Metaanalyse der
Gesamtüberlebensdaten ergab eine Punktschätzung der Hazard-Ratio-von 1,06 zugunsten der
Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 1,00-1,12; 53 Studien mit 13 933 Patienten) und bei
Krebspatienten unter Chemotherapie betrug die Hazard Ratio für das Gesamtüberleben 1,04 (95%Konfidenzintervall: 0,97-1,11; 38 Studien mit 10 441 Patienten). Die Metaanalysen deuten außerdem
durchgängig auf ein signifikant erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische Ereignisse bei
Krebspatienten hin, die mit rekombinantem humanem Erythropoetin behandelt werden (siehe
Abschnitt 4.4).
In einer doppelblinden, Plazebo-kontrollierten Studie mit 4.038 Typ-2-Diabetikern mit nicht
dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und renaler Anämie (Hämoglobin ≤11 g/dl) wurden die Patienten
auf zwei Therapiearme randomisiert und erhielten entweder Darbepoetin alfa zum Erreichen eines
Ziel-Hb von 13 g/dl oder Plazebo (siehe Abschnitt 4.4). In dieser Studie konnten allerdings die beiden
Hauptziele, eine Reduktion der Gesamtmortalität und kardiovaskulären Morbidität bzw. des Risikos
einer terminalen Niereninsuffizienz (ESRD) aufzuzeigen, nicht erreicht werden. Die Analyse der
einzelnen Kriterien der zusammengesetzten Endpunkte ergab folgende Hazard-Ratios (95%Konfidenzintervall): Tod 1,05 (0,92-1,21), Schlaganfall 1,92 (1,38-2,68), kongestive Herzinsuffizienz
0,89 (0,74-1,08), Herzinfarkt 0,96 (0,75-1,23), Hospitalisierung aufgrund myokardialer Ischämie 0,84
(0,55-1,27), terminale Niereninsuffizienz 1,02 (0,87-1,18).
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Intravenöse Anwendung
Die Erythropoetinmessung nach intravenöser Mehrfachgabe ergab eine Halbwertszeit von ungefähr
4 Stunden bei gesunden Probanden und eine etwas längere Halbwertszeit bei niereninsuffizienten
Patienten (ungefähr 5 Stunden). Bei Kindern wurde eine Halbwertszeit von ungefähr 6 Stunden
berichtet.
Subkutane Anwendung
Nach subkutaner Anwendung sind die Erythropoetin-Serumkonzentrationen deutlich niedriger als die
Konzentrationen, die nach intravenöser Injektion erreicht werden. Die Spiegel steigen langsam an und
erreichen 12 - 18 Stunden nach der Gabe ein Maximum. Dieses Maximum liegt stets deutlich unter
demjenigen, das bei intravenöser Gabe entsteht (ungefähr 1/20 des Wertes).
Es gibt keine Kumulation: die Serumspiegel bleiben gleich, unabhängig davon, ob sie 24 Stunden nach
der ersten Gabe oder 24 Stunden nach der letzten Gabe bestimmt werden.
Für die subkutane Anwendung ist die Halbwertszeit schwer zu bestimmen. Sie wird auf etwa
24 Stunden geschätzt. Die Bioverfügbarkeit von subkutan injiziertem Erythropoetin beträgt ca. 20 %
der intravenösen Gabe.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
In Toxizitätsstudien an Hunden und Ratten, nicht jedoch bei Affen, war die Erythropoetin-Therapie
mit subklinischer Knochenmarkfibrose assoziiert. (Knochenmarkfibrose ist eine bekannte
Komplikation der chronischen Niereninsuffizienz beim Menschen und könnte auf einen sekundären
Hyperparathyreoidismus oder unbekannte Faktoren zurückzuführen sein. In einer Studie an
86
Hämodialysepatienten, die drei Jahre mit Erythropoetin behandelt wurden, war die Inzidenz der
Knochenmarkfibrose gegenüber der Kontrollgruppe mit Dialysepatienten, die nicht mit Erythropoetin
behandelt wurden, nicht erhöht.).
In Tierversuchen mit annähernd der 20-fachen der zur Anwendung beim Menschen empfohlenen
Wochendosis führte Erythropoetin zu vermindertem fötalem Körpergewicht, zu einer Verzögerung der
Ossifikation und zu einem Anstieg der fötalen Sterblichkeit. Es wird angenommen, dass dies auf eine
verminderte maternale Gewichtszunahme zurückzuführen ist.
Erythropoetin zeigte keinerlei Veränderungen in Mutagenitätstests an Bakterien- und Säugerzellen
bzw. im in vivo-Mikronucleustest an Mäusen. Langzeitstudien zur Kanzerogenität sind nicht
durchgeführt worden. In der Literatur gibt es widersprüchliche Berichte bezüglich einer
tumorproliferierenden Wirkung von Erythropoetinen. Diese Berichte stützen sich auf in vitro-Befunde
mit Zellen aus humanen Tumorgewebsproben, die für die klinische Situation aber von unsicherer
Signifikanz sind.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Liste der sonstigen Bestandteile
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat
Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat
Natriumchlorid
Calciumchlorid-Dihydrat
Polysorbat 20
Glycin
Leucin
Isoleucin
Threonin
Glutaminsäure
Phenylalanin
Wasser für Injektionszwecke
Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung)
Salzsäure (zur pH-Einstellung)
6.2
Inkompatibilitäten
Da keine Kompatibilitätsstudien durchgeführt wurden, darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen
Arzneimitteln gemischt werden.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
30 Monate
6.4
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
Im Rahmen der ambulanten Anwendung darf der Patient das Produkt einmalig für einen Zeitraum von
bis zu 3 Tagen außerhalb des Kühlschrankes bei Raumtemperatur (nicht über 25°C) lagern.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
0,5 ml Injektionslösung in einer Fertigspritze aus Glas Typ I, mit fest eingesetzter Injektionsnadel und
PTFE-beschichtetem Kolbenstopfen.
87
Eine Packung enthält 1 oder 6 Fertigspritzen.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.
6.6
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur
Handhabung
Instruktionen für die Handhabung von Retacrit:
1.
Sobald die Spritze aus der Blisterpackung herausgenommen wurde, ist zu überprüfen, ob die
Lösung klar, farblos und praktisch frei von sichtbaren Partikeln ist.
2.
Schutzkappe von der Spritzennadel abnehmen und Spritze und Nadel entlüften, indem die
Spritze senkrecht gehalten und der Kolben vorsichtig nach oben gedrückt wird.
3.
Die Spitze ist jetzt gebrauchsfertig.
Retacrit darf nicht angewendet werden, wenn
•
die Versiegelung der Blisterpackung beschädigt oder die Blisterpackung in anderer Weise
beschädigt ist
•
die Flüssigkeit verfärbt ist oder Partikel darin zu erkennen sind
•
Flüssigkeit aus der Fertigspritze ausgetreten oder in der versiegelten Blisterpackung
Kondenswasserbildung zu sehen ist
•
es versehentlich gefroren worden sein könnte.
Dieses Arzneimittel ist nur zur einmaligen Anwendung bestimmt.
Nicht schütteln.
Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen
zu entsorgen.
7.
INHABER DER ZULASSUNG
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
8.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/009
EU/1/07/431/010
9.
DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER
ZULASSUNG
Datum der Erteilung der Zulassung:
18/12/2007
Datum der letzen Verlängerung der Zulassung:
10.
STAND DER INFORMATION
Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf den Internetseiten der Europäischen
88
Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
89
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 6 000 I.E./0,6 ml Injektionslösung in Fertigspritze
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
1 Fertigspritze mit 0,6 ml Injektionslösung enthält 6 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin zeta*
(rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 10 000 I.E. Epoetin zeta pro ml.
*Hergestellt durch rekombinante DNA-Technologie in einer Ovarialzelllinie des chinesischen
Hamsters (CHO).
Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung:
Jede Fertigspritze enthält 0,30 mg Phenylalanin.
Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionslösung in Fertigspritze.
Klare, farblose Lösung.
4.
KLINISCHE ANGABEN
4.1
Anwendungsgebiete
−
Behandlung der symptomatischen Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen
und pädiatrischen Patienten:
•
Behandlung der Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen und
pädiatrischen Patienten unter Hämodialysebehandlung und bei Erwachsenen unter
Peritonealdialysebehandlung (siehe Abschnitt 4.4).
•
Behandlung der schweren symptomatischen renalen Anämie bei Erwachsenen mit
Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind (siehe Abschnitt 4.4).
Behandlung der Anämie und Reduktion des Transfusionsbedarfs bei Erwachsenen, die wegen
solider Tumore bzw. eines malignen Lymphoms oder multiplen Myeloms eine Chemotherapie
erhalten und bei denen das Risiko einer Transfusion auf Grund des Allgemeinzustandes (z.B.
kardiovaskulärer Status, vorbestehende Anämie bei Beginn der Chemotherapie) besteht.
Retacrit kann zur Steigerung der autologen Blutgewinnung bei Patienten in einem
Eigenblutspendeprogramm eingesetzt werden. Die Anwendung in dieser Indikation muss
gegenüber dem bekannten Risiko thrombembolischer Ereignisse abgewogen werden. Es sollten
nur Patienten mit mittelschwerer Anämie (kein Eisenmangel) behandelt werden, falls
blutsparende Maßnahmen nicht verfügbar oder unzureichend sind, sofern der geplante größere
operative Eingriff große Mengen an Blut erfordert (4 oder mehr Einheiten Blut bei Frauen bzw.
5 oder mehr Einheiten Blut bei Männern).
Retacrit kann zur Reduktion von Fremdblut-Transfusionen vor einem großen orthopädischen
Eingriff bei Erwachsenen ohne Eisenmangel angewendet werden, bei denen ein hohes Risiko
für Transfusionskomplikationen zu erwarten ist. Es sollte nur bei Patienten mit mittelschwerer
Anämie (z.B. Hb 10-13 g/dL) und einem erwarteten Blutverlust von 900-1800 ml angewendet
werden, die nicht an einem autologen Blutspendeprogramm teilnehmen können..
−
−
−
4.2
Dosierung und Art der Anwendung
90
Die Einleitung der Behandlung mit Retacrit muss unter der Aufsicht von Ärzten erfolgen, die
Erfahrung mit der Behandlung von Patienten mit den oben aufgeführten Indikationen haben.
Dosierung
Behandlung der symptomatischen Anämie bei Erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Hämoglobin-Zielkonzentration liegt zwischen 10 und 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l), außer bei
pädiatrischen Patienten, bei denen die Hämoglobinkonzentration zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l) liegen sollte. Die Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration sollte nicht
überschritten werden.
Symptome einer Anämie und Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht
und Gesamtbelastung an Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des
individuellen klinischen Verlaufs und Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich. Retacrit sollte
subkutan oder intravenös gegeben werden, um die Hämoglobinkonzentration auf nicht höher als
12 g/dl (7,5 mmol/l) anzuheben. Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei
einem Patienten individuelle Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration
beobachtet werden. Angesichts dieser Hämoglobinschwankungen sollte über eine entsprechende
Dosisanpassung versucht werden, die Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis
12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen.
Ein anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben. Ein Anstieg des Hämoglobins um mehr als 2 g/dl (1,25 mmol/l)
innerhalb von vier Wochen ist zu vermeiden. Bei Auftreten eines solchen Anstiegs sind geeignete
Dosisanpassungen - wie unten beschrieben - vorzunehmen.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, ,um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und klinisch evidenter ischämischer Herzerkrankung
oder dekompensierter Herzinsuffizienz sollte die Hämoglobinkonzentration in der Erhaltungsphase die
Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht übersteigen.
Erwachsene unter Hämodialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche gegeben. Falls eine
Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise in mindestens
vierwöchigen Abständen erfolgen. Mit jedem Schritt sollte die Dosis um
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche erhöht bzw. reduziert werden.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die empfohlene wöchentliche Gesamtdosis beträgt 75 bis
300 I.E./kg.
Die verfügbaren klinischen Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit anfänglich sehr niedrigen
Hämoglobinwerten (<6 g/dl bzw.<3,75 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis benötigen als Patienten,
bei denen die anfängliche Anämie weniger schwer ausgeprägt ist (Hb >8 g/dl bzw. >5 mmol/l).
91
Pädiatrische Patienten unter Hämodialyse
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche intravenös gegeben.
Falls eine Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise um jeweils
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche in mindestens vierwöchigen Abständen
erfolgen, bis der Zielwert erreicht ist.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l).
Im Allgemeinen sind bei Kindern und Jugendlichen mit einem Körpergewicht von unter 30 kg höhere
Erhaltungsdosen erforderlich als bei Patienten über 30 kg und bei Erwachsenen. In klinischen
Prüfungen wurden nach sechsmonatiger Behandlung die folgenden Erhaltungsdosen festgestellt:
Dosis (I.E./kg, gegeben 3-mal pro Woche)
Körpergewicht (kg)
Median
Übliche Erhaltungsdosis
<10
100
75-150
10-30
75
60-150
>30
33
30-100
Die vorliegenden klinischen Daten lassen darauf schließen, dass bei Patienten mit anfänglich sehr
niedrigen Hämoglobinwerten (<6,8 g/dl bzw. <4,25 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis erforderlich
sein könnte als bei Patienten, deren Hämoglobinwerte anfangs höher sind (>6,8 g/dl bzw.
>4,25 mmol/l).
Erwachsene unter Peritonealdialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 2-mal pro Woche
gegeben.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau (Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl
(6,2-7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 25 und
50 I.E. pro kg 2-mal pro Woche, verteilt auf zwei gleichgroße Dosen.
Erwachsene mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche
gegeben, falls erforderlich mit einer Dosissteigerung in Schritten von
25 I.E./kg (3-mal pro Woche), bis der gewünschte Zielwert erreicht ist (dies
sollte schrittweise in mindestens vierwöchigen Abständen erfolgen).
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 17 und 33 I.E. pro
kg 3-mal pro Woche.
92
Die maximale Dosis von 200 I.E./kg 3-mal pro Woche sollte nicht überschritten werden.
Behandlung von Patienten mit chemotherapiebedingter Anämie
Bei Patienten mit Anämie [z.B. Hämoglobinkonzentration ≤10 g/dl (6,2 mmol/l)] sollte die
Behandlung mit Retacrit mittels subkutaner Applikation erfolgen. Symptome einer Anämie und
Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht und Gesamtbelastung an
Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des individuellen klinischen Verlaufs und
Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich.
Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei einem Patienten individuelle
Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration beobachtet werden. Angesichts
dieser Hämoglobinvariabilität sollte über eine entsprechende Dosisanpassung versucht werden, die
Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis 12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen. Ein
anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl (7,5 mmol/l) sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Nach Beendigung der Chemotherapie sollte die Retacrit-Behandlung 1 Monat fortgesetzt werden.
Die Anfangsdosis beträgt 150 I.E. pro kg Körpergewicht, 3-mal pro Woche subkutan gegeben.
Alternativ kann Retacrit auch mit einer Initialdosis von 450 I.E. pro kg 1-mal wöchentlich subkutan
gegeben werden.
Wenn nach 4 Behandlungswochen der Hämoglobinwert um mindestens 1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um mindestens 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert
angestiegen ist, sollte die Dosis von 150 I.E./kg 3-mal pro Woche bzw. 450 I.E./kg 1-mal pro Woche
beibehalten werden. Beträgt der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl (<0,62 mmol/l) bzw. der
Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert, wird die
Dosis auf 300 I.E./kg 3-mal pro Woche erhöht. Wenn nach weiteren 4 Behandlungswochen mit
300 I.E./kg 3-mal pro Woche der Hämoglobinspiegel um ≥1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um ≥40 000 Zellen/μl angestiegen ist, sollte die Dosis von 300 I.E./kg 3-mal pro
Woche beibehalten werden. Beträgt jedoch der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl
(< 0,62 mmol/l) und der Retikulozytenzahl weniger als 40000 Zellen/μl, ist ein Ansprechen auf die
Retacrit-Therapie unwahrscheinlich und die Behandlung sollte abgebrochen werden.
Die empfohlene Dosierung wird in folgendem Diagramm beschrieben:
93
150 I.E./kg 3-mal/Woche
oder 450 I.E./kg 1-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Ziel-Hb
(10−12 g/dl)
300 I.E./kg
3-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Abbruch der Therapie
Nach Erreichen des Behandlungsziels bei einem individuellen Patienten sollte die Dosis um 25-50%
reduziert werden, um die erreichte Hämoglobinkonzentration beizubehalten. Eine angemessene
Dosistitration sollte erfolgen.
Dosisanpassung
Wenn der Hämoglobinwert pro Monat um mehr als 2 g/dl (>1,25 mmol/l) ansteigt, sollte die
Retacrit-Dosis um circa 25–50% reduziert werden. Falls der Hämoglobinwert 12 g/dl (7,5 mmol/l)
übersteigt, wird die Behandlung unterbrochen, bis der Wert auf 12 g/dl (7,5 mmol/l) oder unter diesen
Wert gefallen ist. Die Wiederaufnahme der Therapie erfolgt dann mit einer im Vergleich zur zuletzt
angewendeten Dosis um 25% reduzierten Dosis.
Behandlung von erwachsenen Chirurgiepatienten, die an einem autologen Blutspendeprogramm
teilnehmen
Retacrit sollte intravenös gegeben werden.
Retacrit ist zum Zeitpunkt der Blutspende nach Abschluss der Blutentnahme zu gegeben.
94
Patienten mit leichter Anämie (Hämatokrit von 33–39%), bei denen die vorsorgliche Einlagerung von
≥4 Blutkonserven geplant ist, sollten Retacrit in einer Dosis von 600 I.E./kg 2-mal pro Woche für
3 Wochen vor dem operativen Eingriff erhalten.
Bei allen mit Retacrit behandelten Patienten ist während des gesamten Behandlungszeitraums eine
adäquate Eisensubstitution (z.B. 200 mg elementares Eisen oral pro Tag) durchzuführen. Um hohe
Eisenreserven vor Beginn der Retacrit-Therapie zu erhalten, sollte mit einer oralen Eisensubstitution
so früh wie möglich begonnen werden, z. B. einige Wochen vor Beginn des autologen
Blutspendeprogramms.
Behandlung von erwachsenen Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant
ist
Retacrit sollte subkutan angewendet werden.
Eine Dosis von 600 IU/kg Körpergewicht sollte einmal wöchentlich drei Wochen lang (an den Tagen
21, 14 und 7) vor dem chirurgischen Eingriff und am Tag des Eingriffs (Tag 0) gegeben werden. Falls
es erforderlich ist, die Vorbereitungszeit vor dem Eingriff auf unter drei Wochen zu verkürzen ist eine
Dosis von 300 IU/kg Körpergewicht täglich an 10 aufeinander folgenden Tagen vor dem Eingriff, am
Tag des Eingriffs und an den vier darauf folgenden Tagen zu verabreichen Wenn präoperativ der
Hämoglobinspiegel bei einer hämatologischen Kontrolle einen Wert von 15 g/dl oder darüber
erreicht, ist die Behandlung mit Retacrit zu beenden und es sollten keine weiteren Dosen gegeben
werden.
Eisenmangel ist vor dem Beginn der Behandlung mit Retacrit zu behandeln. Alle Patienten, die mit
Retacrit behandelt werden sollten während der gesamten Behandlung eine adäquate Eisensubstitution
erhalten (z.B. 200 mg elementares Eisen täglich). Wenn möglich, sollte mit der Eisensubstitution vor
der Behandlung mit Retacrit begonnen werden, um einen angemessenen Eisenspeicher zu erhalten.
Art der Anwendung
Intravenöse Injektion
Die Gabe sollte in Abhängigkeit von der Gesamtdosis und über mindestens 1-5 Minuten erfolgen. Bei
Hämodialyse-Patienten kann während der Dialysesitzung eine Bolusinjektion über einen geeigneten
venösen Port des Dialyseschlauchs gegeben werden. Alternativ kann am Ende der Dialysesitzung die
Injektion in den Schlauch der Fistelkanüle erfolgen, wobei durch anschließende Gabe von 10 ml
9 mg/ml (0,9%ige) Natriumchlorid-Injektionslösung der Schlauch gespült wird um sicherzustellen,
dass das Arzneimittel vollständig in den Kreislauf gelangt.
Bei Patienten, die auf die Behandlung mit "Grippe-ähnlichen" Symptomen reagieren, ist eine
langsamere Injektion vorzuziehen.
Retacrit darf nicht als intravenöse Infusion gegeben werden.
Retacrit darf nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden (siehe Abschnitt 6.2).
Subkutane Injektion
Generell sollte pro Injektionsstelle ein Volumen von maximal 1 ml nicht überschritten werden. Wenn
größere Volumina gegeben werden müssen, sollten diese auf mehrere Injektionsstellen verteilt
werden.
Die Injektionen werden in die Gliedmaßen (Oberschenkel) oder in die vordere Bauchwand gegeben.
Hinweis zur Handhabung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe Abschnitt 6.6.
4.3
Gegenanzeigen
−
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen
95
−
−
−
−
−
4.4
Bestandteile.
Patienten, bei denen nach Behandlung mit einem Erythropoetin eine Erythroblastopenie (Pure
Red Cell-Aplasie, PRCA) auftrat, dürfen weder Retacrit noch irgendein anderes Erythropoetin
erhalten (siehe Abschnitt 4.4).
Unkontrollierte Hypertonie.
Beim Anwendungsgebiet "Steigerung der autologen Blutgewinnung": Herzinfarkt oder
Schlaganfall innerhalb eines Monats vor der Behandlung, instabile Angina pectoris, erhöhtes
Risiko tiefer Venenthrombosen (z.B. anamnestisch bekannte Thrombembolien).
Bei der Indikation eines großen, elektiven orthopädischen Eingriffs: schwere Koronar-,
periphere Gefäß-, Karotid- oder Hirngefäßkrankheit, einschließlich Patienten mit kürzlichem
Myokardinfarkt oder zerebrovaskulärem Ereignis.
Patienten, bei denen aus irgendeinem Grund keine adäquate Thromboseprophylaxe
durchgeführt werden kann.
Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Allgemein
Wie bei allen Patienten, die Erythropoetin erhalten, kann unter Behandlung mit Retacrit der Blutdruck
ansteigen. Der Blutdruck sollte bei allen Patienten (sowohl Epoetinbehandlungs-naive als auch bereits
mit Epoetin behandelte Patienten) vor der Behandlung, zu Beginn und während der Behandlung mit
Retacrit engmaschig überwacht und gegebenenfalls eingestellt werden. Es kann eine zusätzliche oder
verstärkte blutdrucksenkende Therapie erforderlich sein. Wenn der Blutdruck nicht ausreichend
eingestellt werden kann, sollte die Behandlung mit Retacrit beendet werden.
Retacrit sollte bei Epilepsie und chronischer Leberinsuffizienz mit Vorsicht angewendet werden.
Während der Behandlung mit Erythropoetin kann es innerhalb des Normbereiches zu einem leichten
dosisabhängigen Anstieg der Thrombozytenzahl kommen. Dieser ist bei fortgesetzter Behandlung
rückläufig. Es wird empfohlen, die Thrombozytenzahl während der ersten 8 Wochen der Behandlung
regelmäßig zu überwachen.
Vor Einleiten und während der Therapie mit Retacrit sind andere mögliche Ursachen der Anämie
(Eisenmangel, Hämolyse, Blutverlust, Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure) abzuklären und
gegebenenfalls zu behandeln. In den meisten Fällen kommt es gleichzeitig mit dem Anstieg des
Hämatokrits zu einem Absinken der Serum-Ferritinkonzentration. Für das Erzielen eines optimalen
Ansprechens auf Erythropoetin müssen ausreichende Eisenreserven sichergestellt werden:
−
für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, deren Serum-Ferritinkonzentration unter
100 ng/ml liegt, wird eine orale Eisensubstitution empfohlen, z.B. 200-300 mg/Tag
(100-200 mg/Tag bei pädiatrischen Patienten).
−
für alle Tumorpatienten, bei denen die Transferrinsättigung weniger als 20% beträgt, wird eine
orale Eisensubstitution mit 200-300 mg/Tag empfohlen.
Alle genannten zusätzlichen Anämieursachen müssen bei der Entscheidung über die Steigerung der
Erythropoetindosis bei Tumorpatienten sorgfältig in Betracht gezogen werden.
Bei einer paradoxen Abnahme des Hämoglobinwerts und Ausbildung einer schweren Anämie in
Zusammenhang mit einer niedrigen Retikulozytenzahl ist die Behandlung mit Epoetin abzubrechen
und einen Test auf Anti-Erythropoetin-Antikörper durchzuführen. Entsprechende Fälle sind bei
Hepatitis C-Patienten berichtet worden, die mit Interferon und Ribavirin behandelt wurden und
gleichzeitig Epoetin erhielten. Epoetine sind nicht für die Behandlung einer Hepatitis C-assoziierten
Anämie bestimmt.
Um die Rückverfolgbarkeit von Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESAs) zu verbessern,
sollte die Bezeichnung des verordneten ESAs eindeutig in der Patientenakte vermerkt werden.
Perioperativ sind stets die Maßgaben der Good Practice des Blutmanagements zu beachten.
96
Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist
Bei Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist, ist vor Beginn der
Retacrit-Behandlung die Ursache der Anämie, wenn möglich, festzustellen und zu behandeln.
Thrombotische Ereignisse können ein Risiko für diese Patientengruppe darstellen. Diese Möglichkeit
ist sorgfältig gegenüber dem zu erwartenden Nutzen der Behandlung abzuwägen.
Die Patienten müssen eine angemessene Antithrombose-Prophylaxe erhalten, da Thrombose- und
Gefäßereignisse bei Chirurgiepatienten auftreten können, insbesondere bei Patienten mit zugrunde
liegender kardiovaskulärer Erkrankung. Darüber hinaus sind besondere Vorsichtsmaßnahmen bei
Patienten mit einer Prädisposition für die Entwicklung von tiefen Venenthrombosen zu ergreifen. Des
Weiteren kann bei Patienten mit einem Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl nicht ausgeschlossen
werden, dass eine Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose/Gefäßereignissen einhergeht, Retacrit sollte daher nicht bei Patienten mit einem
Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl eingesetzt werden.
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
Hämoglobinkonzentration
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollte bei Erhaltungstherapie die unter Abschnitt 4.2
empfohlene Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht überschritten werden. In klinischen
Studien wurden ein erhöhtes Mortalitätsrisiko und Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre oder
zerebrovaskuläre Ereignisse einschließlich Schlaganfall beobachtet, wenn Erythropoese-stimulierende
Wirkstoffe (ESA) mit einer Hämoglobin-Zielkonzentration von über 12 g/dl (7,5 mmol/l) gegeben
wurden.
Kontrollierte klinische Studien haben keinen signifikanten Nutzen gezeigt, der auf die Gabe von
Epoetinen zurückzuführen ist, wenn die Hämoglobinkonzentration über den für die Kontrolle der
Anämiesymptome und die Vermeidung von Bluttransfusionen erforderliche Konzentration gesteigert
wird.
Der Hämoglobinspiegel sollte engmaschig kontrolliert werden, bis sich der Hb-Wert stabilisiert hat.
Danach sollten Messungen in regelmäßigen zeitlichen Abständen erfolgen. Der Anstieg des
Hämoglobinspiegels sollte pro Monat circa 1 g/dl (0,62 mmol/l) betragen und nicht mehr als 2 g/dl
(1,25 mmol/l) pro Monat ausmachen, um das Risiko einer Entstehung oder einer Zunahme der
Hypertonie zu minimieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, denen Retacrit subkutan verabreicht wird, sollten
regelmäßig Kontrollen hinsichtlich eines Wirkverlustes, definiert als ein Nicht- oder vermindertes
Ansprechen einer Retacrit-Therapie bei Patienten, die zuvor auf eine solche Therapie angesprochen
haben, durchgeführt werden. Dieses zeigt sich durch eine anhaltende Verminderung der
Hämoglobinwerte trotz Steigerung der Retacrit-Dosis.
Bei fehlendem Ansprechen auf Erythropoetin ist unverzüglich nach ursächlichen Faktoren zu suchen.
Diese können sein: Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel, Aluminiumintoxikation, interkurrente
Infektionen, Entzündungs- oder Traumaepisoden, okkulter Blutverlust, Hämolyse oder
Knochenmarksfibrose jeglicher Ursache.
Sehr selten wurde von Fällen einer antikörpervermittelten PRCA bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz berichtet, denen Erythropoetin subkutan gegeben worden war. Bei Patienten mit
plötzlichem Wirkverlust, definiert als Verminderung der Hämoglobinwerte (1-2 g/dl pro Monat) mit
erhöhtem Bedarf an Transfusionen, sollte der Retikulozytenwert bestimmt und nach typischen
Ursachen fehlenden Ansprechens (z.B. Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel,
Aluminiumintoxikation, Infektion oder Entzündung, Blutverlust, Hämolyse) gesucht werden. Wenn
sich keine Ursache nachweisen lässt, ist eine Knochenmarkuntersuchung auf PRCA in Betracht zu
97
ziehen.
Wenn die Diagnose PRCA gestellt wird, muss die Therapie mit Retacrit unverzüglich abgebrochen
werden und es ist eine Untersuchung auf Erythropoetin-Antikörper in Betracht zu ziehen. Der Patient
darf nicht auf ein anderes Erythropoetin-haltiges Arzneimittel umgestellt werden, weil ErythropoetinAntikörper mit anderen Erythropoetinen kreuzreagieren. Andere Ursachen einer Erythroblastopenie
sollten ausgeschlossen und eine geeignete Therapie eingeleitet werden.
Zur Überprüfung eines eventuellen Wirksamkeitsverlusts bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz werden Kontrollen der Retikozytenzahl in regelmäßigen Abständen empfohlen.
In Einzelfällen wurde über Hyperkaliämie berichtet. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
kann die Korrektur der Anämie zu gesteigertem Appetit und damit zu vermehrter Kalium- und
Proteinaufnahme führen. Die Dialysemodalitäten müssen daher möglicherweise periodisch angepasst
werden, um Harnstoff, Kreatinin und Kalium im gewünschten Bereich zu behalten. Bei Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz sollten die Serumelektrolyte überwacht werden. Bei erhöhtem oder
steigendem Kaliumwert sollte erwogen werden, die Retacrit-Therapie bis zur Normalisierung der
Kaliumwerte zu unterbrechen.
Im Verlauf der Therapie mit Erythropoetin ist aufgrund des erhöhten Hämatokrits häufig eine
Steigerung der Heparindosis während der Hämodialyse notwendig. Bei nicht optimaler
Heparinisierung ist ein Verschluss des Dialysesystems möglich.
Nach zur Zeit vorliegenden Erkenntnissen wird durch die Behandlung der Anämie mit Retacrit bei
Erwachsenen mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind, das Fortschreiten der
Niereninsuffizienz nicht beschleunigt.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie unter einer Chemotherapie
Bei Tumorpatienten unter Chemotherapie ist bei der Beurteilung, ob die Retacrit-Therapie erfolgreich
ist (Patienten, die möglicherweise transfundiert werden müssen) zu bedenken, dass nach der
Anwendung von Erythropoetin 2-3 Wochen vergehen können, bis Erythropoetin-induzierte
Erythrozyten auftreten.
Die Hämoglobinspiegel sollten bis zum Erreichen eines stabilen Wertes engmaschig kontrolliert
werden und auch regelmäßig danach. Wenn die Hämoglobinkonzentration pro Monat um mehr als
2 g/dl (1,25 mmol/l) ansteigt oder der Hämoglobinspiegel mehr als 12 g/dl (7,5 mmol/l) beträgt, sind
die in Abschnitt 4.2 genannten Hinweise zur Dosisanpassung genau zu beachten, um mögliche
Risikofaktoren thrombotischer Ereignisse zu minimieren (siehe Abschnitt 4.2).
Da bei Tumorpatienten, die Erythropoetine gegeben bekommen, eine erhöhte Inzidenz von
thrombotischen, vaskulären Ereignissen (TVE) beobachtet werden konnte (siehe Abschnitt 4.8), sollte
das Risiko gegenüber den aus der Behandlung (mit Retacrit) abgeleiteten Vorteilen sehr sorgfältig
abgewogen werden. Dies gilt besonders bei Tumorpatienten mit einem erhöhten Risiko für TVE, z. B.
Adipositas oder bei Patienten mit TVE in der Anamnese (z. B. tiefe Venenthrombosen oder
Lungenembolien).
Erwachsene Chirurgie-Patienten in einem Eigenblutspendeprogramm
Alle speziellen Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen, die mit einem autologen
Blutspendeprogramm assoziiert sind, insbesondere routinemäßiger Volumenersatz, sollten
berücksichtigt werden.
Auswirkungen auf das Tumorwachstum
Epoetine sind Wachstumsfaktoren, die in erster Linie die Produktion roter Blutzellen anregen.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein. Wie
98
bei allen Wachstumsfaktoren sollte bedacht werden, dass Epoetine das Wachstum von Tumoren
jeglicher Art stimulieren können. In mehreren kontrollierten Studien zeigten Epoetine keine
Verbesserung des Gesamtüberlebens oder eine Verminderung des Risikos der Tumorprogression bei
Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie.
Verschiedene kontrollierte klinische Studien, in denen Epoetine an Patienten mit verschiedenen,
häufig vorkommenden Tumoren wie z.B. Plattenepithelkarzinom von Kopf und Hals,
Lungenkarzinom und Mammakarzinom verabreicht wurden, zeigte sich eine ungeklärt erhöhte
Mortalität.
In kontrollierten klinischen Studien wurde bei Anwendung von Epoetin alfa und anderen
Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESA) folgendes beobachtet:
−
verkürzte Zeit bis zur Tumorprogression bei Patienten mit fortgeschrittenen Kopf-HalsTumoren, die eine Strahlentherapie erhielten, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration über
14 g/dl (8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
kürzeres Gesamtüberleben und erhöhte Sterblichkeit, die auf eine Krankheitsprogression nach 4
Monaten bei Patienten mit metastasierendem Brustkrebs, die eine Chemotherapie erhielten,
zurückgeführt wurde, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12-14 g/dl
(7,5-8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
erhöhtes Mortalitätsrisiko, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12 g/dl (7,5 mmol/l)
bei Patienten mit aktiver maligner Erkrankung, die weder Chemo- noch Strahlentherapie
erhielten, angestrebt wurde. ESAs sind für diese Patientenpopulation nicht indiziert.
In Abhängigkeit von der klinischen Situation sollte die Behandlung mit Bluttransfusionen bei
Krebspatienten mit Chemotherapie assoziierter Anämie bevorzugt werden. Einer Entscheidung zur
Gabe von rekombinantem Erythropoetin sollte eine Nutzen-Risiko Bewertung unter Einbeziehung des
Patienten vorausgehen, die die spezifische klinische Situation berücksichtigt. Die Nutzen-Risiko
Abwägung sollte die folgenden Faktoren einschließen: Art und Stadium des Tumors, Schwere der
Anämie, die Erkrankungsprognose, das Umfeld, in dem der Patient behandelt wird sowie die
Behandlungspräferenz des Patienten (siehe Abschnitt 5.1).
Dieses Arzneimittel enthält Phenylalanin und kann schädlich sein für Patienten mit Phenylketonurie.
Dieses Arzneimittel enthält Natrium, aber weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Dosis, d.h. es ist
nahezu"natriumfrei".
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Es gibt keine Hinweise für Auswirkungen einer Erythropoetin-Therapie auf die Verstoffwechselung
anderer Arzneimittel.
Da jedoch Ciclosporin an Erythrozyten gebunden wird, besteht potenziell die Möglichkeit einer
Wechselwirkung. Wird Erythropoetin zusammen mit Ciclosporin angewendet, sollten die Blutspiegel
von Ciclosporin kontrolliert und die Ciclosporindosis dem steigenden Hämatokrit angepasst werden.
Aus in vitro-Untersuchungen an Tumorgeweben ergeben sich keine Hinweise auf eine
Wechselwirkung zwischen Epoetin alfa und G-CSF oder GM-CSF bezüglich hämatologischer
Differenzierung oder Proliferation.
4.6
Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Es liegen keine ausreichenden und gut kontrollierten Studien bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle
Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt (siehe Abschnitt 5.3). Es ist nicht bekannt, ob
exogenes Epoetin zeta in die Muttermilch ausgeschieden wird. Daher sollte Erythropoetin während der
Schwangerschaft und Stillzeit nur dann angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen das
mögliche Risiko für den Fetus überwiegt.
99
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von
Maschinen
Retacrit hat keinen oder einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die
Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.
4.8
Nebenwirkungen
Zusammenfassung des Sicherheitsprofils
Die Ergebnisse klinischer Prüfungen mit Retacrit stehen in Übereinstimmung mit dem
Sicherheitsprofil anderer, bereits zugelassener Erythropoetine. Basierend auf den Ergebnissen
klinischer Studien mit anderen, bereits zugelassenen Erythropoetinen sind bei ungefähr 8% der mit
Erythropoetin behandelten Patienten Nebenwirkungen zu erwarten. Nebenwirkungen unter der
Behandlung mit Erythropoetin werden hauptsächlich bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
oder malignen Grunderkrankungen beobachtet. Bei diesen Nebenwirkungen handelt es sich meistens
um Kopfschmerzen und dosisabhängigen Blutdruckanstieg. Eine hypertensive Krise mit
enzephalopathieähnlichen Symptomen kann auftreten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich
auftretende stechende, migräneartige Kopfschmerzen beachtet werden.
Über thrombotische, vaskuläre Ereignisse wie myokardiale Ischämien, Myokardinfarkte,
zerebrovaskuläre Ereignisse (Hirnblutung, Hirninfarkt), transitorische ischämische Attacken, tiefe
venöse Thrombosen, arterielle Thrombosen, Lungenembolien, Aneurysmen, Retinalthrombosen und
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren wurde bei Patienten unter Erythropoetin-Behandlung berichtet.
Es wurde über das Auftreten von antikörpervermittelter Erythroblastopenie (PRCA) nach monate- bis
jahrelanger Behandlung mit Epoetin alfa berichtet. Bei den meisten dieser Patienten wurden
Antikörper gegen Erythropoetine beobachtet (siehe Abschnitte 4.3 und 4.4).
Tabellarische Auflistung der Nebenwirkungen
Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt: sehr häufig
(>1/10), häufig (>1/100 bis <1/10), gelegentlich (>1/1 000 bis < 1/100), selten (>1/10 000 bis
<1/1 000), sehr selten (<1/10 000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten
nicht abschätzbar).
Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe sind die Nebenwirkungen in der Reihenfoge mit absteigendem
Schweregrad aufgeführt.
Die Häufigkeiten können je nach Indikation variieren.
System-Organklasse
Erkrankungen des Blutes und
des Lymphsystems
Erkrankungen des
Immunsystems
Häufigkeit
Sehr selten:
Nicht bekannt:
Nebenwirkung
Thrombozytose (siehe Abschnitt 4.4).
Antikörpervermittelte
Erythroblastopenie (PRCA).
Selten:
Sehr selten:
Überempfindlichkeitsreaktionen.
Anaphylaktische Reaktionen.
Benommenheit (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Kopfschmerzen (Tumorpatienten).
Schlaganfall.
Benommenheit (Tumorpatienten).
Kopfschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Hirnblutung.
Sehr häufig:
Erkrankungen des
Nervensystems
Häufig:
Gelegentlich:
100
Hirninfarkt.
Hypertensive Enzephalopathie.
Transitorische ischämische Attacken.
Retinalthrombosen.
Myokardinfarkt.
Myokardiale Ischämien.
Nicht bekannt:
Augenerkrankungen
Nicht bekannt:
Herzerkrankungen
Nicht bekannt:
Tiefe venöse Thrombosen
(Tumorpatienten).
Blutdruckanstieg.
Aneurysmen.
Arterielle Thrombosen.
Tiefe venöse Thrombosen (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Hypertensive Krise.
Lungenembolien (Tumorpatienten).
Häufig:
Gefäßerkrankungen
Nicht bekannt:
Erkrankungen der Atemwege,
des Brustraums und
Mediastinums
Häufig:
Nicht bekannt:
Lungenembolien (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Unspezifische Hautausschläge.
Erkankungen der Haut und des Häufig:
Unterhautzellgewebes
Sehr selten:
Angioödem.
Nicht bekannt:
Sehr häufig:
Skelettmuskulatur-,
Bindegewebs- und
Knochenerkrankungen
Pruritus.
Gelenkschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Gelenkschmerzen (Tumorpatienten).
Häufig:
Grippeähnliche Symptome (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Schwächegefühl (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Müdigkeit (Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz).
Grippeähnliche Symptome (
Tumorpatienten).
Schwächegefühl (Tumorpatienten).
Müdigkeit (Tumorpatienten).
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren.
Sehr häufig:
Allgemeine Erkrankungen und
Beschwerden am
Verabreichungsort
Häufig:
Verletzung, Vergiftung und
durch Eingriffe bedingte
Komplikationen
Häufig:
Erwachsene und pädiatrische Hämodialysepatienten, erwachsene Peritonealdialysepatienten und
erwachsene Prädialysepatienten mit Niereninsuffizienz
Die häufigste Nebenwirkung während der Behandlung mit Epoetin alfa ist ein dosisabhängiger
Anstieg des Blutdrucks oder die Verschlechterung einer bestehenden Hypertonie. Dieser
Blutdruckanstieg kann mit Arzneimitteln behandelt werden. Außerdem wird insbesondere zu
Therapiebeginn eine Überwachung des Blutdrucks, empfohlen. Die folgenden Nebenwirkungen
kamen auch bei einzelnen Patienten mit normalem oder erniedrigtem Blutdruck vor: Hypertensive
Krise mit enzephalopathieähnlichen Symptomen (z.B. Kopfschmerzen und Konfusion) und
generalisierte tonisch-klonische Krampfanfälle, die eine sofortige ärztliche und intensivmedizinische
Behandlung erforderten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich auftretende stechende,
migräneartige Kopfschmerzen besonders beachtet werden.
101
Shunt-Thrombosen können vorkommen, besonders bei Patienten mit Neigung zu Hypotonie oder bei
Komplikationen an den arteriovenösen Fisteln (z. B. Stenosen, Aneurysmen, etc.). Eine frühzeitige
Shuntrevision und Thromboseprophylaxe durch Gabe von z. B. Acetylsalicylsäure wird bei diesen
Patienten empfohlen.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie, die eine Chemotherapie erhalten
Bei mit Epoetin alfa behandelten Patienten kann es zu Bluthochdruck kommen. Daher sollten
Hämoglobinwert und Blutdruck sorgfältig überwacht werden.
Eine erhöhte Inzidenz thrombovaskulärer Ereignisse (siehe Abschnitt 4.4 und Abschnitt 4.8 Allgemein) wurde bei Patienten unter der Behandlung mit Erythropoetinen beobachtet.
Chirurgische Patienten
Unabhängig von der Behandlung mit Erythropoetin kann es bei chirurgischen Patienten mit
kardiovaskulären Erkrankungen nach wiederholten Blutspenden zu thrombotischen und vaskulären
Komplikationen kommen. Daher sollte bei diesen Patienten routinemäßig ein Volumenersatz
durchgeführt werden.
Bei Patienten mit einem Baseline-Hämoglobin von > 13 g/dl kann die Wahrscheinlichkeit, dass eine
Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose-/Gefäßereignissen
einhergeht, nicht ausgeschlossen werden.
4.9
Überdosierung
Die therapeutische Breite von Erythropoetin ist sehr groß. Überdosierung von Erythropoetin kann zu
Wirkungen führen, die die pharmakologischen Effekte des Hormons noch weiter verstärken können.
Bei exzessiv hohen Hämoglobinkonzentrationen kann eine Phlebotomie durchgeführt werden.
Zusätzliche supportive Maßnahmen sollten nach Bedarf durchgeführt werden.
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Antianämika, Erythropoetin
ATC-Code: B03XA01
Retacrit ist ein biotechnologisch erzeugtes, protein-basiertes Arzneimittel, das im Wesentlichen einem
bereits zugelassenen Arzneimittel gleicht. Ausführliche Informationen sind auf den Internetseiten der
Europäischen Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
Pharmakodynamische Wirkungen
Erythropoetin ist ein Glykoprotein, das als Mitose-stimulierender Faktor und Differenzierungshormon
die Bildung von Erythrozyten aus Vorläuferzellen des Stammzellkompartiments stimuliert.
Das apparente Molekulargewicht von Erythropoetin beträgt 32 000-40 000 Dalton. Der aus
165 Aminosäuren bestehende Proteinanteil des Moleküls macht ungefähr 58% des
Gesamtmolekulargewichts aus. Die vier Kohlenhydratketten sind durch drei N-Glykosidbindungen
und eine O-Glykosidbindung an das Protein gebunden. Epoetin zeta ist in der Aminosäurensequenz
identisch und in der Kohlenhydratzusammensetzung gleichartig zu dem endogenen humanen
Erythropoetin, das aus dem Urin anämischer Patienten isoliert wurde.
Die biologische Wirksamkeit von Erythropoetin wurde in verschiedenen Tiermodellen in vivo
(gesunde und anämische Ratten, polyzythämische Mäuse) nachgewiesen. Nach Gabe von
102
Erythropoetin steigen die Erythrozytenzahl, der Hb-Wert und die Retikulozytenzahl sowie die 59FeEinbaurate an.
Ein erhöhter 3H-Thymidineinbau in die erythoiden kernhaltigen Milzzellen wurde in vivo (MausMilzzell-Kultur) nach Inkubation mit Erythropoetin festgestellt. Mit Hilfe von Zellkulturen humaner
Knochenmarkszellen konnte gezeigt werden, dass Erythropoetin spezifisch die Erythropoese
stimuliert, während die Leukopoese nicht beeinflusst wird. Zytotoxische Wirkungen von
Erythropoetin auf die Knochenmarkszellen konnten nicht festgestellt werden.
Wie andere hämatopoetische Wachstumsfaktoren zeigte auch Erythropoetin in vitro stimulierende
Eigenschaften gegenüber humanen Endothelzellen.
Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
721 Krebspatienten unter Non-Platin-Chemotherapie wurden in drei Plazebo-kontrollierte Studien
aufgenommen, es handelte sich dabei um 389 Patienten mit hämatologischen Malignomen (221 mit
multiplem Myelom, 144 mit Non-Hodgkin-Lymphom und 24 mit anderen hämatologischen
Malignomen) und 332 Patienten mit soliden Tumoren (172 Mammakarzinome, 64 gynäkologische
Malignome, 23 Bronchial-, 22 Prostata-, 21 Gastrointestinalkarzinome und 30 Tumore anderer
Typen). Zwei großangelegte offene Studien erfolgten an 2 697 Krebspatienten unter Non-PlatinChemotherapie, es handelte sich dabei um 1 895 Patienten mit soliden Tumoren (683 Mamma- und
260 Bronchialkarzinome, 174 gynäkologische und 300 gasttrointestinale Tumore sowie 478 Tumore
anderer Typen) und 802 Patienten mit hämatologischen Malignomen.
In einer prospektiven, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie an 375 anämischen
Patienten mit diversen nicht-myeloischenTumoren unter Non-Platin-Chemotherapie verringerten sich
signifikant die mit der Anämie zusammenhängenden Folgeerscheinungen (z.B. Fatigue/Erschöpfung,
verminderte Leistungsfähigkeit, Aktivitätsminderung), wie die Untersuchung anhand der folgenden
Instrumente und Skalen zeigte: allgemeine Skala des Functional Assessment of Cancer
Therapy-Anaemia (FACT-An), Fatigue-Skala des FACT-An sowie die Cancer Linear Analogue Scale
(CLAS). In zwei kleineren, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Prüfungen fand sich keine
signifikante Besserung der anhand der EORTC-QLQ-C30-Skalen bzw, der CLAS bewerteten
Parameter der Lebensqualität.
Erythropoetin ist ein Wachstumsfaktor, der in erster Linie die Bildung roter Blutzellen anregt.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein.
Überleben und Tumorprogression wurden in fünf großen kontrollierten Studien mit insgesamt 2 833
Patienten untersucht. Vier dieser Studien waren doppelblinde Plazebo-kontrollierte Studien und bei
einer Studie handelte es sich um eine offene Studie. In die Studien wurden entweder Patienten
aufgenommen, die eine Chemotherapie erhielten (zwei Studien) oder es wurden Patientenpopulationen
untersucht, bei denen Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe nicht indiziert sind: Anämie bei
Tumorpatienten, die keine Chemotherapie erhielten, und Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, die eine
Strahlentherapie erhielten. In zwei Studien war die Hämoglobin-Zielkonzentration >13 g/dl, in den
anderen drei Studien 12-14 g/dl. In der offenen Studie bestand kein Unterschied im Gesamtüberleben
zwischen den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und den
Kontrollpatienten. In den vier Plazebo-kontrollierten Studien lag die Hazard-Ratio für das
Gesamtüberleben zwischen 1,25 und 2,47 zugunsten der Kontrollen. In diesen Studien zeigte sich bei
den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten mit einer Anämie aufgrund
verschiedener häufiger Malignome konsistent eine ungeklärte, statistisch signifikant höhere
Sterblichkeit als bei den Kontrollen. Das Gesamtüberleben in den Studien konnte nicht hinreichend
durch Unterschiede in der Inzidenz von Thrombosen und damit zusammenhängenden Komplikationen
bei mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und bei Kontrollen erklärt
werden.
Es wurde auch ein systematisches Review mit über 9 000 Tumorpatienten, die an 57 klinischen
Studien teilnahmen, durchgeführt. Die Metaanalyse der Daten zum Gesamtüberleben ergab eine
Punktschätzung der Hazard-Ratio von 1,08 zugunsten der Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 0,99103
1,18; 42 Studien und 8 167 Patienten). Es wurde ein erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische
Ereignisse (RR 1,67; 95%-Konfidenzintervall: 1,35-2,06; 35 Studien und 6 769 Patienten) bei mit
rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten beobachtet. Es besteht ein erhöhtes
Risiko für thromboembolische Ereignisse bei Tumorpatienten, die mit rekombinantem humanen
Erythropoetin behandelt werden, und eine negative Auswirkung auf das Gesamtüberleben kann nicht
ausgeschlossen werden. Es ist nicht geklärt, wie weit sich diese Ergebnisse auf die Anwendung von
rekombinantem humanen Erythropoetin bei Tumorpatienten, die mit Chemotherapie behandelt werden
mit dem Ziel einen Hämoglobinwert unter 13 g/dl zu erreichen, übertragen lassen, da zu wenige
Patienten mit diesen Charakteristika in den überprüften Daten eingeschlossen waren.
Auch eine Datenauswertung auf Patientenebene an über 13 900 Krebspatienten (unter Chemotherapie,
Bestrahlung, Chemotherapie plus Bestrahlung oder keiner Therapie), die an 53 kontrollierten
klinischen Studien zu verschiedenen Epoetinen teilnahmen, wurde durchgeführt. Die Metaanalyse der
Gesamtüberlebensdaten ergab eine Punktschätzung der Hazard-Ratio-von 1,06 zugunsten der
Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 1,00-1,12; 53 Studien mit 13 933 Patienten) und bei
Krebspatienten unter Chemotherapie betrug die Hazard Ratio für das Gesamtüberleben 1,04 (95%Konfidenzintervall: 0,97-1,11; 38 Studien mit 10 441 Patienten). Die Metaanalysen deuten außerdem
durchgängig auf ein signifikant erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische Ereignisse bei
Krebspatienten hin, die mit rekombinantem humanem Erythropoetin behandelt werden (siehe
Abschnitt 4.4).
In einer doppelblinden, Plazebo-kontrollierten Studie mit 4 038 Typ-2-Diabetikern mit nicht
dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und renaler Anämie (Hämoglobin ≤11 g/dl) wurden die Patienten
auf zwei Therapiearme randomisiert und erhielten entweder Darbepoetin alfa zum Erreichen eines
Ziel-Hb von 13 g/dl oder Plazebo (siehe Abschnitt 4.4). In dieser Studie konnten allerdings die beiden
Hauptziele, eine Reduktion der Gesamtmortalität und kardiovaskulären Morbidität bzw. des Risikos
einer terminalen Niereninsuffizienz (ESRD) aufzuzeigen, nicht erreicht werden. Die Analyse der
einzelnen Kriterien der zusammengesetzten Endpunkte ergab folgende Hazard-Ratios (95%Konfidenzintervall): Tod 1,05 (0,92-1,21), Schlaganfall 1,92 (1,38-2,68), kongestive Herzinsuffizienz
0,89 (0,74-1,08), Herzinfarkt 0,96 (0,75-1,23), Hospitalisierung aufgrund myokardialer Ischämie 0,84
(0,55-1,27), terminale Niereninsuffizienz 1,02 (0,87-1,18).
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Intravenöse Anwendung
Die Erythropoetinmessung nach intravenöser Mehrfachgabe ergab eine Halbwertszeit von ungefähr
4 Stunden bei gesunden Probanden und eine etwas längere Halbwertszeit bei niereninsuffizienten
Patienten (ungefähr 5 Stunden). Bei Kindern wurde eine Halbwertszeit von ungefähr 6 Stunden
berichtet.
Subkutane Anwendung
Nach subkutaner Anwendung sind die Erythropoetin-Serumkonzentrationen deutlich niedriger als die
Konzentrationen, die nach intravenöser Injektion erreicht werden. Die Spiegel steigen langsam an und
erreichen 12 - 18 Stunden nach der Gabe ein Maximum. Dieses Maximum liegt stets deutlich unter
demjenigen, das bei intravenöser Gabe entsteht (ungefähr 1/20 des Wertes).
Es gibt keine Kumulation: die Serumspiegel bleiben gleich, unabhängig davon, ob sie 24 Stunden nach
der ersten Gabe oder 24 Stunden nach der letzten Gabe bestimmt werden.
Für die subkutane Anwendung ist die Halbwertszeit schwer zu bestimmen. Sie wird auf etwa
24 Stunden geschätzt. Die Bioverfügbarkeit von subkutan injiziertem Erythropoetin beträgt ca. 20 %
der intravenösen Gabe.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
In Toxizitätsstudien an Hunden und Ratten, nicht jedoch bei Affen, war die Erythropoetin-Therapie
mit subklinischer Knochenmarkfibrose assoziiert. (Knochenmarkfibrose ist eine bekannte
Komplikation der chronischen Niereninsuffizienz beim Menschen und könnte auf einen sekundären
104
Hyperparathyreoidismus oder unbekannte Faktoren zurückzuführen sein. In einer Studie an
Hämodialysepatienten, die drei Jahre mit Erythropoetin behandelt wurden, war die Inzidenz der
Knochenmarkfibrose gegenüber der Kontrollgruppe mit Dialysepatienten, die nicht mit Erythropoetin
behandelt wurden, nicht erhöht.).
In Tierversuchen mit annähernd der 20-fachen der zur Anwendung beim Menschen empfohlenen
Wochendosis führte Erythropoetin zu vermindertem fötalem Körpergewicht, zu einer Verzögerung der
Ossifikation und zu einem Anstieg der fötalen Sterblichkeit. Es wird angenommen, dass dies auf eine
verminderte maternale Gewichtszunahme zurückzuführen ist.
Erythropoetin zeigte keinerlei Veränderungen in Mutagenitätstests an Bakterien- und Säugerzellen
bzw. im in vivo-Mikronucleustest an Mäusen. Langzeitstudien zur Kanzerogenität sind nicht
durchgeführt worden. In der Literatur gibt es widersprüchliche Berichte bezüglich einer
tumorproliferierenden Wirkung von Erythropoetinen. Diese Berichte stützen sich auf in vitro-Befunde
mit Zellen aus humanen Tumorgewebsproben, die für die klinische Situation aber von unsicherer
Signifikanz sind.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Liste der sonstigen Bestandteile
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat
Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat
Natriumchlorid
Calciumchlorid-Dihydrat
Polysorbat 20
Glycin
Leucin
Isoleucin
Threonin
Glutaminsäure
Phenylalanin
Wasser für Injektionszwecke
Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung)
Salzsäure (zur pH-Einstellung)
6.2
Inkompatibilitäten
Da keine Kompatibilitätsstudien durchgeführt wurden, darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen
Arzneimitteln gemischt werden.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
30 Monate
6.4
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
Im Rahmen der ambulanten Anwendung darf der Patient das Produkt einmalig für einen Zeitraum von
bis zu 3 Tagen außerhalb des Kühlschrankes bei Raumtemperatur (nicht über 25°C) lagern.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
0,6 ml Injektionslösung in einer Fertigspritze aus Glas Typ I, mit fest eingesetzter Injektionsnadel und
105
PTFE-beschichtetem Kolbenstopfen.
Eine Packung enthält 1 oder 6 Fertigspritzen.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.
6.6
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur
Handhabung
Instruktionen für die Handhabung von Retacrit:
1.
Sobald die Spritze aus der Blisterpackung herausgenommen wurde, ist zu überprüfen, ob die
Lösung klar, farblos und praktisch frei von sichtbaren Partikeln ist.
2.
Schutzkappe von der Spritzennadel abnehmen und Spritze und Nadel entlüften, indem die
Spritze senkrecht gehalten und der Kolben vorsichtig nach oben gedrückt wird.
3.
Die Spitze ist jetzt gebrauchsfertig.
Retacrit darf nicht angewendet werden, wenn
•
die Versiegelung der Blisterpackung beschädigt oder die Blisterpackung in anderer Weise
beschädigt ist
•
die Flüssigkeit verfärbt ist oder Partikel darin zu erkennen sind
•
Flüssigkeit aus der Fertigspritze ausgetreten oder in der versiegelten Blisterpackung
Kondenswasserbildung zu sehen ist
•
es versehentlich gefroren worden sein könnte.
Dieses Arzneimittel ist nur zur einmaligen Anwendung bestimmt.
Nicht schütteln.
Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen
zu entsorgen.
7.
INHABER DER ZULASSUNG
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
8.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/011
EU/1/07/431/012
9.
DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER
ZULASSUNG
Datum der Erteilung der Zulassung:
18/12/2007
Datum der letzen Verlängerung der Zulassung:
10.
STAND DER INFORMATION
Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf den Internetseiten der Europäischen
106
Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
107
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 8 000 I.E./0,8 ml Injektionslösung in Fertigspritze
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
1 Fertigspritze mit 0,8 ml Injektionslösung enthält 8 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin zeta*
(rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 10 000 I.E. Epoetin zeta pro ml.
*Hergestellt durch rekombinante DNA-Technologie in einer Ovarialzelllinie des chinesischen
Hamsters (CHO).
Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung:
Jede Fertigspritze enthält 0,40 mg Phenylalanin.
Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionslösung in Fertigspritze.
Klare, farblose Lösung.
4.
KLINISCHE ANGABEN
4.1
Anwendungsgebiete
−
Behandlung der symptomatischen Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen
und pädiatrischen Patienten:
•
Behandlung der Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen und
pädiatrischen Patienten unter Hämodialysebehandlung und bei Erwachsenen unter
Peritonealdialysebehandlung (siehe Abschnitt 4.4).
•
Behandlung der schweren symptomatischen renalen Anämie bei Erwachsenen mit
Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind (siehe Abschnitt 4.4).
Behandlung der Anämie und Reduktion des Transfusionsbedarfs bei Erwachsenen, die wegen
solider Tumore bzw. eines malignen Lymphoms oder multiplen Myeloms eine Chemotherapie
erhalten und bei denen das Risiko einer Transfusion auf Grund des Allgemeinzustandes (z.B.
kardiovaskulärer Status, vorbestehende Anämie bei Beginn der Chemotherapie) besteht.
Retacrit kann zur Steigerung der autologen Blutgewinnung bei Patienten in einem
Eigenblutspendeprogramm eingesetzt werden. Die Anwendung in dieser Indikation muss
gegenüber dem bekannten Risiko thrombembolischer Ereignisse abgewogen werden. Es sollten
nur Patienten mit mittelschwerer Anämie (kein Eisenmangel) behandelt werden, falls
blutsparende Maßnahmen nicht verfügbar oder unzureichend sind, sofern der geplante größere
operative Eingriff große Mengen an Blut erfordert (4 oder mehr Einheiten Blut bei Frauen bzw.
5 oder mehr Einheiten Blut bei Männern).
Retacrit kann zur Reduktion von Fremdblut-Transfusionen vor einem großen orthopädischen
Eingriff bei Erwachsenen ohne Eisenmangel angewendet werden, bei denen ein hohes Risiko
für Transfusionskomplikationen zu erwarten ist. Es sollte nur bei Patienten mit mittelschwerer
Anämie (z.B. Hb 10-13 g/dL) und einem erwarteten Blutverlust von 900-1800 ml angewendet
werden, die nicht an einem autologen Blutspendeprogramm teilnehmen können.
−
−
−
4.2
Dosierung und Art der Anwendung
108
Die Einleitung der Behandlung mit Retacrit muss unter der Aufsicht von Ärzten erfolgen, die
Erfahrung mit der Behandlung von Patienten mit den oben aufgeführten Indikationen haben.
Dosierung
Behandlung der symptomatischen Anämie bei Erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Hämoglobin-Zielkonzentration liegt zwischen 10 und 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l), außer bei
pädiatrischen Patienten, bei denen die Hämoglobinkonzentration zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l) liegen sollte. Die Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration sollte nicht
überschritten werden.
Symptome einer Anämie und Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht
und Gesamtbelastung an Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des
individuellen klinischen Verlaufs und Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich. Retacrit sollte
subkutan oder intravenös gegeben werden, um die Hämoglobinkonzentration auf nicht höher als
12 g/dl (7,5 mmol/l) anzuheben. Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei
einem Patienten individuelle Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration
beobachtet werden. Angesichts dieser Hämoglobinschwankungen sollte über eine entsprechende
Dosisanpassung versucht werden, die Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis
12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen.
Ein anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben. Ein Anstieg des Hämoglobins um mehr als 2 g/dl (1,25 mmol/l)
innerhalb von vier Wochen ist zu vermeiden. Bei Auftreten eines solchen Anstiegs sind geeignete
Dosisanpassungen - wie unten beschrieben - vorzunehmen.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und klinisch evidenter ischämischer Herzerkrankung
oder dekompensierter Herzinsuffizienz sollte die Hämoglobinkonzentration in der Erhaltungsphase die
Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht übersteigen.
Erwachsene unter Hämodialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche gegeben. Falls eine
Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise in mindestens
vierwöchigen Abständen erfolgen. Mit jedem Schritt sollte die Dosis um
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche erhöht bzw. reduziert werden.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die empfohlene wöchentliche Gesamtdosis beträgt 75 bis
300 I.E./kg.
Die verfügbaren klinischen Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit anfänglich sehr niedrigen
Hämoglobinwerten (<6 g/dl bzw.<3,75 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis benötigen als Patienten,
bei denen die anfängliche Anämie weniger schwer ausgeprägt ist (Hb >8 g/dl bzw. >5 mmol/l).
109
Pädiatrische Patienten unter Hämodialyse
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche intravenös gegeben.
Falls eine Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise um jeweils
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche in mindestens vierwöchigen Abständen
erfolgen, bis der Zielwert erreicht ist.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l).
Im Allgemeinen sind bei Kindern und Jugendlichen mit einem Körpergewicht von unter 30 kg höhere
Erhaltungsdosen erforderlich als bei Patienten über 30 kg und bei Erwachsenen. In klinischen
Prüfungen wurden nach sechsmonatiger Behandlung die folgenden Erhaltungsdosen festgestellt:
Dosis (I.E./kg, gegeben 3-mal pro Woche)
Körpergewicht (kg)
Median
Übliche Erhaltungsdosis
<10
100
75-150
10-30
75
60-150
>30
33
30-100
Die vorliegenden klinischen Daten lassen darauf schließen, dass bei Patienten mit anfänglich sehr
niedrigen Hämoglobinwerten (<6,8 g/dl bzw. <4,25 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis erforderlich
sein könnte als bei Patienten, deren Hämoglobinwerte anfangs höher sind (>6,8 g/dl bzw.
>4,25 mmol/l).
Erwachsene unter Peritonealdialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 2-mal pro Woche
gegeben.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau (Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl
(6,2-7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 25 und
50 I.E. pro kg 2-mal pro Woche, verteilt auf zwei gleichgroße Dosen.
Erwachsene mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche
gegeben, falls erforderlich mit einer Dosissteigerung in Schritten von
25 I.E./kg (3-mal pro Woche), bis der gewünschte Zielwert erreicht ist (dies
sollte schrittweise in mindestens vierwöchigen Abständen erfolgen).
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 17 und 33 I.E. pro
kg 3-mal pro Woche.
110
Die maximale Dosis von 200 I.E./kg 3-mal pro Woche sollte nicht überschritten werden.
Behandlung von Patienten mit chemotherapiebedingter Anämie
Bei Patienten mit Anämie [z.B. Hämoglobinkonzentration ≤10 g/dl (6,2 mmol/l)] sollte die
Behandlung mit Retacrit mittels subkutaner Applikation erfolgen. Symptome einer Anämie und
Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht und Gesamtbelastung an
Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des individuellen klinischen Verlaufs und
Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich.
Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei einem Patienten individuelle
Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration beobachtet werden. Angesichts
dieser Hämoglobinvariabilität sollte über eine entsprechende Dosisanpassung versucht werden, die
Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis 12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen. Ein
anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl (7,5 mmol/l) sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Nach Beendigung der Chemotherapie sollte die Retacrit-Behandlung 1 Monat fortgesetzt werden.
Die Anfangsdosis beträgt 150 I.E. pro kg Körpergewicht, 3-mal pro Woche subkutan gegeben.
Alternativ kann Retacrit auch mit einer Initialdosis von 450 I.E. pro kg 1-mal wöchentlich subkutan
gegeben werden.
Wenn nach 4 Behandlungswochen der Hämoglobinwert um mindestens 1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um mindestens 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert
angestiegen ist, sollte die Dosis von 150 I.E./kg 3-mal pro Woche bzw. 450 I.E./kg 1-mal pro Woche
beibehalten werden. Beträgt der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl (<0,62 mmol/l) bzw. der
Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert, wird die
Dosis auf 300 I.E./kg 3-mal pro Woche erhöht. Wenn nach weiteren 4 Behandlungswochen mit
300 I.E./kg 3-mal pro Woche der Hämoglobinspiegel um ≥1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um ≥40 000 Zellen/μl angestiegen ist, sollte die Dosis von 300 I.E./kg 3-mal pro
Woche beibehalten werden. Beträgt jedoch der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl
(< 0,62 mmol/l) und der Retikulozytenzahl weniger als 40000 Zellen/μl, ist ein Ansprechen auf die
Retacrit-Therapie unwahrscheinlich und die Behandlung sollte abgebrochen werden.
Die empfohlene Dosierung wird in folgendem Diagramm beschrieben:
111
150 I.E./kg 3-mal/Woche
oder 450 I.E./kg 1-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Ziel-Hb
(10−12 g/dl)
300 I.E./kg
3-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Abbruch der Therapie
Nach Erreichen des Behandlungsziels bei einem individuellen Patienten sollte die Dosis um 25-50%
reduziert werden, um die erreichte Hämoglobinkonzentration beizubehalten. Eine angemessene
Dosistitration sollte erfolgen.
Dosisanpassung
Wenn der Hämoglobinwert pro Monat um mehr als 2 g/dl (>1,25 mmol/l) ansteigt, sollte die
Retacrit-Dosis um circa 25–50% reduziert werden. Falls der Hämoglobinwert 12 g/dl (7,5 mmol/l)
übersteigt, wird die Behandlung unterbrochen, bis der Wert auf 12 g/dl (7,5 mmol/l) oder unter diesen
Wert gefallen ist. Die Wiederaufnahme der Therapie erfolgt dann mit einer im Vergleich zur zuletzt
angewendeten Dosis um 25% reduzierten Dosis.
Behandlung von erwachsenen Chirurgiepatienten, die an einem autologen Blutspendeprogramm
teilnehmen
Retacrit sollte intravenös gegeben werden.
Retacrit ist zum Zeitpunkt der Blutspende nach Abschluss der Blutentnahme zu gegeben.
112
Patienten mit leichter Anämie (Hämatokrit von 33–39%), bei denen die vorsorgliche Einlagerung von
≥4 Blutkonserven geplant ist, sollten Retacrit in einer Dosis von 600 I.E./kg 2-mal pro Woche für
3 Wochen vor dem operativen Eingriff erhalten.
Bei allen mit Retacrit behandelten Patienten ist während des gesamten Behandlungszeitraums eine
adäquate Eisensubstitution (z.B. 200 mg elementares Eisen oral pro Tag) durchzuführen. Um hohe
Eisenreserven vor Beginn der Retacrit-Therapie zu erhalten, sollte mit einer oralen Eisensubstitution
so früh wie möglich begonnen werden, z. B. einige Wochen vor Beginn des autologen
Blutspendeprogramms.
Behandlung von erwachsenen Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant
ist
Retacrit sollte subkutan angewendet werden.
Eine Dosis von 600 IU/kg Körpergewicht sollte einmal wöchentlich drei Wochen lang (an den Tagen
21, 14 und 7) vor dem chirurgischen Eingriff und am Tag des Eingriffs (Tag 0) gegeben werden. Falls
es erforderlich ist, die Vorbereitungszeit vor dem Eingriff auf unter drei Wochen zu verkürzen ist eine
Dosis von 300 IU/kg Körpergewicht täglich an 10 aufeinander folgenden Tagen vor dem Eingriff, am
Tag des Eingriffs und an den vier darauf folgenden Tagen zu verabreichen Wenn präoperativ der
Hämoglobinspiegel bei einer hämatologischen Kontrolle einen Wert von 15 g/dl oder darüber
erreicht, ist die Behandlung mit Retacrit zu beenden und es sollten keine weiteren Dosen gegeben
werden.
Eisenmangel ist vor dem Beginn der Behandlung mit Retacrit zu behandeln. Alle Patienten, die mit
Retacrit behandelt werden sollten während der gesamten Behandlung eine adäquate Eisensubstitution
erhalten (z.B. 200 mg elementares Eisen täglich). Wenn möglich, sollte mit der Eisensubstitution vor
der Behandlung mit Retacrit begonnen werden, um einen angemessenen Eisenspeicher zu erhalten.
Art der Anwendung
Intravenöse Injektion
Die Gabe sollte in Abhängigkeit von der Gesamtdosis und über mindestens 1-5 Minuten erfolgen. Bei
Hämodialyse-Patienten kann während der Dialysesitzung eine Bolusinjektion über einen geeigneten
venösen Port des Dialyseschlauchs gegeben werden. Alternativ kann am Ende der Dialysesitzung die
Injektion in den Schlauch der Fistelkanüle erfolgen, wobei durch anschließende Gabe von 10 ml
9 mg/ml (0,9%ige) Natriumchlorid-Injektionslösung der Schlauch gespült wird um sicherzustellen,
dass das Arzneimittel vollständig in den Kreislauf gelangt.
Bei Patienten, die auf die Behandlung mit "Grippe-ähnlichen" Symptomen reagieren, ist eine
langsamere Injektion vorzuziehen.
Retacrit darf nicht als intravenöse Infusion gegeben werden.
Retacrit darf nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden (siehe Abschnitt 6.2).
Subkutane Injektion
Generell sollte pro Injektionsstelle ein Volumen von maximal 1 ml nicht überschritten werden. Wenn
größere Volumina gegeben werden müssen, sollten diese auf mehrere Injektionsstellen verteilt
werden.
Die Injektionen werden in die Gliedmaßen (Oberschenkel) oder in die vordere Bauchwand gegeben.
Hinweis zur Handhabung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe Abschnitt 6.6.
4.3
Gegenanzeigen
−
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen
113
−
−
−
−
−
4.4
Bestandteile.
Patienten, bei denen nach Behandlung mit einem Erythropoetin eine Erythroblastopenie (Pure
Red Cell-Aplasie, PRCA) auftrat, dürfen weder Retacrit noch irgendein anderes Erythropoetin
erhalten (siehe Abschnitt 4.4).
Unkontrollierte Hypertonie.
Beim Anwendungsgebiet "Steigerung der autologen Blutgewinnung": Herzinfarkt oder
Schlaganfall innerhalb eines Monats vor der Behandlung, instabile Angina pectoris, erhöhtes
Risiko tiefer Venenthrombosen (z.B. anamnestisch bekannte Thrombembolien).
Bei der Indikation eines großen, elektiven orthopädischen Eingriffs: schwere Koronar-,
periphere Gefäß-, Karotid- oder Hirngefäßkrankheit, einschließlich Patienten mit kürzlichem
Myokardinfarkt oder zerebrovaskulärem Ereignis.
Patienten, bei denen aus irgendeinem Grund keine adäquate Thromboseprophylaxe
durchgeführt werden kann.
Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Allgemein
Wie bei allen Patienten, die Erythropoetin erhalten, kann unter Behandlung mit Retacrit der Blutdruck
ansteigen. Der Blutdruck sollte bei allen Patienten (sowohl Epoetinbehandlungs-naive als auch bereits
mit Epoetin behandelte Patienten) vor der Behandlung, zu Beginn und während der Behandlung mit
Retacrit engmaschig überwacht und gegebenenfalls eingestellt werden. Es kann eine zusätzliche oder
verstärkte blutdrucksenkende Therapie erforderlich sein. Wenn der Blutdruck nicht ausreichend
eingestellt werden kann, sollte die Behandlung mit Retacrit beendet werden.
Retacrit sollte bei Epilepsie und chronischer Leberinsuffizienz mit Vorsicht angewendet werden.
Während der Behandlung mit Erythropoetin kann es innerhalb des Normbereiches zu einem leichten
dosisabhängigen Anstieg der Thrombozytenzahl kommen. Dieser ist bei fortgesetzter Behandlung
rückläufig. Es wird empfohlen, die Thrombozytenzahl während der ersten 8 Wochen der Behandlung
regelmäßig zu überwachen.
Vor Einleiten und während der Therapie mit Retacrit sind andere mögliche Ursachen der Anämie
(Eisenmangel, Hämolyse, Blutverlust, Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure) abzuklären und
gegebenenfalls zu behandeln. In den meisten Fällen kommt es gleichzeitig mit dem Anstieg des
Hämatokrits zu einem Absinken der Serum-Ferritinkonzentration. Für das Erzielen eines optimalen
Ansprechens auf Erythropoetin müssen ausreichende Eisenreserven sichergestellt werden:
−
für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, deren Serum-Ferritinkonzentration unter
100 ng/ml liegt, wird eine orale Eisensubstitution empfohlen, z.B. 200-300 mg/Tag
(100-200 mg/Tag bei pädiatrischen Patienten).
−
für alle Tumorpatienten, bei denen die Transferrinsättigung weniger als 20% beträgt, wird eine
orale Eisensubstitution mit 200-300 mg/Tag empfohlen.
Alle genannten zusätzlichen Anämieursachen müssen bei der Entscheidung über die Steigerung der
Erythropoetindosis bei Tumorpatienten sorgfältig in Betracht gezogen werden.
Bei einer paradoxen Abnahme des Hämoglobinwerts und Ausbildung einer schweren Anämie in
Zusammenhang mit einer niedrigen Retikulozytenzahl ist die Behandlung mit Epoetin abzubrechen
und einen Test auf Anti-Erythropoetin-Antikörper durchzuführen. Entsprechende Fälle sind bei
Hepatitis C-Patienten berichtet worden, die mit Interferon und Ribavirin behandelt wurden und
gleichzeitig Epoetin erhielten. Epoetine sind nicht für die Behandlung einer Hepatitis C-assoziierten
Anämie bestimmt.
Um die Rückverfolgbarkeit von Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESAs) zu verbessern,
sollte die Bezeichnung des verordneten ESAs eindeutig in der Patientenakte vermerkt werden.
Perioperativ sind stets die Maßgaben der Good Practice des Blutmanagements zu beachten.
114
Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist
Bei Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist, ist vor Beginn der
Retacrit-Behandlung die Ursache der Anämie, wenn möglich, festzustellen und zu behandeln.
Thrombotische Ereignisse können ein Risiko für diese Patientengruppe darstellen. Diese Möglichkeit
ist sorgfältig gegenüber dem zu erwartenden Nutzen der Behandlung abzuwägen.
Die Patienten müssen eine angemessene Antithrombose-Prophylaxe erhalten, da Thrombose- und
Gefäßereignisse bei Chirurgiepatienten auftreten können, insbesondere bei Patienten mit zugrunde
liegender kardiovaskulärer Erkrankung. Darüber hinaus sind besondere Vorsichtsmaßnahmen bei
Patienten mit einer Prädisposition für die Entwicklung von tiefen Venenthrombosen zu ergreifen. Des
Weiteren kann bei Patienten mit einem Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl nicht ausgeschlossen
werden, dass eine Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose/Gefäßereignissen einhergeht, Retacrit sollte daher nicht bei Patienten mit einem
Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl eingesetzt werden.
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
Hämoglobinkonzentration
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollte bei Erhaltungstherapie die unter Abschnitt 4.2
empfohlene Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht überschritten werden. In klinischen
Studien wurden ein erhöhtes Mortalitätsrisiko und Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre oder
zerebrovaskuläre Ereignisse einschließlich Schlaganfall beobachtet, wenn Erythropoese-stimulierende
Wirkstoffe (ESA) mit einer Hämoglobin-Zielkonzentration von über 12 g/dl (7,5 mmol/l) gegeben
wurden.
Kontrollierte klinische Studien haben keinen signifikanten Nutzen gezeigt, der auf die Gabe von
Epoetinen zurückzuführen ist, wenn die Hämoglobinkonzentration über den für die Kontrolle der
Anämiesymptome und die Vermeidung von Bluttransfusionen erforderliche Konzentration gesteigert
wird.
Der Hämoglobinspiegel sollte engmaschig kontrolliert werden, bis sich der Hb-Wert stabilisiert hat.
Danach sollten Messungen in regelmäßigen zeitlichen Abständen erfolgen. Der Anstieg des
Hämoglobinspiegels sollte pro Monat circa 1 g/dl (0,62 mmol/l) betragen und nicht mehr als 2 g/dl
(1,25 mmol/l) pro Monat ausmachen, um das Risiko einer Entstehung oder einer Zunahme der
Hypertonie zu minimieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, denen Retacrit subkutan verabreicht wird, sollten
regelmäßig Kontrollen hinsichtlich eines Wirkverlustes, definiert als ein Nicht- oder vermindertes
Ansprechen einer Retacrit-Therapie bei Patienten, die zuvor auf eine solche Therapie angesprochen
haben, durchgeführt werden. Dieses zeigt sich durch eine anhaltende Verminderung der
Hämoglobinwerte trotz Steigerung der Retacrit-Dosis.
Bei fehlendem Ansprechen auf Erythropoetin ist unverzüglich nach ursächlichen Faktoren zu suchen.
Diese können sein: Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel, Aluminiumintoxikation, interkurrente
Infektionen, Entzündungs- oder Traumaepisoden, okkulter Blutverlust, Hämolyse oder
Knochenmarksfibrose jeglicher Ursache.
Sehr selten wurde von Fällen einer antikörpervermittelten PRCA bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz berichtet, denen Erythropoetin subkutan gegeben worden war. Bei Patienten mit
plötzlichem Wirkverlust, definiert als Verminderung der Hämoglobinwerte (1-2 g/dl pro Monat) mit
erhöhtem Bedarf an Transfusionen, sollte der Retikulozytenwert bestimmt und nach typischen
Ursachen fehlenden Ansprechens (z.B. Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel,
Aluminiumintoxikation, Infektion oder Entzündung, Blutverlust, Hämolyse) gesucht werden. Wenn
sich keine Ursache nachweisen lässt, ist eine Knochenmarkuntersuchung auf PRCA in Betracht zu
115
ziehen.
Wenn die Diagnose PRCA gestellt wird, muss die Therapie mit Retacrit unverzüglich abgebrochen
werden und es ist eine Untersuchung auf Erythropoetin-Antikörper in Betracht zu ziehen. Der Patient
darf nicht auf ein anderes Erythropoetin-haltiges Arzneimittel umgestellt werden, weil ErythropoetinAntikörper mit anderen Erythropoetinen kreuzreagieren. Andere Ursachen einer Erythroblastopenie
sollten ausgeschlossen und eine geeignete Therapie eingeleitet werden.
Zur Überprüfung eines eventuellen Wirksamkeitsverlusts bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz werden Kontrollen der Retikozytenzahl in regelmäßigen Abständen empfohlen.
In Einzelfällen wurde über Hyperkaliämie berichtet. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
kann die Korrektur der Anämie zu gesteigertem Appetit und damit zu vermehrter Kalium- und
Proteinaufnahme führen. Die Dialysemodalitäten müssen daher möglicherweise periodisch angepasst
werden, um Harnstoff, Kreatinin und Kalium im gewünschten Bereich zu behalten. Bei Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz sollten die Serumelektrolyte überwacht werden. Bei erhöhtem oder
steigendem Kaliumwert sollte erwogen werden, die Retacrit-Therapie bis zur Normalisierung der
Kaliumwerte zu unterbrechen.
Im Verlauf der Therapie mit Erythropoetin ist aufgrund des erhöhten Hämatokrits häufig eine
Steigerung der Heparindosis während der Hämodialyse notwendig. Bei nicht optimaler
Heparinisierung ist ein Verschluss des Dialysesystems möglich.
Nach zur Zeit vorliegenden Erkenntnissen wird durch die Behandlung der Anämie mit Retacrit bei
Erwachsenen mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind, das Fortschreiten der
Niereninsuffizienz nicht beschleunigt.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie unter einer Chemotherapie
Bei Tumorpatienten unter Chemotherapie ist bei der Beurteilung, ob die Retacrit-Therapie erfolgreich
ist (Patienten, die möglicherweise transfundiert werden müssen) zu bedenken, dass nach der
Anwendung von Erythropoetin 2-3 Wochen vergehen können, bis Erythropoetin-induzierte
Erythrozyten auftreten.
Die Hämoglobinspiegel sollten bis zum Erreichen eines stabilen Wertes engmaschig kontrolliert
werden und auch regelmäßig danach. Wenn die Hämoglobinkonzentration pro Monat um mehr als
2 g/dl (1,25 mmol/l) ansteigt oder der Hämoglobinspiegel mehr als 12 g/dl (7,5 mmol/l) beträgt, sind
die in Abschnitt 4.2 genannten Hinweise zur Dosisanpassung genau zu beachten, um mögliche
Risikofaktoren thrombotischer Ereignisse zu minimieren (siehe Abschnitt 4.2).
Da bei Tumorpatienten, die Erythropoetine gegeben bekommen, eine erhöhte Inzidenz von
thrombotischen, vaskulären Ereignissen (TVE) beobachtet werden konnte (siehe Abschnitt 4.8), sollte
das Risiko gegenüber den aus der Behandlung (mit Retacrit) abgeleiteten Vorteilen sehr sorgfältig
abgewogen werden. Dies gilt besonders bei Tumorpatienten mit einem erhöhten Risiko für TVE, z. B.
Adipositas oder bei Patienten mit TVE in der Anamnese (z. B. tiefe Venenthrombosen oder
Lungenembolien).
Erwachsene Chirurgie-Patienten in einem Eigenblutspendeprogramm
Alle speziellen Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen, die mit einem autologen
Blutspendeprogramm assoziiert sind, insbesondere routinemäßiger Volumenersatz, sollten
berücksichtigt werden.
Auswirkungen auf das Tumorwachstum
116
Epoetine sind Wachstumsfaktoren, die in erster Linie die Produktion roter Blutzellen anregen.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein. Wie
bei allen Wachstumsfaktoren sollte bedacht werden, dass Epoetine das Wachstum von Tumoren
jeglicher Art stimulieren können. In mehreren kontrollierten Studien zeigten Epoetine keine
Verbesserung des Gesamtüberlebens oder eine Verminderung des Risikos der Tumorprogression bei
Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie.
Verschiedene kontrollierte klinische Studien, in denen Epoetine an Patienten mit verschiedenen,
häufig vorkommenden Tumoren wie z.B. Plattenepithelkarzinom von Kopf und Hals,
Lungenkarzinom und Mammakarzinom verabreicht wurden, zeigte sich eine ungeklärt erhöhte
Mortalität.
In kontrollierten klinischen Studien wurde bei Anwendung von Epoetin alfa und anderen
Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESA) folgendes beobachtet:
−
verkürzte Zeit bis zur Tumorprogression bei Patienten mit fortgeschrittenen Kopf-HalsTumoren, die eine Strahlentherapie erhielten, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration über
14 g/dl (8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
kürzeres Gesamtüberleben und erhöhte Sterblichkeit, die auf eine Krankheitsprogression nach 4
Monaten bei Patienten mit metastasierendem Brustkrebs, die eine Chemotherapie erhielten,
zurückgeführt wurde, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12-14 g/dl
(7,5-8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
erhöhtes Mortalitätsrisiko, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12 g/dl (7,5 mmol/l)
bei Patienten mit aktiver maligner Erkrankung, die weder Chemo- noch Strahlentherapie
erhielten, angestrebt wurde. ESAs sind für diese Patientenpopulation nicht indiziert.
In Abhängigkeit von der klinischen Situation sollte die Behandlung mit Bluttransfusionen bei
Krebspatienten mit Chemotherapie assoziierter Anämie bevorzugt werden. Einer Entscheidung zur
Gabe von rekombinantem Erythropoetin sollte eine Nutzen-Risiko Bewertung unter Einbeziehung des
Patienten vorausgehen, die die spezifische klinische Situation berücksichtigt. Die Nutzen-Risiko
Abwägung sollte die folgenden Faktoren einschließen: Art und Stadium des Tumors, Schwere der
Anämie, die Erkrankungsprognose, das Umfeld, in dem der Patient behandelt wird sowie die
Behandlungspräferenz des Patienten (siehe Abschnitt 5.1).
Dieses Arzneimittel enthält Phenylalanin und kann schädlich sein für Patienten mit Phenylketonurie.
Dieses Arzneimittel enthält Natrium, aber weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Dosis, d.h. es ist
nahezu"natriumfrei".
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Es gibt keine Hinweise für Auswirkungen einer Erythropoetin-Therapie auf die Verstoffwechselung
anderer Arzneimittel.
Da jedoch Ciclosporin an Erythrozyten gebunden wird, besteht potenziell die Möglichkeit einer
Wechselwirkung. Wird Erythropoetin zusammen mit Ciclosporin angewendet, sollten die Blutspiegel
von Ciclosporin kontrolliert und die Ciclosporindosis dem steigenden Hämatokrit angepasst werden.
Aus in vitro-Untersuchungen an Tumorgeweben ergeben sich keine Hinweise auf eine
Wechselwirkung zwischen Epoetin alfa und G-CSF oder GM-CSF bezüglich hämatologischer
Differenzierung oder Proliferation.
4.6
Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Es liegen keine ausreichenden und gut kontrollierten Studien bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle
Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt (siehe Abschnitt 5.3). Es ist nicht bekannt, ob
117
exogenes Epoetin zeta in die Muttermilch ausgeschieden wird. Daher sollte Erythropoetin während der
Schwangerschaft und Stillzeit nur dann angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen das
mögliche Risiko für den Fetus überwiegt.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von
Maschinen
Retacrit hat keinen oder einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die
Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.
4.8
Nebenwirkungen
Zusammenfassung des Sicherheitsprofils
Die Ergebnisse klinischer Prüfungen mit Retacrit stehen in Übereinstimmung mit dem
Sicherheitsprofil anderer, bereits zugelassener Erythropoetine. Basierend auf den Ergebnissen
klinischer Studien mit anderen, bereits zugelassenen Erythropoetinen sind bei ungefähr 8% der mit
Erythropoetin behandelten Patienten Nebenwirkungen zu erwarten. Nebenwirkungen unter der
Behandlung mit Erythropoetin werden hauptsächlich bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
oder malignen Grunderkrankungen beobachtet. Bei diesen Nebenwirkungen handelt es sich meistens
um Kopfschmerzen und dosisabhängigen Blutdruckanstieg. Eine hypertensive Krise mit
enzephalopathieähnlichen Symptomen kann auftreten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich
auftretende stechende, migräneartige Kopfschmerzen beachtet werden.
Über thrombotische, vaskuläre Ereignisse wie myokardiale Ischämien, Myokardinfarkte,
zerebrovaskuläre Ereignisse (Hirnblutung, Hirninfarkt), transitorische ischämische Attacken, tiefe
venöse Thrombosen, arterielle Thrombosen, Lungenembolien, Aneurysmen, Retinalthrombosen und
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren wurde bei Patienten unter Erythropoetin-Behandlung berichtet.
Es wurde über das Auftreten von antikörpervermittelter Erythroblastopenie (PRCA) nach monate- bis
jahrelanger Behandlung mit Epoetin alfa berichtet. Bei den meisten dieser Patienten wurden
Antikörper gegen Erythropoetine beobachtet (siehe Abschnitte 4.3 und 4.4).
Tabellarische Auflistung der Nebenwirkungen
Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt: sehr häufig
(>1/10), häufig (>1/100 bis <1/10), gelegentlich (>1/1 000 bis < 1/100), selten (>1/10 000 bis
<1/1 000), sehr selten (<1/10 000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten
nicht abschätzbar).
Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe sind die Nebenwirkungen in der Reihenfoge mit absteigendem
Schweregrad aufgeführt.
Die Häufigkeiten können je nach Indikation variieren.
System-Organklasse
Erkrankungen des Blutes und
des Lymphsystems
Erkrankungen des
Immunsystems
Häufigkeit
Sehr selten:
Nicht bekannt:
Nebenwirkung
Thrombozytose (siehe Abschnitt 4.4).
Antikörpervermittelte
Erythroblastopenie (PRCA).
Selten:
Sehr selten:
Überempfindlichkeitsreaktionen.
Anaphylaktische Reaktionen.
Benommenheit (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Kopfschmerzen (Tumorpatienten).
Schlaganfall.
Sehr häufig:
118
Erkrankungen des
Nervensystems
Häufig:
Benommenheit (Tumorpatienten).
Kopfschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Hirnblutung.
Hirninfarkt.
Hypertensive Enzephalopathie.
Transitorische ischämische Attacken.
Retinalthrombosen.
Myokardinfarkt.
Myokardiale Ischämien.
Gelegentlich:
Nicht bekannt:
Augenerkrankungen
Nicht bekannt:
Herzerkrankungen
Nicht bekannt:
Tiefe venöse Thrombosen
(Tumorpatienten).
Blutdruckanstieg.
Aneurysmen.
Arterielle Thrombosen.
Tiefe venöse Thrombosen (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Hypertensive Krise.
Lungenembolien (Tumorpatienten).
Häufig:
Gefäßerkrankungen
Nicht bekannt:
Erkrankungen der Atemwege,
des Brustraums und
Mediastinums
Häufig:
Nicht bekannt:
Lungenembolien (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Unspezifische Hautausschläge.
Erkankungen der Haut und des Häufig:
Unterhautzellgewebes
Sehr selten:
Angioödem.
Nicht bekannt:
Sehr häufig:
Skelettmuskulatur-,
Bindegewebs- und
Knochenerkrankungen
Pruritus.
Gelenkschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Gelenkschmerzen (Tumorpatienten).
Häufig:
Grippeähnliche Symptome (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Schwächegefühl (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Müdigkeit (Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz).
Grippeähnliche Symptome (
Tumorpatienten).
Schwächegefühl (Tumorpatienten).
Müdigkeit (Tumorpatienten).
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren.
Sehr häufig:
Allgemeine Erkrankungen und
Beschwerden am
Verabreichungsort
Häufig:
Verletzung, Vergiftung und
durch Eingriffe bedingte
Komplikationen
Häufig:
Erwachsene und pädiatrische Hämodialysepatienten, erwachsene Peritonealdialysepatienten und
erwachsene Prädialysepatienten mit Niereninsuffizienz
Die häufigste Nebenwirkung während der Behandlung mit Epoetin alfa ist ein dosisabhängiger
Anstieg des Blutdrucks oder die Verschlechterung einer bestehenden Hypertonie. Dieser
Blutdruckanstieg kann mit Arzneimitteln behandelt werden. Außerdem wird insbesondere zu
Therapiebeginn eine Überwachung des Blutdrucks, empfohlen. Die folgenden Nebenwirkungen
kamen auch bei einzelnen Patienten mit normalem oder erniedrigtem Blutdruck vor: Hypertensive
Krise mit enzephalopathieähnlichen Symptomen (z.B. Kopfschmerzen und Konfusion) und
119
generalisierte tonisch-klonische Krampfanfälle, die eine sofortige ärztliche und intensivmedizinische
Behandlung erforderten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich auftretende stechende,
migräneartige Kopfschmerzen besonders beachtet werden.
Shunt-Thrombosen können vorkommen, besonders bei Patienten mit Neigung zu Hypotonie oder bei
Komplikationen an den arteriovenösen Fisteln (z. B. Stenosen, Aneurysmen, etc.). Eine frühzeitige
Shuntrevision und Thromboseprophylaxe durch Gabe von z. B. Acetylsalicylsäure wird bei diesen
Patienten empfohlen.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie, die eine Chemotherapie erhalten
Bei mit Epoetin alfa behandelten Patienten kann es zu Bluthochdruck kommen. Daher sollten
Hämoglobinwert und Blutdruck sorgfältig überwacht werden.
Eine erhöhte Inzidenz thrombovaskulärer Ereignisse (siehe Abschnitt 4.4 und Abschnitt 4.8 Allgemein) wurde bei Patienten unter der Behandlung mit Erythropoetinen beobachtet.
Chirurgische Patienten
Unabhängig von der Behandlung mit Erythropoetin kann es bei chirurgischen Patienten mit
kardiovaskulären Erkrankungen nach wiederholten Blutspenden zu thrombotischen und vaskulären
Komplikationen kommen. Daher sollte bei diesen Patienten routinemäßig ein Volumenersatz
durchgeführt werden.
Bei Patienten mit einem Baseline-Hämoglobin von > 13 g/dl kann die Wahrscheinlichkeit, dass eine
Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose-/Gefäßereignissen
einhergeht, nicht ausgeschlossen werden.
4.9
Überdosierung
Die therapeutische Breite von Erythropoetin ist sehr groß. Überdosierung von Erythropoetin kann zu
Wirkungen führen, die die pharmakologischen Effekte des Hormons noch weiter verstärken können.
Bei exzessiv hohen Hämoglobinkonzentrationen kann eine Phlebotomie durchgeführt werden.
Zusätzliche supportive Maßnahmen sollten nach Bedarf durchgeführt werden.
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Antianämika, Erythropoetin
ATC-Code: B03XA01
Retacrit ist ein biotechnologisch erzeugtes, protein-basiertes Arzneimittel, das im Wesentlichen einem
bereits zugelassenen Arzneimittel gleicht. Ausführliche Informationen sind auf den Internetseiten der
Europäischen Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
Pharmakodynamische Wirkungen
Erythropoetin ist ein Glykoprotein, das als Mitose-stimulierender Faktor und Differenzierungshormon
die Bildung von Erythrozyten aus Vorläuferzellen des Stammzellkompartiments stimuliert.
Das apparente Molekulargewicht von Erythropoetin beträgt 32 000-40 000 Dalton. Der aus
165 Aminosäuren bestehende Proteinanteil des Moleküls macht ungefähr 58% des
Gesamtmolekulargewichts aus. Die vier Kohlenhydratketten sind durch drei N-Glykosidbindungen
und eine O-Glykosidbindung an das Protein gebunden. Epoetin zeta ist in der Aminosäurensequenz
identisch und in der Kohlenhydratzusammensetzung gleichartig zu dem endogenen humanen
Erythropoetin, das aus dem Urin anämischer Patienten isoliert wurde.
120
Die biologische Wirksamkeit von Erythropoetin wurde in verschiedenen Tiermodellen in vivo
(gesunde und anämische Ratten, polyzythämische Mäuse) nachgewiesen. Nach Gabe von
Erythropoetin steigen die Erythrozytenzahl, der Hb-Wert und die Retikulozytenzahl sowie die 59FeEinbaurate an.
Ein erhöhter 3H-Thymidineinbau in die erythoiden kernhaltigen Milzzellen wurde in vivo (MausMilzzell-Kultur) nach Inkubation mit Erythropoetin festgestellt. Mit Hilfe von Zellkulturen humaner
Knochenmarkszellen konnte gezeigt werden, dass Erythropoetin spezifisch die Erythropoese
stimuliert, während die Leukopoese nicht beeinflusst wird. Zytotoxische Wirkungen von
Erythropoetin auf die Knochenmarkszellen konnten nicht festgestellt werden.
Wie andere hämatopoetische Wachstumsfaktoren zeigte auch Erythropoetin in vitro stimulierende
Eigenschaften gegenüber humanen Endothelzellen.
Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
721 Krebspatienten unter Non-Platin-Chemotherapie wurden in drei Plazebo-kontrollierte Studien
aufgenommen, es handelte sich dabei um 389 Patienten mit hämatologischen Malignomen (221 mit
multiplem Myelom, 144 mit Non-Hodgkin-Lymphom und 24 mit anderen hämatologischen
Malignomen) und 332 Patienten mit soliden Tumoren (172 Mammakarzinome, 64 gynäkologische
Malignome, 23 Bronchial-, 22 Prostata-, 21 Gastrointestinalkarzinome und 30 Tumore anderer
Typen). Zwei großangelegte offene Studien erfolgten an 2 697 Krebspatienten unter Non-PlatinChemotherapie, es handelte sich dabei um 1 895 Patienten mit soliden Tumoren (683 Mamma- und
260 Bronchialkarzinome, 174 gynäkologische und 300 gasttrointestinale Tumore sowie 478 Tumore
anderer Typen) und 802 Patienten mit hämatologischen Malignomen.
In einer prospektiven, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie an 375 anämischen
Patienten mit diversen nicht-myeloischenTumoren unter Non-Platin-Chemotherapie verringerten sich
signifikant die mit der Anämie zusammenhängenden Folgeerscheinungen (z.B. Fatigue/Erschöpfung,
verminderte Leistungsfähigkeit, Aktivitätsminderung), wie die Untersuchung anhand der folgenden
Instrumente und Skalen zeigte: allgemeine Skala des Functional Assessment of Cancer
Therapy-Anaemia (FACT-An), Fatigue-Skala des FACT-An sowie die Cancer Linear Analogue Scale
(CLAS). In zwei kleineren, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Prüfungen fand sich keine
signifikante Besserung der anhand der EORTC-QLQ-C30-Skalen bzw, der CLAS bewerteten
Parameter der Lebensqualität.
Erythropoetin ist ein Wachstumsfaktor, der in erster Linie die Bildung roter Blutzellen anregt.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein.
Überleben und Tumorprogression wurden in fünf großen kontrollierten Studien mit insgesamt 2 833
Patienten untersucht. Vier dieser Studien waren doppelblinde Plazebo-kontrollierte Studien und bei
einer Studie handelte es sich um eine offene Studie. In die Studien wurden entweder Patienten
aufgenommen, die eine Chemotherapie erhielten (zwei Studien) oder es wurden Patientenpopulationen
untersucht, bei denen Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe nicht indiziert sind: Anämie bei
Tumorpatienten, die keine Chemotherapie erhielten, und Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, die eine
Strahlentherapie erhielten. In zwei Studien war die Hämoglobin-Zielkonzentration >13 g/dl, in den
anderen drei Studien 12-14 g/dl. In der offenen Studie bestand kein Unterschied im Gesamtüberleben
zwischen den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und den
Kontrollpatienten. In den vier Plazebo-kontrollierten Studien lag die Hazard-Ratio für das
Gesamtüberleben zwischen 1,25 und 2,47 zugunsten der Kontrollen. In diesen Studien zeigte sich bei
den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten mit einer Anämie aufgrund
verschiedener häufiger Malignome konsistent eine ungeklärte, statistisch signifikant höhere
Sterblichkeit als bei den Kontrollen. Das Gesamtüberleben in den Studien konnte nicht hinreichend
durch Unterschiede in der Inzidenz von Thrombosen und damit zusammenhängenden Komplikationen
bei mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und bei Kontrollen erklärt
werden.
121
Es wurde auch ein systematisches Review mit über 9 000 Tumorpatienten, die an 57 klinischen
Studien teilnahmen, durchgeführt. Die Metaanalyse der Daten zum Gesamtüberleben ergab eine
Punktschätzung der Hazard-Ratio von 1,08 zugunsten der Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 0,991,18; 42 Studien und 8167 Patienten). Es wurde ein erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische
Ereignisse (RR 1,67; 95%-Konfidenzintervall: 1,35-2,06; 35 Studien und 6 769 Patienten) bei mit
rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten beobachtet. Es besteht ein erhöhtes
Risiko für thromboembolische Ereignisse bei Tumorpatienten, die mit rekombinantem humanen
Erythropoetin behandelt werden, und eine negative Auswirkung auf das Gesamtüberleben kann nicht
ausgeschlossen werden. Es ist nicht geklärt, wie weit sich diese Ergebnisse auf die Anwendung von
rekombinantem humanen Erythropoetin bei Tumorpatienten, die mit Chemotherapie behandelt werden
mit dem Ziel einen Hämoglobinwert unter 13 g/dl zu erreichen, übertragen lassen, da zu wenige
Patienten mit diesen Charakteristika in den überprüften Daten eingeschlossen waren.
Auch eine Datenauswertung auf Patientenebene an über 13 900 Krebspatienten (unter Chemotherapie,
Bestrahlung, Chemotherapie plus Bestrahlung oder keiner Therapie), die an 53 kontrollierten
klinischen Studien zu verschiedenen Epoetinen teilnahmen, wurde durchgeführt. Die Metaanalyse der
Gesamtüberlebensdaten ergab eine Punktschätzung der Hazard-Ratio-von 1,06 zugunsten der
Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 1,00-1,12; 53 Studien mit 13 933 Patienten) und bei
Krebspatienten unter Chemotherapie betrug die Hazard Ratio für das Gesamtüberleben 1,04 (95%Konfidenzintervall: 0,97-1,11; 38 Studien mit 10 441 Patienten). Die Metaanalysen deuten außerdem
durchgängig auf ein signifikant erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische Ereignisse bei
Krebspatienten hin, die mit rekombinantem humanem Erythropoetin behandelt werden (siehe
Abschnitt 4.4).
In einer doppelblinden, Plazebo-kontrollierten Studie mit 4 038 Typ-2-Diabetikern mit nicht
dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und renaler Anämie (Hämoglobin ≤11 g/dl) wurden die Patienten
auf zwei Therapiearme randomisiert und erhielten entweder Darbepoetin alfa zum Erreichen eines
Ziel-Hb von 13 g/dl oder Plazebo (siehe Abschnitt 4.4). In dieser Studie konnten allerdings die beiden
Hauptziele, eine Reduktion der Gesamtmortalität und kardiovaskulären Morbidität bzw. des Risikos
einer terminalen Niereninsuffizienz (ESRD) aufzuzeigen, nicht erreicht werden. Die Analyse der
einzelnen Kriterien der zusammengesetzten Endpunkte ergab folgende Hazard-Ratios (95%Konfidenzintervall): Tod 1,05 (0,92-1,21), Schlaganfall 1,92 (1,38-2,68), kongestive Herzinsuffizienz
0,89 (0,74-1,08), Herzinfarkt 0,96 (0,75-1,23), Hospitalisierung aufgrund myokardialer Ischämie 0,84
(0,55-1,27), terminale Niereninsuffizienz 1,02 (0,87-1,18).
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Intravenöse Anwendung
Die Erythropoetinmessung nach intravenöser Mehrfachgabe ergab eine Halbwertszeit von ungefähr
4 Stunden bei gesunden Probanden und eine etwas längere Halbwertszeit bei niereninsuffizienten
Patienten (ungefähr 5 Stunden). Bei Kindern wurde eine Halbwertszeit von ungefähr 6 Stunden
berichtet.
Subkutane Anwendung
Nach subkutaner Anwendung sind die Erythropoetin-Serumkonzentrationen deutlich niedriger als die
Konzentrationen, die nach intravenöser Injektion erreicht werden. Die Spiegel steigen langsam an und
erreichen 12-18 Stunden nach der Gabe ein Maximum. Dieses Maximum liegt stets deutlich unter
demjenigen, das bei intravenöser Gabe entsteht (ungefähr 1/20 des Wertes).
Es gibt keine Kumulation: die Serumspiegel bleiben gleich, unabhängig davon, ob sie 24 Stunden nach
der ersten Gabe oder 24 Stunden nach der letzten Gabe bestimmt werden.
Für die subkutane Anwendung ist die Halbwertszeit schwer zu bestimmen. Sie wird auf etwa
24 Stunden geschätzt. Die Bioverfügbarkeit von subkutan injiziertem Erythropoetin beträgt ca. 20 %
der intravenösen Gabe.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
122
In Toxizitätsstudien an Hunden und Ratten, nicht jedoch bei Affen, war die Erythropoetin-Therapie
mit subklinischer Knochenmarkfibrose assoziiert. (Knochenmarkfibrose ist eine bekannte
Komplikation der chronischen Niereninsuffizienz beim Menschen und könnte auf einen sekundären
Hyperparathyreoidismus oder unbekannte Faktoren zurückzuführen sein. In einer Studie an
Hämodialysepatienten, die drei Jahre mit Erythropoetin behandelt wurden, war die Inzidenz der
Knochenmarkfibrose gegenüber der Kontrollgruppe mit Dialysepatienten, die nicht mit Erythropoetin
behandelt wurden, nicht erhöht.).
In Tierversuchen mit annähernd der 20-fachen der zur Anwendung beim Menschen empfohlenen
Wochendosis führte Erythropoetin zu vermindertem fötalem Körpergewicht, zu einer Verzögerung der
Ossifikation und zu einem Anstieg der fötalen Sterblichkeit. Es wird angenommen, dass dies auf eine
verminderte maternale Gewichtszunahme zurückzuführen ist.
Erythropoetin zeigte keinerlei Veränderungen in Mutagenitätstests an Bakterien- und Säugerzellen
bzw. im in vivo-Mikronucleustest an Mäusen. Langzeitstudien zur Kanzerogenität sind nicht
durchgeführt worden. In der Literatur gibt es widersprüchliche Berichte bezüglich einer
tumorproliferierenden Wirkung von Erythropoetinen. Diese Berichte stützen sich auf in vitro-Befunde
mit Zellen aus humanen Tumorgewebsproben, die für die klinische Situation aber von unsicherer
Signifikanz sind.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Liste der sonstigen Bestandteile
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat
Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat
Natriumchlorid
Calciumchlorid-Dihydrat
Polysorbat 20
Glycin
Leucin
Isoleucin
Threonin
Glutaminsäure
Phenylalanin
Wasser für Injektionszwecke
Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung)
Salzsäure (zur pH-Einstellung)
6.2
Inkompatibilitäten
Da keine Kompatibilitätsstudien durchgeführt wurden, darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen
Arzneimitteln gemischt werden.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
30 Monate
6.4
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
Im Rahmen der ambulanten Anwendung darf der Patient das Produkt einmalig für einen Zeitraum von
bis zu 3 Tagen außerhalb des Kühlschrankes bei Raumtemperatur (nicht über 25°C) lagern.
123
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
0,8 ml Injektionslösung in einer Fertigspritze aus Glas Typ I, mit fest eingesetzter Injektionsnadel und
PTFE-beschichtetem Kolbenstopfen.
Eine Packung enthält 1 oder 6 Fertigspritzen.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.
6.6
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur
Handhabung
Instruktionen für die Handhabung von Retacrit:
1.
Sobald die Spritze aus der Blisterpackung herausgenommen wurde, ist zu überprüfen, ob die
Lösung klar, farblos und praktisch frei von sichtbaren Partikeln ist.
2.
Schutzkappe von der Spritzennadel abnehmen und Spritze und Nadel entlüften, indem die
Spritze senkrecht gehalten und der Kolben vorsichtig nach oben gedrückt wird.
3.
Die Spitze ist jetzt gebrauchsfertig.
Retacrit darf nicht angewendet werden, wenn
•
die Versiegelung der Blisterpackung beschädigt oder die Blisterpackung in anderer Weise
beschädigt ist
•
die Flüssigkeit verfärbt ist oder Partikel darin zu erkennen sind
•
Flüssigkeit aus der Fertigspritze ausgetreten oder in der versiegelten Blisterpackung
Kondenswasserbildung zu sehen ist
•
es versehentlich gefroren worden sein könnte.
Dieses Arzneimittel ist nur zur einmaligen Anwendung bestimmt.
Nicht schütteln.
Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen
zu entsorgen.
7.
INHABER DER ZULASSUNG
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
8.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/013
EU/1/07/431/014
9.
DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER
ZULASSUNG
Datum der Erteilung der Zulassung:
18/12/2007
124
Datum der letzen Verlängerung der Zulassung:
10.
STAND DER INFORMATION
Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf den Internetseiten der Europäischen
Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
125
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 10 000 I.E./1 ml Injektionslösung in Fertigspritze
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
1 Fertigspritze mit 1 ml Injektionslösung enthält 10 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin zeta*
(rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 10 000 I.E. Epoetin zeta pro ml.
*Hergestellt durch rekombinante DNA-Technologie in einer Ovarialzelllinie des chinesischen
Hamsters (CHO).
Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung::
Jede Fertigspritze enthält 0,50 mg Phenylalanin.
Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionslösung in Fertigspritze.
Klare, farblose Lösung.
4.
KLINISCHE ANGABEN
4.1
Anwendungsgebiete
−
Behandlung der symptomatischen Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen
und pädiatrischen Patienten:
•
Behandlung der Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen und
pädiatrischen Patienten unter Hämodialysebehandlung und bei Erwachsenen unter
Peritonealdialysebehandlung (siehe Abschnitt 4.4).
•
Behandlung der schweren symptomatischen renalen Anämie bei Erwachsenen mit
Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind (siehe Abschnitt 4.4).
Behandlung der Anämie und Reduktion des Transfusionsbedarfs bei Erwachsenen, die wegen
solider Tumore bzw. eines malignen Lymphoms oder multiplen Myeloms eine Chemotherapie
erhalten und bei denen das Risiko einer Transfusion auf Grund des Allgemeinzustandes (z.B.
kardiovaskulärer Status, vorbestehende Anämie bei Beginn der Chemotherapie) besteht.
Retacrit kann zur Steigerung der autologen Blutgewinnung bei Patienten in einem
Eigenblutspendeprogramm eingesetzt werden. Die Anwendung in dieser Indikation muss
gegenüber dem bekannten Risiko thrombembolischer Ereignisse abgewogen werden. Es sollten
nur Patienten mit mittelschwerer Anämie (kein Eisenmangel) behandelt werden, falls
blutsparende Maßnahmen nicht verfügbar oder unzureichend sind, sofern der geplante größere
operative Eingriff große Mengen an Blut erfordert (4 oder mehr Einheiten Blut bei Frauen bzw.
5 oder mehr Einheiten Blut bei Männern).
Retacrit kann zur Reduktion von Fremdblut-Transfusionen vor einem großen orthopädischen
Eingriff bei Erwachsenen ohne Eisenmangel angewendet werden, bei denen ein hohes Risiko
für Transfusionskomplikationen zu erwarten ist. Es sollte nur bei Patienten mit mittelschwerer
Anämie (z.B. Hb 10-13 g/dL) und einem erwarteten Blutverlust von 900-1 800 ml angewendet
werden, die nicht an einem autologen Blutspendeprogramm teilnehmen können.
−
−
−
4.2
Dosierung und Art der Anwendung
126
Die Einleitung der Behandlung mit Retacrit muss unter der Aufsicht von Ärzten erfolgen, die
Erfahrung mit der Behandlung von Patienten mit den oben aufgeführten Indikationen haben.
Dosierung
Behandlung der symptomatischen Anämie bei Erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Hämoglobin-Zielkonzentration liegt zwischen 10 und 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l), außer bei
pädiatrischen Patienten, bei denen die Hämoglobinkonzentration zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l) liegen sollte. Die Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration sollte nicht
überschritten werden.
Symptome einer Anämie und Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht
und Gesamtbelastung an Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des
individuellen klinischen Verlaufs und Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich. Retacrit sollte
subkutan oder intravenös gegeben werden, um die Hämoglobinkonzentration auf nicht höher als
12 g/dl (7,5 mmol/l) anzuheben. Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei
einem Patienten individuelle Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration
beobachtet werden. Angesichts dieser Hämoglobinschwankungen sollte über eine entsprechende
Dosisanpassung versucht werden, die Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis
12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen.
Ein anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben. Ein Anstieg des Hämoglobins um mehr als 2 g/dl (1,25 mmol/l)
innerhalb von vier Wochen ist zu vermeiden. Bei Auftreten eines solchen Anstiegs sind geeignete
Dosisanpassungen - wie unten beschrieben - vorzunehmen.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, ,um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und klinisch evidenter ischämischer Herzerkrankung
oder dekompensierter Herzinsuffizienz sollte die Hämoglobinkonzentration in der Erhaltungsphase die
Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht übersteigen.
Erwachsene unter Hämodialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche gegeben. Falls eine
Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise in mindestens
vierwöchigen Abständen erfolgen. Mit jedem Schritt sollte die Dosis um
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche erhöht bzw. reduziert werden.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die empfohlene wöchentliche Gesamtdosis beträgt 75 bis
300 I.E./kg.
Die verfügbaren klinischen Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit anfänglich sehr niedrigen
Hämoglobinwerten (<6 g/dl bzw.<3,75 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis benötigen als Patienten,
bei denen die anfängliche Anämie weniger schwer ausgeprägt ist (Hb >8 g/dl bzw. >5 mmol/l).
127
Pädiatrische Patienten unter Hämodialyse
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche intravenös gegeben.
Falls eine Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise um jeweils
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche in mindestens vierwöchigen Abständen
erfolgen, bis der Zielwert erreicht ist.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l).
Im Allgemeinen sind bei Kindern und Jugendlichen mit einem Körpergewicht von unter 30 kg höhere
Erhaltungsdosen erforderlich als bei Patienten über 30 kg und bei Erwachsenen. In klinischen
Prüfungen wurden nach sechsmonatiger Behandlung die folgenden Erhaltungsdosen festgestellt:
Dosis (I.E./kg, gegeben 3-mal pro Woche)
Körpergewicht (kg)
Median
Übliche Erhaltungsdosis
<10
100
75-150
10-30
75
60-150
>30
33
30-100
Die vorliegenden klinischen Daten lassen darauf schließen, dass bei Patienten mit anfänglich sehr
niedrigen Hämoglobinwerten (<6,8 g/dl bzw. <4,25 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis erforderlich
sein könnte als bei Patienten, deren Hämoglobinwerte anfangs höher sind (>6,8 g/dl bzw.
>4,25 mmol/l).
Erwachsene unter Peritonealdialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 2-mal pro Woche
gegeben.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau (Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl
(6,2-7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 25 und
50 I.E. pro kg 2-mal pro Woche, verteilt auf zwei gleichgroße Dosen.
Erwachsene mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche
gegeben, falls erforderlich mit einer Dosissteigerung in Schritten von
25 I.E./kg (3-mal pro Woche), bis der gewünschte Zielwert erreicht ist (dies
sollte schrittweise in mindestens vierwöchigen Abständen erfolgen).
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 17 und 33 I.E. pro
kg 3-mal pro Woche.
128
Die maximale Dosis von 200 I.E./kg 3-mal pro Woche sollte nicht überschritten werden.
Behandlung von Patienten mit chemotherapiebedingter Anämie
Bei Patienten mit Anämie [z.B. Hämoglobinkonzentration ≤10 g/dl (6,2 mmol/l)] sollte die
Behandlung mit Retacrit mittels subkutaner Applikation erfolgen. Symptome einer Anämie und
Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht und Gesamtbelastung an
Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des individuellen klinischen Verlaufs und
Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich.
Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei einem Patienten individuelle
Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration beobachtet werden. Angesichts
dieser Hämoglobinvariabilität sollte über eine entsprechende Dosisanpassung versucht werden, die
Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis 12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen. Ein
anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl (7,5 mmol/l) sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Nach Beendigung der Chemotherapie sollte die Retacrit-Behandlung 1 Monat fortgesetzt werden.
Die Anfangsdosis beträgt 150 I.E. pro kg Körpergewicht, 3-mal pro Woche subkutan gegeben.
Alternativ kann Retacrit auch mit einer Initialdosis von 450 I.E. pro kg 1-mal wöchentlich subkutan
gegeben werden.
Wenn nach 4 Behandlungswochen der Hämoglobinwert um mindestens 1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um mindestens 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert
angestiegen ist, sollte die Dosis von 150 I.E./kg 3-mal pro Woche bzw. 450 I.E./kg 1-mal pro Woche
beibehalten werden. Beträgt der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl (<0,62 mmol/l) bzw. der
Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert, wird die
Dosis auf 300 I.E./kg 3-mal pro Woche erhöht. Wenn nach weiteren 4 Behandlungswochen mit
300 I.E./kg 3-mal pro Woche der Hämoglobinspiegel um ≥1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um ≥40 000 Zellen/μl angestiegen ist, sollte die Dosis von 300 I.E./kg 3-mal pro
Woche beibehalten werden. Beträgt jedoch der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl
(< 0,62 mmol/l) und der Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl, ist ein Ansprechen auf die
Retacrit-Therapie unwahrscheinlich und die Behandlung sollte abgebrochen werden.
Die empfohlene Dosierung wird in folgendem Diagramm beschrieben:
129
150 I.E./kg 3-mal/Woche
oder 450 I.E./kg 1-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Ziel-Hb
(10−12 g/dl)
300 I.E./kg
3-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Abbruch der Therapie
Nach Erreichen des Behandlungsziels bei einem individuellen Patienten sollte die Dosis um 25-50%
reduziert werden, um die erreichte Hämoglobinkonzentration beizubehalten. Eine angemessene
Dosistitration sollte erfolgen.
Dosisanpassung
Wenn der Hämoglobinwert pro Monat um mehr als 2 g/dl (>1,25 mmol/l) ansteigt, sollte die
Retacrit-Dosis um circa 25–50% reduziert werden. Falls der Hämoglobinwert 12 g/dl (7,5 mmol/l)
übersteigt, wird die Behandlung unterbrochen, bis der Wert auf 12 g/dl (7,5 mmol/l) oder unter diesen
Wert gefallen ist. Die Wiederaufnahme der Therapie erfolgt dann mit einer im Vergleich zur zuletzt
angewendeten Dosis um 25% reduzierten Dosis.
Behandlung von erwachsenen Chirurgiepatienten, die an einem autologen Blutspendeprogramm
teilnehmen
Retacrit sollte intravenös gegeben werden.
Retacrit ist zum Zeitpunkt der Blutspende nach Abschluss der Blutentnahme zu gegeben.
130
Patienten mit leichter Anämie (Hämatokrit von 33–39%), bei denen die vorsorgliche Einlagerung von
≥4 Blutkonserven geplant ist, sollten Retacrit in einer Dosis von 600 I.E./kg 2-mal pro Woche für
3 Wochen vor dem operativen Eingriff erhalten.
Bei allen mit Retacrit behandelten Patienten ist während des gesamten Behandlungszeitraums eine
adäquate Eisensubstitution (z.B. 200 mg elementares Eisen oral pro Tag) durchzuführen. Um hohe
Eisenreserven vor Beginn der Retacrit-Therapie zu erhalten, sollte mit einer oralen Eisensubstitution
so früh wie möglich begonnen werden, z. B. einige Wochen vor Beginn des autologen
Blutspendeprogramms.
Behandlung von erwachsenen Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant
ist
Retacrit sollte subkutan angewendet werden.
Eine Dosis von 600 IU/kg Körpergewicht sollte einmal wöchentlich drei Wochen lang (an den Tagen
21, 14 und 7) vor dem chirurgischen Eingriff und am Tag des Eingriffs (Tag 0) gegeben werden. Falls
es erforderlich ist, die Vorbereitungszeit vor dem Eingriff auf unter drei Wochen zu verkürzen ist eine
Dosis von 300 IU/kg Körpergewicht täglich an 10 aufeinander folgenden Tagen vor dem Eingriff, am
Tag des Eingriffs und an den vier darauf folgenden Tagen zu verabreichen Wenn präoperativ der
Hämoglobinspiegel bei einer hämatologischen Kontrolle einen Wert von 15 g/dl oder darüber
erreicht, ist die Behandlung mit Retacrit zu beenden und es sollten keine weiteren Dosen gegeben
werden.
Eisenmangel ist vor dem Beginn der Behandlung mit Retacrit zu behandeln. Alle Patienten, die mit
Retacrit behandelt werden sollten während der gesamten Behandlung eine adäquate Eisensubstitution
erhalten (z.B. 200 mg elementares Eisen täglich). Wenn möglich, sollte mit der Eisensubstitution vor
der Behandlung mit Retacrit begonnen werden, um einen angemessenen Eisenspeicher zu erhalten.
Art der Anwendung
Intravenöse Injektion
Die Gabe sollte in Abhängigkeit von der Gesamtdosis und über mindestens 1-5 Minuten erfolgen. Bei
Hämodialyse-Patienten kann während der Dialysesitzung eine Bolusinjektion über einen geeigneten
venösen Port des Dialyseschlauchs gegeben werden. Alternativ kann am Ende der Dialysesitzung die
Injektion in den Schlauch der Fistelkanüle erfolgen, wobei durch anschließende Gabe von 10 ml
9 mg/ml (0,9%ige) Natriumchlorid-Injektionslösung der Schlauch gespült wird um sicherzustellen,
dass das Arzneimittel vollständig in den Kreislauf gelangt.
Bei Patienten, die auf die Behandlung mit "Grippe-ähnlichen" Symptomen reagieren, ist eine
langsamere Injektion vorzuziehen.
Retacrit darf nicht als intravenöse Infusion gegeben werden.
Retacrit darf nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden (siehe Abschnitt 6.2).
Subkutane Injektion
Generell sollte pro Injektionsstelle ein Volumen von maximal 1 ml nicht überschritten werden. Wenn
größere Volumina gegeben werden müssen, sollten diese auf mehrere Injektionsstellen verteilt
werden.
Die Injektionen werden in die Gliedmaßen (Oberschenkel) oder in die vordere Bauchwand gegeben.
Hinweis zur Handhabung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe Abschnitt 6.6.
4.3
Gegenanzeigen
131
−
−
−
−
−
−
4.4
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen
Bestandteile.
Patienten, bei denen nach Behandlung mit einem Erythropoetin eine Erythroblastopenie (Pure
Red Cell-Aplasie, PRCA) auftrat, dürfen weder Retacrit noch irgendein anderes Erythropoetin
erhalten (siehe Abschnitt 4.4).
Unkontrollierte Hypertonie.
Beim Anwendungsgebiet "Steigerung der autologen Blutgewinnung": Herzinfarkt oder
Schlaganfall innerhalb eines Monats vor der Behandlung, instabile Angina pectoris, erhöhtes
Risiko tiefer Venenthrombosen (z.B. anamnestisch bekannte Thrombembolien).
Bei der Indikation eines großen, elektiven orthopädischen Eingriffs: schwere Koronar-,
periphere Gefäß-, Karotid- oder Hirngefäßkrankheit, einschließlich Patienten mit kürzlichem
Myokardinfarkt oder zerebrovaskulärem Ereignis.
Patienten, bei denen aus irgendeinem Grund keine adäquate Thromboseprophylaxe
durchgeführt werden kann.
Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Allgemein
Wie bei allen Patienten, die Erythropoetin erhalten, kann unter Behandlung mit Retacrit der Blutdruck
ansteigen. Der Blutdruck sollte bei allen Patienten (sowohl Epoetinbehandlungs-naive als auch bereits
mit Epoetin behandelte Patienten) vor der Behandlung, zu Beginn und während der Behandlung mit
Retacrit engmaschig überwacht und gegebenenfalls eingestellt werden. Es kann eine zusätzliche oder
verstärkte blutdrucksenkende Therapie erforderlich sein. Wenn der Blutdruck nicht ausreichend
eingestellt werden kann, sollte die Behandlung mit Retacrit beendet werden.
Retacrit sollte bei Epilepsie und chronischer Leberinsuffizienz mit Vorsicht angewendet werden.
Während der Behandlung mit Erythropoetin kann es innerhalb des Normbereiches zu einem leichten
dosisabhängigen Anstieg der Thrombozytenzahl kommen. Dieser ist bei fortgesetzter Behandlung
rückläufig. Es wird empfohlen, die Thrombozytenzahl während der ersten 8 Wochen der Behandlung
regelmäßig zu überwachen.
Vor Einleiten und während der Therapie mit Retacrit sind andere mögliche Ursachen der Anämie
(Eisenmangel, Hämolyse, Blutverlust, Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure) abzuklären und
gegebenenfalls zu behandeln. In den meisten Fällen kommt es gleichzeitig mit dem Anstieg des
Hämatokrits zu einem Absinken der Serum-Ferritinkonzentration. Für das Erzielen eines optimalen
Ansprechens auf Erythropoetin müssen ausreichende Eisenreserven sichergestellt werden:
−
für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, deren Serum-Ferritinkonzentration unter
100 ng/ml liegt, wird eine orale Eisensubstitution empfohlen, z.B. 200-300 mg/Tag
(100-200 mg/Tag bei pädiatrischen Patienten).
−
für alle Tumorpatienten, bei denen die Transferrinsättigung weniger als 20% beträgt, wird eine
orale Eisensubstitution mit 200-300 mg/Tag empfohlen.
Alle genannten zusätzlichen Anämieursachen müssen bei der Entscheidung über die Steigerung der
Erythropoetindosis bei Tumorpatienten sorgfältig in Betracht gezogen werden.
Bei einer paradoxen Abnahme des Hämoglobinwerts und Ausbildung einer schweren Anämie in
Zusammenhang mit einer niedrigen Retikulozytenzahl ist die Behandlung mit Epoetin abzubrechen
und einen Test auf Anti-Erythropoetin-Antikörper durchzuführen. Entsprechende Fälle sind bei
Hepatitis C-Patienten berichtet worden, die mit Interferon und Ribavirin behandelt wurden und
gleichzeitig Epoetin erhielten. Epoetine sind nicht für die Behandlung einer Hepatitis C-assoziierten
Anämie bestimmt.
Um die Rückverfolgbarkeit von Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESAs) zu verbessern,
sollte die Bezeichnung des verordneten ESAs eindeutig in der Patientenakte vermerkt werden.
132
Perioperativ sind stets die Maßgaben der Good Practice des Blutmanagements zu beachten.
Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist
Bei Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist, ist vor Beginn der
Retacrit-Behandlung die Ursache der Anämie, wenn möglich, festzustellen und zu behandeln.
Thrombotische Ereignisse können ein Risiko für diese Patientengruppe darstellen. Diese Möglichkeit
ist sorgfältig gegenüber dem zu erwartenden Nutzen der Behandlung abzuwägen.
Die Patienten müssen eine angemessene Antithrombose-Prophylaxe erhalten, da Thrombose- und
Gefäßereignisse bei Chirurgiepatienten auftreten können, insbesondere bei Patienten mit zugrunde
liegender kardiovaskulärer Erkrankung. Darüber hinaus sind besondere Vorsichtsmaßnahmen bei
Patienten mit einer Prädisposition für die Entwicklung von tiefen Venenthrombosen zu ergreifen. Des
Weiteren kann bei Patienten mit einem Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl nicht ausgeschlossen
werden, dass eine Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose/Gefäßereignissen einhergeht, Retacrit sollte daher nicht bei Patienten mit einem
Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl eingesetzt werden.
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
Hämoglobinkonzentration
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollte bei Erhaltungstherapie die unter Abschnitt 4.2
empfohlene Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht überschritten werden. In klinischen
Studien wurden ein erhöhtes Mortalitätsrisiko und Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre oder
zerebrovaskuläre Ereignisse einschließlich Schlaganfall beobachtet, wenn Erythropoese-stimulierende
Wirkstoffe (ESA) mit einer Hämoglobin-Zielkonzentration von über 12 g/dl (7,5 mmol/l) gegeben
wurden.
Kontrollierte klinische Studien haben keinen signifikanten Nutzen gezeigt, der auf die Gabe von
Epoetinen zurückzuführen ist, wenn die Hämoglobinkonzentration über den für die Kontrolle der
Anämiesymptome und die Vermeidung von Bluttransfusionen erforderliche Konzentration gesteigert
wird.
Der Hämoglobinspiegel sollte engmaschig kontrolliert werden, bis sich der Hb-Wert stabilisiert hat.
Danach sollten Messungen in regelmäßigen zeitlichen Abständen erfolgen. Der Anstieg des
Hämoglobinspiegels sollte pro Monat circa 1 g/dl (0,62 mmol/l) betragen und nicht mehr als 2 g/dl
(1,25 mmol/l) pro Monat ausmachen, um das Risiko einer Entstehung oder einer Zunahme der
Hypertonie zu minimieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, denen Retacrit subkutan verabreicht wird, sollten
regelmäßig Kontrollen hinsichtlich eines Wirkverlustes, definiert als ein Nicht- oder vermindertes
Ansprechen einer Retacrit-Therapie bei Patienten, die zuvor auf eine solche Therapie angesprochen
haben, durchgeführt werden. Dieses zeigt sich durch eine anhaltende Verminderung der
Hämoglobinwerte trotz Steigerung der Retacrit-Dosis.
Bei fehlendem Ansprechen auf Erythropoetin ist unverzüglich nach ursächlichen Faktoren zu suchen.
Diese können sein: Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel, Aluminiumintoxikation, interkurrente
Infektionen, Entzündungs- oder Traumaepisoden, okkulter Blutverlust, Hämolyse oder
Knochenmarksfibrose jeglicher Ursache.
Sehr selten wurde von Fällen einer antikörpervermittelten PRCA bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz berichtet, denen Erythropoetin subkutan gegeben worden war. Bei Patienten mit
plötzlichem Wirkverlust, definiert als Verminderung der Hämoglobinwerte (1-2 g/dl pro Monat) mit
erhöhtem Bedarf an Transfusionen, sollte der Retikulozytenwert bestimmt und nach typischen
Ursachen fehlenden Ansprechens (z.B. Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel,
Aluminiumintoxikation, Infektion oder Entzündung, Blutverlust, Hämolyse) gesucht werden. Wenn
133
sich keine Ursache nachweisen lässt, ist eine Knochenmarkuntersuchung auf PRCA in Betracht zu
ziehen.
Wenn die Diagnose PRCA gestellt wird, muss die Therapie mit Retacrit unverzüglich abgebrochen
werden und es ist eine Untersuchung auf Erythropoetin-Antikörper in Betracht zu ziehen. Der Patient
darf nicht auf ein anderes Erythropoetin-haltiges Arzneimittel umgestellt werden, weil ErythropoetinAntikörper mit anderen Erythropoetinen kreuzreagieren. Andere Ursachen einer Erythroblastopenie
sollten ausgeschlossen und eine geeignete Therapie eingeleitet werden.
Zur Überprüfung eines eventuellen Wirksamkeitsverlusts bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz werden Kontrollen der Retikozytenzahl in regelmäßigen Abständen empfohlen.
In Einzelfällen wurde über Hyperkaliämie berichtet. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
kann die Korrektur der Anämie zu gesteigertem Appetit und damit zu vermehrter Kalium- und
Proteinaufnahme führen. Die Dialysemodalitäten müssen daher möglicherweise periodisch angepasst
werden, um Harnstoff, Kreatinin und Kalium im gewünschten Bereich zu behalten. Bei Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz sollten die Serumelektrolyte überwacht werden. Bei erhöhtem oder
steigendem Kaliumwert sollte erwogen werden, die Retacrit-Therapie bis zur Normalisierung der
Kaliumwerte zu unterbrechen.
Im Verlauf der Therapie mit Erythropoetin ist aufgrund des erhöhten Hämatokrits häufig eine
Steigerung der Heparindosis während der Hämodialyse notwendig. Bei nicht optimaler
Heparinisierung ist ein Verschluss des Dialysesystems möglich.
Nach zur Zeit vorliegenden Erkenntnissen wird durch die Behandlung der Anämie mit Retacrit bei
Erwachsenen mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind, das Fortschreiten der
Niereninsuffizienz nicht beschleunigt.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie unter einer Chemotherapie
Bei Tumorpatienten unter Chemotherapie ist bei der Beurteilung, ob die Retacrit-Therapie erfolgreich
ist (Patienten, die möglicherweise transfundiert werden müssen) zu bedenken, dass nach der
Anwendung von Erythropoetin 2-3 Wochen vergehen können, bis Erythropoetin-induzierte
Erythrozyten auftreten.
Die Hämoglobinspiegel sollten bis zum Erreichen eines stabilen Wertes engmaschig kontrolliert
werden und auch regelmäßig danach. Wenn die Hämoglobinkonzentration pro Monat um mehr als
2 g/dl (1,25 mmol/l) ansteigt oder der Hämoglobinspiegel mehr als 12 g/dl (7,5 mmol/l) beträgt, sind
die in Abschnitt 4.2 genannten Hinweise zur Dosisanpassung genau zu beachten, um mögliche
Risikofaktoren thrombotischer Ereignisse zu minimieren (siehe Abschnitt 4.2).
Da bei Tumorpatienten, die Erythropoetine gegeben bekommen, eine erhöhte Inzidenz von
thrombotischen, vaskulären Ereignissen (TVE) beobachtet werden konnte (siehe Abschnitt 4.8), sollte
das Risiko gegenüber den aus der Behandlung (mit Retacrit) abgeleiteten Vorteilen sehr sorgfältig
abgewogen werden. Dies gilt besonders bei Tumorpatienten mit einem erhöhten Risiko für TVE, z. B.
Adipositas oder bei Patienten mit TVE in der Anamnese (z. B. tiefe Venenthrombosen oder
Lungenembolien).
Erwachsene Chirurgie-Patienten in einem Eigenblutspendeprogramm
Alle speziellen Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen, die mit einem autologen
Blutspendeprogramm assoziiert sind, insbesondere routinemäßiger Volumenersatz, sollten
berücksichtigt werden.
Auswirkungen auf das Tumorwachstum
134
Epoetine sind Wachstumsfaktoren, die in erster Linie die Produktion roter Blutzellen anregen.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein. Wie
bei allen Wachstumsfaktoren sollte bedacht werden, dass Epoetine das Wachstum von Tumoren
jeglicher Art stimulieren können. In mehreren kontrollierten Studien zeigten Epoetine keine
Verbesserung des Gesamtüberlebens oder eine Verminderung des Risikos der Tumorprogression bei
Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie.
Verschiedene kontrollierte klinische Studien, in denen Epoetine an Patienten mit verschiedenen,
häufig vorkommenden Tumoren wie z.B. Plattenepithelkarzinom von Kopf und Hals,
Lungenkarzinom und Mammakarzinom verabreicht wurden, zeigte sich eine ungeklärt erhöhte
Mortalität.
In kontrollierten klinischen Studien wurde bei Anwendung von Epoetin alfa und anderen
Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESA) folgendes beobachtet:
−
verkürzte Zeit bis zur Tumorprogression bei Patienten mit fortgeschrittenen Kopf-HalsTumoren, die eine Strahlentherapie erhielten, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration über
14 g/dl (8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
kürzeres Gesamtüberleben und erhöhte Sterblichkeit, die auf eine Krankheitsprogression nach 4
Monaten bei Patienten mit metastasierendem Brustkrebs, die eine Chemotherapie erhielten,
zurückgeführt wurde, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12-14 g/dl (7,58,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
erhöhtes Mortalitätsrisiko, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12 g/dl (7,5 mmol/l)
bei Patienten mit aktiver maligner Erkrankung, die weder Chemo- noch Strahlentherapie
erhielten, angestrebt wurde. ESAs sind für diese Patientenpopulation nicht indiziert.
In Abhängigkeit von der klinischen Situation sollte die Behandlung mit Bluttransfusionen bei
Krebspatienten mit Chemotherapie assoziierter Anämie bevorzugt werden. Einer Entscheidung zur
Gabe von rekombinantem Erythropoetin sollte eine Nutzen-Risiko Bewertung unter Einbeziehung des
Patienten vorausgehen, die die spezifische klinische Situation berücksichtigt. Die Nutzen-Risiko
Abwägung sollte die folgenden Faktoren einschließen: Art und Stadium des Tumors, Schwere der
Anämie, die Erkrankungsprognose, das Umfeld, in dem der Patient behandelt wird sowie die
Behandlungspräferenz des Patienten (siehe Abschnitt 5.1).
Dieses Arzneimittel enthält Phenylalanin und kann schädlich sein für Patienten mit Phenylketonurie.
Dieses Arzneimittel enthält Natrium, aber weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Dosis, d.h. es ist
nahezu"natriumfrei".
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Es gibt keine Hinweise für Auswirkungen einer Erythropoetin-Therapie auf die Verstoffwechselung
anderer Arzneimittel.
Da jedoch Ciclosporin an Erythrozyten gebunden wird, besteht potenziell die Möglichkeit einer
Wechselwirkung. Wird Erythropoetin zusammen mit Ciclosporin angewendet, sollten die Blutspiegel
von Ciclosporin kontrolliert und die Ciclosporindosis dem steigenden Hämatokrit angepasst werden.
Aus in vitro-Untersuchungen an Tumorgeweben ergeben sich keine Hinweise auf eine
Wechselwirkung zwischen Epoetin alfa und G-CSF oder GM-CSF bezüglich hämatologischer
Differenzierung oder Proliferation.
4.6
Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Es liegen keine ausreichenden und gut kontrollierten Studien bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle
Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt (siehe Abschnitt 5.3). Es ist nicht bekannt, ob
135
exogenes Epoetin zeta in die Muttermilch ausgeschieden wird. Daher sollte Erythropoetin während der
Schwangerschaft und Stillzeit nur dann angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen das
mögliche Risiko für den Fetus überwiegt.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von
Maschinen
Retacrit hat keinen oder einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die
Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.
4.8
Nebenwirkungen
Zusammenfassung des Sicherheitsprofils
Retacrit ist ein biologisches Arzneimittel. Die Ergebnisse klinischer Prüfungen mit Retacrit stehen in
Übereinstimmung mit dem Sicherheitsprofil anderer, bereits zugelassener Erythropoetine. Basierend
auf den Ergebnissen klinischer Studien mit anderen, bereits zugelassenen Erythropoetinen sind bei
ungefähr 8% der mit Erythropoetin behandelten Patienten Nebenwirkungen zu erwarten.
Nebenwirkungen unter der Behandlung mit Erythropoetin werden hauptsächlich bei Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz oder malignen Grunderkrankungen beobachtet. Bei diesen
Nebenwirkungen handelt es sich meistens um Kopfschmerzen und dosisabhängigen Blutdruckanstieg.
Eine hypertensive Krise mit enzephalopathieähnlichen Symptomen kann auftreten. Als mögliches
Warnsignal sollten plötzlich auftretende stechende, migräneartige Kopfschmerzen beachtet werden.
Über thrombotische, vaskuläre Ereignisse wie myokardiale Ischämien, Myokardinfarkte,
zerebrovaskuläre Ereignisse (Hirnblutung, Hirninfarkt), transitorische ischämische Attacken, tiefe
venöse Thrombosen, arterielle Thrombosen, Lungenembolien, Aneurysmen, Retinalthrombosen und
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren wurde bei Patienten unter Erythropoetin-Behandlung berichtet.
Es wurde über das Auftreten von antikörpervermittelter Erythroblastopenie (PRCA) nach monate- bis
jahrelanger Behandlung mit Epoetin alfa berichtet. Bei den meisten dieser Patienten wurden
Antikörper gegen Erythropoetine beobachtet (siehe Abschnitte 4.3 und 4.4).
Tabellarische Auflistung der Nebenwirkungen
Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt: sehr häufig
(>1/10), häufig (>1/100 bis <1/10), gelegentlich (>1/1 000 bis < 1/100), selten (>1/10 000 bis
<1/1 000), sehr selten (<1/10 000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten
nicht abschätzbar).
Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe sind die Nebenwirkungen in der Reihenfoge mit absteigendem
Schweregrad aufgeführt.
Die Häufigkeiten können je nach Indikation variieren.
System-Organklasse
Erkrankungen des Blutes und
des Lymphsystems
Erkrankungen des
Immunsystems
Häufigkeit
Sehr selten:
Nicht bekannt:
Nebenwirkung
Thrombozytose (siehe Abschnitt 4.4).
Antikörpervermittelte
Erythroblastopenie (PRCA).
Selten:
Sehr selten:
Überempfindlichkeitsreaktionen.
Anaphylaktische Reaktionen.
Benommenheit (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Kopfschmerzen (Tumorpatienten).
Schlaganfall.
Benommenheit (Tumorpatienten).
Sehr häufig:
Erkrankungen des
Häufig:
136
Nervensystems
Kopfschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Hirnblutung.
Hirninfarkt.
Hypertensive Enzephalopathie.
Transitorische ischämische Attacken.
Retinalthrombosen.
Myokardinfarkt.
Myokardiale Ischämien.
Gelegentlich:
Nicht bekannt:
Augenerkrankungen
Nicht bekannt:
Herzerkrankungen
Nicht bekannt:
Tiefe venöse Thrombosen
(Tumorpatienten).
Blutdruckanstieg.
Aneurysmen.
Arterielle Thrombosen.
Tiefe venöse Thrombosen (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Hypertensive Krise.
Lungenembolien (Tumorpatienten).
Häufig:
Gefäßerkrankungen
Nicht bekannt:
Erkrankungen der Atemwege,
des Brustraums und
Mediastinums
Häufig:
Nicht bekannt:
Lungenembolien (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Unspezifische Hautausschläge.
Erkankungen der Haut und des Häufig:
Unterhautzellgewebes
Sehr selten:
Angioödem.
Nicht bekannt:
Sehr häufig:
Skelettmuskulatur-,
Bindegewebs- und
Knochenerkrankungen
Pruritus.
Gelenkschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Gelenkschmerzen (Tumorpatienten).
Häufig:
Grippeähnliche Symptome (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Schwächegefühl (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Müdigkeit (Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz).
Grippeähnliche Symptome (
Tumorpatienten).
Schwächegefühl (Tumorpatienten).
Müdigkeit (Tumorpatienten).
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren.
Sehr häufig:
Allgemeine Erkrankungen und
Beschwerden am
Verabreichungsort
Häufig:
Verletzung, Vergiftung und
durch Eingriffe bedingte
Komplikationen
Häufig:
Erwachsene und pädiatrische Hämodialysepatienten, erwachsene Peritonealdialysepatienten und
erwachsene Prädialysepatienten mit Niereninsuffizienz
Die häufigste Nebenwirkung während der Behandlung mit Epoetin alfa ist ein dosisabhängiger
Anstieg des Blutdrucks oder die Verschlechterung einer bestehenden Hypertonie. Dieser
Blutdruckanstieg kann mit Arzneimitteln behandelt werden. Außerdem wird insbesondere zu
Therapiebeginn eine Überwachung des Blutdrucks, empfohlen. Die folgenden Nebenwirkungen
kamen auch bei einzelnen Patienten mit normalem oder erniedrigtem Blutdruck vor: Hypertensive
Krise mit enzephalopathieähnlichen Symptomen (z.B. Kopfschmerzen und Konfusion) und
generalisierte tonisch-klonische Krampfanfälle, die eine sofortige ärztliche und intensivmedizinische
137
Behandlung erforderten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich auftretende stechende,
migräneartige Kopfschmerzen besonders beachtet werden.
Shunt-Thrombosen können vorkommen, besonders bei Patienten mit Neigung zu Hypotonie oder bei
Komplikationen an den arteriovenösen Fisteln (z. B. Stenosen, Aneurysmen, etc.). Eine frühzeitige
Shuntrevision und Thromboseprophylaxe durch Gabe von z. B. Acetylsalicylsäure wird bei diesen
Patienten empfohlen.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie, die eine Chemotherapie erhalten
Bei mit Epoetin alfa behandelten Patienten kann es zu Bluthochdruck kommen. Daher sollten
Hämoglobinwert und Blutdruck sorgfältig überwacht werden.
Eine erhöhte Inzidenz thrombovaskulärer Ereignisse (siehe Abschnitt 4.4 und Abschnitt 4.8 Allgemein) wurde bei Patienten unter der Behandlung mit Erythropoetinen beobachtet.
Chirurgische Patienten
Unabhängig von der Behandlung mit Erythropoetin kann es bei chirurgischen Patienten mit
kardiovaskulären Erkrankungen nach wiederholten Blutspenden zu thrombotischen und vaskulären
Komplikationen kommen. Daher sollte bei diesen Patienten routinemäßig ein Volumenersatz
durchgeführt werden.
Bei Patienten mit einem Baseline-Hämoglobin von > 13 g/dl kann die Wahrscheinlichkeit, dass eine
Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose-/Gefäßereignissen
einhergeht, nicht ausgeschlossen werden.
4.9
Überdosierung
Die therapeutische Breite von Erythropoetin ist sehr groß. Überdosierung von Erythropoetin kann zu
Wirkungen führen, die die pharmakologischen Effekte des Hormons noch weiter verstärken können.
Bei exzessiv hohen Hämoglobinkonzentrationen kann eine Phlebotomie durchgeführt werden.
Zusätzliche supportive Maßnahmen sollten nach Bedarf durchgeführt werden.
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Antianämika, Erythropoetin
ATC-Code: B03XA01
Retacrit ist ein biotechnologisch erzeugtes, protein-basiertes Arzneimittel, das im Wesentlichen einem
bereits zugelassenen Arzneimittel gleicht. Ausführliche Informationen sind auf den Internetseiten der
Europäischen Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
Pharmakodynamische Wirkungen
Erythropoetin ist ein Glykoprotein, das als Mitose-stimulierender Faktor und Differenzierungshormon
die Bildung von Erythrozyten aus Vorläuferzellen des Stammzellkompartiments stimuliert.
Das apparente Molekulargewicht von Erythropoetin beträgt 32 000-40 000 Dalton. Der aus 165
Aminosäuren bestehende Proteinanteil des Moleküls macht ungefähr 58% des
Gesamtmolekulargewichts aus. Die vier Kohlenhydratketten sind durch drei N-Glykosidbindungen
und eine O-Glykosidbindung an das Protein gebunden. Epoetin zeta ist in der Aminosäurensequenz
identisch und in der Kohlenhydratzusammensetzung gleichartig zu dem endogenen humanen
Erythropoetin, das aus dem Urin anämischer Patienten isoliert wurde.
138
Die biologische Wirksamkeit von Erythropoetin wurde in verschiedenen Tiermodellen in vivo
(gesunde und anämische Ratten, polyzythämische Mäuse) nachgewiesen. Nach Gabe von
Erythropoetin steigen die Erythrozytenzahl, der Hb-Wert und die Retikulozytenzahl sowie die 59FeEinbaurate an.
Ein erhöhter 3H-Thymidineinbau in die erythoiden kernhaltigen Milzzellen wurde in vivo (MausMilzzell-Kultur) nach Inkubation mit Erythropoetin festgestellt. Mit Hilfe von Zellkulturen humaner
Knochenmarkszellen konnte gezeigt werden, dass Erythropoetin spezifisch die Erythropoese
stimuliert, während die Leukopoese nicht beeinflusst wird. Zytotoxische Wirkungen von
Erythropoetin auf die Knochenmarkszellen konnten nicht festgestellt werden.
Wie andere hämatopoetische Wachstumsfaktoren zeigte auch Erythropoetin in vitro stimulierende
Eigenschaften gegenüber humanen Endothelzellen.
Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
721 Krebspatienten unter Non-Platin-Chemotherapie wurden in drei Plazebo-kontrollierte Studien
aufgenommen, es handelte sich dabei um 389 Patienten mit hämatologischen Malignomen (221 mit
multiplem Myelom, 144 mit Non-Hodgkin-Lymphom und 24 mit anderen hämatologischen
Malignomen) und 332 Patienten mit soliden Tumoren (172 Mammakarzinome, 64 gynäkologische
Malignome, 23 Bronchial-, 22 Prostata-, 21 Gastrointestinalkarzinome und 30 Tumore anderer
Typen). Zwei großangelegte offene Studien erfolgten an 2 697 Krebspatienten unter Non-PlatinChemotherapie, es handelte sich dabei um 1895 Patienten mit soliden Tumoren (683 Mamma- und
260 Bronchialkarzinome, 174 gynäkologische und 300 gasttrointestinale Tumore sowie 478 Tumore
anderer Typen) und 802 Patienten mit hämatologischen Malignomen.
In einer prospektiven, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie an 375 anämischen
Patienten mit diversen nicht-myeloischenTumoren unter Non-Platin-Chemotherapie verringerten sich
signifikant die mit der Anämie zusammenhängenden Folgeerscheinungen (z.B. Fatigue/Erschöpfung,
verminderte Leistungsfähigkeit, Aktivitätsminderung), wie die Untersuchung anhand der folgenden
Instrumente und Skalen zeigte: allgemeine Skala des Functional Assessment of Cancer
Therapy-Anaemia (FACT-An), Fatigue-Skala des FACT-An sowie die Cancer Linear Analogue Scale
(CLAS). In zwei kleineren, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Prüfungen fand sich keine
signifikante Besserung der anhand der EORTC-QLQ-C30-Skalen bzw, der CLAS bewerteten
Parameter der Lebensqualität.
Erythropoetin ist ein Wachstumsfaktor, der in erster Linie die Bildung roter Blutzellen anregt.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein.
Überleben und Tumorprogression wurden in fünf großen kontrollierten Studien mit insgesamt 2 833
Patienten untersucht. Vier dieser Studien waren doppelblinde Plazebo-kontrollierte Studien und bei
einer Studie handelte es sich um eine offene Studie. In die Studien wurden entweder Patienten
aufgenommen, die eine Chemotherapie erhielten (zwei Studien) oder es wurden Patientenpopulationen
untersucht, bei denen Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe nicht indiziert sind: Anämie bei
Tumorpatienten, die keine Chemotherapie erhielten, und Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, die eine
Strahlentherapie erhielten. In zwei Studien war die Hämoglobin-Zielkonzentration >13 g/dl, in den
anderen drei Studien 12-14 g/dl. In der offenen Studie bestand kein Unterschied im Gesamtüberleben
zwischen den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und den
Kontrollpatienten. In den vier Plazebo-kontrollierten Studien lag die Hazard-Ratio für das
Gesamtüberleben zwischen 1,25 und 2,47 zugunsten der Kontrollen. In diesen Studien zeigte sich bei
den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten mit einer Anämie aufgrund
verschiedener häufiger Malignome konsistent eine ungeklärte, statistisch signifikant höhere
Sterblichkeit als bei den Kontrollen. Das Gesamtüberleben in den Studien konnte nicht hinreichend
durch Unterschiede in der Inzidenz von Thrombosen und damit zusammenhängenden Komplikationen
bei mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und bei Kontrollen erklärt
werden.
Es wurde auch ein systematisches Review mit über 9 000 Tumorpatienten, die an 57 klinischen
139
Studien teilnahmen, durchgeführt. Die Metaanalyse der Daten zum Gesamtüberleben ergab eine
Punktschätzung der Hazard-Ratio von 1,08 zugunsten der Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 0,991,18; 42 Studien und 8 167 Patienten). Es wurde ein erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische
Ereignisse (RR 1,67; 95%-Konfidenzintervall: 1,35-2,06; 35 Studien und 6 769 Patienten) bei mit
rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten beobachtet. Es besteht ein erhöhtes
Risiko für thromboembolische Ereignisse bei Tumorpatienten, die mit rekombinantem humanen
Erythropoetin behandelt werden, und eine negative Auswirkung auf das Gesamtüberleben kann nicht
ausgeschlossen werden. Es ist nicht geklärt, wie weit sich diese Ergebnisse auf die Anwendung von
rekombinantem humanen Erythropoetin bei Tumorpatienten, die mit Chemotherapie behandelt werden
mit dem Ziel einen Hämoglobinwert unter 13 g/dl zu erreichen, übertragen lassen, da zu wenige
Patienten mit diesen Charakteristika in den überprüften Daten eingeschlossen waren.
Auch eine Datenauswertung auf Patientenebene an über 13 900 Krebspatienten (unter Chemotherapie,
Bestrahlung, Chemotherapie plus Bestrahlung oder keiner Therapie), die an 53 kontrollierten
klinischen Studien zu verschiedenen Epoetinen teilnahmen, wurde durchgeführt. Die Metaanalyse der
Gesamtüberlebensdaten ergab eine Punktschätzung der Hazard-Ratio-von 1,06 zugunsten der
Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 1,00-1,12; 53 Studien mit 13 933 Patienten) und bei
Krebspatienten unter Chemotherapie betrug die Hazard Ratio für das Gesamtüberleben 1,04 (95%Konfidenzintervall: 0,97-1,11; 38 Studien mit 10 441 Patienten). Die Metaanalysen deuten außerdem
durchgängig auf ein signifikant erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische Ereignisse bei
Krebspatienten hin, die mit rekombinantem humanem Erythropoetin behandelt werden (siehe
Abschnitt 4.4).
In einer doppelblinden, Plazebo-kontrollierten Studie mit 4 038 Typ-2-Diabetikern mit nicht
dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und renaler Anämie (Hämoglobin ≤11 g/dl) wurden die Patienten
auf zwei Therapiearme randomisiert und erhielten entweder Darbepoetin alfa zum Erreichen eines
Ziel-Hb von 13 g/dl oder Plazebo (siehe Abschnitt 4.4). In dieser Studie konnten allerdings die beiden
Hauptziele, eine Reduktion der Gesamtmortalität und kardiovaskulären Morbidität bzw. des Risikos
einer terminalen Niereninsuffizienz (ESRD) aufzuzeigen, nicht erreicht werden. Die Analyse der
einzelnen Kriterien der zusammengesetzten Endpunkte ergab folgende Hazard-Ratios (95%Konfidenzintervall): Tod 1,05 (0,92-1,21), Schlaganfall 1,92 (1,38-2,68), kongestive Herzinsuffizienz
0,89 (0,74-1,08), Herzinfarkt 0,96 (0,75-1,23), Hospitalisierung aufgrund myokardialer Ischämie 0,84
(0,55-1,27), terminale Niereninsuffizienz 1,02 (0,87-1,18).
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Intravenöse Anwendung
Die Erythropoetinmessung nach intravenöser Mehrfachgabe ergab eine Halbwertszeit von ungefähr
4 Stunden bei gesunden Probanden und eine etwas längere Halbwertszeit bei niereninsuffizienten
Patienten (ungefähr 5 Stunden). Bei Kindern wurde eine Halbwertszeit von ungefähr 6 Stunden
berichtet.
Subkutane Anwendung
Nach subkutaner Anwendung sind die Erythropoetin-Serumkonzentrationen deutlich niedriger als die
Konzentrationen, die nach intravenöser Injektion erreicht werden. Die Spiegel steigen langsam an und
erreichen 12 - 18 Stunden nach der Gabe ein Maximum. Dieses Maximum liegt stets deutlich unter
demjenigen, das bei intravenöser Gabe entsteht (ungefähr 1/20 des Wertes).
Es gibt keine Kumulation: die Serumspiegel bleiben gleich, unabhängig davon, ob sie 24 Stunden nach
der ersten Gabe oder 24 Stunden nach der letzten Gabe bestimmt werden.
Für die subkutane Anwendung ist die Halbwertszeit schwer zu bestimmen. Sie wird auf etwa
24 Stunden geschätzt. Die Bioverfügbarkeit von subkutan injiziertem Erythropoetin beträgt ca. 20 %
der intravenösen Gabe.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
In Toxizitätsstudien an Hunden und Ratten, nicht jedoch bei Affen, war die Erythropoetin-Therapie
140
mit subklinischer Knochenmarkfibrose assoziiert. (Knochenmarkfibrose ist eine bekannte
Komplikation der chronischen Niereninsuffizienz beim Menschen und könnte auf einen sekundären
Hyperparathyreoidismus oder unbekannte Faktoren zurückzuführen sein. In einer Studie an
Hämodialysepatienten, die drei Jahre mit Erythropoetin behandelt wurden, war die Inzidenz der
Knochenmarkfibrose gegenüber der Kontrollgruppe mit Dialysepatienten, die nicht mit Erythropoetin
behandelt wurden, nicht erhöht.).
In Tierversuchen mit annähernd der 20-fachen der zur Anwendung beim Menschen empfohlenen
Wochendosis führte Erythropoetin zu vermindertem fötalem Körpergewicht, zu einer Verzögerung der
Ossifikation und zu einem Anstieg der fötalen Sterblichkeit. Es wird angenommen, dass dies auf eine
verminderte maternale Gewichtszunahme zurückzuführen ist.
Erythropoetin zeigte keinerlei Veränderungen in Mutagenitätstests an Bakterien- und Säugerzellen
bzw. im in vivo-Mikronucleustest an Mäusen. Langzeitstudien zur Kanzerogenität sind nicht
durchgeführt worden. In der Literatur gibt es widersprüchliche Berichte bezüglich einer
tumorproliferierenden Wirkung von Erythropoetinen. Diese Berichte stützen sich auf in vitro-Befunde
mit Zellen aus humanen Tumorgewebsproben, die für die klinische Situation aber von unsicherer
Signifikanz sind.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Liste der sonstigen Bestandteile
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat
Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat
Natriumchlorid
Calciumchlorid-Dihydrat
Polysorbat 20
Glycin
Leucin
Isoleucin
Threonin
Glutaminsäure
Phenylalanin
Wasser für Injektionszwecke
Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung)
Salzsäure (zur pH-Einstellung)
6.2
Inkompatibilitäten
Da keine Kompatibilitätsstudien durchgeführt wurden, darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen
Arzneimitteln gemischt werden.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
30 Monate
6.4
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
Im Rahmen der ambulanten Anwendung darf der Patient das Produkt einmalig für einen Zeitraum von
bis zu 3 Tagen außerhalb des Kühlschrankes bei Raumtemperatur (nicht über 25°C) lagern.
141
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
1 ml Injektionslösung in einer Fertigspritze aus Glas Typ I, mit fest eingesetzter Injektionsnadel und
PTFE-beschichtetem Kolbenstopfen.
Eine Packung enthält 1 oder 6 Fertigspritzen.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.
6.6
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur
Handhabung
Instruktionen für die Handhabung von Retacrit:
1.
Sobald die Spritze aus der Blisterpackung herausgenommen wurde, ist zu überprüfen, ob die
Lösung klar, farblos und praktisch frei von sichtbaren Partikeln ist.
2.
Schutzkappe von der Spritzennadel abnehmen und Spritze und Nadel entlüften, indem die
Spritze senkrecht gehalten und der Kolben vorsichtig nach oben gedrückt wird.
3.
Die Spitze ist jetzt gebrauchsfertig.
Retacrit darf nicht angewendet werden, wenn
•
die Versiegelung der Blisterpackung beschädigt oder die Blisterpackung in anderer Weise
beschädigt ist
•
die Flüssigkeit verfärbt ist oder Partikel darin zu erkennen sind
•
Flüssigkeit aus der Fertigspritze ausgetreten oder in der versiegelten Blisterpackung
Kondenswasserbildung zu sehen ist
•
es versehentlich gefroren worden sein könnte.
Dieses Arzneimittel ist nur zur einmaligen Anwendung bestimmt.
Nicht schütteln.
Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen
zu entsorgen.
7.
INHABER DER ZULASSUNG
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
8.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/015
EU/1/07/431/016
9.
DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER
ZULASSUNG
Datum der Erteilung der Zulassung:
18/12/2007
Datum der letzen Verlängerung der Zulassung:
10.
STAND DER INFORMATION
142
Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf den Internetseiten der Europäischen
Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
143
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 20 000 I.E./0,5 ml Injektionslösung in Fertigspritze
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
1 Fertigspritze mit 0,5 ml Injektionslösung enthält 20 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin zeta*
(rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 40 000 I.E. Epoetin zeta pro ml.
*Hergestellt durch rekombinante DNA-Technologie in einer Ovarialzelllinie des chinesischen
Hamsters (CHO).
Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung:
Jede Fertigspritze enthält 0,25 mg Phenylalanin.
Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionslösung in Fertigspritze.
Klare, farblose Lösung.
4.
KLINISCHE ANGABEN
4.1
Anwendungsgebiete
−
Behandlung der symptomatischen Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen
und pädiatrischen Patienten:
•
Behandlung der Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen und
pädiatrischen Patienten unter Hämodialysebehandlung und bei Erwachsenen unter
Peritonealdialysebehandlung (siehe Abschnitt 4.4).
•
Behandlung der schweren symptomatischen renalen Anämie bei Erwachsenen mit
Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind (siehe Abschnitt 4.4).
Behandlung der Anämie und Reduktion des Transfusionsbedarfs bei Erwachsenen, die wegen
solider Tumore bzw. eines malignen Lymphoms oder multiplen Myeloms eine Chemotherapie
erhalten und bei denen das Risiko einer Transfusion auf Grund des Allgemeinzustandes (z.B.
kardiovaskulärer Status, vorbestehende Anämie bei Beginn der Chemotherapie) besteht.
Retacrit kann zur Steigerung der autologen Blutgewinnung bei Patienten in einem
Eigenblutspendeprogramm eingesetzt werden. Die Anwendung in dieser Indikation muss
gegenüber dem bekannten Risiko thrombembolischer Ereignisse abgewogen werden. Es sollten
nur Patienten mit mittelschwerer Anämie (kein Eisenmangel) behandelt werden, falls
blutsparende Maßnahmen nicht verfügbar oder unzureichend sind, sofern der geplante größere
operative Eingriff große Mengen an Blut erfordert (4 oder mehr Einheiten Blut bei Frauen bzw.
5 oder mehr Einheiten Blut bei Männern).
Retacrit kann zur Reduktion von Fremdblut-Transfusionen vor einem großen orthopädischen
Eingriff bei Erwachsenen ohne Eisenmangel angewendet werden, bei denen ein hohes Risiko
für Transfusionskomplikationen zu erwarten ist. Es sollte nur bei Patienten mit mittelschwerer
Anämie (z.B. Hb 10-13 g/dL) und einem erwarteten Blutverlust von 900-1800 ml angewendet
werden, die nicht an einem autologen Blutspendeprogramm teilnehmen können.
−
−
−
144
4.2
Dosierung und Art der Anwendung
Die Einleitung der Behandlung mit Retacrit muss unter der Aufsicht von Ärzten erfolgen, die
Erfahrung mit der Behandlung von Patienten mit den oben aufgeführten Indikationen haben.
Dosierung
Behandlung der symptomatischen Anämie bei Erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Hämoglobin-Zielkonzentration liegt zwischen 10 und 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l), außer bei
pädiatrischen Patienten, bei denen die Hämoglobinkonzentration zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l) liegen sollte. Die Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration sollte nicht
überschritten werden.
Symptome einer Anämie und Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht
und Gesamtbelastung an Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des
individuellen klinischen Verlaufs und Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich. Retacrit sollte
subkutan oder intravenös gegeben werden, um die Hämoglobinkonzentration auf nicht höher als
12 g/dl (7,5 mmol/l) anzuheben. Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei
einem Patienten individuelle Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration
beobachtet werden. Angesichts dieser Hämoglobinschwankungen sollte über eine entsprechende
Dosisanpassung versucht werden, die Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis
12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen.
Ein anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben. Ein Anstieg des Hämoglobins um mehr als 2 g/dl (1,25 mmol/l)
innerhalb von vier Wochen ist zu vermeiden. Bei Auftreten eines solchen Anstiegs sind geeignete
Dosisanpassungen - wie unten beschrieben - vorzunehmen.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, ,um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und klinisch evidenter ischämischer Herzerkrankung
oder dekompensierter Herzinsuffizienz sollte die Hämoglobinkonzentration in der Erhaltungsphase die
Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht übersteigen.
Erwachsene unter Hämodialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche gegeben. Falls eine
Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise in mindestens
vierwöchigen Abständen erfolgen. Mit jedem Schritt sollte die Dosis um
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche erhöht bzw. reduziert werden.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die empfohlene wöchentliche Gesamtdosis beträgt 75 bis
300 I.E./kg.
Die verfügbaren klinischen Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit anfänglich sehr niedrigen
Hämoglobinwerten (<6 g/dl bzw.<3,75 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis benötigen als Patienten,
145
bei denen die anfängliche Anämie weniger schwer ausgeprägt ist (Hb >8 g/dl bzw. >5 mmol/l).
Pädiatrische Patienten unter Hämodialyse
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche intravenös gegeben.
Falls eine Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise um jeweils
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche in mindestens vierwöchigen Abständen
erfolgen, bis der Zielwert erreicht ist.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l).
Im Allgemeinen sind bei Kindern und Jugendlichen mit einem Körpergewicht von unter 30 kg höhere
Erhaltungsdosen erforderlich als bei Patienten über 30 kg und bei Erwachsenen. In klinischen
Prüfungen wurden nach sechsmonatiger Behandlung die folgenden Erhaltungsdosen festgestellt:
Dosis (I.E./kg, gegeben 3-mal pro Woche)
Körpergewicht (kg)
Median
Übliche Erhaltungsdosis
<10
100
75-150
10-30
75
60-150
>30
33
30-100
Die vorliegenden klinischen Daten lassen darauf schließen, dass bei Patienten mit anfänglich sehr
niedrigen Hämoglobinwerten (<6,8 g/dl bzw. <4,25 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis erforderlich
sein könnte als bei Patienten, deren Hämoglobinwerte anfangs höher sind (>6,8 g/dl bzw.
>4,25 mmol/l).
Erwachsene unter Peritonealdialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 2-mal pro Woche
gegeben.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau (Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl
(6,2-7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 25 und
50 I.E. pro kg 2-mal pro Woche, verteilt auf zwei gleichgroße Dosen.
Erwachsene mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche
gegeben, falls erforderlich mit einer Dosissteigerung in Schritten von
25 I.E./kg (3-mal pro Woche), bis der gewünschte Zielwert erreicht ist (dies
sollte schrittweise in mindestens vierwöchigen Abständen erfolgen).
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 17 und 33 I.E. pro
kg 3-mal pro Woche.
146
Die maximale Dosis von 200 I.E./kg 3-mal pro Woche sollte nicht überschritten werden.
Behandlung von Patienten mit chemotherapiebedingter Anämie
Bei Patienten mit Anämie [z.B. Hämoglobinkonzentration ≤10 g/dl (6,2 mmol/l)] sollte die
Behandlung mit Retacrit mittels subkutaner Applikation erfolgen. Symptome einer Anämie und
Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht und Gesamtbelastung an
Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des individuellen klinischen Verlaufs und
Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich.
Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei einem Patienten individuelle
Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration beobachtet werden. Angesichts
dieser Hämoglobinvariabilität sollte über eine entsprechende Dosisanpassung versucht werden, die
Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis 12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen. Ein
anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl (7,5 mmol/l) sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Nach Beendigung der Chemotherapie sollte die Retacrit-Behandlung 1 Monat fortgesetzt werden.
Die Anfangsdosis beträgt 150 I.E. pro kg Körpergewicht, 3-mal pro Woche subkutan gegeben.
Alternativ kann Retacrit auch mit einer Initialdosis von 450 I.E. pro kg 1-mal wöchentlich subkutan
gegeben werden.
Wenn nach 4 Behandlungswochen der Hämoglobinwert um mindestens 1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um mindestens 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert
angestiegen ist, sollte die Dosis von 150 I.E./kg 3-mal pro Woche bzw. 450 I.E./kg 1-mal pro Woche
beibehalten werden. Beträgt der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl (<0,62 mmol/l) bzw. der
Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert, wird die
Dosis auf 300 I.E./kg 3-mal pro Woche erhöht. Wenn nach weiteren 4 Behandlungswochen mit
300 I.E./kg 3-mal pro Woche der Hämoglobinspiegel um ≥1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um ≥40 000 Zellen/μl angestiegen ist, sollte die Dosis von 300 I.E./kg 3-mal pro
Woche beibehalten werden. Beträgt jedoch der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl
(< 0,62 mmol/l) und der Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl, ist ein Ansprechen auf die
Retacrit-Therapie unwahrscheinlich und die Behandlung sollte abgebrochen werden.
Die empfohlene Dosierung wird in folgendem Diagramm beschrieben:
147
150 I.E./kg 3-mal/Woche
oder 450 I.E./kg 1-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Ziel-Hb
(10−12 g/dl)
300 I.E./kg
3-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Abbruch der Therapie
Nach Erreichen des Behandlungsziels bei einem individuellen Patienten sollte die Dosis um 25-50%
reduziert werden, um die erreichte Hämoglobinkonzentration beizubehalten. Eine angemessene
Dosistitration sollte erfolgen.
Dosisanpassung
Wenn der Hämoglobinwert pro Monat um mehr als 2 g/dl (>1,25 mmol/l) ansteigt, sollte die
Retacrit-Dosis um circa 25–50% reduziert werden. Falls der Hämoglobinwert 12 g/dl (7,5 mmol/l)
übersteigt, wird die Behandlung unterbrochen, bis der Wert auf 12 g/dl (7,5 mmol/l) oder unter diesen
Wert gefallen ist. Die Wiederaufnahme der Therapie erfolgt dann mit einer im Vergleich zur zuletzt
angewendeten Dosis um 25% reduzierten Dosis.
Behandlung von erwachsenen Chirurgiepatienten, die an einem autologen Blutspendeprogramm
teilnehmen
Retacrit sollte intravenös gegeben werden.
Retacrit ist zum Zeitpunkt der Blutspende nach Abschluss der Blutentnahme zu gegeben.
148
Patienten mit leichter Anämie (Hämatokrit von 33–39%), bei denen die vorsorgliche Einlagerung von
≥4 Blutkonserven geplant ist, sollten Retacrit in einer Dosis von 600 I.E./kg 2-mal pro Woche für
3 Wochen vor dem operativen Eingriff erhalten.
Bei allen mit Retacrit behandelten Patienten ist während des gesamten Behandlungszeitraums eine
adäquate Eisensubstitution (z.B. 200 mg elementares Eisen oral pro Tag) durchzuführen. Um hohe
Eisenreserven vor Beginn der Retacrit-Therapie zu erhalten, sollte mit einer oralen Eisensubstitution
so früh wie möglich begonnen werden, z. B. einige Wochen vor Beginn des autologen
Blutspendeprogramms.
Behandlung von erwachsenen Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant
ist
Retacrit sollte subkutan angewendet werden.
Eine Dosis von 600 IU/kg Körpergewicht sollte einmal wöchentlich drei Wochen lang (an den Tagen
21, 14 und 7) vor dem chirurgischen Eingriff und am Tag des Eingriffs (Tag 0) gegeben werden. Falls
es erforderlich ist, die Vorbereitungszeit vor dem Eingriff auf unter drei Wochen zu verkürzen ist eine
Dosis von 300 IU/kg Körpergewicht täglich an 10 aufeinander folgenden Tagen vor dem Eingriff, am
Tag des Eingriffs und an den vier darauf folgenden Tagen zu verabreichen Wenn präoperativ der
Hämoglobinspiegel bei einer hämatologischen Kontrolle einen Wert von 15 g/dl oder darüber
erreicht, ist die Behandlung mit Retacrit zu beenden und es sollten keine weiteren Dosen gegeben
werden.
Eisenmangel ist vor dem Beginn der Behandlung mit Retacrit zu behandeln. Alle Patienten, die mit
Retacrit behandelt werden sollten während der gesamten Behandlung eine adäquate Eisensubstitution
erhalten (z.B. 200 mg elementares Eisen täglich). Wenn möglich, sollte mit der Eisensubstitution vor
der Behandlung mit Retacrit begonnen werden, um einen angemessenen Eisenspeicher zu erhalten.
Art der Anwendung
Intravenöse Injektion
Die Gabe sollte in Abhängigkeit von der Gesamtdosis und über mindestens 1-5 Minuten erfolgen. Bei
Hämodialyse-Patienten kann während der Dialysesitzung eine Bolusinjektion über einen geeigneten
venösen Port des Dialyseschlauchs gegeben werden. Alternativ kann am Ende der Dialysesitzung die
Injektion in den Schlauch der Fistelkanüle erfolgen, wobei durch anschließende Gabe von 10 ml
9 mg/ml (0,9%ige) Natriumchlorid-Injektionslösung der Schlauch gespült wird um sicherzustellen,
dass das Arzneimittel vollständig in den Kreislauf gelangt.
Bei Patienten, die auf die Behandlung mit "Grippe-ähnlichen" Symptomen reagieren, ist eine
langsamere Injektion vorzuziehen.
Retacrit darf nicht als intravenöse Infusion gegeben werden.
Retacrit darf nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden (siehe Abschnitt 6.2).
Subkutane Injektion
Generell sollte pro Injektionsstelle ein Volumen von maximal 1 ml nicht überschritten werden. Wenn
größere Volumina gegeben werden müssen, sollten diese auf mehrere Injektionsstellen verteilt
werden.
Die Injektionen werden in die Gliedmaßen (Oberschenkel) oder in die vordere Bauchwand gegeben.
Hinweis zur Handhabung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe Abschnitt 6.6.
4.3
Gegenanzeigen
149
−
−
−
−
−
−
4.4
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen
Bestandteile.
Patienten, bei denen nach Behandlung mit einem Erythropoetin eine Erythroblastopenie (Pure
Red Cell-Aplasie, PRCA) auftrat, dürfen weder Retacrit noch irgendein anderes Erythropoetin
erhalten (siehe Abschnitt 4.4).
Unkontrollierte Hypertonie.
Beim Anwendungsgebiet "Steigerung der autologen Blutgewinnung": Herzinfarkt oder
Schlaganfall innerhalb eines Monats vor der Behandlung, instabile Angina pectoris, erhöhtes
Risiko tiefer Venenthrombosen (z.B. anamnestisch bekannte Thrombembolien).
Bei der Indikation eines großen, elektiven orthopädischen Eingriffs: schwere Koronar-,
periphere Gefäß-, Karotid- oder Hirngefäßkrankheit, einschließlich Patienten mit kürzlichem
Myokardinfarkt oder zerebrovaskulärem Ereignis.
Patienten, bei denen aus irgendeinem Grund keine adäquate Thromboseprophylaxe
durchgeführt werden kann.
Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Allgemein
Wie bei allen Patienten, die Erythropoetin erhalten, kann unter Behandlung mit Retacrit der Blutdruck
ansteigen. Der Blutdruck sollte bei allen Patienten (sowohl Epoetinbehandlungs-naive als auch bereits
mit Epoetin behandelte Patienten) vor der Behandlung, zu Beginn und während der Behandlung mit
Retacrit engmaschig überwacht und gegebenenfalls eingestellt werden. Es kann eine zusätzliche oder
verstärkte blutdrucksenkende Therapie erforderlich sein. Wenn der Blutdruck nicht ausreichend
eingestellt werden kann, sollte die Behandlung mit Retacrit beendet werden.
Retacrit sollte bei Epilepsie und chronischer Leberinsuffizienz mit Vorsicht angewendet werden.
Während der Behandlung mit Erythropoetin kann es innerhalb des Normbereiches zu einem leichten
dosisabhängigen Anstieg der Thrombozytenzahl kommen. Dieser ist bei fortgesetzter Behandlung
rückläufig. Es wird empfohlen, die Thrombozytenzahl während der ersten 8 Wochen der Behandlung
regelmäßig zu überwachen.
Vor Einleiten und während der Therapie mit Retacrit sind andere mögliche Ursachen der Anämie
(Eisenmangel, Hämolyse, Blutverlust, Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure) abzuklären und
gegebenenfalls zu behandeln. In den meisten Fällen kommt es gleichzeitig mit dem Anstieg des
Hämatokrits zu einem Absinken der Serum-Ferritinkonzentration. Für das Erzielen eines optimalen
Ansprechens auf Erythropoetin müssen ausreichende Eisenreserven sichergestellt werden:
−
für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, deren Serum-Ferritinkonzentration unter
100 ng/ml liegt, wird eine orale Eisensubstitution empfohlen, z.B. 200-300 mg/Tag
(100-200 mg/Tag bei pädiatrischen Patienten).
−
für alle Tumorpatienten, bei denen die Transferrinsättigung weniger als 20% beträgt, wird eine
orale Eisensubstitution mit 200-300 mg/Tag empfohlen.
Alle genannten zusätzlichen Anämieursachen müssen bei der Entscheidung über die Steigerung der
Erythropoetindosis bei Tumorpatienten sorgfältig in Betracht gezogen werden.
Bei einer paradoxen Abnahme des Hämoglobinwerts und Ausbildung einer schweren Anämie in
Zusammenhang mit einer niedrigen Retikulozytenzahl ist die Behandlung mit Epoetin abzubrechen
und einen Test auf Anti-Erythropoetin-Antikörper durchzuführen. Entsprechende Fälle sind bei
Hepatitis C-Patienten berichtet worden, die mit Interferon und Ribavirin behandelt wurden und
gleichzeitig Epoetin erhielten. Epoetine sind nicht für die Behandlung einer Hepatitis C-assoziierten
Anämie bestimmt.
Um die Rückverfolgbarkeit von ESAs zu verbessern, sollte die Bezeichnung des verordneten ESAs
eindeutig in der Patientenakte vermerkt werden.
150
Perioperativ sind stets die Maßgaben der Good Practice des Blutmanagements zu beachten.
Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist
Bei Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist, ist vor Beginn der
Retacrit-Behandlung die Ursache der Anämie, wenn möglich, festzustellen und zu behandeln.
Thrombotische Ereignisse können ein Risiko für diese Patientengruppe darstellen. Diese Möglichkeit
ist sorgfältig gegenüber dem zu erwartenden Nutzen der Behandlung abzuwägen.
Die Patienten müssen eine angemessene Antithrombose-Prophylaxe erhalten, da Thrombose- und
Gefäßereignisse bei Chirurgiepatienten auftreten können, insbesondere bei Patienten mit zugrunde
liegender kardiovaskulärer Erkrankung. Darüber hinaus sind besondere Vorsichtsmaßnahmen bei
Patienten mit einer Prädisposition für die Entwicklung von tiefen Venenthrombosen zu ergreifen. Des
Weiteren kann bei Patienten mit einem Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl nicht ausgeschlossen
werden, dass eine Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose/Gefäßereignissen einhergeht, Retacrit sollte daher nicht bei Patienten mit einem
Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl eingesetzt werden.
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
Hämoglobinkonzentration
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollte bei Erhaltungstherapie die unter Abschnitt 4.2
empfohlene Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht überschritten werden. In klinischen
Studien wurden ein erhöhtes Mortalitätsrisiko und Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre oder
zerebrovaskuläre Ereignisse einschließlich Schlaganfall beobachtet, wenn Erythropoese-stimulierende
Wirkstoffe (ESA) mit einer Hämoglobin-Zielkonzentration von über 12 g/dl (7,5 mmol/l) gegeben
wurden.
Kontrollierte klinische Studien haben keinen signifikanten Nutzen gezeigt, der auf die Gabe von
Epoetinen zurückzuführen ist, wenn die Hämoglobinkonzentration über den für die Kontrolle der
Anämiesymptome und die Vermeidung von Bluttransfusionen erforderliche Konzentration gesteigert
wird.
Der Hämoglobinspiegel sollte engmaschig kontrolliert werden, bis sich der Hb-Wert stabilisiert hat.
Danach sollten Messungen in regelmäßigen zeitlichen Abständen erfolgen. Der Anstieg des
Hämoglobinspiegels sollte pro Monat circa 1 g/dl (0,62 mmol/l) betragen und nicht mehr als 2 g/dl
(1,25 mmol/l) pro Monat ausmachen, um das Risiko einer Entstehung oder einer Zunahme der
Hypertonie zu minimieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, denen Retacrit subkutan verabreicht wird, sollten
regelmäßig Kontrollen hinsichtlich eines Wirkverlustes, definiert als ein Nicht- oder vermindertes
Ansprechen einer Retacrit-Therapie bei Patienten, die zuvor auf eine solche Therapie angesprochen
haben, durchgeführt werden. Dieses zeigt sich durch eine anhaltende Verminderung der
Hämoglobinwerte trotz Steigerung der Retacrit-Dosis.
Bei fehlendem Ansprechen auf Erythropoetin ist unverzüglich nach ursächlichen Faktoren zu suchen.
Diese können sein: Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel, Aluminiumintoxikation, interkurrente
Infektionen, Entzündungs- oder Traumaepisoden, okkulter Blutverlust, Hämolyse oder
Knochenmarksfibrose jeglicher Ursache.
Sehr selten wurde von Fällen einer antikörpervermittelten PRCA bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz berichtet, denen Erythropoetin subkutan gegeben worden war. Bei Patienten mit
plötzlichem Wirkverlust, definiert als Verminderung der Hämoglobinwerte (1-2 g/dl pro Monat) mit
erhöhtem Bedarf an Transfusionen, sollte der Retikulozytenwert bestimmt und nach typischen
Ursachen fehlenden Ansprechens (z.B. Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel,
Aluminiumintoxikation, Infektion oder Entzündung, Blutverlust, Hämolyse) gesucht werden. Wenn
151
sich keine Ursache nachweisen lässt, ist eine Knochenmarkuntersuchung auf PRCA in Betracht zu
ziehen.
Wenn die Diagnose PRCA gestellt wird, muss die Therapie mit Retacrit unverzüglich abgebrochen
werden und es ist eine Untersuchung auf Erythropoetin-Antikörper in Betracht zu ziehen. Der Patient
darf nicht auf ein anderes Erythropoetin-haltiges Arzneimittel umgestellt werden, weil ErythropoetinAntikörper mit anderen Erythropoetinen kreuzreagieren. Andere Ursachen einer Erythroblastopenie
sollten ausgeschlossen und eine geeignete Therapie eingeleitet werden.
Zur Überprüfung eines eventuellen Wirksamkeitsverlusts bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz werden Kontrollen der Retikozytenzahl in regelmäßigen Abständen empfohlen.
In Einzelfällen wurde über Hyperkaliämie berichtet. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
kann die Korrektur der Anämie zu gesteigertem Appetit und damit zu vermehrter Kalium- und
Proteinaufnahme führen. Die Dialysemodalitäten müssen daher möglicherweise periodisch angepasst
werden, um Harnstoff, Kreatinin und Kalium im gewünschten Bereich zu behalten. Bei Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz sollten die Serumelektrolyte überwacht werden. Bei erhöhtem oder
steigendem Kaliumwert sollte erwogen werden, die Retacrit-Therapie bis zur Normalisierung der
Kaliumwerte zu unterbrechen.
Im Verlauf der Therapie mit Erythropoetin ist aufgrund des erhöhten Hämatokrits häufig eine
Steigerung der Heparindosis während der Hämodialyse notwendig. Bei nicht optimaler
Heparinisierung ist ein Verschluss des Dialysesystems möglich.
Nach zur Zeit vorliegenden Erkenntnissen wird durch die Behandlung der Anämie mit Retacrit bei
Erwachsenen mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind, das Fortschreiten der
Niereninsuffizienz nicht beschleunigt.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie unter einer Chemotherapie
Bei Tumorpatienten unter Chemotherapie ist bei der Beurteilung, ob die Retacrit-Therapie erfolgreich
ist (Patienten, die möglicherweise transfundiert werden müssen) zu bedenken, dass nach der
Anwendung von Erythropoetin 2-3 Wochen vergehen können, bis Erythropoetin-induzierte
Erythrozyten auftreten.
Die Hämoglobinspiegel sollten bis zum Erreichen eines stabilen Wertes engmaschig kontrolliert
werden und auch regelmäßig danach. Wenn die Hämoglobinkonzentration pro Monat um mehr als
2 g/dl (1,25 mmol/l) ansteigt oder der Hämoglobinspiegel mehr als 12 g/dl (7,5 mmol/l) beträgt, sind
die in Abschnitt 4.2 genannten Hinweise zur Dosisanpassung genau zu beachten, um mögliche
Risikofaktoren thrombotischer Ereignisse zu minimieren (siehe Abschnitt 4.2).
Da bei Tumorpatienten, die Erythropoetine gegeben bekommen, eine erhöhte Inzidenz von
thrombotischen, vaskulären Ereignissen (TVE) beobachtet werden konnte (siehe Abschnitt 4.8), sollte
das Risiko gegenüber den aus der Behandlung (mit Retacrit) abgeleiteten Vorteilen sehr sorgfältig
abgewogen werden. Dies gilt besonders bei Tumorpatienten mit einem erhöhten Risiko für TVE, z. B.
Adipositas oder bei Patienten mit TVE in der Anamnese (z. B. tiefe Venenthrombosen oder
Lungenembolien).
Erwachsene Chirurgie-Patienten in einem Eigenblutspendeprogramm
Alle speziellen Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen, die mit einem autologen
Blutspendeprogramm assoziiert sind, insbesondere routinemäßiger Volumenersatz, sollten
berücksichtigt werden.
Auswirkungen auf das Tumorwachstum
152
Epoetine sind Wachstumsfaktoren, die in erster Linie die Produktion roter Blutzellen anregen.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein. Wie
bei allen Wachstumsfaktoren sollte bedacht werden, dass Epoetine das Wachstum von Tumoren
jeglicher Art stimulieren können. In mehreren kontrollierten Studien zeigten Epoetine keine
Verbesserung des Gesamtüberlebens oder eine Verminderung des Risikos der Tumorprogression bei
Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie.
Verschiedene kontrollierte klinische Studien, in denen Epoetine an Patienten mit verschiedenen,
häufig vorkommenden Tumoren wie z.B. Plattenepithelkarzinom von Kopf und Hals,
Lungenkarzinom und Mammakarzinom verabreicht wurden, zeigte sich eine ungeklärt erhöhte
Mortalität.
In kontrollierten klinischen Studien wurde bei Anwendung von Epoetin alfa und anderen
Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESA) folgendes beobachtet:
−
verkürzte Zeit bis zur Tumorprogression bei Patienten mit fortgeschrittenen Kopf-HalsTumoren, die eine Strahlentherapie erhielten, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration über
14 g/dl (8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
kürzeres Gesamtüberleben und erhöhte Sterblichkeit, die auf eine Krankheitsprogression nach 4
Monaten bei Patienten mit metastasierendem Brustkrebs, die eine Chemotherapie erhielten,
zurückgeführt wurde, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12-14 g/dl
(7,5-8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
erhöhtes Mortalitätsrisiko, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12 g/dl (7,5 mmol/l)
bei Patienten mit aktiver maligner Erkrankung, die weder Chemo- noch Strahlentherapie
erhielten, angestrebt wurde. ESAs sind für diese Patientenpopulation nicht indiziert.
In Abhängigkeit von der klinischen Situation sollte die Behandlung mit Bluttransfusionen bei
Krebspatienten mit Chemotherapie assoziierter Anämie bevorzugt werden. Einer Entscheidung zur
Gabe von rekombinantem Erythropoetin sollte eine Nutzen-Risiko Bewertung unter Einbeziehung des
Patienten vorausgehen, die die spezifische klinische Situation berücksichtigt. Die Nutzen-Risiko
Abwägung sollte die folgenden Faktoren einschließen: Art und Stadium des Tumors, Schwere der
Anämie, die Erkrankungsprognose, das Umfeld, in dem der Patient behandelt wird sowie die
Behandlungspräferenz des Patienten (siehe Abschnitt 5.1).
Dieses Arzneimittel enthält Phenylalanin und kann schädlich sein für Patienten mit Phenylketonurie.
Dieses Arzneimittel enthält Natrium, aber weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Dosis, d.h. es ist
nahezu"natriumfrei".
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Es gibt keine Hinweise für Auswirkungen einer Erythropoetin-Therapie auf die Verstoffwechselung
anderer Arzneimittel.
Da jedoch Ciclosporin an Erythrozyten gebunden wird, besteht potenziell die Möglichkeit einer
Wechselwirkung. Wird Erythropoetin zusammen mit Ciclosporin angewendet, sollten die Blutspiegel
von Ciclosporin kontrolliert und die Ciclosporindosis dem steigenden Hämatokrit angepasst werden.
Aus in vitro-Untersuchungen an Tumorgeweben ergeben sich keine Hinweise auf eine
Wechselwirkung zwischen Epoetin alfa und G-CSF oder GM-CSF bezüglich hämatologischer
Differenzierung oder Proliferation.
4.6
Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Es liegen keine ausreichenden und gut kontrollierten Studien bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle
153
Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt (siehe Abschnitt 5.3). Es ist nicht bekannt, ob
exogenes Epoetin zeta in die Muttermilch ausgeschieden wird. Daher sollte Erythropoetin während der
Schwangerschaft und Stillzeit nur dann angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen das
mögliche Risiko für den Fetus überwiegt.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von
Maschinen
Retacrit hat keinen oder einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die
Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.
4.8
Nebenwirkungen
Zusammenfassung des Sicherheitsprofils
Die Ergebnisse klinischer Prüfungen mit Retacrit stehen in Übereinstimmung mit dem
Sicherheitsprofil anderer, bereits zugelassener Erythropoetine. Basierend auf den Ergebnissen
klinischer Studien mit anderen, bereits zugelassenen Erythropoetinen sind bei ungefähr 8% der mit
Erythropoetin behandelten Patienten Nebenwirkungen zu erwarten. Nebenwirkungen unter der
Behandlung mit Erythropoetin werden hauptsächlich bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
oder malignen Grunderkrankungen beobachtet. Bei diesen Nebenwirkungen handelt es sich meistens
um Kopfschmerzen und dosisabhängigen Blutdruckanstieg. Eine hypertensive Krise mit
enzephalopathieähnlichen Symptomen kann auftreten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich
auftretende stechende, migräneartige Kopfschmerzen beachtet werden.
Über thrombotische, vaskuläre Ereignisse wie myokardiale Ischämien, Myokardinfarkte,
zerebrovaskuläre Ereignisse (Hirnblutung, Hirninfarkt), transitorische ischämische Attacken, tiefe
venöse Thrombosen, arterielle Thrombosen, Lungenembolien, Aneurysmen, Retinalthrombosen und
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren wurde bei Patienten unter Erythropoetin-Behandlung berichtet.
Es wurde über das Auftreten von antikörpervermittelter Erythroblastopenie (PRCA) nach monate- bis
jahrelanger Behandlung mit Epoetin alfa berichtet. Bei den meisten dieser Patienten wurden
Antikörper gegen Erythropoetine beobachtet (siehe Abschnitte 4.3 und 4.4).
Tabellarische Auflistung der Nebenwirkungen
Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt: sehr häufig
(>1/10), häufig (>1/100 bis <1/10), gelegentlich (>1/1 000 bis < 1/100), selten (>1/10 000 bis
<1/1 000), sehr selten (<1/10 000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten
nicht abschätzbar).
Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe sind die Nebenwirkungen in der Reihenfoge mit absteigendem
Schweregrad aufgeführt.
Die Häufigkeiten können je nach Indikation variieren.
System-Organklasse
Erkrankungen des Blutes und
des Lymphsystems
Erkrankungen des
Immunsystems
Häufigkeit
Sehr selten:
Nicht bekannt:
Nebenwirkung
Thrombozytose (siehe Abschnitt 4.4).
Antikörpervermittelte
Erythroblastopenie (PRCA).
Selten:
Sehr selten:
Überempfindlichkeitsreaktionen.
Anaphylaktische Reaktionen.
Benommenheit (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Kopfschmerzen (Tumorpatienten).
Sehr häufig:
154
Erkrankungen des
Nervensystems
Schlaganfall.
Benommenheit (Tumorpatienten).
Kopfschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Hirnblutung.
Hirninfarkt.
Hypertensive Enzephalopathie.
Transitorische ischämische Attacken.
Retinalthrombosen.
Myokardinfarkt.
Myokardiale Ischämien.
Häufig:
Gelegentlich:
Nicht bekannt:
Augenerkrankungen
Nicht bekannt:
Herzerkrankungen
Nicht bekannt:
Tiefe venöse Thrombosen
(Tumorpatienten).
Blutdruckanstieg.
Aneurysmen.
Arterielle Thrombosen.
Tiefe venöse Thrombosen (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Hypertensive Krise.
Lungenembolien (Tumorpatienten).
Häufig:
Gefäßerkrankungen
Nicht bekannt:
Erkrankungen der Atemwege,
des Brustraums und
Mediastinums
Häufig:
Nicht bekannt:
Lungenembolien (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Unspezifische Hautausschläge.
Erkankungen der Haut und des Häufig:
Unterhautzellgewebes
Sehr selten:
Angioödem.
Nicht bekannt:
Sehr häufig:
Skelettmuskulatur-,
Bindegewebs- und
Knochenerkrankungen
Pruritus.
Gelenkschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Gelenkschmerzen (Tumorpatienten).
Häufig:
Grippeähnliche Symptome (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Schwächegefühl (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Müdigkeit (Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz).
Grippeähnliche Symptome (
Tumorpatienten).
Schwächegefühl (Tumorpatienten).
Müdigkeit (Tumorpatienten).
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren.
Sehr häufig:
Allgemeine Erkrankungen und
Beschwerden am
Verabreichungsort
Häufig:
Verletzung, Vergiftung und
durch Eingriffe bedingte
Komplikationen
Häufig:
Erwachsene und pädiatrische Hämodialysepatienten, erwachsene Peritonealdialysepatienten und
erwachsene Prädialysepatienten mit Niereninsuffizienz
Die häufigste Nebenwirkung während der Behandlung mit Epoetin alfa ist ein dosisabhängiger
Anstieg des Blutdrucks oder die Verschlechterung einer bestehenden Hypertonie. Dieser
Blutdruckanstieg kann mit Arzneimitteln behandelt werden. Außerdem wird insbesondere zu
Therapiebeginn eine Überwachung des Blutdrucks, empfohlen. Die folgenden Nebenwirkungen
155
kamen auch bei einzelnen Patienten mit normalem oder erniedrigtem Blutdruck vor: Hypertensive
Krise mit enzephalopathieähnlichen Symptomen (z.B. Kopfschmerzen und Konfusion) und
generalisierte tonisch-klonische Krampfanfälle, die eine sofortige ärztliche und intensivmedizinische
Behandlung erforderten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich auftretende stechende,
migräneartige Kopfschmerzen besonders beachtet werden.
Shunt-Thrombosen können vorkommen, besonders bei Patienten mit Neigung zu Hypotonie oder bei
Komplikationen an den arteriovenösen Fisteln (z. B. Stenosen, Aneurysmen, etc.). Eine frühzeitige
Shuntrevision und Thromboseprophylaxe durch Gabe von z. B. Acetylsalicylsäure wird bei diesen
Patienten empfohlen.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie, die eine Chemotherapie erhalten
Bei mit Epoetin alfa behandelten Patienten kann es zu Bluthochdruck kommen. Daher sollten
Hämoglobinwert und Blutdruck sorgfältig überwacht werden.
Eine erhöhte Inzidenz thrombovaskulärer Ereignisse (siehe Abschnitt 4.4 und Abschnitt 4.8 Allgemein) wurde bei Patienten unter der Behandlung mit Erythropoetinen beobachtet.
Chirurgische Patienten
Unabhängig von der Behandlung mit Erythropoetin kann es bei chirurgischen Patienten mit
kardiovaskulären Erkrankungen nach wiederholten Blutspenden zu thrombotischen und vaskulären
Komplikationen kommen. Daher sollte bei diesen Patienten routinemäßig ein Volumenersatz
durchgeführt werden.
Bei Patienten mit einem Baseline-Hämoglobin von > 13 g/dl kann die Wahrscheinlichkeit, dass eine
Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose-/Gefäßereignissen
einhergeht, nicht ausgeschlossen werden.
4.9
Überdosierung
Die therapeutische Breite von Erythropoetin ist sehr groß. Überdosierung von Erythropoetin kann zu
Wirkungen führen, die die pharmakologischen Effekte des Hormons noch weiter verstärken können.
Bei exzessiv hohen Hämoglobinkonzentrationen kann eine Phlebotomie durchgeführt werden.
Zusätzliche supportive Maßnahmen sollten nach Bedarf durchgeführt werden.
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Antianämika, Erythropoetin
ATC-Code: B03XA01
Retacrit ist ein biotechnologisch erzeugtes, protein-basiertes Arzneimittel, das im Wesentlichen einem
bereits zugelassenen Arzneimittel gleicht. Ausführliche Informationen sind auf den Internetseiten der
Europäischen Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
Pharmakodynamische Wirkungen
Erythropoetin ist ein Glykoprotein, das als Mitose-stimulierender Faktor und Differenzierungshormon
die Bildung von Erythrozyten aus Vorläuferzellen des Stammzellkompartiments stimuliert.
Das apparente Molekulargewicht von Erythropoetin beträgt 32 000-40 000 Dalton. Der aus 165
Aminosäuren bestehende Proteinanteil des Moleküls macht ungefähr 58% des
Gesamtmolekulargewichts aus. Die vier Kohlenhydratketten sind durch drei N-Glykosidbindungen
und eine O-Glykosidbindung an das Protein gebunden. Epoetin zeta ist in der Aminosäurensequenz
156
identisch und in der Kohlenhydratzusammensetzung gleichartig zu dem endogenen humanen
Erythropoetin, das aus dem Urin anämischer Patienten isoliert wurde.
Die biologische Wirksamkeit von Erythropoetin wurde in verschiedenen Tiermodellen in vivo
(gesunde und anämische Ratten, polyzythämische Mäuse) nachgewiesen. Nach Gabe von
Erythropoetin steigen die Erythrozytenzahl, der Hb-Wert und die Retikulozytenzahl sowie die 59FeEinbaurate an.
Ein erhöhter 3H-Thymidineinbau in die erythoiden kernhaltigen Milzzellen wurde in vivo (MausMilzzell-Kultur) nach Inkubation mit Erythropoetin festgestellt. Mit Hilfe von Zellkulturen humaner
Knochenmarkszellen konnte gezeigt werden, dass Erythropoetin spezifisch die Erythropoese
stimuliert, während die Leukopoese nicht beeinflusst wird. Zytotoxische Wirkungen von
Erythropoetin auf die Knochenmarkszellen konnten nicht festgestellt werden.
Wie andere hämatopoetische Wachstumsfaktoren zeigte auch Erythropoetin in vitro stimulierende
Eigenschaften gegenüber humanen Endothelzellen.
Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
721 Krebspatienten unter Non-Platin-Chemotherapie wurden in drei Plazebo-kontrollierte Studien
aufgenommen, es handelte sich dabei um 389 Patienten mit hämatologischen Malignomen (221 mit
multiplem Myelom, 144 mit Non-Hodgkin-Lymphom und 24 mit anderen hämatologischen
Malignomen) und 332 Patienten mit soliden Tumoren (172 Mammakarzinome, 64 gynäkologische
Malignome, 23 Bronchial-, 22 Prostata-, 21 Gastrointestinalkarzinome und 30 Tumore anderer
Typen). Zwei großangelegte offene Studien erfolgten an 2 697 Krebspatienten unter Non-PlatinChemotherapie, es handelte sich dabei um 1 895 Patienten mit soliden Tumoren (683 Mamma- und
260 Bronchialkarzinome, 174 gynäkologische und 300 gasttrointestinale Tumore sowie 478 Tumore
anderer Typen) und 802 Patienten mit hämatologischen Malignomen.
In einer prospektiven, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie an 375 anämischen
Patienten mit diversen nicht-myeloischenTumoren unter Non-Platin-Chemotherapie verringerten sich
signifikant die mit der Anämie zusammenhängenden Folgeerscheinungen (z.B. Fatigue/Erschöpfung,
verminderte Leistungsfähigkeit, Aktivitätsminderung), wie die Untersuchung anhand der folgenden
Instrumente und Skalen zeigte: allgemeine Skala des Functional Assessment of Cancer
Therapy-Anaemia (FACT-An), Fatigue-Skala des FACT-An sowie die Cancer Linear Analogue Scale
(CLAS). In zwei kleineren, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Prüfungen fand sich keine
signifikante Besserung der anhand der EORTC-QLQ-C30-Skalen bzw, der CLAS bewerteten
Parameter der Lebensqualität.
Erythropoetin ist ein Wachstumsfaktor, der in erster Linie die Bildung roter Blutzellen anregt.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein.
Überleben und Tumorprogression wurden in fünf großen kontrollierten Studien mit insgesamt 2 833
Patienten untersucht. Vier dieser Studien waren doppelblinde Plazebo-kontrollierte Studien und bei
einer Studie handelte es sich um eine offene Studie. In die Studien wurden entweder Patienten
aufgenommen, die eine Chemotherapie erhielten (zwei Studien) oder es wurden Patientenpopulationen
untersucht, bei denen Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe nicht indiziert sind: Anämie bei
Tumorpatienten, die keine Chemotherapie erhielten, und Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, die eine
Strahlentherapie erhielten. In zwei Studien war die Hämoglobin-Zielkonzentration >13 g/dl, in den
anderen drei Studien 12-14 g/dl. In der offenen Studie bestand kein Unterschied im Gesamtüberleben
zwischen den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und den
Kontrollpatienten. In den vier Plazebo-kontrollierten Studien lag die Hazard-Ratio für das
Gesamtüberleben zwischen 1,25 und 2,47 zugunsten der Kontrollen. In diesen Studien zeigte sich bei
den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten mit einer Anämie aufgrund
verschiedener häufiger Malignome konsistent eine ungeklärte, statistisch signifikant höhere
Sterblichkeit als bei den Kontrollen. Das Gesamtüberleben in den Studien konnte nicht hinreichend
durch Unterschiede in der Inzidenz von Thrombosen und damit zusammenhängenden Komplikationen
bei mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und bei Kontrollen erklärt
157
werden.
Es wurde auch ein systematisches Review mit über 9 000 Tumorpatienten, die an 57 klinischen
Studien teilnahmen, durchgeführt. Die Metaanalyse der Daten zum Gesamtüberleben ergab eine
Punktschätzung der Hazard-Ratio von 1,08 zugunsten der Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 0,991,18; 42 Studien und 8 167 Patienten). Es wurde ein erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische
Ereignisse (RR 1,67; 95%-Konfidenzintervall: 1,35-2,06; 35 Studien und 6 769 Patienten) bei mit
rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten beobachtet. Es besteht ein erhöhtes
Risiko für thromboembolische Ereignisse bei Tumorpatienten, die mit rekombinantem humanen
Erythropoetin behandelt werden, und eine negative Auswirkung auf das Gesamtüberleben kann nicht
ausgeschlossen werden. Es ist nicht geklärt, wie weit sich diese Ergebnisse auf die Anwendung von
rekombinantem humanen Erythropoetin bei Tumorpatienten, die mit Chemotherapie behandelt werden
mit dem Ziel einen Hämoglobinwert unter 13 g/dl zu erreichen, übertragen lassen, da zu wenige
Patienten mit diesen Charakteristika in den überprüften Daten eingeschlossen waren.
Auch eine Datenauswertung auf Patientenebene an über 13 900 Krebspatienten (unter Chemotherapie,
Bestrahlung, Chemotherapie plus Bestrahlung oder keiner Therapie), die an 53 kontrollierten
klinischen Studien zu verschiedenen Epoetinen teilnahmen, wurde durchgeführt. Die Metaanalyse der
Gesamtüberlebensdaten ergab eine Punktschätzung der Hazard-Ratio-von 1,06 zugunsten der
Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 1,00-1,12; 53 Studien mit 13 933 Patienten) und bei
Krebspatienten unter Chemotherapie betrug die Hazard Ratio für das Gesamtüberleben 1,04 (95%Konfidenzintervall: 0,97-1,11; 38 Studien mit 10 441 Patienten). Die Metaanalysen deuten außerdem
durchgängig auf ein signifikant erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische Ereignisse bei
Krebspatienten hin, die mit rekombinantem humanem Erythropoetin behandelt werden (siehe
Abschnitt 4.4).
In einer doppelblinden, Plazebo-kontrollierten Studie mit 4 038 Typ-2-Diabetikern mit nicht
dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und renaler Anämie (Hämoglobin ≤11 g/dl) wurden die Patienten
auf zwei Therapiearme randomisiert und erhielten entweder Darbepoetin alfa zum Erreichen eines
Ziel-Hb von 13 g/dl oder Plazebo (siehe Abschnitt 4.4). In dieser Studie konnten allerdings die beiden
Hauptziele, eine Reduktion der Gesamtmortalität und kardiovaskulären Morbidität bzw. des Risikos
einer terminalen Niereninsuffizienz (ESRD) aufzuzeigen, nicht erreicht werden. Die Analyse der
einzelnen Kriterien der zusammengesetzten Endpunkte ergab folgende Hazard-Ratios (95%Konfidenzintervall): Tod 1,05 (0,92-1,21), Schlaganfall 1,92 (1,38-2,68), kongestive Herzinsuffizienz
0,89 (0,74-1,08), Herzinfarkt 0,96 (0,75-1,23), Hospitalisierung aufgrund myokardialer Ischämie 0,84
(0,55-1,27), terminale Niereninsuffizienz 1,02 (0,87-1,18).
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Intravenöse Anwendung
Die Erythropoetinmessung nach intravenöser Mehrfachgabe ergab eine Halbwertszeit von ungefähr
4 Stunden bei gesunden Probanden und eine etwas längere Halbwertszeit bei niereninsuffizienten
Patienten (ungefähr 5 Stunden). Bei Kindern wurde eine Halbwertszeit von ungefähr 6 Stunden
berichtet.
Subkutane Anwendung
Nach subkutaner Anwendung sind die Erythropoetin-Serumkonzentrationen deutlich niedriger als die
Konzentrationen, die nach intravenöser Injektion erreicht werden. Die Spiegel steigen langsam an und
erreichen 12 - 18 Stunden nach der Gabe ein Maximum. Dieses Maximum liegt stets deutlich unter
demjenigen, das bei intravenöser Gabe entsteht (ungefähr 1/20 des Wertes).
Es gibt keine Kumulation: die Serumspiegel bleiben gleich, unabhängig davon, ob sie 24 Stunden nach
der ersten Gabe oder 24 Stunden nach der letzten Gabe bestimmt werden.
Für die subkutane Anwendung ist die Halbwertszeit schwer zu bestimmen. Sie wird auf etwa
24 Stunden geschätzt. Die Bioverfügbarkeit von subkutan injiziertem Erythropoetin beträgt ca. 20 %
der intravenösen Gabe.
158
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
In Toxizitätsstudien an Hunden und Ratten, nicht jedoch bei Affen, war die Erythropoetin-Therapie
mit subklinischer Knochenmarkfibrose assoziiert. (Knochenmarkfibrose ist eine bekannte
Komplikation der chronischen Niereninsuffizienz beim Menschen und könnte auf einen sekundären
Hyperparathyreoidismus oder unbekannte Faktoren zurückzuführen sein. In einer Studie an
Hämodialysepatienten, die drei Jahre mit Erythropoetin behandelt wurden, war die Inzidenz der
Knochenmarkfibrose gegenüber der Kontrollgruppe mit Dialysepatienten, die nicht mit Erythropoetin
behandelt wurden, nicht erhöht.).
In Tierversuchen mit annähernd der 20-fachen der zur Anwendung beim Menschen empfohlenen
Wochendosis führte Erythropoetin zu vermindertem fötalem Körpergewicht, zu einer Verzögerung der
Ossifikation und zu einem Anstieg der fötalen Sterblichkeit. Es wird angenommen, dass dies auf eine
verminderte maternale Gewichtszunahme zurückzuführen ist.
Erythropoetin zeigte keinerlei Veränderungen in Mutagenitätstests an Bakterien- und Säugerzellen
bzw. im in vivo-Mikronucleustest an Mäusen. Langzeitstudien zur Kanzerogenität sind nicht
durchgeführt worden. In der Literatur gibt es widersprüchliche Berichte bezüglich einer
tumorproliferierenden Wirkung von Erythropoetinen. Diese Berichte stützen sich auf in vitro-Befunde
mit Zellen aus humanen Tumorgewebsproben, die für die klinische Situation aber von unsicherer
Signifikanz sind.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Liste der sonstigen Bestandteile
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat
Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat
Natriumchlorid
Calciumchlorid-Dihydrat
Polysorbat 20
Glycin
Leucin
Isoleucin
Threonin
Glutaminsäure
Phenylalanin
Wasser für Injektionszwecke
Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung)
Salzsäure (zur pH-Einstellung)
6.2
Inkompatibilitäten
Da keine Kompatibilitätsstudien durchgeführt wurden, darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen
Arzneimitteln gemischt werden.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
30 Monate
6.4
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
Im Rahmen der ambulanten Anwendung darf der Patient das Produkt einmalig für einen Zeitraum von
159
bis zu 3 Tagen außerhalb des Kühlschrankes bei Raumtemperatur (nicht über 25°C) lagern.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
0,5 ml Injektionslösung in einer Fertigspritze aus Glas Typ I, mit fest eingesetzter Injektionsnadel und
PTFE-beschichtetem Kolbenstopfen.
Eine Packung enthält 1 oder 4 oder 6 Fertigspritzen.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.
6.6
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur
Handhabung
Instruktionen für die Handhabung von Retacrit:
1.
Sobald die Spritze aus der Blisterpackung herausgenommen wurde, ist zu überprüfen, ob die
Lösung klar, farblos und praktisch frei von sichtbaren Partikeln ist.
2.
Schutzkappe von der Spritzennadel abnehmen und Spritze und Nadel entlüften, indem die
Spritze senkrecht gehalten und der Kolben vorsichtig nach oben gedrückt wird.
3.
Die Spitze ist jetzt gebrauchsfertig.
Retacrit darf nicht angewendet werden, wenn
•
die Versiegelung der Blisterpackung beschädigt oder die Blisterpackung in anderer Weise
beschädigt ist
•
die Flüssigkeit verfärbt ist oder Partikel darin zu erkennen sind
•
Flüssigkeit aus der Fertigspritze ausgetreten oder in der versiegelten Blisterpackung
Kondenswasserbildung zu sehen ist
•
es versehentlich gefroren worden sein könnte.
Dieses Arzneimittel ist nur zur einmaligen Anwendung bestimmt.
Nicht schütteln.
Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen
zu entsorgen.
7.
INHABER DER ZULASSUNG
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
8.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/017
EU/1/07/431/020
EU/1/07/431/021
9.
DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER
ZULASSUNG
160
Datum der Erteilung der Zulassung:
18/12/2007
Datum der letzen Verlängerung der Zulassung:
10.
STAND DER INFORMATION
Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf den Internetseiten der Europäischen
Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
161
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 30 000 I.E./0,75 ml Injektionslösung in Fertigspritze
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
1 Fertigspritze mit 0,75 ml Injektionslösung enthält 30 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin
zeta* (rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 40 000 I.E. Epoetin zeta pro ml.
*Hergestellt durch rekombinante DNA-Technologie in einer Ovarialzelllinie des chinesischen
Hamsters (CHO).
Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung:
Jede Fertigspritze enthält 0,38 mg Phenylalanin.
Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionslösung in Fertigspritze.
Klare, farblose Lösung.
4.
KLINISCHE ANGABEN
4.1
Anwendungsgebiete
−
Behandlung der symptomatischen Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen
und pädiatrischen Patienten:
•
Behandlung der Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen und
pädiatrischen Patienten unter Hämodialysebehandlung und bei Erwachsenen unter
Peritonealdialysebehandlung (siehe Abschnitt 4.4).
•
Behandlung der schweren symptomatischen renalen Anämie bei Erwachsenen mit
Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind (siehe Abschnitt 4.4).
Behandlung der Anämie und Reduktion des Transfusionsbedarfs bei Erwachsenen, die wegen
solider Tumore bzw. eines malignen Lymphoms oder multiplen Myeloms eine Chemotherapie
erhalten und bei denen das Risiko einer Transfusion auf Grund des Allgemeinzustandes (z.B.
kardiovaskulärer Status, vorbestehende Anämie bei Beginn der Chemotherapie) besteht.
Retacrit kann zur Steigerung der autologen Blutgewinnung bei Patienten in einem
Eigenblutspendeprogramm eingesetzt werden. Die Anwendung in dieser Indikation muss
gegenüber dem bekannten Risiko thrombembolischer Ereignisse abgewogen werden. Es sollten
nur Patienten mit mittelschwerer Anämie (kein Eisenmangel) behandelt werden, falls
blutsparende Maßnahmen nicht verfügbar oder unzureichend sind, sofern der geplante größere
operative Eingriff große Mengen an Blut erfordert (4 oder mehr Einheiten Blut bei Frauen bzw.
5 oder mehr Einheiten Blut bei Männern).
Retacrit kann zur Reduktion von Fremdblut-Transfusionen vor einem großen orthopädischen
Eingriff bei Erwachsenen ohne Eisenmangel angewendet werden, bei denen ein hohes Risiko
für Transfusionskomplikationen zu erwarten ist. Es sollte nur bei Patienten mit mittelschwerer
Anämie (z.B. Hb 10-13 g/dL) und einem erwarteten Blutverlust von 900-1800 ml angewendet
werden, die nicht an einem autologen Blutspendeprogramm teilnehmen können.
−
−
−
162
4.2
Dosierung und Art der Anwendung
Die Einleitung der Behandlung mit Retacrit muss unter der Aufsicht von Ärzten erfolgen, die
Erfahrung mit der Behandlung von Patienten mit den oben aufgeführten Indikationen haben.
Dosierung
Behandlung der symptomatischen Anämie bei Erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Hämoglobin-Zielkonzentration liegt zwischen 10 und 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l), außer bei
pädiatrischen Patienten, bei denen die Hämoglobinkonzentration zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l) liegen sollte. Die Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration sollte nicht
überschritten werden.
Symptome einer Anämie und Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht
und Gesamtbelastung an Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des
individuellen klinischen Verlaufs und Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich. Retacrit sollte
subkutan oder intravenös gegeben werden, um die Hämoglobinkonzentration auf nicht höher als 12
g/dl (7,5 mmol/l) anzuheben. Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei einem
Patienten individuelle Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration
beobachtet werden. Angesichts dieser Hämoglobinschwankungen sollte über eine entsprechende
Dosisanpassung versucht werden, die Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis
12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen.
Ein anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben. Ein Anstieg des Hämoglobins um mehr als 2 g/dl (1,25 mmol/l)
innerhalb von vier Wochen ist zu vermeiden. Bei Auftreten eines solchen Anstiegs sind geeignete
Dosisanpassungen - wie unten beschrieben - vorzunehmen.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, ,um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und klinisch evidenter ischämischer Herzerkrankung
oder dekompensierter Herzinsuffizienz sollte die Hämoglobinkonzentration in der Erhaltungsphase die
Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht übersteigen.
Erwachsene unter Hämodialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche gegeben. Falls eine
Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise in mindestens
vierwöchigen Abständen erfolgen. Mit jedem Schritt sollte die Dosis um
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche erhöht bzw. reduziert werden.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die empfohlene wöchentliche Gesamtdosis beträgt 75 bis
300 I.E./kg.
Die verfügbaren klinischen Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit anfänglich sehr niedrigen
Hämoglobinwerten (<6 g/dl bzw.<3,75 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis benötigen als Patienten,
163
bei denen die anfängliche Anämie weniger schwer ausgeprägt ist (Hb >8 g/dl bzw. >5 mmol/l).
Pädiatrische Patienten unter Hämodialyse
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche intravenös gegeben.
Falls eine Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise um jeweils
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche in mindestens vierwöchigen Abständen
erfolgen, bis der Zielwert erreicht ist.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l).
Im Allgemeinen sind bei Kindern und Jugendlichen mit einem Körpergewicht von unter 30 kg höhere
Erhaltungsdosen erforderlich als bei Patienten über 30 kg und bei Erwachsenen. In klinischen
Prüfungen wurden nach sechsmonatiger Behandlung die folgenden Erhaltungsdosen festgestellt:
Dosis (I.E./kg, gegeben 3-mal pro Woche)
Körpergewicht (kg)
Median
Übliche Erhaltungsdosis
<10
100
75-150
10-30
75
60-150
>30
33
30-100
Die vorliegenden klinischen Daten lassen darauf schließen, dass bei Patienten mit anfänglich sehr
niedrigen Hämoglobinwerten (<6,8 g/dl bzw. <4,25 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis erforderlich
sein könnte als bei Patienten, deren Hämoglobinwerte anfangs höher sind (>6,8 g/dl bzw.
>4,25 mmol/l).
Erwachsene unter Peritonealdialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 2-mal pro Woche
gegeben.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau (Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl
(6,2-7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 25 und
50 I.E. pro kg 2-mal pro Woche, verteilt auf zwei gleichgroße Dosen.
Erwachsene mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche
gegeben, falls erforderlich mit einer Dosissteigerung in Schritten von
25 I.E./kg (3-mal pro Woche), bis der gewünschte Zielwert erreicht ist (dies
sollte schrittweise in mindestens vierwöchigen Abständen erfolgen).
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 17 und 33 I.E. pro
kg 3-mal pro Woche.
164
Die maximale Dosis von 200 I.E./kg 3-mal pro Woche sollte nicht überschritten werden.
Behandlung von Patienten mit chemotherapiebedingter Anämie
Bei Patienten mit Anämie [z.B. Hämoglobinkonzentration ≤10 g/dl (6,2 mmol/l)] sollte die
Behandlung mit Retacrit mittels subkutaner Applikation erfolgen. Symptome einer Anämie und
Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht und Gesamtbelastung an
Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des individuellen klinischen Verlaufs und
Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich.
Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei einem Patienten individuelle
Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration beobachtet werden. Angesichts
dieser Hämoglobinvariabilität sollte über eine entsprechende Dosisanpassung versucht werden, die
Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis 12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen. Ein
anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl (7,5 mmol/l) sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Nach Beendigung der Chemotherapie sollte die Retacrit-Behandlung 1 Monat fortgesetzt werden.
Die Anfangsdosis beträgt 150 I.E. pro kg Körpergewicht, 3-mal pro Woche subkutan gegeben.
Alternativ kann Retacrit auch mit einer Initialdosis von 450 I.E. pro kg 1-mal wöchentlich subkutan
gegeben werden.
Wenn nach 4 Behandlungswochen der Hämoglobinwert um mindestens 1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um mindestens 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert
angestiegen ist, sollte die Dosis von 150 I.E./kg 3-mal pro Woche bzw. 450 I.E./kg 1-mal pro Woche
beibehalten werden. Beträgt der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl (<0,62 mmol/l) bzw. der
Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert, wird die
Dosis auf 300 I.E./kg 3-mal pro Woche erhöht. Wenn nach weiteren 4 Behandlungswochen mit
300 I.E./kg 3-mal pro Woche der Hämoglobinspiegel um ≥1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um ≥40 000 Zellen/μl angestiegen ist, sollte die Dosis von 300 I.E./kg 3-mal pro
Woche beibehalten werden. Beträgt jedoch der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl
(< 0,62 mmol/l) und der Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl, ist ein Ansprechen auf die
Retacrit-Therapie unwahrscheinlich und die Behandlung sollte abgebrochen werden.
Die empfohlene Dosierung wird in folgendem Diagramm beschrieben:
165
150 I.E./kg 3-mal/Woche
oder 450 I.E./kg 1-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Ziel-Hb
(10−12 g/dl)
300 I.E./kg
3-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Abbruch der Therapie
Nach Erreichen des Behandlungsziels bei einem individuellen Patienten sollte die Dosis um 25-50%
reduziert werden, um die erreichte Hämoglobinkonzentration beizubehalten. Eine angemessene
Dosistitration sollte erfolgen.
Dosisanpassung
Wenn der Hämoglobinwert pro Monat um mehr als 2 g/dl (>1,25 mmol/l) ansteigt, sollte die
Retacrit-Dosis um circa 25–50% reduziert werden. Falls der Hämoglobinwert 12 g/dl (7,5 mmol/l)
übersteigt, wird die Behandlung unterbrochen, bis der Wert auf 12 g/dl (7,5 mmol/l) oder unter diesen
Wert gefallen ist. Die Wiederaufnahme der Therapie erfolgt dann mit einer im Vergleich zur zuletzt
angewendeten Dosis um 25% reduzierten Dosis.
Behandlung von erwachsenen Chirurgiepatienten, die an einem autologen Blutspendeprogramm
teilnehmen
Retacrit sollte intravenös gegeben werden.
Retacrit ist zum Zeitpunkt der Blutspende nach Abschluss der Blutentnahme zu gegeben.
166
Patienten mit leichter Anämie (Hämatokrit von 33–39%), bei denen die vorsorgliche Einlagerung von
≥4 Blutkonserven geplant ist, sollten Retacrit in einer Dosis von 600 I.E./kg 2-mal pro Woche für
3 Wochen vor dem operativen Eingriff erhalten.
Bei allen mit Retacrit behandelten Patienten ist während des gesamten Behandlungszeitraums eine
adäquate Eisensubstitution (z.B. 200 mg elementares Eisen oral pro Tag) durchzuführen. Um hohe
Eisenreserven vor Beginn der Retacrit-Therapie zu erhalten, sollte mit einer oralen Eisensubstitution
so früh wie möglich begonnen werden, z. B. einige Wochen vor Beginn des autologen
Blutspendeprogramms.
Behandlung von erwachsenen Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant
ist
Retacrit sollte subkutan angewendet werden.
Eine Dosis von 600 IU/kg Körpergewicht sollte einmal wöchentlich drei Wochen lang (an den Tagen
21, 14 und 7) vor dem chirurgischen Eingriff und am Tag des Eingriffs (Tag 0) gegeben werden. Falls
es erforderlich ist, die Vorbereitungszeit vor dem Eingriff auf unter drei Wochen zu verkürzen ist eine
Dosis von 300 IU/kg Körpergewicht täglich an 10 aufeinander folgenden Tagen vor dem Eingriff, am
Tag des Eingriffs und an den vier darauf folgenden Tagen zu verabreichen Wenn präoperativ der
Hämoglobinspiegel bei einer hämatologischen Kontrolle einen Wert von 15 g/dl oder darüber
erreicht, ist die Behandlung mit Retacrit zu beenden und es sollten keine weiteren Dosen gegeben
werden.
Eisenmangel ist vor dem Beginn der Behandlung mit Retacrit zu behandeln. Alle Patienten, die mit
Retacrit behandelt werden sollten während der gesamten Behandlung eine adäquate Eisensubstitution
erhalten (z.B. 200 mg elementares Eisen täglich). Wenn möglich, sollte mit der Eisensubstitution vor
der Behandlung mit Retacrit begonnen werden, um einen angemessenen Eisenspeicher zu erhalten.
Art der Anwendung
Intravenöse Injektion
Die Gabe sollte in Abhängigkeit von der Gesamtdosis und über mindestens 1-5 Minuten erfolgen. Bei
Hämodialyse-Patienten kann während der Dialysesitzung eine Bolusinjektion über einen geeigneten
venösen Port des Dialyseschlauchs gegeben werden. Alternativ kann am Ende der Dialysesitzung die
Injektion in den Schlauch der Fistelkanüle erfolgen, wobei durch anschließende Gabe von 10 ml
9 mg/ml (0,9%ige) Natriumchlorid-Injektionslösung der Schlauch gespült wird um sicherzustellen,
dass das Arzneimittel vollständig in den Kreislauf gelangt.
Bei Patienten, die auf die Behandlung mit "Grippe-ähnlichen" Symptomen reagieren, ist eine
langsamere Injektion vorzuziehen.
Retacrit darf nicht als intravenöse Infusion gegeben werden.
Retacrit darf nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden (siehe Abschnitt 6.2).
Subkutane Injektion
Generell sollte pro Injektionsstelle ein Volumen von maximal 1 ml nicht überschritten werden. Wenn
größere Volumina gegeben werden müssen, sollten diese auf mehrere Injektionsstellen verteilt
werden.
Die Injektionen werden in die Gliedmaßen (Oberschenkel) oder in die vordere Bauchwand gegeben.
Hinweis zur Handhabung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe Abschnitt 6.6.
4.3
Gegenanzeigen
167
−
−
−
−
−
−
4.4
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen
Bestandteile.
Patienten, bei denen nach Behandlung mit einem Erythropoetin eine Erythroblastopenie (Pure
Red Cell-Aplasie, PRCA) auftrat, dürfen weder Retacrit noch irgendein anderes Erythropoetin
erhalten (siehe Abschnitt 4.4).
Unkontrollierte Hypertonie.
Beim Anwendungsgebiet "Steigerung der autologen Blutgewinnung": Herzinfarkt oder
Schlaganfall innerhalb eines Monats vor der Behandlung, instabile Angina pectoris, erhöhtes
Risiko tiefer Venenthrombosen (z.B. anamnestisch bekannte Thrombembolien).
Bei der Indikation eines großen, elektiven orthopädischen Eingriffs: schwere Koronar-,
periphere Gefäß-, Karotid- oder Hirngefäßkrankheit, einschließlich Patienten mit kürzlichem
Myokardinfarkt oder zerebrovaskulärem Ereignis.
Patienten, bei denen aus irgendeinem Grund keine adäquate Thromboseprophylaxe
durchgeführt werden kann.
Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Allgemein
Wie bei allen Patienten, die Erythropoetin erhalten, kann unter Behandlung mit Retacrit der Blutdruck
ansteigen. Der Blutdruck sollte bei allen Patienten (sowohl Epoetinbehandlungs-naive als auch bereits
mit Epoetin behandelte Patienten) vor der Behandlung, zu Beginn und während der Behandlung mit
Retacrit engmaschig überwacht und gegebenenfalls eingestellt werden. Es kann eine zusätzliche oder
verstärkte blutdrucksenkende Therapie erforderlich sein. Wenn der Blutdruck nicht ausreichend
eingestellt werden kann, sollte die Behandlung mit Retacrit beendet werden.
Retacrit sollte bei Epilepsie und chronischer Leberinsuffizienz mit Vorsicht angewendet werden.
Während der Behandlung mit Erythropoetin kann es innerhalb des Normbereiches zu einem leichten
dosisabhängigen Anstieg der Thrombozytenzahl kommen. Dieser ist bei fortgesetzter Behandlung
rückläufig. Es wird empfohlen, die Thrombozytenzahl während der ersten 8 Wochen der Behandlung
regelmäßig zu überwachen.
Vor Einleiten und während der Therapie mit Retacrit sind andere mögliche Ursachen der Anämie
(Eisenmangel, Hämolyse, Blutverlust, Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure) abzuklären und
gegebenenfalls zu behandeln. In den meisten Fällen kommt es gleichzeitig mit dem Anstieg des
Hämatokrits zu einem Absinken der Serum-Ferritinkonzentration. Für das Erzielen eines optimalen
Ansprechens auf Erythropoetin müssen ausreichende Eisenreserven sichergestellt werden:
−
für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, deren Serum-Ferritinkonzentration unter
100 ng/ml liegt, wird eine orale Eisensubstitution empfohlen, z.B. 200-300 mg/Tag
(100-200 mg/Tag bei pädiatrischen Patienten).
−
für alle Tumorpatienten, bei denen die Transferrinsättigung weniger als 20% beträgt, wird eine
orale Eisensubstitution mit 200-300 mg/Tag empfohlen.
Alle genannten zusätzlichen Anämieursachen müssen bei der Entscheidung über die Steigerung der
Erythropoetindosis bei Tumorpatienten sorgfältig in Betracht gezogen werden.
Bei einer paradoxen Abnahme des Hämoglobinwerts und Ausbildung einer schweren Anämie in
Zusammenhang mit einer niedrigen Retikulozytenzahl ist die Behandlung mit Epoetin abzubrechen
und einen Test auf Anti-Erythropoetin-Antikörper durchzuführen. Entsprechende Fälle sind bei
Hepatitis C-Patienten berichtet worden, die mit Interferon und Ribavirin behandelt wurden und
gleichzeitig Epoetin erhielten. Epoetine sind nicht für die Behandlung einer Hepatitis C-assoziierten
Anämie bestimmt.
Um die Rückverfolgbarkeit von Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESAs) zu verbessern,
sollte die Bezeichnung des verordneten ESAs eindeutig in der Patientenakte vermerkt werden.
168
Perioperativ sind stets die Maßgaben der Good Practice des Blutmanagements zu beachten.
Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist
Bei Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist, ist vor Beginn der
Retacrit-Behandlung die Ursache der Anämie, wenn möglich, festzustellen und zu behandeln.
Thrombotische Ereignisse können ein Risiko für diese Patientengruppe darstellen. Diese Möglichkeit
ist sorgfältig gegenüber dem zu erwartenden Nutzen der Behandlung abzuwägen.
Die Patienten müssen eine angemessene Antithrombose-Prophylaxe erhalten, da Thrombose- und
Gefäßereignisse bei Chirurgiepatienten auftreten können, insbesondere bei Patienten mit zugrunde
liegender kardiovaskulärer Erkrankung. Darüber hinaus sind besondere Vorsichtsmaßnahmen bei
Patienten mit einer Prädisposition für die Entwicklung von tiefen Venenthrombosen zu ergreifen. Des
Weiteren kann bei Patienten mit einem Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl nicht ausgeschlossen
werden, dass eine Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose/Gefäßereignissen einhergeht, Retacrit sollte daher nicht bei Patienten mit einem
Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl eingesetzt werden.
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
Hämoglobinkonzentration
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollte bei Erhaltungstherapie die unter Abschnitt 4.2
empfohlene Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht überschritten werden. In klinischen
Studien wurden ein erhöhtes Mortalitätsrisiko und Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre oder
zerebrovaskuläre Ereignisse einschließlich Schlaganfall beobachtet, wenn Erythropoese-stimulierende
Wirkstoffe (ESA) mit einer Hämoglobin-Zielkonzentration von über 12 g/dl (7,5 mmol/l) gegeben
wurden.
Kontrollierte klinische Studien haben keinen signifikanten Nutzen gezeigt, der auf die Gabe von
Epoetinen zurückzuführen ist, wenn die Hämoglobinkonzentration über den für die Kontrolle der
Anämiesymptome und die Vermeidung von Bluttransfusionen erforderliche Konzentration gesteigert
wird.
Der Hämoglobinspiegel sollte engmaschig kontrolliert werden, bis sich der Hb-Wert stabilisiert hat.
Danach sollten Messungen in regelmäßigen zeitlichen Abständen erfolgen. Der Anstieg des
Hämoglobinspiegels sollte pro Monat circa 1 g/dl (0,62 mmol/l) betragen und nicht mehr als 2 g/dl
(1,25 mmol/l) pro Monat ausmachen, um das Risiko einer Entstehung oder einer Zunahme der
Hypertonie zu minimieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, denen Retacrit subkutan verabreicht wird, sollten
regelmäßig Kontrollen hinsichtlich eines Wirkverlustes, definiert als ein Nicht- oder vermindertes
Ansprechen einer Retacrit-Therapie bei Patienten, die zuvor auf eine solche Therapie angesprochen
haben, durchgeführt werden. Dieses zeigt sich durch eine anhaltende Verminderung der
Hämoglobinwerte trotz Steigerung der Retacrit-Dosis.
Bei fehlendem Ansprechen auf Erythropoetin ist unverzüglich nach ursächlichen Faktoren zu suchen.
Diese können sein: Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel, Aluminiumintoxikation, interkurrente
Infektionen, Entzündungs- oder Traumaepisoden, okkulter Blutverlust, Hämolyse oder
Knochenmarksfibrose jeglicher Ursache.
Sehr selten wurde von Fällen einer antikörpervermittelten PRCA bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz berichtet, denen Erythropoetin subkutan gegeben worden war. Bei Patienten mit
plötzlichem Wirkverlust, definiert als Verminderung der Hämoglobinwerte (1-2 g/dl pro Monat) mit
erhöhtem Bedarf an Transfusionen, sollte der Retikulozytenwert bestimmt und nach typischen
Ursachen fehlenden Ansprechens (z.B. Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel,
169
Aluminiumintoxikation, Infektion oder Entzündung, Blutverlust, Hämolyse) gesucht werden. Wenn
sich keine Ursache nachweisen lässt, ist eine Knochenmarkuntersuchung auf PRCA in Betracht zu
ziehen.
Wenn die Diagnose PRCA gestellt wird, muss die Therapie mit Retacrit unverzüglich abgebrochen
werden und es ist eine Untersuchung auf Erythropoetin-Antikörper in Betracht zu ziehen. Der Patient
darf nicht auf ein anderes Erythropoetin-haltiges Arzneimittel umgestellt werden, weil ErythropoetinAntikörper mit anderen Erythropoetinen kreuzreagieren. Andere Ursachen einer Erythroblastopenie
sollten ausgeschlossen und eine geeignete Therapie eingeleitet werden.
Zur Überprüfung eines eventuellen Wirksamkeitsverlusts bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz werden Kontrollen der Retikozytenzahl in regelmäßigen Abständen empfohlen.
In Einzelfällen wurde über Hyperkaliämie berichtet. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
kann die Korrektur der Anämie zu gesteigertem Appetit und damit zu vermehrter Kalium- und
Proteinaufnahme führen. Die Dialysemodalitäten müssen daher möglicherweise periodisch angepasst
werden, um Harnstoff, Kreatinin und Kalium im gewünschten Bereich zu behalten. Bei Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz sollten die Serumelektrolyte überwacht werden. Bei erhöhtem oder
steigendem Kaliumwert sollte erwogen werden, die Retacrit-Therapie bis zur Normalisierung der
Kaliumwerte zu unterbrechen.
Im Verlauf der Therapie mit Erythropoetin ist aufgrund des erhöhten Hämatokrits häufig eine
Steigerung der Heparindosis während der Hämodialyse notwendig. Bei nicht optimaler
Heparinisierung ist ein Verschluss des Dialysesystems möglich.
Nach zur Zeit vorliegenden Erkenntnissen wird durch die Behandlung der Anämie mit Retacrit bei
Erwachsenen mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind, das Fortschreiten der
Niereninsuffizienz nicht beschleunigt.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie unter einer Chemotherapie
Bei Tumorpatienten unter Chemotherapie ist bei der Beurteilung, ob die Retacrit-Therapie erfolgreich
ist (Patienten, die möglicherweise transfundiert werden müssen) zu bedenken, dass nach der
Anwendung von Erythropoetin 2-3 Wochen vergehen können, bis Erythropoetin-induzierte
Erythrozyten auftreten.
Die Hämoglobinspiegel sollten bis zum Erreichen eines stabilen Wertes engmaschig kontrolliert
werden und auch regelmäßig danach. Wenn die Hämoglobinkonzentration pro Monat um mehr als
2 g/dl (1,25 mmol/l) ansteigt oder der Hämoglobinspiegel mehr als 12 g/dl (7,5 mmol/l) beträgt, sind
die in Abschnitt 4.2 genannten Hinweise zur Dosisanpassung genau zu beachten, um mögliche
Risikofaktoren thrombotischer Ereignisse zu minimieren (siehe Abschnitt 4.2).
Da bei Tumorpatienten, die Erythropoetine gegeben bekommen, eine erhöhte Inzidenz von
thrombotischen, vaskulären Ereignissen (TVE) beobachtet werden konnte (siehe Abschnitt 4.8), sollte
das Risiko gegenüber den aus der Behandlung (mit Retacrit) abgeleiteten Vorteilen sehr sorgfältig
abgewogen werden. Dies gilt besonders bei Tumorpatienten mit einem erhöhten Risiko für TVE, z. B.
Adipositas oder bei Patienten mit TVE in der Anamnese (z. B. tiefe Venenthrombosen oder
Lungenembolien).
Erwachsene Chirurgie-Patienten in einem Eigenblutspendeprogramm
Alle speziellen Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen, die mit einem autologen
Blutspendeprogramm assoziiert sind, insbesondere routinemäßiger Volumenersatz, sollten
berücksichtigt werden.
Auswirkungen auf das Tumorwachstum
170
Epoetine sind Wachstumsfaktoren, die in erster Linie die Produktion roter Blutzellen anregen.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein. Wie
bei allen Wachstumsfaktoren sollte bedacht werden, dass Epoetine das Wachstum von Tumoren
jeglicher Art stimulieren können. In mehreren kontrollierten Studien zeigten Epoetine keine
Verbesserung des Gesamtüberlebens oder eine Verminderung des Risikos der Tumorprogression bei
Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie.
Verschiedene kontrollierte klinische Studien, in denen Epoetine an Patienten mit verschiedenen,
häufig vorkommenden Tumoren wie z.B. Plattenepithelkarzinom von Kopf und Hals,
Lungenkarzinom und Mammakarzinom verabreicht wurden, zeigte sich eine ungeklärt erhöhte
Mortalität.
In kontrollierten klinischen Studien wurde bei Anwendung von Epoetin alfa und anderen
Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESA) folgendes beobachtet:
−
verkürzte Zeit bis zur Tumorprogression bei Patienten mit fortgeschrittenen Kopf-HalsTumoren, die eine Strahlentherapie erhielten, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration über
14 g/dl (8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
kürzeres Gesamtüberleben und erhöhte Sterblichkeit, die auf eine Krankheitsprogression nach 4
Monaten bei Patienten mit metastasierendem Brustkrebs, die eine Chemotherapie erhielten,
zurückgeführt wurde, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12-14 g/dl
(7,5-8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
erhöhtes Mortalitätsrisiko, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12 g/dl (7,5 mmol/l)
bei Patienten mit aktiver maligner Erkrankung, die weder Chemo- noch Strahlentherapie
erhielten, angestrebt wurde. ESAs sind für diese Patientenpopulation nicht indiziert.
In Abhängigkeit von der klinischen Situation sollte die Behandlung mit Bluttransfusionen bei
Krebspatienten mit Chemotherapie assoziierter Anämie bevorzugt werden. Einer Entscheidung zur
Gabe von rekombinantem Erythropoetin sollte eine Nutzen-Risiko Bewertung unter Einbeziehung des
Patienten vorausgehen, die die spezifische klinische Situation berücksichtigt. Die Nutzen-Risiko
Abwägung sollte die folgenden Faktoren einschließen: Art und Stadium des Tumors, Schwere der
Anämie, die Erkrankungsprognose, das Umfeld, in dem der Patient behandelt wird sowie die
Behandlungspräferenz des Patienten (siehe Abschnitt 5.1).
Dieses Arzneimittel enthält Phenylalanin und kann schädlich sein für Patienten mit Phenylketonurie.
Dieses Arzneimittel enthält Natrium, aber weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Dosis, d.h. es ist
nahezu"natriumfrei".
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Es gibt keine Hinweise für Auswirkungen einer Erythropoetin-Therapie auf die Verstoffwechselung
anderer Arzneimittel.
Da jedoch Ciclosporin an Erythrozyten gebunden wird, besteht potenziell die Möglichkeit einer
Wechselwirkung. Wird Erythropoetin zusammen mit Ciclosporin angewendet, sollten die Blutspiegel
von Ciclosporin kontrolliert und die Ciclosporindosis dem steigenden Hämatokrit angepasst werden.
Aus in vitro-Untersuchungen an Tumorgeweben ergeben sich keine Hinweise auf eine
Wechselwirkung zwischen Epoetin alfa und G-CSF oder GM-CSF bezüglich hämatologischer
Differenzierung oder Proliferation.
4.6
Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Es liegen keine ausreichenden und gut kontrollierten Studien bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle
171
Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt (siehe Abschnitt 5.3). Es ist nicht bekannt, ob
exogenes Epoetin zeta in die Muttermilch ausgeschieden wird. Daher sollte Erythropoetin während der
Schwangerschaft und Stillzeit nur dann angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen das
mögliche Risiko für den Fetus überwiegt.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von
Maschinen
Retacrit hat keinen oder einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die
Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.
4.8
Nebenwirkungen
Zusammenfassung des Sicherheitsprofils
Die Ergebnisse klinischer Prüfungen mit Retacrit stehen in Übereinstimmung mit dem
Sicherheitsprofil anderer, bereits zugelassener Erythropoetine. Basierend auf den Ergebnissen
klinischer Studien mit anderen, bereits zugelassenen Erythropoetinen sind bei ungefähr 8% der mit
Erythropoetin behandelten Patienten Nebenwirkungen zu erwarten. Nebenwirkungen unter der
Behandlung mit Erythropoetin werden hauptsächlich bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
oder malignen Grunderkrankungen beobachtet. Bei diesen Nebenwirkungen handelt es sich meistens
um Kopfschmerzen und dosisabhängigen Blutdruckanstieg. Eine hypertensive Krise mit
enzephalopathieähnlichen Symptomen kann auftreten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich
auftretende stechende, migräneartige Kopfschmerzen beachtet werden.
Über thrombotische, vaskuläre Ereignisse wie myokardiale Ischämien, Myokardinfarkte,
zerebrovaskuläre Ereignisse (Hirnblutung, Hirninfarkt), transitorische ischämische Attacken, tiefe
venöse Thrombosen, arterielle Thrombosen, Lungenembolien, Aneurysmen, Retinalthrombosen und
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren wurde bei Patienten unter Erythropoetin-Behandlung berichtet.
Es wurde über das Auftreten von antikörpervermittelter Erythroblastopenie (PRCA) nach monate- bis
jahrelanger Behandlung mit Epoetin alfa berichtet. Bei den meisten dieser Patienten wurden
Antikörper gegen Erythropoetine beobachtet (siehe Abschnitte 4.3 und 4.4).
Tabellarische Auflistung der Nebenwirkungen
Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt: sehr häufig
(>1/10), häufig (>1/100 bis <1/10), gelegentlich (>1/1 000 bis < 1/100), selten (>1/10 000 bis
<1/1 000), sehr selten (<1/10 000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten
nicht abschätzbar).
Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe sind die Nebenwirkungen in der Reihenfoge mit absteigendem
Schweregrad aufgeführt.
Die Häufigkeiten können je nach Indikation variieren.
System-Organklasse
Erkrankungen des Blutes und
des Lymphsystems
Erkrankungen des
Immunsystems
Häufigkeit
Sehr selten:
Nicht bekannt:
Nebenwirkung
Thrombozytose (siehe Abschnitt 4.4).
Antikörpervermittelte
Erythroblastopenie (PRCA).
Selten:
Sehr selten:
Überempfindlichkeitsreaktionen.
Anaphylaktische Reaktionen.
Benommenheit (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Kopfschmerzen (Tumorpatienten).
Schlaganfall.
Sehr häufig:
172
Erkrankungen des
Nervensystems
Häufig:
Benommenheit (Tumorpatienten).
Kopfschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Hirnblutung.
Hirninfarkt.
Hypertensive Enzephalopathie.
Transitorische ischämische Attacken.
Retinalthrombosen.
Myokardinfarkt.
Myokardiale Ischämien.
Gelegentlich:
Nicht bekannt:
Augenerkrankungen
Nicht bekannt:
Herzerkrankungen
Nicht bekannt:
Tiefe venöse Thrombosen
(Tumorpatienten).
Blutdruckanstieg.
Aneurysmen.
Arterielle Thrombosen.
Tiefe venöse Thrombosen (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Hypertensive Krise.
Lungenembolien (Tumorpatienten).
Häufig:
Gefäßerkrankungen
Nicht bekannt:
Erkrankungen der Atemwege,
des Brustraums und
Mediastinums
Häufig:
Nicht bekannt:
Lungenembolien (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Unspezifische Hautausschläge.
Erkankungen der Haut und des Häufig:
Unterhautzellgewebes
Sehr selten:
Angioödem.
Nicht bekannt:
Sehr häufig:
Skelettmuskulatur-,
Bindegewebs- und
Knochenerkrankungen
Pruritus.
Gelenkschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Gelenkschmerzen (Tumorpatienten).
Häufig:
Grippeähnliche Symptome (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Schwächegefühl (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Müdigkeit (Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz).
Grippeähnliche Symptome (
Tumorpatienten).
Schwächegefühl (Tumorpatienten).
Müdigkeit (Tumorpatienten).
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren.
Sehr häufig:
Allgemeine Erkrankungen und
Beschwerden am
Verabreichungsort
Häufig:
Verletzung, Vergiftung und
durch Eingriffe bedingte
Komplikationen
Häufig:
Erwachsene und pädiatrische Hämodialysepatienten, erwachsene Peritonealdialysepatienten und
erwachsene Prädialysepatienten mit Niereninsuffizienz
Die häufigste Nebenwirkung während der Behandlung mit Epoetin alfa ist ein dosisabhängiger
Anstieg des Blutdrucks oder die Verschlechterung einer bestehenden Hypertonie. Dieser
Blutdruckanstieg kann mit Arzneimitteln behandelt werden. Außerdem wird insbesondere zu
Therapiebeginn eine Überwachung des Blutdrucks, empfohlen. Die folgenden Nebenwirkungen
kamen auch bei einzelnen Patienten mit normalem oder erniedrigtem Blutdruck vor: Hypertensive
173
Krise mit enzephalopathieähnlichen Symptomen (z.B. Kopfschmerzen und Konfusion) und
generalisierte tonisch-klonische Krampfanfälle, die eine sofortige ärztliche und intensivmedizinische
Behandlung erforderten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich auftretende stechende,
migräneartige Kopfschmerzen besonders beachtet werden.
Shunt-Thrombosen können vorkommen, besonders bei Patienten mit Neigung zu Hypotonie oder bei
Komplikationen an den arteriovenösen Fisteln (z. B. Stenosen, Aneurysmen, etc.). Eine frühzeitige
Shuntrevision und Thromboseprophylaxe durch Gabe von z. B. Acetylsalicylsäure wird bei diesen
Patienten empfohlen.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie, die eine Chemotherapie erhalten
Bei mit Epoetin alfa behandelten Patienten kann es zu Bluthochdruck kommen. Daher sollten
Hämoglobinwert und Blutdruck sorgfältig überwacht werden.
Eine erhöhte Inzidenz thrombovaskulärer Ereignisse (siehe Abschnitt 4.4 und Abschnitt 4.8 Allgemein) wurde bei Patienten unter der Behandlung mit Erythropoetinen beobachtet.
Chirurgische Patienten
Unabhängig von der Behandlung mit Erythropoetin kann es bei chirurgischen Patienten mit
kardiovaskulären Erkrankungen nach wiederholten Blutspenden zu thrombotischen und vaskulären
Komplikationen kommen. Daher sollte bei diesen Patienten routinemäßig ein Volumenersatz
durchgeführt werden.
Bei Patienten mit einem Baseline-Hämoglobin von > 13 g/dl kann die Wahrscheinlichkeit, dass eine
Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose-/Gefäßereignissen
einhergeht, nicht ausgeschlossen werden.
4.9
Überdosierung
Die therapeutische Breite von Erythropoetin ist sehr groß. Überdosierung von Erythropoetin kann zu
Wirkungen führen, die die pharmakologischen Effekte des Hormons noch weiter verstärken können.
Bei exzessiv hohen Hämoglobinkonzentrationen kann eine Phlebotomie durchgeführt werden.
Zusätzliche supportive Maßnahmen sollten nach Bedarf durchgeführt werden.
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: AndereAntianämika, Erythropoetin
ATC-Code: B03XA01
Retacrit ist ein biotechnologisch erzeugtes, protein-basiertes Arzneimittel, das im Wesentlichen einem
bereits zugelassenen Arzneimittel gleicht. Ausführliche Informationen sind auf den Internetseiten der
Europäischen Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
Pharmakodynamische Wirkungen
Erythropoetin ist ein Glykoprotein, das als Mitose-stimulierender Faktor und Differenzierungshormon
die Bildung von Erythrozyten aus Vorläuferzellen des Stammzellkompartiments stimuliert.
Das apparente Molekulargewicht von Erythropoetin beträgt 32 000-40 000 Dalton. Der aus 165
Aminosäuren bestehende Proteinanteil des Moleküls macht ungefähr 58% des
Gesamtmolekulargewichts aus. Die vier Kohlenhydratketten sind durch drei N-Glykosidbindungen
und eine O-Glykosidbindung an das Protein gebunden. Epoetin zeta ist in der Aminosäurensequenz
identisch und in der Kohlenhydratzusammensetzung gleichartig zu dem endogenen humanen
174
Erythropoetin, das aus dem Urin anämischer Patienten isoliert wurde.
Die biologische Wirksamkeit von Erythropoetin wurde in verschiedenen Tiermodellen in vivo
(gesunde und anämische Ratten, polyzythämische Mäuse) nachgewiesen. Nach Gabe von
Erythropoetin steigen die Erythrozytenzahl, der Hb-Wert und die Retikulozytenzahl sowie die 59FeEinbaurate an.
Ein erhöhter 3H-Thymidineinbau in die erythoiden kernhaltigen Milzzellen wurde in vivo (MausMilzzell-Kultur) nach Inkubation mit Erythropoetin festgestellt. Mit Hilfe von Zellkulturen humaner
Knochenmarkszellen konnte gezeigt werden, dass Erythropoetin spezifisch die Erythropoese
stimuliert, während die Leukopoese nicht beeinflusst wird. Zytotoxische Wirkungen von
Erythropoetin auf die Knochenmarkszellen konnten nicht festgestellt werden.
Wie andere hämatopoetische Wachstumsfaktoren zeigte auch Erythropoetin in vitro stimulierende
Eigenschaften gegenüber humanen Endothelzellen.
Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
721 Krebspatienten unter Non-Platin-Chemotherapie wurden in drei Plazebo-kontrollierte Studien
aufgenommen, es handelte sich dabei um 389 Patienten mit hämatologischen Malignomen (221 mit
multiplem Myelom, 144 mit Non-Hodgkin-Lymphom und 24 mit anderen hämatologischen
Malignomen) und 332 Patienten mit soliden Tumoren (172 Mammakarzinome, 64 gynäkologische
Malignome, 23 Bronchial-, 22 Prostata-, 21 Gastrointestinalkarzinome und 30 Tumore anderer
Typen). Zwei großangelegte offene Studien erfolgten an 2 697 Krebspatienten unter Non-PlatinChemotherapie, es handelte sich dabei um 1 895 Patienten mit soliden Tumoren (683 Mamma- und
260 Bronchialkarzinome, 174 gynäkologische und 300 gasttrointestinale Tumore sowie 478 Tumore
anderer Typen) und 802 Patienten mit hämatologischen Malignomen.
In einer prospektiven, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie an 375 anämischen
Patienten mit diversen nicht-myeloischenTumoren unter Non-Platin-Chemotherapie verringerten sich
signifikant die mit der Anämie zusammenhängenden Folgeerscheinungen (z.B. Fatigue/Erschöpfung,
verminderte Leistungsfähigkeit, Aktivitätsminderung), wie die Untersuchung anhand der folgenden
Instrumente und Skalen zeigte: allgemeine Skala des Functional Assessment of Cancer
Therapy-Anaemia (FACT-An), Fatigue-Skala des FACT-An sowie die Cancer Linear Analogue Scale
(CLAS). In zwei kleineren, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Prüfungen fand sich keine
signifikante Besserung der anhand der EORTC-QLQ-C30-Skalen bzw, der CLAS bewerteten
Parameter der Lebensqualität.
Erythropoetin ist ein Wachstumsfaktor, der in erster Linie die Bildung roter Blutzellen anregt.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein.
Überleben und Tumorprogression wurden in fünf großen kontrollierten Studien mit insgesamt 2 833
Patienten untersucht. Vier dieser Studien waren doppelblinde Plazebo-kontrollierte Studien und bei
einer Studie handelte es sich um eine offene Studie. In die Studien wurden entweder Patienten
aufgenommen, die eine Chemotherapie erhielten (zwei Studien) oder es wurden Patientenpopulationen
untersucht, bei denen Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe nicht indiziert sind: Anämie bei
Tumorpatienten, die keine Chemotherapie erhielten, und Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, die eine
Strahlentherapie erhielten. In zwei Studien war die Hämoglobin-Zielkonzentration >13 g/dl, in den
anderen drei Studien 12-14 g/dl. In der offenen Studie bestand kein Unterschied im Gesamtüberleben
zwischen den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und den
Kontrollpatienten. In den vier Plazebo-kontrollierten Studien lag die Hazard-Ratio für das
Gesamtüberleben zwischen 1,25 und 2,47 zugunsten der Kontrollen. In diesen Studien zeigte sich bei
den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten mit einer Anämie aufgrund
verschiedener häufiger Malignome konsistent eine ungeklärte, statistisch signifikant höhere
Sterblichkeit als bei den Kontrollen. Das Gesamtüberleben in den Studien konnte nicht hinreichend
durch Unterschiede in der Inzidenz von Thrombosen und damit zusammenhängenden Komplikationen
bei mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und bei Kontrollen erklärt
werden.
175
Es wurde auch ein systematisches Review mit über 9 000 Tumorpatienten, die an 57 klinischen
Studien teilnahmen, durchgeführt. Die Metaanalyse der Daten zum Gesamtüberleben ergab eine
Punktschätzung der Hazard-Ratio von 1,08 zugunsten der Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 0,991,18; 42 Studien und 8167 Patienten). Es wurde ein erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische
Ereignisse (RR 1,67; 95%-Konfidenzintervall: 1,35-2,06; 35 Studien und 6 769 Patienten) bei mit
rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten beobachtet. Es besteht ein erhöhtes
Risiko für thromboembolische Ereignisse bei Tumorpatienten, die mit rekombinantem humanen
Erythropoetin behandelt werden, und eine negative Auswirkung auf das Gesamtüberleben kann nicht
ausgeschlossen werden. Es ist nicht geklärt, wie weit sich diese Ergebnisse auf die Anwendung von
rekombinantem humanen Erythropoetin bei Tumorpatienten, die mit Chemotherapie behandelt werden
mit dem Ziel einen Hämoglobinwert unter 13 g/dl zu erreichen, übertragen lassen, da zu wenige
Patienten mit diesen Charakteristika in den überprüften Daten eingeschlossen waren.
Auch eine Datenauswertung auf Patientenebene an über 13 900 Krebspatienten (unter Chemotherapie,
Bestrahlung, Chemotherapie plus Bestrahlung oder keiner Therapie), die an 53 kontrollierten
klinischen Studien zu verschiedenen Epoetinen teilnahmen, wurde durchgeführt. Die Metaanalyse der
Gesamtüberlebensdaten ergab eine Punktschätzung der Hazard-Ratio-von 1,06 zugunsten der
Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 1,00-1,12; 53 Studien mit 13 933 Patienten) und bei
Krebspatienten unter Chemotherapie betrug die Hazard Ratio für das Gesamtüberleben 1,04 (95%Konfidenzintervall: 0,97-1,11; 38 Studien mit 10 441 Patienten). Die Metaanalysen deuten außerdem
durchgängig auf ein signifikant erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische Ereignisse bei
Krebspatienten hin, die mit rekombinantem humanem Erythropoetin behandelt werden (siehe
Abschnitt 4.4).
In einer doppelblinden, Plazebo-kontrollierten Studie mit 4 038 Typ-2-Diabetikern mit nicht
dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und renaler Anämie (Hämoglobin ≤11 g/dl) wurden die Patienten
auf zwei Therapiearme randomisiert und erhielten entweder Darbepoetin alfa zum Erreichen eines
Ziel-Hb von 13 g/dl oder Plazebo (siehe Abschnitt 4.4). In dieser Studie konnten allerdings die beiden
Hauptziele, eine Reduktion der Gesamtmortalität und kardiovaskulären Morbidität bzw. des Risikos
einer terminalen Niereninsuffizienz (ESRD) aufzuzeigen, nicht erreicht werden. Die Analyse der
einzelnen Kriterien der zusammengesetzten Endpunkte ergab folgende Hazard-Ratios (95%Konfidenzintervall): Tod 1,05 (0,92-1,21), Schlaganfall 1,92 (1,38-2,68), kongestive Herzinsuffizienz
0,89 (0,74-1,08), Herzinfarkt 0,96 (0,75-1,23), Hospitalisierung aufgrund myokardialer Ischämie 0,84
(0,55-1,27), terminale Niereninsuffizienz 1,02 (0,87-1,18).
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Intravenöse Anwendung
Die Erythropoetinmessung nach intravenöser Mehrfachgabe ergab eine Halbwertszeit von ungefähr
4 Stunden bei gesunden Probanden und eine etwas längere Halbwertszeit bei niereninsuffizienten
Patienten (ungefähr 5 Stunden). Bei Kindern wurde eine Halbwertszeit von ungefähr 6 Stunden
berichtet.
Subkutane Anwendung
Nach subkutaner Anwendung sind die Erythropoetin-Serumkonzentrationen deutlich niedriger als die
Konzentrationen, die nach intravenöser Injektion erreicht werden. Die Spiegel steigen langsam an und
erreichen 12 - 18 Stunden nach der Gabe ein Maximum. Dieses Maximum liegt stets deutlich unter
demjenigen, das bei intravenöser Gabe entsteht (ungefähr 1/20 des Wertes).
Es gibt keine Kumulation: die Serumspiegel bleiben gleich, unabhängig davon, ob sie 24 Stunden nach
der ersten Gabe oder 24 Stunden nach der letzten Gabe bestimmt werden.
Für die subkutane Anwendung ist die Halbwertszeit schwer zu bestimmen. Sie wird auf etwa
24 Stunden geschätzt. Die Bioverfügbarkeit von subkutan injiziertem Erythropoetin beträgt ca. 20 %
der intravenösen Gabe.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
176
In Toxizitätsstudien an Hunden und Ratten, nicht jedoch bei Affen, war die Erythropoetin-Therapie
mit subklinischer Knochenmarkfibrose assoziiert. (Knochenmarkfibrose ist eine bekannte
Komplikation der chronischen Niereninsuffizienz beim Menschen und könnte auf einen sekundären
Hyperparathyreoidismus oder unbekannte Faktoren zurückzuführen sein. In einer Studie an
Hämodialysepatienten, die drei Jahre mit Erythropoetin behandelt wurden, war die Inzidenz der
Knochenmarkfibrose gegenüber der Kontrollgruppe mit Dialysepatienten, die nicht mit Erythropoetin
behandelt wurden, nicht erhöht.).
In Tierversuchen mit annähernd der 20-fachen der zur Anwendung beim Menschen empfohlenen
Wochendosis führte Erythropoetin zu vermindertem fötalem Körpergewicht, zu einer Verzögerung der
Ossifikation und zu einem Anstieg der fötalen Sterblichkeit. Es wird angenommen, dass dies auf eine
verminderte maternale Gewichtszunahme zurückzuführen ist.
Erythropoetin zeigte keinerlei Veränderungen in Mutagenitätstests an Bakterien- und Säugerzellen
bzw. im in vivo-Mikronucleustest an Mäusen. Langzeitstudien zur Kanzerogenität sind nicht
durchgeführt worden. In der Literatur gibt es widersprüchliche Berichte bezüglich einer
tumorproliferierenden Wirkung von Erythropoetinen. Diese Berichte stützen sich auf in vitro-Befunde
mit Zellen aus humanen Tumorgewebsproben, die für die klinische Situation aber von unsicherer
Signifikanz sind.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Liste der sonstigen Bestandteile
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat
Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat
Natriumchlorid
Calciumchlorid-Dihydrat
Polysorbat 20
Glycin
Leucin
Isoleucin
Threonin
Glutaminsäure
Phenylalanin
Wasser für Injektionszwecke
Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung)
Salzsäure (zur pH-Einstellung)
6.2
Inkompatibilitäten
Da keine Kompatibilitätsstudien durchgeführt wurden, darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen
Arzneimitteln gemischt werden.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
30 Monate
6.4
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
Im Rahmen der ambulanten Anwendung darf der Patient das Produkt einmalig für einen Zeitraum von
bis zu 3 Tagen außerhalb des Kühlschrankes bei Raumtemperatur (nicht über 25°C) lagern.
177
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
0,75 ml Injektionslösung in einer Fertigspritze aus Glas Typ I, mit fest eingesetzter Injektionsnadel
und PTFE-beschichtetem Kolbenstopfen.
Eine Packung enthält 1 oder 4 oder 6 Fertigspritzen.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.
6.6
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur
Handhabung
Instruktionen für die Handhabung von Retacrit:
1.
Sobald die Spritze aus der Blisterpackung herausgenommen wurde, ist zu überprüfen, ob die
Lösung klar, farblos und praktisch frei von sichtbaren Partikeln ist.
2.
Schutzkappe von der Spritzennadel abnehmen und Spritze und Nadel entlüften, indem die
Spritze senkrecht gehalten und der Kolben vorsichtig nach oben gedrückt wird.
3.
Die Spitze ist jetzt gebrauchsfertig.
Retacrit darf nicht angewendet werden, wenn
•
die Versiegelung der Blisterpackung beschädigt oder die Blisterpackung in anderer Weise
beschädigt ist
•
die Flüssigkeit verfärbt ist oder Partikel darin zu erkennen sind
•
Flüssigkeit aus der Fertigspritze ausgetreten oder in der versiegelten Blisterpackung
Kondenswasserbildung zu sehen ist
•
es versehentlich gefroren worden sein könnte.
Dieses Arzneimittel ist nur zur einmaligen Anwendung bestimmt.
Nicht schütteln.
Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen
zu entsorgen.
7.
INHABER DER ZULASSUNG
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
8.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/018
EU/1/07/431/022
EU/1/07/431/023
9.
DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER
ZULASSUNG
178
Datum der Erteilung der Zulassung:
18/12/2007
Datum der letzen Verlängerung der Zulassung:
10.
STAND DER INFORMATION
Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf den Internetseiten der Europäischen
Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
179
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 40 000 I.E./1 ml Injektionslösung in Fertigspritze
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
1 Fertigspritze mit 1 ml Injektionslösung enthält 40 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin zeta*
(rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 40 000 I.E. Epoetin zeta pro ml.
*Hergestellt durch rekombinante DNA-Technologie in einer Ovarialzelllinie des chinesischen
Hamsters (CHO).
Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung:
Jede Fertigspritze enthält 0,50 mg Phenylalanin.
Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionslösung in Fertigspritze.
Klare, farblose Lösung.
4.
KLINISCHE ANGABEN
4.1
Anwendungsgebiete
−
Behandlung der symptomatischen Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen
und pädiatrischen Patienten:
•
Behandlung der Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen und
pädiatrischen Patienten unter Hämodialysebehandlung und bei Erwachsenen unter
Peritonealdialysebehandlung (siehe Abschnitt 4.4).
•
Behandlung der schweren symptomatischen renalen Anämie bei Erwachsenen mit
Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind (siehe Abschnitt 4.4).
Behandlung der Anämie und Reduktion des Transfusionsbedarfs bei Erwachsenen, die wegen
solider Tumore bzw. eines malignen Lymphoms oder multiplen Myeloms eine Chemotherapie
erhalten und bei denen das Risiko einer Transfusion auf Grund des Allgemeinzustandes (z.B.
kardiovaskulärer Status, vorbestehende Anämie bei Beginn der Chemotherapie) besteht.
Retacrit kann zur Steigerung der autologen Blutgewinnung bei Patienten in einem
Eigenblutspendeprogramm eingesetzt werden. Die Anwendung in dieser Indikation muss
gegenüber dem bekannten Risiko thrombembolischer Ereignisse abgewogen werden. Es sollten
nur Patienten mit mittelschwerer Anämie (kein Eisenmangel) behandelt werden, falls
blutsparende Maßnahmen nicht verfügbar oder unzureichend sind, sofern der geplante größere
operative Eingriff große Mengen an Blut erfordert (4 oder mehr Einheiten Blut bei Frauen bzw.
5 oder mehr Einheiten Blut bei Männern).
Retacrit kann zur Reduktion von Fremdblut-Transfusionen vor einem großen orthopädischen
Eingriff bei Erwachsenen ohne Eisenmangel angewendet werden, bei denen ein hohes Risiko
für Transfusionskomplikationen zu erwarten ist. Es sollte nur bei Patienten mit mittelschwerer
Anämie (z.B. Hb 10-13 g/dL) und einem erwarteten Blutverlust von 900-1800 ml angewendet
werden, die nicht an einem autologen Blutspendeprogramm teilnehmen können..
−
−
−
4.2
Dosierung und Art der Anwendung
180
Die Einleitung der Behandlung mit Retacrit muss unter der Aufsicht von Ärzten erfolgen, die
Erfahrung mit der Behandlung von Patienten mit den oben aufgeführten Indikationen haben.
Dosierung
Behandlung der symptomatischen Anämie bei Erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Hämoglobin-Zielkonzentration liegt zwischen 10 und 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l), außer bei
pädiatrischen Patienten, bei denen die Hämoglobinkonzentration zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l) liegen sollte. Die Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration sollte nicht
überschritten werden.
Symptome einer Anämie und Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht
und Gesamtbelastung an Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des
individuellen klinischen Verlaufs und Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich. Retacrit sollte
subkutan oder intravenös gegeben werden, um die Hämoglobinkonzentration auf nicht höher als
12 g/dl (7,5 mmol/l) anzuheben. Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei
einem Patienten individuelle Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration
beobachtet werden. Angesichts dieser Hämoglobinschwankungen sollte über eine entsprechende
Dosisanpassung versucht werden, die Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis
12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen.
Ein anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben. Ein Anstieg des Hämoglobins um mehr als 2 g/dl (1,25 mmol/l)
innerhalb von vier Wochen ist zu vermeiden. Bei Auftreten eines solchen Anstiegs sind geeignete
Dosisanpassungen - wie unten beschrieben - vorzunehmen.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, ,um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und klinisch evidenter ischämischer Herzerkrankung
oder dekompensierter Herzinsuffizienz sollte die Hämoglobinkonzentration in der Erhaltungsphase die
Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht übersteigen.
Erwachsene unter Hämodialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche gegeben. Falls eine
Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise in mindestens
vierwöchigen Abständen erfolgen. Mit jedem Schritt sollte die Dosis um
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche erhöht bzw. reduziert werden.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die empfohlene wöchentliche Gesamtdosis beträgt 75 bis
300 I.E./kg.
Die verfügbaren klinischen Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit anfänglich sehr niedrigen
Hämoglobinwerten (<6 g/dl bzw.<3,75 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis benötigen als Patienten,
181
bei denen die anfängliche Anämie weniger schwer ausgeprägt ist (Hb >8 g/dl bzw. >5 mmol/l).
Pädiatrische Patienten unter Hämodialyse
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche intravenös gegeben.
Falls eine Dosisanpassung erforderlich ist, sollte diese schrittweise um jeweils
25 I.E. pro kg 3-mal pro Woche in mindestens vierwöchigen Abständen
erfolgen, bis der Zielwert erreicht ist.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 9,5 und 11 g/dl
(5,9-6,8 mmol/l).
Im Allgemeinen sind bei Kindern und Jugendlichen mit einem Körpergewicht von unter 30 kg höhere
Erhaltungsdosen erforderlich als bei Patienten über 30 kg und bei Erwachsenen. In klinischen
Prüfungen wurden nach sechsmonatiger Behandlung die folgenden Erhaltungsdosen festgestellt:
Dosis (I.E./kg, gegeben 3-mal pro Woche)
Körpergewicht (kg)
Median
Übliche Erhaltungsdosis
<10
100
75-150
10-30
75
60-150
>30
33
30-100
Die vorliegenden klinischen Daten lassen darauf schließen, dass bei Patienten mit anfänglich sehr
niedrigen Hämoglobinwerten (<6,8 g/dl bzw. <4,25 mmol/l) eine höhere Erhaltungsdosis erforderlich
sein könnte als bei Patienten, deren Hämoglobinwerte anfangs höher sind (>6,8 g/dl bzw.
>4,25 mmol/l).
Erwachsene unter Peritonealdialyse
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 2-mal pro Woche
gegeben.
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau (Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl
(6,2-7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 25 und
50 I.E. pro kg 2-mal pro Woche, verteilt auf zwei gleichgroße Dosen.
Erwachsene mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind
Retacrit kann subkutan oder intravenös gegeben werden.
Die Behandlung unterteilt sich in zwei Phasen:
1. Korrekturphase:
Anfangsdosis: 50 I.E. pro kg Körpergewicht werden 3-mal pro Woche
gegeben, falls erforderlich mit einer Dosissteigerung in Schritten von
25 I.E./kg (3-mal pro Woche), bis der gewünschte Zielwert erreicht ist (dies
sollte schrittweise in mindestens vierwöchigen Abständen erfolgen).
2. Erhaltungsphase:
Dosisanpassung zur Stabilisierung der Hämoglobinwerte (Hb) auf dem
gewünschten Niveau: Hb im Bereich zwischen 10 und 12 g/dl (6,2–
7,5 mmol/l). Die Erhaltungsdosis liegt im Bereich zwischen 17 und 33 I.E. pro
kg 3-mal pro Woche.
182
Die maximale Dosis von 200 I.E./kg 3-mal pro Woche sollte nicht überschritten werden.
Behandlung von Patienten mit chemotherapiebedingter Anämie
Bei Patienten mit Anämie [z.B. Hämoglobinkonzentration ≤10 g/dl (6,2 mmol/l)] sollte die
Behandlung mit Retacrit mittels subkutaner Applikation erfolgen. Symptome einer Anämie und
Anämie-Folgeerscheinungen können abhängig von Alter, Geschlecht und Gesamtbelastung an
Erkrankungen unterschiedlich sein; daher ist die Beurteilung des individuellen klinischen Verlaufs und
Krankheitszustands durch den Arzt erforderlich.
Aufgrund intraindividueller Variabilität können gelegentlich bei einem Patienten individuelle
Hämoglobinwerte über oder unter der Hämoglobin-Zielkonzentration beobachtet werden. Angesichts
dieser Hämoglobinvariabilität sollte über eine entsprechende Dosisanpassung versucht werden, die
Hämoglobin-Zielkonzentration von 10 g/dl (6,2 mmol/l) bis 12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen. Ein
anhaltender Hämoglobinwert über 12 g/dl (7,5 mmol/l) sollte vermieden werden. Eine geeignete
Dosisanpassung für den Fall, dass Hämoglobinwerte über 12 g/dl (7,5 mmol/l) beobachtet werden,
wird weiter unten beschrieben.
Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die niedrigste
zugelassene Dosis von Retacrit angewandt wird, um die Symptome der Anämie adäquat zu
kontrollieren.
Nach Beendigung der Chemotherapie sollte die Retacrit-Behandlung 1 Monat fortgesetzt werden.
Die Anfangsdosis beträgt 150 I.E. pro kg Körpergewicht, 3-mal pro Woche subkutan gegeben.
Alternativ kann Retacrit auch mit einer Initialdosis von 450 I.E. pro kg 1-mal wöchentlich subkutan
gegeben werden.
Wenn nach 4 Behandlungswochen der Hämoglobinwert um mindestens 1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um mindestens 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert
angestiegen ist, sollte die Dosis von 150 I.E./kg 3-mal pro Woche bzw. 450 I.E./kg 1-mal pro Woche
beibehalten werden. Beträgt der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl (<0,62 mmol/l) bzw. der
Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl gegenüber dem jeweiligen Ausgangswert, wird die
Dosis auf 300 I.E./kg 3-mal pro Woche erhöht. Wenn nach weiteren 4 Behandlungswochen mit
300 I.E./kg 3-mal pro Woche der Hämoglobinspiegel um ≥1 g/dl (0,62 mmol/l) oder die
Retikulozytenzahl um ≥40 000 Zellen/μl angestiegen ist, sollte die Dosis von 300 I.E./kg 3-mal pro
Woche beibehalten werden. Beträgt jedoch der Anstieg des Hämoglobins weniger als 1 g/dl
(< 0,62 mmol/l) und der Retikulozytenzahl weniger als 40 000 Zellen/μl, ist ein Ansprechen auf die
Retacrit-Therapie unwahrscheinlich und die Behandlung sollte abgebrochen werden.
Die empfohlene Dosierung wird in folgendem Diagramm beschrieben:
183
150 I.E./kg 3-mal/Woche
oder 450 I.E./kg 1-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Ziel-Hb
(10−12 g/dl)
300 I.E./kg
3-mal/Woche
für 4 Wochen
Retikulozytenzahl-Anstieg ≥40 000/µl
oder Hb-Anstieg ≥1 g/dl
Retikulozytenzahl-Anstieg <40 000/µl
und Hb-Anstieg <1 g/dl
Abbruch der Therapie
Nach Erreichen des Behandlungsziels bei einem individuellen Patienten sollte die Dosis um 25-50%
reduziert werden, um die erreichte Hämoglobinkonzentration beizubehalten. Eine angemessene
Dosistitration sollte erfolgen.
Dosisanpassung
Wenn der Hämoglobinwert pro Monat um mehr als 2 g/dl (>1,25 mmol/l) ansteigt, sollte die
Retacrit-Dosis um circa 25–50% reduziert werden. Falls der Hämoglobinwert 12 g/dl (7,5 mmol/l)
übersteigt, wird die Behandlung unterbrochen, bis der Wert auf 12 g/dl (7,5 mmol/l) oder unter diesen
Wert gefallen ist. Die Wiederaufnahme der Therapie erfolgt dann mit einer im Vergleich zur zuletzt
angewendeten Dosis um 25% reduzierten Dosis.
Behandlung von erwachsenen Chirurgiepatienten, die an einem autologen Blutspendeprogramm
teilnehmen
Retacrit sollte intravenös gegeben werden.
Retacrit ist zum Zeitpunkt der Blutspende nach Abschluss der Blutentnahme zu gegeben.
184
Patienten mit leichter Anämie (Hämatokrit von 33–39%), bei denen die vorsorgliche Einlagerung von
≥4 Blutkonserven geplant ist, sollten Retacrit in einer Dosis von 600 I.E./kg 2-mal pro Woche für
3 Wochen vor dem operativen Eingriff erhalten.
Bei allen mit Retacrit behandelten Patienten ist während des gesamten Behandlungszeitraums eine
adäquate Eisensubstitution (z.B. 200 mg elementares Eisen oral pro Tag) durchzuführen. Um hohe
Eisenreserven vor Beginn der Retacrit-Therapie zu erhalten, sollte mit einer oralen Eisensubstitution
so früh wie möglich begonnen werden, z. B. einige Wochen vor Beginn des autologen
Blutspendeprogramms.
Behandlung von erwachsenen Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant
ist
Retacrit sollte subkutan angewendet werden.
Eine Dosis von 600 IU/kg Körpergewicht sollte einmal wöchentlich drei Wochen lang (an den Tagen
21, 14 und 7) vor dem chirurgischen Eingriff und am Tag des Eingriffs (Tag 0) gegeben werden. Falls
es erforderlich ist, die Vorbereitungszeit vor dem Eingriff auf unter drei Wochen zu verkürzen ist eine
Dosis von 300 IU/kg Körpergewicht täglich an 10 aufeinander folgenden Tagen vor dem Eingriff, am
Tag des Eingriffs und an den vier darauf folgenden Tagen zu verabreichen Wenn präoperativ der
Hämoglobinspiegel bei einer hämatologischen Kontrolle einen Wert von 15 g/dl oder darüber
erreicht, ist die Behandlung mit Retacrit zu beenden und es sollten keine weiteren Dosen gegeben
werden.
Eisenmangel ist vor dem Beginn der Behandlung mit Retacrit zu behandeln. Alle Patienten, die mit
Retacrit behandelt werden sollten während der gesamten Behandlung eine adäquate Eisensubstitution
erhalten (z.B. 200 mg elementares Eisen täglich). Wenn möglich, sollte mit der Eisensubstitution vor
der Behandlung mit Retacrit begonnen werden, um einen angemessenen Eisenspeicher zu erhalten.
Art der Anwendung
Intravenöse Injektion
Die Gabe sollte in Abhängigkeit von der Gesamtdosis und über mindestens 1-5 Minuten erfolgen. Bei
Hämodialyse-Patienten kann während der Dialysesitzung eine Bolusinjektion über einen geeigneten
venösen Port des Dialyseschlauchs gegeben werden. Alternativ kann am Ende der Dialysesitzung die
Injektion in den Schlauch der Fistelkanüle erfolgen, wobei durch anschließende Gabe von 10 ml
9 mg/ml (0,9%ige) Natriumchlorid-Injektionslösung der Schlauch gespült wird um sicherzustellen,
dass das Arzneimittel vollständig in den Kreislauf gelangt.
Bei Patienten, die auf die Behandlung mit "Grippe-ähnlichen" Symptomen reagieren, ist eine
langsamere Injektion vorzuziehen.
Retacrit darf nicht als intravenöse Infusion gegeben werden.
Retacrit darf nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden (siehe Abschnitt 6.2).
Subkutane Injektion
Generell sollte pro Injektionsstelle ein Volumen von maximal 1 ml nicht überschritten werden. Wenn
größere Volumina gegeben werden müssen, sollten diese auf mehrere Injektionsstellen verteilt
werden.
Die Injektionen werden in die Gliedmaßen (Oberschenkel) oder in die vordere Bauchwand gegeben.
Hinweis zur Handhabung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe Abschnitt 6.6.
4.3
Gegenanzeigen
−
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile.
185
−
−
−
−
−
4.4
Patienten, bei denen nach Behandlung mit einem Erythropoetin eine Erythroblastopenie (Pure
Red Cell-Aplasie, PRCA) auftrat, dürfen weder Retacrit noch irgendein anderes Erythropoetin
erhalten (siehe Abschnitt 4.4).
Unkontrollierte Hypertonie.
Beim Anwendungsgebiet "Steigerung der autologen Blutgewinnung": Herzinfarkt oder
Schlaganfall innerhalb eines Monats vor der Behandlung, instabile Angina pectoris, erhöhtes
Risiko tiefer Venenthrombosen (z.B. anamnestisch bekannte Thrombembolien).
Bei der Indikation eines großen, elektiven orthopädischen Eingriffs: schwere Koronar-,
periphere Gefäß-, Karotid- oder Hirngefäßkrankheit, einschließlich Patienten mit kürzlichem
Myokardinfarkt oder zerebrovaskulärem Ereignis.
Patienten, bei denen aus irgendeinem Grund keine adäquate Thromboseprophylaxe
durchgeführt werden kann.
Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Allgemein
Wie bei allen Patienten, die Erythropoetin erhalten, kann unter Behandlung mit Retacrit der Blutdruck
ansteigen. Der Blutdruck sollte bei allen Patienten (sowohl Epoetinbehandlungs-naive als auch bereits
mit Epoetin behandelte Patienten) vor der Behandlung, zu Beginn und während der Behandlung mit
Retacrit engmaschig überwacht und gegebenenfalls eingestellt werden. Es kann eine zusätzliche oder
verstärkte blutdrucksenkende Therapie erforderlich sein. Wenn der Blutdruck nicht ausreichend
eingestellt werden kann, sollte die Behandlung mit Retacrit beendet werden.
Retacrit sollte bei Epilepsie und chronischer Leberinsuffizienz mit Vorsicht angewendet werden.
Während der Behandlung mit Erythropoetin kann es innerhalb des Normbereiches zu einem leichten
dosisabhängigen Anstieg der Thrombozytenzahl kommen. Dieser ist bei fortgesetzter Behandlung
rückläufig. Es wird empfohlen, die Thrombozytenzahl während der ersten 8 Wochen der Behandlung
regelmäßig zu überwachen.
Vor Einleiten und während der Therapie mit Retacrit sind andere mögliche Ursachen der Anämie
(Eisenmangel, Hämolyse, Blutverlust, Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure) abzuklären und
gegebenenfalls zu behandeln. In den meisten Fällen kommt es gleichzeitig mit dem Anstieg des
Hämatokrits zu einem Absinken der Serum-Ferritinkonzentration. Für das Erzielen eines optimalen
Ansprechens auf Erythropoetin müssen ausreichende Eisenreserven sichergestellt werden:
−
für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, deren Serum-Ferritinkonzentration unter
100 ng/ml liegt, wird eine orale Eisensubstitution empfohlen, z.B. 200-300 mg/Tag
(100-200 mg/Tag bei pädiatrischen Patienten).
−
für alle Tumorpatienten, bei denen die Transferrinsättigung weniger als 20% beträgt, wird eine
orale Eisensubstitution mit 200-300 mg/Tag empfohlen.
Alle genannten zusätzlichen Anämieursachen müssen bei der Entscheidung über die Steigerung der
Erythropoetindosis bei Tumorpatienten sorgfältig in Betracht gezogen werden.
Bei einer paradoxen Abnahme des Hämoglobinwerts und Ausbildung einer schweren Anämie in
Zusammenhang mit einer niedrigen Retikulozytenzahl ist die Behandlung mit Epoetin abzubrechen
und einen Test auf Anti-Erythropoetin-Antikörper durchzuführen. Entsprechende Fälle sind bei
Hepatitis C-Patienten berichtet worden, die mit Interferon und Ribavirin behandelt wurden und
gleichzeitig Epoetin erhielten. Epoetine sind nicht für die Behandlung einer Hepatitis C-assoziierten
Anämie bestimmt.
Um die Rückverfolgbarkeit von Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESAs) zu verbessern,
sollte die Bezeichnung des verordneten ESAs eindeutig in der Patientenakte vermerkt werden.
Perioperativ sind stets die Maßgaben der Good Practice des Blutmanagements zu beachten.
186
Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist
Bei Patienten, für die ein großer, elektiver orthopädischer Eingriff geplant ist, ist vor Beginn der
Retacrit-Behandlung die Ursache der Anämie, wenn möglich, festzustellen und zu behandeln.
Thrombotische Ereignisse können ein Risiko für diese Patientengruppe darstellen. Diese Möglichkeit
ist sorgfältig gegenüber dem zu erwartenden Nutzen der Behandlung abzuwägen.
Die Patienten müssen eine angemessene Antithrombose-Prophylaxe erhalten, da Thrombose- und
Gefäßereignisse bei Chirurgiepatienten auftreten können, insbesondere bei Patienten mit zugrunde
liegender kardiovaskulärer Erkrankung. Darüber hinaus sind besondere Vorsichtsmaßnahmen bei
Patienten mit einer Prädisposition für die Entwicklung von tiefen Venenthrombosen zu ergreifen. Des
Weiteren kann bei Patienten mit einem Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl nicht ausgeschlossen
werden, dass eine Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose/Gefäßereignissen einhergeht, Retacrit sollte daher nicht bei Patienten mit einem
Ausgangshämoglobinwert von > 13 g/dl eingesetzt werden.
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
Hämoglobinkonzentration
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollte bei Erhaltungstherapie die unter Abschnitt 4.2
empfohlene Obergrenze der Hämoglobin-Zielkonzentration nicht überschritten werden. In klinischen
Studien wurden ein erhöhtes Mortalitätsrisiko und Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre oder
zerebrovaskuläre Ereignisse einschließlich Schlaganfall beobachtet, wenn Erythropoese-stimulierende
Wirkstoffe (ESA) mit einer Hämoglobin-Zielkonzentration von über 12 g/dl (7,5 mmol/l) gegeben
wurden.
Kontrollierte klinische Studien haben keinen signifikanten Nutzen gezeigt, der auf die Gabe von
Epoetinen zurückzuführen ist, wenn die Hämoglobinkonzentration über den für die Kontrolle der
Anämiesymptome und die Vermeidung von Bluttransfusionen erforderliche Konzentration gesteigert
wird.
Der Hämoglobinspiegel sollte engmaschig kontrolliert werden, bis sich der Hb-Wert stabilisiert hat.
Danach sollten Messungen in regelmäßigen zeitlichen Abständen erfolgen. Der Anstieg des
Hämoglobinspiegels sollte pro Monat circa 1 g/dl (0,62 mmol/l) betragen und nicht mehr als 2 g/dl
(1,25 mmol/l) pro Monat ausmachen, um das Risiko einer Entstehung oder einer Zunahme der
Hypertonie zu minimieren.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, denen Retacrit subkutan verabreicht wird, sollten
regelmäßig Kontrollen hinsichtlich eines Wirkverlustes, definiert als ein Nicht- oder vermindertes
Ansprechen einer Retacrit-Therapie bei Patienten, die zuvor auf eine solche Therapie angesprochen
haben, durchgeführt werden. Dieses zeigt sich durch eine anhaltende Verminderung der
Hämoglobinwerte trotz Steigerung der Retacrit-Dosis.
Bei fehlendem Ansprechen auf Erythropoetin ist unverzüglich nach ursächlichen Faktoren zu suchen.
Diese können sein: Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel, Aluminiumintoxikation, interkurrente
Infektionen, Entzündungs- oder Traumaepisoden, okkulter Blutverlust, Hämolyse oder
Knochenmarksfibrose jeglicher Ursache.
Sehr selten wurde von Fällen einer antikörpervermittelten PRCA bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz berichtet, denen Erythropoetin subkutan gegeben worden war. Bei Patienten mit
plötzlichem Wirkverlust, definiert als Verminderung der Hämoglobinwerte (1-2 g/dl pro Monat) mit
erhöhtem Bedarf an Transfusionen, sollte der Retikulozytenwert bestimmt und nach typischen
Ursachen fehlenden Ansprechens (z.B. Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel,
Aluminiumintoxikation, Infektion oder Entzündung, Blutverlust, Hämolyse) gesucht werden. Wenn
sich keine Ursache nachweisen lässt, ist eine Knochenmarkuntersuchung auf PRCA in Betracht zu
ziehen.
187
Wenn die Diagnose PRCA gestellt wird, muss die Therapie mit Retacrit unverzüglich abgebrochen
werden und es ist eine Untersuchung auf Erythropoetin-Antikörper in Betracht zu ziehen. Der Patient
darf nicht auf ein anderes Erythropoetin-haltiges Arzneimittel umgestellt werden, weil ErythropoetinAntikörper mit anderen Erythropoetinen kreuzreagieren. Andere Ursachen einer Erythroblastopenie
sollten ausgeschlossen und eine geeignete Therapie eingeleitet werden.
Zur Überprüfung eines eventuellen Wirksamkeitsverlusts bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz werden Kontrollen der Retikozytenzahl in regelmäßigen Abständen empfohlen.
In Einzelfällen wurde über Hyperkaliämie berichtet. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
kann die Korrektur der Anämie zu gesteigertem Appetit und damit zu vermehrter Kalium- und
Proteinaufnahme führen. Die Dialysemodalitäten müssen daher möglicherweise periodisch angepasst
werden, um Harnstoff, Kreatinin und Kalium im gewünschten Bereich zu behalten. Bei Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz sollten die Serumelektrolyte überwacht werden. Bei erhöhtem oder
steigendem Kaliumwert sollte erwogen werden, die Retacrit-Therapie bis zur Normalisierung der
Kaliumwerte zu unterbrechen.
Im Verlauf der Therapie mit Erythropoetin ist aufgrund des erhöhten Hämatokrits häufig eine
Steigerung der Heparindosis während der Hämodialyse notwendig. Bei nicht optimaler
Heparinisierung ist ein Verschluss des Dialysesystems möglich.
Nach zur Zeit vorliegenden Erkenntnissen wird durch die Behandlung der Anämie mit Retacrit bei
Erwachsenen mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind, das Fortschreiten der
Niereninsuffizienz nicht beschleunigt.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie unter einer Chemotherapie
Bei Tumorpatienten unter Chemotherapie ist bei der Beurteilung, ob die Retacrit-Therapie erfolgreich
ist (Patienten, die möglicherweise transfundiert werden müssen) zu bedenken, dass nach der
Anwendung von Erythropoetin 2-3 Wochen vergehen können, bis Erythropoetin-induzierte
Erythrozyten auftreten.
Die Hämoglobinspiegel sollten bis zum Erreichen eines stabilen Wertes engmaschig kontrolliert
werden und auch regelmäßig danach. Wenn die Hämoglobinkonzentration pro Monat um mehr als
2 g/dl (1,25 mmol/l) ansteigt oder der Hämoglobinspiegel mehr als 12 g/dl (7,5 mmol/l) beträgt, sind
die in Abschnitt 4.2 genannten Hinweise zur Dosisanpassung genau zu beachten, um mögliche
Risikofaktoren thrombotischer Ereignisse zu minimieren (siehe Abschnitt 4.2).
Da bei Tumorpatienten, die Erythropoetine gegeben bekommen, eine erhöhte Inzidenz von
thrombotischen, vaskulären Ereignissen (TVE) beobachtet werden konnte (siehe Abschnitt 4.8), sollte
das Risiko gegenüber den aus der Behandlung (mit Retacrit) abgeleiteten Vorteilen sehr sorgfältig
abgewogen werden. Dies gilt besonders bei Tumorpatienten mit einem erhöhten Risiko für TVE, z. B.
Adipositas oder bei Patienten mit TVE in der Anamnese (z. B. tiefe Venenthrombosen oder
Lungenembolien).
Erwachsene Chirurgie-Patienten in einem Eigenblutspendeprogramm
Alle speziellen Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen, die mit einem autologen
Blutspendeprogramm assoziiert sind, insbesondere routinemäßiger Volumenersatz, sollten
berücksichtigt werden.
Auswirkungen auf das Tumorwachstum
Epoetine sind Wachstumsfaktoren, die in erster Linie die Produktion roter Blutzellen anregen.
188
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein. Wie
bei allen Wachstumsfaktoren sollte bedacht werden, dass Epoetine das Wachstum von Tumoren
jeglicher Art stimulieren können. In mehreren kontrollierten Studien zeigten Epoetine keine
Verbesserung des Gesamtüberlebens oder eine Verminderung des Risikos der Tumorprogression bei
Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie.
Verschiedene kontrollierte klinische Studien, in denen Epoetine an Patienten mit verschiedenen,
häufig vorkommenden Tumoren wie z.B. Plattenepithelkarzinom von Kopf und Hals,
Lungenkarzinom und Mammakarzinom verabreicht wurden, zeigte sich eine ungeklärt erhöhte
Mortalität.
In kontrollierten klinischen Studien wurde bei Anwendung von Epoetin alfa und anderen
Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESA) folgendes beobachtet:
−
verkürzte Zeit bis zur Tumorprogression bei Patienten mit fortgeschrittenen Kopf-HalsTumoren, die eine Strahlentherapie erhielten, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration über
14 g/dl (8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
kürzeres Gesamtüberleben und erhöhte Sterblichkeit, die auf eine Krankheitsprogression nach 4
Monaten bei Patienten mit metastasierendem Brustkrebs, die eine Chemotherapie erhielten,
zurückgeführt wurde, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12-14 g/dl
(7,5-8,7 mmol/l) angestrebt wurde,
−
erhöhtes Mortalitätsrisiko, wenn eine Hämoglobin-Zielkonzentration von 12 g/dl (7,5 mmol/l)
bei Patienten mit aktiver maligner Erkrankung, die weder Chemo- noch Strahlentherapie
erhielten, angestrebt wurde. ESAs sind für diese Patientenpopulation nicht indiziert.
In Abhängigkeit von der klinischen Situation sollte die Behandlung mit Bluttransfusionen bei
Krebspatienten mit Chemotherapie assoziierter Anämie bevorzugt werden. Einer Entscheidung zur
Gabe von rekombinantem Erythropoetin sollte eine Nutzen-Risiko Bewertung unter Einbeziehung des
Patienten vorausgehen, die die spezifische klinische Situation berücksichtigt. Die Nutzen-Risiko
Abwägung sollte die folgenden Faktoren einschließen: Art und Stadium des Tumors, Schwere der
Anämie, die Erkrankungsprognose, das Umfeld, in dem der Patient behandelt wird sowie die
Behandlungspräferenz des Patienten (siehe Abschnitt 5.1).
Dieses Arzneimittel enthält Phenylalanin und kann schädlich sein für Patienten mit Phenylketonurie.
Dieses Arzneimittel enthält Natrium, aber weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Dosis, d.h. es ist
nahezu"natriumfrei".
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Es gibt keine Hinweise für Auswirkungen einer Erythropoetin-Therapie auf die Verstoffwechselung
anderer Arzneimittel.
Da jedoch Ciclosporin an Erythrozyten gebunden wird, besteht potenziell die Möglichkeit einer
Wechselwirkung. Wird Erythropoetin zusammen mit Ciclosporin angewendet, sollten die Blutspiegel
von Ciclosporin kontrolliert und die Ciclosporindosis dem steigenden Hämatokrit angepasst werden.
Aus in vitro-Untersuchungen an Tumorgeweben ergeben sich keine Hinweise auf eine
Wechselwirkung zwischen Epoetin alfa und G-CSF oder GM-CSF bezüglich hämatologischer
Differenzierung oder Proliferation.
4.6
Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Es liegen keine ausreichenden und gut kontrollierten Studien bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle
Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt (siehe Abschnitt 5.3). Es ist nicht bekannt, ob
exogenes Epoetin zeta in die Muttermilch ausgeschieden wird. Daher sollte Erythropoetin während der
Schwangerschaft und Stillzeit nur dann angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen das
189
mögliche Risiko für den Fetus überwiegt.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von
Maschinen
Retacrit hat keinen oder einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die
Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.
4.8
Nebenwirkungen
Zusammenfassung des Sicherheitsprofils
Die Ergebnisse klinischer Prüfungen mit Retacrit stehen in Übereinstimmung mit dem
Sicherheitsprofil anderer, bereits zugelassener Erythropoetine. Basierend auf den Ergebnissen
klinischer Studien mit anderen, bereits zugelassenen Erythropoetinen sind bei ungefähr 8% der mit
Erythropoetin behandelten Patienten Nebenwirkungen zu erwarten. Nebenwirkungen unter der
Behandlung mit Erythropoetin werden hauptsächlich bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
oder malignen Grunderkrankungen beobachtet. Bei diesen Nebenwirkungen handelt es sich meistens
um Kopfschmerzen und dosisabhängigen Blutdruckanstieg. Eine hypertensive Krise mit
enzephalopathieähnlichen Symptomen kann auftreten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich
auftretende stechende, migräneartige Kopfschmerzen beachtet werden.
Über thrombotische, vaskuläre Ereignisse wie myokardiale Ischämien, Myokardinfarkte,
zerebrovaskuläre Ereignisse (Hirnblutung, Hirninfarkt), transitorische ischämische Attacken, tiefe
venöse Thrombosen, arterielle Thrombosen, Lungenembolien, Aneurysmen, Retinalthrombosen und
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren wurde bei Patienten unter Erythropoetin-Behandlung berichtet.
Es wurde über das Auftreten von antikörpervermittelter Erythroblastopenie (PRCA) nach monate- bis
jahrelanger Behandlung mit Epoetin alfa berichtet. Bei den meisten dieser Patienten wurden
Antikörper gegen Erythropoetine beobachtet (siehe Abschnitte 4.3 und 4.4).
Tabellarische Auflistung der Nebenwirkungen
Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt: sehr häufig
(>1/10), häufig (>1/100 bis <1/10), gelegentlich (>1/1 000 bis < 1/100), selten (>1/10 000 bis
<1/1 000), sehr selten (<1/10 000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten
nicht abschätzbar).
Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe sind die Nebenwirkungen in der Reihenfoge mit absteigendem
Schweregrad aufgeführt.
Die Häufigkeiten können je nach Indikation variieren.
System-Organklasse
Erkrankungen des Blutes und
des Lymphsystems
Erkrankungen des
Immunsystems
Häufigkeit
Sehr selten:
Nicht bekannt:
Nebenwirkung
Thrombozytose (siehe Abschnitt 4.4).
Antikörpervermittelte
Erythroblastopenie (PRCA).
Selten:
Sehr selten:
Überempfindlichkeitsreaktionen.
Anaphylaktische Reaktionen.
Benommenheit (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Kopfschmerzen (Tumorpatienten).
Schlaganfall.
Benommenheit (Tumorpatienten).
Kopfschmerzen (Patienten mit
Sehr häufig:
Erkrankungen des
Nervensystems
Häufig:
190
chronischer Niereninsuffizienz).
Hirnblutung.
Hirninfarkt.
Hypertensive Enzephalopathie.
Transitorische ischämische Attacken.
Retinalthrombosen.
Myokardinfarkt.
Myokardiale Ischämien.
Gelegentlich:
Nicht bekannt:
Augenerkrankungen
Nicht bekannt:
Herzerkrankungen
Nicht bekannt:
Tiefe venöse Thrombosen
(Tumorpatienten).
Blutdruckanstieg.
Aneurysmen.
Arterielle Thrombosen.
Tiefe venöse Thrombosen (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Hypertensive Krise.
Lungenembolien (Tumorpatienten).
Häufig:
Gefäßerkrankungen
Nicht bekannt:
Erkrankungen der Atemwege,
des Brustraums und
Mediastinums
Häufig:
Nicht bekannt:
Lungenembolien (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Unspezifische Hautausschläge.
Erkankungen der Haut und des Häufig:
Unterhautzellgewebes
Sehr selten:
Angioödem.
Nicht bekannt:
Sehr häufig:
Skelettmuskulatur-,
Bindegewebs- und
Knochenerkrankungen
Pruritus.
Gelenkschmerzen (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Gelenkschmerzen (Tumorpatienten).
Häufig:
Grippeähnliche Symptome (Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz).
Schwächegefühl (Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz).
Müdigkeit (Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz).
Grippeähnliche Symptome (
Tumorpatienten).
Schwächegefühl (Tumorpatienten).
Müdigkeit (Tumorpatienten).
Blutgerinnsel in künstlichen Nieren.
Sehr häufig:
Allgemeine Erkrankungen und
Beschwerden am
Verabreichungsort
Häufig:
Verletzung, Vergiftung und
durch Eingriffe bedingte
Komplikationen
Häufig:
Erwachsene und pädiatrische Hämodialysepatienten, erwachsene Peritonealdialysepatienten und
erwachsene Prädialysepatienten mit Niereninsuffizienz
Die häufigste Nebenwirkung während der Behandlung mit Epoetin alfa ist ein dosisabhängiger
Anstieg des Blutdrucks oder die Verschlechterung einer bestehenden Hypertonie. Dieser
Blutdruckanstieg kann mit Arzneimitteln behandelt werden. Außerdem wird insbesondere zu
Therapiebeginn eine Überwachung des Blutdrucks, empfohlen. Die folgenden Nebenwirkungen
kamen auch bei einzelnen Patienten mit normalem oder erniedrigtem Blutdruck vor: Hypertensive
Krise mit enzephalopathieähnlichen Symptomen (z.B. Kopfschmerzen und Konfusion) und
generalisierte tonisch-klonische Krampfanfälle, die eine sofortige ärztliche und intensivmedizinische
191
Behandlung erforderten. Als mögliches Warnsignal sollten plötzlich auftretende stechende,
migräneartige Kopfschmerzen besonders beachtet werden.
Shunt-Thrombosen können vorkommen, besonders bei Patienten mit Neigung zu Hypotonie oder bei
Komplikationen an den arteriovenösen Fisteln (z. B. Stenosen, Aneurysmen, etc.). Eine frühzeitige
Shuntrevision und Thromboseprophylaxe durch Gabe von z. B. Acetylsalicylsäure wird bei diesen
Patienten empfohlen.
Erwachsene Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie, die eine Chemotherapie erhalten
Bei mit Epoetin alfa behandelten Patienten kann es zu Bluthochdruck kommen. Daher sollten
Hämoglobinwert und Blutdruck sorgfältig überwacht werden.
Eine erhöhte Inzidenz thrombovaskulärer Ereignisse (siehe Abschnitt 4.4 und Abschnitt 4.8 Allgemein) wurde bei Patienten unter der Behandlung mit Erythropoetinen beobachtet.
Chirurgische Patienten
Unabhängig von der Behandlung mit Erythropoetin kann es bei chirurgischen Patienten mit
kardiovaskulären Erkrankungen nach wiederholten Blutspenden zu thrombotischen und vaskulären
Komplikationen kommen. Daher sollte bei diesen Patienten routinemäßig ein Volumenersatz
durchgeführt werden.
Bei Patienten mit einem Baseline-Hämoglobin von > 13 g/dl kann die Wahrscheinlichkeit, dass eine
Retacrit-Behandlung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Thrombose-/Gefäßereignissen
einhergeht, nicht ausgeschlossen werden.
4.9
Überdosierung
Die therapeutische Breite von Erythropoetin ist sehr groß. Überdosierung von Erythropoetin kann zu
Wirkungen führen, die die pharmakologischen Effekte des Hormons noch weiter verstärken können.
Bei exzessiv hohen Hämoglobinkonzentrationen kann eine Phlebotomie durchgeführt werden.
Zusätzliche supportive Maßnahmen sollten nach Bedarf durchgeführt werden.
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Antianämika, Erythropoetin
ATC-Code: B03XA01
Retacrit ist ein biotechnologisch erzeugtes, protein-basiertes Arzneimittel, das im Wesentlichen einem
bereits zugelassenen Arzneimittel gleicht. Ausführliche Informationen sind auf den Internetseiten der
Europäischen Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
Pharmakodynamische Wirkungen
Erythropoetin ist ein Glykoprotein, das als Mitose-stimulierender Faktor und Differenzierungshormon
die Bildung von Erythrozyten aus Vorläuferzellen des Stammzellkompartiments stimuliert.
Das apparente Molekulargewicht von Erythropoetin beträgt 32 000-40 000 Dalton. Der aus 165
Aminosäuren bestehende Proteinanteil des Moleküls macht ungefähr 58% des
Gesamtmolekulargewichts aus. Die vier Kohlenhydratketten sind durch drei N-Glykosidbindungen
und eine O Glykosidbindung an das Protein gebunden. Epoetin zeta ist in der Aminosäurensequenz
identisch und in der Kohlenhydratzusammensetzung gleichartig zu dem endogenen humanen
Erythropoetin, das aus dem Urin anämischer Patienten isoliert wurde.
192
Die biologische Wirksamkeit von Erythropoetin wurde in verschiedenen Tiermodellen in vivo
(gesunde und anämische Ratten, polyzythämische Mäuse) nachgewiesen. Nach Gabe von
Erythropoetin steigen die Erythrozytenzahl, der Hb-Wert und die Retikulozytenzahl sowie die 59FeEinbaurate an.
Ein erhöhter 3H-Thymidineinbau in die erythoiden kernhaltigen Milzzellen wurde in vivo (MausMilzzell-Kultur) nach Inkubation mit Erythropoetin festgestellt. Mit Hilfe von Zellkulturen humaner
Knochenmarkszellen konnte gezeigt werden, dass Erythropoetin spezifisch die Erythropoese
stimuliert, während die Leukopoese nicht beeinflusst wird. Zytotoxische Wirkungen von
Erythropoetin auf die Knochenmarkszellen konnten nicht festgestellt werden.
Wie andere hämatopoetische Wachstumsfaktoren zeigte auch Erythropoetin in vitro stimulierende
Eigenschaften gegenüber humanen Endothelzellen.
Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
721 Krebspatienten unter Non-Platin-Chemotherapie wurden in drei Plazebo-kontrollierte Studien
aufgenommen, es handelte sich dabei um 389 Patienten mit hämatologischen Malignomen (221 mit
multiplem Myelom, 144 mit Non-Hodgkin-Lymphom und 24 mit anderen hämatologischen
Malignomen) und 332 Patienten mit soliden Tumoren (172 Mammakarzinome, 64 gynäkologische
Malignome, 23 Bronchial-, 22 Prostata-, 21 Gastrointestinalkarzinome und 30 Tumore anderer
Typen). Zwei großangelegte offene Studien erfolgten an 2 697 Krebspatienten unter Non-PlatinChemotherapie, es handelte sich dabei um 1 895 Patienten mit soliden Tumoren (683 Mamma- und
260 Bronchialkarzinome, 174 gynäkologische und 300 gasttrointestinale Tumore sowie 478 Tumore
anderer Typen) und 802 Patienten mit hämatologischen Malignomen.
In einer prospektiven, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie an 375 anämischen
Patienten mit diversen nicht-myeloischenTumoren unter Non-Platin-Chemotherapie verringerten sich
signifikant die mit der Anämie zusammenhängenden Folgeerscheinungen (z.B. Fatigue/Erschöpfung,
verminderte Leistungsfähigkeit, Aktivitätsminderung), wie die Untersuchung anhand der folgenden
Instrumente und Skalen zeigte: allgemeine Skala des Functional Assessment of Cancer
Therapy-Anaemia (FACT-An), Fatigue-Skala des FACT-An sowie die Cancer Linear Analogue Scale
(CLAS). In zwei kleineren, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Prüfungen fand sich keine
signifikante Besserung der anhand der EORTC-QLQ-C30-Skalen bzw, der CLAS bewerteten
Parameter der Lebensqualität.
Erythropoetin ist ein Wachstumsfaktor, der in erster Linie die Bildung roter Blutzellen anregt.
Erythropoetin-Rezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen vorhanden sein.
Überleben und Tumorprogression wurden in fünf großen kontrollierten Studien mit insgesamt 2 833
Patienten untersucht. Vier dieser Studien waren doppelblinde Plazebo-kontrollierte Studien und bei
einer Studie handelte es sich um eine offene Studie. In die Studien wurden entweder Patienten
aufgenommen, die eine Chemotherapie erhielten (zwei Studien) oder es wurden Patientenpopulationen
untersucht, bei denen Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe nicht indiziert sind: Anämie bei
Tumorpatienten, die keine Chemotherapie erhielten, und Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, die eine
Strahlentherapie erhielten. In zwei Studien war die Hämoglobin-Zielkonzentration >13 g/dl, in den
anderen drei Studien 12-14 g/dl. In der offenen Studie bestand kein Unterschied im Gesamtüberleben
zwischen den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und den
Kontrollpatienten. In den vier Plazebo-kontrollierten Studien lag die Hazard-Ratio für das
Gesamtüberleben zwischen 1,25 und 2,47 zugunsten der Kontrollen. In diesen Studien zeigte sich bei
den mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten mit einer Anämie aufgrund
verschiedener häufiger Malignome konsistent eine ungeklärte, statistisch signifikant höhere
Sterblichkeit als bei den Kontrollen. Das Gesamtüberleben in den Studien konnte nicht hinreichend
durch Unterschiede in der Inzidenz von Thrombosen und damit zusammenhängenden Komplikationen
bei mit rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten und bei Kontrollen erklärt
werden.
Es wurde auch ein systematisches Review mit über 9 000 Tumorpatienten, die an 57 klinischen
193
Studien teilnahmen, durchgeführt. Die Metaanalyse der Daten zum Gesamtüberleben ergab eine
Punktschätzung der Hazard-Ratio von 1,08 zugunsten der Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 0,991,18; 42 Studien und 8 167 Patienten). Es wurde ein erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische
Ereignisse (RR 1,67; 95%-Konfidenzintervall: 1,35-2,06; 35 Studien und 6 769 Patienten) bei mit
rekombinantem humanen Erythropoetin behandelten Patienten beobachtet. Es besteht ein erhöhtes
Risiko für thromboembolische Ereignisse bei Tumorpatienten, die mit rekombinantem humanen
Erythropoetin behandelt werden, und eine negative Auswirkung auf das Gesamtüberleben kann nicht
ausgeschlossen werden. Es ist nicht geklärt, wie weit sich diese Ergebnisse auf die Anwendung von
rekombinantem humanen Erythropoetin bei Tumorpatienten, die mit Chemotherapie behandelt werden
mit dem Ziel einen Hämoglobinwert unter 13 g/dl zu erreichen, übertragen lassen, da zu wenige
Patienten mit diesen Charakteristika in den überprüften Daten eingeschlossen waren.
Auch eine Datenauswertung auf Patientenebene an über 13 900 Krebspatienten (unter Chemotherapie,
Bestrahlung, Chemotherapie plus Bestrahlung oder keiner Therapie), die an 53 kontrollierten
klinischen Studien zu verschiedenen Epoetinen teilnahmen, wurde durchgeführt. Die Metaanalyse der
Gesamtüberlebensdaten ergab eine Punktschätzung der Hazard-Ratio-von 1,06 zugunsten der
Kontrollen (95%-Konfidenzintervall: 1,00-1,12; 53 Studien mit 13 933 Patienten) und bei
Krebspatienten unter Chemotherapie betrug die Hazard Ratio für das Gesamtüberleben 1,04 (95%Konfidenzintervall: 0,97-1,11; 38 Studien mit 10441 Patienten). Die Metaanalysen deuten außerdem
durchgängig auf ein signifikant erhöhtes relatives Risiko für thromboembolische Ereignisse bei
Krebspatienten hin, die mit rekombinantem humanem Erythropoetin behandelt werden (siehe
Abschnitt 4.4).
In einer doppelblinden, Plazebo-kontrollierten Studie mit 4 038 Typ-2-Diabetikern mit nicht
dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und renaler Anämie (Hämoglobin ≤11 g/dl) wurden die Patienten
auf zwei Therapiearme randomisiert und erhielten entweder Darbepoetin alfa zum Erreichen eines
Ziel-Hb von 13 g/dl oder Plazebo (siehe Abschnitt 4.4). In dieser Studie konnten allerdings die beiden
Hauptziele, eine Reduktion der Gesamtmortalität und kardiovaskulären Morbidität bzw. des Risikos
einer terminalen Niereninsuffizienz (ESRD) aufzuzeigen, nicht erreicht werden. Die Analyse der
einzelnen Kriterien der zusammengesetzten Endpunkte ergab folgende Hazard-Ratios (95%Konfidenzintervall): Tod 1,05 (0,92-1,21), Schlaganfall 1,92 (1,38-2,68), kongestive Herzinsuffizienz
0,89 (0,74-1,08), Herzinfarkt 0,96 (0,75-1,23), Hospitalisierung aufgrund myokardialer Ischämie 0,84
(0,55-1,27), terminale Niereninsuffizienz 1,02 (0,87-1,18).
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Intravenöse Anwendung
Die Erythropoetinmessung nach intravenöser Mehrfachgabe ergab eine Halbwertszeit von ungefähr
4 Stunden bei gesunden Probanden und eine etwas längere Halbwertszeit bei niereninsuffizienten
Patienten (ungefähr 5 Stunden). Bei Kindern wurde eine Halbwertszeit von ungefähr 6 Stunden
berichtet.
Subkutane Anwendung
Nach subkutaner Anwendung sind die Erythropoetin-Serumkonzentrationen deutlich niedriger als die
Konzentrationen, die nach intravenöser Injektion erreicht werden. Die Spiegel steigen langsam an und
erreichen 12-18 Stunden nach der Gabe ein Maximum. Dieses Maximum liegt stets deutlich unter
demjenigen, das bei intravenöser Gabe entsteht (ungefähr 1/20 des Wertes).
Es gibt keine Kumulation: die Serumspiegel bleiben gleich, unabhängig davon, ob sie 24 Stunden nach
der ersten Gabe oder 24 Stunden nach der letzten Gabe bestimmt werden.
Für die subkutane Anwendung ist die Halbwertszeit schwer zu bestimmen. Sie wird auf etwa
24 Stunden geschätzt. Die Bioverfügbarkeit von subkutan injiziertem Erythropoetin beträgt ca. 20 %
der intravenösen Gabe.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
In Toxizitätsstudien an Hunden und Ratten, nicht jedoch bei Affen, war die Erythropoetin-Therapie
194
mit subklinischer Knochenmarkfibrose assoziiert. (Knochenmarkfibrose ist eine bekannte
Komplikation der chronischen Niereninsuffizienz beim Menschen und könnte auf einen sekundären
Hyperparathyreoidismus oder unbekannte Faktoren zurückzuführen sein. In einer Studie an
Hämodialysepatienten, die drei Jahre mit Erythropoetin behandelt wurden, war die Inzidenz der
Knochenmarkfibrose gegenüber der Kontrollgruppe mit Dialysepatienten, die nicht mit Erythropoetin
behandelt wurden, nicht erhöht.).
In Tierversuchen mit annähernd der 20-fachen der zur Anwendung beim Menschen empfohlenen
Wochendosis führte Erythropoetin zu vermindertem fötalem Körpergewicht, zu einer Verzögerung der
Ossifikation und zu einem Anstieg der fötalen Sterblichkeit. Es wird angenommen, dass dies auf eine
verminderte maternale Gewichtszunahme zurückzuführen ist.
Erythropoetin zeigte keinerlei Veränderungen in Mutagenitätstests an Bakterien- und Säugerzellen
bzw. im in vivo-Mikronucleustest an Mäusen. Langzeitstudien zur Kanzerogenität sind nicht
durchgeführt worden. In der Literatur gibt es widersprüchliche Berichte bezüglich einer
tumorproliferierenden Wirkung von Erythropoetinen. Diese Berichte stützen sich auf in vitro-Befunde
mit Zellen aus humanen Tumorgewebsproben, die für die klinische Situation aber von unsicherer
Signifikanz sind.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Liste der sonstigen Bestandteile
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat
Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat
Natriumchlorid
Calciumchlorid-Dihydrat
Polysorbat 20
Glycin
Leucin
Isoleucin
Threonin
Glutaminsäure
Phenylalanin
Wasser für Injektionszwecke
Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung)
Salzsäure (zur pH-Einstellung)
6.2
Inkompatibilitäten
Da keine Kompatibilitätsstudien durchgeführt wurden, darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen
Arzneimitteln gemischt werden.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
30 Monate
6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
Im Rahmen der ambulanten Anwendung darf der Patient das Produkt einmalig für einen Zeitraum von
bis zu 3 Tagen außerhalb des Kühlschrankes bei Raumtemperatur (nicht über 25°C) lagern.
195
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
1 ml Injektionslösung in einer Fertigspritze aus Glas Typ I, mit fest eingesetzter Injektionsnadel und
PTFE-beschichtetem Kolbenstopfen.
Eine Packung enthält 1 oder 4 oder 6 Fertigspritzen.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.
6.6
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur
Handhabung
Instruktionen für die Handhabung von Retacrit:
1.
Sobald die Spritze aus der Blisterpackung herausgenommen wurde, ist zu überprüfen, ob die
Lösung klar, farblos und praktisch frei von sichtbaren Partikeln ist.
2.
Schutzkappe von der Spritzennadel abnehmen und Spritze und Nadel entlüften, indem die
Spritze senkrecht gehalten und der Kolben vorsichtig nach oben gedrückt wird.
3.
Die Spitze ist jetzt gebrauchsfertig.
Retacrit darf nicht angewendet werden, wenn
•
die Versiegelung der Blisterpackung beschädigt oder die Blisterpackung in anderer Weise
beschädigt ist
•
die Flüssigkeit verfärbt ist oder Partikel darin zu erkennen sind
•
Flüssigkeit aus der Fertigspritze ausgetreten oder in der versiegelten Blisterpackung
Kondenswasserbildung zu sehen ist
•
es versehentlich gefroren worden sein könnte.
Dieses Arzneimittel ist nur zur einmaligen Anwendung bestimmt.
Nicht schütteln.
Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen
zu entsorgen.
7.
INHABER DER ZULASSUNG
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
8.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/019
EU/1/07/431/024
EU/1/07/431/025
9.
DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER
ZULASSUNG
Datum der Erteilung der Zulassung:
18/12/2007
Datum der letzen Verlängerung der Zulassung:
196
10.
STAND DER INFORMATION
Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf den Internetseiten der Europäischen
Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
197
ANHANG II
A.
HERSTELLER DES WIRKSTOFFS BIOLOGISCHEN URSPRUNGS UND
HERSTELLER, DER FÜR DIE CHARGENFREIGABE VERANTWORTLICH IST
B.
BEDINGUNGEN ODER EINSCHRÄNKUNGEN FÜR DIE ABGABE UND DEN
GEBRAUCH
C.
SONSTIGE BEDINGUNGEN UND AUFLAGEN DER GENEHMIGUNG FÜR DAS
INVERKEHRBRINGEN
198
A.
HERSTELLER DES WIRKSTOFFS BIOLOGISCHEN URSPRUNGS UND
HERSTELLER, DER FÜR DIE CHARGENFREIGABE VERANTWORTLICH IST
Name und Anschrift des Herstellers des Wirkstoffs biologischen Ursprungs
Norbitec GmbH
Pinnauallee 4
D-25436 Uetersen
Deutschland
Name und Anschrift des Herstellers, der für die Chargenfreigabe verantwortlich ist
STADA Arzneimittel AG
Stadastrasse 2-18
D-61118 Bad Vilbel
Deutschland
HOSPIRA Enterprises B.V.
Randstad 22-11
1316 BN Almere
The Netherlands
Auf der Packungsbeilage des Arzneimittels müssen Name und Anschrift des (der) Hersteller(s), der
(die) für die Freigabe der betreffenden Charge verantwortlich ist (sind), angegeben werden.
B.
BEDINGUNGEN ODER EINSCHRÄNKUNGEN FÜR DIE ABGABE UND DEN
GEBRAUCH
Arzneimittel auf eingeschränkte ärztliche Verschreibung (siehe Anhang I: Zusammenfassung der
Merkmale des Arzneimittels, Abschnitt 4.2).
C.
SONSTIGE BEDINGUNGEN UND AUFLAGEN DER GENEHMIGUNG FÜR DAS
INVERKEHRBRINGEN
Pharmakovigilanz-System
Der Inhaber der Genehmigung für das Inverkehrbringen muss sicherstellen, dass das
Pharmakovigilanzsystem, wie in Modul 1.8.1. der Zulassung dargelegt, vorhanden und funktionsfähig
ist, bevor und während das Arzneimittel in den Verkehr gebracht wird.
Risikomanagement-Plan (RMP)
Der Inhaber der Genehmigung für das Inverkehrbringen verpflichtet sich, die im
Pharmakovigilanzplan dargestellten Pharmakovigilanzaktivitäten, wie im RMP vereinbart, dargelegt
in Modul 1.8.2. der Zulassung und alle künftigen mit dem Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP)
vereinbarten Aktualisierungen des RMP, durchzuführen.
Gemäß der Leitlinie des CHMP zu Risikomanagement-Systemen für Arzneimittel zur Anwendung
beim Menschen ist der aktualisierte RMP zeitgleich mit dem nächsten PSUR (regelmäßig
aktualisierter Bericht über die Sicherheit des Arzneimittels) einzureichen.
Ein aktualisierter RMP ist außerdem einzureichen
• wenn neue Erkenntnisse vorliegen, die Auswirkungen auf die gegenwärtige
Risikospezifizierung, den Pharmakovigilanz-Plan oder die Aktivitäten zur Risikominimierung
haben können
• innerhalb von 60 Tagen, nachdem ein wichtiger Ecktermin (Pharmakovigilanz oder Risiko199
Minimierung) erreicht wurde
• nach Aufforderung durch die Europäische Arzneimittel-Agentur.
PSURs
Bis vom CHMP anderweitig entschieden, muss der PSUR Einreichungs-Zyklus des Arzneimittels den
Standardvorgaben folgen.
• BEDINGUNGEN ODER EINSCHRÄNKUNGEN HINSICHTLICH DER SICHEREN UND
WIRKSAMEN ANWENDUNG DES ARZNEIMITTELS
Nicht zutreffend.
200
ANHANG III
ETIKETTIERUNG UND PACKUNGSBEILAGE
201
A. ETIKETTIERUNG
202
ANGABEN AUF DER ÄUSSEREN UMHÜLLUNG
UMKARTON
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 1 000 I.E./0,3 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Epoetin zeta
2.
WIRKSTOFF(E)
1 Fertigspritze enthält 1 000 I.E. Epoetin zeta
3.
SONSTIGE BESTANDTEILE
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid,
Calciumchlorid-Dihydrat, Polysorbat 20, Glycin, Leucin, Isoleucin, Threonin, Glutaminsäure,
Phenylalanin, Wasser für Injektionszwecke, Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung), Salzsäure (zur
pH-Einstellung).
Enthält Phenylalanin, nähere Angaben siehe Packungsbeilage.
4.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
1 Fertigspritze mit 0,3 ml Injektionslösung
6 Fertigspritzen mit 0,3 ml Injektionslösung
5.
HINWEISE ZUR UND ART(EN) DER ANWENDUNG
Zur intravenösen oder subkutanen Anwendung.
Packungsbeilage beachten.
Nicht schütteln.
6.
WARNHINWEIS, DASS DAS ARZNEIMITTEL FÜR KINDER UNERREICHBAR
UND NICHT SICHTBAR AUFZUBEWAHREN IST
Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.
7.
WEITERE WARNHINWEISE, FALLS ERFORDERLICH
8.
VERFALLDATUM
Verwendbar bis
9.
BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE AUFBEWAHRUNG
203
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
10.
11.
GEGEBENENFALLS BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE
BESEITIGUNG VON NICHT VERWENDETEM ARZNEIMITTEL ODER DAVON
STAMMENDEN ABFALLMATERIALIEN
NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
12.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/001
EU/1/07/431/002
13.
CHARGENBEZEICHNUNG
Ch.-B.:
14.
VERKAUFSABGRENZUNG
Verschreibungspflichtig
15.
HINWEISE FÜR DEN GEBRAUCH
16.
ANGABEN IN BLINDENSCHRIFT
Retacrit 1 000 I.E.
204
MINDESTANGABEN AUF KLEINEN BEHÄLTNISSEN
SPRITZENETIKETTEN
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS SOWIE ART(EN) DER ANWENDUNG
Retacrit 1 000 I.E. Injektion
Epoetin zeta
i.v./s.c. Anwendung
2.
HINWEISE ZUR ANWENDUNG
3.
VERFALLDATUM
EXP
4.
CHARGENBEZEICHNUNG
Lot
5.
INHALT NACH GEWICHT, VOLUMEN ODER EINHEITEN
1 000 I.E./0,3 ml
6.
WEITERE ANGABEN
205
ANGABEN AUF DER ÄUSSEREN UMHÜLLUNG
UMKARTON
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 2 000 I.E./0,6 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Epoetin zeta
2.
WIRKSTOFF(E)
1 Fertigspritze enthält 2 000 I.E. Epoetin zeta
3.
SONSTIGE BESTANDTEILE
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid,
Calciumchlorid-Dihydrat, Polysorbat 20, Glycin, Leucin, Isoleucin, Threonin, Glutaminsäure,
Phenylalanin, Wasser für Injektionszwecke, Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung), Salzsäure (zur
pH-Einstellung).
Enthält Phenylalanin, nähere Angaben siehe Packungsbeilage.
4.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
1 Fertigspritze mit 0,6 ml Injektionslösung
6 Fertigspritzen mit 0,6 ml Injektionslösung
5.
HINWEISE ZUR UND ART(EN) DER ANWENDUNG
Zur intravenösen oder subkutanen Anwendung.
Packungsbeilage beachten.
Nicht schütteln.
6.
WARNHINWEIS, DASS DAS ARZNEIMITTEL FÜR KINDER UNERREICHBAR
UND NICHT SICHTBAR AUFZUBEWAHREN IST
Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.
7.
WEITERE WARNHINWEISE, FALLS ERFORDERLICH
8.
VERFALLDATUM
Verwendbar bis
9.
BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE AUFBEWAHRUNG
206
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
10.
11.
GEGEBENENFALLS BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE
BESEITIGUNG VON NICHT VERWENDETEM ARZNEIMITTEL ODER DAVON
STAMMENDEN ABFALLMATERIALIEN
NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
12.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/003
EU/1/07/431/004
13.
CHARGENBEZEICHNUNG
Ch.-B.:
14.
VERKAUFSABGRENZUNG
Verschreibungspflichtig
15.
HINWEISE FÜR DEN GEBRAUCH
16.
ANGABEN IN BLINDENSCHRIFT
Retacrit 2 000 I.E.
207
MINDESTANGABEN AUF KLEINEN BEHÄLTNISSEN
SPRITZENETIKETTEN
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS SOWIE ART(EN) DER ANWENDUNG
Retacrit 2 000 I.E. Injektion
Epoetin zeta
i.v./s.c. Anwendung
2.
HINWEISE ZUR ANWENDUNG
3.
VERFALLDATUM
EXP
4.
CHARGENBEZEICHNUNG
Lot
5.
INHALT NACH GEWICHT, VOLUMEN ODER EINHEITEN
2 000 I.E./0,6 ml
6.
WEITERE ANGABEN
208
ANGABEN AUF DER ÄUSSEREN UMHÜLLUNG
UMKARTON
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 3 000 I.E./0,9 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Epoetin zeta
2.
WIRKSTOFF(E)
1 Fertigspritze enthält 3 000 I.E. Epoetin zeta
3.
SONSTIGE BESTANDTEILE
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid,
Calciumchlorid-Dihydrat, Polysorbat 20, Glycin, Leucin, Isoleucin, Threonin, Glutaminsäure,
Phenylalanin, Wasser für Injektionszwecke, Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung), Salzsäure (zur
pH-Einstellung).
Enthält Phenylalanin, nähere Angaben siehe Packungsbeilage.
4.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
1 Fertigspritze mit 0,9 ml Injektionslösung
6 Fertigspritzen mit 0,9 ml Injektionslösung
5.
HINWEISE ZUR UND ART(EN) DER ANWENDUNG
Zur intravenösen oder subkutanen Anwendung.
Packungsbeilage beachten.
Nicht schütteln.
6.
WARNHINWEIS, DASS DAS ARZNEIMITTEL FÜR KINDER UNERREICHBAR
UND NICHT SICHTBAR AUFZUBEWAHREN IST
Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.
7.
WEITERE WARNHINWEISE, FALLS ERFORDERLICH
8.
VERFALLDATUM
Verwendbar bis
9.
BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE AUFBEWAHRUNG
209
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
10.
11.
GEGEBENENFALLS BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE
BESEITIGUNG VON NICHT VERWENDETEM ARZNEIMITTEL ODER DAVON
STAMMENDEN ABFALLMATERIALIEN
NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
12.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/005
EU/1/07/431/006
13.
CHARGENBEZEICHNUNG
Ch.-B.:
14.
VERKAUFSABGRENZUNG
Verschreibungspflichtig
15.
HINWEISE FÜR DEN GEBRAUCH
16.
ANGABEN IN BLINDENSCHRIFT
Retacrit 3 000 I.E.
210
MINDESTANGABEN AUF KLEINEN BEHÄLTNISSEN
SPRITZENETIKETTEN
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS SOWIE ART(EN) DER ANWENDUNG
Retacrit 3 000 I.E. Injektion
Epoetin zeta
i.v./s.c. Anwendung
2.
HINWEISE ZUR ANWENDUNG
3.
VERFALLDATUM
EXP
4.
CHARGENBEZEICHNUNG
Lot
5.
INHALT NACH GEWICHT, VOLUMEN ODER EINHEITEN
3 000 I.E./0,9 ml
6.
WEITERE ANGABEN
211
ANGABEN AUF DER ÄUSSEREN UMHÜLLUNG
UMKARTON
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 4 000 I.E./0,4 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Epoetin zeta
2.
WIRKSTOFF(E)
1 Fertigspritze enthält 4 000 I.E. Epoetin zeta
3.
SONSTIGE BESTANDTEILE
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid,
Calciumchlorid-Dihydrat, Polysorbat 20, Glycin, Leucin, Isoleucin, Threonin, Glutaminsäure,
Phenylalanin, Wasser für Injektionszwecke, Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung), Salzsäure (zur
pH-Einstellung).
Enthält Phenylalanin, nähere Angaben siehe Packungsbeilage.
4.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
1 Fertigspritze mit 0,4 ml Injektionslösung
6 Fertigspritzen mit 0,4 ml Injektionslösung
5.
HINWEISE ZUR UND ART(EN) DER ANWENDUNG
Zur intravenösen oder subkutanen Anwendung.
Packungsbeilage beachten.
Nicht schütteln.
6.
WARNHINWEIS, DASS DAS ARZNEIMITTEL FÜR KINDER UNERREICHBAR
UND NICHT SICHTBAR AUFZUBEWAHREN IST
Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.
7.
WEITERE WARNHINWEISE, FALLS ERFORDERLICH
8.
VERFALLDATUM
Verwendbar bis
212
9.
BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE AUFBEWAHRUNG
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
10.
11.
GEGEBENENFALLS BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE
BESEITIGUNG VON NICHT VERWENDETEM ARZNEIMITTEL ODER DAVON
STAMMENDEN ABFALLMATERIALIEN
NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
12.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/007
EU/1/07/431/008
13.
CHARGENBEZEICHNUNG
Ch.-B.:
14.
VERKAUFSABGRENZUNG
Verschreibungspflichtig
15.
HINWEISE FÜR DEN GEBRAUCH
16.
ANGABEN IN BLINDENSCHRIFT
Retacrit 4 000 I.E.
213
MINDESTANGABEN AUF KLEINEN BEHÄLTNISSEN
SPRITZENETIKETTEN
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS SOWIE ART(EN) DER ANWENDUNG
Retacrit 4 000 I.E. Injektion
Epoetin zeta
i.v./s.c. Anwendung
2.
HINWEISE ZUR ANWENDUNG
3.
VERFALLDATUM
EXP
4.
CHARGENBEZEICHNUNG
Lot
5.
INHALT NACH GEWICHT, VOLUMEN ODER EINHEITEN
4 000 I.E./0,4 ml
6.
WEITERE ANGABEN
214
ANGABEN AUF DER ÄUSSEREN UMHÜLLUNG
UMKARTON
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 5 000 I.E./0,5 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Epoetin zeta
2.
WIRKSTOFF(E)
1 Fertigspritze enthält 5 000 I.E. Epoetin zeta
3.
SONSTIGE BESTANDTEILE
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid,
Calciumchlorid-Dihydrat, Polysorbat 20, Glycin, Leucin, Isoleucin, Threonin, Glutaminsäure,
Phenylalanin, Wasser für Injektionszwecke, Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung), Salzsäure (zur
pH-Einstellung).
Enthält Phenylalanin, nähere Angaben siehe Packungsbeilage.
4.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
1 Fertigspritze mit 0,5 ml Injektionslösung
6 Fertigspritzen mit 0,5 ml Injektionslösung
5.
HINWEISE ZUR UND ART(EN) DER ANWENDUNG
Zur intravenösen oder subkutanen Anwendung.
Packungsbeilage beachten.
Nicht schütteln.
6.
WARNHINWEIS, DASS DAS ARZNEIMITTEL FÜR KINDER UNERREICHBAR
UND NICHT SICHTBAR AUFZUBEWAHREN IST
Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.
7.
WEITERE WARNHINWEISE, FALLS ERFORDERLICH
8.
VERFALLDATUM
Verwendbar bis
215
9.
BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE AUFBEWAHRUNG
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
10.
11.
GEGEBENENFALLS BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE
BESEITIGUNG VON NICHT VERWENDETEM ARZNEIMITTEL ODER DAVON
STAMMENDEN ABFALLMATERIALIEN
NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
12.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/009
EU/1/07/431/010
13.
CHARGENBEZEICHNUNG
Ch.-B.:
14.
VERKAUFSABGRENZUNG
Verschreibungspflichtig
15.
HINWEISE FÜR DEN GEBRAUCH
16.
ANGABEN IN BLINDENSCHRIFT
Retacrit 5 000 I.E.
216
MINDESTANGABEN AUF KLEINEN BEHÄLTNISSEN
SPRITZENETIKETTEN
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS SOWIE ART(EN) DER ANWENDUNG
Retacrit 5 000 I.E. Injektion
Epoetin zeta
i.v./s.c. Anwendung
2.
HINWEISE ZUR ANWENDUNG
3.
VERFALLDATUM
EXP
4.
CHARGENBEZEICHNUNG
Lot
5.
INHALT NACH GEWICHT, VOLUMEN ODER EINHEITEN
5 000 I.E./0,5 ml
6.
WEITERE ANGABEN
217
ANGABEN AUF DER ÄUSSEREN UMHÜLLUNG
UMKARTON
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 6 000 I.E./0,6 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Epoetin zeta
2.
WIRKSTOFF(E)
1 Fertigspritze enthält 6 000 I.E. Epoetin zeta
3.
SONSTIGE BESTANDTEILE
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid,
Calciumchlorid-Dihydrat, Polysorbat 20, Glycin, Leucin, Isoleucin, Threonin, Glutaminsäure,
Phenylalanin, Wasser für Injektionszwecke, Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung), Salzsäure (zur
pH-Einstellung).
Enthält Phenylalanin, nähere Angaben siehe Packungsbeilage.
4.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
1 Fertigspritze mit 0,6 ml Injektionslösung
6 Fertigspritzen mit 0,6 ml Injektionslösung
5.
HINWEISE ZUR UND ART(EN) DER ANWENDUNG
Zur intravenösen oder subkutanen Anwendung.
Packungsbeilage beachten.
Nicht schütteln.
6.
WARNHINWEIS, DASS DAS ARZNEIMITTEL FÜR KINDER UNERREICHBAR
UND NICHT SICHTBAR AUFZUBEWAHREN IST
Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.
7.
WEITERE WARNHINWEISE, FALLS ERFORDERLICH
8.
VERFALLDATUM
Verwendbar bis
218
9.
BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE AUFBEWAHRUNG
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
10.
11.
GEGEBENENFALLS BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE
BESEITIGUNG VON NICHT VERWENDETEM ARZNEIMITTEL ODER DAVON
STAMMENDEN ABFALLMATERIALIEN
NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
12.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/011
EU/1/07/431/012
13.
CHARGENBEZEICHNUNG
Ch.-B.:
14.
VERKAUFSABGRENZUNG
Verschreibungspflichtig
15.
HINWEISE FÜR DEN GEBRAUCH
16.
ANGABEN IN BLINDENSCHRIFT
Retacrit 6 000 I.E.
219
MINDESTANGABEN AUF KLEINEN BEHÄLTNISSEN
SPRITZENETIKETTEN
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS SOWIE ART(EN) DER ANWENDUNG
Retacrit 6 000 I.E. Injektion
Epoetin zeta
i.v./s.c. Anwendung
2.
HINWEISE ZUR ANWENDUNG
3.
VERFALLDATUM
EXP
4.
CHARGENBEZEICHNUNG
Lot
5.
INHALT NACH GEWICHT, VOLUMEN ODER EINHEITEN
6 000 I.E./0,6 ml
6.
WEITERE ANGABEN
220
ANGABEN AUF DER ÄUSSEREN UMHÜLLUNG
UMKARTON
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 8 000 I.E./0,8 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Epoetin zeta
2.
WIRKSTOFF(E)
1 Fertigspritze enthält 8 000 I.E. Epoetin zeta
3.
SONSTIGE BESTANDTEILE
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid,
Calciumchlorid-Dihydrat, Polysorbat 20, Glycin, Leucin, Isoleucin, Threonin, Glutaminsäure,
Phenylalanin, Wasser für Injektionszwecke, Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung), Salzsäure (zur
pH-Einstellung).
Enthält Phenylalanin, nähere Angaben siehe Packungsbeilage.
4.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
1 Fertigspritze mit 0,8 ml Injektionslösung
6 Fertigspritzen mit 0,8 ml Injektionslösung
5.
HINWEISE ZUR UND ART(EN) DER ANWENDUNG
Zur intravenösen oder subkutanen Anwendung.
Packungsbeilage beachten.
Nicht schütteln.
6.
WARNHINWEIS, DASS DAS ARZNEIMITTEL FÜR KINDER UNERREICHBAR
UND NICHT SICHTBAR AUFZUBEWAHREN IST
Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.
7.
WEITERE WARNHINWEISE, FALLS ERFORDERLICH
8.
VERFALLDATUM
Verwendbar bis
221
9.
BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE AUFBEWAHRUNG
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
10.
11.
GEGEBENENFALLS BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE
BESEITIGUNG VON NICHT VERWENDETEM ARZNEIMITTEL ODER DAVON
STAMMENDEN ABFALLMATERIALIEN
NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
12.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/013
EU/1/07/431/014
13.
CHARGENBEZEICHNUNG
Ch.-B.:
14.
VERKAUFSABGRENZUNG
Verschreibungspflichtig
15.
HINWEISE FÜR DEN GEBRAUCH
16.
ANGABEN IN BLINDENSCHRIFT
Retacrit 8 000 I.E.
222
MINDESTANGABEN AUF KLEINEN BEHÄLTNISSEN
SPRITZENETIKETTEN
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS SOWIE ART(EN) DER ANWENDUNG
Retacrit 8 000 I.E. Injektion
Epoetin zeta
i.v./s.c. Anwendung
2.
HINWEISE ZUR ANWENDUNG
3.
VERFALLDATUM
EXP
4.
CHARGENBEZEICHNUNG
Lot
5.
INHALT NACH GEWICHT, VOLUMEN ODER EINHEITEN
8 000 I.E./0,8 ml
6.
WEITERE ANGABEN
223
ANGABEN AUF DER ÄUSSEREN UMHÜLLUNG
UMKARTON
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 10 000 I.E./1 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Epoetin zeta
2.
WIRKSTOFF(E)
1 Fertigspritze enthält 10 000 I.E. Epoetin zeta
3.
SONSTIGE BESTANDTEILE
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid,
Calciumchlorid-Dihydrat, Polysorbat 20, Glycin, Leucin, Isoleucin, Threonin, Glutaminsäure,
Phenylalanin, Wasser für Injektionszwecke, Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung), Salzsäure (zur
pH-Einstellung).
Enthält Phenylalanin, nähere Angaben siehe Packungsbeilage.
4.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
1 Fertigspritze mit 1 ml Injektionslösung
6 Fertigspritzen mit 1 ml Injektionslösung
5.
HINWEISE ZUR UND ART(EN) DER ANWENDUNG
Zur intravenösen oder subkutanen Anwendung.
Packungsbeilage beachten.
Nicht schütteln.
6.
WARNHINWEIS, DASS DAS ARZNEIMITTEL FÜR KINDER UNERREICHBAR
UND NICHT SICHTBAR AUFZUBEWAHREN IST
Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.
7.
WEITERE WARNHINWEISE, FALLS ERFORDERLICH
8.
VERFALLDATUM
Verwendbar bis
224
9.
BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE AUFBEWAHRUNG
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
10.
11.
GEGEBENENFALLS BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE
BESEITIGUNG VON NICHT VERWENDETEM ARZNEIMITTEL ODER DAVON
STAMMENDEN ABFALLMATERIALIEN
NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
12.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/015
EU/1/07/431/016
13.
CHARGENBEZEICHNUNG
Ch.-B.:
14.
VERKAUFSABGRENZUNG
Verschreibungspflichtig
15.
HINWEISE FÜR DEN GEBRAUCH
16.
ANGABEN IN BLINDENSCHRIFT
Retacrit 10 000 I.E.
225
MINDESTANGABEN AUF KLEINEN BEHÄLTNISSEN
SPRITZENETIKETTEN
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS SOWIE ART(EN) DER ANWENDUNG
Retacrit 10 000 I.E. Injektion
Epoetin zeta
i.v./s.c. Anwendung
2.
HINWEISE ZUR ANWENDUNG
3.
VERFALLDATUM
EXP
4.
CHARGENBEZEICHNUNG
Lot
5.
INHALT NACH GEWICHT, VOLUMEN ODER EINHEITEN
10 000 I.E./1 ml
6.
WEITERE ANGABEN
226
ANGABEN AUF DER ÄUSSEREN UMHÜLLUNG
UMKARTON
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 20 000 I.E./0,5 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Epoetin zeta
2.
WIRKSTOFF(E)
1 Fertigspritze enthält 20 000 I.E. Epoetin zeta
3.
SONSTIGE BESTANDTEILE
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid,
Calciumchlorid-Dihydrat, Polysorbat 20, Glycin, Leucin, Isoleucin, Threonin, Glutaminsäure,
Phenylalanin, Wasser für Injektionszwecke, Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung), Salzsäure (zur
pH-Einstellung).
Enthält Phenylalanin, nähere Angaben siehe Packungsbeilage.
4.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
1 Fertigspritze mit 0,5 ml Injektionslösung
4 Fertigspritzen mit 0,5 ml Injektionslösung
6 Fertigspritzen mit 0,5 ml Injektionslösung
5.
HINWEISE ZUR UND ART(EN) DER ANWENDUNG
Zur intravenösen oder subkutanen Anwendung.
Packungsbeilage beachten.
Nicht schütteln.
6.
WARNHINWEIS, DASS DAS ARZNEIMITTEL FÜR KINDER UNERREICHBAR
UND NICHT SICHTBAR AUFZUBEWAHREN IST
Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.
7.
WEITERE WARNHINWEISE, FALLS ERFORDERLICH
8.
VERFALLDATUM
Verwendbar bis
227
9.
BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE AUFBEWAHRUNG
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
10.
11.
GEGEBENENFALLS BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE
BESEITIGUNG VON NICHT VERWENDETEM ARZNEIMITTEL ODER DAVON
STAMMENDEN ABFALLMATERIALIEN
NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
12.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/017
EU/1/07/431/020
EU/1/07/431/021
13.
CHARGENBEZEICHNUNG
Ch.-B.:
14.
VERKAUFSABGRENZUNG
Verschreibungspflichtig
15.
HINWEISE FÜR DEN GEBRAUCH
16.
ANGABEN IN BLINDENSCHRIFT
Retacrit 20 000 I.E.
228
MINDESTANGABEN AUF KLEINEN BEHÄLTNISSEN
SPRITZENETIKETTEN
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS SOWIE ART(EN) DER ANWENDUNG
Retacrit 20 000 I.E. Injektion
Epoetin zeta
i.v./s.c. Anwendung
2.
HINWEISE ZUR ANWENDUNG
3.
VERFALLDATUM
EXP
4.
CHARGENBEZEICHNUNG
Lot
5.
INHALT NACH GEWICHT, VOLUMEN ODER EINHEITEN
20 000 I.E./0,5 ml
6.
WEITERE ANGABEN
229
ANGABEN AUF DER ÄUSSEREN UMHÜLLUNG
UMKARTON
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 30 000 I.E./0,75 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Epoetin zeta
2.
WIRKSTOFF(E)
1 Fertigspritze enthält 30 000 I.E. Epoetin zeta
3.
SONSTIGE BESTANDTEILE
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid,
Calciumchlorid-Dihydrat, Polysorbat 20, Glycin, Leucin, Isoleucin, Threonin, Glutaminsäure,
Phenylalanin, Wasser für Injektionszwecke, Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung), Salzsäure (zur
pH-Einstellung).
Enthält Phenylalanin, nähere Angaben siehe Packungsbeilage.
4.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
1 Fertigspritze mit 0,75 ml Injektionslösung
4 Fertigspritzen mit 0,75 ml Injektionslösung
6 Fertigspritzen mit 0,75 ml Injektionslösung
5.
HINWEISE ZUR UND ART(EN) DER ANWENDUNG
Zur intravenösen oder subkutanen Anwendung.
Packungsbeilage beachten.
Nicht schütteln.
6.
WARNHINWEIS, DASS DAS ARZNEIMITTEL FÜR KINDER UNERREICHBAR
UND NICHT SICHTBAR AUFZUBEWAHREN IST
Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.
7.
WEITERE WARNHINWEISE, FALLS ERFORDERLICH
8.
VERFALLDATUM
Verwendbar bis
230
9.
BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE AUFBEWAHRUNG
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
10.
11.
GEGEBENENFALLS BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE
BESEITIGUNG VON NICHT VERWENDETEM ARZNEIMITTEL ODER DAVON
STAMMENDEN ABFALLMATERIALIEN
NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
12.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/018
EU/1/07/431/022
EU/1/07/431/023
13.
CHARGENBEZEICHNUNG
Ch.-B.:
14.
VERKAUFSABGRENZUNG
Verschreibungspflichtig
15.
HINWEISE FÜR DEN GEBRAUCH
16.
ANGABEN IN BLINDENSCHRIFT
Retacrit 30 000 I.E.
231
MINDESTANGABEN AUF KLEINEN BEHÄLTNISSEN
SPRITZENETIKETTEN
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS SOWIE ART(EN) DER ANWENDUNG
Retacrit 30 000 I.E. Injektion
Epoetin zeta
i.v./s.c. Anwendung
2.
HINWEISE ZUR ANWENDUNG
3.
VERFALLDATUM
EXP
4.
CHARGENBEZEICHNUNG
Lot
5.
INHALT NACH GEWICHT, VOLUMEN ODER EINHEITEN
30 000 I.E./0,75 ml
6.
WEITERE ANGABEN
232
ANGABEN AUF DER ÄUSSEREN UMHÜLLUNG
UMKARTON
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Retacrit 40 000 I.E./1 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Epoetin zeta
2.
WIRKSTOFF(E)
1 Fertigspritze enthält 40 000 I.E. Epoetin zeta
3.
SONSTIGE BESTANDTEILE
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid,
Calciumchlorid-Dihydrat, Polysorbat 20, Glycin, Leucin, Isoleucin, Threonin, Glutaminsäure,
Phenylalanin, Wasser für Injektionszwecke, Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung), Salzsäure (zur
pH-Einstellung).
Enthält Phenylalanin, nähere Angaben siehe Packungsbeilage.
4.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
1 Fertigspritze mit 1 ml Injektionslösung
4 Fertigspritzen mit 1 ml Injektionslösung
6 Fertigspritzen mit 1 ml Injektionslösung
5.
HINWEISE ZUR UND ART(EN) DER ANWENDUNG
Zur intravenösen oder subkutanen Anwendung.
Packungsbeilage beachten.
Nicht schütteln.
6.
WARNHINWEIS, DASS DAS ARZNEIMITTEL FÜR KINDER UNERREICHBAR
UND NICHT SICHTBAR AUFZUBEWAHREN IST
Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.
7.
WEITERE WARNHINWEISE, FALLS ERFORDERLICH
8.
VERFALLDATUM
Verwendbar bis
233
9.
BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE AUFBEWAHRUNG
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
10.
11.
GEGEBENENFALLS BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE
BESEITIGUNG VON NICHT VERWENDETEM ARZNEIMITTEL ODER DAVON
STAMMENDEN ABFALLMATERIALIEN
NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
12.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/1/07/431/019
EU/1/07/431/024
EU/1/07/431/025
13.
CHARGENBEZEICHNUNG
Ch.-B.:
14.
VERKAUFSABGRENZUNG
Verschreibungspflichtig
15.
HINWEISE FÜR DEN GEBRAUCH
16.
ANGABEN IN BLINDENSCHRIFT
Retacrit 40 000 I.E.
234
MINDESTANGABEN AUF KLEINEN BEHÄLTNISSEN
SPRITZENETIKETTEN
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS SOWIE ART(EN) DER ANWENDUNG
Retacrit 40 000 I.E. Injektion
Epoetin zeta
i.v./s.c. Anwendung
2.
HINWEISE ZUR ANWENDUNG
3.
VERFALLDATUM
EXP
4.
CHARGENBEZEICHNUNG
Lot
5.
INHALT NACH GEWICHT, VOLUMEN ODER EINHEITEN
40 000 I.E./1 ml
6.
WEITERE ANGABEN
235
B. PACKUNGSBEILAGE
236
Gebrauchsinformation: Information für Anwender
Retacrit 1 000 I.E./0,3 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Retacrit 2 000 I.E./0,6 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Retacrit 3 000 I.E./0,9 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Retacrit 4 000 I.E./0,4 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Retacrit 5 000 I.E./0,5 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Retacrit 6 000 I.E./0,6 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Retacrit 8 000 I.E./0,8 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Retacrit 10 000 I.E./1 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Retacrit 20 000 I.E./0,5 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Retacrit 30 000 I.E./0,75 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Retacrit 40 000 I.E./1 ml Injektionslösung in Fertigspritze
Epoetin zeta
Lesen Sie die gesamte Packungsbeilage sorgfältig durch, bevor Sie mit der Anwendung dieses
Arzneimittels beginnen, denn sie enthält wichtige Informationen.
Heben Sie die Packungsbeilage auf. Vielleicht möchten Sie diese später nochmals lesen.
Wenn Sie weitere Fragen haben, wenden Sie sich an Ihren Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel wurde Ihnen persönlich verschrieben. Geben Sie es nicht an Dritte weiter.
Es kann anderen Menschen schaden, auch wenn diese die gleichen Beschwerden haben wie Sie.
Wenn Sie Nebenwirkungen bemerken, wenden Sie sich an Ihren Arzt, Apotheker oder das
medizinische Fachpersonal. Dies gilt auch für Nebenwirkungen, die nicht in dieser
Packungsbeilage angegeben sind.
Was in dieser Packungsbeilage steht:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Was ist Retacrit und wofür wird es angewendet?
Was sollten Sie vor der Anwendung von Retacrit beachten?
Wie ist Retacrit anzuwenden?
Welche Nebenwirkungen sind möglich?
Wie ist Retacrit aufzubewahren?
Inhalt der Packung und weitere Informationen
1.
Was ist Retacrit und wofür wird es angewendet?
Retacrit enthält Epoetin zeta, ein Protein, das das Knochenmark anregt, vermehrt rote Blutkörperchen
zu bilden, die das Hämoglobin enthalten (eine Substanz, die Sauerstoff transportiert). Epoetin zeta ist
eine Kopie des humanen Proteins Erythropoetin und wirkt auf die gleiche Weise.
Retacrit wird angewendet
−
−
−
−
zur Behandlung der symptomatischen Anämie (Blutarmut) aufgrund einer chronischen
Nierenerkrankung bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern, die sich einer Blutwäsche
(Hämodialyse) unterziehen.
zur Behandlung der symptomatischen Anämie (Blutarmut) aufgrund einer chronischen
Nierenerkrankung bei Erwachsenen, die sich einer Blutwäsche über das Bauchfell
(Peritonealdialyse) unterziehen.
zur Behandlung einer schweren, durch eine Nierenerkrankung entstandenen Anämie
(Blutarmut) die Beschwerden verursacht, bei erwachsenen Patienten, die noch nicht
dialysepflichtig sind.
zur Behandlung der Anämie (Blutarmut) und zur Verringerung der Notwendigkeit einer
Bluttransfusion bei erwachsenen Patienten mit soliden Tumoren, malignem Lymphom (Krebs
237
−
−
2.
des lymphatischen Systems) oder multiplem Myelom (Knochenmarkkrebs), die eine
Chemotherapie erhalten und bei denen nach Ansicht des Arztes eine hohe Wahrscheinlichkeit
für eine Bluttransfusion besteht.
bei Patienten mit mittelschwerer Anämie (Blutarmut), bei denen eine Operation vorgesehen ist
und die davor Blut spenden, damit ihnen während oder nach der Operation ihr Eigenblut wieder
zugeführt werden kann (Eigenblutspende).
bei erwachsenen Patienten mit mittelschwerer Blutarmut, denen ein großer orthopädischer
Eingriff bevorsteht (z. B. Einsetzen einer Hüft- oder Knieprothese), um einen eventuellen
Bedarf an Fremdbluttransfusionen zu vermindern.
Was sollten Sie vor der Anwendung von Retacrit beachten?
Retacrit darf nicht angewendet werden:
−
−
−
−
−
−
wenn Sie allergisch (überempfindlich) gegen Erythropoetine oder einen der in Abschnitt 6
genannten sonstigen Bestandteile von Retacrit sind
wenn bei Ihnen nach Behandlung mit irgendeinem Erythropoetin eine Erythroblastopenie
(PRCA; verringerte oder keine Bildung von roten Blutkörperchen) aufgetreten ist
wenn Sie hohen Blutdruck haben, der durch blutdrucksenkende Arzneimittel nicht ausreichend
kontrolliert ist
wenn Sie keine blutverdünnenden Arzneimittel zur Vorbeugung von Blutgerinnseln erhalten
dürfen
wenn vor Ihrer Operation eine Eigenblutspende geplant ist und:
•
Sie innerhalb eines Monats vor der Behandlung einen Herzinfarkt oder Schlaganfall
erlitten haben
•
Sie an instabiler Angina pectoris (neu auftretende oder verstärkte Schmerzen im
Brustkorb) leiden
•
bei Ihnen ein Risiko für die Entstehung von Blutgerinnseln in den Venen (tiefe
Venenthrombosen) besteht – z.B. wenn bei Ihnen schon einmal Blutgerinnsel aufgetreten
sind.
wenn Sie sich einem großen orthopädischen Eingriff unterziehen, wie z.B. einem Hüft- oder
Knieersatz, und:
•
Sie unter einer schweren Herzerkrankung oder schweren Gefäßerkrankungen der Venen
oder Arterien leiden
•
Sie kürzlich einen Herzanfall oder einen Schlaganfall erlitten haben.
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen
Bitte sprechen Sie mit Ihrem Arzt, bevor Sie Retacrit anwenden, wenn Sie an einer der folgenden
Krankheiten leiden oder früher erkrankt waren:
−
Epileptische Anfälle
−
Lebererkrankungen
−
Krebs
−
Blutarmut anderer Ursache
−
Herzerkrankungen (z.B. Angina pectoris)
−
Durchblutungsstörungen, die zu Stechen und Mißempfindungen, kalten Händen oder Füßen
oder Muskelkrämpfen in den Beinen führen
−
Blutgerinnselbildung oder Blutgerinnungsstörungen
−
Nierenerkrankungen.
Besondere Warnhinweise
Während der Behandlung mit Retacrit
Ihr behandelnder Arzt wird sicherstellen, dass Ihr Hämoglobinspiegel einen bestimmten Grenzwert
238
nicht überschreitet, da bei hohen Hämoglobinspiegeln die Gefahr von Herz- oder Gefäßproblemem
besteht sowie das Risiko erhöht sein kann, dass Sie einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erleiden oder
ein tödliches Ereignis eintritt.
Ihr Arzt sollte versuchen, Ihren Hämoglobinspiegel zwischen 10 und 12 g/dl zu halten.
Die Hämoglobinwerte sollten einen Wert von 12 g/dl nicht überschreiten.
Während der Behandlung mit Retacrit wird Ihr Arzt regelmäßig Ihre Blutdruckwerte kontrollieren.
Wenn bei Ihnen plötzlich Kopfschmerzen, insbesondere stechende Migräne-ähnliche Kopfschmerzen
auftreten, Sie sich plötzlich verwirrt fühlen oder Krämpfe erleiden, informieren Sie bitte unverzüglich
den Arzt oder das medizinische Fachpersonal. Es könnte sich um Warnzeichen eines plötzlichen
Blutdruckanstiegs handeln, der dringend behandelt werden muss.
Unter der Behandlung mit diesem Arzneimittel kann es zu einem Anstieg der Blutplättchenzahl
(Zellen, die an der Blutgerinnung beteiligt sind) kommen. Dies sollte sich im weiteren Verlauf der
Behandlung wieder bessern. Es wird empfohlen, die Blutplättchenzahl während der ersten
8 Behandlungswochen regelmäßig zu kontrollieren.
Denken Sie daran Ihren Arzt zu informieren, dass Sie Retacrit erhalten, wenn Sie die Klinik oder den
Hausarzt für eine Behandlung oder eine Blutuntersuchung aufsuchen, weil Retacrit die Ergebnisse
verändern kann.
Besondere Vorsicht bei der Anwendung von anderen Produkten, die die Bildung roter
Blutkörperchen anregen: Retacrit gehört zu einer Gruppe von Arzneimitteln, die die Bildung von
roten Blutkörperchen anregt, so wie das körpereigene Protein Erythropoietin. Ihr behandelnder Arzt
wird stets den genauen Namen des bei Ihnen angewendeten Produktes protokollieren.
Patienten mit einer Nierenerkrankung
In sehr seltenen Fällen trat nach monate- oder jahrelanger Therapie mit anderen subkutan
angewendeten Erythropoetin-haltigen Arzneimitteln eine Erythroblastopenie (PRCA) auf, was auch
für Retacrit nicht auszuschließen ist. Eine PRCA bedeutet, dass nicht mehr genügend rote
Blutkörperchen im Knochenmark gebildet werden können. Die Folge kann eine schwere Blutarmut
(Anämie) sein, deren Anzeichen ungewöhnlich starke Müdigkeit, Schwindelgefühl und Atemnot sind.
Eine PRCA kann durch die Bildung von Antikörpern gegen das Erythropoetin-haltige Arzneimittel
(und somit auch gegen Ihr körpereigenes Erythropoetin) verursacht werden.
Sprechen Sie mit Ihrem Arzt darüber. Falls PRCA, eine sehr seltene Erkrankung bei Ihnen auftritt,
wird Ihr Arzt die Behandlung mit Retacrit abbrechen und bestimmen, wie Ihre Anämie am besten zu
behandeln ist. Diese Komplikation kommt zwar nur selten vor, aber Sie müssen sich darüber im
Klaren sein, dass ein Auftreten dieser Erkrankung dazu führen kann, dass Sie zur Behandlung Ihrer
Anämie regelmäßig – möglicherweise lebenslang – auf Bluttransfusionen angewiesen wären und dass
die Retacrit-Therapie beendet würde. Informieren Sie sofort Ihren Arzt, wenn Sie sich plötzlich sehr
müde oder benommen fühlen oder kurzatmig sind. Ihr Arzt kann feststellen, ob Retacrit bei Ihnen
nicht richtig wirkt und wird die Behandlung gegebenenfalls beenden.
Bei Patienten mit chronisch eingeschränkter Nierenfunktion sollte während der Behandlung der
Hämoglobinspiegel (Hämoglobin ist der sauerstofftransportierende Teil der roten Blutkörperchen)
engmaschig kontrolliert werden, bis er sich stabilisiert hat. Danach sollten Messungen in regelmäßigen
Abständen erfolgen, um das Risiko eines Blutdruckanstiegs so gering wie möglich zu halten.
Wenn Sie eine chronische Nierenerkrankung haben, wird Ihr Arzt darauf achten, dass Ihr
Hämoglobinspiegel einen bestimmten Wert nicht überschreitet, da ein hoher Hämoglobinspiegel das
Risiko für Herz- oder Gefäßprobleme sowie das Sterberisiko erhöhen kann.
In Einzelfällen trat ein Anstieg der Kaliumkonzentration im Blut auf. Bei Patienten mit chronisch
eingeschränkter Nierenfunktion kann die Korrektur der Blutarmut eine Appetitzunahme und eine
239
erhöhte Kalium- und Eiweißaufnahme zur Folge haben. Wenn Sie bei Beginn der Therapie mit
Retacrit unter Dialysebehandlung stehen, kann zur Aufrechterhaltung der gewünschten Harnstoff-,
Kreatinin- und Kaliumwerte eine Anpassung Ihrer Dialysebehandlung erforderlich werden. Darüber
entscheidet Ihr Arzt.
Die Serum-Elektrolyte (Substanzen in Ihrem Blut) sollten bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz regelmäßig kontrolliert werden. Wenn eine erhöhte (oder ansteigende)
Kaliumkonzentration im Serum festgestellt wird, wird Ihr Arzt gegebenenfalls eine Unterbrechung der
Retacrit Behandlung bis zur Korrektur dieses Wertes erwägen.
Häufig ist im Rahmen der Retacrit-Therapie eine Erhöhung der Dosis eines bestimmten
blutverdünnenden Arzneimittels (Heparin) während der Dialyse notwendig, um das Risiko von
Blutgerinnseln zu minimieren. Unzureichende Blutverdünnung durch Heparin (Heparinisierung) kann
zu einem Verschluss des Dialysesystems führen.
Tumorpatienten
Tumorpatienten haben ein erhöhtes Risiko, dass sich Blutgerinnsel bilden, wenn sie
Erythropoetin-haltige Arzneimittel wie Retacrit erhalten (siehe Abschnitt 4). Sie sollten daher
zusammen mit Ihrem Arzt die Vorteile von Retacrit abwägen, insbesondere dann, wenn Sie
übergewichtig sind oder wenn bei Ihnen schon einmal Blutgerinnsel oder Blutgerinnungsstörungen
aufgetreten sind.
Bei Tumorpatienten, die Erythropoetin erhalten, sollte der Hämoglobinwert (Hämoglobin ist der
sauerstofftransportierende Teil der roten Blutkörperchen) engmaschig kontrolliert werden, bis er sich
stabilisiert hat. Danach sollten Messungen in regelmäßigen Abständen erfolgen.
Als Krebspatient sollten Sie wissen, dass Retacrit in seiner Eigenschaft als Wachstumsfaktor die
Bildung von Blutkörperchen anregt und daher unter bestimmten Umständen negative Auswirkungen
auf Ihre Krebserkrankung haben kann. In Abhängigkeit von Ihrem individuellen Zustand kann eine
Bluttransfusion besser geeignet sein. Bitte besprechen Sie dies mit Ihrem Arzt.
Anwendung von Retacrit zusammen mit anderen Arzneimitteln
Informieren Sie Ihren Arzt oder Apotheker, wenn Sie andere Arzneimittel anwenden, kürzlich andere
Arzneimittel angewendet haben oder beabsichtigen, andere Arzneimittel anzuwenden.
Vor allem dann, wenn Sie zur Dämpfung Ihres Immunsystems nach einer Nierentransplantation ein
Arzneimittel mit dem Wirkstoff Ciclosporin einnehmen, wird Ihr Arzt gegebenenfalls bestimmte
Bluttests zur Messung des Ciclosporinspiegels im Blut während der Behandlung mit Retacrit
veranlassen.
Eisenergänzungsmittel und andere Blutbildner können die Wirksamkeit von Retacrit verstärken. Ihr
Arzt wird darüber entscheiden, ob Sie diese einnehmen sollten.
Schwangerschaft und Stillzeit
Wenn Sie schwanger sind oder stillen, oder wenn Sie vermuten, schwanger zu sein oder beabsichtigen,
schwanger zu werden, fragen Sie vor der Anwendung dieses Arzneimittels Ihren Arzt oder Apotheker
um Rat.
In der Schwangerschaft und Stillzeit darf Retacrit nur dann angewendet werden, wenn der potenzielle
Nutzen das mögliche Risiko für den Fetus überwiegt.
Fragen Sie vor der Anwendung von allen Arzneimitteln Ihren Arzt um Rat.
Verkehrstüchtigkeit und Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen
240
Retacrit hat keinen oder einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die
Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.
Retacrit enthält Phenylalanin
Dieses Arzneimittel enthält Phenylalanin und kann schädlich sein, wenn Sie eine Phenylketonurie
(angeborener Enzymmangel, durch den erhöhte Mengen der chemischen Substanz Phenylketon im
Harn ausgeschieden werden und der zu Erkrankungen des Nervensystems führen kann) haben.
Dieses Arzneimittel enthält Natrium, aber weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Dosis, d.h. es ist
nahezu „natriumfrei“.
3.
Wie ist Retacrit anzuwenden?
Die Behandlung mit Retacrit wird üblicherweise unter ärztlicher Aufsicht eingeleitet. Danach können
die Injektionen von einem Arzt, entsprechend ausgebildeten Pflegekräften oder anderem Fachpersonal
gegeben werden.
Falls Retacrit unter die Haut (subkutan) gespritzt werden kann, können Sie sich die Spritze auch selbst
geben, wenn Ihnen dies vorher gezeigt worden ist. Wenden Sie dieses Arzneimittel immer genau nach
der mit Ihrem Arzt getroffenen Absprache an. Fragen Sie bei Ihrem Arzt nach, wenn Sie sich nicht
sicher sind.
Dosierungshinweise
Die zu gebende Dosis richtet sich nach Ihrem Körpergewicht in Kilogramm.
Ihr Arzt wird Untersuchungen wie z.B. Bluttests durchführen, um entscheiden zu können, ob Sie
Retacrit benötigen. Er/Sie wird die richtige Retacrit-Dosis für Sie ermitteln, die Dauer der Behandlung
festlegen und bestimmen, auf welchem Weg Ihnen das Arzneimittel gegeben werden soll. Diese
Entscheidungen hängen auch von der Ursache Ihrer Blutarmut ab.
Sie können vor und während der Retacrit-Behandlung Eisenpräparate erhalten, um die Wirksamkeit zu
erhöhen.
Anwendung bei Patienten mit einer Nierenerkrankung
Retacrit kann unter die Haut (subkutan) oder als Injektion entweder in eine Vene oder einen
Venenzugang gegeben werden.
Anwendung bei erwachsenen Patienten unter Hämodialysebehandlung
Ihr Arzt wird Ihre Hämoglobinkonzentration auf einen Wert zwischen 10 und 12 g/dl (6,2 bis
7,5 mmol/l) einstellen.
Retacrit sollte während der Dialysesitzung oder umittelbar nach der Dialysesitzung gegeben werden.
Die empfohlene Anfangsdosis von Retacrit ist 50 I.E./kg (Internationale Einheiten pro Kilogramm).
Diese Dosis wird 3-mal pro Woche gegeben. Im Fall einer intravenösen Injektion sollte diese über
einen Zeitraum von 1-5 Minuten erfolgen.
Je nachdem wie Ihre Anämie auf die Behandlung anspricht, wird die Dosis in ungefähr vierwöchigen
Abständen angepasst, bis Ihre Anämie unter Kontrolle ist. Ihre Dosis wird üblicherweise 3-mal
wöchentlich 200 I.E./kg nicht überschreiten.
Ihr Arzt wird durch regelmäßig durchgeführte Bluttests sicherstellen, dass das Arzneimittel bei Ihnen
241
anhaltend richtig wirkt. Sobald Ihre Erkrankung unter Kontrolle gebracht ist, wird Ihnen regelmäßig
2-mal bis 3-mal pro Woche Retacrit gegeben. Die Dosis kann dann niedriger sein, als zu
Behandlungsbeginn.
Anwendung bei Kindern und Jugendlichen bis einschließlich 18 Jahre unter Hämodialysebehandlung
Bei Kindern wird der Arzt die Hämoglobinkonzentration auf einen Wert zwischen 9,5 und 11 g/dl
einstellen.
Retacrit sollte dem Patienten nach einer Dialysesitzung gegeben werden.
Die Dosis bei Kindern und Jugendlichen richtet sich nach dem Körpergewicht in Kilogramm. Die
empfohlene Anfangsdosis beträgt 50 I.E./kg. Diese Dosis wird 3-mal pro Woche gegeben und muss in
eine Vene gespritzt werden (über einen Zeitraum von 1 bis 5 Minuten).
Je nachdem wie die Anämie auf die Behandlung anspricht, wird die Dosis in etwa vierwöchigen
Abständen angepasst, bis die Anämie unter Kontrolle ist. Ihr Arzt wird dies durch regelmäßig
durchgeführte Bluttests überprüfen.
Anwendung bei erwachsenen Patienten unter Peritonealdialysebehandlung
Ihr Arzt wird Ihre Hämoglobinkonzentration auf einen Wert zwischen 10 und 12 g/dl einstellen.
Die empfohlene Anfangsdosis von Retacrit beträgt 50 I.E./kg. Diese Dosis wird 2-mal pro Woche
gegeben.
Je nachdem wie Ihre Anämie auf die Behandlung anspricht, wird die Dosis in etwa vierwöchigen
Abständen angepasst, bis Ihre Anämie unter Kontrolle ist. Ihre Dosis wird üblicherweise wöchentlich
200 I.E. pro kg Körpergewicht nicht überschreiten.
Ihr Arzt wird durch regelmäßig durchgeführte Bluttests sicherstellen, dass das Arzneimittel weiterhin
bei Ihnen richtig wirkt.
Anwendung bei erwachsenen Patienten mit Nierenerkrankungen, die nicht dialysiert werden
Die empfohlene Anfangsdosis von Retacrit beträgt 50 I.E./kg. Diese Dosis wird 3-mal pro Woche
gegeben.
Die Anfangsdosis kann von Ihrem Arzt solange angepasst werden, bis Ihre Anämie unter Kontrolle ist.
Wenn dies der Fall ist, erhalten Sie regelmäßig 3-mal wöchentlich eine Retacrit-Dosis. Die Dosis
sollte üblicherweise nicht mehr als 3-mal wöchentlich 200 I.E./kg betragen.
Ihr Arzt wird durch regelmäßig durchgeführte Bluttests sicherstellen, dass das Arzneimittel weiterhin
bei Ihnen richtig wirkt.
Anwendung bei erwachsenen Patienten unter einer Chemotherapie
Ihr Arzt kann die Behandlung mit Retacrit beginnen, wenn Ihr Hämoglobinspiegel 10 g/dl beträgt oder
darunter liegt.Nach Behandlungsbeginn wird Ihr Arzt Ihren Hämoglobinspiegel auf einen Wert
zwischen 10 und 12 g/dl einstellen.
Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 150 I.E./kg. Diese Dosis wird 3-mal wöchentlich unter die Haut
gespritzt. Alternativ kann Ihr Arzt auch eine Anfangsdosis von 1-mal wöchentlich 450 I.E./kg
empfehlen. Die Anfangsdosis wird von Ihrem Arzt je nach dem Ansprechen Ihrer Anämie angepasst;
üblicherweise werden Sie Retacrit bis 1 Monat nach Ende der Chemotherapie erhalten.
Anwendung bei erwachsenen Patienten in einem Eigenblutspende-Programm
Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 600 I.E./kg. Diese Dosis wird 2-mal pro Woche in eine Vene
gespritzt. Sie erhalten Retacrit über einen Zeitraum von 3 Wochen vor der Operation. Zusätzlich
erhalten Sie vor und während der Retacrit-Behandlung ein Eisenergänzungsmittel, um die Wirkung
von Retacrit zu verstärken.
242
Anwendung bei erwachsenen Patienten, bei denen ein großer orthopädischer (Knochen) Eingriff
geplant ist
Eine Dosis von 600 I.E./kg Körpergewicht wird einmal wöchentlich drei Wochen lang vor dem
orthopädischen Eingriff und am Tag des Eingriffs durch Injektion unter die Haut gegeben. Falls es
erforderlich ist, die Vorbereitungszeit vor dem Eingriff zu verkürzen, wird eine Dosis von 300 I.E./kg
Körpergewicht täglich an den 10 Tagen vor dem Eingriff, am Tag des Eingriffs und an den vier Tagen
unmittelbar nach der Operation verabreicht. Zeigen die Bluttests im Zeitraum vor der Operation, dass
Ihr Hämoglobinwert zu hoch ist, wird die Behandlung abgebrochen.
Der Eisenspiegel in Ihrem Blut sollte während der gesamten Retacrit-Behandlung normal sein. Falls
erforderlich, erhalten Sie täglich eine orale Dosis eines Eisenpräparates, idealerweise wird damit vor
der Retacrit-Behandlung begonnen.
Anwendungshinweise
Die Fertigspritze ist gebrauchsfertig. Jede Spritze darf nur einmal für eine Injektion verwendet
werden. Retacrit darf nicht geschüttelt und nicht mit anderen Lösungen vermischt werden.
Wenn Retacrit unter die Haut gespritzt wird, sollte die in jeweils eine Injektionsstelle gespritzte
Menge nicht mehr als 1 ml betragen. Geeignete Stellen sind die obere Hälfte des Oberschenkels sowie
die Bauchwand (Abdomen), aber entfernt vom Nabel. Wechseln Sie täglich die Injektionsstelle.
Beachten Sie stets die folgenden Hinweise für die Anwendung von Retacrit:
1. Nehmen Sie eine versiegelte Blisterpackung und lassen Sie diese vor der Anwendung einige
Minuten lang stehen, bis sie Raumtemperatur erreicht hat. Dies dauert üblicherweise 15 bis 30
Minuten.
2. Nehmen Sie die Spritze aus der Blisterpackung und prüfen Sie, ob die Lösung klar, farblos und
frei von sichtbaren Partikeln ist.
3. Nehmen Sie die Schutzkappe von der Spritzennadel ab und drücken Sie die Luft aus Spritze und
Nadel heraus, indem Sie die Spritze senkrecht mit der Nadel nach oben halten und den Kolben
vorsichtig nach oben schieben.
4. Spritzen Sie sich die Lösung so, wie es Ihnen der Arzt gezeigt hat. Fragen Sie bei Ihrem Arzt oder
Apotheker nach, wenn Sie sich nicht sicher sind.
Wenden Sie Retacrit nicht an, wenn:
•
die Versiegelung der Blisterpackung beschädigt oder die Blisterpackung in anderer Weise
beschädigt ist
•
die Flüssigkeit verfärbt ist oder wenn Sie Partikel darin schwimmen sehen
•
Flüssigkeit aus der Fertigspritze ausgetreten oder in der versiegelten Blisterpackung
Kondenswasserbildung zu sehen ist
•
Sie wissen oder annehmen, dass das Produkt versehentlich gefroren worden sein könnte.
Umstellung von der Injektion in eine Vene zur Injektion unter die Haut (von intravenöser auf
subkutane Injektion)
Wenn Ihre Anämie unter Kontrolle ist, erhalten Sie regelmäßige Retacrit-Dosen. Ihr Arzt kann dabei
entscheiden, dass es besser für Sie ist, wenn Ihnen Retacrit unter die Haut (subkutan) statt in eine
Vene (intravenös) gespritzt wird.
Während dieser Umstellung sollte die Dosis unverändert bleiben. Danach kann Ihr Arzt anhand von
Bluttests überprüfen, ob eine Dosisanpassung erforderlich ist.
Von Ihnen selbst durchgeführte Injektion von Retacrit unter die Haut
Zu Beginn Ihrer Behandlung wird Ihnen Retacrit von einem Arzt oder einer Krankenschwester
gespritzt. Ihr Arzt wird jedoch vielleicht entscheiden, dass Sie lernen sollen, sich selbst Retacrit unter
die Haut (subkutan) zu spritzen. Dies wird ausführlich mit Ihnen geübt. Bevor Sie eine entsprechende
243
Unterweisung erhalten haben, dürfen Sie auf keinen Fall versuchen, sich selbst eine Injektion zu
geben.
Wenn Sie eine größere Menge von Retacrit angewendet haben, als Sie sollten
Retacrit hat einen großen Sicherheitsspielraum und Nebenwirkungen infolge einer Überdosierung sind
bei der Anwendung von Retacrit unwahrscheinlich. Informieren Sie unverzüglich den Arzt oder die
Krankenschwester, wenn Sie glauben, dass zuviel Retacrit gespritzt wurde.
Wenn Sie die Anwendung von Retacrit vergessen haben
Wenden Sie nicht die doppelte Menge an, wenn Sie die vorherige Anwendung vergessen haben.
Wenn Sie die Anwendung von Retacrit abbrechen
Unterbrechen Sie die Behandlung nicht, ohne vorher mit Ihrem Arzt zu sprechen.
Wenn Sie weitere Fragen zur Anwendung des Arzneimittels haben, wenden Sie sich an Ihren Arzt.
4.
Welche Nebenwirkungen sind möglich?
Wie alle Arzneimittel kann auch dieses Arzneimittel Nebenwirkungen haben, die aber nicht bei jedem
auftreten müssen.
Verständigen Sie sofort Ihren Arzt, wenn Sie unter Kopfschmerzen leiden, insbesondere unter
plötzlichen, stechenden migräneartigen Kopfschmerzen, oder wenn Sie unter Verwirrtheit und
Krampfanfällen leiden. Dies können Warnsignale eines plötzlichen Blutdruckanstieges sein, der
dringend behandelt werden muss.
Informieren Sie bitte sofort Ihren Arzt oder das medizinische Fachpersonal, wenn eine der hier
aufgeführten Nebenwirkungen bei Ihnen auftritt:
Sehr häufige Nebenwirkungen
Diese betreffen mehr als 1 Anwender von 10.
•
Grippeähnliche Symptome, Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen, Schwächegefühl, Müdigkeit
und Benommenheit.
Häufige Nebenwirkungen
Diese Nebenwirkungen betreffen bis zu 1 Anwender von 10.
•
Blutdruckanstieg. Ein erhöhter Blutdruck muss möglicherweise mit einigen anderen
Arzneimitteln behandelt werden (oder es muss die Dosis von Arzneimitteln, die Sie bereits
gegen Bluthochdruck einnehmen, angepasst werden). Ihr Arzt wird Ihren Blutdruck während
der Behandlung mit Retacrit möglicherweise regelmäßig kontrollieren insbesondere zu Beginn
der Behandlung
•
Brustschmerzen, Atemnot, schmerzhafte Schwellungen in den Beinen, die ein Anzeichen für
eine Blutpfropfbildung (tiefe Venenthrombose, Lungenembolie) sein können
•
Schlaganfall (unzureichende Blutversorgung des Gehirns, durch die Sie möglicherweise nicht
mehr fähig sind, die Gliedmaßen einer oder beider Körperhälften zu bewegen, Sprache zu
verstehen oder selbst zu sprechen oder auf einem Auge zu sehen)
•
Hautausschläge und Schwellungen im Bereich der Augen (Ödem), die durch eine allergische
Reaktion hervorgerufen werden können
•
Blutgerinnsel in der künstlichen Niere.
Gelegentliche Nebenwirkungen
Diese Nebenwirkungen betreffen bis zu 1 Anwender von 100.
•
Hirnblutungen.
244
Seltene Nebenwirkungen
Diese Nebenwirkungen betreffen bis zu 1 Anwender von 1 000.
•
Überempfindlichkeitsreaktionen.
Sehr seltene Nebenwirkungen
Diese Nebenwirkungen betreffen bis zu 1 Anwender von 10 000.
•
Anstieg der Blutplättchenzahl (Thrombozyten), die normalerweise an der Bildung von
Blutpfropfen/Blutgerinnseln beteiligt sind. Ihr Arzt wird dies überwachen.
Nebenwirkungen mit nicht bekannter Häufigkeit
Die Häufigkeit dieser Nebenwirkungen kann auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abgeschätzt
werden.
•
Schwellungen vorwiegend im Bereich der Augenlider und der Lippen (Quincke-Ödem) und
schockartige allergische Reaktionen mit Symptomen wie Kribbeln, Rötung, Juckreiz,
Hitzegefühl und beschleunigter Puls
•
Gefäßerkrankungen und Blutgerinnselbildung (thrombotische Ereignisse) in Blutgefäßen wie
Durchblutungsstörungen des Gehirns , Thrombosen der Netzhaut, Durchblutungsstörungen des
Herzens, Herzinfarkt, arterielle Thrombosen, Gefäßerweiterungen (Aneurysmen)
•
Erythroblastopenie (PRCA). Erythroblastopenie wurde nach monate- bis jahrelanger
Behandlung mit subkutanem (unter die Haut gespritztem) Erythropoetin berichtet.
Erythroblastopenie bedeutet, dass nicht mehr genügend rote Blutkörperchen im Knochenmark
gebildet werden können (siehe Abschnitt „Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen“).
•
Juckreiz.
Andere Nebenwirkungen:
Patienten mit Nierenerkrankung
−
Blutdruckanstieg, der möglicherweise mit Arzneimitteln behandelt werden muss oder die
Anpassung einer bereits bestehenden Hochdrucktherapie erfordert. Ihr Arzt wird Ihren
Blutdruck regelmäßig überwachen, wenn Sie mit Retacrit behandelt werden, insbesondere zu
Behandlungsbeginn.
−
Ein Verschluss der Verbindung zwischen Arterie und Vene (Shunt-Thrombose) kann
vorkommen, besonders bei Patienten mit Neigung zu niedrigem Blutdruck oder Komplikationen
an den arteriovenösen Fisteln. Ihr Arzt wird gegebenenfalls Ihren Shunt überprüfen und ein
Arzneimittel zur Vorbeugung von Blutgerinnselbildung verschreiben.
Tumorpatienten
−
Bildung von Blutgerinnseln (thrombotische vaskuläre Ereignisse, siehe Abschnitt
„Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen“)
−
Blutdruckerhöhung. Daher sollten Ihr Hämoglobinwert und Ihr Blutdruck sorgfältig überwacht
werden.
Wenn Sie Nebenwirkungen bemerken, wenden Sie sich an Ihren Arzt, Apotheker oder das
medizinische Fachpersonal. Dies gilt auch für Nebenwirkungen, die nicht in dieser Packungsbeilage
angegeben sind.
5.
Wie ist Retacrit aufzubewahren?
Bewahren Sie dieses Arzneimittel für Kinder unzugänglich auf.
Sie dürfen dieses Arzneimittel nach dem auf dem Etikett und der Faltschachtel angegebenen
Verfalldatum nicht mehr verwenden. Das Verfalldatum bezieht sich auf den letzten Tag des
angegebenen Monats.
245
Im Kühlschrank lagern (2°C - 8°C). Nicht einfrieren.
Die Fertigspritze im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
Im Rahmen der ambulanten Anwendung darf der Patient das Produkt einmalig für einen Zeitraum von
bis zu 3 Tagen außerhalb des Kühlschrankes bei Raumtemperatur (nicht über 25°C) lagern.
Entsorgen Sie Arzneimittel nicht im Abwasser oder Haushaltsabfall. Fragen Sie Ihren Apotheker, wie
das Arzneimittel zu entsorgen ist, wenn Sie es nicht mehr verwenden. Sie tragen damit zum Schutz der
Umwelt bei.
6.
Inhalt der Packung und weitere Informationen
Was Retacrit enthält
–
Der Wirkstoff ist Epoetin zeta (hergestellt durch rekombinante DNA-Technologie in einer
Ovarialzelllinie des chinesischen Hamsters (CHO)).
Retacrit 1 000 I.E./0,3 ml Injektionslösung in Fertigspritze
1 Fertigspritze mit 0,3 ml Injektionslösung enthält 1 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin
zeta (rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 3 333 I.E. Epoetin zeta pro
ml.
Retacrit 2 000 I.E./0,6 ml Injektionslösung in Fertigspritze
1 Fertigspritze mit 0,6 ml Injektionslösung enthält 2 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin
zeta (rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 3 333 I.E. Epoetin zeta pro
ml.
Retacrit 3 000 I.E./0,9 ml Injektionslösung in Fertigspritze
1 Fertigspritze mit 0,9 ml Injektionslösung enthält 3 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin
zeta (rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 3 333 I.E. Epoetin zeta pro
ml.
Retacrit 4 000 I.E./0,4 ml Injektionslösung in Fertigspritze
1 Fertigspritze mit 0,4 ml Injektionslösung enthält 4 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin
zeta (rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 10 000 I.E. Epoetin zeta pro
ml.
Retacrit 5 000 I.E./0,5 ml Injektionslösung in Fertigspritze
1 Fertigspritze mit 0,5 ml Injektionslösung enthält 5 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin
zeta (rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 10 000 I.E. Epoetin zeta pro
ml.
Retacrit 6 000 I.E./0,6 ml Injektionslösung in Fertigspritze
1 Fertigspritze mit 0,6 ml Injektionslösung enthält 6 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin
zeta (rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 10 000 I.E. Epoetin zeta pro
ml.
Retacrit 8 000 I.E./0,8 ml Injektionslösung in Fertigspritze
1 Fertigspritze mit 0,8 ml Injektionslösung enthält 8 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin
zeta (rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 10 000 I.E. Epoetin zeta pro
ml.
Retacrit 10 000 I.E./1 ml Injektionslösung in Fertigspritze
1 Fertigspritze mit 1 ml Injektionslösung enthält 10 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin
zeta (rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 10 000 I.E. Epoetin zeta pro
246
ml.
Retacrit 20 000 I.E./0,5 ml Injektionslösung in Fertigspritze
1 Fertigspritze mit 0,5 ml Injektionslösung enthält 20 000 Internationale Einheiten (I.E.)
Epoetin zeta (rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 40 000 I.E. Epoetin
zeta pro ml.
Retacrit 30 000 I.E./0,75 ml Injektionslösung in Fertigspritze
1 Fertigspritze mit 0,75 ml Injektionslösung enthält 30 000 Internationale Einheiten (I.E.)
Epoetin zeta (rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 40 000 I.E. Epoetin
zeta pro ml.
Retacrit 40 000 I.E./1 ml Injektionslösung in Fertigspritze
1 Fertigspritze mit 1 ml Injektionslösung enthält 40 000 Internationale Einheiten (I.E.) Epoetin
zeta (rekombinantes humanes Erythropoetin). Die Lösung enthält 40 000 I.E. Epoetin zeta pro
ml.
Die sonstigen Bestandteile sind: Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat,
Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid, Calciumchlorid-Dihydrat, Polysorbat 20,
Glycin, Leucin, Isoleucin, Threonin, Glutaminsäure, Phenylalanin, Wasser für Injektionszwecke,
Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung), Salzsäure (zur pH-Einstellung).
Wie Retacrit aussieht und Inhalt der Packung
Retacrit ist eine klare, farblose Injektionslösung in einer Fertigspritze mit fest eingesetzter
Injektionsnadel.
Die Fertigspritzen enthalten, in Abhängigkeit vom Gehalt an Epoetin zeta, zwischen 0,3 ml und 1 ml
Lösung (siehe "Was Retacrit enthält").
Eine Packung enthält 1 oder 4 oder 6 Fertigspritzen.
Pharmazeutischer Unternehmer
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire
CV31 3RW
Vereinigtes Königreich
Hersteller
STADA Arzneimittel AG
Stadastraße 2-18
D-61118 Bad Vilbel
Deutschland
HOSPIRA Enterprises B.V.
Randstad 22-11
1316 BN Almere
Niederlande
Falls Sie weitere Informationen über das Arzneimittel wünschen, setzen Sie sich bitte mit dem
örtlichen Vertreter des Pharmazeutischen Unternehmers in Verbindung.
België/Belgique/Belgien
Luxembourg/Luxemburg
247
Hospira Benelux BVBA
Tél/Tel: + 32 3 231 90 09
Hospira Benelux BVBA
Tél/Tel: + 32 3 231 90 09
България
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Teл.: + 359 2 441 7136
Magyarország
Alvogen CEE Kft.
Tel.: + 361-476 0784
Česká republika
Hospira UK Limited
Tel: + 44 (0) 1926 820820
Malta
Hospira UK Limited
Tel: + 44 (0) 1926 820820
Danmark
Hospira Nordic AB
Tlf: + 46 (0)8 672 85 00
Nederland
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Tel: + 32 3 231 90 09
Deutschland
Hospira Deutschland GmbH
Tel: + 49 (0) 89 43 77 77 0
Norge
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Tlf: + 46 (0)8 672 85 00
Eesti
UAB Alvogen Baltics
Tel: + 370 5 2153088
Österreich
Astro-Pharma Vertrieb und Handel
pharmazeutischen Produkten GmbH
Tel: + 43 (0)1 961 93 13
Ελλάδα
Aenorasis S.A.
Τηλ: + 30 210 6136332
Polska
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Tel.: + 482 24609200
España
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