Chronischer Schmerz

Chronischer Schmerz
eine eigenständige Krankheit
Eli Alon
Facharzt FMH für Anästhesiologie
Schmerztherapie SGSS und SSIPM
Professor an der UZH
Praxis in Zürich
Definition
Schmerz ist ein unangenehmes
Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit
aktueller oder potentieller
Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit
Begriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.
Deklaration
Während akuter Schmerz zu Recht als ein
Warnsymptom für verschiedene Erkrankungen
und Verletzungen angesehen wird,
ist chronischer Schmerz ein
spezifischer Gesundheitsproblem
und eine eigenständige Krankheit.
Während der akute
Schmerz einen kurzer,
sich selbst limitierender
Prozess ist,
Wirkt sich chronischer Schmerz
dominierend auf das gesamte Leben
des Betroffenen und oft auch auf das
Leben seiner Familie, Freunde und
anderen Betreuungspersonen aus.
Die Behandlung chronischer Schmerzen
beruht zwar häufig auf einer adäquaten
Anwendung von Medikamenten,
erfordert aber auch den Einsatz zahlreicher
anderer Methoden unterschiedlicher Natur.
Schmerztherapie kann und muss von
verschiedenen Ansätzen heraus erfolgen
Das interdisziplinäre
Schmerz-Konsilium
Praxis für Schmerztherapie
ARZTHAUS
Lyntheschergasse 3
8001 Zürich
Prof. E. Alon, Anästhesiologe
Dr. J. Schönbächler,
Rheumatologe
Dr. U. Galli, Psychologin
Dr. K. Schwegler,
Psychiater
Dr. J. Lutz, Neurolog
Starke Opioide in der Behandlung
von chronischen Schmerzen
Opioide sind wirksam, vor allem bei PHN
und bei diabetischer Neuropathie.
Es ist eine Schmerzreduktion von 30% zu erwarten
Es gibt Hindernisse verschiedener Art, die auch
den Arzt, den Patienten selbst und administrative
Hindernisse einschliessen.
Zwischen den verschiedenen Medikamenten
gibt es signifikante Unterschiede
Die durchschnittliche tägliche Dosis beträgt circa
100mg Morphin oder eines äquivalenten Stoffes.
Es ist nicht belegt, dass eine Erhöhung der Dosis
auf über 200 mg Morphin oder eines äquivalenten
Stoffes pro Tag Vorteile bringt.
Tritt Toleranz auf,
so muss eine
Opioid-Rotation in Betracht gezogen werden.
Buprenorphin transdermal (zB Transtec ®) 35 µg/h
 Fentanyl transdermal (zB Durogesic ®)
25 µg/h
 Hydromorphon slow release (zB Palladon ®) 8 mg
 Methadon (zB Ketalgin)
20 mg
 Morphin slow release (zB MST continus ®) 60 mg
 Oxycodon slow release (zB Oxycontin ®)
30 mg

Die Kombination von Opioiden
mit Antiepileptika bringt Vorteile.
Signifikante NW stellen ein grosses Problem dar,
denn sie können Patienten trotz Schmerzlinderung
dazu bringen, die Medikamente abzusetzen.
Verstopfung, Übelkeit, Schläfrigkeit,
Schwindel, Juckreiz und seltener Erbrechen,
Kopfweh, trochene Mund und Schwitzen.
Eine Atemdepression wurde bei
Schmerzpatienten nie beobachtet.
Nebenwirkungen müssen aggressiv
behandelt werden.
„Constipation Ladder“
5
4
3
2
1
+ Naloxon
+ Enema
+ Propulsive Laxative ( Laxoberon ®)
Osmotic Laxative (Movicol ® Transipeg ®, Duphalac ®)
Magnesium (Magnesiocard ®, Magnesium San Pellegrino
®,
Eine Toleranzentwicklung
kann durch entsprechende
Dosisanpassungen vermieden
bzw. behandelt werden.
Das plötzliche Aufhören
der Opioidbehandlung
verursacht ein Entzugsyndrom.
Diese Symptomatik kann durch
langsames Ausschleichen der
Dosis verhindert werden.
Es gibt keinen Beweis, dass das Suchtpotential
bei Schmerzpatienten grösser ist als in der
allgemeinen Bevölkerung.
Remifentanil (Ultiva)-Test
unter Kreislaufkontrolle
Eur J Pain 9 (2005) 123 -125
Beginn mit 0.04mcg/kg/min (150 mcg/h), alle
3 min Dosissteigerung um 0.04mcg/kg/min
Endpunkte: Schmerzreduktion > 50%, oder
VAS ≤ 3, AF ≤ 7, SaO2 ≤ 85%, starke
Sedation
Responder und nicht Responder werden
erkannt
1. Case
85 year old lady with back pain and osteoporosis
 Tramadol-Medication: heart beating and no effect
 Opioid rotation: Buprenorphin TTS, initially 1/8
patch, to 1 patch 35 mcg/h
 Pain reduction 30%, sleep much better, increased
social activity
2. Case
42 year old lady with failed back surgery syndrome
 Came to our Pain Unit with heavy pain, trembling
and agitation. Medication: Fentayl TTS 100 mcg/h
every 3 days, Antiepileptics, antidepressants.
 Opioid rotation. Finally: Fentanyl TTS 25mcg/h
every 2 days und Methadone 70mg/day.
 60% less pain
 Ein
einziger Arzt soll die Verantwortung
für die Behandlung übernehmen. Dieser
sollte über möglichst reiche Erfahrung
im Umgang mit Schmerzpatienten und
Opioiden verfügen.
 Die Patienten
sollen über die Art der
Medikation und die potentiellen Nebenwirkungen informiert werden, und ihre
Zustimmung zur Behandlung geben.
 Ein
Therapiekonzept muss erarbeitet
werden, das sich nicht allein auf die
Analgesie stützt.
 Anfänglich sollen
die Patienten
wöchentlich beim Arzt ihre Rezepte
erneuern. Später sind weniger
Besuche notwendig.
 Die verbesserte
Analgesie sollte in
vermehrte Aktivität umgesetzt werden;
die physische und soziale Integration
sollte verbessert werden.
 Eine
relative Kontraindikation besteht
bei Patienten mit anamnestisch
bekanntem Suchtverhalten
gegenüber irgendeiner Substanz.
 Nach Auswahl der
Opioide und des
Applikationsmodus soll das Medikament
nicht nach Bedarf, sondern nach einem
festen Zeitplan verordnet werden.
 Bei
ungewöhnlicher Dosissteigerung
sollte die Situation neu analysiert werden.
Die Progredienz der Erkrankung oder
andere Faktoren sollten abgeklärt werden.
 Der
Arzt soll den Verlauf der Behandlung
erfassen. Besonders sollten Wirkung, NW,
Wohlbefinden und Verhalten des Patienten
während der Therapie dokumentiert werden.