Kardiovaskuläre Erkrankungen: Diät als unterstützende Therapie by
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Close window to return to IVIS Enzyklopädie der klinischen Diätetik des Hundes Pascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott Doktorin der Veterinärmedizin, Managerin für Wissenschaftliche Publikationen, Royal Canin Arbeitsgruppe Kommunikation Doktor der Veterinärmedizin, Leiter des Forschungsprogramms Ernährung, Royal Canin Forschungszentrum Doktorin der Veterinärmedizin, Direktorin der Abteilung für Wissenschaftliche Kommunikation, Royal Canin USA This book is reproduced in the IVIS website with the permission of Royal Canin. IVIS thanks Royal Canin for their support. Lisa M. FREEMAN John E. RUSH DVM, MS, Dipl ACVIM (Kardiologie), Dipl ACVECC 1 2 3 4 5 Kardiovaskuläre Erkrankungen: Diät als unterstützende Therapie - Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 - Diagnose der Herzrankheiten des Hundes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 - Therapie der Herzerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des Diätetischen Managements . . . . . . . . . . . 341 - Allgemeine Hinweise zur Ernährung von Hunden mit Herzerkrankungen . . . . . . . . . . . . 358 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Beispiele für selbst zubereitetes diäfutter zur diätetischen behandlung von herzerkrankkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Diätetische Informationen von Royal Canin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 335 Herz DVM, PhD, Dipl ACVN Kardiovaskuläre Erkrankungen: Diät als unterstützende Therapie Lisa M. FREEMAN DVM, PhD, Dipl ACVN Dr. Lisa Freeman schloss ihr Studium der Tiermedizin an der Cummings School of Veterinary Medicine in Tufts im Jahre 1991 mit der Approbation ab. Nach einem Internship auf dem Gebiet der Kleintiermedizin und Kleintierchirurgie am College of Veterinary Medicine der North Carolina State University absolvierte sie die Residency im Bereich „Klinische Ernährung für Kleintiere“ an der Cummings School of Veterinary Medicine in Tufts. Der Doktortitel (PhD) in Ernährung wurde ihr von der University School of Nutrition in Tufts für ihre Arbeit über Zytokine, Körperzusammensetzung und die Wirkung von Fischölzusatz zur Diät von Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie verliehen. Im Jahr 1997 wurde Lisa Freeman Diplomate des American College of Veterinary Nutrition. Derzeit ist Dr. Freeman an der Cummings School of Veterinary Medicine in Tufts als Honorarprofessorin tätig, wo sie im Bereich der klinischen Diätetik insbesondere auf dem Gebiet der diätetischen Unterstützung der Therapie von herzkranken Hunden und Intensivpatienten forscht. John E. RUSH DVM, MS, Dipl ACVIM (Kardiologie), Dipl ACVECC Herz Dr. John Rush absolvierte sein Studium an der Ohio State University School of Veterinary Medicine, das er 1984 mit der Approbation als Tierarzt und dem Master in Tierphysiologie abschloss. Nach einem Internship auf dem Gebiet der Kleintiermedizin und Kleintierchirurgie am Animal Medical Center in New York City setzte er die Fachausbildung mit einer Residency im Bereich der Kleintierkardiologie und Inneren Medizin an der University of Wisconsin-Madison fort. Im Jahr 1988 wurde Dr. Rush Diplomate des American College of Veterinary Medicine im Fachbereich Kardiologie. Ein Jahr später wurde er Mitglied des Lehrkörpers der Cummings School of Veterinary Medicine der Tufts University. Diplomate des American College of Veterinary Emergency and Critical Care wurde Dr. Rush schließlich 1993. An der Tufts Universität war er bis 2003 der Direktor der Abteilung für Notfall- und Intensivmedizin und damit auch verantwortlicher Leiter des Residency-Programms. Derzeit ist Dr. Rush als Professor und stellvertretender Lehrstuhlinhaber der Abteilung für Klinische Studien der Cummings School of Veterinary Medicine der Tufts University tätig. U nser Wissen über Herzerkrankungen des Hundes im Allgemeinen und über kongestive Herzinsuffizienz im Besonderen hat sich im Laufe der letzten Jahre durch zahlreiche wissenschaftliche Erkenntnisse ständig verbessert. Heute stehen dem Tierarzt nicht nur viele neue Herzmedikamente zur Verfügung, auch unser Verständnis der therapeutischen Wirkung der Ernährung und des gezielten pharmakologischen Einsatzes von Nährstoffen ist dank neuester Forschungsergebnisse deutlich gestiegen. Dennoch zählen Herzkreislauferkrankungen immer noch zu den lebensbedrohenden Erkrankungen des Hundes. Die meisten Herzkrankheiten sind nicht heilbar, sondern stellen vielmehr progrediente Prozesse dar, die zu fortgeschrittenem kongestivem Herzversagen und in der Folge zu tödlich endenden Herzrhythmusstörungen führen. Die diätetische Unterstützung der Therapie ist nach wie vor einer der Hauptpfeiler der Behandlung des caninen Herzpatienten und gleichzeitig ein vielversprechender wissenschaftlicher Ansatz, dem sich die Forschung auch in Zukunft widmen wird. 336 1 - Epidemiologie 1 - Epidemiologie Für die meisten kardiovaskulären Erkrankungen des Hundes konnten die jeweils verantwortlichen Risikofaktoren sowie wichtige klinische Zusammenhänge identifiziert werden. Auch die Rassenprädispositionen für die häufigsten Herzkreislauferkrankungen sind bekannt (Tabelle 3). Kleine bis mittelgroße Hunde zeigen häufig eine Prädisposition für erworbene chronische Herzklappenerkrankungen (Endokardiose), während die dilatative Kardiomyopathie und perikardiale Erkrankungen die häufigsten Ursachen kongestiven Herzversagens bei Hunden großer Rassen darstellen. Bei bestimmten kardiovaskulären Erkrankungen ist eine Geschlechtsprädisposition bekannt. So kommt ein offener Ductus Botalli vorwiegend bei weiblichen Tieren vor, während Rüden eher zur Entwicklung chronischer Klappenerkrankungen, idiopathischer Perikarderkrankungen und bakterieller Endokarditis neigen. Hunde mit Krankheiten der Nieren oder Nebennieren können systemischen Bluthochdruck entwickeln, der für Herzerkrankungen prädisponiert oder eine bereits bestehende Herzkrankheit verschlimmert. 2 - Diagnose der Herzrankheiten des Hundes Klinisches Bild In der Anamnese finden sich häufig Symptome wie Husten, Kurzatmigkeit und Synkopen (Tabelle 1). Zum Zeitpunkt, da dem Hundebesitzer erstmals eine Gesundheitsstörung auffällt, kann die Herzerkrankung bereits weit fortgeschritten sein. Die meisten Herzkrankheiten werden allerdings rechtzeitig und noch vor dem Auftreten klinischer Symptome vom Tierarzt erkannt. Die meisten angeborenen Herzerkrankungen manifestieren sich mit deutlichen Herzgeräuschen. Bei der häufigsten Herzkrankheit des Hundes, der chronischen Klappeninsuffizienz, ist das typische Herzgeräusch noch vor Auftreten äußerlich erkennbarer Symptome meist leicht zu identifizieren. Die im Rahmen der klinischen Allgemeinuntersuchung diagnostizierten typischen Symptome der Herzkreislauferkrankungen des Hundes sind in Tabelle 2 zusammengefasst. TABELLE 1 - HÄUFIGE SYMPTOME VON HUNDEN MIT KARDIOVASKULÄREN ERKRANKUNGEN - Husten und Würgen - Kurzatmigkeit oder erschwerte Atmung - Unruhezustände (besonders nachts) - Ohnmachtsanfälle, Synkopen - Gewichtsverlust - Umfangsvermehrung des Abdomens - Schwäche - Belastungsintoleranz - Wachstumsstörungen (bei angeborenen Herzkrankheiten) Herz Angeborene und erworbene Herzkrankheiten bewirken oft ähnliche Kompensationsreaktionen und vergleichbare neuroendokrine Aktivierungsmechanismen. Aufgrund dieser Ähnlichkeiten, mit denen der Organismus auf kardiale, pulmonale und systemische Gefäßstörungen und neuroendokrine Interaktionen reagiert, gleichen sich auch viele klinische Symptome und anamnestische Angaben bei den meisten kardiovaskulären Krankheiten des Hundes. TABELLE 2 - HÄUFIGE KLINISCHE BEFUNDE BEI HUNDEN MIT KARDIOVASKULÄREN ERKRANKUNGEN Herzgeräusche Galopprhythmus Arrhythmien Tachykardie Bradykardie Schwacher arterieller Puls Pulsdefizit, schwacher oder hüpfender Puls Erweiterte Jugularvenen Dyspnoe Pulmonale Rasselgeräusche Aszites Vergrößerte Abdominalorgane Zyanose Blasse Schleimhäute Verlängerte Kapillarfüllungszeit (> 2 Sekunden) 337 1 - Epidemiologie Herz TABELLE 3 - RASSENPRÄDISPOSITIONEN FÜR BESTIMMTE KARDIOVASKULÄRE ERKRANKUNGEN (Zusammenstellung nach Buchanan, 1992; Kittleson, 1998; Sisson, 2000b; Computerdatenbank der Tufts University School of Veterinary Medicine) Rasse Kardiovaskuläre Prädisposition Rasse Kardiovaskuläre Prädisposition Airedale Terrier PS Irischer Wolfshund DKM, Vorhofflimmern Akita Inu Perikarderkrankungen Keeshond PDA, Fallot´sche Tetralogie, MKD Basset Hound PS Kerry Blue Terrier PDA Beagle PS, CKE Labrador Retriever TKD, PS, PDA, DKM, supraventrikuläre Tachykardie, Perikarderkrankungen Bernhardiner DKM Malteser PDA, CKE Bichon frisé PDA, CKE Mastiff PS, MKD Boston Terrier CKE, HBT Zwergpinscher CKE Boxer SAS, PS, VHSD, Boxer-Kardiomyopathie, HBT, BE, vasovagale Synkopen Zwergschnauzer PS, CKE, Sick Sinus Syndrom Boykin Spaniel PS Neufundländer SAS, PS, DKM Bull Terrier MKD, erworbene Mitral- und Aortenklappenfibrose Old English Sheepdog DKM, Vorhofstillstand Cavalier King Charles Spaniel CKE Papillon CKE Chihuahua PS, PDA, CKE Pudel, Zwerg und Toy PDA, CKE Chow Chow PS, CTD, VSD Portugiesischer Wasserhund Juvenile dilatative Kardiomyopathie Cocker Spaniel PDA, PS, CKE, DKM, Sick Sinus Syndrom Rottweiler SAS, DKM, BE Collie PDA Samojede PS, VHSD, SAS, VSD Dackel CKE Scottish Deerhound DKM Dalmatiner DKM Scottish Terrier PS Deutsch KurzhaarVorstehhund SAS, HKM, Perikarderkrankungen, BE Shetland Sheepdog PDA Deutscher Schäferhund PDA, SAS, TKD, MKD, PRAB, juvenile Ventrikelarrhythmie, Perikarderkrankungen, DKM, BE Spitz PDA, Sick Sinus Syndrom, CKE Dobermann VHSD, DKM Terrier PS, CKE Dogge MKD, TKD, SAS, PRAB, DKM Weimaraner TKD, peritoneoperikardiale Zwerchfellhernie Englische Bulldogge PS, SAS, VSD, MKD, Fallot´sche Tetralogie Welsh Corgi PDA English Springer Spaniel VSD, PDA, Vorhofstillstand West Highland White Terrier PS, VSD, Sick Sinus Syndrom, CKE Fox Terrier PS, CKE Whippet CKE Golden Retriever SAS, MKD, TKD, DKM, Perikarderkrankungen, BE Yorkshire Terrier PDA, CKE Irish Setter PRAB, PDA Legende: BE = Bakterielle Endokarditis, CTD = Cor triatriatum dexter, CKE = Chronische Klappenerkrankung, DKM = Dilatative Kardiomyopathie, HBT = Herzbasistumor, HKM = Hypertrophe Kardiomyopathie, MKD = Mitralklappendysplasie, PDA = Persistierender Ductus arteriosus (Botalli), PRAB = Persistierender rechter Aortenbogen, PS = Pulmonalstenose, SAS = Subaortenstenose, TKD =Trikuspidaldysplasie, VHSD = Vorhofseptumdefekt, VSD = Ventrikelseptumdefekt. 338 2 - Diagnose der Herzerkrankungen des Hundes Diagnostische Untersuchungen 339 Herz © Bouveron © Hermeline © Hermeline © Bussadori ABBILDUNG 1 - DIE ECHOKARDIOGRAPHIE ZEIGT Sobald eine kardiovaskuläre Erkrankung vermutet wird, laufen EINE DILATATIVE KARDIOMYOPATHIE BEI EINEM BOXER umfangreiche diagnostische Untersuchungen an, mit deren Hilfe die Erkrankung nicht nur genauer definiert bzw. bestätigt werden soll, sondern mittels derer auch der vorliegende Schweregrad bestimmt werden muss, um in der Folge die richtige Therapie einleiten zu können. Ein Elektrokardiogramm ist bei all jenen HunLA LV den durchzuführen, bei denen Arrhythmien festgestellt oder ein Pulsdefizit, Bradykardie oder Tachykardie auskultiert wurden. Enthält der Vorbericht Angaben zu Synkopen, Anfallsgeschehen oder Kollaps, muss ebenso ein EKG angefertigt werden. Thoraxröntgenaufnahmen sind zur Abklärung von chronischer Herzinsuffizienz erforderlich und geben Aufschluss über den Grad der Herzvergrößerung sowie über die Größe von Pulmonalgefäßen und Vena cava caudalis. Auch der Ausschluss möglicher Atemwegserkrankungen, die die vorliegenden Symptome verursachen oder diese verschlimmern können, erfolgt am besten mit Hilfe des Thoraxröntgen. Für die meisten Herzkreislauferkrankungen ist die Echokardiographie das Verfahren der Wahl, um die genaue KrankDie rechte parasternale Längsachsendarstellung heitsursache definieren zu können. Die Sonographie ermöglicht des Herzens zeigt eine Erweiterung des linken Vorhofs vor allem die exakte Beurteilung von Ventrikelgröße, Wanddicke (linkes Atrium = LA) und des linken Ventrikels (LV). der Herzkammern und Funktion des Myokard und der Herzklappen (Abbildung 1). Bei Hunden mit angeborenen Erkrankungen des Herzens dient die Echokardiographie der Bestätigung der Anomalie sowie der Beurteilung des Schweregrads des Defektes und ist Dilatative Kardiomyopathie steht somit ein unersetzliches Verfahren für die richtige Therapieplabei manchen Rassen wie z.B. Cocker nung und eine realistische Prognose. Die Echokardiographie ist Spaniel, Golden Retriever somit für Diagnose und Behandlung von Herzerkrankungen von und Neufundländer möglicherweise mit entscheidender Bedeutung und sollte zur Abklärung immer dann einem Taurinmangel in Zusammenhang. durchgeführt werden, wenn eine schwere kardiovaskuläre Erkrankung zu den Differenzialdiagnosen zählt. Viele zusätzliche Tests können zur weiteren Abklärung verschiedener Herzkrankheiten beitragen: - Herzwurmantigentests sollten bei Verdacht auf Dirofilariose (Dirofilaria immitis) bei Hunden aus endemischen Gebieten durchgeführt werden. - Ein komplettes Blutbild und ein vollständiges biochemisches Profil sind für das Aufdecken begleitender Erkrankungen wichtig und liefern gleichzeitig die für die Therapie erforderliche Datenbasis. Die Werte für Blutharnstoffstickstoff und Kreatinin sowie für die Elektrolyte Natrium, Kalium, Chlorid und Magnesium können sich nach Therapieeinleitung aufgrund der verschiedenen pharmakologischen Substanzen der Herzpräparate verändern. Diese Veränderungen zu erkennen ist wichtig, um eine entsprechende Diät zu wählen bzw. eine Umstellung der Diät vorzunehmen. - Die Bestimmung der Taurinspiegel in Vollblut und Plasma kann bei Hunden indiziert sein, bei denen sich beim Herzultraschall eine verminderte systolische Funktion gezeigt hat; dies betrifft vor allem bestimmte Rassen (z.B. Cocker Spaniel, Golden Retriever, Neufundländer) und Hunde, die bestimmte Diäten erhalten (siehe unten). - Die Blutdruckmessung dient dem Ausschluss der Hypertonie als Ursache für die Herzkrankheit. Auch zu niedriger Blutdruck, der sich infolge der medikamentellen Therapie entwickeln kann, wird bei regelmäßiger Kontrolle auf diese Weise rechtzeitig entdeckt. - Eine Vielzahl weiterer spezifischer kardiologischer Untersuchungsverfahren wie Langzeit-EKG (HolterMonitor) oder andere Monitoringsysteme sowie Computertomographie, Phonokardiographie und Herzkatheterisierung stehen insbesondere in spezialisierten Kliniken zur Verfügung. 3 - Therapie der Herzerkrankungen 3 - Therapie der Herzerkrankungen Alle heute verfügbaren Therapien für jede einzelne der Herzkreislauferkrankungen des Hundes hier zu nennen, würde den Umfang dieses Kapitels sprengen. Dafür sei auf die vielen hervorragenden Fachbücher zum Thema der medikamentellen und chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten von Herzkrankheiten verwiesen (Kittleson & Kienle, 1998; Fox et al., 1999; Kittleson, 2000; Sisson et al., 2000a; Ware & Keene, 2000). Die übliche Medikation für Herzpatienten besteht, je nach Krankheitsbild, in der Verabreichung von Furosemid, ACE-Hemmern, Digoxin, positiv inotropen Pharmaka, Betablockern, Antiarrhythmika und zusätzlichen Diuretika wie Thiaziden und Aldosteronantagonisten (z.B. Spironolacton). Je nach Medikation ist die entsprechende, individuell auf den einzelnen Patienten abgestimmte therapeutische Diät zu wählen (siehe unten). Generell ist die diätetische Therapie von herzkranken Hunden eher von den vorhandenen klinischen Symptomen und dem Stadium der Herzerkrankung als von der Art der Grundkrankheit abhängig. Somit wäre theoretisch die empfohlene Diätrezeptur für Hunde mit sekundärer kongestiver Herzinsuffizienz nach Ventrikelseptumdefekt oder bakterieller Endokarditis ähnlich wie für Hunde mit chronischen Klappenerkrankungen und Stauungsinsuffizienz. Bei der Wahl der Diät sollte der Tierarzt Faktoren wie klinische Symptome und Laborwerte unbedingt berücksichtigen. Ein weiterer wichtiger Punkt ist das Krankheitsstadium. Bei akuter kongestiver Herzinsuffizienz sollte das vorrangige Ziel der medikamentellen Behandlung in der Stabilisierung des Patienten bestehen. Bei Hunden mit Lungenödem oder Pleuraerguss besteht die einzige Diätempfehlung für den Anfang in der Begrenzung der Natriumzufuhr. Sobald der Hund medikamentell stabilisiert werden konnte und wieder nach Hause entlassen wurde, kann eine schrittweise Umstellung auf die geeignete Herzdiät begonnen werden. Eine erste Kontrolluntersuchung durch den Tierarzt sollte nach etwa sieben bis zehn Tagen erfolgen. Eine Futterumstellung sollte niemals im akuten Krankheitszustand bzw. während eines Wechsel auf ein neues Medikament erfolgen, da dies zu einer Futteraversion führen kann. Herz Spricht ein Patient nicht auf die medikamentelle oder diätetische Therapie an, so kann dies am bereits weit fortgeschrittenen Krankheitsstadium, an unerwünschten Wirkungen der verabreichten Pharmaka oder einfach an einer falschen Diagnose liegen. Die häufigste Ursachen eines Therapieversagens bei der Behandlung von Hunden mit kardiovaskulären Erkrankungen sind in Tabelle 4 aufgeführt. TABELLE 4 - HÄUFIGE URSACHEN VON THERAPIEVERSAGEN BEI HERZKRANKEN HUNDEN Ältere Hunde kleiner Rassen, bei denen ein Herzgeräusch auskultiert wird, leiden oft zusätzlich an Atemwegserkrankungen, so dass die Unterscheidung zwischen kardialer oder respiratorischer Ursache der Symptome schwierig sein kann. Vor Beginn der Therapie mit Diuretika oder anderer Herzmedikation sollten immer Thoraxröntgenaufnahmen angefertigt werden. 340 Bei Hunden großer Rassen mit erworbenen Erkrankungen des Herzens liegt meist entweder eine dilatative Kardiomyopathie oder eine Perikarderkrankung vor. Da beiden Erkrankungen ohne signifikante Auffälligkeiten bei der Auskultation bestehen können, kommt es oft erst dann zu einer definitiven Diagnose, wenn weitere deutliche Anzeichen den Verdacht erhärten. Ablehnung der neuen Diät Eine Aversion gegen das neue Futter kann sich insbesondere dann entwickeln, wenn die Umstellung zeitgleich mit Beginn der medikamentellen Therapie bzw. mit Veränderung der Medikation erfolgte. Anorexie Sowohl kongestives Herzversagen als auch die Nebenwirkungen der Medikation können Anorexie verursachen. Die Ablehnung der Herzdiät wird fälschlicherweise oft auf mangelnde Schmackhaftigkeit des Futters zurückgeführt und nicht auf andere Faktoren, die den Appetit beeinträchtigen können. 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements Neben der richtigen Medikation zählt auch die sorgfältige Wahl der passenden Diät zur optimalen Therapie von herzkranken Hunden. Obwohl man hier in erster Linie an die Restriktion der Natriumzufuhr denkt und die einzige Nahrungsumstellung tatsächlich oft nur darin besteht, kann die Anpassung der Gehalte vieler anderer Nährstoffe für den herzkranken Hund sinnvoll und wichtig sein. Immer mehr Forschungsberichte belegen mittlerweile die Annahme, dass Ernährungsfaktoren tatsächlich in der Lage sind, die Herzkrankheit des Hundes modulierend zu beeinflussen, indem sie entweder das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen oder eine Dosisreduzierung der notwendigen Medikation ermöglichen. In jedem Fall kann die richtige Diät die Lebensqualität der Herzpatienten verbessern, und in ganz seltenen Fällen wurde sogar von einer vollständigen Heilung berichtet. In der Vergangenheit zielte die diätetische Therapie ausschließlich auf die symptomatische Behandlung der Herzpatienten ab. Das lag vor allem daran, dass früher nur eine sehr begrenzte Auswahl an Medikamenten zur Verfügung stand und somit die Entwässerung bei Tieren mit Stauungsinsuffizienz allein über die drastische Reduzierung der Natriumzufuhr mit der Nahrung bewerkstelligt wurde. Heute hingegen stehen dem Tierarzt sehr wirksame Pharmaka zur Verfügung, und die Natriumrestriktion im Futter ist bei den meisten Herzpatienten nicht mehr der entscheidende Punkt einer Herzdiät. Das Hauptaugenmerk der Diät liegt heute vielmehr darauf, betroffene Hunde mit einer individuell abgestimmten Menge an Energie und Nährstoffen zu versorgen und damit Mangelerscheinungen wie auch Überversorgung vorzubeugen. Hinzu kommt der neue Ansatz der Ernährungswissenschaft, nämlich die potenziellen therapeutischen Wirkungen bestimmter Nährstoffe voll auszuschöpfen. Aufrechterhaltung des optimalen Körpergewichts Für Hunde mit kardiovaskulären Erkrankungen stellen sowohl Gewichtsverlust wie auch Übergewicht ein gesundheitliches Problem dar. > Kardiale Kachexie Herz Bei Hunden mit chronischer kongestiver Herzinsuffizienz kommt es häufig zu Gewichtsverlust. Dies wird als kardiale Kachexie bezeichnet (Abbildung 2) und unterscheidet sich vom Gewichtsverlust bei einem gesunden Hund, der über einen bestimmten Zeitraum mit weniger Energie versorgt wird, als er benötigen würde (z.B. hungernde Hunde in freier Wildbahn, Hunde während einer Gewichtsreduktionsdiät). ABBILDUNG 2 - KARDIALE KACHEXIE BEI HUNDEN MIT KONGESTIVER HERZINSUFFIZIENZ a: Die kardiale Kachexie charakterisiert oft das Endstadium schwerer dilatativer Kardiomyopathien und kongestiver Herzinsuffizienz. b: Kardiale Kachexie ist ein schleichend beginnender Prozess, bei dem es zu einem Verlust der fettfreien Körpermasse kommt. Dieser Verlust ist anfänglich nur an der paravertebralen und glutealen Muskulatur bemerkbar. 341 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements Beim gesunden Hund wird in einem solchen Fall auf die Fettreserven des Körpers zurückgegriffen, während die fettfreie Körpermasse (Muskulatur) erhalten bleibt. Bei Hunden mit schweren Verletzungen oder Erkrankungen wie z.B. Herzinsuffizienz stellen die Aminosäuren aus der Muskulatur die Hauptenergiequelle des Organismus dar, und es kommt zu einem Verlust an fettfreier Körpermasse. Somit ist der Verlust an fettfreier Körpermasse das typische Merkmal der kardialen Kachexie. Kachexie als solche kann sich in verschiedenen Schweregraden darstellen, und der Begriff steht nicht notwendigerweise für ein abgemagertes Tier im Endstadium der Erkrankung (Abbildung 3 & 4). ABBILDUNG 3 - DIE FOLGEN DES HUNGERZUSTANDES – UNTERSCHIEDE ZWISCHEN GESUNDEN UND HERZKRANKEN HUNDEN Unzureichende Futteraufnahme deckt nicht den Energiebedarf Mobilisierung der Aminosäuren aus der fettfreien Körpermasse Adaptation und Energiegewinnung aus Fettdepots des Körpers Bewahren der fettfreien Körpermasse Fortschreitender Verlust an fettfreier Körpermasse = kardiale Kachexie Herz = Hungerzustand Kein Adaptationsmechanismus Zwischen dem Hungerzustand beim gesunden Hund und der Kachexie des herzkranken Hundes besteht ein deutlicher Unterschied. Während beim gesunden Tier vorwiegend Fett aus den Speicherdepots des Körpers abgebaut wird, kommt es bei der Kachexie zu einem Verlust an fettfreier Körpermasse. Im Frühstadium kann Kachexie lange unbemerkt bleiben und sogar bei fettleibigen Hunden bestehen (d.h. der Hund verfügt über übermäßige Körperfettdepots, verliert aber dennoch an fettfreier Körpermasse). Dieser Verlust an fettfreier Körpermasse wird für gewöhnlich zuerst an der paravertebralen und glutealen Muskulatur sowie an den Muskeln über den Schulterblättern oder den Schläfen bemerkt. Kardiale Kachexie entwickelt sich meist erst, wenn eine kongestive Herzinsuffizienz bereits eine Zeit lang besteht. Dabei kann die kardiale Kachexie infolge einer Stauungsinsuffizienz verschiedenster Ätiologie entstehen (z.B. bei dilatativer Kardiomyopathie, chronischer Klappeninsuffizienz, angeborenen Herzkrankheiten), tritt jedoch meist bei Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie und hier insbesondere bei rechtsseitigem kongestivem Herzversagen auf. In einer Studie an Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie hat sich gezeigt, dass mehr als 50% der Patienten in irgendeiner Form an Kachexie litten (Freeman et al, 1998). Ein Verlust an fettfreier Körpermasse bedeutet einen Verlust an Kraft sowie eine Schwächung des Immunsystems und kann für betroffene Tiere lebensverkürzend sein. Aus diesem Grund ist es wichtig, die Kachexie in einem sehr frühen Stadium zu erkennen, um ihr durch entsprechende Ernährung wirksam entgegenzutreten (Freeman & Roubenoff, 1994). Der Verlust an fettfreier Körpermasse bei kardialer Kachexie ist ein multifaktorieller Prozess, der durch Anorexie, erhöhten Energiebedarf und veränderten Stoffwechsel verursacht wird (Freeman & Roubenoff, 1994). Anorexie kann aufgrund von Erschöpfungszuständen oder Atemnot bestehen bzw. durch gewisse 342 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements ABBILDUNG 4 - DIE UNTERSCHIEDLICHEN STADIEN DER KACHEXIE (d) Deutlicher Muskelschwund mit Atrophie aller Muskelgruppen (Kachexie-Score = 3). (b) Beginnender leichter Muskelschwund, besonders an Hinterbeinen, Becken und Lumbalregion (Kachexie-Score = 1). (c) Mäßiger Muskelschwund an der gesamten Muskulatur. Auffällig ist die Atrophie der Schläfenmuskulatur und der Schultermuskulatur. (Kachexie-Score = 2). (e) Der hochgradige Muskelschwund dieses Hundes sticht sofort ins Auge (Kachexie-Score= 4). toxische Effekte der verabreichten Medikamente oder einfach aufgrund mangelhafter Schmackhaftigkeit des Futters entstehen. Anorexie wird bei 34-75% aller Hunde mit Herzerkrankungen beobachtet (Mallery et al., 1999; Freeman et al., 2003b). Obwohl vergleichbare Studien bei Hunden noch nicht vorliegen, weiß man doch aus der Humanmedizin, dass der Energiebedarf bei kongestiver Herzinsuffizienz bis zu 30% über dem normalen Erhaltungsbedarf liegen kann (Poehlman et al., 1994). ABBILDUNG 5 - ENTZÜNDUNGSFÖRDERNDE ZYTOKINE, TUMORNEKROSEFAKTOR (TNF) UND INTERLEUKIN-1 (IL-1) UND DEREN WIRKUNGEN AUF HERZKREISLAUFSYSTEM UND ERNÄHRUNG Hypertrophie Anorexie Herz (a) Trotz Schlankheit zeigt dieser Hund guten Muskeltonus und keine Anzeichen von Muskelschwund (Kachexie-Score = 0). TNF Erhöhter Während die genannten Faktoren beim Verlust von fettIL-1 Energiebedarf freier Körpermasse eine Rolle spielen, ist einer der Hauptpunkte des Syndroms der kardialen Kachexie die erhöhte Produktion entzündungsfördernder Zytokine wie z.B. von Verlust an fettfreier Tumornekrosefaktor (TNF) und Interleukin-1 (IL-1) Körpermasse (Freeman et al., 1998; Meurs et al., 2002). Diese Zytokine sind, wie man heute weiß, direkt verantwortlich für Anorexie, erhöhten Energiebedarf und gesteigerten Stoffwechsel des Gewebes der fettfreien Körpermasse. Bei Erkrankungen des Herzens verursachen TNF und IL-1 zusätzlich eine Hypertrophie und Fibrose der Muskelzellen des Herzens und haben negativ inotrope Wirkung (Abbildung 5). Negativ inotrope Wirkung Fibrose Das diätetische Management von Hunden mit kardialer Kachexie besteht vorwiegend darin, das Tier mit ausreichenden Mengen an Energie und Protein zu versorgen und die Zytokinproduktion zu modulieren. Anorexie schadet dem Hund mit kongestiver Herzinsuffizienz auf mehr als eine Art und Weise. Zum einen trägt sie zum Syndrom der kardialen Kachexie bei, und zum anderen ist sie der Hauptgrund dafür, dass sich Hundebesitzer für eine Euthanasie entscheiden. Dies hat sich in einer Umfrage im Rahmen einer Untersuchung über Hunde mit Stauungsinsuffizienz gezeigt (Mallery et al., 1999). Generell tritt Anorexie häufiger bei Hunden mit kongestiver Herzinsuffizienz auf als bei symptomfreien Tieren und wird eher bei dilatativer Kardiomyopathie als bei chronischen Klappenerkrankungen beobachtet (Freeman et al., 2003b). 343 1. Anorexie kann manchmal das erste Anzeichen einer Verschlechterung der Herzerkrankung sein. In diesem Fall muss die Medikation des Patienten auf ihre optimale Wirkung überprüft und gegebenenfalls neu eingestellt werden. 2. Überprüfung auf eventuell bestehende Digoxintoxizität oder andere Medikamentenunverträglichkeiten bzw. –nebenwirkungen. 3. Umstellung auf eine schmackhaftere Diät (z.B. von Trockenfutter auf Feuchtfutter oder ungekehrt, Wahl einer anderen Marke, ausgewogene selbst gemachte Diät). 4. Anwärmen des Futters. 5. Füttern mehrerer kleiner Portionen über den Tag verteilt. 6. Hinzufügen von natürlichen Geschmacksverstärkern (Joghurt, Honig oder gekochtes Fleisch). 7. Eventuell Zusatz von Fischöl. Einer der wichtigsten Punkte bei der Behandlung der Anorexie ist die gleich bleibend optimale Einstellung der medikamentellen Therapie der Stauungsinsuffizienz. Eines der ersten Anzeichen für eine Verschlimmerung der Herzkrankheit ist die Reduzierung der Futteraufnahme bei Hunden, die davor gute Fresser waren. Aber auch die diversen unerwünschten Wirkungen der Medikamente auf den Organismus können den Appetit deutlich beeinträchtigen. In diesem Zusammenhang ist vor allem die Toxizität von Digoxin sowie die sekundäre Azotämie bei Verabreichung von ACE-Hemmern oder übermäßiger Diuretikagabe zu nennen. Der Schlüssel zur Minimierung der Kachexie bei Hunden mit kongestiver Herzinsuffizienz ist neben der adäquaten Energie- und Nährstoffversorgung jedoch die Schmackhaftigkeit der Diät. Als zusätzliche Maßnahmen zur Förderung der Futteraufnahme bei inappetenten Hunden empfiehlt sich das Füttern mehrerer kleiner Portionen über den Tag verteilt sowie das Anwärmen des Futters auf Körpertemperatur (allerdings zeigen manche Hunde mehr Appetit bei gekühltem Futter). Die schrittweise Umstellung auf eine schmackhaftere Diät wirkt bei manchen Hunden Wunder (z.B. der Umstieg von Trockenfutter auf Nassfutter, der Wechsel zu einer anderen Marke oder die Zubereitung selbst gemachten Diätfutters nach dem Rezept eines Fachtierarztes für Ernährung). Auch der Einsatz von Geschmacksverstärkern (wie Joghurt, Ahornsirup, Honig) kann sich günstig auswirken (Abbildung 6). Die Modulation der Zytokineproduktion ist eine weitere Maßnahme zur Behandlung der kardialen Kachexie. Obwohl der Nutzen spezifischer Anti-TNF-Wirkstoffe in der Humanmedizin bei Patienten mit Stauungsinsuffizienz nicht nachgewiesen ist, stellt die Supplementierung der Diät mit Substanzen, die die Produktion von entzündungsfördernden Zytokinen hemmen, eine sichere therapeutische Option dar. Eine Möglichkeit, Produktion und Wirkung der Zytokine zu verringern, ist die Supplementierung des Futters mit mehrfach ungesättigten omega-3-Fettsäuren (siehe auch die nachstehende Diskussion zum Thema omega-3-Fettsäuren). Fischöl ist reich an omega-3-Fettsäuren und eignet sich sehr gut zur Supplementierung der Diät von Hunden mit kongestiver Herzinsuffizienz, da es die Zytokineproduktion hemmt und die Kachexie bessert (Freeman et al., 1998). Studien zufolge besteht eine Korrelation zwischen reduzierten IL-1-Spiegeln und längeren Überlebenszeiten von Hunden mit Stauungsinsuffizienz (Freeman et al., 1998). Optimale medikamentelle und diätetische Therapie sind in der Lage, die Kachexie zu beheben und den Ernährungszustand des Patienten zu normalisieren. Obwohl es schwierig ist, den Ernährungszustand von kranken Tieren objektiv zu beurteilen, ist eine gute Einschätzung dennoch mit Hilfe der Bestimmung des Insulin-ähnlichen Wachstumsfaktors IGF-1 möglich. Sowohl die Human- wie auch die Tiermedizin Herz 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements ABBILDUNG 6 - DIÄTETISCHE VERSORGUNG VON ANOREKTISCHEN HERZKRANKEN HUNDEN 344 Obwohl viele Herzpatienten im fortgeschrittenen Stadium der Herzkrankheit Gewichtsverlust und Muskelschwund zeigen, gibt es doch auch zahlreiche herzkranke Hunde, die übergewichtig bzw. sogar fettleibig sind (Abbildung 7). Genaue Untersuchungen zum tatsächlichen Einfluss von Adipositas auf Herzerkrankungen liegen nicht vor, und auch die koronare Herzkrankheit spielt bei Hunden kaum die Rolle, die sie in der Humanmedizin innehat. Dennoch geht man davon aus, dass sich die Adipositas bei Herzpatienten negativ auswirkt, weil sie Herzzeitvolumen und Herzfrequenz, Blutdruck, Lungenfunktion und neurohumorale Aktivierungsprozesse bei Experimenten an Menschen und im Tiermodell nachweislich beeinträchtigt (Alexander, 1986). Bei jedem adipösen Hund sollten eventuell bestehende Grundkrankheiten wie Hypothyreose oder Morbus Cushing abgeklärt werden. In den meisten Fällen besteht Übergewicht bzw. Fettleibigkeit allein aufgrund unverhältnismäßig hoher Energiezufuhr. Gewichtsreduktionsprogramme für Hunde sind ein schwieriges und oftmals frustrierendes Unterfangen. Für weitere Informationen zu Adipositas und Reduktionsdiäten sei auf Kapitel 1 verwiesen. Auch uneinsichtige Tierbesitzer sind eher bereit, ein Gewichtsreduktionsprogramm mit ihrem Hund durchzuziehen, wenn ihnen der Zusammenhang mit der Herzkrankheit ihres Tieres klargemacht wird. Dies ist zwar noch keine Erfolgsgarantie, erleichtert aber die ersten Schritte zur erfolgreichen Gewichtsreduktion. Abbildung 7 Hund mit chronischer Herzklappenerkrankung und Adipositas als Komplikation. Adipositas verschlimmert die Herzkrankheit. Berichten von Besitzern betroffener Hunde zufolge bessert sich die Dyspnoe der Patienten erst nach Gewichtsverlust wieder, und sie sind dann auch aktiver. Für jedes Gewichtsreduktionsprogramm ist das sorgfältige Erstellen der Fütterungsanamnese unter Angabe absolut aller Energiequellen entscheidend. Erst wenn bekannt ist, was der Hund täglich zu sich nimmt, erhält man einen Überblick über die zugeführten Gesamtmengen an Kalorien und Natrium und kann nach Alternativen suchen. Das Hundefutter als solches stellt fast immer nur eine von vielen Nahrungsquellen dar, während die gleiche Energiemenge (oder mehr) zusätzlich in Form von Snacks oder Tischabfällen ABBILDUNG 8 - PATHOGENESE DER NATRIUMRETENTION konsumiert wird. Eine Untersuchung an herzkranken BEI ERKRANKUNGEN DES HERZENS Hunden hat gezeigt, dass die Energieaufnahme aus Snacks, Belohnungen und Tischabfällen zwischen 0-100% variierte und die durchschnittliche Kalorienzufuhr durch Stimulierung Renale Renin Snacks bei 19% lag (Freeman et al., 2003b). Für diese der juxtaglomerulären Durchblutung Patienten ist es somit wichtig, nur solche Snacks zu Zellen erhalten, die sowohl kalorienreduziert als auch natriumarm sind. Frisches, nicht stärkehaltiges Gemüse (oder Angiotensin I Zubereitungen mit dem Vermerk „ohne Salzzusatz“, tiefAngiotensinogen gefroren oder in Dosen) eignen sich hervorragend als Angiotensin Zwischendurch-Snack für übergewichtige herzkranke Angiotensin II Converting Enzyme Hunde. Generell sollte jedes Gewichtsreduktionsprogramm neben reduzierter Energiezufuhr auch vermehrte körperVasokonstriktion Durststimulierung Aldosteron liche Bewegung umfassen. Da dies bei Hunden mit kongestiver Herzinsuffizienz jedoch kontraindiziert wäre, kann das Gewicht nur über die energiereduzierte ErnähReabsorption Reabsorption von Natrium rung gesenkt werden. und Wasser Vermeidung von Nährstoffüberbzw. Unterversorgung Seit etwa 1960 hat sich die Tiermedizin hinsichtlich der Ernährungsempfehlungen für Patienten mit Herzkrankheiten an der humanmedizinischen Literatur orientiert. von Wasser Volumenexpansion Nettoakkumulation von Gesamtkörperwasser und -natrium 345 Herz > Adipositas 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements bedient sich dieses Indikators für den Ernährungszustand (Clark et al., 1996; Maxwell et al., 1998). Es hat sich gezeigt, dass die durchschnittlichen IGF-1-Konzentrationen in positiver Korrelation zu den Überlebenszeiten stehen, was darauf schließen lässt, dass sich durch Aufrechterhalten eines guten Ernährungszustandes auch eine Verlängerung der Überlebenszeiten bei diesen Patienten bewirken lässt (Freeman et al., 1998). Bei Menschen mit kongestiver Herzinsuffizienz verschlechtert eine bestehende Kachexie deutlich die Prognose (Anker et al., 2003; Davos et al., 2003). 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements > Natrium und Chlorid Das deutlichste Beispiel dafür ist die Natriumrestriktion. Gesunde Hunde sind in der Lage, überschüssige Mengen an Natrium problemlos mit dem Harn auszuscheiden. Bei Hunden mit Erkrankungen des Herzens erfolgt jedoch noch vor dem Auftreten klinischer Symptome eine Aktivierung des ReninAngiotensin-Aldosteron-Systems (RAA) und damit eine abnorm verminderte Natriumausscheidung (Abbildung 8) (Barger et al., 1955). Aufgrund dieser pathophysiologischen Veränderungen war die Natriumrestriktion fast 50 Jahre lang der Hauptpfeiler jeder Therapie für herzkranke Hunde. Dennoch liegen nur wenige Studien vor, die sich mit dem Natriumgehalt von Diäten für Hunde mit Erkrankungen des Herzens beschäftigen. Somit sind noch viele Fragen offen und es bleibt zum Beispiel zu untersuchen, welche Gehalte an Natrium in den einzelnen Stadien der Herzkrankheit optimal wären, in welchem Stadium eine Natriumrestriktion einsetzen sollte und ob eine Natriumrestriktion irgendwelche schädlichen Auswirkungen haben könnte. • Gesunde Hunde Herz Gesunde Hunde zeigen eine relativ große Toleranz hinsichtlich des Natriumgehaltes des Futters. Bereits im Jahr 1964 konnte in einer Studie belegt werden, dass eine natriumarme Diät bei gesunden Hunden keinerlei Veränderungen der Wasser-, Natrium- und Chloridgehalte im extrazellulären Raum bewirkte (Pensinger, 1964). Des Weiteren wurde nachgewiesen, dass gesunde Hunde in der Lage sind, ihren Natrium- und Kaliumhaushalt sowohl bei niedrigem als auch bei hohem Natriumgehalt des Futters aufrechtzuerhalten. In zwei weiteren Studien stellte man fest, dass gesunde Hunde bei natriumarmer Diät keine veränderten Werte für Natrium und Chlorid im Plasma sowie kein anderes extrazelluläres Flüssigkeitsvolumen aufwiesen als Hunde, die eine Diät mit hohem Natriumgehalt erhalten hatten (Hamlin et al., 1964; Morris et al., 1976). Eine Studie aus dem Jahr 1994 befasste sich mit der Untersuchung der Auswirkungen einer natriumarmen Diät in Kombination mit Furosemidgaben sowie mit bzw. ohne Verabreichung von Captopril auf gesunde Hunde (Roudebush et al., 1994). Obwohl es gruppenintern keine Verschiebungen bei den Elektrolyten gab, entwickelten drei von sechs Hunden bei natriumarmer Diät plus Furosemid eine Hyperkaliämie, während zwei von sechs Tieren bei natriumarmer Diät plus Furosemid und Captopril hyperkaliämisch wurden (Roudebush et al., 1994). Von den Auswirkungen eines niedrigen Natriumgehalts allein wurde allerdings nichts berichtet. Beim gesunden Hund bewirken niedrige Natriumgehalte im Vergleich zu hohen Natriumgehalten im Futter eine Erhöhung der Renin-Aktivität und der Aldosteronkonzentration im Plasma, obwohl die Plasmakonzentrationen an Angiotension Converting Enzyme (ACE), atrialem natriuretischem Peptid (ANP), Argininvasopressin (antidiuretischem Hormon/ADH) sowie Endothelin-1 (ET-1) unverändert blieben (Pedersen et al., 1994a, Pedersen et al., 1994b). Erhielten gesunde Hunde Enalapril bei natriumreduzierter Diät, kam es allerdings im Vergleich zur Versuchsgruppe mit natriumreicher Diät zu einem übermäßigen Anstieg der Plasmareninaktivität und einer deutlichen Verringerung der Werte für ACE und ANP (Koch et al., 1994). Dies bestätigt die negative Korrelation zwischen Plasmareninaktivität und Natriumgehalt des Futters (Koch et al., 1994). • Hunde mit kongestiver Herzinsuffizienz Hunde mit kongestiver Herzinsuffizienz reagieren anders auf die Restriktion des Natriumgehaltes der Nahrung. Gemeinsam mit dem Einsatz von Diuretika und Vasodilatatoren ist die Natriumrestriktion eine therapeutische Maßnahme, deren Ziel die Reduzierung der übermäßigen Vorlast des Herzens bei Patienten mit Stauungsinsuffizienz ist. Wie schon erwähnt, war dies besonders in den 60er Jahren, als noch kaum andere therapeutische Optionen zur Verfügung standen, von Bedeutung und sinnvoll. In einer Studie zeigten Hunde mit kongestivem Herzversagen bei natriumreicher Diät eine gewisse Natriumretention, während dies bei natriumarmer Diät nicht der Fall war (Pensinger, 1964). Hunde mit leichter, asymptomatischer Mitralklappeninsuffizienz, die nicht therapiert wurden, zeigten stärkere Anstiege der Plasmareninaktivität und –konzentration, aber geringere ACE-Aktivität, sobald sie von einer natriumreichen auf eine natriumarme Diät umgestellt wurden (Pedersen, 1996). Die Natriumzufuhr hatte keine Auswirkungen auf Endothelin-1, atriales natriuretisches Peptid und Argininvasopressin (Pedersen, 1996). In einer randomisierten und Placebo-kontrollierten klinischen Doppelblindstudie, in der Hunde mit sekundärer Stauungsinsuffizienz nach entweder chronischer Klappenerkrankung oder dilatativer Kardiomyopathie natriumreduzierte Diäten erhielten, konnten hinsichtlich der Neurohormone keine signifikanten Unterschiede zwischen einer natriumreduzierten Diät und einem Futter mit moderatem Natri346 Beschreibung 1 Asymptomatisch Eine Herzerkrankung kann nachgewiesen werden, aber der Patient zeigt keine klinischen Symptome oder erkennbare Beeinträchtigungen. Der diagnostische Befund umfasst Herzgeräusch, Arrhythmie oder eine im Röntgen bzw. Echokardiogramm erkennbare Vergrößerung der Herzkammern. 1a Anzeichen einer Herzerkrankung sind vorhanden, aber keine Zeichen einer Kompensation (Volumenoder Drucküberlastung, ventrikuläre Hypertrophie). • Keine drastische Natriumrestriktion erforderlich • Beratung des Tierbesitzers hinsichtlich der Vermeidung von Futter bzw. Snacks und Tischabfällen mit hohem Natriumgehalt (>100 mg/100 kcal) 1b Anzeichen einer Herzerkrankung sind vorhanden, zusammen mit röntgenologischen und echokardiographischen Befunden einer Kompensation (Volumenoder Drucküberlastung, ventrikuläre Hypertrophie). • Natriumgehalt des Futters zwischen 5080 mg/100 kcal • Vermeidung von Futter bzw. Snacks und Tischabfällen mit hohem Natriumgehalt 2 Leichte bis mittelschwere Herzinsuffizienz Klinische Symptome einer Herzinsuffizienz sind im Ruhezustand oder bei leichter Belastung vorhanden und bewirken eine Beeinträchtigung der Lebensqualität. Typische Symptome sind Belastungsintoleranz, Herzhusten, Tachypnoe, leichte Atemnot (Dyspnoe) und leichter bis mäßiger Aszites. Hypoperfusion in Ruhe ist meist noch nicht vorhanden. 3 Schwere Herzinsuffizienz Klinische Symptome einer fortgeschrittenen Stauungsinsuffizienz fallen sofort auf. Typische Symptome sind Dyspnoe, deutlicher Aszites, schwere Belastungsintoleranz oder Hypoperfusion in Ruhe. In sehr schweren Fällen ist der Patient moribund und steht unter kardiogenem Schock. Erfolgt keine Therapie, ist Tod oder ein lebensbedrohender Schwächezustand wahrscheinlich. Empfohlener Natriumgehalt der Diät • Natriumgehalt des Futters zwischen 50-80 mg/100 kcal • Stärkere Reduzierung des Natriumgehalts des Futters (<50 mg/100 kcal) wird empfohlen, wenn die klinischen Symptome nur durch hohe Diuretikadosen unter Kontrolle zu bringen sind. • Snacks und Tischabfälle etc. sollten nur gering natriumhaltig sein. • Beratung des Besitzers über adäquate Methoden der Verabreichung von Medikamenten 3a Ambulante Behandlung ist möglich. • Natriumgehalt des Futters <50 mg/100 kcal • Snacks und Tischabfälle etc. dürfen nur sehr geringen Natriumgehalt aufweisen. • Beratung des Besitzers über adäquate Methoden der Verabreichung von Medikamenten 3b Hospitalisierung ist erforderlich, da kardiogener Schock, lebensbedrohendes Lungenödem, therapieresistenter Aszites oder schwerer Pleuraerguss vorliegt. • Vorrangiges Ziel ist die Stabilisierung der akuten Stauungsinsuffizienz. Die Umstellung auf eine geeignete Diät darf erst vorgenommen werden, wenn der Patient wieder zu Hause und bei medikamenteller Therapie stabil ist. Die nun einsetzende Futterumstellung muss langsam und schrittweise erfolgen. Bei diesen Empfehlungen wird davon ausgegangen, dass der Patient neben der natriumarmen Diät kein zusätzliches Futter erhält. Sollten Snacks, Belohnungen oder Tischabfälle gegeben werden oder die Medikamente mit schmackhaften Lebensmitteln verabreicht werden, muss der Tierbesitzer über die Wichtigkeit eines niedrigen Natriumgehalts dieser zusätzlichen Nahrung aufgeklärt werden. Sollte manches davon trotzdem weiter verabreicht werden, muss der Natriumgehalt des Diätfutters entsprechend niedriger gewählt werden, um die erlaubte Maximalmenge an Natrium nicht zu überschreiten. * International Small Animal Cardiac Health Council umgehalt beobachtet werden (Rush et al., 2000). Natrium- und Chloridkonzentrationen im Serum verringerten sich aber signifikant bei der Diät mit niedrigem Natriumgehalt (Rush et al., 2000). Die Herzvergrößerung besserte sich deutlich bei der natriumarmen Diät, besonders bei Hunden mit Endokardiose (Rush et al., 2000). Die Wirkung der natriumreduzierten Diät auf die Überlebenszeiten wurde nicht untersucht. Die größte Unklarheit herrscht noch hinsichtlich der Frage, ob und inwieweit eine Natriumrestriktion im Frühstadium (Stadium I oder II: Tabelle 5) der Herzkrankheit indiziert ist (International Small Animal Cardiac Health Council (ISACHC), 2004). Basierend auf der Pathogenese der Natriumretention empfahlen Autoren in den 1960er Jahren die Reduzierung des Natriumgehaltes des Futters, sobald ein Herzgeräusch zu auskultieren war und noch bevor der Hund klinische Symptome zeigte (Morris, 1976). Erst kürzlich ist der Nutzen dieser Maßnahme in Frage und mögliche Nachteile in den Raum gestellt worden. Einer der frühesten und wichtigsten Kompensationsmechanismen bei Herzkrankheit ist die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems. Genau dieser Mechanismus wird bei Natriumrestriktion verstärkt aktiviert (Pedersen et al., 1994a-1994b; Koch et al., 1994). 347 Herz ISACHC*- Klassifikation 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements TABELLE 5 - EMPFEHLUNGEN ZUM NATRIUMGEHALT DES FUTTERS IN ABHÄNGIGKEIT VOM STADIUM DER HERZERKRANKUNG 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements Somit könnte eine gravierende Natriumrestriktion bei Hunden im Frühstadium der Herzerkrankung durch die frühzeitige und übermäßige Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems auch schädliche Auswirkungen haben. Untersuchungen von Pensinger haben gezeigt, dass herzkranke Hunde, bei denen keine Stauungsinsuffizienz vorliegt, ähnlich wie gesunde Hunde in der Lage sind, einen ausgewogenen Natrium- und Kaliumhaushalt aufrechtzuerhalten, ganz gleich, ob sie natriumarmes oder natriumreiches Futter bekommen (Pensinger, 1964). Neurohormonale Veränderungen wurden in dieser Studie allerdings nicht überprüft. Während mögliche schädliche Folgen einer frühen drastischen Reduktion des Natriumgehaltes des Futters bislang nicht nachgewiesen werden konnten, steht fest, dass alle medikamentellen Therapieoptionen, die die Überlebenszeit bei kongestiver Herzinsuffizienz verlängern, über die Abschwächung der neurohormonalen Aktivierung funktionieren. Eine starke Reduzierung des Natriumgehaltes der Diät (d.h. bis auf den von der AAFCO angegebenen Mindestgehalt von 20 mg/100 kcal) wird derzeit für Hunde im frühen Stadium der Herzkrankheit (Stadium 1 oder 2 der Klassifikation des International Small Animal Cardiac Health Council) nicht empfohlen. Ein zu hoher Natriumgehalt wird allerdings bei früher Herzkrankheit generell als wahrscheinlich schädlich angesehen. Tabelle 5 fasst alle aktuellen Empfehlungen zum Natriumgehalt aus Fachliteratur und eigener klinischer Erfahrung des Autors zusammen. Die meisten Tierbesitzer sind bezüglich des Natriumgehalts von Tiernahrung und Lebensmitteln relativ uninformiert und benötigen sehr genaue Anweisungen hinsichtlich des richtigen Hundefutters, vertret- TABELLE 6 - MÖGLICHKEITEN DER NATRIUMSPARENDEN VERABREICHUNG VON MEDIKAMENTEN • Umstellung von Tabletten auf flüssige geschmackverstärkte Darreichungsformen. Dabei muss unbedingt auf die eventuell veränderten pharmakokinetischen Eigenschaften geachtet werden. • Zeigen Sie dem Tierbesitzer, wie man Medikamente ohne Verwendung von Nahrungsmitteln verabreicht. Gegebenenfalls können eigens dafür entwickelte Hilfsmittel eingesetzt werden. • Nimmt der Hund das Medikament nur an, wenn es in Nahrung versteckt ist, darf diese keinen oder nur einen sehr geringen Natriumgehalt aufweisen, z.B. - Frisches Obst (z.B. Weintrauben, Banane, Orange, Melone) - Natriumarmes Dosenfutter - Erdnussbutter (nur mit Vermerk “kein Salzzusatz”) - Selbst gemachtes Futter (ohne Salz) Herz barer salzarmer Snacks und der Verabreichung von Medikamenten (Tabelle 6). Im Rahmen dieser Beratung durch den Tierarzt sollte vor allem klargestellt werden, dass menschliche Nahrungsmittel wie z.B. Babynahrung, in Salzlake eingelegte Lebensmittel, Brot, Pizza, Gewürze und Saucen (z.B. Ketchup, Sojasauce), Wurst bzw. Würstchen (z.B. Frühstücksspeck, Corned Beef, Salami, Hot Dogs etc.), die meisten Käsesorten, Fertiggerichte (z.B. Kartoffelpüree, Reismischungen, Fertignudelgerichte), Gemüse in Dosen (es sei denn, sie sind mit „kein Salzzusatz“ gekennzeichnet) und Knabbergebäck (z.B. Kartoffelchips, Popcorn, Cracker, Salzgebäck) absolut ungeeignet für Hunde sind. Hundenahrung mit leicht reduziertem Natriumgehalt ist in Form der über den Tierarzt zu beziehenden Diätfuttermittel erhältlich. Auch im Fachhandel erhältliches Spezialfutter für alte Hunde kann geeignet sein, doch ist dabei unbedingt die Produktinformation zu beachten, weil die Zusammensetzung dieser Produkte nicht gesetzlich geregelt ist und es hinsichtlich der Gehalte an Energie, Protein, Natrium und anderer Nährstoffe sehr große Unterschiede zwischen den verschiedenen Marken geben kann. Diätfutter für nierenkranke Hunde ist für die meisten Herzpatienten nicht geeignet (es sei denn, es besteht gleichzeitig eine schwere Nierenerkrankung), da der Proteingehalt dieser Produkte reduziert ist. Bei fortschreitender Stauungsinsuffizienz kann eine etwas stärkere Restriktion des Natriumgehaltes des Futters eine Dosisreduzierung des erforderlichen Diuretikums ermöglichen. Ist eine drastischere Natriumrestriktion notwendig, eignen sich die handelsüblichen Spezialdiäten für herzkranke Hunde am besten. Typisches Merkmal dieser Diäten ist der reduzierte Gehalt an Natrium und Chlorid; die anderen Nährstoffgehalte können je nach Marke variieren. Der Chloridgehalt des Futters wird oftmals nicht beachtet, doch sprechen neuere Forschungsergebnisse dafür, dass dem Chlorid bei der optimalen Behandlung der kongestiven Herzinsuffizienz doch einige Bedeutung zukommt. Humanmedizinische Untersuchungen haben gezeigt, dass für die volle Ausprägung einer Hypertonie sowohl Natrium als auch Chlorid erforderlich sind (Boegehold & Kotchen, 1989). Bei Ratten scheint die Chloridgabe nach Salzentzug die Plasmareninaktivität zu verringern (Kotchen et al., 1980; Muller, 1986). 348 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements Beim herzkranken Patienten liegt eine chronische Aktivierung des Renin-Angiotensin-AldosteronSystems vor, die durch Nahrungschlorid signifikant beeinflusst werden könnte. Des Weiteren ist bekannt, dass Furosemid den Chloridtransport in der aufsteigenden Henle´schen Schleife blockiert und sich im fortgeschrittenen Stadium einer kongestiven Herzinsuffizienz eine Hypochlorämie (und Hyponatriämie) entwickeln kann. Insofern ist es wahrscheinlich, dass Chlorid bei diesen Patienten eine wichtige Rolle spielt. Leider ist nur wenig über die optimale Chloridzufuhr für Patienten mit Stauungsinsuffizienz bekannt, und weitergehende Untersuchungen werden nötig sein, um hier konkrete Empfehlungen abgeben zu können. > Kalium In der Vergangenheit, als Digoxin und Diuretika die Hauptstützen der Therapie für Menschen und Hunde mit kongestiver Herzinsuffizienz waren, war Hypokaliämie ein Thema. Heutzutage werden jedoch weitgehend ACE-Hemmer eingesetzt, die kaliumsparend sind. Dadurch kommt es unter der Therapie mit ACE-Hemmern zu erhöhten Serumkaliumspiegeln und bei manchen Tieren zu deutlicher Hyperkaliämie (Roudebush et al., 1994; COVE Study Group, 1995; Rush et al., 1998). Dies kann besonders bei Tieren, die eine kommerzielle Herzdiät erhalten, ein Problem werden, da manche Produkte zum Ausgleich für die aufgrund erhöhter Diurese vermehrten Kaliumverluste eigens höhere Gehalte an Kalium aufweisen. Neben ACE-Hemmern, auf deren Einsatz bei der Rezeptur einer Herzdiät zu achten ist, werden heute auch zunehmend andere Medikamente verwendet, für die die Kompatibilität der Diät ebenfalls gefordert ist. Spironolacton, ein Aldosteronantagonist und kaliumsparendes Diuretikum, wird aufgrund der positiven Erfahrungen mit verlängerten Überlebenszeiten bei Menschen mit Stauungsinsuffizienz immer häufiger auch in der Tiermedizin eingesetzt (Pitt et al., 1999). Dieses Medikament kann wahrscheinlich noch mehr als andere Diuretika eine Hyperkaliämie verursachen. Ein letztes Problem ist schließlich auch die Tatsache, dass die meisten Menschen schon einmal davon gehört haben, dass zwischen Diuretika und Hypokaliämie ein Zusammenhang besteht und dass diese Leute dann aus einem Halbwissen heraus ihren herzkranken Hunden Bananen oder gar Kaliumzusätze füttern, um ein vermeintliches Defizit auszugleichen. Die Routineüberprüfung der Serumkaliumwerte ist daher bei allen Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz ein unbedingtes Muss, insbesondere bei jenen Hunden, die ACE-Hemmer oder Spironolacton erhalten. Liegt tatsächlich eine Hyperkaliämie vor, sollte auf eine Diät mit geringerem Kaliumgehalt umgestellt werden. Mangelernährung und Nährstoffpharmakologie Herz Es ist in der Tiermedizin seit langem bekannt, dass ein Mangel an bestimmten Nährstoffen bei manchen Spezies eine Herzerkrankung hervorrufen kann. Zu diesen Nährstoffen zählen unter anderen Thiamin, Magnesium, Vitamin E, Selen und Taurin. Obwohl ein Nährstoffmangel heute im Allgemeinen dank der ausgewogenen Rezepturen des Fertigfutters recht selten ist (es sei denn, das Hundefutter wird selbst gekocht), kann er doch bei einigen Herzkrankheiten des Hundes eine gewisse Rolle spielen. Andererseits kann eine Mangelernährung aufgrund der Erkrankung oder der Medikation entstehen. Auch sind die Grenzen zwischen dem Nutzen der Korrektur eines Nährstoffmangels (z.B. bei einer Katze mit dilatativer Kardiomyopathie durch Taurinmangel) und den pharmakologischen Wirkungen eines bestimmten Nährstoffes (z.B. die positiv inotrope Wirkung des Taurins) verschwommen. Zusätzlich gibt es laufend neue Erkenntnisse über speziesspezifische und sogar rassenspezifische Unterschiede im Nährstoffbedarf. Somit scheint die Definition der optimalen Nährstoffgehalte weit über die Vermeidung eines Nährstoffmangels hinauszugehen. > Protein und Aminosäuren • Protein Neben der Natriumrestriktion beinhalteten die seit den 1960er Jahren herrschenden Diätempfehlungen für Hunde mit kongestiver Herzinsuffizienz auch eine Restriktion der Eiweißzufuhr, um "die metabolische Belastung der gestauten bzw. alten und kranken Nieren und Leber zu reduzieren" (Pensinger, 1964). Eine Reduzierung des Eiweißgehaltes der Nahrung kann jedoch wegen der Gefahr des Verlustes an fettfreier Körpermasse und einer möglichen Malnutrition schädlich sein. Hunde mit Stauungsinsuffizienz sollten daher Futter mit normalem Proteingehalt erhalten, es sei denn, es besteht gleichzeitig eine fortgeschrittene Nierenerkrankung. Manche der handelsüblichen Herzdiäten weisen niedrige Proteingehalte auf (3,6-4,2 g/100 kcal). Auch empfehlen manche Tierärzte proteinreduzierte Nierendiäten für herzkranke Hunde, weil diese Diäten oft (jedoch nicht immer) auch einen nur mäßigen Gehalt an Natrium haben. 349 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements Mit Ausnahme von Patienten mit hochgradigen Funktionsstörungen der Niere (d.h. bei einem Serumkreatiningehalt von >3,0 mg/dl) sollte qualitativ hochwertiges Eiweiß in den zur Deckung des von der Association of American Feed Officials (AAFCO) definierten Erhaltungsbedarfs ausgewachsener Hunde angegebenen Mengen gefüttert werden (5,1 g /100 kcal; AAFCO, 2003). Eine Studie zur täglichen Eiweißzufuhr von Hunden mit Erkrankungen des Herzens hat gezeigt, dass sich die Proteinaufnahme zwischen 2,3-18,8 g/100 kcal bewegte, was klar belegt, dass einige der Tiere nicht ausreichend mit Protein versorgt wurden (Freeman et al., 2003b). Ein weiteres Missverständnis, das ebenfalls Auswirkungen auf eine Herzkrankheit haben kann, ist die weit verbreitete Annahme, dass das Nahrungsprotein auch im Frühstadium einer Nierenerkrankung reduziert werden muss (siehe Kapitel 8). Obwohl die Mehrheit der mit ACE-Hemmern therapierten Hunde keine Azotämie entwickelt, kann dies bei manchen Patienten doch vorkommen (COVE Study Group, 1995). Dies geschieht vorwiegend dann, wenn ACE-Hemmer in Kombination mit Diuretika verabreicht werden, doch gibt es auch Fälle, in denen Azotämie nur aufgrund der ACE-Hemmer entsteht. Im Falle einer Azotämie aufgrund der Kombinationstherapie von Diuretika und ACE-Hemmern muss die Furosemiddosis reduziert werden. Eine Proteinrestriktion des Futters ist in diesen Fällen nicht erforderlich, es sei denn, die Dosisanpassung bleibt ohne Erfolg und die Nierenschädigung schreitet fort. • Taurin Kommt es bei gleichzeitiger Medikation mit ACE-Hemmern und Diuretika zu Azotämie, muss die Furosemiddosis reduziert werden. Eine Proteinrestriktion ist erst dann erforderlich, wenn das Problem medikamentell nicht in den Griff zu bekommen ist und sich die Nierenerkrankung weiter verschlechtert. Der bereits in den späten 1980er Jahren nachgewiesene Zusammenhang zwischen Taurin und der dilatativen Kardiomyopathie der Katze hat die Forscher veranlasst, die Rolle des Taurin bei Hunden mit gleicher Erkrankung näher zu untersuchen (Pion et al., 1987). Man ging dabei von der Annahme aus, dass Hunde generell, im Gegensatz zu Katzen, in der Lage sind, Taurin in entsprechenden Mengen im Organismus zu synthetisieren, so dass eine zusätzliche Zufuhr von Taurin mit dem Futter nicht erforderlich ist. Obwohl in den ersten Untersuchungen die meisten Hunde mit dilatativer Kardiomyopathie keine niedrigen Taurinkonzentrationen im Plasma aufwiesen, war dies doch bei manchen Hunden bestimmter Rassen (z.B. Cocker Spaniel und Golden Retriever) der Fall (Kramer et al., 1995). Ein Zusammenhang zwischen caniner dilatativer Kardiomyopathie und niedrigen Tauringspiegeln konnte am besten beim American Cocker Spaniel hergestellt werden (Kramer et al., 1995; Kittleson et al., 1997). Herz In einer anderen Studie wurde bei 12 von 19 Neufundländern ein Taurinmangel beobachtet (Backus et al., 2003), wobei allerdings keiner dieser Hunde an dilatativer Kardiomyopathie litt (Backus et al., 2003). Zu den Rassen, bei denen häufig von Taurinmangel im Zusammenhang mit dilatativer Kardiomyopathie berichtet wird, zählen Golden Retriever, Labrador Retriever, Bernhardiner und Englischer Setter (Freeman et al., 2001; Fascetti et al., 2003). © Psaila Dies wirft die Frage auf, ob die dilatative Kardiomyopathie durch Taurinmangel entsteht. In einer retrospektiven Studie wurden bei Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie die Taurinkonzentrationen im Plasma und im Vollblut gemessen. Dabei stellte sich bei 20 von 37 Tieren ein Taurinmangel heraus (Freeman et al., 2001). Zwischen dem durchschnittlichen Tauringehalt des Futters der defizitären Hunde und jenem der Hunde mit normalen Taurinwerten bestand kein signifikanter Unterschied (laut Herstellerangaben), und auch zwischen Tauringehalt des Futters und zirkulierenden Taurinkonzentrationen konnte keine Korrelation hergestellt werden (Freeman et al., 2001). Von den Hunden mit Taurinmangel wurden sieben mit einem Futter auf Lamm-und-Reis-Basis ernährt, während weitere sieben eine rohfaserreiche Diät erhielten. Einer retrospektiven Studie zufolge erhielten sieben der Hunde mit Taurinmangel Futter auf Lamm-undReis-Basis und sieben bekamen eine Diät mit erhöhtem Fasergehalt. 350 In einer anderen Untersuchung wird berichtet, dass 12 Hunde mit dilatativer Kardiomyopathie und gleichzeitigem Taurinmangel mit Trockenfutter gefüttert wurden, dessen Hauptinhaltsstoffe Lamm oder Reis bzw. beide genannten Zutaten waren (Fascetti et al., 2003). Eine weitere Studie befasste sich mit der Untersuchung der Taurinkonzentrationen im Plasma bzw. VollbIut von 131 gesunden Hunden. Dabei zeigte sich, dass die Hunde, die Futter mit Reiskleie oder Vollreis erhielten, niedrigere Taurinkonzentrationen aufwiesen (Delaney et al., 2003). Es ist also denkbar, dass Reiskleie jener Inhaltsstoff ist, der die Taurinkonzentrationen zu beeinflussen vermag; auch von Lammfleisch ist eine verminderte Aminosäurenverdaulichkeit bekannt (Johnson et al., 1998). Auch Qualität und Quantität des Proteins können im Zusammenhang mit Taurinmangel eine Rolle spielen. In einer Studie wurde eine Gruppe von Beagles während 48 Monaten mit einer sehr proteinarmen Bei Cocker Spaniels mit dilatativer Kardiomyopathie werden regelmäßige Kontrollen der Taurinkonzentration in Plasma und Vollblut empfohlen. Während es unwahrscheinlich ist, dass bei den Rassen mit hohem Erkrankungsrisiko für dilatative Kardiomyopathie wie Dobermann und Boxer ein Taurinmangel besteht, kann bei bestimmten anderen prädisponierten Rassen (z.B. Cocker Spaniel, Neufundländer, Golden Retriever) sowie atypischen Rassen (z.B. Scottish Terrier, Border Collie) ein begleitender Taurinmangel beobachtet werden. Aus diesem Grund wird bei den letztgenannten Rassen eine Kontrolle der Taurinkonzentrationen in Plasma und Vollblut empfohlen. Gleiches gilt für alle Hunde mit dilatativer Kardiomyopathie, die Futter auf Lamm-undReis-Basis oder Diäten mit sehr niedrigem Proteingehalt bzw. erhöhtem Fasergehalt bekommen. Obwohl das Ausmaß des Nutzens einer Taurinsupplementierung noch nicht ganz klar ist, scheint der Zusatz von Taurin zumindest so lange sinnvoll, bis die Taurinwerte (Plasma- und Vollblutkonzentration) des einzelnen Patienten verfügbar sind. Auch wenn Hunde mit Taurinmangel gut auf die Supplementierung ansprechen, ist die Reaktion aber im Allgemeinen nie so dramatisch wie dies bei Katzen mit dilatativer Kardiomyopathie der Fall ist. Die optimale Dosierung von Taurin zur Korrektur eines Mangels ist noch nicht exakt definiert worden, doch wird derzeit eine Dosis von 500-1000 mg alle 8-12 Stunden empfohlen. Taurin ist als Nahrungszusatz erhältlich, doch enthalten manche Diäten bereits ausreichend hohe Mengen an Taurin, so dass keine zusätzliche Supplementierung erforderlich ist. 351 Herz Das Ansprechen auf eine Therapie kann je nach Rasse unterschiedlich sein. Bei einem Wurf von Portugiesischen Wasserhunden lag der Taurinwert bei acht getesteten Welpen unter dem Referenzbereich, und eine dilatative Kardiomyopathie wurde bei acht der neun Welpen diagnostiziert (Alroy, 2000). Bei sechs der betroffenen Tiere wurde eine Taurinsupplementierung begonnen, worauf sich eine signifikante Besserung der Taurinwerte in Plasma und Vollblut sowie eine verbesserte Herzfunktion zeigte (Alroy, 2000). Bei den Beagles, die im Rahmen einer Studie 48 Monate lang eine Diät mit geringem Tauringgehalt und sehr niedrigem Proteingehalt erhielten, wurde bei dem einzigen Hund, der dilatative Kardiomyopathie entwickelt hatte, nach drei Monaten Taurinsupplementierung eine Verbesserung der Verkürzungsfraktion beobachtet (Sanderson et al., 2001). Einige der potenziellen positiven Wirkungen des Taurins bei Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie sind möglicherweise auf den positiv inotropen Effekt oder die Rolle des Taurins bei der Kalziumregulierung im Myokard zurückzuführen. Untersuchungen am Tiermodell mit experimentell induzierter Herzkrankheit sowie humanmedizinische klinische Studien (Nicht-Blindversuch) haben ebenfalls die positive Wirkung des Taurins belegt (Elizarova et al., 1993, Azuma, 1994). 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements In einer kleineren Studie erhielten 11 betroffene Cocker Spaniels eine Supplementierung des Futters mit Taurin und Carnitin. Bei allen konnte eine Besserung der klinischen Parameter und des echokardiographischen Befundes beobachtet werden (Kittleson et al., 1997). Ob diese Reaktion in gleicher Weise erfolgt wäre, wenn nur Taurin zugesetzt worden wäre, bleibt unklar. In einer weiteren kleinen retrospektiven Studie wurden Hunde mit dilatativer Kardiomyopathie und Taurinmangel, die neben der medikamentellen Therapie eine Taurinsupplementierung erhielten, mit Tieren der gleichen Herzkrankheit, aber mit normalen Taurinkonzentrationen verglichen. Es bestanden keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich des Zeitpunkts eines möglichen Absetzens der Medikation, der Furosemiddosis, des echokardiographischen Befundes oder der Überlebenszeiten (Freeman et al., 2001). Eine weitere retrospektive Studie an 12 Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie und Taurinmangel zeigte nach Taurinsupplementierung eine Verbesserung bei der septalen E-Point Separation (EPSS) und der Verkürzungsfraktion, wobei allerdings keine Kontrollgruppe zur Verfügung stand (Fascetti et al., 2003). Ein Mindestbedarf an Taurin für Hunde ist von der AAFCO nicht definiert worden, doch beträgt der Mindestbedarf an Taurin von ausgewachsenen Katzen 25 mg/100 kcal bei Trockenfutter und 50 mg/100 kcal bei Nassfutter (AAFCO, 2005). Eine Diät mit einem Tauringehalt von 50 mg/100 kcal würde bei einem 40 kg schweren Hund etwa 1000 mg Taurin pro Tag supplementieren. © Renner Diät mit niedrigem Tauringehalt gefüttert. Danach waren bei allen Hunden niedrigere Taurinkonzentrationen im Blut zu beobachten, und einer der 16 Hunde entwickelte eine dilatative Kardiomyopathie (Sanderson, 2001). Schließlich ist es auch denkbar, dass bei Hunden mancher Rassen eine Prädisposition für Taurinmangel besteht, wobei dies entweder mit der Art der Diät in Zusammenhang steht oder auf einem erhöhten Taurinbedarf bzw. auf rassespezifischen Stoffwechselanomalien beruht. Der zweite Punkt, der noch einer Klärung bedarf, ist die Frage, ob eine Taurinsupplementierung in der Lage ist, die dilatative Kardiomyopathie bei Hunden mit gleichzeitigem Taurinmangel rückgängig zu machen. 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements Herz • Arginin Stickstoffmonoxid (NO) ist ein endogenes Muskelrelaxans der glatten Gefäßmuskulatur. Die Biosynthese erfolgt aus L-Arginin und molekularem Sauerstoff (Abbildung 9). Die zirkulierenden NO-Spiegel sind bei Menschen mit kongestiver Herzinsuffizienz ungeachtet der jeweiligen Grundkrankheit erhöht (De Belder et al., 1993; Comini et al., 1999; De Laforcade et al., 2000; Freeman et al., 2003a). In einer Untersuchung an Hunden mit unbehandelter chronischer Herzklappenerkrankung waren die NO-Konzentrationen allerdings erniedrigt (Pedersen et al., 2003). Möglicherweise haben hohe zirkulierende NO-Spiegel anfänglich einen positiven, kompensatorischen Effekt, der sich nach längerem Andauern der Reaktion aber ins Negative verkehrt. Hohe NO-Gehalte können negativ inotrope Wirkung haben und die Empfänglichkeit für eine beta-adrenerge Stimulation verringern (Gulick et al., 1989; Yamamoto et al., 1997). Bei der kongestiven Herzinsuffizienz scheinen miteinander konkurrierende Reaktionen vorzuliegen: Während die induzierbare Stickstoffmonoxidsynthase (iNOS) bei Patienten mit Stauungsinsuffizienz aktiviert wird und hohe Spiegel an zirkulierendem NO produziert, wird die endotheliale konstitutive NOS (eNOS) herunterreguliert und die endothelabhängige Vasodilatation vermindert (Agnoletti et al., 1999, Katz et al., 2000). Die Reduzierung der endothelialen konstitutiven NOS und der nachfolgende Verlust der normalen Vasodilatation wirken sich bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz negativ aus (Feng et al., 1998). Dies manifestiert sich beim Humanpatienten als permanent verringerte periphere Durchblutung in Ruhe wie auch bei körperlicher Anstrengung (Maguire et al., 1998). Allein dies trägt bei solchen Patienten bereits zur Ausbildung einer Belastungsintoleranz bei. Endotheliale Funktionsstörungen sind auch bei Hunden mit experimentell induzierter Stauungsinsuffizienz des Herzens nachgewiesen worden und stehen mit einer verminderten Genexpression der eNOS in Zusammenhang (Wang et al., 1997). Ausgehend von der bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz vorliegenden endothelialen Dysfunktion hat sich die Forschung mit den Auswirkungen der Argininsupplementierung bei diesem Krankheitsbild beschäftigt. Bei gesunden Menschen hat die Supplementierung mit L-Arginin eher keinen Einfluss auf die NO-Produktion, da hier ABBILDUNG 9 - BIOSYNTHESE DES STICKSTOFFMONOXIDS die Konzentrationen an L-Arginin viel höher sind als die Km-Werte (NO) für NOS (Tsikas et al., 2000). Bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz ist die Situation allerdings gänzlich anders, und hier konnte die Supplementierung mit L-Arginin die endothelialen Funktionsstörungen tatsächlich bessern (Kubota et al., 1997; Feng et al., 1999; + + Kanaya et al., 1999; Hambrecht et al., 2000). Dies wurde in der Humanmedizin in zahlreichen Studien getestet (Kubota et al., 1997; Stickstoffmonoxidsynthase Kanaya et al., 1999; Banning & Prendergast, 1999; Bocchi et al., 2000; (NOS) Hambrecht et al., 2000). Dabei zeigten sich erhöhte Mengen an zirkulierendem NO, aber auch eine bessere endothelabhängige VasodilataL-Arginin + O2 NO + L-Citrullin tion und besseres Herzminutenvolumen. Des Weiteren wurde eine niedrigere Herzfrequenz und ein geringerer systemischer GefäßwiderSauerstoff Kohlenstoff stand ohne negative Auswirkungen auf die Kontraktilität des Herzens oder auf andere echokardiographische Variablen beobachtet (Kubota Wasserstoff Stickstoff et al., 1997; Hambrecht et al., 2000; Bocchi et al., 2000). Obwohl in einer Studie zur Argininsupplementierung keine Wirkung auf die Die Reaktion wird durch das Enzym Bewegungsintoleranz beobachtet werden konnte, zeigte eine andere Stickstoffmonoxidsynthase (NOS) katalysiert. Untersuchung, dass L-Arginin bei Menschen mit schwerer chroniMan unterscheidet drei Formen der NOS: scher Herzkrankheit eine Besserung der Dyspnoe nach körperlicher • endotheliale konstitutive NOS (eNOS): eNOS ist an Anstrengung und erhöhter CO2-Produktion bewirkte (Kanaya et al., der Aufrechterhaltung des normalen Gefäßtonus beteiligt 1999; Banning & Prendergast, 1999). Diese Beispiele zeigen, dass hier und wirkt als physiologischer Botenstoff. zwar noch großer Forschungsbedarf herrscht, dass eine Argininsupple• neuronale konstitutive NOS (nNOS): eNOS und nNOS werden immer nur in geringen Mengen produziert. mentierung aber vielleicht doch eine positive Wirkung bei Patienten • induzierbare NOS (iNOS): Die Produktion von iNOS kann mit kongestiver Herzinsuffizienz entfalten könnte. durch verschiedene Entzündungsmediatoren wie Zytokine, Tumornekrosefaktor (TNF) und Interleukin-1 (IL-1) sowie freie Radikale induziert werden. 352 Fett dient nicht nur als Energiequelle und Lieferant von essenziellen Fettsäuren, sondern es erhöht auch die Schmackhaftigkeit des Futters. Je nach Art des Fettes kann dieser Energieträger mehr oder weniger großen Einfluss auf das Immunsystem, die Produktion von Entzündungsmediatoren und sogar auf die Hämodynamik haben. ABBILDUNG 10 - PLASMAFETTSÄURENKONZENTRATION BEI HUNDEN MIT DILATATIVER KARDIOMYOPATHIE UND HERZINSUFFIZIENZ (N=28) IM VERGLEICH ZU GESUNDEN HUNDEN (N=5) (Nach Freeman et al., 1998) Bei Hunden mit Erkrankungen des Herzens sind die Plasmakonzentrationen an Eikosapentaensäure (EPA; 20:5n-3) und Dokosahexaensäure (DHA; 22:6n-6), ungeachtet der zugrunde liegenden Krankheit reduziert (Abbildung 10) (Freeman et al., 1998; Rush et al., 2000). Diese Veränderung wurde auch beim Menschen bei verschiedenen Krankheiten beobachtet und lässt auf Stoffwechselveränderungen schließen, die offenbar den Verbrauch an omega-3Fettsäuren durch den Organismus erhöhen. Dieser absolute oder relative „Mangel“ an omega-3-Fettsäuren lässt sich jedoch durch entsprechende Supplementierung ausgleichen. 3.0 2.8 2.6 2.4 2.2 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Kontrolltiere Hunde mit dilatativer Kardiomyopathie * * EPA DHA Hunde mit dilatativer Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz hatten im Vergleich zu gesunden Hunden signifikant niedrigere Plasmakonzentrationen an Eikosapentaensäure (EPA) und Dokosahexaensäure (DHA). *p<0,05 (Mittelwert +/- Standardabweichung) Omega-3-Fettsäuren (n-3-Fettsäuren) reduzieren die Produktion der an Entzündungsreaktionen beteiligten Eikosanoide (Eikosanoide der Serie 2 und 4), d.h. es kommt zu einer Verschiebung der Produktion von Prostaglandin E2 zu Prostaglandin E3. In einer Untersuchung an Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie war die Reduzierung der Prostaglandin-E2-Produktion nach Supplementierung des Futters mit Fischöl größer als bei den Hunden der Kontrollgruppe, die ein Placebo erhalten hatten (Freeman et al., 1998). Dies spricht für einen therapeutischen Nutzen im Sinne einer Verringerung der entzündlichen Prozesse. Des Weiteren reduzieren omega-3-Fettsäuren die Produktion von entzündungsfördernden Zytokinen wie TNF und IL-1, die bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz erhöht sind (Endres et al., 1989; Meydani et al., 1991; Freeman et al., 1998). Die Supplementierung des Futters mit Fischöl besserte außerdem die Kachexie und steigerte bei manchen Hunden mit einer durch die Stauungsinsuffizienz bedingten Anorexie den Appetit und damit die Nahrungsaufnahme (Freeman et al., 1998). Schließlich wurde bei Nagern und Primaten sowie im Hundemodell beobachtet, dass omega-3-Fettsäuren die Entstehung von Herzrhythmusstörungen reduzieren (Charnock, 1994; Kang & Leaf, 1996; Billman et al., 1999). Arrhythmien treten bei chronischen Klappenerkrankungen und meist auch bei dilatativer Kardiomyopathie recht häufig auf, und nicht selten sterben bislang symptomfreie Hunde an der ersten arrhythmischen Episode. Eine Supplementierung der Nahrung mit omega-3-Fettsäuren noch vor der Entwicklung einer Stauungsinsuffizienz erscheint somit sinnvoll. Herz Die Nahrung des Menschen wie auch Hundefutter enthält vorwiegend omega-6-Fettsäuren (n-6-Fettsäuren). Bei den omega-6-Fettsäuren (z.B. Linolsäure, γ-Linolensäure und Arachidonsäure) befindet sich die erste Doppelbindung in der Position des sechsten Kohlenstoffatoms, vom Methylende der Fettsäure her gerechnet, während diese Doppelbindung bei den omega-3-Fettsäuren (α-Linolensäure, Eikosapentaensäure/EPA und Dokosahexaensäure/DHA) beim dritten Kohlenstoffatom (vom Methylende her gezählt) liegt. Dieser Unterschied mag unwesentlich klingen, bedeutet jedoch eine komplett andere Struktur und andere Eigenschaften. Die Plasmamembranen enthalten normalerweise sehr geringe Konzentrationen an omega-3-Fettsäuren, doch können diese durch vermehrte Zufuhr mit der Nahrung bzw. durch Supplementierung des Futters erhöht werden. Konzentration (%) • Omega-3-Fettsäuren 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements > Fett Obwohl eine optimale Dosierung für die orale Substitution mit omega-3-Fettsäuren noch nicht definiert wurde, empfehlen die Autoren derzeit für Hunde mit Anorexie oder Kachexie eine Dosis von 40 mg/kg für EPA und 25 mg/kg für DHA. Da nur wenige Spezialdiäten eine adäquate Versorgung sicherstellen, ist die Supplementierung mit omega-3-Fettsäuren fast immer erforderlich. 353 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements • Die Supplementierung mit omega-3-Fettsäuren Ob für den therapeutischen Nutzen der omega-3-Fettsäuren eher deren Dosierung oder aber das Verhältnis von omega-6- zu omega-3-Fettsäuren entscheidend ist, wird derzeit kontrovers diskutiert. Einiges spricht für die vorrangige Bedeutung der Gesamtdosis an omega-3-Fettsäuren, doch könnte es auch wichtig sein, ein zu hohes Verhältnis von omega-6- zu omega-3-Fettsäuren zu vermeiden. Obwohl eine optimale Dosierung noch nicht definiert wurde, empfehlen die Autoren derzeit für Hunde mit Anorexie oder Kachexie für EPA eine Dosis von 40 mg/kg und für DHA eine Dosis von 25 mg/kg. Um diese Werte zu erreichen, ist fast immer eine Supplementierung erforderlich, da nur wenige handelsübliche Spezialdiäten diese Konzentration an omega-3-Fettsäuren erreichen. Der exakte Gehalt an EPA und DHA in einzelnen Fischölpräparaten kann stark variieren. Die häufigste Darreichungsform sind 1-g-Kapseln, die 180 mg EPA und 120 mg DHA enthalten. Um die von den Autoren empfohlenen Mengen zuzuführen, wird eine Kapsel pro 10 kg Körpergewicht verabreicht. Für größere Hunde ist Fischöl mit höheren Konzentrationen an EPA und DHA praktischer. Entsprechende Präparate sind im Fachhandel erhältlich. Fischölpräparate sollten immer Vitamin E als Antioxidans, jedoch keine anderen Nährstoffe enthalten, um toxische Überschüsse zu vermeiden. Aus diesem Grund sollte auch nicht Dorschleberöl verabreicht werden, da hier die Gefahr einer Vitamin-A- bzw. Vitamin-D-Vergiftung besteht. Auch Leinsamenöl ist reich an α-Linolensäure, doch muss diese erst vom Organismus in EPA und DHA umgewandelt werden, um ihre Wirkung zu entfalten. Die Fähigkeit zu dieser Umwandlung ist jedoch je nach Spezies sehr unterschiedlich; Hunde verfügen zwar über die erforderlichen Enzyme, sind aber nur bis zu einem gewissen Grad in der Lage, diese Umwandlung zu bewerkstelligen. Aus diesem Grund wird von der Verwendung von Leinsamenöl zur oralen Substitution mit omega3-Fettsäuren abgeraten. > Mineralstoffe und Vitamine • Kalium Herz Kalium ist ein Elektrolyt, der für Herzpatienten aus verschiedenen Gründen von besonderer Bedeutung ist. Hypokaliämie potenziert Herzrhythmusstörungen, verursacht Muskelschwäche und prädisponiert die Patienten für Digitalistoxizität. Dazu kommt, dass Antiarrhythmika der Klasse 1 wie Procainamid und Quinidin bei Kaliummangel relativ unwirksam sind. In der Vergangenheit, als Diuretika noch die tragende Säule der Therapie waren, war Hypokaliämie ein häufiges Problem. Tatsächlich sind einige der Medikamente für Hunde mit kongestiver Herzinsuffizienz in der Lage, eine Prädisposition für Hypokaliämie zu schaffen, so z.B. die Schleifendiuretika (wie Furosemid) und Thiaziddiuretika (Hydrochlorothiazid). Seitdem allerdings zunehmend ACE-Hemmer zum Einsatz kommen, ist die Hypokaliämie bei diesen Patienten selten geworden. Hypokaliämie war in der Vergangenheit, als Diuretika noch das wichtigste Grundelement der medikamentellen Therapie darstellten, häufig ein Problem. Viele Medikamente, die zur Behandlung von Hunden mit kongestiver Herzinsuffizienz eingesetzt werden, können eine Hypokaliämie fördern, z.B. Schleifendiuretika (Furosemid) und Thiaziddiuretika (Hydrochlorothiazid). Mit zunehmendem Einsatz der ACEHemmer wird eine Hypokaliämie aber immer seltener. 354 Abgesehen von den unerwünschten Wirkungen der Medikation kann Hypokaliämie durch zu geringe Kaliumzufuhr mit der Nahrung entstehen. In einer Studie konnte nachgewiesen werden, dass 49% der Hunde mit Herzkrankheiten weniger Kalium als die von der AAFCO als Mindestbedarf definierte Menge (170 mg/100 kcal) aufnahmen. Die Kaliumaufnahme der Hunde dieser Untersuchung reichte von 37-443 mg/100 kcal (Freeman et al., 2003b). Dies bedeutet, dass allein schon durch unausgewogene Ernährung die Prädisposition für Hypokaliämie geschaffen wird (zusätzlich zu den bereits angesprochenen Risiken). Offenbar wird die Wichtigkeit einer regelmäßigen Kontrolle der Serumkaliumspiegel bei Hunden mit Stauungsinsuffizienz immer noch unterschätzt. • Magnesium Magnesium ist ein essenzieller Mineralstoff, der an hunderten von enzymatischen Reaktionen beteiligt ist. So spielt Magnesium z.B. eine wichtige Rolle im Kohlenhydrat- und Fettsäurenstoffwechsel, bei der Protein- und Nukleinsäurensynthese, im Adenylatcyclase-System oder für die Kontraktilität von Herzmuskel und glatter Muskulatur und somit für eine normale Funktion des Herzkreislaufsystems. Durch die vielfältigen Einsatzmöglichkeiten im Organismus erscheint es auch verständlich, dass es leicht zu Imbalanzen im Magnesiumhaushalt kommen kann, wobei sich eine gestörte Magnesiumhomöostase besonders auf kardiovaskuläre Erkrankungen wie Hypertonie, koronare Herzkrankheit, kongestive Herzinsuffizienz oder kardiale Arrhythmien schädlich auswirken kann (Resnick, 1984; Rayssiguer, 1984; Gottleib et al., 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements 1990; Iseri, 1986; Cobb & Michell, 1992). Hinzu kommt, dass die Anwendung zahlreicher Medikamente zur Behandlung von Herzkrankheiten, wie Digoxin oder Schleifendiuretika, mit einer Magnesiumverarmung in Zusammenhang gebracht werden (Quamme & Dirks, 1994). Herzpatienten haben bei dieser Medikation daher ein besonderes Risiko, eine Hypomagnesiämie zu entwickeln. Mögliche Folgen einer Hypomagnesiämie sind ein erhöhtes Risiko für Herzrhythmusstörungen, Verminderung der Kontraktilität des Herzens und Potenzierung der unerwünschten Wirkungen der Herzmedikation. Über die Prävalenz der Hypomagnesiämie bei herzkranken Hunden liegen sehr widersprüchliche Informationen vor, die von „unüblich“ (O'Keefe et al., 1993) über 2/84 (Edwards et al., 1991) bis zu 50% (Rush, 2000) und sogar zwei Drittel (bei Hunden mit Lasixtherapie; Cobb & Michell, 1992) reichen. Eine der Schwierigkeiten bei der Diagnose von Magnesiummangel ist die Tatsache, dass sich nur 1% des gesamten Magnesiumgehalts des Körpers im extrazellulären Raum befindet. Physiologische Serummagnesiumspiegel bedeuten also nicht unbedingt, dass dem gesamten Organismus adäquate Magnesiumspeicher zur Verfügung stehen. Eine regelmäßige Überprüfung der Magnesiumwerte wird heute vor allem bei Hunden mit Arrhythmien oder Tieren, die eine hohe Dosierung an Diuretika erhalten, empfohlen. Werden zu niedrige Magnesiumwerte festgestellt und weist das Futter nur geringe Gehalte an Magnesium auf, so kann bereits eine Umstellung auf ein magnesiumreicheres Futter das Problem lösen. Generell gibt es bei handelsüblichem Hundefutter je nach Produkt starke Unterschiede im Magnesiumgehalt. Natriumreduzierte Fertigdiäten für Hunde enthalten z.B. zwischen 9 mg und 40 mg Magnesium/100 kcal (AAFCO-Minimum: 10 mg/100 kcal). Besteht die Hypomagnesiämie trotz Futterumstellung fort, ist die orale Substitution angezeigt (z.B. mit Magnesiumoxid). • B-Vitamine (Tabelle 7) Herz Über die Prävalenz eines Mangels an Vitaminen der B-Gruppe bei Hunden mit Erkrankungen des Herzens liegen nur wenige Untersuchungen vor. Dennoch bestehen angesichts der bei Hunden mit kongestiver Herzinsuffizienz häufigen Anorexie und des aufgrund vermehrter Diurese entstandenen Verlustes an wasserlöslichen Vitaminen schon lange Bedenken hinsichtlich der Gefahr eines Vitamin-B-Mangels bei diesen Patienten. Diese Problematik mag heute dank effektiverer Medikamente geringer sein, doch zeigte eine humanmedizinische Studie aus dem Jahr 1991, dass 91% der Patienten mit Stauungsinsuffizienz des Herzens geringe Thiaminkonzentrationen aufwiesen (Seligmann et al., 1991). Die Therapie der Patienten dieser Studie bestand, je nach Fall, in der Verabreichung von Furosemid, ACE-Hemmern, Nitraten und Digoxin. TABELLE 7 - VITAMINE DER B-GRUPPE Name Abkürzung Thiamin Riboflavin Pantothensäure Pyridoxin Biotin Folsäure Cobalamin Niacin Cholin B1 B2 (B5*) B6 (B8*) (B9*) B12 PP * Bezeichnung selten verwendet. Bei Untersuchungen an Menschen und Ratten konnte beobachtet werden, dass bereits geringe Dosen an Furosemid einen vermehrten Verlust von Thiamin über den Harn verursachen (Rieck et al., 1999; Lubetsky et al., 1999). Obwohl der Vitamin-B-Status von Hunden mit kongestivem Herzversagen nicht bekannt ist, könnte der Vitamin-B-Bedarf dieser Patienten erhöht sein. Die meisten kommerziellen Herzdiäten weisen zum Ausgleich der Verluste über den Harn bereits erhöhte Gehalte an wasserlöslichen Vitaminen auf, so dass eine orale Substitution in der Regel nicht erforderlich ist. 355 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements > Andere Nährstoffe • Antioxidanzien Den Antioxidanzien ist in den letzten Jahren wegen ihrer möglichen Bedeutung für Prävention und Therapie der Herzerkrankungen des Menschen sehr viel an Aufmerksamkeit zuteil geworden. Sauerstoffradikale entstehen im Zuge des normalen Stoffwechsels, und der gesunde Organismus ist in der Lage, diese Radikale durch Produktion endogener Antioxidanzien zu neutralisieren. Ein Ungleichgewicht zwischen Radikale und schützenden Antioxidanzien (oxidativer Stress) kann das Risiko einer Herzerkrankung erhöhen (Abbildung 11). Neben den endogenen Antioxidanzien gibt es auch exogene Antioxidanzien, die mit der Nahrung zugeführt werden. Zu den wichtigsten Antioxidanzien zählen die enzymatischen Antioxidanzien (z.B. Superoxiddismutase, Katalase, Glutathionperoxidase) und die Radikalfänger Vitamin C, Vitamin E, Glutathion und β-Carotin. Oxidativer Stress ist offenbar an der Entwicklung einer Vielzahl von Herzerkrankungen beteiligt. ABBILDUNG 11 - OXIDATIVER STRESS UND DESSEN ENTSTEHUNG Vermehrter oxidativer Stress konnte bei Menschen mit kongestivem Herzversagen in Studien nachgewiesen werden (Belch et al., 1991; Keith et al., 1998). Bei Hunden mit Herzerkrankungen unterschiedlichster Ätiologie wurden erhöhte Konzentrationen an Biomarkern für oxidativen Stress sowie geringere Konzentrationen einzelner Antioxidanzien, vor allem Vitamin E, festgestellt (Freeman et al., 1999; Freeman et al., 2005). Diese Veränderungen legen die Vermutung nahe, dass bei Hunden mit kongestiver Herzinsuffizienz eine Imbalanz zwiEndogene und exogene Antioxidanzien: schen oxidativem Stress und antioxidativem Sauerstoffradikale • Enzyme (Superoxiddismutase, Schutz besteht. Katalase, Glutathionperoxidase) • Radikalfänger (Vitamin C, Vitamin E, Glutathion, β-Carotin) Herz Oxidativer Stress entsteht bei einem Ungleichgewicht zwischen der Produktion von freien Radikalen und antioxidativen Abwehrmechanismen. Obwohl zur genaueren Beurteilung der Wirkung der Antioxidanzien noch weitere Untersuchungen erforderlich sind, stellt die Supplementierung des Futters mit Antioxidanzien eine vielversprechende Option für die zukünftige Therapie von Tieren mit Erkrankungen des Herzens dar. • L-Carnitin L-Carnitin ist eine quaternäre Ammoniumverbindung (Abbildung 12) und spielt eine wichtige Rolle im Stoffwechsel langkettiger Fettsäuren sowie in der Energieproduktion des Organismus. In der Humanmedizin wurde das Carnitinmangelsyndrom mit primären Myokarderkrankungen in Zusammenhang gebracht, und auch die Tiermedizin zeigt angesichts hoher Carnitinkonzentrationen im Herzmuskel Interesse an der Rolle des L-Carnitins bei der caninen dilatativen Kardiomyopathie. Eine Mindestdosis bzw. die optimale Dosierung von L-Carnitin für Hunde mit niedrigen Carnitinkonzentrationen im Myokard ist bislang noch nicht definiert, doch wird derzeit eine Dosis von 50-100 mg/kg p.o. alle 8 Stunden empfohlen. 356 Von einem Mangel an L-Carnitin wurde bereits 1991 bei einer Familie von Boxern berichtet (Keene et al., 1991). Obwohl seit jener Zeit die orale Supplementierung mit L-Carnitin bei manchen Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie durchgeführt wurde, liegen doch keine prospektiven Blindversuche vor, die die ursächliche Rolle des L-Carnitins belegen würden. Die meisten humanmedizinischen Untersuchungen zur dilatativen Kardiomyopathie waren nicht ausreichend kontrollierte Studien. Dennoch liegt eine randomisierte Placebo-kontrollierte Doppelblindstudie vor, die zeigt, dass durch die tägliche Gabe von 2 g L-Carnitin die Drei-Jahres-Überlebenszeit von Menschen mit dilatativer Kardiomyopathie verbessert werden konnte (Rizos, 2000). Eine der Schwierigkeiten bei der Untersuchung der Rolle des L-Carnitin bei dilatativer Kardiomyopathie und gleichzeitig auch der Grund, warum die Forschung bei diesem Thema nur langsam Fortschritte macht, ist die Tatsache, dass die Konzentration an L-Carnitin im Myokard gemessen werden muss, da die Plasmakonzentration oft auch dann normal sind, wenn ein Mangel im Herzmuskel vorliegt. Es ist 4 - Pathophysiologie und besondere Aspekte des diätetischen Managements ABBILDUNG 12 - CARNITINMOLEKÜL Carnitin, das 1905 entdeckt wurde, wird von Hunden aus Lysin und Methionin in Anwesenheit von Vitamin C und Pyridoxin (Vitamin B6) synthetisiert. Carnitin ist eine quaternäre Ammoniumverbindung und stellt ein wasserlösliches Vitamin dar. Man unterscheidet D- und L-Form, doch ist nur L-Carnitin im Zusammenhang mit der Herzkrankheit von Hunden relevant. noch nicht geklärt, ob der bei manchen Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie beobachtete Carnitinmangel die Ursache der Krankheit ist oder nur sekundär nach kongestiver Herzinsuffizienz auftritt. Eine Untersuchung an Hunden mit experimentell induzierter Herzinsuffizienz zeigte, dass sich die L-Carnitin-Konzentrationen im Myokard bei den zuvor gesunden Hunden ab dem Beginn der kongestiven Herzinsuffizienz verringerten (Pierpont et al., 1993). Auch wenn ein L-Carnitin-Mangel nicht die auslösende Ursache der dilatativen Kardiomyopathie darstellt, ist die orale Substitution mit L-Carnitin doch hilfreich bei der Verbesserung der Energieproduktion des Myokards. Die Supplementierung des Futters mit L-Carnitin hat kaum Nebenwirkungen, ist allerdings teuer, weshalb die meisten Hundebesitzer davon Abstand nehmen. Die Autoren bieten den Haltern von Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie, insbesondere von Boxern und Cocker Spaniels, die L-Carnitin-Supplementierung als Behandlungsoption an, bestehen jedoch nicht darauf. Die Mindest- bzw. Optimaldosierung von L-Carnitin ist noch nicht definiert, doch liegt die derzeit empfohlene Dosis zwischen 50100 mg/kg per os alle 8 Stunden. • Coenzym Q10 Herz Coenzym Q10 ist ein Cofactor, der an der Energieproduktion des Organismus beteiligt ist und gleichzeitig antioxidative Eigenschaften besitzt. Außerdem könnte Coenzym Q10 durch seine vielfältigen Funktionsmechanismen bei einer Reihe von Herzkrankheiten eine Rolle spielen. Manche Forscher haben einen Mangel an Coenzym Q10 auch als mögliche Ursache für dilatative Kardiomyopathie genannt, doch konnte dies bislang nicht nachgewiesen werden. Sogar bei Hunden mit experimentell induzierter kongestiver Herzinsuffizienz waren die Serumkonzentrationen an Coenzym Q10 nicht reduziert (HarkerMurray et al., 2000). Das größte Echo erhielt Coenzym Q10, als es als wirkungsvoller Nahrungszusatz für Menschen und Hunde mit dilatativer Kardiomyopathie angepriesen wurde, wobei die meisten der humanmedizinischen Studien allerdings nicht ausreichend kontrolliert waren. Auch waren die Ergebnisse der einzelnen Untersuchungen widersprüchlich. Dennoch gab es einige vielversprechende Resultate (Langsjoen et al., 1994; Sacher et al., 1997; Munkholm et al., 1999). In einer Studie an Hunden mit experimentell induzierter Stauungsinsuffizienz des Herzens konnte die Supplementierung mit Coenzym Q10 zwar die Serumspiegel, nicht aber die Konzentration im Myokard erhöhen (Harker-Murray et al., 2000). Die Bioverfügbarkeit von Coenzym Q10 variiert je nach Gewebe und ist zusätzlich von einem lokalen Mangel im Gewebe abhängig. Die derzeit empfohlene Dosierung für Hunde beträgt 30 mg p.o. 2x täglich, wobei bei großen Hunden bis zu 90 mg p.o. 2x täglich verabreicht werden können. Als Vorteile der oralen Substitution werden Korrektur des Coenzym-Q10-Mangels, verbesserte Stoffwechselleistung des Myokards und besserer Schutz gegen oxidativen Stress genannt. Für eine genauere Beurteilung der Wirkung dieser Nahrungsergänzung sind noch weitere Untersuchungen erforderlich. 357 5 - Allgemeine Hinweise zur Ernährung von Hunden mit Herzerkrankungen Herz 5 - Allgemeine Hinweise zur Ernährung von Hunden mit Herzerkrankungen Jede Modifikation der Diät muss individuell an den jeweiligen Patienten angepasst werden – nicht alle herzkranken Hunde benötigen die gleiche Diät. Unterschiedliche Symptome, verschiedene Laborwerte und individuelle Futtervorlieben sind wichtige Faktoren, die bei der Wahl der richtigen Diät berücksichtigt werden sollten. So benötigen zum Beispiel Hunde mit dilatativer Kardiomyopathie und kongestiver Herzinsuffizienz eine drastischere Natriumrestriktion als Hunde mit asymptomatischer dilatativer Kardiomyopathie. Hunde mit kardialer Kachexie brauchen Futter mit hoher Energiedichte, während übergewichtige Herzpatienten eine kalorienarme Diät erhalten müssen. Auch eine mögliche Hyper-, Hypo- oder Normokaliämie ist bei der Wahl der Rezeptur entsprechend zu berücksichtigen. Begleitende Erkrankungen sind bei der Entscheidung für eine Herzdiät ebenfalls zu berücksichtigen. Immerhin lagen diese in einer Studie bei 61 % der herzkranken Hunde vor (Freeman et al., 2003b). Hunde mit chronischer Herzklappenerkrankung und gleichzeitiger Kolitis benötigen zum Beispiel eine natriumarme Diät, die jedoch gleichzeitig zur Behandlung der Darmkrankheit geeignet sein soll (reduzierter Fettgehalt, erhöhter Fasergehalt). Auf der Basis aller individuellen Patientendaten kann die geeignete Rezeptur gewählt werden. Verschiedene Spezialdiäten für Herzpatienten sind derzeit vor allem beim Tierarzt erhältlich und zeichnen sich neben einigen Derzeit sind in der tierärztlichen Praxis verschiedene kommerzielle Diäten erhältlich, die speziell auf den Bedarf herzkranker Tiere produktspezifischen Charakteristika vor allem durch einen mäßig bis stark abgestimmt sind. Die spezifischen Eigenschaften dieser Produkte reduzierten Natriumgehalt und den Zusatz von Vitaminen der B-Gruppe variieren, aber im Allgemeinen handelt es sich um Diäten mit einem aus. Manche Herzdiäten bieten zusätzlich erhöhte Gehalte an Taurin, Carmoderat bis stark reduzierten Natriumgehalt und erhöhten Gehalten nitin, Antioxidanzien oder omega-3-Fettsäuren. In manchen Fällen kann an B-Vitaminen. Einige Herzdiäten zeichnen sich zusätzlich durch sogar ein Produkt aus dem Fachmarkt geeignet sein, wenn die Zusammenerhöhte Konzentrationen von Taurin, L-Carnitin, Antioxidanzien setzung dem Bedarf des Patienten entspricht. Die Autoren empfehlen, dem oder n-3-Fettsäuren aus. Hund verschiedene Herzdiäten anzubieten, um herauszufinden, welche davon die höchste Akzeptanz besitzt. Die Schmackhaftigkeit des Futters ist besonders bei schwer kranken Tieren von Bedeutung, da diese Hunde meist generell unter Appetitlosigkeit leiden bzw. heikle Esser sind. Neben der Auswahl der richtigen Diät muss der Tierarzt den Hundebesitzer auch eindringlich über die mangelnde Eignung diverser Snacks oder Tischabfälle informieren. In manchen Fällen erhält der Hund zwar die richtige Herzdiät, bekommt aber zusätzlich große Mengen an Snacks und Belohnungen, die hohe Natriumgehalte aufweisen. Eine Studie belegte sogar, dass über 90% der herzkranken Hunde nebenbei Snacks erhalten, die bis zu 100% (durchschnittlich 25%) des Natriumbedarfs der Tiere deckten (Freeman et al., 2003b). Ein umfassender Ernährungsplan, den der Tierarzt für den individuellen Patienten entwirft und der vom Tierbesitzer akzeptiert wird, ist neben der richtigen Diät für den Therapieerfolg essenziell. Dabei sollte auch an praktische Hinweise zur Verabreichung der Medikamente gedacht werden. Da die meisten Hundebesitzer Medikamente mit besonders leckeren, meist aber sehr natriumreichen Lebensmitteln (wie z.B. Käse, Dosenfleisch etc.) verabreichen (Freeman et al., 2003b), muss auch hier eine gründliche Aufklärung erfolgen. In den meisten Fällen wird die gewünschte Modifikation der Nährstoffzufuhr allein durch die richtige Diät abgedeckt, und nur manchmal wird eine zusätzliche Supplementierung des Futters mit bestimmten Nährstoffen erforderlich sein, um den geplanten therapeutischen Effekt zu erzielen. In keinem Fall sollten die Nahrungszusätze den Platz der Standardmedikation für Herzpatienten einnehmen (ACE-Hemmer, Diuretika). Hunde mit schwerer kongestiver Herzinsuffizienz benötigen oftmals 10-20 Tabletten am Tag, und es mag für den Hundebesitzer schwierig sein, zusätzlich noch weitere Pillen mit besonderen Nährstoffzusätzen in den Hund hineinzubefördern, ohne der Versuchung zu erliegen, dafür ein oder zwei Tabletten der Medikation wegzulassen. Außerdem muss der Tierarzt aktiv genau nachfragen, was dem Hund noch alles an Futterzusätzen verabreicht wird, da die Tierbesitzer diese Information meist nicht freiwillig geben (Ergänzungspräparate werden vom Hundehalter oft nicht als Medikament oder Diät angesehen). Nur so kann vermieden werden, dass Substanzen gegeben werden, die dem Tier schaden, oder dass Zusätze falsch dosiert werden. In jenen Fällen, wo die Verabreichung von Tabletten aufgrund der großen Zahl die Kapazitäten des Hundehalters übersteigt, kann der Tierarzt jene Ergänzungspräparate, die den geringsten potenziellen Nutzen haben, absetzen. Schließlich muss der Tierbesitzer auch darüber aufgeklärt werden, dass Nahrungsergänzungspräparate nicht den gleichen strengen Zulassungsregelungen unterworfen sind wie Medikamente. Die sorgfältige Auswahl des richtigen Produktes, einer hochqualitativen Marke und der korrekten Dosis ist von entscheidender Bedeutung, um einerseits den gewünschten Effekt zu erzielen und andererseits die Gefahr von toxischen Wirkungen zu vermeiden. 358 Literatur Literatur Alroy J, Rush J, Freeman L et al. - Inherited infantile dilated cardiomyopathy in dogs: Genetic, clinical, biochemical, and morphologic findings. J Med Genetics 2000; 95: 57-66. Buchanan JW - Causes and prevalence of cardiovascular disease. In: Kirk RW, Bonagura JD (eds). Current veterinary therapy XI, 1992. WB Saunders, Philadelphia; 647-655. Fascetti AJ, Reed JR, Rogers QR et al. - Taurine deficiency in dogs with dilated cardiomyopathy: 12 cases (1997-2001). J Am Vet Med Assoc 2003; 223: 1137-1141. Agnoletti L, Curello S, Bachetti T et al. - Serum from patients with severe heart failure downregulates eNOS and is proapoptotic. Circulation 1999; 100: 1983-1991. Charnock JS - Dietary fats and cardiac arrhythmias in primates. Nutrition 1994; 10: 161-169. Feng Q, Lu X, Fortin AJ et al. - Elevation of an endogenous inhibitor of nitric oxide synthesis in experimental congestive heart failure. Cardiovasc Res 1998; 37: 667-675. Anker SD, Negassa A, Coats AJ et al. - Prognostic importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of treatment with angiotensin-convertingenzyme inhibitors: an observational study. Lancet 2003; 361: 1077-83. Association of American Feed Control Officials. Official publication. Oxford, Ind, Association of American Feed Control Officials, 2005; 144-146. Azuma J, Heart Failure Research with Taurine Group - Long-term effect of taurine in congestive heart failure. In: Huxtable R, Michalk DV (eds) 1994. Taurine in health and disease. Plenum Press; New York; 425-433. Backus RC, Cohen G, Pion PD et al. - Taurine deficiency in Newfoundlands fed commercially available complete and balanced diets. J Am Vet Med Assoc 2003; 223: 1130-1136. Banning AP, Prendergast B - Intravenous L-arginine reduces VE/VCO2 slope acutely in patients with severe chronic heart failure. Eur J Heart Failure 1999; 1: 187-190. Barger A, Ross R, Price H - Reduced sodium excretion in dogs with mild valvular lesions of the heart and in dogs with congestive failure. Am J Physiol 1955; 180: 249-260. Belch JJF, Bridges AB, Scott N et al. - Oxygen free radicals and congestive heart failure. Br Heart J 1991; 65: 245-248. Billman GE, Kang JX, Leaf A - Prevention of sudden cardiac death by dietary pure n-3 polyunsaturated fatty acids. Circulation 1999; 99: 2452-2457. Bocchi EA, Vilella de Moraes AV, Esteves-Filho A et al. - L-arginine reduces heart rate and improves hemodynamics in severe congestive heart failure. Clin Cardiol 2000; 23: 205-210. Boegehold MA, Kotchen TA - Relative contributions of dietary Na+ and Cl- to salt-sensitive hypertension. Hypertension 1989; 14: 579-583. Feng Q, Fortin AJ, Lu X et al. - Effects of L-arginine on endothelial and cardiac function in rats with heart failure. Eur J Pharmacol 1999; 376: 27-44. Cobb M, Michell A - Plasma electrolyte concentrations in dogs receiving diuretic therapy for cardiac failure. J Small Animal Pract 1992; 33: 526-529. Fox PR, Sisson D, Moise NS (eds) - Textbook of canine and feline cardiology, 2nd ed 1999. WB Saunders, Phildelphia. Comini L, Bachetti T, Agnolitti L et al. - Induction of functional inducible nitric oxide synthase in monocytes of patients with congestive heart failure. Eur Heart J 1999; 20: 1503-1513. Freeman LM, Brown DJ, Rush JE - Assessment of degree of oxidative stress and antioxidant concentrations in dogs with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Vet Med Assoc 1999; 215: 644-646. COVE Study Group - Controlled clinical evaluation of enalapril in dogs with heart failure: Results of the cooperative veterinary enalapril study group. J Vet Intern Med 1995; 9: 243-252. Freeman LM, McMichael MA, De Laforcade AM et al. - Indirect determination of nitric oxide in cats with cardiomyopathy and arterial thromboembolism. J Vet Emerg Crit Care 2003a; 13: 71-76. Davos CH, Doehner W, Rauchhaus M et al. - Body mass and survival in patients with chronic heart failure without cachexia: the importance of obesity. J Cardiac Failure 2003; 9: 29-35. Freeman LM, Roubenoff R - The nutrition implications of cardiac cachexia. Nutr Rev 1994; 52: 340347. De Belder AJ, Radomski MW, Why HJF et al. Nitric oxide synthase activities in human myocardium. Lancet 1993; 341: 84-85. Freeman LM Rush JE, Brown DJ et al. Relationship between circulating and dietary taurine concentrations in dogs with dilated cardiomyopathy. Vet Therapeutics 2001; 2: 370-378. De Laforcade AM, Freeman LM, Rush JE - Serum nitrate and nitrite in dogs with spontaneous cardiac disease. J Vet Intern Med 2003; 17: 315-318. Freeman LM, Rush JE, Cahalane AK et al. Dietary patterns in dogs with cardiac disease. J Am Vet Med Assoc 2003b; 223: 1301-1305. Delaney SJ, Kass PH, Rogers QR et al. - Plasma and whole blood taurine in normal dogs of varying size fed commercially prepared foods. Anim Physiol Anim Nutr 2003; 87: 236-244 Freeman LM, Rush JE, Kehayias JJ et al. Nutritional alterations and the effect of fish oil supplementation in dogs with heart failure. J Vet Intern Med 1998; 12: 440-448. Edwards NJ - Magnesium and congestive heart failure. In: Proceedings of Annual American College of Veterinary Internal Medicine Forum, 1991; 679-680. Freeman LM, Rush JE, Milbury PE et al. Antioxidant status and biomarkers of oxidative stress in dogs with congestive heart failure. J Vet Intern Med 2005; 19: 537-541 Elizarova EP, Orlova TR, Medvedeva NV - Effects on heart membranes after taurine treatment in rabbits with congestive heart failure. Arzneim Forsch/Drug Res 1993; 43: 308-312. Gottleib SS, Baruch L, Kukin ML - Prognostic importance of the serum magnesium concentration in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 827-831. Endres S, Ghorbani R, Kelley VE - Effect of dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acid on the synthesis of interleukin-1 and tumor necrosis factor by mononuclear cells. N Engl J Med 1989; 320: 265-271. Gulick T, Chung MK, Pieper SJ et al. - Interleukin 1 and tumor necrosis factor inhibit cardiac myocyteadrenergic responsiveness. Proc Natl Acad Sci USA 1989; 86: 6753-6757. 359 Herz Alexander JK - The heart and obesity. In: Hurst JW, ed. The heart, 6th ed 1986. McGraw-Hill Book Co, New York; 1452. Clark MA, Hentzen BTH, Plank LD et al. Sequential changes in insulin-like growth factor 1, plasma proteins, and total body protein in severe sepsis and multiple injury. J Parenter Enteral Nutr 1996; 20: 363-370. Literatur Hambrecht R, Hilbrich L, Erbs S et al. - Correction of endothelial dysfunction in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 706-713. Hamlin R, Smith R, Smith C et al. - Effects of a controlled electrolyte diet, low in sodium on healthy dogs. Vet Med 1964; 59: 748-751. Harker-Murray AK, Tajik AJ, Ishikura F et al. The role of coenzyme Q10 in the pathophysiology and therapy of experimental congestive heart failure in the dog. J Cardiac Failure 2000; 6: 233-242. International Small Animal Cardiac Health Council - Recommendations for the diagnosis of heart disease and the treatment of heart failure in small animals. Appendix 1. In: Teilley LP, Goodwin JK (eds). Manual of Canine and Feline Cardiology, 3rd ed. WB Saunders Co, Philadephia 2001: 459-489. Iseri LT - Magnesium and dysrhythmias. Magnesium Bull 1986; 8: 223-229. Johnson ML, Parsons CM, Fahey GC et al. Effects of species raw material sources, ash content and processing temperature on amino acid digestibility of animal by-product meals by cecectomized and ileally cannulated dogs. J Anim Sci 1998; 76: 11121122. Herz Kanaya Y, Nakamura M, Kobayashi N et al. Effects of L-arginine on lower limb vasodilator reserve and exercise capacity in patients with chronic heart failure. Heart 1999; 81: 512-517. Kang JX, Leaf A - Antiarrhythmic effects of polyunsaturated fatty acids. Circulation 1996; 94: 17741780. Katz SD, Khan T, Zeballos GA et al. - Decreased activity of the L-arginine-nitric oxide metabolic pathway in patients with congestive heart failure. Circulation 1999; 99: 2113-2117. Keene BW, Panciera DP, Atkins CE et al. Myocardial L-carnitine deficiency in a family of dogs with dilated cardiomyopathy. J Am Vet Med Assoc 1991; 198: 647-650. Keith M, Geranmayegan A, Sole MJ et al. Increased oxidative stress in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 13521356. Kittleson MD, Keene B, Pion PD et al. - Results of the multicenter spaniel trial (MUST). J Vet Intern Med 1997; 11: 204-211. Kittleson MD, Kienle RD - Small animal cardiovascular medicine. Mosby, St Louis, 1998. 360 Kittleson MD - Therapy of heart failure. In: Ettinger SJ, Feldman EC (eds). Textbook of veterinary internal medicine, 5th ed 2000. WB Saunders, Philadelphia; 713-737. Koch J, Pedersen H, Jensen A et al. - Short term effects of acute inhibition of the angiotensin-converting enzyme on the renin-angiotensin system and plasma atrial natriuretic peptide in healthy dogs fed a low-sodium diet versus a normal-sodium diet. J Vet Intern Med 1994; 41: 121-127. Morris M, Patton R, Teeter S - Low sodium diet in heart disease: How low is low? Vet Med 1976; 71: 1225-1227. Muller J - Divergent effects of dietary chloride restriction on aldosterone biosynthesis and the renin-angiotensin system in rats. Acta Endocrinol 1986; 112: 105-113. Munkholm H, Hansen HH, Rasmussen K Coenzyme Q10 treatment in serious heart failure. Biofactors 1999; 9: 285-289. Kotchen TA, Krzyzaniak KE, Anderson JE et al. Inhibition of renin secretion by HCl is related to chloride in both dog and rat. Am J Physiol 1980; 239: F44-F49. O’Keefe DO, Sisson DD et al. - Serum electrolytes in dogs with congestive heart failure. J Vet Intern Med 1993; 7: 118. Kramer GA, Kittleson MD, Fox PR - Plasma taurine concentrations in normal dogs and in dogs with heart disease. J Vet Intern Med 1995; 9: 253258. Pedersen H, Koch J, Bie P et al. - Effects of a low sodium diet with a high potassium content on plasma endothelin-1, atrial natriuretic peptide and arginine vasopressin in normal dogs. J Vet Intern Med 1994a; 8: 713-716. Kubota T, Imaizumi T, Oyama J et al. - L-arginine increases exercise-induced vasodilation of the forearm in patients with heart failure. Japan Circ J 1997; 61: 471-480. Langsjoen H, Langsjoen P et al. - Usefulness of coenzyme Q10 in clinical cardiology: A long-term study. Mol Asp Med 1994; 15 suppl: S165-S175. Lubestsky A, Winaver J, Seligmann H et al. Urinary thiamine excretion in the rat: Effects of furosemide, other diuretics, and volume load. J Lab Clin Med 1999; 134: 232-237. Maguire SM, Nugent AG, McGurk C et al. Abnormal vascular responses in human chronic cardiac failure are both endothelium dependent and endothelium independent. Heart 1998; 80: 141-145. Mallery KF, Freeman LM, Harpster NK et al. Factors contributing to the euthanasia decision in dogs with congestive heart failure. J Am Vet Med Assoc 1999; 214: 1201-1204. Maxwell A, Butterwick R, Yateman M et al. Nutritional modulation of canine insulin-like growth factors and their binding proteins. J Endocrinol 1998; 158: 77-85. Meurs KM, Fox PR, Miller MW et al. - Plasma concentrations of tumor necrosis factor-alpha in cats with congestive heart failure. Am J Vet Res 2002; 63: 640-642. Meydani SN, Endres S, Woods MM - Oral (n-3) fatty acid supplementation suppresses cytokine production and lymphocyte proliferation. J Nutr 1991; 121: 547-555. Pedersen H, Koch J, Jensen A et al. - Some effects of a low sodium diet high in potassium on the renin-angiotensin system and plasma electrolyte concentrations in normal dogs. Acta Vet Scand 1994b; 35: 133-140. Pedersen H - Effects of mild mitral valve insufficiency, sodium intake, and place of blood sampling on the renin-angiotensin system in dogs. Acta Vet Scand 1996; 37: 109-118. Pedersen HD, Schutt T, Sondergaard R et al. Decreased plasma concentration of nitric oxide metabolites in dogs with untreated mitral regurgitation. J Vet Intern Med 2003; 17: 178-84. Pensinger R - Dietary control of sodium intake in spontaneous congestive heart failure in dogs. Vet Med 1964; 59: 752-784. Pierpont MEM, Foker JE, Pierpont GL Myocardial carnitine metabolism in congestive heart failure induced by incessant tachycardia. Basic Res Cardiol 1993; 88: 362-370. Pion PD, Kittleson MD, Rogers QR et al. Myocardial failure in cats associated with low plasma taurine: A reversible cardiomyopathy. Science 1987; 237: 764-768. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. - The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. New Engl J Med 1999; 341: 709-717. Literatur Poehlman ET, Scheffers J, Gottlieb SS et al. Increased resting metabolic rate in patients with congestive heart failure. Ann Intern Med 1994; 121: 860-862. a sodium-restricted diet on serum electrolyte concentrations and renal function in normal dogs and dogs with congestive heart failure. J Vet Intern Med 1994; 8: 337-342. Sisson D - Medical management of refractory congestive heart failure in dogs. In: Bonagura JD (ed). Current veterinary therapy XIII, 2000a. WB Saunders, Philadelphia; 752-756. Quamme GA, Dirks JH - Magnesium metabolism In: Narins RG (ed). Clinical disorders of fluid and electrolyte metabolism, 5th ed. McGraw-Hill, New York, 1994; 373-397. Rush JE, Freeman LM, Brown DJ et al. - Use of enalapril in feline hypertrophic cardiomyopathy. J Am Anim Hosp Assoc 1998; 34: 38-41. Sisson DD, Thomas WP, Bonagura JD - Congenital heart disease. In: Ettinger SJ, Feldman EC (eds). Textbook of veterinary internal medicine, 5th ed, 2000b. WB Saunders, Philadelphia; 737-787. Resnick L - Intracellular free magnesium in erythrocytes of essential hypertension. Proc Natl Acad Sci 1984; 81: 6511-6515. Rieck J, Halkin H, Almog S et al. - Urinary loss of thiamine is increased by low doses of furosemide in healthy volunteers. J Lab Clin Med 1999; 134: 238-243. Rizos I - Three-year survival of patients with heart failure caused by dilated cardiomyopathy and L-carnitine administration. Am Heart J 2000; 139: S120-S123. Roudebush P, Allen T, Kuehn N et al. - The effect of combined therapy with captopril, furosemide, and Rush JE, Freeman LM, Brown DJ et al. - Clinical, echocardiographic, and neurohumoral effects of a sodium-restricted diet in dogs with heart failure. J Vet Intern Med 2000; 14: 513-520. Sacher HL, Sacher ML, Landau SW et al. - The clinical and hemodynamic effects of coenzyme Q10 in congestive cardiomyopathy. Am J Therapy 1997; 4: 66-72. Tsikas D, Boger RH, Sandmann J et al. Endogenous nitric oxide synthase inhibitors are responsible for the L-arginine paradox. FEBS Lett 2000; 478: 1-3. Wang J, Yi GH, Knecht M et al. - Physical training alters the pathogenesis of pacing-induced heart failure through endothelium-mediated mechanisms in awake dogs. Circulation 1997; 96: 2683-2692. Sanderson SL, Gross KL, Ogburn PN et al. Effects of dietary fat and L-carnitine on plasma and whole blood taurine concentrations and cardiac function in healthy dogs fed protein-restricted diets. Am J Vet Res 2001; 62: 1616-1623. Ware WA, Keene BW - Outpatient management of chronic heart failure. In: Bonagura JD (ed). Current veterinary therapy XIII, 2000. WB Saunders, Philadelphia; 748-752. Seligmann H, Halkin H, Rauchfleisch S et al. Thiamine deficiency in patients with congestive heart failure receiving long-term furosemide therapy: A pilot study. Am J Med 1991; 92: 705-706. Yamamoto S, Tsutsui H, Tagawa H et al. - Role of myocyte nitric oxide in beta-adrenergic hyporesponsiveness in heart failure. Circulation 1997; 95: 11111114. Herz Rayssiguer Y - Role of magnesium and potassium in the pathogenesis of arteriosclerosis. Magnesium Bull 1984; 3: 226-238. 361 selbst zubereitete Rationen BEISPIELE FÜR SELBST ZUBEREITETE BEHANDLUNG VON Beispiel 1 ZUSAMMENSETZUNG (für eine Ration von 1000 g) Schweinefleisch (Schulter mit Haut) . . . . . . . . . 525 g Reis, gekocht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 g Weizenkleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 g Rapsöl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 g Zusatz eines ausgewogenen Vitamin-Mineralstoff-Ergänzungsfutters erforderlich. DURCHSCHNITTLICHE ANALYSE FÜTTERUNGSEMPFEHLUNGEN Die so zubereitete Ration enthält 30% Trockensubstanz und 70% Feuchtigkeit Energiegehalt (umsetzbare Energie/ME): 1810 kcal/1000g zubereitetes Futter (5990 kcal/1000g Trockensubstanz) g/1000 kcal Körpergewicht des Hundes (kg)* Tagesration (g)** Körpergewicht des Hundes (kg)* Tagesration (g)** Rohprotein 31 59 2 120 45 1250 Rohfett 28 55 4 200 50 1350 Verfügbare Kohlenhydrate 34 66 6 280 55 1450 Rohfaser 4 9 10 400 60 1550 15 550 65 1640 20 680 70 1740 25 800 75 1830 30 920 80 1920 35 1030 85 2010 40 1140 90 2100 Herz % Trockensubstanz Schlüsselpunkte - Hohe Energiedichte zur Behandlung der kardialen Kachexie - Mäßiger Natriumgehalt zur Erleichterung der Pumparbeit des Herzens * Die Rationsbemessung erfolgte auf der Basis des Normalgewichtes gesunder Hunde. Bei übergewichtigen Tieren muss die Tagesration auf der Basis des Idealgewichtes und nicht des tatsächlichen Körpergewichtes berechnet werden. ** Zur besseren Verdauung wird die Aufteilung der Tagesration in zwei bis drei Mahlzeiten pro Tag empfohlen. 362 selbst zubereitete Rationen RATIONEN ZUR DIÄTETISCHEN HERZERKRANKUNGEN Beispiel 2 ZUSAMMENSETZUNG (für eine Ration von 1000 g) Thunfisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 g Reis, gekocht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 g Weizenkleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 g Rapsöl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 g Zusatz eines ausgewogenen Vitamin-Mineralstoff-Ergänzungsfutters erforderlich. FÜTTERUNGSEMPFEHLUNGEN DURCHSCHNITTLICHE ANALYSE Energiegehalt (umsetzbare Energie/ME): 1935 kcal/1000g zubereitetes Futter (5180 kcal/1000g Trockensubstanz) Die so zubereitete Ration enthält 37% Trockensubstanz und 63% Feuchtigkeit Körpergewicht des Hundes (kg)* Tagesration (g)** Körpergewicht des Hundes (kg)* Tagesration (g)** 2 110 45 1170 4 190 50 6 260 10 g/1000 kcal Rohprotein 33 63 1260 Rohfett 28 54 55 1360 Verfügbare Kohlenhydrate 33 64 380 60 1450 Rohfaser 4 7 15 510 65 1540 20 640 70 1630 25 750 75 1710 30 860 80 1800 35 970 85 1880 40 1070 90 1960 Herz % Trockensubstanz Kontraindikationen Trächtigkeit Laktation Wachstum Natriummangelzustände Die Beispiele für die selbst zubereiteten Diäten wurden zusammengestellt von Prof. Patrick Nguyen (Institut für Tierernährung und Endokrinologie, Abteilung für Biologie und Pathologie, Ecole Nationale Vétérinaire de Nantes) 363 © Lanceau Diätetische Informationen von Royal Canin Bei den meisten herzkranken Hunden liegt eine systolische Insuffizienz vor, die entweder auf eine erworbene chronische Herzklappenerkrankung (Endokardiose) oder auf eine dilatative Kardiomyopathie zurückzuführen ist. Während die Klappenerkrankung häufig Hunde kleiner Rassen betrifft, ist die dilatative Kardiomyopathie eine bei großen Rassen häufig diagnostizierte Herzkrankheit. Schlüsselpunkte zum Thema: Die Rolle der Ernährung bei Erkrankungen des Herzens Herz • Eines der Hauptziele der diätetischen Strategie ist das Erreichen des optimalen Körpergewichts, und zwar ungeachtet der Ausgangssituation, die entweder Adipositas (besonders bei subklinischen Fällen) oder Kachexie (bei schwerer Herzkrankheit) sein kann. Anorexie ist bei schwer herzkranken Hunden ein häufiges Problem, dem entsprechend Aufmerksamkeit zu schenken ist, da es einer der Hauptbeweggründe für die Euthanasierung der Tiere darstellt. Anorexie steht meist in direktem Zusammenhang mit Atemwegsproblemen, mit allgemeiner Schwäche infolge des Herzversagens oder mit durch Medikamente verursachter Übelkeit, aber auch mit mangelhafter Schmackhaftigkeit und zu geringen Natrium- und Proteingehalten mancher Herzdiäten. Somit sind gerade bei diesen Patienten Maßnahmen wie die Wahl einer hoch schmackhaften Diät, die Verabreichung mehrerer kleiner Portionen über den Tag verteilt und das ständige Ermuntern des Hundes zur Nahrungs-aufnahme von besonderer Bedeutung. • Herzkranke Hunde leiden oftmals an einem Mangel an den langkettigen omega-3-Fettsäuren EPA und DHA. Diätfutter mit entsprechend hohen Gehalten an EPA und DHA unterstützt die erfolgreiche Behandlung der kardialen Kachexie. 364 364 • Eine drastische Reduzierung des Natriumgehaltes des Futters wurde viel zu lange fälschlicherweise pauschal bei Herzerkrankungen empfohlen. Eine deutliche Natriumrestriktion ist in den frühen Stadien der Herzkrankheit nicht sinnvoll, sondern kann das Fortschreiten der Erkrankung durch Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems sogar beschleunigen. Dies trifft vor allem dann zu, wenn ACE-Hemmer zur Therapie eingesetzt werden. Eine mäßige Begrenzung des Natriumgehaltes der Nahrung auf < 80100 mg/100 kcal ist für Stadium I und II der Herzkrankheit ausreichend. Nur eine schwere Herzinsuffizienz rechtfertigt die Reduzierung des Natriumgehaltes auf 50 mg/100 kcal. • Die Aufnahme normaler Mengen an hochwertigem Protein ist bei Herzpatienten zur Bekämpfung der meist vorliegenden kardialen Kachexie besonders wichtig. Eine Restriktion der Eiweißzufuhr ist nicht indiziert, es sei denn, der Patient leidet zusätzlich an einer Erkrankung der Leber oder der Niere. Die Supplementierung mit Taurin wird empfohlen, da diese Aminosäure aufgrund ihrer besonderen Eigenschaften die Prävention und Therapie der dilatativen Kardiomyopathie günstig zu beeinflussen vermag. • Arginin ist ein Vorläufer des Stickstoffmonoxids (NO), das ein endogenes Muskelrelaxans der glatten Gefäßmuskulatur darstellt. Die Supplementierung mit Arginin unterstützt indirekt die Therapie der Hyper-tonie. • L-Carnitin liegt in hoher Konzentration in der quer gestreiften Muskulatur und im Herzen vor, wo es eine entscheidende Rolle bei der Energiegewinnung der Zelle spielt. Ein Mangel an L-Carnitin wurde oft mit der dilatativen Kardiomyopathie in Zusammenhang gebracht, während die Supplementierung mit LCarnitin Studien zufolge tatsächlich in der Lage war, eine klinische Besserung zu bewirken. Allerdings ist eine mehrere Monate dauernde Therapie erforderlich, bis die positiven Veränderungen auch in der Echokardiographie erkennbar sind. • Freie Radikale, die für die Oxidation der Phospholipide in den Zellmembranen verantwortlich sind, verschlimmern jede Herzkrankheit. An der dilatativen Kardiomyopathie ist oxidativer Stress ursächlich beteiligt. Eine adäquate tägliche Zufuhr an Antioxidanzien mit dem Futter ist ein Grundpfeiler der Vorbeugung von Herzkrankheiten. Diätetische Informationen von Royal Canin Im Fokus: DIE BEDEUTUNG VON TAURIN FÜR DIE OPTIMALE KONTRAKTILITÄT DES HERZENS Taurin ist aus folgenden Gründen für die Kontraktilität des Herzmuskels von entscheidender Wichtigkeit: 1. Je nachdem, ob Kalzium in übermäßigen Mengen in den Zellen vorhanden ist oder nicht, übt Taurin einen positiv oder negativ inotropen Effekt aus; damit schützt Taurin die 2. Taurin wirkt als Antiarrhythmikum (Satoh & Sperelakis, 1998). 3. Taurin trägt zur Bewahrung der Integrität der Herzmuskelzellen bei: in vitro verhindert es eine durch Angiotensin II induzierte Hypertrophie der Muskelzellen (Takahahsi et al., 1998). Es ist schon lange bekannt, dass ein Taurinmangel eine Netzhautdegeneration verursachen und das Wachstum von Tieren verlangsamen kann. Ein Zusammenhang zwischen extrem niedrigen Taurinspiegeln im Plasma und der dilatativen Kardiomyopathie des Hundes wurde jedoch erst vor kurzem festgestellt. Diese Korrelation wurde insbesondere bei Neufundländern in Großbritannien beobachtet (Dukes-McEwan et al., 2001). Bei Boxern mit dilatativer Kardiomyopathie konnte die Supplementierung des Futters mit Taurin die Erkrankung bessern. Somit ist eine ausreichende Zufuhr an Taurin in jedem Fall empfehlenswert, um dem Risiko eines Mangels entsprechend vorzubeugen. LATEROLATERALE RÖNTGENAUFNAHME DES THORAX EINES GROßEN HUNDES MIT DILATATIVER KARDIOMYOPATHIE Herz Eine einfache Blutprobe reicht, um einen Taurinmangel zu diagnostizieren. Dazu sollte Vollblut verwendet werden, da Taurin vorwiegend in den Blutzellen gespeichert ist. Die Taurinkonzentration im Plasma spiegelt die in Muskeln und Herz vorhandenen Taurinspeicher nicht korrekt wider. Muskelzellen vor einem Überschuss an Kalzium (Satoh & Sperelakis, 1998). © Bussadori Taurin stellt mindestens 40% des freien Aminosäurenpools des Herzens bereit. Der Hund ist normalerweise in der Lage, diese Aminosäure aus Methionin und Cystin zu synthetisieren. Unter bestimmten Umständen ist die Taurinkonzentration allerdings zu gering, so zum Beispiel, wenn das Futter zu geringe Mengen an Protein enthält oder wenn die Taurinsynthese unzureichend ist, wie dies bei manchen Rassen oder Zuchtlinien der Fall ist. Generell scheint die Taurinsynthese bei Hunden großer Rassen (> 35 kg) weniger effizient zu sein als z.B. bei Beagles (Ko et al., 2005). Generalisierte Kardiomegalie Literatur Dukes-McEwan J, Biourge V, Ridyard A et al. - Dilated cardiomyopathy in Newfoundland dogs: association with low whole blood taurine level. Proceedings of the British Small Animal Veterinary Association Congress. J Small Anim Pract 2001: 500. Ko K, Backus RC, Berg JR et al. - In vivo taurine biosynthesis is greater in small dogs than large dogs. Waltham International Nutritional Sciences Symposium, Sept 15, 2005; Washington DC, USA. Takahahsi K, Azuma M, Baba A et al. Taurine improves angiotensin II-induced hypertrophy of cultured neonatal rat heart cells. Adv Exp Med Biol 1998; 442: 129135. Satoh H, Sperelakis N - Review of some actions of taurine on ion channels of cardiac muscle cells and others. Gen Pharmacol 1998; 30(4): 451-63. 365 365 Diätetische Informationen von Royal Canin Ausgewählte Publikationen… Ziel dieser Studie war der Versuch einer Bewertung des Taurinstatus einer Gruppe von Neufundländern im Rahmen eines in Großbritannien durchgeführten Screenings auf dilatative Kardiomyopathie. Insgesamt 104 Hunde der Rasse Neufundländer wurden einer klinischen sowie einer echokardiographischen Untersuchung unterzogen. Die Beurteilung des Taurinstatus erfolgte auf der Basis einer Vollblutanalyse (nmol/ml) und einer detaillierten Fütterungsanamnese. Mit Hilfe der Echokardiographie erfolgte die Einteilung der Hunde dieser Studie in gesunde Tiere, in Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie und in Hunde mit reduzierter linksventrikulärer Verkürzungsfraktion. Als marginale Taurinkonzentration wurden Werte unter 200 nmol/ml angesehen, während Werte von <130 nmol/ml als defizitär bezeichnet wurden. © Psaila Laut einer Hypothese besteht ein Zusammenhang zwischen der dilatativen Kardiomyopathie des Hundes, insbesondere bei Tieren großer Rassen, und einem Mangel an Taurin. KOMBINATION DER ECHOKARDIOGRAPHISCHEN BEFUNDE MIT DEN TAURINKONZENTRATIONEN IM VOLLBLUT (MITTELWERTE NMOL/ML ± STANDARDABWEICHUNG) Taurinkonzentration im Vollblut < 200 nmol/ml* <130 nmol/ml* Gesunde Hunde (n=49) 247±73 7 3 Hunde mit reduzierter Verkürzungsfraktion (n=39) 215±67 14 4 Hunde mit dilatativer Kardiomyopathie (n=11) 184±62 3 4 Hunde mit Dilatation des linken Ventrikels (n=5) 187±116 3 1 Herz Mittelwerte Die Taurinkonzentrationen waren bei den Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie signifikant niedriger als bei gesunden Hunden (Varianzanalyse, p=0,02). * Anzahl der Hunde mit marginalen bzw. defizitären Taurinkonzentrationen Literatur Biourge V, Dukes-McEwan J, Desprez G et al. - Association between low whole blood taurine and Dilated Cardiomyopathy (DCM) in Newfoundland dogs. ESVCN 2001, abstract. 366 366 Diätetische Informationen von Royal Canin Niedrige Taurinkonzentrationen wurden bei einer signifikanten Anzahl von Neufundländern festgestellt. Bei der im Rahmen dieser Studie untersuchten Hundepopulation waren die Taurinwerte tendenziell niedriger als bei Hunden mit dilatativer Kardiomyopathie. Ziel der Untersuchung war es festzustellen, ob und inwieweit die Supplementierung mit Taurin oder Methionin eine Korrektur des Taurinmangels bewirken konnte. Nach drei und nach sechs Monaten erfolgte jeweils die Messung der Taurinkonzentrationen im Blut und im Harn sowie der Harnkreatininspiegel. Die Ergebnisse wurden mit den Anfangswerten der einzelnen Tiere verglichen. Die Taurinkonzentration im Blut war bei allen Hunden gestiegen, und zwar von 144±8 nmol/ml auf 324±14 nmol/ml nach drei Monaten der Sup-plementierung und auf 275±10 nmol/ml nach sechs Monaten. Unter-schiede hinsichtlich der Art oder Do-sierung des Taurinzusatzes wurden nicht festgestellt. Das Verhältnis von Taurin- zu Kreatininkonzentration im Harn war zu Beginn der Studie sehr niedrig gewesen und stieg signifikant nach Supplementierung mit Methionin oder Taurin, wobei die Steigerung am deutlichsten bei den Tieren war, die stärkste Taurinkonzentration erhalten hatten. Die Ergebnisse dieser Untersuchung lassen den Schluss zu, dass die orale Gabe von 250 mg Taurin oder 750 mg Methionin zweimal pro Tag sowie eine Diät, die 1000 mg Taurin pro kg enthält, ausreichen, um die Taurinkonzentrationen bei Neufundländern mit Taurinmangel zu normalisieren. Bei den Hunden dieser Studie konnte der niedrige Taurinstatus nicht mit größeren Taurinverlusten oder einer Unfähigkeit zur Verwertung von Methionin als Taurinvorläufer erklärt werden. Herz Die Hunde mit dilatativer Kardiomyopathie erhielten 1000 mg Taurin per os 2x täglich; die restlichen Hunde wurden nach Alter und Geschlecht in weitere Gruppen eingeteilt und erhielten entweder 250 mg Taurin oder 750 mg Methionin per os 2x täglich. Vier der Tiere bekamen ein Spezialfutter für Riesenrassen. © Lenfant Insgesamt 48 Hunde mit Taurinwerten von <200 nmol/ml wurden ausgewählt und mit Hilfe der Echokardiographie in drei Gruppen eingeteilt: Gesunde Hunde, Tiere mit echokardiographisch erkennbaren Anomalien, aber ohne klinische Symptome (z.B. reduzierte Kontraktilität bzw. Dilatation des linken Ventrikels) und Tiere mit klinischer dilatativer Kardiomyopathie. Literatur Willitz R, Desprez G, Duke-McEwans J et al. - Six months taurine or methionine supplementation in 53 Newfoundland Dogs suffering from low whole blood taurine. ESVCN 2002, abstract. 367 367
