Psychosomatische Therapiekonzepte und Prognose

SIM Tagung 15.03.12
Chronische Rückenschmerzen:
Psychosomatische
Therapiekonzepte
und Prognose
Prof. Dr. Peter Keel
Chefarzt Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik, Bethesda-Spital, Basel
1
Aufbau des Vortrages
• Unspezifisch – somatoform
• Multifaktoriell - viele Hunde sind
des Hasen Tod?
• Über- oder unterbehandelt?
• Nicht der Rücken ist krank,
sondern die Arbeitswelt, aber
macht das invalid?
• Ausblick
2
„Nicht sichtbare Leiden“:
Pseudodiagnosen? Unspezifisch,
somatoform, idiopathisch, ...
.. doch die essentielle Hypertonie ist anerkannt, da messbar..
3
Unspezifisch – somatoform
Definition:
 Körperliche Symptome ohne ausreichende
organische Ursache
Synonyme (gleichbedeutend):
 psychosomatisch, funktionell, unspezifisch,
essentiell, idiopathisch
Entstehung:
 (teilweise unbewusste) emotionale Konflikte
oder psychosoziale Belastungen bewirken
eine Dauerspannung (Stress), die über
vegetative und hormonelle Zwischenglieder
zu funktionellen Organstörungen führt
4
Was tut weh? Was behindert?
A
B
5
Multifaktoriell - viele Hunde
sind des Hasen Tod?
6
Meist (85%) unspezifischer Rückenschmerz,
geringe Korrelation zwischen Beschwerden und
sichtbaren Veränderungen („Rückenschäden“)
(Waddell 1987, Keel 1996, Boos 1995)
7
Erkenntnisstand 15 Jahre später
8
„Risikofaktoren“ für Chronifizierung
(Zielgrössen: „return to work“, Schmerz, Behinderung)
[Keel et al. Swiss Medical Forum, 2007 (7) 514-519;Ramond A et al. Family Practice 2011(28) 12-21; Iles
RA, Occ Environ Med 2008; 65;507-517]
1.
2.
3.
4.
Schmerzsymptomatik
andere Symptome/
Faktoren
psychosoziale Faktoren
Arbeitssituation

Primäre und sekundäre
Phänomene teils schwierig zu
unterscheiden!

vieles IV-fremd! *
„Yellow
flags“ und
weitere
9
„Risikofaktoren“ für
Chronifizierung
1.
•
•
•
•
•
•
Schmerzsymptomatik:
frühere Schmerzepisoden
frühere längere Arbeitsunfähigkeit
Schmerzausstrahlung ins Bein
Zeichen der Nervenwurzelreizung
langsamer Schmerzbeginn
hohe Schmerzintensität (10/10)
10
„Risikofaktoren“ für
Chronifizierung
2. andere Symptome / Faktoren
• schlechter Trainingszustand (allgemein,
Rumpfmuskulatur, sek.?)*
• allgemeine schlechte Gesundheit
• starker Nikotin- & Alkoholkonsum*
• Alter über 50 Jahre*, Geschlecht*,
Zivilstand*
11
„Risikofaktoren“ für
Chronifizierung
3. psychosoziale Faktoren
• Angst, Depression, Somatisierung,
Schlafstörung (sekundär)
 ungünstige Selbst- und Arztprognose,
„fear avoidance beliefs“, Rückkehr an
Arbeit unmöglich, Katastrophisieren
(Coping) (sekundär?)
• passive Behandlungserwartungen*
• belastende Lebensprobleme (Stress in
Familie, Beruf) (primär & sekundär)
[Iles RA, Occ Environ Med 2008; 65;507-517]
12
„Risikofaktoren“ für
Chronifizierung
4. Arbeitssituation
•
•
•
•
•
•
geringe Bildung, unqualifizierte Arbeit *
Überzeugung Schmerz sei arbeitsbedingt, Arbeit sei schädlich (FAB)
Unzufriedenheit mit der Arbeit*
Lange Dauer der Arbeitsunfähigkeit
Verlust der Arbeitsstelle*
Ersatzleistungen/ Rechtsstreit*
13
Was meinen die Experten:
Factors that influence chronic
disability in LBP
Individual factors
Treatment provider
factors
Compensation and
Health Care
System Factors
Probability of
Long Term
Problems
Workplace and/or
Home Environment
Factors
Pincus T et al., Spine 27/5, 2002 /E133-E138
14
The Glasgow Illness Model
A visual representation of the
analysis and concept of illness
Rollenerfüllung,
Arbeitsfähigkeit
Behinderung
Funktionsausfall
Störung
Waddell et al., (1984)
Social interactions
(Sozialverhalten)
Illness behaviour
(Krankheitsverhalten)
Distress
(Beeinträchtigung)
Physical Problem
(Körperschaden)
Psychosoziale Faktoren
15
Einfluss der psychosozialen
Faktoren auf Verlauf und
therapeutische Beeinflussbarkeit
• Die vielen Erkenntnisse zu psychosozialen Faktoren
insbesondere von Kognitionen („Überzeugungen“,
Bewältigungsstil) wurden zwar in multimodalen
Behandlungsprogrammen umgesetzt, haben aber –
laut guten Studien (RCT) - geringen oder keinen
Einfluss auf den Verlauf.
• Ohnehin sind ca. 40% der Faktoren nicht
beeinflussbar.
• Der Einfluss all dieser Faktoren auf den Verlauf ist
ohnehin gering, d.h. ein grosser Anteil der Varianz
ist nicht erklärbar.
• Individuelle Prädisposition durch traumatische
Kindheitserfahrungen nicht erfasst, da oft verdrängt.
Ramond A. et al. Family Practice 2011(28) 12-21; Heitz CA et al. Eur Spine J. 2009 (18) 1829-35.
16
Ätiopathogenese somatoformer
Störungen: Individuelle Faktoren
• Bindungsstörungen (unsicher, vermeidend/
Borderlinestruktur) auf Grund von Belastungen/
Traumatisierungen in der Kindheit
–
–
–

körperliche Misshandlungen und sexuelle Übergriffe
Armut, emotionale Vernachlässigung
Verlust eines Elternteils
Beeinträchtigen auch Arzt-(Therapeut-)Patient-Beziehung
• Veränderte physiologische Stressverarbeitung
(Cortison, Sympathikus, Neurotransmitter): frühe
Beziehungsstörungen hinterlassen mit hoher
Wahrscheinlichkeit eine Disposition für spätere
Beschwerden und dissoziative Phänomene
• Frühe Störung in der Beziehung zum eigenen
Körper, Krankheit als Kind/in Ursprungsfamilie
17
Über- oder unterbehandelt?
„Die Wurzel des Übels“
Am Anfang jeder invalidisierenden
somatoformen Schmerzstörung steht eine
somatische (Verdachts-) Diagnose und
daher eine somatische Krankschreibung
gefolgt von unwirksamen passiven
Behandlungen der vermeintlichen Ursache.
Wenn alles versagt hat wird der Patient
«psychiatrisiert».
18
Iatrogene Faktoren für die
Chronifizierung von Schmerzen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mangelnde ärztliche Deeskalation bei ängstlichen,
«katastrophisierenden» Patienten
Somatisierung und Angstförderung durch «katastrophisierende» ärztliche Beratung
Fehlende oder inadäquate Medikation in der Akutphase
Förderung passiver (regressiver) Therapiekonzepte
Lange, unreflektierte Krankschreibung
Übertriebener Einsatz diagnostischer Massnahmen
Überschätzen unspezifischer somatischer Befunde
Unterschätzen psychiatrischer Komorbidität
Fehlende Beachtung psychosozialer Belastungsfaktoren
Präferenz und fehlerhafte Indikationsstellung invasiver
und/oder suchtfördernder Therapien
Inadäquate Therapie im weiteren Verlauf
aus: AWMF-Leitlinie für die Begutachtung von Schmerzen: http://leitlinien.net
19
Unnötige Diagnostik, Überbewertung von
Befunden, Überbehandlung
JAMA: Rückenprobleme in den USA 1997 - 2005
Kostensteigerung von 65%
Zunahme der Personen mit Behinderung 20%
20
Fortschritte dank „evidence
based medicine“?
Viele Länder haben
Leitlinien entwickelt,
Grundtenor ähnlich wie
«BACK in time»:
Frühintervention,
Patienten aktivieren,
psychosoziale Faktoren
(«Flags») beachten. Aber
deren Verbreitung,
Implementierung und
Effizienz ist noch nicht
belegt.
Burton, AK & Waddell, G, Baillieres Clin
Rheumatol, 12, 17-35 (1998)
2004
21
Evidenzbasierte Wirksamkeit
(Keel et al. (2007): Das Vermeiden der Chronifizierung unspezifischer lumbaler
Rückenschmerzen. Teil 2. Evidenzbasierte Empfehlungen für die Therapie in den
Phasen des Verlaufs. Swiss Medical Forum;
www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de; August 2011)
•
Aktive Physiotherapie ev. kombiniert mit Massagen
– Wirksam bei subakut/chron. Sz., keine Methode überlegen
•
Rückenschule, ergonomische Massnahmen
– Wirksamkeit umstritten, besser wirksam integriert in betriebliche
Massnahmen/Training
•
Schmerzstillende Massnahmen (Analgetica, NSAR*, ev.
Tramadol, Wärme, Infiltrationen, Manipulationen, ausser
Elektrotherapie)
– in Akutphase wirksam, später nicht nachgewiesen
•
Antidepressiva*: TCA und SNRI
– bescheidene Wirksamkeit erwiesen bei chronischen
(unspezifischen) Schmerzen
•
Integrierte Behandlungsprogramme (siehe Tabelle)
– Alle Elemente in Kombination bei subakuten/ chronischen
Schmerzen wirksam, Effekte aber bescheiden (Funktionserhalt)
*Wirksamkeit gegen NW abwägen
22
Multimodale, interdisziplinäre
Rehabilitationsprogramme
Information über Krankheit
•
Krankheitsbild (Symptome, pathophysiologische und psychologische Hintergründe)
•
Behandlungsmöglichkeiten (erwiesen oder möglich wirksame, unwirksame und potentiell
schädliche Angebote)
Physiotherapie
•
Anleitung zur Selbstbehandlung mit Übungen für Beweglichkeit (Dehnübung), Kraft (v.a.
Rumpfmuskulatur), Ausdauer (allg., Aerobics), Koordination (Balance, Körpergefühl)
•
Informationen, Instruktionen („Rückenschule“, Einsatz der Übungen, ergonomische
Beratung)
Psychotherapie
•
Entspannungsverfahren (meist progressive Muskelrelaxation, Autogenes Training,
Biofeedback; Körperwahrnehmungsschulung, Atemübungen, Achtsamkeitstraining,
Selbsthypnose, Autosuggestionen etc.)
•
Kognitive Verfahren:
–
–
–
–
•
Wahrnehmungsschulung
Korrektur ungünstiger Denkmuster oder Copingstile (v.a. Katastrophisieren,
Vermeidungsverhalten wie „fear avoidance beliefs)
Verbesserung der Schmerzbewältigung
Neudefinition von Zielen, „Pacing“-Techniken (Vermeidung von Überforderung)
Ablenkstrategien, Genusstraining
23
Zirkuläre Zusammenhänge: Schmerz Bewegung - Depression
Erhöhte Schmerzanfälligkeit bei Belastung
Schmerz
Konditionsverlust*
Schonung,
Inaktivität
Gefühl nutzlos zu sein°
Depression
vermindertes
Selbstwertgefühl
(*Sportmedizinisches Reha-Konzept/ °psychodynamisches Konzept)
24
Fear avoidance beliefs: „Arbeit
schadet dem Rücken!“
(Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Konzept)
Die Überzeugung der Rückenschmerz sei durch die Arbeit
verursacht, resp. diese sei schädlich
für den Rücken beeinflusst die
Prognose längerfristig stärker
negativ als die momentane
Behinderung.
Thomas E, Silman AJ, Croft PR et al: Predicting who develops chronic low back pain
in primary care, a prospective study. Br Med J 1999; 318:1662-7
25
The role of fear-avoidance beliefs in acute
LBP: relationship with current and future
disability and work status
Pearson correlation with (future) 4-week
disability (Oswestry)
• FABQ work
0.46
• FABQ physical activity
0.37
• Pain rating
0.34
• Physical impairment
0.3
But: no correlation with aerobic fitness,
deconditioning not due to FAB?
Fritz JM et al., Pain 94: 7-15 (2001)/ Smeets RJ, Arch Phys Med Rehabil 90. 2009
26
Huhn oder Ei: Konditionsmangel oder
Schonverhalten, was war zuerst?
27
Prospektive Studie an 124 Patienten mit
subakuten Rückenschmerzen
Based on these results, we conclude
that as to the assumption that
patients with CLBP suffer from
disuse and physical deconditioning
empirical evidence is still lacking.
Bousema et al., Disuse and physical deconditioning in the first year after the
onset of back pain, Pain 130 (2007)/ Verbunt JA, Cause or effect?
Deconditioning and CLBP, Pain 149 (2010)
28
Dekonditionierung schuld?
Gerade die Tapferen leben gefährlich!
(Psychosomatisches Stresskonzept)
„Fröhliche Durchhalter“ sind
eine besondere Risikogruppe
für Chronifizierung von und
Invalidisierung durch bandscheibenbedingte postoperative
Rückenschmerzen.
Hasenbring,M: Der Schmerz, 7, 1993
29
Nicht der Rücken ist krank,
sondern die Arbeitswelt, aber
macht das invalid?
30
The contribution of job satisfaction to the
transition from acute to CLBP
(Sekundärer Krankheitsgewinn = psychodynamisches Konzept)
• 82 Männer, 1. Episode von LBP (tgl. Schmerz
während 6-10 Wochen) in ambulantem Setting,
übliche konservative Behandlung
• Arbeitszufriedenheit (baseline) stärkster (sig.)
Prädiktor für Behandlungsergebnis nach 6
Monaten unabhängig vom objektiven
Behinderungsgrad
• Art der Arbeit (Sitzen, Heben von Lasten etc.)
und soziale Schicht korrelieren mit Zufriedenheit,
haben aber selbst keinen prädiktiven Wert
Williams, RA (1998) Arch.Phys.Med.Rehabil. 79:366-374.
31
Preonset factors:
Perceived Adequacy of Income as a Risk for Future
Episodes of LBP with Consultation
• Marked or severely inadequate
income increases risk by 3.6
lower class, unskilled work?
(Sekundärer Krankheitsgewinn = psychodynamisches Konzept)
Papageorgiou et al., Spine 22/10, 1997: 1137-1142: Work-Related Psychosocial Risk for LBP
32
Premorbid levels of disstress
increase probability of chronicity
(Psychosomatisches Stresskonzept/ primärer Krankheitsgewinn)
Back pain: The straw
that broke the camels
back?
(Der Tropfen, der das
Fass zum Überlaufen
brachte).
Thomas E, Silman AJ, Croft PR et al: Predicting who develops chronic
low back pain in primary care, a prospective study. Br Med J 1999;
318:1662-7
33
Stressor
Immer
mehr
Leistung
gefordert
34
Weitere soziale und medizinische
„Risikofaktoren“ für die Chronifizierung
von Rückenschmerzen
Arbeitswelt:
• hohe Arbeitslosigkeit, Wegfall von unqualifizierten
Tätigkeiten in Produktionsbetrieben
• zunehmender Stress in Arbeitswelt
(Produktivitätssteigerung, Sparmassnahmen, Konkurrenzund Leistungsdruck)
• „Zwang“ zu Doppelbelastung Beruf/Haushalt (niedrige Löhne)
Medizinisches System
• Gefahr der Überbewertung und -Behandlung harmloser
Befunde durch Verbesserung der Angebote (Röntgen-, MRIUntersuchungen, Wirbelsäulenchirurgie, Arzt- und
Therapeutendichte)
• therapeutisch kaum angehbare
Schmerzüberempfindlichkeit durch zentrale
Sensibilisierung
• Mangel an qualifizierten, individuellen Therapieangeboten für
somatoforme Störungen (fehlendes Interesse der Behandler)
35
Ausblick: Massnahmen für
Behandler/ Versicherung
Ziele:
• Iatrogene Chronifizierung vermeiden:
führt in eine Einbahnstrasse
• Behandlung gemäss „Evidence based
guidelines”
• Sekundäre Effekte verhindern durch
Frühintervention (“BACK in time” 
Paradigmawechsel: “Mit Schmerz
leben”), Integrationsmassnahmen der IV
36
Results of Early Intervention
After 8 weeks of sickness leave:
• 2 special consultations: thorough
examination, information, instruction
(reassurance)
• Increases return to work rate by 2.2
• Best results for younger patients
(<40 years)
Indahl,A,Velund,L,Reikeraas,O, Good Prognosis for Low Back Pain When
Left Untampered, Spine 1995
37
Arbeitsplatz- und
Umgebungsfaktoren
Ziele:
• Arbeitszufriedenheit verbessern
• Stress abbauen (Arbeit / zu
Hause)
• Arbeitsplatzerhalt fördern
38
Ausblick: Massnahmen für
Behandler/ Arbeitgeber/
Versicherung
Ergebnisse:
• geringes Interesse an Schulungen für
Früintervention
• Stress in Arbeitswelt wächst weiter
• Arbeitsintegration scheitert oft mangels
Arbeitsplätzen und fehlender Kooperation
der Arbeitgeber, Fehlen von
Arbeitsplätzen für Teilbehinderte
• Rückenpatienten werden rasch entlassen
39
Anstellung
verweigert
wegen
Rückenproblem
Zu Lesen im
„Beobachter“
Juni 2007
40
Stephan Schuppli
41
Fortschritte dank „evidence
based medicine“?
Epilogue:
Back pain was a 20th-century health
care disaster
• Human beings have had back pain
throughout recorded history
• Back pain has not changed: it is no
different, no more severe, and no more
common than it has always been
• What has changed is how we think
about back pain and what we do about it
• We have turned a benign bodily
symptom into one of the most common
causes of chronic disability in western
society today
• But if we can create that epidemic, we
can also reverse it!
2004
42
Arbeiten trotz Schmerzen: Gründe für
die Einschränkung der Zumutbarkeit
• Sicherheit:
– z.B. Unfallgefahr wegen Schwindel oder
Konzentrationsstörungen (Medikamente!), aber gäbe es eine
harmlose Arbeit?
• Gesundheit:
– Verschlechterung des Zustandes durch Arbeit (auch Sensibilisierungsprozesse?)
• Arbeitsleistung zu gering, aber Motivation?
– Verunfallter/ operierter Sportler erbringt weiter
Spitzenleistungen
• Lebensqualität, Leidensdruck
– zermürbende Schmerzen, hoher Schmerzmittelbedarf,
Erschöpfung (zu wenig Freizeit), trotz adäquater Behandlung
(Foerster-Kriterien)
Adaptiert nach :Oliveri, Kopp, Stutz, Klippstein, Zollikofer, Swiss Med. Forum 2006, 6 448-454
43
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
44